Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Применение аллогенных биоматериалов в хирургическом лечении хронического генерализованного пародонтита

На правах рукописи

Изгина Элина Робертовна ООЗОБ914В

ПРИМЕНЕНИЕ АЛЛОГЕННЫХ БИОМАТЕРИАЛОВ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА

14 00 21 - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

УФА 2007

003069146

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Научный руководитель

доктор медицинских наук Булгакова Альбина Ирековна

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук,

профессор Гилева Ольга Сергеевна

доктор медицинских наук,

профессор Дерябин Евгений Иосифович

Ведущая организация*

ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита диссертации состоится «_ »_2007г в_часов

на заседании диссертационного Совета Д 208 067 01 при ГОУ ВПО ПГМА им ак ЕА Вагнера Росздрава (614990, г Пермь, ул Куйбышева, 39)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ПГМА им ак ЕА Вагнера Росздрава (614000, г Пермь, ул Коммунистическая, 26)

Автореферат разослан "_"_2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета:

доктор медицинских наук,

профессор Мудрова Ольга Александровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность исследования. Хронический генерализованный пародонтит (ХГП) остается одной из наиболее распространенных форм стоматологической патологии и представляет важную медицинскую и социально-экономическую проблему Факторы, играющие роль в возникновении и развитии ХГП, характеризуются разнообразием и значительной распространенностью (Мирсаева Ф 3 , 1997, Орехова JI Ю , 1997, Гилева ОС, 2000, Сивовол СИ, 2001, Цепов Л М, Николаев А И,2001, Булгакова А И, 2004, Ariern W J , 1998, Oksala О , 1995) Несмотря на успехи, достигнутые в разработке патогенетических методов лечения ХГП, поиск новых, наиболее эффективных технологий пародонтологического лечения сохраняет свою актуальность Существенная роль в комплексной терапии ХГП отводится хирургическим методам, направленным на ликвидацию очагов воспаления, приостановку прогрессирования деструкции альвеолярной кости и обеспечение стабилизации состояния пародонта (Дунязина Т М, 2000, Грудянов А И с соавт, 2005 Кислых Ф И, Франк М М, 2005) Согласно современным представлениям, ХГП протекает с глубокими морфологическими изменениями тканей пародонта, приводящими к фиброзу тканей и костной деструкции межальвеолярных перегородок (Булгакова А И ,2003, Муслимов С А, 2000) В связи с этим, большое внимание исследователи уделяют изучению и разработке трансплантатов, ориентируясь на качество материала и его остеоиндуктивный потенциал, доступность и простоту получения, безопасность, биологическую совместимость, иммунологическое соответствие, скорость восстановления васкуляризации и качество регенерата, возникающего в процессе резорбции трансплантата

Недостаточно изучены клинико- гистоморфологические изменения тканей пародонта при средних и тяжелых степенях ХГП и влияние применения различных трансплантатов и биоматериалов на эти процессы Так как уже используемые в настоящее время препараты и материалы для хирургического лечения развившихся форм ХГП не всегда дают желаемый результат, остается

актуальной проблема применения новых биоматериалов, способных обеспечить более качественную регенерацию тканей пародонта Очевидно, что разработку современных эффективных биоматериалов и новых технологий их применения в хирургическом лечении ХГП необходимо проводить на основе комплексной оценки данных клинического, гистоморфологического и ультраструктурного обследования с учетом особенностей действия соответствующих биоматериалов

Цель исследования на основе клинико-морфологических исследований обосновать и оценить эффективность комплексного лечения больных ХГП с применением диспергированого биоматериала «Аллоплант» (ДБМА) и аллогенного дермального ограничителя (ДО)

Задачи исследования:

1 Изучить морфоструктурные особенности тканей пародонта в динамике развившихся форм хронического генерализованного пародонтита.

2 Разработать методику применения аллогенных биоматериалов ДБМА и ДО на хирургическом этапе лечения хронического генерализованного пародонтита

3 На основании гистологических и ультраструктурных методов исследовать возможные механизмы действия и особенности регенерации тканей пародонта при использовании ДБМА и ДО в комплексном лечении больных ХГП

4 На основании клинико-рентгенологических методов оценить эффективность комплексного лечения больных ХГП в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения, разработать рекомендации по использованию диспергированного биоматериала «Аллоплант» и аллогенного дермального ограничителя в пародонтологии

Научная новизна. Впервые представлена комплексная характеристика клинических и гистоморфологических показателей тканей пародонта у пациентов с ХГП средней и тяжелой степенями тяжести и их взаимосвязь с

этиологией данной патологии Впервые получены данные об особенностях регенерации тканей пародонта с применением ДБМА и ДО, связанных с отсутствием явлений дезорганизации структуры тканей пародонта и хронического воспаления в послеоперационном периоде Впервые подтверждено, что ДБМА и ДО не вызывают образования рубцовой ткани, следовательно явления контракции, что наблюдается при использовании других материалов в хирургическом лечении ХГП На основании проведенных исследований впервые разработаны показания и противопоказания, а также методика применения ДБМА и ДО в пародонтологии

