Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Применение методов вспомогательной искусственной вентиляции легких в лечении респираторного дистресс-синдрома взрослых

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ АРМЕНИЯ ЕРЕВАНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМ.М.ГЕРАЦИ

На правах рукописи

^ч

МАЛХЛСЯН ИРИНА ЭДУАРДОВНА

ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДОВ ВСПОМОГАТЕЛЬНОЙ ИСКУССТВЕННОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ ЛЕГКИХ В ЛЕЧЕНИИ РЕСПИРАТОРНОГО ДИСТРЕСС -СИНДРОМА ВЗРОСЛЫХ

Хирургия - ЙП .00.15 Анестезиология и реаниматология - 14.00.37

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ЕРЕВАН 1997

Работа выполнена в отделении анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (ИТАР) Медицинского центра "Эребуни" Министерства Здравоохранения Республики Армения

Научный руководитель Доктор медицинских наук,

профессор Г.Г.Мхоян

Официальные оппоненты Доктор медицинских наук,

профессор С.Х. Григорян

Доктор медицинских наук, Р.Т.Вирабян

Ведущая организация - Национальный Институт Здравоохранеш

Республики Армения

Защита диссертации состоится "___1997

в —часов на заседаний Специализированного Совета Ереванскс

Государственного Медицинского Университета им. Мхитара Гераци адресу: г. Ереван - 375025, ул. Корюна 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЕрГМУ. Автореферат разослан " //8 "__//_____ 1997 г.

Ученый секретарь Специализированного Совете кандидат медицинских наук, доцег P.M. КУРГИН*

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ Острый респираторный дистресс - синдром взрослых, фигурирующий в литературе под различными синонимами, в современной реаниматологической практике является комплексом сложнейших проблем, представляющих собой острое неспецифическое осложнение, возникающее в ответ на поражение легочных капилляров и альвеол. Будучи полиэгиологичным по своей природе, респираторный" дистресс-синдром взрослых (РДСВ) чаще всего развивается при массивных гемотрансфузиях, по.штравмах, аспирационном синдроме (Р.Е.Рере, 1978). В основе РДСВ лежат микроэмболические повреждения легких, приводящие к блоку капиллярного русла, повреждению эндотелия сосудов эндо- и экзотоксинами, развитию интерстициаль-ного отека, нарушению легочного кровообращения, снижению продукции сурфактанта, присоединению инфекции и т.д. (R.G.Mander, 1985, MacNaudhton, 1992, J.J.Marini, 1990, J.H.Woodking, 1985). Этиологическая и патогенетическая неоднородность пусковых факторов определяют специфику развития и проявлений РДСВ. Общими признаками этой патологии являются стойкая гипоксемия, легочная артериальная гипертензия со значительным легочным шунтированием крови, гипергидратация легких со снижением их эластичности ( J.F.Murray, 1977, W.Y.Sibbald, 1983, Y.R.Hall, 1990, D.R.Wes-tenskow, 1991 и прочие). Вышеописанные явления в клиническом аспекте проявляются в виде острого респираторного дискомфорта с сопутствующей характерной рентгенологической картиной билатерального поражения легких.

Больные РДСВ в качестве лечебных мероприятий прежде всего нуждаются в проведении адекватной искусственной вентиляции легких на фоне комплексной терапии развившейся патологии и ее пусковых причин, однако, эта задача является одной из сложнейших проблем современной реаниматологии.

Несмотря на современные технические возможности с использованием респираторов современного типа и широким диапазоном вентиляционных возможностей, поныне остается большое количество неразрешенных и плохо освещенных в литературе проблем в аспекте лечения РДСВ (D.Dreyfuss, 1992, 1994, L.Brochard 1993, 1995, F.Lemaire, 1991,1994, P.Levy, 1992 и прочие). последние три десятилетия множество авторов посвятили свои исследования поискам адекватных критериев искусственной вентиляции; легких при РДСВ с учетом реакции сердечно-сосудистой системы на модификации режимов вентиляции. Однако, только лишь в последние годы начали использовать различные методы вспомогательной искусственной вентиляции легких, допускающие возможность спонтанного дыхания

пациента и облегчающие какой-либо из компонентов механики дыхания (М.Лашеп, 1990, В.Бапак, 1991, ГМ^тап, 1995, В.Л.Кассиль, 1995 и другие).

Нами в литературе обнаружено весьма скудное количество данных по тактике и методике лечения РДСВ в различных его стадиях с учетом технических возможностей респираторов современного типа (МХеяэагс!, 1992, ХН.БШсЫапс!, 1991, А.Ра1о, 1989, Л.В.БЬарно, 1992 и прочие). Вторым не менее важным открытым вопросом в лечении РДСВ является методика подбора адекватных параметров и режимов ИВЛ с учетом их воздействия на кардиореспираторную систему ( ХБ.Сгоедег, 1989, У.Уап Буке, 1989, В.ЬасЬтапп, 1992, Б.Мага^г, 1992 и другие). В доступной нам литературе недостаточно освещена информация о методах выбора параметров ИВЛ с учетом коррелятивной связи эластичности легких, давлений в дыхательных путях, давлений в легочных сосудах, правых отделах сердца, а также вариаций дыхательного объема и их воздействия на состояние альвеолярно-артериального шунта и газообмен (Е.Коирр1, 1995, Л.Р.М)сЬеП, 1992).

До сих пор дискутабельна возможность нетравматичного отключения пациентов от респиратора, создавая полемичность в аспекте применения вспомогательных режимов ИВЛ и критериев для отключения пациентов от респиратора, нет достаточного количества информации о возможностях проведения спонтанного аппаратного дыхания и применения дыхательной поддержки давлением в дыхательных путях (А.В.Бондаренко, 1994, А.Б.Гузман, 1980, Ю.С.Гальперин, 1996).

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Целью настоящего исследования явилась разработка оптимальных параметров и применение различных модификаций режимов вспомогательной искусственной вентиляции легких (ВИВЛ) при респираторном дистресс - синдроме взрослых.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ Основными задачами нашего исследования явились: 1. Выбор оптимального дыхательного объема путем титрации дыхательных объемов под контролем давлений в дыхательных путях и показателей легочной податливости ( комплайнса ).

2. Определение оптимальных параметров положительного давления в конце выдоха ( ПДКВ ) путем установления коррелятивной связи между параметрами центральной гемодинамики, газометрии и легочного комплайнса.

3. Исследование эксплуатации режимов вспомогательной искусственной вентиляции легких ( ВИВЛ ), допускающих наличие спон-

тайного дыхания у пациентов, с целью оптимизации дыхательного комфорта.

4. Анализ сопутствующих осложнений, обусловленных процессом пролонгированной искусственной вентиляции легких у больных РДСВ.

5. Разработка критериев отключения больного от респиратора после пролонгированной -искусственной вентиляции легких ( ИВЛ ).

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Комплексные исследования с применении современных технологий позволили выявить диагностические критерии стадий развития РДСВ. Сочетанное определение показателей центральной гемодинамики, газометрии и легочного комплайнса позволило адекватно оценить степень тяжести дыхательной недостаточности в соответствии со шкалой оценки тяжести дыхательных расстройств.

Перерассмотрены традиционные отношения к установлению параметров вентиляции. Разработаны методики и кршернп по применению оптимальных величин положительного давления в конце выдоха ( ПДКВ } в соответствии с данными центральной гемодинамики, газометрии и легочного комплайнса.

Проведены исследования по модификации различных режимов и приемов вспомогательной искусственной вентиляции легких (ВИВЛ) на респираторах современных конструкций для обеспечения дыхательного комфорта у больных с пролонгированной ИВЛ и, в частности, при лечении РДСВ. Проанализированы воздействия различных модификаций вспомогагалькой исхусстаонной -ентпляцли легких кг. механику дыхания, показатели газообмена и состояние сердечнососудистой системы у больных РДСВ.

Исследованы осложнения, обусловленные проведением пролонгированной ИВЛ у пациентов РДСВ. Выдвинуты клинические критерии для прекращения пролонгированной ИВЛ и отключения пациентов от респиратора.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

Представлена характеристика клинических критериев респираторного дистресс-синдрома взрослых. Изучены изменения гемодинамики, газообмена и легочного комплайнса при различных стадиях

ки дыхания введено в пользование измерение легочного комплайнса.

