Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Применение биологически активной композиции на основе альгината натрия (сипралин) в комплексном лечении гнойных ран

Г)

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ИНСТИТУТ ХИРУРГИИ имени А. В. ВИШНЕВСКОГО

На правах рукописи

АН НАЕВ Алладжан Гельдыевич

ПРИМЕНЕНИЕ БИОЛОГИЧЕСКИ АКТИВНОЙ КОМПОЗИЦИИ НА ОСНОВЕ АЛЬГИНАТА НАТРИЯ (СИПРАЛИН) В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНЫХ РАН

(экспериментально-клиническое исследование) 14.00.27 — хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1992

Работа выполнена в Институте хирургии им. А. В. Вишневского Российской АМН.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор АДАМЯН А. А.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки РСФСР, лауреат Государственной премии СССР

БУЯНОВ В. М.

доктор медицинских наук, профессор САМОХВАЛОВ В. И.

Защита состоится « » 1992 г. в час.

на заседании специализированного ученого совета Д.001.19.01 Института хирургии им. А. В. Вишневского Российской АМН.

Адрес: 113811, г. Москва, Б. Серпуховская, 27.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института хирургии им. А. В. Вишневского Российской АМН.

Автореферат разослан « » 1992 г.

Ученый секретарь специализированного ученого совета, кандидат медицинских наук

ШУЛЬГИНА Н. М.

--ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Лечение больных с гнойными ранами по многим аспектам все еще остается одной из актуальных проблем современной хирургии (D. Mackey et al1982; Ю. Г. Шапошников, 1984; D. Е. Fry, 1988; М. Н. Елизаров и соавт., 1991).

Несмотря на существенные успехи в изучении патоморфо-физиологических основ раневого процесса, разработки способов профилактики и лечения гнойных ран, наблюдается тенденция к росту гнойных осложнений (G. Perrone et al., 1988; П. И. Толстых и соавт., 1990). •

По данным некоторых авторов нагноение послеоперационных ран, даже после асептически выполненных операций составляет от 2—5% (В. Д. Федоров и соавт., 1975; А. Е. Дмитриев и соавт., 1987), 10—12% (С. М. Курбанга-леев, 1985) до 30% (F. W. Gierhake, 1974; В. И. Юхтин и И. Н. Хуторянский, 1984; А. Ю. Моисеев и С. Я. Андреюк, 1990).

В комплексном лечении гнойных ран основное место занимает их хирургическая ' обработка с ранним закрытием (М. И. Кузин и Б. М. Костюченок, 1981, 1990). Однако, нередко вследствие различных причин должным образом хирургически обработать рану не удается. В этих ситуациях возникает необходимость местного медикаментозного лечения ран под повязкой, которое применимо в любых условиях и является основным в практической хирургии (Б. М. Даценко и соавт., 1985; R. G. Wheeland, 1987; С. F. Snelling and F. I. Roberts, 1988; А. К. Ревской, 1991).

Современные перевязочные средства для местного лечения гнойных ран должны оказывать комплексное и многонаправленное действие: обладать необходимым уровнем сорбци-онной способности, обеспечивать отток раневого отделяемого; препятствовать всасыванию в ткани раневого содержимого, независимо от характера бактериальной обсемененности надежно и быстро подавлять и удалять с раневой поверхности микробные тела, а также продукты их жизнедеятельности; обеспечивать выраженное противовоспалительное, противоотечное

и неполитическое действие; эффективно предупреждать развитие суперинфекции, не обладать антигенными свойствами, создавать в ране условия для протекания активных репара-тивных процессов (А. А. Адамян и соавт., 1985, 1992; С. В. Добыш и А. Я- Сорокин, 1989). В этом отношении наиболее перспективными являются биологически активные перевязочные средства или препараты, в которых каждая составная часть направленно «контролирует» тот или иной фактор патогенеза раневого процесса (Б. М. Даценко и соавт., 1989).

Весьма перспективным, но малоизученным является метод местного лечения гнойных ран, основанный на сочетании сорбционно-аппликащионной терапии, местной энзимотерапии и антибактериального воздействия при дозированном введении в рану лекарственных средств (Э. В. Каган и соавт., 1986; С. П. Глянцев и соавт., 1991).

Практически неизученным также является вопрос о целесообразности использования на ранних сроках лечения гнойных ран покрытий, обеспечивающих стимуляцию репаратив-ных процессов. В этом отношении особое значение приобретает создание биологически активных покрытий на рану на основе производных природного полисахарида — альгиновой кислоты, обладающих сорбционными свойствами, обеспечивающие возможность дозированного введения лекарственных препаратов в рану и одновременную стимуляцию репарации за счет создания среды для оптимального роста клеток грануляционной ткани (Н. И. Синицына и соавт., 1989; В. С. Якубович и соавт., 1989, 1991; Е. А. Харламова и соавт., 1990).

Крайняя малочисленность данных литературы, отсутствие экспериментальных и объективных клинических доказательств целесообразности использования данных биологически активных композиций на основе альгината натрия в комплексном лечении гнойных ран, определяет актуальность данного исследования.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ.

Разработать и обосновать метод применения и рациональный состав биологически активной композиции (БАК) на основе альгината натрия в комплексном лечении ран у больных с гнойной хирургической инфекцией.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Провести сравнительную лабораторную, медико-биологическую оценку и отбор БАК на основе альгината натрия различного состава и структуры.

2. В условиях эксперимента по данным клинических, бактериологических, цитологических и морфологических критериев провести сравнительный анализ эффективности БАК на основе альгината натрия различного состава и структуры применительно к 1 фазе раневого процесса и обосновать отбор, показания и рациональные методы применения наиболее эффективной БАК.

