Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Применение бензойной мази и гелий-неонового лазера в комплексном лечении острого гнойного паренхиматозного мастита

оз

^ О я'Лй 1353

На правах рукописи

ИБРАГИМОВ

Олимжан Обиджанович

ПРИМЕНЕНИЕ БЕНЗОЙНОЙ МАЗИ И

ГЕЛИЙ - НЕОНОВОГО ЛАЗЕРА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ОСТРОГО ГНОЙНОГО ПАРЕНХИМАТОЗНОГО МАСТИТА

14. 00. 27 — Хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Душанбе — 1995

Работа выполнена на кафедре общей хирургии лечебного факультета Таджикского государственного медицинского университета имени Абуалн пбп-Сипо.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ'

Член—корр. МАН ВШ доктор медицинских наук, профессор КАХАРОВ Абдурауф Насыровпч

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ

1. Член—корр. АН РТ, Заслуженный деятель науки РТ, доктор медицинских наук, профессор УСМАНОВ Н. У.

2. Кандидат медицинских наук, доцент КИМ В. II.

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ Московская медицинская академия им. И. М .СЕЧЕНОВА

Защита состоится « » » 1995 г.

и часов на заседании диссертационного совета

К 085. 01. 01 ) при Таджикском государственном медицинском университете имели Абуалн нбн-Сппо.

Адрес: (734003) г. Душанбе, проспект Рудакн, 139).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Таджикского государственного медицинского университета им. Абуалн нбн-Сппо.

Автореферат разослан « » 1995 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

ГАФФАРОВА М. А.

ОВДЛЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуа» наста оройяемм.В современных условиях послеродовой мастит является сдвой иа наиболее распространенных форм гнойно-септических инфекций в хирургии. Несмотря на широкие профилактические мероприятия проводимые в женских консультациях и родильных домах, частота гнойного мастита не имеет тенденции к снижению.Преобладающий становятся более тяжелые формы гнойного мастита, увеличивается число маститов, осложненных сепсисом (В.И.Юхтин, 1988; Б.М.Кое-тшепок с соавт., 1991; В.К.Гостицвв с соавт., 1993; Б.М.Даденко с соавт.,1893).

Получившие распространение в последние годы методы активного хирургического лечения гнойного мастита существенно улучшили результаты лечения (М.И.Куэин, 1985). Однако, при активном методе хирургического лечения в условиях тяжелого течения заболевания приходится иссекать большую часть железастой ткани, что приводит в последующем . значительным функциональным и косметическим дефектам и являете« одним иа недостатков метода (Л. А.М/равьева, 1982;В.4. Копелев, 1982; D.Coles, 1982).

Нарушение лактации, игменение качественного состава и наличие обсеменения молока патогенной микрофлорой существенно сказывается на нормальном развитии ребенка я шкет привести его к тяжелым заболеваниям (Г.У.Ахмедьянова, 1986; J.Jurke, 1982). Наличие любых дефектов молочной железы, в том числе и грубых рубцов, оставших после операции оказывают значительное "влияние на психику'яГенщин и в ряде случаев требуют сложных пластических операций (И.Т.Кулзгов 1981; Ю.А. Спесивцев, 1990; А.Х. Шаманов, 1991; F.Peters, 1985). tí связи с зткм оправданным явдя-тся поиск более эффективных средств и . методов'лечения с данной патологией.

В последние годы для лечения ран в первой фазе раневого процесса предложены многокомпонентные мази на гидрофильной основе (Б.М. Да-ценко, 1995) и иммобилизованные ферменты (.В.К.Гостищев, 1991;С.Га-uschits, 1986). Несмотря на очевидный эффект эти препараты далеко не всегда доступны для широкого использования в практическом здравоохранении. Следовательно, изыскания более дешевых новых средств и способов лечения мастита является требованием времени.

Имеется множество работ, посвященных изучению действия низкоэ-нергегического лазерного излучения на гнайлую рану (Н.Ф. Гамалея 1989;O.K. Скобедкин, 1990; D.B.Стручков, 1991; S.X. Мурадов, 1994; Т.Fuller, 1983) и внутрисосудистое лазерное облучение крови (ВСЛОК) при различных гнойно-септических заболеваниях (В.К. Гости-щев, 1990; Н.У.Усманов, 1991; A. Beloeurov 1986)

Вместе с тем 'исследования, посвященные изучении действия комбинированного лазерного излучения ран и крови в сочетании с медикаментозной терапией бензойной иааъю в комплексном лечении гнойного мастита в I фазе раневого процесса в литературе отсутствуют.

В этой связи целесообразно применение средств лечения с разным механизмом действия: 10Х бензойной мази на полизтиленоксидной основе (ПЭО) и гелий-неонового лазера (ГНЛ) облучением раны и ВСЛОК, которые оказывают антисептическое,некролитическое,дегидратирующее и иммуностимулирующее действия.

ЦЕЛЬ настоящей работы: Изучение эффективности применения бензойной мази и ГНЛ местна и ВСЛОК в комплексном лечении острого гнойного мастита, их влияние на иммунологическую реактивность организма, максимального -сохранения функционального и косметического состояния молочной железы.

ЗАДАЧИ ИССЯЕДОВАНШ! :

1.Изучить влияние бензойной мази на процессы некролиза в полиморфных биоструктурах молочной железы при мастите.

