Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Причины и факторы риска перевода детей на искусственное вскармливание: программа поддержки естественного вскармливания

На правах рукописи

ТРУ СОВА Оксана Юрьевна

ПРИЧИНЫ И ФАКТОРЫ РИСКА ПЕРЕВОДА ДЕТЕЙ НА ИСКУССТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ; ПРОГРАММА ПОДДЕРЖКИ ЕСТЕСТВЕННОГО ВСКАРМЛИВАНИЯ.

14.00.09 - Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

□0305ВЭ 15=«

Оренбург-2007

003058919

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Оренбургская I осударственная медици екая академия Роездрава» Федерального агентства, в рамках Международн программы «СПЧО!»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук,

профессор Евстнфеева Галина Юрьевна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор

Кандидат медицинских наук,

Зыкова Лидия Сергеевна Попович Марина Викторовна

Ведущая организация: ФГУ «Научно-клинической центр детской гематологии, онкологии, иммунологии Роездрава»

Защита диссертации состоится « 28 » мая 2007 г в 10 00 часов на заседан диссертационного совета Д 208 066 01 при Оренбургской государственн медицинской академии 460000, г Оренбург, ул Советская, 6

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Оренбургской государ венной медицинской академии

Автореферат разослан «24» апреля 2007г

Ученый секретарь Диссертационного Совета, Доктор биологических наук, профессор Соловых Г.Н.

Общая характеристика работы.

Актуальность темы. Грудное молоко является "золотым стандартом" идеального питания детей раннего возраста, необходимого для нормального роста и развития (И М Воронцов, 1997, И Е Иванова, 1988, Chen Y Et al, Narayanan J et 1, 1989) (AS Gunmngham, В J Derrik, E F Jelliffe, 1980, M J Heinig, 1997, К G Dewek, 1997, Eelsinq, 1982, H Rubino, 1987, И M Воронцов, 1997, M В Попович, T В Камардина, 2003, М S Hemic, 1996, KG Dewek, 1997) Естественное вскармливание имеет биологическое преимущество перед искусственным и обеспечивает правильное и полноценное развитие ребенка Дети, находившиеся на естественном вскармливании до года, имеют более высокое интеллектуальное развитие по сравнению с детьми, у которых кормление грудным молоком было прекращено до 2-х месяцев (D Ghc, 1999)

Развитие учения о естественном вскармливании шло параллельно с интенсивным поиском путей отказа от него По данным Lee Forrest Hill (1968), вскармливание искусственными смесями стало настолько простым и безопасным, что перестала существовать проблема кормления грудью, и это явилось одной из причин катастрофического снижения продолжительности и распространенности грудного вскармливания детей в большинстве развитых стран включая Россию Проблема низкой распространенности естественного вскармливания в России, приобретает особую актуальность

Работы ряда авторов (J1 В Абольян, В J1 Мартынов, С Ф Остапюк, 1998, Л Ю Щитинина, 1998, М А Попович, 2002) посвящены изучению причин перевода детей на искусственное вскармливание, к которым относятся позднее прикладывание к груди ребенка после рождения, а также раздельное содержание матери и ребенка в родильных домах, кормление детей по часам, ночные перерывы в кормлении, докорм из бутылочки Однако в них отражены отдельные причины раннего отказа от грудного вскармливания, при этом значимость факторов риска мало изучены (ЛФЧокырла, ВД Отг, 1988, ЕМ Фатеева, 1985, М В Попович, 2002)

Исходя из изложенного, представляется весьма актуальным изучение причин и значимых факторов риска, способствующих раннему переводу детей на искусственное вскармливание

В связи с этим приобретает особое значение научное обоснование новых подходов к поддержке грудного вскармливания, важное место,

среди которых занимают программы, направленные на устранение факторов риска раннего перевода детей на искусственное вскармливание

Цель работы определить причины и значимые факторы риска перевода детей на раннее искусственное вскармливание, провести ретроспективный анализ заболеваемости детей в возрасте 1 года и 7 лет, находившихся на различных видах вскармливания и разработать многофакторную программу поддержки естественного вскармливания

Задачи исследования

1 Установить распространенность естественного вскармливания по данным одномоментного популяционного исследования 50% репрезентативной выборки детей в возрасте 1 года, проживающих в Оренбурге

2 Определить причины и факторы риска перевода детей на искусственное вскармливание

3 Оценить количественный вклад факторов риска перевода детей на раннее искусственное вскармливание (расчет атрибутивного риска и его значимости)

4 Разработать критерии формирования групп риска беременных и кормящих матерей по раннему прекращению кормления грудью на основе изучения факторов риска

5 Провести ретроспективный анализ заболеваемости детей в возрасте 1 года и 7 лет, находившихся на различных видах вскармливания

6 Разработать и научно обосновать комплексную программу поддержки естественного вскармливания и оценить ее эффективность

Научная новизна Впервые при эпидемиологическом исследовании изучена распространенность исключительно естественного вскармливания и основных причин перевода детей на искусственное в Оренбурге, а также проведен сравнительный анализ с результатами в г Каунасе На основании результатов исследования доказано, что основной причиной отказа от кормления грудью является гипогалактия Установлены медико-биологические, социально-экономические, поведенческие, пре-, ин-тра и постнатальные факторы риска развития гипогалактии и перевода детей на искусственное вскармливание, а также выделены наиболее значимые и определены ведущие их объединения Доказана высокая вероятность развития гипогалактии и перевода детей на искусственное вскармливание по показателю отношения шансов при наличии таких факторов как возраст матери до 21 года, гипогалактия в генанамнезе по линии матери, неполные семьи, профессиональные вредностей у матери, неудовлетворительные жилищно-коммунальные условия, употребление алкоголя матерью, курение отца (пассивное курение матери), снижение в рационе беременной и кормящей матери молочных и мясных продук-

тов, угроза прерывания беременности, рождение ребенка от III родов, на сроке гестации 41-42 недели, оценка по шкале Апгар менее 7 баллов, прикладывание к груди позже 3 часов после рождения Разработана балльная шкала критериев для определения групп риска (высокого, среднего и низкого) по развитию гипогалактии и переводу детей на искусственное вскармливание По результатам мониторинга состояния здоровья детей в возрасте 1 года и 7 лет установлены корреляционные связи между развитием заболеваний и видом вскармливания на первом году жизни

Научно обоснованы принципы профилактики, учитывающие наиболее значимые факторы риска для развития гипогалактии и перевода детей на искусственное вскармливание, и доказана эффективность программы поддержки естественного вскармливания для сохранения лактации и поддержания здоровья детей

Практическая значимость По результатам проведенных исследований определены значимые причины и факторы риска перевода детей на искусственное вскармливание, дана оценка отдаленному влиянию различных видов вскармливания на состояние здоровья детей На основании полученных данных предложены критерии формирования групп риска беременных и кормящих матерей по прекращению кормления грудью Разработана, научно обоснована и доказана эффективность региональной программы поддержки естественного вскармливания Показана эффективность межведомственного сотрудничества всех служб, заинтересованных в сохранении здоровья детей, что обеспечивает более эффективное и последовательное проведение программы в лечебно-профилактических учреждениях Доказана целесообразность создания школ (кабинетов) по поддержке естественного вскармливания Установлено, что наиболее значимыми критериями эффективности являются повышение информированности определенной целевой группы о факторах риска, изменение поведения данной группы, динамика распространенности факторов риска гипогалактии и перевод на искусственное вскармливание в популяции, улучшение состояния здоровья

Внедрение результатов в практику Практические рекомендации, изложенные в диссертации, внедрены в детских поликлиниках №7 Муниципальной городской клинической больницы №5 (акт внедрения от 12 02 07г ), в женской консультации и поликлинике №9 Муниципальной городской клинической больницы №6 (акт внедрения от 15 02 07г), отделениях патологии новорожденных и второго этапа выхаживания недоношенных Муниципального перинатального центра (акт внедрения от 21 02 07г) Результаты исследования используются при проведении се-

минаров, практических занятий, при чтении лекций врачам-педиатрам на кафедре педиатрии Факультета последипломной подготовки и повышения квалификации специалистов ГОУ ВПО «ОрГМА Росздрава» (акт внедрения от 16 02 07г ), а также вошли в учебное пособие для интернов и врачей-педиатров «Вскармливание детей первого года жизни»

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов Оренбуржья (г Оренбург, 1998, 2005, 2006), IX съезде педиатров России (г Москва, 2001), Пироговской студенческой научной конференции (г Москва, 2001), Всероссийская научная конференция «Избранные вопросы педиатрии» (г Санкт-Петербург, 2002), Российская конференция «Профилактика и укрепление здоровья» (г Москва, 2003), ежегодном совещании директоров СГЫ01 (г Санкт-Петербург, 2001, г Вологда, 2003, Верхняя Салда, 2004, г Якутск 2006)

Публикации Результаты исследований по теме диссертации опубликованы в 12 печатных работах, из них 3 в центральной печати Основные положения, выносимые на защиту

1 Распространенность естественного вскармливания детей первого года жизни снижается в зависимости от возраста ребенка с 89,5% на 1 -м месяце до 12,7% к 12 месяцам жизни 52,6% детей переводятся на искусственное вскармливание в возрасте 4 и 5 месяцев жизни

2 Ранний перевод детей на искусственное вскармливание обусловлен управляемыми причинами Основной из них является гипогалактия, составляющая 71%

3 Высокую степень значимости в развитии гипогалактии и переводе детей на искусственное вскармливания по показателю атрибутивного риска (АтР 62,71%-60,18%) имеют следующие факторы риска уровень дохода семьи, образование родителей, курение, употребление алкоголя, нерациональное питание беременной и кормящей матери, соматические заболевания матери, патология течения беременности и родов, преждевременные роды, рождение ребенка с признаками гипоксии, и позднее прикладывание к груди, формирующие четыре основных объединения для значимого воздействия

4 Выявлена положительная корреляционная связь между переводом на искусственное вскармливание и преимущественным возникновением острых инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей с последующим формированием группы часто болеющих детей, развитием функциональных и органических заболеваний желудочно-кишечного тракта (воспалительные, паразитарные заболевания и нарушения инди-

генной флоры), болезней системы крови (анемии смешанной этиологии), аллергопатологии у детей с 1 года до 7 летнего возраста

5 Разработанная целевая программа «Поддержка естественного вскармливания и профилактика факторов риска перевода детей на искусственное вскармливание» является эффективной (0111=0,58)

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 217 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, 2 приложений (43 страницы) Указатель литературы включает 124 источника 78 отечественных и 46 зарубежных Текст иллюстрирован 33 таблицами, 16 рисунками и 2 схемами

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении обоснована актуальность выбранной темы, определены цель и задачи исследования, раскрыта научная новизна и практическая значимость работы, сформулированы положения, выносимые на защиту В первой главе представлен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы, посвященный современным данным о преимуществе естественного вскармливания, изучению его распространенности и причин перевода на смешанное и искусственное вскармливание, влиянию на состояние здоровья подрастающего поколения, проблемам поддержки грудного вскармливания в нашей стране и за рубежом, а также профилактике раннего перевода на искусственное вскармливание

Вторая глава «Материалы и методы исследования» посвящена характеристике и методике проведения исследования, методологической основой которого явилось использование стандартных эпидемиологических, клинико-инструментальных, лабораторных методов и критериев оценки полученных результатов

Для изучения распространенности естественного вскармливания была отобрана группа популяционного обследования из детского населения в возрасте 1 года, проживающего в Оренбурге При формировании выборки использовалась последовательная 2-х ступенчатая схема На первой ступени из 10 поликлиник города методом случайных чисел было выбрано две детские поликлиники (№ 7, 9), в которых были составлены поименные списки детей 1 года жизни (1309 человек) Эпидемиологическое исследование проведено сплошным методом в виде опроса матерей детей данной выборки по единой унифицированной анкете, разработанной в Институте биомедицинских исследований г Каунаса, состоящей из следующих блоков социального, гигиенического, ме-

дико-организационного, биологического Отклик составил 98,3% (опрошено 1287 женщин)

На второй ступени определения состояния здоровья детей первого года жизни из популяции детей (описанной раннее) методом стратифицированной по виду вскармливания выборки была сформирована группа из 650 детей для дальнейшего углубленного обследования Обследовано 635 детей (отклик 94%) В зависимости от вида вскармливания были сформированы I группа - дети на естественном вскармливании (п=249), II группа - на смешанном вскармливании (n=87), III группа - на искусственном вскармливании (п=299) Для оценки отдаленного влияния различных видов вскармливания проведен ретроспективный анализ заболеваемости 7-летних детей Группа популяционного обследования детей в возрасте 7 лет, находившиеся под наблюдением в отобранных поликлиниках была сформирована сплошным методом В зависимости от вида вскармливания на первом году жизни дети были разделены также на три группы 1-я - на естественном вскармливании (п=290), Н-я -смешанном вскармливании (п=36), Ш-я -на искусственном вскармливании (п=653)

В результате выделенных на основании анкетирования, с помощью расчета атрибутивного риска и отношения шансов были выделены наиболее значимые факторы риска и их объединения, что позволило разработать диагностические критерии определения степени риска перевода детей на искусственное вскармливание и дало возможность создать программу поддержки естественного вскармливания Для реализации программы и оценки ее эффективности была создана «Школа поддержки естественного вскармливания» в обследуемых поликлиниках Беременные, посещавшие школу, составили группу вмешательства численностью 204 женщины, группу невмешательства составили 210 женщин, не посещавших занятия в школе (по тем или иным причинам)

Оценка эффективности профилактической программы проводилась через 6, 12 и 24 месяца путем анкетирования женщин по следующим показателям повышение информированности о факторах риска раннего перевода детей на искусственное вскармливание и о принципах грудного вскармливания, динамика изменений показателей распространенности и продолжительности естественного вскармливания Для объективизации результатов нами использована количественная характеристика эффективности профилактических мер на основе сопоставления ключевых показателей (исходов) в группах вмешательства и невмешательства после объединения их в таблицу сопряженности с расчетом показателя -отношения шансов, которое показывает, во сколько раз вероятность не-

благоприятного исхода в исследуемой группе выше или ниже, чем в контроле.

Обработка полученных результатов проводилась с использованием математических методов доказательной медицины: расчет показателей критериев достоверности Стьюдента - Фишера, информативности Кульбака, ранговой корреляции Спирмепа. атрибутивного риска и отношения шансов.

