Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Применение гелий-неонового лазера в комплексном лечении больных облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ

САРАТОВСКИЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

ЦАРЕВ Олег Александрович

УДК 616.13/16-004.6-08:615.849.19/04/

ПРИМЕНЕНИЕ ГЕЛИЙ-НЕОНОВОГО ЛАЗЕРА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ОБЛИТЕРИРУЮЩИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.27 — хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Саратов 1992

Диссертация выполнена на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета (зав. — профессор Л. И. Скатин) Саратовского ордена Трудового Красного Знамени государственного медицинского института.

Научный руководитель — доктор медицинских наук, профессор Р. 3. Лосев.

Научный консультант — доктор медицинских наук, профессор Г. Е. Брилль.

Официальные оппоненты: засл. деятель науки, доктор медицинских наук, профессор В. Н. Кошелев, доктор медицинских наук, профессор Н. М. Кузнецов.

Ведущая организация — ИССХ им. А. Н. Бакулева Р АМН (г. Москва).

Защита диссертации состоится 20 мая 1992 г. в 13.00 на заседании Ученого совета Д084.37.02 Саратовского ордена Трудового Красного Знамени государственного медицинского института, 410710 Саратов, ул. 20-летия ВЛКСМ, 112.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института: г. Саратов, ул. Волжская, 36.

Автореферат разослан « » 1992 года.

Ученый секретарь Специализированного совета доктор медицинских наук, профессор П. А. Беляев

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕШ.^^^К-ча лечения больных облитерирувщикн званиями перифориj^^^K-'-терии ещё далека от решения С Бураковский ti.rt. хин Л.И. ,1990, 1991; Захарова Г.Н.,

1989; ^эс м.е., -<9П ./.Сложность вопросов

лечения больиих обли^^^^^Нр зндьртириитон и атеросклерозом ар-торий нижних конечностЧИИрГлоалона нераскрытым до конца патого-незом этих заболеваний, различных по своей пр';;.одо, но ведущих в конечном итого к доотруктиьнкм изменениям и гангрене конечности С Богоев Д.Н..1979; Кипвшдзе Н.Н.,1967;/8са.»1й^(-5оеввчеул.£./«#г Наиболее обоснованным считается комплексный подход к лечению больных с патологией р.ртериЯ, включающие применение консервативных мероприятии, реконструктивных операций на артериях конечности, а такжо вмешательств ни пограничном симпатическом.стволе ( Захарова Т.Н.,1972; Кургузов 0.П., 1986; AukfanctА., -^983.; Bvtoet ГсиггСг J /.,-f988; Kim H.W., ). Меаду тем, лекарственная

терапия приводит лишь к временному улучшению состояния больных. Реконструктивная хирургия артерий, получившая признаниег в лечении больных с хронической артериальной недостаточностью'атеросклеро-тического генеза, оказалась мало перспективной при эндартериите. Операции на брвшнол аорте, артериях нижних конечностей отличаются сложностью, травматичностью, высокой вероятностью развития ос- . ложнений. Методы ренггенэидоваскулярноД хирургии сосудов ещё далеки от совершенства ^ Лебедев Л.)3.,19б'1; Иабалкин A.ii.,i976;

■ Петросян Ю.С. ,1987;i>nit с в., чШ; ¿ш сто., -tW; n«ieeclf<z е.,-*9ГЗ ), Необходимы принципиально новые подходы к решению данной проблемы, и прежде всего, с позиции использования последних достижений науки и техники. Особый интероо'с этол точки зрения предстазляет применение энергии лазера. Использование лазерного излучения в сосудистой хирургии рассматривается как перспективный путь развития ¿рфоктивньх средств борьбы о об ллтериру витки поражениями артерий и их клиничоским следствием I Петровский Б.В.,1986; Петрооян Ю.С., 1987; Рабкин И.X.,1966; Alwack P., -fSXf; Spokoj»} А, -*9i3 ;

Особое внимание привлекает изучение возможностей применения голиД-носновэга лазера, поскольку его излучение оказывает влияние ка. многие "звенья" цепи латогонози как облигерирувиого зндартари-ига, так и атеросклероз* ч Гамалея Н.Ф.,1989; Девяткой Н.Д.,1969;

Луков Б.П.,1991; Коыелев D.H., 0.1C..I9Ü9; Путилин С.А..1У87; Между тем, весьма противоречив гелий-неонового лазера в лечан итом и атеросклерозом арторий ся вопрос о показаниях и лроти них способов лазорного воздвйс

1н Е.Н.,1у86; Скобелкин

■ применения различ -Тм больного. Отсутст -

спективах применения

иторирувщим эндартери-

ей. Открытым остает-

ву от отработанные методики лечения больных с рассматриваемой патологией. Но выяснены возможности применения низкоинтенсивного лазорного излучения в ходе реконструктивной операции на артерии* конечности. Тробувт изучения ъозиожности повышения, эффективности лазорного воздействия. Но-исследована целесообразность однократного и многократного внутриартериального лазерного воздействия. Остается неясными многие механизма действия излучения голии-ноонового лазера, обеспечивавшие клинический эффект у больных облиторируо-щии эндартериитом и атеросклерозом артерий нижних конечностей.

ÜSJIL ЙССЛЕДОЬАНДО: Изучить возможности л перспективы применения различных способов воздействия излучения гелий-неонового лазера в комплексном лечении больных сблиторирувщим эндарториитом и атеросклерозом арторий нижних конечностей, ' ЗАДАЧ.1 ИСОШШЙАНИЯ:

1. Изучить изменения показателей гэмоостаза, регионарной гемодинамики у больных облитерирувачм эндарториитом и атеросклерозом арторий нижних конечностей при внутркъенном, внутриарториальнон воздействии излучения гелий-неонового лазера, л также при наружном лазерном облучении ишемизированней конечности.

