Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Применение миокардиальных цитопротекторов у больных стабильной стенокардией в предоперационном и послеоперационном периодах коронарного шунтирования

На правах рукописи

Ильина Елена Евгеньевна

ПРИМЕНЕНИЕ МИОКАРДИАЛЪНЫХ ЦИТОПРОТЕКТОРОВ У БОЛЬНЫХ СТАБИЛЬНОЙ СТЕНОКАРДИЕЙ В ПРЕДОПЕРАЦИОННОМ И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДАХ КОРОНАРНОГО ШУНТИРОВАНИЯ

14.00.06 - КАРДИОЛОГИЯ

Автореферат Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА -2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Министерства Здравоохранения Российской Федерация»

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки Российской Федерации, доктор медицинских наук, профессор В.А. Люсов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А.В.Струтынский доктор медицинских наук, профессор В.А.Орлов

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет МЗ РФ»

Защита диссертации состоится «_»_2005 г.

в_часов на заседании диссертационного совета.

К 208.072.01 в ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет МЗ РФ по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО РГМУ МЗ РФ.

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор Г.П. Арутюнов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования

Сердечно-сосудистые заболевания продолжают лидировать в структуре заболеваемости и причин общей смертности большинства развитых стран. По данным Американской Ассоциации Сердца и Американского Кардиологического Колледжа, в 1999 году заболеваемость ИБС в мире в расчете на 100 тыс. взрослого населения составила 4726 случаев, при этом смертность от ИБС занимает 26% от всех случаев.

Широкое внедрение в клиническую практику операций прямой реваскуляризации миокарда позволило на 35-47% снизить смертность от ИБС в ряде стран и улучшить качество жизни пациентов (Бураковский В.И., 1985). По сводным данным ЛАБокерия (1997), в экономически развитых странах число хирургических вмешательств на коронарных артериях ежегодно увеличивается на 12-14%. Коронарное шунтирование является наиболее часто выполняемой хирургической операцией на сердце во всем мире (Braunwald R, 2001). По данным Общества Торакальных Хирургов (2001), большая часть операций коронарного шунтирования проводится в условиях искусственного кровообращения.

При проведении коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения возможно развитие осложнений со стороны сердечнососудистой системы, включающих в себя дисфункцию миокарда с развитием «оглушенного миокарда» с нарушением локальной сократимости сердца и гемодинамики и появлением различных аритмий (Клюжев В.М., 1997; FerreiraR., 1989).

Повреждение миокарда при проведении коронарного шунтирования связано непосредственно с интраоперационной ишемией миокарда в результате использования аппарата искусственного кровообращения, а также с реперфузионными нарушениями, возникающими при восстановлении кровотока по коронарным артериям (Flaherty Т., 1988). Согласно современным представлениям, ишемические и реперфузионные изменения

миокарда развиваются в результате нарушения метаболизма кардиомиоцитов (Taegtmeyer Н., 1998). Переход нормального метаболизма на анаэробный путь в условиях ишемии, а также накопление избыточного количества свободных жирных кислот при восстановлении коронарного кровотока способствуют ряду патобиохимических и патофизиологических изменений, приводящих к нарушению сократимости миокарда, изменению биоэлектрической активности кардиомиоцитов и развитию опасных нарушений ритма сердца (Lopaschuk G., 1993). Доказана роль активации процессов ПОЛ на фоне снижения активности защитных антиоксидантных ферментных систем организма в ишемическом и реперфузионном повреждении миокарда (Биленко М.В., 1989; Ланкин В.З., 1982; ВоШ Я., 1989). Метаболические нарушения и свободно-радикальные процессы являются основными патогенетическими факторами при развитии дисфункции миокарда во время коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения (Яковлев В.Ф., 1999).

Совершенствование техники операции, применение кардиоплегических .растворов, назначение в предоперационном периоде коронарного шунтирования лекарственных препаратов, применяемых для лечения стабильной стенокардии, способствуют защите миокарда и уменьшению периоперационного повреждения кардиомиоцитов.

Применяемые в настоящее время у больных ИБС лекарственные препараты милдронат и триметазидин способствуют оптимизации энергетического метаболизма миокарда в условиях ишемии и реперфузии (Веверис М.М., 1991; Калвиньш И.Я., 2002; Сащст А., 1999; Lavanchy К, 1987). Однако недостаточно данных о применении этих препаратов у больных, подвергающихся коронарному шунтированию, их влиянии на сократимость миокарда, возникновение и характер аритмий сердца в послеоперационном периоде.

Цель исследования:

Оценить эффективность применения милдроната и триметазидина у больных стабильной стенокардией в предоперационном и послеоперационном периодах коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения

Задачи исследования:

1. оценить влияние милдроната и триметазидина на количество эпизодов, выраженность и общую продолжительность ишемии миокарда у больных стабильной стенокардией И-Ш функционального класса в предоперационном и послеоперационном периодах коронарного шунтирования (в условиях искусственного кровообращения);

2. изучить влияние милдроната и триметазидина на частоту возникновения и характер аритмий, возникающих в предоперационном и послеоперационном периодах коронарного шунтирования у больных стабильной стенокардией;

3. исследовать динамику толерантности к физической нагрузке на фоне лечения препаратами милдронат и триметазидин у больных стабильной стенокардией, перенесших коронарное шунтирование;

4. оценить изменение показателей общей и локальной сократимости миокарда в результате лечения препаратами милдронат и триметазидин у больных стабильной стенокардией П-Ш функционального класса до и после проведения коронарного шунтирования;

5. изучить влияние милдроната и триметазидина на показатели перекисного окисления крови и биохимические маркеры повреждения миокарда у больных стабильной стенокардией П-Ш функционального класса после проведения коронарного шунтирования.

Научная новизна

Впервые изучено влияние миокардиальных цитопротекторов милдроната и триметазидина на выраженность ишемии миокарда, характер и частоту возникновения нарушений сердечного ритма у больных стабильной

стенокардией в предоперационном и послеоперационном периодах коронарного шунтирования.

Впервые показано улучшение показателей общей и локальной сократимости миокарда левого желудочка у больных стабильной стенокардией в предоперационном и послеоперационном периодах коронарного шунтирования на фоне терапии милдронатом и триметазидином.

Впервые было показано, что у больных стабильной стенокардией, которым было проведено коронарное шунтирование, на фоне терапии милдронатом и триметазидином отмечается уменьшение активности перекисного окисления липидов и увеличение показателей защитных антиоксидантных систем, а также ограничение активности кардиоспецифических ферментов в крови в первые сутки после операции, что свидетельствует об уменьшении степени ишемического и реперфузионного повреждения миокарда, возникающего при проведении операции.