2.Выявить влияние бензойной маги в сочетании с ГНЛ на сроки некролиза в ! фазе раневого процесса.

3.Изучить эффективность ВСЛОК в коррекции неспецифической иммунологической реактивности организма.

4.Разработать рациональную методику и обосновать показания к применения бензойной мази и ГНЛ з комплексном аечении мастита.

5.Научить .возможность применения первично-остроченных и раннего вторичного швов при лечении мастита.'

НАУЧНАЯ В0В!£Ш. Впервые в кншюа? разработана бензойная мазь на полизтилевоксидной основе ' , которая утверадена ©армхомитетом РТ (выписка из протокола N I от 21.04.1995г) с рекомендацией к т-рокему промышленному производству и применении. Впервые о та мазь применена в лечении большее острим гнойеш шетитом в' I фазе раневого процесса.Разработана схема лечения мастита путем применения fieнгойнрй мази и комбинированного лагерного излучения ГНЛ в комплексе. Изучено действие бензойной мази в сочетании о ГНЛ при мастите. Ппказано, что применение бензойной иази и ГНЛ резко снижает уровень бактериальной обсеыененкости гнойной раны молочной желееы, стимулирует течение I фазы ранэвего процесса и неспецифичесюгх факторов имкунной вааиты организма.

Установлено, что бензойная мазь оказывает более выраченный нек-ролятичеемш зф$ект по сравнению с существующими препаратами. ,

ЙРДХШЧЕПКАЯ ЗЯДЧСЯеТЪ рдшга. ВперЕьге разработала и внедрена 10» бензойн&ч мазь в лечении острого гнойного мастита.

Раз работа: а и внедрена в практик/ мегодгса лечения гнойного i!ac-

тита в комплексе с применением бензойной мази и ГНЛ. Результаты настоящей работы позволили значительно дополнить существующий представления о фаговом течении раневого процесса,которое зависит от ряда (факторов: возраста, условия жизни, времени обращения за медицинской помощью, физиологические изменения в организме , полноценностью хирургического вмешательства и медикаментозной терапии в сочетании с местной и общей лазеротерапией. Разработанная методика лечения наряду с доступностью и простотой является эффективной для быстрого купирования гнойно-воспалительного процесса в молочной железе, предотвращает рецедивы и осложнения заболевания, а так же обеспечивает хорошее функциональное и косметическое состояние молочной железы.Исследование иммунологической реактивности организма больных маститом обосновывает необходимость проведения иммуностимулирующей терапии. Применение ГНЛ с этой целью позволяет улучшить результаты лечения..

шютт шогаш ШЮСНМЫЕ Ш ЗАЩПУ

1. Хирургическая обработка гнойного мастита сама по себе не приводит к полному очищению раны от некротических тканей и микрофлоры. Для улучшения результатов и эффективности лечения необходимо, наряду с хирургической обработки раны,- проводит местное медикаментозное воздействие.

2. Химическая некрэктомия способствует быстрому удалению гнойно-некротических тканей в условиях малой травмзтизации и дополняет механическую некрзктомию.

3. Местная лазеротерапия в сочетании с медикаментозной терапией способствует более раннему очищению раны и стахинию воспалительного процесса.

4. Применение ВСЛОК ГНЛ способствует быстрому снижению эндоген-

ной интоксикации и септических осложнений за счет скорейшей нормализации и стимуляции факторов иммунологической реактивности организма.

5. Разработанный метод лечения дает возможность прибегнуть в большинстве случаев к наложению первично-отсроченных или ранних вторичных швов и сократить сроки заживления ран в 1,6 - 2 раза и улучшить функциональное и косметическое состояния.

ВНЩРВШ 8 ПРАКТИКУ. Способ лечения острого.гнойного паренхиматозного мастита внедрен в практику клиники общей хирургии ГКБ N 5 имени академика КЛ.Тадяиева г. Душанбе,в хирургических отделениях областных больниц г.Куляба и-г.Ходлента.

АЯРОЕАЦЩ РАБОТЫ. Основные полоиешш диссертации доложены и обсуждены на Республиканской научно-практичесшй конференции " Лазеры в медицине" (Душанбе, 1989); на Всесоизгой конференции " Местное лечение ран" (Москва, 1991);на научно-практической конференции хирургов "Кулябской области "Актуальные вопросы ран и раневой инфекции" (Куляб, 1991); на 597-ом заседании Ассоциации хирургов ЯТ (Душанбе, 1994);на 149-ом заседании Объединенной Проблемной комиссии по хирургическом дисциплинам ГГШ' (Душанбе, 1995).

ПУКЖК.9Д1.Н РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ. Получено удостоверение на рационализаторское предложение N 1324 от 25.04.91 г.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 130 стр. машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав, заключения, еыводов, практических рекомендаций и укагзг«ляг, литературы. Работа иллюстрирована 30 таблицами, 26 рисунками. Список лйтературн включает 254 источника, из них 94 на иностранном языке.

- б -

С0ДЕРНА1ШЕ РАБОТЫ материал и метода ИССЛЕДОВАНИЙ

В основе раСоты делит анализ результатов обследования и лечения 346 больных с острым гнойным паренхиматозным маститом, госпитализированных в период с 1988 по 1593 годы в клинику общей хирургии лечебного факультета ТГМУ им. АСуали ибн-Сино.