В третьей главе «Эпидемиология естественного вскармливания и причин перевода детей на искусственное вскармливание» установлено (рис, 1), что 10,5% женщин (п—135) прекращают кормить ребенка грудью на нервом месяце жизни, 12% (¡1=153) на втором, 21,4% (11=274) - на третьем. После 4-месячного возраста на искусственное вскармливание переводится 3.5% детей (п=44), аналогично и в возрасте 5 месяцев (6.5%. и 83). В 6 месяцев отказываются от естественного вскармливания 21,4% женщин (п-273). в 7 месяцев, так же как и в 8 -5,5% (11=70). 4,5% матерей (п=58) перестают кормить ребенка грудью в 9 месяцев, 3% (п=38) - в 10 месяцев. На естественном вскармливании до 1 года остаются всего 12,7% детей. Поскольку нами установлено, что основная масса детей первого года жизни переводится на искусственное вскармливание в позрасте от 3 до 6 месяцев, критическими являются 4 и 5 месяцев жизни (па искусственное вскармливание переводится 52,6 % детей), возникла необходимость изучения причин перевода детей на искусственное вскармливание.

100% 80% 60% 40% 20% 0%

Рису ног, 1. Дййамиха распространенности естественного вскармливания.

По результатам математической обработки проведенною опроса все женщины были разделены па две группы 1-я - матери, кормящие грудью

О 0 0 о р о

1 мес 3 мес 5 мое 7 мес 9 мес

12

мсс и более

до 5 месяцев жизни ребенка (45,8%, л=585), и 11-я - кормящие грудыо матери более 5 месяцев (54,2%, п=693).

При сравнении соблюдения правил и принципов ВОЗ было определено, что матери, кормящие своих детей грудью 5 месяцев и более, чаше придерживаются принципа свободного вскармливания (65.1%, р<0.05) и реже соблюдают ночной перерыв в кормлении (40,7%, р<0,001) по сравнению с кормящими до 5 месяцев (31,5%), при этом значительно меньше допаивают детей водой, как ежедневно (56,9%, р<0,001). Нами было установлено, что матери которые отказываются от естественного вскармливания до 5 месячного возраста ребенка, чаше используют соски (78,0%, р<0,001).

За помощью к участковому педиатру или медицинской сестре при снижении количества молока обращались в [ и II группах одинаково редко 48,9% и 54.1% соответственно (р>0,05). Женщины И-й группы значительно чаще получали информацию о естественном вскармливании, технике и правилам кормления в женской консультации (44%, р<0,05), родильном доме (86,2%, р<0,001). Однако достоверно реже от участкового врача-педиатра или медсестры (52,3%. р<0,001), по сравнению с 1-й группой - 60.9%. При этом они же чаще считают объем и качество информации недостаточным (р<0,001). Среди непродолжительно кормящих матерей значительно чаще зарегистрировано отсутствие получения информации в женской консультации (44,6%, р<0,001) и в родильном доме (12,1%, р<0,01).

Анализ различий в использовании источников информации установил (рис. 2), что матери кормящие грудыо до 5 месяцев жизни ребенка наиболее ценным источником информации Считают матерей и подруг (58,7%, р<0,05) в сравнении с матерями кормящими грудью более 5 месяцев (38,5%), при этом в отношении медиков женщины II группы в большем проценте случаев считают важной информацию, полученную от медиков (36.7%), тогда как в 1-й - таких ответов было 25% (р<0.05).

ЦнернптохДОЗД СМИ

рабог инки

Рисунок 2. использование источников информации.

Проведенные исследования показали высокий уровень случаев прекращения естественного вскармливания детей до года матерями Оренбурга, обусловленных управляемыми причинами При этом немаловажную роль играет несоблюдение принципов ВОЗ по поддержке естественного вскармливания, а также низкая информированность кормящих матерей о преимуществе грудного вскармливания Выявлено, что матери, которые кормят грудью менее 5 месяцев, чаще дают соску Анализ случаев развития застоев молока показал, что он не влияет на длительность вскармливания, при этом трещины сосков в 1-й группе матерей встречаются чаще В ходе сравнительного анализа установлено, что в Оренбурге процент матерей соблюдающих основные принципы ВОЗ по естественному вскармливанию и кормящих грудью более 6 месяцев, значительно выше, чем в г Каунас

Так как, основной причиной отказа от естественного вскармливания по результатам проведения исследования является гипогалактия (71%), было проведено изучение тех факторов риска, которые способствуют ее развитию и переводу детей на искусственное вскармливание

В четвертой главе «Факторы риска перевода детей на искусственное вскармливание» изучена взаимосвязь отказа от грудного вскармливания со следующими группами ФР - медико-биологические наследственная отягощенность, возраст родителей, соматическая патология матери, социально-экономические уровень образования родителей, наличие профессиональных вредностей, состав семьи, жилищно-коммунальные условия, уровень дохода семьи, психологическая атмосфера в семье (повышенная эмоциональная нагрузка, наличие стресса), поведенческие вредные привычки (курение, избыточное употребление алкоголя), нерациональное питание, низкая физическая активность, пре-, иптра- и постнаталъные факторы

Полученные данные свидетельствуют о том, что в группах детей, находящихся на естественном (I группа) и искусственном (III группа) вскармливании наибольший процент составили матери в возрасте 21 -28 лет (59,83% и 34,78% соответственно, р<0,001) Основной возраст отцов составил 21 - 28 лет в I группе (65,06%, р<0,001), и 28-35 лет в III группе (44,2%, р<0,001) Установлено, что большинство матерей (62,88%>, р<0,001), отказавшихся от грудного вскармливания, имели в генетическом анамнезе гипогалактию, в том числе и сами находились на первом году жизни на искусственном вскармливании Нарушения репродуктивного здоровья матери (позднее или ранее менархе, дисфункция яичников) были выявлены только в группе, отказавшихся от естественного вскармливания (1,67%, р<0,01)

Анализ распространенности согцюльно-экономических факторов риска показал, что среди матерей, отказавшихся от естественного вскармливания в равной мере распространено как высшее (31,1%, р>0,05), так и средне-специальное (34,78%, р<0,001) образование Неудовлетворительные жилищно-коммунальные условия значительно чаще имели место в семьях детей, переведенных на искусственное вскармливание (42,8%, р<0,001)

Кроме того, при изучении уровня дохода было определено, что большинство семей, в которых дети находятся на естественном вскармливании, имеют доход менее прожиточного минимума 65,06%, что значительно выше чем в группах, получающих смешанное (50,57%, р<0,01) и искусственное вскармливание (45,14%, р<0,001)

Оценка поведенческих факторов риска показала высокую частоту курения среди отцов детей Ш-й группы — 78,9%, что достоверно (р<0,001) выше, чем среди отцов 1-й группы - 65,1% Кроме того, употребление алкоголя отцами в группе детей, переведенных на искусственное вскармливание чаще (62,9%), чем в группах, находящихся на естественном и смешанном (II группа) вскармливании (44,98% и 42,52% соответственно, р<0,001) Среди матерей распространенность курения являлась равномерно низкой от 10% до 13,79%) (р>0,05), при этом употребление алкоголя отмечено только в группе матерей, отказавшихся от естественного вскармливания (4,68%, р<0,001) Анализ питания матерей во время беременности и в период лактации показал снижение количества употребления молочных продуктов в 18,1% случаев в группе III, что значимо выше, чем в группе I - 5,2% (р<0,001) Недостаток мясных продуктов в рационе в равной мере установлен в группах II (35,63%) и III (37,8%, р<0,05) Наибольший процент употребления рыбы отмечен среди матерей детей, находящихся на смешанном вскармливании (58,62%, р<0,001), чем среди родителей, дети которых переведены на искусственное вскармливание (33,8%) Недостаток овощей (менее бООг/сут) был отмечен среди родителей (28,73%, р<0,001) детей II группы, тогда как недостаток фруктов (менее 400г/сут) более выражен в группе III (67,9%), р<0,001) в сравнении с двумя остальными Выявлена высокая частота нерационального употребления колбасных изделий особенно в группе III - 70,9%, что значительно больше, чем в группе I -60% (р<0,001) и группе II - 57,47% (р<0,01), а также высокий процент употребления углеводов родителями детей, переведенных на смешанное вскармливание (57,47%, р<0,001) Частота отсутствия приема комплекса витаминов матерями в группе детей, переведенных на искусственное вскармливание (30,1%), что значительно ниже, чем в группе, получаю-

щих естественное (40%, р<0,05) вскармливание Установлено, что стресс имел место в 32,1% случаев в семьях III группы, что выше, чем в группах II - 21,83% (р<0,05) и I - 14,85% (р<0,001)

Оценка распространенности пре-, иптра- и постиатальных факторов позволяет констатировать, что большинство детей, переведенных на искусственное вскармливание, это дети, рожденные от второй (30,1%, р<0,001) беременности, первых (58,86%, р<0,001) и вторых (53,69%, р<0,001) родов Женщины, которые перевели своих детей на искусственное вскармливание, достоверно чаще сделали хотя бы один аборт (26,1%, р<0,001), наиболее распространенным у них явился срок между последними родами менее 14 месяцев (20,4%) Дети III группы в 23,08% случаев рождены путем кесарева сечения (р<0,001), либо в результате стремительных родов (9,36%, р<0,001) При этом срок гестации в 22,74% случаев составил 41-42 недели (р<0,001) Число случаев стимулированных родов со слабостью родовой деятельности и применением витаминно-гормональной терапии, окситоцина, эстрогенов и простаг-ландина было равномерно низким во всех исследуемых группах (от 6,89% до 10,37%, р>0,05)

При анализе заболеваний матери во время беременности наиболее часто в группе III была выявлена вегетативная дистония по ваготониче-скому типу (17,39%), р<0,01), холепатии (20,73%, р<0,001), обострение мочекаменной болезни (1,67%, р<0,05), острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей ОРИ, трахеит, ларингит, бронхит, синусит и др (5,68%), р<0,001) и инфекционно-воспалительные заболевания гениталий кольпит, вагинит (68,89%, р<0,001) по сравнению с I группой

Оценка течения беременности показала, что в III группе 55,85% случаев протекало с гестозом I половины беременности, кроме того, достоверно чаще отмечался гестоз II половины (42,81%) по сравнению с 1-й группой (34,93%, р<0,05) Кроме того, только в этой группе было зарегистрировано маловодие (2,01%), преждевременная отслойка нормальной расположенной плаценты (6,69%) и угроза прерывания беременности после 20 недели гестации (22,74%, р<0,001)

Женщины, получавшие метилэргометриновую профилактику кровотечений, были выявлены только среди матерей, дети которых находятся на смешанном (14,94%) и искусственном вскармливании (11,04%, р>0,05) В группе детей, переведенных на искусственное вскармливание преобладал поздний срок прикладывания к груди - через три и более часа после рождения (23,41%, р<0,001) Кроме того, в III-й группе в большем проценте случаев (16,05%), чем во Н-й (10%, р<0,01) оценка по

шкале Апгар на 3-й минуте составила 7 и менее баллов Для оценки влияния отдельных ФР нами использованы показатели атрибутивного риска (АтР) и отношение шансов (ОШ)

При оценке показателя отношения шансов (ОШ) и его доверительного интервала (ДИ) было установлено, что практически все выявленные факторы являлись значимыми При этом, самыми высоко значимыми (ОШ>Ю) были следующие факторы риска неполные семьи (ОШ=16,14, ДИ 16,22-16,06), употребление алкоголя матерью (ОШ=26,68, ДИ 26,78-26,59), угроза прерывания беременности после 30 недели гестации (ОШ=12,95, ДИ 13,03-12,88)

Кроме того, значимыми факторами риска установлены такие, как возраст матери до 21 года (ОШ=5,28, ДИ=5,33-5,23), наличие профессиональных вредностей у матери (ОШ=6,7, ДИ=6,75-6,64), курение отца (пассивное курение матери) (0111=6,04, ДИ=6,09-5,98), снижение в суточном рационе беременной (меньше 500мл) и кормящей матери (меньше 1 литра) молочных (ОШ=9,7, ДИ=9,76-9,63) и мясных ( менее 170г/сут) (0111=5,89, ДИ=5,94-5,83) продуктов, неудовлетворительные жилищно-коммунальные условия (ОШ=5,09, ДИ=5,14-5,04), рождение ребенка от III родов (0111=5,46, ДИ=5,51-5,41), на сроке гестации 41-42 недели (0111=7,3, ДИ=7,36-7,24)

Поскольку на развитие гипогалактии и перевод детей на искусственное вскармливание влияет не один фактор, а их совокупность, нами на основе факторного анализа были определены четыре объединения

Первое объединение факторов для всех детей, переведенных на искусственное вскармливание составили неудовлетворительные жилищно-коммунальные условия (0,61), достаточный доход семьи (-0,65), курение матери (сумма квадратов нагрузок 0,38), недостаток в суточном рационе питания фруктов (менее 400г) (0,45), отсутствие приема витаминов (0,62), низкая физическая активность (0,38), стресс во время беременности (0,71), угроза прерывания беременности (0,58), рождение ребенка в процессе стимулированных родов при слабости родовой деятельности с применением витаминно-гормональной терапии, окситоци-на, эстрогенов и простагландинов (0,68)

Во второе объединение для детей, переведенных на искусственное вскармливание после пяти месяцев жизни, вошли возраст матери — старше 35 лет (-0,84), средне-специальное образование отца (-0,74), достаточный доход семьи (0,31), курение матери (0,45), низкое содержание в рационе мясных продуктов (0,69), избыточное употребление хлебобулочных изделий (0,31), низкая физическая активность (0,34)

В третье - для детей, матери которых отказались от естественного вскармливания до пяти месяцев жизни ребенка, объединились факторы низкое содержание в рационе овощей (<600 г ) (0,82), фруктов(<400 г) (0,57), прикладывание к груди после 3 часов жизни ребенка

Четвертое объединение для детей с первого дня жизни находившихся на искусственном вскармливании составили высшее образование матери (0,42), недостаток в суточном рационе молочных (меньше 1 литра) (0,7) и мясных ( менее 170г/сут) (0,41) продуктов, преобладание в суточном рационе хлебобулочных изделий (0,49), соматические заболевания матери (0,42)

На основе установленных значений информативности для каждого из факторов (его наличия или отсутствия) были рассчитаны диагностические коэффициенты и создана бальная шкала формирования групп риска по развитию гипогалактии и переводу детей на искусственное вскармливание

Наиболее высокой информативностью обладали следующие факторы наличие у матери гинекологических заболеваний в виде нарушений менструального цикла (11,5), прикладывание к груди после 3 часов жизни ребенка (4,2), курение отца (1,6), слабости родовой деятельности и медикаментозная стимуляция в родах (1,6), возраст матери более 35 лет (1,4), снижение в пищевом рационе мясных продуктов (меньше 170г/сут ) (1,4), фруктов (менее 400г/сут) (1,3) и избыток колбасных изделий (1,2), активное курение матери (1,3), повышенная эмоциональная нагрузка в семье (1,3), метилэргометриновая профилактика кровотечений (1,3), неудовлетворительные жилищно-коммунальные условия (1,1), достаточный доход семьи (1,1), угроза прерывания беременности (1,1), гипогалактия в генанамнезе по материнской линии (1,1), высшее образование матери (1,0)

Средней информативностью обладали такие факторы как снижение в суточном рационе питания молочных продуктов (меньше 1 литра ) (0,8), низкая физическая активность (0,8) и прикладывание к груди через 1 час после рождения (0,5)

Низкая информативность установлена при несовместимости по группе крови и резус-фактору (0,4), неполные семьи (0,2), преждевременные роды (0,2), средне-специальное образование матери (0,1), срок между последними родами менее 14 месяцев (0,1), маловодие (0,1), прикладывание к груди сразу после рождения (0,1)

С учетом пороговых значений сумм диагностических коэффициентов выявлены три группы риска по возможному развитию гипогалактии и переводу детей на искусственное вскармливание (Таблица!)

