Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Применение митомицина C в хирургии рефрактерной глаукомы у детей

На правах рукописи

ЗЕЛЯНИНА Екатерина Валентиновна

ПРИМЕНЕНИЕ МИТОМИЦИНА С В ХИРУРГИИ РЕФРАКТЕРНОЙ ГЛАУКОМЫ У

ДЕТЕЙ.

14.00.08.- глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА2004

Работа выполнена в ГУ МНТК « Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова МЗ РФ.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Зубарева Людмила Николаевна.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Хватова Александра Васильевна Чеглаков Юрий Анатольевич

Ведущее учреждение: Российский Государственный медицинский университет Минздрава Российской Федерации

Защита состоится года В « ^часов на заседании

диссертационного совета Д208.014.01 при ГУ Межотраслевой Научно - Технический Комплекс « Микрохирургия глаза» им.акад. С.Н. Федорова МЗ РФ по адресу: 127486, Москва, Бескудниковский бульвар., д. 59 А.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГУ МНТК « Микрохирургия глаза» МЗ РФ.

Автореферат разослан «_ Г ъЛйрЯфгОМ г.

Ученый секретарь диссертационного совета Косточкина М.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы:

Глаукома у детей до настоящего времени остается актуальнейшей проблемой офтальмологии. Число подобных больных велико, и по данным разных авторов в структуре слепоты детского возраста глаукома занимает второе место после врожденных катаракт (Аветисов Э.С., Ковалевский Е.И., Хватова АВ. 1987; Нурмамедов Н.Н., Тойкулиев Т.К. 2000).

Детскую глаукому по праву относят к рефрактерным (трудноизлечимым) заболеваниям и это, в первую очередь, связано с особенностями патологии и со спецификой течения заболевания у данного контингента больных. Попытки медикаментозного снижения внутриглазного давления (ВГД) у детей, как правило, дают кратковременный и нестойкий гипотензивный эффект, а отсутствие компенсации офтальмотонуса ведет к падению зрительных функций. С другой стороны, высокая эластичность детской склеры на фоне повышенного ВГД быстро приводит к выраженной деформации склеральной капсулы, её растяжению, вплоть до обезображивающего буфтальма, образованию стафилом. Исходя из вышеизложенного, основным видом лечения глаукомы у детей остается хирургический метод (Качан НА 2000; Азнабаев М.Т.2003; Хватова АВ. 2003). Однако, любые виды антиглаукоматозных вмешательств у детей значительно менее действенны, чем у взрослых пациентов. Эффективность хирургического вмешательства по данным разных авторов снижается от 92,3% в раннем послеоперационном периоде до 46% в отдаленные сроки (Фридман Ф.Е., Кодзов М.Б. 1997; Хватова А. В., Арестова Н.Н. 1997; Качан НА, ТойкулиевТ.К 2000; Agarwal Н.С. et al 1997). Неудачи операций в основном связаны с интенсивной пролиферацией соединительной ткани, т.е. активным фибропластическим процессом во вновь созданных путях оттока водянистой влаги. Помимо того, склонность детей к избыточному рубцеванию способствует появлению новообразованных сосудов, грубых изменений в углу передней камеры и дренажной системе глаза в раннем послеоперационном периоде (Сидоров Э.Г., Мирзаянц М.Г. 1991; Хватова А.В., Буткевич СО. 1994; Катаргина ЛА, Хватова АВ., Денисова ЕВ. 2002; Miller M.N., Rice N.C.S. 1991; Fulcher Т., 1996). Развивающаяся блокада вновь сформированных путей оттока приводит к повышению офтальмотонуса, требующему повторного вмешательства. Каждая последующая операция на уже измененных тканях связана как с риском новых осложнений, так и с избыточными репаративными процессами, и её эффективность снижается в 2-3 раза (Кадымова Ф.Э. 1992; Фридман Ф.Е.1997).

Одним из способов сохранения созданных путей оттока явились дренажи (Чеглаков Ю А. 1989; Чеглаков ЮА, Кадымова Ф.Э., КопаеваС.В.1990; Хермасси Ш.1995,МоИепо 1969). Накоплен большой экспериментальный и клинический материал, позволяющий оценить достоинства и недостатки каждого из множества имеющихся дренажей. Однако несомненные успехи эксплантодренирования, хотя и повысили эффективность антиглаукоматозных вмешательств, не обеспечили гарантированного решения основной < задачи - сохранения достигнутого гипотензивного эффекта. Это обосновывает необходимость поиска дополнительных методов борьбы с избыточным рубцеванием.

В последнее время для торможения процессов фиброзообразования у взрослых пациентов достаточно широкое распространение получили цитостатики, в частности 5-фторурацил и- митомицин С (Финк ЕК., 1996; Иванова Е.С.,1999). Включение антиметаболитов в комплекс лечения оказывает тормозящее влияние на репаративный процесс и обеспечивает профилактику формирования межтканевых сращений.

Использование 5-фторурацила в послеоперационном < периоде требует частых субконъюнктивальных инъекций, что ограничивает его применение у детей. Напротив, возможность однократной интраоперационной аппликации митомицина С (ММС) при более выраженном эффекте определяет его предпочтительность. Несмотря на накопленный достаточно большой экспериментальный и клинический опыт применения препарата при антиглаукоматозных вмешательствах у взрослых, использование его в детской практике не получило пока столь широкого распространения. Остаются не выясненными показания к применению ММС, выбор оптимальной концентрации и времени экспозиции, препарата при различных нозологических формах глаукомы (Потапова ЕА. 1991; Megevand G.S., Salmon S.F., 1995; Manda! A.K., Walton D.S., 1997).Так же дискутабельна возможность развития специфических осложнений (Freedman S.F., McCormick К., Сох ТА, 1999; D.S.Greenfield, 2002; Uebmann,2002).

Таким образом, проблема лечения глаукомы у детей чрезвычайно актуальна и социально значима. Применение ММС может значительно повысить эффективность хирургического лечения рефрактерной глаукомы детского возраста. В связи с изложенным предпринята настоящая работа.

Целью работы явилась разработка и обоснование методики интраоперационного применения митомицина С в хирургии глаукомы у детей.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1.Изучить в эксперименте на крольчатах эффективность и безопасность интраоперационной аппликации митомицина С, выявить оптимальный режим его использования (койцентрацию и длительность аппликации препарата).

2. Разработать методику клинического применения митомицина С в ходе проведения антиглаукоматозных операций у детей.

3. Изучить особенности течения послеоперационного периода у детей после антиглаукоматозных вмешательств с использованием митомицинаС, частоту и характер послеоперационных осложнений, разработать эффективные меры профилактики и борьбы с ними.

4. Провести анализ клинико-функциональных результатов применения митомицинаС в ранние и отдаленные сроки наблюдения, оценить эффективность проведенных операций.