С учетом характера леченш больные разделены на 4 группы (табл.1)

Таблица 1

Характер лечения и группы больны с острым маститом

Основная группа ] Контрольная группа

I-группа I И-группа I III-группа | IV-rpynna

Бензойная мазь! Бензойная мазь| ГНЛ местно и ! Традиционные методы +ГНЛ местно и | ВСЛОК +тради-1 лечеши

ВСЛОК | | ционный иетод|

| ^лечения |

-;-1-1-1-:-

125 больных. | 94 больных | 49 больных | 79 бальных __I_J_

Ближайшие и отдаленные результаты лечения прослежены в 268 случаях. В том числе у 86 лейцин, которых лечили с применением бензойной мази и ГНЛ , у 78 бензойной мазью, у 41-ГНЛ и традиционные методы лечения , и у 63 женщин излеченных традиционными методами в различные сроки после выписки из стационара ( от 1 до 4 лет). Все

группы были равноценны по тяжести процесса. При сопоставлении групп учитывались воэрзст, частота поражения молочных желез, лока-• лиаация и распространения процесса у перво- и повторнородящих, клиническая форма мастита.

■ Из 346 больных 88,82 составит женщины в возрасте до 30 лет. Первородявдх было 72,31 больных, повторнородящих 27,75. Поздняя обращаемость больных или длительное неадекватное лечение их а амбулаторных условиях привело к значительному прогрессировали» и распространения воспалительного процесса в даточной железе. Большинство больных 52,61 обращались за медицинской поморю после длительного консервативного лечения ( от 15 до 33 дней). Нерациональное применение антибиотиков отмечено у 36,55 больных. Так, у 3% больных киелоя двухсторонний мастит. Правосторонний мастит был у БО,52 и левосторонний у 46,SX больных. В большинства случаев имела место интрамаммаркая локализация (87,3%) гнойного процесса, Суба-реолярная п 8,42, лремаммарная и 3,45 и ретромгммаригя вмело usera в 0,97. случаев. По форме заболевания у 78,92. женщин констатировала флегмонозно-пекротическая, • у 8,45.фдегмонознзя и у 13,7% абсцеди-рукщая ферма мастита. В основном у всех больных была поражена паренхима молочной железы.

1 Острый застой молока и трещина сосков являются основными патогенетическими факторами мастита на фоне пониженной реактивности организма. Лактостаз нами наблюдался у 68,3% и трещина сосков у 21,55 больных.

Установлено, что у 78,6% ,из 346 больных Серемейность или роды протекали с различными осложнениями ( анемия, токсикоз, кровотечение, разрывы промежностей к т.д.), которые явились способствующими факторами развития гнойного мастита.

НЕГОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. Контроль за состоянием Сольных и течением воспалительного процесса в молочной железе осуществляли при помощи клинического, микробиологического, цитологического,• а также морфологического и иммунологического исследования, РН- метрия раневого отделяемого.

При клиническом обследовании учитывались: общее состояние , динамика температуры тела, местные изменения раны. А также параклинические методы: общий анализ крови, ЛИИ. показатели общего белка, белковые фракции.

Микрофлора ран изучена у 126 и количество их в 1 грамм ткани по методике К.И.Колкера (1980) (в день операции, на 3,5,7 и 9 сутки)-у 116 больных

Цитологические исследования раневого отделяемого проведено у 120 больных по методике М.П.Покровской и М.С.Макарова в модификации Д.М.Штейнберга; параллельно изучена РН раневого отделяемого на радиометре "Микраструсг" в день операции, на 3,5,7 и 9 сутки.

Морфологическое исследование проведено у 96 больных по методу ван-Гизона и гематоксилин-эозином в те же сроки лечения.

Иммунологические показатели оценивали на основании определения абсолютного количества Т- и В- лимфоцитов в реакции розеткообразо-вания ( Р.Но1Ьег£,1975), фагоцитарную активность нёйгрофилов (ФАН) определяли методом реакции фагоцитоза (А.Ап»»аг,197б). Количественное содержание иммуноглобулинов (А,М,6) в сыворотке крови определяли методом радиальной иммунодиффугии в геле (б.Магкпгд, 1965), а также уровень титра комплемента и циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).Исследование проведено у 66 больных ( до операции, на 5-7 и 9 сутки после операции) и у 30 здоровых женщин.

При оценке .функционального и косметического состояния молочных

желез е отдаленные сроки мы ссылались на критерии, описанные в работе А.А.Зверева (1984).

Экономический эффект применения бензойной мази и ГНЛ при лечении 125 больных маститом мы ограничились подсчетом экономической эффективности (И.М.Шульгина, 1988), связанной с затратами на лечение в стационаре и поликлинике, так как райя пациентки находились в послеродовом декретном отпуске и не выплачивалось пособие по временной нетрудоспособности.

Полученные данные подвергнуты математической обработке методом вариационой статистик» с 'использованием критерия Стьдента. Все расчеты выполнены на 3BÎ.1-68 фирмы "Хьшег-Пакарт" (США).

йЕГОДИ ЛЕЧЕНИЯ. При выборе доступа гнойному очагу мы учитывали локализацию и распространенность гнойного процесса анатомические особенности строения молочной железы. Главной целью операции было купирование воспалительного процесса в молочной железе с максимальным сохранение!.: ее функции и Косметического состояния.