Предложены новые подходы к зыоору параметров вентнхяцип. Разработаны методики по применению ПДКВ путем их титрацшх и

установления соотношений между параметрами газометрии, центральной гемодинамики и легочного комплайнса. Введены методики установления оптимального дыхательного объема (BEST - VOLUME) и оптимального ПДКВ (BEST - PEEP).

Проанализированы возможности применения новых технологий, различных модификаций приемов и режимов вспомогательной ИВЛ в процессе пролонгированной ИВА и, в частности, при лечении РДСВ. Установлены преимущества вспомогательной ИВА в аспекте ее применения при РДСВ и разработаны программы по отключению пациентов от респиратора.

Ранняя диагностика и корректное лечение осложнений, развивающихся в процессе пролонгированной ИВЛ у больных РДСВ, позволило повысить эффективность проводимого лечения. Разработан ряд критериев готовности отключения пациента от респиратора.

ПУБЛИКАЦИИ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ По теме диссертации опубликованы 9 научных статей и 1 методические рекомендации по применению модификаций вспомогательной ИВЛ и клиническим аспектам респираторного дистресс-синдрома взрослых.

Диссертационная работа апробирована на объединенной конференции кафедры хирургических болезней N1 ЕрГМУ им.М.Гераци и Медицинского центра "Эребуни".

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературных данных, 8 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация содержит 11 рисунков и 18 таблиц. Библиографический указатель включает 225 авторов, из коих 32 отечественных и 193 зарубежных.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ Разработанные подходы к оценке степени тяжести дыхательной недостаточности, диагностированию респираторного дистресс - синдрома взрослых, определению легочного комплайнса и применению методов вспомогательной искусственной вентиляции легких внедрены в клиническую практику отделения анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии (ИТАР) Медицинского центра "Эребуни".

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Среди у более чем 640 пациентов, находившихся под нашим наблюдением на пролонгированной ИВА за период , начиная с апреля 1994 года по настоящее время, у 40 больных был диагностирован респираторный дистресс-синдром взрослых. В качестве контрольной группы обследовано 25 больных, нуждавшихся в пролонгированной ИВА из-за респираторного дискомфорта, не отягощенного явлениями РДСВ. Все больные РДСВ и контрольной группы находились на пролонгированной ИВА со сроками вентиляции от 6 до 64 суток. Все обследованные нами больные с РДСВ и контрольной группы по поводу наличия респираторного дискомфорта были интубированы и подключены к аппаратам ИВА при первых же признаках клинического неблагополучия с целыо создания дыхательного комфорта, протезирования функции внешнего дыхания и обеспечения адекватной оксигенации артериальной крови. Диагноз РДСВ был установлен на основании следующих клинических признаков:

1. Развитие острой дыхательной недостаточности после перенесенной первичной патологии, сопровождающейся тяжелой артериальной гипоксемией ( Ра02 < 60 мм.рт.ст. ), что приводило к потреблению высоких объемных концентраций кислорода в ингалируемой воздушно-газовой смеси.

'■2. Рентгенологические признаки билатерального повреждения легких по типу диффузных очагово - инфильтративных изменений с выраженным усилением и деформацией легочного рисунка.

> 3. Наличие стадийности развития патологического процесса легких.

4. Высокая легочная гипертензия по данным катетеризации правых отделов сердца-

5. Появление выраженного артерио - венозного шунта по показателям газометрических анализов крови.

Степень тяжести дыхательной недостаточности оценивалась нами по шкале, разработанной в Национальном институте исследований сердца, легких и крови в США коллективом авторов под руководством ХР.Мштау, которая в 1988 г. Международной ассоциацией анестезиологов - реаниматологов была принята за эталон. В ней посредством количественной оценки четырех ведущих параметров выносится критерий тяжести дыхательных нарушений, согласно чему при наличии от 1,0 до 2,5 баллов у больного возможна констатация умеренной дыхательной недостаточности, при превалировании этой цифры выше 2,5 баллов нужно констатировать наличие респираторного дистресс -синдрома. В таблице 1 природятся клиника-статистические характеристики обследованных нами больных РДСВ.

Искусственная вентиляция легких осуществлялась на респираторах моделей " BEAR - 5 " / США / и " PURITAN - BENNET - 7200 " /Франция/. Центральная гемодинамика определялась путем катетеризации через центральную вену правых отделов сердца и проведения катетра Swan - Ganz. Периферическая гемодинамика ( частота сердечных сокращений - ЧСС, артериальное давление - АД ) определялась путем пункции и катетеризации лучевой артерии. Параметры периферической и центральной гемодинамики регистрировались на аналога - цифровых кардиомониторных комплексах моделей "HEWLETT -PACKARD" и "SPACE - LABS - 98303 В". Сердечный выброс определялся методом холодовой термодилюции 5% раствором глюкозы или 0,9 % раствором хлорида натрия посредством монитора системы " CARDIOMAX ". Для мониторного контроля за сердечно-сосудистой деятельностью и дыханием в процессе работы использовались аппараты стационарного наблюдения " SPACE - LABS - 7137 В " фирмы "KONTRON - INSTRUMENTS", "LIFE- SCOPE", "PULS - OXIMETR N-180" фирмы "NELLKOR". Измерение газового состава крови производилось посредством газового анализатора ABL - 330 (фирма" RADIO-METR", Дания ). Показатели центральной гемодинамики { ударный выброс - УВ, сердечный выброс - СВ, давление в легочной артерии -ДЛА, давление в правом предсердии - ДПП, давление заклинивания в легочном капилляре - ДЗЛК, общее периферическое сопротивление сосудов - ОПСС, давление сопротивления легочных сосудов - ДСЛС, индексы работы обоих желудочков - ИРПЖ и ИРЛЖ ) и артерио-венозного легочного шунта ( Qs / Qt) определялись по традиционным формулам.

Комбинированное измерение дыхательного объема и давлений в дыхательных путях без прекращения искусственной вентиляции легких позволило рассчитывать податливость легких, наиболее популярную в литературе и на практике под названиемч легочный комплайнс. Легочный комплайнс является производным соотношения функционирующего дыхательного объема к внутрилегочному давлению, которое является разницей давлений в дыхательных путях между максимальным давлением на пике вдоха и минимальным давлением в начале вдоха.

Легочный комплайнс высчитывается по формуле:

ьЧ д V д V

С pulm = ---------- = ----------------------- = ----------------------

д Р Р max - Р min Р max - PEEP

Обработка всех статистических данных производилась с использованием Т - критерия достоверности Стъюдента.

Таблица 1.

КЛИНИКО - СТАТИСТИЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ БОЛЬНЫХ РДСВ

N Возраст Пол Первичная патология Степень РаОг/БЮ2 ОБ/С)! Дни ИВА Исход

1. 51 М Аспирациониый синдром 4 134 26,3 24 смерть

2. 68 м Перитонит 3,5 160 17,2 47 жив

3. 36 ж Гемотрансфузионный шок 4 140 19,1 56 жива

4,- 39 ж Аспирациониый синдром 3,25 92 21,5 63 жива

5. 47 м Пиелолнтотомия, ОПН 4 68 14,7 8 смерть

6. 71 м Отравление ФОС 3,5 116 31,3 32 жив

7. . 16 - -ж Анафилактический шок 4 87 22,4 19 смерть

8. 43 ж Панкреонекроз 3,25 125 29,0 22 смерть

9. Г/ м Отравление угарным газом 4 114 26,2 9 смерть

10. 40 м Политравма 3 119 15,8 44 : жив

11. 61 м Тромбоз мезентер.сосудов 4 55 34,2 61 : смерть

12. 77 м Аспирациониый синдром 4 79 28,3 5 смерть

13. 47 м Ожоговая болезнь 3,25 56 27,7 , 9 смерть

14. 48 м Панкреато-дуоден.резекция 3,75 81 19,6 , 10 смерть

15. 53 ж Перитонит 3,5 72 16,5 I 24 смерть

16. 19 м Синдром Ландри 2,5 175 15,7 ! 47 жив

17. 52 м Нефролитотомия, ОПН 3,5 139 22,5 7 смерть

18. 43 м Гнойный менингит 2,5 147 19,2 16 смерть

19. 62 ж Сахарный диабет, кетоацидоз 3,75 235 24,6 17 жива

20. . 70 м Ишемический инсульт 2,5 168 17,8 64 смерть

Продолжение таблицы ].