Практическая значимость. Разработана методика применения ДБМА и ДО в хирургическом лечении средних и тяжелых степеней ХГП, позволяющая повысить эффективность комплексного лечения больных со средней и тяжелой степенью ХГП, что проявляется в наиболее полном восстановлении тканей пародонта без образования рубцовой ткани и рецессии десневого края, а также сокращении сроков лечения данной патологии

Положения, выносимые на защиту:

1 Исследование морфоструктурных и клинических особенностей развившихся форм пародонтита патогенетически обосновывает целесообразность применения аллогенных биоматериалов ДБМА и ДО в хирургическом лечении хронического генерализованного пародонтита

2 Новая методика комплексного лечения ХГП, основанная на сочетанном применении двух аллогенных биоматериалов, обеспечивает высокую клиническую эффективность комплексного лечения больных, благоприятное течение непосредственного послеоперационного периода и стабилизацию состояния пародонта в ближайшие сроки наблюденя

3 Результаты клинико-рентгенологических исследований свидетельствуют о последовательном восстановлении структурно-функциональных параметров пародонтального комплекса в отдаленные сроки наблюдения

з

Внедрение и апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях кафедры пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний ГОУ ВПО БГМУ (2005, 2006гг), на заседании проблемной комиссии по стоматологии ГОУ ВПО БГМУ, Уфа (протокол № 5 ог 21 декабря 2006г) Апробация диссертации проведена на расширенном межкафедральном совещании сотрудников профильных кафедр стоматологического факультета, стоматологии ФГЖ и ППС ГГГМА от 26 02 2007г Материалы диссертации внедрены в учебный процесс кафедры пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний ГОУ ВПО БГМУ, в практику работы муниципальной стоматологической поликлиники №9 г Уфа, клинической стоматологической поликлиники БГМУ, медицинской клиники «Центр-МедСервис», стоматологической клиники «Санодент» г Уфа По теме диссертации опубликовано 6 работ

Личный вклад диссертанта в выполнение исследования. Весь клинический материал получен и проанализирован, все операции проведены лично автором Статистическая обработка полученных клинико-лабораторных данных выполнены автором лично

Объем н структура диссертации. Диссертация изложена на 146 страницах и состоит из введения, 4 глав, обсуждение результатов и заключения выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 143 источников (87 отечественных и 56 зарубежных) и приложения В работе представлено 7 таблиц и 58 рисунков

Работа выполнена на базах кафедры пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний ГОУ ВПО Башкирский государственый медицинский университет Федерального агентства по зравоохранению и социальному развитию (Ректор член-корр РАМН, профессор Тимербулатов В М ), муниципальной стоматологической поликлиники №9 (Гл врач - Жарков Ю В ), медицинской клиники "Центр-МедСервис", стоматологической клиники "Санодент" (Директор - Валеев ИВ), ФГУ Всероссийского центра глазной и

пластической хирургии г Уфы (Ген директор - д м н , профессор Мулдашев ЭР)

СОДЕРЖАНИЕ.

Материал и методы исследования Для решения поставленных задач нами было обследовано 417 больных ХГП (со средней степенью тяжести - 226 и тяжелой -191) Пациенты находились на амбулаторном лечении в муниципальной стоматологической поликлинике №9 (Гл врач - Жарков Ю В ), медицинских клиниках «Центр-МедСервис», «Санодент» (Директор - Валеев И В ) г. Уфы Возраст больных (151 мужчина и 266 женщин) - от 20 до 50 лет

В клинические группы были включены больные с одинаковой степенью поражения тканей пародонта, с неотягощенным общесоматическим анамнезом В первой — основной группе (265 человек) во время хирургического лечения применяли ДБМА и ДО, во второй - контрольной группе (100 человек) использовался материал Коллапол, в третьей группе сравнения (52 человека) -трансплантат не применяли Все лица, находившиеся на лечении, комплексно обследованы, включая клинические, гистологические и ультраструктурные, рентгенологические, лабораторные методы исследования. Лечение проведено с согласия пациентов Планирование диссертационного исследования, его структура и методы утверждены экспертным советом по биомедицинской этике по клиническим дисциплинам БГМУ (председатель - д м н , профессор В Н Павлов) от 07.11 2006г Клиническое обследование больных проводилось по единой схеме Начинали с изучения анамнеза жизни и заболевания, выявляли жалобы, причину обращения к врачу, сопутствующие заболевания, профессию, гигиенические навыки Анализировали показатели гемо - и коагулограммы, кровь на сахар, RV, ВИЧ, анализ мочи, при необходимости - больных направляли на консультацию к врачу соматического профиля

Анализ стоматологического статуса проводили в соответствии с рекомендациями ВОЗ (Женева, 1997) Для объективной оценки состояния пародонта в динамике изучены гигиенический индекс (Green I, Vermillion,

1969), пародонтальный индекс (ПИ, Russell А, 1967), индекс кровоточивости (ИК) по методике (Loe Н , 1979), глубину пародонтального кармана (Лампусова А И, 1980), степень подвижности зубов (Fleszar TJ, 1980), рецессию десны (Miller, 1985), вертикальную потерю кости (Fuchs,1946), вертикальные фуркации (Tarnow, Fletcher, 1984) горизонтальные фуркации (Натр, 1975), а также после лечения фиксировали следующие симптомы отек лоскута, прорыв лоскута, десквамация эпителия, фиксация лоскута, гиперэстезия

