Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Применение методик, основанных на принципе биологической обратной связи, в комплексном лечении заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта у детей

министерство здравоохранения российской федерации

?Г5 0Московская медицинская академия

имени и. м. сеченова

ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДИК, ОСНОВАННЫХ НА ПРИНЦИПЕ БИОЛОГИЧЕСКОЙ ОБРАТНОЙ СВЯЗИ, В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ВЕРХНЕГО ОТДЕЛА ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА У ДЕТЕЙ

На правах рукописи

ЛАПОНОВА

Елена Анатольевна

(14.00.09 — педиатр ия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1994

Работа выполнена в Московской Медицинской Академии имени И. М. Сеченова.

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор М. И. Анохин.

Научный консультант доктор медицинских наук, профессор И. Е. Шахбазян.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор А. Б. Сафонов, доктор медицинских наук А. И. Евдокимова.

Ведущее учреждение — Российский Университет Дружбы народов.

Защита состоится » . . . 1994 года

в « У.-З» часов на заседании специализированного ученого совета Д.074.05.03 при Московской Медицинской Академии им. И. М. Сеченова (Москва, Б. Пироговская ул., д. 19).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И. М. Сеченова (Зубовская пл., д. 1).

Автореферат разослан « » Сс^/'Ц^-^'^. 1994 г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук,

старший научный сотрудник Т. В. Рябова

Акттальнооть проблем.

Проблема лвчэнйя заболеваний органов верхнего отдела пищеварительного тракта у детей важна вследствие широкой распространенности гастроэнтерологических заболавшяЗ а их тенденции к роо-ту (А.й.Запрудаов, 1984; i.A.Баранов, 1986; А.Б.Сафонсв, 1988; А.В.Цазурт, £991; А.Г.Закомврннй, 1992). Эти ваболевания протекают тяжело, при а т-ои нередка так не оо so жнея ия, как деформация луков сон даенадцатшеротной кивки, стонов приврагннна, крозю течения у детей о язвэаной болазньз.

Актуальными является вопросы подбора гндивидуашюй ра озона лигой тврапЕН, поокольку современные првдотазлвиня об этиология я патогенезе хронлчесхях заболеваний дввнадивтотерогной кепки и яелудка указываю? на олокнооть а многофакторность процаооов фориерованзя болэзнн. Дооих пор окончательно по равен вопроо о роли отдельных факторов в этиологии и патогенезе, в чаотнооти, янфекцЕопного.

В наатоявде время показана роль личноотннх и социаяьно-пои-хячеокнх факторов, роль отресоа, психоэмоциональных, вегетативных нарушений, однако недостаточно научены путя их коррекции.

Частый оочетанннй характер поражения органов верхнею отдела пищеварительного тракте ев» более ватрудяяет подбор адекватной тераови, поокольку либое медикаментозное средотво обладает рядом побочных фаршко логических дейотвий.

Наудовлетвореннооть результатами применяемой оегодня терапии, отоутотвие надежных мэр профилактика, малая эффективность противорецидивной терапии, обусловливание высокий процент рецидивов, вызывает необходимость поиска новых методов лечения, разработку наряду о медикаментозными оредотвамн, немедикаментозного воздействия на больного, вкявчая элементы подхооуггвотявной те-

рал ей, вспользованва ывдрелаксациопных. йегоДЕх, вдамвквов ауго-тренинга.

„В этом плене перспективным предо тавяяется использование методик биологической обратной связи в комплексном яаченви йояьныг о заболеваниями органов верхнего отдал» пищеварительного тракта.

Методики биологической обратной связи (biofeedback, БОС) го-пользуют сочетаняое воздействие шгодоц кюрэ лаксацвн z обучения больных контролировать иаденаквя оостояная собственного организма с пошщыо мониторов (эгактрокардиошнвтора, эяоктрошэ-грсфа, опиростага, капногра$а, тензометричеоких датчиков, ахщцо-гастрометра и т.д.).

Методики биологической обратно! связи были с успехом применены прн лечении мигренелодобнкх головных болей, деюклх церебральных параличе^ (Богданов O.E., 1985, 1990; Варман Б.Г., Ц:а>.;, энкопрезов у взрослых И детей (F.Bueno-Miranda et al., 1976; Whitehead, Schuster, 1981; MacLeod J.,-1987; Miner et al., 1990; Loening - Baucke, 1990). Мзтодйке ЕфШбкявтоя в кардиология (Patel С.Н. et al., 1976; Surwit R.S. et kl., Ray V.J., 1979; Obrlet P.a. et al., 1979; Engel et al., 1983; Айвазян T.A., 1987), пульмонология (Усманова Г.Ы., 1985; Снмбарцев O.A., 1989; Геппе H.A., 1992), урологии (Chriatman. T. et al., 1991).

Недостаточная изученность применения методов БОС у детей с хроническими воспалительными заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта обусловили цель настояиэго исследования.

Цель исследования: изучить эффективность использования в комплексной терапии заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта у детей немедикаментозных методов, основанных на принципе биологической обратной связи.

- з ~

Задача исследования.

1. Разрабогать штодйку биологической обратной связи о использованием шэвиографа для лечения заболеваний верхнего отдела пащеварятельного тракта.

