Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Применение лазерного скальпеля при операциях на слюнных железах

Министерство здравоохранения Российской Федерации Тверской государственный ордена Дружбы Народов медицинский институт

* На правах рукописи

МИШИНА Наталья Васильевна

ПРИМЕНЕНИЕ ЛАЗЕРНОГО СКАЛЬПЕЛЯ ПРИ ОПЕРАЦИЯХ НА СЛЮННЫХ ЖЕЛЕЗАХ

14.00.21 -Стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Тверь, 1992 г.

Работа выполнена в Тверском государственном ордена Дружбы Народов медицинском институте.

Научный руководитель: доктор медицинских наук., профессор В.В.Богатов.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.В.Рогинский кандидат медицинских наук, доцент А.Л.Величко

Ведущее учреждение, дающее отзыв о работ© - Московская медицинская академия

Защита состоится "•/Г" (Уг^Л^гЛ 1992Г. в 14 часов на заседании специализированного ученого Совета /К 084.38.01/ Тверского государственного ордена Дружбы Народов медицинского института по адресу: г. Тверь, ул. Советская, 4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института.

•Автореферат разослан "//" 1992г.

Ученый се1фетарь специализированного Совета, доцент Г.В.Старенькова

1

АКТУАЛЬНОСТЬ. ПРОБЛЕМЫ. За последние годы достигнуты значительные- успехи в чвлюстю-лицавой хирургии благодаря применению лазерного скальпеля. Разработанные новые методики операций с использованием утлекислотшго лазера при лечении гнойно-воспалительных заболеваний, удалении доброкачественных и злокачественных опухолей мягких тканей лица и челюстей позволили упростить и сократить время оперативного вмешательства, значительно снизить послеоперационные осложнения, уменьшить количество дней нетрудоспособности больных, добиться лучших эстетических результатов /В.В.Богатов, 198?; В.В .Выборной, 1990; А.ИДарпухина, 1988; ДЛЛорголин и др., 1989; Л.И.Ни-когда, 1986; С.Д.Сидоров, 1987; А.И.Шаргородский и др.,1988;

3 1988; frl В A^f 1988/.

До настоящего времени в связи с многочисленными осложнениями стоматологов не удовлетворяют результаты хирургического лечения заболеваний слюнных желез. Оперативное вмешательство на слюнных железах и выводном протоке нередко сопровождается осложнениями как во время операции, так и в послеоперационном периоде. Осложнения при операциях на поднижнечелюстной слюнной железе составляют от 3,5% до 35% /А.В.Клементов, I960;. В.С.Коваленко, 1962; Н.Д.Лесовая, 1972; И.ФЛ'омачева и др., 1987; В.М. Соболева, 1966/, на околоушной слюнной железе - от А,2% до 33,83 /И.Б.Киндрась, 1987; Т.П.Шипкова, 1986; £ © ъ>

L984/* Слюнные железы имеют сложное анатомо-топографическое ¡заимоотношение с органами челюстно-лицевой области, нервами 'лицевым, язычным, подъязычным, ушновисочным/, крупными сосудами. Хирургическое вмешательство на слюнных железах сопро-южцается обильным кровотечением. Трудности удаления слюнного

камня из выводного протока поднижнечелюстной слюнной железы обусловлены ограниченностью операционного поля, подвижностью языка, продвижением камня в дистальный отдел протока. Методика операций на выводном протоке не достигла полного совершенства /Е.П.Андреева, 1987; В.ЬЦЗоболева, 1966; Г.Б.Хасанова, 1987; П.Ф.Шашков и др., 1978/.

Все выше изложенное диктует необходимость изыскания более совершенных, менве травматичных способов оперативного вмешательства на слюнных железах. О применении лазерного скальпеля при операциях на слюнных железах в литературе имеются лишь единичные упоминания /А.ИЛаргородский и др., 1988/.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью нашего исследования является улучшение результатов хирургического лечения больных с заболеваниями слюнных желез, используя положительные свойства лазерного скальпеля.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. ^.Разработать и внедрить в клиническую практику новые методики хирургического лечения заболеваний слюннцх желез: опухолей околоушной, поднижнечелюстной и малых слюнных желез, а также воспалительных процессов поднижнечелюстной слюнной железы с применением лазерного скальпеля.