Гистологическое и ультраструктурное исследование тканей пародонта проведено на базе лаборатории гистологии и морфологии ФГУ Всероссийского центра глазной и пластической хирургии (зав лаб - д м н Муслимов С А) г. Уфы Забор биопсийного материала проводился во время хирургического вмешательства (лоскутная операция) в области межзубных сосочков и маргинальной десны Материал фиксировали в 10% нейтральном формалине, обезвоживали в серии спиртов возрастающей концентрации и заливали в парафин, срезы окрашивали гематоксилином и эозином по методам Ван-Гизона, Маллори, импрегнировали аммиачным серебром по Футу Препараты исследовались на микроскопе JENA VAL при увеличении в 50 и 100 раз Для электронной микроскопии материал фиксировали в растворе 2% глютарового альдегида на фосфатном буфере Миллонига (pH 7,2-7,4) в течение 2 часов, отмывали в трех порциях того же буфера Постфиксировали в 1% растворе четырехокиси осмия - 1 час Обезвоживали в спиртах восходящей концентрации и абсолютном ацетоне Заливку проводили в эпон-812 по общепринятой методике (Б Уикли, 1975) Ультратонкие срезы получали на ультрамикротоме ("LKB-III", Швеция), контрастировали 2% водным раствором уранилацетата и раствором цитрата свинца по Рейнольдсу (1963) Фотографировали в электронном микроскопе "JEM-7A" (Япония) при увеличении в 10000 раз Рентгенологическое исследование зубочелюстной системы проводили с помощью ортопантомограмм, прицельных внутриротовых рентгенограмм и радиовизиографии (с определением плотности костной ткани)

После консультаций стоматолога- ортопеда и врача- ортодонта (по показаниям) составляли план комплексного лечения и послеоперационной реабилитации больных Всего проведено 417 хирургических вмешательств Предоперационная подготовка пациентов ХГП средней и тяжелой степени включала обучение и контроль индивидуальной гигиены полости рта, профессиональную гигиену полости рта, лечение кариеса и его осложнений, общую и местную противовоспалительную терапию По показаниям применяли избирательное пришлифовывание по Дженкельсону и временное шинирование

После проведенной предоперационной подготовки и по достижению пациентами стабильно хорошей гигиены полости рта приступали непосредственно к операции, которая начиналась с антисептической обработки операционного поля и местного обезболивания Проводили лоскутные операции по Видману-Нейману-Цешинскому с ее различными модификациями под ванночкой антисептиков и под анестезией проводили отслойку слизисто-надкостничных лоскутов с сохранением конфигурации краевой десны ручным методом и с помощью аппарата «Б^етаис Е1ес1гошс 600 Б-Е» (США), удаление грануляций проводили скеллерами разной формы и размеров, соответственно размерам межзубных промежутков, поддесневой скейлинг проводили ультразвуковым аппаратом «ТигЬо-25-30» (США) с полировкой поверхности корня и альвеолярных отростков челюстей, освежением цемента корней зубов, стараясь сохранить неинфицированные клетки периодонтальной связки с целью создания благоприятных условий для послеоперационной регенерации, деэпителизация лоскутов, антисептическая обработка операционой раны 0,05% р-ром хлоргексидина, в межзубные промежутки на кость закладывали порошок ДБМА (стимулятор остеогенеза и порошок -стимулятор васкулогенеза), далее сверху накладывали в зависимости от размеров дефекта 2-3 фрагмента трансплантата "ДО" размерами 0,1*0,1 см, плотно укладывали друг за другом, накладывали швы в каждом межзубном промежутке в расчете на то, что за счет ограничителя не произойдет рецессия десневого края, а ДО выполнит роль резорбируемой мембраны, скорость

резорбции которой значительно ниже коллагенсодержащих материалов В качестве шовного материала использовали Biosyn , Vicryl, в качестве защитной и антибактериальной повязки использовали пленку «Диплен-Дента» В контрольной группе хирургическое лечение проводили аналогично, но на конечном этапе хирургического лечения в межзубные промежутки на кость закладывали фрагменты трансплантата «Коллапола» с наложением швов В группе сравнения использовалась та же методика, но без внесения трансплантатов Ортопедическое лечение заключалось в шинировании («Ribond» и «Glas-Span») и протезировании зубов Протезирование проводили несъемными металлокерамическими (46), съемными шинирующими (71), нейлоновыми съемными протезами (8), съемными замковыми на аттачменах протезами (25), съемными бюгельными протезами с опорно-удерживающими кламмерами (47)

Статистическую обработку материала и графическое изображение проводили на ПЭВМ с использованием средств MS Office 2000 Обсчитывались следующие параметры средняя арифметическая - М, ошибка средней арифметической — ш, достоверность полученных данных оценивали с помощью критерия достоверности -1 (критерий Стьюдента) Для выяснения зависимости между отдельными показателями применялся корреляционный анализ (В Ю Урбах, 1964).

