Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Применение мафусола в комплексном лечении синдрома энтеральной недостаточности у больных с острой кишечной непроходимостью

На правах рукописи

Абдулаев Залимхан Мухадинович

ПРИМЕНЕНИЕ МАФУСОЛА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ

СИНДРОМА ЭНТЕРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У БОЛЬНЫХ С ОСТРОЙ КИШЕЧНОЙ НЕПРОХОДИМОСТЬЮ

14 00 27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□03 165010

Махачкала-2008

003165010

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Кабардино-Балкарский государственный университет имени X М Бербекова ФАО»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор И А Мизиев Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Г Р Аскерханов, доктор медицинских наук, профессор Б А Мизаушев

Ведущая организация: ГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи имени проф И И Джанелидзе»

Защита состоится 27 марта 2008 года в 12 часов на заседании диссертационного совета Д 208 025 01 в ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР» (367000, Республика Дагестан, г Махачкала, площадь имени В И Ленина, 1).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Дагестанская государственная медицинская академия ФАЗ СР» (г Махачкала, ул Алиева, 1)

Автореферат разослан 22 февраля 2008 г

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

М Р Абдуллаев

Общая характеристика работы

Актуальность темы исследования. Многочисленные исследования показали, что в патогенезе острой кишечной непроходимости (ОКН) одним из ключевых факторов прогрессирования заболевания является синдром энтеральной недостаточности (СЭН) ОН представляет собой сложный симптомокомплекс, сопровождающийся нарушением всех функций кишечника, в результате чего кишечник становится основным источником интоксикации и полиорганной недостаточности (Курыгин А А с соавт, 1991, Попова ТС с соавт, 1991; Ханевич М Д, 1993, Ерюхин И А с соавт, 1999, Гаин Ю М 2002, Ермолов А С , 2005, Савельев В С , 2005, Багненко С Ф , 2006)

Причиной развития СЭН является циркуляторная и тканевая гипоксия кишечной стенки Гипоксия кишечника при ОКН имеет сложный и многокомпонентный характер Ее патогенетическую основу составляют глубокие расстройства внешнего дыхания, гемодинамики, биоэнергетики и микроциркуляции кишечной стенки и метаболизма клеток (Аскерханов Р П с соавт , 1986, Абдуллаев М Р , 1991, Ерюхин И А с соавт, 1999, Султанов Ш А , 2002) Наибольшему воздействию при гипоксии подвержены энтероциты, главные абсорбирующие клетки слизистой оболочки, покрывающие дистальную половину ворсинок тонкой кишки Связано это с низким уровнем напряжения кислорода на верхушках энтероцитов вследствие обратной перфузии кислорода (из тканей в кровь) ¡и концентрацией активных ок-сидантов в дистальной половине ворсинок (Гаин Ю М с соавт, 2003) Многочисленные исследования показали, что полноценная защита клеток от гипоксии возможна путем стимуляции механизмов адаптации клетки к гипоксии, работающих на конечных этапах цикла Кребса (Староконь П М , 1993, Селиванов Е А с соавт , 1995, Ларин Ю А , 1996, Ерюхин И А с соавт , 1999, Смирнов А В , 1999, Ханевич М Д с соавт,2004)

Учитывая сложный патогенез гипоксии кишечника при ОКН и наибольшую чувствительность к гипоксии энтероцитов, для адекватной антигипоксантной терапии необходимо внутрикишечное введение полифункциональных субстратных антигипоксантов, содержащих субстраты цикла Кребса и коррегирующие гипоксию на клеточном уровне (Староконь П М , 1993, Селиванов Е А с соавт , 1995, Ларин Ю А , 1996, Слепнева Л В , 1999, Токарев С С , 2002, Ханевич М Д с соавт, 2004,)

Одним из наиболее эффективных антигипоксантов, содержащих субстраты цикла Кребса, является инфузионный полифункциональный солевой раствор - мафусол Механизм действия мафусола осуществляется за счет инверсивных превращений системы сукцинатфумаратма-лат цикла Кребса, что сопровождается генерацией АТФ, улучшением биоэнергетики кишечной стенки и коррекцией гипоксии на клеточном уровне.

Диссертация выполнена по плану НИР ГОУ ВПО «Кабардино-Балкарский государственный университет имени X М Бербекова»

Номер госрегистрации темы 0120 0405602

Цель исследования: улучшение результатов лечения пациентов с острой кишечной непроходимостью путем рациональной коррекции гипоксических расстройств, синдрома энтеральной недостаточности с использованием мафусола

Задачи:

1 Изучить патогенетические особенности СЭН в развитии эндо-токсикоза при ОКН.

2 Сравнить результаты бактериологических исследований кишечного содержимого в группах пациентов, леченных традиционными методами и с применением мафусола

3 Оценить диагностическую и прогностическую значимость интегральных шкал оценки состояния больных и коэффициента выраженности энтеральной недостаточности в установлении степени тяжести состояния и определении прогноза течения заболевания

4. В сравнительном аспекте" с традиционными методами лечения определить эффективность применения субстратного антигипоксанта мафусола в комплексном лечении синдрома энтеральной недостаточности у больных с острой кишечной непроходимостью

Научная новизна исследования. Предложен патогенетически обоснованный метод комплексного лечения энтеральной недостаточности при ОКН с помощью субстратного антигипоксанта мафусола, корригирующего кишечную гипоксию на клеточном уровне, с применением интегральных шкал, позволяющих объективизировать тяжесть состояния больных, определить прогноз заболевания и дифференцированный выбор лечения

