Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Применение метода фармакофизического воздействия при лечении хориоретинальных дистрофий



На правах рукописи.

Гваришвили Екатерина Парменовна

~1рименение метода фармакофизического воздействия при лечении хориоретинальных дистрофий

14.00.08. - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских

наук

МОСКВА - 1999

Работа выполнена на кафедре глазных болезней Российского университета дружбы народов

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук

Ведущая организация:

академия образования

Защита состоится 1999 г. в часов на заседаш

специализированного ученого совета Д.001.43.01 НИИ глазнь болезней РАМН (Адрес: 119021, Москва, ул. Россолимо, д.11А).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ глазнь болезней РАМН.

Автореферат разослан 1999 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

С.н.с., к.м.н. Ю.К.Ширшию

Н.В Душин.

Г.С. Полунин

В.И. Лапочкин

Российская медицинская после дипломного

0(оЧ1.°>09 -5", О

Общая характеристика работы Актуальность проблемы

Лечение дистрофических заболеваний заднего отрезка глаза фодолжает оставаться одной из трудных проблем офтальмологии.

Вопросы эффективности лечения или, как минимум, устойчивой табилизации зрительных функций при этом приобретают все большую [ктуальность, т.к. инвалидизирующее действие дистрофий сетчатки на зрение и (еуклонный рост заболеваемости превращают эту патологию в серьезную медико-социальную проблему развитых стран.

В настоящее время ХРД (хориоретинальные дистрофии) принято шделять на сухую или не экссудативную форму и влажную или 1кссудативную форму (Кацнельсон JI.A., Форофонова Т.И., Бунин А.Я - 1990; fannussi L.A., Gitter К.А., Schats Н. - 1979). Разделение это не является :трогим, так как не экссудативная форма ХРД может спонтанно переходит в 1кссудативную (Шульпина Н.Б. 1981).

Предложено много способов консервативной терапии,

¡формулированы общие принципы медикаментозного лечения, однако юльшинство авторов признают, что оно эффективно лишь на ранних стадиях фоцесса и результаты его нестабильны. Исследования же хирургических методов лечения нельзя считать

законченными и эффективность их однозначно доказанной (Ferris F.L., Fine 5.L., Hyman L., 1984).

В работе мы предлагаем использование метода фармакофизического юздействия для лечения хориоретинальных дистрофий. Действие альванического тока и ультразвука сказывается на функциональной 1ктивн0сти клеток, их коллоидном состоянии, скорости клеточного и тканевого >бмена, репаративных процессов.

Под влиянием терапевтических дозировок физического воздействия 'силивается крово - и лимфообращение, повышаются проницаемость истогематических барьеров, резорбционная и регенераторная способность 'каней, возрастает

1ктивность ионов в них, стимулируются обменно-трофические процессы, юрмализуется соотношение основных нервных процессов (B.C. Улащик, 980).

Биологическому влияния ультразвука свойственно активное ювлечение в ответную реакцию ультраструктурных компонентов клеточных цементов сетчатой оболочки глаза (Н.Е. Думброва, 1976).

По данным некоторых авторов уже через 5 минут после воздействия на лаз ультразвука скорость поступления кислорода во влагу передней :амеры глаза повышалась на 21%. Уровень кислорода возрастал на 40%,

коэффициент его утилизации - на 70% (Ф.Е. Фридман, Г.Д.Мапюта, В.И.Тимакова, 1993).

Взаимодействием ультразвука и электрофореза, один из которы> вводит вещества в ткани через области с пониженным электрическим сопротивлением (межклеточные пространства), а другой - проводит лекарственные препараты внутрь клеток, так как под влиянием ультразвука увеличивается проницаемость клеточных мембран, объясняется более высокая терапевтическа5 эффективность малых количеств введенного фоноэлектрофорезох лекарственного вещества (B.C. Улащик, 1976). Для ускорения проникновенш лекарственных препаратов в физиотерапии применяется, синтезированный i 1867г. русским химиком A.M. Зайцевым, диметилсульфоксид (ДМСО димексид). В офтальмологии этот препарат применен М.Б. Крюковой (1997 при лечении дистрофических заболеваний роговицы. Методик; фоноэлектрофореза с применением 10% ДМСО называется суперфоноэлектрофорезом, который обладает высоким проводниковыв эффектом и способностью активного переноса различных лекарственны: веществ без поражения кожи и слизистых и является биполярным веществом.

Под влиянием ультразвуковой энергии в клетках возникаю цитоплазматические потоки, которые перемещают внутриклеточны структуры, изменяют их

архитектонику, стимулируя, таким образом, их функциональную деятельност (В.Б. Акопян, 1981).

Приведенные краткие сведения о действии ультразвука на живо организм показывают, что под влиянием этого физического фактор происходят сдвиги на молекулярном, субклеточном и клеточном уровнях.

Учитывая это, становится понятным то обстоятельство, что сочетанно воздействие ультразвука и электрофореза приводит к эффективности направленному введению вещества в глубь ткани при электрофорезе и ег ускоренному проникновению внутрь клеток в области действия ультразвуь (А.И. Журавлев, В.Б. Акопян, О.В. Куликова, 1980).

Данных об использовании метода супервоздействия при патология сетчатки в доступной нам литературе мы не встретили.

Исходя из вышесказанного были определены цель и задач исследования.

Целью работы - явилось исследование действия обоснованног фармакофизического метода в лечении хориоретинальной дистрофии . Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:

1. Провести клиническую апробацию эндокулярног суперфоноэлектрофореза у больных с хориоретинальной дистрофией.

2. Сравнить эффективность эндокулярного суперфоноэлектрофореза с традиционным методом консервативного лечения (с парабульбарными 1ньекциями).

3. Сформулировать показания и противопоказания к лечению ХРД методом эндокулярного суперфоноэлектрофореза.

4. Изучить отдаленные результаты лечения ХРД с применением метода суперфоноэлектрофореза.

5. Оценить влияние суперфоноэлектрофореза на церебральный и глазной фовоток.

