Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Преимущества и возможности лапароскопической холецистэктомии в горизонтальном положении больного

на правах рукописи

РГЗ ОД

4 Ш? 2002

Селезнев Петр Владимирович

ПРЕИМУЩЕСТВА И ВОЗМОЖНОСТИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХОЛЕЦИСТЭКТОМИИ В ГОРИЗОНТАЛЬНОМ ПОЛОЖЕНИИ

БОЛЬНОГО

14.00.27-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена в Российском государственном медицинском университете.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор А.И. Хрипун

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор A.B. Федоров доктор медицинских наук, профессор Б.К. Шуркалин

Ведущее учреждение:

Московский НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского

Защита диссертации состоится "_"_2002 г. в_часов на

заседании Диссертационного Совета К 20807204 в Российском государственном медицинском университете.

Адрес: 117869 Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан "_"_2002 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор А.И. Хрипун

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

Широкое внедрение в клиническую практику лапароскопической холецистэктомии явилось новой вехой в развитии хирургии желчекаменной болезни (E.Muge, 1985; F.Mouret, 1987; F.Dubois, 1988). Общепризнанными преимуществами операции являются минимальная травматизация брюшной стенки и зоны вмешательства, меньший риск послеоперационных осложнений, сокращение сроков реабилитации больных, лучший косметический эффект операции, более полноценная ревизия органов брюшной полости (Кригер А.Г., 1997; Федоров A.B., 1997; Шуркалин Б.К., 1997; Балалыкин A.C., 1996; Галлингер Ю.И., 1994).

Наряду с очевидными преимуществами выполнение лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) сопряжено с необходимостью создания ряда условий, которые являются для больных дополнительными факторами риска. Наиболее существенный из них - это необходимость поддержания длительного напряженного карбоксипневмоперитонеума (КПП) (Емельянов С.И., 1997; Слесарено С.С., 1997; Berg К., 1997; Dionigi R., 1994 и другие).

Не менее значимым представляется длительное положение больного на операционном столе с приподнятым головным концом (положение Фовлера), которое наиболее часто используют хирурги при классическом варианте выполнения операции (Rosenthal R.J., 1998; Hachenberg Т., 1998; O'Leary Е., 1996; Ido К., 1995; Millard J.A., 1993 и другие).

Известно, что напряженный пневмоперитонеум оказывает на организм пациента ряд патофизиологических воздействий, способных вызвать существенные изменения гемодинамики и внешнего дыхания (Забарский Л.Г., 1987; Васильев Р.Х., 1976; Cozza С., 1994; Holzman М„ 1992; Iwasaka Н., 1996; Iwase К, 1992 и другие). Замечено также, что

сочетание пневмоперитонеума с положением Фовлера способно вызвать еще большие изменения гемодинамики (Свиридов C.B., 2001; Череватенко A.M., 2001; Леонченко В.В., 1999; McLaughlin J.G., 1995; Rubio-Martinez C.J., 1996; Cunningham A.J., 1993; Joris J., 1993). Степень этих изменений зависит от компенсаторных возможностей организма. Наиболее выраженные изменения наблюдаются у больных пожилого и старческого возраста, как правило страдающих сопутствующими заболеваниями.

Проблеме напряженного пневмоперитонеума в лапароскопической хирургии посвящено большое количество научных работ (Dexter S.Р., 1999; Pursnani K.G., 1998; Giraudo G., 1998; Aitola P., 1998; Branche P.E., 1998, Jakimowicz J., 1998; Баранов Д.В., 1999; Емельянов С.И., 1997; Леонченко B.B., 1999 и многие другие). В значительно меньшей степени изучено влияние на кровообращение больного его положение на операционном столе. Некоторые авторы вообще не считают этот фактор существенным (Branche P.E., 1998; Perilli V., 2000; Wazz G., 2000). Такую точку зрения можно объяснить меньшей очевидностью эффектов положения Фовлера по сравнению с пневмоперитонеумом, хотя ортостатические реакции кровообращения, возникающие в ответ на перевод человека из горизонтального в вертикальное положение, хорошо известны (Глезер М.Г., 1999; Каляев A.B., 2000; Огмрцян Л.С., 2000; Свиридов C.B., 2000; Аксельрод Б.А., 2000).

Таким образом, актуальность проведенного исследования обусловлена необходимостью длительного пребывания больного в положении Фовлера при выполнении лапароскопической холецистэктомии и противоречивой информацией в литературе, характеризующей влияние данного положения на гемодинамику пациента.

Цель исследования

Целью настоящего исследования является снижение риска гемодинамических осложнений во время и после лапароскопической холецистэктомии у больных пожилого и старческого возраста и пациентов с сопутствующими заболеваниями.