N Возраст Пол Первичная патология Степень Ра о2/то7 ОБ/О! Дни ИВЛ Исход

21. 59 Ж Субарахноид. кровоизлияние 2,25 195 13,2 33 жива

22. 34 Ж Панэнцефалит Шильдера 2,75 238 16,5 16 смерть

23. 52 Ж Анафилактический шок 4 165 18,3 43 жива

24. 36 Ж Столбняк 2,5 265 14,6 59 жива

25. 21 Ж Отравление ФОС 3,25 183 17,4 19 жива

26. 70 М Кардиогенный шок 4 124 29,2 62 жив

27. 36 Ж Ботулизм 2,25 216 15,1 46 жива

28. 78 м Бронхиальная астма, перитонит 3,75 96 28.3 14 смерть

29. 66 ж Генерализованный сепсис 2,75 233 16,5 24 жива

30. 50 м Геморрагический инсульт 2,5 275 13,8 56 жив

31. 38 ж Миастения 2,75 253 14,3 17 жива

32. 49 м Перитонит 3,25 88 23,6 35 смерть

33. 74 ж Сахарный диабет, кома 3,25 83 18,4 И смерть

34. 43 ж Синдром Ландри 3,25 112 21,4 29 смерть

35. 29 ж Ботулизм 2,5 168 17,2 15 жива

36. 14 м Синдром Ландри 2,5 178 13,5 44 жив

37. 15 ж Ботулизм 2,5 194 14,7 16 жива

38. 20 м Синдром Ландри 2,75 136 12,3 41 жив

39. 62 м Перитонит 3,75 94 29,4 11 смерть

40. 55 м Закрытая травма гр.клетки 3,25 75 31,6 9 смерть

• СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Произведенные нами исследования с интерпретацией клинических признаков, рентгенологических данных, показателей центральной и периферической гемодинамики, а также характера изменений давлений в дыхательных путях с определением легочного комплайнса позволили выявить фазовый, стадийный характер заболевания у больных РДСВ. Нами были определены четыре стадии болезни, характеризующиеся нарастанием артерио-венозной гипоксемии с прогрессирующей гаперкапнией и выраженной альтерацией артерио-веноз-ного шунта справа-налево, а также резким снижением легочного комплайнса, что сопровождалось нарастанием давлений в правых отделах сердца, прогрессирующей легочной гипертензией, снижением сердечного выброса и возрастанием работы обоих желудочков (см.таблицы 2 и 3).

Весьма наглядна динамика рентгёнологйче"скйхдан"нь1х7 когда от появления малоинтенсивных ячеистых теней в первой стадии заболевания развивается картина "снежной бури" в последних стадиях болезни с появлением тотально билатерально располагающихся сливных среднеочаговых теней с резко проступающей бронхограммой и трудно дифференцируемой тенью сердца.

Исходя из нарастания показателей давлений в дыхательных путях и, соответственно, прогрессирующего снижения легочного комплайнса, а так-же на основании клинико-рентгенологических данных, возникала опасность баротравматических осложнений вследствие выраженного интерстициального отека с нарастанием гиперинфляции легких. Вышеописанная негативная динамика развития болезни заставляла пересмотреть традиционные подходы в установлении параметров вентиляции, прибегнуть к поиску наиболее оптимальных параметров и разработать методики их определения. Вышеуказанная задача заключалась, в первую очередь, в установлении оптимального дыхательного объема, популярного в литературе под английским наименованием "BEST -VOLUME". Методика исследования заключалась в нисходящей титрации дыхательного объема под контролем измерений давлений в дыхательных путях и рассчета легочного комплайнса. При сравнении данных в обеих группах больных выявлено, что пределы BEST - VOLUME у больных контрольной группы довольно широки и варьируют от 10 до .14 мл/кг веса, позволяя поддерживать легочный комплайнс на довольно высоких показателях от 45,3 до 35,6 мл /см.водн.ст. соответственно. У больных же РДСВ BEST-VOLUME находился в минимальном диапазоне от 7 до 9 мл/кг веса, что соответствовало оптимальному комплайнсу от 35,2 до 31 мл/см.водн.ст. Из проделанного наблюдения нами был сделан вывод, что -применение

Таблица 2.

ПАРАМЕТРЫ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЫ И РДСВ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ СТАДИЯХ ЗАБОЛЕВАНИЯ ( М ± м)

ПАРАМЕТРЫ БОЛЬНЫЕ РДСВ ( п = 40 ) КОНТРОЛЬНАЯ

1 стадия 2 стадия 3 стадия 4 стадия ГРУППА (п = 25)

ЧСС 88,65 ± 5,21 * 110,24 ± 3,64 * 125,37 ± 5,21 • 114,03 ± 3,42 85,42 ± 0,29

АД ср 97,36 ± 3,83 • 86,28 ± 1,41 79,84 ± 4,03 * 85,54 ± 3,81 * 82,04 ± 3,11

ДПП ч 7,84 ± 0,72 ' 9,35 ± 1,71 * 9,65 ± 0,80 * 10,52 ± 0,26 6,73 ± 0,71

ДЛА 16,38 ± 2,23 22,73 ± 0,31 25,66 ± 1,42 28,55 =ь 1,74 15,11 ± 3,24

ДЗЛК 6,23 ±0,14 11,43 ± 0,53 16,62 ± 1,19 18,05 ± 0,63 10,36 ± 1,82

ОПСС 23,06 ± 0,45 21,06 ± 0,84 * 21,27 ± 0,31 24,75 ± 0,80* 20,68 ± 0,54

ДСЛС 2,57 ± 0,06 3,57 ± 0,76 ' 3,22 ± 0,57 * ' 3,54 ± 0,81 ' 1,31 ± 0,54

УВ 44,09 ±0,13 ' 33,18 ± 0,76 * 26,45 ± 0,26 26,40 ± 0,35 " 42,82 ± 0,29

СИ 3,88 ± 0,04 3,65 ±0,15 3,01 ± 0,71 ' 2,84 ± 0,22 3,64 ± 0,32

ИРПЖ 5,35 ±0,16 6,34 ± 0,59 6,03 ± 0,89 * 6,79 ± 0,71 * 5,13 ± 0,63

ИРЛЖ 58,14 ± 0,69 * 35,44 ± 1,17 ' 28,82 ± 0,89 * 25,44 ± 0,96 • 43,84 ± 0,37

" Р 2 0,05 ; изменения достоверны по сравнению с данными контрольной группы

Таблица 3.

ПАРАМЕТРЫ ГАЗОМЕТРИИ, ЛЕГОЧНОГО ШУНТА И ЛЕГОЧНОГО КОМПЛАЙНСА У БОЛЬНЫХ КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЫ И РДСВ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ СТАДИЯХ ЗАБОЛЕВАНИЯ ( М ± м )

ПАРАМЕТРЫ БОЛЬНЫЕ РДСВ ( 11 = 40 ) КОНТРОЛЬНАЯ

1 стадия 2 стадия 3 стадия 4 стадия ГРУППА (и =25)

Ра О РУО2 РаС<Ь Оз / ёп С ри1пг РаО /МО 2 2 82,52 ± 2,75 * 37,08 ± 1,52 28,35 ± 1,49 14,52 ± 0,98 * 45,83 ±3,11 273,33 ± 9,16 * 76,03 ± 4,56 ' 34,27 ± 2,29 * 54,33 ± 1,49 18,91 ± 1,60 ' 31,65 ± 2,73 190,16 ± 11,43 ' 60,08 ± 4,35 * 32,11 ± 1,47 54,73 ± 0,52 -22,90 ± 1,24 * 24,25 ± 1,64 100.16 ± 7,25 * 44,80 ± 2,37 ' 30,05 ± 3,52 * 65,17 ± 5,22 * 26,11 ± 1,24 * 18,40 ± 0,52 56,71 ± 2,96 93,25 ± 1,03 36,33 ± 2,26 39 84 ± 2,21 10,45 ± 0,10 51,71 ± 3,62 310,66 ± 3,43

* Р < 0,05 ; изменения достоверны по сравнению с данными контрольной группы

"классических" объемов вентиляции у больных неприемлимо и следует прибегать к снижению дыхательного объема путен его титрации вплоть до достижения удовлетворительных показателей ( см.рис.1 ).