Научная новизна исследования:

Впервые применены и изучены клинические критерии эффективности юздействия суперфоноэлектрофореза на хориоретинальные дистрофии. Локазана высокая эффективность предлагаемого способа лечения. Приведены сравнения эффективности метода фармакофизического воздействия с 1арабульбарными инъекциями.

Практическая значимость работы состоит в том, что применение метода локального фармакофизического воздействия на сетчатку позволит осуществить более адекватную курацию больных с хориоретинальными щстрофиями. Причем, простота и доступность метода делает возможным знедрение его в широкую сеть амбулаторных офтальмологических /чреждений, где имеются физиотерапевтические кабинеты.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанный метод лечения больных с хориоретинальными шстрофиями внедрен в практику в отделении микрохирургии глаза МСЧ № 1 \МО ЗИЛ, а также материалы работы используются в педагогическом 1роцессе на кафедре глазных болезней Российского университета дружбы «родов. Работа выполнялась с сентября 1997 года.

Апробация

Материалы работы доложены и обсуждены на научно-практической сонференции кафедры глазных болезней Российского университета дружбы 1ародов и отделения микрохирургии глаза (27 апреля 1998 года и 11 февраля 1999 года, а также 25 марта 1999г).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 1 >абота принята в зарубежной печати и 1 работа принята к публикации в :ентральной печати.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, слинической характеристики больных, результатов лечения, обсуждения )езультатов, заключения, выводов и практических рекомендаций.

Библиографический указатель включает 152 наименований, в том числе 6( зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы н методы исследования

В основу работы положены результаты клинических исследований проведенных на базе кафедры глазных болезней РУДН и МСЧ №1 AMO "ЗИЛ1 с мая 1997 г.

В соответствии с целью настоящего исследования для решенш поставленных задач проведено комплексное обследование 470 больных (85¿ глаза) с патологией сетчатки. Все пациенты были разделены на 3 группы:

Основную группу составили 180 больных (339 глаз), которы получали курс суперфоноэлектрофореза.

Контрольную группу А составили 180 больных (307 глаз), которыр проводился курс традиционного консервативного (медикаментозного) лечени: с учетом общего сосудистого тонуса организма.

Контрольную группу В составили 110 больных (208 глаз), которы? проводился курс медикаментозного лечения без учета общего сосудистог тонуса организма.

В свою очередь каждая группа была разделена на подгруппы зависимости от остроты зрения.

Таблица 1

Количество больных в подгруппах в основной и контрольных группах

Подгруппа Острота зрения Количество глаз

Основная Группа Группа

группа А В

1 0,01 - 0,04 25 20 18

2 0,05 - 0,07 28 26 22

3 0,08-0,1 64 50 38

4 0,15-0,3 90 80 44

5 0,35 - 0,5 90 83 42

6 0,55 - 0,7 30 26 22

7 0,75 - 0,9 20 20 20

8 0,95 - 1,0 1 2 2

Офтальмоскопическая картина глазного дна была разнообразной. Дл постановки клинического диагноза мы использовали в работе классификациь Л.А. Кацнельсона (1973), которая применяется в клинической практике Каждая из ниже перечисленных стадий вошли офтальмологическую мирову! литературу с именами авторов, но к настоящему времени офтальмолог

ришли к единному мнению, что все эти виды патологий - проявления одного аболевания - центральной инволюционной хориоретинапьной дистрофии, ^нтральные инволюционные хориоретинальные дистрофии 1ериферические хориоретинальные дистрофии

(анные о количестве глаз с различной формой ХРД представлены в таблицах 2 3.

Таблица 2.

Количество больных с центральной инволюцтонной хориоретиналыюй

дистрофией _

Центральные инволюционные хориоретинальные дистрофии Основная группа Контрольная группа А Контрольная группа В

Предисциформная форма (неэксудативная) 138 глаз 70 пациентов 128 глаза 65 пациентов 99 глаз 50 пациентов

Днсцнформная (экссудативная) форма: стадия экссудативной отслойки пигментного эпителия, нейроэпителия 87 глаз 46 пациентов 71 глаза 40 пациентов 52 глаза 26 пациентов

Неоваскулярная стадия 27 глаза 18 пациентов 26 глаз 20 пациентов 6 глаз 3 пациента

Экссудативно-геморрагическая отслойка пигментного эпителия и нейроэпителия 15 глаз 9 пациентов 15 глаз 15 пациентов 13 глаз 10 пациентов

Рубцовая форма 15 глаз 7 пациентов 13 глаз 13 пациентов 12 глаз 8 пациентов

Таблица 3.

Количество пациентов с периферической хориоретиналыюй дистрофией

[ериферические Основная Контрольная Контроль-ная

ориоретинальные нстрофин группа группа А группа В

[истрофия типа 27 глаза 20 глаз 12 глаз

эулыжная мостовая" 15 пациентов 10 пациентов 6 пациентов

[иффузная 30 глаз 34 глаза 14 глаз

ериферическая 15 пациентов 17 пациентов 7 пациентов

ориоретинальная истрофия

Больным с хориоретинальными изменениями в области экватора такие как решетчатая дегенерация, дистрофия "следы улитки", разрывы сетчатки клапанами и хориоретинальными дистрофиями в области зубчатой линии ретиношизисом не проводилось лечение методом суперфоноэлектрофореза, та как эти патологии наиболее опасны в отношении отслойки сетчатки, воздействие ультразвуком создает дополнительную кавитацию в тканях.

Основным критерием при назначении медикаментозной терапии в основной группе и в контрольной группе А, явилось исходное состояние общего тонуса сосудов организма.

Поэтому, при гипертоническом типе сосудистой реакции применялис сосудорасширяющие препараты: никотиновая кислота, но-шпа, ксантино никотинат.

При гипотоническом типе реакции применялись средства способствующие повышению сосудистого тонуса: дексазон, ангиопротекторь эмоксипин.

При нормотоническом типе - применялись ангиопротекторы, которы благоприятно влияют на микроциркуляцию крови, сосудистую стенку, е проницаемость, а так же применялись сосудорасширяющие препараты.