2. Определить наиболее информативные клинпко-яабораторнна показатели при орозизяом гаотродуодзнате а язвенной болезни у детей в связи о использованием в лечении датодак биологической обратной овязи (БОС),

3. Оценить ноахологаческве оаобвтоота больных хроническим гасгродуодеиягои а язвапной болезяьв в связи о использованием в лэченяи кэтодякя БОС.

4. Изучить эффективность иетодики БОС в комплексном лечении осчетанных ЕЕболзЕаняй органов верхних отделов пищеварительного гракта о учетом дипамакп осеовиюс кланпиа-лабораторных показателей в рассматриваема группах.

5. Оценить возмоаность использования элементов обратной связи под контроля изменения показателей кнграгастральной рН-шт-рзи у детей с заболеваниями аедудка а двенадцатяперогной кишка.

Научная новизна.

Впервые для леченая заболеваний верхних отделов пищеварительного тракта использован метод биологической обратной связи о изменением стереотипа днханая. Показана целесообразность его ио-иояъзованш! для достижения бояэе устойчивой ремиссии при эрозивных гаотродуоденитах я язвенной болззни у детей. Также нами установлено полояатэльное вляяниэ изтода на иоторику гелчевыводящих путей у детей о хроническим гастродуоденягом. Впервые в педиатрической гастроэнтерологии выявлена связь неаду лейкоцитарной формулой периферической крови и ороками репарации эрозивных и язвенных дефектов слизистой гастродуоденальной зоны.

Впервые было выявлено измене низ соотава перифорвчеокой крови под влиянием метода БОС-дыханив, а гайке изменение показателей ннтрагастральной рН-метрав в аитральном отделе явлудка при введении элементов обратной связи о иопользгжанлам ацидогаотро-метра АгмиЧЗГ.

Практическая ценность.

В педиатрическую практику внедрен новый патогенетический метод лечения сочдтанных заболеваний верхнего стдэдэ пщеваритэлг-ного тракта путем воздействия на организм больного ребойка немедикаментозный способом. Метод позволяет достигнуть улучшения состояния моторики яелчевыводящах путей и Езлудочно-кишечиого тракта при хронических гастродуоденитех и боше устойчивой ра-миосип у больных о эрозивно-язвенньшя процессами.

Использование элементов обратной овязи при интрагаотральной рН-метрия позволяет выявлять у больных оохранкуо нейтрализующую функцию желудка, что способствует более рациональной терапии и уменьшении объема применяемых, да каре тв.

Внедрение в практику. Методы БОС-дыхания н интрагаотральной рН-метрии о элементами обратной связи (БОС рН-матрии) внедрены в работу клиники детских болезней ММА ел. И.М.Сеченова.

Апробация работн.

Основные) положения работы до ложа ни на научно-практичеокой конференции, посвященной памяти Н.Ф.Филатова, В.И.Молчанова, Ю.Ф.Домбровской: "Актуальные вопросы дегокой гастроэнтерологии" (Москва, 2 япня 1993).

Публикация. По материалам диссертации опубликовано 3 научные работы.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на с трап идах машинописного текста,

ооотоит. из вводе пая, оЗзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа вллвотрирована ¿у таблицами, рисунками. Библиография: вклотавт наименований отечественных И НО зарубежных авторов.

Объем наблюдений а методы исследования.

Под наблюдением находилась 107 больных: 69 детей о сочетвн-ной гатологаей верхнего отдела пищеварительного тракта без эро-зйвио-язвенных поражений олаэистой желудка я двенадцатиперстной кнпки, 34-о эрозивная гаотродуоданатш (Э1Ш), 4 о язвенной болезнью яелудка и двенадцатиперстной кишки (ЯБ). Мальчиков было '46, девочек 61. Больных распределили на 3 основные группы (I основная - 2и больных с хроническим гастродуоденитом (ХГД) и II основная - 16 больных с эрозивно-язвенными процессами (ЭЯП), в комплексном лечаниа которых применялся метод ЮС-дахания, III основная - 28 больных с сочетанниш заболеваниями верхних отделов Пййзварзтельного тракта пра наличии непрерывного кислотообразо-вания на фоне декоипеноированного нелудка, у которых изучалась . дедасообразность включения элементов обратной овязи при проведении интрагастральной рН-метриа) и 3 группы сравнения (1о - 15 больных о ХШ и Но - 16 больных о ЭЯП, получавших традиционную терапию, я Шо - 12 больных с сочетаяядаи заболеваниями верхних отделов п нов верительного тракта, имевших непрерывную функции каолотообразования на фоне декошеноярованного желудка, у которых проводилась интрагастральная рН-метрия по методике Лея Ю.А. и соавт. (1986).

В работе использован сравнительный анализ исходных клинако-лабораторных показателей 80 больных о различным течением ЭГД я ЯБ, находившихся в клинике детских болезней за период 1982-1992 г.

Диагноз гвстродуоденятов и язазкксй болэзна ставился на оснований анамнестически, клинвко-лабораторных, вндоскспачеокюс г гистологических данных согласно общепринятой клаоонфзсации Мазурина A.B. с соавт. (1982).