Задачи исследования

1. На различных этапах ЛХЭ осуществить мониторный контроль параметров кровообращения, позволяющий судить о характере и причинах гемодинамических нарушений.

2. Разработать методику ЛХЭ, оказывающую на гемодинамику больного менее агрессивное влияние.

3. Апробировать разработанную методику ЛХЭ в различных клинических ситуациях.

4. Доказать преимущества метода ЛХЭ, исключающего ортостатические реакции кровообращения больного.

Научная новизна

Впервые при выполнении ЛХЭ изучено влияние положения Фовлера и его сочетание с напряженным карбоксипневмоперитонеумом на основные параметры кровообращения. Разработана новая методика ЛХЭ, заключающаяся в горизонтальном положении больного на операционном столе с поворотом его на левый бок, позволяющая избежать негативного влияния положения Фовлера и расширяющая диапазон хирургических методов лечения ЖКБ у больных пожилого и старческого возраста, а также пациентов с сопутствующими заболеваниями. Дана сравнительная оценка изменений параметров кровообращения при выполнении традиционной ЛХЭ и ЛХЭ в горизонтальном положении больного.

Практическая значимость

На основании изучения влияния положения Фовлера на показатели кровообращения обоснованно предложена и внедрена в практику методика выполнения ЛХЭ в горизонтальном положении пациента с поворотом его на левый бок, исключающая негативное воздействие положения Фовлера на гемодинамику больного. Методика представляет собой выгодную альтернативу традиционной ЛХЭ у больных пожилого и старческого возраста, а также пациентов с сопутствующими заболеваниями. В результате применения ЛХЭ в горизонтальном положении пациентов на операционном столе удалось снизить риск развития интраоперационных нарушений гемодинамики в этой группе больных.

Внедрение в практик

Методика ЛХЭ в горизонтальном положении больного с поворотом на левый бок внедрена в практику работы хирургического отделения городской клинической больницы №4 г.Москвы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Положение Фовлера оказывает существенное влияние на параметры кровообращения при выполнении ЛХЭ.

2. Выполнение ЛХЭ в горизонтальном положении больного с поворотом на левый бок сопровождается менее выраженными изменениями параметров кровообращения по сравнению с традиционной ЛХЭ.

3. Выполнение ЛХЭ в горизонтальном положении больного с поворотом на левый бок не снижает оперативных возможностей хирурга, не ухудшает экспозицию оперативного пространства, не увеличивает время операции, не несет в себе дополнительной угрозы интра- и послеоперационных осложнений.

4. ЛХЭ в горизонтальном положении больного на левом боку является операцией выбора у больных пожилого и старческого возраста и пациентов с сопутствующими заболеваниями.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на 4-ом Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2001); 4-ой Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2001); совместной конференции кафедры общей хирургии педиатрического факультета РГМУ и сотрудников хирургических отделений ГКБ № 4.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 96 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания методик исследования и клинической характеристики больных, главы с изложением и обсуждением результатов собственных исследований, главы, посвященной особенностям операции в положении больного на боку, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 245 источников, в том числе 89 отечественных и 156 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 13 таблицами, 12 рисунками и 18 цветными фотографиями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Основную группу больных составили 45 пациентов в возрасте от 37

до 80 лет, которым была выполнена лапароскопическая холецистэктомия в

горизонтальном положении операционного стола с поворотом больного на

левый бок на 25 градусов. Контрольную группу составили 58 пациентов в

возрасте 16-78 лет, оперированных в традиционном положении Фовлера,

состовляющем 30 градусов с поворотом больного на левый бок на 20

градусов. Соотношение мужчин и женщин в обеих группах, а так же

распределение больных по возрасту представлены в таблице 1.

Все больные оперированы в плановом и срочном порядке.

Таблица 1.

Распределение больных по полу и возрасту 8 основной и контрольной группах.

Основная группа Контрольная группа

мужчины Женщины мужчины женщины

Моложе 60 лет 4 (8,9%) 20 (44,4%) 5 (8,6%) 43 (74,1%)

60 - 74 года 2 (4,4%) 16 (35,5%) - 9 (15,5%)

75 лет и старше - 3 (6,6%) - 1 (1,7%)

Всего 6 (13,3%) 39 (86,7%) 5 (8,6%) 53 (91,4%)

Объем предоперационного обследования у всех больных включал в себя сбор анамнеза, осмотр, клинико-инструментальное исследование сердечно-сосудистой, дыхательной и пищеварительной систем, консультации специалистов, клинико-лабораторные методы исследования. По результатам исследований в обеих исследуемых группах выявлены сопутствующие заболевания, представленные в таблице 2.

Таблица 2

Сопутствующая патология в основной и контрольной группах.

