Применение малоинвазивных технологий в комплексе лечения больных с непаразитарными кистами печени

Чвикалов, Евгений Сергеевич

Диссертации по медицине → Стоматология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Применение малоинвазивных технологий в комплексе лечения больных с непаразитарными кистами печени

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Чвикалов, Евгений Сергеевич Воронеж 2012 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.14

Автореферат диссертации по медицине на тему Применение малоинвазивных технологий в комплексе лечения больных с непаразитарными кистами печени

На правах рукописи

Чвикалов Евгений Сергеевич

Применение малоинвазивных технологий в комплексе лечения больных с непаразитарными кистами печени

14.01.17 - хирургия

' Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005017640

1 О М ' ~

Воронеж 2012

005017640

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук Новомлинскнй Валерий Васильевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки Российской Федерации Затолокин Василий Данилович

Медицинский институт Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Орловский государственный университет», заведующий

кафедрой оперативной хирургии и топографической анатомии с курсом факультетской хирургии

доктор медицинских наук Митичкин Александр Евгеньевич Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, профессор кафедры общей хирургии

Ведущее учреждение: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится «18» мая 2012 года в _ часов на заседании

диссертационного совета Д 208.009.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, по адресу: 394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Автореферат разослан Ом _2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

А.А.Глухов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

Непаразитарные кисты печени (НКП) - врожденное или приобретенное заболевание, частота встречаемости которого, по данным ряда авторов, варьирует 1 до 10% /Pitale A. et al., 2002; Gloor В. et al., 2002; Kornprat P. et al., 2005; Palanivelu C. et al., 2007; Gall T.M.H. et al., 2009; Miliadis L. et al., 2010/. Внедрение в повседневную медицинскую практику высокочувствительных диагностических методов позволило значительно повысить выявляемость указанной патологии /Кунцевич Г.И. и др., 2007; Rogers T.N. al., 2007; Yeh T.S. et al., 2007; Mimatsu K. et al., 2009/.

Пациенты с бессимптомными солитарными НКП небольших размеров не нуждаются в оперативном лечении и могут находиться под медицинским наблюдением. Между тем, больные с симптомными кистозными образованиями, особенно при развитии таких серьезных осложнений, как кровоизлияние в полость кисты, разрыв кисты, компрессия соседних органов, протоковых и сосудистых структур, инфицирование содержимого полости кисты, требуют срочного оперативного вмешательства /Заривчацкий М.Ф. и др., 2008; Гостищев В.К. и др., 2009; Tagaya M. et al., 2003; Blonski W. et al., 2006; Palanivelu С et al., 2006; Szabo L.S., et al., 2006; Russel R.T., Pinson C.W., 2007 /. Конкретный выбор вида операции зависит от клинического состояния пациентов, характеристики кистозных поражений - количества, размеров и локализации, наличия осложнений, степени сохранения нативной паренхимы, структуры сосудистой сети печени, функциональных резервов печени, риска малигнизации, профессиональных и технических возможностей / Затолокин В.Д. и др., 2004; Moorthy К. et al., 2001; Tan Y.M., Ooi L.L., 2004; Nardello О. et al., 2006; Gamblin T.C. et al., 2008; Schnelldorfer T. et al., 2009/.

В последние десятилетия разработаны и широко внедрены в повседневную медицинскую практику различные малоинвазивные методики лечения НКП под контролем ультрасонографической навигации, что повысило безопасность и снизило травматичность вмешательства, свело к минимуму риск развития таких осложнений, как нагноение операционной раны, эвентрация, послеоперационные грыжи, спаечная болезнь, резко сократило длительность стационарного лечения, сроки трудовой и социальной реабилитации /Кузин Н.М. и др., 1996; Старков Ю.Г. и др., 1997; Черноусое А.Ф и др., 1997; Новомлинский и др., 1998; В.Н. Филижанко и др., 2001; В.Р. Матевосян и др.,

2002; Гаврилин А.В. и др., 2006; Новомлинский В.В., Глухов А.А., 2007; Kornprat P. et al., 2004; Tan Y.M. et al., 2005; Veroux M. et al., 2005; Gamblin T.C. et al., 2008; van Keimpema L. et al., 2008; Sendt W. et al., 2009/.

В то же время, продолжают оставаться актуальными вопросы разработки и усовершенствования критериев дифференциальной диагностики НКП, выбора метода малоинвазивного хирургического лечения при кистах разных типов и локализации, снижения числа осложнений и частоты послеоперационных рецидивов кист.

Цель исследования - улучшение результатов лечения больных с НКП путем разработки и внедрения в клиническую практику модифицированных методов радиочастотной обработки стенок кисты, гидроимпульсной санации кистозной полости, в сочетании с трехмерным моделированием сонографических изображений полости кисты.

Задачи исследования.

1. Изучить эффективность ультразвуковой диагностики в выявлении НКП, определить основные эхографические признаки осложненного и неосложненного течения НКП при трехмерной реконструкции ультрасоно графических изображений кистозной полости и изучить его роль в определении тактики лечения пациентов.

2. Разработать метод радиочастотной обработки стенки НКП, предназначенный для ускорения редукции кистозной полости при неосложненном течении НКП.

3. Разработать модифицированный метод гидроимпульсной санации кистозной полости у больных с осложненным течением НКП.

4. Изучить эффективность применения разработанных методов радиочастотной обработки стенки кисты и гидроимпульсной санации кистозной полости, в сочетании с трехмерным моделированием сонографического изображения в лечении больных с НКП.

Научная новизна исследования.

Доказана эффективность применения трехмерной реконструкции сонографического изображения в комплексе диагностики НКП.

Разработан малоинвазивный метод обработки стенки НКП под контролем ультрасонографии посредством радиочастотного воздействия. Получена приоритетная справка на предполагаемое изобретение №2012106406 от 21.02.2012.

Разработан модифицированный малоинвазивный метод гидроимпульсной санации кистозной полости при осложненном течении НКП.

Доказана эффективность применения трехмерного моделирования сонографического изображения с целью снижения степени операционного риска при выполнении малоинвазивных вмешательств у данного контингента больных.

При проведении сравнительной оценки доказана эффективность применения предлагаемых методов радиочастотной обработки стенки кисты и гидроимпульсной санации кистозной полости у больных с НКП, позволяющих снизить число послеоперационных осложнений и сократить сроки стационарного лечения.

Практическая значимость работы.

Разработаны и внедрены в клиническую практику методы малоинвазивной радиочастотной обработки и гидроимпульсной санации кистозной полости в сочетании с трехмерным моделированием сонографического изображения у больных с НКП.

Применение предложенных методов позволяет снизить риск малоинвазивного оперативного вмешательства, уменьшить число послеоперационных осложнений, ускорить сроки очищения и редукции кистозной полости, сократить длительность стационарного лечения.

Предлагаемые методы могут использоваться в хирургических отделениях стационаров различного уровня при наличии соответствующего оборудования и квалификации медицинского персонала в комплексе лечения больных с НКП.

Реализация результатов работы.

Разработанные методы малоинвазивной радиочастотной обработки стенки НКП и гидроимпульсной санации кистозной полости, в сочетании с трехмерным моделированием ультрасонографического изображения, внедрены в клиническую практику НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Воронеж-1 ОАО «РЖД».

Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры транспортной медицины с оториноларингологией и травматологией ИДПО и кафедры общей хирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

По результатам проведенного исследования опубликовано 7 статей, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК, подготовлены методические рекомендации.

Основные положения диссертационной работы доложены на V Всероссийском съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2007); II Научно-практической конференции «Основы стандартизации в хирургии» (Воронеж, 2008); научно-практической конференции, посвященной 100-летию со Дня рождения профессора В.П.Радушкевича (Воронеж, 2008); III научно-практической конференции «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии» (Москва, 2008); VI научно-практической конференции «Основы стандартизации в хирургии. Современные подходы к диагностике и лечению очаговой патологии печени» (Воронеж, 2011); XVIII Международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Москва, 2011).

Основные положения, выносимые на защиту.

Применение трехмерного моделирования сонографического изображения позволяет повысить эффективность диагностических мероприятий у больных с НКП.

Разработан метод малоинвазивной радиочастотной обработки стенки НКП под контролем ультрасонографии, предназначенный для использования у больных с неосложненным течением НКП.

Разработан малоинвазивный метод гидроимпульсной санации кистозной полости под контролем ультрасонографии, предназначенный для использования у больных с осложненным течением НКП.

Применение трехмерного моделирования ультрасонографического изображения облегчает выбор пункционных траекторий при планировании малоинвазивных вмешательств, снижает степень операционного риска.

Применение разработанных методов радиочастотной обработки и гидроимпульсной санации кистозной полости, в сочетании с трехмерным моделированием ультрасонографического изображения у больных с НКП позволяет уменьшить число послеоперационных осложнений и сократить период стационарного лечения.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 154 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 29 рисунками и 43 таблицами. Список литературы включает 207 литературных источников (41 отечественных и 166 зарубежных).

МАТЕРЮШИ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящая работа включала проведение трех блоков исследований.

Первый блок исследований был направлен на изучение особенностей клинических проявлений и оценку эффективности диагностики НКП. Анализированы результаты диагностических мероприятий у 533 пациентов в возрасте от 17 до 82 лет (средний возраст 57,9±17,3 года), которые были направлены на дополнительное обследование по поводу жидкостных образований печени для подтверждения диагноза «Непаразитарная киста печени».

Во втором блоке изучали эффективность применения трехмерной реконструкции сонографических изображений у больных с НКП. Анализированы результаты лечения 77 пациентов в возрасте от 17 до 79 лет (средний возраст 57,5±14,5 года) с НКП диаметром до 80 мм (средний диаметр -45,89±16,4 мм). Выделены 2 клинические группы — основная и контрольная. Основную группу составили 39 пациентов, лечение которых проводили с помощью малоинвазивных хирургических технологий под контролем УЗИ. В этой группе всем пациентам выполнялось ультразвуковое исследование печени в В-режиме и трехмерная реконструкция полости кисты. Основная группа была разделена на две подгруппы. Подгруппу I составили 27 пациентов, у которых при УЗИ были выявлены признаки, характерные для неосложненного течения НКП. При лечении больных подгруппы I использовали пункционо-аспирационный метод с обработкой полости кисты 96° этанолом под контролем ультрасонографии. Подгруппу II составили 12 пациентов с наличием ультразвуковых признаков, характерных для осложненного течения НКП. В лечении этой группы пациентов применяли пункционно-дренажный метод под контролем ультрасонографии в сочетании с санацией полости кисты озонированным 0,9% раствором ЫаС1. Контрольную группу составили 38 пациентов, у которых проводилось УЗИ печени в стандартном В-режиме без трехмерной реконструкции полости кисты. Контрольная группа была также разделена на две подгруппы. Подгруппу I составили 24 пациента с наличием ультрасонографических признаков неосложненной НКП. Подгруппу II составили 14 пациентов с наличием ультразвуковых признаков, характерных для осложненного течения НКП. Лечение больных указанных подгрупп было аналогично лечению пациентов основной группы.

В третьем блоке исследований оценивали эффективность лечения НКП, диаметром более 80 мм (средний диаметр - 95,7±27,1 мм) с применением радиочастотной обработки и гидроимпульсной санации кистозной полости.

Анализированы результаты лечения 81 пациента в возрасте от 18 до 79 лет (средний возраст 5б,9±16,2 года). Выделены 2 клинические группы - основная и контрольная. Основная группа (34 пациента) была разделена на две подгруппы. Перед выполнением малоинвазивных вмешательств всем пациентам выполняли УЗИ печени в стандартном В-режиме в сочетании с трехмерной реконструкцией полости кисты. Подгруппу I составили 11 пациентов, у которых при УЗИ выявлены признаки, характерные для неосложненного течения НКП, в лечении которых использовали разработанный метод радиочастотной обработки стенки кисты под контролем ультрасонографии. Подгруппу II составили 23 пациента с наличием косвенных ультразвуковых признаков, характерных для осложненного течения НКП. В лечении этой группы пациентов применяли пункционно-дренажный метод под контролем ультрасонографии в сочетании с гидроимпульсной санацией полости кисты озонированным 0,9% раствором NaCl. В контрольную группу вошли 47 пациентов, которым проводилось УЗИ печени в стандартном В-режиме в сочетании с трехмерной реконструкцией полости кисты. Контрольная группа была также разделена на две подгруппы. Подгруппу I составили 19 пациентов с наличием ультрасонографических признаков неосложненной НКП. Лечение этой группы пациентов включало дренирование кисты под контролем ультрасонографии с последующей обработкой кисты 96° этанолом, обладающим выраженными склерозирующими свойствами. Во II подгруппу вошли 28 пациентов с наличием ультрасонографических признаков осложненного течения НКП. В лечении больных этой подгруппы использовали пункционно-дренажный метод под контролем ультрасонографии с промыванием полости кисты озонированным 0,9% раствором NaCl.