2. Сформулировать показания и противопоказания для применения различных способов воздействия излучения гзлий-неонового лазера в комплоксном лечении больных облитсрируюними заболеваниями арторий нижних конечностей.

3. Изучить некоторые механизмы воздействия излучения гелий-неонового лазора, обеспечиваоцие клинлчоский эффект у больных о хронической артериальной недостаточном ьл нижних конечностей.

k. c'udh.itb эффективность применения различных о.юссбов воздействия излучения голий-нооноього лчзера в лечении больных об-литорирувиим эндартериитом и атеросклерозом артерий нижних конечностей.

НЛУЧНАа НОШЗНА: Работа являегся иорвым исследованием, в ко-

тором изучены возможности и перспективы применения внутривенного, внутриартериального воздействия излучения гелии-неонового лазера, а также наружного лазерного облучения ишемизнрованной конечности, в комплексном лечении больных облитерирующнм эндартериитом и атеросклерозом артерий нл-ших конечностей. Сформулированы показания для применения каждого из разработанных методов лечения.

Обосновано и впервые применено в клинической практика сочетание управляемой гемодилюции и внутривенного лазерного облучения крови.

Впервые выявлено ранее неизвестное свойство 0,15,? раствора перекиси водорода при введении в артерио, в зену лазерного воздействия создавать среду, обеспечивавшую наилучшие условия для трансмиссии издучон/.я гелий-неонового лазера на стенку артерии. Разработан способ поеышония эффективности внутриартериального лазерного воздействия на основа введения а артерис, в зону лазерного излучения 0,15$ раствора перекиси водорода.

Впервые разработана методики многократного внутриартвриального лазерного воздействия, через катетер, установленный в нижней надчревной артории.

Впервые применено внутриартзри&льное лазерное воздействие в ходе реконструктивное операции на артериях конечности с иельи коррекции гипоксии тканей конечности.

Показана целесообразность, разработаны оригинальные католики наружного лазерного облучения ивемизиросанной конечности, в ток числе в сочетании о регионарной баротерапией. Созданы устройства для их осуществления.

ЛРАКТЛ-ССКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ: Разработаны оригинальные методики внутривенного, внутриартериального воздействия излучения гелм-неонового лазера, а также наружного лазерного облучения ииемизн-¡^оьанной конечности. Сформулированы показания и противопоказания для их использования в комплексном течении больных облитерируьед-й.1 заболеваниями артерии нижних конечностей. Разработаны критерии прогнозирования клинической зф^ектиьногтл внутривенного лазерного облучения крови.

Кллн/.ческое применэнив разработанных методик позволило у/уч-1гить результаты лечения рассматриваемой категории больных. У большинства больных с субкинпенсаиией нарушенного кровообращение е

нижних конечностях восстановлена трудоспособность, достигнута длительная ромиссин заболевания. Число благоприятных исходов лечения этой группы больных увеличилось в 1,5 раза, а при критической ишемии конечности - в 1,6 раза. Вдвое снизилось количество ампутаций.

АПРОБАЦИЯ РЛБ0Т11. Материалы диссертации доложены на Всесооз-ноИ конференции "Низкоинтенсивнсо лазерное излучение в медицинской практика" (Кокоомольок-на-Амурв, 1990), научно-практической конференции I городской клинической больницы им. Б.И.Ленина (Саратов, 19^0.), I съезде учёных - медиков и врачол Узбекистана (Андижан,

совместном заседании хирур1 ических кафодр г.Саратова (1992.), заседании Сврь.товсксго научного общества хирурге» ии. С.Я .Спасокукоцкого (и9 г).

Практические предложения, изломанные в диссертации, внидрени на ка^одро госпитальной хирургии лечебного факультета Саратовского медицинского института, в отделении хирургии сосудов X гор. клин, больницы им. В,й.конина г.Саратова.

ПУБЛИКАЦИИ. По теке диссертации опуОдиковано 4 научные работн, защищено V) рацпродлелвний, получено 2 пололитольный решения по заявкам на изобретоиия.

ОБЫМ И СТРУКТУРА РАБОТ 11.' Диссертации состоит из введония, 5 глав, эаклочония, виводов, практических рочонондацил, списка литературы ( 169 - отечественных и 82 зарубо-ишх авторов), приложения. 0б№4 облёк диссертации - 201 страница, из них машинописного текста - 145, кроне того она содержит 2С 1 "5лиц, 14 рисуиков ( 14 страниц). Список литературы изложон на 29 страницах, приложение - на 13.

СОДКРоАНИК РАБОТЫ Материал и мот оды исследования

В работе обобщается опыт ободедоьания н лечения 422 больных о хронической артериальной недостаточностью нижних ког.очностей ( ХАНК Причиной ХАНК у 327 больных (77,5*) явился облитприруп-ций атеросклероз артерий нижних конечностей, у больных (22,5Х) диагностирован обльтерируоцкИ андартериит. Йончин было 20, иулчии-- 402 (9Ь,Э£Л в возрасте от ')0 до 92 лот. Окклюзионнив поранения преобладали ь ббдронно - подколенной артериальном согрейте - 186

бельных (Mb,lí).

Выделяли 4 степени нарусшнин кровообращения в конечностях. I - компенсация нарушенного кровообращения; II степень - субкеипвн-сация ( перепекающаяся хроиота менее, чей через 200 иотров ) била у 216 больных {.Ы,2%); Iii - декомпенсация кровообращения ( боли в покое ) - у 60 Ш.2/0. У остальных 146 больных (3h,(¡%'j была 4 степень, осложненная язвой, некрозои, гангрены! пальцев, сгопи, голени.

В лечении 260 больних с ХАМ били примоиени различные способы лазерного воздействия Стабд. I), 162 больних с ХАНК состаьнли группы сравнения.

Таблица I.