Сопутствующая патология Основная группа Контрольная группа

Ишемическая болезнь сердца 19 (42,2%) 16 (27,6%)

Гипертоническая болезнь 23 (51,1%) 30 (51,7%)

Стенокардия напряжения 10 (22,2%) 4 (6,9%)

Атеросклероз 15 (33,3%) 11 (18,9%)

Нарушения сердечного ритма 2 (4,4%) 1 (1,7%)

Мочекаменная болезнь 6 (13,3%) 6 (10,3%)

Гинекологическая патология 3 (6,7%) 3 (3,4%)

Поверхностный гастрит 29 (64,4%) 41 (70,7%)

Язвенная болезнь 3 (6,7%) 3 (5,2%)

Бульбит, деформация луковицы 12пк 8 (17,8%) 7 (12,1%)

Полипы ЖКТ 3 (6,7%) 1 (1,7%)

Патология щитовидной железы 2 (4,4%) -

Сахарный диабет 1 (2,2%) 2 (3,4%)

Хронический бронхит 3 (6,7%) 1 (1,7%)

Ожирение 1 степени 22 (48,9%) 25 (43,1%)

Ожирение 2 степени 12 (26,7%) 9 (15,5%)

Ожирение 3 степени 2 (4,4%) 5 (8,6%)

Мониторинг показателей центральной гемодинамики

Для проведения мониторинга показателей центральной гемодинамики в качестве контрольно-следящего оборудования в пред-, интра- и послеоперационном периодах использовался аппаратно-компьютерный комплекс «Реодин-01-МЕДАСС», в основе которого лежит принцип тетраполярной реоплетизмографии по Кубичеку с математической обработкой реосигнала программой "Импекард". Рассчитывались следующие показатели центральной гемодинамики:

- систолическое артериальное давление (САД);

- диастолическое артериальное давление (ДАД);

- ударный объём (УО);

- минутный объём (МО);

- сердечный индекс (СИ);

- общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС);

- работа левого желудочка сердца (AS);

- индекс механической работы левого желудочка (ИМРЛЖ). Указанные параметры центральной гемодинамики определялись в обеих группах больных на следующих этапах:

1 этап - в палате после премедикации перед транспортировкой в операционную;

2 этап - на операционном столе;

3 этап - при выполнении вводного наркоза;

4 этап - при выполнении интубации трахеи;

5 этап - при выполнении пункции брюшной полости иглой Вереша;

6 этап - при наложении пневмоперитонеума до 10-12 мм рт.ст.;

7 этап - при изменении положения тела больного на столе (в основной группе поворот стола на левый бок на 25°, в контрольной группе -положение Фовлера 30 с поворотом на левый бок на 20°);

8 этап - через 5 минут после изменения положения тела;

9 этап - через 10 минут после изменения положения тела;

10 этап - через 20 минут после изменения положения тела;

11 этап - окончание выделения желчного пузыря из ложа;

12 этап - перевод стола в исходное горизонтальное положение;

13 этап - конец операции (наложение кожных швов);

14 этап -экстубация;

15 этап - перед переводом больного в палату.

Статистическая обработка полученных результатов производилась на персональном компьютере IBM Pentium 166 с помощью программы

«STATISTICA for Windows 4.3». Статистически достоверными были приняты различия между величинами при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Показатели центральной гемодинамики в обеих группах больных на всех этапах исследования представлены на рисунках 1-4.

Динамика показателей САД Динамика показателей ДАД

160 140 120

Я 100

80

60

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

этапы операции р <0,05 на этапах 7,8,9 и 10

- контрольная группа -основная группа

90

S 80 i 70

I 60

50 ч—1—1—|—I—I—1—|—г—г-

1 2 3 4 5 6 7 S 9 10 11 12 13 14 15

этапы операции р <0,05 на этапах 7,8,9,10 и 11

контрольная группа основная группа

Рисунок I. Изменение показателей систолического и диастолического артериального давления.

Динамика показателей УО

60 SO

1 г 3 4 5 6 7 8 9 10 II 12 13 Н 15

этапы операции р <0,05 на этапах 7, 8, 9 и 10

- контрольная группа -основная группа

5 4

I'

2

1

Динамика показателей МО

2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

этапы операции р <0,05 на этапах 7, 8, 9 и 10

- контрольная группа

- основная группа

Рисунок 2. Изменение показателей ударного и минутного объема.