Практическая значимость работы

Полученные в работе данные позволяют рекомендовать использование миокардиальных цитопротекторов милдроната и триметазидина у больных стабильной стенокардией как в предоперационном периоде коронарного шунтирования с целью подготовки к проведению операции, так и в послеоперационном периоде для профилактики аритмий сердца, ишемии миокарда, улучшения сократимости миокарда.

Внедрение результатов работы в практику

Основные положения диссертационной работы внедрены и используются в работе 2 отделения неотложной кардиологии с блоком кардиореанимации и 5 отделения сердечно-сосудистой хирургии ГКБ №15 им. О.М.Филатова г.Москвы, а также в учебном процессе на кафедре Госпитальной терапии №1 лечебного факультета ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет МЗ РФ.

Апробация работы

Апробация работы состоялась 16 февраля 2005 года на совместной конференции кафедры Госпитальной терапии №1 лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ МЗ РФ и врачей ГКБ №15 им. СМ.Филатова г.Москвы.

Структура и объем диссертации Диссертационная работа изложена на 133 страницах и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований и обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит таблицы, рисунки, схемы, клинические примеры. Библиографический список включает в себя 80 отечественных и 143 иностранных источника.

Характеристика больных и методы исследования Исследования были проведены у 58 больных (52 мужчины, 6 женщин) стабильной стенокардией напряжения П-Ш функционального класса, которым проводилось коронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения. Возраст больных варьировал от 43 до 72 лет.

Диагноз стенокардии напряжения подтверждали на основании клинической картины заболевания, анамнеза заболевания и данных диагностической коронароангиографии, в ходе которой было выявлено поражение трех и более коронарных артерий. Показания к операции коронарного шунтирования определялись клинической картиной заболевания, данными инструментальных методов исследования, характером поражения венечных артерий по данным коронароангиографии.

Стенокардией напряжения более 5 лет страдали 24 больных. Артериальная гипертензия отмечалась у 51 больного, инфаркт миокарда в анамнезе - у 37 больных, гиперхолестеринемия - у 40 больных, сахарный диабет П типа - у 3 больных, пароксизмальная форма мерцательной аритмии - у 2 больных, ТЛАП ранее была проведена у 1 больного, стентирование коронарных артерий - у 1 больного. Из других сопутствующих заболеваний встречались:

моче-каменная болезнь - у 1 больного, хронический пиелонефрит - у 4 больных, киста почки - у 3 больных, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы - у 4 больных, аденома предстательной железы - у 4 больных, желче-каменная болезнь - у 4 больных, киста печени - у 1 больного, язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки - у 4 больных, язвенная болезнь желудка - у 1 больного, хронический эрозивный гастрит - у 1 больного, полип желудка - у 1 больного, атеросклероз сосудов нижних конечностей - у 3 больных, узловой зоб - у 3 больных, варикозная болезнь нижних конечностей - у 3 больных, хронический бронхит - у 10 больных. Курение -у 20 человек.

В исследование не включались больные с: инфарктом миокарда в течение 30 дней до момента включения в исследование; гемодинамически значимым поражением клапанного аппарата сердца; аневризмой верхушки левого желудочка сердца; фракцией выброса менее 30% по данным вентрикулографии; нарушениями ритма и проводимости сердца (постоянная форма мерцательной аритмии, атриовентрикулярная блокада П-Ш степени, устойчивая желудочковая тахикардия, полная блокада левой ножки пучка Гиса); аллергическими реакциями в анамнезе на препараты триметазидин и милдронат; наличием в анамнезе тяжелых заболеваний сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной, эндокринной, мочевыводящей, гепатобилиарной систем, желудочно-кишечного тракта. В исследование также не включались больные, принимающие лекарственные препараты метаболического действия, женщины детородного возраста, не использующие адекватные методы контрацепции.

После получения информированного согласия все больные, включенные в исследование, были рандомизированы на три группы.

Больным первой группы, состоящей из 19 человек, за 12-15 дней до операции и в послеоперационном периоде коронарного шунтирования к лекарственной терапии, применяемой для лечения стабильной стенокардии,

был добавлен препарат милдронат в дозе 750 мг в сутки в течение трех дней, затем, по 750 мг в сутки два раза в неделю.

Вторую группу составили 19 больных, которым к лекарственной терапии, применяемой для лечения стабильной стенокардии, за 12-15 дней до коронарного шунтирования и в послеоперационном периоде был добавлен препарат триметазидин в дозе 70 мг в сутки.

Больные третьей группы, состоящей из 20 человек, получали лекарственные препараты, применяемые для лечения стабильной стенокардии, которые могли включать антиангинальные препараты из группы бета-блокаторов, нитратов, антагонистов кальциевых каналов, а также гиполипидемические препараты, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и мочегонные средства, препараты, обладающие антиагрегантным механизмом действия (аспирин, тиклопидин, клопидогрель), антиаритмические препараты для устранения нарушений ритма сердца. Для купирования приступов стенокардии исследуемые больные могли использовать нитраты короткого действия.

Всем больным была проведена операция коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения. Использовалась фармакологическая холодовая кардиоплегия (у 52 человек) и кровяная кардиоплегия (у 6 человек). Различия во времени ишемии миокарда во время коронарного шунтирования являлись недостоверными в трех группах исследуемых больных.

Общая длительность наблюдения составила 15-20 дней до операции коронарного шунтирования и 20-25 дней послеоперационного периода.

С целью оценки терапевтического эффекта используемых лекарственных препаратов всем больным проводилась оценка клинического состояния. Для объективной оценки влияния исследуемых медикаментозных средств на частоту, выраженность и общую продолжительность ишемии миокарда, а также на частоту возникновения и характер возникающих аритмий проводилось суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру. Толерантность к

физической нагрузке определялась по результатам теста с дозированной физической нагрузкой (тредмил-тест). С целью определения показателей общей и локальной сократимости миокарда левого желудочка использовался метод эхокардиографии. Для определения состояния перекисного окисления липидов и защитных антиоксидантных систем, а также биохимических маркеров повреждения миокарда брали образцы венозной крови и определяли показатели супероксиддисмутазы (СОД), глутатионпероксидазы (ГП), малонового диальдегида (МДА) и уровень МВ-креатинфосфокиназы.

Оценка клинической эффективности проводилась всем больным до включения в исследование за 12-15 дней до операции, за 3-5 дней до операции, на 1-е, 5-10-е и 20-25-е сутки послеоперационного периода, которая учитывала частоту приступов стенокардии, количество принимаемого нитроглицерина для купирования приступов стенокардии, определение функционального класса стенокардии напряжения (по критериям Канадского сердечно-сосудистого общества) и функционального класса сердечной недостаточности (по критериям Нью-Йоркской ассоциации сердца); выявление возможных побочных действий лекарственных средств.

Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру с использованием холтеровских мониторов и компьютерной программы, разработанной фирмой Schiller (Германия) проводили за 12-15 суток до операции, за 3-5 суток до операции на фоне лечения исследуемыми препаратами и на 1-е и 510 сутки после операции. Критериями ишемии миокарда считали преходящее горизонтальное или косонисходящее снижение сегмента ST на 1 мм и более от исходного уровня, а также его подъем на 1,5 мм в точке J+80 мсек продолжительностью не менее 60 секунд. При этом оценивали: количество эпизодов ишемии миокарда; максимальную амплитуду смещений сегмента ST, мм; общую длительность смещений сегмента ST, мин. Для оценки количества и характера нарушений ритма сердца оценивали: наличие у больного общего количества желудочковых нарушений ритма;

желудочковых нарушений ритма сердца высоких градаций по Лауну; наличие эпизодов мерцательной аритмии и желудочковой тахикардии.

Тест с дозированной физической нагрузкой проводился по движущейся дорожке согласно модифицированному протоколу Брюса с регистрацией ЭКГ в 12 стандартных отведениях до включения пациентов в исследование за 12-15 дней до операции и на 20-25 день после проведения коронарного шунтирования. Пробы проводились на оборудовании Cardio Control Workstation (Нидерланды). Так как все больные, участвующие в исследовании, получали антиангинальные препараты, последние перед проведением исследования не отменялись. Проба считалась положительной при возникновении типичного приступа стенокардии средней интенсивности, при котором больной обычно останавливался или принимал нитроглицерин, и сопровождающегося горизонтальным или косонисходящим снижением сегмента ST на 1 мм в точке J + 80 мсек, по крайней мере, в одном отведении, что и являлось критерием остановки пробы. В случаях, когда при достижении депрессии сегмента ST на 1 мм приступ стенокардии не возникал, нагрузку проводили до глубины снижения сегмента ST на 2 мм, но не более 3 мм. При отсутствии клинических и ЭКГ-признаков ишемии миокарда тест прекращался по достижении больным субмаксимальной ЧСС. При проведении каждого нагрузочного теста регистрировались следующие показатели: общая продолжительность нагрузки, сек; достигнутая частота сердечных сокращений, уд/мин; амплитуда максимального смещения сегмента ST, мВ; время достижения диагностически значимой депрессии сегмента ST, сек; уровень нагрузки, МЕТ; двойное произведение (ДП = уд/мин х мм рт. ст. /100); время восстановления сегмента ST, сек.

Эхокардиография проводилась на аппарате «Acuson-128XP» фирмы «Acuson Corporation» (США) в двухмерном и М-модальном режиме до включения больных в исследование, за 3-5 дней до операции коронарного шунтирования на фоне лечения исследуемыми препаратами и через 5-10 дней после проведения операции. Визуализацию сердца проводили из

парастернального доступа по длинной и короткой осям, из верхушечного доступа на четыре и две камеры. Выявляли наличие зон миокарда с нарушенной сократительной способностью. Для оценки общей сократимости миокарда левого желудочка определяли фракцию выброса. Анализ локальной сократимости основывался на условном разделении левого желудочка на 16 сегментов, при этом оценивали индекс нарушения локальной сократимости миокарда.

Показатели СОД, ГП, МДА и уровень МВ-КФК определяли в образцах венозной крови, взятой до операции, через 6 и 24 часа после проведения коронарного шунтирования.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Целью нашей работы было оценить эффективность применения милдроната и триметазидина у больных стабильной стенокардией в предоперационном и послеоперационном периодах коронарного шунтирования.

При оценке клинического состояния больных в предоперационном периоде коронарного шунтирования отмечено уменьшение количества возникающих приступов стенокардии на 29,5% на фоне лечения милдронатом и на 15,3% на фоне лечения триметазидином (р>0,05), в то время как у больных контрольной группы уменьшения числа приступов стенокардии не выявлено. В первые сутки послеоперационного периода болевой синдром в грудной клетке, сопровождающийся изменениями на ЭКГ, отмечался у одного больного, получающего милдронат, и у одного больного в контрольной группе. Также по одному больному в группе милдроната и контроля отмечали возникновение болей в грудной клетке на 20-25 сутки послеоперационного периода. У пациентов, получающих триметазидин, после коронарного шунтирования боли в грудной клетке не возникали.

По данным суточного мониторирования ЭКГ не было получено достоверных изменений показателей ишемии миокарда (табл.1). Однако в послеоперационном периоде признаков ишемии миокарда не было зарегистрировано ни у одного пациента, получающего кардиопротекторы, а на фоне лечения триметазидином эпизоды ишемии миокарда не регистрировались уже на фоне лечения в предоперационном периоде коронарного шунтирования.

Применение милдроната и триметазидина позволило уменьшить количество больных, у которых в предоперационном периоде коронарного шунтирования отмечались явления сердечной недостаточности, в то время как в контрольной группе значительного уменьшения общего количества больных с признаками сердечной недостаточности не отмечено (табл.1). В послеоперационном периоде отмечено уменьшения числа больных с наличием признаков сердечной недостаточности на фоне применения милдроната; у пациентов, получающих триметазидин, после проведения коронарного шунтирования признаков сердечной недостаточности выявлено не было. Полученные положительные данные мы связываем с антиишемическим эффектом милдроната и триметазидина, а также проведением реваскуляризации миокарда, которая способствовала уменьшению выраженности симптомов сердечной недостаточности и ишемии миокарда.

На фоне лечения милдронатом и триметазидином в предоперационном и послеоперационном периодах коронарного шунтирования нами было выявлено, снижение числа желудочковых аритмий сердца (табл.2). Количество пациентов с наличием желудочковых экстрасистол по данным суточного мониторирования ЭКГ до проведения операции снизилось на 31,2% на фоне лечения милдронатом и на 18,2% на фоне лечения триметазидином с последующим снижением после проведения операции. В

Таблица 1

Динамика клинического состояния и признаков ишемии миокарда по данным суточного мониторирования ЭКГ

у больных стабильной стенокардией, подвергшихся коронарному шунтированию, _на фоне лечения милдронатом и триметазидином

Показатели

I группа (милдрочат) (п=19)

до лечения

на фоне лечения

5-10 сутки

после операции

20-25 сутки после операции

II группа (триметазедин) (п=19)

до лечения

на фоне лечения

5-10сул<и

после операции

20-25 сутки после операции

I группа (контроль) (п=20)

до лечения

на фоне лечения

5-10 сутки

после операции

Наличие признаков сердечной недостаточности до и после проведения коронарного шунтирования

Количество больных с наличием СН IIФК (ЦУНА)

О

13

11

11

13

Количество больных с наличием СН ШФК^УНА)

общее количество больных с признаками СН

14

16

11

17

15

Показатели ишемии миокарда по данным суточного мониторирования ЭКГ до и после проведения

