Автореферат и диссертация по медицине (14.00.14) на тему:Применение криодеструкции в лечении остаточных злокачественных опухолей носоглотки у больных после химиолучевой терапии

Волошко Михаил Владимирович

ПРИМЕНЕНИЕ КРИОДЕСТРУКЦИИ

В ЛЕЧЕНИИ ОСТАТОЧНЫХ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ НОСОГЛОТКИ У БОЛЬНЫХ ПОСЛЕ ХИМИОЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ

14 00 14- онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

00305958Б

г Ростов-на-Дону 2007 г

003059586

работа выполнена в федеральном государственном учреждении «ростовский научно-исследовательский онкологический институт федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию» (директор института - академик ран и рамн, профессор ю с сидоренко)

Научный руководитель

Официальные оппоненты

Ведущая организация:

- доктор медицинских наук, профессор П.В. Светицкин

- доктор медицинских наук, профессор Г.И. Чиж

- доктор медицинских наук, Т.В.Золотова

- Волгоградский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится «2007 г. в '3часов на заседании диссертационного совета Д 208 083 01 при Федеральном государственном учреждении «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Росздрава» (344037, г Ростов-на-Дону, 14-я линия, 63)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного учреждения «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Росздрава»

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессо

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы исследования. Ежегодно в Российской Федерации выявляются до 9 тыс больных с опухолями черепно-челюстно-лицевой области (Чиссов В И и соавт , 2003)

В России частота рака носоглотки (РН) составляет 0,1-0,2% в общей структуре онкологической заболеваемости, составляя для мужчин 0,55, а для женщин 0,29 на 100000 населения (при европейском стандарте 0,9 и 0,26 соответственно) (Двойрин В В , Аксель ЕМ , Трапезников НН, 1995, Мартынова НА и соавт, 2006)

Заболевание чаще поражает мужчин, чем женщин - в соотношении 3 1 Более половины больных составляют лица молодого возраста

Ввиду топографо-анатомических особенностей носоглотки (НГ), начальные симптомы рака имитируют различную банальную патологию, в связи с чем больные долгое время наблюдаются и лечатся у отоларингологов, стоматологов, офтальмологов и невропатологов В дальнейшем, в связи с прогрессирова-нием заболевания и поражением шейных лимфатических узлов, больные попадают к онкологам Результаты биопсии узлов, как правило, позволяют установить правильный диагноз В среднем срок обследования больных от момента первого обращения до установления окончательного диагноза составляет 7 месяцев (Чуприк-МалиновскаяТП, АлиевБМ, 1993, 2003)

Проблема современной диагностики и лечения РН является актуальной до настоящего времени, о чем свидетельствует тот факт, что у 70-80% больных лечение начинают в III—IV стадиях заболевания (Белоусова Н В и соавт , 2002)

Злокачественные опухоли носоглотки имеют нечеткие клинические границы, инфильтративный характер роста, а иногда и с разрушением костей черепа, распространяются в устья евстахиевых труб, хоаны, рваное или крыло-небное отверстия Это лимитирует хирургические вмешательства на носоглотке, ограничивая их биопсией первичного очага и, при резектабельности, удалением шейных метастазов (Me Cabe В F , 1977)

Основным методом лечения является лучевой — дистанционное и контактное облучение как первичного очага, так и шейных лимфатических узлов

Рецидивы возникают в течение первых 2 лет приблизительно у 20% больных Пятилетняя выживаемость после лучевого или химиолучевого лечения при 1-Й стадиях составляет 82%, тогда как при III—IV - 40-50% (Пачес А И, 2000)

При рецидиве рака носоглотки и излеченности регионарных метастазов допускается повторное облучение первичного очага, которое, к сожалению, оказывается малоэффективным Применение адъювантной химиотерапии, не принося явных положительных результатов, увеличивает вероятность возникновения различных осложнений (Богданова H В , 2000, Тюляндин С А , 2001, Sugasawa M et al, 2000) Использование иммунодепрессантов может лишь частично препятствовать развитию отдаленных и регионарных метастазов (Павлов А С и соавт, 1985, Wang С С. et al ,1971, Но JHC, 1978)

Особую сложность составляют больные с остаточными или рецидивными опухолями после химиолучевой терапии

Такие опухоли, при исчерпанности лучевой нагрузки и не чувствительности к химиотерапии, требуют поиска эффективного лечения (Пачес А И , 2000) Новые возможности в лечении злокачественных опухолей были открыты с внедрением в клиническую практику криогенного метода с использованием жидкого азота (-196°С), который нашел широкое применение в различных областях медицины (дерматология, стоматология, урология, офтальмология, гинекология и др ) и основан на применении разрушающего действия низких температур на биологические ткани (Шенталь В В , 1980, 2001, Коченов В И, 2001, 2002, Le Pivert Р et al, 2000)