Динамика показателей СИ

I 2 3 4 5 6 7 8 9 10 И 12 13 14 15

этапы операции р <0,05 на этапах 7,8, 9,10 и 11

контрольная группа основная группа

4000-1

1/5

3? 3000 -

*

2000 -

«5

1000 4

Динамика показателей ОПСС

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 И 12 13 14 15

этапы операции р <0,05 на этапе 9

контрольная группа основная группа

Рисунок 3. Изменение показателей сердечного индекса и общего периферического сосудистого сопротивления. '

т—г

Динамика показателей Ав

10 И 12 13 14 15

этапы операции р <0,05 на этапах 7, 8, 9 и 10

- контрольная группа

- основная груша

4 3,5

П

5 3

к

¡2,5 1 2 * 1,5 1

Динамика показателей ИМРЛЖ

сна

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

этапы операции р <0,05 на этапах 7, 8, 9 и 10

- контрольная группа

- основная группа

Рисунок 3. Изменение показателей работы левого желудочка и индекса механической работы левого желудочка.

Исходные значения гемодинамических показателей в обеих группах больных практически не различались, что свидетельствует о высокой

однородности изучаемых групп пациентов. Также не наблюдались межгрупповые изменения и на 2 этапе исследования (в операционной).

3 этап (вводный наркоз) сопровождался незначительным снижением САД (в физиологически допустимых пределах). Такую же тенденцию к снижению имели АБ, МО, УО, СИ и ИМРЛЖ, что можно объяснить незначительным кардиодепрессивным эффектом наркотических анестетиков и гипнотиков. В свою очередь ОПСС увеличивалось, как компенсаторная реакция сердечно-сосудистой системы в ответ на снижение УО. Значения ДАД на этом этапе не имели статистически достоверных изменений.

На этапе интубации трахеи сохранялась тенденция к снижению АБ, МО, УО, СИ и ИМРЛЖ в обеих группах больных, что, по-видимому, обусловлено кардиодепрессивным влиянием вводного наркоза.

5 и 6 этапы (пункция брюшной полости и наложение КПП) сопровождались значительным ухудшением показателей ЦГД. САД снижалось на 17% по отношению к исходным значениям, У О на 26%, МО на 25%, СИ на 25%, АЭ на 36%, ИМРЛЖ на 40%. Эти изменения могут быть объяснены негативным влиянием КПП - сдавлением нижней полой вены с нарушением кровотока в бассейне малого таза, нижних конечностях, артериях брюшной полости, в сочетании с уменьшением венозного возврата в правые отделы сердца. Параллельно с этим отмечалось значительное увеличение ОПСС на 36% от исходных значений, что свидетельствует о централизации кровообращения.

При измерении показателей ЦГД на перечисленных этапах не отмечалось статистически достоверных межгрупповых различий (р>0,05).

Максимальные изменения параметров гемодинамики наблюдались во время изменений положения тела больного на операционном столе. Статистически достоверные межгрупповые различия наблюдались также на 8,9,10 этапах, то есть через 5,10 и 20 минут после измененния

положения больного на операционном столе. Депрессия гемодинамических показателей была статистически достоверной и более выраженой у больных, оперированных в положении Фовлера. Особенно большие межгрупповые различия наблюдались через 5 и 10 минут после изменения положения операционного стола. Наблюдаемые значительные изменения ЦГД в контрольной группе, очевидно, связаны с ортостатическими реакциями кровообращения на фоне продолжающегося напряженного КПП. Механизм этих эффектов можно связать с депонированием крови в емкостных сосудах нижней половины тела, главным образом в венах нижних конечностей. Значительным по размерам депо крови могут бытьи венозные сосуды брюшной полости. Кроме того, при длительном ортостатическом положении больного происходит избыточная фильтрация жидкой части крови в капиллярах, вследствие чего возможно уменьшение объема циркулирующей крови. Все эти процессы приводят к уменьшению венозного возврата к сердцу и, как следствие, к снижению давления наполнения в правом предсердии. Уменьшение наполнения желудочков приводит, в свою очередь, к снижению их ударного объема.

На 9 этапе также максимальными были межгрупповые различия в значениях ОПСС (в основной группе отмечено увеличение на 11,7% по сравнению с исходными, в контрольной на 29,9%), что свидетельствует о более выраженных явлениях централизации кровообращения на фоне ортостаза.

На 11 этапе (холецистэктомия) наблюдалась тенденция к нормализации параметров ЦГД в контрольной группе - увеличение ИМРЛЖ, АБ, МО и УО и снижение ОПСС, что можно объяснить реализацией задействованных компенсаторных механизмов. СИ, САД и ДАД восстанавливались на 12 этапе исследования, что совпадало с ротацией больного в горизонтальное положение.

На 13-15-м этапах отмечалось некоторое продолжение роста значений МО, АБ, СИ и ИМРЛЖ в обеих группах, в то время как остальные параметры кровообращения оставались без изменений. На этих этапах статистически достоверных межгрупповых различий выявлено не было.