Результаты исследований и их обсуждение. Результаты изучения клинических показателей у больных ХГП свидетельствуют о том, что исходные значения индексов ГИ и ПИ у пациентов всех трех групп были практически одинаковы, соответственно при средней степени тяжести ГИ - 2,60±0,10 в основной, 2,70±0,10 - в контрольной, в группе сравнения 2,70±0,50, при тяжелой степени тяжести в основной группе - 3,10t±0,20, в контрольной -2,90±0,1, в группе сравнения - 3,10±0,10 баллов (рис 1) ПИ составлял у пациентов основной группы средней степени тяжести - 5,50±0,70, контрольной - 5,50±0,30 в группе сравнения 6,00±0,90, у пациентов с тяжелой степенью ХГП

в основной группе — 7,30±0,50 у пациентов контрольной группы 6,60±0,50 и у пациентов группы сравнения 8,00±0,80 баллов (рис.2). Значения этих индексов были нами использованы в качестве контроля эффективности лечения больных ХГГ1 в трех группах.

Рис. !. Значеиня индекса гнгиеаш (Сга'п \/сГП1]]]Ео11) у больных ОСНОВМОЙ( IX КОЕПрОЛЬНОЙ(2) и группы сравнения(З) до лечотия. д - средняя степень; В - тяжелая степень

Рис, 2. Значения индекса ПИ у больных основной (I), контрольной (2) и группы сравнения (3) до лечения. А - средняя степень; В - ТЯЖСЛая СГСПСНЬ

По результатам гистологических и электронно-микроскопических исследований обнаружено, что при средней степени тяжести выявлялись многочисленные колонии микроорганизмов, бесформенные оксифильные и базофильные некротические массы; в энигелии - явления акантоза (рис.3). На электроннограммах выявлялись лизис десмосом, увеличение межклеточных промежутков, разрушение межэпителиальных мостиков, (рис.4).

Выявлялась гипертрофия клеток с увеличением количества вакуолей разных размеров, разрушение сосудов, миграция э ндотел и оц ито в в толщу коллагеновых волокон. Со стороны альвеолярного отростка на биоптатах были обнаружены участки с явлениями некротических изменений коллагеновых волокон, их гомогенизации и фрагментации, исчезновения поперечной и счерчен и ости фибрилл.

Рис. 3. Средняя степень тяжести ХГП. Рис. 4. Средняя степень ХГП.

Выражоыын акангоз- Окраска Вакуолизация цитоплазмы и

гематоксилином и манном. Ув. 160Х. разрушение десмоеом

эпитишощгтоб. Элекфонная

микрофотография. У в. 9000Х.

При тяжелой степени ХГП наблюдались гипертрофия клеток, выраженный акантоз, интенсивная десквамация клеток рогового слоя, вакуолизация перинуклеарных пространств, разрушение межклеточных контактов эпителиоцитов с образованием акантолитических пузырей (рис.5). 11а ультраструктурном уровне отмечались расширенные межклеточные пространства, разрушение базальной мембраны, инфильтрация эпителия и соединительной ткани лимфоцитами, сегментоядерашми лейкоцитами и лимфо-макрофагальными комплексами (рис.6).

Шйг*^

Рис. 5. Тяжелая степень ХГП. Интенсивная десквамация клеток рогового слоя, отек клеток и межклеточных пространств, лейкокктарная инфильтрация эпителия. Окраска гематоксилином н эозином. У в. 160Х.

Рис. 6. Тяжелая степень ХГП. Набухание базальной мембраны с частичным лизисом. Электронная микрофотография. Ув. 7000Х.

Электронно-микроскопические исследования выявили признаки гиперплазии внутренней оболочки, склероз и гиалиноз средней оболочки капилляров и деструкцию коллагеновых волокон. Результаты гнетоморфологического исследования свидетельствуют о том, что клинические проявления ХГП соответствуют степени нарушения архитектоники и структуры тканей лародонта.

После проведенного хирургического лечения с применением ДБМА и ДО через 14 суток ГИ у пациентов со средней степенью тяжести снизился в основной группе на 2,47; б контрольной группе на 2,44; в группе сравнения на 2,27, а у пациентов с тяжелой степень ¡о тяжести в основной группе - на 2,9!; в контрольной - на 2,23; в группе сравнения на - 1,6 баллов (р<0,02). (Рис.7). Индекс ПИ у пациентов со средней степенью тяжести снизился через 14 суток после проведенного лечения соответственно в основной группе на 4,0; в контрольной группе на 2,94; в группе сравнения на 2,66, а у пациентов с тяжелой степенью тяжести в основной, соответственно, на 3,3, в контрольной -на 3,62, в группе сравнения - на 2,8 единиц (р<0,02) (рис.8).

Рис.7. Значения индекса гигиены (Green- VermiUioTi) у больных основной (I), КО|ГфОЛЬНОЙ (2) н группы сравнения (3) через 14 суток после лечения А - средняя степень; В -тяжелая степень.

Рис.Я. Значения индекса ПИ у больных основной (I), контрольной (2) и группы сравнения {3) через И суток после лечения. А — средняя степень; В - тяжелая степень.