Преимуществами метода являются простота реализации, возможность многократного применения (Шенталь ВВ, 1980, 2001, Пачес А И и соавт, 1997, 2000)

Криохирургия апробирована при лечении злокачественных рецидивных опухолей кожи, губы, полости рта, костей верхней челюсти и др (Светиц-кий А П, 2003, Демичев H П, 2006, Пустынский И H и соавт, 2006)

Это послужило для нас основанием к разработке метода криодеструкции остаточных злокачественных опухолей носоглотки у больных, исчерпавших возможности химиолучевой терапии

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с остаточными злокачественными опухолями носоглотки путем использования криогенного воздействия

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1 Изучить заболеваемость злокачественными опухолями носоглотки на модели Ростовской области с 1996 по 2005 г

2 Оценить результаты комплексного обследования больных раком носоглотки

3 Разработать способ криодеструкции злокачественных опухолей носоглотки у больных, исчерпавших возможности химиолучевого лечения

4 Оценить непосредственные и ближайшие результаты лечения больных по разработанной методике в сравнении с традиционными методами лечения

Научная новизна исследования. В диссертационной работе впервые

1 Изучена заболеваемость злокачественными образованиями носоглотки в Ростовской области в период с 1996 по 2005 г

2 Разработан и применен в клинике Ростовского научно-исследовательского онкологического института способ криодеструкции опухолей носоглотки (получена приоритетная справка №014197 от 18 04 2006 г на изобретение «Способ лечения рака носоглотки»)

Практическая значимость работы. Определены схема и методика проведения криодеструкции у больных со злокачественными опухолями носоглотки, исчерпавших возможности химиолучевой терапии

Разработан и апробирован инструментарий для проведения криодеструкции остаточных опухолей носоглотки

Методика криодеструкции проста в исполнении, не сопровождается какими-либо осложнениями Ее можно использовать как в стационарных, так и в амбулаторных условиях

Основное положение, выносимое на защиту. Криодеструкция остаточных злокачественных опухолей носоглотки после облучения и химиотерапии позволяет улучшить результаты лечения больных

Апробация диссертации состоялась 15 марта 2007 г на заседании ученого совета при «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Росздрава»

Результаты исследования доложены на Российской конференции с международным участием «Опухоли головы и шеи» (г Анапа, 2006)

Внедрение результатов работы. Методика криодеструкции опухолей носоглотки внедрена в практическую работу отделения «Опухолей головы и шеи» Ростовского научно-исследовательского онкологического института

Публикации. Материалы диссертации опубликованы в 9 научных работах

Объем н структура диссертации. Диссертация изложена на 147 страницах, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций Библиографический указатель литературы содержит 58 отечественных и 131 зарубежных источников Работа иллюстрирована 22 таблицами и 48 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал, методы исследования и лечения

Для изучения заболеваемости РН были использованы данные канцерреги-стра Ростовского научно-исследовательского онкологического института (РНИОИ) и отчеты по всем регионам Ростовской области (РО) За период с 1996 по 2005 г проанализированы амбулаторные истории болезни, процедурные карты облучения, данные адресного бюро по заболеваемости и анализу результатов лечения

За 10 лет в поликлинику РНИОИ обратилось 208 человек, жителей РО с верифицированными злокачественными опухолями НГ, которые были обследо-

ваны и получили соответствующее лечение Мужчин было 147 человек, женщин - 61, что составило соотношение 2,4 1

Из имеющегося контингента больных выделен клинический материал, касающийся 50 больных РН с наличием остаточных опухолей, которые находились на лечении в РНИОИ

В зависимости от использованного метода лечения больные были разделены на 2 группы В первую (основную) группу вошли 20 пациентов, у которых спустя 4-6 месяцев после проведения химиолучевой терапии имелись остаточные опухоли НГ, затем подвергнутые криовоздействию по разработанной нами методике Во вторую (контрольную) группу вошли 30 человек с остаточными опухолями НГ, также после облучения и химиотерапии, которым в последующем провели курсы паллиативной химиотерапии

Исследуемые группы были сопоставимы по полу, возрасту, локализации первичного очага и остаточных опухолей, их морфологической структуре, клиническим проявлениям и распределению по стадиям

Возраст больных находился в диапазоне от 14 до 75 лет В большинстве случаев (58%) заболевание выявлялось у пациентов в возрасте от 40 до 60 лет (29 человек) При этом наибольшее число больных входило в возрастные группы 40—49 и 50-59 лет, что в процентном соотношении составляло 22 и 36% соответственно Заболевание было зарегистрировано у 32 (64%) мужчин и 18 (36%) женщин Наиболее часто злокачественные новообразования первично поражали слизистую оболочку свода носоглотки (15 пациентов - 30%), затем боковой стенки (13 - 26%) и всю носоглотку (8 - 16%) Редкой локализацией первичной опухоли при РН оказалась ее передняя стенка (4 - 8%) Регионарные метастазы были выявлены у 11 (55%) больных основной группы и у 20 (66,6%) контрольной