Из 180 больных основной группы - 120 пациентов (67%) был старше 50 лет, в контрольной группе А - 110 пациентов (64,7%) старше 5 лет, а в контрольной группе В - 70 пациентов (63,64%) старше 50 лет.

Все пациенты основной и контрольных групп имели сопутствующи общие заболевания: гипертоническая болезнь I-II ст, атеросклероз.

Продолжительность времени основного заболевания составила от года до 15 лет. Средняя продолжительность заболевания 7,5 ± 1,0 год. Причег 110 больных (68,75%) получали неоднократный курс традиционной терапи (парабульбарные иньекции) в стационаре.

В контрольную группу вошли 280 пациентов, из них 180 больны составили контрольную группу А, которые получали курс традиционно терапии, учитывая общую сосудистую реакцию организма, а 110 больны составили контрольную группу В, которым проводилась обычна традиционная терапия без уточнения сосудистой реакции организма. Средня продолжительность заболевания в контрольных группах составил 7,3 ± 1,2 год.

Всем больным до лечения, непосредственно после курса леченш через 6 месяцев и 12 месяцев после лечения по общепринятой схеме визометрия, офтальмоскопия, периметрия, определение критической частот! слияния мельканий, а также проводилось определение времени темново адаптации, калиброметрия ретинальных сосудов с помощью окуляра БОП- L который прилагается к большому электроофтальмоскопу, и с помощы разработанной П.С. Резановым (1975) таблицы для вычисления диаметр ретинальных сосудов в микронах.

Проведены также ультразвуковая доплерография глазничной артерии и редних мозговых артерий, определение ретинальной остроты зрения и шределение протромбинового индекса.

Для определения яркостной чувствительности и определения остояния колбочковой и палочковой .систем сетчатки применялась юмпьютерная цветовая кампиметрия, которая производилась на основе юмпьютерного программного комплекса "Окуляр", созданного канд. техн. 1аук. Л.И. Нестерюком, ориентированная на персональный компьютер IBM. "Io программе "Окуляр-ЗО" определялись параметры относительной 1увствительности зрительной системы на цветовые и черно-белые стимулы в саждой точке поля зрения (до 30 градусов). Для выявления органических 1ефектов в заднем полюсе глаза мы использовали красный стимул, к которому Зольше чувствительна колбочковая система и зеленый стимул, на который в эавной степени реагирует колбочковая и палочковая системы. Методом 1ветовой кампиметрии исследовалось поле зрения в 30-40 градусов, где функционируют как колбочковые, так и палочковые элементы сетчатки.

Метод суперфоноэлектрофореза проводился на аппарате "УЗТ- 104" офтальмологический и на гальваническом аппарате "Нион". Параметры физического воздействия были следующие: ультразвук интенсивностью 0,2 -),4 Вт/кв.см, и частотой 880 кГц, в постоянном режиме; постоянный >лектрический ток силой 0,2 - 1,0 мА.

Пациенты находились в положении лежа на спине, анестезировали терелний отрезок глазного яблока инстиляцией 1 % раствора дикаина или 0,1 % эаствора лидокаина. После этого стеклянную ванночку своим широким эаструбом помещали под веки. Инстилировали 1,0мл. подогретого до +37 градусов раствора из основного препарата и 10% димексида. До соприкосновения с лекарственным раствором в ванночку погружали ультразвуковой излучатель с площадью рабочей поверхности 1,0 кв.см. На периферическом конце излучателя имелась специально напаянная тонкая кольцевидная пластинка из серебра, толщиной 0,5мм. Пластинка была этделена тонким слоем диэлектрика (фторопласт) от корпуса излучателя и гюдсоеденена к одной из клемм аппарата гальванизации, полярность которого выбиралась в зависимости от полярности основного препарата.

При помещении излучателя в ванночку мы сопоставляли продольную эсь излучателя с оптической осью глаза. Излучатель удерживали в заданном положении с помощью специального гибкого штатива. Второй электрод [свинцовую пластинку размером 6.0 х 8,0 см. с прокладкой из марли, смоченной изотоническим раствором) помещали на затылке больного и соединяли с другой клеммой аппарата гальванизации. Экспозиция воздействия 7-10 мин.

Для работы нами использовались следующие препараты: Эмоксипш 0,5%, Трентал 2%, Кавинтон 0,5%, Никотиновая кислота 1%, Но-шпа \°Л Пармидин 2,5%, Калий йодид 2%, Дексазон 0,1%.

Относительно столь не высокой концентрации препаратов хотелос заметить, что по обоснованному убеждению ряда авторов (Комарова А.А Терентьева А.А., Егорова Г.И. - 1986) повышение концентрации препарат больше 5% при фонофорезе снижается количество вводимого препарата.

Все используемые препараты мы вводили, используя в качеств растворителя препарат 10% диметилсульфоксид (ДМСО). По мнению ряд авторов использование 10% ДМСО в качестве расстворителя лекарственной препарата при фармакофизических воздействиях создает наиболее оптимальные условия для проникновения препаратов через гисто тематически барьеры. Доказано, что ДМСО повышает проницаемость гистогематически: барьеров в 2-4 раза для препаратов (Глущенко Л.Д.-1980, Улащик B.C. - 1981 Крюкова М.Б.- 1997).

Для каждого больного мы проводили по 6 сеансов эндокулярноп суперфоноэлектрофореза с интервалом 24 часа.

Результаты исследований Для оценки результатов нашей работы мы параллельна проанализировали истории болезней 110 больных (архивные данные), ранне! неоднократно получавших традиционную терапию и результаты лечения 6i больных с хориоретинальными дистрофиями, впервые прошедших кур> традиционной терапии, и сравнили их с результатами лечения 180 больны: основной группы, проходящих курс суперфоноэлектрофореза. Анализ исторш болезней показал, что у пациентов отмечалась положительная динамика н фоне традиционной терапии лишь на начальных стадиях заболевания. Приче!* судить о положительной динамике приходилось только по остроте зрения, периметрии и КЧСМ.