Оперировали всех больных под масочным наркозом. После активной хирургической обработки гнойного.очага, производилась частичная некрэктомия тканей молочной железы, так как визуально и пальпатор-но невозможно адекватно судить о степени некроза ткани. Затем полость гнойника промывали 3Z. раствором перекиси водорода. Рану осу-шивалк с помсщьв марлевых салфеток, после дренировали тампонами, пропитанными 10Z бензойной мазью на 16-20 часов.Подобные перевязки производили 1-2 раза в сутки. За этот период обычно раны очищались от некротических тканей. С'о следующего дня операций производилось. BCJI0K ГНЛ путем введения моноеолокояного кварцевого светоЕодз лазерного аппарата ЛГ-75-1 и ЛТА-Ш С длина больны 0,632 нм, модность излучения 25 мВт), в кубитальный иль подклв-лг"!ый вены.Лоза

облучения 3-4 мВт, время облучения 20-30 минут, количество сеансов 5-7 дней.

Лазеротерапия раны ГНЛ проводилась после появления первых признаков очищения раны от некротических тканей. Облучались края и дно раны гибкими световодами мощностью излучения на выходе 10-12 мВт.Обычно рана облучалась по 2 минуты 4-6 точек в шахматном порядке. Облучение рани продолжаемся и после наложения швов до их снятия.

Раннее закрытие ран первично-отсроченными и ранними вторичными швами произведено у 62,8%. больных.

Всем больным. маститом (346) в комплексе лечения проведена антибактериальная терапия с учетом чувствительности микрофлоры к антибиотикам, витаминотерапия, а также инфузионная и дезинтоксикационая терапия,переливание крови и кровезаменителей по показаниям. При традиционных методах лечения использованы 10Х раствор хлористого натрия и фурацилин (1:5000).

ШЛУЧШЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. У больных излеченных бензойной мазью и ГНЛ (I группа) в течение 1-3 суток после операции нормализовались температура тела' (36,7°С±0,3°С) и ЛИИ- 1,62±0,1. Количество лейкоцитов и СОЭ снизились до 8,2+0,2 и 10,2±2,2 мм/час соответственно на 5-7 сутки,. а также восстановились уровень белков плазмы (68,9±0,6 г/л) и фибриногена (2,54±0,2 г/л). В остальных (II и .III) и контрольной группах больных нормализация температуры тела, количество лейкоцитов, ЛИИ и СОЭ происходило только к 7-9 суткам, а уровень общего белка плазмы и фибриногена лишь на 9 сутки. '

В динамике течения раневого процесса отмечены характерные особенности: у больных I группы очищение раны происходило на 3,4±0,2,

во П-через 4,6±0,2 и в III группе на 8,7+0,3 сутки. В то время в контрольной группе очищение ран наблюдалось на 13,3±2,4 сутки. В I группе больных, появление грануляции отмечено на 4,5±1,1 сутки, против 14,8±2,6 в контрольной. Во II и III группах соответственно на 5,2±0,3 и 11,2+0,1 сутки (Р<0,05). Эпителизация краев раны отмечена в I группе на 6,2±0,1, во II группе 8,4±0,2, в III -13,2±0,3 и в контрольной группе на 17,2±0,4 сутки. (Р<0,05).

Цитологическое исследование показало,что кяеточньй состав раневого отделяемого качественно не изменяется на всем протяжении послеоперационного периода.В мазках не обнаруживались клетки характерные для периода развития грануляционной ткани. РН свидетельствовал о выраженном ацидозе (5,6-5,7) во всех группах больных. Количественный состав лейкоцитарного слоя зависит от РН раневого отделяемого. Это использовано нами для объективной оценки течения раневого процесса. При РН равном 6.5 или более низком его уровне отмечался массовый распад клеток, составлягщих поверхностный слой грануляций. С повышением РН у больных I группы раневой ацидоз исчезал к.5-7 суткам и был равен 7.4±0.02, возрастала степень сохранности этих клеток, увеличивалось количество сегментоядерных нейтрофилов. У пациенток остальных групп РН нормализовался к 9-11 суткам. Следовательно, динамика РН зависит от тяжести воспалительного процесса, способа лечения, быстроты купирования процессз и возникновения осложнений.

Цитологическое исследование показало степени обсемененносга раны и состояния фагоцитоза. При этом в день операции у всех групп» больных отмечено скопление кокковой микрофлоры, отсутствия ъ 55.6£ случзев фагоцитарной активности нейтрофилов, в 54.61 случаев незавершенного фагоцитоза и нейтрофилов находящихся в ст£.;ии деструк-

ЦИИ ( ДО 90-95%).

При лечении гнойного мастита одновременно бензойной мазью и ГНЛ на 3 сутки отсутствовала кокковая микрофлора- 58.6%, количество ее резко уменьшилось на 46.4%. ФАН возросла до 48%, число нейтрофидов снизилось до 63-70% при возрастании степени их сохранности. Количество макрофагов, полибластов и фиброблартов повышалось до 15-187.. К 5-7 суткам заживления ран цитограмма была регенераторного типа. В 86.55 случаев микрофлора отсутствовала, число полибластов и фибробластов возрастало до 30-37% и '8-25% соответственно.

Среди больных контрольной группы с традиционным методом лечения мастита на 3-5 сутки в цигограммах сохранялись скопления патогенной микрофлоры, число нейтрофидов достигло 70-85%, полибластов было всего 3-8%. Регенерагорно-восстановительный тип• цитограммы констатировали только на 10-11 сутки заживления раны.