Выполнение радиочастотной обработки стенок кистозной полости осуществляли с помощью генератора фирмы «Radionics», игольчатых электродов с длиной рабочей поверхности 3-4 см, пункционных игл троакарного типа диаметром 18-20G. Для проведения гидроимпульсной санации кистозной полости использовали модифицированный дренажный катетер со щелевидными отверстиями; озонированный 0,9% раствор NaCl вводили с помощью специального шприца высокого давления.

Эффективность лечения определяли на основании исследования общего состояния пациентов, общего и биохимического анализов крови, свертывающей системы, данных цитологического и бактериологического исследований. Пациентам проводили сонографическое обследование с использованием ультразвуковых сканеров «Leopard 2001», «Panther-2002 ADI», «ProFocus»

фирмы «В&К medical» (Дания), оснащенных мультичастотными конвексными датчиками 2,5-6,0 МГц. В каждом случае определяли локализацию кисты, размер и объем ее полости, оценивали толщину и структуру стенок, характер содержимого кисты, наличие пристеночных и внутриполостных компонентов. С помощью интегрированного в ультразвуковой сканер «ProFokus» программного обеспечения выполняли трехмерную реконструкцию полости кисты с последующим анализом полученного изображения и определением безопасной траектории для дренирования, позиционирования дренажных катетеров. Пациентам с НКП больших размеров, с целью определения взаимоотношения кистозного образования с крупными сосудами и желчевыводящими протоками, а также для моделирования трехмерного изображения полости кисты выполняли рентген-компьютерную томографию брюшной полости. С этой целью использовали компьютерные томографы СТ Мах 640 и Bright speed /General Electric (США)/.

Для проведения сравнительного анализа эффективности лечебных мероприятий, с учетом жалоб, клинической симптоматики, данных УЗИ печени и отдаленных результатов лечения (3-5 лет) были выделены следующие группы пациентов: группа I - отсутствие жалоб и клинических симптомов, наличие Рубцовых изменений в проекции локализации полости кисты; группа II -отсутствие жалоб и клинической симптоматики, наличие остаточной полости кисты с уменьшением размеров более чем на 1/3 от исходных; группа Ill-наличие субъективных жалоб и/или восстановление исходных или увеличение размеров НКП, превосходящих исходные по данным УЗИ.

Статистическая обработка проводилась с использованием программы фирмы StatSoft Statistica 6.1. Учитывая малые объемы клинических подгрупп был избран дисперсионный одно- и многомерный анализ, как соответствующий критериям, предъявляемым к исследованиям в рамках GCP, для изучения данных клинических испытаний. В качестве апостериорного критерия анализа использовались критерий Шеффе, а также критерий Тьюки для выборок различного объема. В качестве критериальной статистики применялась верхняя 5% область F-распределения Фишера.

РЕЗУЛЬТАТЫ I БЛОКА ИССЛЕДОВАНИЙ Оценка эффективности диагностики непаразитарных кист печени

Из 533 пациентов, направленных на дополнительное обследование по поводу жидкостных образований печени, наличие НКП подтверждено у 329 больных. Наибольшее количество пациентов - 272 из 329 (82,7%) —

приходилось на женщин. Чаще всего НКП встречались у женщин и мужчин в возрасте от 51 года до 70 лет: на женщин этого возраста приходится 169 случаев из 272 (62,1%), на мужчин - 27 случаев из 57 (47,4%). У 239 (72,6%) пациентов обнаружены солитарные НКП, у 51 (15,5%) - множественные, и у 39 (11,9%) выявлен поликистоз печени. У 118 (35,9%) пациентов кисты локализовались в левой доле печени; в правой доле кисты выявлены у 163 (49,5%); наличие кист в обеих долях печени отмечено у 48 (14,6%) пациентов.

Жалобы, предъявляемые пациентами с НКП, не имели специфического характера и варьировали от чувства дискомфорта в правой подреберной и эпигастральной областях до выраженного болевого синдрома в этих областях (п=292; 88,75±3,2%); тошноту отмечали 19 пациентов, чувство быстрого насыщения - 8, изменение формы живота - 17. Не предъявляли жалоб 45 пациентов.

При пальпации отмечалась болезненность в эпигастральной области у 119 пациентов, в правой подреберной области - у 169, в правой подреберной области с иррадиацией в эпигастральную - у 52; гепатомегалия выявлена у 107 пациентов, деформация передней брюшной стенки у 29. При пальпации опухолевидное образование в верхних отделах брюшной полости определялось у 51 пациента (в правой подреберной области у 29, в эпигастральной области -у 22).

При УЗИ были получены следующие данные: гепатомегалия выявлена у 157 пациентов (увеличение косого вертикального размера печени более 150 мм), наличие диффузных изменений печени различной степени выраженности -у 293 пациентов: за счет повышения эхогенности паренхимы - у 171 (58,4%), за счет снижения эхогенности паренхимы - у 109 (37,2%), за счет наличия зон повышенной и пониженной эхогенности - у 13 (4,4%); наличие ровных контуров печени - у 519 (97,4%), наличие бугристых контуров - у 14 (2,6%); расширение внепеченочных и внутрипеченочных желчных протоков выявлено у 2 (0,4%) пациентов, расширение воротной вены - у 11 (2,1%). Проведение ультразвукового сканирования печени в сочетании с цветокодированными методиками имеет важное значение для определения взаимоотношения полости кисты и крупных сосудов печени. Кроме того, при использовании цветного дуплексного сканирования отрабатывали наиболее безопасную траекторию для малоинвазивного лечения.

Рис. 1Двухкамерная НКП, частично компремирующая правую печеночную и нижнюю полую вену.

Выполнение комплексного УЗИ печени позволило выявить НКП с неосложненным и осложненным течением в 329 (61,7%) случаях, абсцессы печени в 89 (16,7%), паразитарные кисты печени в 96 (18,0%), метастатические кистозные опухоли в 8 (1,5%), посггравматические внутрипеченочные гематомы в 11 (2,1%).

Трехмерная реконструкция полости кисты выполнена 123 пациентам. При этом существенное внимание уделяли следующим параметрам: форма полости, внутренний контур стенки кисты и «рельеф» внутренней поверхности, характер содержимого полости кисты, состояние паренхимы печени, окружающей кисту. При трехмерной реконструкции прилежащих сосудистых структур устанавливали факт компрессии крупных сосудов или протоков.

НКП имели правильную округлую форму у 58 (74,4%) пациентов, овальная форма отмечена у 11 (14,1%), гантелеобразная - у 6 (7,7%), у 3 (3,8%) пациентов обнаружены полости со сложной геометрической конфигурацией. При выполнении объемной реконструкции было выявлено наличие дополнительных перегородок в полости кисты, а так же дополнительных камер, не визуализируемых при УЗИ в В-режиме. Наиболее важными при оценке формы НКП являлись режим многоплоскостной развертки объемного массива и режим изменяемой прозрачности объемного массива.

Внутренний контур стенки кисты оценивали с помощью панорамного сканирования. У 33 пациентов (42,3%) он был представлен ровной, гладкой поверхностью с толщиной стенки не более 2-3 мм, у 39 (50,0%) отмечалось утолщение стенки с наличием локальных участков уплотнения с точечными гиперэхогенными включениями в её структуре, появление нитевидных тяжей и пристеночных компонентов различной эхоплотности, тканевых разрастаний, характерных для кист с осложненным течением. Для оценки вышеуказанных признаков использовали режимы минимальной и изменяемой прозрачности

объемного массива, а также режим многоплоскостной развертки объемного массива и режим произвольного плоскостного сечения.

Содержимое кисты определялось в виде анэхогенной однородной структуры с ровными четкими контурами. В случае осложненного течения НКП отмечается появление мелкодисперсной взвеси, в некоторых случаях с образованием осадка. Оценить характер содержимого кистозной полости помогают режимы многоплоскостной развертки и изменяемой прозрачности объемного массива.

К существенным преимуществам трехмерной реконструкции можно отнести формирование наглядной объемной структуры: определение положения и формы кистозной полости, состояние окружающей паренхимы; изображение внутренней поверхности и детализация рельефа кистозной полости; особенности строения стенки кисты (наличие пристеночных компонентов и локального уплотнения стенок); детализацию расположения полости кисты по отношению к крупным артериальным и венозным сосудам. К недостаткам методики можно отнести продолжительность исследования по времени, невозможность определения параметров кровотока в сосудах при 3D реконструкции.

Таким образом, наличие НКП подтверждено у 329 пациентов. В дальнейшем 108 (32,8%) пациентов с размерами кистозной полости до 30 мм и отсутствием эхо-признаков осложненного течения находились под динамическим наблюдением, а 221 (67,2%) пациент пролечены с помощью современных малоинвазивных технологий: 63 (28,5%) пациентам с экстрапаренхиматозной (подкапсульной) локализацией выполнены видеолапароскопические вмешательства в различных вариантах, 158 (71,5%) пациентов с интрапаренхиматозной локализацией НКП пролечены с использованием малоинвазивных вмешательств под контролем ультрасонографии.

РЕЗУЛЬТАТЫ II БЛОКА ИССЛЕДОВАНИЙ Оценка эффективности трехмерной реконструкции ультрасонографических изображений при лечении непаразитарных кист печени с использованием пункционного метода под контролем УЗИ (подгруппы I).

При анализе результатов лечения пациентов с неосложненным течением НКП размерами до 80 мм (подгруппы I основной и контрольной групп) получены следующие результаты.

В течение первых часов после вмешательства пациенты подгруппы I основной группы предъявляли жалобы на дискомфорт, чувство тяжести в верхних отделах брюшной полости 14 (51,9%) пациентов, у 2 пациентов интенсивность болевого синдрома потребовала введения ненаркотических аналгетиков. В течение первых суток после вмешательства указанные жалобы были купированы. У 17 (70,1%) пациентов подгруппы I контрольной группы в течение первых часов после вмешательства отмечался болевой синдром различной степени интенсивности, при этом у 5 пациентов интенсивность болевого синдрома потребовала введения ненаркотических аналгетиков. В течение первых суток болевой синдром купирован у 13 пациентов. Умеренно выраженные боли в эпигастральной области сохранялись у 4 пациентов в течение всего срока госпитализации.

Лечебно-диагностические пункции кист печени успешно выполнены у 27 пациентов подгруппы I основной группы. 3 пациентам выполняли дважды пункционные вмешательства за время госпитализации. 24 пациентам подгруппы I контрольной группы выполнено 34 пункционных вмешательства (17 пациентам выполнили однократное пункционное вмешательство, 4 пациентам — пункцию выполняли дважды с интервалом в 2-3 дня, 3 пациентам выполняли пункцию полости кисты трижды с интервалом 2-3 дня).

При динамическом наблюдении пациентов основной группы (подгруппа I) в течение первого месяца после проведенного лечения отмечались жалобы на тяжесть и чувство дискомфорта в эпигастральной и/или правой подреберной области - 3 (11,1%) пациента, при контрольном УЗИ было выявлено наличие остаточной полости кисты в 10 случаях (37%). Спустя 6 месяцев полная редукции полости отмечена у 26 (96,3%) пациентов, у 1 (3,7%) - отмечалось сохранение кистозной полости размерами не более !4 от первоначального объема. У пациентов контрольной группы (подгруппа I) в течение первого месяца после проведенного лечения отмечались жалобы на умеренный болевой синдром, чувство тяжести в эпигастральной и/ил правой подреберной области — 7 (29,2%) пациентов, наличие остаточной полости кисты при контрольном УЗИ было выявлено в 16 случаях (66,7%). Спустя 6 месяцев происходила постепенная регрессия размеров полости, вплоть до полной ее редукции у 18 (75%) пациентов. У 4 (16,7%) пациентов сохранялась кистозная полость размерами не более Уг от первоначальных размеров, у 2 (8,3%) пациентов размеры кистозной полости достигли первоначальных размеров.