2", Разработать специальный набор инструментов для операций на выводном протоке поднижнечелюстной слюнной железы и внедрить в практику новую методику рассечения выводного протока поднижнечелюстной слюнной железы и удаления из него слюнного камня.

3.Оценить эффективность антимикробного действия лазерного луча при оперативных вмешательствах на слюнных железах.

4. Изучить в сравнительном аспекте ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения заболевание слюнных желез с применением лазерного скальпеля и традиционных режущих инструментов .

5.Выявить положительные стороны углекислотнога лазера' при операциях на слюнных железах и разработать рекомендации для практических врачей.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые при операциях на слюнных железах и выводном протоке поднижнечелюстной слюнной железы применен лазерный скальпель. На большом клиническом материале /248 больных/ изучены непосредственные, ближайшие и отдаленные результаты /до 3 лет/ хирургического вмешательства с использованием СО2 лазера и традиционных режущих инструментов. Раз -работай и внедрен в практику набор лазерных инструментов для удаления слюнного камня и рассечения выводного протока поднижнечелюстной слюнной железы, получено 2 положительных решения на авторские свидетельства от 27„09.91 и 18.02.9? /приоритетные справки ."4881399/14 от 11.11.90 и М9201831/14 от 22.03.91/.Впервые разработаны и применены в практике новые методики оперативных вмешательств на околоушной и поднижнечелюстной слюнных железах с использованием лазерного скальпеля. Материалы микробиологического исследования свидетельствуют о высокой антимикробной эффективности углекислотного лазера и подтверждают необходимость его применения при операци -ях на слюнных железах.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Использование лазерного скальпеля при оперативных вмешательствах на слюнных железах и выводном протоке поднижнечелюстной слюнной железы позволили сокра-

титъ продолжительность оперативного вмешательства, уменьшить кровопотерю, снизить число послеоперационных осложнений, сократить длительность послеоперационного койко-дня. Цри всех операциях, выполненных с применением лазерного скальпеля, получены лучшие эстетические результаты.

ВНЕДРЕНИЕ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Результаты исследования внедрены в практику отделения челюстно-лицевой хирургии областной клинической больницы им. Н.А.Семашко и хирургического отделения областного онкологического диспансера г. Низшего Новгорода. Материалы диссертации используются в преподавании на кафедре хирургической стоматологии Нижегородского медицинского института. Основные положения доложены на областных научно-практических конференциях/Н.Новгород, 1989-1990/, заседаниях научного общества стоматологов, семинаре для руководителей интернов Нижегородской и Кировской областей /Н. Новгород, 1989/, международной высвавке "Медицина - 91", выставке "Медицина - 92" рационализаторов и изобретателей /Н.Новгород, 1992/.

По теме диссертации опубликовано 2 статьи, внедрено 2 изобретения, 4 рационализаторских предложения, получен диплом и третья премия Всесоюзного научного медико-технического общества.

ОЕЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 155отечественных и 63 иностранных источников. Работа изложена на 186 страницах машинописи, содержит 29 таблиц и 19 рисунков.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В настоящей работа обобщены и проанализированы результаты хирургического вмешательства на слюнных железах у 248 больных, оперированных с использованием лазерного скальпеля / 95 больных, основная группа/ и традиционным методом /153 больных, контрольная группа/. Распределение больных в зависимости от пола и возраста прздставлено в таблице К 1.

Таблица Я 1.

Распределение больных в зависимости от пола и возраста /основная и контрольная группы/.