3. Изучить в эксперименте особенности выхода антимикробного препарата из полимерной основы и его накопление в подлежащих тканях и в крови.

4. Разработать показания и оптимальные методы применения наиболее эффективной биологически активной композиции на основе альгината натрия в клинической практике.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

1. Впервые проведена комплексная лабораторная оценка биологически активных композиций на основе альгината натрия, отражающая их потенциальные возможности для лечения гнойных ран.

2. Впервые базируясь на результатах сравнительного комплексного исследования биологически активных композиций на основе альгината натрия осуществлен выбор наиболее приемлемой лекарственной формы для нужд клиники.

3. Впервые на основании комплексных данных в условиях эксперимента на животных при лечении гнойных ран была определена более высокая эффективность Сипралина в сравнении с другими биологически активными композициями однонаправленного действия.

4. Впервые на основании экспериментальных данных изучена фармакокинетика Сипралина, позволяющая рекомендовать его применение в практической хирургии.

5. Впервые на основании экспериментальных и клинических данных разработаны показания и методика применения Сипралнна при лечении гнойных ран.

6. Впервые в клинической практике применительно к 1 фазе раневого процесса была доказана высокая эффективность биологически активной композиции Сипралин.'

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ.

В результате проведенных исследований доказано, что:

— применение биологически активных композиций на основе альгината натрия при лечении гнойных ран в 1 фазе раневого процесса весьма эффективно;

— среди биологически активных композиций на основе

альгината натрия наиболее эффективным в лечении гнойных ран является Сипралин;

— разработанный способ моделирования гнойной раны на лабораторных животных-крысах прост в воспроизведении, а полученная модель удобна для экспериментального изучения течения раневого процесса и разработки новых методов лечения гнойных ран (удостоверение на рац. предложение № 89 от 22.06.91);

— на основании комплексных экспериментальных и клинических исследований даны практические рекомендации по применению биологически активной композиции Сипралин в лечении гнойных ран в 1 фазе раневого процесса;

— применение биологически активной композиции Сипралин позволяет существенно сократить сроки и улучшить ре-зулатьты лечения больных с гнойными ранами.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИОННОГО МАТЕРИАЛА.

Апробация работы состоялась на объединенной конференции Центра перевязочных, шовных и полимерных материалов в хирургии, Ожогового центра, отделения ран и раневой инфекции, лаборатории микробиологии и иммунологии Института хирургии им. А. В. Вишневского Российской АМН.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Всесоюзной конференции «Современные направления создания и оценки качества готовых лекарственных препаратов антибиотиков и антимикробных веществ» (Москва, 1990); научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургической инфекции» (Семипалатинск, 1991); Всесоюзной конференции «Местное лечение ран» (Москва, 1991); VI научно-практической конференции молодых ученых (Ашхабад, 1991); Международной конференции «Интенсивное лечение тяжелообоженных» (Москва, 1992).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, принято в печать 2 работы, получено 2 удостоверения на рационализаторские предложения.

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 176 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 21 таблицами и 57 рисунками. Указатель литературы содержит 222 источника, в том числе 164 отечественных и 58 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Эффективность БАК, предназначенных для лечения ран, в основном определяется природой и структурой сорбента-носителя, видом и концентрацией включенных в него лекарственных средств, а также характером их выхода из субстанции. В связи с этим для выбора наиболее эффективных и перспективных БАК с позиций клинического применения нами проведено сравнительное изучение различных по составу и структуре БАК на основе солей альгнновой кислоты.

1. БАК-1—порошкообразная присыпка на основе альпша-та натрия, содержащая 0,25% протеазы С.

2. БАК.-2 — порошкообразная присыпка на основе альги-ната натрия, содержащая 1% сизомицина.

3. БАК.-3 — порошкообразная присыпка Сипралин на основе альгината натрия, содержащая 1% сизомицина н 0,25% протеазы С, с различным содержанием глюконата кальция и размерами частиц.

4. Губчатое покрытие на рану на основе альгината натрия— Теральгнм, содержащее террилитин.

5. Губчатое покрытие на рану на основе альгината натрия— Альгимаф, содержащее 5% мафенида ацетата.

В качестве контроля использована порошкообразная присыпка из альгината натрия без биологически активных веществ (Плацебо).

В соответствии с требованиями, предъявляемы;«!! к перевязочным средствам для лечения ран в 1 фазе раневого процесса, лабораторную оценку проводили по следующим методикам:

— определение гранулометрического состава;

— определение сорбционной способности при одностороннем контакте с водой и биологическими жидкостями;

— определение скорости смачивания;

— определение кинетики сорбции;

■— определение микробной сорбции и распределения микрофлоры в набухшем сорбенте;

— определение осмотической активности;

— определение дренирующего эффекта;

— определение формоустойчнвостн при намокании;

— определение антимикробной активности;

— определение сорбционно-литических свойств.

Экспериментальные исследования особенностей течения

1 фазы раневого процесса при применении различных БАК на основе альгината натрия проведены на 102 белых крысах-самцах весом 180—200 г. У каждого животного моделировали гнойную рану по разработанной нами методике. Способ за-

ключался в иссечении на выщипанном участке в межлопаточной области животных полнослойного кожного лоскута диаметром 2,5 см. Спустя трое суток после фиксации краев и образования на ране тонкого слоя грануляционной ткани, дно раны надсекали лезвием для создания участков ишемическо-го некроза. В рану вносили 1 миллиард микробных тел культуры Ps. aeruginosa (штамм 8) иммунотипа Т3—Т7 по Fisher на пенополиуретановой губке, после чего рану покрывали окклюзирующей повязкой. Спустя двое суток после внесения инфекции формировалась гнойно-некротическая рана с уровнем бактериальной обсемененности 108—107 микробов на 1 см2. Проведены 3 серии экспериментов. Все животные были разделены на 10 групп.