Динамика остроты зрения у пациентов с ЦХРД

Диаграмма 1

В основной группе с ЦИХРД повышение остроты зрения наблюдалось / 80,5% пациентов, в контрольной группе А - у 51% пациентов, в контрольной группе В - 45,3% пациентов (диаграмма 1).

После проведенного курса суперфоноэлектрофореза в основной группе отмечалось увеличение остроты зрения без коррекции у пациентов 1-й юдгруппы с 0,01-0,04 до 0,05-0,08. У пациентов 2-й подгруппы с 0,05-0,07 до ),075-0,2. У пациентов 3-й подгруппы с 0,08-0,1 до 0,15-0,4. У пациентов 4-й юдгруппы с 0,15-0,3 до 0,35-0,7. У пациентов 5-й подгруппы с 0,35-0,5 до 0,6-),8. У пациентов 6-й подгруппы с 0,55-0,7 до 0,75-1,0. У пациентов 7-й юдгруппы с 0,75-0,9 до 0,95-1,0.

В контрольной группе А после курса медикаментозного лечения зтмечалось увеличение остроты зрения без коррекции у пациентов:

1-й подгруппы с 0,01-0,04 до 0,035-0,055.

2-й подгруппы с 0,05-0,07 до 0,065-0,09.

3-й подгруппы с 0,08-0,1 до 0,1-0,3.

4-й подгруппы с 0,15-0,3 до 0,3-0,5.

5-й подгруппы с 0,35-0,5 до 0,4-0,6.

6-й подгруппы с 0,55-0,7 до 0,65-0,75.

7-й подгруппы с 0,75-0,9 до 0,95-1,0.

8-й подгруппы с 0,95 -1,0.

В контрольной группе В после курса традиционной медикаментозной терапии отмечалось увеличение остроты зрения у пациентов:

1-й подгруппы с 0,01-0,04 до 0,03-0,045.

2-й подгруппы с 0,05-0,07 до 0,06-0,09.

3-й подгруппы с 0,08-0,1 до 0,1-0,25.

4-й подгруппы с 0,15-0,3 до 0,3-0,4.

5-й подгруппы с 0,35-0,5 до 0,4-0,5.

6-й подгруппы с 0,55-0,7 до 0,6-0,07.

7-й подгруппы с 0,75-0,9 до 0,95-1,0.

8-й подгруппы с 0,95 -1,0.

• о *

7 0% ■ 0 % В о % 4 0 % 3 0% 2 0 % 1 0 % О %

Диаграмма 2.

Повышение остроты зрения в группах с ПХРД (юппчество случаев* )

--- ---------------------------------------------------------------

-------------- 5 в * > ^

-------- )4«%~; ^ ; ' - ¿г —

основная группа контрольная группа А контрольная группа В

Исследование гемодинамики глаз проводилось с помощьк ультразвуковой доплерографии. Отмечено улучшение гемодинамики в 81,3^ случаев у пациентов с ЦИХРД основной группы после курс: суперфоноэлектрофореза: линейная скорость в глазничной артерии повысилаа на 5,4 ±0,4 см/сек, а в средних мозговых артериях повысилась на 5,0 ± 0,! см/сек.

В контрольной группе А с ЦИХРД линейная скорость кровотока I глазничной артерии повысилась на 2,4 ± 0,2 см/сек, а средних мозговьи артериях скорость кровотока повысилась на 2,0 ± 0,2 см/сек.

Изменения линейной скорости кровотока в контрольной группе Е ЦИХРД не отмечалось, данные до и после курса консервативной терапии Н1 изменялись (таблица 3).

Таблица 3

Изменение линейной скорости кровотока в глазничной и средни: мозговых артерий у пациентов с ЦХРД в основной и контрольных группа: (сш/сек). _ _

Группы Линейная До лечения Сразу Через 6

скорость после месяцев

кровотока лечения

Основная Глазничной 14,6 ± 0,2 20,0 ± 0,4 18,0 ±0,3

группа артерии

Средних 39,1 ±0,2 45 ±0,5 43,8 ± 0,3

мозговых

артерий

Контрольная Глазничной 14,4 ±0,2 16,0 ±0,2 15,0 ±0,3

группа А артерии

Средних 39,3 ± 0,3 41,2 ±0,3 40,0 ± 0,2

мозговых

артерий

Контрольная Глазничной 14,6 ±0,2 Без Без

группа В артерии изменении изменении

Средних 39,5 ±0,3

мозговых

артерий

Среди пациентов основной группы с периферической ХРД такж отмечалось увеличение линейной скорости кровотока глазничной артерии н 3,5 ± 0,4 см/сек., а в средних мозговых артериях на 3,0 ± 0,4 см/сек. 60°/ пациентов из всего количества больных с ПХРД.

В контрольной группе А у пациентов с периферической ориоретинальной дистрофией увеличение линейной скорости кровотока в лазничной артерии и в средних мозговых артериях было на 2,0 ± 0,2 см/сек

В контрольной группе В у пациентов с периферической ;ориоретинальной дистрофией увеличение линейной скорости кровотока в лазничных артериях и в средних мозговых артериях не отмечались.

Калибровку сосудов проводили до лечения и сразу после курса уперфоноэлектрофореза. Калибр сосудов у пациентов основной группы с ДИХРД, которые получали сосудорасширяющую терапию увеличился в реднем на 1,5 - 2 деления окуляра БПО-4, что составляет 20 - 25 микрон.

Из всех больных основной группы с ЦИХРД, которым проводилась осудорасширяющая терапия при калибровке ретинальных сосудов у 85% из ■их наблюдалось расширение сосудов и у 15% калибр сосудов остался без вменений. В контрольной группе А с ЦИХРД в 44% случаев оставался без вменения, а в 56% случаев отмечалось расширение ретинальных сосудов, в юнтрольной группе В с ЦИХРД калибр ретинальных сосудов в 60% случаев >ставался без изменений и в 40%

Изменение калибра ретинальных сосудов у пациентов с ЦХРД

основная группа контрольная группаА контрольная группаВ

Диаграмма 3.