Практическая значимость результатов исследования. Клинически и лабораторно подтверждена высокая эффективность субстратного антигипоксантного инфузионного раствора мафусола в комплекс-

ном лечении синдрома энтеральной недостаточности Наибольшая эффективность в лечении больных с ОКН достигается путем внутри-кишечного введения мафусола через назоинтестинальный зонд Применение мафусола позволяет улучшить результаты лечения больных с острой кишечной непроходимостью

Личное участие автора в получении научных результатов, изложенных в диссертации. Личный .вклад автора в решение поставленных задач является определяющим Большинство хирургических операций на 180 больных с ОКН и лечение их в послеоперационном периоде произведено лично автором, разработанные методы диагностики и лечения СЭН у больных с ОКН внедрены автором в клиническую практику хирургических отделений Республиканской клинической больницы гор Нальчика Полученные результаты автором подвергнуты статистической обработке Выводы ц практические рекомендации сформулированы автором

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В основе патогенеза синдрома энтеральной недостаточности при ОКН лежит циркуляторная и тканевая гипоксия кишечной стенки

2 Коррекция гипоксии кишечной стенки является одним из важных компонентов лечения синдрома энтеральной недостаточности

3 Применение субстратного антигипоксантного раствора мафусола, улучшающего обменные процессы в стенке кишечника, позволяет в более ранние сроки восстановить функции кишечника, устранить эндогенную интоксикацию и тем самым снизить послеоперационную летальность

4 В выборе тактики лечения больных с ОКН необходимо использование интегральных оценочных шкал прогноза заболевания и летального исхода (APACHE II, SAPS), а также коэффициента выраженности энтеральной недостаточности

Внедрение результатов исследования в клиническую практику и учебный процесс. Предложенный метод используется в комплексной диагностике и лечении СЭН у больных с ОКН в хирургических отделениях Республиканской клинической больницы города Нальчика и в клинике факультетской и эндоскопической хирургии КБГУ, о чем имеются акты внедрения Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедре факультетской и эндоскопической хирургии КБГУ

Апробация работы: Основные материалы диссертации доложены на республиканской научно-практической конференции, посвященной 70-летию профессора Магомедова А 3 (Махачкала, 2003); Международной научно-практической конференции «Медицина, здоровье, 21 век», (Днепропетровск, 2003), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 190-летию Казанского государственного медицинского университета, (Казань, 2004), на заседании хирургического общества КБР (Нальчик, 2004), Съезде хирургов России, (Санкт-Петербург, 2004) Апробация диссертации состоялась на межкафедральной научной конференции Кабардино-Балкарского государственного университета 25 07 07г, протокол №17

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 22 научные работы, из них 4 работы напечатаны в журналах, рекомендованных ВАК МОН РФ Российский научно-практический журнал «Скорая медицинская помощь», 2004, т 5 , №3, с 108-109 и с 109-110, Российский научно-практический журнал «Вестник Российского Государственного Медицинского Университета» 2005, №3 (42), с 48 и с 50-51

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 128 страницах и состоит из введения, литературного обзора, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, содержит 28 таблиц и 8 рисунков Список литературы включает 236 источников (151 отечественных и 85 иностранных)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика больных, материал и методы исследования

Данное исследование проведено на основании изучения 180 больных оперированных в клинике факультетской и эндоскопической хирургии КБГУ по поводу острой кишечной непроходимости в период с 2000 по 2004 г

Мужчин-109(60,6%), женщин-71(39,4%) Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице № 1

Таблица 1

Распределение больных по полу и возрасту

Возраст бальных Мужчины Женщины

Осн. группа Контр, группа Осн. группа Контр, группа

Кол-во % Кол-во % Кол-во % Кол-во %

От 20 до 29 пет 12 203 9 18,0 4 10,3 3 9,4

ОгЗО до 39 лет 16 27,1 13 26,0 14 35,9 11 34,4

От 40 до 49 лет 10 16,9 8 16,0 8 20,5 5 15,6

От 50 до 59 лет 8 13,6 6 120 3 7,7 5 15,6

От 60 до 69 лет 7 11,9 9 18,0 7 17,9 4 12,5

От 70 и выше 6 10,2 5 10,0 3 7,7 4 12,5

Всего 59 100,0 50 100,0 39 100,0 32 100,0

Как видно из таблицы №1, большинство больных были молодого и трудоспособного возраста

Таблица 2

Объем оперативных вмешательств у больных с ОКН

Вид и форма ОКН Объём операций Количество бальных

Основная группа Контрольная группа

Спаечная кишечная непроходимость Рассечение спаек 58 55

Спаечная кишечная непроходимость с некрозом петли тонкой кишки Рассечение спаек + резекция тонкой кишки с анастомозом конец в конец 9 11

Заворот подвздошной кишки резекция тонкой кишки с анастомозом конец в конец 9 7

Узлообразование резекция тонкой кишки с анастомозом конец в конец 2 2

Опухоль слепой кишки, осложненная ОКН Правосторонняя гемиколэк-томия с илеотрансверзоана-сгомозом 4 5

Опухоль сигмовидной кишки, осложненная ОКН операция Гартмана 5 6

Опухоль восходящей ободочной кишки, осложнен наяОКН наложение цекостоиы 3 4

Всего 90 90

Из таблицы №2 видиы причины ОКН, большинство больных в исследуемых группах было с острой спаечной кишечной непроходимостью Из них у 58 больных основной группы и 55 больных контрольной группы тонкая кишка была жизнеспособна, в связи с чем оперативное вмешательство ограничилось рассечением спаек У 9 больных основной группы и у 11 больных контрольной группы наблюдался некроз петли тонкой кишки, в связи с чем была выполнена резекция тонкой кишки с анастомозом конец в конец