5. Разработать методы послеоперационной функциональной реабилитации детей с оперированной компенсированной глаукомой различной этиологии.

6. Определить показания к применению митомицина С у детей с глаукомой.

Научная новизна:

1 .Впервые в эксперименте на крольчатах оценена безопасность и эффективность воздействия различных режимов интраоперационного применения митомицина С при выполнении антиглаукоматозных операций.

2.Выявлены особенности клинического течения послеоперационного периода после проведения антиглаукоматозных операций с применением митомицина С у детей.

3.Впервые на большом клиническом материале с длительным периодом наблюдения (до 6 лет) доказана безопасность и эффективность применения митомицина С у детей с глаукомой.

4.Разработаны эффективные меры борьбы с послеоперационными осложнениями: коллагенопластика фильтрационной подушки при послеоперационной гипотонии, инъекционная реконструкция фильтрационной подушки при гипертензии.

6.Разработаны показания к применению различных концентраций митомицина С у детей с глаукомой с учетом этиологии процесса и состояния оперируемого глаза.

Практическая значимость:

Внедрение интраоперационной аппликации митомицина С, с учетом разработанных показаний и методики применения, позволит повысить эффективность антиглаукоматозных вмешательств, сохранить зрительные функции, уменьшить инвалидизацию детей с глаукомой.

Разработанные меры профилактики и своевременной борьбы с послеоперационными осложнениями обеспечат стабилизацию эффекта антиглаукоматозных операций.

Внедрение в практику комплексного реабилитационного лечения повысит зрительные функции у большинства оперированных детей с глаукомой.

Основные положения, выносимые на защиту:

Применение митомицина С в ходе антиглаукоматозных операций у детей достоверно повышает гипотензивный эффект до 93,8% в ранние и до 69,2% в отдаленные (до 6 лет) сроки наблюдения в сравнении с контролем (79,1% и 53%).

Определяющим в выборе режима использования митомицина С является исходное состояние оперируемого глаза, наличие и выраженность сопутствующей патологии глазного яблока.

Апробация работы:

Результаты работы доложены на заседании детской секции Московского научного общества офтальмологов (2003г), научно-практической конференции МНТК МГ (2003г), научно-практической конференции Федоровские чтения «Современные технологии лечения глаукомы» (2003г), II конференции детских офтальмологов Украины (2003г).

Реализацияработы:

Результаты настоящего исследования внедрены в практическую деятельность отдела микрохирургии и функциональной реабилитации глаза у детей ГУ МНТК «МГ» им. акад. С.Н. Федорова.

Публикации:

По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ. Получено 2 патента

РФ.

Структура и объем работы:

Диссертация изложена на 151 странице машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который содержит 137 отечественных и 104 иностранных источника. Работа содержит 27 таблиц, иллюстрирована 18 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Клинические исследования базируются на анализе клинико-функциональных результатов обследования 102 больных (108 глаз) с различными формами глаукомы до и после хирургического вмешательства. Из них 59 пациентам (65 глаз) проведены вмешательства с использованием митомицина С (основная группа) и 43 пациентам (43 глаза) те же вмешательства без использования цитостатика. Возраст больных колебался от 3 до 16 лет в основной группе и от 4 до 17 лет в контрольной группе. Средний возраст на момент операции составил 10,3±0,34 лет в основной и 10,2±0,45 в контрольной группе.

Комплексное клиническое обследование пациентов до и после операции проведено на базе поликлиники ГУ МНТК "МГ" и включало ниже перечисленные методы исследования: визометрия, периметрия световая, тонометрия, тонография, биомикроскопия, гониоскопия, офтальмоскопия, ультразвуковое исследование (А-метод, В-сканирование, Ультразвуковая Биомикроскопия).

Данные анамнеза указывали на то, что длительность заболевания колебалась от 5 месяцев до 12 лет в обеих группах. При этом на 76 глазах в сроки от 1 до 3 лет до проведения настоящего исследования были выполнены различные антиглаукоматозные вмешательства - 87 в основной группе (от 1 до 7 на каждом глазу) и 46 в контрольной (от 1 до 4 на каждом глазу) без достижения стойкой компенсации ВГД. Этиология глаукомы в основной фуппе включала посттравматическую - 22 глаза (33,8%), афакическую - 7 глаз (10,7%), увеальную -25 глаз (38,4%) и врожденную глаукому-11 глаз (16,9%). Последняя подфуппа объединила в себе пациентов с ювенильной глаукомой - 4 глаза, 6 глаз с многократно оперированной врожденной глаукомой и 1 глаз с глаукомой на фоне синдрома Стердж-Вебера. В контрольной группе 13 глаз (30,2%) были оперированы по поводу посттравматической глаукомы, 7(16,3%) - афакической,14глаз (32,6%) по поводу увеальной глаукомы и 9 глаз (20,9%) по поводу врожденной глаукомы.

По стадиям глаукоматозного процесса пациенты обеих групп распределялись следующим образом: начальная стадия заболевания выявлена всего на 8 глазах (7,4%). В подавляющем большинстве случаев отмечена развитая - 55 глаз (50,9%) и далекозашедшая-40 глаз(37,1%) стадии заболевания. У 5 детей (4,6%) глаукома достигла терминальной стадии.

Острота зрения в основной группе на 50 глазах (76,9%) колебалась от сввтоощущения до 0,1; на 8 глазах (12,3%) от 0,1 до 0,3 и лишь на 7 глазах (10,8%) находилась в пределах 0,4-0,8. В контрольной группе в большинстве случаев - 32 глаза (74,4%) острота зрения не превышала 0,1; на 6 глазах (13,9%) находилась в пределах от 0,1 до 0,3, на 4 глазах (9,4%) от 0,4 до 0,8 и лишь на 1 глазу составила 0,9. По данным гониоскопии угол передней камеры был закрыт до 2/3 окружности у 61,9% больных основной и 50% больных контрольной группы.

У всех пациентов, несмотря на максимальный режим гипотензивных инстилляций, ВГД превышало физиологическую норму. Цифровые значения ВГД варьировали от 26 до 50 мм.рт.ст. (в среднем 28±2,1 мм. рт. ст.) в основной группе и от 28 до 45 мм.рт.ст (27,5±1,2мм.рт.ст.) в контрольной группе. Тонография демонстрировала снижение

коэффициента легкости оттока от 0,02 до 0,18 (в среднем 0,09±0,01) в основной группе и от 0,04 до 0,19 (в среднем 0,13±0,02) в контрольной.