Таким образом, в результате анализа полученных данных установлено негативное влияние положения Фовлера на основные параметры кровообращения. Наиболее выраженные изменения гемодинамики происходили через 10-20 минут после перевода операционного стола в положение Фовлера. Более выраженные изменения ОПСС свидетельствуют о большей степени централизации кровообращения в контрольной группе. Выполняя ЛХЭ в горизонтальном положении больных с поворотом на левый бок, мы наблюдали изменения гемодинамики, выраженные в значительно меньшей степени. Эти минимальные изменения можно объяснить влиянием напряженного КПП. В результате применения ЛХЭ, выполненной в горизонтальном положении больного, удалось избежать негативных ортостатических реакций кровообращения.

Анализируя технические аспекты выполнения ЛХЭ в горизонтальном положении больного с поворотом на левый бок на 25°, следует отметить ряд отличий этой методики от традиционной ЛХЭ. Иное расположение операционной бригады заключается в следующем: хирург находится слева от больного, ассистент, управляющий лапароскопом -между ног пациента, а операционная сестра и стол с инструментарием должны быть расположены слева от хирурга. При подобном расположении бригады оперирующему хирургу удобнее управлять инструментами. Работа ассистентов и операционной сестры при этом не меняется. Операционный стол наклоняли влево на 25 градусов после завершения обзорной лапароскопии брюшной полости. По сравнению с традиционной

ЛХЭ для фиксации больного не требовалось дополнительных приспособлений. Точки расположения портов соответствуют общепринятым с той разницей, что медиальный 5 мм троакар необходимо вводить в брюшную полость ниже обычного - на уровне пупка. При проведении операции по предложенной нами методике экспозиция операционного поля практически ничем не отличалась от экспозиции при традиционной ЛХЭ. Петли кишечника, сальник и желудок в достаточной мере смещались влево. При захвате зажимом желчного пузыря, отведении пузыря и печени к диафрагме создавался такой же адекватный обзор зоны вмешательства, как и при традиционной ЛХЭ.

Выполнение операции в горизонтальном положении больного имеет ряд выгодных отличий. "Упрощается проведение эпигастрального троакара, так как при повороте больного на левый бок круглая связка печени смещается влево. К преимуществам ЛХЭ в этом положении больного следует отнести также то обстоятельство, что процесс санации брюшной полости по сравнению с положением Фовлера значительно упрощается. При выполнении операции в горизонтальном положении больного с поворотом на левый бок жидкость, появляющаяся в зоне вмешательства (кровь, желчь, промывная жидкость), скапливалась в правом подпеченочном пространстве, постоянно находилась в поле зрения и аспирация ее технических затруднений не вызывала. В ситуациях, когда количество жидкости в брюшной полости превышало 200 - 300 мл, наблюдалось ее затекание в левое над- и подпеченочное пространство, левый латеральный канал. Во время традиционной ЛХЭ эта жидкость попадает в межкишечные пространства и малый таз, что затрудняет санацию брюшной полости. В ходе операций в горизонтальном положении больного с поворотом на левый бок санацию осуществляли путем проведения аспиратора через медиальный 5 мм порт. Дополнительной ротации операционного стола при этом не требовалось.

При выполнении ЛХЭ в горизонтальном положении больного с поворотом на левый бок мы не встретились с дополнительными техническими трудностями по сравнению с традиционной ЛХЭ. В положении на боку были оперированы больные с острым холециститом, диффузным серозно-фибринозным перитонитом, больные с выраженными перипузырными сращениями, с ожирением 2-3 степени. Манипуляции с тканями в зоне операции практически ничем не отличались от ЛХЭ в положении Фовлера. Нам не потребовалось дополнительно увеличивать ВБД при наложении КПП с целью улучшения экспозиции. У всех больных в обеих группах ВБД автоматически поддерживалось на высоте 10-11 мм рт.ст. Среднее время, затраченное на выполнение вмешательства в положении на боку, не превышало аналогичный показатель в контрольной группе и соответствует данным литературы.

Анализируя клинические результаты оперативного лечения, следует отметить, что летальных случаев не было ни в одной из групп. Все операции закончены лапароскопически без интраоперационных осложнений. Послеоперационных осложнений также не было. Ранний послеоперационный период у всех больных протекал гладко, дренажи удаляли на 2-3-и сутки, кожные швы снимали на 7-е сутки.

Таким образом, полученные данные показали, что разработанная и внедренная в практику методика лапароскопической холецистэктомии в горизонтальном положении больного с наклоном операционного стола на левый бок на 25° позволяет избежать негативных ортостатических воздействий положения Фовлера на центральную гемодинамику. Этот вариант ЛХЭ не вызывает дополнительных технических трудностей, не несет в себе угрозу дополнительных интраоперационных осложнений, но значительно снижает при этом риск развития осложнений со стороны кровообращения.