С заворотом подвздошной кишки было 7 больных контрольной группы и 9 больных основной группы Всем им была произведена операция - резекция тонкой кишки с анастомозом конец в конец Такая же операция была произведена двум больным с узлообразовани-ем в основной и контрольной группах У 5 больных контрольной группы и 4 больных основной группы была опухоль слепой кишки, осложненная ОКН, всем им произведена правосторонняя гемиколэк-томия с наложением илеотрансверзоанастомоза бок в бок

Операция Гартмана была произведена 6 больным контрольной группы и 5 больным основной группы с опухолью сигмовидной кишки, осложненной ОКН Наложение цекостомы произведено 4 больным контрольной группы и 3 больным' основной группы с опухолью восходящего отдела ободочной кишки, осложненной ОКН

Всем больным основной группы была проведена интубация тонкой кишки с внутрикишечным введением субстратного антигипоксантного раствора мафусола. Больным контрольной группы также была произведена назоинтестинальная интубация с внутрикишечным применением гемодеза, полифепана, 5% раствора глюкозы, 0,9% раствора №С1 Однако целенаправленная внутрикишечная антигипоксантная терапия мафусолом не проводилась

Критерии включения больных в исследование: 1) добровольное информированное согласие на участие в исследовании, 2) наличие у больных ОКН, 3) возраст 20 и более лет, 4) устойчивые показатели гемодинамики

Критерии исключения из исследования: 1) отказ от участия в исследовании, 2) терминальное состояние

Критерии выхода из исследования: 1) несоблюдение пациентом лечебного режима, 2) решение пациента прекратить свое участие в исследовании

Рандомизация групп исследования проводилась выборочно по дням недели

У всех больных было взято письменное информационное согласие на проведение исследования

Клинические исследования

1) Всем больным проводили общий анализ крови (OAK) с подсчетом лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) по методике Рейса Б А (1983)

ЛИИ = С+П+Ю- миел , ЛИИ в норме составил 1,5+0,5

мон +лимф +Э,

2) Определяли микрофлору тонкой кишки с помощью общепринятых микробиологических методов Анаэробную микрофлору выделяли с использованием селективных питательных сред в анаэростате в условиях специальной газовой смеси (10% водорода, 10% углекислого газа, 80% азота) Количественное содержание микроорганизмов в исследуемом материале выражали в колониеобразующих единицах (КОЕ/мл) Бактериологическое исследование крови проводили следующим образом кровь из вены забирали на высоте температурного пика (во время озноба), два раза в сутки, и засевалась в две колбы При этом посев считался истинным, если из обеих колб выделялся один и тот же возбудитель

3) Одним из основных методов диагностики синдрома энтеральной недостаточности для нас являлось определение уровня молекул средней массы по методике МЯ Малаховой (1995), а также определение степени тяжести эндотоксикоза Степень тяжести эндотоксикоза определяли на основе клинико-лабораторных данных Молекулы средней массы мы определяли с помощью спектрофотометра CF-46

4) Важное значение в диагностике, оценке состояния больного и выборе тактики лечения при ОКН мы придавали распространенным в последнее время шкалам оценки тяжести состояния больных (APACHE II, SAPS) Данные шкалы помогают установить степень тяжести патологического синдрома и определить прогноз течения заболевания, но, к сожалению, не позволяют оценить тяжесть СЭН Учитывая это проф Гаиным Ю М (2002) была разработана шкала оценки тяжести СЭН у больных с острой кишечной непроходимостью и перитонитом, которая была нами упрощена и включала следующие показатели

1) данные объективного исследования ЧСС, АД ЧДД, величина часового диуреза, характер психосоматических изменений, степень дегидратации организма, дефицит ОЦК, температура тела, характер и объем рвоты,

2) данные рентгенологического исследования, пневматоз кишечника, наличие чаш Клойбера, высокое стояние куполов диафрагмы, наличие и объем жидкости в брюшной полости,

3) интраоперационные изменения характер экссудата и его объем, диаметр кишки, инфильтрация кишечной стенки, степень устранения источника перитонита, характер нарушения моторики кишки, характер фибринозных наложений,

Статистическая обработка результатов проведена с помощью пакета программ Statistica 6 0 for Windows Статистический анализ полученных данных проводился с использованием параметрического критерия (t) Стьюдента Значимость различий количественных показателей определяли по критерию Спирмена Относительные величины, выраженные в процентах, приводили в тексте диссертации с ошибкой процента Показатели среднего значения величины анализированных выборок данных представлены с 95% доверительным интервалом Достоверность микробиологических данных была выполнена с помощью пакета программ StatFax 1996 Статистическая обработка результатов проведена с помощью пакета программ Statistica 6.0 for Windows

Используемый лекарственный препарат мафусол разрешен для использования в условиях клиники Фармакологическим комитетом Минздрава Российской Федерации (регистрационное удостоверение № 93/287/6, патент № 1630043 от 22 01 1993 г) Разработан профессором J1В Слепневой в Российском НИИ гематологии и трансфузиоло-гии (г Санкт-Петербург)