С целью изучения отдаленных результатов малоинвазивного лечения осмотрено 18 пациентов (66,7%) подгруппы I основной группы (спустя 3-5 лет

после выполнения вмешательства). Субъективных жалоб пациенты не предъявляли. При УЗИ у 17 пациентов жидкостных образований печени не выявлено. У 1 пациента отмечалось наличие кистозной полости в месте пункционного лечения, с уменьшением исходных размеров более чем на

Спустя 3-5 лет после выполнения вмешательства осмотрено 12 пациентов подгруппы I контрольной группы (50%). Субъективных жалоб пациенты не предъявляли. При УЗИ у 8 (66,7%) пациентов жидкостных образований печени не выявлено, у 1 (8,3%) отмечалось наличие кистозной полости в месте пункционного лечения, с уменьшением исходных размеров более чем на у 3 (25%) сохранялась кистозная полость размерами не более 'Л от первоначальных размеров.

Распределение больных по группам в зависимости от отдаленных результатов малоинвазивного лечения приведено в табл. 1.

Таблица 1

Отдаленные результаты лечения НКП (второй блок исследований)

Результат Основная группа Контрольная группа

лечения Подгруппа I Подгруппа I

Группа I 17 8

Группа II 1 4

Группа III 0 0

Всего 18 12

В ближайшем послеоперационном периоде (в течение первых суток после выполнения вмешательств) у пациентов основной группы осложнений не выявлено, у пациентов контрольной группы отмечались следующие осложнения: кровоизлияние в полость кисты с тампонадой полости у 1 пациента, подкапсульная гематома печени в месте пункции - у 2 пациентов.

Оценка эффективности трехмерной реконструкции ультрасонографических изображений при лечении непаразитарных кист печени с использованием пункционно-дренажного метода под контролем ультрасонографии (подгруппы II).

При сравнительном анализе результатов лечения пациентов с осложненным течением НКП размерами до 80 мм (подгруппы II основной и контрольной групп) получены следующие результаты: в течение первых часов после вмешательства пациенты подгруппы II основной группы предъявляли следующие жалобы: болевой синдром различной степени интенсивности в

верхних отделах брюшной полости - у 8 {66,1%) пациентов, тошнота - у 2 (16,7%). У 2 пациентов интенсивность болевого синдрома потребовала введения ненаркотических аналгетиков. В течение первых суток 4 пациента отмечали подъем температуры тела до субфебрильной. У пациентов подгруппы II контрольной группы имел место болевой синдром различной степени интенсивности у 11 (78,6%) пациентов, у 6 интенсивность болевого синдрома потребовала введения ненаркотических аналгетиков. В течение первых суток болевой синдром купирован у 9 пациентов. Умеренно выраженные боли в эпигастральной области сохранялись у 3 пациентов в течение всего срока госпитализации.

В 5 (41,7%) случаях имело место осложненное течение НКП в виде инфицирования содержимого, в 4 (33,3%) - кровоизлияние в полость кисты, в 3 (25%) - компрессия прилежащих к полости кисты крупных протоков и/или сосудов; у пациентов подгруппы II контрольной группы имело место инфицирование содержимого полости кисты в 5 (35,7%) случаях, кровоизлияние в полость кисты в 5 (35,7%), компрессия прилежащих к полости кисты крупных протоков - в 1 (7,2%), сосудов - в 3 (21,4%).

При динамическом наблюдении пациентов основной группы (подгруппа II) в течение первого месяца после проведенного лечения отмечали наличие остаточной полости кисты в 8 (66,7%) случаях, в 4 (33,3%) случаях отмечалась полная редукция полости. Спустя 6 месяцев происходила регрессия размеров полости, вплоть до полной ее редукции у 10 (83,3%) пациентов, у 2 (16,7%) отмечалось сохранение кистозной полости размерами не более 'Л от первоначального объема. У пациентов контрольной группы (подгруппа II) в течение первого месяца отмечали наличие остаточной полости кисты в 11 (78,6%) случаях, в 3 (21,4%) случаях отмечалась полная редукция полости. Спустя 6 месяцев происходила постепенная регрессия размеров полости, вплоть до полной ее редукции у 9 (64,3%) пациентов. У 3 (21,4%) пациентов сохранялась кистозная полость размерами не более 'Л от первоначального объема, у 2 (14,3%) размеры кистозной полости достигли первоначальных размеров.

Спустя 3-5 лет осмотрено 7 пациентов (подгруппы II) основной группы (58,3%). Субъективных жалоб пациенты не предъявляли. У 5 (71,4%) пациентов жидкостных образований печени не выявлено, у 2 (28,6%) отмечалось наличие кистозной полости в месте пункционного лечения, с уменьшением исходных размеров более чем на 3Л. 1 пациентов (подгруппы II) контрольной группы (50%) субъективных жалоб не предъявляли. У 4 (57,1%) пациентов

жидкостных образований печени не выявлено, у 2 (28,6%) отмечалось наличие кистозной полости с уменьшением исходных размеров более чем на гА. У 1 (14,3%) пациента кистозная полость достигла первоначальных размеров.

Распределение больных по группам в зависимости от отдаленных результатов малоинвазивного лечения приведено в табл. 2.

Таблица 2

Результаты лечения пациентов основной и контрольной групп

(второй блок исследований)

Результат Основная группа Контрольная группа

лечения Подгруппа II Подгруппа II

Группа I 5 4

Группа II 2 2

Группа III - 1

Всего 7 7

В ближайшем послеоперационном периоде у пациентов основной группы выявлены следующие осложнения: формирование подкапсульной гематомы в месте пункции печени троакар-катетером /1/, дислокация дренажа /1/. У пациентов контрольной группы отмечались следующие осложнения: дислокация дренажа из полости кисты /1/, перфорация стенки желчного пузыря троакар-катетером /1/, нагноение остаточной полости кисты /2/, подкапсульная гематома /2/, кровоизлияние в полость кисты /1/, малый пневмоторакс /1/.

Таким образом, как показали проведенные исследования, применение трехмерной реконструкции изображения позволяет достоверно улучшить результаты лечения пациентов с НКП в сравнении с контрольной группой.

РЕЗУЛЬТАТЫ III БЛОКА ИССЛЕДОВАНИЙ Оценка эффективности применения пункционно-дренажного метода и РЧ-обработки в лечении НКП (подгруппы I).

При сравнительном анализе результатов лечения пациентов с НКП размерами более 80 мм получены следующие результаты. В течение первых часов после вмешательства пациенты подгруппы I основной группы предъявляли жалобы на тупые боли в правой подреберной и/или эпигастральнон областях (10 (90,9%) пациентов), у 4 интенсивность болевого синдрома потребовала введения ненаркотических аналгетиков. В течение первых суток после указанные жалобы были купированы у всех пациентов. У пациентов подгруппы I контрольной группы болевой синдром различной

степени интенсивности отмечен у 19 (100%) пациентов, у 12 интенсивность болевого синдрома потребовала введения ненаркотических аналгетиков. В течение первых суток болевой синдром был купирован у 9 пациентов. Умеренно выраженные боли в месте стояния дренажа сохранялись у 7 пациентов в течение всего срока госпитализации. В течение первого месяца после проведенного лечения у пациентов I подгруппы основной группы отмечались жалобы на чувство дискомфорта в эпигастральной и/или правой подреберной областях - 2 (18,2%). Наличие остаточной полости кисты определялось в 4 случаях (36,4%). Спустя 6 месяцев происходила регрессия размеров полости, вплоть до полной ее редукции у 10 пациентов, у 1 пациента отмечалось сохранение кистозной полости размерами не более Уг от первоначального объема, что потребовало проведения дополнительного пункционного лечения со склеротерапией. Спустя 3-5 лет осмотрено 5 пациентов (45,5%) I подгруппы основной группы. Субъективных жалоб пациенты не предъявляли. При УЗИ у 4 пациентов жидкостных образований печени не выявлено. У 1 пациента отмечалось наличие кистозной полости в месте лечения, с уменьшением исходных размеров до 1/3.

При динамическом наблюдении пациентов контрольной группы (подгруппа I) в течение первого месяца после проведенного лечения отмечено, что жалобы на умеренный болевой синдром, чувство тяжести в эпигастральной и/или правой подреберной областях предъявляли 15 (78,9%) пациентов. Наличие остаточной полости кисты имело место в 17 случаях (89,4%), из них в 5 — до 'Л первоначального размера. Спустя 6 месяцев происходила регрессия размеров полости, вплоть до полной ее редукции у 9 (47,4%) пациентов. У 6 пациентов сохранялась кистозная полость размерами не более 1Л от первоначального объема, а у 2 - размеры кистозной полости достигли первоначальных размеров. Спустя 3-5 лет осмотрено 9 пациентов подгруппы I контрольной группы (47,4%). Субъективных жалоб пациенты не предъявляли. При УЗИ у 6 пациентов жидкостных образований печени не выявлено. У 2 пациентов сохранялись единичные кистозные образования диаметром не более 20-25 мм. У 1 пациента выявлена кистозная полость в проекции выполненного ранее вмешательства диаметром до 80 мм.

Распределение больных по группам в зависимости от отдаленных результатов малоинвазивного лечения приведено в табл. 3

Таблица 3

Результаты лечения пациентов основной и контрольной групп (третий блок исследований)

Результат Основная группа Контрольная группа

лечения Подгруппа I Подгруппа I

Группа I 4 6

Группа II 1 2

Группа III - 1

Всего 5 9

В течение первых суток после вмешательства у пациентов подгруппы I основной группы выявлено 1 осложнение в виде подкапсульной гематомы. У пациентов контрольной группы отмечались следующие осложнения: пневмоторакс /1/, дислокации дренажа из кистозной полости /2/, в 1 случае отмечалось кровотечение с развитием гемотампонады полости кисты.

Анализ течения послеоперационного периода показал, что при использовании РЧ-обработки стенки кисты отмечается существенно более гладкое течение послеоперационного периода, заключавшееся в уменьшении числа осложнений в 5 раз (р<0,005) и улучшении отдаленных результатов.

Лечение пациентов с осложненными НКП больших размеров с использованием иункционно-дренажного метода и гидроимпульсной санации кистозной полости под контролем ультрасонографии (подгруппы П).

Дренирование НКП выполнено в 25 случаях у 23 пациентов подгруппы II основной группы. 28 пациентам подгруппы II контрольной группы выполнено 31 пункционно-дренирующее вмешательство. В течение первых часов после вмешательства пациенты подгруппы II основной группы предъявляли следующие жалобы: болевой синдром различной степени интенсивности в верхних отделах брюшной полости - 22 (95,7%) пациента, тошноту - 2 (8,7%). У 20 пациентов интенсивность болевого синдрома потребовала введения ненаркотических аналгетиков. Болевой синдром купирован в течение первых суток у 14 пациентов. 14 (60,9%) пациентов отмечали подъем температуры тела до субфебрильной. В контрольной группе болевой синдром различной степени интенсивности отмечен у 25 (89,3%) пациентов, у 24 пациентов интенсивность болевого синдрома потребовала введения ненаркотических аналгетиков. В течение первых суток болевой синдром купирован у 21 пациента. Умеренно выраженные боли в эпигастральной области сохранялись у 5 пациентов в

течение всего срока госпитализации. Подъем температуры тела до субфебрильных значений отмечали у 17 пациентов. В течение первых суток после выполнения дренирующего вмешательства температура тела достигла нормальных показателей у 14 пациентов.

В подгруппе II основной группы в 9 (39,1%) случаях имело место осложненное течение НКП в виде инфицирования содержимого, в 8 (34,8%) -кровоизлияние в полость кисты, в 6 (26,1%) - частичная компрессия прилежащих к полости кисты крупных протоков и/или сосудов. У пациентов подгруппы II контрольной группы имело место инфицирование содержимого полости кисты в 11 (39,3%) случаях, кровоизлияние в полость кисты - в 10 (35,7%), частичная компрессия прилежащих к полости кисты крупных протоков и/или сосудов - в 7 (25%).