Таблица 1

Критерии формирования групп риска по развитию

гипогалактии и переводу детей _на искусственное вскармливание__

Факторы Инфор-ть Кульбака ДК+ ДК-

I г

1 Возраст матери - более 35 лет 2 Возраст отца - до 21 года 3 Образование матери - высшее - средне-специальное 4 Образование отца - средне-специальное 5 Неполная семья 6 Неудовлетворительные ЖКУ 7 Доход семьи - достаточный 8 Повышенная эмоциональна нагрузка в семье 9 Курение отца (пассивное курение матери) 10 Курение матерью 11 Употребление алкоголя матерью 12 Снижение в рационе молочных пр-тов (<1л ) 13 Снижение в рационе мясных продуктов 14 Снижение в рационе фруктов (<400г/сут) 15 Избыток в рационе колбасных изделий 16 Низкая физическая активность 17 Нарушения менструального цикла 18 Соматические заболевания матери 19 Срок между последними родами < 14 мес 20 Течение беременности - маловодие 21 Угроза прерывания беременности 22 Преждевременные роды 23 Слабость родовой деят-ти и стимул в родах 24 Профилактика кровотечений 25 Несовместимость по группе крови 26 Несовместимость по Мт-фактору и гр крови 27 Гипогалактия в генанамнезе матери 28 Прикладывание к груди - в первые 3 часа - сразу после рождения - через 1 час после рождения 1,4 11,63 21,2 -0,6

0,4 4,77 16,4 -0,2

1,0 9,15 19,9 -0,4

0,1 -2,56 13,1 0,1

1,1 14,64 10,3 -1,0

0,2 3,04 12,0 -од

1,1 17,96 5,2 -1,8

1,1 19,44 4,3 -2,4

1,3 20,79 4,1 -2,8

1,6 23,44 3,1 -4,7

1,3 21,28 3,9 -0,3

0,3 4,61 14,1 -0,2

0,8 11,84 9,1 -0,8

1,4 20,80 5,4 -2,3

1,3 21,64 3,6 -3,4

1,2 20,88 3,2 -3,6

0,8 16,52 2,8 -2,5

11,5 53,34 28,4 -5,1

0,0 -2,11 -3,3 од

0,1 -5,21 -3,3 0,4

0,1 2,51 13,0 -0,1

1,1 14,87 10,1 -1,0

0,2 2,86 13,7 -0,1

1,6 23,44 3,1 -4,7

1,3 21,28 3,9 -3,0

0,4 5,36 17,0 -0,2

0,4 5,36 17,0 -0,2

1,1 19,44 4,3 -2,4

4,2 24,56 25,0 -1,7

0,1 -6,42 -2,0 0,6

0,5 6,22 17,8 -0,3

В случае превышения суммы баллов +13 (порог А), данные матери нами относились к группе высокого риска развития гипогалактии При

наличии суммы диагностических коэффициентов менее -10 (порог В) вероятность перевода детей на искусственное вскармливание считается низкой Если сумма диагностических коэффициентов находится в диапазоне установленных порогов А и В, то обследуемый ребенок относится к группе умеренного риска по отказу от естественного вскармливания

Пятая глава «Мониторинг состояния здоровья детей в зависимости от вида вскармливания» посвящена результатам оценки состояния здоровья детей в возрасте от 1 года до 7 лет в зависимости от вида вскармливания на первом году жизни

Проведенный анализ показал, что морфотипы пахи- и макросомия (4,68% и 8, 36%, р<0,01) регистрировались только в группе детей, не получавших материнского молока Отклонения в нервно-психическом развитии на 1 - 2 показателя были определены только у детей на смешанном и искусственном питании (13,79%) и 9,36% соответственно, р<0,001) Распределение по группам здоровья позволило констатировать, что для детей, находящихся на естественном вскармливании, на протяжении первого года жизни в III группу здоровья не был отнесен ни один ребенок Высокий процент обследуемых, находящихся на искусственном вскармливании адаптированными смесями (13,79%) наблюдались в III группе здоровья (р<0,001) Выявлено, что дети, переведенные в 3 месяца на искусственное вскармливание, чаще болеют острыми респираторными инфекциями При этом у них отмечена частая заболеваемость обструктивными бронхитами - 2 раза и более за первый год жизни (12,71%), р<0,001) Из функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта выявляются колиты (5,35%, р<0,01) Кроме того, более половины детей имеют нарушения индигенной флоры кишечника (56,19%), р<0,001) Среди заболеваний мочевыделительной системы, дисметаболические нефропатии были диагностированы у детей, находящихся как на смешанном (28,74%, р<0,001), так и на искусственном вскармливании (19,73%), р<0,001) Аллергические проявления в виде атопического дерматита были установлены только у детей, находящихся на смешанном вскармливании (13,79%, р<0,001), признаки пищевой аллергии были отмечены во всех трех группах с преимущественной распространенностью у детей, находящихся на смешанном (28,74%), р<0,001), так и на искусственном вскармливании (26,42%, р<0,001) Наиболее часто анемии смешанной этиологии были диагностированы в этих же группах обследуемых - 35,64%) и 33,11%) соответственно (р<0,001) Патология сердечно-сосудистой системы детей первого года жизни была представлена наличием синдрома дезадаптации сердечно-

сосудистой системы и нарушениями ритма сердца и проводимости, при этом достоверных различий в распространённости в зависимости от вида вскармливания выявлено не было (р>0.05). Среди заболеваний крови тромбоцитопении были зарегистрированы только у детей, находящихся на искусственном вскармливании (9,36%, р<0,00 1). В этой же группе диагностированы рахит и рахитолодобные заболевания (3,01%, р<0.01). Анализ результатов лабораторно-инструментального обследования показал, что для детей, находящихся на искусственном вскармливании. наиболее характерно повышение уровня р-лвпопротеидов в сыворотке крови (22,74%, р<0,001), наличие гипогликемии (3,01%. р<0,()01). Во Н и Ш группах детей достоверных различий в распространенности гипокальциемии (28,73% и 29,76% соответственно, р>0,05), дисферментоза (42,53% и 30,}% соответственно, р>0,05), оксалурии (7!,26% и 65,55% соответственно^ р>0,05), снижении сывороточного железа (57.47% и 52.84% соответственно. р>0.05) не установлено. По данным электрокардиографического обследования выявлены нагрузка на миокард желудочков (4,68%. р<0,001). возникновение нарушений ритма Сердца в виде синусовой аритмии и единичных предсердных экстрасистол (38.79%, р<0,05).

дасмстаб г. ли Ч еская невропатия 0,5 0,46

паикреатопагин Ч БД

Рисунок 1 ■ Корреляционные связи искусственного вскармливания и заболеваемости детей в возрасте I года

Проведенный корреляционный анализ между переводом детей на искусственное вскармливание и развитием у них соматической патологии установил положительную корреляцию с формированием группы часто и длительно болеющих детей {т=0,34-0.26, р<0,01). Кроме того, выраженная корреляционная связь была установлена с пищевой аллер-

гией (r=0,23, р<0,01), анемиями смешанной этиологии (г=0,25, р<0,01) и тромбоцитопениями (г=0,35, р<0,01), нарушениями индигенной флоры кишечника (г=0,46, р<0,01), панкреатопатиями (г=0,17, р<0,01) и гепато-патиями (г=0,27, р<0,01), а также дисметаболическими нефропатиями (г=0,46, р<0,01) При этом корреляции между естественным вскармливанием и заболеваемостью выявлено не было

Было установлено, что распространенность заболеваемости респираторными инфекциями у детей в возрасте 7 лет не имеет достоверных различий (р>0,05) в зависимости от вида вскармливания на первом году жизни При этом патология лор-органов, представленная аденоидами I степени, значительно чаще диагностируется у детей, получавших смешанное (38,89%, р>0,01) и искусственное (23,89%, р>0,01) вскармливание Выявлено наличие органической патологии желудочно-кишечного тракта в виде дуоденитов и гастродуоденитов (3,83%) и 5,82% соответственно, р>0,001) у детей получавших искусственное вскармливание в первые 12 месяцев. В этой же группе достоверно чаще развивается дуо-дено-гастральный рефлюкс, составляя 8,73%) (р>0,001) Наличие хронического колита в 12,25 % случаев было зарегистрировано только в III группе обследуемых (р>0,001) Паразитарные инфекции в виде энтеро-биоза чаще диагностируются у детей III группы (р>0,001) Среди болезней мочевыделительной системы дисметаболическая нефропатия диагностировалась только у детей, находившихся в младенческом возрасте на искусственном вскармливании (р<0,001) Эндокринопатии такие как, КЭО (1,07%, р>0,001), идиопатический ацетонемический синдром (5,67%, р>0,001) была выявлены только у детей находящихся на искусственном вскармливании на первом году жизни Среди болезней крови у детей III группы достоверно чаще регистрируется анемия смешанной этиологии, составляя 0,92% (р>0,05)

Анализ результатов лабораторно-инструментального обследования показал, что из нарушений ритма сердца среди номотопных форм, по результатам ЭКГ, у детей, получавших искусственное вскармливание на первом году жизни, достоверно чаще регистрируются брадиаритмия (25,57%, р>0,01) и брадикардия (11,18%, р>0,001) Парасистолы были диагностированы в 16,67% случаев во II и 7,04% в III группах (р>0,001) Параксизмальная тахикардия регистрировалась только в III группе обследуемых с частотой 3,98% (р>0,001) Кроме того, синдром укороченного PQ был так же выявлен, только среди детей данной группы (1,84%, р>0,01) Достоверных различий в распространенности гипоксических и метаболических нарушений в миокарде у детей в возрасте 7 лет в зависимости от вида вскармливания выявлено не было (р<0,05)

Изменения биохимических показателей крови в виде гипофосфате-мии, гипопротеинемии, гипогликемии выявлены только в группе детей, находившихся на искусственном вскармливании на первом году жизни в возрасте 7 лет были выявлены в 4.59%, 0.92%. 1,92% случаев соответственно (р<0,СШ). Кроме того, в данной группе были установлены признаки дисферментоза у 1.84% детей (р<0,00!}. Повышение уровня общего ХС. р-ли по протеидов, снижение сывороточного железа и гипокаль-циемия были установлены как во [I (50%, 83.33%. 83.33%. 19.45% соответственно, р<0,00!), так и в ill группах (33,38%, 69,53%, 50,23% и 5.21 % соответственно. р<0,001).

Корреляционный анализ между характером вскармливания детей на первом году жизни и развитием у них соматической патологии в возрасте 7 лет не установил выраженной корреляции между ними. Однако, нами выявлена положительная корреляционная связь искусственного вскармливания в первые 12 месяцев жизни с развитием дуоденогаст-рального рефлюкса (г=0,18. р^-ОХН). формированием органической патологии желудочно-кишечного тракта (дуодениты (г=0,19, р<0,01), колиты (r=0,32, р<0.01), возникновением паразитарных заболеваний (энте-робиоз. г=0,22, р<0,01).

гастродуо'дени¥ 0.19

0J8

0,22 энтеробиоз

ДГР

Рисунок К. Корреляционные связи искусственного вскармливания на ! -м году жизни и заболеваемостью детей 7 лет.

Таким образом, проведенные проспективные исследования по оценке состояния здоровья с 1 года до 7 лет в зависимости от вида вскармливания на первом году жизни показали преимущественное возникновение острых инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей, функциональных и органических заболеваний желудочно-кишечного тракта (воспалительные, паразитарные, нарушения ипдигенной флоры), болезней системы крови (анемии, смешанной этиологии) аллергбпатологии, в

основе которых лежат иммунопатологические процессы

В шестой главе «Целевая программа «Поддержка естественного вскармливания и профилактика факторов риска перевода детей на искусственное вскармливание» представлена созданная Региональная целевая профилактическая программа с оценкой ее эффективности в рамках международной программы С1Ы01-С1н1с1геп с разработкой мероприятий, направленных на профилактику факторов риска перевода детей на искусственное вскармливания и поддержку кормления грудью

Цель программы - профилактика основных факторов риска развития гипогалактии и перевода детей на искусственное вскармливание, возрождение культуры и увеличение распространенности естественного вскармливания

Проект программы выполнялся на протяжении трех лет на демонстрационных площадках (поликлиника №7 МГКБ №5, поликлиника №9 и женская консультация МГКБ №6 ) Группа вмешательства - беременные и кормящие женщины - численностью 207 человек, группе невмешательства - 210 женщин Структура программы представлена на схеме 1

Оценка эффективности проводилась как в ходе ее выполнения, так и на заключительном этапе - через 2 года в сравнении с исходной ситуацией и контрольной группой

Через год работы «Школы по поддержке естественного вскармливания» было установлено, что число детей, переведенных на смешанное и искусственное вскармливание в возрасте до 3-х месяцев жизни снизилось на 24,7%, в основной группе по сравнению с контрольной (0ш=0,57) Отмечено увеличение случаев соблюдения принципов ВОЗ в основной группе вскармливание по требованию составило - 86,9% (ОШ=2,5), допаивание детей водой между кормлениями уменьшилось на 24,1% (ОШ=0,14), на 52% снизилось использование имитаторов груди (ОШ=0,4), Эффективность коррекции гипогалактии возросла до 88,9% (ОШ=2,72) возникновение трудностей при кормлении грудью (мастита, лактостаза, трещин сосков) уменьшилось на 10,7% (ОШ=0,24-0,41) Установлено, что случаев избыточного количества молока увеличилось на 58%(0ш=2,0)

При оценке полученных в процессе двухлетнего мониторинга результатов нами была установлено следующее информированность беременных и кормящих матерей о преимуществах и методах грудного вскармливания возросла на 22,3% (0ш=0,49), динамика численности детей находящихся на естественном вскармливании показала увеличение его распространенности у детей в 12 месяцев жизни на 25,9%

Структура целевой программы «Поддержка естественного вскармливания и профилактика факторов риска перевода детей на искусственное вскармливание»

Схема 1

I. Анализ существующей ситуации в области естественного вскармливания

Беременные Кормящие матери

+ А V * *

Информированность о преимуществах естественного вскар- Готовность женщин к кормлению грудью Техника вскармливания Источники информации Оценка достаточности Причины перевода на искусственное вскармливание Факторы риска развития гипогалактии и перевода детей на ис-

мливания Принципы ВОЗ грудного молока Трудности кормления кусственное вскармливание

м

о II

Оценка потребностей в области профилактики перевода детей па искусственное вскармливание

Приоритетные направления

Готовность к активному участию в программе

Привлечение членов семьи

Подготовка девочки, девушки, женщины

Привлечение СМИ Социальная реклама

III. Создание коалиции в отношении профилактики искусственного вскармливания, построение

партнерства

Виутрисекторальное сотрудничество

(службы здравоохранения) управление здравоохранения администрации города, лечебно-профилактические учреждения, консультативные центры, диспансеры, центр Роспотребнадзора, аптеки, ЦМП

КООРДИНАЦИОННЫМ СОВЕТ

Межсекторальное сотрудничество

Учреждения образования, управление социальной защиты населения, управление торговли, НИИ, СМИ, правовое управление, центр занятости населения, общественные организации, финансовые структуры

(0111-0,38) и составило 38.6%, по сравнению с исходными данными 12,7%.