Мафусол представляет собой солевой полифункциональный гипе-росмолярный инфузионный раствор, в состав которого входят натрия хлорид- 6,0, калия хлорид- 0,3, магния хлорид- 0,1, натрия фумарат -14,0 Показания к применению: 1) гиповолемические и гипоксиче-ские состояния различной этиологии у детей и взрослых (кровопоте-ря, шок, травмы, ожоги, интоксикации), 2) острые нарушения мозгового кровообращения, протекающие по ишемическому и геморрагическому типу (у взрослых), 3) в качестве компонента перфузионной смеси для заполнения контура аппарата исскуственного кровообращения при кардиохирургических операциях у взрослых и детей Противопоказания: все случаи, когда противопоказано внутривенное введение больших объемов жидкости Побочное действие не отмечено

Техника назоинтестннальной интубации и внутрикишечного диализа раствором мафусола. Во время операции, после устранения причины ОКН, проводилась интубация тонкой кишки после углубления наркоза и введения в корень брыжейки тонкой кишки 80100 мл. 0,25% раствора новокаина. Опорожнение тонкой кишки от содержимого проводили только после окончания интубации. В послеоперационном периоде вводили мафусол 1 раз в сутки по 400 мл через назоинтестинальный зонд в течении 3-5 дней. Введя раствор на 15 минут зажимали зонд, после чего брали содержимое тонкой кишки на исследование. Бактериологическое исследование кишечного содержимого проводили до и после диализа мафусолом.

ПОЛУЧЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Динамика функций тонкой кишки О динамике функций тонкой кишки судили по количеству и характеру отделяемого по назоинтестинальному зонду. После кишечного диализа раствором мафусола больным основной группы, уже на вторые сутки наблюдалось положительное течение, о чём свидетельствовало уменьшение количества отделяемого по кишечному зонду. Количество кишечного отделяемого у больных осйовной группы на вторые сутки составляло 200 мл, на четвёртые сутки 50 мл. Уменьшение количества отделяемого по зонду говорило о восстановлении моторной и всасывательной функций тонкой кишки. У больных контрольной группы, которым внутрикишечно вводили гемодез, полифепан, 5% раствор глюкозы, 0,9% №С1, а целенаправленная внутрикишечная антигипоксантная терапия не проводилась, уменьшение количества отделяемого по инте-стинальному зонду наблюдалось лишь на 3-4 сутки и составляло в среднем 200-300 мл, что свидетельствовало о неблагоприятном течении СЭН и сравнительно медленном восстановлении функций тонкой кишки.

1-е сутки 2-е сутки 3-й сутки 4-е сутки

Рис 1. Динамика количества отделяемого по кишечному дренажу у больных контрольной и основной групп.

Огромную роль в диагностике полиорганной недостаточности играют шкалы оценки тяжести состояния больных Среди систем, оценивающих состояние больных и прогноз заболевания, в нашей клинике наибольшее распространение получили APACHE II и SAPS, а также шкала оценки степени энтеральной недостаточности с подсчетом коэффициента выраженности энтеральной недостаточности (КВЭН)

Таблица 3

Динамика показателей шкал оценки общего состояния больных

Шкалы Основная группа Контрольная группа ( Р

APACHE II Первые сутки 22,9±0,3 24,3±0,4 2,8 <0,005

Вторые сутки 16,9±0,4 22,2±0Д 10,9 <0,001

Пятые сутки 10,6±0,5 19,4±0,2 15,2 <0,001

SAPS Первые сутки 22,2±0,4 23,6±0 5 22 <0 03

Вторые сутки 17,9±0,4 22,7±0,2 10,7 <0,001

Пятые сутки 13,9±0,4 18,7±0,2 10,9 <0,001

КВЭН Первые сутки 9,03±0,07 9,27±0,05 2,6 <0,01

Вторые сутки 6,72±0,13 7,69±0,08 6,1 <0,001

Пятые сутки 3 89±0 13 5,38±0Л 1 89 <0 001

Как видно из таблицы 3, у больных основной группы коэффициент выраженности энтеральной недостаточности составлял на первые сутки 9,03±0,07, на вторые - 6,72±0,13, на пятые - 3,89±0,13, тогда как в контрольной группе эти показатели соответственно равны 9,27±0,05, 7,69±0,08, 5,38±0,11 (р<0,001)

Сумма баллов по шкале APACHE II составила у больных основной группы в первые сутки 22,9±0,3; во вторые - 16,9±0,4 и на пятые 10,6±0,5 Показатели в контрольной группе были соответственно следующие 24,3±0,4, 22,2±0,2, 19,4±0,2 (р<0,001).

Показатели по шкале SAPS в контрольной группе на первые сутки составили 22,2±0,4, на вторые - 17,9±0,4, на пятые - 13,9±0,4, тогда как в контрольной группе эти показатели были следующими на первые сутки - 23,5, на вторые - 22,7±0,2 и на пятые - 18*7±0,2 (р<0,01)

Как показано в таблице, у больных основной группы локазатели шкал улучшались в 2 раза быстрее, чем в контрольной, что говорит о более благоприятном течении заболевания после внутрикишечного применения мафусола

Таким образом, шкалы оценки общего состояния больных, а также шкала оценки степени тяжести СЭН позволяют установить степень тяжести патологического синдрома, определить прогноз течения заболевания, объективизировать диагностику и дифференцированный выбор тактики лечения больных с ОКН, что в свою очередь позволяет улучшить результаты лечения и снизить летальность при данном заболевании.