При динамическом наблюдении пациентов основной группы (подгруппа И) в течение первого месяца после лечения отмечали наличие остаточной полости кисты в 18 (78,3%) случаях, из них в 7 — до 1А первоначального размера, в 5 (21,7%) случаях отмечалась полная редукция полости. Спустя 6 месяцев происходила регрессия размеров полости, вплоть до полной ее редукции у 16 (69,6%) пациентов, у 7 - (30,4%) отмечалось сохранение кистозной полости размерами не более 'А от первоначального объема. У пациентов контрольной группы отмечали наличие остаточной полости кисты в 22 (78,6%) случаях, из них в 9 - до Уг первоначального размера, в 4 (14,3%) отмечалась полная редукция полости, в 2 (7,1%) случаях потребовались повторные малоинвазивные вмешательства, в связи с присоединением болевого синдрома и увеличения размеров кисты по сравнению с исходными. В последующем (спустя 6 месяцев) происходила регрессия размеров полости, вплоть до полной ее редукции у 20 (71,4%) пациентов. У 4 (14,3%) пациентов сохранялась кистозная полость размерами не более 'Л от первоначального объема, у 1 (3,6%) размеры кистозной полости достигли первоначальных размеров.

С целью изучения отдаленных результатов спустя 3-5 лет осмотрено 14 (60,1%) пациентов подгруппы II основной группы пациентов Субъективных жалоб пациенты не предъявляли. При УЗИ у 8 пациентов жидкостных образований печени не выявлено, у 6 - отмечалось наличие кистозной полости в месте пункционного лечения, с уменьшением исходных размеров более чем на Уд. Осмотрено 13 пациентов подгруппы II контрольной группы (46,4%). Субъективных жалоб пациенты не предъявляли. При УЗИ у 7 пациентов жидкостных образований печени не выявлено. У 3 пациентов отмечалось

наличие кистозной полости в месте малоинвазивного лечения, с уменьшением исходных размеров более чем на 3Л. У 3 пациентов кистозная полость достигла первоначальных размеров.

Распределение больных по группам в зависимости от отдаленных результатов малоинвазивного лечения приведено в табл. 4

Таблица 4

Результаты лечения пациентов подгрупп II основной и контрольной групп

(третий блок исследований)

Результат Основная группа Контрольная группа

лечения Подгруппа II Подгруппа II

Группа I 8 7

Группа II 6 3

Группа III - 3

Всего 14 13

В ближайшем послеоперационном периоде у пациентов подгруппы II основной группы выявлены следующие осложнения: формирование подкапсульной гематомы в месте пункции печени троакар-катетером /1/, повреждение сосуда стенки кисты /1/. У пациентов подгруппы II контрольной группы отмечались следующие осложнения: дислокация дренажа из полости кисты /2/, подкапсульные гематомы /4/, перфорация желчного пузыря /1/.

Таким образом, как показали проведенные исследования, результаты лечения пациентов основной группы были достоверно лучшими в сравнении с контрольной.

ВЫВОДЫ

1. Применение трехмерного моделирования сонографического изображения позволяет повысить эффективность диагностики НКП, определить основные эхографические признаки неосложненного и осложненного течения НКП.

2. Разработан малоинвазивный метод радиочастотной обработки стенки НКП под контролем ультрасонографии, предназначенный для использования у больных с неосложненными НКП с целью ускорения редукции кистозной полости.

3. Разработан модифицированный малоинвазивный метод гидроимпульсной санации кистозной полости под контролем

ультрасонографии, предназначенный для использования у больных с осложненным течением НКП.

4. Использование трехмерной реконструкции сонографического изображения позволяет облегчить выбор пункционных траекторий при планировании малоинвазивных пункционных или пункционно-дренажных оперативных вмешательств, снизить риск повреждения сосудов и желчевыводящих протоков, определить оптимальные зоны расположения дренажей в кистозной полости. Применение разработанных малоинвазивных методов радиочастотной обработки стенки кисты и гидроимпульсной санации кистозной полости, в сочетании с трехмерным моделированием сонографического изображения, в лечении больных с НКП, позволяет достоверно снизить число послеоперационных осложнений и ускорить редукцию кистозной полости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью повышения эффективности диагностических мероприятий и выбора метода малоинвазивного лечения у больных с подозрением на наличие жидкостного образования печени рекомендуется использовать трехмерную реконструкцию ультрасонографического изображения.

2. При лечении больных с неосложненными НКП размером от 80 до 120 мм, для ускорения редукции кистозной полости целесообразно использовать метод радиочастотной обработки стенки кисты моноэлектродом с рабочей поверхностью 3-4 см.

3. При лечении больных с осложненным течением НКП, в том числе с нагноением, рекомендуется использовать модифицированный малоинвазивный метод гидроимпульсной санации остаточной кистозной полости после предварительной эвакуации содержимого.

4. Для определения безопасной пункционной траектории при использовании малоинвазивных пункционно-дренажных методик под контролем ультрасонографии и адекватного позиционирования дренажного катетера в полости кисты рекомендуется выполнять трехмерную реконструкцию кистозной полости с прилежащими фрагментами паренхимы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Использование инвазивной ультрасонографии в диагностике и лечении пациентов с непаразитарными кистами печени / В.В.Новомлинский, А.А.Глухов, Е.С.Чвикалов и др. // Медицинская визуализация. Специальный выпуск. Мат. IV Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и лучевых терапевтов «Радиология 2010».-Москва, 2010. - С.325.

2. Возможности трехмерной реконструкции полости кисты и применение малоинвазивных вмешательств под контролем ультрасонографии в лечении пациентов с непаразитарными кистами печени / В.В.Новомлинский,

A.А.Глухов, Е.С. Чвикапов и др. // Диагностическая и интервенционная радиология, 2011,- Т.5.- №2.- С.288-289.

3. Инвазивная ультрасонография в диагностике и лечении пациентов с непаразитарными кистами печени / В.В.Новомлинский, А.А.Глухов, Е.С.Чвикалов // Всероссийский форум «Пироговская хирургическая неделя», «Вестник Санкт-Петербургского университета» (приложение), сер. 11.-«Медицина», 2011.-С. 945-946.

4. Роль трехмерной эхографии в диагностике и лечении пациентов с осложненными непарзитарными кистами печени / Е.С.Чвикалов,

B.В.Новомлинский, A.A. Глухов и др. // Ультразвуковая и функциональная диагностика, 2011,- №5.- С.125.

5. Новомлинский В.В. Роль ультразвукового исследования в диагностике и лечении пациентов с непаразитарными кистами печени /В.В.Новомлинский, А.А.Глухов, Е.С.Чвикалов // Альманах Института хирургии имени А.В.Вишневского, 2011. -№2. - С.268-269.

6. К вопросу ультрасонографической диагностики непаразитарных кист печени / А.А.Глухов, В.В.Новомлинский, Е.С.Чвикалов, А.П.Остроушко // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2012. - Т. V, №2. - С. 433-440.

7. Новые технологии малоинвазивного лечения больных с непаразитарными кистами печени / В.В.Новомлинский, А.А.Глухов, Е.С.Чвикалов, А.П.Остроушко // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2012. - Т. V, №2. - С. 448-453.

Подписано в печать 02.03.2012 Гарнитура TimesNewRoman. Формат 60x84/16. Бумага для множительной техники. Усл.-печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 26 «Издательство ВГМА им. H.H. Бурденко» 394036, Воронеж, ул.Студенческая, 10

Оглавление диссертации Чвикалов, Евгений Сергеевич :: 2012 :: Воронеж

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ НАПРАВЛЕНИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ НЕПАРАЗИТАРНЫХ КИСТ ПЕЧЕНИ

1.1. Современные представления о непаразитарных кистах печени.

1.2. Классификация непаразитарных кист печени.

1.3. Методы диагностики непаразитарных кист печени.

1.4. Развитие и совершенствование методов хирургического лечения больных с непаразитарными кистами печени.

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика клинических групп и методов исследования.

2.2. Характеристика клинических групп больных.

2.3. Методы исследований.

Глава 3. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ДИАГНОСТИКИ НЕПАРАЗИТАРНЫХ КИСТ ПЕЧЕНИ (первый блок исследований).

Глава 4. ИЗУЧЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ ТРЕХМЕРНОЙ РЕКОНСТРУКЦИИ ИЗОБРАЖЕНИЯ В В КОМПЛЕКСЕ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С НЕПАРАЗИТАРНЫМИ КИСТАМИ ПЕЧЕНИ (второй блок исследований)

4.1. Техника выполнения пункционного и пункционно-дренажного методов лечения непаразитарных кист печени с применением трехмерной реконструкции изображений.

4.1.1 Техника выполнения пункционного метода лечения

4.1.2 Техника выполнения пункционно-дренажного метода лечения.

4.2. Оценка эффективности лечения неосложненных непаразитарных кист печени с использованием пункционного метода под контролем ультрасоно

4.3. Оценка эффективности лечения непаразитарных кист печени с осложненным течением пункционно-дренажным методом под

Глава 5. ИЗУЧЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРИМЕНЕНИЯ МАЛОИНВА-ЗИВНЫХ КОМБИНИРОВАННЫХ СПОСОБОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С НЕПАРАЗИТАРНЫМИ КИСТАМИ ПЕЧЕНИ (третий блок исследований)

5.1.1 Техника выполнения пункционно-дренажного метода лечения пациентов с осложненным течением непаразитарных кист печени.

5.1.2 Техника выполнения комбинированного метода лечения пациентов с неосложненным течением непаразитарных кист печени больших размеров.

5.2. Оценка эффективности применения пункционно-дренажного метода лечения неосложненных непаразитарных кист печени и метода радиочастотной обработки стенок непаразитарных кист печени.

5.3. Лечение пациентов с непаразитарными кистами печени больших размеров и подозрением на наличие осложненного течения с использованием пункционно-дренажного метода под контролем

Ультрасонографии. графии контролем ультрасонографии

Введение диссертации по теме "Стоматология", Чвикалов, Евгений Сергеевич, автореферат

Актуальность проблемы

Непаразитарные кисты печени - врожденное или приобретенное заболевание, частота встречаемости которого в популяции мирового населения, по приблизительным оценкам разных авторов, варьирует в пределах от 1 до 10 % [Новомлинский В.В., Глухов А.А., 2007; Pitale A. et al., 2002; Gloor В. et al, 2002; Kornprat P. et al., 2005; Palanivelu C. et al., 2007; Gall T.M.H. et al., 2009; Miliadis L. et al., 2010]. Получение точных данных по этому вопросу не представляется возможным, поскольку кисты печени в большинстве своем бессимптомны, а на показатели заболеваемости влияют не только половой и возрастной факторы, но и регулярность и осно-вательность клинического обследования пациентов. Последнее обстоятельство особенно проявляется в последние два десятилетия в связи с внедрением в повседневную медицинскую практику высокочувствительных диагностических методов (ультразуковое сканирование, компьютерная и магнитно-резонансная томографии, ангиография и другие) с применением соответствующего высокотехнологичного оборудования и инструментария нового поколения [Малышева А.Ф. и др., 2003; Кунцевич Г.И. и др., 2007; Новомлинский В.В., Глухов А.А., 2007; Rogers T.N. al., 2007; Yeh T.S. et al., 2007; Mimatsu K. et al., 2009].

Общепризнано, что пациенты с бессимптомными солитарными непаразитарными кистами не нуждаются в хирургическом или чрезкожном лечении, но продолжают оставаться под медицинским наблюдением. Между тем, больные с симптомными кистозными образованиями, особенно при развитии таких серьезных осложнений, как кровоизлияние в полость кисты, разрыв кисты, компрессия соседних органов, протоковых и сосудистых структур, инфицирование содержимого полости кисты, требуют срочного оперативного вмешательства [Заривчацкий М.Ф. и др., 2008; Гостищев В.К. и др., 2009; Tagaya M. et al., 2003; Blonski W. et al., 2006; Palanivelu С et al., 2006; Szabo L.S., et al., 2006; Russel R.T., Pinson C.W., 2007].