Сходная динамика показателей цитограммы отмечена во II и 1II группах больных излеченные только бензойной мазью или ГНЛ с традиционными методами), где появление клеток II фазы заживления (по-либласты 12-23%, фибробласты- 15-251) отмечено па 7-9 сутки, в раневых отпечатках в эти сроки наблюдалось 5-7% лимфоцитов, 5-9% плазматических клеток, что можно -судить о затяжном течении заживления раны.

При микробиологическом исследовании гнойного отделяемого и Сиоп-татов ткани наиболее показательной оказалась динамика количественного содержания микробов в 1г ткани стенки гнойника ( табл. 2). У больных, излеченных бензйной мазью и ГНЛ , микробное число прогрессивно снижалось к 3-5 суткам операции до 4.4х10г на 1г ткани. В группе пациенток, излеченных традиционным методом этот показатель до 9 суток остзется выше "критического уровня" (105). Во II и III

Таблица 2

Нзкснште микробного числа в I грамм ткани и процессе лечения кря мастита

I !. I Сроки исследования (в сутках) • Методы I Количество I Исходный I—————-;-

лечения I больных I уровень I 3.1

, _ у

Бензойная мазь 42 7,4хЮ5±0,В 8,04хЮ4±0,8 4,4х102±0,2 - - ,

+ ГНЛ ' ^

со

Бензойная мазь £6 ?,4х108±0,6 7,24х10б±0,6 6,80х104±0,8 4,4х10э±0,7 3,2х10я±0,3

ГНЛ + тради- 22 7,4х108±0,6 ^ 7,42х107±0,6 7,62х10б±0,3 6,22х105+0,2 4,86х10*±0.4 ' ционный метод

Традчционнып 28 -7,4х108±0,6 7,20х103±0,4 7,60х107±0,7 б,8х107±0,4 5,2х105±0,б

метод

группах больных микробное обсеменение остается высокой до 7 суток и снижается только к 9 суткам операции.

Изучение качественной структуры микрофлоры биоптатов ткани молочной железы показало, что при лечении бензойной мазью и ГНЛ в комплексе уже на 3 сутки с поверхности ран высевается граммстрицатель-нал микрофлора, к 5 суткам частота выделения стафилококков (от 82.42 до 11.8*) и микробных ассоциаций( от 13.5* до 3.5*) резко снижается, а к 7 суткам в большинстве случаев не наблюдалось роста микрофлоры. У больных, которых лечили традиционным методом до 9 суток была высокой частота выделения стафилококка (52.5%), грам-мотрицательной микрофлоры (13.4Х) и микробных ассоциаций (262). При лечении только бензойной мазью почти вдвое снижалась частота выделения,стафилококков (46*) и микробных ассоциаций (от 16.7* до 7.8Х). А в группе больных, которых лечили традиционных методом г. ГНЛ в основном изменилась частота микробных ассоциаций, их качественный характер на 9- сутки лечения. В эти же сроки стафилококк обнаруживался в ЗЯ7. и граммотрищгельная микрофлора в З.б* случаев посева.

При гистологическом исследовании у больных установлено действие разных способов лечения на течение гнойного мастита. У больных I группы к 2-3 суткам операции констатировано истончение лейкоцитар-но-некротического слоя, уменьшение инфильтрации нейтрофилами. К 3-4 суткам в клетках грануляционной ткачи в основном вецестве повышался уровень ДНК, РНК и гликогена, формировались коллагеноные. волокна. Это свидетельствовало об очищении раны от некротических тканей и стимуляции фазы заживления.

При лечении только бензойной мазью (II группа больных- вшкопп-санны* изменения отстают на 2-2.5 сутки и ¿аса регенерации насту-

пала лишь на 5-7 сутки. Следовательно,'ускорение процессов некро-лизиса зависит как от снижения эндотсксикоза, так и от стимуляции факторов несяецифической ззщиты организма. У III группы больных более длительное время (7-9 суток) сохраняется имбибпровачие тканей фибрином и толстый лейкоцитарно-некроти-ческий слой. Переход в фазу заживления происходит на 9-11 сутки после операции. У больных контрольной группы, созревание коллаге-нозых волокон наступает лишь после 11-12 суток операции. Исследования показали, что иммунологическая реактивность организма больных маститом до начала лечения была существенно снижена. В наибольшей степени затрагивается Т-система иммунитета. Отмечено понижение абсолютного содержания Т-лимфоцитов в группе больных по сравнению со здороеыми (Р<0.001), а их процентное содержание находилось в предела:-: нормы ( табл. 3). Как видно из таблицы, что имеется повышение уровня иммуноглобулинов (.\,M,G) в остром периоде заболевания. Последний, в сочетании с тяжелым общим состоянием больных и выраженной картиной деструктивных форм мастита, указывает на наличие перенапряжения системы гуморального иммунитета. У больных I группы на 8-10 сутки содержание общей популяции Т-лимфоцитов составило б8.54±1.94, их абсолютное число повысилась до 8.75±0.8 (Р<0.001). В контрольной группе больных содержание Т-лимфоцитов было б2.14±2.5, а их абсолютное число - 7.4б±0.94 (P-iO.OQl). В тоже время содержание В-лимфоцитов стало ближе к норме, составлял при этсм 20.9±0.9%. А их абсолютные показатели составили 2. 4±0.24(Р< 0.001). В контрольной группе содержание общей яспудяпкв В-лж^цигов было 2.96±0.S, т.е. наблюдалось негначи-т-.-лгг!-:- игмея*шк Е-система иммунитета.