При гистологическом исследовании биопсийного материала был диагностирован недифференцированный рак носоглоточного типа у 28 (56%), плоскоклеточный рак с ороговением - у 14 (28%) и плоскоклеточный рак без ороговения - у 8 (16%) пациентов ПВ стадия (Т2ЬН0Мо) была установлена у 3

s

(15%) больных основной группы и у 3 (10%) - контрольной группы, III стадия (T|N2M(i, T2bN2M0, TjNoMo, T3N,M0, TjN2M0) - у 12 (60%) и 20 (66,7%) соответственно, IVA стадия (T^NuMo, T4N,M,))-y 3 (15%) и 4 (13,3%) и IVB стадия (TjNjMo) - у 2 (10%) и 3 (10%). Больных с I стадией заболевания мы не имели.

Полученные результаты фискального обследования контролировались с помощью эндоскопического и рентгенологического методов исследования, в том числе метода компьютерной томографии. Эндоскопический метод позволял подтвердить наличие остаточной опухоли НГ после осмотра больного путем задней риноскопии и выполнить ее прицельную биопсию. Рентген компьютерное томографическое исследование позволяло более точно установить распространенность и размеры опухоли, а также отношение опухоли к окружающим жизненно важным структурам.

Морфологические исследования данных биопсии шейных лимфатических узлов и остаточных опухолей НГ осуществлялись до и после окончания лечения.

Для крнодеструкции остаточных опухолей НГ были разработаны инструментарий и методика ее проведения (рис. 1),

1*пе, 1. Схематическое изображение методики крнодеструкции; при расположении опухоли ы задних отделах носоглотки, криовоздействие осуществлялось через носовые коды, а при других локализациях - через рот.

При расположении опухоли на задней стенке носоглотки, криодеструкция проводилась при передней риноскопии - через носовые ходы.

Необходимость в премедикацни отсутствовала. Поверхностную анестезию проводили посредством смазывания и пульверизации слизистых полости носа и НГ 10% раствором лидокаина. Больной усаживался па стул. Посредством задней риноскопии уточнялась распространенность опухоли. Через передний носовой ход вводился прямой наконечник криораспылителя до упора в опухоль. Под контролем задней риноскопии (используя, созданный нами носоглоточный шпатель) уточнялось положение криодатчика, исключая его прямой контакт с опухолью. Проводилась криодеструкция распадением. Ассистент портативным аспиратором УР-25 «Е5СНМАЫ№> удалял пары азота, что предупреждало возможное попадание его в ротоглотку. Пользовались отработанной и используемой в РНИОИ методикой трех циклового криовоздействия с экспозицией замораживания опухоли от 5 до 10 секунд в каждом цикле, перерыв между циклами составлял 10 минут (Светицкий А.П., 2003). Продолжительность воздействия низкой температуры обуславливалась размером поражения; замораживание прекращали, когда ледяная зона захватывала всю опухоль и 1-2 мм здоровой ткани.

При расположении опухоли в других отделах НГ (переднем, боковых, верхнем) криодеструкция осуществлялась через рот (рис. 2).

Рис. 1. Проведение крио деструкции при задней риноскопии.

Премедикация так же не проводилась Обрабатывали ротоглотку и носоглотку раствором лидокаина, аналогично предыдущему методу Больной укладывался на операционный стол на спину с опущенной головой Устанавливали фиксатор мягкого неба Под контролем носоглоточного шпателя фиксировали изогнутый наконечник криораспылителя над опухолью без контакта с ней Проводилась криодеструкция распылением в режиме аналогичном предыдущей методике Следует отметить две особенности, выявившиеся при данном виде крио-деструкции При положении больного на спине с опущенной головой, проведение задней риноскопии сложно, из-за наступающей отечности мягкого неба, его утолщения и опускании вниз, что суживает верхнее ротоглоточное отверстие Применение предложенного нами фиксатора мягкого неба значительно упрощает процедуру Положение больного на спине с запрокинутой головой исключает возможность попадания жидкости азота в нижележащие отделы глотки При таком положении головы как бы имитируется в НГ «емкость», в которой скапливается жидкий азот без опасности распространения на соседние органы, что усиливает эффективность криодеструкции

На следующий день после криодеструкции наблюдался отек слизистой НГ и опухоли, а на 4-е сутки - начало некроза, который усиливался и держался до 10-ти суток На 15-е сутки наступало отторжение некротических тканей с изъязвлением поверхности К 30-м суткам после ликвидации изъявлений и исчезновении опухоли происходило рубцевание поверхности стенок НГ

Проводили 1-3 сеанса криовоздействия Интервал между сеансами составлял 2-3 недели Число повторных сеансов было связано с распространенностью опухоли, а также с ее чувствительностью к криовоздействию