Распределение больных по способам лазерного воздействия

Способ лазерного воздействия Число больних

Абс, %

I. Внутривенное лазерное, облучзнио крови {pJlüftj 162 62,3

2. Вкутраартериаяьное 56 22,3

лазерное воздействие •

3. Hapyadoe лазерное облучение ииемйзироБакноЯ конечности НО 15.*

ВСЕГО: 260 100

I. ВНУТРЛ&йШйЗ IAíHPHOS 051У4ННЛВ К?Ш (diG¡U.

i

BIGK ссуздствдлли вутёч ввэдания сзетовода в аодхлочичн/ь i! л я хубит^/ьнус Вон». У 60 больных для ¿Юл нспо/ьзов&ди лзлучзн<!0 voti'iccTbt от I до 3 ч£т на выходе сызтоьода. Прсдоллагелыюсть се-киса - 60 иипут. иаторвал иэчду саансахл - <»Е часов. Ссталькьи 102 бсгвньх DICK осуществляли в полно eu о па 30 luiiy?. Мощность ыа~ лучзн^я на тсрцэ световода состаьхлда 5 мВт. Ч/.сло сеансов от 3 до 8. Иро^дйко 972 t-öinca ВЛОХ.

J -гь бельки* с /Ahií при субмкпе^сьциз иьруиегммо крс.

щсния в комочноотях, БЛОК применяли в процессе общепризнанной гл.неервативнои терапии. Результ-ты лечения данное группы больных сопоставлены с результатами лечения 90 больных контрольной группы, которым проводился курс идентичного комплексного лечения, но без ВЛОК. ВЛОК было применено в комплексном лечении наиболее тяжелых беленых с ХАНК. У всех больных данной группы были показания к ампутации. Сорок пять больных, получавших аналогичное лечение, но без ВлС'Л, составил/ контрольную группу. Двадцати соми больным о субком-п.•нацией кровообращения в конечностях <3;10К проводили как самостоятельный метод лечения.

После подготовки мог одой ВЛОК выполнено У) операции. БЛОК применили перэд аорго-бедронньм бифуркационным шунтированием у 8 бсльных, у 7 - пород бедронно-подкпленним шунтирование*;. Пород сим-патахтоииеЛ ВлОК использовали у 6 больных. У 12 пациентов с гангреной киночности выполнены анпутации псслс курса БЛОК.

2. ВНУТРИ АРТ2РЛАЛЫЮЕ ЛА-ЗсРНОЕ ВОЗДлЛСТ^ЛБ

Однократное внутр,шртериальноо лазорноо воздоистше осуцест-влено 2'» бьльным облитирируоцим атеросклерозом артерии нижних конечностей во время ангиогра^ичоского исследования. Мощность излучения на терце световода - 15 иЗг, экспозиция - 20 минут. Однократное лазерное воздействие о подведенном в ¿сну лазерного излучения раствора перекиси водорода со скоростью 6-9 мл/мин выполнено у 10 больных с ХАНК ( положительное решение по заявке на изобретение от 25.06.ч0г. * <»8'»Э<10а/1<» (ОбУМЗг,)). Двадцать одному больному с "многоэтажными" окклезиями била выполнена катетеризация ни<неи надчревной артории, катетер проведен в бедренную артерии. Больные были разделаны на три группы, по 7 пациентов в каждой. Больным перво.1 группы чероз установлении.! катетер,в бедренную ар -терпи вводили гибкий лазерный световод для осуществления ежедневного гнутривртериального лазерного воздействия. Мощность излучения на торце сметовода - 5 мВт, оппозиция - 20 минут, курс - 6 сеансов. Больным итсро.» группы чероз кьтогор елоднонно ¿водили 0,15,. раствор перекиси воцерода со скорооть 6-9 мл/нич, в течение 20 минут, 6 суток. Больном третьей группы в зену многократного внутри-артаряалыюго лазерного воздействия вводив раствор порокиси водорода со скоростью 6-9 мл/мин. Окспозипия - 20 минут. Курс

лечения состоял из б сеансов, проводимых ежедневно ( положительное решение по заявке на изобретет«» от 05.03.91г. * 4917056/11» С 020402 )). Внутриартериальное лазерное воздействие во время аор-то-бедренного бифуркационного шунтирования с использованием катетера оригинальной конструкции осуществлено у 10 больных.

Э. НАРУЖНОЕ ЛАЗЕРНОЕ ОБЛУЧЕНИЙ ИШЕШЗИРОВАННОД КОНЕЧНОСТИ

Нарул;ное лазерное облучение ишемизарованнол конечности осуществлено 20 больным, 10 из которых страдали облиторирушдим энд-арториитом, в специально разработанной камере. Сочетании регионарной баротерапии о одновременным лазерным облучением ишемизирован-ной кокочности осуществлено 20 больным, в реконструированной барокамере В.А.Кравченко. Двадцати больным с ХАНК, составивши контрольную группу, был проведён куро регионарной баротерапии по методике З.Г.Нсногорского Ц983Л

Отдалённые результаты изучены у всех больных, в лечении которых использовали излучение гелий-ноонового лазера.

Наряду с оценкой общвклинлческих данных, особое внимание уделяли исследованиям свёртывающей активности крови, её фибринолити-ческого потенциала, а также реологических свойств. Липидный спокрр плазмы крови иослбдовался е помощью гедьэлектрофореза на аппарате ПЭФА - I с выделением липопротеидов очень низкой плотности 0Ы0Ш1), липопротеидов низкой плотности СЕПИИ), липопротеидов высокой плотности (ЛШ1). Индекс атероганности вычисляли по А.Н.Климову, И.В.Ганелинои <.1975). Применяли специальные методы обследования, характеризующие регионарный сосудистый резерв, магистральное и коллатеральное кровообращение, микроциркуляцию и трофику тканей ^термометрия, полярография, ультразвуковая допплерография (УЗДГ) н импэдансная плетизмография с первой производной (йЛГ)). По первой производной определяли реографнчоскнй индекс ОМ), Е - индекс эластичности сосудов, <£■ - индекс периферического сопротивления ч М.К.Осколкова, 1980 ). Ультразьуковуа допплерографию производили на аппарате 1/и..^те<5<. _ юо (Швеция) с компьютерной оценкой линейной скорости и направления кровотоки. При ультрасоноскшши ОШК - I) определяли регионарное систолическое давление в больао-берцовых артериях (на уровне лодыжки) и плечевых, расчитывали ло-

дыжечно-брахиальный индекс (АБ»0. РентгоноанГиографические исследования прорсдони на аппарате''C-JiirocW о ЭОП "»cice^f.;/" \Голлан-дия). .Для изн"рония коэффициента отражения использовали фотометрическое устройство, а также измеритель коэффициента отражения аппарата АШ - 2.