В первой серии экспериментов с целью обоснования выбора композиции животные разделены на 4 группы по 15 в каждой. В 1-й (контрольной) группе лечение животных осуществляли Плацебо. Во 2-й опытной группе лечение проводили присыпкой БАК-1, в 3-й опытной группе — присыпкой БАК.-2. В 4-й опытной группе для лечения гнойных ран экспериментальным животным применяли БАК.-3 (Сипралин).

Во второй серии экспериментов сравнивали лечебное действие БАК. Сипралин с различным размером гранул. С этой целью животные были разделены на 3 группы по 7 животных в каждой. У животных 5-й группы'применяли БАК Сипралин с размерами частиц 125 мкм. В 6-й группе размеры гранул составляли 315 мкм, а в 7-й — 600 мкм.

В третьей серии животные были разделены на 3 группы (8, 9, 10) по 7 животных. Эффективность препарата Сипралин оценивали в зависимости от содержания в образцах глю-коната кальция— 12%, 24%, 48%.

Фармакокинетическое изучение препарата Сипралин проводили в условиях острого опыта на беспородных крысах-самцах массой 180—200 г. методом диффузии в агар. 108 животных были разделены на 4 группы по 27 крыс в каждой. Операцию проводили под эфирным наркозом по описанной выше методике. Сипралин и БАК-2 наносили на поверхность экспериментальных асептических и гнойных ран (1,5x1,5 см2) в дозе 100 мкг. На третьи сутки после заражения культурой Ps. aeruginosa, содержащей lXlO9 микробных тел, и образования у животных ран, содержащих некротические ткани и значительное количество гнойного отделяемого, на образовавшуюся поверхность наносили Сипралин или присыпку с сизомицином. В последующем животных декапитировали, производя забор крови из крупных сосудов и ткани из раны в количестве 5 мл и 1 г соответственно. Интенсивность проникновения антибиотика в организм характеризовали его

концентрацией в подлежащей раневой ткани и сыворотке крови через 2, 4, 24 часа после нанесения присыпки.

Для определения минимальной подавляющей концентрации (МПК) антибиотика применяли метод двухкратных серийных разведений в жидкой питательной среде (С. М. На-вашин и И. П. Фомина, 1982).

В основу клинической части работы положены результаты исследования и лечения 150 больных с гнойными ранами различной этиологии (табл. 1). Из них у 100 больных с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей и с нагноениями послеоперационных ран для местного лечения был применен Сипралин.

Группу сравнения составили 50 больных с аналогичными гнойными заболеваниями, при местном лечении которых применяли альгинатные губчатые покрытия Теральгим и Аль-гнмаф.

Таблица 1 Распределение больных по характеру гнойной раны

Характер гнойных ран Группы больных

основная контрольная

1. Раны после частичной хирургической обработки гнойных очагов мягких тканей 63 31

2. Нагноившиеся послеоперационные раны 37 19

ИТОГО: 100 50

Контроль за течением раневого процесса базировался на данных общей и местной клинической картины, динамических качественных и количественных бактериологических, цитологических и гистологических исследований.

Изменения в крови характеризовались лейкоцитозом со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, резким увеличением СОЭ. С-реактивный белок в крови определяли по методу преципитации Андерсена и Маккарти в основной и контрольной группах больных.

Перед началом местного медикаментозного лечения гнойные раны характеризовались всеми признаками гнойно-воспалительного процесса. Вокруг ран отмечались гиперемия и отек тканей, пальпаторно определялся болезненный инфильтрат. Поверхность ран была покрыта фибринозно-гнойным налетом.

Наиболее часто из ран у больных основной и контрольной группы выделялась грамположительная флора (78—82%

наблюдений). Основным представителем ее был стафилококк в монокультуре или ассоциациях (72—76%). Частота выделения грамотрицательной микрофлоры у пациентов с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей была минимальна (10,7%) и значительно возрастала у больных с нагноениями послеоперационных ран — 76,5%.

Результаты количественных бактериологических исследований ран показали, что для исходных посевов как у основной, так и у контрольной групп больных была характерна высокая (105—10в микробов в 1 г ткани) микробная обремененность.

Цитограммы исходных гнойных ран больных основной и контрольной групп свидетельствовали о выраженной воспалительной реакции. Основная масса клеточных элементов была представлена полиморфноядерными нейтрофильными лейкоцитами, большей частью в состоянии деструкции (94,8±1,9%). Во всех отпечатках определялось большое количество микробных тел, расположенных как внутриклеточного, так и внеклеточно в состоянии извращенного и незавершенного фагоцитоза.

Гистологическая картина была типичной для гнойной раны. Раневая поверхность была покрыта выраженным лейко-цитарно-некротическим слоем, состоящим из некротизирован-ных тканей, фибрина, большого количества разрушенных нейтрофильных лейкоцитов и многочисленных колониеобра-зующих бактерий.

Результаты исследования

Учитывая, что разрабатываемое раневое покрытие реализует прежде всего активное очищение ран посредством сил физической адсорбции, основной целью лабораторного исследования различных вариантов присыпки Сипралин являлось определение оптимального гранулометрического состава, а также изучение ее сорбционно-кинетических параметров и химиотерапевтического действия «ин витро».