Рентгенологические признаки синдрома энтеральной недостаточности По рентгенологическим признакам, исходя из данных рентгеносе-миотики, разработанной проф. Бересневой Э.А. (1991), синдром энтеральной недостаточности мы разделили натри степени.

Рис.2. Рентгенологическая Рис.3. Рентгенологическая

картина при 1-й степени ЭН картина при 2-й степени ЭН

Для первой степени энтеральной недостаточности (рис. 2) характерно наличие тонкокишечных арок, имеющих чёткие горизонтальные уровни жидкости. Уровни в арках, как правило, располагаются на разной высоте, жидкость в них преобладает над газом, ширина чаш Клойбера превышает их высоту, отсутствует газ' в толстой кишке.

При второй степени энтеральной недостаточности (рис. 3) вздутие петель тонкой кишки резко нарастало, газ в петлях толстой кишки от-

сутствовал, арки кишечных петель становились более широкими, количество жидкости в них увеличивалось, стенки тонкой кишки становились отёчными, межпетлевые промежутки расширенными.

Рис. 4. Рентгенологическая картина при 3-й степени ЭН.

При третьей степени (рис. 4) основными рентгенологическими признаками энтеральной недостаточности являлись: вздутие всех отделов желудочно-кишечного тракта, преимущественно петель тонкой кишки, с образованием множественных крупных тонкокишечных арок с нечёткими горизонтальными уровнями жидкости; скопление свободной жидкости в различных участках брюшной полости; резкое перерастяжение петель тонкой кишки жидкостью и газом; расширение и нечёткость складок слизистой оболочки и кишечной стенки, неравномерное утолщение стенки кишечника и слизистой оболочки.

При анализе результатов рентгенологического исследования больных с ОКН было установлено, что при поступлении больных с клиникой нарастающего вздутия живота, которое появляется лишь в результате сочетанных нарушений моторной, эвакуаторной, секреторной и всасывательной функций кишечника, рентгенологическое исследование позволяет определить характер функциональных изменений желудочно-кишечного тракта, причину, их обусловившую, а также степень энтеральной недостаточности.

Выводы

1 Выраженность эндогенной интоксикации, как одного из основных факторов, определяющих тяжесть состояния и прогноз заболевания у больных с острой кишечной непроходимостью, коррелирует со степенью тяжести синдрома энтеральной недостаточности ' 2 У больных с острой кишечной непроходимостью отмечается избыточная микробная колонизация тонкой кишки за счет резкого нарастания условно патогенной микрофлоры с преобладанием грамот-рицательных и анаэробных бактерий, особенно при II и III стадиях энтеральной недостаточности После внутрикишечного применения ма-фусола наблюдается значительное снижение уровня условно-патогенной микрофлоры

3 Использование в комплексной диагностике интегральных оценочных шкал APACHE II, SAPS и коэффициента выраженности энтеральной недостаточности позволяет объективизировать тяжесть состояния, определить прогноз заболевания и дифференцированный выбор лечения у больных с ОКН

4 Внутрикишечное применение субстратного антигипоксантного раствора мафусола в комплексном лечении больных ОКН, по сравнению с традиционными методами, способствует снижению деструктивных изменений стенки кишечника, восстановлению его основных функций, снижению эндогенной интоксикации, нормализации биохимических показателей крови и снижению летальности с 36%'до 16%

Практические рекомендации

1 Для оценки тяжести состояния и выбора тактики лечения у больных с острой кишечной непроходимостью необходимо использование интегральных шкал APACHE II, SAPS и коэффициента выраженности энтеральной недостаточности

2 В комплексном лечении больных, оперированных по поводу острой кишечной непроходимости наряду с традиционными методами лечения необходимо применение назоинтестинальной интубации с целью внутрикишечной терапии энтеральной недостаточности

3 С целью коррекции гипоксии кишечной стенки и восстановления энтерального барьера в комплексном лечении энтеральной недостаточности у больных с острой кишечной непроходимостью целесообразно внутрикишечное применение мафусола в дозе 400 мл в сутки на период назоинтестинальной интубации

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Мизиев И А Особенности диагностики острой кишечной непроходимости у лиц пожилого и старческого возраста /И А Мизиев, З.М. Абдулаев, X X Атмурзаев, Р А Ахкубеков, М М Мис-роков //Российский научно-практический журнал «Скорая медицинская помощь» 2004 т 5 -№3.-С 108-109

2 Мизиев И А Коррекция синдрома энтеральной недостаточности у больных с острой кишечной непроходимостью /И А Мизиев, З.М. Абдулаев, А К Жигунов, 3 К Сохова, Л Н Зекореева // Там же С 109-110

3. Абдулаев З.М. К вопросу лечения синдрома энтеральной недостаточности при острой кишечной непроходимости /З.М. Абдулаев, Р А Ахкубеков // Российский научно-практический журнал «Вестник Российского Государственного Медицинского Университета» 2005 №3(42) — С 48

4 Абдулаев З.М. Принципы диагностики острой кишечной непроходимости у лиц пожилого и старческого возраста /З.М. Абдулаев, Л Н Зекореева //Там же - С 50-51

5 Абдулаев З.М. Принципы патогенетической терапии у больных с острой кишечной непроходимостью. / З.М. Абдулаев// Материалы Всероссийской научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Перспектива-2003» -Нальчик, 2003 - С 4-6

6 Мизиев И А Коррекция гипоксии у больных с острой кишечной непроходимостью /И А Мизиев, З.М. Абдулаев, М М Дзагалов //Материалы 4 Международной конференции студентов и молодых ученых «Медицина-здоровье 21 век» Днепропетровск,- 2003 -С 79