Таблица 3

Содаряаикв Т, Б. О. -яяхфввщхов, кшаушглэбуяииш А. М. 6. 'и ¡Ш я крязя у бола ник с оотгриа гиойинм маститом при поступления (й±к)

Последуете! Врет I Число I лимфоциты I ?

группы Нобеле- 1оСследо-1' < < а-

больннх 1дое8ния! ванных I X в аОо. I %,

! I I 1109/л I

клэтгш I 3 - клетки I О - клетки1Иммуноглобулины

■ 1---...---I---—

I або. ! Т.-1 абс. I % i або.' » А Г М Г

(ш*)1 ЦИК —--!—--

В109/я !

!109/Л

Л0*/Л

I

!

I -усл. Iединиц

30 33,6 21,27 65,43 12,28 21,27 3,3 17,0 4,82 261,2 187,41 1537.26 137,65 ±0,04 ±2,02 ±2,69 ±0,86 ±0,86.±0,23 ±2,68 ±1,62 ±£0,37 ±12,57 ±74,68 ± 3,48

Огиопнзя при 40 20.47 12.56 62.12 7.59 19.26 4.12 Группа поступл. ±2,33 ±2,21 ±4,44 ±1,36" ±1,8 ±0,56

17.42 2.74 356,22 182,92 ±4,06 ±0,66 ±39,16 ±21,86"

2404,16 167,6 ±189,76 ±35,71

Контрольная при 24 17,24 16,25 1У-группа поступл., ±1,34 ±1,88

62,55 8,29 19,14 3,64 ±2,46 ±0,86* ±1,52 ±0,52

17,4 2,54 332,16 204,86 2461,62 169,06 ±2,21 ±0,56 ±21,52 ±14,62* ±149,12 ±13,93

- различие достоверно по сравнению с донором

Показатели иммуноглобулинов в I группе Сольных на 9-11 сутки составили: А - 25£.1+19.36 мгХ; 1г М - 178.52+14.56 мгХ; 1г в -1527.24±72.6б мгХ. В контрольной группе бальных эти показатели были равны: А - 326.14i21.46 мг7.; М - 202.76+14.52 мгХ; В -2261.6±142.14 мг^ (Р<0.001). В I группе уровень Ш1К на 7-9 сутки уменьшился вдвое(83.45±2.18 усл.ед), что можно объяснить эффективным влиянием лазеротерапии на процессы фагоцитоза, нейтрофилов и макрофагов, элиминирующих ИНК из организма.

Увеличение фагоцитарной активности нейтрофилов(ФАН), среднего фагоцитарного индекса (ОФИ) и"суммарного эффекта фагоцитоза (СЭФ), у Сольных с гнойным маститом после проведения терапии является благоприятным признаком, указывающим на мобилизацию бактерицидной активности фагоцитов. А титр комплемента сыворотки крови является фактором неспецифической защиты гуморального иммунитета и играет важную роль в естественной невосприимчивости оргзнизма к инфекции (табл. 4).

У наших больных титр комплемента до лечения был достоверно ниже нормы (40.05±3.05 гем.ед. Р<0.05). В результате проведения комплексного лечения мастита» с применением бензойной мази и ГНЛ (I группа) на 9-11 сутки значение ФАН повысилось до 7б.92±4.3; ОФИ -5.98±0.39 и СЭФ - 17.9±3.42. Р<0.001. Уровень титра-комплемента -68.35±4.86 гем.ед., что свидетельствуем об активизации иммунных механизмов. В контрольной группе больных на, 9-11 сутки значение ФАН составило 59.44+3.4; СФИ - 3.41±0.28 И СЭФ - 13.89±1.64 Р<0.001. Уровень титра комплемента был 4б±2.4 гем.ед.. Таким образом, результаты комплексного исследования иммунологических показателей больных гнойным маститом свидетельствует о том,

Таблица 4

Дниамлка показатеяэЯ и®опецмйкч®якаЯ яащиты у больннж гнойным ишгпший шоле лечения (Шп)

Исследуемые! Время I Число I Титр комплемента I Фагоцитарная активность нейтрофилов

группы Сольных 1о0сле- 1о0следо-1 1давания! ванных 1 1 1 ! гем. 1— ед. 1 _-1—, ' ФАН I Г ----1— СЖИ (Г.) 1 1 СЭЗ> (Ю9/Л)

Доноры - 30 40,98 ±3,05 к 59,86 ±7,55 2,61 ±0,43 5,45 ±1,97 '

I Основная группа при поступл. выписке 40 40 40,05 68,35 ±3,05* ±4,86 70,19 ±4,80 76,92 ±4,4 3,30 ±0,38* 6,98 ±0,39 1 1 14,97 ±2,12 17,9 ±3,42

при Контрольная поступл. IV-группа выписке 24 24 58,61 55,84 ±3,54* ±4,08 60,4 ±19,75 69,44 ±3,8 3,26 ±1,18* 3,41 ±0,28 13,4 ±3,12 13,89 ±1,84

различие достоверно по сравнению с группоИ доноров

что в патогенезе заболевания з определенной степени наблюдается нарушение „клеточного и гуморального звена иммунитета. Применение бензойной мази и ГНЛ в комплексном, лечении мастита оказывает значительное стимулирующее воздействие на специфические и неспецифи-' ческие защитные механизмы иммунитета, выражающейся в понижении содержания сывороточных 1& А, М, О, уменьшении количества ЦИК и наоборот, повышении титра комплемента,' активизации фагоцитарной активности нейтрофидов.