Гранулометрический состав определяет капиллярно-пористую структуру в толще сорбента и, соответственно, сорбцион-ный и дренирующий эффекты при аппликации сорбента на рану. Исходя из этого, было изучено влияние размера частиц присыпки Сипралин на его сорбционные характеристики. Результаты представлены в таблице 2.

Анализ полученных результатов показал, что оптимальные сорбционные характеристики Сипралина с выраженной пролонгированной сорбционной способностью получаются при

фиксированном размере частиц присыпки в интервале от 250 до 315 мкм.

Т а б л и ц а 2 Влияние гранулометрического состава Сипралина на его сорбционную способность по воде и крови

Размер частиц Сипралина (м км)

Динамика сорбции модельных жидкостей (г/г)

1 час 4 часа 24 часа

поводе !покроин по воде |по крови по воде 1 по крови

125 3,6 4,2 3.8 4,1 4,6 4,9

125—250 2,9 4,3 3,9 4,8 5,3 5,6

250-315 4,4 4,8 5,8 6,1 8,4 10,5

315—400 4,6 4,8 4,8 5,1 6,2 7,5

400—630 3,3 4,1 5,1 5,0 5,8 •6,6

Результаты по определению максимальной сорбционной способности присыпки Сипралин в сравнении с биологически активными альгинатными губками представлены в таблице 3.

Таблица 3

Осноиные сорбционные характеристики биологически активных альгинатных покрытий

Исследуемые покрытия Сипралин I Альгимаф | Теральгим

Максимальная сорбциониая способность при одностороннем контакте, г/г: по воде по крови Скорость смачивания, час: по воде по крови Осмотическая активность, т/г:

по воде Дренирующая способность мг/см2/час

8,8 18 16

И 17,7 17,9

0,5 0,1 0,5

2 4 4

57,8 54,8 35

6±0,5 — ' —

Как свидетельствуют полученные результаты, Сипралин уступает по сорбционной способности биологически активным альгинатным губкам, однако, при равных условиях он имеет лучшие показатели смачиваемости, осмотической активности, дренирующей способности и формоустойчивости.

Изучение осмотической активности Сипралина показало, что этот параметр достигает порядка 57,8 г/г. Последнее обстоятельство свидетельствует о том, что Сипралин при сохра-

нении структурной прочности может осуществлять очищение ран за счет физической адсорбции.

Дренирующий эффект Сипралина определен в интервале от 5,5 до 6,5 мг/см2/час, что указывает на его- способность создавать в ране нормальный парообмен.

Изучение послойной микробной сорбции порошка альгина-та натрия без антибиотика при одностороннем контакте со взвесью микробной тест-культуры показало наличие слабо-выраженного оттока микробной взвеси от дна модели. Распределение микрофлоры в нижнем (прилегающем к модели), среднем и верхнем слоях составляло соответственно 24:31:45%.

Антимикробная активность Сипралина (диаметр зон задержки роста) составляла по стафилококку 20 мм, по сине-гнойной палочке —12 мм. Губка Альгимаф имела зону задержки роста микрофлоры 5 мм только по стафилококку. Те-ральгим антимикробного действия не проявлял.

При изучении сорбционно-литических свойств Сипралина в сравнении с известными ферментсодержадаими средствами (Теральгим, Дальцекс-трипсин, Профезим, Ируксол) было обнаружено, что БАК обладает сорбционными свойствами, сравнимыми с губчатыми покрытиями, хорошими дренажны-мы и выраженными протеолитическими свойствами по отношению к основным белкам раневого экссудата — фибрину и коллагену.

При изучении трех разновидностей БАК с диаметром гранул 125 мкм, 250—-315 мкм и 500—600 мкм оказалось, что ранее всего (на первые сутки) сорбционно-литические свойства проявились у БАК. с частицами среднего размера (250—315 мкм). Исследование трех разновидностей БАК с содержанием глюконата кальция 12%, 24% и 48% выявило прямую зависимость активности протеолиза от содержания кальция в продукте. Оптимальным оказалось содержание глюконата кальция равное 24%.

Таким образом, результаты лабораторного изучения присыпки Сипралин показали, что она является гидрофильной порошкообразной композицией, обладающей пролонгированной сорбционной способностью, выраженным антимикробным и протеолитическим действием, а также ее преимущества по отношению к известным БАК на основе альгинатов. Благодаря перечисленным свойствам Сипралин оказался пригоден для реализации сорбционно-аппликационной терапии в эксперименте и клинике.

Результаты первой серии экспериментов показали выраженный лечебный эффект БАК на основе альгината натрия на течение 1 фазы раневого процесса в сравнении с контроль-

ной группой, где применяли альгинат натрия без биологически активных веществ. При этом наибольший положительный эффект на процессы репарации отмечен при применении Сипралина. Обладая выраженными протеолитической и антибактериальной активностью, Сипралин создавал наиболее благоприятные условия для заживления ран. Как видно из таблицы 4, в 3-й опытной группе больных сроки очищения поверхности ран, появления грануляций и начало эпителиза-ции были значительно короче, по сравнению с контрольной и другими опытными группами.