При наличии регионарных метастазов после лучевой терапии, трем больным было осуществлено оперативное вмешательство одновременно с криодест-рукцией (фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи, операция Крайля)

Оценку эффективности лечения проводили через четыре недели после проведения криодеструкции согласно критериям ВОЗ (Гарин А М, Трапезников Н Н , 1978, Переводчикова Н И , 1996)

и

Также была проведена оценка качества жизни пациента до и после лечения Оценка ближайших результатов лечения предусматривала сроки появления продолженного роста и рецидива РН в месяцах, начиная от даты окончания химиолучевой терапии

Статистическая обработка клинических данных проводилась согласно общепринятым методикам (Урбах В Ю , 1975) с использованием критерия достоверности Стьюдента и углового преобразования Фишера (Гублер ЕВ , 1978, Платонов А Е , 2000) Расчет выживаемости осуществлялся с помощью классического непараметрического метода Каплана-Мейера (1958) Достоверными считались различия при р<0,05

Результаты исследования

Вычисленная нами заболеваемость раком носоглотки в Ростовской области в течение 10 лет варьировала от 0,3 до 0,69 на 100 тыс населения (табл 1)

Таблица 1

Заболеваемость злокачественными опухолями носоглотки в Ростовской области с 1996 по 2005 гг

Год Численность населения Ростовской области, чел Общая заболеваемость на 100 тыс населения Мужчины Женщины

абс ч частота заболеваемости на 100 тыс населения абс ч частота заболеваемости на 100 тыс населения

1996 4427300 0,41 14 0,31 4 0,1

1997 4422700 0,41 13 0,29 5 0,12

1998 4387600 0,6 16 0,36 11 0,24

1999 4371500 0,33 10 0,23 5 0,1

2000 4354400 0,52 14 0,32 9 0,2

2001 4329100 0,69 23 0,53 7 0,16

2002 4301800 0,4 11 0,25 6 0,15

2003 4271400 0,65 24 0,56 4 0,09

2004 4381100 0,3 7 0,15 7 0,07

2005 4350000 0,41 15 0,34 3 0,15

Данные показатели заболеваемости РН до этого в РО не учитывались и, естественно, не публиковались

Из таблицы 1 следует, что заболеваемость населения РО злокачественными новообразованиями НГ выше, чем по РФ в 1,5-2,0 раза Для мужчин по-

казатель заболеваемости составлял от 0,15 до 0,56, тогда как по России этот показатель равен 0,55 Для женщин этот же показатель по РО колебался в пределах от 0,09 до 0,24, при общероссийском - 0,29

Распределение больных со злокачественными опухолями НГ в РО по полу и возрасту представлено в таблице 2

Таблица 2

Распределение больных со злокачественными опухолями носоглотки

по полу п возрасту

Возраст Пол ИТОГО

мужчины женщины

0-9 1 - 1

10-19 6 4 10

20-29 14 1 15

30-39 7 5 12

40-49 21 9 30

50-59 50 И 61

60-69 32 19 51

70-79 16 10 26

>80 - 2 2

ВСЕГО 147 61 208

Из таблицы 2 видно, что наиболее «уязвимым» возрастом у мужчин и женщин является период между 40 и 69 годами При этом, наибольшее число заболевших мужчин отмечается в возрасте 50-59 лет - 50 чел (24%), а у женщин - 60-69 лет - 19 чел (9,1%) На втором месте находится возрастная группа в 60-69 лет у мужчин - 32 чел (15,4%), а у женщин - 50-59 лет - 11 чел (5,3%) и на третьем месте группа в возрасте 40-49 лет - 21 чел (10,1%) у мужчин и 9 чел (4,3%) - для женщин В возрасте от 40 до 70 лет заболевшие составили более половины 142 (68,2%) больных

Методика криодеструкции была применена нами в лечении 20 больных РН, у которых спустя 4-6 месяцев после проведенного химиолучевого лечения имелись остаточные опухоли

Для оценки эффективности лечения мы использовали как объективные, так и субъективные критерии

Изменение характера субъективных ощущений пациентов до и после криодеструкции отражено в таблице 3

Таблица 3

Динамика основных симптомов заболевания до и после лечении, абс ч (%)