Следовательно, эффект сочетанной терапии с использованием бензойной мази и ГНЛ обусловлен различными взаимодополняющими механизмами действия разных компонентов лечения. Местное лечение бензойной мазью в I фазе заметно стимулирует процессы некролиза и очищения раны, ускоряет переход раневого процесса во II фазу и, естественно угнетает раненую микрофлору. А лазерное облучение стимулирует про-' цессы заживления раны при местном применении и факторов неспецифи-ческои защиты организма при ВСЛОК. Итоги исследования остальных групп показывают,■ что монолечение этими факторами в современных, условиях не способно в такой мере стимулировать процесс заживления ран гнойного мастита.

Использование бензойной мази и ГНЛ в лечении мастита позволило существенно расширить показания к раннему закрытию ран швами. Из 125 больных излеченных вышеописанной методикой в 42.87. случаях были наложены первично-отсроченные-швы, " 201 ранние вторичные швы. При этом у части больных на дне раны накладывали микроирригатор для промывания в течение 2-3 дней. Нагноение раны отмечено только у б больных. У 4 пациенток швы были сняты, раны велись под повязкой, а у 2 оно купировано консервативными мероприятиями. В остальных группах (М и III) показанием к раннему закрытию ран-

были ограничены и швы применяли в более поздние сроки: ранние вторичные швы накладывали 24.5* больным II группы и поздние вторичные швы - 27.95 наблюдений в III группе. В контрольной группе больных из-за затяжного течения фазы воспаления швы не наложены еплоть до полного заживления раны.

Итак, применение бензойной мази и ГНЛ в комплексном лечении гнойного мастита позволило сократить сроки лечения Сольных в стационаре и в поликлинике ( табл. 5)

Таблица 5

Средина вдодшЕжнхего каста лгчгкия бонаиш мзстгтгаи (а дкмх)

1 Методы лечения | > Лечебное учреждение * • 1 Стационар | Поликлиника I 1 Обитая продолжительность лечения

1 Бензойная мазь + |

ГНЛ ! 10.4+0.8 8.2+0.7 18.6+0.«

1 Бензойная мазь | 1 12.6+0.9 11.3+0.8 23.9±1.4

1 ГНЛ + традицнов- I 13.310.8 15.4+0.8 28.7+1.5

кый метод |

1 Традтщионньш метод! 14.6+0.9 24.6±1.6 39.2+1.7 1

Как видно из таблицы наибольшее время потребовалось больным контрольной, наименьшее - основной группе. Рецидив заболевания отмечен нами у 3.2* I группы, 4.6%-II группы, 5.3%-III и 192 контрольной группы. Сепсиса, молочных свищей, ле-/ тальных исходов у больньк I группы не было. В тоже время в контрольной группе больных в 3 случаях заболевание осложнилось сепсисом, у одной молочная железа ампутирована. Летальных исходов у больны;-; контрольной группы также не было. В II и III группах больных теле вышеуказанных осложнений не было, кроме одного случая сепсиса во II группе, который закончился выздоровлением. Функцию молочных желез оценивали в зависимости от количества молока, необходимого для нормального развития ребенка. Степень восстановления функции молочных желез после операции отличалась а зависимости от метода лечения. Так в I группе больных хорошая лактация молочной железы отмечена в 66.5% случаях, удовлетворительная в 18.6%. неудовлетворительная в 12.7% и лактация отсутствовала в 2.2% случаях. В контрольной группе лактация больной молочной железы отсутствовала в 26.1% случаях,' была неудовлетворительнолй в 22.7?., удовлетворительной в 11.4% и хорошей в 39.8% случаев. В II и III группах больных лактация отсутствовала в 11.3% и 9.8%, случаев, была неудовлетворительной в 15.67. и 13:8%, удовлетворительная в 14.7% и 14.5% и хорошая была в 43.6% и 45.2% соответственно. При оценке косметических результатов лечения принимали во внша-ние наличие или отсутствие такик дефектов молочной железы, как грубый рубец, уменьшение объема, деформации, втяжение соска. Так, при лечении бензойной мазью и ГНЛ в комплексе с наложением ранних швов, после операции на коже оставались малозаметные рубцы. У 86 женщин оперированных вышеописанной методикой хороший косметический

результат отмечен в 53.6%, удовлетворительный в 42.42 и неудовлетворительный в 4% случаев. При лечении традиционным методом косметическое состояние молочных желез было хорошее е 4.72L, удовлетворительное в 50% и неудовлетворительное в 45.3% в случаев. Наиболее частая причина неудовлетворительного косметического дефекта молочной железы является грубый рубец, который имел место у 2% пациенток и уменьшение объема железы у 21% женщин, как единственный дефект или сочетание е другими косметическими-недостатками, у одной пациентки молочная железа ампутирована.

