Прикладные аспекты применения биоимпедансного анализа в хирургии

Меркулов, Игорь Александрович

Диссертации по медицине → Хирургия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Прикладные аспекты применения биоимпедансного анализа в хирургии

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Меркулов, Игорь Александрович Москва 2008 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.27

Автореферат диссертации по медицине на тему Прикладные аспекты применения биоимпедансного анализа в хирургии

003453577

На правах рукописи

МЕРКУЛОВ Игорь Александрович

ПРИКЛАДНЫЕ АСПЕКТЫ ПРИМЕНЕНИЯ БИОИМПЕДАНСНОГО АНАЛИЗА В ХИРУРГИИ

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

2 1 НОЯ 2008

МОСКВА, 2008

003453577

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ректор - Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор О.О. Янушевич) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук, профессор

Член-корреспондент РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор

КОЛОБОВ Сергей Владимирович

ЯРЕМА Иван Васильевич

АДАМЯН Арнольд Арамович

ИВАНОВ Петр Алексеевич

ВЫРЕНКОВ Юрий Евгеньевич

Ведущее учреждение: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздрава

Защита состоится "16" декабря 2008 г. в 14:00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.02 ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава по адресу: 127437, г. Москва, ул. Делегатская, 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, г. Москва, ул. Вучетича,

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессо

Б.М. УРТАЕВ

Актуальность проблемы

В живом организме вода играет уникальную роль, так как без нее невозможна сама жизнь. Такая исключительная роль воды в биологических системах и, в частности, в организме человека обусловлена тем, что она является основным компонентом внутренней среды, входя в состав клеток, межклеточного вещества и крови (Горн М.М. с соавт., 2000; Мазуркевич Г.С. с соавт., 2004; Мартиросов Э.Г. с соавт., 2006; и др.). В норме в организме существует постоянный баланс между поступлением и потерей жидкости, что обеспечивает стабильность объема каждой клетки, объема крови и интерстициальной жидкости. Иными словами, одним из жизнеопределяющих условий" существования организма является динамическое равновесие водного баланса. Любые изменения параметров баланса, выходящие за пределы установленной в процессе эволюции нормы, вызывает вначале функциональные, а затем и морфологические нарушения клеток (Гуменюк Н.И., Киркилевский С.И., 2004; и др.).

Развитие любого заболевания, с которым приходится встречаться в хирургической практике, сопряжено с участием двух неразрывно связанных патологических процессов: нарушением водного баланса организма и структурной дезорганизацией клеточных мембран. То есть нарушения в микроциркуляторном русле довольно однотипны независимо от причины и включают в себя уменьшение скорости кровотока, агрегацию форменных элементов крови, повышение проницаемости капилляров с выходом плазмы в интерстициальное пространство и отеком его (Ефименко H.A. с соавт., 2003; Мороз В.В. с соавт., 2004; 2006; и др.). При этом возникает несоответствие возможностей кислородного транспорта потребностям клеток с развитием клеточного энергодефицита, что, как следствие, будет приводить к изменению состава и организации мембранных структур клетки (Бекмухаметова З.У.,1985; Волкова Л.П., 1986; Беленков Ю.Н. с соавт, 2003; Alberts В et al, 1994; и др.), а это в совокупности с бактериальными токсинами и оксидантным стрессом становится причиной дисфункции органов. Отсюда логично рассматривать нарушение микроциркуляции и патологию мембранных структур клетки как единый, взаимосвязанный процесс.

В настоящее время установлено, что клеточные мембраны играют важнейшую роль в жизнедеятельности клетки, влияя на все протекающие в ней процессы. Очевидно также, что биологические

мембраны являются образованиями, в которых структурная целостность и функциональные способности неразделимы, вследствие чего оба показателя меняются параллельно, таким образом, исследовать и анализировать их можно лишь совместно (Болдырев А.А., 1985,1986; Владимиров Ю.А.,1985; Биленко МБ.,1989; Allison N.B., Holsinger J.W.,1983; и др.). Для нас несомненную важность представляет экспериментально доказанный факт, что структурная организация клеточных мембран определяет их электропроводящие свойства, исходя из чего следует, что, проводя анализ изменения электропроводности мембран, мы можем оценивать изменения мембранной структуры (Сперелакис Н.,1990; Alberts В et al., 1994; Vance D.E., Vance J.E., 1994; и др.).

Следует отметить, что в хирургической практике все чаще встречается сочетание патологического процесса, требующего оперативного вмешательства, и сопутствующих хронических заболеваний, в первую очередь со стороны сердечно-сосудистой системы, в патогенезе которых уже имеются нарушения водной основы организма (Другова И.К., Ситкин С.И., 2004, 2005; Котельников Г.П. с соавт., 2004; Запольская Е.А., 2005; и др.). В таком случае присоединение хирургического заболевания на фоне существующего нарушения водного баланса и функций мембран, вполне вероятно, будет иметь более серьезные последствия для больного.

В современных условиях хирургический компонент является важной, но не единственной составляющей комплекса лечения больных. К примеру, при лечении больных со злокачественными новообразованиями компонентом лечебных пособий является лучевая терапия. Другим примером служит использование магнитотерапии с целью коррекции отека и воспаления. Возможность объективно оценивать влияние данных лечебных воздействий на водный баланс и организацию клеточных мембран организма позволит уточнить реальное место данных пособий в комплексе лечения конкретного больного.

Изучение нарушений водного баланса организма, а также структурной организации клеточных мембран, на наш взгляд, поможет разобраться в тонких механизмах патогенеза заболеваний, что, вполне вероятно, позволит улучшить результат лечения больных. Для изучения этих двух взаимосвязанных патологических процессов нам представляется перспективным использование биоимпедансного

анализа (БИА), в основе которого заложен физический принцип зависимости электропроводности исследуемого объекта от электропроводящих характеристик образующих его тканей. При этом биоимпеданс тканей имеет две главные составляющие: активную и реактивную. Активное сопротивление определяется количеством (и составом) жидкости в тканях, а реактивное - обусловлено структурной целостностью мембран, образующих ткани. Это позволяет использовать биоимпедансометрию для одновременной количественной оценки состояния водного баланса и структурной целостности клеток организма при различных заболеваниях и, что важно, для объективного контроля эффективности проводимого лечения. В мире опубликовано довольно заметное количество работ о применении биоимпедансного анализа для мониторинга неотложных состояний, в период диализа (Stompor Т. et al, 1999; Lopot F. et al, 2002; Chumlea W.C., 2004; Foster B.J„ Leonard M.B., 2004; и др.), при шоке (Piccoli A. et al, 2000; Shanholtzer B.A., Patterson S.M., 2003), потере крови (Kushner R.F., 1992; Piccoli A. et al, 2000; и др.). По результатам данных работ можно отметить, что БИА позволяет оперативно и достаточно надежно оценить изменения состояния водного обмена при ряде критических состояний. При этом количество работ о применении биоимпедансного анализа в хирургической практике несоизмеримо мало, а в отечественной литературе - практически единичные источники, что вызывает необходимость дальнейшего исследования возможностей биоимпедансометрии как объективного метода изучения течения патологических процессов.

Цель исследования:

Изыскание новых подходов в диагностике и лечении хирургических заболеваний на основе оценки нарушений водного баланса и структурной организации клеточных мембран с помощью биоимпедансного анализа.

Задачи работы:

1. Оценить существующие методы изучения водного баланса и структурной организации клеточных мембран организма, проанализировав возможности их применения в хирургической практике.

2. Определить возможности биоимпедансного анализа в диагностике (оценке) и лечении регионарных нарушений водного баланса.

3. Посредством биоимпедансного анализа установить закономерности изменения водного баланса организма в целом после операций на органах брюшной полости и забрюшинного пространства при неосложненном течении послеоперационного периода и отсутствии у больных «тяжелых» соматических заболеваний.

4. Изучить нарушения водного баланса организма и структурной организации клеточных мембран при развитии послеоперационных воспалительных осложнений и сопоставить полученные данные с результатами интегрального метода оценки состояния больных.

5. Исследовать изменения показателей водного баланса организма в послеоперационном периоде у больных с сопутствующей хронической сердечной недостаточностью, проведя совместный анализ с результатами инструментальных и шкального методов

■ обследования.

6. На основе применения, биоимпедансного анализа изучить влияние гамма облучения и общесистемной магнитотерапии на показатели водного баланса и структурную организацию клеточных мембран организма.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В работе оценена роль изменений водного баланса организма человека и структурной дезорганизации клеточных мембран в патогенезе хирургических заболеваний с акцентом на неразрывную взаимосвязь данных патологических процессов. Установлено, что степень выраженности вышеозначенных процессов различна и зависит от конкретных факторов, а именно: от степени выраженности заболевания и фазы его развития, а также от наличия сопутствующих заболеваний и применяемых в процессе лечения тех, либо иных лечебных пособий.

С учетом возможностей, представляемых биоимпедансным анализом, изучена закономерность изменения водного баланса организма, туловища и органов грудной клетки после операций на органах брюшной полости при неосложненном течении послеоперационного периода и при развитии воспалительных осложнений (пневмония и перитонит).

альвеолярно-капиллярной мембраны при пневмонии. Обнаружена закономерность перераспределение кровотока и воздушного потока между долями обоих легких при поражении одной доли легкого воспалительным процессом.

Изучены нарушения водного баланса у больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) в зависимости от функционального класса и проанализированы его изменения после операций на органах брюшной полости, что позволило расширить представления о закономерностях протекания ХСН у больных в послеоперационном периоде. В результате полученных данных определены возможности и ограничения использования инструментальных и шкального методов оценки ХСН в послеоперационном периоде.

Обнаруженные при помощи биоимпедансометрии исходные нарушения водного баланса молочной железы и верхней конечности практически у 90% больных раком молочной железы, до выполнения им каких-либо лечебных мероприятий, открывают новые звенья в патогенезе так называемого постмастэктомического синдрома.

Изучение изменений водного баланса и структурной организации клеточных мембран, возникающих под влиянием нелекарственных лечебных воздействий, вносит существенный вклад в понимание механизмов гамма облучения и магнитного воздействия на организм больного. Так, обнаружено, что в процессе проведения курса дистанционной гамматерапии 20 Грей за 5 сеансов у 75% больных происходит сопряженное изменение биоимпеданса обеих молочных желез, проявляющееся в одновременном и однонаправленном уменьшении импеданса, как облучаемой железы, так и здоровой, т.е. необлучаемой молочной железы без какого либо воздействия на нее. Если исходить из предположения, что индивидуальное различие в реакции биоимпеданса молочных желез в ответ на однотипное лучевое воздействие, определяется индивидуальной радиочувствительностью облучаемых тканей, то вполне обоснованно можно рассматривать БИА объективным инструментом прижизненного определения индивидуальной радиочувствительности.

Применение данного диагностического инструмента обнаружило мембраностабилизирующее влияние общесистемной магнитотерапии на клеточные структуры организма человека.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Биоимпедансный анализ возможно использовать как основной метод обнаружения и динамического контроля доклинического этапа развития отека и объективного мониторинга лечения сосудистых заболеваний конечностей и воспалительных заболеваний молочной железы. Способность регистрации минимальной динамики отека позволяет выявить группу пациентов наиболее склонных к быстрому прогрессированию и развитию тяжелых форм отека с возможностью целенаправленного и своевременного использования всего имеющегося арсенала лечебных пособий.

Определены закономерности изменения водного баланса всего организма, отдельно - туловища и органов грудной полости, у больных под влиянием оперативного вмешательства на органах брюшной полости и забрюшинного пространства при неосложненном послеоперационном течении, которые в определенной степени следует рассматривать как эталонные и с которыми необходимо проводить сравнение в случае развития осложнений воспалительного характера (пневмония, перитонит).

Полученные в результате исследований данные позволяют рассматривать БИА как объективный и фактически единственный общедоступный метод оценки нарушений водного баланса организма у больных с хронической сердечной недостаточностью до операции и в процессе хирургического лечения. Значение данного факта определяется тем, что нарушение водного баланса организма объективно отражает состояние насосной функции сердца - главного признака поражения миокарда при ХСН.

Контроль водного баланса организма позволяет рассчитать адекватный объем инфузионной терапии в послеоперационном периоде, что особенно важно у больных с сопутствующей кардио-респираторной патологией.

Биоимпедансометрия дает возможность анализировать целостность альвеолярно-капиллярной мембраны, что имеет большое практическое значение при изучении поражений легочной ткани различного генеза.

Представляют практический интерес результаты биоимпедансной оценки воздействия на организм гамма облучения и магнитотерапии. Так, получены данные, отражающие деструирующее влияние лучевой терапии на мембранные клеточные структуры облучаемой молочной железы. Не менее интересным является обнаруженный факт

сопряженного изменение биоимпеданса обеих молочных желез, проявляющееся в одновременном и однонаправленном уменьшении импеданса, как облучаемой, так и необлучаемой молочной железы.

В результате исследования доказан мембраностабилизирующий эффект общесистемной магнитотерапии, в результате чего предложен в повседневную практику метод объективной оценки магнитотерапевтического влияния, а также других лечебных и патогенных воздействий на организм посредством анализа структурной организации клеточных мембран и изменения водного баланса.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

Полученные в результате проведенной работы данные нашли широкое применение при лечении больных хирургического, онкологического и терапевтического профилей, проходивших лечение в отделениях Московской городской клинической больницы №33 им проф. A.A. Остроумова. Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведения практических занятий на кафедрах госпитальной хирургии, а также анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Результаты исследования и основные положения диссертации доложены на:

1. Юбилейной конференции посвященной 30-летию больницы Центросоюза Российской Федерации. (Москва, сентябрь 2002г);

2. Совместной научно-практической межкафедралыюй конференции МГМСУ, МНИОИ им. П.А.Герцена, РМАПО, НИМСИ. (Москва, 22 февраля 2003г);

3. XXV Юбилейной научно-практической конференции молодых ученых МГМСУ. (Москва, 2003г);

4. V конгрессе с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении». (Кипр, апрель 2003г);

5. Научно-практической конференции кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета МГМСУ «Частные вопросы хирургии и маммологии». (Москва, 2003г);

6. IV Всемирном конгрессе по астме и IX международном конгрессе по клинической патологии. (Таиланд, Бангкок, 15-23 февраля 2004);

7. VI Конгрессе с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении». (Турция, 24-30 апреля 2004г);

8. Научно-практической конференции, посвященной 35-летию лечебного факультета Московского государственного медико-стоматологического университета «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины». (Москва, 13 мая 2004г);

9. II Конференции с международным участием «Проблемы качества жизни в здравоохранении». (Турция, Кемер, 13-17 октября 2004г);

10. VIII Российском онкологическом конгрессе. (Москва, 23-25 ноября 2004г);

11.1-й Конференции с международным участием «Проблемы боли и обезболивания в клинической медицине». (Египет, Хургада, 3-7 декабря 2004г);

12. VII научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы». (Москва, 23 марта 2005г);

13. П-й Конференции с международным участием «Лучевая диагностика и лучевая терапия в кинической медицине». (Египет, Хургада, 4-8 февраля 2005г);

14. Седьмой научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы». Главный клинический госпиталь МВД России. (Москва, 23 марта 2005г);

15. Межкафедральной научно-практической конференции кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета, кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии, кафедры медицины катастроф, кафедры анестезиологии и реаниматологии МГМСУ. (Москва, апрель 2005г);

16. II съезде лимфологов России. (Санкт-Петербург, 23-25 мая 2005г);

17. Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии». (Ростов-на-Дону, 5-7 октября 2005г);

18. Третьей международной ежегодной онкологической конференции. «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы». «Белые ночи Санкт-Петербурга». (Санкт-Петербург, 21-23 июня 2006г);

19. Третьей международной конференции по проблеме «Современные аспекты реабилитации в медицине». (Ереван, 29.9-l.10.06r);

20. IV международной конференции «Проблемы качестаа жизни в здравоохранении». (Турция, Лара, 15-20 октября 2006г);

21. Научно-практической конференции кафедр госпитальной хирургии лечебного факультета, топографической анатомии и оперативной хирургии, медицины катастроф, анестезиологии и реаниматологии Московского Государственного медико-стоматологического университета. (Москва, ноябрь 2006г);

22. III международной конференции «Проблемы боли и обезболивания в клинической медицине». (Египет, 5-10 декабря 2006г);

23. Ежегодной конференция «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении». (Турция, апрель 2007г);

24. Международной конференции «Современные аспекты клинической медицины». (Ташкент, май 2007г);

25. IV международной конференции «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы». «Белые ночи Санкт-Петербурга». (Санкт-Петербург, 20-22 июня 2007г).

26. Десятой научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы». Главный клинический госпиталь МВД России. Москва, 25-26 марта 2008г.

27. V международной конференции «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы». «Белые ночи Санкт-Петербурга». (Санкт-Петербург, 18-20 июня 2008г).

28. Научно-практической конференции кафедр госпитальной хирургии лечебного факультета, оперативной хирургии и топографической анатомии, медицины катастроф, анестезиологии и реаниматологии Московского государственного медико-стоматологического университета, Москва, 16 мая, 2008.

ПУБЛИКАЦИИ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

По теме диссертационной работы опубликовано в научных изданиях 63 работы, из них 22 - в журналах, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 190 отечественных и 136 зарубежных источников.

Текст диссертации изложен на 301 странице компьютерного текста 16 шрифтом через полтора интервала, иллюстрирован 64 таблицами, 12 рисунками, 8 выписками из историй болезни (клинические примеры).

Работа выполнена на кафедрах оперативной хирургии и топографической анатомии (зав. кафедрой - доктор медицинских наук, профессор КОЛОБОВ Сергей Владимирович) и госпитальной хирургии лечебного факультета (зав. кафедрой - член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор ЯРЕМА Иван Васильевич) ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Федерального агентства по- здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

В основу работы положены результаты клинических исследований 335 больных с сосудистой патологией конечностей, а также с воспалительными, доброкачественными и злокачественными заболеваниями молочных желез, органов брюшной полости и забрюшинного пространства, пролеченных в различных отделениях ГКБ № 33 за период с 2002 по 2008 гг.

Довольно большой спектр заболеваний, рассмотренных в диссертационной работе, дал возможность изучить изменения водного баланса и структурной организации клеточных мембран, происходящих при различных патологических процессах, а также возникающих в процессе проводимого лечения. Подобное разнообразие изучаемых состояний не стоит рассматривать как простой перечень не связанных между собой исследований. Как нам представляется логичным рассматривать каждое проведенное исследование составной частью комплексного исследования, формирующего, в целом, закономерности изменений водного баланса и структурной организации мембран клеток при различных патологических процессах. В итоге подобный подход способен привести к обоснованному применению

нового метода диагностики, позволяющему объективно и динамично отражать скрытые, в настоящее время от врача, важнейшие процессы в организме больного.

Исходя из деления нарушений водного баланса на общеорганизменные и регионарные, мы, придерживаясь данного принципа, представляем характеристику обследованных больных и методов, использованных в исследовании. С учетом вышесказанного в таблице 1 отражена структура комплексного обследования, результаты которого представлены в диссертационной работе.