коронарного шунтирования

количество больных с наличием ишемии миокарда_

среднее количество смещений вТв сутки_

1,33± ОДЗ

2±0,67

1±0

2,25± 0,68

4,0± 2,0

3,0± 1,34

1,0±0

амплитуда смещений сегмента ЗТ.мм

1,63± 1,15

2,25± 0,1

2,03± 0,3

1,8± 0,58

1.9± 0,46

1,55± 0,03

1,77± 0,27

средняя длительность смещений ЭТ. мин

3,67 ±1,0

. 16 ,±10,01

45,67 ±22,45

12,25 ±4,43

24,5 ±15,69

14,5 ±7,68

26 ±7,37

Таблица 2

Динамика нарушений ритма сердца в предоперационном и послеоперационном периодах коронарного шунтирования у больных стабильной стенокардией не фоне лечения милдронатом и триметазидином

Показатели 1 группа (милдронат) п=19 II группа (триметаэидин) п=19 III группа (контроль) п=20

12-15 сутки ДО опера ции 3-5 сутки до операци и 1 сутки после операции 5-10 сутки после операции 12-15 сутки до операци и 3-5 сутки до операци и 1 сутки после операции 5-10 сутки после операции 12-15 сутки до операци и 3-5 сутки до операци и 1 сутки после операции 5-10 сутки после операции

Количество пациентов с желудочковой экстрасистолией(ЖЭС) 16 11 9 9 И 9 9 7 15 15 8 20

Количество пациентов с ЖЭС более 300 в сутки 5 2 2 О О О О О О О 2 0

Количество пациентов с эпизодами желудочковых аллоритмий 5 0 2 , 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Количество пациентов с эпизодами парных ЖЭС 7 5 5 5 2 0 7 2 8 2 8 6

Количество пациентов с эпизодами мерцательной аритмии 2 О 1 3 2 2 3 I 3 0 3 7

Количество пациентов с эпизодами желудочковой тахикардии 0 О 2 0 0 0 2 О 0 0 6 0

контрольной группе отмечено отсутствие снижения числа больных с наличием желудочковых экстрасистол до операции и их увеличение после проведения коронарного шунтирования. В группе больных, получающих милдронат, также зарегистрировано снижение числа больных с наличием ЖЭС более 300 в сутки на 60% и отсутствие больных с наличием желудочковых аллоритмий на фоне лечения. Желудочковые экстрасистолы высоких градаций на 5-10 сутки после операции у больных, получающих милдронат, не регистрировались. В первые сутки после проведения операции отмечена тенденция к снижению числа возникновения эпизодов желудочковой тахикардии у больных, получающих милдронат и триметазидин (у 2-х больных в каждой группе) по сравнению с контрольной группой (у 6 больных). В послеоперационном периоде наблюдалось отсутствие увеличения частоты возникновения эпизодов мерцательной аритмии в группе пациентов, получающих кардиопротекторы. Положительную динамику нарушений ритма сердца на фоне лечения кардиопротекторами мы связываем с их непрямым антиаритмическим действием, обусловленным повышением электрической стабильности миокарда за счет антиишемического эффекта препаратов.

При оценке толерантности к физической нагрузке на фоне лечения милдронатом и триметазидином у больных стабильной стенокардией, перенесших коронарное шунтирование, выявлена тенденция к увеличению мощности переносимой нагрузки и общего времени непрерывной нагрузки по данным тредмил-теста, проводимого до и после операции (р>0,05) (табл.3). У пациентов, получающих кардиопротекторы в предоперационном и послеоперационном периоде, реже отмечалось наличие признаков ишемии миокарда по данным тредмил-теста, проведенном после операции - у 1 (5,26%) больного в группе милдроната и отсутствие положительного тредмил-теста в группе триметазидина, по сравнению с 2 (10%) больными в контрольной группе.

Полученные результаты не противоречат литературным данным, демонстрирующим способность триметазидина и милдроната увеличивать толерантность к физической нагрузке у больных стабильной стенокардией и частоту развития признаков ишемии по данным нагрузочных проб у пациентов после коронарного шунтирования [Беленков Ю.Н., 2002]. Отсутствие достоверных изменений показателей тредмил-теста мы связываем с наличием послеоперационной травмы грудной клетки и нижних конечностей, гиповентиляции легких и других факторов, связанных с большим объемом и техникой операции, которые снижают раннюю переносимость физических нагрузок у больных после коронарного шунтирования; прирост толерантности к физической нагрузке оказывается выше в отдаленном периоде коронарного шунтирования.

Таблица 3

Динамика показателей тредмил-теста у больных стабильной стенокардией

после проведения коронарного шунтирования

Показатели I группа (милдронат) п=19 П груша (триметазидин) п=19 Шгруппа (контроль) п=20

Продолжительность нагрузки,сек 354,44 ±68,72 454,33 ±65,87 543 ±90,89 625,71 ±69,82 340 ±78,52 422,86 ±79,83

Уровень нагрузки, МЕТ 4,06±0,57 5,44±0,72 6,3б±0,97 7,43±0,65 4,21±0,74 4,71 ±0,76

Достигнутая частота :ердечных гокращений, уд/мин 108,56 ±5,87 116,33 ±5,49 116,29 ±7,5 120,57 ±6,8 103,57 ±4,97 107,14 ±5,06

Одной из задач нашего исследования являлось оценить влияние препаратов, обладающих метаболическим механизмом действия, милдроната и триметазидина, на общую и локальную сократимость миокарда до проведения реваскуляризации миокарда, а также в послеоперационном периоде. Известно, что при ИБС длительное неадекватное кровоснабжение сердечной мышцы приводит к развитию гибернирующего миокарда, характеризующегося сохраняющейся жизнеспособностью кардиомиоцитов благодаря механизмам регулирования их метаболической активности [Rahimtoola S.H., 1989]. Реваскуляризация миокарда является «золотым

стандартом» воздействия на дисфункцию миокарда, обусловленную гибернацией [Маколкин В.И., 2001].

Нами была выявлена тенденция улучшения локальной сократимости миокарда на фоне лечения кардиопротекторами в предоперационном периоде по сравнению с контрольной группой. Индекс нарушения локальной сократимости (ИНЛС) на фоне лечения до операции уменьшился на 3,05% в группе пациентов, принимающих милдронат, и на 5,43% в группе пациентов, принимающих триметазидин по сравнению с уменьшением ИНЛС в контрольной группе лишь на 0,74% (р>0,05) (рис.1). После проведения коронарного шунтирования в группах пациентов, принимающих милдронат и триметазидин, отмечалось достоверное (р<0,05) уменьшение ИНЛС на 12,98% и 10,08% соответственно.