Симптом Количество больных (п=20) Значимость различий

до лечения после лечения

Затруднение носового дыхания 14 (70,0±10,2) 3 (15,0±7,9) 1=3,7, р<0,001

Нарушение функции слуха 9(45,0±11,1) 3(15,0±7,9) 1=2,16, р<0,031

Боли 10 (35,0±10,6) 2 (10,0±6,7) 1=1,99, р<0,046

Выделения из полости носа 7 (50,0±11,1) 2 (10,0±6,7) 1 =2,96, р<0,003

Как видно из таблицы 3, на момент начала лечения у пациентов имелись жалобы, включающие несколько субъективных симптомов Клинические наблюдения в процессе лечения подтвердили статистически достоверный положительный субъективный эффект проводимого лечения На 7-10 дни после проведения криодеструкции у 17 (85%) больных отмечалось значительное уменьшение выраженности клинической симптоматики восстановление носового дыхания у 11 (78,6%) из 14, уменьшение количества выделений из полости носа (гнойных, геморрагических, гнойно-геморрагических) - у 5 (71,4%) из 7, восстановление слуха - у 6 (66,6%) из 9, снижение интенсивности или исчезновение головных болей - у 8 (80%) из 10 пациентов У пациентов основной группы затруднение носового дыхания (одно- или двустороннее) являлось наиболее частым клиническим симптомом и присутствовало у 70% основного количества пациентов до лечения и лишь у 15% - после лечения

Головная боль исчезла более чем у трети больных Функция слуха восстановилась у 30% больных

Выделения из полости носа (гнойные, геморрагические, гнойно-геморрагические), возникающие в результате распада и инфицирования опухоли, присутствовали у половины больных до лечения и остались лишь у 10% - после его проведения

Следует отметить, что у всех больных имелось сочетание тех или иных симптомов заболевания Регрессия основных симптомов заболевания, на наш взгляд, связана не только с уменьшением размеров опухоли, но и со снижением интенсивности перифокального воспаления

Непосредственные результаты лечения в зависимости от локализации опухоли и стадии заболевания представлены в таблице 4

Таблица 4

Непосредственные результаты криодеструкции в зависимости от локализации первичного очага и стадии заболевания (п=20), абс ч (%)

Локализация Стадия Кол-во больных Лечебный эффект

частичная регрессия полная регрессия

Свод ИВ 1 (5,0) 1 (5,0) -

III 4 (20,0) 2(10,0) 2(10,0)

IV В 1 (5,0) - 1 (5,0)

Задняя стенка III 1 (5,0) - 1 (5,0)

IV А 1 (5,0) - 1 (5,0)

Передняя стенка III 1 (5,0) - 1 (5,0)

Боковая стенка III 3 (15,0) 1 (5,0) 2 (10,0)

IV А 2(10,0) 1 (5,0) 1 (5,0)

IV В 1 (5,0) 1 (5,0) -

Розенмюллерова ямка II В 1 (5,0) - 1 (5,0)

IV А 1 (5,0) 1 (5,0) -

Вся носоглотка II В 2(10,0) - 2(10,0)

III 1 (5,0) 1 (5,0) -

ВСЕГО 20 (100,0) 8 (40,0±10,9) 12 (60,0±10,9)

Как видно из таблицы 4, среди больных, подвергшихся криодеструкции по указанной методике, полная регрессия опухоли была отмечена у 12 (60%) пациентов при всех локализациях остаточного опухолевого очага НГ, тогда как частичная регрессия процесса, то есть больше или равное 50% уменьшение опухоли, зарегистрирована у 8 (40%) больных с локализацией остаточной опухоли в области свода НГ, розенмюллеровой ямки, боковой стенки и всей носоглотки при всех констатировавшихся стадиях опухолевого процесса

Графическое исполнение совокупных результатов применения криодеструкции в лечении остаточных опухолей НГ представлены на рисунке 3

Непосредственные результаты криодеструкции в зависимости от морфологического типа опухоли НГ представлены на рисунке 4

частичная регрессия 10%

полная регрессия 60%

Рис. 3. Непосредственные общие результаты криодеструкции.

30% 25% 20% 15% 10% 5% 0%

Пгюскоклеточный раке Ппоскокпеточный рак без Недифференцированный ороговением ороговения рак носоглоточного типа

Рис. 4. Непосредственные результаты криодеструкции в заинсимости от гистоструктуры опухоли.

Анализируя результаты, представленные на рис. 4, можно отметить, что наиболее чувствительными к криодеструкции (60%) были опухоли, являвшие собой недифференцированный рак носоглоточного типа.

Положительный эффект криодеструкции остаточных опухолей НГ был отмечен у всех больных основной группы. Прогрессировать опухолевого процесса при использовании криодеструкции не было отмечено ни в одном случае.

Оценка сроков появления продолженного роста и рецидивов в зависимости от пида лечения представлена в таблице 5.