Для симптомных больных предусмотрен широкий спектр лечебных вмешательств - чрескожная лечебно-диагностическая пункция под контролем ультрасонографии с аспирацией содержимого полости кисты и введением склерозирующих препаратов, чрескожное дренирование кистозной полости под контролем ультрасонографии, фенестрация (открытый или лапароскопический), резекция или трансплантация печени.

Конкретный выбор адекватного лечения и типа операции зависит от клинического состояния пациентов, характеристики кистозных поражений - количества, размеров и локализации, наличия осложнений, степени сохранения нативной паренхимы, структуры сосудистой сети печени, функциональных резервов печени, угрозы малигнизации, профессиональных и технических возможностей [Затолокин В.Д. и др., 2004;Moorthy К. et al., 2001; Tan Y.M., Ooi L.L., 2004; Nardello О. et al., 2006; Gamblin T.C. et al., 2008; Schnelldorfer T. et al., 2009].

На протяжении продолжительного исторического периода при лечении кистозного поражения печени выполнялись операционные вмешательства с помощью открытого доступа (лапаротомии). Подобный радикальный подход не лишен определенных достоинств, но он, к сожалению, высокотравматичен и нередко ассоциируется с летальным исходом [Ammori B.J. et al., 2002; Gloor В. et al., 2002].

В последние десятилетия разработаны и широко внедрены в повседневную медицинскую практику методы малоинвазивной хирургии, в частности чрескожной лечебно-дианостической пункции с аспирацией содержимого и введением препаратов со склерозирующими свойствами, лапароскопической фенестрации и других операций из мини-доступа. Выполнение таких процедур под контролем ультразвука повысили безопасность и снизили травматичность вмешательства, уменьшили возможность таких послеоперационных осложнений, как нагноение операционной раны, эвентрация, послеоперационные грыжи, спаечная болезнь, резко сократили длительность стационарного лечения, общую продолжительность нетрудоспособности, сроки трудовой и социальной реабилитации [Кузин Н.М. и др., 1996; Старков Ю.Г. и др., 1997; Черноусов А.Ф и др., 1997; Новомлинский и др., 1998; В.Н. Филижанко и др., 2001; В.Р. Матевосян и др., 2002; Эктов В.Н. и др., 2004; Гаврилин А.В. и др., 2006; Новомлинский В.В., 2007; Новомлинский В.В., Глухов А.А., 2007; Kornprat P. et al., 2004; Tan Y.M. et al., 2005; Veroux M. et al., 2005; Gamblin T.C. et al., 2008; van Keimpema L. et al., 2008; Sendt W. et al., 2009].

Лапароскопический доступ - эффективный и относительно безопасный способ ликвидации симптомных непаразитарных кист печени, однако и при этой процедуре не исключены серьезные послеоперационные осложнения, проявляющиеся, в частности, кровотечением из портального участка печени, внутриабдоминальным накоплением жидкости, истечением желчи, бронхопневонией и даже пневмотораксом [Пышкин С.А. и др., 2008; Gelczer R.K. et al., 1998; Neri V., 2006; Tang C.N. et al., 2006; Garcea G. et al., 2007]. Чтобы лапароскопия стала системной и безопасной, нужны дальнейшее усовершенствование технологии выполнения операции, особенно при лечении поликистозной болезни печени, а также накопление и анализ материалов для оценки отдаленной эффективности метода [Schachter P. et al., 2001; Tocchi A. et al., 2002; Tan Y.M., Ooi L.L., 2004; Gall T.M.H. et al., 2009; MiliadisL. et al., 2010].

Продолжают оставаться актуальными проблемы разработки и усовершенствования основополагающих критериев дифференциальной диагностики НКП, выбора метода хирургического лечения при кистах разных типов и локализации, устранения интраоперационных осложнений, снижения частоты послеоперационных рецидивов кист, оптимизации качества жизни пациентов.

Цель исследования.

Улучшение результатов лечения больных с непаразитарными кистами печени путем разработки и внедрения в клиническую практику модифицированных методов радиочастотной обработки стенок кисты, гидроимпульсной санации кистозной полости, в сочетании с трехмерным моделированием сонографических изображений.

Задачи исследования.

1. Изучить эффективность ультразвуковой диагностики в выявлении НКП, определить основные эхографические признаки осложненного и не-осложненного течения НКП при трехмерной реконструкции ультрасоно-графических изображений кистозной полости и изучить его роль в определении тактики лечения пациентов.

Научная новизна исследования.

Разработан малоинвазивный метод обработки стенки непаразитарной кисты печени под контролем ультрасонографии, посредством радиочастотного воздействия. Получена приоритетная справка на предполагаемое изобретение.

Разработан модифицированный малоинвазивный метод санации кистозной полости при осложненном течении непаразитарных кист печени.

При проведении сравнительной оценки доказана эффективность применения предлагаемых методов радиочастотной обработки стенки кисты и гидроимпульсной санации кистозной полости у больных с непаразитарными кистами печени, позволяющих снизить число послеоперационных осложнений и сократить сроки стационарного лечения.

Практическое значение работы.

Реализация результатов работы.

Разработанные методы малоинвазивной радиочастотной обработки стенки непаразитарной кисты и гидроимпульсной санации кистозной полости, в сочетании с трехмерным моделированием ультрасонографического изображения, внедрены в клиническую практику НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Воронеж-1 ОАО «РЖД».

Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедр транспортной медицины с оториноларингологией и травматологией ИДПО и общей хирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Основные положения, выносимые на защиту

Применение трехмерного моделирования сонографического изображения позволяет повысить эффективность диагностических мероприятий у больных с НКГ1.

Разработан метод малоинвазивной радиочастотной обработки стенки непаразитарной кисты печени под контролем ультрасонографии.

Применение трехмерного моделирования ультрасонографического изображения позволяет повысить эффективность диагностических мероприятий у больных с непаразитарными кистами печени, облегчает выбор пункционных траекторий при планировании малоинвазивных вмешательств, снижает степень операционного риска.

Применение разработанных методов радиочастотной обработки и гидроимпульсной санации кистозной полости, в сочетании с трехмерным моделированием ультрасонографического изображения у больных с непаразитарными кистами печени позволяет уменьшить число послеоперационных осложнений и сократить период стационарного лечения.

Объем и структура диссертации

Работа изложена на 154 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка 9 литературы. Работа иллюстрирована 29 рисунками и 43 таблицами. Список литературы включает 207 литературных источников (41 отечественных и 166 зарубежных).

Заключение диссертационного исследования на тему "Применение малоинвазивных технологий в комплексе лечения больных с непаразитарными кистами печени"

выводы

3. Разработан модифицированный малоинвазивный метод гидроимпульсной санации кистозной полости под контролем ультрасонографии, предназначенный для использования у больных с осложненным течением НКП.

НКП, позволяет достоверно снизить число послеоперационных осложнений и ускорить редукцию кистозной полости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Чвикалов, Евгений Сергеевич

1. Альперович Б.И. Диагностика и лечение непаразитарных кист печени / Б.И. Альперович, В .Я. Митасов // Вестн. хирургии. 1990. - № 6. - С. 17-21.

2. Брегель А.И. Лапароскопическая диагностика непаразитарных кист брюшной полости / А.И Брегель., А.М Хантаков // Сибирский медицинский журнал.-2009.-№9.-С. 133-135.

3. Видеолапароскопия в хирургии кист печени / М.Ф. Заривчацкий и др. .// Вестн. хирургии им. Н.И. Грекова. 2006. - Т. 165, № 4. - С. 31-33.

4. Гаврилин А. Непаразитарные кисты печени / А. Гаврилин, В. Вишневский, О. Жаворонкова // Мед. газета. 2008. - № 5. - С. 9.

5. Глушков Н.И. Возможности ультрасонографии в диагностике и лечении непаразитарных кист и абсцессов печени / Н.И. Глушков, A.B. Скородумов, Ю.А. Пахмутова // Вестн. хирургии им. И.И. Грекова. 2009. - Т. 168, №3.-С. 76-78.

6. Гранов A.M. Хирургическая тактика при непаразитарных кистах печени / A.M. Гранов, JI.B. Анфилатова // Вестн. хирургии. 1994. - Т. 152, № 5-6.-С. 46-50.

7. Даминова Н.М. Неотложные оперативные вмешательства при очаговых и диффузных заболеваниях печени / Н.М. Даминова, K.M. Курбанов // Анналы хирургич. гепатологии. 2008. - Т. 13, № 2. - С. 50-53.

8. Даминова Н.М. Ранние постоперационные осложнения при эхинокок-козе печени / Н.М. Даминова, K.M. Курбонов // Вестн. хирургии. 2008. - Т. 167, №5.-С. 68-70.

9. Диагностика и выбор метода хирургического лечения непаразитарных кист печени / В.Р. Матевосян и др. . // Хирургия. 2002. - № 7. - С. 31-36.

10. Диагностика и малоинвазивные методы лечения непаразитарных кист печени / Н.М. Кузин и др. // Хирургия. 1996. - № 5. - С. 17-23.

11. Дифференциальная диагностика кист печени у детей / В.А. Дуда-реви др. // Рос. педиатрич. журн. 2009. - № 4. - С. 36-39.

12. Жаворонкова О.И. Лечение непаразитарных кист печени более 10 см в диаметре / О.И. Жаворонкова // Анналы хирургич. гепатологии. -2007. Т. 12, № 2. - С. 116-122.

13. Интраоперационное ультразвуковое исследование при лапароскопических вмешательствах / Ю.Г. Старков и др. .// Анналы хирургич. гепатологии . 1997. - Т. 2, № 1. - С. 41-46.

14. Кистозные опухоли печени / В.А. Вишневский и др. // Медицинская визуализация. 2004. - № 4. - С. 35-42.

15. Компьютерная томография при диагностике локальных повреждений печени разного происхождения / А.П. Абдуллаев, А.Г. Милонова, И.А. Царенко // Хирургия (М.) 2005. - Т. 6. - С. 61-65.

16. Криотехнологии в эндовидеохирургии кист печени / Н.В. Мерз-ликин и др. // Анналы хирургич. гепатологии. 2007. - Т. 12, № 3. - С. 1013.

17. Лапароскопические операции при непаразитарных кистах печени / Ю.Г. Старков и др. .// Анналы хирургич. гепатологии. 2007. - Т. 12, № 1. - С. 36-42.

18. Лапароскопические процедуры при локальных повреждениях печени / Ю.Г. Старков и др. .// Хирургия (М.). 2005. - Т. 6. - С. 61-65.

19. Лечебная тактика при неосложненных непаразитарных кистах печени / С.А. Пышкин и др. // Хирургия. 2008. - № 11. - С. 35-38.

20. Лечение больных с непаразитарными кистами печени / М.Ф. За-ривчацкий и др. // Анналы хирургич. гепатологии . 2008. - Т. 13, № 4. -С. 71-75.

21. Лечение непаразитарных кист печени/ А.С.Пышкин и др. //Анналы хирургич. гепатологии. 2003. - Т. 8, № 1. - С. 33-36.

22. Малоинвазивные методы лечения непаразитарных кист печени /

23. B.Н. Эктов и др. // Материалы 7 съезда Рос. об-ва эндохирургов. 20041. C.

24. Махов В.М. Доброкачественные очаговые образования печени: возрастные психосоматические аспекты / В.М. Махов, Л.В. Ромасенко, Т.В. Турко / Лечащий врач. 2005. - № 2. - С. 111-113.

25. Методы лапароскопического лечения кист печени / В.Н. Фили-жанко и др. // Анналы хирургич. гепатологии . 2001. - Т. 6, № 2. - С. 3947.

26. Новомлинский В.В. Непаразитарные кисты печени. Диагностика и лечение / В.В. Новомлинский, A.A. Глухов. Воронеж, 2007. - 215 с.

27. О пункционном лечении эпителиальных кист печени в эксперименте / Д.Г. Джулешудов и др. // Анналы хирургич. гепатологии . 1996. -Т. 1.-С. 218-223.