Однако, подобный жест чреват нежелательными последствиями: поскольку снижение дыхательного объема приводит к вторичному снижению оксигенации артериальной крови и усугублению гипоксии тканей, с целью коррекции создавшейся ситуации мы вынуждены были прибегать к увеличению концентраций кислорода в ингалнруемой воздушно-кислододной смеси. Во избежание ингаляции токсических доз кислорода нами была применена титрация конце; траций ингали-руемого кислорода по нарастающей под контролем тзометрических данных. На основании полученных нами результатов удовлетворительная оксигенация артериальной крови (4то соответствует РаО^ = 72 - 75 мм.рг.ст. и Sat А 02 — 92 - 93%) достигалась при FiQ, = 0,7 -ОД Однако же у ¿0 РДСВ больных корригировать газометрические aoi;ajaie.ui но дхредосч£и).1Л. »ось хл^молшьш долее при ингаляции 100% кислорода (все случаи завершились летальным исходом). j

Поскольку артериальная гипоксемия по патогенезу своему является резистентной к ингаляции высоких концентраций кислорода (что подтверждалось нами у всех 40 больных РДСВ), во всех 100% наблюдений мы были вынуждены прибегать к применению ПДКВ. Однако, учитывая множество негативных эффектов ПДКВ, нами была применена тактика "титрации" ПДКВ с интервалами в 1 - 2 см.водн.ст. и параллельными измерениями данных газометрип, легочного комп-ла,1;:си ;i ц^г^йлькоЛ глусдакалЯдч:;. У Сольных РДСВ и контрольной группы получены исключительно различные реакции на титрацию ПДКВ по нарастающей.У больных контрольной группы увеличение ПДКВ в пределах от 0 до 9 - 10 см.водн.ст. не вызывало существенных сдвигов в исследуемых параметрах, создавая лишь некоторое снижение легочного комплайнса, депрессию сердечного выброса и повышение давления в легочной артерии, но при этом не развивалось высокой легочной гипертензии, существенных сдвигов газометрии и изменений работы обоих желудочков. Отрицательное воздействие ПДКВ проявлялась при завышении его показателей за 10 см.водн.ст., когда проявлялся ряд негативных гемодинамнческих сдвигов с сопутствующей артериальной гипоксемией и резким нарастанием ар-TC'piio-Еенозного шунта.

Ь протпвонолохчлость вышеописанному, у больных РДСВ (см. таблицы 4 и 5) уже при достижении ПДКВ 7-8 см.водн.ст. отмечались существенные положительные сдвиги (повышение легочного комплайнса, альтерация газометрических данных, редукция артерио-венозного шунта) с некоторым депрессивным воздействием на работу

Рнс. 1 . Графическое отображение соотношений легочного комплайнса и дыхательного объема (при его титрации) у больных с РДСВ и контрольной группы.

правых сл. •лов сердца (возрастание давлений в правых отделах сердца, признаки возрастающей легочной гипертензии со снижением сердечного выброса). Б пределах ПДКВ от 8 до 12 см.водн.ст. особых изменений не отмечалось, а наблюдаемые с,\виги носили индивидуальный характер. При попытках же превыси гь ПДКВ за пределы 14 - 15 см.водн.ст. достигнутое благополучие подвергалось резким негативным изменениям: легочный комплайнс быстро возвращался к исходным данным вследствие резкого нарастания давлений в дыхательных путях, соответственно возрастали давления в правых отделах сердца с сопутствующей легочной гипертензией, что провоцировало снижение сердечного индекса и ухудшение работы обоих желудочков, вызывая одновременно возрастание артерио-венозного шунта при относительно сохранных данных оксигенации крови. Резюмируя полученную информацию, мы склонялись к выводу, что рекомендуемые европейской школой "средние" показатели ПДКВ в пределах 12 -15 см.водн.ст. являются наиболее приемлимыми в лечении РДСВ, нежели рекомендуемый приверженцами американской школы "супер-РЕЕР". Однако, предпринимая модификации ПДКВ с диаметрально противоположными терапевтическими эффектами на показатели гемодинамики и газометрии, во избежание заблуждения и провокации ятрогенных осложнений, нами была предпринята попытка определения оптимального ПДКВ ( BEST - PEEP) путем построения и сравнения графических кривых и математической обработки ведущих параметров газометрии, центральной гемодинамики и легочного комплайн-са, позволяя отдифференцировать наиболее приемлимые критерии ПДКВ в каждом конкретном случае болезни (рис. 2). Следует отметить, что коррекция гемо динамических данных, являющихся чаще всего нежелательным следствием ПДКВ, нами производилась посредством применения инотропных препаратов (а зачастую и их комбинацией) согласно гемодинамическому профилю.

На начальных стадиях заболевания вынужденность психоседации с миорелаксацией для создания психологического комфорта, необходимость применения вариаций ПДКВ, ингаляция высоких концентраций кислорода, катетеризация правых отделов сердца и т.п. делают обязательным условием применение режима механической вентиляции. Однако, признавая жизнеспасительную роль этого традиционного и весьма простого в употреблении метода, нельзя не признавать его антифизиологические эффекты. Десинхронизация пациента с респиратором при "выходе" из релаксации и психоседации, разрушение сурфактанта, выключение механизмов кашля и нарушение мукоцилиарного очищения неадекватно увлажняемых слизистых обо-

Таблиц?.

ПОКАЗАТЕЛИ ГАЗОМЕТРИИ, ЛЕГОЧНОГО КОМПЛАЙНСА И ВНУТРИЛЕГОЧНОГО ШУНТА У БОЛЬНЫХ РДСВ ПРИ ТИТРАЦИИ ПДКВ ( М ± ; г )

Параметры PEEP = = 0 PEEP = 5 PEEP = 10 PEEP = 15

Ра02 44,81 ± 2,37 62,08 ± 4,35 * 93,52 ± 2,75 * 83,25 1,03

РаС02 65,11 ± 5,23 58,17 ± 1,76 47,06 ± 2,84 43,47 ± 5,1-1

Pv02 30,05 ± 5,18 31,72 ± 1,95 36,21 ± 2,20 31,26 ± 1,33

Sat А 02 79,24 ± 0,81 88,80 ± 1,11 * 92,33 ± 1,38 * 86,21 ± 2,31 *

Sat v о2 ; 25,60 ± 2,38 43,32 ± 3,51 * 62,41 ± 1,35 54,03 ± 2,88 *

С pulm 18,04 ± 0,52 24,88 ± 2,87 * 33,64 ± 3,32 * 19,08 ± 1,11 *

Ра02 /Fi02 91 ± 14 116 ± 18 * 194 ± 32 * 185 ± 26 '

Qs / Qt 26, 72 ± 1,24 18,91 ± 1,61 * 17,05 ± 0,98 27,22 0,8-1

' V <. 0,05; достоверно по сравнению с исходными данными ( PEEP — 0 )

Таблица 5.

ПОКАЗАТЕЛИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ РДСВ ПРИ ТИТРАЦИИ ПДКВ ,( М ± м )

Параметры РЕЕР = 0 РЕЕР = 5 РЕЕР = 10 РЕЕР = 15

АД ср 85,44 ± 2,41 83,46 ± 1,64 79,85 ± 1,52 73,64 ± 2,83 *

• чсс 144,35 ± 1,75 137,41 ± 4,82 * 119,74 ± 2,23 * 125,22 ± 4,13

ДГа! 1 10,53 ± 0,26 15,66 ± 0,28 * 18,21 0,45 * 22,24 ± 0,19

АЛА .28,55 ± 1,74 33,74 ± 2,15 * 35,64 ± 0,68 39,04 ± 0,57

ДЗЛК ' 18,12 ± 0,63 22,35 ± 1,14 ' 23,61 ± 1,64 * 25,47 ± 0,82 '

СИ .3,01 ± 0,22 2,87 ± 0,09 2,65 ± 0,33 ' 2,36 ± 0,06

" УВ - 20,94. ± 0,27 20,97 ± 0,89 • 21,84 ± 0,37 * 18,88 ± 0,43 *

опсс 24,75 ± 0,03 ~—23,48 ± 0,32 * 23,38 ± 0,15 * ' 21,52 ± 0,23 *

деле 3,54 ± 0,98 4,08 ± 0,13 4,84 ± 0,38 5,89 ± 0,33

КРП/К 5,38 ± 0,81 5,41 ± 0,31 5,82 ± 0,97 * 4,51 ± 0,64

ИРЛЖ - - 20,68 ± 0,89 18,15 ± 0,78 17,27 ± 0,77 < . 12,83 ± 0,64

* Р 5 0,05 ; достоверно по сравнению с исходными данными ( РЕЕР = 0 )

Pa 02 (mm Hg)

80

QS/QT(%)

20

12

55

Total

Compliance (ml / cm H20) 45

СИ 1°0°

800

PEEP 15 (cm H20)

Рис. 2i Метод сопоставления графических кризы:; исследуемых параметров для установления оптимального ПДКВ.

лочек верхних дыхательных путей, нарастание сопротивлений в дыхательных путях в комплексе приводят к нарастанию интерсти-циального отека, нарушению региональных соотношений между артериальным, венозным и альвеолярным давлениями. Во избежание гчюжества негативных эффектов режима механической вентиляции мы прибегали к различным модификациям режимов вспомогательной вентиляции, которыми располагают используемые нами респираторы, оснащенные триггерными датчиками, создающими чувствительность к спонтанному дыханию пациентов. Нами был произведен анализ нарушений механики дыхания у пациентов РДСВ и проанализированы возможные компоненты респираторной поддержки ущербных, неполноценных компонентов собственного дыхания пациентов. Приведены различные варианты "вмешательства" респиратора в дыхательный цикл пациента при сохранном спонтанном дыхании (рис. 3).

Учитывая многообразие и возможные компоненты вспомогательной вентиляции, нами была произведена сравнительная характеристика параметров газометрии, центральной гемодинамики и легочного кошшшкеа при ИВА в режиме механической вентиляции и перемежающейся вспомогательной синхронизированной вентиляции, допускающей комбинацию синхронизированных механических респираторных циклов со спонтанными дыхательными актами пациента, лишь усиленными поддержкой постоянным положительным давлением на вдохе ( таблицы 6 и 7 ). Применение подобных модификаций выявило ряд очевидных преимуществ режима вспомогательной вентиляции:

1. снижение "сопротивления" пациента респиратор}- в результате допущения возможности его спонтанного дыхания;

2. отсутствие подавления мышечной активности с задействованием процесса ее "реабилитации";

3. снижение внутригрудного давления за счет сохранного спонтанного дыхания, что позволяет избежать множества кардиодепрес-сивных воздействий принудительной механической вентиляции;

4. меньшая вероятность развития дыхательного алкалоза или ацидоза, поскольку сочетание механических и спонтанных дыхательных циклов способствует активации ауторегуляции частоты дыхания в ответ на возникшие метаболические сдвиги;

5. уменьшение влияния "аЩо-РЕЕР" в результате снижения теле-зкепнраторного альвеолярного давления на фоне спонтанного дыхания;

6. сохранение возможности применения ПДКВ на фоне спонтанного дыхания в сочетании с вариациями метода "поддержки давлением";

ш ее э сл. сл ш С£

0.

<

ш X

о <

сп н

БУ

т

-ААААт

АСУ ■

XI

XI

XI

МУ+РЕЕР X /1

ЭУ+РЕЕР

о. •д..

51МУ+РЕЕР /

Г П 0

А В с 0

Рис,. ..'В. Вариации кривых дыхательного цикла при

модификациях режимов вентиляции.

А, В, С, Б - Модификации кривых дыхательного акта.

Таблица 6

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГАЗОМЕТРИИ И ЛЕГОЧНОГО КОМПЛАЙНСА ПРИ МОДИФИКАЦИЯХ РЕЖИМОВ ВЕНТИЛЯЦИИ ( М ± м )

Больные РДСВ РЕЕГ'=10 РЮ2^0,8 Контр, группа PEEP s 5 Fi02 £ 5

Параметры AMV SIMV AMV SIMV

РаОз Pv02 РаС02 Sat А 0? РаО / FiO„ 2 2 С tot Qs / Qt 73,55 ± 1,49 43,32 ± 3,60 * 32,46 ± 0,51 88,14 ± 1,08 158 ± 23 * 33,63 ± 3,31 • 16,82 ± 0,31 ' 81,62 ± 2,54 ' 34,15 ± 1,67 31,92 ± 0,84 90,26 ± 1,34 * 176 ± 14 35,14 ± 1,52 ' 15,22± 0,73 * 96,90 ± 2,90 40,40 ± 2,31 38,65 ±4,11 95,23 ± 1,72 239 ± 12 ; 43,60 ± 0,81 9,21 ± 0,30 98,52 ± 2,41 33,61 ± 1,83 35,33 ± 2,74 99,12 ± 1,17 256 ± 19 49,40 ± 0,79 8,96 ± 0,49

* Р s 0,05; достоверно по сравнению с контрольной группой

Таблица 7.

СРАВНИТЕЛЬНАЯ ОЦЕНКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ ПРИ МОДИФИКАЦИЯХ РЕЖИМОВ ИВА (М ± м)

Больные РДСВ РЕЕР=10 РЮ^О.Й Контр.группа РЕЕР ¿5 РЮ^ ¿0,5

Параметры АМУ Э1МУ АМУ Б1МУ

ЧСС 119,11 ± 4,24 116,35 ± 1,50 85,42 ± 5,16 84,05 ± 2,83

АДср 79,35 ± 1,51 * 85,16 ± 2,84 * 82,45 ± 0,48 88,14 ± 2,51

ДППср 18,21 ± 0,42 16,21 ± 0,14 6,60 ± 0,63 5,90 ± 0,77

ДЛАср 35,63 ± 0,68 31,14 ± 0,28 26,36 ± 1,34 21,44 ± 1,92

УВ 21,84 ± 0,37 25,17 ± 0,24 42,19 ± 0,51 46,07 ± 0,71

СИ 2,60 ±-0,33 * 2,92 ± 0,67 * 3,46 ± 0,30 3,87 ± 0,56

ДЗЛК 23,62 ± 1,65 * 19,79 ± 0,52 10,82 ± 0,81 8,53 ± 1,32

ОПСС 23,38 ± 0,15 23,77 ± 0,58 * 21,79 ± 0,19 21,25 ± 0,45

деле 4,84 ± 0,38 3,22 ± 0,86 2,39 ± 0,60 2,33 ± 0,62

* Р 5 0,05 ; достоверно по отношению к контрольной группе

7. благодаря возможности "оценить стоимость" спонтанного дыхания, предоставление условий для создания программы и приемов постепенного "отлучения" пациентов от респиратора;

8. избежание необходимости постоянного применения медикаментозных средств для создания психологического и респираторного комфорта у вентилируемых больных.

Неоспоримыми преимуществами режима перемежающейся вспомогательной синхронизированной вентиляции являлись повышение легочного комплайнса, снижение давлений в правых отделах сердца, повышение сократительной способности миокарда при некотором , снижении легочной шпертензшг и редукции внутрилегочного шунта. ' Кстати, совершенно аналогичная картина наб.иодалась нами у больных контрольной группы за исключением тех пациентов, причиной дыхательной недостаточности которых явилась неврологическая патология, связанная с нарушениями нервно-мышечной проводимости, что требовало применения режима механической вентиляции вплоть до проявления первых признаков спонтанного дыхания.