Таблица I

Методы я объеи проведенных исследований ------- | ,----_

Ыетоды иоследсванвя! к"во j к~во

' I больных ¡исследований

ЭзосрагогастродуоденсокопЕя 107 180

Биопсия слизистой желудка и двенадцатиперстной кишке 31 34

Интрагастральная рН-иетрая 84 . 104

фракцюнноэ дуоденальное зондирование 100 124

УЗИ органов бршной полости 10? 110

Анализ периферической крови с определением лейкоцитарной формулы 107 450

Тест Люшара (МЦВ) 60 240

Проба Мартине 35 70

Тест Даниелополу-йревеля 35 70

Итого 1382

В работа била использованы общеизвестна и ряд специальных методов исследования (табл. I). Так у всех детей тщательно изучался анамнез, данные клинического осмотра, лабораторные исследования крова, мочи, кала, ультразвуковое исследование гепаго-билиарной зоны и поджелудочной железы, эзофагогастродуоденоско-пия с применением аппаратуры фирмы 01ушриа, у 31 больного было проведено гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки по общепринятым методи-

кш. Наличие гелякобактер пплорп выявляли в биоитатах, окрашенных акр'пдипом ораняезым но (faltara Ь. et al. (1986). Штрагаст-ралытя рН-метряя проводилась по методу 1ея Ю.А. п соавт. (1986). Соотояядэ внутравелудочноИ ореды считалось компенсированным, когда в антральном отдела рН » 6,0; субномпенсярованным - при рН < 6,0, а ооотиовение pli в шгрэльном а корпусном отделах желудка > 2,0; дзкошонсированнга - при соотношения < 2,0. Фрак-цнонноз дуоденальное зондирование - по topea Várela. Изучение вегетативного еда г уса проводилось следующим образом: оценквалоя походный Бегзтатявяый тонуо на основанва изучения пульса, артериального давжжля, ЭКГ н попоэ, рассчптнвалзя авдзке Кердо, ый-лу-еный объем кровообрапзная по Дяяиештракду-Зандеру. О вегетативной обеспеченности судсля на основания клянооргостатичеокой пробы по Данязлопулу-Превзля, пробе fiaptara (20 глубоких пряседчний за 30 секунд). Реактивность оценивалась по времени восстановления исходных вегетативных показателей в пробе Мартине, изучению дермаграфязма.

Состояние иоторвкв желчевыводядпх путей и гелудочно-китечиого тракта изучалось пря повторных s софагогастродуолзноскоп иях (отделение эндоскопии клиники детских болезней; зав. отделением проф., д.м.н. Б.Е.Климанская), интрагьстралыюй рН-метрии а фракционному дуоденальному зондированию.

Психологический статус больных оценивали в ходе клинической беседы о использованием опросника а метода цветового виЗора (тест Люшера в модификации Л.Н.Собчак, 1990).

Статистический анализ данных проведен методом вариационной статистики и корреляционного анализа, кроме того оценивалась информативность факторов по Кульбаку.

Метод леченвя, основанный на принципе биологической обратной связи о изменением стереотипа дыхаягя (БОС-дыханнв) Разработанная методика включает два этапа. Первый sтаном являегоя обучение прогрессивной шорелйксацзи с элементами аутотренинга. На фона фортепианного звучания "Колодви" А.Г.Рубвн-ютейна (3 мин 20 сек) н "Вечерней серенада" Ф.Шуборта-®.. Листа (8 мин 30 сек) больных обучала расслабиться, сосрьдо^ечиться на занятии, почувствовать ощущение тепла в ?я®зста во всей теле, после чего сосредоточиться на дыхания, делая незаметный вндох. При правильном проведанаа этого этапа частота пульса приходи® в соответствие с возрастной нормой. Б коследуквдзм датей обучали достигать тех ш результатов самостоятельно, уяе без помоаи музыки.

Вторым этапом являлась работа по изменению стзреотапа дыхания. Тензометрический датчик аппарата "Спиростат-2в (ВНИИШ) укреплялся вокруг туловивв больного на уровне нижнего края ребер, Информация о дыхании через усилитель и кошьютаркуя приставку передавалась на экран дисплея, в качество' которого Еспользсваяоя серийный телевизор, в результате чего больной а врач получала возможность визуального контроля за глубиной н частотой дыхания. Черва компьютерную приставку имелась возможность задать новый режим дюсания. Синхронизируя овое днханае с моделью, заданной врачом, пациент обучался новому стереотипу дыхания. Соотношение вдоха н выдоха бралось 1:2. Использовался бркпиой тип дыхания. Изменение частоты пульса при изменении частоты и глубины дюсания на 30т50$ от первоначального объема фиксировалось по истечении 3-х минут у каждого больного на первых занятиях. При этом тахикардия сменяется брадикардией. В последующих сеансах использовалась частота дыхания, превышающая на 1-2 цикла частоту, при

которой пульс больного оамедляяоя. В ходе нанятая граница перехода тахикардия в брадикардво передвигалась в оторону боже редкого дыхания о меньшим объемом.