Таблица 5

Продолженный рост II рецидив рака носоглотки у больных основной и контрольной групп в различные сроки наблюдения, абс ч (%)

Группа Продолженный рост Рецидив

до 3 мес до б мес до 9 мес до 12 мес

Основная (п=20) - 1 (5,0±4,8) 1 (5,0±4,8) 1 (5,0±4,8)

Контрольная (п=30) 3 (10,0±5,4) 3 (10,0±5,4) 4 (13,3±6,1) 2 (6,67±4,6)

Значимость различий 1 = 2,1 р=0,036 1 = 2,1 р=0,036 1 = 2,1 р=0,036 1 = 2,1 р=0,03б

Как свидетельствуют полученные результаты, в основной группе пациентов, получивших криовоздействие на остаточный опухолевый очаг, отмечалось явное уменьшение случаев возникновения рецидивов в сравнении с контрольной группой При этом в первые 3 месяца в основной группе продолженного роста опухоли отмечено не было, тогда как в контрольной он наблюдался Через 6, 9 и 12 месяцев в основной группе рецидивы отмечались у 15% больных по сравнению с 40% в контрольной группе

На рисунке 5 показан безрецидивный период у больных в зависимости от проведенного лечения

120% 100% 80% 60% 40% 20% 0%

£ 1 и; ----

"—ч ---, и >

——<

/ ! »4__ г- —

^"ОсНОЕ Ь Контр ¡ная опьная 1

О месяцев 3 месяца 6 месяцев

9 месяцев

12 месяцев

Рис 5 Безрецидивный период у больных злокачественными опухолями носоглотки в основной и контрольной группах

Из рисунка 5 видно, что к концу первого года наблюдения в основной группе количество больных с отсутствием рецидивов составило 85%, а в контрольной - 60,0% (1=2,01, р=0,044)

Проведенное исследование позволяет сделать вывод о том, что криодест-рукция остаточных опухолей у больных РН, исчерпавших возможности химио-лучевого лечения, способствует достоверному увеличению безрецидивного периода на протяжении первого года наблюдения (р<0,05)

Достоинством нового способа лечения является простота, легкая выполнимость и безвредность для пациентов Все больные основной группы перенесли лечение удовлетворительно Каких-либо осложнений не наблюдалось На 2-е сутки после проведения криовоздействия больные выписывались домой в удовлетворительном состоянии

Разработанная методика криодеструкции является эффективным методом лечения остаточных злокачественных опухолей носоглотки и может быть рекомендована в плане дополнительного компонента их комплексного лечения

ВЫВОДЫ

1 Заболеваемость злокачественными опухолями носоглотки в Ростовской области за последние 10 лет (1996-2005 гг ) составляла от 0,3 до 0,6 (в среднем 0,52 на 100000 населения) Мужчины болеют чаще женщин (70,7±3,1 и 29,3±3,1% соответственно, р<0,0001)

2 Комплексное обследование больных, имеющих увеличенные лимфатические узлы, с использованием задней риноскопии, фиброэндоскопии, рент-генокомпьютерной и магнитно-резонансной томографии обеспечивает точную топографо-анатомическую оценку состояния носоглотки с выявлением новообразований

3 Применение криодеструкции опухолей носоглотки у больных, исчерпавших возможности химиолучевого лечения, приводит к полной регрессии опухоли у 12 (60±Ю,9%) и частичной - у 8 (40±10,9%) пациентов (р<0,05)

4 Включение криодеетрукции в схему комплексного лечения остаточных опухолей носоглотки обеспечивает их разрушение с нормализацией функций носового дыхания, обоняния, слуха, речи и купирование головных болей

5 Безрецидивныи период на протяжении первого года наблюдения у больных, подвергнутых комплексному лечению с криодеструкцией наблюдался и составил 85±7,9% в сравнении с 60±8,9% при использовании традиционного лечения (р=0,046)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Всем больным с увеличенными шейными лимфатическими узлами неясной этиологии, целесообразно исследование носоглотки для исключения наличия в ней злокачественного процесса

2. Больным со злокачественными опухолями носоглотки, исчерпавшим возможности химиолучевой терапии, целесообразно применять криодеструк-цию на остаточные опухоли

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Диагностика и лечение больных раком носоглотки // Вестник оториноларингологии №3 2005 С 55-56 (соавт П В Светицкий)

2 Лечение остаточных опухолей носоглотки // «Новое в практической медицинской криологии» Сборник трудов 2-й международной научно-практической конференции М , 2005 С 67 (соавт П В Светицкий)

3 Онкологическая настороженность у стоматологов при раке носоглотки // «Стоматология детского возраста» Сборник трудов V Всероссийской научно-практической конференции Ростов н/Д, 2005 С 76 (соавт П В Светицкий)

4 Лечение остаточных опухолей носоглотки // «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» Сборник трудов VII конгресса с международным участием Турция, г Кенер, 2005 №2 С 54 (соавт П В Светицкий)

5 Лечение остаточных опухолей носоглотки // Сборник трудов V Всероссийской конференции молодых ученых Ростов н/Д, 2005 г (соавт П В Све-тицкий)

6 К вопросу о лечении остаточных опухолей носоглотки // Сборник трудов XI съезда онкологов Украины Судак, 2006 С 61 (соавт ПВ Светиц-кий)

7 Возможности использования криодеструкции в лечении остаточных опухолей носоглотки // Сибирский онкологический журнал 2006 С 110-111 Труды Российской конференции с международным участием «Опухоли головы и шеи» (г Анапа, 2006 г ) (соавт П В Светицкий)