Все вышесказанное дает основание утверждать, что лапароскопическая холецистэктомия в горизонтальном положении больного с наклоном операционного стола на левый бок на 25° является операцией выбора в хирургическом лечении больных с ЖКБ пожилого и старческого возраста, а также пациентов с сопутствующими заболеваниями.

ВЫВОДЫ

1. Выполнение традиционной лапароскопической холецистэктомии сопровождается значительными изменениями показателей центральной гемодинамики, обусловленными негативным воздействием напряженного карбоксипневмоперитонеума и ортостатическим положением пациента (положением Фовлера).

2. При выполнении лапароскопической холецистэктомии в горизонтальном положении больного с наклоном операционного стола на левый бок на 25° наблюдаются менее выраженные изменения показателей центральной гемодинамики, что обусловлено менее агрессивным влиянием положения больного на кровообращение.

3. Выполнение лапароскопической холецистэктомии в горизонтальном положении больного с наклоном операционного стола на левый бок на 25° не создает дополнительных трудностей, не увеличивает времени вмешательства, не несет в себе дополнительной угрозы развития интраоперационных осложнений и отличается рядом технических преимуществ.

4. В хирургическом лечении больных ЖКБ пожилого и старческого возраста и больных с сопутствующими заболеваниями операцией выбора является лапароскопическая холецистэктомия, выполняемая в

горизонтальном положении больного с наклоном операционного стола на левый бок на 25°.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным ЖКБ пожилого и старческого возраста, а так же пациентам с сопутствующими заболеваниями целесообразно выполнять лапароскопическую холецистэктомиго в горизонтальном положении с наклоном операционного стола на левый бок на 25° как радикальную малоинвазивную операцию, лишенную негативных побочных эффектов ортостатического положения больного на операционном столе.

2. При выполнении лапароскопической холецистэктомии в горизонтальном положении больного на операционном столе с наклоном на левый бок на 25° следует располагать хирургическую бригаду следующим образом: хирург находится слева от больного, ассистент, управляющий лапароскопом - между ног пациента, операционная сестра и стол с инструментарием - слева от хирурга.

3. При выполнении ЛХЭ в положении больного на левом боку в случае необходимости выполнения санации левого над- и подпеченочного пространства и левого латерального канала возможно проведение аспиратора через медиальный 5 мм порт и далее под круглой связкой печени. Дополнительной ротации операционного стола при этом не требуется.

4. При выполнении ЛХЭ в положении больного на левом боку целесообразно пользоваться лапароскопами со скошенной оптикой.

5. Уровень ВБД, равный 10-11 мм рт. ст., вполне достаточен для создания адекватной экспозиции брюшной полости при выполнении лапароскопической холецистэктомии в горизонтальном положении больного с поворотом на левый бок.

6. С целью предупреждения и своевременной коррекции нарушений кровообращения больным пожилого и старческого возраста, а так же пациентам с сопутствующими заболеваниями при лапароскопическом выполнении холецисгзкгомии целесообразно проведение мониторинга показателей центральной гемодинамики до, во время и после операции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Особенности выполнения лапароскопической холецистэктомии у больных пожилого и старческого возраста. //Эндоскопическая хирургия, 2001, №2, с.64-65. (Соавт: Хрипун А.И., Свиридов C.B., Пурясев A.C.)

2. Выбор положения больного на операционном столе при выполнении лапароскопической холецистэктомии у больных пожилого и старческого возраста. //Вестник РГМУ, 2001, №2(17); с.43-44 (соавт.: Ермаков А.Е., Пурясев A.C.) ■

3. Прогнозирование гемодинамических нарушений на догоспитальном этапе при подготовке к лапароскопической холецистэктомии.// Проблемы амбулаторной хирургии. Материалы второй научно-практической конференции поликлинических хирургов Москвы и Московской области.// Москва, 2001, с 57-58 (соавт.: Хрипун А.И., Свиридов C.B., Пурясев A.C.)

Актуальность проблемы.

Широкое внедрение в клиническую практику лапароскопической холецистэктомии явилось новой вехой в развитии хирургии желчекаменной болезни (E.Muge, 1985; F.Mouret, 1987; F.Dubois, 1988). Общепризнанными преимуществами операции являются минимальная травматизация брюшной стенки и зоны вмешательства, меньший риск послеоперационных осложнений, сокращение сроков реабилитации больных, лучший косметический эффект операции, более полноценная ревизия органов брюшной полости (Кригер А.Г., 1997; Федоров А.В., 1997; Шуркалин Б.К., 1997; Балалыкин А.С., 1996; Галлингер Ю.И., 1994).