юсудорасширяющая терапия при калибровке ретинальных сосудов у 85% из шх наблюдалось расширение сосудов и у 15% калибр сосудов остался без вменений. В контрольной группе А с ЦИХРД в 44% случаев оставался без вменения, а в 56% случаев отмечалось расширение ретинальных сосудов, в сонтрольной группе В с ЦИХРД калибр ретинальных сосудов в 60% случаев оставался без изменений и в 40% случаев отмечалось расширение калибра юсудов (диаграмма 3).

Пациентам основной группы с ЦИХРД проводилось исследование протромбинового индекса до лечения и непосредственно после лечения. В среднем протромбиновый индекс у всех исследуемых больных был равен 99,2 %, г непосредственно после лечения протромбиновый индекс составлял 82,12 %.

В контрольной группе А с ЦИХРД протромбиновый индекс до лечения в среднем составлял 98%, а после курса консервативной терапии протромбиновый индекс составлял в среднем 94%.

Повышение остроты зрения до максимальных значений ретинальной остроты зрения у больных с

ЦИХРД и ПХРД

основная группа контрольная группа А контрольная группа В И РОЗ в % □ острота зрения □ острота зрения|

Диаграмма 4.

В контрольной группе В с ЦИХРД протромбиновый индекс в среднем составил до лечения 99,1%, который после курса медикаментозной терапии оставался без изменений.

В основной группе с ПХРД протромбиновый индекс составлял в среднем 92%, после курса суперфоноэлектрофореза - 83,2%.

В контрольных группах А и В с ПХРД понижение протромбинового индекса не было достоверным.

Исследуя ретинальную остроту зрения (РОЗ) в основной группе с ЦИХРД, у 79 % пациентов острота зрения после лечения доведена до максимальных значений РОЗ.

В контрольной группе А с ЦИХРД острота зрения после лечения доведена до максимальных значений РОЗ в 60 % случаев, а в контрольной группе В - в 38 % случаев (достоверность >95%) (диаграмма4).

После проведенного курса суперфоноэлектрофореза отмечалось статистически достоверное уменьшение времени адаптации среди пациентов с ПХРД в 88% случаев, так до лечения время темновой адаптации было в среднем 1,8 ± 0,6 минуты, а после курса суперфоноэлектрофореза время темновой адаптации в среднем было 0,45 ± 0,3 минуты. В 12% случаев показатели темновой адаптации оставались без изменений.

Количество больных с улучшением времени темновой адаптации в основной и контрольных группах с ПХРД (в %)

90%

основная группа контрольная группа А контрольная группа В

Диаграмма 5.

3 контрольной группе А с ПХРД время темновой адаптации уменьшилось у 35% больных, а в контрольной группе В (время темновой адаптации) уменьшилось у 47% пациентов (диаграмма 5).

Зреди пациентов с центральными хориоретинальными дистрофиями время емновой адаптации было в среднем 1,0 ± 0,4 минуты, а после курса :уперфоноэлектрофореза время темновой адаптации уменшилось на 0,25 ± 0,3 .1 и нуты.

Исследования критической частоты слияния • мельканий (КЧСМ) фоводилось у всех исследуемых больных как в основной группе, так и в7 юнтрольных группах А и В с ЦИХРД до лечения, после лечения и через 6 и 12 1есяцев после лечения. Среднее значение КЧСМ до лечения во всех группах оставляет 34Гц., непосредственно после лечения в основной группе среднее начение КЧСМ составляет 44Гц., а через 6 и 12 месяцев среднее значение СЧСМ - 40 Гц., которое выше исходных данных.

*

1- до лечения; 2 - непосредственно после лечения; 3 - через 6 месяцев; 4 -через 12 месяцев

Динамика изменения КЧСМ во всех группах с ЦХРД до и после

лечения

□ основная группа □ контрольная группа А □ контрольная группа В

Диаграмма 6.

В контрольной группе А с ЦИХРД - среднее значение КЧСМ непосредственно после лечения было 37 Гц., а через 6 и 12 месяцев среднее значение КЧСМ составляет 35 Гц.

В контрольной группе В с ЦИХРД - среднее значение КЧСМ непосредственно после лечения было 36 Гц, а через 6 месяцев среднее значение КЧСМ возвратилось до исходного значения (диаграмма 6). У пациентов с ПХРД исходные значения КЧСМ было выше таковой у больных с ЦИХРД. В среднем значение КЧСМ во всех группах с периферической хориоретинальной дистрофией составляло 38Гц. Непосредственно после лечения КЧСМ в основной группе составило 43Гц, через 6 месяцев - 41 Гц, через 12 месяцев 40Гц.

В контрольной группе А с ПХРД непосредственно после лечения КЧСМ составлял в среднем 40Гц, через 6 - 38Гц и через 12 месяцев - 37Гц. В котрольной группе В с ПХРД - КЧСМ непосредственно после леченш составлял в среднем 39Гц, через 6 и 12 месяцев значения КЧСМ стали ниже исходных данных: через 6 месяцев - 37Гц и через 12 месяцев - 36Гц.

Кинетическая периметрия была проведена на 339 глазах основной

Динамика изменения поля зрения в основной группе

Диаграмма 7.

группы. У всех исследованных больных (180 пациентов) определялось сужение поля зрения на белый свет от 20 градусов до 125 градусов суммарно по восьми меридианам. После курса суперфоноэлектрофореза поле зрения расширилось от 20 градусов до 121 градуса суммарно по восьми меридианам. Из 339 глаз на 256 глазах (75,5%) поле зрения расширилось нормы, а у остальных 104 глаза (24,5%) отмечалось расширение поля зрения в среднем до 118 градусов суммарно по 8-ми меридианам.

Мы также провели периметрию на цвета у больных основной группы: на красный и зеленый. Исследования проводились на 339 глазах. Из них у 240 глаз (у больных с ЦИХРД, т.к. у пациентов с ПХРД сужение поля зрения на цвета не отмечались) было сужение полей на красный и зеленый цвета в среднем 23 до 110 градусов суммарно по четырем меридианам.