Лучший функциональный и косметический результат при лечении бензойной мазью и ГНЛ объясняется экономным иссечением- патологически измененных тканей о минимальной травматиэацией молочной железы с последувщей химической некрэктомией, максимальным сохраиегшем жизнеспособных тканей железы, стимуляцией факторов неспецифической иммунной защиты организма н профилактикой септических осложнений ГНЛ.

Применение бензойной мази и ГНЛ в комплексном лечении острого гнойного паренхиматозного мастита позволило сократить сроки некро-лиза, стимулировать фазу заживления и сокращения пребывания больных в стационаре и дало существенный экономический эффект, составляющий ш 125 больных 9543650 рублей Р® или 1988. S США на 1995г.

Таким образом, бензойная мазь и ГНЛ для лечения острого гнойного мастита является высокоэффективным. Его применение позволяет уско-. рцть процессы некролиза при гнойно-некротических ранах, губительно действует на шацюфлору , стимулирует развитие грануляционной ткани, сократить сроки и улучшить результаты лечения. Метод, технически прост в исполнении и это дает право рекомендовать его для прииекегшя. ■ .

ВЫВОДУ

1. Бензойная мазь на ГГЭО обладает выраженным некролитическкм, противовоспалительным, деграткрующим н стимулирующими грануляционную ткань действием.

2. При лечении острого гнойного паренхиматозного мастита бензойная мазь позволяет еыполнить органосберегающие операции в связи с сохранением жизнеспособных тканей, минимальной их травматизацией и кровопотерей.

3. После обработки гнойного очага с использованием бензойной маги и ГНЛ в комплексном лечении мастита отмечается сокращение сройсв оч1щения, ускорение гранулирования и заживления раны в раза по сравненш с традиционными методами лечения.

4. Применение бензойной мази и ГНЛ при ЛёЧёнйй мастита высбко&ф-фекттно и позволяет стимулировать неспецйфяческие факторы йымуно-логической реактивности организма, уменьшать септические осложнения и получить хорошие функциональные и косметические результаты.

5. Применение бензойной мази и ГНЛ в комплексе Лечения мастита позоляет большинству больных (62.8Z) наложить Первично-отсроченные и ранние вторичные пвы в более ранние сроки nocie операции.

6. Суммарный экономический эффект от внедрения нашего метода лечения у 125 больных составил 9543650 рублей РЭ или 1988 долларов США.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использование бензойной мази и ГНЛ в комплексе лечения мастита повышает качество хирургической обработки гнойного очага, в связи с выраженным антибактериальным, неполитическим, противовоспалительным и иммуностимулирующим действием.

2. При деструктивных формах гнойного мастита целесообразно использование бензойной мази, способствующей выполнению химической некрэктоыии, снижшш' микробной аОсстияасш раны молочной железы.

3. В послеоперационном периоде применение бензойной мази и ГНЛ стимулирует факторы нс-спецкфической иммунологической защиты организма, уменьшает септические осложнения

4. Применение указанного метода лечения дает возможность наложения первично-отсроченных и ранних вторичных швов у 62.8% больных в Солее ранние сроки лечении и получить хорошие функциональные и косметические результаты.

(швшншшш ?шш оо так деттАцда

1. Лазеротерапия в комплексном лечении больных с острыми гнойными лактационными маститами // В кн: Материалы Всесоюзной научно-практической конференции "Лазеры в медицине". Душанбе, 1989. с.25-26 (соавт. А.Н. Кахаров, Т. Шукуров).

2. Магнитотерапия ран.в комплексе лечения больных с острым гнойный 'лактационным маститом // В га: Материалы научно-практической конференции хирургов Кулябской области "Актуальные вопросы раны и раяевой ив^екщш". Куляб, 1991. с.30-31 (соавт. А.Н. Брюнеткина).

3. Динамика ЛИИ при различных формах острого гнойного лактацион-

нэго мастита. // В кн: Материалы научно-практической конференции хирургов Кулябской области "Актуальные вопросы раны и раневой инфекции". Куляб, 1991. с.32-35 (соавт. P.A. Турсунов).

4. Мазь бензойной кислоты в лечении острого гнойного мастита //■ Тезисы докладов Всесоюзной конференции "Местное лечение ран". Москва, 1991. с.75.

5. Комбинированная лазеротерапия в хирургии органов брюшной полости и мягких тканей // Материалы 43-ей годичной научно-практической конференции ГГМУ "Новое в диагностике и лечении болезней человека". Душанбе, 1992. с.5 (соавт. М.Я. Акрамов, И.Н. Мадалиев, Ш.Т. Ишматов).

6. Иммунокоррекция лазеротерапией у больных лактационным маститом // Материалы 44-ой годичной конференции ТГМУ "Актуальные вопросы диагностики, лечения, реабилитации". Душанбе, 1995. с.128-129.

7. Комбинированное применение лазерного излучения и мази бензойной кислоты при лечении лактационного мастита //.В кн: "Хирургия органов пищеварительной системы". Душанбе, 1995. с.83-84.

9. Цитологические показатели при лечении бензойной мазьп у больных с гнойным лактационным маститом // Тезисы докладов материалы научно-практической конференции хирургов города Душанбе "Неотлоя-ная хирургия органов Срюшной полости". Душанбе, 1995. Принята в печать.

9. Возможности комбинированной, некрэктомш при лечении больных с паренхиматозным маститом // Тезисы докладов науч.практич.конфер. хирургов города Душанбе "Неотложная хирургия органов брюшной полости". Душанбе, 1S95. Принята в печать.