Результаты лечения на гистоморфологическом уровне выразились в последовательном улучшении васкуляризации пораженных тканей,

уменьшении количества сегментоядерных лейкоцитов, лимфоцитов, увеличении количества фибробластоп, макрофагов, уменьшении акантоза и десквамапии клеток рогового слоя, и в регенерации десмосом. В строме уменьшалась воспалительная инфильтрация, коллагеновые волокна уплотнялись, а при окраске по Ван-Гизону фибриноидно-измевенные участки становились фуксинофильными, что указывало на процесс их восстановления (рис.9). При электронно-микроскопическом исследовании в эпителиальных клетках выявлялось увеличение количества пучков тоио- и микрофиламентов (рис. !0), В капиллярах исчезали признаки стаза эритроцитов и обнаруживались клетки с нормальной функциональной способностью.

Рис. 9. Морфологическая картитш через 14 суток после хирургического лечения I. применением ДвМА и ДО при тяжелой степени ХГП Уплотнение коллагеновых волокон. Окраска по Маллори. 160Х.

Рис. 10. Регенерация дссыосом эпитслиоцнгов. Появление к-р'.Т01 пали I' II. • гранул, микро- и

топофичамстов при тяжелой степени ХГП чери 14 суток после хирургического лечения с применением ДБМА и ДО. Электронная микрофотография. Ув. 10000Х.

Соединительнотканная основа десны восстанавливалась путем регенерации стромальных элементов без очагов выраженной воспалительной инфильтрации. При серебрении препарата по Футу волокнистая субстанция сосочкового слоя представляла собой тонкие арг профильные ретикулиновые волокна (рис.11). Ф и броархитектон и ка новообразованных соединительнотканных структур пародопта повторяет объемную организацию резорбируемого ДО с относительно меньшей толщиной коллагеновых волокон, что обеспечивает

сохранность каркасных свойств мягкотканого компонента пародонта и положительные результаты лечения

С помощью электронной микроскопии было обнаружено явление синхронного новообразования коллагеновых фибрилл по ходу распадающихся фибрилл биоматериалов ДБМА и ДО Можно предположить, что это является следствием замедленного синтеза коллагена фибробластами за счет торможения макрофагами, которые выделяют факторы, конкурентно подавляющие активность индукторов фиброза А как известно, продукт избыточного синтеза коллагена фибробластами является рубцом Было выявлено, что резорбция ДБМА и ДО предотвращает фиброз и рубцевание, что приводит к замещению полноценным регенератом без явлений фиброза и рубцевания

Через 30-40 суток наблюдалось полное восстановление архитектоники многослойного плоского эпителия с восстановлением васкуляризации и структуры стромальных элементов соединительной ткани Но количество новообразованных кровеносных сосудов превышало норму в сроки до 6

месяцев Через 6 месяцев структура тканей пародонта приобретала характер

*

нормы, в единичных очагах воспаления обнаруживались лишь фибробласты Количество кровеносных сосудов приходило в норму за счет редукции части новообразованных сосудов (рис 12)

Через 8-10 месяцев отмечалось восстановление структуры и тинкториальных свойств тканей пародонта в виде формирования эпителиального покрова без признаков воспалительной инфильтрации в нижележащих слоях Сравнительный анализ результатов показал, что при использовании ДБМА и ДО достигалось наиболее полноценное восстановление тканей пародонта с полным восстановлением базальной мембраны (возможно за счет наличия протеогликанов ДБМА и ДО)

Рис. 13 Развитие ар [профильны к волокон через 40 суток после хирургического лечения с

применение*! ДБМА и ДО hp к тяжелой степени XIT' Импрегнация по Фугу. У в I60X

Рис.12.

Босста ношение

соединится ьнотхашгой основы цесны через 6 месяцев после хирургического лечения с применением ДБМА и ДО при тяжелой степени ХГП. Окраска по Ван- Гизону Ув.ЮТХ.

Высвобождающиеся в процессе резорбции ДБМА и ДО гликозамипогдиканы могут идти на активное построение мембран пролиферирующих клеток и выполняют анти оксидантн у Ю защиту ядерного хроматина, в виде ассоциированных с ним протеогликанов, В результате резорбции ДБМА и ДО происходит полноценное восстановление тканей пародонта путем замещения полноценным регенератом без явлений фиброзирования и рубцевания, которые, в отличие от ДБМА и ДО, наблюдались в сравнительных исследованиях. В Контрольной группе с применением Коллапола не происходило полного восстановления базальной мембраны, поэтому эпителиальные клетки обнаруживались ие только на поверхности, но и в толще тканей пародонта межцу коллагеновыми волокнам, что способствовало разрыхлению и деструкции пародонта, углублению патологических пародомтальных карманов. В послеоперационном периоде на гистологическом уровне длительно сохранялись явления дезорганизации, лимфоцитарная инфильтрация тканей пародонта, В группе сравнения наблюдали заживление регенератом рубцового типа, с преобладанием волокнистых структур, с очень низким содержанием кровеносных сосудов, что указывало па неполноценную регенерацию тканей пародонта.