Таблица 1

Перечень исследований, включенных в диссертационную работу

Исследования Количество пациентов

Изучение регионарных нарушений водного баланса 120

Флебит верхних конечностей 17

Атеросклероз сосудов нижних конечностей 13

Позиционный синдром 14

Острый мастит 12

Фиброаденома молочной железы 28

Рак молочной железы 36

Изучение динамики водного баланса всего организма в периоиерационном периоде 75

Изучение влияния оперативного вмешательства на водный баланс организма при неосложненном послеоперационном течении 19

Исследование нарушений водного баланса и клеточных мембран при развитии синдрома системного воспалительного ответа 16

Исследование гидратации и структурной организации мембран легочной ткани при'пневмонии 9

Обследование больных с сопутствующей хронической сердечной недостаточностью 31

Изучение влияния лучевой терапии на показатели водного баланса и клеточные мембраны молочных желез 62

Изучение водного баланса и структурной организации клеточных мембран организма в процессе проведения общесистемной магнитотерапии 78

Всего 335

В процессе исследований больным проводился комплекс диагностических методов, включающий проведения антропометрии, ультразвуковой допплерографии, ЭКГ, ЭхоКГ, рентгенографии легких, а также интегрального и биоимпедансного методов оценки состояния органов и систем. В общей сложности в диссертационной работе проведено 2289 исследований {табл. 2).

Таблица 2

Сводная таблица использованных методов обследования _выполненных в диссертационной работе_

Методы обследования Количество

Антропометрический 360

Ультразвуковая допплерография 284

ЭКГ 128

ЭхоКГ 97

Рентгенография легких 146

Интегральный метод 288

Биоимпедансометрия 986

Всего 2289

С целью изучения региональных нарушений водного баланса проведено обследование 120 больных женского и мужского пола с заболеваниями верхних и нижних конечностей различного генеза, а также молочной железы. Все больные были разделены на 2 группы: в основную группу вошло 67 человек, в контрольную группу вошли 53 Человека. Пациентам контрольной группы проводились стандартные методы исследования (антропометрический, ультразвуковой, рентгенологический, морфологический и др.), входящие в т.н. традиционный комплекс обследования больных. Пациентам основной группы аналогичный комплекс обследования дополнялся проведением биоимпедансного анализа. Распределение больных по возрасту представлено в таблице 3. Характеристика групп больных в зависимости от нозологических форм заболеваний приведена в таблице 4.

Таблица 3

Распределение болышх по возрасту_

Возраст больных Количество больных (п=120) Итого (абс.)

Контрольная группа Основная группа

п % п %

До 40 лет 3 2,5 13 10,8 16

От 40 до 49 лет 16 13,3 19 15,8 35

От 50 до 59 лет 19 15,8 17 14,2 36

От 60 до 70 лет 15 12,5 18 15,0 33

Всего 53 ' 44,2 67 55,8 120

Таблица Распределение больных по нозологическим формам

Заболевание Контрольная группа Основная группа Итого

п % п %

Позиционный синдром 5 4,2 9 7,5 14

Флебит 7 5,8 10 8,4 17

Атеросклероз 7 5,8 6 5,0 13

Рак молочной железы 16 13,3 20 16,7 36

Мастит 6 5,0 6 5,0 12

Фиброаденома 13 10,8 15 12,5 28

Всего 53 44,9 67 55,1 120

Антропометрическое исследование верхних конечностей проводилось у 107 больных на следующих точках: на уровне 5 см проксимальнее (1-я точка) и 5 см дистальнее локтевого отростка локтевой кости (2-я точка); на расстоянии 5 см проксимальнее шиловидных отростков (3-я точка); на циркулярной линии шиловидных отростков (4-я точка). У 13-ти больных с атеросклеротическим поражением магистральных артерий нижних конечностей измерения проводились на следующих участках: круговая линия, проведенная на 16 см выше надколенника (1-я точка); циркулярная линия, проведенная на 6 см выше надколенника (2-я точка); круговая линия, проведенная на 6 см ниже tuberositas tibiae (3-я точка); циркулярная линия, проведенная на 6 см выше латеральной лодыжки малоберцовой кости (4-я точка). Анализируя динамику измерений длины окружности на симметричных участках

обеих конечностей, в процессе лечения у больных косвенно оценивался водный баланс конечности методом сравнения с исходными показателями и показателями обеих конечностей между собой.

Изучение динамики регионарного кровотока (артериального и венозного) на магистральных сосудах конечностей у больных с патологией сосудистой системы (артериальной и венозной), а так же у больных с заболеваниями молочных желез и с позиционным синдромом проводилось методом ультразвуковой допплерографии на аппарате LOGIQ 3 компании GENERAL ELEKTRIC MEDICAL SISTEMS. Проводилась оценка показателей линейной и объемной скоростей кровотока (артериального и венозного) на магистральных сосудах плеча и предплечья обеих верхних конечностей. У больных с атеросклеротическим поражением сосудов нижних конечностей исследования проводились: на общей бедренной артерии, глубокой артерии бедра, а также на подколенной и задней большеберцовой артериях. Анализ изменений показателей в процессе лечения проводился методом сравнения с исходными показателями и показателями обеих конечностей между собой. Исследовалась динамика следующих показателей:

1) пиковая систолическая скорость кровотока (Vps);

2) максимальная конечная диастолическая скорость кровотока (Ved);

3) усредненная по времени максимальная скорость кровотока (ТАМХ);

4) усредненная по времени средняя скорость кровотока (TAV).

Кроме абсолютных по величине показателей в исследовании

применялись индексы RI - индекс периферического сопротивления: RI = Vps - VED / VPS PI - индекс пульсации: PI = VPS - VED / TAMAX. S/D - систолодиастолическое соотношение: S/D = VPs/ VED

Помимо линейных параметров кровотока применялось определение объемной скорости кровотока-. Vvol = А х TAV.

С целью изучения общеорганизменных нарушений водного баланса, возникающих у больных при заболеваниях и в процессе лечения, проведено обследование 75 больных. На первом этапе изучены изменения водного баланса организма под влиянием планового оперативного вмешательства на органах брюшной полости и забрюшинного пространства. Для этого нами обследовано 19 больных с отсутствием у них острой и хронической соматической

патологии и неосложненным течением послеоперационного периода гнойно-септическими процессами. Средний возраст больных составил 58,3±3,7 года, из них 10 мужчин и 9 женщин. Рак желудка был у 7 больных, рак толстой и прямой кишки у 6 больных, и у 6-ти -неорганные забрюшинные опухоли. Всем больным выполнено оперативное лечение в объеме радикальной операции. Распределение больных в зависимости от вида оперативного вмешательства представлено в таблице 5.

Таблица 5

Распределение больных в зависимости от вида оперативного

вмешательства

Вид операции Количество больных п=19

п %

Абдоминальная гастрэктомия 4 21,0

Дистальная субтотальная резекция желудка 3 15,8

Гемиколэктомия 3 15,8

Передняя резекция прямой кишки 2 10,5

Операция Гартмана 1 5,26

Удаление забрюшинной неорганной опухоли 6 31,6

Всего 19 100

Следующим этапом исследований явилось изучение изменений водного баланса организма при развитии гнойно-септических осложнений. Для этого проведено обследование 16-ти больных в возрасте от 57 до 72-х лет, послеоперационный период у которых был осложнен несостоятельностью анастомоза на 7-8 день после операции (у больных раком желудка, как правило, на фоне развившегося панкреатита). По половому различию: 9 мужчин и 7 женщин. Распределение больных в зависимости от вида оперативного вмешательства представлено в таблице 6. Повторные операции в последующие 7 дней наблюдения не выполнялись.

Таблица 6

Распределение больных в зависимости от вида оперативного вмешательства

Количество

Вид операции больных п=16

п %

Абдоминальная (в т.ч. комбинир.) гастрэктомия 6(4) 37,5

Дистальная субтотальная резекция желудка (из них ■ комбинированные) 3(2) 18,75

Гемиколэктомия (из них комбинированные) 6(4) 37,5

Комбинированная резекция сигмовидной кишки 1 6,25

Всего 16 100

Для оценки, а также динамического мониторинга общего состояния больных с ССВО нами применялась шкала APACHE-III и в дальнейшем проводилось аналитическое сравнение динамики шкальной оценки состояния больного и показателей биоимпедансометрии.

С целью изучения показателей водного баланса и структурной организации клеточных мембран органов грудной полости при развитии воспалительного процесса обследованы 9 больных, у которых послеоперационный период осложнился пневмонией. Из 9-ти случаев у 6-ти больных была левосторонняя нижнедолевая, а у 3-х - правосторонняя нижнедолевая пневмония. Помимо комплекса методов, традиционно используемых для установления пневмонии, нами использован биоимпедансный анализ. Проводилось раздельное изучение долей легких с момента установления диагноза пневмонии и через 3-е суток после лечения.

Для изучения возможностей биоимпедансного анализа как объективного метода динамической оценки водного баланса организма больных с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) проведено обследование 31 больного, у которых в качестве второго заболевания было злокачественное новообразование органов брюшной полости или забрюшинного пространства. В результате проведенного предоперационного кардиологического лечения у больных констатирован значительный эффект от лечения с понижением функционального класса сердечной недостаточности. Им было выполнено плановое оперативное лечение. Из 31 больного было 21 женщина и 10 мужчин. В возрасте 50-59 лет - 13 чел, 60-69 лет - 14 чел, 70-80 лет - 4 чел. Оценка тяжести хронической

сердечной недостаточности проводилась на основании классификации, утвержденной Российским съездом кардиологов в 2003 году, которая предусматривает объединение классификации стадий ХСН по Стражеско-Василенко и функционального класса (ФК) ИУПЛ. Помимо вышеописанных методов производилась оценка состояния с помощью шкалы ШОКС. Распределение больных в зависимости от функционального класса сердечной недостаточности представлено в таблице 7.

Таблица 7

Распределение больных в зависимости от ФКХСН

Функциональный класс Количество %

сердечной недостаточности человек

I ФК 13 41,9

II ФК 12 38,8

III ФК 6 19,3

IV ФК 0 0

Всего 31 100

В зависимости от онкологического заболевания больные были распределены следующим образом (таблица 8).

Таблица 8

Распределение больных в зависимости от онкологического

заболевания

Онкологическое заболевание Количество человек %

Рак желудка 8 25,8

Рак правой половины толстой кишки 9 29,0

Рак сигмовидной кишки 5 16,1

Рак прямой кишки 5 16,1

Забрюшинные неорганные опухоли 4 13

Всего 31 100

Эхокардиография выполнялась всем больным с ХСН на аппарате «ЗОЫОЬАУЕК а» 88Н-140А. Проводилась оценка следующих показателей: толщина миокарда левого предсердия, конечный систолический размер миокарда левого желудочка, конечный диастолический размер миокарда левого желудочка, конечный диастолический объем левого желудочка, конечный систолический объем левого желудочка, фракция выброса левого желудочка,

ударный объем в миллилитрах, толщина межжелудочковой перегородки, толщина задней стенки левого желудочка, толщина миокарда правого предсердия и правого желудочка.

Электрокардиография выполнялась всем больных с признаками сердечной недостаточности и проводилась по традиционной схеме, т.е. по 12 отведениям: по трем стандартным (I, II, III), трем усиленным однополюсным отведениям от конечностей (aVR, aVL, aVF) и 6-ти грудным однополюсным отведениям.

Рентгенография органов грудной клетки также проводилось всем больным с нарушением водного баланса организма. Главное внимание при исследовании больных с ХСН уделялось размерам сердца и венозному легочному застою. Для оценки размеров сердца использовался кардио-торакальный индекс (отношение максимального размера сердца к горизонтальному размеру грудной клетки).

Для объективной оценки локального воздействия дистанционной гамматерапии на состояние водного баланса и электропроводность клеточных мембран молочной железы нами применен биоимпедансный способ оценки. С этой целью обследовано 62-е женщины от 32-х до 68 лет с раком молочной железы T2-4No-2M0 стадий. Все пациентки прошли предоперационный курс лучевой терапии до суммарной очаговой дозы 20 Грей за 5 сеансов. Больным проводилась биоимпедансная оценка молочных желез до и после каждого сеанса облучения.

Исследование разделено на 3 этапа. На первом этапе обследовано 24 женщины, у которых изучена динамика модуля импеданса обеих желез. На втором этапе исследования проведен анализ показателей, составляющих модуль импеданса: R - активное сопротивление, Хс -реактивное сопротивление, (р - фазовый угол. Для решения поставленной задачи обследовано 26 больных. На третьем этапе обследовано 12 пациенток, у которых диагноз рака молочной железы был установлен после секторальной резекции железы, т.е. проводилось облучение оперированного органа, в сроки через 1-2 недели после операции. Смыслом выделения отмеченных больных в отдельную подгруппу является изучение влияния облучения на показатели биоимпеданса воспаленной ткани молочной железы.

С целью изучения влияния магнитотерапии на показатели водного баланса и структурную организацию клеточных мембран организма методом биоимпедансометрии нами обследовано 78

женщин с диагнозом рак молочной железы Т^И^Мо стадий, средний возраст которых составил 54±2,3 года. Исследование разделено на три этапа. На первом этапе проведен анализ изменения водного баланса организма в процессе проведения однократного сеанса магнитотерапии. На этом этапе обследовано 18 неоперированных женщин. Вторым этапом данного исследования явилось изучение влияния магнитного поля на показатели водного баланса верхних конечностей у больных перенесших мастэктомшо по поводу рака молочной железы. На этом этапе проведено обследование 32-х женщин, которым проводилось комплексное лечение, включающее пятидневный предоперационный курс лучевой терапии 20 Грей и операция Пейти. Показатели биоимпеданса обеих верхних конечностей снимались через 10-12 дней после операции, когда появлялись клинические признаки отека оперированной конечности. Как и на первом этапе, данный этап исследования проводился при тех же условиях и характеристиках магнитного поля. Третьим этапом нашей работы явилось изучение влияния магнитного поля на показатели электропроводности клеточных мембран всего организма. Для этого обследов.ано 28 неоперированных женщин. Как и на предыдущих этапах исследования, магнитотерапия включалась в комплекс лечения больных и начиналась одновременно с проведением предоперационной лучевой терапии. Проводилась раздельная оценка показателей реактивного сопротивления (Хс) и фазового угла (ср). Магнитотерапия проводилась в установке «Магнитотурботрон-2» и носила общесистемный характер. Величина магнитной индукции составила 2 мТл, частота поля - 100 Гц, период модуляции - 120 сек., число циклов в процедуре - 20.

Биоимпедансное исследование проводилось с помощью программно-аппаратного комплекса «АВС-01 Медасс», разработанное в НТЦ «Медасс» г. Москва. Измерения проводились на частоте 5 кГц и 50 кГц. Величина зондирующего тока 500 мкА. Для расчета абсолютных объемов воды организма в программу компьютера вводились антропометрические параметры пациента, а именно: его рост (с точностью до сантиметра) и вес (с точностью до килограмма).

Анализировались следующие показатели:

• Объем общей воды организма;

• Объем клеточной воды организма;

• Объем внеклеточной воды организма;

• Динамика соотношения У0Л^Е (У0 - общий объем воды, УЕ - объем внеклеточной воды) всего организма;

• Динамика соотношения УКЛ/Е (Ук - объем клеточной жидкости, УЕ - объем внеклеточной жидкости) всего организма;

• Биоимпеданс туловища;

• Индекс дегидратации туловища (импеданс туловища/импеданс всего организма х 100%);

• Динамика соотношения Ук/УЕ туловища;

• Биоимпеданс грудной полости;

• Динамика объема воды органов грудной полости (относительный показатель);

• Динамика объема клеточной жидкости органов грудной полости (относительный показатель);

• Динамика объема внеклеточной жидкости органов грудной полости (относительный показатель);

• Динамика соотношения УК/УЕ органов грудной полости;

• Индекс дегидратации органов грудной полости (импеданс грудной полости/импеданс всего организма умноженному на 100%);

• Индекс верха органов грудной полости, отражает количество жидкости в верхней половине грудной полости (импеданс верхних долей легких/импеданс грудной полости, умноженное на 100%. Полученное число вычитается из 100);

• Индекс правой стороны органов грудной полости, отражает количество жидкости в правой половине грудной полости (импеданс правых долей легких/импеданс грудной полости, умноженное на 100%. Полученное число затем вычитается из 100).

Помимо указанных показателей проводилась оценка активного сопротивления (Я), реактивного сопротивления (Хс), а также фазового угла (ср). Полученные результаты воспроизводятся как в абсолютных единицах - Омах (за исключением фазового угла, который измеряется в градусах), так и в процентах, по отношению к заложенным в программе идеальным величинам, рассчитанным в соответствии с антропометрическими характеристиками пациента, а

также, при оценке водного баланса всего организма - в литрах, с точностью до 100 мл.

Все цифровые показатели, представленные в настоящей работе обработаны по методу вариационной статистики с использованием пакета статистических программ «Microsoft Excel», входящих в используемую нами версию программного обеспечения Windows ХР Professional. Использовали методы вариационной статистики. Статистическую обработку результатов производили с помощью критерия Стьюдента. По таблице определяли вероятность /р/ возможной ошибки. Различие принималось как достоверное, если р<0,05.

Рассматривая нарушения водного баланса регионов, в первую очередь следует иметь в виду проблему сосудистых заболеваний конечностей различного генеза. Использование биоимпедансометрии позволило объективно анализировать динамику патологического процесса при флебите магистральных вен верхних конечностей (;таблица 9).

Таблица 9

Динамика биоимпеданса верхних конечностей в процессе лечения

больных с острым флебитом

\ Показатели биоимпеданса на ^конечностях Этапы исследования . На поражешюй конечности (Ом) Mim На здоровой конечности (Ом) М±ш Асимметрия биоимпеданса Ом и (%)

До лечения 165,2±3,5 224,4±4,2 59,2±1,8 (26,4%)

Через 7 дней после лечения 201,2+3,5 223,8±3,8 22,6±0,7 (10,1%)

Через 14 дней после лечения 211,6±4,1 224,8±4,2 13,2±0,6 (5,9%)

Первоначальное исследование выявило наличие асимметрия биоимпеданса на конечностях в 26,4%. В тоже время использование допплерографии не позволило проследить венозный кровоток в магистральных сосудах конечности больных из-за выраженного паренхиматозного отека. В данных условиях, которые сохранялись в течение 7-и дней, приходилось ориентироваться на результаты

антропометрии и на клинические данные. Не приуменьшая их значение, это позволило получить довольно приблизительную оценку течения патологического процесса. К тому времени, когда появилась возможность эффективно использовать объективный метод -допплерографию, по данным импедансометрии выраженность патологического процесса снизилась в 2,6 раза.

При атеросклеротическом поражении сосудов нижних конечностей применение импедансометрии позволило объективно оценить назначенный комплекс лечения, а также определить время достижения максимальной эффективности лечебного комплекса (;таблица 10). Это дало возможность осуществить индивидуальный подход в лечении конкретного пациента. Одновременно с этим, применение допплерографии и антропометрического методов не позволило получить статистически достоверной информации об изменении кровотока в процессе лечения больных.