Электрофизиологические исследования (ЭФИ) в обеих группах выявили повышение порога электрической чувствительности от 60 до 380 мкА (при средних значениях 155мкА±8,3) в основной группе и от 78 до 280 мкА (при средних значениях 151 мкА± 8,1) в контрольной, и снижение показателей электрической лабильности зрительного нерва от 44 до невозможности определения, т.е. менее 10 Гц (при среднем значении 27±0,9Гц) в основной фуппе и от 44 до 10 Гц (при среднем значении 33± 0,5Гц) в контрольной. В целом комплексное ЭФИ явилось объективным свидетельством вовлечения в патологический процесс, как наружных слоев сетчатки, так и зрительного нерва.

В основной фуппе на 61 глазу (93,8%) произведена глубокая склерэктомия (ГСЭ), выполненная по модифицированной методике (авт.свид.№20182-89), на 3 глазах (4,6%) -непроникающая глубокая склерэктомия(НГСЭ) и на 1 глазу (1,6%) трабекулэктомия в сочетании с экстракцией катаракты.

В контрольной группе выполнена ГСЭ на 39 глазах (90,7%), НГСЭ на 3 глазах (7%) и на 1 глазу (2,3%) трабекулэктомия. В процессе хирургического вмешательства имплантация различных видов дренажей произведена на 48 из 65 глаз основной группы (73,8%) и на 42 из 43 глаз (97,67%) в контрольной группе.

В основной группе во время операции производили аппликацию ММС. Средством доставки препарата выбрали гемостатическую губку отечественного производства, которую помещали субконъюктивально и между склеральными лоскутами на 63 глазах (96,9%), на 2 глазах (3,1%) только субконъюктивально. Длительность аппликации препарата составила 4- 5 минут в 96,9% (63 глаза) и лишь в 2 случаях (3,1%) была сокращена до 2-3 минут (Таб. 1).

Таблица 1

Распределение пациентов по длительности аппликации ММС

Экспозиция 2 минуты 3 минуты 4 минуты 5 минут

Количество глаз 1 1 32 31

% 1,55 1,55 49,2 47.7

На 33 глазах (50,7%) была использована концентрация препарата 0,5мг/мл, на 28 (43,1%) - 0,4 мг/мл, а на 4 глазах (6,2%) в связи с резким истончением склеры концентрация препарата была снижена до 0,2- 0,3 мг/мл (Таб.2)

Таблица 2

Распределение пациентов по концентрации ММС в иг/ мл

Концентрация ММС 0,2мг/м 0.3 0,4мг/м 0,5 мг/мл

л мг/мл л

Количество глаз 2 2 28 33

% 3,1 3,1 43.1 50,7

Техника глубокой склерэктомии с эксплантодренированием и аппликацией

митомицина С.

Операцию проводили под общей анестезией. Наркоз, помимо обезболивания и спокойного поведения ребенка на операционном столе, имел еще одну цель-поддержание управляемой гипотонии глазного яблока.

Вмешательство проводили с применением микроинструментов для антиглаукоматозной операции и различных видов дренажей.

После выкраивания конъюктивального лоскута высотой 8 мм микрохирургическим ножом выполняли разрез склеры в форме четырехугольника размером 5мм на 6 мм основанием к лимбу не менее, чем на 2/3 толщины склерального слоя. Склеральный лоскут отсепаровывали от подлежащей склеры до лимбальной области.

Гемостатическую губку выкраивали для склеральной аппликации соответственно размерам склерального ложа, для эписклеральной аппликации на 1-1,5 мм больше его размера. Выкроенную губку пропитывали раствором ММС в соответствующей концентрации и помещали под конъюктивальный и поверхностный склеральный лоскут, стараясь избежать контакта с краями теноновой оболочки и конъюнктивы. После удаления гемостатической губки зону аппликации обильно промывали физиологическим раствором в количестве 50-60 мл.

Из глубоких слоев склеры выкраивали равнобедренный треугольник (высотой 5 мм, основанием Змм) и отсепаровывали его от подлежащей сосудистой оболочки. Для профилактики проминенции сосудистой оболочки оставляли горизонтальную перемычку склеральной ткани высотой 1,0-1,5мм. Нижний треугольный лоскут иссекали у основания, вскрывали переднюю камеру и выполняли базальную иридэктомию. Внутренний конец дренажа имплантировали в переднюю камеру на глубину 1,0 мм, а наружный фиксировали к склере у вершины треугольника одним узловым швом (нейлон 10-0), так, чтобы трансплантат выступал за верхний край поверхностного склерального лоскута. Склеральный четырехугольный лоскут укладывали на место и подшивали к прилежащей склере 2 узловыми швами - в углах четырехугольника. На боковые стороны склерального

лоскута накладывали по одному конъюктивально-склеральному клапанному шву и завязывали «простым развязывающимся узлом» для предупреждения чрезмерной фильтрации в раннем послеоперационном периоде и возможности регулирования ВГД без повторного хирургического вмешательства (Чеглаков Ю.А, 1989). Тенонову оболочку и конъюнктиву ушивали послойно непрерывными швами (8-0).

Непосредственные результаты оперативного лечения оценивали к моменту выписки из стационара на 14 сутки.

Дальнейшее динамическое наблюдение осуществляли в сроки 1, 3, б, 12 месяцев после вмешательства и далее 1 раз год. Максимальный срок наблюдения составил 6 лет.

Статистическая обработка результатов состояла в описании данных с расчетом средних арифметических величин и их ошибок (М±т) при помощи компьютерной программы метода статистического вариационного анализа и построении кривых выживаемости по методу Каплан-Майера.

Результаты собственных исследований.

Результаты экспериментальных наблюдений. Для проведения эксперимента отобраны крольчата в возрасте 2-3 месяцев с массой тела не более 1 кг. Подопытные животные разделены на две группы: опытную и контрольную. Всем животным производили трабекулэктомию: в опытной группе с интраоперационной аппликацией ММС в дозе от 0,2 мг/мл до 0,5 мг/мл при времени аппликации от 2 до 5 минут, а в контрольной группе без использования цитостатика. Биомикроскопически, офтальмоскопически в раннем послеоперационном периоде не было выявлено различий в интенсивности послеоперационного воспаления между опытной и контрольной группами. На протяжении всего периода наблюдения (2 месяца) не обнаружено осложнений, связанных с токсическими свойствами цитостатиков, таких как дефекты роговичного эпителия, расхождение операционной раны или помутнение хрусталика.

Основными критериями эффективности были тонометрический результат операции и длительность существования фильтрационных подушек (ФП).

Анализ данных выявил зависимость длительности гипотензивного эффекта как от концентрации, так и от времени аппликации препарата: минимальная длительность эффекта(30 суток) выявлена при воздействии 0,2мг/мл ММС в течение 2-х минут, а максимальная(60 суток) - при использовании 0,5мг/мл ММС в течение 5 минут. В опытной группе ФП сформировались на всех глазах и характеризовались аваскулярностью и разлитым характером, независимо от концентрации и длительности аппликации ММС. Срок существования ФП колебался от 14 до 32 дней, увеличиваясь пропорционально

возрастанию концентрации и времени экспозиции препарата. Обращало на себя внимание значительное уплощение ФП с течением времени.