Укспоркнчнтплышй раздел работы содержит информации о выборе оптиналышх условий освещённости стонкк артории при внутриартори-а^ьнои лазерном воjдействии. Эксперименты проводились с использованном споциально разработанного устройства.

Результаты исследований обработаны статистически.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛБдОВАИИЯ I. Внутривенное лазерное облучении кроьи (БЛОК.)

У больных с субкомпенсацией наруленного крочообращения в конечностях лечение расценивали как эффективное при увеличении дистанции проходимой без боли о конечностях (свыше 2С0 метров?. Лечение считали неэффективным при отсутствии ртресоа ишемии, а также при её нарастании.

Применение гШЖ в комплексном лечении больных облитерирушки-ми заболеваний аргоркй нижних конечностей с субкомпенсацией нарушенного кровообращения позволяот добиться клиничоского эффекта у 92,больных, что в 1,5 риза превываот аналогичный показатель в группе сопоставления <мв«. г).

Таблица 2.

Результаты лечения больных с оубкомпенсацией кровообращения в конечностях

Рохультаты лечения , Основная группа и: использованием BiOKJ Контрольная группа (¿ев ШОК/

абс. i або. %

Лечоние аффективно - 83 57 63,3

¿ечоние неэффективно: стабилизация ниохии коночности - 7 7,8 26 28,9

Нарастание иоомик конечности - - - 7 7.8

БСКГО: 90 100 90 100

Был проведан анализ клинико-функциональных, а также биохимических данных больных с субкомпеьсацаей нарушенного кровообращении в конечности, с цельв выяснения зависимости клиничаскои эффектлыюс-тн БЛОК от пола, возраста, вида заболевший, ставшего причинил ХАНК, его длительности, уровня окклюзии, исходных показатолей коа-гулограммы, протеинограммы, кислотно-щелочного состояния крона, её электролитного баланса, а также показателей УЗДГи ИНГ. Установлено, что лучшие результаты лечения были отмочены у больных обли-теририюцим эндартериитом и атеросклерозом артерий нижних конечностей при длительности заболевания до 3 лет, с окклюзией дистальнео бедренного артериального сегмента, количеством фибриногена в плазме крови до 6,0г/л, её фибрииилитическои активности до и ге-катокрите - до 47%.

В ходе курса В Л С К выявлено достоверное снилоние свёртывающей активности крови и повышение фибринолитичоского потенциала, что оказывало влияние на клинический эффект. Это позволило использовать изменения показателей свёртывания крови и фибринолиза, наряду с оценкой клин/.чоских проявлений, в качестве критериев контроля эффективности БЛОК. Наибольшее ониодние свортывиющои активности крипа и активация фибринолиза достигались к 5 - б сеансу БЛОК, что совпадало с развитием максимального клинического эффекта. Продолжение оеансов сашло 5 -.6,уже не оказывало сколько-нибудь значимого влияния на динамику данных показателей.

Анализируя два признанных режима БЛОК, мы установили, что ВЛОК мощностью на торце световода 5 мВт, ежчднзшо по 30 минут, позволяет добиьаться результата на 3 - 4 дня раныао, по сравнении с использованием для БЛОК воздействия мошностьв 1-3 мБт в точение 60 минут,с интервалом 48 часов.

У больных (24,4)0 в ходе БЛОК отмечалось уьоличонио количества эритроцитов в периферической крови с 4,12хЮ^/л+0,0ЬхЮ^/л до 5,06x10 /л+0,06x10 /л и гемоглобина о 125,0г/л+з75г/л до 160,0г/л+4,йг/л р< 0,001. У данных больных ШОК сочетали о хронической гемодилоцией. Стимулирующей влияниа БЛОК на гомопоаз позволяет значительно увеличивать суммарный объём эксгумированной крови, что обоспечииивт необходимые снижинив гоматокрита (ниже I) у этих больных, уровень гемоглобина при этом остаётся выше ПОг/л.

Применение БЛОК в лечении ньибодие тяжелых больных о кркти-

ческой ишемией конечности, у которых альтернативой явдяетсл высокая ампутация конечности, позволило добиться положительного клинического эффекта у 68,Я* больных, что в 1,6 раза выше, чем в группе сопоставления. Исчезали боли в покое, увеличивалась дистанция проходимая без боли в кыецах конечности, происходил регресс трофических расстройств. Благодаря ШСК, удалось уменьшить количество ампутаций в 2,1 раза,по сравнение с контрольной группой (табл.3).

Таблииа 3.