Таблица 10

Динамика биоимпеданса конечностей в прогрессе лечения больных с

атеросклерозом сосудов нижних конечностей

Показатели биоимпеданса на конечностях На правой конечности М±ш На левой конечности М±ш

Этапы исследования

До лечения 219,4±2,7 216,3+2,4

Через 7 дней после лечения 202,1±2,2 203,8±2,2

Через 14 дней после лечения 200,6±2,4 202,8±2,2

Учитывая возможности биоимпедансного анализа оценивать состояние водного баланса не косвенно, по состоянию кровотока, а напрямую, это позволяет исследовать область организма, не имеющую выраженных магистральных сосудов, в частности молочную железу. Это дает возможность объективно контролировать течение воспалительного, а также раневого процессов и, соответственно, уточнять тактику лечения воспалительных заболеваний молочной железы {таблица 11). Особенно это значимо у пострадавших с политравмой, у которых может быть нарушено сознание, отсутствовать или быть извращенной температурная реакция и преобладать иная симптоматика, к примеру, поражения головного мозга.

Таблица 11

Сравнительная оценка биоимпеданса молочных железу больных острым маститом в процессе лечения

Показатели бионмпеданса на молочных железах На стороне локализации мастита (Ом) М±т На здоровой железе (Ом) М±т Асимметрия биоимпеданса Ом и (%)

Этапы исследования

До операции 38,0±0,85 46,6±1,0 8,3±0,9 (17,8%)

На следующий день после операции 30,1+1,2 46,3+1,0 16,3+1,0 (33,3%)

Через неделю после операции 37,7±0,9 46,3±1,0 8,6+0,3 (18,6%)

У данной группы больных диагностика локального инфекционного процесса должна базироваться в первую очередь на объективных данных, а при необходимости - проводиться многократно в течение суток.

Учитывая высокую точность биоимпедансного анализа, получена возможность регистрации периферических отеков в тех случаях, где наличие его можно было бы предположить только теоретически. Нами выявлено уменьшение биоимпеданса, говорящее о задержке жидкости в молочной железе и верхней конечности на стороне локализации опухоли, до выполнения каких-либо лечебных мероприятий у 88,9% больных раком молочной железы, когда отсутствуют даже малейшие клинические признаки отека конечности. У данных больных уменьшение биоимпеданса конечности соответствовало стороне локализации опухоли, что созвучно с результатами исследования венозного кровотока посредством допплерографии. Асимметрия биоимпеданса составила 9,4 Ома (3,6%). Полученные данные вскрывают новые звенья в патогенезе формирования, так называемого, постмастэктомического синдрома, ведущим проявлением которого является отек верхней конечности, возникающий после удаления молочной железы.

Для изучения закономерности общеорганизменных изменений водного баланса в первую очередь изучено влияние оперативного вмешательства на органах брюшной полости и забрюшинного пространства на водный баланс. В результате применения биоимпедансного анализа получены данные, представленные в таблице 12.

Таблица 12

Основные показатели водного баланса организма больных в процессе

лечения

Показа- 1 сут.до Время после операции, сут.

тели операции 1-е 3-е 5-е 7-е 9-е 14-е

Общая вода

организма (л) 34,3±3,4 35,1±2,8 35,5±2,2 36,3±2,5 35,3±3,4 34,7±2,8 33,6±1,4

Соотношение Ук / УЕ 2,33±0,8 2,28±0,3 2,22±0,6 2,12±0,5 2,23±0,4 2,4±0,3 2,26±0,4

Биоимпеданс 24,11±1,2 21,ЗШ,6 20,42±1,4 20,99±2,2 21,58±1,8 22,32±1,1 24,60±1,6

туловища

Биоимпе-

данс органов груд- 27,78±1,3 20,80±0,7 23,68±1,2 26,84±0,8 27,81±0,6 28,23±0,9 28,3±1,0

ной

полости

Комментируя полученные данные, необходимо отметить, что в послеоперационном периоде происходит развитие синдрома декомпартментализации с увеличением объема внеклеточной жидкости в среднем на 9,1% по сравнению с дооперационным уровнем. При этом происходит уменьшение импеданса туловища на 15,6%, за счет увеличения воды в данном регионе с максимумом на 3-и сутки после операции и остающееся в течение 9-11 дней. В это же время у больных устанавливается абсолютная гипергидратация органов грудной полости с увеличением общей воды в данном регионе на 16,8% с максимальным уровнем показателей в первые двое суток и сохраняющееся не более 7 дней. То есть, можно говорить, что в послеоперационном периоде имеет место более выраженная, но менее продолжительная гипергидратация органов грудной полости по сравнению с более продолжительной, но менее выраженной гипергидратацией брюшной полости. По-видимому, представленные изменения водного баланса отражают т.н. нормальную, . т.е. эволюционно запрограммированную закономерность изменения гидратации в послеоперационном периоде.

При возникновении несостоятельности анастомоза и развитии синдрома системного воспалительного ответа развиваются глобальные изменения водного баланса организма, отличающиеся от динамики неосложненного послеоперационного течения

(таблица 13). А именно, при значительном увеличении жидкости в туловище, в среднем на 31,5%, преимущественно за счет увеличения объема внеклеточной жидкости, происходит еще более выраженное повышение гидратации конечностей, что подтверждается уменьшением импеданса верхних конечностей в среднем на 22%, а нижних-на 51%.

Таблица 13

Динамика водного баланса туловища и конечностей при развитии

ССВО

\Показател 1 Сутки Биоимпеданс туловища (Ом) Соотношение УК/УЕ туловища Биоимпеданс верхних конечностей (Ом) Биоимпеданс нижних конечностей (Ом)

За сутки до операции 21,18±2,1 2,40±0,3 189±9 142±15

На след. день после операции 15,97±1,6 2,28±0,3 185±13 198±18

День накануне несостоятельности 15,86*1,9 2,41±0,4 176±12 255±19

День несостоятельности 10,84±1,2 2,17±0,3 137±11 130±9

1-е сут. после несостоятельности 10,43±1,4 2,18±0,3 155±8 134±10

3-й сут. после несостоятельности 10,62±1,3 2,22±0,5 152±12 120±12

5-е сут. после несостоятельности 12,65±1,1 2,26±0,4 148±11 130±13

7-е сут. после несостоятельности 10,35±0,9 2,24±0,3 134±13 100412

Полученные результаты позволяют расценивать данное состояние как возникновение децентрализации кровообращения. Одновременно с этими изменениями происходит диаметрально противоположная ситуация с гидратацией органов грудной полости. Примерно в течение суток развивается значительная дегидратация органов грудной полости, что подтверждается повышением показателя дегидратации на 144% (таблица 14).

Таблица 14

Показатели водного баланса органов грудной полости при развитии ССВО (За исходный уровень (100%) приняты показатели водного баланса дня предшествовавшего операции)

\ Показатели Дни \ Динамика воды органов грудной полости С/о) Динамика клеточной жидкости органов грудной полости (%) Динамика внеклеточной жидкости органов грудной полости (%) Индекс дегидратации Отношение Vk/Ve

За сутки до операции 100 100 100 5,47 2,26

На след. день после операции 121 121 123 3,83 2,23

День накануне несостоятельности 116 115 119 3,25 2,18

День несостоятельности 105 102 111 7,93 2,07

1-е сут. после несостоятельности 124 122 129 5,15 2,14

3-й сут. после несостоятельности 126 125 130 5,21 2,17

5-е сут. после несостоятельности 134 130 141 4,64 2,09

7-е сут. после несостоятельности 132 128 135 4,60 2,10

При этом уменьшение жидкости в большей степени выраженности происходило в клеточном компартменте. Иначе говоря, при возникновении несостоятельности анастомоза в течение суток клетки органов грудной полости фактически становятся обезвоженными, что может крайне неблагоприятно отразиться на существовании клеток легких и миокарда.

В исследовании мы сравнивали данные импедансометрии с результатами, полученными посредством метода интегральной оценки состояния больных '- АРACH-III. В результате у нас сложилось довольно твердое убеждение о более высокой диагностической ценности БИА по сравнению с интегральной шкалой АРАСН, вследствие того, что принцип бальной оценки шкалы не успевает отразить малейшую динамику в состоянии больного. В свою очередь импедансный мониторинг водного баланса организма лишен инертности реагирования на происходящие в организме изменения вследствие закономерности: чем тяжелее патологический процесс, тем значительнее нарушения водного баланса организма. Наш опыт применения БИА позволяет оценивать чувствительность и специфичность данного метода выше 90%.

В отдельной подгруппе рассмотрены больные, у которых послеоперационный период осложнился пневмонией. Говоря о результатах биоимпедансометрической оценки, необходимо отметить, что у всех больных удалось «увидеть» и локализовать долю легкого, пораженной воспалительным процессом {таблица 15).

Биоимпедансная «визуализация» патологического процесса заключалась в том, что величина импеданса пораженной доли была в среднем на 37% ниже, а отношение VK/VE было на 16% ниже показателей не пораженной соответствующей доли противоположной стороны. В тоже время разница в показателях реактивного сопротивления между пораженной и здоровой нижними долями легких была порядка 32%, что следует рассматривать как степень дезорганизации мембранных структур клеток легочной доли, пораженной воспалительным процессом.

Таблица 15

Результаты биоимпедансометрии органов грудной полости при ___________развитии пневмонии______

Показатели

Пораженная (нижняя)

Доли легкого

Сопряженная (верхняя)

Диагональная (верхняя)

Сопряженная (нижняя)

Модуль Биоимпеданса г (Ом)

11,2±1,5

23,Ш,6

43,5+3,2

16,1 ±2,4

Активное сопротивление К (Ом)

4,9±0,2

7,5±0,4

16,0±1,4

6,8±0,5

Реактивное сопротивление Хс (Ом)

6,3±0,6

15,9±1,3

27,5±3,0

9,3±0,8

Фазовый угол ф (Градусы)

44,5±3,2

27,0±2,1

33,3±2,6

41,8±3,1

Соотношение ук/уе

1,78±0,4

2,24±0,7

2,08±0,5

2,12±0,3

При динамической биоимпедансометрии органов грудной полости, проведенной через 3 суток, величина импеданса пораженной доли увеличилась на 10%, практически полностью за счет увеличения активной составляющей, что объясняется нами как уменьшение кровенаполнения доли, а также как рассасывание и повышение дренажа экссудата из альвеол. Реактивное сопротивление пораженной доли остается неизменным, что может свидетельствовать об отсутствии восстановления клеток альвеолярно-капиллярной мембраны. Необходимо отметить, что динамики каких-либо клинических симптомов или изменений в показателях крови в эти сроки отмечено не было, за исключением снижения температуры тела на 0,3-0,5 °С.

Следующим этапом исследований стало изучение изменений водного баланса в периоперационном периоде у больных с сопутствующей хронической сердечной недостаточностью (ХСН). Оценка показателей водного баланса больных (таблица 16), полученных после кардиологического лечения, но до хирургического вмешательства позволила определить, что после проведения

терапевтической подготовки, у больных с I и II функциональными классами сердечной недостаточности показатели водного баланса существенно не отличаются от показателей аналогичной группы больных без сердечной патологии. Больные с III функциональным классом недостаточности имеют существенное отклонение исходных показателей водного баланса, которое отражается в большем количестве всей воды в организме, в среднем на 15,4% и существенном нарушении соотношения клеточной и внеклеточной жидкостей, в сторону преобладания внеклеточного объема на 12,5% по сравнению с больными без ХСН.

Таблица 16

Сравнительные показатели водного баланса до операции у больных без

сердечной патологии и больных с сопутствующей ХСН

^Труппы боль-\ ных Показатели без ХСН с ХСН 1ФК с ХСН ПФК с ХСН ШФК

Общий импеданс больного Ъ (Ом) 625±18 632±22 607±17 588±19

Общая вода организма (л) 34,1±5,2 34,7±6,2 36,8±4,8 40,3±8,4

Объем клеточной воды (л) 25Д±3,1 25,9±4,2 27,4±4,3 28,0±4,1

Объем внеклеточной воды (л) 9,0±1,0 9,8±1,1 10,4±1,5 12,3±2,3

Отношение УК\УЕ 2,4±0,3' 2,4±0,3 2,3±0,4 2,1±0,3

Анализ динамики водного баланса в послеоперационном периоде позволяет говорить, что при неосложненном течении послеоперационного периода у больных не происходит значительного нарушения водного баланса и, следовательно, не прогрессирует ХСН. Однако при развитии воспалительных осложнений в послеоперационном периоде развиваются общеорганизменные нарушения водного баланса, аналогичные таковым, возникающим у больных без ХСН, но всегда имеющие большую выраженность.

Сравнивая результаты биоимпедансометрии и возможности традиционно используемых инструментальных и шкального методов анализа ХСН в послеоперационном периоде необходимо отметить, что возможности традиционно используемых методов существенно

ограничены вследствие высокой вариабельности получаемых данных. То есть, не всегда возможно получить однозначный ответ о состоянии миокарда сравнивая результаты ЭхоКГ или ЭКГ, полученные в условиях предоперационной подготовки и в послеоперационном периоде, при ином водно-электролитном и нейро-гуморальном статусе больного, перенесшего травматичную операцию или дооперационные рентгенограммы со снимками, выполненными в сидячем или лежачем положении больного, при высоком расположении диафрагмы и измененном положении сердца.

Оценивая место и диагностическую ценность биоимпедансного анализа в проведенном исследовании, следует отметить следующие моменты: 1) биоимпедансометрия позволяет получить объективные данные об исходных нарушениях водного баланса организма, которые, в свою очередь, отражают насосную функцию сердца -главного критерия поражения миокарда при ХСН; 2) с учетом особого значения точности объема и режима инфузионной терапии в послеоперационном периоде у больных с ХСН биоимпедансометрии может отводиться значительная роль в мониторинге проводимой инфузионной терапии; 3) в случае возникновения воспалительных осложнений в послеоперационном периоде, при развитии глобальных нарушений водного баланса и т.н. «синдрома больной клетки», биоимпедансный анализ является фактически единственным методом, позволяющим в режиме реального времени отслеживать как изменения водного баланса, так и поражение клеточных мембран.

Немаловажным плюсом биоимпедансного метода является возможность проводить бесконечное число исследований, при этом нет необходимости присутствия специально подготовленного персонала, т.е. исследование выполняется самим лечащим врачом. Используемый нами аппаратно-программный комплекс является портативным, неинвазивным, легко переносимым, позволяющим практически в полевых условиях или у постели больного с высокой точностью и в реальном времени получить данные о водном балансе и состоянии клеточных мембран.

В современных условиях хирургический компонент является важной, но не единственной составляющей комплексного лечения больных. К примеру, при лечении больных со злокачественными новообразованиями компонентом лечебных пособий является лучевая терапия. В других случаях использование магнитотерапии с целью коррекции отека и воспаления. Возможность объективно оценивать

влияние данных лечебных воздействий на водный баланс . и организацию клеточных мембран организма позволит уточнить их реальное место в комплексе лечения конкретного больного. В частности нами получены данные, о том, что после курса облучения 20 Грей за 5 сеансов происходит уменьшение биоимпеданса молочной железы за счет повышения мембранной проницаемости клеток железы, что подтверждается следующими данными (,таблица 17): реактивное сопротивление, отражающее деструкцию клеточных мембран, после облучения уменьшилось на 14,5%, активное сопротивление, характеризующее увеличение объема воды, изменилось всего на 4%. При этом индивидуальный разброс динамики импеданса у пациентов составил от 2,5% до 25,5%, то есть, обнаружено 10-ти кратное различие в индивидуальной реактивности больных на стандартизованное лучевое воздействие, что объясняется нами как наличие индивидуальной радиочувствительности ткани молочной железы.

Таблица 17

Результаты исследования показателей Я, Хс и (р ткани молочной

железы при воздействии на нее гамма излучения

Показатели Этапы измерения

До облучения (М±т) После облучения (М±т) Разница, % (Мш)

Активное сопротивление Я (Ом) 91,8±2,4 88,2±2,0 4,0±0,3

Реактивное сопротивление Хс(Ом) 7,6±0,5- 6,5±0,4 14,5±0,8

Фазовый угол ф (градусы) 4,74±0,3 4,24±0,3 10,5±0,5

При анализе полученных результатов мы столкнулись с довольно интересным эффектом, который может заинтересовать онкологов. А именно в процессе проведения курса дистанционной гамматерапии у 75 % больных происходит сопряженное изменение биоимпеданса обеих молочных желез, проявляющееся в одновременном и однонаправленном изменении импеданса, как облучаемой, так и здоровой молочной железы без какого либо воздействия на здоровую

железу. Механизм данного сопряженного изменения биоимпеданса не совсем ясен, и требует дальнейшего изучения.

Исследование влияния общесистемной магнитотералии на человека с помощью БИА позволило определить, что магнитное воздействие приводит к изменению электропроводности клеточных мембран (таблица 18). А именно у обследуемых больных отмечено увеличение показателя реактивного сопротивления с 45±1,б Ом до 52,8±1,8 Ом, т.е. в среднем на 14,8%. Аналогичную тенденцию продемонстрировала динамика показателя фазового угла ф, который после однократного сеанса магнитотерапии увеличился в среднем с 5,1±0,5 до 6,4±0,6 градусов, т.е. на 20,4%.

Таким образом, анализ показателей, характеризующих проницаемость клеточных мембран, продемонстрировал мембраностабилизирующее влияние общесистемной магнитотерапии на организм человека.

Таблица 18

¡ципшушни пикизшпык Показатель и пиьл Исходные данные с иеипии жиспигпигпе После сеанса магнитотерапии рипии А%

Реактивное сопротивление Хс (Ом) 45±1,6 52,8±1,8 +17,5

Фазовый угол ф (градус) 5,1±0,5 6,4±0,6 +24,9

В нашем исследовании проведено изучение влияние двух нелекарственных физических лечебных методов воздействия на организм больного, а именно дистанционной гамматерапии и общесистемной магнитотерапии. В итоге получены результаты, говорящие о противоположном влиянии данных факторов на проницаемость клеточных мембран. Каждый из этих лечебных эффектов имеет важное клиническое значение и соответствующую «нозологическую точку приложения», в свою очередь, применение биоимпедансного анализа дает возможность персонифицировать показания для применения и в цифровом виде оценить получаемый лечебный эффект.

В итоге, в результате проведенного комплексного исследования мы пришли к заключению, что степень выраженности нарушений водного баланса организма и структурной организации клеточных мембран зависит от тяжести хирургического заболевания, а также от

наличия сопутствующих заболеваний и применяемых лечебных пособий. Применение биоимпедансного анализа позволяет объективно и динамически, в любой необходимый момент времени с минимально возможными финансовыми затратами проводить оценку изменений водного баланса организма и структурной организации клеточных мембран, что дает возможность отслеживать минимальную динамику патологического процесса, а также анализировать эффективность применяемого комплекса лечебных мероприятий.