Общо о время работы перед экраном подбиралось индивидуально о учетом формулы крови и в среднем ооотавляло 5-15 минут. Куро лечения составлял ГО-15 занятий.

Анализ крови проводился яе реже I раза в 5-6 дней, при смена ракша - на 2-й день. Наиболее благоприятными считалась реакции пере активации (лимфоците в лейкоцитарной формуле богае 43?) и тренировка (лимфоциты - 21-26$). Вместе с теп допускалась реакция актпвацяя (27-4:2%). Реакция огресса (лимфоциты в периферя-480кой крози менее 20%) квалифицировалась как нэпэлательная а требовала перевода на режим дыхания, пра которой пульс соответствовал возрастной норме.

При соблвденяи этих условий болевой онндром не усиливается, поэтому методику использовали у детей о обострением заболэвания.

Метод интрагастральной рН-матрии с элементами обратной связи (БОС сН-метрия)

Во время проведения интрагастральной рН-метриа по катоду Лея Ю.Я. (1986) обследуемых детей просили волевым путем изменить цифры на экране ацвдогастрометра. Исследование проводили на 20-30 минута интрагастральной рНчметрия при наличии повышенной кислотности, в теле и антральном отделе желудка. Больным объясняли, что лучшими будут значения рН "5,0" и в игровой форме просили их поотавить себе "оцежу 5". Каждое, даже незначительное повышение рН поощрялось, по поводу неудач высказывалось мнение, что они временные, и что после тренировки ребенок сможет вш' нить задание.

Из групп исключались больные, имевшие примесь.жэлчи в желу-

-годочком содержимом. Во время вооледованпя слодкла, чтобы олгна собиралась в отдельный оооуд.

Результаты собственна исследований и ах обсуждение

С целью выбора простых и информативных в отножнии течения заболзваний верхних отделов пищеварительного тракта клшико-ла-бораторных показателей, доступных воздайствяя с поюшьо методов БОС, проводился анализ в группах больныз: с различным течвнпек эрозивного гасгродуоденага с язвенной бйлззаа.

Достоверное различие в группах больных с длительной репарацией эрозивных в язвенных дефектов слизистой оболочки селу.яда и двенадцатиперстной кшки (более 4-х недель - 29 больных) и бнотрой репарацией (менее 4 недель, 51 больной) вмели: общее число лимфоцитов в периферической крови, состояние организма по реакциям адаптации в gootbbtctbes с критериям Барксвн Л.Х. а со-евт. (1979) - реакция стресса, активации, пореастивацви со стороны периферической крова, состояние вегетативной нервной системы по индексу Кердо и ЭКГ-признакда ваготонеа. Не выявлено статистически достоверного различия в продолжительности болавого оиндрома, уровня иммуноглобулинов крови 1« лейкоцитов, а также, согласно нашим данным, одинаково часто в обеих группах использовались реваранти (солкосерил, оксиферрискорбон, пентоксил) (табл. 2).

Психологические исследования 30 больных о эрозивным гастро-дуоденитом и язвенной болезнью и 30 - с хроническим гастродуоде-нитом показали высокую частоту интровертированного типа личности и 60$ соответственно). У больных этих групп удалось выявить наиболее часто встречающиеся психотравмирующие обстоятельства, лидирующее место среди которых принадлежало внутрисемейным конфликтам {Ы% и 53$ семей соответственно), и оценить сте-

Габляда 2

Анализ клннлкс-лаборагорних показателей у больных о различны* течением эрозивного гаотродуодешата а язвенной болезни

Гх гряяа ! 2 группа ¡Достоввр-'^фо^а-

П о а а з а т а я ь1 I ^ I нооть

| | |различил

Раскотд; со оуоррнц

дала

активация 35, 55,2$ <0,05 1.1

парэсйгзвадав 60,8% 17,2£ <0,001 4.9

отвзоаа, (/»больных) 2% 20,7% <0,001 7,6

Признака ваготония] по

- ЭКГ ш 48^ < 0,05 3.9

- еид. Кердо 34,5$ <0,05 5,1

Общее количество Фодаеннга; олэментов КРОНВ (х Ю9/л)

лейкоциты 6,3^0,3 5.8±0,32 >0,05

лимфоциты 2,52*0,01 1.9^0,01 <0,05

возннофнлы 0,17*0,010 0,11^,04 >0,05

М0Н0ВДТЫ 0,37*0,015 0.32^0,035 >0,05

ИММТ/Н0ГЛ0б7ЛИВД к ров я

Ь$А 126,4±8,2 180,5^18,9 >0,05

к* 173,5^12,3 151,5*14,8 >0,05

16« 1136,3*54.9 Ю52,5485,2 >0,05 оли п жзвоте

пальпаторноХ 20.2iP.09 18,0*0.19 >0.05 Ш

пень психотразашррдаго воздействия швазшзнш: ттодов обследования (нараотанЕО тревояноога у 85$ бодшьк).

На основании вышеперечисленного было врызнано цзласообрзз-нш ограничить количество янвазлвных ыетодов обслгдозствя и адаптировать методику БОС асвольэуеиуп в пульмонологам для Езченвк заболеваний органов верхних отдолов пнкэваризлького урадта. Первым эталон в разработанном нетоде явились приом» прогрессивной миорелаксациа о эязьшитш аутотренинга.