7 Мизиев И А Основы патогенетической терапии у больных с острой кишечной непроходимостью /И А Мизиев, З.М. Абдулаев, X X Атмурзаев //Материалы 2-ой Всероссийской конференции общих хирургов - Ростов-на-Дону, 2003 - С 91 -93

8 Мизиев И А. Внутрикишечная детоксикация у больных с острой кишечной непроходимостью /И А Мизиев, З.М. Абдулаев, X X Атмурзаев //Материалы Республиканской научно-практической конференции «Неотложная хирургия» - г Махачкала, 2003 -С 69-71

9. Мизиев И А К методике патогенетической терапии у больных с острой кишечной непроходимостью / И А Мизиев, З.М. Абду-

лаев, X Б Агноков // Материалы 2-ой Республиканской научно-практической конференции «Новые технологии в медицине» -г Махачкала, 2003 -С 276-278

10 Мизиев И А Применение антигипоксантов в комплексном лечении больных с острой кишечной непроходимостью /И.А Мизиев, З.М. Абдулаев, А К Жигунов //Материалы Всероссийской научной конференции «Фармакотерапия гипоксии и ее последствий при критических состояниях» - Санкт-Петербург, 2004 -С 144-146

11 Мизиев И А Коррекция гипоксии кишечной стенки при острой кишечной непроходимости /И А Мизиев, З.М. Абдулаев // Материалы Всероссийской научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Перспектива-2004» - Нальчик, 2004 -тЗ -С.62-64

г '

12 Мизиев И А Диагностика острой кишечной Непроходимости у лиц пожилого и старческого возраста /И А Мизиев, З.М. Абдулаев / Материалы Международной научно-практической конференции «Ученые будущего»; Одесса, 2004 - С 88-90.

13. Мизиев И А Лечение сйндрома энтеральной недостаточности у больных с острой кишечной непроходимостью /И А Мизиев, З.М. Абдулаев, а!)К. Жашуев //Там же - С 90-91

14 Абдулаев З.М. Внутрикишечный диализ антигипоксантом ма-фусолом у больных с острой кишечной непроходимостью /З.М. Абдулаев, Р А Ахкубеков //Материалы 9-ой Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» -Казань, 2004 - С 144 1

15 Абдулаев З.М. Мафусол в комплексном лечении синдрома энтеральной недостаточности у больных с острой кишечной непроходимостью /З.М. Абдулаев, Р А Ахкубеков //Материалы 6-ой Международной научно-практической конференции «Санкт-Петербургские научные чтения» - Санкт-Петербург, 2004 - С 83-84

16 Мизиев И А Лечение синдрома энтеральной недостаточности при острой кишечной непроходимости /И А Мизиев, З.М. Абдулаев //Материалы научной конференции «Вопросы теоретической и клинической медицины» - Нальчик, 2004 -С 39-41

17 Мизиев И А Интенсивная терапия мафусолом у больных с острой кишечной непроходимостью /И А Мизиев, З.М. Абдулаев //Материалы научно-практической конференции «Хирургия, трав-

матология, анестезиология и реаниматология в чрезвычайных ситуациях» - Владикавказ, 2005 - С 79-80

18 Мизиев И А Применение мафусола в комплексном лечении эндогенной интоксикации у больных с острой кишечной непроходимостью /И А Мизиев, З.М. Абдулаев, X X Атмурзаев, М М Мисроков //Материалы 3-ей Всероссийской конференции общих хирургов с международным участием -Ростов-на-Дону- Анапа, 2005 -С 86-87

19 Мизиев И А Синдром энтеральной недостаточности в хирургии /И А Мизиев, З.М. Абдулаев, И В Чочаева //Материалы Всероссийской научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Перспектива-2005» - Нальчик, 2005 - т 2 - С 24

20, Абдулаев З.М. Значение шкал оценки состояния больных в диагностике синдрома энтеральной недостаточности у больных с острой кишечной непроходимостью /З.М. Абдулаев, 3 М Бо-зиев //Материалы Международного молодежного медицинского конгресса «Санкт-Петербургские научные чтения» - Санкт-Петербург, 2005 -С 77

21 Абдулаев З.М. Профилактика несостоятельности кишечных анастомозов у больных с острой кишечной непроходимостью /З.М. Абдулаев, И В Чочаева //Там же - С 77

22 Абдулаев З.М. Шкалы оценки состояния больных в диагностике синдрома энтеральной недостаточности у больных с острой кишечной непроходимостью /З.М. Абдулаев, 3 М Бозиев // Материалы 6-ой Международной научно-практической конференции студентов и молодых ученых «Новости и перспективы медицинской науки» - Днепропетровск, 2006 -С 126

Список сокращений

АРАСНЕ-П - Acute Physiological Chronic Healt Evaluation - шкала

оценки острых и хронических заболеваний SAPS - Simplified Acute Physiological Score - упрощенная шкапа

оценки острых функциональных изменений АД - артериальное давление AJIT - аланинаминотрансфераза ACT - аспартатаминотрансфераза ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