ВЫВОДЫ

1). Возможности используемых методов оценки водного баланса и структурной организации клеточных мембран в хирургической практике существенно ограничены вследствие приблизительной оценки возникающих нарушений, выполнения ограниченного количества измерений, а также проведения исследований в условиях in vitro (при изучении структурной целостности клеточных мембран), что не позволяет отслеживать малейшую тенденцию в развитии патологического процесса и ограничивает получение объективной информации необходимой для адекватной, динамической оценки состояния больного.

2). Биоимпедансный анализ, являясь технически легко выполнимым, высокоточным, неинвазивным методом объективной оценки состояния водного баланса регионов, позволяет обнаружить доклинический этап формирования отека, дает возможность в реальном времени отражать минимальные изменения водного баланса, что позволяет быстрее реагировать на происходящие в организме больного изменения, а также с учетом индивидуального развития заболевания оперативно начинать и адекватно проводить необходимое лечение.

3). После операций на органах брюшной полости и забрюшинного пространства при неосложненном течении послеоперационного периода происходит развитие синдрома декомпартментализации с увеличением объема внеклеточной жидкости в среднем на 12,5% по сравнению с дооперационным уровнем. При этом происходит увеличение общей жидкости туловища на 21% с максимумом на 2-3-и сутки после операции и остающееся в течение 9-11 дней. В тоже время устанавливается абсолютная гипергидратация органов грудной полости с максимальным уровнем показателей в первые двое суток и сохраняющееся не более 7 дней.

4). При развитии воспалительных осложнений в послеоперационном периоде развиваются глобальные изменения водного баланса организма больного и дезорганизация мембранных структур клеток органа пораженного воспалительным процессом. Сопоставление данных биоимпедансометрии с результатами, рассчитанными с помощью интегральной шкапы АРАСН-1П, позволяет говорить о более высокой диагностической ценности биоимпедансного анализа для динамического мониторинга больных по сравнению с интегральным методом, что объясняется его запрограммированной инертностью.

5). В послеоперационном периоде у больных с сопутствующей хронической сердечной недостаточностью не происходит клинически значимого прогрессирования сердечной недостаточности и, следовательно, адекватно проведенная предоперационная кардиологическая подготовка больных с хронической сердечной недостаточностью 1-1П функционального классов, позволяет им выполнить довольно большие и травматичные оперативные пособия при онкозаболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Возможности традиционных 'Инструментальных и шкального методов анализа хронической сердечной недостаточности в послеоперационном периоде значительно ограниченны из-за высокой вариабельности и низкой воспроизводимости получаемых данных. В тоже время биоимпедансное исследование, анализируя водный баланс организма, позволяет в режиме реального времени отслеживать динамику сердечной недостаточности и оценивать эффективность проводимой терапии.

6). Одним из эффектов ионизирующего влияние на ткани является деструирующее воздействие на мембранные структуры клетки, в то время как проведение общесистемной низкоэнергетической магнитотерапии оказывает мембраностабилизирующее влияние на клеточные структуры человека.

7). Биоимпедансный анализ позволяет диагностировать нарушения водного баланса на доклинической стадии патологического процесса, дает возможность фиксировать малейшую динамику нарушений, прогнозировать развитие осложнений, оценивать эффективность проводимого лечения при хирургических заболеваниях (воспалительные, сосудистые, доброкачественные и злокачественные новообразования) в том числе и на фоне хронической сердечной

недостаточности, что позволяет улучшить результаты лечения таких больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Биоимпедансный мониторинг целесообразно использовать для диагностики доклинического развития отека конечностей и объективной оценки эффективности проводимых лечебных пособий при лечении сосудистых заболеваний конечностей.

2. Рекомендовано применение биоимпедансного исследования для определения водного баланса организма у больных с хронической сердечной недостаточностью- в периоперационном периоде и объективной оценки состояния насосной функции сердца - главного критерия поражения миокарда при сердечной недостаточности.

3. При развитии воспалительных осложнений в послеоперационном периоде рекомендовано использование модуля импеданса и его составляющих, как объективного показателя минимальной динамики течения патологического процесса и эффективности применяемых лечебных мероприятий.

4. Рекомендовано с помощью биоимпедансного анализа проводить оценку структурной целостности альвеолярно-капиллярной мембраны при воспалительных заболеваниях легких.

5. С учетом особого значения точности объема и режима инфузионной терапии в периоперационном периоде у больных с хронической сердечной недостаточностью биоимпедансометрии может отводиться значительная роль в мониторинге проводимой терапии, особенно после обширных операций на органах брюшной полости и забрюшинного пространства.

6. В клинических условиях биоимпедансный анализ целесообразно рассматривать как основной метод объективной оценки магнитотерапевтического воздействия на организм пациента.

7. Биоимпедансометрия может быть рекомендована в практике радиологического лечения для оценки эффективности лечения и анализа побочных воздействий.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Акопян И.Г., Железова O.A., Меркулов И.А., Магомедов М.Р. Паллиативные операции в комплексном лечении рака молочной железы. Материалы научно-практической конференции «Современные технологии в клинической больнице». Москва, 2002,- С. 30.

2. Акопян И.Г., Макарова С.А., Меркулов И.А., Железова O.A., Магомедов М.Р. Использование магнитотерапии в лечении постмастэктомического синдрома. Материалы научно-практической конференции «Современные технологии в клинической больнице». Москва, 2002. - С. 72.

3. Акопян И.Г., Меркулов И.А., Макарова С.А., Курганов П.Ю., Азарин А.Р. Изменения показателей свертывающей системы крови у больных раком молочной железы Материалы научно-практической конференции «Современные технологии в клинической больнице». Москва, 2003. - Т.2. - С. 80.

4. Акопян И.Г., Меркулов И.А. Изменения показателей регионарного кровотока у больных раком молочной железы. // Паллиативная медицина и реабилитация. - 2003. - №2. - С. 95.

5. Ярема И.В., Акопян И.Г., Меркулов И.А. Ангиометрия верхней конечности и свертывающая система крови у больных раком молочной железы. // Медицинская консультация. - 2004. - №1 (42). - С.5-9.

6. Акопян И.Г., Меркулов И.А., Томилина Ю.А. Применение биоимпедансного анализа верхних конечностей в ранние сроки после мастэктомии. Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины». Москва, 2004г. С.6-7.

7. Акопян И.Г., Меркулов И.А., Макарова С.А., Томилина Ю.А. Влияние общесистемного вихревого магнитного поля на длительность послеоперационной лимфореи у больных раком молочной железы. Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической медицины». Москва, 2004г. С.5-6.

8. Акопян И.Г., Меркулов И.А. Послеоперационный флебит верхней конечности у больных раком молочной железы // Паллиативная медицина и реабилитация. 2004г. - №2. - С. 63.

9. Акопян И.Г., Меркулов И.А. Возможности резерва фибринолитической системы у больных раком молочной железы. // Паллиативная медицина и реабилитация. 2004. - №2. - С. 63.

10. Акопян И.Г., Меркулов- И.А., Марченко А.И. Применение магнитотералии для коррекции иммунодефицита у больных раком молочной железы. Материалы научно-практической конференции «Частные вопросы хирургии и пульмонологии». Москва, 2003г. С.53-56.

11. Применение общесистемной низкоэнергетической магнитотералии в лечении рака молочной железы. // INTERNATION JOURNAL ON IMMUNOREHABILITATION T.6, - №1. - С. 85.

12. Акопян И.Г., Меркулов H.A., Томилина Ю.А. Возможности биоимпедансного анализа в оценке отека верхней конечности после мастэктомии. Материалы международного хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии». Ростов-на-Дону, 5-7 октября 2005г.

13. Ярема И.В., Акопян И.Г., Меркулов И.А., Томилина Ю.А. Объективизация оценки отека мягких тканей оперированной конечности методом биоимпедансного анализа. Сборник научных работ П-й Конференции с международным участием «Лучевая диагностика и лучевая терапия в кинической медицине». Египет, Хургада, 4-8 февраля 2005 г. - С. 91.

14. Акопян И.Г., Меркулов И.А., Томилина Ю.А. Оценка противоотечного действия общесистемной низкоэнергетической магнитотерапии методом биоимпедансного анализа. // Паллиативная медицина и реабилитация. №4 С. 21. 2004.

15. Акопян И.Г., Меркулов H.A., Макарова С.А., Томилина Ю.А. Количественная оценка нарушений лимфовенозной дренажной системы в ранние сроки после мастэктомии. // Паллиативная медицина и реабилитация. 2004. - №4. - С. 21.

16. Колобов С.А., Зайратьянц О.В., Опаленов К.В., Акопян И.Г., Меркулов И.А. Иммуногистохимическое исследование рецепторного статуса злокачественных опухолей молочной железы. // Паллиативная медицина и реабилитация. 2004.-№4.-С. 30.

17. Акопян И.Г., Меркулов И.А., Макарова С.А., Томилина Ю.А. Изучение динамики водного баланса организма при проведении общесистемной магнитотерапии методом биоимпедансного анализа. // Паллиативная медицина и реабилитация. 2005. - №1. С. 27.

18. Акопян И.Г., Меркулов И.А., Макарова С.А, Томилина Ю.А.. Немедикаментозная коррекция синдрома гиперкоагуляции при лечении рака молочной железы. Материалы УШ Российского онкологического конгресса. Москва, 23-25 ноября 2004г. - С. 191.

19. Колобов С.В., Зайратьянц О.В., Опаленов К.В., Акопян И.Г. Меркулов И.А. Рецепторный полиморфизм рака молочной железы Актуальные вопросы практической медицины. Сборник научных работ Москва, 2005г. Выпуск IV. С. 46-47.

20. Акопян И.Г., Меркулов И.А., Томилина Ю.А. Асимметр] биоимпеданса молочных желез и верхних конечностей у больнь раком молочной железы. Актуальные вопросы практическо' медицины. Сб. науч. работ. Москва, 2005г. Выпуск IV. С. 10-11.

21. Ярема И.В., Акопян И.Г., Меркулов И.А., Томилина Ю.А. Методике проведения биоимпедансного исследования у больных с заболеваниям молочных желез. Актуальные вопросы практической медицины. Сб науч. работ. Москва, 2005г. Выпуск IV. С. 177-178.

22. Колобов С.А., Зайратьянц О.В., Опаленов К.В., Акопян И.Г. Меркулов И.А. Статистические аспекты экспрессии HER-2 рецепторов стероидных гормонов рака молочной железы. / Паллиативная медицина и реабилитация. 2005. - №1. С. 70.

23. Ярема И.В., Бобринская И.Г., Акопян И.Г., Меркулов И.А., Томилина Ю.А. Прикладные аспекты применения биоимпедансного анализа для оценки нарушений лимфовенозной дренажной системы молочных желез и верхних конечностей у больных раком молочной железы. Материалы седьмой научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы». Главный клинический госпиталь МВД России. Москва, 23 марта 2005г. С 11-15.

24. Колобов С.А., Зайратьянц О.В., Опаленов К.В., Акопян И.Г., Меркулов И.А. Первый опыт применения Герцептина в комплексном лечении рака молочной железы. // Паллиативная медицина и реабилитация. 2005г. - № 1.- С.21-23.

25. Ярема И.В., Акопян И.Г., Меркулов И.А., Азарин А.Р. Возможности одномоментной реконструкции молочной железы при узловых формах рака. Материалы 2-й Международной конференции по проблеме «Современные аспекты реабилитации в медицине». Ереван, сентябрь 2005г. - С.90.

26. Акопян И.Г., И.А.Меркулов, Азарин А.Р. Опыт применения биоимпедансного анализа в выявлении и оценке доклинической стадии отека верхней конечности у больных раком молочной железы. Материалы 2-й Международной конференции по проблеме «Современные аспекты реабилитации в медицине». Ереван, сентябрь 2005г. - С.91-92.

27. Акопян И.Г., Меркулов И.А., Азарин А.Р. Радикальная резекция с одномоментной реконструкцией молочной железы при пальпируемых формах рака. // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2005.- №4. - С.68.

28. Акопян И.Г., Меркулов И.А., Азарин А.Р. Возможности пластического закрытия обширных ран грудной стенки при местнораспространенных и осложненных формах рака молочной железы. // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2005. - №4. - С. 64-65.

29. Акопян И.Г. Бухов Р.В., Меркулов И.А., Томилина Ю.А., Ярема Р.И. Выбор метода лечения послеоперационного отека конечностей путем применения метода биоимпедансного анализа баланса тела и его водных секторов. Тезисы докладов П Съезда лимфологов России. Санкт-Петербург, 23-25 мая 2005г.- С. 4-6.

30. Ярема И.В., Акопян И.Г. Бухов Р.В., Меркулов И.А., Томилина Ю.А., Курганов П.Ю., Евстифеев А.Ю. Доклиническая биоимпедансная диагностика нарушений оттока лимфы от верхней конечности. Тезисы докладов II Съезда лимфологов России. Санкт-Петербург, 23-25 мая 2005г.-С. 349-350.

31. Ярема И.В., Акопян И.Г., Меркулов И.А., Азарин А.Р. Определение гидратации молочных желез и верхних конечностей у больных раком молочной железы на долечебном этапе. Материалы Третьей международной ежегодной онкологической конференции «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы». Санк-Петербург, 21-23 июня 2006г. С. 51.

32. Ярема И.В., Акопян И.Г., Меркулов И.А., Азарин А.Р., Соцкова Е.А. Влияние предоперационной лучевой терапии на показатели биоимпеданса молочных желез и верхних конечностей. Материалы Третьей международной ежегодной онкологической конференции «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы». Санк-Петербург, 21 -23 июня 2006г. - С. 51. ■ •

33. Ярема И.В., Акопян И.Г., Меркулов И.А., Азарин А.Р. Реконструктивно-пластические операции в практике лечения больных раком молочной железы. Материалы 3-й Международной конференции «Современные аспекты онкологии». Посвященной 60-ти летию Национального Центра Онкологии. Ереван, 29.9-1.10.06 г. С. 210-211.

34. Акопян И.Г., Меркулов И.А., Курганов П.Ю. К вопросу о патогенезе развития позднего отека верхней конечности у больных раком молочной железы.. Материалы научно-практической

конференции госпитальной хирургии МГМСУ. Клиническая медицина Центросоюза. Москва, 2006г. С. 140-144.

35. Акопян И.Г., Меркулов И.А., Макарова С.А. Биоимпедансная оценка противоотечного действия общесистемной магнитотерапевтической установки «Магнитотурботрон-2». Материалы научно-практической конференции госпитальной хирургии МГМСУ. Клиническая медицина Центросоюза. Москва, 2006г. С.65-67.

36. Ярема И.В., Акопян И.Г., Меркулов И.А. Клинические факторы, влияющие на длительность послеоперационной лимфореи после мастэктомии. // Медицина и качество жизни. 2006г. - №4. - С. 35. Материалы IV международной конференции «Проблемы качества жизни в здравоохранении» Турция, Лара, 15-20 октября 2006 г.

37. Ярема И.В., Акопян И.Г., Меркулов И.А. Особенности гидратации молочных желез при различных вариантах фракционирования и дозы облучения. // Медицина и качество жизни. 2006г. - №4. - С.35.

38. Ярема И.В., Акопян И.Г., Меркулов И.А. Изменение водного баланса органов грудной клетки при онкологических операциях на органах брюшной полости и забрюшинного пространства. // Медицина и качество жизни. 2007г. - №2. - С. 12.

39. Ярема И.В., Азарин А.Р., Меркулов И.А. Анализ гидратации органов грудной полости в периоперационном периоде у больных с онкозаболеваниями органов брюшной полости и забрюшинного пространства. // Медицина и качество жизни. 2006г. №4. - С. 18.

40. Ярема И.В., Азарин А.Р., Меркулов И.А. Планирование рационального хирургического доступа к забрюшинным неорганным опухолям методом спиральной компьютерной томографии. // Медицина и качество жизни. 2006г. №4. - С. 7.

41. Ярема И.В., Меркулов И.А., Азарин А.Р. Комбинация хируршческих доступов в ■ лечении забрюпшнных неорганных опухолей «низкой» локализации. Материалы научных трудов международной конференции «Современные вопросы реабилитации в медицине». Ташкент, 14-15 ноября 2007 г. - С. 44.

42. Ярема И.В., Меркулов И.А., Азарин А.Р. Анализ динамики водного баланса организма после операций на органах брюшной полости. Материалы научных трудов международной конференции «Современные вопросы реабилитации в медицине». Ташкент, 14-15 ноября 2007 г. - С. 45.

43. Ярема И.В., Меркулов И.А., Курганов П.Ю. Оценка резерва фибринолитической системы у больных с острыми заболеваниями

органов брюшной полости. Материалы научных трудов международной конференции «Современные вопросы реабилитации в медицине». Ташкент, 14-15 ноября 2007 г. - С. 46.

44. Ярема И.В., Акопян И.Г., Меркулов И.А. О сопряженном изменении гидратации молочных желез при проведении дистанционной гамматерапии. // Медицина и качество жизни. 2007г. - №2. С. 11.

45. Ярема И.В., Меркулов И.А., Азарин А.Р., Курганов П.Ю., Коленов, С.А. Практические результаты использования спиральной компьютерной томографии в диагностике и уточнении тактики лечения больных с забрюшинными неорганными опухолями. // Хирург, 2007.-№3,- С. 67-74.

46. Ярема И.В., Акопян И.Г., Меркулов И.А., Курганов П.Ю. Результаты оценки индивидуальных резервов фибринолитической системы у больных с острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости. // Медицина и качество жизни. 2007г. - №2. -С. 12.

47. Ярема И.В., Акопян И.Г., Меркулов И.А. О возможности определения индивидуальной. радиочувствительности посредством использования биоимпедансного анализа. // Медицина и качество жизни. 2007г. - №2. - С. 17.

48. Колобов C.B., Ярема И.В., Азарин А.Р., Меркулов И.А. Роль спиральной компьютерной томографии в планировании хирургического лечения забрюшинных неорганных новообразований. // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2007 г. - №3. - С. 14.

49. Ярема И.В., Акопян И.Г., Меркулов И.А., Азарин А.Р. Возможности расширения показаний к радикальным резекциям молочной железы с применением аутотрансплантата из широчайшей мышцы спины. // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. 2007г.-№3,-С. 17

50. Ярема И.В., Акопян И.Г., Меркулов И.А. Биоимпедансный мониторинг нарушений водного баланса организма при развитии синдрома системного воспалительного ответа. Матер. Всероссийской научно-практической конф. «Актуальные вопросы флебологии. Распространенный перитонит». Барнаул, 2007 г. С. 183-185.

51. Николаев Д.В., Смирнов A.B., Носков В.Б., Иванов Г.Г., Руднев С.Г., Мартиросов Э.Г., Акопян И.Г., Меркулов И.А. Биоимпедансный анализ: принципы, терминология, методические вопросы. // Хирург, 2007.-№6.-С. 18-25.

52. Лапин В.В., Рогоза А.Н., Николаев Д.В., Лебедева И.А., Можае

B.А., Цветков А.А., Акопян И.Г., Меркулов И.А. Биоимпедансн диагностика объемов жидкостей и состава тела. Локализация облаете измерения. // Хирург, 2007.- №7.-С.16-22.