В горцы аяапои кзтодвее БОС было измене-ява стереотипа двхс-нея, оказывавшее воздействие яа состояние вагетоишноЁ нервной овстемы.

Юшначеокая аффектавнооть штода изучалась во дакамшсе о ос— тояння и клвншсо-лаборагорнш: данных в основной (33 больных) и контрольной (31 больной) группах, прв етом у больных основных групп из кошлекса лечвикя всшкяадвсь психотропные, вегегоуроп-ные взщзотва, спазвдлигякв в физвояроцедурк.

• При анализе состояния вегетативной нзранс-]; оготеыы до лечения а после леченая откечалоаь следующее. В исходное веютатив-нш тонусе (табл. 3) у больных хронвчеокш Г8о?родуоденвтом обмечалось преобладание тонуса сишатвческого отдела вегетативной нервной системы в 85£ случаев» а при эрозввнса гастродуоденитэ и" язвенной болезни только у 60% больных. На $оке ыетоднкв БОС-дыхание отмечалось статистически достоверным сниланивы индекса Кврдо пооле лечения в группе больных хроническим гаотродуодани-том (24,7*2,5 я 15,3^2,7, Р < 0,05), при отсутствии отатиота-ческа достоверного различия в контрольной группе. Б группе больных о эрозивными я язвенными процессами на Фоне комплексного лечения с использованием методики БОС-дыханкя отмечалось снягеняо количества больных о преобладанием парасимпатических влияний с

Габллца 3

Сравнительные данные состояния исходного вв1зтатазного тоауоа (по 2ИДо:-:су Кердо) до а после леченая з группах больная

~ ■■........... 1 - ................1......... | Группы больных с ХГД Группа больннх с ЭШ

Вегетативный | 1о (Б0С_Ж£Л2в) 1с (сравнения) По (ВОС-дкжаяяе) | I о (сразиеная)

индекс Кердо | яо | пооле | леченая | лечения I П а 30 1 11 => 14 ]абс. (%) |або. {%) до | после лечения | леченая П а 15 I П г 10 абс. (%) {або. {%) 1 ""■1 1 1' """" ■■■ . ! 111 ..... } '■'■■■- ■ до 1 послэ » до | пос^а яэчекия 1 лэчеаия ¡' хзчонгя { лечения а а 16 I П я 14 ( 11 г» 16 ) П = 8 абс. ($) |або. (%) |®5о. (2) |або. (%) .

а I

Положительный 17 (85)

Отрицательный 2 (10)

Равен нулю I (5) Абсолютная36

10 (71,9 13 (85) 8 (80) I (7,2) I (6.8) I (10) 3(21,4) 1(6,791 (Ю)

8 (50) 10 (71,4) 10 (62,5) 5 (62,5) 6 (37,5) 2 (14,3)а 4 (25,0) 2 (25,0) 2 (12,5) 2 (14,3) 2 (12,5) I (12,5)

величина

24,7*2,5 15,3*2,7 17,4*2,5 14,2*3,2 7,8*1,6 13,3*1,8 10,75*3,0 12,3*4,1

* Различие Р^ - и Рх - Р3 - статастичаска достоверно (р < 0,05)

37, до 14,3$ при неизмененных показателях в контрольной группе, однако достоверного различая не отмечалось. Абсолютная величина индекса Кврдо в группе у втих больных имела тенденцию к повышению по сравнению о контрольной группой (от 7,8^4,6 к 13,3+1,8), что можно расценивать как приближение показателя к воараотной норме.

Вегетативная обеспеченность функций не протерпевала каких-либо существенных изменений кех в основных трупах, так в в контрольных.

На фоне включения в комплексное лечение методика БОС-дыхания отмечалась статистически достоверная нормализация прироста мв-нутного объема кровообращения в ответ на нагрузку в пробе Ыартане (о 53? до Зо,7%) и нормализация времени восстановления исходных вегетативных показателей - пульса и артериального давления у 40# больных основной группы при практически неизмененных показателях в контрольной группе (табл. 4).

Таблица 4

Вегетативная реактивность по времени восстановления в пробе Мартине

; Труппы больных

-г-и

Показател ь! Основная и = 20

! I

[Контрольная п = 15

1-[-1-

до I после I до ! после лечения лечения лечения ! лечения

Р ' Т> 'С 1 о

Количество больных с удлиненным вое- 12 становительным периодом

! Р1 ! ! Р3 | ^4

¡абс. % 1абс. % !абс. % ¡абс. %

60 4 20 8 53,3 6 40

Достоверность различия

Рт-Р-, < 0,05

Р3-Р4 >0,05

При енализэ основных клинических оикптгаов (табл. 5) не отмечалось достоверного различая во времена купирования болевого окндрша (спонтанных болей в аивота а пальпаторной болезненности), яяспапсичзских расстройств а основной я контрольной группах у больных о ЭГД а ЯБ, Исключение составляет время купирования днопопсЕческях расстройств у больных Х1Я (7,8^0,3 дней против 10^0,6 дай) п самостоятельных болей в кивота у больных с ЭЙ я ЯБ я дкой при 3,4+0,6 дней а группе сравнения. Однако

оладувт от.<ытяпа что болэвой сшдрси был уверенно зыражэн, а спезмолнтЕКЕ у больных основной группы не применялись. Таюэ не . отмечалось статистически достоверного различия в состоянии слизистой оболочки хелудка й двенадцатиперстной кишки на фоне про-боделой гзралин у бодьних хроническим гастродуоденитом в основной я контрольной группах. Функция каолотообразования на фоне проведения методики БОС-диханяя не претерпевай какпх-лябо вкрааен-ннх язшненай у больных, у 30£ отгязчадось поваяенне функции КЕслотообразоваявк, у ЗОЯ снижение.