возраст "МУЖ. ОСНОВ! : жен. 1ая гитана : всего : КО! : МУЖ. тэольш 1я гоуппа : всего

9-20 3 2 5 /5,25$/ 1 7 8 /5,23$/

21-30 5 5 10 /10,53!?/ 14 10 24 /15,67$/

31-40 13 7 20 /21,05$/ 18 19 37 /24,19$/

41-50 12 4 16 /16,845?/ 17 10 27 /17,65$/

51-60 18 7 25 /26,32$/ 18 17 35 /22,88$/

61-70 11 7 18 /18,955?/ 8 11 19 /12,42$/

старшв70 1 1 /1,05$/ 1 2 3 /1,96$/

общее количество " 63 32 95 /100$/ 77 76 153 '/100$/

С заболеваниями слюнных желез бьио 225 больных. 23 человека имели злокачественные опухоли челюстно-лицевой области с метастазами в лимфоузлы поднижнечелюстной области и шеи, оперативное вмешательство у них сопровождалось удалением под-нижнечелюстной слюнной железы и резекцией нижнего полюса околоушной слюнной железы. Распределение больных по нозологическим формам заболевания в основной и контрольной группе представлено в таблице № 2.

Таблица № 2.

Распредение больных основной и контрольной группы по нозологическим формам заболевания.

диагноз

основная груша

контрольная группа

слюннокаменная болезнь хронический сиаладенит.

33 /41,05$/ 6/6,32$/

опухоли околоушной слюнной 22 /23,16%/ железы

врожденные и приобретенные 2 /2,10$/

свшци околоушной слюнной

железы

опухоли малых слюнных желез -9 /9,47$/

опухоли поднижнечелюстной 6 /6,32$/ слюнной железы

злокачественные опухоли 11 /11»58$/ нижней губы, языка, дна полости рта, метастазы поцниж-нечелюстной области

80 /52,29$/ 14 /9,15$/ 23 /15,03$/

1/0,65$/

19 /12,42$/ 4 /2,16$/

12 /7,85$/

Все операции на слюнных железах подразделены нами на 5 видов:

1. операции на околоушной слюнной железе /энуклеация опухоли, частичная, субтотальная, тотальная резекция с выделением ветвей лицевого нерва/;

2. экстирпация поднижнечелюстной слюнной железы по поводу слюннокаменной болезни, хронического сиаладенита, опухоли;

3. удаление слюнного камня из выводного протока поднижнечелюстной слюнной железы;

4. удаление опухолей малых слюнных желез;

5. резекция нижнего полюса околоушной слюнной келезы и удаление поднижнечелюстной слюнной железы при фасциально-фут-

лярном иссечении клетчатки шеи.

Операции на слюнных железах выполнялись под эндотрахе-альным наркозом, удаление слюнного кашя из выводного протока поднижнечелюстной слюнной железы - под торусальной анестезией.

Операции с использованием лазерного скальпеля начинались с фотогидравлической препаровки /В.В.Богатов, 1978/. Удаление опухолей больших и малых слюнных желез проводилось сфокусированным лазерным лучом, используя 75-80$ мощности установки при плотности мощности лазерного излучения 0,036 квт/мм^. Экстирпация поднижнечелюстной слюнной железы по поводу слюн-нокаменной болезни и хронического сиаладенйта производилась сфокусированным лазерным лучом, применяя 80-100$ мощности установки при плотности мощности лазерного излучения 0,036-0,045 квт/мм^. При пересечении выводного протока поднижнечелюстной слюнной железы использовался расфокусированный лазерный луч /20-30$ мощности установки/. Одновременно с пересечением осуществлялась "лазерная сварка" стенок культи протока. Хирургическое вмешательство на слюнных железах заканчивалось обработкой операционного поля с целью гемостаза, стерилизации раны и повышения абластики расфокусированным лазерным лучом /25-40$ мощности установки/. Для удаления слюнного камня из выводного протока поднижнечелюстной слюнной железы применялся сфокусированный лазерный луч, используя 75-80$ мощности устансеки, и набор лазерных инструментов: стоматологический инструмент и устройство для рассечения выводного протока. При работе вблизи крупных сосудов, выделении ствола и ветзей лицевого нерва проводилось чередование использования лазерного

скальпеля и традиционных режущих инструментов.

Оценка антимикробной эффективности углекислотного лазера произведена на основании микробиологического исследования мазков-отпечатков, взятых в предоперационном периоде и непосредственно в ходе оперативного вмешательства до и после лазерного воздействия, с поверхности выводного протока поднижнечелюст-ной слюнной железы, слизистой оболочки полости рта и операционной раны. Выделение и идентификация микроорганизмов проводилась на основании унифицированных методов исследования, принятых в бактериологических лабораториях.