Рис.1. Динамика показателей общей и локальной сократимости миокарда левого желудочка до и после коронарного шунтирования на фоне лечения милдронатом и триметазидином

контроль милдронат триметазкдин

контроль милдронат триметазидин □ до лечения В на фоне лечения ■ после операции

Считается, что наиболее точным прогностическим критерием улучшения общей сократимости миокарда ЛЖ после проведения коронарного шунтирования является количество реваскуляризованных жизнеспособных сегментов миокарда, улучшение локальной сократимости миокарда [Беленков Ю.Н., 1999; Pagley P.R., 1997].

Данная закономерность была подтверждена полученными в нашем исследовании данными. В группах пациентов, получавших кардиопротекторы, еще до проведения операции отмечено увеличение показателя фракции выброса (ФВ) на 6,86% в группе пациентов, получающих милдронат, и на 5,39% в группе пациентов, получающих триметазидин (р>0,05) (рис.1). В контрольной группе ФВ увеличилась лишь на 1,65% (р>0,05). После проведения коронарного шунтирования увеличение ФВ составило 12,41% в группе милдроната и 8% в группе триметазидина, причем данное увеличение ФВ явилось достоверным в обеих группах (р<0,05). В контрольной группе достоверного увеличения ФВ после операции не произошло.

Нами было показано, что после проведения коронарного шунтирования на фоне улучшения локальной сократимости миокарда у пациентов всех трех групп исследования отмечено появление новых участков гипокинеза по данным эхокардиографии. Причем количество таких пациентов являлось достоверно более низким в группах больных, получающих в предоперационном и послеоперационном периоде милдронат и триметазидин. Так, появление новых участков гипокинеза выявлено у 2 (10,5%) больных в группе милдроната (р<0,05) и у 3 (15,8%) больных в группе триметазидина (р<0,05) по сравнению с 9 (45%) пациентами в контрольной группе (рис.2).

Снижение сократимости миокарда и появление новых участков гипокинеза после проведения коронарного шунтирования связывают с появлением «оглушенного миокарда» во время восстановления кровотока по коронарным артериям в ходе операции [Astern C.S., 1999; Kloner R.A., 1994].

Основными факторами реперфузионного повреждения и связанной с ним дисфункции миокарда являются резкий сдвиг метаболизма миокарда в сторону окисления СЖК, повышенная концентрация СЖК в ишемизированной зоне, а также активация свободно-радикальных процессов при данных состояниях [Bolli И., 1990; Lopaschuk G., 1993]. Влияние милдроната и триметазидина на ограничение нарушений локальной сократимости миокарда после операции мы связываем с механизмом их действия, основанном на ограничении бета-окисления жирных кислот и активировании более приемлемого в условиях ишемии и реперфузии процесса выработки энергии, окисления глюкозы, а также выявленном в нашей работе влиянии данных препаратов на уменьшение процессов ПОЛ на фоне увеличения защитных антиоксидантных систем в крови пациентов в первые сутки после коронарного шунтирования.

Рис.2. Появление новых участков гипокинеза миокарда у больных после проведения коронарного шунтирования по данным эхокардиографии

2 (10.5%) больных 3(15,8%) больных 9(45%)

1 группа И группа III группа

(п= 19) (п=19) (п=20)

Известно, что значительная роль в ишемическом и реперфузионном повреждении миокарда, в том числе при проведении реваскуляризации миокарда в условиях искусственного кровообращения, принадлежит активации процессов ПОЛ на фоне снижения активности защитных антиоксидантных ферментных систем организма, супероксиддисмутазы (СОД) и глутатионпероксидазы (ГП) [Биленко М.В., 1989; Bolli 1989].

В нашем исследовании в контрольной группе через 6 часов после операции отмечается угнетение активности антиоксидантных ферментов, о

Рис.3. Динамика уровня супероксиццисмутазы (СОД), глутатионпероксицазы (ГП) и малонового циальцегица (МДА) в крови больных стабильной стенокардией, перенесших коронарное шунтирование, на фоне лечения милцронатом и триметазицином

чем свидетельствует снижение показателей СОД и ГП (р>0,05), и достоверное увеличение содержания МДА (р<0,05) (рис.3). После снижения СОД к 6 часам после операции отмечено некоторое повышение ее значения к концу первых суток (р>0,05) как проявление процессов, направленных на уменьшение ПОЛ, однако не произошло достоверного снижения МДА, показатель которого через 24 часа после операции являлся выше предполагаемых значений у здоровых лиц и был достоверно увеличен по сравнению со значением МДА до коронарного шунтирования (р<0,05). К концу первых суток после операции также не происходит увеличения активности ГП. Таким образом, после коронарного шунтирования отмечается усиление свободно-радикальных процессов на фоне снижения активности защитных антиоксидантных систем.

При добавлении триметазидина к базовой терапии стенокардии напряжения до проведения коронарного шунтирования увеличение содержания МДА к 6 часам после операции (р<0,01) сопровождалось одновременным достоверным повышением СОД по сравнению с исходным значением и с соответствующим показателем в контрольной группе (р<0,05), а также ГП (р<0,01), что впоследствии привело к достоверному снижению уровня МДА к концу первых суток после операции (р<0,01), показатель которого являлся достоверно ниже соответствующего значения в контрольной группе (р<0,05). Показатели СОД и ГП к 24 часам также возвращались к исходному уровню. Полученные результаты свидетельствуют об уменьшении процессов липопероксидйции к концу первых суток после операции на фоне значительной активации защитных антиоксидантных ферментов к 6 часам после проведения коронарного шунтирования на фоне применения триметазидина в предоперационном периоде. Выявленная динамика антиоксидантных ферментов сходна с закономерностями, наблюдающимися у здоровых лиц, и является защитным адаптивным механизмом, направленным на стабилизацию процессов ПОЛ. Полученные нами данные не противоречат результатам ранее проведенных

работ, в которых был доказан непрямой антиоксидантный эффект триметазидина за счет повышения активности защитных антиоксидантных ферментов [Ланкин В.З., 2001].

В группе пациентов, получающих в предоперационном периоде коронарного шунтирования милдронат на фоне базовой терапии, в первые сутки послеоперационного периода наблюдалась динамика ГП, отличающаяся от таковой в контрольной группе и у пациентов, получающих в предоперационном периоде триметазидин.

Так, в группе милдроната показатель ГП увеличился с высокой степенью достоверности по сравнению с исходным значением к 6 часам (р<0,01) и 24 часам (р<0,001) после операции, значение которого к концу первых суток являлось достоверно выше соответствующего показателя в группе контроля (р<0,05). Изменение показателя СОД в группе милдроната сходно с динамикой СОД в группе пациентов, получающих триметазидин, и противоположно изменению в группе контроля: значение СОД в данной группе достоверно увеличилось к 6 часам (р<0,05) с последующим снижением до уровня, близкому к исходному (р>0,05). Выраженная активация СОД к 6 часам после коронарного шунтирования и, в большей степени, ГП на протяжении первых суток послеоперационного периода, способствовала недостоверному снижению уровня МДА в крови пациентов, получающих в предоперационном периоде милдронат, к 6 и 24 часам после операции по сравнению с исходными значениями.