53. Акопян И.Г., Меркулов И.А., Ярема В.И. Клиническо использование биоимпедансного анализа в оценке гидратации органо грудной клетки в послеоперационном периоде. // Хирург, 2007.- №9.

C. 15-20.

54. Ярема И.В., Акопян И.Г., Меркулов И.А. К вопросу о возможност: объективной оценки магнитотерапевтического воздействия на водно электролитную основу организма. // Хирург.-2007.- №12.- С. 17-24.

55. Акопян И.Г., Меркулов И.А., Курганов П.Ю. Флеби магистральных вен верхней конечности после масгэктомии: частот встречаемости, вопросы патогенеза. // Хирург. - 2007,- №11.- С. 8-11.

56. Акопян И.Г., Ярема И.В., Меркулов И.А., Поливанов К.А. вопросу о возможности изучения индивидуально" радиочувствительности ткани молочной железы с помощы биоимпедансного анализа. Материалы IV международной конференци «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы». Санкт-Петербург, 20-22 июня 2007г. - С. 45.

57. Николаев Д.В., Пушкин C.B., Акопян И.Г., Меркулов И.А. Разработка методик скрининга новообразований с помощью биоимпедансометрии. (Обзор материалов зарубежных публикаций). // Хирург, 2008.- №1.- С. 3-8.

58. Николаев Д.В., Пушкин C.B., Акопян И.Г., Меркулов И,А. Биоимпедансная диагностика состояния органов при транслантации. (Обзор по материалам зарубежных публикаций). // Хирург, 2008,- №2,-С. 56-63.

59. Ярема И.В., Бобринская И.Г., Акопян И.Г., Меркулов И.А., Степанянц Г.Р., Белов Е.Н. Клинический опыт использования биоимпедансного анализа для оценки функции лимфовенозной дренажной системы молочных желез и верхних конечностей в процессе лечения рака молочной железы. // Хирург, 2008.- №3.- С. 55- 60.

60. Колобов C.B., Акопян И.Г., Меркулов И.А. Биоимпедансный способ получения объективной информации о состоянии легочной ткани у больных пневмонией. Материалы десятой научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечнососудистой системы». Главный клинический госпиталь МВД России. Москва, 25-26 марта 2008г. С. 16-23.

1. Казиев Г.Р., Васильев В.Ю., Меркулов И.А. Состояние мембран ритроцитов у больных раком молочной железы после лучевой ерапии. Материалы десятой научно-практической конференции (Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой истемы». Главный клинический госпиталь МВД России. Москва, 256 марта 2008г. С. 320-323.

2. Ярема И.В., Акопян И.Г., Меркулов И.А., Поливанов К.А. Способ ценки повреждения клеточных мембран ткани молочной железы при аммаоблучении с помощью биоимпедансометрии. Материалы V еждународной ежегодной конференции «Проблемы диагностики и ечения рака молочной железы» «Белые ночи Санкт-Петербурга» 18-20 оня 2008 г. С. 60.

3. Ярема И.В., Акопян И.Г., Меркулов И.А., Поливанов К.А. опряженное изменение биоимпедалса молочных желез при доведении дистанционной гамматерапии. Материалы V

1еждународной ежегодной конференции «Проблемы диагностики и ечения рака молочной железы» «Белые ночи Санкт-Петербурга» 18-20 оня 2008 г. С. 61.

Формат А5

Бумага офсетная N1-80 г/м2 Усл. печ. л. 4,5 Тираж юо экз. Заказ № 66

Отпечатано в РИО МГМСУ Изд. лицензия ИД № 04993 от 04.06.01 года Москва, 103473, Делегатская ул., 20/1

Оглавление диссертации Меркулов, Игорь Александрович :: 2008 :: Москва

Введение.

Глава 1. Водный баланс организма и структурная организация клеточных мембран: патофизиологические нарушения, проблемы диагностики, перспективные возможности применения биоимпедансного анализа (обзор литературы)

1.1. Водный баланс организма: организационная структура, механизмы регуляции, методы исследования.

1.2. Биоимпедансный анализ: принципы, терминология, применение в медицине.

1.3. Нарушения водного баланса организма при хирургических заболеваниях

1.3.1.Регионарные нарушения водного баланса.

1.3.2.0бщесистемные нарушения водного баланса.

КЗ.З.Нарушение регуляции водного баланса у больных с хронической сердечной недостаточностью.

1.4. Структурная организация клеточных мембран в норме и при патологических процессах. Методы и проблема количественной оценки.

Глава 2. Материалы и методы изучения изменений водного баланса и структурной организации клеточных мембран при заболеваниях и в / процессе лечения.

2.1. Изучение региональных нарушений водного баланса

2.1.1 .Общая характеристика больных.

2.1.2.Специальные методы изучения нарушений водного баланса.

2.2. Изучение общеорганизменных нарушений водного баланса

2.2.1.Изучение влияния оперативного вмешательства на органах брюшной полости и забрюшинного пространства па водный баланс организма.

2.2.2.Анализ нарушений водного баланса и электропроводности клеточных мембран при развитии послеоперационных гнойно-септических осложнений.

2.2.3.Обследование больных с сопутствующей хронической сердечной н едостаточностью.

2.2.4.Биоимпедансная оценка влияния лучевой терапии на показатели водного баланса и электропроводность клеточных мембран ткани молочной железы.

2.2.5.Исследование изменений водного баланса и структурной организации клеточных мембран организма в процессе проведения общесистемной магни готерап ии.

2.3. Инструментальные методы, использованные при изучении водного баланса всего организма.

2.4. Математическая обработка полученных данных.

Глава 3. Результаты исследований регионарных нарушений водного баланса у больных различных клинических групп

3.1. Флебит верхних конечностей.

3.2. Атеросклероз сосудов нижних конечностей.

3.3 Позиционный синдром.

3.4. Доброкачественные опухоли (фиброаденомы) молочных желез.

3.5. Острый мастит.

3.6. Рак молочной железы.

3.7. Новые аспекты в патогенезе постмастэктомического отека.

Глава 4. Результаты исследования нарушений водного баланса организма

4.1. Результаты биоимпедансной оценки изменений водного баланса организма под влиянием оперативного вмешательства на органах брюшной полости и забрюшинного пространства.

4.2. Биоимпедансный анализ нарушений водного баланса организма при развитии несостоятельности анастомоза.

4.3. Результаты биоимпедансного анализа органов грудной полости прч ппевмонии.

4.4. Итоги комплексного обследования больных с сопутствующей ХСН в периоперационном периоде.

Глава 5. Возможности биоимпедансного анализа в уточнении индивидуальной тактики лечения.

Глава 6. Итоги биоимпедансной оценки влияния на организм лучевой терапии и общесистемной магнито герапии

6.1. Результаты биоимпедансометрии локального гамматерапевтического воздействия на ткань молочной железы.

6.2. Влияние общесистемной магнитотерапии на показатели водного баланса и структурной организации клеточных мембран.

Введение диссертации по теме "Хирургия", Меркулов, Игорь Александрович, автореферат

Актуальность проблемы. Несмотря на огромные достижения фундаментальных наук и клинической медицины результаты лечения больных с хирургическими заболеваниями далеко не всегда удовлетворяют клиницистов. Вместе с тем, резерв для повышения эффективности лечения, несомненно, остается. Реальное повышение результатов лечения можно ожидать от новых подходов к анализу патологических процессов, что требует внедрение методов, позволяющих в цифровом виде отражать малейшую динамику развития заболевания, а также объективно с математической точностью проводить оценку назначенного лечебного комплекса. Перед многими специалистами, занимающимися вопросами диагностики, лечения и реабилитации больных стоит задача - найти новый и эффективный способ раннего распознавания патологии, отличающийся от других доступностью, безопасностью и информативностью.

Развитие любого заболевания, по крайней мерс, с которым приходиться встречаться в повседневной хирургической практике, сопряжено с участием двух неразрывно связанных патологических процессов: нарушением водного баланса организма и структурной дезорганизацией клеточных мембран. А именно, нарушения в микроциркуляторпом русле, которые не зависимо от причины будут довольно идентичны, и включать в себя уменьшение скорости кровотока, агрегацию форменных элементов крови, изменение структуры и функции эндотелия, повышение проницаемости капилляров с выходом плазмы в интерстициальное пространство и отеком его [65, 123, 124]. При этом возникает несоответствие кислородного транспорта потребностям клеток с развитием клеточного энергодефицита, что, как следствие, будет приводить к изменению состава и организации мембранных структур клетки [11,14,30,194]. Степень дезорганизации мембран возрастает по мере увеличения тяжести ишемии и ее продолжительности, что в совокупности с бактериальными токсинами и оксидантным стрессом становится причиной •дисфункции органов. Отсюда логично рассматривать нарушение микроциркуляции и патологию мембранных структур клетки как единый, взаимосвязанный процесс. ;

В настоящее время установлено, что клеточные мембраны играют важнейшую роль в жизнедеятельности клетки, влияя на все протекающие в ней процессы. Говоря о клеточных мембранах, следует иметь в виду не только цитоплазматическую мембрану, определяющую границы клетки. В клетке мембрана принимает множество форм в зависимости от функциональной и структурной роли клетки. Практически все органеллы и структуры клетки образованы мембранами, и с достаточно высокой допустимостью можно утверждать, что клетка образована мембранами. Очевидно также, что биологические мембраны являются образованьями, в которых структурная целостность и функциональные способности практически неразделимы, вследствие чего оба показателя меняются параллельно и их можно исследовать и анализировать лишь совместно [14,18,19,29,195]. Для нас несомненную важность представляет экспериментально доказанный факт, что структурная организация клеточных мембран определяет их электропроводящие свойства, исходя из чего следует, что проводя анализ изменения электропроводности мембран, мы можем оценивать изменения мембранной структуры [160,194,315].

Следует отметить, что в хирургической практике все чаще встречается сочетание хирургического процесса и сопутствующих хронических j заболеваний, в первую очередь, сердечно-сосудистой системы. Актуальность данной проблемы определяется тем, что за последние 50 лет отмечается постоянное увеличение возрастной плашеи оперируемых больных, что приводит к постоянному увеличению количества пациентов с наличием хронических сопутствующих заболеваний, в патогенезе которых уже имеются нарушения водной основы организма [58,59,70,91]. В таком случае, присоединение хирургического заболевания на фоне существующего нарушения водного баланса и функций мембран, вполне вероятно будет иметь более серьезные последствия для больного.

В современных условиях хирургический компонент является важной, но не единственной составляющей комплекса лечения больных. К примеру, при лечении больных со злокачественными новообразованиями компонентом лечебных пособий является лучевая терапия. В другом случае использование магнитотерапии с целью коррекции отека и воспаления. Возможность объективно оценивать влияние данных лечебных воздействий на водный баланс и организацию клеточных мембран организма позволит уточнить реальное место данных пособий в комплексе лечения больных.

Изучение нарушений водного баланса организма, а также структурной организации клеточных мембран, как нам представляется, даст возможность объективно отслеживать, неопределяемую другими методами, малейшую динамику заболевания, одновременно оценивая принятую тактику лечения, но и вскроет новые звенья в патогенезе заболеваний. Для изучения этих двух взаимосвязанных патологических процессов представляется перспективным использование биоимпедансного анализа, в основе которого заложен физический принцип зависимости состояния исследуемого объекта от электропроводящих характеристик образующих его тканей. Причиной побудившей нас к использования именно данного метода заключается в том, что биоимпеданс тканей имеет две главные составляющие: активную и реактивную. Активное сопротивление определяется количеством (и составом) жидкости в тканях, а реактивное сопротивление органов обусловлено структурной целостностью мембран, образующих ткани. Это позволяет использовать биоимпедансометрию для одновременной количественной оценки состояния водного баланса и структурной целостности клеток организма при различных заболеваниях и что важно для объективного контроля эффективности проводимого лечения. В мире опубликовано довольно заметное количество работ о применении биоимпедансного анализа для мониторинга неотложных состояний, в период диализа [215,234,270,307], при шоке [289,302], потере крови [266,289]. По результатам данных работ, можно отметить, что БИА позволяет оперативно и достаточно надежно оценить изменения состояния водного обмена при ряде критических состояний. При этом количество работ о применении биоимпедансного анализа в хирургической практике несоизмеримо мало, а в отечественной литературе - практически единичные, что вызывает необходимость дальнейшего исследования возможностей биоимпедансометрии как объективного метода изучения течения патологических процессов.

Цель исследования:

Задачи работы:

6. На основе применения биоимгтеданспого анализа изучит влияние гамма облучения и общесистемной магнитотерапии на показатели водного баланса и структурную организацию клеточных мембран организма.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА В работе оценена роль изменений водного баланса организма человека и структурной дезорганизации клеточных мембран в патогенезе хирургических заболеваний с акцентом на неразрывную взаимосвязь данных патологических процессов. Установлено, что степень выраженности вышеозначенных процессов различна и зависит от конкретных факторов, а именно: от степени выраженности заболевания и фазы его развития, а также от наличия сопутствующих заболеваний и применяемых в процессе лечения тех либо иных лечебных пособий.

С учетом возможностей, представляемых биоимпедансным анализом изучена закономерность изменения водного баланса организма, туловища и органов грудной полости после операций на органах брюшной полости при неосложненном течении послеоперационного периода и при развитии воспалительных осложнений (пневмония и перитонит).

В результате биоимпедансного мониторинга органов грудной полости получена возможность объективной оценки состояния гидратации легочной ткани и структурной целостности клеток альвеолярно-капиллярной мембраны при пневмонии. Обнаружена закономерность перераспределение кровотока и воздушного потока между долями обоих легких при поражении одной доли легкого воспалительным процессом.

Изучение изменений водного баланса и структурной организации клеточных мембран, возникающих под влиянием нелекарственных лечебных воздействий, внесло существенный вклад в понимание механизмов гамма облучения и магнитного воздействия на организм больного. Так, обнаружено, что в процессе проведения курса дистанционной гамматерапии 20 Грей за 5 сеансов у 75 % больных происходит сопряженное изменение биоимпеданса обеих молочных желез, проявляющееся в одновременном и однонаправленном уменьшении импеданса, как облучаемой железы, так и здоровой, т.е. необлучаемой молочной железы без какого либо воздействия на нее. Если исходить из предположения, что индивидуальное различие в реакции биоимпеданса молочных желез в ответ на однотипное лучевое воздействие, определяется индивидуальной радиочувствительностью облучаемых тканей, то вполне обоснованно можно рассматривать БИА объективным инструментом прижизненного определения индивидуальной радиочувствительности.

Применение данного диагностического инструмента обнаружило мембраностабилизирующее влияние общесистемной магпитотерапии на клеточные структуры организма человека.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Биоимпедансный анализ возможно использовать как основной метод обнаружения и динамического контроля доклинического этапа развития отека и объективного мониторинга лечения сосудистых заболеваний конечностей и воспалительных заболеваний молочной железы. Способность регистрации минимальной динамики отека позволяет выявить группу пациентов наиболее склонных к быстрому прогрессированиго и развитию тяжелых форм отека с возможностью целенаправленного и своевременного использования всего имеющегося арсенала лечебных пособий.

Определены закономерности изменения водного баланса всего организма, отдельно туловища и органов грудной полости у больных под влиянием оперативного вмешательства на органах брюшной полости и забрюшинного пространства при неосложненном послеоперационным течении, которые, в определенной степени, следует рассматривать как эталонные и с которыми необходимо проводить сравнение в случае развития осложнений воспалительного характера (пневмония, перитонит).

Полученные, в результате исследований данные, позволяют рассматривать БИА как объективный и фактически единственный метод оценки нарушений водного баланса организма у больных с хронической сердечной недостаточностью до операции и в процессе хирургического лечения. Значение данного факта определяется тем, что дисбаланс водного баланса организма объективно отражает состояние насосной функции сердца

- главного признака поражения миокарда при хронической сердечной недостаточности.

Представляют практический интерес результаты биоимпедансной оценки воздействия на организм гамма облучения и магнитотерапии. Так, получены данные, говорящие о деструиругощем влиянии лучевой терапии на мембранные клеточные структуры облучаемой молочной железы. Не менее интересным является обнаруженный факт сопряженного изменение биоимпеданса обеих молочных желез, проявляющееся в одновременном и однонаправленном уменьшении импеданса, как облучаемой, так и необлучаемой молочной железы.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

Полученные в результате проведенной работы данные нашли широкое применение при лечении больных хирургического, онкологического и терапевтического профилей, проходивших лечение в отделениях Московской городской клинической больницы №33 им проф. А.А. Остроумова. Основные положения диссертации используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедрах госпитальной хирургии, а также анестезиологии и реаниматологии ГОУ ВПО, МГМСУ.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Одной из жизнеопределяющих функций организма является поддержание водного баланса, который можно определить как т.н. нормальное количество жидкости в организме, в соответствии с его антропометрическими, возрастными и половыми признаками, а также установившееся в процессе эволюции межрегиональное распределение ее с оптимальным соотношением клеточного и внеклеточного объемов.

2. Развитие любого заболевания, с которым приходится встречаться в повседневной хирургической практике, сопряжено с участием двух неразрывно связанных патологических процессов: нарушением водного баланса организма и структурной дезорганизацией клеточных мембран. При этом степень выраженности вышеозначенных процессов различна и зависит от характера самого заболевания, от степени выраженности и фазы его развития, а также от наличия сопутствующих заболеваний и применяемых лечебных пособий.

3. Структурная организация клеточных мембран определяет ее функции, а также электропроводящие свойства, исходя из чего следует, что проводя анализ изменения электропроводности мембран, возможно проследить изменения структуры и до определенной степени функции мембран клеток. Иными словами изменение электропроводности клеточных мембран следует рассматривать, как , количественную характеристику изменения ее структуры.