В послеоперационном периоде наблюдение осуществлялось на 7,14,30 сутки после операции, а затем через 1,6 и 12 месяцев и 1,5 года Эффективность комплексного лечения ХГП оценена по 3-м критерия Так, непосредственные результаты (до 14 суток после операции) определены у 417 (100%) пациентов В основной группе выявлены как "хорошие" у 252 (95%), так и "удовлетворительные" у 13 (5%) человек результаты В контрольной группе "хорошие" результаты отмечены у 82 (82%) человек, "удовлетворительные" у 16 (16%), "неудовлетворительные" - у 2 (2%) пациентов В группе сравнения "хорошие" результаты у 44 (84,6%), "удовлетворительные" - у 6 (11,5%), "неудовлетворительные" - у 2 (3,8%) человек

Ближайшие клинические результаты (с 1 мес до 6 мес после операции) прослежены у 94% человек, из них у 95% основной группы, 89% контрольной и у 85% группы сравнения В основной группе в 90,9% случаев отмечены "хорошие" результаты хирургического лечения, "удовлетворительные" у 9,1% В контрольной группе "хороший" результат наблюдали в 82% случаев, "удовлетворительный" — в 16,9%, "неудовлетворительный" - в 1,1 % В группе сравнения "хорошие" результаты наблюдались у 36 (81,8%) чел, "удовлетворительные" - у 6 (13,6%), "неудовлетворительные" - у 2 (4,6%) пациентов

Отдаленные результаты изучены у 382 (92%) пациентов, из них в основной группе у 243 (92%) в сроки от 6 мес до 1 года, от 1 г до 1,5 лет - 220 (83%) чел , в контрольной группе - 89 (89%) в сроки от 6 мес до 1 года и 84 (84%) - от 1 года до 1,5 лет В группе сравнения - 50 (97%) пациентов от 6 мес до 1 года и 47 (91%) — от 1 года до 1,5 лет "Хорошие" результаты наблюдались у 216 (88,9%) человек основной группы, 71 (71%)- в контрольной группе, 30 (60%) - в группе сравнения "Удовлетворительные" результаты в основной группе составили 25 (10,2%) человек, в контрольной -13(13%), и 17(34%) в группе сравнения "Неудовлетворительные" результаты в

основной группе отмечались у 2 (0,9%) человек, в контрольной группе определялись у 5 (5%) человек, в группе сравнения у 3 (6%) пациентов.

Непосредственный послеоперационный период показал, что больные основной группы жалоб не предъявляли, в контрольной группе жалобы были в анамнезе у 8 человек (8%), в группе сравнения - у 24 человек (46%). Со средней степенью тяжести в основной группе к 14 суткам гиперемия десны отмечалась в 10,5% случаев, отек лоскута - в 8%, прорывы лоскута не определялись, десквамация эпителия папиллярной и маргинальной части десны — в 4%, подвижность зубов - в 15%, рецессия десны - у 1% пациентов, гиперэстезия в -7% , лоскут был плотно фиксирован - у 96% пациентов. Непосредственные результаты клинических показателей к 14 - ым суткам после операции были достоверно лучше в основной группе, а в группах сравнения - максимально снижены (рис. 13,14,15,16,17,18).

Рецессия

Десквамация / \ Подвижность

эпителия зубов

Отек лоскута"в Фиксации

Гиперемия^— —1~и пер эстез ия

Рецессия

Десквамация Подвижность

эпителия /зубов

:-фиксация лоскута

Прорыв лоскута Отек лоску

Гиперэстезия

Гиперемия

Рис. 13. Основные параметры клинических проявлений в послеоперационном периоде больных с ХГП средней степени тяжести основной группы к 14 суткам (%)

Рис. 14. Основные параметры клинических проявлений в послеоперационном периоде больных с ХГП средней степени тяжести контрольной группы к 14 суткам (%)

Рецессия

Дескнамация эпителия

Отек лоскута^

З^Типерэстезия

Гиперемия

Днкааыаимя апителия

прорыв лоскуте

Отек noenyri^'s. '' Т ГИП»р»Т* ЛИЯ

Гиперемия

Рис.15. Основные параметры клинических проявлений в послеоперационном периоде больных с ХГП средней степени тяжести группы сравнения к 14 суткам(%)

Рис. 16. Основные параметры клинических проявлений в послеоперационном периоде больных с ХГП тяжелой степени тяжести основной группы к 14 суткам (%)

Рецессия

Десквамацин Подвижность

эпителия зубоа

1 рорые лоскута (—

ы_

Отек лоскута ^ -^"Типе рэстеэ ия

Гиперемия

Рецессия

Дсскаамаци» эпителия / Подвижность , зубов

Прорыв / / / ^ееФиксация

лоскута V > Отек лоскута 1 лоскута Гилерэстезия

Гиперемия

Рис.17 Основные параметры клинических проявлений в послеоперационном периоде больных с ХГП тяжелой степени тяжести контрольной группы к 14 суткам {%).

Рис.18. Основные параметры клинических проявлений в послеоперационном периоде больных с ХГП тяжелой степени тяжести группы сравнения к 14 суткам (%).