На фоке леченая у больных хроническим гастродуоденитом основной группы отмечалась статистически достоверная нормализация показателей моторика иелчевыводящзх путей (табл. 6), что проявилось в купировании спазма сфинктера Одди у 43,больных (Р< 0,05), улучшении моторика во средней скорсотя опорожнения аелчного пузыря (1,20^,05 я 1,33^0,04 ил/мин, Р< 0,05), исчезновении признаков застоя хеяча при микроскопии у 34, \% больных (Р < 0,05) при статистически недооговерюм различна данных показателей в контрольной группе.

Иаиененпэ иоторжа лелуяочно-кииэчного тракте у больных хроническим гастродуоденитом проявилось в уменыаении частоты в степени рефлюкса по данным интрагаотральной рН и ззофагогаотродуо-

Динамика основных клинических симптомов я сроки репарации во группам больных

Таблица 5

1 Бремя зсчззновения ешштомов, яка

симптом и! ^группа { 1о группа [ Еогруппа { £с группа I а > 20 | а = 15 | п = 16 ( п = 16

Спонтаннча боли в животе 2,8^0,2 3,5^,2 6,5^0,5 3,4^,6*

Болезненность при палшащш 21,3+1,8 23,9±Г,6 24, ад:, 9 22,5±1,3

Диспепсические расстройства 7,840,3 Ю,0^0,6й 9,240,4 10,4^0,6

Срока репарации дефектов слизистой 28,6^,8 26,2^1,1

ъ - различие статистически достоверно (Р< 0,05 по квдетргга Стьвдаята)

пеяду оснорг:о? к группой сравнения.

Таблица 6

Сравнительный анализ результатов дуоденального зонднрозаная но группам больнзьс

I ! Группы б о л ъ а и 2 ,5 Дос товеряси тъ

Е о к а з а ! о д в 1 1 основная п = 16 ' 1 —........— ! контрольная п « 8 ! резлнчш ! результатов

! ¡абс V Р2 - " | *3 .1 ¡абс. { %) {ебо. р4 ■ (*Г ! 1 ¡р3~?4

Частичный рефлекс 9 £ 56,25 0 - (0) 5 (62,5) 3 (37,5) < 0,001 > 0,05

Спазм сфинктера Одда 15 (93,8) 8 ( 50,0) 8 (100) 6 (75,0) < 0,001 > 0,05

Наличие празнаков застоя пра микроскопия желчз 9 (56.2} 3 (18,8) 5 (62,8) 3 (37,5) * 0,05 > 0,05

Средняя скорость опороа-неняя желчного пузыря (мд/шш) 1,20^,05 1,33^0,04 1,^.06 1,25±0,О4 < 0,05 > 0,05

I

Пршючанае: Р1.Р3 - значения результатов до мочения;

Р2»Р4 - значения результатов после лечения

Дбноскопва у 6 больных из 8 основной группы, нрв узюньаенга степени рефлвкса только у I ребенка из 5 контрольно! группы.

Улучшение моторики коррелировало о состоявшей вегетативной нервной сЕстеыы. В катамназе, через 6-18 месяцев, откопелоя ргф-люко у всех наблвдаеыых больных и характеристика вагеувгавной нервной оистемы ухудашлаеь по сравнен® о достигнувши яа фоне стационарного лечения.

Непосредственные результаты лечения больных ороздвнш хаст-родуоденигоа а язвенной болазнью в обеих группах существенно не различались - срока репарации дефектов слизистой составили 28,8* äp,8 дней и 26,2*1,I дней. Отдаленные резулыаги были шоколько лучшз в основной группе. Так, средняя прододгаузшюсть ренкзови в ооновной группе составила 3X4,0*19,9 дней й 183,0*21,5 дней в контрольной. Коэффшизнт рецадивировшЕя оосхазнл 35 и 67 соответственно. Частота выявления рецидивов пря ендоскопичеокои неб-лвдении в катамнезе представлена в табл. 7.