4. Биоимпедансный анализ позволяет диагностировать нарушения водных секторов на доклинической стадии патологического процесса, дает возможность фиксировать малейшую динамику нарушений, прогнозировать развитие осложнений, оценивать эффективность проводимого лечения при хирургических заболеваниях (воспалительные, сосудистые, доброкачественные и злокачественные новообразования) в том числе и на фоне хронической сердечной недостаточности, что позволяет улучшить результаты лечения таких больных.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Результаты исследования и основные положения диссертации доложены на:

1. Юбилейной конференции посвященной 30-летию больницы Центросоюза Российской Федерации. (Москва, сентябрь 2002г); •

2. Совместной научно-практической межкафедральной конференции МГМСУ, МНИОИ им. П.А.Герцена, РМАПО, НИМСИ. (Москва, 22 февраля 2003г);

3. XXV Юбилейной научно-практической конференции молодых ученых МГМСУ. (Москва, 2003г);

9. П Конференции с международным участием «Проблемы качества жизни в здравоохранении». (Турция, Кемер, 13-17 октября 2004г);

10.VIII Российском онкологическом конгрессе. (Москва, 23-25 ноября 2004г);

13.11-й Конференции с международным участием «Лучевая диагностика и лучевая терапия в кинической медицине». (Египет, Хургада, 4-8 февраля 2005г);

14.Седьмой научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы». Главный клинический госпиталь МВД России. (Москва, 23 марта 2005г);

15.Межкафедральной научно-практической конференции кафедры госпитальной хирургии лечебного факультета, кафедры оперативной хирургии и топографической анатомии, кафедры медицины катастроф, кафедры анестезиологии и реаниматологии МГМСУ. (Москва, апрель 2005г);

16.11 съезде лимфологов России. (Санкт-Петербург, 23-25 мая 2005г);

17.Международном хирургическом конгрессе «Новые технологии в хирургии». (Ростов-на-Дону, 5-7 октября 2005г);

18.Третьей международной ежегодной онкологической конференции. «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы». «Белые ночи Санкт-Петербурга». (Санкт-Петербург, 21-23 июня 2006г);

19. 3-й международной конференции по проблеме «Современные аспекты реабилитации в медицине». (Ереван, 29.9-1.10.0бг);

20.IV международной конференции «Проблемы качества жизни в здравоохранении». (Турция, Дара, 15-20 октября 2006г);

21.Научно-практической конференции кафедр госпитальной хирургии лечебного факультета, топографической анатомии и оперативной хирургии, медицины катастроф, анестезиологии и реаниматологии Московского Государственного медико-стоматологического университета. (Москва, ноябрь 2006г);

22.111 международной конференции «Проблемы боли и обезболивания в клинической медицине». (Египет, 5-10 декабря 2006г);

23.Ежегодной конференция «Паллиативиая медицина и реабилитация в здравоохранении». (Турция, апрель 2007г);

24.Международной конференции «Современные аспекты клинической медицины». (Ташкент, май 2007г);

25.IV международной конференции «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы». «Белые ночи Санкт-Петербурга». (Санкт-Петербург, 20-22 июня 2007г).

26.Десятой научно-практической конференции «Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы». Главный клинический госпиталь МВД России. Москва, 25-26 марта 2008г.

27.V международной конференции «Проблемы диагностики и лечения рака молочной железы». «Белые ночи Санкт-Петербурга». (Санкт-Петербург, 18-20 июня 2008г).

28.Научно-практической конференции кафедр госпитальной хирургии лечебного факультета; оперативной хирургии и топографической анатомии, медицины катастроф, анестезиологии и реаниматологии Московского государственного медико-стоматологического университета, Москва, 16 мая 2008.

Публикации по материалам диссертации

По теме диссертационной работы опубликовано в научных изданиях 63 работы, из них 22 — в журналах, входящих в Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук.

Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 190 отечественных и 136 зарубежных источников.

Заключение диссертационного исследования на тему "Прикладные аспекты применения биоимпедансного анализа в хирургии"

выводы

1) Возможности используемых методов оценки водного баланса и структурной организации клеточных мембран в хирургической практике существенно ограничены вследствие приблизительной оценки возникающих нарушений, выполнения ограниченного количества измерений, а также проведения исследований в условиях in vitro (при изучении структурной целостности клеточных мембран), что не позволяет отслеживать малейшую тенденцию в развитии патологического процесса и ограничивает получение объективной информации необходимой для адекватной, динамической оценки состояния больного.

2) Биоимпедансный анализ, являясь технически легко выполнимым, высокоточным, неинвазивным методом объективной оценки состояния водного баланса регионов, позволяет обнаружить доклинический этап формирования отека, дает возможность в реальном времени отражать минимальные изменения водного баланса, что позволяет быстрее реагировать на происходящие в организме больного изменения, а также с учетом индивидуального развития заболевания оперативно начинать и адекватно проводить необходимое лечение.

3) После операций на органах брюшной полости и забрюшинного пространства при неосложненном течении послеоперационного периода происходит развитие синдрома декомпартментализации с увеличением объема внеклеточной жидкости в среднем на 12,5% по сравнению с дооперационным уровнем. При этом происходит увеличение общей жидкости туловища на 21% с максимумом на 2-3-и сутки после операции и остающееся в течение 9-11 дней. В тоже время устанавливается абсолютная гипергидратация органов грудной полости с максимальным уровнем показателей в первые двое суток и сохраняющееся не более 7 дней.

4) При развитии воспалительных осложнений в послеоперационном периоде развиваются глобальные изменения водного баланса организма больного и дезорганизация мембранных структур клеток органа пораженного воспалительным процессом. Сопоставление данных биоимпедансометрии с результатами, рассчитанными с помощью интегральной шкалы APACH-III, позволяет говорить о более высокой диагностической ценности биоимпедаисного анализа для динамического мониторинга больных по сравнению с интегральным методом, что объясняется его запрограммированной инертностью.

5) В послеоперационном периоде у больных с сопутствующей хронической сердечной недостаточностью не происходит клинически значимого прогрессирования сердечной недостаточности и, следовательно, адекватно проведенная предоперационная кардиологическая подготовка больных с хронической сердечной недостаточностью I-III функционального классов, позволяет им выполнить довольно большие и травматичные оперативные пособия при онкозаболеваниях органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Возможности традиционных инструментальных и шкального методов анализа хронической сердечной недостаточности в послеоперационном периоде значительно ограниченны из-за высокой вариабельности и низкой воспроизводимости получаемых данных. В тоже время биоимпедансное исследование, анализируя водный баланс организма, позволяет в режиме реального времени отслеживать динамику сердечной недостаточности и оценивать эффективность проводимой терапии.,

6) Одним из эффектов ионизирующего влияние на ткани является деструирующее воздействие на мембранные структуры клетки, в то время как проведение общесистемной низкоэнергетической магнитотерапии оказывает мембраностабилизирующее влияние на клеточные структуры человека.

7) Биоимпедансный анализ позволяет диагностировать нарушения водного баланса на доклинической стадии патологического процесса, дает возможность фиксировать малейшую динамику нарушений, прогнозировать развитие осложнений, оценивать эффективность проводимого лечения при хирургических заболеваниях (воспалительные, сосудистые, доброкачественные и злокачественные новообразования), в том числе и на фоне хронической сердечной недостаточности, что позволяет улучшить результаты лечения таких больных.

Практические рекомендации

2. Рекомендовано применение биоимпедансного исследования для определения водного баланса организма у больных с хронической сердечной недостаточностью в периоперационном периоде и объективной оценки состояния насосной функции сердца - главного критерия поражения миокарда при сердечной недостаточности.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Меркулов, Игорь Александрович

1. Абаев Ю.К. Раневая инфекция в хирургии. Мн.: Беларусь, 2003.-293 с.

2. Агаджанова Л.П. Ультразвуковая допплерография в диагностике заболеваний нижних конечностей // Вестник Акад. мед. наук СССР. 1986. № 2. С. 83-89.

3. Агаджанова Л.П. Количественная оценка ультразвуковых доплеровских сигналов скорости кровотока в норме и при заболевании периферических сосудов //Хирургия. 1988. № 10. С. 103-111.

4. Агеев Ф.Т., Овчинникова А.Г., Мареев Ю.В. Эндотелиальная дисфункция и сердечная недостаточность: патогенетическая связь возможность терапии ИАПФ. Cons. Medicum 2001; 3 (2): 61-63.

5. Акишев A.M. Функциональная активность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы при медикаментозной профилактике на ранней стадии шока // Автореф. дисс. канд. мед. наук. JL, 1985. - 22 с.

6. Акопян С.Н., Айрапетян С.Н. Исследование удельной электропроводности воды при воздействии постоянного магнитного поля, электромагнитного поля и низкочастотных механических колебаний // Биофизика.- 2005.-Т.50.-Вып.2. -С.265-270.

7. Бардычев М.С., Пасов В.В. Лечение вторичных лучевых поражений после комбинированного лечения рака молочной железы. // Росс. Онкол. Журнал.-1998. С.18-21.

8. Ю.Батюшин М.М. Популяционно-генетические аспекты прогнозирования хронической сердечной недостаточности. // Сердечная недостаточность. Т.7.-№1(35).- 2006.-С 25-28.

9. П.Бекмухаметова З.У. Биологические мембраны и мембраноактивные соединения.- Ташкент, 1985. С.259-266.

10. Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю. Сердечно-сосудистый континуум. // Сердечная недостаточность.-Т.З.-№1(11).- 2002.-С 7.11.

11. Биленко М.В. Ишемические и реперфузионные повреждения органов.- М.: Медицина, 1989.- 368 с.

12. Биленко М.В., Шеленкова JI.H., Дубур Г.Я. и др. // Бюл.экспер.биол. 1983.-№9. - С.8-11.

13. Бинги В.Н., Миляев В. А., Чернавский Д.С., Рубин А.Б. Парадокс магнитобиологии: анализ и перспективы решения // Биофизика.-2006.-Т.51,-Вып.З,- С.553-559.

14. Богомолов А. Д. Хирургическое лечение и реабилитация больных с хроническими лимфатическими отеками конечностей: Автореф. дисс. д-ра мед. наук: I Моск. мед. ин-т им. И.М. Сеченова,- М., 1987,- 41 с.

15. Болдырев А.А. Биологические мембраны и транспорт ионов. М.: Высшая школа, 1985.-208 с.

16. Болдырев А.А. Введение в биохимию мембран. М.: Высшая школа, 1986. — 112с.

17. Болдырев А.А., Мельгунов В.И. Транспортные АТФ-азы. Итоги науки и техники. Сер. Биофизика. -М.: ВНИИМИ, 1985. Т. 17.- 245с.

18. Бубнова Н.А. Патогенетические принципы диагностики и лечения лимфедемы нижних конечностей //Автореф. дисс. д-ра мед. наук.-Л.,1991.-41с.

19. Бурлакова Е.Б. Михайлов В.Ф., Мазурик В.И. Система окислительно-восстановительного гомеостаза при радиационно-ипдуцированной нестабильности генома // Радиац. биол. Радиоэкология, 2001. Том 41., вып. 5. -С. 255.

20. Бурлакова Е.Б., Алесенко А.В., Молочкина Е.М. и др. Биоантиоксиданты в лучевом поражении и злокачественном росте. М.: Наука, 1975. - 211 с.

21. Бурлакова Е.Б., Гологцапов А.Н., Горбунова Н.В. и др. Особенности биологического действия малых доз облучения. // Последствия Чернобыльской катастрофы: здоровье человека. — М., 1996. С. 149-182.

22. Бурлакова Е.Б., Заславский Ю.А., Шишкин JI.H. // Радиобиология.- 1984.-Т.24.- №4. — С.505-508.

23. Бучаченко A.JI., Кузнецов Д.А., Бердинский B.J1. Новые механизмы биологических эффектов электромагнитных полей. // Биофизика.-2006.Т.51.-Вып.З.- С. 545-552.

24. Владимиров Ю.А. Биологические мембраны и мембраноактивные соединения Ташкент: ФАН,1985.- С.14-28.

25. Волкова Л.Г1. Изменение содержания адениловых нуклеотидов, функции сердца и почек после их тотальной ишемии, а также некоторые пути воздействия па эти органы в раннем постишемическом периоде: Автореф. дис.канд.мед.наук. — Москва, 1986.

26. Выренков Ю.Е. Методы исследования лимфатической системы. В кн.: Лимфатическая система в эксперименте и клинике: Труды ЦОЛИУВ.- М.: 1971.-Т. 161 -С.23-33.

27. Гагельянс А.Н., Ташмухамедова Б. А. Биологические мембраны и мембраноактивные соединения. Ташкент, 1985. - С.206-229.

28. Гапеев А.Б., Соколов П.А., Чемерис II.К. Модельный анализ действия модулированных электромагнитных полей на клеточном уровне при различных параметрах модулирующих сигналов // Биофизика.-2001.- Т.46.-Вып.4.- С.661-675.

29. Гапеев А.Б., Чемерис Н.К. Модельный подход к анализу действия модулированного электромагнитного излучения па клетки животных // Биофизика.-2000.- Т.45.- Вып.2.- С.299-312.

30. Гельфанд Б.Р., Гологорский В.А., Белоцерковский Б.З. и др. Нозокомиальная пневмония в отделениях интенсивной терапии: (Обзор литературы) // Анестезиология и реаниматология. 1999. № 3. С.38-46.

31. Гельфанд Е.Б., Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р. Абдоминальный сепсис: интегральная оценка тяжести состояния больных и полиорганной дисфункции. //Анестезиология и реаниматология. 2000. № 3. С.29-33.

32. Гендлин Г.Е. Острая сердечная недостаточность и нарушения ритма сердца. // Сердечная недостаточность. Т.7.-№1(35).- 2006.- С.46.

33. Герасименко В.Н., Грушина Т.И., Лев С.Г. Комплекс консервативных восстановительных мероприятий при постмастэктомическом отеке // Вопр. онкологии. 1990.-36.-N 12.-С. 1479-1485.

34. Голышенков С.П., Скипетров В.П. К механизму образования фибрина в тканях аденокарциномы желудка. // Бюлл.экспер. биол. и мед. 1987. - № 2. — С. 192-194.

35. Горшков С.З., Мусалатов Х.А. Слоновость конечностей и наружных половых органов. М.: Медицина, 2002. - 208 с.

36. Горн М.М., Хейтц У.И., Сверинген П.Л. Водно-электролитный и кислотно-основной баланс. Пер. с англ., СПб. - М.: «Невский Диалект» - «БИНОМ», 2000. - 320 с.

37. Граевская Б.М. О природе радиочувствительности биологических объектов // Проблема природной и модифицированной радиочувствительности. М.: Наука, 1983. - С 67-78.

38. Григорьев А.Ю. Индивидуальная радиочувствительность. М.: Энергоатомиздат, 1991. 144 с.

39. Грязев М.В., Куротченко Л.В., Куротченко С.П., Луценко Ю.А. и др. Экспериментальная магнитобиология: воздействие полей сложной структуры. Москва Тверь - Тула: Из-во «Триада», 2007.- 111 с.

40. Гуменюк Н.И., Киркилевский С.И. Инфузионная терапия.- К: Книга плюс, 2004.-208с.

41. Гуськова А.К., Баранова А.Е., Барабанова Т.В. и др. Острые эффекты облучения у пострадавших при аварии на Чернобыльской АЭС // Мед. радиология, 1987. Том 32 - №12. - С. 3-18.

42. Давыдов В.В., Немченко Н.С., Насонкин О.С. Травматическая болезнь. Л.: Медицина, 1987.-С 133-153.

43. Даудярис И.П. Болезни вен и лимфатической системы конечностей. Москва: «Медицина», 1984. 192 с.

44. Демуров Е.А., Игнатова В.А. Метаболические и нейрогуморальные механизмы ишемических повреждений миокарда. Итоги науки и техники. Физиология человека и животных.- М.: ВНИИТИ, 1989 Т.ЗО. - 159с.

45. Джеральдь М. Фаллер, Денис Шилдс. Молекулярная биология клетки. Пер. с англ. М.: «Издательство Бином». 2006.- 256 с.

46. Дж.Эдвард Моган-мл., Клиническая анестезиология: книга 3-я. пер. англ. -М.Издательство БИНОМ, 2003. 304с.

47. Джурко Б.И., Крылов М.К. О соотношении различных механизмов адаптации системы кровообращения к гиповолемии в онтогенезе. // Патол. физиол. и эксперим. терапия. 2000. - №1. - С. 13-15.

48. Джурко Б.И., Логинова М.П., Ассур М.В. и др. Механизмы различной устойчивости организма к циркуляторной гипоксии. // Гипоксия: механизмы,адаптация, коррекция: Мат-лы Второй Всеросс. конфер. 5-7 октября 1999г. — М.: БЭБиМ. — С.21.

49. Добровольский А.Б., Панчеико Е.П., Карпов Ю.А. Роль компонентов системы фибринолиза в атеротромбогенезе. // Кардиология,- 1996.-№5.-С.68-72.

50. Дрюк Н.Ф., Чернуха JI.M., Кузьменко А.А. Реконструктивная микрохирургия в лечении лимфедемы нижних конечностей // Клиническая лимфология. М., Подольск, 1985.-С.203-204.

51. Дудник Л.Б. Интенсификация перекисного окисления липидов и его роль в изменении физико-химических свойств и структурной организации мембран при ишемии печени: Автореф. дис.канд. биол.наук. Москва, 1981.

52. Ельский А.В. Особенности патогенеза и лечения тяжелой механической травмы у пострадавших в состоянии алкогольной интоксикации. Автореф. дисс. канд. наук, 2000. 22 с.

53. Ерохин В.В. Функциональная морфология респираторного отдела легких. — М.: Медицина, 1987.-271 с.

54. Еськов Е.К., Дарков А.В., Швецов Г. А. Зависимость магнитной восприимчивое™ различных биообъектов от их физиологического состояния и жизнеспособности // Биофизика.-2005.- Т.50.- Вып.50.- С.357-360.

55. Ефименко Н.А., Чернеховская Н.Е., Федотова Т.А., Шишло В.К. Микроциркуляция и способы ее коррекции. М.: Российская медицинская академия последипломного образования. 2003.- 172 с.

56. Журавлев А.И., Зубкова С.М. Антиоксиданты. Свободнорадикальная патология. ФГОУ ВПО МГАВМи Б им. К.И.Скрябина, 2008, 272 с.67.3авада Н.В., Гаин Ю.М., Алексеев С.А. Хирургический сепсис: Уч. пособие -Мн.: Новое знание, 2003. 237 с.

57. Задионченко B.C., Нестеренко О.И. Погоиченкова И.В. и др. Коррекция зпдотелиальной дисфункции у больных хроническим легочным сердцем ингибиторами ангиотензин превращающего фермента. // Сердечная недостаточность. Т.7.-№1(35).-2006.-С 8-13.

58. Зверев Я.Ф., Брюханов М.В. Современные представления о механизмах почечного действия альдостерона. Нефрология. 2005;5(4):9-14.74.3ильбер А.П. Респираторная медицина. Петрозаводск: Изд-во Петрозаводского ун-та, 1996. 475 с.

59. Иванов Г.Г., Балуев Э.П., Петухов А.Б., Николаев Д.В. и др. Патент SU № 1826864 Биоимпедансный метод определения состава тела. Вестник РУДН, сер. Медицина. 2000. № 3. С. 66-73.

60. Иванов Г.Г., Дворников В.Е., Николаев Д.В. и др. Мультичастотный сегментарный биоимпедансный анализ в оценке изменений водных секторов организма. //Рос. ж-л анестезиологии и интенсивной терапии. 1999. № 2. С. 2-9.

61. Иванов Г.Г., Сыркин А.Л., Дворников В.Е., Николаев Д.В. и др. Мультичастотный сегментарный биоимпедансный анализ в оценке изменений водных секторов организма. // Рос. ж-л анестезиологии и интенсивной терапии. 1999. № 2. С. 2-9.

62. Иванов И.В. Исходная реактивность организма и радиационные воздействия: лечебно-профилактические аспекты проблемы. / Под ред. Н.Г. Дареиской. -М.: Из-во РМАПО, 2005. 395 с.

63. Игнатов П.Е. Иммунитет и инфекция.-М.: Время, 2002.- 352 с.

64. Исаков Ю.Ф., Тихонов Ю.А. Врожденные пороки периферических сосудов у детей. М.: Медицина, 1974. -231с.

65. Капелько В.И., Горина М.С., Новикова Н.А. // Метаболизм миокарда. -М.,1989. С.45-49.