п результате работы программы

Мониторинг ведущей заболеваемости показал снижение общей (на 2%, ОШ=1,09) заболеваемости, в то время как острая заболеваемость осталась на том же уровне (ОШ=1,0), при этом в группе сравнения отмечен ее рост на 1,8%.

Таким образом, проблему сохранения естественного вскармливания в настоящее время можно решить только путем создания интегральной профилактической программы, направленной на изменение поведенческих навыков, медицинского обслуживания беременных и кормящих матерей на основе новых научных технологий, при активном вовлечении в этот процесс семьи. Полученные результаты в ходе внедрения разработанной нами программы свидетельствует о положительной эффективности разработанной и апробированной нами профилактической программы и определяет возможность ее инициирования на все лечебно-профилактические учреждения, работающие в рамках охраны материнства и детства.

Выводы

!. Распространенность естественного вскармливания детей первого года жизни снижается в зависимости от возраста ребенка с 89,5% на 1-м месяце до 12,7% к 12 месяцам жизни, 52,6% детей переводятся на искусственное вскармливание в возрасте 4 и 5 месяцев жизни. 2. Ранний перевод детей на искусственное вскармливание обусловлен управляемыми причинами. Основной из них является гипогалактия. составляющая 71%.

3 Наиболее распространенными факторами риска развития гипогалак-тии и перевода детей на искусственное вскармливание являются гипо-галактия по материнской линии (62,88%), наличие патологии желудочно-кишечного тракта в генанамнезе (54,51%), достаточный доход семьи (54,18%), употребление алкоголя (62,88%), нерациональное питание беременной и кормящей матери (снижение в рационе фруктов - 67,89%о и мясных продуктов -37,8%), рождение ребенка от I (58,86%) и II (53,69%) родов, наличие у матери инфекционно-воспалительных заболеваний гениталий (68,89%) и анемии во время беременности (63,88%)

4 Выявлено, что наиболее значимыми факторами риска в развитии гипогалактии и переводе детей на искусственное вскармливания по показателю атрибутивного риска являются медико-биологические соматические заболевания матери (АтР 86,28%-66,65%>), социально-экономические образование родителей (АтР 68,42%>-65,74%), поведенческие курение и употребления алкоголя (АтР 71,04%-63,62%), нерациональное питание беременной и кормящей матери (АтР 68,81%-62,19%), перинатальные факторы патология течения беременности и родов (АтР 67,71%-65,73%), преждевременные роды (АтР 66,7%), оценка ребенка при рождении по шкале Апгар менее 7 баллов (72,93%>), позднее прикладывание к груди (АтР 12,21%)

5 На основании четырех объединений факторов риска разработаны критерии групп риска беременных и кормящих матерей по развитию гипогалактии и переводу детей на искусственное вскармливание

6 Разработана и научно обоснована и целевая программа «Поддержка естественного вскармливания и профилактика факторов риска перевода детей на искусственное вскармливание» С применением методов доказательной медицины определена ее эффективность На фоне комплексных профилактических мероприятий существенно снижается распространенность факторов риска гипогалактии и увеличивается продолжительность и распространенность естественного вскармливания (с 12,7%) до 38,6%, ОШ=0,38)

Практические рекомендации

1 Для изучения существующей ситуации и потребностей в области поддержки естественного вскармливания предложено использовать эпидемиологические исследования с проведением личного анкетирования беременных женщин и кормящих матерей с использованием анкет, разработанных на основе международных опросников СГЫ01

2 Для оценки степени риска развития гипогалактии и перевода детей на искусственное вскармливание рекомендуется использовать разрабо-

тайную нами бальную шкалу критериев риска с выделением групп низкого, среднего и высокого риска

3 Для профилактики раннего перевода детей на искусственное вскармливание нами разработана программа «Поддержка естественного вскармливания и профилактика факторов риска перевода детей на искусственное вскармливание»

4 С целью укрепления здоровья детей внедрить разработанную целевую программу «Поддержка естественного вскармливания и профилактика факторов риска перевода детей на искусственное вскармливание» в лечебно-профилактические учреждения

5 На всех этапах выполнения программы использовать предложенную оценка эффективности, включающую повышение информированности

0 преимуществах грудного вскармливания, уровня распространенности факторов риска в развитии гипогалактии, динамика естественного вскармливания

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1 Лебедькова С Е Сравнительный анализ причин прекращения грудного вскармливания в г Оренбурге и Каунасе / Лебедькова С Е., Степанова О Ю , Суменко В В , Заборскиси Л и др // Научно-практический журнал «Профилактика и укрепление здоровья» - Москва- 2000г -№5 -С 28-31

2 Трусова О Ю Оценка эффективности работы школы по поддержке естественного вскармливания / Трусова О Ю , Игнатова Т Н // «Вестник ОГУ» - 2006г - №13- С 288-289

3 Лебедькова С Е Роль врача - педиатра общей практики в условиях реформирования системы здравоохранении / Лебедькова С Е , Лапачева И Б, Игнатова Т Н , Трусова О Ю // «Казанский медицинский журнал» Том ЬХХХУГ, 2005,86, приложение, С 164 -165

4 Степанова О Ю Анализ причин перевода детей на раннее искусственное вскармливание /Степанова О Ю // Тезисы докладов региональной научно-практической конференции молодых ученых -Оренбург-1999г- С 124

5 Лебедькова С Е Профилактика основных факторов риска перевода детей на раннее искусственное вскармливание / Лебедькова С Е, Береговая О С , Степанова О Ю // Тезисы докладов - Москва- Т 2 - 1999 -С 73-74

6 Лебедькова С Е Эффективность работы кабинета по поддержке

естественного вскармливания в рамках Международной программы CINDI Оренбург «Здоровый ребенок в здоровой семье» / Лебедькова С Е , Меле-щенко Н И , Степанова О Ю Волкова Т Н // Тезисы докладов Москва -1999-Т2-С

7 Лебедькова С Е Мониторинг основных факторов риска и хронических неинфекционных заболеваний / Лебедькова С Е, Евстифеева Г Ю , Неверова Т П , Трусова О Ю и др // «Актуальные проблемы педиатрии» к 40-летию Оренбургской областной детской клинической больницы -3 выпуск, Оренбург - 2005- С -78-80

8 Лебедькова С Е Пятилетний мониторинг работы школы по поддержке естественного вскармливания / Лебедькова С Е , Трусова О Ю , Евстифеева Г Ю , Игнатова Т Н // «Профилактика неинфекционных заболеваний и укрепление здоровья Роль программы CINDI» Тезисы докладов на Саммите ВОЗ - Якутск - 2005 -С 71-72

9 Лебедькова С Е Организация работы врача первичной амбулаторной помощи в условиях реструктуризации здравоохранения / Лебедькова С Е , Суменко В В , Лапачева И Б , Игнатова Т Н , Трусова О Ю // Материалы второго всероссийского форума «Здоровье нации основа процветания России» - Москва- 2006 - С 251

10 Лебедькова СЕ Свободный режим кормления как один из методов профилактики раннего перевода детей на искусственное вскармливание/ Лебедькова С Е , Трусова О Ю , Евстифеева Г Ю // «Вопросы современной педиатрии» - 2006-том 5- №1- С -330

11 Трусова О Ю Основные причины перевода детей на раннее искусственное вскармливание/ Трусова О Ю // Региональная научно-практическая конференция молодых ученых и специалистов - Оренбург- 2005- С -118-119

12 Трусова О Ю Значимость факторов риска в развитии гипогалактии и переводе детей на искусственное вскармливание / Трусова О Ю , Лебедькова С Е , Евстифеева Г Ю , Игнатова Т Н , Суменко В В // Сборник материалов XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» Москва - 2007 - С 679

Принятые сокращения АР - абсолютный риск АтР - атрибутивный риск

ДИ - доверительный интервал ОР — относительный риск

ОШ - отношение шансов ФР - фактор риска

ХС - общий холестерин ЭКГ -электрокардиография

Трусова Оксана Юрьевна Причины и факторы риска перевода детей на искусственное вскармливание, программа поддержки естественного вскармливания

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Оригинал макет сверстан в программе "Уе^ка" Подписано в печать 16 04 2007 Формат 60x84/16 Уел печ л 2,0 Гарнитура «Тайме» Тираж 100 экз

Актуальность проблемы

На протяжении всего существования человечества процесс кормления грудью новорожденных является общим для всех народов и культур и является "золотым стандартом" идеального питания детей раннего возраста, необходимого для нормального роста и развития (И.М.Воронцов, 1997; Chua S. et al., 1994). Женское молоко, наряду с его питательной ценностью, содержит антитела, способствующие формированию защитных сил организма ребёнка, повышая его устойчивость к патогенным бактериям и вирусам. Известно, что дети, вскормленные грудным молоком, гораздо реже страдают заболеваниями желудочно-кишечного тракта, опорно-двигательного аппарата, различного рода аллергией, вирусно-бактериальными инфекциями (И.М.Воронцов, 1997; М.В.Попович, Т.В.Камардина, 2003; A.S. Gunningham, B.J.Derrik, E.F.Jelliffe, 1980; M.S.Heinic, 1996; K.G.Dewey, 1997). Дети, находившиеся на естественном вскармливании до года, имеют более высокое интеллектуальное развитие по сравнению с детьми, у которых кормление грудным молоком было прекращено до 2-х месяцев (Д.Глик, 1999).

Развитие учения о естественном вскармливании в педиатрии шло параллельно с интенсивным поиском путей отказа от него. По данным Lee Forrest Hill (1968), вскармливание искусственными смесями стало настолько простым, безопасным и однозначно успешным, что перестала существовать j проблема грудного вскармливания, и это явилось одной из причин s катастрофического снижения продолжительности и распространённости грудного вскармливания детей в большинстве развитых стран и в России Так, например, в США на естественном вскармливании до 3-х месяцев находится 24,7% детей, в России -31 % (15, 27, 29). Работы ряда авторов (О.В.Васильева, 2001; М.А.Попович, 2002; Л.В.Абольян, В.З.Кучеренко,

В.Ф.Гурьянова, 2005) посвящены изучению причин раннего перевода детей на искусственное вскармливание, к которым относятся: раздельное содержание матери и ребёнка, позднее прикладывание к груди, кормление детей по часам, ночные перерывы в кормлении, прикорм из бутылочки. Однако, в данных работах отражены отдельные причины раннего отказа от грудного вскармливания, при этом значимость факторов риска, таких как: социальные (социально-гигиенические, медико-демографические, социально-психологические, медико-организационные), поведенческие (курение, нерациональное питание, чрезмерное потребление алкоголя, низкая физическая активность), биологические (генетические, наличие хронических соматических и гинекологических заболеваний у матери, неблагоприятное течение беременности и родов), способствующих снижению грудного вскармливания, мало изучена (Е.М. Фатеева, 1985; М. В.Попович, 2002).

В связи с этим приобретает особое значение научное обоснование новых подходов к поддержке грудного вскармливания, важное место, среди которых занимают программы, направленные на устранение факторов риска раннего перевода детей на искусственное вскармливание.

Исходя из изложенного, представляется весьма актуальным изучение причин и значимых факторов риска, способствующих раннему переводу детей на искусственное вскармливание, и разработка комплексной профилактической программы, направленной на устранение данных факторов риска.

Цель и задачи исследования.

Цель исследования: определить причины и значимые факторы риска перевода детей на раннее искусственное вскармливание, провести семилетний мониторинг заболеваний детей, находившихся на различных видах вскармливания и разработать многофакторную программу поддержки естественного вскармливания.

Для реализации данной цели были поставлены и решены следующие задачи:

1. Установить распространённость естественного вскармливания по данным одномоментного популяционного исследования 50% репрезентативной выборки детей от 0 до 1 года, проживающих в Оренбурге.

2. Выявить причины и факторы риска перевода детей на искусственное вскармливание.

3. Оцепить количественный вклад факторов риска перевода детей на раннее искусственное вскармливание (расчёт атрибутивного риска и его значимости).

4. Разработать критерии формирования групп риска беременных и кормящих матерей по раннему прекращению кормления грудью на основе изучения факторов риска.

5. Провести ретроспективный анализ заболеваемости детей в возрасте 1 года и 7 лет, находившихся на различных видах вскармливания.

6.Разработать и научно обосновать комплексную программу поддержки естественного вскармливания и оценить её эффективность.

Научная новизна работы

Впервые в г.Оренбурге при эпидемиологическом исследовании изучена распространенность естественного вскармливания и основных причин перевода детей на искусственное вскармливание а также проведен сравнительный анализ с результатами аналогичного исследования в г.Каунасе.

На основании результатов исследования доказано, что основной причиной отказа от кормления грудью является гипогалактия. Установлены медико-биологические, социально-экономические, поведенческие, пре-, -интра, постнатальные факторы риска развития гипогалактии и перевода детей на искусственное вскармливание, а также выделены наиболее значимые и определены ведущие их объединения.