Результаты лечения больных с декомпенсацией нарушенного кровообращения в конечностях

Кратериа Осноьная группа (о применением ШОК) п - 45 Контрольная группа Сооз ШОК/ П. ■

«бс. % абс. %

Положительный клин, эффект 31 ' 66,9 20

Количество ампутаций 12 26,6 25 55,5

Детальность песле ампутации - - 2 4.4

Ампутация на бедре 8 66,6 20 80,0

Ампутация на голени 4 33.4 5 20,0

Нагнбение послеоперацион- * 9 36,0

ной раны культи — —

Реампутация - - 3 12,0

Для эыязненм клинической эффективности ¿ЦОК, а такжо механизмов воздействия излучения гелчд-нооиового лазера, 27 больным с ХАНК при субкомпенсации нарушенного крэвообраеония в конечностях, В^ОК осуаествдяля как самостоятельный метод лечения. Положительный клинический эффект был пплучвн у 19 больных (¡10,4%). Улучшении периферического кровообращения было подтверждено данными У.ЗДГ и ИПГ. Так ЛБИ пооло хурса ШиК увеличивался о 0,502+0,280 до 0,845+0,051 р< 0,001, отмечено возрастание линейно,! скорости прямого кровотока в »едних больвеберцовых артериях конечности о О,14+0,02 м/о да 0,¿7+0,03 м/с р< 0,001. По данным ИНГ, изменяется также параметры, «гражаоме Функции микрециркуляторного »вена регионарного кровообраяониг.. Индеко эластичпооти сосудов - В увеличивался с 1.562+0.111 до 1,№0+0,100 р-<0,01. Покнэатель «£• ,

интегрально отражающий регионарное периферическое сопротивление, снизился с 0,724+0;031 до 0,520+0,071 р<0,02. РИ возрос с 0,420+0,014 до 0,762+0,280 р< 0,001. Полученные данные показивавт, что БЛОК оказывает положительное влияние как на микро- , так и на макрогомоциркуляцию ишемиэированной конечности. По данным полярографии, ЙД0К увеличиваот доставку кислорода к тканям конечности, а также ускоряет процессы тканевого метаболизма. Поело курса ВЛ0К отмечено снижениэ фибриногена плазмы крови с 6,11+0,15 г/л до 4,02^0,21 г/л, повыаоние .¡шбринолитической активности плазмы крови с 5,2^0,3,$ до 15,1+0,'¿%, вязкость крови снижалась о 5,2+0,2 у.од. до 4,0+0,1 у.од., вромя рекалщификации плазмы крови возрастало с 92+6 с. до 129+5 о., толерантность плазмы к гепарину повышалась с 440+12 с. до 754+15 с. р< 0,001.

Кроме того, после хурса ВЛОК выявлено стойкое снижение в циркулирующей крови концентрации ЛПШ1 о 81,60+0,502 до 70,45+0,?! и повышение ЛПВИ с 18,40+0,50* до 29,55+0,21 'р< 0,001. Коэффициент атерогенности снижался с 4,'•4+0,15 до 2,36+0,02 р< 0,001. Нормализующее влияние ВЛСК на липиды плазмы крози, видимо, следует рассматривать как один из важнейших механизмов положительного влияния ВЛОК на клиническое течение атеросклероза.

ВЛОК обеспечило у подавляющего большинства больных ремисоио «аболевання в течение 10 - 12 месяцев.

1. ВНУТРИАРТЕРШЬНОВ ЛАЗЕРНОЙ ВОЗДЕЙСТВИЕ

В ряде работ послодних лет показано, что аффекты воздействия излучения гелий-неоноиого лазера непосредственно связаны о наличием растворённого кислорода и в ого отсутствии но наблюдаются (Лрихончуков А.А.,19С0; Яковлева С,3.,1969.). Следоватолыю, при лазерном облучении артериальной крови еоть основания ожидать более выраженного эффекта лазерного воздойотвия, по оравнению о облучением воноаной крови.

Нами установлено, что однократное внутриарториальное воздейо»-*иа излучения гелий-неонорого ль^ра при атеросгслеротичеокон поражении артерий конечности даёт хороший ближайший клиничоокий результат, мобилизуя функциональные разорви коллатерального крово- -обращения конечности, однако эффект такого воздействия не является стабильным.

В настоящее время перспективным направлением считается воздействие излучения гелий-неонового лазера на атеросоеротически изменённую стенку артерии с целью коррекции расстройств метаболизма сосудистой стенки (Кипшидзо Н.Н.,1990; Петросян I).С., 1987). Однако, при внутриартериальном лазерном воздействии, кровь абсорбирует значительнуо часть энергии излучения гели^-неонового лазера, препятствуя тек самым, трансмиссии излучения (Иутилин С.А., 1987; Уо&с1$<гч мч ). Для выбора оптимальных условия

освещенности стенки артерии при внутриартериальном лазерном воздействии в эксперименте осуществляли разведение крови на торце световода различными растворами (полиглюкин, реополиглюкин, гемо-дез, физиологический раствор //<*а , раствор перекиси водоро-

да,*. Эксперименты производились на специально разработанном устройстве, представляющем контур "кровообращения", в который последовательно вставлена трубка - "артерия" из стокла, свободно пропускающего излучоние гелий-неоноиого лазера. В трубку вводён катетер со световодом в просвете, от источника лазерного излучения. Величину излучения, проникающего за пределы "артерии" определяли при помощи интегрирующей сферы.

Прокачивая гопаринизированнуо кровь через "артерию" 0 от 5 до 9 мм, со скоростью 300 - 700 мл/мин, активизировали лазерную установи/. К торцу световода подавали поочерёдно указанные выше растворы чл скорости от 3 до 12 мл/мин, регистрируя при этом в относительных единицах освещенностьотенки "артерии".

Установлено, что по сравнению с другими растворами, 0,15^ перекись водорода обеспечивает резкое ( в 10 - раз ) увеличение освещённости стенки "артерии". Оптимальной скоростьп введения ОДЫ раствора перокиси водорода является 6-9 мл/мин, увеличили скорости не приводит к возрастанию освещенности стенки "ьргориа", Выявленный э^окт обусловлен тем, что при контикто по— рекаид водорода с кровьь у торца световода происходит образование больвог» количества мальчашх пучырьков кислорода, которые обес-ивчаис.чт рассеивание лизерного излучин«!», способствуя том самим у «сличению осгеиённости стинки "вртирии".