Таблица 4 Сравнительная эффективность БАК при лечении экспериментальных гнойных ран

Средние сроки N. проявления \ критерия N. (М.±м сут.) Критерии N. оценки Группы сравнения

контроль 1 2 3

лечение Плацебо лечение прпсыпкой с протеазой С лечение присыпкой с сизомицином лечение Сипралином

Очищение поверхности ран Р Появление грануляций Р Начало эпптелизацни Р 13,2±0,6 11,7±0,1 14,2±0,6 5,4±0,1 Рк-| <0,05 4,0±0,1 Рк-1 <0,05 7,4 ±0,1 Рк-1 <0,05 6,5±0,1 Рк-2 <0,05 4,4 ± 0,3 Рк-2 <0,05 6,7±0,3 Рк-2 <0,05 3,5±0,3 Рк-з <0,05 Р 1,2-я <0,05 3,1 ±0,3 Рк-з <0,05 Р1,2-3 <0,05 5,2±0,1 Рк-з <0,05 Р 1,2-3 <0,05

При применении присыпки с протеазой С процесс очищения поверхности ран осуществлялся быстрее, чем в контроле, но медленнее, чем в основной опытной группе, где применяли Сипралин. Так же следует отметить довольно поздние сроки появления грануляционной ткани по сравнению с основной группой. Однако у этой группы животных на более ранних сроках отмечено значительное, по сравнению с группой, где применяли присыпку с сизомицином, очищение ран от гнойно-фибринозного налета и некротических тканей.

Во 2-й опытной группе, где применяли присыпку с сизомицином, в большинстве наблюдений на поверхности ран длительное время оставался довольно выраженный фибринозный налет. Однако, в отличие от 1-й группы воспаление было значительно менее выраженным, а эпителизация началась раньше.

Наряду со стиханием симптомов воспаления и образованием в стенках ран грануляционной ткани с эластическими волокнами размеры ран сокращались. Наиболее интенсивное сокращение ран при лечении Сипралином свидетельствует о выраженном влиянии средства на репарацию в сравнении с другими БАК и контролем.

При динамическом количественном бактериологическом исследовании в процессе лечения экспериментальных гнойных ран наиболее выраженный антибактериальный эффект был определен в группе, где применяли Сипралин. Так, уменьшение количества бактерий ниже «критического уровня» достигалось уже на третьи сутки лечения (4,8хЮ4 м. т. на 1 см2), а на пятые сутки уровень бактериальной обсемененности продолжал снижаться и в среднем соответствовал 3.8Х103 м.т. на 1 см2.

В 1-й опытной группе, где для лечения экспериментальных гнойных ран применяли присыпку с протеазой С, бактериальная обсемененность снижалась до уровня 6,1 X Ю6 м.т. на 1 см2 на третьи сутки, в последующем на пятые сутки этот показатель снижался до 4,3Х10б м.т. на 1 см2, но оставался выше «критического», что объясняется отсутствием антимикробного воздействия БАК-

Во 2-й опытной группе (присыпка с сизомицином) на третьи сутки лечения было отмечено некоторое снижение уровня обсемененности экспериментальных ран, который однако был выше «критического» — 1,1ХЮ6м.т. на 1см2. Это, по-видимому, обусловлено сохраняющимся налетом фибрина. Только к пятым суткам уровень бактериальной обсемененности снижался в этой группе в среднем до 5,ЗхЮ4 м. т. на 1 см2, а к седьмым составлял 3,8хЮ4 м.т. на 1 см2.

У животных контрольной группы, где применяли Плацебо, высокая зараженность ран сохранялась в течение семи суток.

Изучение динамики цитологической картины течения раневого процесса у экспериментальных животных показало более значительное ускорение процесса заживления при применении Сипралина в сравнении с другими опытными группами и контролем. Это выражалось в том, что уже на третьи сутки лечения Сипралином отмечалось статистически достоверное увеличение количества полибластов — до2,1±0,3%, макрофагов— до 1,2±0,2% и появление молодых фибробластов до 0,1 ±0,1%, что знаменовало начало формирования грануляционной ткани. В течение пяти суток лечения Сипралином в цитограммах раневых отпечатков продолжалось увеличение полибластов — 2,2±0,5%, активных макрофагов—1,5±0,5%, фибробластов — 0,5±0,5%, что отражало процесс формирования грануляционной ткани и являлось одним из важных по-

казателей регенеративных свойств раны. Сравнительный анализ цитограмм также показал преимущественный лечебный эффект Сипралина в сравнении с другими опытными группами и контролем.

Гистологическое исследование позволило более детально охарактеризовать особенности течения процессов регенерации в гнойных ранах у животных под влиянием различных БАК-Анализ полученных результатов позволяет сделать вывод о том, что местное применение Сипралина, реализуя активное очищение ран посредством сил физической адсорбции и путем выделения биологически активных веществ в рану, приводит к более выраженному противовоспалительному действию, нормализует нарушение микроциркуляции, усиливает макро-фагальную реакцию, в результате чего, в сравнении с другими БАК, происходит наиболее значительное сокращение I фазы раневого процесса и стимулируется пролиферация фибро-бластов, что в конечном итоге приводит к более раннему формированию, интенсивному развитию, созреванию и ремо-делированию грануляционной ткани.

В результате изучения фармакокинетики БАК с сизомп-цином выяснено, что максимальное накопление антибиотика в тканях ран наблюдается уже через 2 часа после аппликации и уменьшается к концу суток; в асептической ране про-геаза способствует проникновению антибиотика в ткани в большем количестве, нежели без фермента, что может сенсибилизировать организм и подтверждает необходимость своевременной отмены фермента после очищения ран; в гнойной ране в присутствии протеазы проникновение сизомицина в ткани минимальное. Антибиотик при этом, по-видимому, концентрируется на поверхности раны, где его содержание возрастает; отсутствие высокого уровня сизомицина в крови свидетельствует о безопасности БАК для местного лечения ран. В связи с тем, что концентрация сизомицина при аппликации Сипралина на поверхность гнойных ран не обнаруживается через 24 часа можно рекомендовать применение данного препарата 2 раза в сутки.