Математическая обработка клинического материала и микробиологического исследования выполнена с помощью пакета прикладных программ для статистической обработки медикобиологи-ческой информации "МШГГ, разработанного на курсе информатики и вычислительной техники Нижегородского медицинского института.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Цри оценке хирургического вмешательства на слюнных железах с использованием лазерного скальпеля и традиционного режущего инструмента учитывались результаты, полученные непосредственно во время операции, в течение 7 дней после операции и отдаленные - через 3-6 месяцев и 1-3 года.

Анализ результатов лечения больных с заболеваниями околоушной слюнной железы показал преимущества применения лазерного скальпеля непосредственно в ходе оперативного вмешательства. Средний объем кровопотери при операциях, произведенных традиционным методом, составил 108,95*13,65 мл, при использовании лазерного скальпеля - 38,95*6,83 мл. Уменьшение 1фово-

потери на 70 мл статистически достоверно / Р<0,05/. Цри наиболее распространенной операции, субтотальной резекции околоушной слюнной железы, выполненной с применением углекислотно-го лазера, уменьшение кровопотери составило 112,25 мл /разница статистически достоверна, Р^0,05/. Послеоперационный период у больных, оперированных лазерным скальпелем, протекал более гладко. Боли, отек в послеоперационной области, раневое отделяемое исчезли в более короткий срок по сравнению с больными контрольной группы. Цри традиционном методе лечения у 41,66$ больных наблюдалось вторичное заживление. Такая частота осложненного послеоперационного течения согласуется с литературными данными /В.А.Балоце и др., 1981; И.Б.Киндрась, 1987; С.В.Ланюк, 1976; А.И.Пачес, 1983; Т.П.Шипкова, 1986/. Первичное заживление составило 75$ у больных, оперированных лазерным скальпелем, и 58,33$ у больных контрольной группы. Особенно наглядна разница послеоперационного течения при.субтотальной резекции: первичное заживление у больных основной группы наблюдалось в 100$ случаев, а у больных контрольной группы - в 62,5$. Послеоперационное пребывание больных в стационаре сократилось на 2 дня, хотя разница статистически не достоверна /Р>0,05/. Однако, наблюдалось уменьшение послеоперационного койко-дня после субтотальной' резекции железы у больных, оперированных с использованием лазерного скальпеля, на 5,85 дня /Ве0,05/. Средний послеоперационный койко-день у больных основной группы составил 7,66±0,41 дня, у больных контрольной группы - 13,25^1,85 дня. Ближайшие и отдаленные послеоперационные осложнения /нестойкий парез мимических мышц, деформация околоушной области за счет запа-

дения тканей, аурикулотемпоральный синдром, рецидив опухоли/, возникшие у больных основной и контрольной группы, не имеют статистически достоверной зависимости от метода лечения, а достоверное различие определяется объемом оперативного вмешательства.

Анализ хирургического лечения заболеваний поднижнечелюст-ной слюнной железы проведен у 149 больных, включающих 119 больных слюннокаменной болезнью, 20 больных хроническим сиа-ладенитоы и 10 - доброкачественными и злокачественными опухолями. Ддя лечения больных слюннокаменной болезнью и хроническим сиаладенитом при наличии воспалительного процесса в выводном протоке поднижнвчелюстной слюнной железы нами специально изготовлен набор инструментов для операций на выводном протоке: стоматологический инструмент, предназначенный для удаления слюнного камня,и устройство для рассечения выводного протока . Предлагаемый набор отвечает всем требованиям, предья ляемым. к лазерным инструментам, что позволило впервые применить лазерный скальпель при операциях на выводном протоке поднижнечелюстной слюнной железы. Рабочая часть стоматологического инструмента и защитный экран устройства имеют матовую поверхность за счет пескоструйной обработки. Это на 90$ позволяет исключить отражение лазерного луча. Защитный экран предупреждает повреждение слизистой оболочки полости рта, обеспечивает одновременную фиксацию языка и протока, позволяет растягивать и истончать ткани, подлежащие рассечению лазерным скальпелем.