Ни основании подученных даьных был разработан способ вос-етаиоьления кровотока в сосудах, пора конных атеросклерозом, сущность которого »и*.лк,ча&тия во меде ни л и артерию, в зону воз-

действия излучения геяий-нэонового лазора 0,15;? раствора перекиси водорода со скоростью 6-9 мл/мин (положительное рошсниэ по заявке не кзобретание от 25.Об.90г.(069462.)). Применение данного способа лечения у 10 больных облитерирувшим атеросклерозом арториЯ нижних конечностей показало его клиническую эффпкг;!»-ность. У 3 больных отмочоно восстановление магистрального кровотока, с хорошими отдаленными исходами до 18 месяцев. Клиническая эффективность разработанного способа лечения обусловлена .видимо, как воздействием излучения лазора непосредственно на атеросклоро-тически изменённую стенку артории, так и донацип.1 кислорода в результате химической оксигонации, поскольку фотобиологичоскиа эффекты излучения гелий-неонового лазора являются кислородсзависимыми. Следовательно, введение 0,15# раствора перекиси водорода в артерия е зону действия излучения голий-ноонового лазера можно считать способом интенсификации лазерного воздойстпия.

При использопании внутриартериильного!лазерного воздействия у 10 больчнх во время аорто-бедренного бифурксционно!о шунтирования синтетическим протезом выявлено антигипоксичоскоо дейотвие лазерного излучения на ткани оперируемой конечности, что подтверждается данными полярографии.

Нестабильность эффекта однократного снутриартериального лазерного воздействия явилась основанием для разработки способа многократного внутриарториального лазерного воздействия (положительное решенио по эаявко на изобретение от 05.03.91г. * 4917056/14 ( 020402 )). Сущность способа заключается в том, что проведение световод" к арториям конечности осуществляет чороа катетер, установленный в нижней надчревной артории. Анализ результатов лечения 3 групп больных показал, что многократное внутриартериьльное воздействие излучения геллд-чооночого лазера с подведением к торцу ссотола 0,15£ раствора перекиси водорода клинически более аффективно, по сравнение о многократным внутриартириальным лазерным воздействием, а также отдельным многократным внутриартериальным введенном 0,151 раствора перекиси водорода. Полученные результаты подтверждаются данными функциональных и биохимичоских методов ебслидования. Применение разрабогмного метода показано у больных о ткёлыми деструктивными изменениями в конечности, обусловленными как эндарторпитсм, тик н атороекдерозом арторий нижних ксноч-

- к -

достой. Предложенный способ поззояк* сохранить конзчкостьу бодь-яинтва больных о декомпенсацией кровообращения, добиться длительной ремиссии заболевания. При необходимости ампутации метод позволяет снизить её уровень, ограничиться у ряда больных линь некрэктоиней.

3. НАРУДООВ ЛАЗЕРНОЕ ОБЛУЧЕНИЕ ИШЕЮШРОВАННОЯ КОНЕЧНОСТИ

Изучая перспективы использования ниружного облучения в лечении рассматриваемой категории больных, мы установили, что одновременное лазерное облучение ишемизирсванного сегмента конечности и прилегающего к нему оагмента с достаточным артериальным притоком увеличивает кровенаполнение ишемизированного оегмента. На основании полученных ранних был разработан способ наружного лазерного облучения конечности, сущность которого заключается в лазерном облучении всей ишомизированной конечности в специально разработанной камере. При этом в зону лазерного воздействия должен обязательно входить сегмент коночности с достаточным артериальным притоком. Увеличение кровенаполнения конечности после 20 сеансов её наружного лазерного облучения подтверждается изменением РИ с 0,32+0,023 до 0,580+0,048 р< 0,001.

Изучая возможности повышения эффективности наружного лазерного облучения конечности, ми установили, что при её декомпрессии достоверно уменьшается способность кож/, отражать излучение гелий-неонового лазера и соответственно увеличивается количество энергии, проникающей в ткани. Выявленное, изменение характера взаимодействия излучения гелий-неонового лазера с тканями конечности, видимо, связано с их деформацией в результате декомпрессии. На основании полученных данных был разработан способ сочетания роги-онаоюй баротерапии с одновременным лазерный облучением всей ише-мизирсваннои кинечности. Мы назвали его "квантовой баротерапией". Применение "квинтовой баротерапии" обесиечмьает заживление трофических яэв (поело 10 - 15 сеансов) у 85,{ больных. 11ри наружном облучении конзчности (20 сеансов) в условиях неизменяемого атмосферного давления • аожнтелышй результат был достигнут у больных. После 30 - 35 сеансов регионарной баротерапии заживление трофических я» конечне ти отмечалось лиыь у 45> больных. РИ при проводе и ни курса "квант^ой баротерапии" увеличивался с

0,330+0,041 до 0,710+0,012. При регионарной бароторапии Рй не изменялся. Следовательно, создание разности давлений вокруг облучаемой коночности можно считать методом интенсификации лазерного воздействия.

Таким образом, результаты комплексного лечэния больных обли-гврируюедм эндартериитом и атеросклерозом артерий нижних конечностей могут быть существенно улучлены путём использования различных способов воздействия излучения гелий-неонового лазера.

ВЫВОДА:

1. Внутривенное лазерное облучение крови ясляотся высокоэффективным мотодом лечония больных облитерируюцим эндартериитом и атеросклерозом артерий нижних нонсчностой. Положительный клинический эффект достигаотся у 70,4,» больных при лочэчии только мбтодон БЛОК. Применение БЛОК в комплексном лочинии пациентом с субкомпенсациэи нарушзнного кролообрищония.в конечностях увеличивает число благоприятных исходов лечония в 1,5 раза, а при крити-чрокои ишомии коночнссти - в 1,6 раза по сразненио с группами со-поставлония.

2. Показания к приконенио ВЛОК возникают у оольных рассматриваемой категории о субкомпенсацией нарупенного кровообращения в конечности, при длительности заболевания но более 3 лет, о преимущественным nopa*jMHOM артерий дистальное паховой связки, гипэр-фибриногонемиеи до 6,0 г/л, фибринолитичискои актианостьо плазмы крови до 4,02 и гоматокритом до 47>. У таких больных слодуот ожидать наилучшего клинического эффекта.