Поэтапное уменьшение вмешательства механических циклов в спонтанное дыхание пациента с дальнейшим ограничением "поддержки давлением" и сведением ее к физиологическому минимуму позволило обеспечить нетравматичное и значительно более физиологическое "отлучение" больного от респиратора. (

Весьма немаловажное значение в аспекте прогноза выживаемости играли осложнения, связанные и/или развившиеся в процессе пролонгированной ИВА. Несмотря на проводимые мероприятия интенсивной терапии с пролонгированной ИВА в вышеописанных ее модификациях,у больных РДСВ в 50 % случаев (20 пациентов) болезнь завершилась летальным исходом при прогрессирующих явлениях полиорганной недостаточности (2 и более систем и органов). Исход болезни был значительно скомпрометирован развитием баротравма-тических осложнений, наиболее часто встречающихся в группе больных РДСВ (что послужило, непосредственной причиной смерти у 2 больных), нежели у больных контрольной группы. Явления сердечно-сосудистой недостаточности, обусловленные спецификой самой патологии и особенностями проводимой респираторной терапии, представлялись неизбежными спутниками у больных РДСВ и практически у всех 40 пациентов требовали медикаментозной коррекции.

Несколько иначе обстояли дела у больных контрольной группы, где необходимость в продленной вентиляции отнюдь не означала критической депрессии сердечно-сосудистой системы, а в 6 случаях летальных исходов сердечная слабость была обусловлена непо-

средственным заболеванием, послужившим причиной к проведению респираторной терапии.

Неизбежными и значительно отягощающими респираторную терапию осложнениями являлись избыточная секреция с присоединением вторичной микробной флоры, что провоцировало возникновение (а у больных РДСВ - агравацию) ателектазирования легких со всеми вытекающими последствиями. Исключительно тяжелым осложнением, приведшим к смерти 1 пациента РДСВ, явилось образование трахеально-пищеводного свища, что моментально спровоцировало трудности, связанные с ИВА и негерметичностью дыхательных путей, усугубило микробный фон содержимого трахеи и способствовало развитию сливного абсцесса нижней доли правого легкого.

К сожалению, в литературе недостаточно часто упоминаются явления энцефалопатии, наблюдаемые нами у больных с пролонгированной ИВЛ, которые довольно часто наблюдались нами (практически у всех 20 выживших больных РДСВ и у 84 % выживших больных контрольной группы). Нарушения сознания и интеллекта были обусловлены, с нашей точки зрения, прежде всего выраженной дыхательной гипоксемией (особенно у больных РДСВ), к чему головной мозг весьма чувствителен, а, во-вторых, чисто психологическим дискомфортом, обусловленным длительной зависимостью от респиратора, монотонностью обстановки и потерей чувства критики к ок ружающему и тяжести собственного состояния.

Перенесенный острый дыхательный дискомфорт, потребовавший проведения пролонгированной ИВА у больных обеих групп, провоцировал развитие своеобразной "зависимости" пациентов от респиратора, что объяснялось тремя основными причинами:

1. недостаточностью дыхательной мускулатуры вследствие нарушения нервно-мышечной проводимости или дисфункции дыхательного центра;

2. сохраняющейся дыхательной недостаточностью вследствие длительной обструкции дыхательных путей с повреждением сурфак-танта и наличием микроателектазов в результате гиперсекреции;

3. наличием у пациентов психологической доминанты зависимости жизни от респиратора.

Для создания возможности прекращения ИВЛ нами были выдвинуты соответствующие критерии стабилизации соматического состояния пациентов, каковыми являются: адекватное восстановление спонтанного дыхания с удовлетворительными показателями центральной и периферической гемодинамики, газометрии, нормализация функций органов и систем, удовлетворительный неврологический статус, а также отсутствие и/или своевременная коррекция осложнений, обус-

ловленных проведением пролонгированной ИВА. Применение нами методик и модификаций вспомогательной ИВА позволило значительно сократить вероятность развития ятрогенных "вентиляционных" осложнений, а также правильно оценить характер нарушений механики дыхания и газообмена.

Использование методики определения легочного комплайнса позволило правильно оценить состояние эластичности вентилируемых легких и предпринять соответствующие меры по коррекции устанавливаемых параметров вентиляции. Широкое использование различных приемов вспомогательной ИВА предоставило возможность не только оценить характер дыхательных нарушений в каждом отдельном случае заболевания, но и подобрать сугубо индивидуальные терапевтические жесты респираторной терапии, поддерживающие спонтанное дыхание пациентов без оказания депрессивного воздействия на механику дыхания.

Вышеописанное исследование позволило" нам добиться значительных положительных результатов, а в первую очередь - значительно сократить смертность у больных РДСВ, которая в предыдущие годы при использовании респираторов чисто механических конструкций достигала 100 %. Возможность создания дыхательного комфорта с сохранением спонтанного дыхания позволила обеспечить ц удовлетворительное качество жизни пациентов, находящихся на пролонгированной ИВА, со значительным повышением' вероятности благополучного исхода после многонедельной "ИВА в результате тяжелейших соматических патологий.

ВЫВОДЫ

1. При проявлении признаков респираторного дискомфорта необходимы точная характеристика степени и характера дыхательных нарушений с целью вынесения оценки переносимой патологии, установления клинических критериев, определения типа дыхательных нарушений, свойственных РДСВ, и выбор соответствующих способов коррекции.

2. При РДСВ развивается выраженная гиперинфляция легочной паренхимы, которая негативным образом отражается на эластичности легких. Применение "классических" параметров вентиляции в подобной ситуации неприемлимо и чревато угрозой развития баротравмы. В создавшихся обстоятельствах необходимо установление значительно меньших дыхательных объемов путем их титрации по нисходящей с одновременным измерением давлений в дыхательных путях и определением оптимального легочного комплайнса.

3. Гипоксия при РДСВ является исключительно резистентной к ингаляции высоких объемных концентраций кислорода. Основным условием коррекции газометрических нарушений и редукции арте-рио-венозного шунта является применение положительного давления в конце выдоха (ГТДКВ). Однако, учитывая многочисленные негативные воздействия этого режима, следует предпринимать его титрацию по нарастающей с одновременной оценкой ведущих параметров центральной гемодинамики, газометрии и легочного комплайнса и проведением коррелятивной математической и графической верификации подбираемых параметров ПДКВ.

4. При РДСВ с пролонгированной ИВА целесообразно применение различных модификаций вспомогательной ИВА со спонтанным дыханием пациента, что позволяет дополнить и возместить лишь ущербные, неполноценные компоненты механики дыхания с учетом и коррекцией ведущих параметров газометриии и гемодинамичееских данных.

5. Выработанный нами подход позволил избежать значительного количества ятрогенных осложнений и усугубления негативных реакций со стороны сердечно-сосудистой системы у болыцинства наблюдаемых нами больных. Разработанные критерии готовности к отключению пациентов от респиратора позволяют избежать развития вторичного респираторного дискомфорта.

6. Не может существовать единого концессуса, стандартных подходов к установлению параметров вентиляции. Каждый случай болезни требует доскональной интерпретации нарушений механики дыхания и степени дыхательной недостаточности с установлением строго индивидуальных режимов и приемов респираторной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для установления диагноза РДСВ необходима доскональная интерпретация клинико - рентгенологических данных с объективным анализом возникших газометрических и гемодинамических изменений. При диагностировании начальных стадий РДСВ следует пересмотреть установленные параметры вентиляции путем обязательного измерения давлений в дыхательных путях с определением легочного комплайнса и верификацией дыхательных объемов в результате их нисходящей титрации.

2. При отсутствии доступной технической аппаратуры, позволяющей детализированное измерение легочного комплайнса чрез-пищеводным или трансторакальным доступом, достаточно использовать обратно-пропорциональное соотношение вдыхаемых объемов

к разнице давлений в дыхательных путях (с учетом данных ПДКВ в случае его применения).