ФП, формирование которых отмечено на всех глазах контрольной группы, были менее выражены, чем в опытной группе, характеризовались наличием сосудов на поверхности и небольшой продолжительностью существования - от 10 до 12 дней (в среднем 10,5 суток).

Подводя итог, необходимо отметить, что проведенные исследования подтвердили позитивное влияние интраоперационных аппликаций ММС на продолжительность гипотензивного эффекта, составившего в опытной группе минимально 30 суток, против 10,5 суток в контроле. Полученные в эксперименте на животных данные, а особенно отсутствие осложнений, даже при максимальных дозировках и времени аппликации препарата, позволили перейти к следующему этапу исследований - применению ММС у пациентов детского возраста на основе индивидуального подхода к выбору дозировки и времени экспозиции препарата, в зависимости от этиологии глаукоматозного процесса и тяжести исходного состояния глаза.

Результаты клинических исследований. В клинике изучено влияние интраоперационной аппликации ММС в различные сроки после вмешательства (до 6 лет) на характер и частоту интраоперационных и послеоперационных осложнений, уровень ВГД, показатели гидродинамики, состояние зрительных функций.

Нами обобщен собственный опыт интраоперационного применения ММС у 59 детей (65 глаз) с различными формами рефрактерной глаукомы (основная группа). Контрольную группу составили 43 ребенка (43 глаза), оперированные без применения ММС. Для сравнения выбраны однородные по составу группы пациентов с исходным тяжелым состоянием органа зрения, обосновывающим рефрактерный характер заболевания. Из 102 находившихся под нашим наблюдением детей лишь 5 (4,9%) оперированы впервые, остальные ранее перенесли от 1 до 7 антиглаукоматозных вмешательств, у 6 пациентов(5,9%) оперированный глаз был единственным.

Интраоперационная аппликация ММС не повлияла на течение хирургического вмешательства. Единственным осложнением в ходе операции явился коллапс глазного яблока II-III степени на 7 глазах (10,7%), свидетельствующий лишь о тяжести исходного состояния глаз у детей. Течение раннего послеоперационного периода практически не имело специфических особенностей за исключением замедленной эпителизации конъюктивального лоскута, без признаков наружной фильтрации, отмеченной на 9 глазах (13,8%) основной фуппы. Данная особенность описана и у других исследователей (Катаргина ЛА, Хватова А.В., Денисова Е.В.,2002). Наличие этой проблемы

обосновывает необходимость проведения соответствующей профилактики. Как показала практика, вполне адекватными мерами в этом отношении служат выкраивание более высокого (на 1 мм) конъюктивального лоскута, что снижает риск контакта краев лоскута с пропитанной цитостатиком губкой во время вмешательства и местное применение в послеоперационном периоде желе солкосерила, стимулирующего поверхностную эпителизацию. В первые дни после операции на всех глазах основной и контрольной группы, независимо от этиологии и стадии глаукомы, выявляли умеренно выраженную гипотонию.

Наиболее частым послеоперационным осложнением в обеих группах явилась отслойка сосудистой оболочки(ОСО), преимущественно локального характера, купированная консервативными мероприятиями. Необходимо отметить, что диагностика ОСО у всех пациентов со 2 дня после операции проводилась с помощью УЗ- в-сканирования, позволяющего выявить самые начальные её проявления. Второе место по частоте возникновения занимает ранняя гипертензия, в 1,5 раза чаще возникшая в контрольной группе (Табл. 3). Для купирования ранней гипертензии нами разработана методика инъекционной реконструкции ФП, в ходе которой в область потенциальной ФП вводили раствор дексазона и протеолитических ферментов. Иглу вводили через конъюнктиву и теннонову оболочку, отступя от границы ранее проведенной операции на 3 мм, и подводили ее к склере в области ФП, располагая шприц иглой строго параллельно поверхности глазного яблока. При этом конъюктивально-склеральные сращения разделяли напором вводимого препарата.

ТаблицаЗ

Осложнения раннего послеоперационного периода

Характер осложнений Основная группа Кол-во % Контрольная группа Кол-во %

ОСО 29 44,6 20 48,51

Гипертензия 13 20 14 32,5

Гифема 8 12,3 8 18,6

Расхождение конъюкгив. шва 1 1,53 1 2,32

Гилопион - 1 2,32

Выявлена прямая зависимость частоты возникновения послеоперационных осложнений от стадии развития глаукомы (Таб 4).

Подводя итоги анализа раннего послеоперационного периода, следует отметить, что применение ММС не повысило частоту ражих послеоперационных осложнений. Напротив, повторные хирургические вмешательства для устранения возникших осложнений потребовались только в контрольной группе: на 3 глазах (6,97%) вымывание

гифемы, на 2 глазах (4,7%) задняя трепанация склеры по поводу ОСО и повторное наложение конъюктивального шва на 1 глазу (2,3%).

Таблица 4

Количество осложнений на одну операцию в зависимости от стадии заболевания

(основная группа)

Стадия глаукомы Кол-во больных Осложнения Всего Осложнений Количество осложнений на 1 операцию

Гифема Гилертензия ОСО

Начальная (5) - - 1 1 0,2.

Развитая(33) 6 4 10 20 0,6

Далекозашедшая и терминальная (27) 2 9 18 29 1,1

Образование ФП у больных в обеих группах начиналось со 2 по 15 день после операции. К моменту выписки в основной группе плоские ФП сформировались на 27 глазах (41,5%), при этом характерный бессосудистый вид они имели лишь в 11 случаях (16,9%).В контрольной группе наличие ФП отмечено на 4 глазах(9,3%), при этом на поверхности всех ФП отмечали наличие кровеносных сосудов.

На двух глазах двоих детей основной группы, впервые оперированных по поводу врожденной (ювенильной) глаукомы, через 1 и 2 месяца после операции развилась гипотония. В обоих случаях использовали концентрацию ММС 0,4 мг/мл и время аппликации 4 и 5 минут. В одном случае ВГД не опускалось ниже 12 мм.рт.ст. и имело тенденцию к постепенной нормализации. В течение трех недель ВГД повысилось до 17мм.рт.ст.. У второго ребенка снижение ВГД носило прогрессирующий характер (до 6 мм.рт.ст.) и сопровождалось развитием специфических для гипотонии глазного яблока изменений центральной зоны сетчатки, со снижением остроты зрения с 0,8 до 0,2. Нормализовать ВГД и восстановить остроту зрения до исходной позволила пластика зоны хирургического вмешательства коллагеном (Патент РФ №2173548 от 18.11.98).