3. В кок'плнксо пор предоперационной подготовки при гангрене конечности ВЛОК значительно ускоряет процесс демаркации, что позволяет более адекватьо ролать вопрос о необходимости ампутации, оё уровне и сроках выполнения. Применение ВЛОК в ходе подготовки к ампутации г,озвс;,яег уменьшить ¿»роягность нагноения послеоперационной рш.ы, предотвращает необходимость реампутации. У ряда больных с критической ишемией ксночнооти ВЛОК является альтернативой ампутации.

4. БЛОК оказывает положительное влиянии на иикроциркулдториов звено регионарного кроьооЗрьцения и1»емиз«рованной конечности, снижает регионарное пори^чричискоо сопротивление. БЛОК приводит к

увеличению доставки кислорода к тканян конечности, ускоряот процессы тканевого метаболизма, обсспочивает снижение свертывающей активности крови, повышоние её фибрцнолитичоского потенциала, улучшение реологических свойств. ВЛОК оказывает нормализующее влияние на соотнесение липопротеидов плазмы крови.

5. У больных облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечнсстей целесообразно проведение 5-6 сеансов ВЛОК, используя мощность излучения на торце световода 5 мВт, ежодневно по 30 минут.

6. Одпократноо внутриарториальное лазерное воздействие у больных, страдающих облиторируезим атеросклерозом артерий нижних конечностей, даёт хороший ближайший клинический эффект, мобилизуя функциональные резервы коллатерального кровообращения конечности, однако эффект такого воздействия не является стабильным.

7. Интраоперациониое внутраартериальное воздействие излучения гелий-неонового лазера способствует профиликтике прогрессиро-вания наэмии конечности при манипуляциях на магистральиых артериях в ходе реконструктивной операции.

8. При подведении в зону внутриар*ериального воздействия излучения гедин-нвоноього лазера 0,15^ раствора перекиси водорода со скоростьв 6-9 мл/шн создаётся среда,. обеспечивающая н&илуч-ние условия для трансмиссии излучения лазера на стенку арторав. ЙБеданиз 0,15' раствора перекиси водорода в артерию в зоне лазерного /здучеикя является способом ннтенси^кз&ции лазерного воздействия.

9. Многократное Енутриартериальиоа воздействие излучения . гелий-неонового лазера возг.ожно через катетер, установленный в нижней надчревной артерии. Показания для применения метода воана-саьт у больных с критической и;ем/.¿л конечности, .¡ри диффузном по-ри^йьаи ¿¿стального сосудистого русла, когда отсутствуют условия дчя выполнения реконструктивной опера.;*» на артеоиях конечность. 14атед ье показан у больных с онклсУ'ай подвздознлх артерий.

10. Наружное оАН-времонньь возде^ст-ола излучения гел>:й-неоно-еого лазера на иевмиэированные ткани конечности и прилегающие к. вмк т/ина с достаточным артериальным притоком обеспечивает увеличение кроьоньг.сана» кя иивмизироьышего сегкев:а. Применение метода целесообразно 1ля лечения больших облиторируь^им энд&ртери-

«том и атеросклерозом артерий нижних конечностей о окклсзией дио-тальнве бедронного'артериального сегмента, особенно при наличии воспалительных изменений в тканях кинечности. Примононио метода не показано при окклюзии подвздоиних артерий.

II.Создание отрицательного давления вокруг коночности уменьшает способность её кожи отражать излучение гелкй-неонового лазера. Усиление эффекта наружного лазерного облучения коночности может быть достигнуто при сочетании о регионарной баротерапией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕК0НЕНДА1Щ:

1. Примононио различных способов воздействия излучения гелий-неонового лазера должно являться составной частью комплексного лечения больных облитерируввдм эндартериитом и атеросклерозом артерий нижних конечностей.

2. У больных рассматриваемой категории л осложненным аллор-гологичоским анамнезом, у которых невозможно применение лекарственных преваратов, проведение БЛОК может быть использовано как самостоятельный метод лечения.

3. У больних облиторирувщими заболеваниями артерий нижних конечностей следует проводить 5-5 сеансов БЛОК, ежедневно по 30 минут, используя мощность излучения на торца световода 5 мВт.

4. Проведение БЛОК наиболее целесообразно больным облитери-ругщим эндартериитом и атеросклерозом арторий нижних конечностей с субкоипонсацией нарушенного кровообращения, длительностью заболевания до 3 лет, о преимущественным поражением артерий дисталь-нео паховой овлзки, гипор]>ибрииогенемиой до 5,0 г/л, низкой фибри-нояитичеокой "активность плазмы - до и гематокритом до

5. При выявлении гемокоицентрации С количество эритроцитов-4,6x10 ^/л. гв1:сглобич-150 г/л, гематократ - выше МЦ ) ШОК следует сочетать с хронкчоской гомодиявцивй. БЛОК чередует о гэмэкв-"-фузиями до снижония гематокрита ниже 40%, при этом уровень гпмо-глобини дол*ен оставаться но ниже 110 г/л.

6. Проведение БЛОК целесообразно при подготовке к реконструктивным операциям на артчриях конечности, а также после перенесённых ранее реконструктивных операций, как метод коррекции генорео-догических расстройств, нормализации соотношения липопротеидов

плезмы крови, снижения регкомариого периферического сопротивления,

а также стимуляции тканевого метаболизма.