Таким образом, экспериментальные исследования показали выраженный лечебный эффект БАК на основе альгината натрия на течение 1 фазы раневого процесса в сравнении с контрольной группой, где применяли альгинат натрия без биологически активных веществ. При этом наибольший положительный эффект на процессы репарации отмечен при применении Сипралина. Обладая выраженными протеолити-ческой и антибактериальной активностью, Сипралин создавал наиболее благоприятные условия для заживления ран. Это и предопределило дальнейшее исследование данного препарата.

Во второй серии экспериментов предстояло определить эффективность БАК Сипралин в зависимости от размеров ее частиц.

Местная клиническая картина раневого процесса характеризовалась тем, что во всех опытных группах на третьи сутки лечения отмечалось практически полное исчезновение инфильтрации и отека краев раны. Сроки полного очищения раневой поверхности от гнойно-некротических масс в 5-й и в 6-й группах были несколько короче в сравнении с 7-й группой. Появление грануляционной ткани в 6-й группе произошло через 3,0±0,3 суток, в то время как в 5-й и 7-й группах соответственно через 3,1 ±0,3 и 3,8±0,1 суток. Следует отметить, что во всех опытных группах на протяжении всего периода очищения раны грануляции были сочными, блестящими, ярко-розового цвета. В дальнейшем появление венчика краевой эпителизации в 5-й и 6-й группах также наступало в более ранние сроки в сравнении с 7-й группой (табл. 5).

Таблица 5

Результаты лечения экспериментальных гнойных ран биологически активной композицией Сипралин в зависимости от размеров частиц

Средние сроки

проявления Размеры частиц Сипралина

критерия

сут.)

Критерии 125 мкм 315 мкм 600 мкм

оценки

Очищение поверхности раны 3,5±0,3 3,3±0,1 4,0±0,1

Р Р1_2>0,05

Рг_з<0,05

Появление грануляций 3,1 ±0,3 3,0 ±0,1 3,8±0,3

Р Р| 2>0,05

Р,_2<0,05

Начало эпителизацпи 5,2+0,1 5,0±0,2 6,0±0,3

Р Р, 2>0,05

Р1_2<0,05

По данным визуальных наблюдений, наиболее интенсивное развитие процессов заживления протекало в группе животных, где применяли Сипралин с размерами гранул 315 мкм. В 5-й группе животных очищение раны происходило также быстро, однако на раневой поверхности препарат полностью растворялся и представлял собой жидкую среду, чего не наблюдалось в 6-й группе, так как препарат набухал при контакте с раневой поверхностью, гранулы его увеличивались, происходило пропитывание марлевой повязки и тем са-

мым подсушивание раневой поверхности. В группе животных, лечение которых проводили Сипралином с размерами гранул 600 мкм, гранулы на ранах растворялись не полностью, сохранялись участки фибринозных тканей и раневая экссудация. Заслуживает внимания и то, что присыпка с меньшим диаметром гранул легче наносилась на раны и была более адгезивна к их поверхности, нежели крупный гранулят.

В третьей серии экспериментов эффективность присыпки Снпралин оценивали в зависимости от содержания в ней глюконата кальция—12%, 24% и 48%, добавление которого в альгицат замедляет его деградацию в раневом содержимом и может влиять на протеолитическую активность введенного в состав БАК фермента. Эффективность лечения, как и в предыдущих сериях, оценивали путем контроля за течением раневого процесса комплексом клинических, цитологических и гистологических исследований.

Как свидетельствуют полученные результаты в опытах с БАК., содержащими различное количество глюконата кальция, заметных отличий клинических признаков репарации мы не наблюдали. Тем не менее, при меньшем количестве кальция БАК была более подвержена деструкции, что, по-видимому, может способствовать более быстрому высвобождению в раневую среду биологически активных веществ, нежели из сохраняющей свою форму более длительное время БАК с содержанием глюконата кальция 48%.

Таким образом, результаты лабораторно-эксперименталь-ных исследований позволяют утверждать целесообразность использования для лечения гнойных ран в 1 фазе раневого процесса БАК полифункционального действия — Сипралин. При этом биологически активные вещества (сизомицин и протеаза) способствуют устранению этиопатогенетических факторов гнойного воспаления — некротических тканей и микробных тел, а полисахаридная основа препарата обладает сорбционной способностью и стимулирует репаративные процессы. Кроме того, наблюдения позволили сделать вывод о том, что наиболее приемлемой структурой БАК является гранулят с размером частиц 315 мкм и содержанием в нем глюконата кальция 24%. Данные выводы были в последующем подтверждены клиническими наблюдениями при лечении как острых гнойных заболеваний, так и нагноившихся послеоперационных ран.

Больным с острыми гнойными заболеваниями мягких тканей с момента поступления в стационар производили частичную хирургическую обработку гнойного очага и возможно более полное удаление гнойно-некротических масс. При нагноениях послеоперационных ран снимали кожные швы и раз-

двигали края раны. После туалета раны растворами антисептиков всю раневую поверхность покрывали слоем Сипра-лина толщиной 1—1,5 мм в зависимости от количества раневого содержимого и закрывали марлевой повязкой. Перевязки производили 1—2 раза в сутки. Удаление препарата с ран осуществляли влажными тампонами или струей антисептиков. Сипралин применяли только в 1 фазе раневого процесса до полного очищения раны и заполнения ее грануляционной тканью.