Наряду с очевидными преимуществами выполнение лапароскопической холецистэктомии (ЛХЭ) сопряжено с необходимостью создания ряда условий, которые являются для больных дополнительными факторами риска. Наиболее существенный из них - это необходимость поддержания длительного напряженного карбоксипневмоперитонеума (КПП) (Емельянов С.И., 1997; Слесарено С.С., 1997; Berg К., 1997; Dionigi R., 1994 и другие).

Не менее значимым представляется длительное положение больного на операционном столе с приподнятым головным концом (положение Фовлера), которое наиболее часто используют хирурги при классическом варианте выполнения операции (Rosenthal R.J., 1998; Hachenberg Т., 1998; O'Leary Е., 1996; Ido К., 1995; Millard J.A., 1993 и другие).

Известно, что напряженный пневмоперитонеум оказывает на организм пациента ряд патофизиологических воздействий, способных вызвать существенные изменения гемодинамики и внешнего дыхания (Забарский Л.Г., 1987; Васильев Р.Х., 1976; Cozza С., 1994; Holzman М., 1992; Iwasaka Н., 1996; Iwase К, 1992 и другие). Замечено также, что 5 t сочетание пневмоперитонеума с положением Фовлера способно вызвать еще большие изменения гемодинамики (Свиридов С.В., 2001; Череватенко A.M., 2001; Леонченко В.В., 1999; McLaughlin J.G., 1995; Rubio-Martinez C.J., 1996; Cunningham A.J., 1993; Joris J., 1993). Степень этих изменений зависит от компенсаторных возможностей организма. Наиболее выраженные изменения наблюдаются у больных пожилого и старческого возраста, как правило страдающих сопутствующими заболеваниями.

Перечисленные обстоятельства обусловили скептическое отношение многих хирургов и анестезиологов к лапароскопической холецистэктомии у этой категории больных (Гашшнгер Ю.И., 1994; Lucidarme D., 1997; Popken F., 1997; Ido К., 1995; Perissat J., 1991; Gadacz Th. R, 1991).

Проблеме напряженного пневмоперитонеума в лапароскопической хирургии посвящено большое количество научных работ (Dexter S.P., 1999; Pursnani K.G., 1998; Giraudo G., 1998; AitolaP., 1998; Branche P.E., 1998, Jakimowicz J., 1998; Баранов Д.В., 1999; Емельянов С.И., 1997; Леонченко В.В., 1999 и многие другие). В значительно меньшей степени изучено влияние на кровообращение больного его положение на операционном столе. Некоторые авторы вообще не считают этот фактор существенным (Branche Р.Е., 1998; Perilli V., 2000; Wazz G., 2000). Такую точку зрения можно объяснить меньшей очевидностью эффектов положения Фовлера по сравнению с пневмоперитонеумом, хотя ортостатические реакции кровообращения, возникающие в ответ на перевод человека из горизонтального в вертикальное положение, хорошо известны (Глезер М.Г., 1999; Каляев А.В., 2000; Огмрцян Л.С., 2000; Свиридов С.В., 2000; Аксельрод Б.А., 2000).

Таким образом, актуальность проведенного исследования обусловлена необходимостью длительного пребывания больного в положении Фовлера при выполнении лапароскопической холецистэктомии и противоречивой информацией в литературе, характеризующей влияние данного положения на гемодинамику пациента. Цель исследования

Целью настоящего исследования является снижение риска гемодинамических осложнений во время и после лапароскопической холецистэктомии у больных пожилого и старческого возраста и пациентов с сопутствующими заболеваниями.

Задачи исследования

1. На различных этапах ЛХЭ осуществить мониторный контроль параметров кровообращения, позволяющий судить о характере и причинах гемодинамических нарушений.

2. Разработать методику ЛХЭ, оказывающую на гемодинамику больного менее агрессивное влияние.

3. Апробировать разработанную методику ЛХЭ в различных клинических ситуациях.

4. Доказать преимущества метода ЛХЭ, исключающего ортостатические реакции кровообращения больного.

Научная новизна

Впервые при выполнении ЛХЭ изучено влияние положения Фовлера и его сочетание с напряженным карбоксипневмоперитонеумом на основные параметры кровообращения. Разработана новая методика ЛХЭ, заключающаяся в горизонтальном положении больного на операционном столе с поворотом его на левый бок, позволяющая избежать негативного влияния положения Фовлера и расширяющая диапазон хирургических методов лечения ЖКБ у больных пожилого и старческого возраста, а также пациентов с сопутствующими заболеваниями. Дана сравнительная оценка изменений параметров кровообращения при выполнении традиционной ЛХЭ и ЛХЭ в горизонтальном положении больного.