В целом, к моменту выписки из стационара (14-й день после операции) ВГД находилось в пределах от 12 до 24 мм рт ст в основной группе на 61 глазу (93,8%) и в контрольной группе на 34 глазах (79, 1 %).

В сроки до 3 месяцез после операции обследовано 60 детей (61 глаз) в основной и 34 ребенка (34 глаза) в контрольной группе. Компенсация ВГД в основной группе в сроки до 3 месяцев после операции наблюдалась на 57 глазах (93,4%), а в контрольной группе на 26 глазах (76,4 %). При этом средние значения ВГД у детей основной и контрольной фупп с компенсацией офтальмотонуса не имели статистически достоверных различий. В основной группе к 3 месяцам после операции Ро составляло в среднем 15,1 ±1,5

мм рт.ст., в контрольной группе 16,8±1,8 мм рт.ст. В обеих группах снижение офтальмотонуса происходило за счет увеличения коэффициента легкости оттока. В основной группе этот показатель в среднем был равен 0,18±0,02, в контрольной 0,17±0,01. В сроки до 3 месяцев после операции нами не было выявлено четкой корреляции между гидродинамическими показателями, стадией и этиологией процесса

В сроки от 3 месяцев до 1 года после операции обследовано 29 детей (30 глаз) в основной фуппе и 30 детей (30 глаз) в контрольной группе.

В основной группе нормотония в пределах 12-24 мм. рт. ст. сохранилась на 26 глазах (86,7%) из них на 19 глазах (63,3%) без дополнительных гипотензивных инстилляций. Средний уровень ВГД составил 18,8±0,12 мм рт.ст. На 7 глазах (23,3%) для нормализации офтальмотонуса потребовались дополнительные инстилляций гипотензивных препаратов. В контрольной группе компенсация ВГД сохранилась на 21 глазу (70%) при среднем уровне ВГД 20,3±0,09 мм рт.ст., из них на 16 (53,3%) без дополнительных инстилляций и на 5 глазах (16,6%) с использованием дополнительных инстилляций гипотензивных препаратов. На 4 глазах из вышеупомянутых 5 дополнительно к гипотензивным инстилляциям потребовались бета-аппликации (2 глаза с увеальной глаукомой) и инъекции 5-ФУ (2 глаза с афакической глаукомой).

По данным биомикроскопии в этот период наблюдения на всех глазах обеих групп зона вмешательства определялась визуально. В основной группе ФП сохранились на 9 глазах (30%) - 3 глаза из 12 (25%) с посттравматической глаукомой, 2 из 4 глаз (50%) с афакической и 4 из 6 (66,7%) с врожденной глаукомой. На глазах с увеальной глаукомой ФП отсутствовали. ФП была плоской на 7 глазах, на 2 глазах с впервые оперированной врожденной глаукомой - кистозной, при этом во всех случаях ФП имела типичный аваскулярный вид. В контрольной группе в те же сроки ФП отсутствовали.

Помимо ВГД и топографических показателей опосредованным признаком стабильности компенсации офтальмотонуса у детей служит состояние ПЗО глазного яблока. В основной группе на 14 глазах (46,7%) с компенсацией офтальмотонуса отмечено уменьшение длины ПЗО от 0,13 до 2,9 мм (в среднем на 0,69±0,2мм). В остальных случаях значение этого параметра оставалось стабильным. В контрольной группе уменьшение длины ПЗО от 0,1 до 2,0 мм (в среднем 0,5±0,2 мм) отмечено на 5 глазах (23,8%) с компенсацией офтальмотонуса. Увеличение длины ПЗО на 0,2 мм отмечено на 2 глазах(6,6%) с компенсированным офтальмотонусом, что можно связать с физиологическим ростом глазного яблока, так как в данных случаях на соответствующую величину увеличилась и длина парного глаза.

Повышение остроты зрения на 0,05-0,4 в течение первого года после вмешательства наблюдалось в основной группе на 5 глазах (16,1%) с компенсацией офтальмотонуса (4 глаза с посттравматической глаукомой и 1- с врожденной глаукомой) Отмечено повышение остроты зрения (на 0,05-0,4) Обращает на себя внимание факт, что снижение зрения возникло у этих детей в возрасте старше 10 лет именно на фоне повышения ВГД, что не предполагает наличия амблиопии В контрольной группе повышение зрения на 0,05 - 0,2 наблюдали на 3 глазах (10%), на 2 глазах (6,6%) отмечено снижение зрения на 0,1 за счет прогрессирования увеальной катаракты

Среднее значение суммарного поля зрения было стабильно у 80% пациентов с компенсацией офтальмотонуса в обеих группах, в 20% отмечали расширение границ поля зрения в пределах 7*.

В отдаленные сроки после операции обследовано 37 детей (39 глаз) в основной и 30 детей (30 глаз) в контрольной группе

В целом по группам к 6 годам после вмешательства компенсация ВГД сохранилась в основной группе на 27 глазах (69,2%) и в контрольной группе на 16 глазах (53 %) (Рис.1)

| И баз инсталляций Деинсталляциями |

Рис.1 Компенсация офтальмотонуса по группам в отдаленные сроки(1-6 лет) При этом в основной группе процент компенсации офтальмотонуса без применения дополнительных гипотензивных инстилляций выше, чем в контрольной группе в 2 раза

Несомненный интерес представляет сравнительный анализ распределения компенсации ВГД в зависимости от этиологии глаукомы в указанных группах (Таб 5)

Более низкая эффективность вмешательства в подгруппе с увеальной глаукомой была обусловлена закрытием внутренней фистулы в результате образования мембран в УПК, что подтверждено данными гониоскопии

Таблица 5

Компенсация ВГД в отдаленные сроки в зависимости от этиологии глаукомы

Этиология Основная группа Контрольная группа

Кол-во Компенсировано Кол-во Компенсировано

глаз Кол-во глаз Кол-во

глаз % глаз %

Врожденная 6 6 100 7 4 57,1

Посттравматач. 17 12 70,6 11 6 54,5

Афакическая 6 4 66,7 7 4 57,1

Увеальная 10 5 50 5 2 40

Всего 39 27 69,2 30 16 53

Динамика основных гидродинамических показателей на глазах с компенсированным ВГД в отдаленные сроки наблюдения представлена в таблице 6.

Таблица 6

Основные показатели гидродинамики в отдаленном периоде наблюдения (1-6 лет).