Анализ лабораторных данных динамического исследования различных показателей крови (количество лейкоцитов, С-реактив«ый белок) позволили статистически достоверно определить, что в основной группе больных нормализация этих показателей происходила более быстро, чем у больных контрольных групп.

При применении Сипралина уже в первые сутки 95% больных отмечали практически полное исчезновение болей в области раны, тогда как в контрольных группах исчезновение болей отмечалось только к третьим суткам. В основной группе на третьи сутки у всех больных отмечали полное исчезновение гиперемии и отека вокруг раны. Кроме того, у 87% из них ликвидировалась инфильтрация подлежащих тканей. Средние сроки исчезновения гиперемии, отека и инфильтрации в этой группе больных составляли 2,3 ±0,1 суток, 3,1± ±0,1 суток и 4,0 ±0,1 суток соответственно.

Полное очищение ран, начало появлений грануляций и эпителизации в основной группе у больных с ранами после хирургической обработки гнойных очагов мягких тканей составляли соответственно 4,5±0,6 суток, 3,6±0,4 суток, 5,2± ±0,3 суток и были несколько короче, чем у больных с нагноениями послеоперационных ран, где эти показатели соответственно были равны 4,8±0,4 суток, 4,0±0,3 суток и 5,9± ±0,4 суток. Это связано с более тяжелым общим состоянием больных с нагноениями послеоперационных ран.

У больных контрольных групп аналогичные показатели местной клинической картины проявились значительно позднее (табл. 6).

После применения Сипралина и появления на раневой поверхности здоровой грануляционной ткани накладывали ранние вторичные швы. В случаях сохранения серозного отделяемого на ране после применения БАК у 68% больных переходили на использование Гелевина до полного очищения раневой поверхности, а у 32% больных препаратами, предназначенными для применения во второй фазе раневого процесса с целью дальнейшей стимуляции репаративных процес-

Таблица 6

Эффективность применения Сипралина при лечении гнойных рай

Характер гнойного поражения мягких тканей и группы больных

Раны после частичной хирургиче-

ской обработки гнойных очагов

мягких тканей:

1. Основная группа

(Сппралин) —63 больных 4,5±0,6 3,6±0,4 5,2±0,3

Р Р, 2 <0,05 Р1 2 >0,05 Р, 2<0,05

Р,_3>0,05 Р,_з<0,05 Р 1_з <0,05

2. Контрольная группа

(Теральгим) — 16 больных 6,4±0,1 4,0±0,2 8,0 ± 0,2

3. Контрольная группа

(Альгимаф) — 15 больных 5,5±0,1 4,7±0,2 7,1 ±0,1

Нагноившиеся послеоперационные

раны:

1. Основная группа 4,8±0,4 4,0±0,3 5,9 ±0,4

(Сипралпн) —37 больных Р, 2<0,05 Р, 2<0,05 Р1_2<0,05

Р Р,_з<0,05 Ри<0,05 Р,_з<0,05

2. Контрольная группа 7,8±0,3 5,0 ±0,1 8,6 ± 0,2

(Теральгим) —9 больных

3. Контрольная группа 7,2±0,1 5,4±0,3 8,0±0,2

(Альгимаф) — 10 больных

сов. Необходимо отметить, что для этого использовали также альгинатное покрытие — Альгипор.

Результаты качественных и количественных бактериологических исследований свидетельствуют о выраженном антибактериальном и неполитическом воздействии Сипралина на очаги острого гнойного воспаления. При использовании Сипралина у больных происходил пролонгированный протеолиз девитализированных тканей, резко уменьшалось количество микрофлоры в связи с чем наблюдалось быстрое снижение бактериальной обсемененности ран.

Динамическое цитологическое исследование показало, что в процессе лечения больных с гнойными ранами Сипралином происходила быстрая смена воспалительных типов цитограмм на регенеративные. Это проявлялось в нарастании макрофа-

Дпнамика заживления ран по клиническим показателям течения раневого процесса (в сутках)

очищение раны

начало появления

грануляции

эпителиза-цин

2

17

гальной реакции уже к третьим суткам и в интенсивной пролиферации фибробластов в последующем.

Динамическое морфологическое исследование также подтвердило данные клинических наблюдений о благоприятном влиянии БАК Сипралин, обладающей многонаправленным действием на процессы очищения и регенерации гнойных ран.

Таким образом, результаты наших исследований на основании комплексного лабораторного, экспериментального и клинического изучения различных БАК на основе аль-гината позволили обоснованно отобрать наиболее оптимальный вариант из них — Сипралин, разработать методику его применения, а также показать выраженный клинический эффект при применении биологически активных композиций в лечении гнойных ран.

ВЫВОДЫ

1. Биологически активная композиция на основе альгина-та натрия — Сипралин осуществляет активное очищение раны за счет физической адсорбции, обеспечивает возможность дозированного введения лекарственных веществ в рану при одновременном воздействии на репарацию. Оптимальные лечебные свойства биологически активная композиция обеспечивает при гранулированной форме порошка с размером частиц от 250 до 315 мкм за счет сохранения удовлетворительной формоустойчивости и осмотической активности.

2. Более выраженный по сравнению с альгинатными композициями однонаправленного действия неполитический и антимикробный эффект Сипралина обусловлен содержанием 0,25% протеазы С, 1% сизомицина и 24% глюконата кальция.