КБГУ - Кабардино-Балкарский государственный университет

КВЭН —коэффициент выраженности энтеральной недостаточности

КОЕ - колониеобразующие единицы

ЛИИ - лейкоцитарный индекс интоксикации

МСМ - молекулы средней массы

OAK - общий анализ крови

ОКН- острая кишечная непроходимость

ОЦК - объем циркулирующей крови

МСМ - молекулы средней массы

ПОН - полиорганная недостаточность

СЭН - синдром энтеральной недостаточности

СПОН - синдром полиорганной недостаточности

ЧДД- частота дыхательных движений

ЧСС- частота сердечных сокращений

ЭН — энтеральная недостаточность

(

Сдано в набор 18 02 08 г Подписано в печать 20 02 08 г Формат 60x84 1/16 Бумага офсетная Печ л 1,25 Тираж 100 Заказ 20

Издательско-полиграфический центр ДГМА Махачкала, ул Ш Алиева, 1

Актуальность темы исследования. Многочисленные исследования показали, что в патогенезе острой кишечной непроходимости (ОКН) одним из ключевых факторов прогрессирования заболевания является синдром энтераль-ной недостаточности (СЭН). Он представляет собой сложный симптомоком-плекс, сопровождающийся нарушением всех функций кишечника, в результате чего кишечник становится основным источником интоксикации и полиорганной недостаточности [20, 35, 52, 55, 76, 103, 109, 134].

Причиной развития СЭН является циркуляторная и тканевая гипоксия кишечной стенки. Гипоксия кишечника при ОКН имеет сложный и многокомпонентный характер. Её патогенетическую основу составляют глубокие расстройства внешнего дыхания, гемодинамики, биоэнергетики и микроциркуляции кишечной стенки и метаболизма клеток [2, 8, 55, 125]. Наибольшему воздействию при гипоксии подвержены энтероциты, главные абсорбирующие клетки слизистой оболочки, покрывающие дистальную половину ворсинок тонкой кишки. Связано это с низким уровнем напряжения кислорода на верхушках энтероцитов вследствие обратной перфузии кислорода (из тканей в кровь) и концентрацией активных оксидантов в дистальной половине ворсинок (35). Многочисленные исследования показали, что полноценная защита клеток от гипоксии возможна путём стимуляции механизмов адаптации клетки к гипоксии, работающих на конечных этапах цикла Кребса [55, 79, 116, 120, 121, 135].

Учитывая сложный патогенез гипоксии кишечника при ОКН и наибольшую чувствительность к гипоксии энтероцитов, для адекватной антиги-поксантной терапии необходимо внутрикишечное введение полифункциональных субстратных антигипоксантов, содержащих субстраты цикла Кребса и коррегирующие гипоксию на клеточном уровне [79, 117, 119, 122, 126, 132].

Одним из наиболее эффективных антигипоксантов, содержащих субстраты цикла Кребса, является инфузионный полифункциональный солевой раствор - мафусол. Используемый лекарственный препарат мафусол разрешён для использования в условиях клиники Фармакологическим комитетом Минздрава Российской Федерации (регистрационное удостоверение № 93/287/6, патент № 1630043 от 22.01.93г.).

Мафусол представляет собой солевой полифункциональный гиперосмо-лярный инфузионный раствор, в состав которого входят: натрия хлорид- 6,0; калия хлорид- 0,3; магния хлорид- 0,1; натрия фумарат - 14,0. Показания к применению: 1) гиповолемические и гипоксические состояния различной этиологии у детей и взрослых (кровопотеря, шок, травмы, ожоги, интоксикации); 2) острые нарушения мозгового кровообращения, протекающие по ишемическому и геморрагическому типу (у взрослых); 3) в качестве компонента перфузионной смеси для заполнения контура аппарата исскуственного кровообращения при кардиохирургических операциях у взрослых и детей.

Противопоказания: все случаи где противопоказано внутривенное введе ние больших объёмов жидкости. Побочное действие: не отмечено.

Разработан профессором Л.В. Слепнёвой в Российском НИИ гематологии и трансфузиологии (г. Санкт-Петербург) в 1993 году.

Механизм действия мафусола осуществляется за счёт инверсивных превращений системы сукцинатфумаратмалат цикла Кребса, что сопровождается генерацией АТФ, улучшением биоэнергетики кишечной стенки и коррекцией гипоксии на клеточном уровне. Основным компонентом мафусола является фумарат натрия - промежуточный субстрат цикла Кребса. Он выполняет роль триггера, который, в зависимости от концентрации кислорода, регулирует течение конечных реакций цикла Кребса, стимулирующих механизмы адаптации клетки к гипоксии.

Диссертация выполнена по плану НИР ГОУ ВПО «Кабардино-Балкарский государственный университет имени Х.М. Бербекова».

Номер госрегистрации темы 0120.0405602.

Цель исследования: улучшение результатов лечения пациентов с острой кишечной непроходимостью путём рациональной коррекции гипоксиче-ских расстройств, синдрома энтеральной недостаточности с ис пользованием мафусола.

Задачи:

1. Изучить патогенетические особенности синдрома энтеральной недостаточности в развитии эндотоксикоза при острой кишечной непроходимости.

2. Сравнить результаты бактериологических исследований кишечного содержимого в группах пациентов, леченных традиционными методами и с применением мафусола.

3. Оценить диагностическую и прогностическую значимость интег раль-ных шкал оценки состояния больных и коэффициента выра женности энтеральной недостаточности в установлении степени тяжести состояния и определении прогноза течения заболевания.

4. В сравнительном аспекте с традиционными методами лечения определить эффективность применения субстратного антигипоксанта мафусола в комплексном лечении синдрома энтеральной недо статочности у больных с острой кишечной непроходимостью.