66. Капитанов Е.И., Николаев Д.В. и др. Устройство для измерения электрического импеданса в частях тела. 2003. Патент РФ № 2242165.

67. Кармазинский ГГ., Жаданова О.А., Савченко ТВ., Алейникова Е.И. Первый опыт применения магнитно-резонансной томографии при лимфедеме нижних конечностей. //Медицинская визуализация, 1996.-N2.-C. 29-33.

68. Карпов Ю.А. Роль нейрогуморальных систем в развитии и прогрессировании хронической сердечной недостаточности: эндотелиапьные факторы. // Сердечная недостаточность. Т.З.-№1(11).- 2002.-С 22-24.

69. Козлов В.И. Движение крови по микрососудам: Руководство «Физиология сосудистой системы».-JI. Наука., 1984.-Т.П.-гл. 6.-С. 177-211.

70. Колобов С.В., Ярема И.В., Зайратьянц О.В. Основы регионарной иммунотерапии. М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. - 184с.

71. Колобов С.В., Шевченко В.П., Капунов С.В. Регуляция иммунных нарушений в реактивно-инфильтративной фазе острого панкреатита. // Хирург.-2007.-№12.- С.48-58.

72. Котельников Г.П., Чеснокова И.Г. Гемодинамические аспекты у больных в ранние сроки травматической болезни. // Анналы травматологии и ортопедии.- Самара, 2001.-№2.-С6-9.

73. Крецер И.В. Регионарные перераспределения кровотока при геморрагическом шоке: Автореф. дисс. канд. наук. - 1986., JI — 23 с.

74. Кузин М.И. Хирургическое лечение лимфедемы (слоновости) нижних конечностей //Хирургия. 1962. - №11. -С.148-149.

75. Кузник Б. И., Морозов В.Г., Хавинсон В.Х. Сосудистая стенка как эфферентный регулятор иммуногенеза, гемостаза, калликреин-кининовой системы и регенераторных процессов // Физиол.журн. СССР. — 1987. №4. — С. 499-505.

76. Кузник Б. И., Цыбиков Н. Н. Взаимосвязь между иммуногенезом и системой гемостаза: единая система защиты организма // Успехи соврем, биол. — 1981. -№2. С.243-260.

77. Кузник Б.И., Васильев Н.В., Цибиков Н.Н. Иммуногенез, гемостаз и неспецифическая резистентность организма. М.: Медицина, 1989. 320с.

78. Куротченко JI.B. Морфологические изменения тканей лабораторных животных, вызванные воздействием вращающихся и импульсных бегущих магнитных полей // Электродинамика и техника СВЧ, КВЧ и оптических частот,- 2006. -Т.14-№1-2 (42).- С. 183-192.

79. Лапшин В.Н. Термометрия дыхательных газов в практике реанимации пострадавших с травматическим шоком: Дисс. канд. мед. наук. Л., 1984.154 с.

80. Лапин М.Д., Дудкин Б.П., Долгих В.А., Воронцов В.В. Ультразвуковая ангиография в диагностике окктозирующих заболеваний магистральных артерий нижних конечностей // Вестн. хир. 1988. № 9. С. 30-32.

81. Левин Г.С., Каменецкая Ц.Л. Метаболизм липидов при кровопотере и шоке. Ташкент: Медицина, 1982. 168с.

82. Лейдерман И.Н. Синдром полиорганной недостаточности (ПОН). Метаболические основы: (Лекция — часть 1) //Вестник интенсивной терапии.1999. №2.

83. Лейдерман И.Н. Синдром полиорганной недостаточности (ПОН). Метаболические основы: (Лекция — часть 2) //Вестник интенсивной терапии.1999. №2.

84. Лейдерман И.Н., Руднов В.А., Клейн А.В., Николаев Э.К. Синдром гиперметаболизма универсальное звено патогенеза критических состояний // Вестник интенсивной терапии. 1997. №3. С. 17-23.

85. Лопатин Ю.М. Симпатико-адреналовая система при сердечной недостаточности: роль в патогенезе, возможности коррекции // Сердечная недостаточность. Т.З.-№1(11).- 2002.-С 20-21.

86. Лукач В.Н. Акушерско-гинекологический сепсис: оценка тяжести состояния и интенсивная терапия. // Вестник интенсивной терапии. 2000. №4. С.23-26.

87. Лукач В.Н. Системная воспалительная реакция и сепсис в акушерстве и гинекологии: диагностика, клиническая характеристика и интенсивная терапия: Автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 2001. 39 с.

88. Лукьянова Л.Д. Биоэнергетическая гипоксия: понятие, механизмы и способы коррекции // Бюл. эксперим. биологии и медицины. — 1997. — Т.124. №9. - С.244-253.

89. Лутовинова Н.Ю., Уткина М.И., Чтецов В.П. Методические проблемы изучения вариаций подкожного жира // Вопр. антропол. 1970. Вып.36. С.32-54.

90. Люсов В.А., Савенков М. П. Современные проблемы теории нарушения реологических свойств крови у больных ишемической болезнью сердца // Кардиология,-1988.-№5.-С.5-9.

91. Мазуркевич Г.С., Тюкавин А.И., Сенчук B.C., Белявский О.А. Компьютерная оценка сердечного выброса методом разведения индикатора. // Физиол. ж. СССР. 1984. - №11. - С. 1577-1581.

92. Мазуркевич Г.С., Багенко С.Ф. Шок: Теория, клиника, организация противошоковой помощи.- СПб.: Политехника, 2004. — 539 с.

93. Малышев Острая дыхательная недостаточность. — М.: Медицина, 1989. 240 с.

94. Мареев Ю.Н., Агеев Ф.Т., Арутюнов Г.П., Коротеев А.В., Ревишвили А.Ш. Национальные рекомендации ВНОК И ОССН по диагностике и лечению ХСН (второй пересмотр) // Сердечная недостаточность. Т.8.- №1(39).- 2007.-С.4-41.

95. Мартиросов Э.Г. Методы исследования в спортивной антропологии. М.: ФиС, 1982. 200 с.

96. Мартиросов Э.Г., Николаев Д.В., Руднев С.Г. Технологии и методы определения состава тела человека. М.: Наука, 2006. 256с.

97. Марченко В.И. с соавт. Оценка эффективности фетальной терапии в коррекции системы гемостаза больных коронарным атеросклерозом. // Физиология и патология иммунной системы.-2004.-Т6.- №1. С. 25.

98. Медведев П.М. Слоновость конечностей и половых органов. М.: Медицина, 1964. 165с.

99. Меерсон Ф.З. Патогенез и предупреждение стрессорных и ишемических повреждений сердца. М.: Медицина, 1989. - 266 с.

100. Миланов Н.А., Абалмасов К.Г, Левин А. П. Изменения лимфатических сосудов верхней конечности после радикальной мастэктомии // Вопросы онкологии, 1986.- Т. 32-N2.-C. 23-28.

101. Минаков П.A. Elephantiasis (слоновость). М., 1983. - 114 с.

102. Мишнев О.Д., Тинькова О.И., Сердобинцева Т.С., Щеголев А.И. Структурно-метаболическая характеристика нефроцитов при перитоните различного генеза. Бюлл. эксперим. биол. и мед., 2001; 10: 464-468.

103. Мороз В.В., Лукач В.Н., Шифман Е.М., Долгих В.Т., Яковлева И.И. Сепсис: Клинко-патофизиологические аспекты интенсивной терапии. Петрозаводск: Интел Тек, 2004.-291с.

104. Мороз В.В., Григорьев Е.В., Чурляев Ю.А. Абдоминальный сепсис. -Москва, 2006.-192 с.

105. Насонкин О.С., Сучкова А.И., Пашковский Э.В. и др. Кровообращение: Травматическая болезнь. Л.: Медицина, 1987. — С. 34-52.

106. Наточин Ю.В. Водно-солевой гомеостаз и его клиническое значение. Сборник трудов научной сессии «Фундаментальные исследования и прогресс кардиологии». Москва, 4-5 июля 2002г.- С 4-8.

107. Николаев Д.В., Туйкин С,А., Балуев Э.П. Способ региональной биоимпедансометрии и устройство для её осуществления. 1996. Патент РФ №2094013.

108. Новиков А.С. Диагностика, лечение и профилактика плевролегочных осложнений у пострадавших с сочетанной травмой груди, сопровождающейся шоком // Дисс. канд. мед. наук. СПб., 1991.

109. НО.Островцев Л.Д. Лимфография в диагностике подмышечных метастазов при раке молочной железы // Хирургия, 1977.- N 2.-С. 32-36.

110. Отверчен ко В.Н. Ишемические повреждения миокарда и некоторые новые способы и механизмы противоишемической защиты в кардиохирургии: Автореф. дис. канд. мед. наук. Тбилиси, 1994.

111. Петренко В.М. Функциональная морфология лимфатических сосудов. — СПб.: СПбГМА, Издательство ДЕАН, 2003. -248с.

112. Покровский А.В., Савченко ТВ., Сергеев К.А. и др. Современные методы исследований в диагностике лимфедемы и оценке результатов лимфодренирующих операций // Клиническая лимфология.- М., 1986.- С.50-54.

113. Пономарев О.А., Фисенко Е.Е. Свойства жидкой воды в электрических и магнитных полях. // Биофизика.- 2000.- Т.40.- Вып.З.- С.389-398.

114. Поташов Л.В., Бубнова Н.А., Орлов Р.С. и др. Хирургическая лимфология. СПб: ЛЭТИ, 2000. 270с.

115. Пронин В.И., Розанов Ю.Л., Велыиер Л.З. Мастэктомия и ее последствия. -М.: Медицина, 1985 96 с.

116. Романова Л.П. Ранние осложнения радикальной мастэктомии и их предупреждение // Автореф. дисс. канд. мед. наук. М., 1991. С. 19.

117. Рощупкин Д.И., Пеленицын А.Б., Талицкий В.В. // Роль изменений структуры мембран в клеточной патологии. Труды 2 МОЛГМИ. Под. ред. Ю.А.Владимирова. М., 1977. - С 53-82.

118. Руднов В.А. Сепсис: современный взгляд на проблему // Клиническая антимикробная химиотерапия. 2000. Т.2.№1 С.2-7.

119. Русиныпс И., Фельди М., Сабо Д. Физиология и патология лимфообращения. -Будапешт, 1957.

120. Рыбаков С.М., Левчук А. Л., Лавров Н.В. Лечение травматических пульмонитов у раненных в грудь. — Актуальные вопросы торакальной хирургии. Пермь, 1998. - С.33-34.

121. Савельев B.C., Гельфанд Б.Р., Филимонова М.И. и др. Перитонит: Практическое руководство. М-.: Литерра, 2006. -208с.

122. Свиридов С.В. Предоперационная подготовка и анестезия у хирургических больных общего профиля с сопутствующей артериальной гипертензией и ишемической болезнью сердца,- Автореф. Д-ра мед. наук. Москва 2000.-46с.

123. Седов В.М., Мясникова М.О. Эффективность хирургического лечения больных с постмастэктомическим отеком верхних конечностей // Анн. хир. — 2000.-№ 6.-С. 47-50.

124. Сканирующая зондовая микроскопия. Под ред. ^минского И.В. М.: Научный мир, 1997, 88 с.

125. Скипетров В.П. Факторы свертывания крови лимфаденоидной ткани. В кн. Венозное кровообращение и лимфообращение. Алма-Ата. 1989. - Т.2.- С.99-100.

126. Скипетров В.П., Власов А.П., Голышенков С.П. Коагуляционно-литическая система тканей и тромбогеморрагический синдром в хирургии. Саранск. 1999.-204 с.

127. Соколович А.Г. Сосудистая хирургия и ангиология. Ростов н/Д.: Феникс; Красноярск: Издательские проекты, 2006. — 176 с.

128. Сперелакис Н. Физиология и патофизиология сердца: В 2 т.Т.1: Пер. с англ. М.: Медицина, 1990, 624 с.

129. Стаханов M.JI. Постмастэктомический синдром классификация, диагностика, лечение, профилактика: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. -Москва, 2001,- 44с.

130. Струков А.И., Струкова С.М., Хлебников Е.Г., Умарова Б.А., Кудряшов Б.А. Анализ тучноклеточной популяции при возбуждении и блокаде противосвертывающей системы // Бюл. эксперим. Биологии и медицины, 1982. 36. -С.116-119.

131. Сустак И.П., Пономарев О.А., Шигаев А.С. О первичных механизмах воздействия электромагнитных полей па биологические объекты // Биофизика.- 2005.- Т.50.- Вып.2.- С.367-370.

132. Тарусов Б.Н. О диэлектрической константе мышцы // Доклады АН СССР. 1934. Т.З, №5. С.353-356.

133. Тарусов Б.Н. Электропроводность как метод определения жизнеспособности тканей // Архив биол. наук. 1938. Т.52, Вып.2. С.78 181.

134. Терещенко С.Н. Натрийуретический гормон и сердечная недостаточность // Сердечная недостаточность. Т.З.-№1(11).- 2002.-С 25- 26.

135. Тропжов А.А. Лечение слоновости конечностей методом аутопластики кожи: Дис. д-ра мед. наук. Киев, 1963.

136. Фалдер Д.М., Шилдс Д. Молекулярная биология клетки. Пер. с англ. М.: «Бином-Пресс». 2006.-256с.

137. Фармакологическая коррекция кислородзависимых патологических состояний: Тезисы докладов 1-го Всесоюзного симпозиума. М.: 1984. -210с.

138. Фармакологическая коррекция гипоксических состояний: Тезисы докладов 1-й Всесоюзной конференции. Ижевск, 1988. - 164с.

139. Флеров М.А., Боровицкая А.Э., Толстухина Т.И. // Биохимические и физиологические основы процессов облучения. Л.,1982. - Вып. 23. - С.91-95.

140. Фомин И.В., Беленков Ю.Н., Мареев В.Ю., Агеев Ф.Т. Распространенность ХСН в Европейской части Российской Федерации данные ЭПОХА-ХСН // Сердечная недостаточность.Т.8, №1 (39), 2007.

141. Цыб А.Ф., Мухамеджанов ИХ., Дергачев А.И. Лимфатические сосуды и узлы нижних конечностей в рентгеноскопическом изображении // Вестн. рентген, и радиологии, 1980.- N 6.- С.58-62.

142. Цыб А.Ф., Мухамеджанов И.Х., Бардычев М.С. и др. Ультразвуковое исследование при вторичной лимфедеме нижних конечностей // Хирургия, 1990.-№ 11.- С. 61-67.

143. Чазова И. Е. Лечение АГ как профилактика сердечно-сосудистых осложнений // Сердечная недостаточность Т.З.-№1(11).- 2002.-С 14-16.

144. Чепеленко Г. В. Сегментарная теория лимфатической системы. Происхождение ограниченных отеков конечностей. М.: Химия, 1990.- 160с.

145. Чуракова Т.Д. Влияние продуктов перекисного окисления липидов на проницаемость мембран и- сократительную способность мышц: Автореф. дис. канд. биол. наук. Москва, 1980.

146. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Чернеховская Н.Е. Пневмония. М.: Экономика и информатика. 2002. 480 с.

147. Шифман Е.М., Тиканадзе А.Д. Инфузионная терапия периоперационного периода: что, кому и сколько? Петрозаводск: Интел Тек, 2001. 40с.

148. Шляхто Е.В. Патогенез гипертонической болезни // Сердечная недостаточность. Т.З.-№1(11).- 2002.-С 12-13.186.1Пкроб О.С. Кипренский Ю.В. Слоновость конечностей и результаты ее лечения // Сов. мед. №8. - С.84-89.

149. Эпштейн И.М. Биологические мембраны в норме и патологии. М.,1972. — С. 69-70.

150. Ярема И.В., Алиев М.М.,' Сипротьев В.И. Хроническая лимфовенозная недостаточность нижних конечностей и лимфография // Лечащий врач, 1999.

151. Ярема И.В., Уртаев Б.М. Трансфузия лимфы и ее компонентов. М.: ТОО «Журнал ЛКМ», 1994. - 240с.

152. Ярема И.В., Уртаев Б.М., Ковальчук Л.А. Хирургия язвенной болезни желудка: Руководство для врачей. М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2004.-304с.

153. Abracham Е., Matthay М.А., Dinarello С.A. et al. Consensus conference definitions for sepsis, septic shock, acute lung injury, and acute respiratory distress syndrome: time for a reevaluation //Crit. Care Med. 2000. 28 (1). P. 232-235.

154. Adey W.R. Physiological signaling across cell membranes and cooperative influences of extremely low frequency electromagnetic fields // Ed. H. Frohlich.-New York: Springer Yerlag, 2001.- P. 148-170.

155. Alberts В et al. Energy conversion: mitochondria chloroplasts. Chapter 14 in: Molecular Biology of the Cell, 3,d ed. Garland, 2004.

156. Alberts В et al. Molecular Biology of the Cell. Garland Publishing. 1994.

157. Allison N.B., Holsinger J.W. //J. Molec.Cell. Cardiol. 1983.-Vol.15. - P.151-161.

158. Alper Т., Cramp W. A. The role of repair in radiobiology // Experentia, 1989. -Vol.45.-№1.-P.21-23.

159. Armstrong L., Millar A.B. Relative production of tumour necrosis factor alpha and interleukin 10 in adult respiratory distress syndrome // Thorax., 1997.- Vol.52. -№5. -P 422-446.

160. Asimakis G.K., Conti V.R. I I J. Molec.Cell. Cardiol. 1984. - Vol.16. - P.439-448.

161. Ausl S.D., Svingen B.A. Free radicals in biology // Ed. W. A. Prior. New York, 1982. - Vol. 5.-P. 1-28.

162. Behrens B.J., Michlovits S.L. Physical agents: Theory and practice. Philadelphia: F.A. Davis Company. 1999. - 438 p.

163. Bercault N., Boulain T. Mortality rate attributable to for ventilator-associated nosocominal pneunia in an adult intensive care units: a prospective case-conrol study // Crit. Care Med. 2001 .N29. P.2303-2309.

164. Bolland J.L. Koch H.P. The cource of an oxidation reaction in poeyisoprenes and allied compounds. J. Chem. Soc. 2005; 200: 322-325.

165. Braily G, Dorlens-Juste P. Cytokine-induced free radicals and their roles in myocardial dysfunction. Cardiovasc Res 2004; 49 (8): 576-577.

166. Bray G.A., DeLany J.P., Harsha D.W., Volaufova J., Champagne C.C. Evaluation of body fat in falter and leaner 10-y-old African American, and while children: the Baton Rouge Children's Study // Am. J. Clin. Nutr. 2001. V.73. P.687-702.

167. Bray G.A., Harsha D.W. Human body composition: in vivo methods // Physiol. Rev. 2002.-Vol. 87.-№6-14.-P. 125-126.

168. Bregeon F., Ciais V., Carret V. et al. Is ventilator-assocciated pneumonia an independent risk factor for death ? // Anesthesiology. 2001. V.94. P.554-560.