Группа Кол-ва глаз Показатели гидродинамики

Ро мм.рт.ст С мм'/мин/мм рт.ст. F мм3/мин КБ

Основная До операции Змес-1год 1г-6лет 26 47,2 ±6,1 18,7±0,5 19,6±0,7 0,10±0,02 0,21 ±0,03 0,25±0,01 2,45±0,08 2,37±0,09 2,77±0,06 437±53,1 89,9±14,2 83±5,5

Контрольная До операции Змес-1год 1год-6лет 16 46,0±5,0 21,3±0,8 23,4±0,8 0,11± 0,07 0.19±0,08 0,18 ±0,05 2,81 ±0,05 2,62±0,08 3,03±0,12 423±21,2 91,8±9,0 128±14

В отличие от описанной в литературе высокой частоты формирования фильтрационных подушек у взрослых пациентов (Palmer S. S.,1991; Skuta G.L.,1992), у обследованных детей характерные аваскулярные ФП сохранились лишь на 11 глазах (42,3%) с нормотонией, из них 6 (23,1%)- плоские, но с подвижной конъюнктивой и без признаков рубцового ограничения, 2 (7,7%)-разлитые, тонкостенные, без признаков кистозного перерождения, 3 (11,5%)- кистозные. ФП чаще сохранялись при врожденной глаукоме - на 5 глазах из 6 (83,3%), реже при афакической - на 2 глазах из 6 (33,3%) и посттравматической глаукоме на 4 глазах из 17 (23,5%). Примечателен тот факт, что у всех детей с увеальной глаукомой ФП отсутствовали.

В контрольной группе к 6 годам после вмешательства ФП не сохранились ни на одном глазу, даже при наличии компенсации офтальмотонуса.

В отдаленные сроки ультразвуковая биомикроскопия (УЗБМ) была выполнена на 8 глазах основной и 2 глазах контрольной группы с нормализацией офтальмотонуса. При этом на 8 глазах основной группы отчетливо визуализировались сформированные во время операции пути оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ), интрасклеральная полость сохраняла достаточные размеры, глубина ее находилась в пределах от 0,37 до 0,59 мм.

На глазах контрольной группы интрасклеральная полость была уменьшена в размерах, практически щелевидной, при этом в одном случае ВГД было компенсировано с использованием дополнительных инстилляций (0,25% раствора арутимола).

Для оценки эффективности операций с использованием ММС и сравнения ее с контрольной группой применили анализ выживаемости по методу Каплана-Майера. С применением программного обеспечения SPSS v. 11.0 были расчитаны кумулятивные доли выживаемости, а также их стандартные ошибки в основной и контрольной группах.

Наиболее полной характеристикой выживаемости является кривая выживаемости, которая задает вероятность пережить любой из моментов времени после некоторого начального события (Гланц С, 1999)..

При оценке выживаемости методом Каплана-Майера как при применении дополнительных гипотензивных инстилляций, так и без них, существенные различия по критерию знаков в основной и контрольной группах определяются уже в первые месяцы после операции с последующим нарастанием. Через 1,5 года различия при сравнении кривых выживаемости основной и контрольной групп без гипотензивных инстилляций становятся статистически достоверными (р<0,05).(Рис. 2)

Различия в основной и контрольной группах при применении дополнительных гипотензивных инстилляций становятся достоверными через 4,5 года (р<0,05). (Рис.3)

Сравнительная оценка остроты зрения и границ периферического поля зрения проводилась по исходным данным и данным, полученным в конце наблюдения. В основной группе повышение остроты зрения на 0,05-0,4 отмечено на 20 глазах из 27 (74,1%) с компенсацией офтальмотонуса. Из них на 13 глазах проводили дополнительный комплекс нейро-трофического лечения и при необходимости плеоптические процедуры. На остальных глазах отмечали стабилизацию остроты зрения.

В контрольной группе на глазах с компенсацией офтальмотонуса повышение остроты зрения на 0,05 наблюдали на 1 глазу (6,25%), стабилизация остроты зрения отмечена в 13 случаях (81,25%), а снижение остроты зрения на 0,2 на 1 глазу (6,25%) произошло за счет прогрессирования увеальной катаракты.

1,00 в*

•до МО

м

«М «М *М <Н I* «м ■ м тм

-А-Основная группа Контрольная

Рис 2 Функции выживаемости без применения дополнительных гипотензивных

инсталляций.

> 1.М

I в,10---------

а 0,00 -------

«¿0 1,00 ДО 1,00 «.00 «,00 «,0« 7ДМ Сро«, гад

■—Основная группа —Контрольная группа

Рис 3 Функции выживаемости при применении дополнительных гипотензивных

инсталляций

В основной группе стабилизация полей зрения на уровне первого года после операции (310±10°) отмечена на всех глазах с компенсацией офтальмотонуса. На 4 глазах основной группы без компенсации офтальмотонуса сужение полей зрения составило в среднем 10,4°±1,3 по меридиану.

В контрольной группе стабилизация полей зрения на уровне первого года после операции (312°±113) отмечена на 15 глазах (93,7%) с компенсацией ВГД. Средний показатель уменьшения периферического поля зрения на глазах с субкомпенсацией составил 13,1°±0,8.

В отдаленные сроки наблюдения из 27 глаз основной группы с компенсированным ВГД длина ПЗО оставалась стабильной на 13 глазах (48,5%), на 12 глазах (44,4%) отмечено уменьшение длины ПЗО на 0,13-1,49 мм по сравнению с данными

обследования через год после операции. Рост длины ПЗО (на 0,2 и 0,3 мм), соответствующий росту парного глаза, отмечен на 2 глазах с компенсацией ВГД (7,4%).

В контрольной группе у детей с нормотонией длина ПЗО соответствовала уровню первого года после операции на 13 глазах (43,3%). На 3 глазах (10%) отмечен рост длины ПЗО на 0,2 мм, соответствующий величине роста длины здорового глаза. Уменьшения длины ПЗО в этой группе больных не отмечено, возможно за счет более высокого уровня ВГД (разница с основной группой статистически достоверна р< 0,05).

Особый интерес представляет анализ функциональных результатов реабилитационного комплексного (нейротрофического и плеоптического) лечения детей с оперированной глаукомой, на фоне стабильной компенсации ВГД. 18 детей (19 глаз) получали периодические стационарные курсы комплексного лечения, включавшие ирригационную нейро-трофическую терапию, свето-магнито (аппарат «Медоптика» ЦМС-11) или магнитостимуляцию (аппарат «Сердолик» 10-02) зрительного нерва, а также по показаниям, сочетанный курс плеоптического лечения. Введение препаратов в ретробульбарное пространство (милдронат, трентал, агапурин, церебролизин, тауфон) осуществляли с помощью ирригационной системы (Сидоренко Е.И., Павлова Т.В., 1996). В перерывах между стационарными курсами терапии, проводимыми с частотой 2-3 раза в год, по месту жительства назначали поддерживающее нейро-трофическое лечение. В домашних условиях пациентам предлагали проведение фармакостимуляции зрительного нерва: димексид, новокаин, никотиновая кислота, тауфон в виде компрессов на область лба (Колинко А.И.1994), применение таких препаратов как мильгамма, гинко-билоба, экстракт черники, семакса, а также проведение массажа шейно- воротниковой зоны для улучшения гемодинамики.