28. О развитии резекций печени и операций на внутрипеченочны желчных протоках / В.Д. Затолокин и др. // Вестник РГМУ- 2004. -№8(39). -С. 113-115.

29. Осложненное течение непаразитарной кисты печени / С.А. Пыш-кин, А.Н. Чапайкин, A.C. Аладдин // Клин, медицина. 2008. - Т. 86, № 4. -С. 71-73.

30. Осложненный амебиаз кишечника как проблема неотложной хирургии/В. К. Гостищев и др. // Хирургия. -2009. -№5. -С. 4-9.

31. Петровский Б.В. Хирургическая гепатология / Б.В. Петровский. -1972.-352 с.

32. Применение малоинвазивных методов лечения при простых кистах печени / В.В. Новомлинский и др. // Анналы хирургич. гепатологии . -1998. Т. 3, № 3. - С. 316.

33. Пункционно-дренажные методы лечения в абдоминальной хирургии / А.Ф Черноусов и др. // Анналы науч. центра хирургии. 1997. - № 2. - С. 42-47.

34. Роль высокотехнологичных ультразвуковых методов исследования в диагностике крупных и гигантских непаразитарных кист / A.B. Гаврилин и др. . // Альманах ин-та хирургии им. A.B. Вишневского. 2006. - № 1. - С. 35-37.

35. Сафиуллина З.Х. Пункционные методы лечения непаразитарных кист почек и печени под контролем ультразвуковой томографии : автореф. дис. канд. мед наук / З.Х. Сафиуллина; Башкирский гос. ун-т. Уфа, 1996. -23 с.

36. Спиридонов Е. Г. Непаразитарные кисты печени / Е.Г. Спиридонов, Г.П. Стороженко. Тр. Волгоградского мед. ун-та. - Волгоград, 2007. - С. 46-48.

37. Старков Ю.Г. Лапароскопические операции при очаговых образованиях печени / Ю.Г. Старков, В.А. Вишневский, К.В. Шишин // Анналы хирургич. гепатологии . 2008. - Т. 13, № 1. - С. 34-41.

38. Патент 2116755 РФ. Способ пункционного лечения непаразитарной кисты печени. / М.А. Нартайлаков и др. ;Заявлено 05.04.1994; Опубл. 10.08.1998.

39. Толстиков А.П. Минимально инвазивная хирургия в лечении больных с непаразитарными кистами печени / А.П. Толстиков, А.В. Захарова // Медицинский альманах. 2010. -№ 1 (10). - С. 151-152.

40. Чиган А.В. Видеоэндоскопическая криохирургия кист печени: Гвтореф. дис. канд. мед наук / А.В. Чиган ;ГОУ ВПО Сибирский гос. мед. университет. Томск, 2006. - 29 с.

41. Хирургия печени и желчевыводящих путей / А.А. Шалимов и др. -Киев, 1993.-512 с.

42. A case of spontaneous rupture of a simple hepatic cyst / J. Ueda, et al. // J. Nippon Med. Sch. 2010. - Vol. 200, N 1. - P. 23-31.

43. Acute pulmonary embolism: a rare complication of a large non-parasitic hepatic cyst / S. Buyseet al. // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2004. - Vol. 16, N 11.-P. 1241-1244.

44. Adenocarcinoma and infection in a solitary hepatic cyst: A case report / L. Ching-Chung et al. // World J. Gastroenterol. 2005. - Vol. 11, N 12. - P. 1881-1883.

45. Adult polycystic liver disease: is fenestration the most adequate operation for long-term management? / J.F. Gigot et al. // Ann. Surg. 1997. - Vol. 225, N 3.-P. 286-294.

46. Alcohol sclerotherapy of hepatic cysts: its effect in relation to ethanol concentration / A. Okano et al. // Hepatol. Res. 2000. - Vol. 17, N 3. - P. 179-184.

47. A single-centre experience of 40 laparoscopic liver resections / C.N. Tang et al. .// Hong Kong Med. J. 2006. - Vol. 1, N 6. - P. 419-425.

48. Bean W.J. Hepatic cysts: treatment with alcohol / W.J. Bean, B.A. Rodan // AJR Am. J. Roentgenol. 1985. - Vol. 144, N 2. - P. 237-241.

49. Benign non-parasitic hepatic cystic tumours / J.M. Ramia et al. // Cir. Esp. 2011. - Vol. 89, N 9. - P. 565-573.

50. Burch J.C. Large nonparasitic cyst of the liver simulating an ovarian cyst / J.C. Burch, H.E. Jones // Am. J. Obstet. Gynecol. 1952. - Vol. 63, N 2. - P. 441444.

51. Carbohydrate antigen 19-9 is extremely elevated in polycystic liver disease / E. Waanders et al. // Liver Int. 2009. - Vol. 29, N 9. - P. 1389-1395.

52. Characterization and cell distribution of polycystin, the product of autosomal dominant polycystic kidney disease gene 1 / R. Palsson et al. // Mol. Med.- 1996. Vol. 2, N 6. - P. 702-711.

53. Charlesworth P. Natural history and long-term follow-up of antenatally detected liver cysts / P. Charlesworth, N. Ade-Ajayi, M. Davenport // J. Pe-diatr. Surg. 2007. - Vol. 42, N 3. - P. 494-499.

54. Choi B. Y. The diagnosis and management of benign hepatic tumors /B. Y. Choi, M. H. Nguyen // Clin. Gastroenterol. 2005. - Vol. 39, N 5. - P. 401412.

55. Cholangiocellular carcinoma associated with multiple liver cysts / M. Imamura et al. . // Am. J. Gastroenterol. 1984. - Vol. 79, N 10. - P. 790795.

56. Choledochal cyst: diagnosis and surgical treatment / A.M. Wolthuis et al.// Acta Chir. Belg. 2007. - Vol. 107, N 3. - P. 338-340.

57. Ciliated hepatic foregut cyst: an increasingly diagnosed condition / S. Sharma et al.//Dig Dis. Sci. 2008. - Vol. 53, N 10.- P. 2818-2821.

58. Ciliated hepatic foregut cyst: from antenatal diagnosis to surgery / P. Bitalli et al. // Pediatr. Radiol. 2008. - Vol. 38, N 2. - P. 278-279.

59. Ciliated hepatic foregut cyst: report of first case in China and review of literature / X-J. Cai et al. // J. Zhejiang University Sci. 2004. - Vol. 5, N 4. - P. 483-485.

60. Ciliated hepatic foregut cyst / S.D. Deshmukh et al.// Indian J. Pathol. Microbiol. 2009. - Vol. 52, N 4. - P. 598-599.

61. Complications of percutaneous ethanol ablation / R.K. Gelczer et al. // J. Ultrasound Med. 1998. - Vol. 17, N8.-P.531-533.

62. Congenital solitary liver cysts / M. Rygl et al. . // Eur. J. Pediatr. Surg.- 2006. Vol. 16, N 6. - P. 443-448.

63. Congenital solitary non-parasitic cyst of the liver. / J. Ramesh et al. //

64. West Indian Med J. 1995. - Vol. 44, N 1. - P. 36-37.

65. Continious epithelial cell lines from ADPKD liver cysts exhibit characteristics of intrahepatic billiary epithelium / R.D. Perrone et al. // Am. J. Physiol. -1995. Vol. 269, 3 Pt 1. - P. G335-G345.

66. Cowies R.A. Solitary hepatic cysts / R.A. Cowies, M.W. Mulholland // J. Am. Coll. Surgeons. 2000. - Vol. 191, N 3. - P. 311 -321.

67. Cystadenoma and laparoscopic surgery for hepatic cystic disease: a need for laparotomy? / M. Veroux et al. // Surg. Endosc. 2005. - Vol. 19, N 8. -P. 1077-1081.

68. Cystic anomalies of biliary tree in the fetus: is it possible to make a more specific prenatal diagnosis? / G. Casaccia et al. .// J. Pediatr. Surg. 2002. -Vol. 37,N8.-P. 1191-1194.

69. Davis C.K. Fatal complication of hepatic cystic disease / C.K. Davis, R.O. Schoffstall, T.F. Glass // South. Med. J. 1981. - Vol. 74, N 11. - P. 1409-1411.

70. Davis C.R. Non-parasitic cysts of the liver / C.R. Davis // J. Surg. 1937. -Vol. 35.-P. 590.

71. Davies C.W. Treatment of a symptomatic hepatic cyst by tetracycline hydrochloride instillation sclerosis / C.W. Davies, A.S. Mclntyre // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 1996. - Vol. 8, N 2. - P. 173-175.

72. Del Poggio P. Cystic tumours of the liver / P. Del Poggio, M. Buonocore // World J. Gastroenterol. 2008. - Vol. 14, N 23. - P. 3616-3620.

73. Diffuse intrahepatic bile duct dilation caused by a very small hepatic cyst / T. Inaba et al. .// J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. 2003. - Vol. 10, N 1. - P. 106-108.

74. Does laparoscopic fenestration provide long-term alleviation for symptomatic cystic disease of the liver? / Y.M. Tan et al.// ANZ J. Surg. 2002. - Vol. 72, N 10.-P. 743-745.

75. Dysplastic cysts of the liver: our experience / O. Nardello et al. // Minerva Chir.-2004. -Vol. 59,N4.-P. 351-362.

76. Echographic epidemiology of non-parasitic hepatic cysts / M. Care-mani et al. // J. Clin. Ultrasound. Vol. 21, N. - P. 115-118.

77. Effective treatment of biliary cystadenoma / K.T. Thomas et al. . // Ann Surg. 2005. Vol. 241, N 5. - P. 769-73

78. Efficacy of color sonography and harmonic scalpel in laparoscopic management of multiple/lobulated liver cysts and abscesses / T.S. Yeh et al.// Hepatogastroenterology. 2007. - Vol. 54, N 74. - P. 485-488.

79. Emergency laparoscopic unroofing of a ruptured hepatic cyst / F.K. Cheung et al. // JSLS. 2005. - Vol. 9, N 4. - P. 497-499.

80. Experience with different methods of treatment of nonparasitic liver cysts / A. Petri et al. // Langenbecks Arch. Surg. 2002. - Vol. 387, N 5-6. - P. 229233.

81. Fetal therapy for giant hepatic cysts / K. Tsao et al.// J. Pediatr Surg. -2002.-Vol. 37, N 10.-P. 31.

82. Geist D.C. Solitary nonparasitic cyst of the liver / D.C. Geist // Arch. Surg. 1955.-Vol. 71, N6.-P. 867-880.

83. Geramizadeh B. Ciliated hepatic foregut cyst mimicking a hydatid cyst: a case report and review of literature / B. Geramizadeh, A. Salehzadeh, S. Ni-keghbalian // Saudi J. Gastroenterol. 2008. - Vol. 14, N 3. - P. 142-143.

84. Germline mutations in PRKCSH are associated with autosomal dominant polycystic liver disease / J.P. Drenthet al. . // Nat. Genet. 2003. - Vol. 33, N 3.-P. 345-347.

85. Gloor B. Role of laparoscopy in hepatic cyst surgery / B. Gloor, Q. Ly, D. Candinas // Dig. Surg. 2002. - Vol. 19, N 6. - P. 494-499.

86. Goldstein H.M. Treatment of symptomatic hepatic cyst by percutaneous instillation of pantopaque / H.M. Goldstein, D.R. Carlyle, R.S. Nelson // Am. J. Roentgenol. 1976. - Vol. 127, N 5. - P. 850-853

87. Heissing A. Report on a case of diagnosis of liver cyst by laparoscopy / A. Heissing // Dtsch. Med. J. 1955. - Vol. 6, N 8. - P. 267-269.

88. Hemorrhagic hepatic cysts mimicking biliary cystadenoma /

89. Y.L. Zhang et al. // World J. Gastroenterol. 2009. - Vol. 15, N 36. - P. 46014603.

90. Hemorrhage into a simple liver cyst: Diagnostic implications of a recent case / K. Hanazaki et al. // J. Gastroenterol. 1997. - Vol. 32, N 6. - P. 848-851.

91. Hepatic cysts: diagnosis and management / L. Plard et al. // HPB Surg. 2008. - Vol. 145, N 3. - P. 217-225.

92. Hepatobiliary cystadenoma: a report of two cases / F.C. Yujet al. // J. Gastrointestin. Liver Dis. 2008. - Vol. 17, N 2. - P. 203-206.