Практическая значимость

На основании изучения влияния положения Фовлера на показатели кровообращения обоснованно предложена и внедрена в практику методика выполнения ЛХЭ в горизонтальном положении пациента с поворотом его на левый бок, исключающая негативное воздействие положения Фовлера на гемодинамику больного. Методика представляет собой выгодную альтернативу традиционной ЛХЭ у больных пожилого и старческого возраста, а также пациентов с сопутствующими заболеваниями. В результате применения ЛХЭ в горизонтальном положении пациентов на операционном столе удалось снизить риск развития интраоперационных нарушений гемодинамики в этой группе больных.

Внедрение в практику

Методика ЛХЭ в горизонтальном положении больного с поворотом на левый бок внедрена в практику работы хирургического отделения городской клинической больницы №4 г.Москвы.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Положение Фовлера оказывает существенное влияние на параметры кровообращения при выполнении ЛХЭ.

2. Выполнение ЛХЭ в горизонтальном положении больного с поворотом на левый бок сопровождается менее выраженными изменениями параметров кровообращения по сравнению с традиционной ЛХЭ.

3. Выполнение J! Э в горизонтальном положении больного с поворотом на левый бок не снижает оперативных возможностей хирурга, не ухудшает экспозицию оперативного пространства, не увеличивает время операции, не несет в себе дополнительной угрозы интра- и послеоперационных осложнений. 4. ЛХЭ в горизонтальном положении больного с поворотом на левый бок является операцией выбора у больных пожилого и старческого возраста и пациентов с сопутствующими заболеваниями.

Апробация работы

Основные положения работы доложены и обсуждены на 4-ом Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2001); 4-ой Международной научно-практической конференции «Пожилой больной. Качество жизни» (Москва, 2001); совместной конференции кафедры общей хирургии педиатрического факультета РГМУ и сотрудников хирургических отделений ГКБ № 4.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 103 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания методик исследования и клинической характеристики больных, главы с изложением и обсуждением результатов собственных исследований, главы, посвященной особенностям операции в положении больного на боку, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 235 источников, в том числе 81 отечественных и 154 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 13 таблицами, 13 рисунками и 18 цветными фотографиями.

выводы

1. Выполнение традиционной лапароскопической холецистэктомии сопровождается значительными изменениями показателей центральной гемодинамики, обусловленными негативным воздействием напряженного карбоксипневмоперигонеума и ортостатическим положением пациента (положением Фовлера).

2. При выполнении лапароскопической холецистэктомии в горизонтальном положении больного с наклоном операционного стола на левый бок на 25° наблюдаются менее выраженные изменения показателей центральной гемодинамики, что обусловлено менее агрессивным влиянием положения больного на кровообращение.

3. Выполнение лапароскопической холецистэктомии в горизонтальном положении больного с наклоном операционного стола на левый бок на 25° не создает дополнительных трудностей, не увеличивает времени вмешательства, не несет в себе дополнительной угрозы развития интраоперационных осложнений и отличается рядом технических преимуществ.

4. В хирургическом лечении больных ЖКБ пожилого и старческого возраста и больных с сопутствующими заболеваниями операцией выбора является лапароскопическая холецистэктомия, выполняемая в горизонтальном положении больного с наклоном операционного стола на левый бок на 25°.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Больным ЖКБ пожилого и старческого возраста, а так же пациентам с сопутствующими заболеваниями целесообразно выполнять лапароскопическую холецистэктомию в горизонтальном положении с наклоном операционного стола на левый бок на 25° как радикальную малоинвазивную операцию, лишенную негативных побочных эффектов ортостатического положения больного на операционном столе

2. При выполнении лапароскопической холецистэктомии в горизонтальном положении больного на операционном столе с наклоном на левый бок на 25° следует располагать хирургическую бригаду следующим образом: хирург находится слева от больного, ассистент, управляющий лапароскопом - между ног пациента, операционная сестра и стол с инструментарием - слева от хирурга.

3. При выполнении ЛХЭ в положении больного на левом боку в случае необходимости выполнения санации левого над- и подпеченочного пространства и левого латерального канала возможно проведение аспиратора через медиальный 5 мм порт и далее под круглой связкой печени. Дополнительной ротации операционного стола при этом не требуется.

4. При выполнении ЛХЭ в положении больного на левом боку целесообразно пользоваться лапароскопами со скошенной оптикой.

5. Уровень ВБД, равный 10-11 мм рт. ст., вполне достаточен для создания адекватной экспозиции брюшной полости при выполнении лапароскопической холецистэктомии в горизонтальном положении больного с поворотом на левый бок.

6. С целью предупреждения и своевременной коррекции нарушений кровообращения больным пожилого и старческого возраста, а так же пациентам с сопутствующими заболеваниями при лапароскопическом выполнении холецистэктомии целесообразно проведение мониторинга показателей центральной гемодинамики до, во время и после операции.