На 180 глазах поля на красный и зеленый цвета расширились до

Диаграмма 8.

Динамика поля зрения на цвета в основной группе

до лечения после лечения через 6 месяцев через 12 месяцев

нормы, а на 60 глазах отмечалось расширение полей на цвета в среднем на 90 градусов суммарно по четырем меридианам. Отметим, что из этих 60 глаз на 10 глазах поля на цвета до лечения не определялись, а после курса суперфоноэлектрофореза поля на цвета появились: на красный: от 10 градусов до 90 градусов суммарно по 4 меридианам; на зеленый: от 10 градусов до 60 градусов суммарно по 4 меридианам. На остальных 50 глазах поля зрения на цвета расширились: на красный: от 90 градусов до 170 градусов; на зеленый: от 80 градусов до 135 градусов суммарно по четырем меридианам.

До лечения поле зрения на белый свет у пациентов основной группы с ЦИХРД в среднем составляло 48%, сразу после лечения поле зрения расширилось до 92,1%, через 6 месяцев поле зрения не изменялось, а через 12 месяцев поле зрения составляло 78,6% (достоверность >95%) (диаграмма 7).

До лечения в основной группе с ЦИХРД поля зрения на красный цвет составляли 45% и на зеленый цвет - 30%. Сразу после лечения поля составляли: на красный цвет 90,4%; на зеленый - 81,4%. Через 6 месяцев поля на красный цвет составляли 86% и на зеленый цвет - 78%. Через 12 месяцев результаты снизились, но оставались выше исходных: на красный 74,4%, а на зеленый 65,4% (диаграмма 8).

В контрольных группах А так же проводилось исследование поля зрения на белый свет (307 глаз). После курса лечения расширение поля зрения определялось на 265 глазах. На остальных (42 глаза) поля зрения оставалось без изменений.

Из 180 пациентов (307 глаз) контрольной группы А сужение полей зрения на цвета обнаружилось на 200 глазах (с ЦИХРД, т.к. сужение поля зрения на цвета среди больных с ПХРД не отмечалось). Среди них на 8 глазах поля на цвета не определялись, после курса традиционной терапии отмечалось расширение полей на цвета от 8 до 23 градусов суммарно по четырем меридианам. На 162 глазах поля зрения на цвета расширились: на красный: от 15 до 35 градусов суммарно по четырем меридианам; на зеленый: от 12 до 30 градусов по четырем меридианам. У 30 глаз после курса традиционного лечения поля на цвета оставались такими же, как до лечения.

Сужение поля зрения на белый свет у пациентов с ЦИХРД определялось на всех глазах в среднем до 40%. Непосредственно после лечения оно составляло в среднем 63,6% (суммарно по восьми меридианам). Через 6 месяцев показатели уменьшились, приближаясь к исходным данным (диаграмма 9).

Динамика поля зрения на белый свет в контрольной группе А

70% 60% 5 О % 40% 3 0% 2 0% 1 0% 0%

до лечения

после лечения

через 6 месяцев

Диаграмма 9.

До лечения поле зрения на красный цвет у пациентов с ЦИХРД в Динамика поля зрения на цвета в контрольной группе А

60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

до лечения

после лечения

через 6 месяцев

Динамика 10.

среднем было сужено до 44,5%, а на зеленый цвет - до 33,4%. После курса лечения поле зрения расширилось до 57,2% на красный цвет и до 48,4% на зеленый цвет. Через 6 месяцев показатели уменьшились, приближаясь к исходным данным (диаграмма 10).

В контрольной группе В на всех 208 глазах было сужение поля зрения :т белый свет в среднем от 18 до 105 градусов суммарно по восьми иеридианам. После курса медикаментозного лечения поля зрения расширились 1а 102 глазах на 55 градусов суммарно по восьми меридианам. На 106 глазах толя зрения оставались такими же, как и до лечения.

До лечения поле зрения у пациентов с ЦИХРД контрольной группы В составляло 20,60% от общей нормы поля зрения по 8-ми меридианам, сразу после лечения отмечалось его расширение до 31,3%, через 6 месяцев поле зрения было 21%, а через год поле уменьшилось и стало меньше исходных данных (диаграмма 11).

Динамика поля зрения на белый свет в контрольной группе В

35% 30% 25%

20%-15% 10% 5% 0%

20,60%

31,30%

21%

18,70% 2

до лечения

после лечения через 6 месяцев через 12 месяцев

Диаграмма 11,

Поля зрения на цвета в контрольной группе В (среди пациентов с ЦИХРД) были сужены на 182 глазах: на красный цвет - в среднем на 13С градусов (72,2%) и на зеленый цвет - в среднем на 125 градусов (73,5% (суммарно по четырем меридианам), а после лечения на 26 из 182 глаза> определялось расширение поля зрения на цвета: красный - в среднем на ^ градусов (25%), а на зеленый цвет - в среднем на 25 градусов (14,7%) суммарн< по четырем меридианам. На остальных 156 глазах поля зрения на цвет; остались без изменений. Через 6 месяцев значения поля зрения на цвет; приблизились к исходным данным, а через год поля зрения на цвета стал! исходными (достоверность >95%).

У больных с ПХРД отмечалось концентрическое сужение поля зрени; на белый свет. До лечения оно составляло в основной группе 78% непосредственно после лечения поле расширилось до 97%, через 6 месяце] поле зрения сохранялось, а через 12 месяцев оно сократилось до 88,5%.

В контрольной группе А в среднем поле зрения было 77,4°/ Непосредственно после лечения оно составляло в среднем 84,6% (суммарна

по восьми меридианам). Через 6 месяцев показатели уменьшились, приближаясь к исходным данным 77,5%.

В контрольной группе В поле зрения в среднем составляло до лечения 79,2% (суммарно по восьми меридианам). Пеле курса медикаментозного лечения поле зрения в среднем стало 81,2%. Через 6 месяцев поле стало меньше исходных данных 78%, через 12 месяцев - 76,4%.