3. Во избежание применения ингаляций кислорода в высоких (а порой и токсических) концентрациях целесообразно прибегать к титрации концентраций ингалируемого кислорода, а при отсутствии дальнейшего положительного эффекта отказаться от подобного способа добиться улучшения оксигенации крови, если FiO^ > 0,3 - 1,0.

4. При наличии рефрактерной к оксигенотерапии выраженной артериальной гипоксемии при РДСВ и с целью редукции артерио -венозного шунта наиболее весомым показанием является применение ПДКВ. Однако, учитывая многочисленные негативные воздействия ПДКВ как на механику дыхания, так и на состояние сердечнососудистой системы, рекомендуется обратиться к титрации ПДКВ по нарастающей с поэтапным комплексным исследованием состояния центральной гемодинамики, показателей газометрни и легочного комплайнса. Верификация оптимальных показателей ПДКВ ("BEST -Р££Р") производи лся путем математического и графического сопоставления полученных данных, которые выявляь.т оптимум равновесия положительных эффектов ПДКВ с их минимальными негативными проявлениями. "Передозировка" ПДКВ может быть чревата развитием не только баротравматических осложнений, но и тяжелейшей депрессией сердечно-сосудистой системы, что рекомендуется корригировать путем инфузии инотропных препаратов (или их комбинации) согласно гемодинамическому профилю.

5. Учитывая все нежелательные последствия режима механической вентиляцлп, следует стремиться по возможности корректно оценить имеющиеся нарушения механики дыхания и функции газообмена, пытаясь по возможности перевести пациента на режимы вспомогательной вентиляции, допускающие спонтанное дыхание больного. Наиболее целесообразно применение на ранних стадиях заболевания вариаций перемежающейся синхронизированной вспомогательной вентиляции, сочетающей вмешательство механических дыхательных актов в ритм самостоятельного дыхания пациента, что позволяет значительно снизить повышенное внутригрудное давление, оптимизировать давления в дыхательных путях и правых отделах сердца, снизить легочную гипертензию и добиться улучшения легочного комплайнса.

6. Активе о i;c:.0.\bJO3a:-iti2 ре;:<лма поддерглхи давлением (Pressure Support) ciiUtircuiEi:;; д^ипелычы:; с постепенным его снижением вплоть до физиологических норм по мере адекватности восстановления спонтанного дыхания (по величине дыхательного объема и частоты дыхания) позволяет произвести нетравматичное

отключение пациента от респиратора. Для объективной оценки механики дыхания желательно прибегать к модификациям кривых дыхательных циклов на основании их графической оценки и характера переносимой патологии. Целесообразно видоизменять (а в 3 - 4 стадиях РДСВ прибегать к инверсии) продолжительность соотношения "вдох/выдох" (I: Е ), а также прибегать к модификации статического покоя на пике вдоха ("PLATO") с целью пролонгации фазы газообмена и облегчения измерений давлений в дыхательных путях.

7. Путем постепенного ограничения вмешательств механических циклов в спонтанное дыхание пациентов и снижения уровня дыхательной поддержки возможно предпринимать попытки "отлучения" пациента от респиратора со своевременной и адекватной оценкой осложнений и негативных последствий, вызванных пролонгированной ИВЛ и предпринятием соответствующих мер по их скорейшему устранению.

8. Пользуясь соответствующими нормативами, необходимо в должной и объективной степени оценить готовность пациента к отключению от респиратора во избежание развития вторичного острого респираторного дискомфорта.

ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. О.В.Саруханян, М.И.Агаджанов, Г.Г.Мхоян, И.Э.Малхасян,

B.Э.Аракелян "Перекисное окисление липидов в генезе синдрома эндогенной интоксикации у больных перитонитом и возможность его коррекции" // Вестник хирургии Армении - 1995 - N3 - стр. 16-21.

2. О.В.Саруханян, Г.Г.Мхоян, Г.Р.Акопян, И.Э.Малхасян, В.Э. Аракелян, Р.А.Шекоян, А.А.Басмаджян "Спектр бактериологических анализов и резистентности ГСО к антибактериальным препаратам у больных в отделении реанимации и интенсивной терапии" // Вестник хирургии Армении - 1995 - N3 - стр. 22 - 29.

3. А.М.Кушкян, Г.Г.Мхоян, И.Э.Малхасян, В.В.Хачатрян "Оценка тяжести больных в реанимации и интенсивной терапии" // Вестник хирургии Армении - 1995 - N4 - стр. 3-11.

4. Г.Г.Мхоян, И.Э.Малхасян "Воздействие параметров искусственной вентиляции легких на центральную гемодинамику у больных респираторным дистресс-синдромом взрослых" // Сб. "Научные труды и сообщения" Национального Института здравоохранения им. акад.

C.Х.Авдалбекяна - 1996 - часть 2 - стр.13 - 16.

5. Г.Г.Мхоян, И.Э.Малхасян "Рекомендации к выбору оптимальных методов искусственной вентиляции легких при респираторном дистресс-синдроме взрослых" // Сб. "Научные труды и сообщения"

Национального Института Здравоохранения им. акад. С.Х.Авдал-бекяна - 1996 - часть 2 - стр. 16-18.

6. Г.Г.Мхоян, А.К.Шукурян, И.Э.Малхасян, Г.Р.Акопян, А.Г. Ca-, фарян, А.А.Торосян "Опыт лечения больных с трахеостомией и сопутствующих осложнений" // Вестник хирургии Армении - 1996 -N4 - стр. 28 - 31.

-----7. И.Э.Малхасян "Анализ осложнений, наблюдаемых при пролонгированной ИВА" // Сб. "Материалы 70-й Научной Конференции Ереванского Государственного Медицинского Университета им. М.Гераци - 1997 - стр.89..

8. И.Э.Малхасян, Г.Г.Мхоян "Оценка степени тяжести дыхательных нарушений у больных в отделении интенсивной терапии и реанимации" // Сб. "Материалы 70-й Научной Конференции Ереванского Государственного Медицинского Университета им. М.Гераци - 1997 - стр.89.

9. И.Э.Малхасян, Г.Г.Мхоян, Э.И.Вардапетян "Клинико-рентге-нологическая характеристика стадий развития заболевания у больных с РДСВ" // Вестник хирургии Армении - 1997 - N1 - стр. 63 - 68.

10. Методические рекомендации - И.Э.Малхасян, Г.Г.Мхоян, Э.И.Вардапетян "Вспомогательная искусственная вентиляция легких" // Ереван - 1997 - 38 стр.

иишиизиъ 1>№Ъ и btilMimri

/

OcHJVMllj UfXMJSUWb. О'ШФПкгиггШ'ПКО-ЗЦ'Ь иЫЭ-П1ЪЬРЬ UhPUn-nMTG СШФи<1ШЪЬ№

n-bu-nw>usnp iMJSPbu икьарпи> dumrwm иЧФПФПЬЦ"

Qu<pü<uuъьри nbü-wusnp owjspbи имлршс (З.П-Л.и.) ьрьъг>з ъьрадзиз-ьпри t ß-пшзм, 'napb'Ь№OTIз^ оиьг чъиичисшизм> имлрпw - <ииивдрч, пръ еъгтеъпмг t иш^р еъришлиъ църичирпь&зиъ ш^илзпмэ-зиир, рьзс (>прьр!>

hbSbbUSt^SNiL U3S№SI\ UnhPiUVjSUbSfi £U3ßtl3UUT>, DUTjP UPSbPNIL Cb'riniiUb№U3h

аиродзииъ, upsbPMa - чьъпз cnt^bsr> ьч pupüp ©-призм/ аир^ьоивдзьъ it^nbpsbb-аирадзииъ, мгазм, иаиавдчиъамз-зиъ ( compliance ) гаьзшгь ьч изи--пьи адачио «u-ni^su^ ©прьр» эь'пьц аььзаьъпипчмхчиъ "lusubpt* <bsb4UbP t ООЛКШ'ЪПКГ: Язи а.П-Л.и. <ЬЧ11"ЪгаЬРЬ PflMUUb <МГЪ1МГЬ 'Пизиц'ьс U<№44US up^busuuui. съаиппыэ-зиъ г^ишъизпнгъ ь иичизъ изи "шв-птчвдзь ръпгат, М,РЪ Ш>Г>ТПМГ t 4bPtH,U3bL ПЬи"№РиЗПР (ЭЬРИ'ПМГЗГ' U'nSöSflMO.bPC:

UbP П№ПМГЬй№РПМЭ-ЗПЬЪЪЬРе 4USUP4bL bb «fcPbPilhbn» PcfC4lIWb UbbS-рпъг» иъьш№атнчм13^ ьч чьраиьъ^иъизииъ рисгашпкьрпмг: Uauu 640 - м uubLh ^чиът-ъьрьз, прпър адъчпм/ ьм, bt^iupusb4 upibuswiux, съзиппмазиъ ъьрш, 40 - г» uns <u3suiPbPUUL t Q.it.l.U.: Съаипиииъ иъричиригпм&зиъ UUSN ¡шъс eus 2.а>.1Гзптьь quiaisunw tP 3 - 4 ит>ичпр: Оцрьрь up<busuwb съаиапмгаакъа прищъизчпкг tP «BEAR-5» ьч «PURITAN-BENNET-7200» un-

<№П,ЬРГ> nbU"№PUSnPT,bPb ОТЬПМЭЗииР: tlbbSPilbllUin, Стип^ьъииьинзь "UlPUUbS-

pbpc nrTiOinwj SWAN - GANZ ^usbspc urst* u<a <usauonRr Sbim-PbUW: Uni-d-uuubuu, npcicunwr lMj up3ub quabpc bu ,un.uaquwbn№3ub uusfsubc. m,qc ■bb№U3U3^nMr t cbauMMib oumuu* ba ebQ№<u>bbPnMJ" u№u si>eum> <upupb-

PUU3№0-3UU"P: ÏÏBP liUSUPUO №U№UTJU№P№0-3№'l>,l>bPr> UPT-3flMjí2n№r PU3U<U3S-

UbSfVb <WUbT-riM9-3Ub 4 cnw_b(\ Í1P Cl/itHibnNJ bM, liLM^WiUb b4 XlbVSqbbnLn-QWWUb PbnPilC UiuSUVCUVbbPλ aUPQUSUUUP:

№ur¡MJVuuwnMa-3ut/ imuaM. <snM_nMT npncunwr tp o-nsf^uuL ebaui№ub DuauLO (BEST - VOLUME) cbauauuub ouo.au» sr>spushu3i> tmsnsna, ^ibpa<uiibLno cba№iM>bPt» abenwe b<-i ítoeusm, Uiiuaq.a4Ui/nw3-3nM.e:

©•©uucr№ ubo cmutbbPf» MJ<UL3USWI3MJ <№UU4(i3№b UPSSPMIL c^-nnuas-№Ub <ubqNjubnw t U3b pusup3№ sr№su№bec, npc •mKUbanNJt eba№am,b-PflMT UPSUCbauUb rfUUUUl'4 n-r-milll, dbCUUb (PEEP/- POSITIVE END-EXPIRATORY PRESSURE) WUn-nW: ■ j

UJÏbfcLna SM3UL UbBmh PU3UUUUUb <bSbtiUbebbPC, Ub<PUcfbCSnf-

ïa-3№\> Duabs asbbL ^ou 0-nswjTiL "îupuubspbpc, r>bae <uv№uusua ubp bpupnp^ <t>nM_c: Ucu^obs o'nsMniL PEEP -1» kfipunwib irbis-aac, ustmuo SMSULbbPf* q-pu-№VJ4Ub UTJiabUtIS№U^Ub <OUUT-PUUb CUliXNk <UCUH UiVbbLin XlbU'VPUSnP-bbpr> d-uuuuiiju№3 unibLbbPi* LU3b <bupu4n'pnMa-3flf>bbbpe, npnbe u-nuawouo

bb <I"1UV№ MjibniïPnMb Cbaun-n№3ub bUUSUUUP qbPQ^U3n№ SP^bPU3№ UUP-

ebPñ'i,, ubbe M-bPLnKsnwa-sub bb0-up4bsr>be Ocj-uvmii cbaunnwa-3ub suppbp ub-M^bbP, u-nu3nrebim npubs umw.bLn№3№"bC UbiuUb№№Ub ca>aaftnwc)-3Ub <uv 1b"l: I

UbP №U№UbU№PnN&3№VbbPC, UUbPUUUUb O.bPlI№0nWcr3nM.bbPC, îA>a"ïbU bubo bpuupusbu up-ibusuwb cbaunnwreub <bsbuubecw. uruiausuo pucnaw9-3№V bbPb M.uiopac PU3U<U3snnre, <uipu*inpni->0-3№b subsw, <uubbi_ Q<vuLh warn

UP^3nM.í3bbP^ Kbar> U4U3flNcfâ№bC <T«iUVlbbPh UU<U3nWc(-3Ub liP¡flIS№'J"b tP 50% -IM: ' '

UCUlrtbSNU bUb<i <3»1U№1) nbU-^PUSPP U«ttlPUSîi3 Ub2USbL№ aU<î>U"№Cbb-PC, UMldUUUb№ U<nu<rMbLTM. <{wUIV№ M, eUiaQUSnnAWS-SUb PUUUPUP

bQP'.!uti3ni»B3rvMj - up<bus(№ib cbauanwreui, -"lUPUUbSPbPi» xipncuub un cwMbnt-p aa<t>ubhc qn3nw3-3ni-b m-bbbui. an wipni: 3ni->pufiuba3nf>p c«4.uvu№-0-3ub ib-ne "iu<ub2№U" t ub<usuuub unsbsaMJ cbaunuOTb luaiusnNrbbPG qbu<u-

SbLnn bO. 1PUb3 PnndUUb №afl3bbPC nrnCbUin <UmiP:

IRINA MALKHASSIAN THE APPLICATION OF THE ASSISTED MODES VENTILATION DURING ARDS PATIENTS TREATMENT . SUMMARY

The Adult Respiratory Dystress Syndrome (ARDS) represents a heavy syndromocomplex of the lung parenchyme, which is accompanied by acute respiratory failure, pulmonal intersticial odeme, destruction of surfactant, heavy arterial hypoxemia, high arterio-venoze chunt and high arterio-pulmonary hypertension development, re-duction of the lung compliance, and the result of which is the typical X-ray image of so called "white lung". *

The most important factor of the treatment of such pathology is the artificial ventilation. But the very origin of pathology makes us to reconsider the traditional ways of respiratory therapy.

Our studies were conducted in the department of Intensive Care of the Medical Centre "Erebouni". Among more than 640 patients who underwent the longterm artificial ventilation, 40 patiens had ARDS. The level of the respiratory failure was 3-4 points according to J.F. Murray. The artifical ventilation was conducted whit the models "BEAR - 5" and " PURITAN- BENNET - 7200" of respirators.

The parameters of central hemodinamic were mesured whit the help of Swan-Ganz catheter placing in the right part of the heart. Together with this we desided the levels of blood gas and lung compliance. At the end of our studies we found out that there were 4 phases of the illness, which had their typical clinical and X-ray symptoms.

In the 1-th phase of the our studies the BEST-VOLUME was defined through the control of airway pressure and lung compliance. The arterial hypoxemia which is resistent againist big volumes of oxygene inhalation is the absolute indication, wHch demands positive end-expiratory pressure (PEEP). Taking into consideration the negative effects • of this method there occured an urgent need to find its optimal pa- J rameters, which in fact appeared to be our final phase. We have worked j out the applying of optimal PEEP with the help of the corellation of ! mathematical and graphical data. Using the possibilities of modern respiratory modes, which have super-sensible trigger-systems, we have analyzed different methods of assisted ventilation, and we have proved that this method is superior to the method of mechanical ventilation. 1

Our studies, their detailed analysis and the quick diagnosis of the nedative effects helped us to gain positive results,-50 % reduktion of the exitus-end patients came to prowe this. We have decided also the parameters of disconnection of the patient from the respirators.

In conclusion we can say thah there does not exist one common definition, with the help of which we can decide the parameters of artificial ventilation. Each case of illness demands a separate affitude for deciding respiratory disease and the ways of its treatment.