Доказана высокая вероятность развития гипогалактии и перевода детей на искусственное вскармливание по показателю отношения шансов при наличии таких факторов как: медико-биологические - возраст матери до 21 года и старше 35 лет (0111=5,28, ДИ=5,33-5,23), наследственная предрасположенность по гипогалактии, (ОШ=4,12, ДИ=4,16-4,07), неполные семьи (ОШ=16,14; ДИ 16,22-16,06), проф.вредностей у матери (0111=6,7, ДИ=6,75-6,64), неудовлетворительные жилищно-коммунальные условия (ОШ=5,09, ДИ=5,14-5,04), употребление алкоголя матерью (ОШ=26,68; ДИ 26,78-26,59), курение отца (пассивное курение матери) (0111=6,04, ДИ=6,09-5,98), снижение в рационе беременной и кормящей матери молочных (0111=9,7, ДИ=9,76-9,63) и мясных (ОШ=5,89, ДИ=5,94-5,83) продуктов; угроза прерывания беременности после 30 недели гестации (0111=12,95; ДИ 13,03-12,88), рождение ребенка от III родов (0111=5,46, ДИ=5,51-5,41), срок гестации 41- 42 недели (0111=7,3, ДИ=7,36-7,24), оценка по шкале Апгар менее 7 баллов (0111=6,23, ДИ=6,28-6,17), прикладывание к груди позже 3 часов после рождения (0111=3,57-3,03, ДИ=3,61-2,97).

Разработана балльная шкала критериев для определения групп риска (высокого, среднего и низкого) по развитию гипогалактии и переводу детей на искусственное вскармливание.

По результатам мониторинга состояния здоровья детей в возрасте 1 года и 7 лет установлены корреляционные связи между развитием заболеваний и видом вскармливания на первом году жизни.

Научно обоснованы принципы профилактики, учитывающие наиболее значимые факторы риска для развития гипогалактии и перевода детей на искусственное вскармливание и доказана эффективность программы по поддержке естественного вскармливания для сохранения лактации и поддержания здоровья детей.

Практическая значимость

По результатам проведенных исследований определены значимые причины и медико-биологические факторы риска перевода детей на искусственное вскармливание, дана оценка отдаленному влиянию различных видов вскармливания на состояние здоровья детей.

На основании полученных данных предложены критерии формирования групп риска беременных и кормящих матерей по раннему прекращению кормления грудыо.

Разработана, научно обоснована и доказана эффективность региональной программы поддержки естественного вскармливания. Показана эффективность межведомственного сотрудничества представителей здравоохранения и других служб, заинтересованных в сохранении здоровья детей, что обеспечивает более эффективное и последовательное проведение программы в лечебно-профилактических учреждениях. Доказана целесообразность создания школ (кабинетов) по поддержке естественного вскармливания. Установлено, что наиболее значимыми критериями эффективности являются: повышение информированности определенной целевой группы о факторах риска, изменение поведения данной группы, динамика распространенности факторов риска гипогалактии и перевод на искусственное вскармливание в популяции, улучшение состояния здоровья.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Распространенность естественного вскармливания детей первого года жизни снижается в зависимости от возраста ребенка с 89,5% на 1-м месяце до 12,7% к 12 месяцам жизни. 52,6% детей переводятся на искусственное вскармливание в возрасте 4 и 5 месяцев жизни.

2. Ранний перевод детей на искусственное вскармливание обусловлен управляемыми причинами. Основной из них является гипогалактия, составляющая 71%.

3. Высокую степень значимости в развитии гипогалактии и переводе детей на искусственное вскармливание по показателю атрибутивного риска (АтР 62,71%-60,18%) имеют следующие факторы риска: уровень дохода семьи, образование родителей, курение, употребление алкоголя, нерациональное питание беременной и кормящей матери; соматические заболевания матери, патология течения беременности и родов, преждевременные роды, рождение ребенка с признаками гипоксии и позднее прикладывание к груди, формирующие четыре основных объединения

4. Выявлена положительная корреляционная связь между переводом на искусственное вскармливание и преимущественным возникновением острых инфекционных заболеваний верхних дыхательных путей с последующим формированием группы часто болеющих детей, развитием функциональных и органических заболеваний желудочно-кишечного тракта, болезней системы крови, аллергопатологии у детей с 1 года до 7 летнего возраста.

5.Разработанная целевая программа «Поддержка естественного вскармливания и профилактика факторов риска перевода детей на искусственное вскармливание» является эффективной (0111=0,58).

Внедрение результатов работы в практику

Практические рекомендации, изложенные в диссертации, внедрены в детских поликлиниках №7 Муниципальной городской клинической больницы №5 (глав.врач Т.В.Солоницина) и №9 Муниципальной городской клинической больницы №6 (глав.врач, к.м.н. А.И.Карпов); отделениях патологии новорожденных и второго этапа выхаживания недоношенных Муниципального перинатального центра (глав.врач, к.м.н. С.Г.Жуков).

Результаты исследования используются при проведении семинаров, практических занятий, при чтении лекций врачам-педиатрам на кафедре педиатрии Факультета последипломной подготовки и повышения квалификации специалистов ГОУ ВПО «ОрГМА Росздрава», а также вошли в учебное пособие для врачей, интернов «Вскармливание детей первого года жизни».

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: региональной научно-практической конференции молодых ученых и специалистов Оренбуржья (г. Оренбург, 1998, 2004, 2006), IX съезде педиатров России (г.Москва, 2001), Пироговской студенческой научной конференции (г. Москва, 2001), ежегодном совещании директоров CINDI (г. Вологда, 2003, Верхняя Салда, 2004, г. Якутск 2006)

Результаты исследований по теме диссертации опубликованы в 12 печатных работах, из них 4 в центральной печати.

Структура работы Диссертация изложена на 261 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, 2 приложений. Указатель литературы включает 241 источника: 137 отечественных и 104 зарубежных. Текст иллюстрирован 33 таблицами, 16 рисунками и 2 схемами.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Развитие учения о естественном вскармливании в педиатрии и нутрициологии шло параллельно с интенсивным поиском путей отказа от него. Каждый новый этап в познании состава женского молока и путей метаболизма его компонентов служил одновременно совершенствованию технологии изготовления смесей для искусственного кормления младенцев, так называемых заменителей женского молока. Отсюда катастрофическое снижение продолжительности и распространенности грудного вскармливания детей в большинстве развитых стран (Cunningham A.S. et al., 1992). Проблема низкой распространённости и продолжительности естественного вскармливания в России, особенно в крупных городах, приобретает особую актуальность, если принять во внимание тревожные демографические показатели. Основной причиной прекращения грудного вскармливания является недостаток или отсутствие грудного молока (86% ответов при смешанном вскармливании и 95% - при искусственном), такие причины, как заболевание груди, отказ ребенка и выход на работу и учебу встречаются довольно редко (около 5% ответов). 93-94% матерей прекращение грудного вскармливания не считают своевременным и лишь 12% отрицательно относятся к кормлению грудью, считая его необязательным и затруднительным (Попович М.В., 2002). Время первого прикладывания ребенка к груди в родильном доме по результатам проведенных исследований показало (Абольян Л.В., 1998), что лишь в 22% новорожденных прикладывают к груди матери в 1-й час после рождения, в сроки от 2 до 24 ч - 33% и 41% - более чем через сутки. Позднее прикладывание к груди затрудняет, с одной стороны, становление лактации у матери, а если ребенок получает дополнительное питание и питье из бутылочки, то это, с другой стороны, в значительно степени мешает формированию у него навыков правильного захвата груди и эффективного сосания. Результаты, проведенного Абольян Л.В. с соавт. (1998) исследования показывают, что значительное число матерей не придерживаются этих принципов. Так, около 50% матерей кормят грудыо строго по часам, ночыо регулярно кормят 23% матерей и 73% - иногда. К числу причин раннего перевода детей на смешанное, а затем и искусственное вскармливание относят реальные действия медицинских работников, противоречащие с принципами совместной Декларации ВОЗ/ЮНИСЕФ (1989), отсутствие убежденности в необходимости грудного вскармливания, абсолютную доступность смесей и скрытую их рекламу (Нетребенко O.K., 2002). .

Минздравом РФ отмечено (Зелинская Д.И., Ладодо К.С., 2000) отмечено, что Инициатива ВОЗ и ЮНИСЕФ привела к определенному всплеску научных исследований по проблемам грудного вскармливания. При этом в регионах страны должна быть продолжена работа по успешному решению проблем грудного вскармливания во всех звеньях этой цепи (женских консультациях, родильных домах, детских поликлиниках). Имеется необходимость продолжить научные исследования по вопросам: изучения распространенности грудного вскармливания на различных территориях страны с возможностью сопоставления полученной информации; совершенствования схемы вскармливания детей 1-го года жизни; изучения и разработки научных подходов к методам вскармливания новорожденных с отклонениями в состоянии здоровья; проведения анализа работы учреждений в плане продолжительности грудного вскармливания, влияния на уровень заболеваемости и смертности, выяснения влияния режима вскармливания на массо-ростовые показатели, состояние матери и ребенка, объем лактации и др. (Зелинская Д.И., Ладодо К.С., 2000).

Для принятия правильных решений в планировании профилактической работы необходима достоверная информация о распространённости естественного вскармливания и факторов риска раннего перевода на искусственное вскармливание в Южно-Уральском регионе, так как каждая территория характеризуется своими климатогеографическими условиями, образом жизни населения, традициями, социально-культурной средой, питанием и многонациональным населением данного региона.

Установлено много причин раннего перехода на искусственное вскармливание при этом значимость факторов риска, таких как: медико-биологические, социально-экономические, поведенческие, пре-, интра- и постнатальные, способствующих снижению грудного вскармливания, мало изучена и не определена их значимость, не разработана региональная комплексная профилактическая программа, направленная на устранение данных факторов риска.

Несмотря на доказанное положительное воздействие естественного вскармливания на состояние здоровья детей, распространенность раннего перевода на искусственное вскармливание остается высокой. В ряде регионов имеются единичные профилактические программы, направленные на поддержку естественного вскармливания, адаптированные к каждому региону, которые показали их эффективность и необходимость разработки региональных профилактических программ с учетом их особенностей.

В связи с изложенным, целью нашего исследования явилось: определить наиболее значимые факторы риска перевода детей на раннее искусственное вскармливание и разработать многофакторную программу поддержки естественного вскармливания.

Для реализации данной цели поставлены и решены следующие задачи:

- установить распространённость естественного вскармливания по данным одномоментного популяционного исследования 50% репрезентативной выборки детей от 0 до 1 года, проживающих в Оренбурге;

- выявить причины перевода детей на искусственное вскармливание; оценить количественный вклад факторов риска перевода детей на раннее искусственное вскармливание (расчёт атрибутивного риска и его значимости);

- разработать критерии формирования групп риска беременных и кормящих матерей по раннему прекращению кормления грудыо на основе изучения факторов риска;

- провести 7-милетний мониторинг заболеваемости детей, находившихся на различных видах вскармливания;

- научно обосновать комплексную программу поддержки естественного вскармливания и оценить её эффективность.

Для решения поставленных задач нами был использован принцип комплексного исследования, включающий эпидемиологическое, клиническое, функциональное, биохимическое и инструментальное.

Для изучения распространённости естественного вскармливания нами была отобрана группа популяционного обследования из детского населения в возрасте от 0 до 1 года, проживающего в г.Оренбурге. При формировании выборки использовалась последовательная 2-х ступенчатая схема. На первой ступени из 10 поликлиник города методом случайных чисел было выбрано две детские поликлиники (№ 7, 9). В отобранных поликлиниках были составлены поимённые списки детей в возрасте до года общей численностью 1309 человек. Эпидемиологическое исследование на данном этапе было проведено сплошным методом в виде опроса матерей детей данной выборки по единой унифицированной анкете, разработанной в Институте биомедицинских исследований г. Каунаса, состоящей из следующих блоков социального, гигиенического, медико-организационного, биологического. Отклик составил 98,3% (опрошено 1287 женщин).

В исследование был дополнительно включен социальный компонент, целью которого являлось изучение субъективного мнения, бытующего в среде родителей в отношении значимости и продолжительности естественного вскармливания; оценки ими собственного взгляда на вопросы естественного . вскармливания. (продолжительности его, причинах возникновения гипогалактии, необходимости её коррекции и факторах риска, приводящих к раннему искусственному вскармливанию); уровня

171 • информированности кормящих матерей и используемых ими источниках информации о преимуществах грудного вскармливания, а также желание матерей и степень их готовности к принятию решений, касающихся собственного поведения в отношении питания детей в возрасте до одного . года.

На второй ступени для дальнейшего обследования и определения состояния здоровья детей первого года жизни из популяции детей общей •'численностью 1309 (описанной раннее) методом стратифицированной по ,*■„ , виду вскармливания выборки была сформирована группа для дальнейшего fifV' . • ' I, ; углубленного обследования, объёмом 650 детей. Обследовано 635 детей, ' ' V,';:отклик составил 94%. Сформировано три группы детей в зависимости от ,' ,, вида,вскармливания: I группа - на естественном вскармливании (249 детей); j t i * ' ', « . .

II группа - на смешанном вскармливании (87 детей); III группа - на искусственном вскармливании (299 детей). , ' Обследование состояния здоровья включало оценку физического ■V. " ' ' ' ' . ' ; ' развития (антропометрия). Оценка физического развития проводилась с

1 1 I , ' ■ *

•■' ^помощью центильных таблиц, разработанных для данного региона v:' (С.Ё.Лебедькова, 1991). Кроме того, оценивалось НПР по стандартным ; 'методикам (Доскин, 2002). Лабораторные исследования проводились по , ; общепринятым методикам, оценка лабораторных показателей 1 , ^ '. осуществлялась по нормативным таблицам НИИ Педиатрии РАМН г ' , * ,

Студеникин М.Я., 1994) и в сравнении с показателями контрольных групп. Инструментальное обследование включало УЗИ внутренних органов , (печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, селезенки, почек, щитовидной железы), электрокардиографическое и эхокардиографическое ; исследование.' Кроме того, проводилась выкопировка данных из карт . развития ребенка. . ,

При оценке отдаленного влияния различных видов вскармливания на состояние здоровья детского населения, проведен ретроспективный анализ заболеваемости 7-летних детей. Для этого сплошным методом была сформирована группа популяционного обследования детей в возрасте 7 лет, находившиеся под наблюдением в отобранных поликлиниках. В зависимости от вида вскармливания на первом году жизни дети были разделены на три группы: 1-я - находившиеся на естественном вскармливании (290 детей); II-я - получавшие смешанное вскармливание (36 детей); Ш-я - переведенные на искусственное вскармливание (653 ребенка).