Проведенная нами цветовая компьютерная кампиметрия у больных с центральной инволюционной хориоретинальной дистрофией показала нарушение цветовой и световой чувствительности. Исследование указывают на очаговое поражение в макулярной области с обнаружением абсолютных и относительных скотом, а так же на повышение порога контрастной чувствительности.

Среди больных, основной группы с ЦИХРД была проведена цветовая кампиметрия до лечения, непосредственно после курса

суперфоноэлектрофореза, через 6 месяцев и 12 месяцев после лечения. Из 100% больных с ЦИХРД у всех были обнаружены очаговые изменения с относительными и абсолютными скотомами, а после курса суперфоноэлектрофореза уменьшение абсолютных и исчезновение относительных скотом. У всех больных, которым проводилась цветовая кампиметрия наблюдалось снижение контрастной чувствительности, а после курса лечения прослеживается стабильное снижение порога яркостной чувствительности, которое держалось до 12 месяцев (таблица 4).

Таблица 4.

Динамика порога яркостной чувствительности (ЕЯМ)

Область До Сразу после Через 6 Через 12

глазного дна лечения лечения месяцев месяцев

Фовеа 5° 22,3 ±0,5 18,4 ±0,5 15,2 ±0,5 15,0 ±0,5

Парафовеа 8,6° 24,2 ±0,4 20,1 ±0,4 19,2 ±0,4 18,0 ±0,5

Перифовеа 20° 27,1 ±0,5 24,2 ± 0,5 23,2 ±0,5 22,2 ± 0,5

В контрольных группах А и В у больных с ЦИХРД также произведена компьютерная цветовая кампиметрия до лечения, непосредственно после лечения, через 6 месяцев и 12 месяцев после лечения. У всех обследуемых больных наблюдалось повышение порога яркостной чувствительности. Порог яркостной чувствительности снижался непосредственно после лечения и держался в среднем до 6 месяцев, а затем порог повышался до исходных данных.

Из 48% пациентов с экссудативной и экссудативно-геморрагической стадией ЦИХРД у 32,8% пациентов отмечался переход процесса в "сухую" форму, а гакже рассасывание геморрагии. Процесс рассасываний экссудатов

эффективнее всего проходил при экссудативной отслойке пигментного эпителия и нейроэпителия до образования неоваскулярной мембраны. В стадии неоваскуляризации рассасывание геморрагий происходила при меньших размерах очага.

Обсуждение результатов

Консервативный способ терапии ХРД остается одним из основных методов лечения. Материалы наших исследований показали, что метод суперфоноэлектрофореза улучшает гемодинамику в микроциркуляторном русле глаза, увеличивая линейную скорость кровотока глазничной артерии, улучшая реологию крови (понижая протромбиновый индекс), увеличивая объемный ток крови. После курса суперфоноэлектрофореза увеличивается линейная скорость кровотока в средних мозговых и в позвоночных артериях. Учитывая, что нарушение микроциркуляции глаза не является изолированным процессом и у пациентов с ХРД всегда имеются генерализованные нарушения микроциркуляции в частности нарушения церебрального кровообращения, то становятся понятными преимущества метода суперфоноэлектрофореза. Он позволяет улучшить церебральное кровообращение в отличие от пара- и ретробульбарных инъекций, о чем свидетельствуют данные УЗДГ: в 81,2% случаев основной группы с ЦХРД и в 60% случаев с ПХРД получены увеличение линейной скорости кровотока в глазничной артерии.

В повышении линейной скорости кровотока отмечалась тенденция к более выраженному усилению кровотока в сосудах, где линейная скорость кровотока была минимальной. Отмечалось явление "inverse steal", когда усиливалось кровоснабжение в участках пониженного кровотока, а в областях хорошего кровотока почти не изменялось. Среди пациентов с ПХРД исходные показатели линейной скорости кровотока были выше таковых у пациентов с ЦИХРД.

В свою очередь улучшение кровотока приводит к увеличению скорости клеточного и тканевого обмена, вследствие которого стимулируются нейросенсорные и трофические процессы, о чем свидетельствуют расширение поля зрения на белый свет и цвета, повышение КЧСМ, уменьшение времени темновой адаптации, увеличение световой и цветовой чувствительности, снижение порога яркостной чувствительности. Все выше перечисленное служит критерием улучшения проведения возбуждения по зрительным путям Уменьшение времени темновой адаптации так же свидетельствует о повышении скорости проведения возбуждения, так как нарушение темновой адаптации связано с нарушением нейрональной передачи информации на уровне биполярных клеток, что доказывается работами Carr R.E., Repps Н, (1992).

Среди пациентов с периферической хориоретинальной дистрофией ;ПХРД) отмечалось увеличение времени темновой адаптации, а также сужение периферического поля зрения. После курса суперфоноэлектрофореза этмечалось расширение поля зрения на белый свет и цвета и уменьшение времени темновой адаптации.

Полученные данные о нарушении темновой адаптации более выражены у пациентов, на глазном дне которых очаговые изменения располагались парацентрально или по периферии, что подтверждается гипотезой Ферстера-Вильбрандта (A.M. Шамшинова, 1998), согласно которой при любой зрительной патологии, сопровождающейся нарушениями в поле фения, вероятность снижения темновой адаптации в функционирующей его части тем выше, чем дистальнее локализованы основные нарушения.

Применение метода суперфоноэлектрофореза в экссудативной и жссудативно-геморрагической стадиях центральных инволюционных «эриоретинальных дистрофиях эффективнее до образования неоваскулярнои мембраны. Уже на 3-5 сеансах, в зависимости от величены и эаспространенности экссудации, получали переход "влажной" формы - в 'сухую" и рассасывание геморрагий.

При неоваскуляризации применение метода суперфоноэлектрофореза ie приводит к полному рассасыванию экссудатов и геморрагий, но ¡начительно уменьшалась проминенция экссудатов в стекловидное тело. Чужно отметиь, что при меньших размерах субретинальной неоваскулярнои иембраны отмечалось повышение зрительных функций после курса лечения.