8 Использование криодеструкции в лечении остаточных опухолей носоглотки // Сборник трудов IV съезда онкологов и радиологов Баку, 2006 С 100 (соавт ПВ Светицкий)

9 К вопросу о лечении остаточных опухолей носоглотки // «Клиническая онкология, проблемы и поиски решений» Сборник трудов I научно-практической конференции М, 2006 С 74 (соавт П В Светицкий)

Печать цифровая Бумага офсетная Гарнитура «Тайме» Формат 60x84/16 Объем 1,0 уч -изд -л Заказ № 103 Тираж 100 экз Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г Ростов-на-Дону, ул Суворова, 19, тел 247-34-88

Актуальность темы исследования. Рак носоглотки составляет 0,1— 3% среди всех злокачественных новообразований и до 2% среди злокачественных опухолей головы и шеи. По отношению ко всем злокачественным опухолям глотки опухоли носоглотки составляют 45-55% (Па-чес А.И., 2000).

Заболевание чаще поражает мужчин, чем женщин в соотношении -2 : 1-4 : 1. Злокачественные опухоли носоглотки наблюдаются во всех возрастных группах, однако более половины больных составляют лица молодого возраста (от 18 до 25 лет).

Показана этиологическая взаимосвязь заболевания с вирусом Эпш-тейна-Барр (ВЭБ). По данным Т.П. Чуприк-Малиновской, в крови 90% больных раком носоглотки содержится повышенный титр IgA антител к ВЭБ-ассоциированным антигенам, в то время как у здоровых людей он не превышает 13 %.

Ввиду топографо-анатомических особенностей носоглотки, начальные симптомы рака имитируют различную банальную патологию, в связи с чем больные долгое время наблюдаются и лечатся у отоларингологов, стоматологов, офтальмологов и невропатологов. В дальнейшем, в связи с прогрессированием заболевания и поражением шейных лимфоузлов, больные попадают к онкологам, где опять-таки часто внимание концентрируется только на лимфоузлах шеи. Результаты биопсии лимфатических узлов, как правило, позволяют установить правильный диагноз. В тех случаях, когда внимание уделяется носоглотке, диагноз устанавливается в более ранние сроки. В среднем срок обследования больных от момента первого обращения до установления окончательного диагноза составляет 7 месяцев.

Проблема современной диагностики и лечения рака носоглотки является актуальной до настоящего времени, о чем свидетельствует тот факт, что у 70-80% больных лечение начинают в III—IV стадиях заболевания (БелоусоваН.В. и соавт., 2002).

Злокачественные опухоли носоглотки имеют клинико-морфо-логические особенности, нечеткие клинические границы, инфильтратив-ный характер роста с разрушением костей черепа, распространяются в устья евстахиевых труб, хоаны, рваное или крылонебное отверстия. Это лимитирует хирургические вмешательства на носоглотке, ограничивая биопсией первичного очага и, при резектабельности, удалением шейных метастазов (Мс Cabe B.F., 1978).

Основным методом лечения является лучевой — дистанционное и контактное облучение как первичного очага, так и шейных лимфатических узлов. Ограниченные злокачественные опухоли носоглотки, имеющие недифференцированное строение, даже при наличии шейных метастазов, сравнительно хорошо поддаются лучевой терапии. При распространенном первичном процессе результаты лечения значительно хуже. Рецидивы первичной: опухоли наблюдаются от 9 до 48% (Perez С.А. et al., 1992; Алиев Б.М. и соавт., 1994; Белоусова Н.В. и соавт., 2002). Особую категорию составляют больные опухолями носоглотки с пониженной толерантностью к облучению, проявляющейся в ограниченной девитализации первичного очага.

Лечение остаточных и рецидивных опухолей носоглотки представляет сложную задачу, требующую своего решения. Ситуация осложняется еще и тем, что такие больные считают себя практически здоровыми. В то же время возможности лучевой терапии у них исчерпаны, а химиотерапия не эффективна. Оперативное вмешательство не показано ввиду вышеописанных причин и риска летального кровотечения (Мс Cabe B.F., 1978). В этих случаях допускаются повторные паллиативные облучения и химиотерапия, которые не приносят желаемого результата - происходит прогрессирование заболевания с летальным исходом (Павлов А.С., Стиоп Л.Д., 1985; Но JHC, 1978).