В результате выделенных на основании анкетирования факторов риска, с помощью математических методов расчёта атрибутивного риска и отношения шансов были выделены наиболее значимые факторы риска и их объединения, что дало возможность разработать диагностические критерии определения степени риска раннего перевода детей на искусственное вскармливание и создание программы по поддержке естественного вскармливания. Для реализации программы и оценки её эффективности была создана «Школа поддержки естественного вскармливания » в обследуемых поликлиниках. Беременные, относящиеся по месту жительства к данным поликлиникам, посещавшие школу составили группу вмешательства численностью 204 женщины, группу невмешательства составили 210 женщин, не посещавших занятия в школе (по тем или иным причинам).

Оценка эффективности профилактической программы проводилась через 6, 12 и 24 месяца путем анкетирования женщин по следующим показателям: повышение информированности о факторах риска, раннего перевода детей на искусственное вскармливание и о принципах грудного вскармливания, динамика изменений показателей распространённости и продолжительности естественного вскармливания. Для объективизации результатов положительного влияния профилактического воздействия нами использован один из приёмов доказательной медицины. Он предусматривает количественную характеристику эффективности профилактических мер на основе сопоставления ключевых показателей (исходов) в группах вмешательства и невмешательства после объединения их в таблицу сопряжённости , с расчётом показателя - отношения шансов, которое показывает, во сколько раз вероятность неблагоприятного исхода в исследуемой группе выше или ниже, чем в контроле.

При изучении распространенности раннего прекращения естественного вскармливания нами было установлено, что 10,5% женщин (п=135) прекращают кормить ребенка грудью на первом месяце жизни, 12% (п=153) на втором, 21,4% (п=274) - на третьем. После 4-месячного возраста на искусственное вскармливание переводится 3,5% детей (п=44), аналогично и в возрасте 5 месяцев (6,5%, п=83). В 6 месяцев отказываются от естественного вскармливания 21,4% женщин (п=273), в 7 месяцев, так же как и в 8 - 5,5% (п=70). 4,5% матерей (п=58) перестают кормить ребенка грудью в 9 месяцев, 3% (п=38) - в 10 месяцев. На естественном вскармливании до 1 года остаются всего 12,7% детей. Поскольку нами установлено, что основная масса детей первого года жизни переводится на искусственное вскармливание в возрасте от 3 до 6 месяцев, критическими являются 4 и 5 месяцев жизни (на искусственное вскармливание переводится 52,6 % детей), возникла необходимость изучения причин перевода детей на искусственное вскармливание.

По результатам математической обработки проведенного опроса все женщины были разделены на две группы 1-я - непродолжительно кормящие детей грудыо (до 5 месяцев жизни ребенка), которая составила 45,8% (п=585), и П-я - продолжительно кормящие детей грудыо (54,2%, п=693).

Нами при анализе ответов на вопрос: «каким образом осуществлялось вскармливание материнским молоком» было установлено, что матери, кормящие детей грудью максимально до 5 месяцев жизни, достоверно чаще (29,7%) не придерживаются определенного образа кормления, чем продолжительно кормящие - 10,2% (Н<0,001). При этом женщины из Н-й группы значительно чаще дают детям исключительно грудь. Кроме того, у женщин, дети которых были переведены на искусственное вскармливание до 5 месяцев жизни избытка молока не отмечалось (р<0,001). При наличии избыточного количества молока в данной группе выявлен более низкий процент сцеживания (15,4%) по сравнению с продолжительно кормящими (27,4%, р<0,05).

Сравнительный анализ трудностей, возникающих при естественном вскармливании показал, что в группе женщин, кормящих своих детей грудыо в возрасте 6 месяцев и старше значительно реже (р<0,05) встречается мастит - 2,8%) по сравнению с 5,5% в I группе, и реже трещины сосков — 89,8% (р<0,001). Достоверных различий в появлении лактостаза в зависимости от продолжительности вскармливания ребенка грудыо выявлено не было. Нами было установлено, что как непродолжительно, так и продолжительно кормящие матери одинаково редко 48,9% и 54,1% соответственно (р>0,05) обращаются за помощью к участковому педиатру или медицинской сестре при снижении количества молока. Женщины Н-й группы значительно чаще получали информацию по поддержке естественного вскармливания, технике и правилам кормления в женской консультации (44%, р<0,05), родильном доме (86,2%, р<0,001). Однако достоверно реже от участкового врача-педиатра или медсестры (52,3%, р<0,001), по сравнению с 1-й группой -60,9%. При этом они же чаще считают объем информации недостаточным как в женской консультации (31,2%, р<0,05), так и у участкового врача педиатра или медицинской сестры (41,3%, р<0,001). Среди непродолжительно кормящих матерей значительно чаще зарегистрировано отсутствие получения информации в женской консультации (44,6%, р<0,001) и в родильном доме (12,1%, р<0,01).

При сравнении соблюдения правил и принципов ВОЗ было определено, что матери, кормящие своих детей грудыо 6 месяцев и более, чаще придерживаются принципа свободного вскармливания (65,1%, р<0,05) и реже соблюдают ночной- перерыв в кормлении (40,7%, р<0,001) по сравнению с непродолжительно кормящими (31,5%), при этом значительно меньше допаивают детей водой, как ежедневно (56,9%, р<0,001), так и от случая к случаю (33,9%, р<0,001). Нами было установлено, что матери которые отказываются от естественного вскармливания до 5 месячного возраста ребенка чаще используют соски (78,0%, р<0,001).

Анализируя различия в использовании источников информации нами было установлено, что непродолжительно кормящие матери наиболее ценным источником информации считают матерей и подруг (58,7%, р<0,05) в сравнении с продолжительно кормящими (38,5%), при этом в отношении медиков женщины II группы в большем проценте случаев считают важной информацию, полученную от медиков (36,7%), тогда как в 1-й - таких ответов было 25% (р<0,05). Проведённые исследования показали высокий уровень случаев прекращения естественного вскармливания у детей до года матерями г.Оренбурга, обусловленных управляемыми причинами. При этом немаловажную роль играет несоблюдение принципов ВОЗ по поддержке естественного вскармливания, а также низкая информированность кормящих матерей о преимуществе грудного вскармливания. Выявлено, что те матери, которые кормят грудыо менее продолжительно, чаще дают соску. Анализ случаев развития застоев молока показал, что он не влияет на длительность вскармливания, при этом трещины сосков встречаются чаще у непродолжительно кормящих матерей. В ходе сравнительного анализа установлено, что в Оренбурге процент матерей соблюдающих основные принципы ВОЗ по естественному вскармливанию и кормящих грудыо более 6 месяцев, значительно выше, чем в г.Каунас.

Так как, основной причиной отказа от естественного вскармливания по . результатам проведения исследования является гипогалактия (71%), было проведено изучение тех факторов риска, которые способствуют ее развитию и переводу детей на искусственное вскармливание.

Изучалась взаимосвязь отказа от грудного вскармливания со следующими группами ФР - медико-биологические: наследственная отягощённость, возраст родителей, соматическая патология матери; социально-экономические', уровень образования родителей, наличие проф.вредностей, состав семьи, жилищно-коммунальные условия, уровень дохода семьи, психологическая атмосфера в семье (повышенная эмоциональная нагрузка, наличие стресса); поведенческие', вредные привычки (курение, избыточное употребление алкоголя), нерациональное питание, низкая физическая активность; пре-, интра- и постнатальные факторы.

Полученные данные свидетельствуют о том, что в группах детей, находящихся на естественном (I группа) и искусственном (III группа) вскармливании наибольший процент составили матери в возрасте 21-28 лет (59,83%, р<0,001 и 34,78%, р<0,001 соответственно). Основной возраст отцов составил 21-28 лет в I группе (65,06%, р<0,001), и 28-35 лет в III группе (44,2%, р<0,001). Нами также было установлено, что большинство матерей (62,88%, р<0,001), отказавшихся от грудного вскармливания имели в генетическом анамнезе гипогалактию, в том числе и сами находились на первом году жизни на искусственном вскармливании. Такие нарушения репродуктивного здоровья матери как нарушения менструального цикла (позднее или ранее менархе, дисфункция яичников) были выявлены только у матерей, отказавшихся от естественного вскармливания и частота их составляла 1,67%, р<0,01.

Анализ распространенности социально-экономических факторов риска показал, что основной уровень образования матерей, кормящих длительно детей грудью, - средне-специальное (59,83%, р<0,001), тогда как среди отказавшихся от естественного вскармливания в равной мере распространено как высшее (31,1%, р>0,05), так и средне-специальное (34,78%, р<0,001). Более 30% отцов всех исследуемых групп имели средне-специальное образование. Неудовлетворительные жилищно-коммунальные условия значительно чаще имели место в семьях детей, переведенных на искусственное вскармливание (42,8%, р<0,001). Кроме того, при изучении уровня дохода было определено, что большинство семей в которых дети находятся на естественном вскармливании имеют доход менее прожиточного минимума 65,06%, что значительно выше чем в группах, получающих смешанное (50,57%, р<0,01) и искусственное вскармливание (45,14%, р<0,001).

Оценка поведенческих факторов риска, а именно распространенности вредных привычек показала высокую частоту курения среди отцов детей III— й группы — 78,9%, что достоверно (р<0,001) выше, чем среди отцов 1-й группы - 65,1%. Кроме того, употребление алкоголя отцами в группе детей, переведенных на искусственное вскармливание чаще (62,9%), чем в группах, находящихся на естественном (44,98%, р<0,001) и смешанном (II группа) (42,52%, р<0,001) вскармливании. Среди матерей распространенность курения являлась равномерно низкой от 10% до 13,79% (р>0,05), при этом употребление алкоголя отмечено только в группе матерей, отказавшихся от естественного вскармливания (4,68%, р<0,001). Анализ питания матерей во время беременности и в период лактации показал снижение количества употребления молочных продуктов в 18,1% случаев в группе III, что значимо выше, чем в группе I - 5,2% (р<0,001). Недостаток мясных продуктов в рационе в равной мере установлен в группах II (35,63%) и III (37,8%, р<0,05). Наибольший процент употребления рыбы отмечен среди матерей детей, находящихся на смешанном вскармливании (58,62%, р<0,001), чем среди родителей, дети которых переведены на искусственное вскармливание (33,8%). Недостаток овощей был отмечен среди родителей (28,73%, р<0,001) детей II группы, тогда как недостаток фруктов более выражен в группе III (67,9%, р<0,001) в сравнении с двумя остальными. Нами была выявлена высокая частота нерационального употребления колбасных изделий особенно в группе III - 70,9%, что значительно больше, чем в группе I - 60% (р<0,001) и группе II - 57,47% (р<0,01). Выявлен высокий процент употребления сладостей родителями детей, переведенных на смешанное вскармливание (57,47%, р<0,001). Частота отсутствия приема витаминов матерями в группе детей, переведенных на искусственное вскармливание (30,1%), что значительно ниже, чем в группе, получающих естественное (40%, р<0,05), но выше чем в группе получающих смешанное (10,26%, р<0,001) вскармливание. Установлено, что стресс имел место в 32,1% случаев в семьях III группы, что выше, чем в группах II - 21,83% (р<0,05) и I - 14,85% (р<0,001).

Оценка распространенности пре-, итра- и постнатальных факторов позволяет констатировать, что большинство детей, переведенных на искусственное вскармливание это дети, рожденные от второй (30,1%) беременности, чем дети, находящиеся па грудном вскармливании, которые чаще рождены от первой (60%, р<0,001) беременности. При этом в группе III более половины родов происходило первыми (58,86%, р<0,001) и вторыми (53,69%, р<0,001) по счету. Женщины, которые перевели своих детей на искусственное вскармливание, достоверно чаще сделали хотя бы один аборт (26,1%, р<0,001). Кроме того, наиболее распространенным в III группе явился срок между последними родами менее 14 месяцев (20,4%). Дети III группы чаще рождены путем кесарева сечения (23,08%, р<0,001), либо в результате стремительных родов (9,36%, р<0,001), чем дети 1-й группы. При этом срок гестации в 22,74% случаев составил 41-42 недели (р<0,001). Число случаев стимулированных родов со слабостью родовой деятельности и применением витамшшо-гормоналыюй терапии, окситоцина, эстрогенов и простагландина было равномерно низким во всех исследуемых группах (от 6,89% до 10,37%, р>0,05). При анализе заболеваний матери во время беременности наиболее часто в группе III была выявлена вегетативная дистония по ваготоническому типу (17,39%, р<0,01), холепатии (20,73%, р<0,001), обострение мочекаменной болезни (1,67%, р<0,05), острые респираторные инфекции верхних дыхательных путей: ОРИ, трахеит, ларингит, бронхит, синусит и др. (5,68%, р<0,001) и инфекционно-воспалительные заболевания гениталий: кольпит, вагинит (68,89%, р<0,001) по сравнению с I группой. Оценка течения беременности показала, что в III группе 55,85% случаев протекало с гестозом I половины беременности, кроме того, достоверно чаще отмечался гестоз II половины (42,81%) по сравнению с 1-й группой (34,93%, р<0,05). Кроме того, только в этой группе было зарегистрировано маловодие (2,01%), преждевременная отслойка нормальной расположенной плаценты (6,69%) и наиболее часто установлена угроза прерывания беременности после 20 недели гестации (22,74%, р<0,001). Женщины, получавшие метилэргометриновую профилактику кровотечений были выявлены только среди матерей, дети которых находятся на смешанном (14,94%) и искусственном вскармливании (11,04%, р>0,05).

Дети, переведенные на искусственное вскармливание достоверно чаще были приложены к груди через три и более часа (23,41%, р<0,001) после рождения, чем дети двух остальных обследуемых групп. Кроме того в Ш-й группе в большем проценте случаев (16,05%), чем во Н-й (10%, р<0,01) оценка по шкале Апгар на 3-й минуте составила 7 и менее баллов.

Для оценки влияния отдельных ФР нами использованы показатели относительного (ОР), абсолютного (АР), атрибутивного риска (АтР) и отношение шансов (ОШ).

Полученные данные свидетельствуют о том, что высокую степень значимости по показателю атрибутивного риска имели такие факторы как: возраст матери более 35 лет (АтР=69,23%), средне-специальное образование ,(АтР=68,42%), неполные семьи (АтР=62,71%), неудовлетворительные жилищно-коммунальные условия (АтР=60,18%), достаточный доход семьи (АтР=60,59%), курение отца (АтР=71,04%), употребление алкоголя отцом (АтР=63,62%) и матерью (АтР=64,72%).