93. Hyde G.L. Solitary nonparasitic hepatic cysts / G.L. Hyde, R.L. Bertram, R.W. Schwartz//South Med. J. 1981.-Vol. 74, N 11.-P. 1357-1360.

94. Hepatic cysts: diagnosis and management / L. Plard et al. // J. Chir. (Paris). 2008. - Vol. 145, N3.-P. 217-225.

95. Hepatobiliary cystadenoma: a report of two cases / F.C. Yu et al. // J. Gastrointestin. Liver Dis. 2008. - Vol. 17, N 2. - P. 203-206.

96. Infected solitary hepatic cyst / H. Yoshida et al. . // J. Nippon Med. Sch. 2003. -Vol. 70, N6.-P. 515-518.

97. Inferior vena cava thrombosis: anunusual complication of a large simple non-parasitic liver cyst requiring an integrated approach / G. Torzilli et al. .// Hepatogastroenterology. 2003. - Vol. 50, N - P. 2188-2191.

98. Initial results of the National Registry of laparoscopic liver surgery / E. Cugat et al. // Cir. Esp. 2005. - Vol. 78, N 3. - P. 152-160.

99. Intracystic hemorrhage of a large simple hepatic cyst / G. Takahashi et al. .// J. Nippon Med. Sch. 2008. - Vol. 75, N 5. - P. 302-305.

100. Intracystic hemorrhage of a simple hepatic cyst / H. Yoshida et al. // Hepatogastroenterology. 2002. - Vol. 49. N 46. - P. 1095-1097.

101. Jain P. Laparoscopic deroofing of congenital solitary liver cyst in a neonate managed at day 16 of life / P. Jain, H. Shah, S. Parelkar // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. 2008. - Vol. 18, N 3. - P. 477-480.

102. Jusufovic R Percutaneous treatment of symptomatic non-parasitic benignliver cysts with 20% NaCl solution / R. Jusufovic , E. Zerem // Med. Arh. — 2011. — Vol. 65, N 1.-P. 35-37.

103. Kim H.G. Biliary cystic neoplasm: biliary cystadenoma and biliary cysta-denocarcinoma / H.G. Kim // Korean J. Gastroenterol. 2006. - Vol 47, N 1. - P. 5-14.

104. Klingler P.J. Late complication after laparoscopic fenestration of a liver cyst / P.J. Klingler, E. Bodner, H.G. Schwelberger // Surg. Laparosc. Endosc. 1998. - Vol. 8, N 1. - P. 76-77.

105. Laparoscopic deroofing of non parasitic posterolateral liver cyst. Technical considerations / E. Monteferrante et al. . // Minerva Chir. 2003. - Vol. 58, N 6.-P. 823-825.

106. Laparoscopic deroofing of nonparasitic liver cysts with or without greater omentum flap / R. Wahba et al. // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. -2011.-Vol. 21, N l.-P. 54-58.

107. Laparoscopic excision for an enlarged ciliated hepatic foregut cyst as a minimally invasive procedure / T. Oida et al. . // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. A. 2009. - Vol. 19, N 2. - P. 203-206.

108. Laparoscopic excision of a ciliated hepatic foregut cyst / M.D. Goodman et al.//JSLS.-2009.-Vol. 13,N l.-P. 96-100.

109. Laparoscopic fenestration for the treatment of patients with severe adult polycystic liver disease / M.M. Konstadoulakis et al. // Am. J. Surg. 2005. -Vol. 189, N 1. - P. 71-75.

110. Laparoscopic fenestration in combination with ethanol sclerotherapy prevents a recurrence of symptomatic giant liver cyst / S. Tanaka et al. // Surg. Lap. Endosc. 1998. - Vol. 8, N 6. - P. 453-456.

111. Laparoscopic fenestration of biliary cysts / P. Fabiani et al. // Surg. Laparosc. Endosc. 1991. - Vol. 1, N 3.-P. 162-165.

112. Laparoscopic fenestration of giant hepatic cysts / K.L. Mekeel et al. // Surg. Laparosc. Endosc. Percutan. Tech. 2008. - Vol. 18, N 5. - P. 511-513.

113. Laparoscopic fenestration of liver cysts in polycystic liver disease resultsin a median volume reduction of 12.5% / L. van Keimpema et al. // J. Gastro-intest. Surg. 2008. - Vol. 12, N 3. - P. 477-482.

114. Laparoscopic fenestration of a simple hepatic cysts / C.Y. Chan et al. // Singapore Med. J. 2001. - Vol. 42, N 6. - P. 268-270.

115. Laparoscopic management of benign liver diseases: where are we? / J.F. Gigot et al.// HPB (Oxford). 2004. - Vol. 6, N 4. - P. 197-212.

116. H.Laparoscopic management of nonparasitic symptom-producing solitary hepatic cysts / L.L. Krâhenbûhl et al. // J. Am. Coll. Surg. 1996. - Vol. 183, N 5.-P. 493-498.

117. Laparoscopic management of retrovesical cystic disease: Washington University experience and review of the literature / E.M. McDougall et al. .// J. Endourol.-2001.-Vol. 15, N8.-P. 815-819.

118. Laparoscopic management of symptomatic multiple hepatic cysts: a combination of deroofing and radical excision / C. Palanivelu et al. // JSLS. -2007. Vol. 11, N 4. - P. 466-469.

119. Laparoscopic management of symptomatic nonparasitic cyst of the liver / M. Morino et al.// Ann. Surg. 1994. - Vol. 219, N 2. - P. 157-164.

120. Laparoscopic resection of benign hepatic cysts: a new standard / T.C. Gamblin et al.// J. Am. Coll. Surg. 2008. - Vol. 207, N 5. P. 731-736.

121. Laparoscopic surgery of the liver, in 92 cases / E. Târcoveanu et al.// Rev. Med. Chir. Soc. Med. Nat. Iasi. 2006. - Vol. 110, N 2. - P. 334-346.

122. Laparoscopic treatment of biliary hepatic cysts: short- and medium-term results / V. Neri et al. // HPB (Oxford). 2006. - Vol. 8, N 4. - P. 306-310.

123. Laparoscopic treatment of nonparasitic cysts of the liver with omental transposition / A. Emmermann et al. // Surg. Endose. 1997. - Vol. 11, N. 7 -P. 734-736.

124. Laparoscopic treatment of nonparasitic hepatic cysts / L.S. Szabó et al. // Surg. Endose. 2006. - Vol. 20, N 4. - P. 595-597.

125. Laparoscopic treatment of nonparasitic liver cysts: adequate selection of patients and surgical technique / J.F. Gigot et al. . // World J. Surg. 1996.1. Vol. 20, N5.-P. 556-561.

126. Laparoscopic treatment using an argon beam coagulator for nonparasitic liver cysts / A.H. Kwon et al. // Am. J. Surg. 2003. - Vol. 185, N 3. - P. 273277.

127. Laparoscopic ultrasonography in the study of liver diseases: preliminary results / F. Fornari et al. .// Surg. Endosc. 1989. - Vol. 3, N 1. - P. 33-37.

128. Large cystic lesions of the liver in adults: a 15-year experience in a tertiary center / A. Regev et al. // J. Am. Coll. Surg. 2001. - Vol. 193, N 1. - P. 3645.

129. Leland T. Classification of hepatic cysts / T. Leland, P. Jeanty (http://www.sonoworld.com/Fetus/page.aspx?id=246) 25.03.10

130. Levovist ultrasonography imaging in intracystic hemorrhage of simple liver cyst / T. Akiyama et al. // World J. Gastroenterol. 2008. - Vol. 14, N 5. -P. 805-807.

131. Lin T.Y. Treatment of non-parasitic cystic disease of the liver: a new approach to therapy with polycystic liver / T.Y. Lin, C.C. Chen, S.M. Wang // Ann. Surg. 1968. - Vol. 168, N 5. - P. 921-927.

132. Liver resection and cyst fenestration in the treatment of severe polycystic liver disease / F. Que et al. // Gastroenterology. 1995. - Vol. 108, N 2. - P. 487494.

133. Long-term outcome of laparoscopic deroofing for symptomatic nonparasitic liver cysts / K. Mimatsu et al. // Hepatogastroenterology. 2009. - Vol. 56, N91-92.-P. 850-853.

134. Long-term results after surgical treatment of nonparasitic hepatic cysts / F. Loehe et al. // Am. J. Surg. 2010. - Vol. 200, N 1. - P. 23-31.

135. Long-term results of multiple minocycline hydrochloride injections for the treatment of symptomatic solitary hepatic cyst / H. Yoshida, M. Onda, T. Tajiri // J. Gastroenterol. Hepatol. 2003. - Vol. 18, N 5. - P. 595-598.

136. Management and long-term follow-up of hepatic cysts / M.F. Hansman et al. // Am. J. Surg.-2001.-Vol. 181, N5.- P. 404-410.

137. Management of hepatic cysts by percutaneous drainage and instillation of tetracycline hydrochloride / M.E. McFarlane, R. Venugopal, A. McDonald // West Indian Med. J. 2001. - Vol. 50, N 3. - P. 230-233

138. Management of polycystic liver disease / J. Cheung, C.H. Scudamore, E.M. Yoshida // Can. J. Gastroenterol. 2004. - Vol. 18, N 11. - P. 666-670.

139. McCullough K.M. Alcohol sclerotherapy of simple parenchymal liver cysts / K.M. McCullough / Australas Radiol. 1993. - Vol. 37, N 2. - P. 177-181.

140. Mergo P.J. Benign lesions of the liver / P.J. Mergo, P.R. Ros // Radiol. Clin. North. Am. 1998. - Vol. 36, N 2. - P. 319-331.

141. Minimally invasive management of dysontogenetic hepatic cysts / P. Kornprat et al. // Langenbecks Arch. Surg. 2004. - Vol. 389, N 4. - P. 289292.

142. Moorthy K. The management of simple hepatic cysts: sclerotherapy or laparoscopic fenestration / K. Moorthy, N. Mihssin, P.W. Houghton // Ann. R. Coll. Surg. Engl. 2001. - Vol. 83, N 6. - P. 409-414.

143. Mortele K.J. Ros PR. Benign liver neoplasms / K.J. Mortele, P.R. Ros // Clin Liver Dis. 2002. Vol. 6. - P. 119.

144. Munroe H.S. Solitary non-parasitic cyst of the liver / H.S. Munroe // Ann. Surg. 1942.-Vol. 116, N5.-P. 751-762.

145. Munzer D. New perspectives in the diagnosis of Echinococcus disease / D. Munzer // J. Clin. Gastroenterol. 1991. - Vol. 13, N 4. - P. 415-423.

146. Neri V. Laparoscopic treatment of biliary hepatic cysts: short-and medium-term results / V. Neri // HPB. 2006. - Vol. 8, N 4. - P. 306-309.

147. Nine-year single-center experience with nonparastic liver cysts: diagnosis and management / G. Garcea et al. // Dig. Dis. Sci. 2007. - Vol. 52, N 1. -P. 185-191.

148. Nisenbaum H.L. Ultrasound of focal hepatic lesions / H.L. Nisen-baum, S.E. Rowling // Semin. Roentgenol. 1995. - Vol. 30, N 4. - P. 324-346.

149. Nonoprerative management of obstructive jaundice caused by a benign hepatic cyst / M. Ogawa et al. // Osaka City Med. J. 2004. - Vol. 50, N 2. - P.95.99.

150. Nonparasitic cysts of the liver: laparoscopic treatment and long-term results / A. Cappellani et al. // Ann. Ital. Chir. 2002. - Vol. 73, N 1. - P. 85-88.

151. Nonparasitic solitary giant hepatic cyst causing obstructive jaundice was successfully treated with monoethanolamine oleate / M. Miyamoto et al. // Intern. Med. 2006. - Vol. 45, N 9. - P. 621-625.

152. Nonparasitic solitary huge liver cysts causing intracystic hemorrhage or obstructive jaundice / H. Ishikawa et al. // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. 2002. - Vol. 9, N 6. - P. 764-768.