Табляда 7

Частота рецидивов в продолаштельиость реывооиа у больных язвенной болезнью и эрозивным гастродуодэнитом в зависимости

от проводимой тершви

.............. 1 - t 1 1 .......... (Сроки наблвдения (кесящ)|Коэ<йи-¡Продолжигель- Группы больных!-1-;-|рзЦйДИ-1 ность ! до 6 ! до 12 [более 12 l™8'! ^МВООЙИ ! ! ! | нвя |

III (п = 16)

БОС-дыханае 1/9* 4/5* 2/3* 35 314,6*19,9**

1У (П = 16)

контроль 7/11* 3/4* 1/2* 67 183,0*21,5**

Примечание: * В числителе число выявленных рецидивов, в знаменателе - число проведанных ЭВДС

** достоверность различия Р < 0, по критерию Стьпаента между групллми.

Нааяучвща результаты в основной грухгао наблюдались в первые иеодащ к атапн ее ти че око го наблюдения я соответствовала сохранению полоаптаяьных сдвигов в состоянии вегетативной нервной системы. Поэтшу признаю цолеоообразнш проведеиве регулярных занятий по кэтодпкэ БОС-дыханвэ не рега одного курса в 3-6 месяцев.

Бра анализа процесол рэперациа слпзнстой оболочки при эрозивных в яззэнных процеооах у 80 больных било выявлено положительное вляяаяе реакция переактивация со стороны лейкоцвтарной формулы на течение болезни. У 6 больных о исходно низким содерааня-ои лголфэцЕгов в крова набяпдалось вляяяпэ разлачвйх реязыов методика БОС-дьжанве на лейкоцитарную формулу: пря этом у всех повысилось процентное содержание лимфоцитов в формуле на 8-15$, об-ыза количество изменялось о 2,16^0,13x10®/л до 2,9&±0»21х10^/л, Р < 0,001).

Проведеназ интрягастральной рН-иетрии с использованием элементов обратной связи

О возможности волевого изменения кислотности аелудочного сока у здоровых взрослых сообщают ШМteЬвad (1975) и аогива (1976;. У детей подобных исследований не проводилось. Поэтому, одной из задач нашего исследования явилось изучение возможности применения элементов обратной связи под контролем ацидогастро-метра.

Включение элемента обратной связи при проведении интрагаст-ральной рН-метрии было проведено у 28 детей. 7 из них (четыре ребенка младше 10 лет) не сумели изменить показатели. У 21 удалось ввдвать возможность изменения показателей рН-метриа только в антра льном отделе. Изменение рН в антральном отделе при попытке изменения показателя волевым путем оказалось доотоверно выше естественных рН -волн (3,9^0,24 и 1,7±0,ЯЗ) (табл. 8), что согла-

- ;го -

оуетоя с данным«, полученными у здоровых взрослых.

Таблица 8

Сравнительный анализ показателей интрагаотральной рН-мегрии по групп ш

1 Статистический показатель! (м + т ) | 1 Ооновная ° группа п = 21 !Контрольная} j группа | 1 п я 12 | ! ! Достовэр-ность различай

Среднее значение рй тела в .течение 20 минут 1,2*0,08 > 0,05

Максимальное* значение рй тела 1,3^,03 1,4^.09 > 0,05

Среднее изменение рН тела 1,9^,12 2,0±0,04 > 0,05

Среднее значение рН в ан-тральнои отделе в течение 20 минут I.9iP,I4 2,0^0,17 > 0,05

Максимальное* значение рН в ангральном отдела 5,4^,2 3.2*0,17 < 0,05

Среднее изменение pH антрального отдела

3,9^,24 I,7i0.2

< 0,05

R Примечание: в качестве максимального значения pH в осноыой группе регистрировалось рК на фона попытки изменения показателя волевым путем, нопользуя обратную связь; в контрольной группе регистрировалось ыакошальное значение естественной pH-волны

Вышеприведенные результаты подтверждают наличие тесной функциональной связи мезду деятельностью желудка и кортикальными ке-ханизмамя регуляций. Безуопешность попытки взманить показателе интрагаотральной рН-метрии у детей ыолоза 10 лет согласуются с исследованиями Аболенской A.B. я соавт. (1987), указывающими на меньшее участив кортикальных влияний в регуляции кислотности желудочного содержимого у детей данного возраста по сравнению с II-15-летними детьми. Как следует из наших данных, имеет место

более теспая связь корковых механизмов регуляции с деятельностью антралъного отдела, чем о телом желудка.

Среди возможных причин изменения рН в внтральном отдела следует выделить: дуодено-гаотральный рефлшс, пересгальтическяа волны, оекрзторнне изменения. Наличие рвфлхкса было исключено при заборе явлудочного содержимого у 6 больных, у 4 - зонд закупорился слизь». Согласно.Динару В.Ю. (1975), во время перистальтической волны зонд, ранее "плававший" в киалом содержимом ант-рума, мокет касаться отенок яелудка, имеющих на овоей поверхности более высокие значения рН. Третий возможный механизм - секреторные изменения - представляется менее вероятным.

Махани змы повышения рН в антральном отделе аелудка при применении элементов обратной связи не совсем ясны, однако наличие оохраниой нейтрализуюпвй функции у 75$ детей о сочетанными заболеваниями верхних отделов пищеварительного тракта позволяет пересмотреть подход к антацидной терапии у этих больных и рекомендовать проведение' более рациональной терапии, избегая необоснованного применения медикаментозных оредотв.