Из факторов характеризующих нерациональное питание высокую степень имели снижение в суточном рационе молочных (АтР=::62,79%), мясных (АтР=68,81%) продуктов, фруктов (АтР=64,84%), избыток колбасных изделий (АтР=64,34%). Кроме того, высокое значение имели повышенная эмоциональная нагрузка в семье (АтР=62,70%); среди соматической патологии матери гипертоническая болезнь I (АтР=66,63%) и II (АтР=77,47%) стадий; заболевания желудочно-кишечного тракта — язвенная болезнь (АтР=66,55%), почек - мочекаменная болезнь (АтР=66,55%); наличие острых респираторных инфекций во время беременности

АтР=67,47%), инфекционно-воспалительных заболеваний гениталий (АтР=86,28%). Среди перинатальных факторов высоко значимыми были установлены срок между последними родами менее 14 мес. (АтР=85,85%), рождение ребенка на сроке 25-27 недель гестации (АтР=66,7%), маловодие (АтР=66,63%), угроза прерывания беременности после 20 недели гестации (АтР=65,73%), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (АтР=67,71%), несовместимость по группе крови (АтР=67,32%) и резус-фактору (АтР=67,32%), оценка по шкале Апгар 7 баллов и менее (АтР=72,93%), прикладывание к груди в первые 3 часа (АтР=74,27%) после рождения. При оценке показателя отношения шансов (ОШ) и его доверительного интервала (ДИ) было установлено, что практически все выявленные факторы являлись значимыми. При этом, самыми высоко значимыми (ОШ>Ю), были следующие факторы риска: неполные семьи (ОШ=16,14; ДИ 16,22-16,06), употребление алкоголя матерыо (ОШ=26,68; ДИ 26,78-26,59), угроза прерывания беременности после 30 недели гестации (0111=12,95; ДИ 13,03-12,88). Кроме того, значимыми факторами риска установлены такие как возраст матери до 21 года (0111=5,28, ДИ=5,33-5,23), наличие проф.вредностей у матери (ОШ=6,7, ДИ=6,75-6,64), курение отца (пассивное курение матери) (0111=6,04, ДИ=6,09-5,98), снижение в рационе беременной и кормящей матери молочных (ОШ=9,7, ДИ=9,76-9,63) и мясных (ОШ=5,89, ДИ=5,94-5,83) продуктов, неудовлетворительные жилищно-коммунальные условия (0111=5,09, ДИ=5,14-5,04), рождение ребенка от III родов (ОШ=5,46, ДИ=5,51-5,41), на сроке гестации 41-42 недели (ОШ=7,3, ДИ=7,36-7,24).

На основе данных факторного анализа, проведенного с применением метода главных компонент и нормализованного варимаксного вращения матрицы факторных нагрузок, нами установлено, что значимыми оказались только 32. Принимая во внимание тот факт, что нами были выявлены отличия в распространенности ведущих факторов риска у детей в зависимости от срока перевода на искусственное вскармливание были выделены объединения изучаемых факторов для каждой подгруппы.

Первое объединение для всех детей, переведенных на искусственное вскармливание составили: неудовлетворительные жилищно-коммунальные условия (0,61), достаточный доход семьи (-0,65), курение матери (сумма квадратов нагрузок 0,38), недостаток в рационе питания фруктов (0,45), отсутствие приема витаминов (0,62), низкая физическая активность (0,38), стресс во время беременности (0,71), угроза прерывания беременности (0,58), рождение ребенка в процессе стимулированных родов при слабости родовой деятельности с применением витаминно-гормональной терапии, окситоцина, эстрогенов и простагландинов (0,68). Во второе объединение для детей, переведенных на искусственное вскармливание после пяти месяцев жизни вошли: возраст матери - старше 35 лет (-0,84), -средне-специальное образование отца (-0,74), достаточный доход семьи (0,31), курение матери (0,45), низкое содержание в рационе мясных продуктов (0,69), избыточное употребление хлебобулочных изделий (0,31), низкая физическая активность (0,34). В третье для детей, матери которых отказались от естественного вскармливания до пяти месяцев жизни ребенка объединились факторы: низкое содержание в рационе овощей (0,82), фруктов (0,57), избыток макаронных изделий (0,67), прикладывание к груди после 3 часов жизни ребенка (0,54). Четвертое объединение для детей с первого дня жизни находившихся на искусственном вскармливании составили: высшее образование матери (0,42), недостаток в рационе молочных (0,7) и мясных (0,41) продуктов, избыток хлебобулочных (0,49) и макаронных (0,34) изделий, соматические заболевания матери (0,42).

На основе установленных значений информативности для каждого из факторов (его наличия или отсутствия) были рассчитаны диагностические коэффициенты и создана бальная шкала формирования групп риска по развитию гипогалактии и переводу детей на искусственное вскармливание. Наиболее высокой информативностью обладали следующие факторы: наличие у матери гинекологических заболеваний в виде нарушений менструального цикла (11,5), прикладывание к груди после 3 часов жизни ребенка (4,2), курение отца (1,6), слабости родовой деятельности и медикаментозная стимуляция в родах (1,6), возраст матери более 35 лет (1,4), снижение в пищевом рационе мясных продуктов (1,4), фруктов (1,3) и избыток колбасных изделий (1,2) активное курение матери (1,3), повышенная эмоциональная нагрузка в семье (1,3); метилэргометриновая профилактика кровотечений (1,3), неудовлетворительные жилищно-коммунальные условия (1,1), достаточный доход семьи (1,1), угроза прерывания беременности (1,1), гипогалактия в генанамнезе по материнской линии (1,1), высшее образование матери (1,0). Средней информативностью обладали такие факторы как снижение в рационе питания молочных продуктов (0,8), низкая физическая активность (0,8) и прикладывание к груди через 1 час после рождения (0,5). Низкая информативность установлена при несовместимости по группе крови и резус-фактору (0,4), неполные семьи (0,2), преждевременные роды (0,2), высшее образование матери (0,1), употребления алкоголя отцом (0,1), срок между последними родами менее 14 месяцев (0,1), маловодие (0,1), прикладывание к груди сразу после рождения (0,1).

С учетом пороговых значений сумм диагностических коэффициентов выявлены три группы риска по возможному развитию гипогалактии и переводу детей на искусственное вскармливание. В случае превышения суммы баллов +13 (порог А), данные матери нами относились к группе высокого риска развития гипогалактии. При наличии суммы диагностических коэффициентов менее -10 (порог В) вероятность перевода детей на искусственное вскармливание считается низкой. Если сумма диагностических коэффициентов находится в диапазоне установленных порогов А и В, то обследуемый ребенок относится к группе умеренного риска по отказу от естественного вскармливания.

В результате оценки состояния здоровья детей 1 года в зависимости от вида вскармливания в первые 12 месяцев жизни нами было получено, что морфотипы пахи- и макросомия (4,68% и 8, 36%, р<0,01) регистрировались только в группе детей, не получавших материнского молока . Отклонения в нервно-психическом развитии на 1 - 2 показателя были определены только у детей на смешанном и искусственном питании (13,79% и 9,36% соответственно, р<0,001). Анализ распределения по группам здоровья позволил констатировать, что для детей, находящихся на естественном вскармливании, на протяжении первого года жизни в III группу здоровья не был отнесен ни один ребенок. Высокий процент обследуемых, получающих докорм искусственными смесями (13,79%) и совсем не получающих грудного молока (12,37%) наблюдались в III группе здоровья (р<0,001).

Выявлено, что дети, переведенные на искусственное вскармливание, чаще болеют острыми респираторными инфекциями и относятся на первом году жизни в группу часто и длительно болеющих детей (24,08%, р<0,001). При этом у них отмечена более частая заболеваемость обструктивными бронхитами - 2 раза и более за первый год жизни (12,71%, р<0,001). Из патологии желудочно-кишечного тракта выявляются панкреатопатии (6,69%, р<0,01), гепатопатии (3,01%, р<0,01) и колиты (5,35%, р<0,01). Также чаще регистрируются нарушения индигенной флоры кишечника (56,19%, р<0,001). Патология сердечно-сосудистой системы детей первого года жизни была представлена наличием синдрома дезадаптации сердечно-сосудистой системы и нарушениями ритма сердца и проводимости, при этом достоверных различий в распространенности в зависимости от вида вскармливания выявлено не было (р>0,05). Среди заболеваний мочевыделителыюй системы, выявленных у детей первого года жизни, дисметаболические нефропатии чаще были диагностированы у детей, находящихся как на смешанном (28,74%, р<0,001), так и на искусственном вскармливании (19,73%, р<0,001). Аллергические проявления в виде атопического дерматита были установлены только у детей, находящихся на смешанном вскармливании (13,79%, р<0,001), признаки пищевой аллергии были отмечены во всех трех группах с преимущественной распространенностью у детей, находящихся на смешанном (28,74%, р<0,001), так и на искусственном вскармливании (26,42%, р<0,001). Наиболее часто анемии смешанной этиологии были диагностированы в этих же группах обследуемых - 35,64% и 33,11% соответственно (р<0,001). При этом среди заболеваний крови тромбоцитопении были зарегистрированы только среди детей, находящихся на искусственном вскармливании (9,36%, р<0,001). Рахит и рахитоподобные заболевания были установлены также только в группе детей, не получающих материнского молока (3,01%, р<0,01).

Анализ результатов лабораторно-инструментального обследования показал, что для детей, находящихся на искусственном вскармливании, наиболее характерно повышение уровня Р-липопротеидов в сыворотке крови (22,74%, р<0,001), наличие гипогликемии (3,01%, р<0,001). Во II и III группах детей достоверных различий в распространенности гипокальциемии (28,73%) и 29,76% соответственно, р>0,05), дисферментоза (42,53%) и 30,1% соответственно, р>0,05), оксалурии (71,26% и 65,55% соответственно, р>0,05), снижении сывороточного железа (57,47% и 52,84%» соответственно, р>0,05) не установлено. По данным электрокардиографического обследования выявлены нагрузка на миокард желудочков (4,68%, р<0,001), возникновение нарушений ритма сердца в виде синусовой аритмии и единичных предсердных экстрасистол (38,79%), р<0,05).

Проведенный корреляционный анализ между переводом детей на искусственное вскармливание и развитием у них соматической патологии установил положительную корреляцию с заболеваемостью респираторными инфекциями и отнесением детей в группу часто и длительно болеющих (г=0,34-0,26, р<0,01). Кроме того, выраженная корреляционная связь была установлена с пищевой аллергией (г=0,23, р<0,01), анемиями смешанной этиологии (г=0,25, р<0,01) и тромбоцитопениями (г=0,35, р<0,01), нарушениями индигенной флоры кишечника (г=0,46, р<0,01), панкреатопатиями (г=0,17, р<0,01) и гепатопатиями (г=0,27, р<0,01), а также дисметаболическими нефропатиями (г=0,46, р<0,01). При этом корреляции между естественным вскармливанием и заболеваемостью выявлено не было.

Анализ полученных данных показал, что распространённость острой бронхо-лёгочной патологии у детей в возрасте 7 лет не имеет достоверных различий (р>0,05) в зависимости от вида вскармливания на первом году жизни. При этом патология лор-органов представленная аденоидами I степени значительно чаще диагностируется у детей, получавших смешанное (38,89%, р<0,01) и искусственное (23,89%, р<0,01) вскармливание. Оценка распространённости выявила наличия хронических гастритов и гастродуоденитов (3,83% и 5,82% соответственно, р<0,001) у детей - получавших искусственное вскармливание в первые 12 месяцев. В этой же группе достоверно чаще развивается дуодено-гастральный рефлюкс составляет - 8,73% (р<0,001) и гепатопатии 9,8% (р<0,001), наличие хронического колита в 12,25 % случаев было зарегистрировано только в III группе обследуемых (р<0,001). Паразитарные инфекции в виде энтеробиоза достоверно чаще диагностируемые у детей III группе (р<0,001). Среди болезней мочевыделительной системы частота инфекции мочевыделительных путей, пиелонефрит, гломерулонефрит достоверно выше у детей III группы (р<0,01). При этом дисметаболическая нефропатия диагностируется только у детей, находившихся в младенческом возрасте на искусственном вскармливании (р<0,001). Эндокринопатии такие как, КЭО (1,07%, р>0,001), идиопатический ацетонемический синдром (5,67%, р<0,001) была выявлена только у детей находящихся на искусственном вскармливании на первом году жизни. Среди болезней крови у детей III группы 7 лет достоверно чаще регистрируется анемия смешанной этиологии составляя 0,92% (р<0,05). Анализ результатов лабораторно-инструментального обследования показал, что из нарушений ритма сердца среди номотопных форм по результатам ЭКГ у детей получавших искусственное вскармливание на первом году жизни достоверно чаще регистрируются брадиаритмия (25,57%, р<0,01) и брадикардия (11,18%, р<0,001). Парасистолы были зарегистрированы в 16,67% случаев во II и

7,04% в III группах (р<0,001). Параксизмальная тахикардия была диагностирована только в III группе обследуемых с частотой 3,98% (р>0,001). Кроме того синдром укороченного PQ был так же выявлен, только среди детей данной группы (1,84%, р<0,01). Достоверных различий в распространённости гипоксических и метаболических нарушений в миокарде у детей в возрасте 7 лет в зависимости от вида вскармливания выявлено не было (р>0,05). Изменения биохимических показателей крови в виде гипофосфатемии, гипопротеинемии, гипогликемии выявлены только в группе детей, находившихся на искусственном вскармливании на первом году жизни в возрасте 7 лет были выявлены в 4,59%, 0,92%, 1,92% случаев соответственно (р<0,001). Кроме того, в данной группе были установлены признаки дисферментоза у 1,84% детей (р<0,001). Повышение уровня общего ХС, p-липопротеидов, снижение сывороточного железа и гипокальциемия были установлены как во II (50%, 83,33%, 83,33%, 19,45% соответственно, р<0,001) так и в III группах (33,38%, 69,53%, 50,23% и 5,21% соответственно, р<0,001).

Корреляционный анализ между характером вскармливания детей на первом году жизни и развитием у них соматической патологии в возрасте 7 лет не установил выраженной корреляции между ними. Однако, нами выявлена положительная корреляционная связь искусственного вскармливания в первые 12 месяцев жизни с развитием патологии желудочно-кишечного тракта в виде хронического дуоденита (г=0,19, р<0,01), дуоденогастрального рефлюкса (г=0,18, р<0,01), хронического колита (г=0,32, р<0,01) и энтеробиоза (г=0,22, р<0,01).