В последние годы вновь возрос интерес к использованию возможностей криохирургии в комбинированном лечении злокачественных опухолей. Криовоздействие позволяет разрушить опухолевую ткань без излишней травматизации пограничных здоровых тканей (Кандель Э.И., 1974). Преимуществами метода являются простота реализации, возможность многократного применения. При неполной девитализации процесса, оставшиеся живые опухолевые клетки затем погибают вследствие возникающих в них функционально-структурных изменений. При криовоздей-ствии происходит кристаллизация воды в клетках и межклеточных пространствах, что вызывает механическую травму с разрывом клеточных и ядерных оболочек. Кроме того, повышение концентрации в цитоплазме электролитов приводит к осмотической травме клетки с одновременной денатурацией белка в тканевых структурах. Разрушение липидно-протеи-новых комплексов клеточных мембран, ядра, митохондрий, рибосом и ли-зосом, дезинтеграция и фрагментация нуклеоплазмы с дальнейшим карио-рексисом - все это вместе приводит в необратимое состояние, ведущее к некрозу опухолевой ткани (Пачес А.И. и соавт., 1997; 2000).

Криохирургия нашла широкое применение при лечении опухолей головы и шеи, костей и т.д. (Пустынский И.Н., Любаев B.JI. и соавт., 2006; Демичев Н.П., 2006). К сожалению, на сегодняшний день отсутствует инструментарий, методики и схемы использования криовоздействия для больных с опухолями носоглотки.

Это послужило для нас основанием к разработке метода криодест-рукции остаточных злокачественных опухолей носоглотки у больных, исчерпавших возможности химиолучевой терапии.

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с остаточными злокачественными опухолями носоглотки путем использования криогенного воздействия.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить заболеваемость злокачественными опухолями носоглотки на модели Ростовской области с 1996 по 2005 г.

2. Оценить результаты комплексного обследования больных раком носоглотки.

3. Разработать способ криодеструкции злокачественных опухолей носоглотки у больных, исчерпавших возможности химиолучевого лечения.

4. Оценить непосредственные и ближайшие результаты лечения больных по разработанной методике в сравнении с традиционными методами лечения.

Научная новизна исследования. В диссертационной работе впервые:

1. Изучена заболеваемость злокачественными образованиями носоглотки в Ростовской области в период с 1996 по 2005 г.

2. Разработан и применен в клинике Ростовского научно-исследовательского онкологического института способ криодеструкции опухолей носоглотки (получена приоритетная справка №2006113050 от 18.04.2006 г. на изобретение «Способ лечения рака носоглотки»).

Практическая значимость работы. Определены схема и методика проведения криодеструкции у больных со злокачественными опухолями носоглотки, исчерпавших возможности химиолучевой терапии.

Разработан и апробирован инструментарий для проведения криодеструкции остаточных опухолей носоглотки.

Методика криодеструкции проста в исполнении, не сопровождается какими-либо осложнениями. Ее можно использовать как в стационарных, так и в амбулаторных условиях.

Основное положение, выносимое на защиту. Криодеструкция остаточных злокачественных опухолей носоглотки после облучения и химиотерапии позволяет улучшить результаты лечения больных.

Апробация диссертации состоялась 15 марта 2007 г. на заседании ученого совета при «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт Росздрава».

Результаты исследования доложены на Российской конференции с международным участием «Опухоли головы и шеи» (г. Анапа, 2006).

Внедрение результатов работы. Методика криодеструкции опухолей носоглотки внедрена в практическую работу отделения «Опухолей головы и шеи» Ростовского научно-исследовательского онкологического института.

Публикации. Материалы диссертации опубликованы в 9 научных работах.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 147 страницах, состоит из введения, обзора литературы, характеристики материала и методов исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель литературы содержит 58 отечественных и 131 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 48 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Заболеваемость злокачественными опухолями носоглотки в Ростовской области за последние 10 лет (1996-2005 гг.) составляла от 0,3 до 0,6 (в среднем 0,52 на 100 000 населения). Мужчины болеют чаще женщин (70,7±3,1 и 29,3±3,1% соответственно, р<0,0001).

2. Комплексное обследование больных, имеющих увеличенные лимфатические узлы, с использованием задней риноскопии, фиброэндо-скопии, рентгенокомпьютерной и магнитно-резонансной томографии обеспечивает точную топографо-анатомическую оценку состояния носоглотки с выявлением новообразований.

3. Применение криодеструкции опухолей носоглотки у больных, исчерпавших возможности химиолучевого лечения, приводит к полной регрессии опухоли у 12 (60±10,9%) и частичной - у 8 (40±10,9%) пациентов (р<0,05).

4. Включение криодеструкции в схему комплексного лечения остаточных опухолей носоглотки обеспечивает их разрушение с нормализацией функций носового дыхания, обоняния, слуха, речи и купирование головных болей.

5. Безрецидивный период на протяжении первого года наблюдения у больных, подвергнутых комплексному лечению с криодеструкцией наблюдался и составил 85±7,9% в сравнении с 60±8,9% при использовании традиционного лечения (р=0,046).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Всем больным с увеличенными шейными лимфатическими узлами неясной этиологии, целесообразно исследование носоглотки для исключения наличия в ней злокачественного процесса.

2. Больным со злокачественными опухолями носоглотки, исчерпавшим возможности химиолучевой терапии, целесообразно применять криодеструкцию на остаточные опухоли.