ВЫВОДЫ

1. Проведенные нами исследования позволили выработать адаптированную методику БОС-дыхания для лечения больных о поражением верхних отделов пищеварительного тракта, включающую прогрессивную шорелаксацию с элементами аутотренинга и изменение огерео-тша дыхания о учетом динамика лейкоцитарной формулы.

2. На фоне включения методики БОС-дыхания в комплексную те-, рпяип отмечалась тенденция к нормализации исходного вегетативного тонуса и нормализация показателей, характеризующих вегетативную реактивность (в ответ на нагрузку снижение прироста минутно-

го обьеыа кровообравдния с 53? до 36?, а также времени восстановления артериального давления и пульса у 405? больных),что создает пагофвзиологячеокоэ обоснование применения мотода БОС-Дыха-ния прв заболеваниях органов верхнего отдела пищеварительного тракта.

3. Методика БОС-дыханяя явилась аффективной в отиоюаняя нормализации моторики желчевиводядах путай в оказывала благоприятное воздействие на состояние моторики велудочно-кишечного тракта у больных хроничеокш гаотродуодвнитом.

4. У больных о арозвБНо-язванндая процеооема на фока включения методика БОС-дыхания огаачалаоь больная продолжительность реыиооаи по сравнению с контрольной группой: 314,6*33,9 дай в 183,0*21,5 дней соответственно.

5. У 1% больных с дехошенсированным яелудком пра проведении интрагастральной рН-метрии с элементами обратной овязи отмечаются более высокие рН-волны в аитральном отдала желудка: 3,9^0,24 против 1,7*0,20 в группе сравнения.

6. Включение элементов обратной связи в процедуру интрагаот-ральиой рН-ыетриа позволяет точнее выявлять состояние нейтралл-эукщзй функции яелудка в проводить более рациональную терапию, избегая необоснованного применения антаадцных препаратов.

7. Наиболее информативными в отношении течения грозавногб гастродуоденита и язвенной болезни являются слэдующэ показатели: преобладание в исходном вегетативном тонуса парасимпатических влияний (информативность по Кульбаку (ИИ) 5,1; реакция стресса со стороны периферической крови (содержание лимфоцитов в яай-коцитарной формуле менее 20, ИИ = 7,6) - для длительной, бодав

4 недель, репарации дефектов слизистой; реакция периактивацив (более 43 лимфоцитов в лейкоцитарной формуле, ИИ = 4,9) - для

быстрой рапарацаа.

ПРАКТИЧЕСКИЙ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Штодгка БОС-дыхвнйя рекомендуется в качестве метода патогенетического воздействия в комплексной лечении заболеваний верхнего отдала пвдзсрптельного тракта у детей. Для поддорда-"няя поло&ятэльного терапевтического эффекта на обходимы регулярные занятия: 1 курс з 3-6 месяцев.

2. йатодяку БОС-дыханяя целесообразно юпользовать в комплексной тардаиы хронических гастродуоденнтов для нормализация мо-торихй зэлчевцводздях путей а аолудочно-кииечного тракта. Включение методики БОС-дыханяя в комплексную терапию у больных о арозпвио-яэвзшлш процессами потт бить рекомендовано для достижения болзе устойчивой ремиссии.

3. Вкяячеииз элемента обратной связи при проведении ннтра-гаотрзлыгой рН-»!в?рзз позволяет в 75% случаев выявлять сохранную нейтрализующую функции яелудка, что способствует назначению более рациональной индивидуальной антацядной терапия.

4. Включение в коипяекснув терапио заболеваний верхнего отдела пищеварительного тракта методика БОС-днхания позволяет резко снизить объем медикаментозной терапия.

СПИСОК НАШИХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАНИИ! ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

I. Нормобарическая гипокснчеокая стшуяяция (НК!) и методики, основанные на принципе биологической обратной связи (БОС) в комплексном лечении респираторных аллергозов я дкскишзий хэ-лулочао-кшвчиого тракта у детей // Тезисы докл. I республиканского съезда аллергологов и пкмунологов Азэрба&дана. - Баку, 1992. - С.29-30 (Соавт. М.И.Анохин, Р.А.Даарова, Н.Й.Купикова и др.).

2. йнтрагесгралькая рН-метряя у детей с аабодеванияки гаст-родуодекадьной гоны под контролем биологической обратной связи а ¡^орвлакоацва // Тввион докл. 2-й научно-практ. конференции

о ыэждунар. участием. Актуальные вопросы в педиатрии. - Ы.,1992. - С.79 {Соавт, М.И.Анохин, И.Е.ШахбазяН).

3. Динамика болевого синдрома у детей о врозивно-яэвенннма процессами в гаогродуоденальной вонз аа фоне традишонной червива а терапии о включением методике биологической обратаой связи (БОС) // Развитие идей академика В.Х.Василенко в современной гастроэнтерологии (к 96-яати® со дая рождения). - М., 1993. -С.19-20 (Соавт. М.И.Анохин, И.Е.Шахбаэян).

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОШШИЙ

БОС - биологическая обратная овязь

ХГЦ - хроничеокай гастродуоданят

Э13 - эрозивный гаотродуоденят

ЯБ - язвенная болевнь

ЭЯП - ерозввно-язвенны® процвсоы

Ш - нндэко информативности по Кульбаку