Ближайшие результаты (спустя 30 суток) после операции выявляли незначительную рецессию десневого края в пределах 1мм у 6,7% в основной

п

группе и у 72 % в контрольной в пределах 1,5 мм, у пациентов группы сравнения до 1,5мм у 6%, до 2мм у 9 %, до 2,5мм у 7%, до 3 мм у 4,7% К 6 месяцам после лечения пациенты жалоб не предъявляли, отсутствовали симптомы кровоточивости, болезненности десен, запаха изо рта Исчезала, либо значительно уменьшалась подвижность зубов Значимо более высокие показатели улучшения выявлены у пациентов основной группы При использовании ДБМА и ДО в послеоперационном периоде не выявили существенной рецессии десны, тогда как у пациентов в сравнительных группах всегда наблюдалась незначительная рецессия ввиду того, что при применении Коллапола и без применения трансплантата в межзубных промежутках формировалась реактивная грануляционная воспалительная рубцовая ткань, содержащая большое количество миофибробластов с высокой сократительной способностью, что вызывало явление контракции - сжимания рубцовой ткани в межзубных промежутках с последующими разрывами лоскутов и рецессией десны Используемые нами аллогенные биоматериалы ДБМА и ДО предотвращают фиброз и рубцевание и, следовательно, не вызывают явление контракции Соответственно, устраняются такие явления в послеоперационном периоде, как прорывы лоскутов и рецессия десны

Эффективность восстановления костной ткани альвеолярного отростка после проведенного хирургического лечения в трех группах определяли рентгенологически и радиовизиографически Установленно, что после лечения у пациентов со средней степенью тяжести ХГП в основной группе плотность альвеолярной кости достоверно (р < 0,01) увеличилась с 102,00 ± 5,20 до 199,21 ± 5,68, в контрольной группе - с 104 ± 4,30 до 193,10 ± 6,50, в группе сравнения - с 103,42 ± 7,36 до 183,50 ± 8,67 условных единиц У пациентов с тяжелой степенью тяжести ХГП в основной группе плотность альвеолярной кости улучшилась (р < 0,01) с 66,00 ± 8,80 до 156,20 ± 7,53, в контрольной группе с 68 ± 3,7, до 150 ± 5 5, в группе сравнения с 65,37 ± 7,20 до 139,40 ± 4,20 условных единиц (рис 19, 20)

Рис 19 Плотность альвеолярной кости до (1) и Рис 20 Плотность альвеолярной косгш до (1) и

после (2) хирургического лечения ХГП средней после (2) хирургического лечения XI И тяжелой

степени тяжести степени тяжести

Продолжительность курсов хирургического лечения у больных основной группы достоверно (р < 0,05) ниже - 19,3+4,8 дней , контрольной - 26,4±4,6 дня, группы сравнения - 31,3+5,4 дней Повторная обращаемость в поликлинику составила у пациентов основной группы - 3,2%, контрольной - 12%, группы сравнения - 14,5%

Таким образом, результаты исследования, проведенные в ближайшие и отдаленные сроки после хирургического лечения, свидетельствуют о том, что в основной группе больных, где использовалась предложенная методика лечения ХГП с использованием ДБМА и ДО, в сравнительном аспекте отмечено значительное улучшение клинических показателей, гистоморфологических проявлений и повышение плотности костной ткани, что позволяет существенно улучшить эффект хирургического лечения по разработанной нами схеме, рекомендовать метод комплексного лечения ХГП в пародонтологическую практику

ВЫВОДЫ:

1 Патогенетически обоснована и внедрена в пародонтологическую практику новая методика комплексного лечения ХГП, основанная на

сочетанном применении на этапе хирургического лечения двух аллогенных материалов - ДБМА и ДО, обеспечивающая положительные морфо-функциональные и эстетические результаты лечения, значимо (р < 0,001) снижающая процент послеоперационных осложнений

2 Использование биоматериалов ДБМА и ДО у больных ХГП оптимизирует процессы репаративной регенерации пародонта, обеспечивая последовательное и полноценное (к 30-40 дню) восстановление эпителиальных и соединительнотканных структур с минимальными признаками воспалительной инфильтрации и фиброзирования на фоне нарастания числа и функциональной активности тканевых макрофагов, активного ангиогенеза Регенеративные процессы в контроле растянуты (до 2-х месяцев) во времени, протекают с явлениями воспалительной инфильтрации, неполноценным ангиогенезом и избыточным фиброзированием, частичным восстановлением базальной мембраны и погружением эпителиальных клеток в зону дефекта

3 Применение ДБМА и ДО в комплексном лечении больных ХГП обеспечивает наиболее благоприятное течение непосредственного послеоперационного периода, с хорошими (95,1%) и удовлетворительными (4,9%) результатами Эффективность комплексного лечения в контрольных и сравнительных наблюдениях существенно ниже по числу удовлетворительных (соответственно 16,0% и 11,5%) и неудовлетворительных (2,0% и 3,8%) результатов

4 Сопоставление ближайших (6 мес) клинических результатов лечения больных ХГП подтверждает высокую стабильность хороших исходов в 90,9% наблюдений при использовании ДБМА и ДО, в 82,0% - в сравниваемых группах Эстетико-функциональные результаты применения ДБМА и ДО проявляются в достоверно менее выраженной рецессии десны (индексы рецессии 0,91 ± 0,30), что коррелирует с морфологическими данными о сохранении фиброархитектоники новообразованных мягкотканных структур пародонта по подобию объемной организации резорбируемого ДО В