Научная новизна исследования:

Предложен патогенетически обоснованный метод комплексного лечения энтеральной недостаточности при ОКН с помощью субстратного антигипоксанта мафусола, корригирующего кишечную гипоксию на клеточном уровне, с применением интегральных шкал, позволяющих объективизировать тяжесть состояния больных, определить прогноз заболевания и дифференцированный выбор лечения.

Практическая значимость результатов исследования:

Клинически и лабораторно подтверждена высокая эффективность субстратного антигипоксантного инфузионного раствора мафусола в комплексном лечении синдрома энтеральной недостаточности при ОКН. Наибольшая эффективность в лечении больных с ОКН достигается путём внутрикишеч-ного введения мафусола через назоинтестинальный зонд, что позволяет улучшить результаты лечения больных с ОКН.

Личное участие автора в получении научных результатов, изложенных в диссертации. Личный вклад автора в решение поставленных задач является определяющим. Большинство хирургических операций на 180 больных с ОКН и лечение их в послеоперационном периоде произведено лично автором, разработанные методы диагностики и лечения СЭН у больных с ОКН внедрены автором в клиническую практику хирургических отделений Республиканской клинической больницы гор. Нальчика. Полученные результаты автором подвергнуты статистической обработке. Выводы и практические рекомендации сформулированы автором.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В основе патогенеза синдрома энтеральной недостаточности при ОКН лежит циркуляторная и тканевая гипоксия кишечной стенки.

2. Коррекция гипоксии кишечной стенки является одним из важных компонентов лечения СЭН.

3. Применение субстратного антигипоксантного раствора мафусола, улучшающего обменные процессы в стенке кишечника, позволяет в более ранние сроки восстановить функции кишечника, устранить эндогенную интоксикацию и тем самым снизить послеоперационную летальность.

4. В выборе тактики лечения больных с ОКН необходимо использование интегральных оценочных шкал прогноза заболевания и летального исхода (APACHE II, SAPS), а также коэффициента выраженности энте-ральной недостаточности.

Внедрение результатов исследования в клиническую практику и учебный процесс. Предложенный метод используется в комплексной диагностике и лечении СЭН у больных с ОКН в хирургических отделениях Республиканской клинической больницы города Нальчика и в клинике факультетской и эндоскопической хирургии КБГУ, о чём имеются акты внедрения. Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведений практических занятий на кафедре факультетской и эндоскопической хирургии КБГУ.

Апробация работы: Основные материалы диссертации доложены на: республиканской научно-практической конференции, посвящённой 70-летию профессора Магомедова А.З. (Махачкала, 2003); Международной научно-практической конференции «Медицина, здоровье, 21 век», (Днепропетровск,

2003); Всероссийской научно-практической конференции, посвящённой 190-летию Казанского государственного медицинского университета, (Казань,

2004); заседании хирургического общества КБР, (Нальчик, 2004); Съезде хирургов России (Санкт-Петербург, 2004). Апробация диссертации состоялась на межкафедральной научной конференции Кабардино-Балкарского государственного университета 25.07.07г., протокол № 17

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 22 научные работы, из них 4 работы напечатаны в журналах, рекомендованных ВАК МОН РФ: Российский научно-практический журнал «Скорая медицинская помощь», 2004, т.5., №3, с. 108-109 и с. 109-110; Российский научно-практический журнал «Вестник Российского Государственного Медицинского Университета». 2005, №3 (42), с.48 и с.50-51.

Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 128 страницах и состоит из введения, литературного обзора, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, содержит 28 таблиц и 8 рисунков. Список литературы включает 236 источников (151 отечественных и 85 иностранных).

выводы

1. Выраженность эндогенной интоксикации, как одного из основных факторов, определяющих тяжесть состояния и прогноз заболевания у больных с острой кишечной непроходимостью, коррелирует со степенью синдрома энтеральной недостаточности.

2. У больных с острой кишечной непроходимостью отмечается избыточная микробная колонизация тонкой кишки за счёт резкого нарастания условно патогенной микрофлоры с преобладанием грамотрицательных и анаэробных бактерий, особенно при II и III стадии энтеральной недостаточности. После внутрикишечного применения мафусола наблюдается значительное снижение уровня условно-патогенной микрофлоры.

3. Использование в комплексной диагностике интегральных оценочных шкал APACHE II, SAPS и КВЭН позволяет объективизировать тяжесть состояния, определяет прогноз заболевания и дифференцированный выбор лечения у больных с острой кишечной непроходимостью.

4. Внутрикишечное применение субстратного антигипоксантного раствора мафусола в комплексном лечении больных с острой кишечной непроходимостью, по сравнению с традиционными методами, способствует снижению деструктивных изменений стенки кишечника, восстановлению его основных функций, снижению эндогенной интоксикации, нормализации биохимических показателей крови и снижению летальности у больных с ОКН с 36% до 16%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки тяжести состояния и выбора тактики лечения у больных с острой кишечной непроходимостью необходимо использование интегральных шкал APACHE II, SAPS и коэффициента выраженности эн-теральной недостаточности.

2. В комплексном лечении больных, оперированных по поводу острой кишечной непроходимости наряду с традиционными методами лечения необходимо применение назоинтестинальной интубации с целью внутрикишечной терапии энтеральной недостаточности.

3. С целью коррекции гипоксии кишечной стенки и восстановления эн-терального барьера в комплексном лечении энтеральной недостаточности у больных с острой кишечной непроходимостью целесообразно внутрикишечное применение мафусола в дозе 400 мл в сутки на период назоинтестинальной интубации.