В нашем исследовании показано антиоксидантное действие милдроната и триметазидина в условиях ишемии и реперфузии во время проведения коронарного шунтирования при их применении в предоперационном периоде. Механизм антиоксидантного действия связан с активацией защитных антиоксидантных ферментов СОД и ГП, наиболее выраженной у больных, получающих милдронат. Увеличение активности ГП, которая является наиболее активным антиоксидантом, было наибольшим по группам пациентов, получающих кардиопротекторы в предоперационном периоде.

Интраоперационное повреждение миокарда, возникающие при проведении коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения, ассоциировано с повышением уровня МВ-фракции креатинфосфокиназы (МВ-КФК) [Jesse E.A. et al., 1998]. В проведенных ранее работах по оценке реперфузии во время реваскуляризации и повреждению миокарда по уровню и времени возрастания МВ-КФК в крови показано, что ранний пик и более высокий уровень МВ-КФК наблюдается при успешной реперфузии, что связано с эффектом «вымывания» МВ-КФК из миокарда [Owen A., 1995; Panteghini M, 1986].

Динамика МВ-КФК после проведения коронарного шунтирования представлена на рис.4. Исходные показатели МВ-КФК до начала коронарного шунтирования достоверно не отличались среди трех групп пациентов. У больных контрольной группы отмечается увеличение уровня МВ-КФК в крови к 6 часам после проведения коронарного шунтирования, показатель которого к концу первых суток после операции продолжал увеличиваться и явился достоверно более высоким по сравнению с показателем через 6 часов (р<0,05), что свидетельствует о продолжающемся повреждении миокарда в течение первых суток после операции.

Рис. 4. Динамика показателей МВ-КФК в первые сутки _ после коронарного шунтирования

1 1 1 время

до 6 час 24 часа

В группах пациентов, получающих в предоперационном периоде милдронат и триметазидин, получена динамика, отличная от группы контроля. Уровень МВ-КФК увеличивается к 6 часам после операции

(р<0,01). К концу первых суток значение МВ-КФК в группе триметазидина повышается незначительно, оставаясь практически не отличимым от предыдущего показателя (р>0,05), а в группе милдроната снижается к 24 часам после операции по сравнению со значением, полученным через 6 часов после проведения коронарного шунтирования (р>0,05). Полученные данные свидетельствуют о том, что применение милдроната и триметазидина в предоперационном периоде коронарного шунтирования способствуют ограничению ишемического и реперфузионного повреждения миокарда, связанного с операцией.

Оценивая влияние кардиопротекторов милдроната и триметазидина на вышеперечисленные показатели, мы пришли к заключению, что, несмотря на различные точки приложения при воздействии на уменьшение окисления жирных кислот, оба они способствуют оптимизации метаболизма миокарда и антиоксидантных процессов у больных стабильной стенокардией, подвергшихся коронарному шунтированию. Оба препарата способны улучшать общую и локальную сократимость миокарда левого желудочка, уменьшать свободно-радикальные процессы на фоне активирования защитных антиоксидантных механизмов, улучшать клиническое течение заболевания, а также способствовать ограничению ишемического и реперфузионного повреждения миокарда, возникающего во время проведения операции.

ВЫВОДЫ

1. У больных стабильной стенокардией П-Ш ФК, которым показано хирургическое лечение ИБС, проведение коронарного шунтирования способствует уменьшению ишемии миокарда. При применении милдроната и триметазидина до и после операции отмечено уменьшение приступов стенокардии уже в предоперационном периоде на 29,5% и 15,3% соответственно, отсутствие признаков ишемии миокарда по данным суточного мониторирования ЭКГ.

2. У больных стабильной стенокардией И-Ш ФК, которым показано хирургическое лечение ИБС, зарегистрировано уменьшение числа желудочковых нарушений ритма сердца до операции на фоне применения милдроната и триметазидина на 31,2% и 18,2% соответственно. После проведения коронарного шунтирования на фоне лечения кардиопротекторами не выявлено увеличения числа эпизодов мерцательной аритмии и желудочковой тахикардии по сравнению с контрольной группой.

3. У больных стабильной стенокардией П-Ш ФК, которым показано хирургическое лечение ИБС, проведение коронарного шунтирования способствует уменьшению количества больных с наличием симптомов сердечной недостаточности при физической нагрузке. На фоне применения милдроната и триметазидина явления сердечной недостаточности уменьшаются уже в предоперационном периоде. Достоверного увеличения толерантности к физической нагрузке по данным нагрузочной пробы после проведения операции получено не было.

4. У больных стабильной стенокардией Н-Ш ФК, которым показано хирургическое лечение ИБС, проведение коронарного шунтирования способствует улучшению общей и локальной сократимости миокарда. При назначении кардиопротекторов в предоперационном и послеоперационном периодах общая и локальная сократимость улучшается уже до операции, что проявляется увеличением фракции выброса на 6,86% и 5,39%, уменьшением индекса нарушения локальной сократимости на 3,05% и 5,43% на фоне лечения милдронатом и триметазидином соответственно. После проведения коронарного шунтирования фракция выброса достоверно увеличивается на 12,41% и на 8%, индекс нарушения локальной сократимости достоверно уменьшается на 12,98% и 10,08% на фоне лечения милдронатом и триметазидином соответственно.

5. У больных стабильной стенокардией П-Ш ФК применение милдроната и триметазидина в предоперационном периоде коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения способствует снижению

содержания продуктов свободно-радикального окисления в крови, что связано с достоверным увеличением защитных антиоксидантных ферментов супероксиддисмутазы и глутатионпероксидазы в первые сутки после операции. Максимальная активация антиоксидантных ферментов отмечается при использовании в предоперационном периоде милдроната.

У больных стабильной стенокардией П-Ш ФК использование милдроната к триметазидина в предоперационном периоде коронарного шунтирования способствует ограничению активности уровня МВ-креатинфосфокиназы в крови пациентов в первые сутки после операции, что свидетельствует об уменьшении степени ишемического и реперфузионного повреждения миокарда, возникающего во время операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Миокардиальные цитопротекторы милдронат и триметазидин целесообразно включать в состав комплексного лечения больных стабильной стенокардией П-Ш ФК, которым проводится коронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения, в предоперационном периоде с целью подготовки к операции, а также в послеоперационном периоде для уменьшения развития ишемии миокарда, нарушений ритма сердца, улучшения общей и локальной сократимости миокарда.

2. Больным стабильной стенокардией П-Ш ФК, которым показано хирургическое лечение ИБС, за 12-15 дней до проведения коронарного шунтирования и на протяжении 20-25 дней в послеоперационном периоде следует назначать милдронат в суточной дозе 750 мг в течение трех дней, затем 750 мг в сутки два раза в неделю.