Ддя удаления слюнного камня из выводного протока лазерный скальпель с помощью стоматологического инструмента применен у 16 больных. Рассечение выводного протока на всем про-

тяжении лазерным скальпелем, используя устройство, произведено у 20 больных. Углекислотный лазер бескровно рассекает слизистую оболочку полости рта, подлежащие ткани и стенку протока в течение 3-5 секунд. Оперативное вмешательство лазерным скальпелем позволяет сократить операцию на 11,42 минуты по сравнению с традиционным, методом /Р<0,05/. При удалении слюнного камня у больных основной и контрольной группы швы на рассеченный выводной проток и слизистую оболочку полости рта не накладывали, рану оставляли открытой. При рассечении выводного протока на всем его протяжении, в целях профилактики вторичного формирования протока в дистальном отделе, слизистая оболочка протока сшивалась со слизистой оболочкой полости рта. Эпителизация раны при использовании лазерного скальпеля и традиционного режущего инструмента наступала на 7 день. Однако, больные, оперированные лазерным скальпелем, имели более гладкое послеоперационное течение, с менее выраженными болями,, отеком и инфильтрацией, с образованием в последующем нежных малозаметных рубцов.При сравнении результатов лечения у больных, контрольной группы выявлено, что на месте рассеченного выводного протока чаще наблюдалось формирование грубого рубца, а в некоторых случаях и стриктуры.

Применение лазерного скальпеля при удалении поднижнечелюст-ной слюнной железы при слюннокаменной болезни и хроническом сиаладените за счет выраженных гемостатических свойств и бесконтактности воздействия позволило облегчить выполнение оперативного вмешательства /выделение железы из рубцов и спаек/ и предупредить повреждение язычного и языкоглоточного нервов. Пересечение выводного протока сопровождалось одновременно

"лазерной сваркой" его культи, что дало возможность отказат: ся от наложения традиционной лигатуры, а выраженное антимикробное свойство лазерного скальпеля в 100$ случаев приводило к стерилизации культи протока. ЦродолжительЕОсть операти: ного вмешательства с использованием углекислотного лазера С1 кратилась при выраженном рубцовоспаечном процессе на 11,6 м: нут /0,01<Р<0,05/, а при умеренно выраженном спаечном процв' се статистически достоверного различия не получено /Р>0,05/ Положительные свойства лазерного скальпеля проявились и в уменьшении кровопотери: при выраженных рубцах и спайках -на 97,63 мл, при умеренно выраженном воспалительном процесс вокруг железы - на 75 мл /Р^0,05/. Наблюдение за больными в первые 7 суток после операции показало, что более гладкое п леоперационное течение имели больные, оперированные лазерны скальпелем. У больных основной группы в отличие от больных контрольной группы первые три дня отек и инфильтрация, боле ненность выражены умеренно, а к 7 дню после операции эти яв ления стали незначительными. Следует также отметить сыфаще ние раневого отделяемого на 2,74 дня /Рй0,05/ по сравнению больными контрольной группы. Первичное заживление ран при и пользовании лазерного скальпеля составило 80,77$, при тради ционном методе - 62,79$. Анализ причин послеоперационных ос ложнений показал, что первичное заживление зависело от сост ния железы в предоперационном периоде, выраженности рубцово спаечного процесса, локализации камня и наличия свищевого х да. Средняя продолжительность послеоперационного койко-дня сокращена на 2,09 дня /В&0,05/.