Субъективное улучшение качественных характеристик зрения непосредственно после курса стационарного лечения отмечали практически все дети. За время наблюдения острота зрения повысилась у 12 из 19 больных (13 глаз) и находилась в диапазоне 0,02 - 0,8, при среднем значении остроты зрения 0,34±0,09, в то время как до начала лечения средняя острота зрения у этих детей колебалась в пределах 0,005-0,4, при среднем значении 0,11±0,04(разница статистически достоверна р<0,05). Особый интерес вызывает возможность повышения остроты зрения у детей старшей возрастной группы (8 человек), у которых сложно предполагать наличие значимой амблиопии, и снижение зрения, по-видимому, было обусловлено непосредственно патологией зрительного нерва. Для объективной оценки полученных данных всем пациентам проводили ЭФИ в динамике. Средние значения ПЭЧ и ЭЛ зрительного нерва после проведения лечения у больных с повышением остроты зрения составили 81,1 ±8,2 мкА и

32,2±2,1 Гц (до лечения данные показатели составляли 100,6±3,0мкА и 29,7±0,9 Гц соответственно), разница показателей статистически достоверна ( р<0,05). Средние значения этих же показателей среди детей не получивших эффекта от проведенного лечения: 98±8,4 мкА и 28,75±1,1 Гц (до лечения 112,5±5,3 мкА и 27,3±0,8Гц соответственно). Таким образом, полученные в динамике данные ЭФИ свидетельствуют о положительном влиянии нейро-трофической терапии на функциональное состояние зрительного нерва и коррелируют с динамикой остроты зрения.

Анализ результатов проведенных операций, а именно: формирование кистозных ФП, развитие гипотонии только у детей с впервые оперированной врожденной глаукомой, развитие ранней гипертензии при снижении концентрации и времени аппликации препарата, а также при использовании его только в субконъюктивальной аппликации, различная выраженность гипотензивного эффекта у детей с глаукомой различной этиологии послужил основанием к выработке показаний к применению ММС и определению оптимальных и безопасных дозировок и длительности его аппликации с учетом этиологии заболевания и состояния оперируемого глаза.

Показанием к применению ММС у детей можно считать:

- вторичную глаукому любой этиологии и стадии заболевания при отсутствии нормализации ВГД, томографических и биометрических показателей;

- оперированную врожденную глаукому.

Противопоказаний к применению данной методики не выявлено.

На основании анализа результатов проведенных операций определены оптимальные режимы интраоперационного использования ММС у детей в зависимости от этиологии глаукомы, выраженности сопутствующей патологии глазного яблока, количества ранее проведенных операций:

При увеальной глаукоме, характеризующейся наиболее низкой эффективностью антиглаукоматозных операций (50%) целесообразно применение максимальной дозировки и длительности аппликации ММС 0,5 мг/мл в течение 5 минут.

При травматической и афакической глаукоме, т.е. в случаях, когда глаукома развилась на глазах, имеющих сопутствующую патологию переднего сегмента, вызванную перенесенной травмой и предшествующими операциями, показана аппликация ММС в концентрации 0,4-0,5 мг/мл и длительность экспозиции 4-5 минут. С увеличением тяжести исходного состояния глаза возрастает дозировка и длительность воздействия ММС. Применение препарата в данном режиме достоверно повысило, не вызывая специфических осложнений, эффективность АГО в отдаленные сроки наблюдения до

70,6% при посттравматической и 66,7% при афакической глаукоме (в контрольной группе 54,5% и 57,1%, соответственно).

При оперированной, особенно многократно оперированной врожденной глаукоме возможна аппликация ММС в концентрации 0,4 мг/мл в течение 4 минут.

Пациентов с врожденной глаукомой, несмотря на достижение гипотензивного эффекта в отдаленные сроки наблюдения во всех случаях, следует отнести в группу потенциального риска развития специфического для ММС осложнения - гипотонии и нежелательного формирования кистозных ФП. Гипотония и кистозные ФП были выявлены только в этой подфуппе пациентов, причем преимущественно в случаях с ранее неоперированной глаукомой. Так, гипотония развилась у 2 из 5 детей с впервые оперированной ювенильной глаукомой при использовании ММС в концентрации 0,4 мг/мл и экспозиции 4 и 5 минут. Кистозные ФП сформировались у 2-х детей с впервые оперированной врожденной глаукомой после аппликации ММС в концентрации 0,4 мг/мл в течение 4 и 5 минут, а также у ребенка с оперированной врожденной глаукомой при 5-минутной аппликации ММС в концентрации 0,5 мг/мл.

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о необходимости дальнейших наблюдений по использованию ММС более низких концентраций и меньшей длительности воздействия у детей с врожденной глаукомой. Особенно осторожный подход необходим к применению ММС у детей с ранее неоперированной врожденной глаукомой.

ВЫВОДЫ

1. В эксперименте на крольчатах выявлена корреляция между длительностью гипотензивного эффекта, концентрацией и временем аппликации препарата при отсутствии осложнений максимального режима его использования (концентрация 0,5 мг/мл, экспозиция 5 минут).

2. Разработана оптимальная методика применения митомицинаС в хирургии глаукомы у детей: интра- и эписклеральная аппликация с индивидуальным выбором дозировки и длительности аппликации препарата.

3. Выявлены особенности течения послеоперационного периода после антиглаукоматозных вмешательств с применением митомицинаС у детей: низкая частота формирования типичных аваскулярных фильтрационных подушек, редкое возникновение специфических для митомицина С осложнений, зависимость частоты и характера осложнений от этиологии глаукомы и стадии развития процесса. Разработаны эффективные меры борьбы с послеоперационными осложнениями: коллагенопластика

фильтрационной подушки при гипотонии и инъекционная реконструкция фильтрационной подушки при гипертензии.

4. Доказана эффективность применения митомицинаС в длительном (до 6 лет) сохранении гипотензивного эффекта после антиглаукоматозных операций у детей: 69,2% в сравнении с 53% в контрольной группе. Выявлена зависимость полученного гипотензивного эффекта от этиологии глаукомы: наиболее высокие результаты получены при врожденной глаукоме (100%), наиболее низкие при увеальной глаукоме (50%).

5. Систематическое проведение послеоперационных курсов нейротрофической терапии, по показаниям плеоптического лечения способствует сохранению и повышению достигнутых функциональных результатов.

6. Разработаны показания к использованию митомицинаС у детей с глаукомой с учетом этиологии заболевания, наличия и выраженности сопутствующей патологии оперируемого глаза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Детям с рефрактерными формами глаукомы (увеальной, посттравматической, афакической, оперированной врожденной) при отсутствии компенсации глаукоматозного процесса целесообразно в ходе проведения АГО применять аппликацию ММС, повышающую эффективность вмешательства как в ранние, так и в отдаленные сроки после операции.