7. Особое значение имеет использование ВЛОК в лечении больных с критической ишемией конечности, при угрозе ампутации, когда другие методы оказываются неэффективными. ВЛОК следует применять

в комплексе мер предоперационной подготовки к ампутации при гангрене конечности с целйв стимуляции процесса демаркации, а также для уменьшения вероятности неблагоприятных исходов ампутации конечности ( нагноений, роампутаций, септических осложнений, летальных исходов

8. ВХОК при хронических облитерирующих заболеваниях артерий нижних конечностой предпочтительно проводить повторными курсами о интервалом 10 - 12 месяцев. Показанием к повторному курсу лечения методом ВЛОК могут служить сокращение проходимой дистанции, нарастание нарупений реологических свойств крови, а также дислипспротв-идемии атерогонного характера.

9. Однократное внутриартериальное лазерное* воздействие целесообразно проводить во время ангиографического исследования о цолыо мобилизации функциональных резервов коллатерального кровообращения конечности.

10. Применение однократного внутриартериального воздействия излучения геллй-неонового лазера модность 15.мВт, экспозиция -

20 минут, с подведением к торцу световода 0,15,« раствора перекиси водорода со скоростью 6 - 9 мл/мин целесообразно у больных с дис-тальиым типом поражении артерий конечностей, при декомпенсации нарушенного кровообращения и тяжёлой сопугствусдел патологией когда отсутствуют условия для выполнения реконструктивной опрацвк на артериях конечности.

11. С целью улучшения функциональных результатов реконструктивных операций на артериях конечности, следует использовать, интра^перакионное внутриартериальноо лазерное воздействие, как . . хатод профилактики прогриссироьания кшечии тканей оперируемой хо-нечмссти, при манипуляциях на магистральных артериях.

12. У больных с критическое ишемией конечности, при распространен лом поражении дистадьного сосудистого русяа, целесообразно использовать многократное ьыутриьртариальное лазерное воздействие

в ¡стилях химической оксигенации 0,15% раствором псойки^и водорода.

13. Наружное Л1 орное облучгни» кочечьости следует сочетать

к

о методами коррекции реологичесхих свойств крови ( БЛОК, хронической гэкодилюциой, плвэмафэрезом, а также медикаментозной торапией).

I'). Проведение курса "квантовой баротерапии" показано больным облитерирующим эндартериитом и атерооклороэом артерий нижних ко-нечностой о окклюзией дистальнов бодренного сегмента. Противопоказаниями для применения метода является; тромбофлебит, лимфангоит, варикозное расширение вен нижних конечностей, окклюзия подвздошных артерий, окклюэионние заболевания артерий конечностей с выраженными воспалительными изменениями и отёком конечности, ИБС, гипертоническая болезнь ПБ - III стадии, нарушения нозгового кровообращения.

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТВМБ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Внутривенная лазеротерапия в комплексном лечении "критической" ишемии конечностей больных облиторирующими заболеваниями сосудов// Тез, докл. йсосовзной конференции.-Хабаровск, 1990. -С. 172 - 174.

2. Внутриартвриальное лазерное воздействие в лечении больных облитприрувщим атеросклерозом артерий нижних коночноотей// Там же.- С. 100 - 101 (. Соавт. Лосев Р.З., Романккн В.П.Л

3. Гомеостаз липопротеидов плазмы крови у больных облитери-руюдим атеросклерозом артерий нижних конечностей при внутривенной лазеротеарпии// Тчэ. докл. I съезда ученых - медиков и врачей Узбекистана.- Андижан. 1991,- С. 371 - 372.

4. Состояние гемостаза у больных оолитирируюцин атеросклерозом сосудов нижних коночностеи при лечении гелий-неоновии лазером// Там же.- С. 366 - 367.

ИЗОБРЕТЕНИЯ И РАЦИОНАМ ЗАГОРСКИЕ ЛРЯДШШШЯ:

1. Способ восстановления кровотока в сосудах, поражённых атеросклерозом: Положительное решоние по заявке на изобретение от 25.Сб.90г. № 4843401/14 V069432; ICoqbt. Цуканов В.А. ).

2. Споооб лечения больных облитерируюцим аторосклороэом сосудов нижних конечностей: Положительное решение по заяаке на изобретение от 05.J3.91r. » 4917056/14№20402J. t Соавт. Лосев Р.3., Клячкин U.I.J.

3. Игла для осуществления внутривенного лазерного облучения крови: Удост. на рац. предложение №1759. Саратов, 1990г.

4. Способ введения световода в подключичную вену при внутривенном лазерном воздействии: Удост. на рац. предложение №1760. Саратов, 1990г.

5. Устройство для фиксации овбтовода к объекту облучения: Удост. на рац. предложение ¡¿1761. Саратов, 1990г.

6. Способ уменьшения абсорбции излучения голкй-иеонового лазера кровью: Удост. на рац. предложение №1778. Саратов, 1990г.

7. Устройство для выбора оптимального режима облучения сосудов: Удост. на рац предложение №1779. Саратов, 1990г.

8. Устройство для обеспечения внутриартериального воздействия лазера и одновременной регионарной инфузии: Удост на рац. предложение №1780. Саратов, 1990г. < Соавт. Цуканов В.А.

9. Способ хронического внутриартериального лазерного воздействия: Удост. на рац. предложение №1800. Сиратов, 1990г.

V Соавт. Клячкин М.Л. ).

10. Катетер для интраопереционного лазерного воздействия иа атерссклеротический еубстрат: Удост. на рац. предложение №1801. Саратов, 1990г.

11. Устройство для наружного облучения, нижних конечностей излучением голий-н.еоноЕого лазера: Удост* на рац. предложение »18[I. Саратов, 1990г.

12. Споооб наружного лазерного облучения нлышх конечностей: Удост. на рац. предложение №1812, Саратов, 1990г. ' I Соавт. Лосев Р.З. ).

13. Фотодатчик: Удост. на рац. предложение №1813. Саратов, 1990г. • * '

14. Способ лечения артериальной недостаточности конечноотеа; Удост. на рац. предложение №1864. Саратов, 1991г. ^ Соавт. . Лосев Р.З. ).

15. Устроитсво для хатетеризации нижчей надчревной артерии: Удост. иа рац. предложение №1867. Саратов, 1991г.