Анализ хирургического вмешательства при опухолях подниж

шостной слюнной налезы показал, что при использовании лазер->го скальпеля кровопотеря уменьшается на 32,35 мл /0,01<Ег?0,05/ гатистически достоверного различия в продолжительности опера-га , вшолненной углекислотным лазером и традиционным режущим гструментом, не выявлено /Р>0,05/. Послеоперационный период больных, оперированных лазерным скальпелем, протекал более юкойно, с незначительно выраженным отеком и инфильтрацией, отсутствием боли. Длительность раневого отделяемого сокра-на на 3,42 дня / Р<0,05/. Средняя-продолжительность псслео-рационного койко-дня уменьшена на 6,34 дня и составила 66±1,23 дня, в контрольной группе - 16,0+3,36 дня, хотя ста-стически достоверной разницы не выявлено /Р>0,05/. Дримене-е лазерного скальпеля позволяет улучшить отдаленные резуль-ты лечения: у всех больных в послеоперационной области сфор-ровался малозаметный рубец, в то время как у 50$ больных нтрольной группы образовался плотный рубец белого цвета. На-одение за больными, оперированными лазерным скальпелем, в чение 2,5 лет показало отсутствие рецидива опухоли. В конт-иьной группе рецидив опухоли выявлен у 25$ больных.

Анализ результатов хирургического лечения опухолей малых энных желез, показал, что средняя продолжительность опера-5, произведенных лазерни/ скальпелем, составила 27,22+3,01 !уты, традиционными режущими инструментами - 45+8,14 минут, мистически значимого различия в продолжительности опера-жого вмешательства при всех вариантах локализации опухоли вывялено. Однако, при сравнении продолжительности выпол-шя наиболее распространенной операции удаления опухоли ¡рдого неба имеется статистически достоверное различие: использовании лазерного скальпеля время операции сокра-

тилось на 30,28 минут /0,01<Р^0.05/, кровопотеря уменьшилась на 39,20 мл /Р-^0,05/. Статистически значимого различия в продолжительности послеоперационного койко-дня не выявлено. Наблюдение за больными в течение 2 лет подтвердило положительные свойства лазерного скальпеля - рубцы в послеоперационной области нежные, малозаметные, рецидива опухоли не выявлено. У больных контрольной группы рецидив опухоли составил 15,7$, рубец сформировался в виде плотного белого тяжа, идущего в мягкие ткани.

На основании разработанных методик применения лазерного скальпеля при операциях на околоушной и поднижнечелюстной слюнных железах, углекислотный лазер использован нами с положительными результатами при резекции нижнего полюса околоушной слюнной железы и удалении поднижнечелюстной слюнной железы во время фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи и одновременной резекции тканей дна полости рта, нижней губы, нижней челюсти.

Оценка эффективности антимикробного действия лазерного скальпеля проведена на основании бактериологического исследования у 94 больных, из которых 79 больных оперированы лазерным скальпелем, 15 - традиционным режущим инструментом. Микробиологическое исследование заключалось в выделении чистых культур микроорганизмов с определением их видовой принадлежности, а также в оценке обсемененности бактериями. В иссле дуемых материалах выявлялись микробные ассоциации /зпидермаль ные и золотистые стафилококки, гемолитические, негемолитические, зеленящие стрептококки/, реже обнаруживались чистые куль туры кишечной палочки, грибы рода С&псСос&х. а££сса*14 , На-

Олюдалась определенная динамика степени микробной обсеменен-ности раневой поверхности: до лазерного воздействия при удалении опухоли - 2-3 степень, при воспалительном процессе -3-4 степень; после лазерной обработки имелось снижение микробной обсемененности до 1 степени /рост бактерий только- 6о среды накопления/. При микробиологическом исследовании материа-. яа, взятого с поверхности операционной раны околоушной слюн-аой железы,обнаружена общность.видового состава микрофлоры таренхимы железы и слюны выводного протока. Микробиологически исследование мазков-отпечатков с паренхимы железы /37 наблюдений/ показало, что рост микрофлоры был в 67,575?, после збработки раны расфокусированным лазерным лучом микроорга-шзмы обнаруживались б 22,73%. В контрольной груше проведено 7 микробиологических исследований, микроорганизмы обнаружены т 6 больных /86,6%/, у одного больного микрофлора в ране от-¡утствовала. При операциях на поднижнечелюстной слюнной желе-ю микробиологическое исследование проведено у 25 больных '19 больных с хроническим сиалаленитом и слюннокаменной бо-гезнью, 6 больных с опухолями/. Во всех посевах из раны пос-:е удаления поднижнечелюстной слюнной железы при воспалитель-:ом процессе обнаружен рост микроорганизмов, при удалении опу-оли вместе с поднижнечелюстной слюнной железой микрофлора об-аружена у 4 больных из 6. После обработки операционного поя расфокусированным лазерным лучом рост микроорганизмов на-людался у 11 больных /35,485/, у 14 больных операционная ра-а била стерильной. В контрольной группе микробиологическое сследование проводилось у 8 большие с воспалдтелъныги процес-ами в поднижнечелюстной слюнной железе.У ? большое обнару-