3. Протеаза С, содержащаяся в биологически активной композиции Сипралин, способствует интенсивному проникновению сизомицина в ткани с повышением МПК уже в ближайшие 2 и 4 часа в 4 и 2 раза соответственно, обеспечивая высокую эффективность препарата.

4. Применение биологически активной композиции многонаправленного действия на основе альгината натрия для лечения гнойных ран в 1 фазе раневого процесса патогенетически обосновано и приводит к значительно более быстрому очищению ран в сравнении с биологически активной композицией мононаправленного действия.

5. Разработанная биологически активная композиция — Сипралин характеризуется большой эффективностью при лечении умеренно экссудирующих гнойных ран в 1 фазе процесса со значительным количеством некротических тканей с

грамположительной и грамотрицательной микрофлорой. В случаях обильного раневого отделяемого применение Сип-ралина целесообразно комбинировать с сорбентом Гелевин до полного очищения ран.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При лечении гнойных ран в 1 фазе раневого процесса целесообразно местное применение БАК на основе альгината. Наиболее выраженным положительным эффектом из них обладает Сипралин, разработанный на основе альгината натрия и содержащий 0,25% протеазы С и 1% сизомицина. Сипралин значительно ускоряет очищение раны от гнойно-некротическнх масс и активизирует начальные репаративные процессы.

После туалета ран растворами антисептиков всю раневую поверхность покрывают слоем Сипралина толщиной 1 —1,5 мм в зависимости от количества гнойно-некротических масс и закрывают марлевой повязкой. Перевязки производят 1— 2 раза в сутки. Удаление препарата с ран осуществляют влажными тампонами или смывают растворами антисептиков.

2. При обильном гнойном отделяемом для повышения эффективности лечения ран целесообразно применение Сипралина в комбинации с водонабухающим сорбентом Гелевин.

3. В связи с тем, что необходимая концентрация сизомицина в подлежащих тканях при аппликации Сипралина на поверхность гнойных ран экспериментальных животных через 24 часа не обнаруживается, можно рекомендовать применение данного препарата 2 раза в сутки.

4. Метод модельных сред может быть использован для предварительной и сравнительной оценки сорбционно-лити-ческих Свойств ферментсодержащих композиций, используемых для местного лечения гнойных ран (удост. на рац. предложение № 88 от 18.06.91).

5. Для исследователей, занимающихся экспериментальным изучением течения раневого процесса и разработкой новых методов лечения гнойных ран, рекомендуется разработанный нами способ моделирования гнойной раны на лабораторных животных-крысах (удост. на рац. предложение № 89 от 18.06.91). Способ прост в воспроизведении, а полученная модель наиболее адекватна гнойным процессам в мягких тканях человека.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Экспериментальное изучение присыпки Сипралин//В кн.: «Современные направления создания и оценки качества

2*

19

готовых лекарственных препаратов антибиотиков и антимикробных веществ». — Москва, 1990. — С. 125 (соавт. Самойлова Л. Н., Гагаева Е. В., Харламова Е. А.).

2. Оценка физико-химических и технологических свойств присыпки на основе антибиотика и фермента // Там же.— С. 151 (соавт. Харламова Е. А., Каган Э. 3., Синицына Н. И.).

3. Лечение гнойных ран биологически активной композицией на основе альгиновой кислоты //В кн.: «Актуальные вопросы хирургической инфекции.» — Семипалатинск, 1991.— С. 7—8 (соавт. Адамян А. А., Глянцев С. П., Макаренко-ва Р. В.).

4. Метод оценки сорбционно-литических свойств фермент-содержащих перевязочных материалов // В кн.: «Местное лечение ран». Материалы Всосоюзной конференции. — Москва, 1991. — С. 6—7 (соавт. Глянцев С. П., Мурадян Р. Г., Бога-това И. С.).

5. Лабораторно-экспериментальная оценка биологически активных композиций для лечения гнойных ран на основе альгиновой кислоты//Тезисы докладов VI научно-практической конференции молодых ученых Туркменского гос. мед. института. — Ашхабад, 1991.— С. 48—49 (соавт. Адамян А. А., Глянцев С. П., Харламова Е. А.).

6. Применение биологически активных деградирующих полимерных сорбентов в лечении гнойных ран//Там же.— С. 49—50 (соавт. Глянцев С. П., Каган Э. В., Саввина Т. В.).

7. Неполитические свойства ферментов и ферментсодер-жащих перевязочных материалов для лечения ран//В кн.: «Интенсивное лечение тяжелообоженных». — Материалы Международной конференции. — Москва, 1992. — С. 67—69 (соавт. Глянцев С. П.).

8. Разработка и применение биологически активной композиции на основе альгината натрия для лечения гнойных ран. — Принята в печать (соавт. Адамян А. А., Глянцев С. П., Каган Э. 3.).

9. Морфологическое обоснование выбора состава и структуры биологически активной композиции на основе альгината натрия для лечения ран. — Сдана в печать (соавт. Глянцев С. П., Саввина Т. В.).

Рационализаторские предложения по теме диссертации

1. Способ сравнительной оценки сорбционно-дренажных свойств сорбентов, применяемых для лечения ран. — Рац. предл. № 88. Выдано Институтом хирургии им. А. В. Вишневского Российской АМН, 1991 (соавт. Мурадян Р. Г.).

2. Способ моделирования гнойной раны. — Рац. предл. 1 89. Выдано Институтом хирургии им. А. В. Вишневского зссийской АМН, 1991 (соавт. Глянцев С. П., Соколо-0. Г.).

эдпнсано к печати 8.4.92.

Тираж 100 экз.

Типография УД МИД РФ

Заказ 452