3. Больным стабильной стенокардией П-Ш ФК, которым показано хирургическое лечение ИБС, за 12-15 дней до проведения коронарного шунтирования и на протяжении 20-25 дней в послеоперационном периоде следует назначать триметазидин в суточной дозе 70 мг.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Применение миокардиального цитопротектора милдроната у пациентов стабильной стенокардией в предоперационном и послеоперационном периоде коронарного шунтирования. // Мат. Конгресса кардиологов стран СНГ. - СПб.- 2003. - Том1. - с.64-65 (В соавт. с Люсовым В.А., Гордеевым И.Г., Воловым Н.А.)

2. Влияние препарата милдронат на показатели перекисного окисления липидов в крови у пациентов, перенесших коронарное шунтирование. // Мат. 6-го Российского научного форума «Ключи к диагностике и лечению заболеваний сердца и сосудов». - М. - 2004. - с.38-39 (В соавт. с Люсовым В.А., Гордеевым И.Г., Воловым Н.А., Бекчиу Е.А., Федулаевым Ю.Н.)

3. Влияние препаратов милдронат и триметазидин на уровень кардиоспецифических ферментов в крови пациентов, перенесших коронарное шунтирование. // Мат. 6-го Российского научного форума «Ключи к диагностике и лечению заболеваний сердца и сосудов». - М. -

2004. - с.25-26 (В соавт. с Гордеевым И.Г., Люсовым В.А., Воловым Н.А., Бекчиу Е.А., Федулаевым Ю.Н.)

4. Влияние кардиопротекторов милдронатата и триметазидина на активность МВ-креатинфосфокиназы у пациентов со стабильной стенокардией после проведения коронарного шунтирования // Российский кардиологический журнал. 2004, №6(50), с.78-79 (В соавт. с Гордеевым И.Г., Люсовым В.А., Воловым Н.А., Бекчиу Е.А.)

5. Состояние перекисного окисления липидов и защитных антиоксидантных систем после проведения коронарного шунтирования на фоне лечения кардиопротекторами. // Российский кардиологический журнал.

2005, №1, с.45-50 (В соавт. с Гордеевым И.Г., Люсовым В.А., Воловым Н.А., Бекчиу Е.А., Лебедевой А.Ю.)

Типография АО «БЕОТ», заказ 455, тираж 100

Сердечно-сосудистые заболевания продолжают лидировать в структуре заболеваемости и причин общей смертности большинства развитых стран. В 1999 году заболеваемость ИБС в мире в расчете на 100 тыс. взрослого населения составила 4726 случаев, при этом смертность от ИБС занимает 26% от всех случаев [29].

Широкое внедрение в клиническую практику операций прямой реваскуляризации миокарда позволило на 35-47% снизить смертность от ИБС в ряде стран и улучшить качество жизни пациентов [15,53,63]. По сводным данным Л.А.Бокерия, в экономически развитых странах число хирургических вмешательств на коронарных артериях ежегодно увеличивается на 12-14% [12]. Коронарное шунтирование (КШ) является наиболее часто выполняемой хирургической операцией на сердце [139]: в США ежегодно выполняется более 250 тыс. таких операций, в России около 3 тыс. [14,38]. Постоянно увеличивается потребность в проведении КШ во всем мире, достигающая в настоящее время 500 операций на 1 млн. населения [74]. По данным Общества Торакальных Хирургов, большая часть операций коронарного шунтирования проводится в условиях искусственного кровообращения [175].

При проведении коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения возможно развитие различных осложнений со стороны внутренних органов [118]. В 40% случаев развиваются осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы [45], включающие в себя дисфункцию миокарда с развитием «оглушенного миокарда» с нарушением локальной сократимости сердца и гемодинамики и появлением различных аритмий [126].

Повреждение миокарда при проведении коронарного шунтирования связано непосредственно с интраоперационной ишемией миокарда в результате использования аппарата искусственного кровообращения, а также с реперфузионными нарушениями, возникающими при восстановлении кровотока по коронарным артериям [64,127].

Согласно современным представлениям, ишемические и реперфузионные изменения миокарда развиваются в результате нарушения метаболизма кардиомиоцитов [205]. Переход нормального метаболизма на анаэробный путь в условиях ишемии, а также накопление избыточного количества свободных жирных кислот при восстановлении коронарного кровотока способствуют ряду патобиохимических и патофизиологических изменений, приводящих к нарушению сократимости миокарда, изменению биоэлектрической активности кардиомиоцитов и развитию опасных нарушений ритма сердца (Nestro R.W., Kowalchuk G.L., 1987) [159,164]. В многочисленных исследованиях была доказана роль активации процессов ПОЛ на фоне снижения активности защитных антиоксидантных ферментных систем организма в ишемическом и реперфузионном повреждении миокарда [10,50,93]. Метаболические нарушения и свободно-радикальные процессы i также являются основными патогенетическими факторами при развитии > дисфункции миокарда во время коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения [80].

Наиболее часто встречающимся нарушением ритма сердца при проведении коронарного шунтирования является фибрилляция предсердий, которая регистрируется в 30% случаев [108]. Периоперационный инфаркт миокарда развивается при проведении операции от 3 до 21% случаев [150,168]. Постоянное совершенствование техники операции, применение кардиоплегических растворов с добавлением различных веществ позволило снизить процент осложнений, развивающихся в результате проведения коронарного шунтирования [1,130]. По мнению E.Braunwald, назначение лекарственных препаратов, применяемых для лечения стабильной стенокардии, в предоперационном периоде коронарного шунтирования, i способствует защите миокарда и уменьшению периоперационного повреждения кардиомиоцитов [81,139].

Применяемые в настоящее время у больных ИБС лекарственные препараты милдронат и трнметазндин способствуют оптимизации энергетического метаболизма миокарда в условиях ишемии и реперфузии [17,40,78,104,161]. Милдронат вызывает улучшение сократительной функции сердца в условиях ишемии [71], снижение частоты и интенсивности ангинозных приступов, повышение толерантности к физической нагрузке [19,32,43], оказывает антиаритмическое действие [31,57]. Триметазидин, не влияя на параметры гемодинамики, оказывает антиишемическое действие, уменьшая количество приступов стенокардии и увеличивая время нагрузки [113,162,196], способствует уменьшению частоты и продолжительности эпизодов безболевой ишемии миокарда [16], улучшению общей и локальной сократимости миокарда [24]. Триметазидин оказывает непрямое антиоксидантное действие, повышая активность защитных антиоксидантных систем и уменьшая процессы ПОЛ [37,52,137] Однако недостаточно данных о применении препаратов милдронат и триметазидин у пациентов, подвергающихся коронарному шунтированию, их влиянии на сократимость миокарда и на возникновение и характер аритмий сердца в послеоперационном периоде. Цель исследования:

Оценить эффективность применения милдроната и триметазидина у больных стабильной стенокардией напряжения в предоперационном и послеоперационном периодах коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения

Задачи исследования: 1. оценить влияние милдроната и триметазидина на количество эпизодов, выраженность и общую продолжительность ишемии миокарда у больных стабильной стенокардией II-III функционального класса в предоперационном и послеоперационном периодах коронарного шунтирования (в условиях искусственного кровообращения);

2. изучить влияние милдроната и триметазидина на частоту возникновения и характер аритмий, возникающих в предоперационном и послеоперационном периодах коронарного шунтирования у больных стабильной стенокардией;

3. исследовать динамику толерантности к физической нагрузке на фоне лечения препаратами милдронат и триметазидин у больных стабильной стенокардией, перенесших коронарное шунтирование;

4. оценить изменение показателей общей и локальной сократимости миокарда в результате лечения препаратами милдронат и триметазидин у больных стабильной стенокардией II-III функционального класса до и после проведения коронарного шунтирования;

5. изучить влияние милдроната и триметазидина на показатели перекисного окисления крови и биохимические маркеры повреждения миокарда у больных стабильной стенокардией II-III функционального класса после коронарного шунтирования.

Научная новизна

Впервые изучено влияние миокардиальных цитопротекторов милдроната и триметазидина на выраженность ишемии миокарда, характер и частоту возникновения нарушений сердечного ритма у больных стабильной стенокардией в предоперационном и послеоперационном периодах коронарного шунтирования.

Впервые показано улучшение показателей общей и локальной сократимости миокарда левого желудочка у больных стабильной стенокардией в предоперационном и послеоперационном периодах коронарного шунтирования на фоне терапии милдронатом и триметазидином.

Впервые было показано, что у больных стабильной стенокардией, которым было проведено коронарное шунтирование, на фоне терапии милдронатом и триметазидином отмечается уменьшение содержания показателей перекисного окисления липидов и увеличение показателей защитных антиоксидантных систем, а также ограничение активности кардиоспецифических ферментов в крови в первые сутки после операции, что свидетельствует об уменьшении степени ишемического и реперфузионного повреждения миокарда, возникающего при проведении операции.

Практическая значимость работы

Полученные в работе данные позволяют рекомендовать использование миокардиальных цитопротеторов милдроната и триметазидина у пациентов стабильной стенокардией как в предоперационном периоде коронарного шунтирования с целью подготовки к проведению операции, так и в послеоперационном периоде для профилактики аритмий сердца и ишемии миокарда, улучшения сократимости миокарда.

Внедрение результатов работы в практику

Основные положения диссертационной работы внедрены и используются в работе 2 отделения неотложной кардиологии с блоком кардиореанимации и 5 отделения сердечно-сосудистой хирургии ГКБ №15 им.О.М.Филатова г.Москвы, а также в учебном процессе на кафедре Госпитальной терапии №1 лечебного факультета ГОУ ВПО Российский государственный медицинский университет МЗ РФ.

выводы

1. У больных стабильной стенокардией II-III ФК, которым показано хирургическое лечение ИБС, проведение коронарного шунтирования способствует уменьшению ишемии миокарда. При применении милдроната и триметазидина до и после операции отмечено уменьшение приступов стенокардии уже в предоперационном периоде на 29,5% и 15,3% соответственно, отсутствие признаков ишемии миокарда по данным суточного мониторирования ЭКГ.

2. У больных стабильной стенокардией II-III ФК, которым показано хирургическое лечение ИБС, зарегистрировано уменьшение числа желудочковых нарушений ритма сердца до операции на фоне применения милдроната и триметазидина на 31,2% и 18,2% соответственно. После проведения коронарного шунтирования на фоне лечения кардиопротекторами не выявлено увеличения числа эпизодов мерцательной аритмии и желудочковой тахикардии по сравнению с контрольной группой.

3. У больных стабильной стенокардией II-III ФК, которым показано хирургическое лечение ИБС, проведение коронарного шунтирования способствует уменьшению количества больных с наличием симптомов сердечной недостаточности при физической нагрузке. На фоне применения милдроната и триметазидина явления сердечной недостаточности уменьшаются уже в предоперационном периоде. Достоверного увеличения толерантности к физической нагрузке по данным нагрузочной пробы после проведения операции получено не было.

4. У больных стабильной стенокардией II-III ФК, которым показано хирургическое лечение ИБС, проведение коронарного шунтирования способствует улучшению общей и локальной сократимости миокарда. При назначении кардиопротекторов в предоперационном и послеоперационном периодах общая и локальная сократимость улучшается уже до операции, что проявляется увеличением фракции выброса на 6,86% и 5,39%, уменьшением индекса нарушения локальной сократимости на 3,05% и 5,43% на фоне лечения милдронатом и триметазидином соответственно. После проведения коронарного шунтирования фракция выброса достоверно увеличивается на 12,41% и на 8%, индекс нарушения локальной сократимости достоверно уменьшается на 12,98% и 10,08% на фоне лечения милдронатом и триметазидином соответственно.

5. У больных стабильной стенокардией II-III ФК применение милдроната и триметазидина в предоперационном периоде коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения способствует снижению содержания продуктов свободно-радикального окисления в крови, что связано с достоверным увеличением защитных антиоксидантных ферментов супероксиддисмутазы и глутатионпероксидазы в первые сутки после операции. Максимальная активация антиоксидантных ферментов отмечается при использовании в предоперационном периоде милдроната.

У больных стабильной стенокардией II-III ФК использование милдроната и триметазидина в предоперационном периоде коронарного шунтирования способствует ограничению активности уровня МВ-креатинфосфокиназы в крови пациентов в первые сутки после операции, что свидетельствует об уменьшении степени ишемического и реперфузионного повреждения миокарда, возникающего во время операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Миокардиальные цитопротекторы милдронат и триметазидин целесообразно включать в состав комплексного лечения больных стабильной стенокардией II-III ФК, которым проводится коронарное шунтирование в условиях искусственного кровообращения, в предоперационном периоде с целью подготовки к операции, а также в послеоперационном периоде для уменьшения развития ишемии миокарда, нарушений ритма сердца, улучшения общей и локальной сократимости миокарда.

2. Больным стабильной стенокардией II-III ФК, которым показано хирургическое лечение ИБС, за 12-15 дней до проведения коронарного шунтирования и на протяжении 20-25 дней в послеоперационном периоде следует назначать милдронат в суточной дозе 750 мг в течение трех дней, затем 750 мг в сутки два раза в неделю.

3. Больным стабильной стенокардией II-III ФК, которым показано хирургическое лечение ИБС, за 12-15 дней до проведения коронарного шунтирования и на протяжении 20-25 дней в послеоперационном периоде следует назначать триметазидин в суточной дозе 70 мг.