153. Optimizing surgical management of symptomatic solitary hepatic cysts / J.D. Edwards et al. // Am. Surg. 1987. - Vol. 53, N 9. - P. 510-514.

154. Orozco H. Evaluation of 20 years of experience and quality of life in patients surgically treated for liver cystic disease / H. Orozco, M.A. Mercado, C.A. Hinojosa // Rev. Gastroenterol. Mex. 2001. - Vol. 66, N 4. - P. 179-186.

155. Palanivelu C. Laparoscopic management of benign nonparasitic hepatic cysts: A prospective nonrandomized study / C. Palanivelu, K. Jani, V. Malladi // South Med. J. 2006. - Vol. 99, N 10. - P. 1063-1067.

156. Significances of serum level and immunohistochemical stain of CA19-9 in simple hepatic cysts and intrahepatic biliary cystic neo-plasms / K.H. Park et al. // Korean J. Gastroenterol. 2006. - Vol. 47. - P. 52-58.

157. Paterson-Brown S. Laser-assisted laparoscopic excision of liver cyst / S. Paterson-Brown, O.J. Garden // Br. J. Surg. 1991. - Vol. 78, N 9. - P. 1047.

158. Percutaneous alcohol sclerotherapy of simple hepatic cysts. Results from a multicentre survey in Italy / M. Montorsi et al. .// Ann. Ital. Chit. 1994. - Vol. LXII, N 1. - P. 13-17.

159. Percutaneous needle aspiration of multiple pyogenic abscesses of the liver: 13-year single-center experience / A. Giorgio et al. // AJR Am. J. Roentgenol. 2006. - Vol. 187, N 6. - P. 1585-1590.

160. Percutaneous treatment of symptomatic non-parasitic benign liver cysts:single-session alcohol sclerotherapy versus prolonged catheter drainage with negative pressure /E. Zerem, G. Imamovic, S. Omerovic / /Eur. Radiol-2008. Vol. 18, N2.-P. 400-406.

161. Pitale A. Management of symptomatic liver cysts / A. Pitale, A.K. Bohra // Ulster Med. 2002. - Vol. 71, N 2. - P. 108-110.

162. Polycystic liver disease: a critical appraisal of hepatic resection, cyst fenestration, and liver transplantation / T. Schnelldorfer et al. // Ann Surg. 2009. -Vol. 250,N 1.-P. 112-118.

163. Polycystic liver disease is a disorder of cotranslational protein processing / J.P.Y. Drenth et al. // Trends Mol. Med. 2005. - Vol. 11, N 1. - P. 37-42.

164. Regev A. Diagnosis and management of cystic lesions of the liver / A. Regev, K.R. Reddy (www.uptodate.com/patients/content/topic.do7topic Key=~ CG).-03.06.2010.

165. Risk for laparoscopic fenestration of liver cysts / F. Giuliante et al.// Surg. Endosc. 2003. - Vol. 17, N. 17. - P. 1735-1738.

166. Robinson T.N. Laparoscopic palliation of polycystic liver disease / T.N. Robinson, G.V. Stiegmann, G.T. Everson // Surg. Endosc. 2005. - Vol. 19, N 1.-P. 130-132.

167. Role of fenestration and resection for symptomatic solitary liver cysts / Y.M. Tan et al. // ANZ J. Surg. 2005. - Vol. 75, N 7. - P. 577-580.

168. Russell R.T. Surgical management of polycystic liver disease / R.T. Russell, C.W. Pinson // World J. Gastroenterol. 2007. - Vol. 13, N 38. - P. 5052-5059.

169. Schwartz J.H. Focal liver lesions. Evaluation of simple and complex cysts / J.H. Schwartz, E.C. Ellison // Postgrad. Med. 1994. - Vol. 95, N 1. - P. 149-152.

170. Serum and cystic fluid CA 19-9 determinations as a diagnostic help in liver cysts of uncertain nature / Y. Horsmans et al.// Liver. 1996. - Vol. 16, N 4.-P. 255-257.

171. Single-session alcohol sclerotherapy in benign symptomatic hepatic cysts / T.B. Larssen et al. .// Acta Radiol. 1997. - Vol. 38, N 6. - P. 993-997.

172. Solitary liver cysts in children: not always so simple / T.N. Rogers et al. .// J. Pediatr. Surg. 2007. - Vol. 42, N 2. - P. 333-339.

173. Spontaneous rupture of a giant non-parasitic hepatic cyst presenting as an acute surgical abdomen / S.N. Salemis et al. // Ann. Hepatol. 2007. - Vol. 6, N 3.-P. 190-193.

174. Spontaneous rupture of a hepatic cystadenoma and cystadenocarcinoma: report of two cases / M Lempinen et al. . // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. -2005.-Vol. 12, N 5.-P 409-414.

175. Spontaneous rupture of a large non-parasitic liver cyst: a case report / L. Miliadis et al. // J. Med. Case Reports. 2010. - Vol. 4, N 2. - P. 1-5.

176. Spontaneous rupture of a recurrent hepatic cystadenoma / H. Elfadili et al. // World J. Hepatol. 2010. - Vol. 2, N 8. - P. 322-324.

177. Spontaneous rupture of a hepatic cystadenoma and cystadenocarcinoma: report of two cases / M Lempinen et al. . // J. Hepatobiliary Pancreat. Surg. -2005.-Vol. 12.-N 5.-P 409-414.

178. Spontaneous rupture of non-parasitic hepatic cyst / G. Poggi et al. // Int. J. Clin. Pract. 2006. - Vol. 60, N. 1. - P. 99-103.

179. Successful aspiration and ethanol sclerosis of a large, symptomatic, simple liver cyst: case presentation and review of the literature / W.C. Blonski et al. // World J. Gastroenterol. 2006. - Vol. 12, N 18. - P. 2949-2954.

180. Successful treatment of a hepatic cyst by one-shot instillation of minocycline chloride / H. Hagiwara et al. .// Gastroenterology. 1992. - Vol. 103, N 2. - P. 675-677.

181. Surgical management of nonparasitic cystic liver disease / H. Sanchez et al.//Am. J. Surg. 1991.-Vol. 161, N 1.- P. 113-118.

182. Surgical management and longterm follow-up of non-parasitic hepatic cysts / T.M. Gall et al. .// HPB (Oxford). 2009. - Vol. 11, N 3. - P. 235-241.

183. Surgical strategy for cystic diseases of the liver in a western hepatobiliary center / B.J. Ammori et al. // World J. Surg. 2002. - Vol. 26, N 4. - P. 462-469.

184. Surgical therapy options in polycystic liver disease / P. Kornprat et al. . //Wien Klin. Wochenschr.-2005.-Bd. 117,N 5-6.-P. 215-218.

185. Surgical treatment of nonparasitic cysts of the liver: open versus laparoscopic treatment / J.W. Treckmann et al. // Am. J. Surg. 2010. - Vol. 199, N6.-P. 776-777.

186. Symptomatic hepatic cysts: percutaneous drainage and sclerosis / E. van Sonnenberg et al. // Radiology. 1994. - Vol. 190, N 2. - P. 387-392

187. Symptomatic hepatic cysts: treatment with single-shot injection of minocycline hydrochloride / C. Cellier et al. // Radiology. 1998. - Vol. 206, N 1. - P. 205-209.

188. Symptomatic nonparasitic hepatic cysts: options for and results of surgical management / A. Tocchi et al. // Arch. Surg. 2002. - Vol. 137, N 2. -P. 154-158.

189. Symptomatic non-parasitic liver cysts: early and long-term results of surgical management / W. Sendt et al.// Zentralbl. Chir. 2009. - Bd. 134, N 2. -P. 149-154.

190. Tate J.J. Transhepatic fenestration of liver cyst: a further application of laparoscopic surgery / J.J. Tate, W.Y. Lau, A.K. Li // Aust. N. Z. J. Surg. 1994. -Vol. 64, N4.-P. 264-265.

191. Tagaya N. Long-term results of laparoscopic unroofing of symptomatic solitary nonparasitic hepatic cysts / N. Tagaya, T. Nemoto, K. Kubota // Surg. Laparosc. Endose. Percutan. Tech. 2003. - Vol. 13, N 2. - P. 76-79.

192. Tan Y.M. Highly symptomatic adult polycystic liver disease: options and results of surgical management / Y.M. Tan, L.L. Ooi // ANZ J. Surg. 2004. - Vol. 74, N8.-P. 653-657.

193. Taylor B.R. Current surgical management of hepatic cyst disease / B.R. Taylor, B. Langer // Adv. Surg. 1997. - Vol. 31. - P. 127-148.

194. The laparoscopic treatment of non-parasitic liver cysts. Five years experience / Z. Zalaba et al. //Acta Chir. Hung. 1999. - Vol. 38, N 2. - P. 221223.

195. The rare benign liver tumors / T. Skalicky et al. // Bratisl. Lek. Listy. -2007. Vol. 108, N 4-5. - P. 229-232.

196. The role of laparoscopic ultrasound in the minimally invasive management of symptomatic hepatic cysts / P. Schachter et al. . // Surg. Endose. 2001. -Vol. 15, N4.-P. 364-367.

197. Treatment of benign hepatic cysts by instillation of tetracycline hydrochloride / H.M. Lopes et al. // Hepatogastroenterology. 1998. - Vol. 45, N 20. -P. 496-499.

198. Treatment of hepatic cysts in the era of laparoscopic surgery / P.J. Klingleret al. // Br. J. Surg. 1997. - Vol. 84, N 4. - P. 438-444.

199. Treatment of polycystic liver disease with resection-fenestration and a new classification / T.J. Li et al. // World J. Gastroenterol. 2008. - Vol. 14, N 32.-P. 5066-5072.

200. Treatment strategy in non-parasitic benign cysts of the liver / V. Liska et al. // Rozhl. Chir. 2008. - Vol. 87, N 10.-P. 512-516.

201. Treatments of non-parasitic giant hepatic cysts / N. Eriguchi et al. .// Kurume Med. J. 2001. - Vol. 48, N 3. - P. 193-195.

202. Three cases of nonparasitic liver cyst treated by intracystic instillation of acetic acid under ultrasonic guidance /A. Inayoshi et al.// Nippon Shokakibyo Gakkai Zasshi. 1997. - Vol. 94, N 9. - P. 627-631.

203. Trinkl W. Nonsurgical treatment for symptomatic nonparasitic liver cyst / W. Trinkl, M. Sassaris, F.M. Hunter // Am. J. Gastroenterol. 1985. - Vol. 80, N 11.-P. 907-911.

204. US-CT 3D dual imaging by mutual display of the same sections for depicting minor changes in hepatocellular carcinoma / H. Fukuda et al.// Eur. J.1. Radiol.-2011.-Vol.

205. Van Adelsberg J.S. The PKD1 gene produces a developmentally regulated protein in mesenchyme and vasculature / J.S. Van Adelsberg, D. Frank // Nat. Med. 1995. - Vol. 1, N 4. - P. 359-364.

206. Watson D.I. Laparoscopic fenestration of giant posterolateral liver cyst / D.I. Watson, G.G. Jamieson // J. Laparoendosc. Surg. 1995. - Vol. 5, N 4. - P. 255-257.

207. Wysocki A. Single non-parasitic liver cysts / A. Wysocki, M. Poznic-zek // Pol. Merkur. Lekarski. 2001. - Vol. 11, N 63. - P. 276-678.

208. Zacherl J. Long-term results after laparoscopic unroofing of solitary symptomatic congenital liver cysts / J. Zacherl, C. Scheuba, M. Imhof // Surg. En-dosc. 2000. - Vol. 14, N 1. - P. 59-62.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Применение малоинвазивных технологий в комплексе лечения больных с непаразитарными кистами печени

Автореферат диссертации по медицине на тему Применение малоинвазивных технологий в комплексе лечения больных с непаразитарными кистами печени

Оглавление диссертации Чвикалов, Евгений Сергеевич :: 2012 :: Воронеж

Введение диссертации по теме "Стоматология", Чвикалов, Евгений Сергеевич, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Применение малоинвазивных технологий в комплексе лечения больных с непаразитарными кистами печени"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2012 года, Чвикалов, Евгений Сергеевич

Похожие научные работы

Каталог диссертаций