169. Brennan M.J. et al. Focused review: potmastectomy lymphedema // Arch. Phys. Med. Rehabil., 1996.-77 (3Suppl).-P. 74-80.21 l.Brizel DM, Sibley GS, Prosnitz LR et al. Int J Radial Oncol Biol Phyz 1997; 38: 285-9.

170. Cairns C.B., Panacek T.A., Harken A.H., Baneijee A. Tumor necrosis factor -alpha: from inflammation to resuscitation // Academic Emergency Medicine. 2000. V.7.№8. P. 930-941.

171. Campos PC, D'Cruz IA, Johnson LS, Malhotra A, Ramanathan KB, Weber KT. Functional valvular incompetence in decompensated heart failure: noninvasive monitoring and response to medical management // Am J Med Sci. 2005. V.329, №5. P.217-21.

172. Carlos Т. M., Harlan J M: Leukocyte-endothelial adhesion molecules // Blood.-1994.-№ 84.- p.2068.

173. Chumlea WC. Anthropometric and body composition assessment in dialysis patients // Semin Dial. 2004. V.17, №6. P.466-70.

174. Cirrillo S., Laurensi M.,Trevisan M. et al. Hematocrit, blood pressure and hypertension. The Cubbio Population Study. // Hypertension.-1992,- №20.- p.319-326.

175. Colucci W.S. Molecular and cellular mechanisms of myocardial failure. Am. J. Cardiol. 2001; 80 (11A): 15L-25L.

176. CowanD.B., Langille B.L. Current Opinion in Lipidology. 1996.-p.94-100.

177. Crake Т., Poole-Wilson P.A. // J. molec. Cell. Cardiol. 1996. - Supple.4 -P. 31-35.

178. Darius H., Osborne J.A., Rei'bel D. К et al. // J. molec. Cell. Cardiol. 1997. -Vol.19-P. 243-250.

179. Davies PS. Stable isotopes and bioelectrical impedance for measuring body composition in infants born small for gestational age // Horm Res. 1997. V.48, Suppl.l. P. 5 0-5.

180. De Leiris J., Opie L. H., // Cardiovasc. Res.2003. Vol. 22.- P. 85-96.

181. Decker R.S., Wildenthal R. // Amer. J. Path. 2000.- Vol. 102, № 5 - P. 25 - 44.

182. Del Maestro R.F., Bjork J., Azfors K.E. // Microvasc. Res. 2001. - Vol. 32, № 8. -P.39-70.

183. Domoto DT, Weindel ME. Bioimpedance analysis of fluid compartments in female CAPD patients // Adv Perit Dial. 1998. V.14. P.220-2.

184. Edlund A., Sahlin K., Wennmalm A. // J. molec. Cell. Cardiol. 1996. - Vol.29 -№5-P. 22-40.

185. Ellis K.J. Human body composition: in vivo methods // Physiol. Rev. 2000. V. 80, № 2. P. 649-680.

186. Ellis I.I. A mathematical treatment of the electrical conductivity and capacity of disperse systems. // Congest Heart Fail. 2004. V.4, №6. P. 123-141.

187. Fansan Zhu, Daniel Schneditz, Eijun Wang, Nathan W.Levin. Dinamics of segmental extracellular volumes during changes in body position by bioimpedance analysis. J. Appl. Physiol. 1998. 85 (2): 497-504.

188. Fargell В., Intaglietta M. Microcirculation: its significance in clinical and molecular medicine. // J.Intern. Medicine. 1997. Vol.241. №5. P.349-362.

189. Fidanza F. Body fat in adult man: semicentenary of fat density and skinfolds // Acta Diabetol. 2003. V.40. P.242-245.

190. Filler N.B., Thelander A. Treatment of chronic postmasectomy lympedema with low level laser therapy: a 2,5 year follow-up. // Lymphology, 1998.- №31.-P.74-86.

191. Flamm E.S., Seligman M.L., Demopoulos H. B. // Anesthesia and neurosurgery / Eds. J.E. Cottrel, H. Tumdorf.— St. Louis, 1990. P. 248-266.

192. Foster BJ, Leonard MB. Measuring nutritional status in children with chronic kidney disease // Am J ClinNutr. 2004. V.80, №4. P.801-14.

193. Frederiks W.M., Myagkaya G.K. wan Veen H.A. et al. // Virchows Arch / cell pathol. /. 1984. Vol.46, № 4. P269 - 282.

194. Frohlich H. Long. Renge coherence and energy storage in biological system // Int Journ. of Quantum Chem. -2006.-№2.-P.641-649.

195. Frohlich H. Theoretical physics and biology // Biological coherence and response to exstremal stimuli / Ed. H. Frohlich. New York: Springer Verlag, 2003.- P. 124.

196. Ganion V, Rhodes M, Stadler RW. Intrathoracic impedance to monitor heart failure status: a comparison of two methods in a chronic heart failure dog model // Congest Heart Fail. 2005. V.ll, №4. P. 177-81, 211.

197. Ganong W.F. Review of Medical Physiology. Appleton & Lange, 1995.

198. Gauduel Y., Duvelleroy M.A. // J. molec. Cell. Cardiol. 2001. - Vol.29, №5. -P. 459-470.

199. Gavin J.B., Thomson R.W., Humphrey S. M. et al. // Virchows Arch . Abt. A.-1989.-Bd419.-P. 325.

200. Grimnes S., Martinsen O.G. Bioimpedance and bioelectricity basis.- Academic Press, 2000,-360 pp.

201. Guida B, Trio R, Pecoraro P, Gerardi MC, Laccetti R, Nastasi A, Falconi C. Impedance vector distribution by body mass index and conventional bioelectrical impedance analysis in obese women //Nutr. Metab. Cardiovasc. Dis. 2003. V.13, №2. P.72-9.

202. Hartleb M, Rudzki K, Karpel E, Becker A, Waluga M, Boldys H, Nowak A, Nowak S. Cardiovascular status after postural change in compensated cirrhosis: an argument for vasodilatory concept//Liver. 1997. V.17, №1. P.1-6.

203. Hasibeder W.R. Fluid resuscitation during capillary leakage: dose the type of fluid make a difference // Intensive Care Med. 2000. V.26. P. 1252-1258.

204. Hatefi Y: The mitochondrial electron-transport system and oxidative phosphorylation. AnnuRev Biochem 1995; 54: 1015.

205. Heyward V.H., Wagner D.R. Applied body composition assessment. Champaign, IL: Human Kinetics, 2004. 280p.

206. Hentzer U., Jacobson J. Effect of weak Magnetic fields biological sistems (letter) // Int. J. Neurosci. 1992. - Vol. 67. - № 1-4. - P. 125-126.

207. Heymsfield S.B., Lohman T.G., Wang Z., Going S.B. (eds.) Human body composition (2nd ed.). Champaign, IL: Human Kinetics, 2005. 533p.

208. Heyward V.H., Wagner D.R. Applied body composition assessment. (2n ed.) Champaign, IL: Human Kinetics, 2004. 280 p.251 .Hirashima Y., Koshu K., Kaniiyama K. et al. // Recent Progr. Study and Ther.

209. Brain Edema: Proceedings 5-th International Symposium. New York. - 1984. -P.213-221.

210. Hochachka P.W. // Protection of tissues against hypoxia / Eds. A. Wanquier et al. -Amsterdam, 1998.-P.l-12.

211. Holleman DF, Dietrich RA. An evaluation of tritiatid water method for estimating body water in small rodents. Can J Zool 1975; 53; 1376-8.

212. Houtkooper L,B. Assessment of body composition in youths and relationship to sport // Int. J. Sport Nutr. 1996. V. 6, № 2. P. 146-164.

213. Jennings R. В., Reimer K.A., Steenbergen C.J. // Control and manipulation of calcium movement. A biological counsil symp. Ed. I. R. Parrat New York, Raven press 1995,- P.273-302.

214. Kang M.Y., Tsuchiga M., Packer L., Manabe M. In vivo study on antioxidant of varions drugs used in the perioperative period // Acta Anaesthesiol. Scand., 1998. -V.42. №1. -P.4-12.

215. Kass A.A. et al. Risk factor for lymphedema of the arm after mastectomy for brest cancer // Dakar med.- 1999.- vol. 44, № 1-P. 32-35.

216. Kazamias P., Kotzampassi K., Koufogianis D. et al. Influence of enteral nutrition-induced splanchnic hyperemia on the septic origin of splanchnic ischemia // World J.Surg. 1998. V.22.P.6-11.

217. Kellum J.A. Metaboloc acidosis in the critically ill: lessons from physican chemistiy//Kidney Intern. 1998. 53 (66). S. 81-86.

218. Kelly R.A., Smith T.W. Cytokines and cardiac contractive function. Circulation 2001; 98 (7): 566-574.

219. Khand A, Gemmel I, Clark AL et al. Is the prognosis of heart failure improving? J Am Coll Cardiol. 2000. 36(7):2284-2286.

220. Klausner J.M., Paterson I.S., Kobzik L et al. Oxygen free radicals mediate ischemia-induced lung inguiy // Surgery, 1989. Vol. 105. - №2.- P. 192-200.

221. Kinmonth J., Kemp-Harper R., Taylor G. Lymphangiography by Radiological Methods // J. Fac.Radiologists . 1965. - Vol.6, №4. P.217-223.

222. Kodama A.M. In vivo and in vitro determination of fat and body water in the hamster. J Appl Physiol 1974; 37; 699-701.

223. Kushner R.F. Bioelectrical impedance analysis: A review of principles and applications // J. Am. Coll. Nutr. 1992. V. 11, Jfe 2. P. 199-209.

224. Kyle U.G., Genton L., Karsegard L., Slosman D.O., Pichard C. Single prediction equation for bioelectrical impedance analysis in adults aged 20-90 years // Nutrition.2001. -V.17, -№3. -P.248-253.

225. Lin YP, Yu WC, Hsu TL, Ding PY, Yang WC, Chen CH. The extracellular fluid-to-intracellular fluid volume ratio is associated with large-artery structure and function in hemodialysis patients//Am J Kidney Dis. 2003. V.42, №5. P.990-9.

226. Lodish H et al. Molecular Cell Biology. Scientific American Books, 2005.256 p.

227. Lucy A.J. Tocopherol. Oxygen and biomembranes / Ed. De Duve, Hayiashi. -New York, 1998.-P. 109-120.

228. Lush C.W., Kvietys P.R. Microvascular dysfunction in sepsis // Microcirculation. 2000. V.7. P. 83-101.

229. MacMillan J.// J.Cerebr. Blood Flow Metab. 2002. - Vol.2. - P.457-465.

230. Madden M. C., Vender R. L., Friedman M. // Prostaglandins. 1996. - Vol. 31, №6.-P. 1049-1062.

231. Mandal A.K., Miller J. // Prostaglandins. 1992. - Vol. 8, №3. - P.361-373.

232. Marcks P. Lymphedema. Pathogenesis, prevention and treatment // Cancer pract, 1997.-V 5.-N1.-P. 32-38.

233. Marx G. Fluid therapy in sepsis with capillary leak. // European Journal of Anesthesiology. 2003. V.20. P.429-442.

234. Margarson M. P., Soni N.C. Effects of albumin supplementation on microvascular permability in septic patients // J. Appl. Physiol. 2002. V. 92. P. 2139-2145.

235. McDonagh P. F.// World Congress for microcirculation, 3th., Int. J. Microcirc. Clin. Exp. 1984. - Vol. 3. - №.3/4. P.441.

236. McCormack D.G., Mehta S., Tyml K., Scott J.A., Potter R., Rohan M. Pulmonary microvascular changes during sepsis evaluation using intravital videomicroscopy // Micro vase. Res. 2000. V.60. P. 131-140.

237. Meguid MM, Lukaski HC, Tripp MD, Rosenburg JM, Parker FB Jr. Rapid bedside method to assess changes in postoperative fluid status with bioelectrical impedance analysis // Surgeiy. 1992. V.l 12, №3. P.502-8.

238. Мштау RK et al (editors): Harper's Biochemistry, 24th ed. Appleton & Lange, 2001.

239. Murray RK et al. Harper's Biochemistry. Appleton & Lange, 2000.

240. Nayini N. R., White B.C., Aust S. D. et al. //J. Free Radicals Biology Medicine. -1995.-Vol. 1.-P.111-116.

241. Nezu K, Kawaguchi T, Kimura M, Yasukawa M, Kushibe K, Taniguchi S. Lung volume reduction surgeiy and nutritional status in patients with severe emphysema // Jpn J Thorac Cardiovasc Surg. 2001. V.49, №9. P.552-6.

242. Parks D.A., Granger D.N. Oxy radicals and their scavenger systems / Eds. R.A. Greewald, G. Cohen. -New York, 1993. Vol. 2. - P.135-144.

243. Panaretto BA. Body composition in vivo. The composition of living ruminants and its relation to the treated water. Aust J Agric Res 1963; 14; 944-52.

244. Piccoli A, Pittoni G, Facco E, Favaro E, Pillon L. Relationship between central venous pressure and bioimpedance vector analysis in critically ill patients // Crit Care Med. 2000. V.28, №1. P. 132-7.

245. Pirlich M, Schutz T, Ockenga J, Biering H, Gerl H, Schmidt B, Ertl S, Plauth M, Lochs H. Improved assessment of body cell mass by segmental bioimpedance analysis in malnourished subjects and acromegaly // Clin Nutr. 2003. V.22, №2. P. 167-74.

246. Popovic R, Winter M, Firbas W, Sinzinger IT. Prostacyclyn formation around human abdominal aortic ostia. Prostaglandinins Leukot. // Med.-1986.-№25.-p.53-63.

247. Prato F.S., Carson J.J., Ossenkopp K.P., Kavaliers M. Possible mechanisms by which extremely low frequency magnetic fields affect opioid function. FASEB J. 1995. - № 9. -P.807-814.

248. Prato F.S., Kavaliers M., Thomas A.W. Extremely low frequency magnetic fields can either increase or decrease analgaesia in the land snail depending on field and light conditions. Bioelectromagnetics. 2000. - № 21. - P. 287-301.

249. Raijmakers P.G.,Groenveld A.B.,Teule G.J., Thijs L.G. Diagnostic value of the gallium-67 pulmonaiy leak index in pulmonary edema // J. Nucl. Med. 1996.V. 37.P. 1316-1322.

250. Reilly JJ, Fedak M. Measurment of the body composition of living gray seals by hydrogen isotope dilution. J Appl Physiol 1990; 69; 885-91.

251. Riva Sanseverino E., Vannini A., Castellacci P. Therapeutic effects of pulsed magnetic fields on joint diseases. Panminermva. Med. 1992. - №34.-P.287- 196.

252. Robbie L., Libb Y P. Inflammation and atherothrombosis//Ann. NY Acad. Sci.-2001.-№947.- p. 167-180.

253. Ross R. Atherosclerosis: an inflammatory disease // N. Engl. J. Med.-1999.-№340.-p. 115-126.

254. SchwartzR.S. Am. J.Cardiol.-1998.-№81.-p.l70-177.

255. Schwenk A, Schlottmann S, Kremer G, Diehl V, Salzberger B, Ward L. Fever and sepsis during neutropenia are associated with expansion of extracellular and loss of intracellular water// Clin Nutr. 2000. V.19, №1. P. 35^11.

256. Seashore MR, Wappner RS: Lactic acidosis & mitochondrial oxidative phosphorylation. Chapter 16 in: Genetics in Primaiy Care & Clinical Medicine. Appleton & Lange, 1996.

257. Shanholtzer BA, Patterson SM. Use of bioelectrical impedance in hydration status assessment: reliability of a new tool in psychophysiology research // Int J Psychophysiol. 2003. V.49, №3. P.217-226.

258. Shen Z J., Birendbaum L., Chu A. et al. Simple method to measure power density a plane biological sample at millimeter wavelength // Bioelectromagnetics. 2002.-Vol.8.- № 1.- P.91 -103.

259. Sibbaid W.J. An alternative pathway for preclinical research in fluid management // Cryt. Care. 2000. V. 4.P.8-15.

260. Smith C.W. Coherence in living biological system // Neural Network World. 2004.- Vol.3.-P.379-388.

261. Smith W.L., De Witt D. L., Day Z. S. //Advanc. Prostaglandin, Tromboxane and Leucotriene Res.- 1993. Vol. 11. - P. 87-92.

262. Stompor T, Krasnicka M, Chrusciel B, Sulowicz W. Usefulness of bioelectric impedance as a method for evaluating body composition of patients on peritoneal dialysis// Przegl Lek. 1999. V.56, №12. P.772-7.

263. Sutton H.C. //J. Free Radical. Biol. Medicine. 1995.- Vol. 1.- P. 195-202.

264. Svensen C, Ponzer S, Hahn RG. Volume kinetics of Ringer solution after surgery for hip fracture. // Can. J. Anaesth. 1999. V.46, №2. P. 133-41.

265. Undurti N. Das. Critical advances in septicemia and septic shock // Crit. Care. 2000. V.4. P. 290-296.

266. Van Gemert M.-J.C. et al. //Phys. Med. Biol. 2003.- Vol.42.- P.41-50.

267. Vance DE., Vance JE: Biochemistry of Lipids and Membranes. The Benjamin/Cummings Pablishing Co, 1995.

268. Veale WN Jr, Morgan JH, Beatty JS, Sheppard SW, Dalton ML, Van de Water JM. Hemodynamic and pulmonary fluid status in the trauma patient: are we slipping? //Am Surg. 2005. V.71, №8. P.621-6.

269. Vekich V.V. // Electromagnetic fields and biomembranes. Abstracts/ Pleven, 1989.-C. 139.

270. Voet D., Voet JG: Biochemistry. John Wiley & Sons, 1999. Zubay G: Biochemisty. Macmillan, 2003.

271. Weaver J.C., Vaughan Т.Е., Martin G.T. Biological effects due to weak electric and magnetic fields: the temperature variation threshold. Biophyz J. 1999. - № 76. -P.3026-3030.

272. Weg J.G., Oxygen transport in adult respiratory distress syndrome and other acute circulatory problems: relationship of oxygen deliveiy and oxygen consumption // Crit. Care Med., 1991. - Vol.19. - №5. -P.650-657.

273. Weissleder R, Thrall J.H. The lymphatic system: diagnostic imaging studies // Radiology, 1989. Aug. №172(2).-P. 315-317.

274. Wolfe S.L. Energy for cell activities: cellular oxidations and the mitochondrion. Chapter 9 in: Molecular and Cellular Biology. Wadsworth, 1993.

275. Workshop on: Oxygen free-radicals in shock. Florence, 1995. - p. 18,19,28, 31,32,42,41,42,45,55,66.

276. Yourdan A., Aguejouf O., Imbaulf P.et al. Experimental thrombosis model induced by free radicals. Application to aspirin and other different substances // Thromb. Res. 1995. V.79. - №1.- P.109-123.

277. Cobbe S.M., Poole-Wilson P.A. // J. molec. Cell. Cardiol. 1990. - Vol.12 -P. 745-770.

278. ZiMian Wang, Paul Dewrenbcrg, Wei Wang, Angelo Pietrobelli, Richard Baumgartner, Steven В Heymsfield. Hydration of fat-free body mass: review and critique of a classic body-composition constant. Am L Clin Nutr 1999,69: 833-41.