жена микрофлора идентичная раневой поверхности больных осно: ной группы. При удалении опухолей малых слюнных желез на поверхности операционной раны определены эпидермальные стафил* кокки и стрептококки. После обработки раневой поверхности расфокусированным лазерным лучом, используя 25-40$ мощности установки, мшфоорганизмы не обнаружены. При раосечении выводного протока поднижнечелюстной слюнной железы сфокусиров; ным лазерным лучом и удалении слюнного камня в 14 случаях и: 19 микрофлора на поверхности раны не определена. Оценка ант! микробной эффективности углекислотного лазера при пересечен! и одновременной "лазерной.сварке" стенок культи выводного щ тока поднижнечелюстной слюнной железы проведена на основанш 39 экстирпаций поднижнечелюстной слюнной железы. В мазках, взятых с поверхности "заваренной" культи выводного протока,! 100$, случаев микрофлора отсутствовала. Проведенное ми1фобиод гическое исследование, показало, что применение лазерного скальпеля при операциях на слюнных железах снизило частоту обнаружения микрофлоры в ране в 3,29 раза. Наиболее эффектш ное антимикробное действие СС^ лазер оказывает на эпидермал! ный и золотистый стафилококки, менее эффективное - на кандта и эшерихии: в 75$ случаев эшерихии сохранялись в операционнс ране. Однако, у всех больных количество микрофлоры после лазерной обработки резко снизилось. Рост микрорганизмов наблюл ся только через 48-72 часа при высеве со среды накопления. Статистическая обработка по точному методу Фишера или ХИ-ква рат показала достоверность снижения бактерицидной загрязненн ти раны после воздействия лазерным лучом. Следовательно, лазерный скальпель при операциях на слюнных железах может быть

применен не только как режущий инструмент, но.И;как антимикроб-шй фактор.

В заключение следует отметить, что использование лазерного ¡кальпеля при операциях на слюнных железах по разработанным tarn методикам свидетельствует о преимуществах его применения, [оложительные свойства лазерного скальпеля в сочетании со спе-иально изготовленными инструментами позволили впервые прово-ить оперативное вмешательство на выводном протоке поднижне-елюстной слюнной железы углекислотннм лазером.и получить учшие результаты.

ВЫВОДЫ

. Разработанные нами методики оперативных вмешательств с при-энением лазерного скальпеля для удаления опухолей больших и ишх слюнных желез, экстирпации поднижнечелюстной слюнной же-!зы при воспалительном процессе значительно облегчают и упро-гот выполнение операции. Операция проходит бескровно, улуч-ется обзор операционного поля, уменьшается травматичность, кращается пролжительность в-1,2 раза, а при отдельных видах — 2 раза.

Разработанный и внедренный в клинику набор лазерных инстру-атов для операций на выводном протоке поднижнечелюстной слзо-i железы позволяет легко, быстро и бескровно рассекать вывод! проток, что упрощает удаление слюнного камня и способст-5Т скорейшей ликвидации воспалительного процесса. Проведенные нами бактериологические исследования показа-высокую антимикробную эффективность лазерного луча при хи-гическом вмешательстве на паренхиматозных органах челюстно-(евой области.

4. Сравнительная оценка результатов хирургического лечения больных с заболеваниями слюнных желез показала» что использ вание новых методик оперативного.вмешательства на слюнных ж лезах и выводном протоке поднижнечелюстной слюнной железы с применением лазерного скальпеля и специальных инструментов позволили уменьшить кровопотерю в 2Г29 раза, снизить послео перационные осложнения на 25$-38,21$ и сократить послеопера онный койко-день на 1-2 дня в зависимости от заболевания.