2. У пациентов с посттравматической и афакической глаукомой возможно использование ММС в дозировке 0,4-0,5мг/мл при длительности воздействия 4-5 минут. Дозировка и длительность аппликации ММС увеличивается пропорционально выраженности сопутствующей посттравматической и послеоперационной патологии глазного яблока.

3. Пациентам с наиболее трудно поддающейся лечению увеальной глаукомой возможно использование максимальной дозировки ММС (0,5мг/мл) и длительности аппликации (5 минут).

4. При оперированной, особенно многократно оперированной врожденной глаукоме возможна аппликация ММС в концентрации 0,4 мг/мл в течение 4 минут.

5. Дети с впервые оперирозанной врожденной, ювенильной глаукомой требуют крайне осторожного применения ММС (дозировки менее апробированной 0,4 мг/мл и длительности аппликации менее 4 минут) из-за опасности развития кистозных ФП и выраженной послеоперационной гипотонии глазного яблока со снижением зрительных функций вследствие развития гипотонической макулопатии.

6. В раннем послеоперационном периоде для профилактики замедления эпителизации конъюктивального лоскута рекомендуется применение желе солкосерила, стимулирующего поверхностную эпителизацию.

7. В раннем послеоперационном периоде оперированные дети нуждаются в еженедельном контроле ВГД и состояния зоны операции. Уплощение ФП, появление локальных втяжений, сужение зоны ишемии конъюнктивы и прогрессирующая васкуляризация, а также уменьшение подвижности конъюнктивы над зоной фильтрации при открытой внутренней фистуле свидетельствует об активизации фибропластического процесса, формировании конъюктивально-склеральных сращений Своевременное проведение инъекционной реконструкции ФП (заявка на изобретение РФ №2002107743) с использованием растворов дексазона и протеолитических ферментов позволяет восстановить Ф П, нормализовать гидродинамику..

8. В случае возникновения послеоперационной гипотонии целесообразна пластика зоны хирургического вмешательства коллагеном позволяющая быстро поднять офтальмотонус до нормальных величин.

9. Дети с оперированной компенсированной глаукомой нуждаются в дальнейшем проведении реабилитационных мероприятий, включающих курс нейро-трофической терапии, назначение адекватной оптической коррекции с учетом оптических параметров глазного яблока, по показаниям плеоптического лечения.

СПИСОК РАБОТ И ИЗОБРЕТЕНИЙ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Способ лечения вторичной глаукомы Патент РФ № 2165246 от 30.10.2000

Приоритет от 02.07.1998. (соавт. Зубарева Л.Н.Овчинникова А.В.)

2. Способ лечения гипотонии глаза, возникающей как осложнение антиглаукоматозных операций Патент РФ № 2173548 от 24.04.2001 Приоритет от 18.11.1998. (соавт. Зубарева Л.Н.,Овчинникова А.В.)

3. Эффективность антиглаукоматозных операций у детей «Актуальные проблемы офтальмологии».Сб.научных трудов.-Уфа,-1999.-С.70-73 (соавт Зубарева Л.Н. Овчинникова А.В.Ларионов Е.В., Кузьмина С А).

4.Коллагенопластика фильтрационной зоны как метод устранения длительной гипотонии после антиглаукоматозной операции. Новое в офтальмологии.-1999.-№2.-С.35-36( соавт Зубарева Л.Н.,Овчинникова А.В.).

5. Первый опыт использования Митомицина С при антиглаукоматозных вмешательствах у детей. Современные технологии в хирургии глаза и оптической

коррекции зрения. Матер. научно-практ. конф.- Уфа,-1999.-С. 13-15 (соавт Зубарева Л.Н.,Овчинникова АВ).

6. Коллагенопластика фильтрационной подушки при длительной гипотонии после антиглаукоматозных операций. Современные технологии в хирургии глаза и оптической коррекции зрения. Матер, научно-практ. конф.- Уфа,-1999.-С. 117-118. (соавт Зубарева Л.Н.,Овчинникова АВ.).

7. Первый опыт клинического применения Митомицина С в хирургии глаукомы у детей. Офтальмохирургия.-2000.-№2.-С.9-15.( соавт .Зубарева Л.Н.,Овчинникова АВ.).

8. Экспериментально-клиническое обоснование применения митомицина С в хирургии посттравматической глаукомы у детей. Теоретические и клинические исследования как основа медикаментозного и хирургического лечения травм органа зрения. Матер. Научно-практ. конф. Москва,-2000.-С.88-89. (соавт Зубарева Л.К.Овчинникова А. В.)

9. Первый опыт клинического применения Митомицина С в хирургии глаукомы у детей. VII- съезд офтальмологов России. Тезисы докладов. Москва,-2000.-Ч.1.-С.351.( соавт .Зубарева Л.Н., Овчинникова АВ.).

10. Ирригационная терапия в лечении детей с оперированной компенсированной вторичной глаукомой. Офтальмология Якутии на рубеже веков: Материалы научно-практ. конф.,посв.75-летию службы. Якутск,-2000.-С122-125.(соавт. Зубарева Л.Н.,Овчинникова А.В.).

11. Интраоперационное применение митомицина С в эксперименте на кроликах. Вестн. МГУ серия 16 Биология.- 2000.-№2.-С.8-10. (соавт. Зубарева Л.Н., Овчинникова АВ.,Зарубина А.П.).

12. Сравнительный анализ результатов антиглаукоматозных операций у детей Офтальмол. журн.-2001.-№4.-С.32-35.( соавт .Зубарева Л.Н.,Овчинникова А. В.).

13. Результаты применения митомицина С в лечении рефрактерной глаукомы у детей. Федоровские чтения -2003. Материалы научно- практ. конференции « Современные технологии лечения глаукомы». Москва,-2003.-С.263-269.(соавт. Зубарева Л.Н., Овчинникова АВ.).

14.Первый опыт применения имплантатов из амниотической оболочки человека в лечении рефрактерной глаукомы у детей. Материалы III Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии-Екатеринбург,2003.-(Ч.1).-С.69-70. (соавт. ЗубареваЛ.Н., Овчинникова АВ., Перекатова Ю.К.).

15. Применение амниотической оболочки человека в хирургии рефрактерной глаукомы у детей. Патогенетические подходы в диагностике, лечении и профилактике

глазных заболеваний. Сб. научных трудов.-Хабаровск,2003.-С123-125. (соавт. ЗубареваЛ.Н., Овчинникова А.В., Перекатова Ю.К.).

16. Эффективность применения митомицина С в лечении глаукомы у детей. Тезисы докладов II конференции детских офтальмологов Украины.-Киев,2003.-С.87-88.( соавт. ЗубареваЛ.Н., Овчинникова А.В.).

Заказ №638. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06

»- 45 38