сравниваемых наблюдениях индекс рецессии был достоверно (р > 0,001) более выражен (2,56 ± 0,32)

5 По данным рентгенологического исследования в отдаленные сроки наблюдения у пациентов всех сравниваемых групп отмечена положительная динамика репаративных процессов в кости, более выраженная в основной группе (увеличение плотности костной ткани на 95,1 ± 4,3% и 136,4 ± 5,9% при ХГП тяжелого и среднетяжелого течения) В контрольных и сравнительных наблюдениях выявлена аналогичная тенденция, более значимая при использовании Коллапола, чем в группе без применения трансплантантов Положительные рентгенологические изменения у лиц основной группы коррелируют с клинической динамикой при сохранении «хороших» результатов у 88,9% пациентов уменьшение глубины пародонтальных карманов и подвижности зубов соответственно в 2,9 и 2,3 раза, снижение ПИ на 44,8%

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1 В клиническую практику рекомендована методика применения аллогенных биоматериалов ДБМА и ДО у больных со средней и тяжелой степенями ХГП, которая заключается в ведении ДБМА и ДО на конечном этапе хирургического лечения (при лоскутной операции), в последующей схеме в межзубные промежутки, на кость закладывают порошок ДБМА (стимулятор остеогенеза и стимулятор васкулогенеза) по 0,5 гр биоматериала в каждый промежуток, сверху помещают 2-3 фрагмента биоматериала ДО размерами 0,1 х 0,1 см , плотно укладывая друг за другом Фрагменты ДО готовятся заранее до внесения в операционную рану, сразу после определения размеров дефекта путем заготовки фрагментов из исходного биоматериала ДО Накладывают швы в каждом межзубном промежутке

2 Данный метод обеспечивает оптимальные результаты лечения, сокращает сроки лечения в 1,5 - 2 раза, обеспечивает полноценное восстановление тканей пародонта путем замещения ДБМА и ДО качественно полноценным

регенератом без явлений фиброзирования и рубцевания, прорывов лоскутов и рецессии десны как в ближайшие, так и в отдаленные сроки после операции.

3 ДО играет роль резорбируемой мембраны, скорость резорбции которой намного ниже коллагена и других коллагенсодержащих биоматериалов

4 Стоимость оперативного этапа лечения ХГП с использованием предлагаемого нами аллогенного биоматериала ДО в 4,5 - 5,5 раз ниже таковой при применении мембран для направленной тканевой регенерации зарубежного производства

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Булгакова А И Лечебное действие биоматериала Аллоплант на ткани пародонта [Текст] / А И Булгакова, М 3 Миргазизов, Э Р Изгина, И В Валеев // Иммунопатология, аллергология, инфектология - Москва, 2003 - №4 - С 711

2 Булгакова А И Применение диспергированного биоматериала "Аллоплант" для лечения хронического генерализованного пародонтита различных степеней тяжести [Текст] / А И Булгакова, М 3 Миргазизов, Э Р Изгина // Пародонтология - Москва, 2003 - №4(29) - С 55-59

3 Булгакова А И Результаты лечения хронического генерализованного пародонтита с использованием диспергированного биоматериала Аллоплант [Текст] / А И Булгакова, М 3 Миргазизов, Ю А Медведев, Э Р Изгина, И В Валеев, К М Вахитов // Научно-практический рецензируемый журнал -Стоматология -2004 -№ 1(83) - С 19-22

4 Булгакова А И Изменения некоторых показателей местного иммунитета ротовой полости у больных хроническим пародонтитом в процессе комплексной терапии [Текст] / А И Булгакова, Ю А Медведев, Ф Р Хисматуллина, Э Р Изгина, И В Валеев, А Г Ярмухамедова // Иммунология

Урала Материалы конференции иммунологов Урала - Уфа, 2005 -№1(4) - С 44-45

5 Булгакова А И Гистоморфологические результаты лечения больных с хроническим генерализованным пародонтитом биоматериалом Аллоплант [Текст] / А И Булгакова, ЭР Изгина, С А Муслимов, ИВ Валеев // Актуальные проблемы стоматологии материалы Всероссийской конференции стоматологов -Уфа, 2005 -С 30-33

6 Булгакова А И Биоматериал Аллоплант в терапии хронического генерализованного пародонтита [Текст] / А И Булгакова, И В Валеев, Э Р Изгина, И С Дончик, Л В Жубинская, КС Тимофеева // Современные проблемы науки и образования - Москва - «Академия естествознания» -2006 - №5 - С 90-91

ИЗГИНА ЭЛИНА РОБЕРТОВНА

ПРИМЕНЕНИЕ АЛЛОГЕННЫХ БИОМАТЕРИАЛОВ В ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ГЕНЕРАЛИЗОВАННОГО ПАРОДОНТИТА

14 00 21 -стоматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Лицензия № 0177 от 10 06 96 г подписано в печать 27 03 2007 Бумага офсетная Отпечатано на ризографе Формат 60x84 V) б Уел-печ л 16 Уч-изд л 1,8 Тираж 100 экз Заказ №345

450000, г Уфа ул Ленина, 3, ГОУ ВПО «Башгосмедункверситет РОСЗДРАВА»