5. На основании проведенных исследований мы убедились в пре муществах применения лазерных методик при операциях на слюн ных железах перед традиционными методами лечения в сокращев времени проведения операции, уменьшении кровопотери, снижен послеоперационных осложнений. Разработаны рекомендации для практических врачей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разрез кожи, подкожной клетчатки, подкожной мышцы при хв рургическом вмешательстве лазерным скальпелем следует проиг водить•обычным режущим инструментом.

2. Для препарирования кожно-жирового лоскута при операциях околоушной слюнной железе и при выделении опухолей малых сл ных желез, локализующихся в мягких тканях дна полости рта, нижней губы, щеки используется фотогидравлическая препаров! сфокусированным лазерным лучом, применяя 75-80$ мощности ус тановки "Скальпель-1".

3. Операции на околоушной слюнной железе /удаление опухоли, иссечение свища, резекция нижнего полюса/, экстирпация поднижнечелюстной слюнной железы по поводу опухоли, удаление с холей малых слюнных желез производится сфокусированным СО2

ом, используя 75-80$ мощности установки "Скальпель-!". С ью гемостаза, яонышения абластики и антимикробного дейст-оперативное вмешательство заканчивается обработкой опера-яного поля расфокусированным • лазерным лучом, применяя 40$ мощности установки. Швы на резецированный полюс около-эй слюнной железы не накладываются, так как на поверхности ^зуется коагуляционная пленка, обеспечивающая герметизм ззистой ткани.

Экстирпация поднижнечелюстной слюнной железы при воспали-ьном процессе производится сфокусированным лазерным лучом, хльзуя 80-100$ мощности установки "Скальпель-1", пересече-выводного протока - расфокусированным СО2 лазером, приме -20-30$ мощности, установки, проток при этом фиксирован в щартный лазерный зажим. Одновременно с пересечением проис-га "лазерная сварка" стенок протока» в результате чего лира на культю не накладывается, "заваренный" конец культи 1илен. Операционное поле после удаления железы обрабаты-'ся расфокусированным лазерным лучрм, используя 25-40$ мощи установки.

азрезы слизистой оболочки полости рта при удалении опухо-малых слюнных желез и рассечении выводного протока подниж-люстной слюнной железы производят сфокусированным углекис-ым лазером, используя 75-80$ мощности установки "Скальпель-

ля удаления слюнного камня из выводного протока поднижне-зтной слюнной железы рекомендуется применение разработан-нами стоматологического инструмента, позволяющего фик^и-гь конкремент, растягивать и истончать ткани над ним. Бла-

годаря хорошей фиксации конкремента, лигатура позади него не накладывается. Слизистая оболочка полости рта, подлежащие ткг ни и выводной проток, рассекаются сфокусированным лазерным лучом, используя 75-8С$ мощности установки "Скальпаяь-1". После удаления камня рана остается отбытой.

7.Рассечение выводного протока поднижнечелюстной. слюнной желе зы на всем его протяжении рекомендуется производить, по зонду устройства для рассечения выводного протока. По меда рассечения выводного протока зонд устройства необходимо переминать в следующий ряд замка защитного э1фана для обеспечения постоя ного равномерного растяжения тканей над протоком и стенки про тока . Слизистая оболочка рассеченного выводного протока сшивается со слизистой оболочкой полости рта.

ОПУБЛИКОВАННЫЕ РАБОТЫ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Применение "Скальпель-!" при операциях на слюнных железах.-В кн.:Новое в лазерной медицине и хирургии. Тезисы докладо: Международной конференции.- М. 1990. - часть 2. - с.145-14'

2. Преимущества, применения лазерного скальпеля при операциях на слюнных железах. //Нижегородский медицинский журнал. -1991. - № 2. -с. 17-19.

ИЗОБРЕТЕНИЯ

1. Стоматологический инструмент /приоритетная справка №4881399/14 от 11.11.90, положительное решение на авторское свидетельство от 27.09.91/.

2. Устройство для рассечения выводного протока поднижнечелюстной слюнной железы /приоритетная справка №492011831/14 от 22.03.91, положительное решение на авторское свидетельство от 18.02.92/. Соав. В.В.Богатов.