Отметим, также, что суперфоноэлектрофорез не имеет существующего, на наш взгляд, недостатка инъекций - механического сдавливания ретробульбарных сосудов объемом введенного лекарственного трепарат, что усугубляет состояние ишемии тканей глаза и, включает механизм 'порочного круга" - ишемия - отек - ишемия. Наша методика позволяет обежать этого, так как депо лекарств образуется на уровне межклеточного и снеточного пространства, за счет создания депо лекарственного препарата и :го постепенного поступления в кровоток достигаются улучшение зрительных (¡ункций и стабилизация заболевания. Депо лекарственного препарата )бразуется и при обычном методе фоноэлектрофореза, но, применяя в качестве универсального растворителя диметилсульфоксида 10%, который увеличивает жорость проникновения ионов в ткани, образование депо препаратов фоисходит уже после 2-ого сеанса фармакофизического воздействия. За счет штенсивного накапливания препаратов достаточно проведение 6 сеансов, что юзволяет сократить сроки лечения.

Таким образом метод суперфоноэлектрофореза показан при митральных инволюционных хориоретинальных дистрофиях в: I стадия -федисциформная; II стадия - дисциформная:

:з

1. экссудативная отслойка пигментного эпителия;

2. экссудативная отслойка нейроэпителия;

III стадия - рубцовая форма

В стадиях неоваскуляризации и экссудативно-геморрагической отслойки эпителия и нейроэпителия метод суперфоноэлектрофореза можно применить как предварительную подготовку перед лазеркоагуляцией. Также метод показан при периферических хориоретннальных дистрофиях: дистрофия типа "булыжной мостовой"; диффузная периферическая дистрофия.

Противопоказаниями к проведению метода являются: экваториальные хориоретинальные дистрофии: решетчатая дистрофия, дистрофия типа "следы улитки", клапанные и с "крышечкой" разрывы сетчатки периферические хориоретинальные дистрофии: ретиношизис, а также злокачественные новообразования глаза, век и орбиты, отслойка сетчатки, некомпенсированная глаукома и такие общие противопоказания к применении: физических факторов, как злокачественная гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда, инсульт, острые инфекционные заболевания ЦНС.

Процедуры суперфоноэлектрофореза хорошо переносились больными что исключало стрессовые ситуации. Методика проста, что дает возможное™ применения ее и в амбулаторных условиях.

Выводы

1. Впервые применена и внедрена методика суперфоноэлектрофорез; при лечении хориоретннальных дистрофий. Выявлено улучшение зрительны) функций в 80,5% случаев у пациентов с ЦИХРД и в 74% случаев у пациентов < ПХРД.

2. Достигнуто улучшение кровообращения в глазничной артерии и j средних мозговых артериях, что подтверждается данными ультразвуково! доплерографии в 81,3% случаев в группе с ЦИХРД и в 60% случаев в группе < ПХРД. Причем улучшение кровообращения тем больше, чем сильнее снижень исходные скоростные показатели.

3. Клинически выявлено положительное влияни<

суперфоноэлектрофореза на функции сетчатки. Отмечено___улучшени

проведения возбуждения по зрительным путям - происходит понижение порог яркостной чувствительности, т.е. "включение" пространственно-частотны каналов зрительно-нервной системы глаза, повышение критической частоть слияния мельканий, уменьшение времени темновой адаптации.

4. Оценены ближайшие и отдаленные клинические результаты в теченш 6 и 12, 18 месяцев. Применение суперфоноэлектрофореза привело стабилизации хориоретннальных дистрофий и улучшение зрительных функции

5. Разработаны показания и противопоказания к применению метод суперфоноэлектрофореза при хориоретннальных дистрофиях. Клиническ: установлено, что более эффективно использовать метод при ПХРД и

предисциформной, дисциформной стадиях ЦИХРД, до образования :убретиналыюй неовасклярной мембраны.

Практические рекомендации

1. Исходя из выше сказанного рекомендуем больным с ториоретинальными дистрофиями лечение методом эндокулярного суперфоноэлектрофореза.

2. Давность заболевания и возраст больных, как и для других физиотерапевтических процедур, не должны являться противопоказанием к лроведению лечения

3. Противопоказаниями к проведению лечения методом суперфоноэлектрофореза являются: экваториальные

хориоретинальные дистрофии: решетчатая дистрофия, дистрофия типа "следы улитки", клапанные и с "крышечкой" разрывы сетчатки, периферические хориоретинальные дистрофии: ретиношизис, а также злокачественные новообразования глаза, век и орбиты, отслойка сетчатки и сосудистой оболочки, некомпенсированная глаукома и такие общие противопоказания к применению физических факторов, как злокачественная гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда, инсульт, острые инфекционные заболевания ЦНС.

4. Назначение медикаментозной терапии следует проводить с учетом общей сосудистой реакции организма.

5. Сила гальванического тока не должна превышать 1,0 мА, что является оезопасной терапевтической дозой для зрительного нерва.

6. Курс лечения включает в себя 6 сеансов суперфоноэлектрофореза с 24-i часовым интервалом между сеансами.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

I. Применение фармакофизического воздействия в комплексном лечении хориоретинальной дистрофии.// "Актуальные проблемы офтальмологии' ' -Сборник научных трудов, - Уфа, 1999, с.296-299. ( В соавт. Душин Н.В) !. Результаты применения суперфоноэлектрофореза при диабетической

ретинопатии.// Georgian medical news. - Тбилиси, 1998, №5, с. 38-41. (В соавт. Душин Н.В.)

к Влияние суперфоноэлектрофореза на линейную скорость кровотока.//

Ереван, 1999. (В соавт. Душин Н.В.) к Суперфоноэлектрофорез как самостоятельный метод лечения дистрофий

сетчатки.// Georgian medical news. - Тбилиси, 1999 , №2, с. 23-27. >. Влияние суперфоноэлектрофореза на хориоретинальные дистрофии.//

Вестник офтальмологии, 1999, №4 (принята к печати). >. Influence of superphonophoreses to chorioretinal degeneration. // International Congress of ophthalmology. // Stockholm, 1999 (принята к печати).