Результаты, полученные нами в ходе проведенного исследования позволили создать Региональную целевую профилактическую программу «Поддержка естественного вскармливания и профилактика факторов риска перевода детей на искусственное вскармливание» с оценкой ее эффективности в рамках международной программы CINDI-Children с разработкой мероприятий, направленных на профилактику факторов риска перевода детей на искусственное вскармливания и поддержку кормления грудыо. Для разработки целевой профилактической программы мы руководствовались проектом (Инициатива) Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) и Детского Фонда ООН (ЮНИСЕФ) «Больница, доброжелательная к ребенку» (БДР). В основу Инициативы легли десять принципов успешного грудного вскармливания, изложенные в Совместной Декларации ВОЗ/ЮНИСЕФ «Охрана, поощрение и поддержка практики грудного вскармливания: особая роль родовспомогательных служб» (1989).

При создании программы профилактики нами использовались принципы, рекомендуемые ВОЗ: комплексность; многоуровневое сотрудничество; согласованность выполнения научных исследований с основными требованиями практики укрепления здоровья; использование международного опыта; проведение социального мониторинга, направленного на выявление потребностей семей ждущих ребенка и молодых родителей; создание «пилотных проектов» и сети демонстрационных площадок.

Нами был проведен анализ существующей ситуации в области естественного вскармливания, определены целевые группы вмешательства: беременные женщины и будущие отцы, кормящие матери и члены их семей; оценены потребности в области профилактики перевода детей на искусственное вскармливание. В необходимости создания программ поддержки естественного вскармливания убеждено более 80% опрошенных, что свидетельствует о готовности матерей и их семей к активному участию в программах по поддержке естественного вскармливания.

Для создания коалиции и достижения партнерства мы выявили, так или иначе заинтересованные в сохранении естественного вскармливания детей первого года жизни структуры и ведомства: медицинские (службы здравоохранения) и немедицинские, такие как: образование, социальная защита, административные, финансовые и торговые структуры, средства массовой информации, общественные организации . и другие. Такой интегрированных подход позволил нам сохранить последовательность стратегий здравоохранения, подготовку и распространение согласованных и взаимоусиливающих санитарно-просветительных материалов и сообщений, распространение результатов успешно проделанной работы среди различных групп населения, экономить ресурсы.

Для наиболее эффективного взаимодействия на межсекторальном уровне, необходимо было создать координационный совет. При этом важно, чтобы в совет вошли лица, реально влияющие на процессы и реализацию принимаемых решений. При создании коалиции (внутри- и межсекторальной) с учетом анализа существующей ситуации в отношении поддержки естественного вскармливания была сформулирована единая, общая цель, а также обозначены приоритеты и основные стратегии для ее достижения.

Для успешной реализации профилактической программы нами были проведены обучающие курсы для лиц, ответственных за ее проведение. На уровне женских консультаций, родильных домов и отделений патологии новорожденных, 2-го этапа выхаживания недоношенных, раннего возраста. При разработке обучающих программ нами был определен уровень и степень участия каждого специалиста, что позволило планировать объем обучающих курсов в размере 54-х часов, включая теоретические аспекты грудного вскармливания и факторов риска развития гипогалактии, практические навыки по обучению технике вскармливания и поддержания лактации, охватывая 10 принципов успешного грудного вскармливания ВОЗ.

Стратегия образования женщин фертильного возраста, беременных, кормящих матерей и членов их семей является одной из определяющих успех профилактического вмешательства. Образование по вопросам здоровья необходимо человеку для управления своими привычками, образом жизни и окружающей средой, социальной и физической, а для женщины особенно важно с целью сохранения здоровья ее детей. Кроме того, вопросы становления, коррекции, сохранения лактации и релактации имеют важное значение в формировании здоровья ребенка. Учитывая вышеизложенное, нами разработаны учебные планы для беременных женщин и кормящих матерей. В темы занятий включены как теоретические знания, практические навыки, так и уроки психологической разгрузки. Преподавание ведется в кабинетах поддержки естественного вскармливания в условиях женских консультаций и детских поликлиник. Используются различные методические подходы.

На законодательном уровне, в рамках интеграции для более успешного выполнения мероприятий, были изданы совместные- приказы, носящие межведомственный характер и направленные на координацию действий различных ведомств и служб: об открытии кабинетов по поддержке естественного вскармливания (детские поликлиники №7, №9, женские консультации); распоряжение главы администрации города о дополнительной оплате по профилактике поведенческих факторов риска.

При разработке профилактической программы нам необходимо было решить возможные пути финансирования проекта, так как именно исходя из финансовых возможностей, можно решить вопрос об объеме планируемых работ и сроков действия программы. В условиях дефицита бюджета мы изыскали возможность использовать несколько источников финансирования программы по поддержке естественного вскармливания: государственное, целевое (Проект «Мать и дитя»), привлечение частного капитала, в качестве спонсоров использовали существующие медицинские фирмы, выпускающие средства по сохранению лактации и принадлежности по уходу за новорожденным ребенком и детьми в возрасте первого года жизни. Для оценки эффективности внедряемой программы «Поддержка естественного вскармливания и профилактика факторов риска перевода детей на искусственное вскармливание» нами был проведен анализ уровня информированности женщин о преимуществах, технике, возможности и продолжительности естественного вскармливания по результатам анкетирования матерей (общей численностью 1324 женщины, опрошено

1278, отклик составил 96,5%) детей, родившихся за время работы программы и прикрепленных территориально к выбранным в результате исследования поликлиникам. Была оценена фактическая продолжительность кормления детей грудыо через 6, 12 и 24 месяца, а также динамика состояния здоровья детей на первом году жизни в зависимости от роста продолжительности кормления грудыо. Контрольную группу составила популяция матерей (общей численностью 1302 женщины, опрошено 1266, отклик составил 97,2%) детей первого года жизни, относившихся к детским поликлиникам №6 и 10, сформированная аналогично исследуемой.

При оценке полученных в процессе двухлетнего мониторинга результатов нами была установлена динамика уровня информированности. Так информированность беременных и кормящих матерей о преимуществах и методах грудного вскармливания возросла на 11,3% (р<0,001, ОШ=0,49); о важности раннего начала грудного вскармливания в течение первого получаса после родов на 22,9% (р<0,001, ОШ=0,39); о том, как кормить грудыо и как сохранить лактацию в случае, если мать должна быть отделена от своего ребенка на 21,7% (р<0,001, 0ш=0,41); о пользе исключительно грудного вскармливания в течение первых шести месяцев жизни на 15% (р<0,001, ОШ=0,51); о важности продолжения грудного вскармливания до 2-х лет и более с соответствующим возрасту введением прикорма на 17,5% (р<0,001, ОШ=0,48); о важности грудного вскармливания по требованию на 23,9% (р<0,001, 0ш=0,28); о важности отказа от использования средств имитирующих грудь или успокаивающих (соски, бутылочки) на 26,3% (р<0,001, 0ш=0,34); о важности получения консультативной помощи по вопросам грудного вскармливания (в женской консультации, родильном доме, детской поликлинике) на 9,3% (р<0,001, 0111=0,63); о способах и мерах сохранения лактации на 14,6% (р<0,001, ОШ=0,52); о критериях достаточности молока на 28,6% (р<0,001, ОШ=0,31). Динамика численности детей находящихся на естественном вскармливании показала, что снижение числа детей находящихся на грудном вскармливании только до 3-х месяцев жизни (на 29,9%, р<0,001, 0111=3,06) за счет перехода их в группы кормящихся до 6 и 12 месяцев жизни с увеличением численности этих категорий детей на 10,5% (р<0,001, 0111=0,60) и 19,4% (р<0,001, 0ш=0,38) соответственно. Показано снижение численности детей переведенных на раннее смешанное или искусственное вскармливание на 3,9% (р<0,001, 0ш=0,94). Было установлено снижение числа детей с гипотрофией на 0,6% (0111=1,13) и задержкой нервно-психического развития на 0,45% (ОШ=1,56). Мониторинг ведущей заболеваемости показал снижение общей (на 2%, 0111=1,09) заболеваемости, в то время как острая заболеваемость осталась на том же уровне (0111=1,0), при этом в группе сравнения отмечен ее рост на 1,8%. Отмечено снижение регистрации анемии смешанного генеза на 0,6% (0111=1,13), аллергопатологии на 1,54% (0ш=3,05). В структуре заболеваемости отмечено снижение числа детей с патологией органов пищеварения на 1,4% (0111=1,35), нервной системы на 0,8% (ОШ=1,25), и заболеваниями неонатального периода (гипербилирубинемии, преходящий неонатальный гипотиреоз, токсическая эритема) на 2,7% (0111=1,14).

Для реализации программы и оценки её эффективности была создана «Школа поддержки естественного вскармливания» в обследуемых поликлиниках. Беременные, относящиеся по месту жительства к данным поликлиникам, посещавшие школу , составили группу вмешательства численностью 204 женщины, группу невмешательства составили 210 женщин, не посещавших занятия в школе (по тем или иным причинам).

В результате проведения профилактических мероприятий и работы «Школы по поддержке естественного вскармливания»- было установлено, более низкое число детей, переведенных на смешанное и искусственное вскармливание в возрасте до 3-х месяцев жизни в основной группе - 26,57% по сравнению с контрольной - 33,81% (р<0,01, ОШ=0,57) за счет перехода этих детей в группы кормящихся грудью более продолжительно до 6, 12 месяцев и более. Отмечен более высокий процент случаев соблюдения принципов ВОЗ в основной группе: вскармливание по требованию - 86,9% р<0,001, 0111=2,5), редкое допаивание детей водой - 24,15% (р<0,001, 0111=0,14), использование имитаторов груди (сосок) - 52,65% (р<0,001, 0111=0,4). Выявлен более высокий процент эффективной коррекции гипогалактии - 88,9% (р<0,001, 0111=2,72) и редкое возникновение трудностей при кормлении грудью (мастита, лактостаза, трещин сосков) — от 1% до 5,8% (0111=0,24-0,41). Установлено большее число случаев избыточного количества молока - 58% (0111=2,0).

Таким образом, проблему сохранения естественного вскармливания в настоящее время можно решить только путем создания интегральной профилактической программы, направленной на изменение поведенческих навыков, медицинского обслуживания беременных и кормящих матерей на основе новых научных технологий, при активном вовлечении в этот процесс семьи. Выбор приоритетных стратегий и направлений программ интегрированной профилактики должен осуществляться с учетом местных условий и ресурсов на основе данных маркетингового и эпидемиологического исследований. Межсекторальное сотрудничество и интеграция позволили нам сохранить последовательность стратегий здравоохранения, подготовку и распространение • согласованных и взаимоусиливающих санитарно-просветительных материалов и сообщений, распространение результатов успешно проделанной работы среди различных групп населения, экономить ресурсы. Оценка эффективности программы должна проводиться на всех этапах, что обусловливает развитие обратной связи и позволяет привлекать к оценке ее эффективности и целесообразности тех людей, на которых она рассчитана. Полученные результаты в ходе внедрения разработанной нами программы свидетельствует о положительной эффективности разработанной и апробированной нами профилактической программы и определяет возможность ее инициирования на все лечебно-профилактические учреждения, работающие в рамках охраны материнства и детства.

1. Распространенность естественного вскармливания детей первого года жизни снижается в зависимости от возраста ребенка с 89,5% на 1-м месяце до 12,7% к 12 месяцам жизни. 52,6% детей переводятся на искусственное вскармливание в возрасте 4 и 5 месяцев жизни.

2. Высокий уровень случаев прекращения естественного вскармливания у детей до года обусловлен управляемыми причинами. Основной из них является гипогалактия, составляющая 71%.

3. Наиболее распространенными факторами риска развития гипогалактии и перевода детей на искусственное вскармливание являются: гипогалактия по материнской линии (62,88%), наличие патологии желудочно-кишечного тракта в генанамнезе (54,51%); достаточный доход семьи (54,18%); употребление алкоголя (62,88%), нерациональное питание беременной и кормящей матери (снижение в рационе фруктов - 67,89% и мясных продуктов -37,8%); рождение ребенка от I (58,86%) и II (53,69%) родов; наличие у матери инфекционно-воспалительных заболеваний гениталий (68,89%) и анемии во время беременности (63,88%).

4. Выявлено, что наиболее значимыми факторами риска в развитии гипогалактии и переводе детей на искусственное вскармливания по показателю атрибутивного риска являются медико-биологические: соматические заболевания матери (АтР 86,28%); социально-экономические: образование родителей (АтР 68,42%); поведенческие: курение и употребления алкоголя (АтР 71,04%), нерациональное питание беременной и кормящей матери (АтР 68,81%); перинатальные факторы: патология течения беременности и родов (АтР 67,71 %), преждевременные роды (АтР 66,7%), оценка ребенка при рождении по шкале Апгар менее 7 баллов (АтР72,93%), позднее прикладывание к груди (АтР 72,27%).

5. На основании четырёх объединений факторов риска разработаны критерии групп риска беременных и кормящих матерей по развитию гипогалактии и переводу детей на искусственное вскармливание.

6. Разработана и научно обоснована и целевая программа «Поддержка естественного вскармливания и профилактика факторов риска перевода детей на искусственное вскармливание». С применением методов доказательной медицины определена её эффективность. На фоне комплексных профилактических мероприятий существенно снижается распространённость факторов риска гипогалактии и увеличивается продолжительность и распространённость естественного вскармливания (с 12,7% до 38,6%, 01Н=0,38)

1. Для изучения существующей ситуации и потребностей в области поддержки естественного вскармливания предложено использовать эпидемиологические исследования с проведением личного анкетирования беременных женщин и кормящих матерей с использованием анкет, разработанных на основе международных опросников CINDI.

2. Для оценки степени риска развития гипогалактии и перевода детей на искусственное вскармливание рекомендуется использовать разработанную нами бальную шкалу критериев риска с выделением групп низкого, среднего и высокого риска.

3. Для профилактики факторов риска развития гипогалактии и перевода детей на искусственное вскармливание в популяции кормящих матерей рекомендуется использовать воздействие на значимые по показателям атрибутивного риска и отношения шансов факторы.

4. В рамках разработки региональных программ по сохранению здоровья детей внедрить в качестве одного из модулей разработанную целевую профилактическую программу «Поддержка естественного вскармливания и профилактика факторов риска перевода детей на искусственное вскармливание».

5. На всех этапах выполнения профилактических программ предложена оценка эффективности, включающая: повышение информированности о преимуществах грудного вскармливания, уровня распространённости факторов риска в развитии гипогалактии, динамика естественного вскармливания.