Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Предупреждение и устранение дефектов глотки, оставшейся части гортани, трахеи после операций по поводу рака гортани

*ia

r,P¿>,

О,

Си

Ой,

Щ

д

"4

А?

[-00

О*.

и

'Ог

Иг

M

,01*

,0»

V»1

©fe*

-ft.®"

tvp

со?1

vv^

,0^

esv^'-

¡jS^

o^4

avvv

a*1

ítv»v'

л ^ „Л*10 V® '

л*

.ее

ч-

№

0V°

г Vе

vvo'

ica

rt*0"

N®

ß

гъФ

rOÍ^-

C.04,

?

Л

Общая характеристика работы

Актуальность темы.

Рак гортани составляет значительную часть всех ЛОР-онкологических заболеваний. Основным и наиболее эффективным методом лечения при данном заболевании является хирургический. Среди современных хирургических методов лечения при раке гортани - различные варианты резекций гортани, обычные и расширенные ларингэктомии, различные по объему и радикальности шейные лимфонодулэктомии (удаление глубоких шейных лимфатических узлов вместе с клетчаткой бокового отдела шеи).

До настоящего времени большинство больных раком гортани поступают в специализированные медицинские учреждения (он-кодиспансеры, ЛОР-клиники) в 3-4 стадии развития болезни. В настоящее время появились работы, в которых обосновывается факт ускоренного развития злокачественной опухоли (молниеносная форма развития рака) (В.Ф.Антонив, 1993-1996). Ясно, что причин поздней обращаемости и позднего выявления рака гортани много.

Увеличение числа больных, позднее выявление заболевания, снижение защитных сил (иммунитета) у большинства жителей России и не только России не может не сказаться и на результатах лечения, в том числе и хирургического. Увеличивается объем вмешательств, уменьшается возможность первичного заживления послеоперационных ран. Нагноение ведет к развалу раны, к формированию свищей, ларинго-, фарингостом и других малых и оольших дефектов глотки, гортани и трахеи. После нагноения и вторичного заживления развиваются рубцы, возникают деформа-

ции и сужения полых органов (оставшейся части гортани, глотки пищевода, трахеи).

Эти больные избавленные от опухоли остаются инвалидами очень низким качеством жизни и не менее низкими возможностя ми социальной адаптации.

Вопросам борьбы с развитием дефектов глотки, оставшейс части гортани после ее резекции посвящено не мало работ. Кром того, появились новые способы диагностики, новые лекарствен ные средства по уходу за больными после операции. Однако уве личение числа больных, изменение клиники заболевания не пс зволяют оставить эти вопросы вне внимания исследователей. Вс это диктует необходимость дальнейшего совершенствования XI рургических приемов и послеоперационного ухода за больным! разработки новых способов пластики и реконструкции дыхател! ных и пищепроводных путей.

Одним из распространенных и тяжелых осложнений пос1 операций по поводу рака гортани является образование дефекте глотки. У большинства больных дефекты глотки являются еле, ствием неблагоприятного течения послеоперационного период Частота нагноения до некоторой степени определяется недост точно герметичным ушиванием дефектов глотки, надежность использованного шовного материала, инфицированием ран, виде и обширностью масштабов операций. Особенно часто осложне ный послеоперационный период регистрируется у больных пос лучевой терапии. Следовательно, предупреждение послеоперац онных нагноений, некрозов, расхождений швов и развалов ра профилактику дефектов глотки относят к одной из наиболее ва: ных проблем практической ларингологии. Количество больных дефектами глотки, трудности лечения, существование множесг

методик их ликвидации и низкая их эффективность свидетельствуют о актуальности проблемы и необходимости продолжения научного поиска по разработке новых более эффективных способов и совершенствованию существующих.

Цель работы.

Повышение эффективности лечения больных с дефектами глотки, оставшейся части гортани, трахеи после операций по поводу рака гортани.

Задачи исследования.

1. Разработать мероприятия, направленные на интенсификацию предоперационной подготовки больных раком гортани.

2. Усовершенствовать существующие и разработать новые методики, способствующие предупреждению или уменьшению числа дефектов глотки, оставшейся части гортани, трахеи и тра-хеостомы после операций по поводу рака гортани.

3. Предложить новые и усовершенствовать существующие способы ликвидации дефектов, возникших после операций по поводу рака гортани.

4. Разработать комплекс мероприятий по усовершенствованию процесса заживления ран в послеоперационном периоде.

5. На основании полученных данных дать практические рекомендации.

Научная новизна работы.

Предложен новый способ герметизации шва при ушивании гортани после.хордэктомии, боковой, передней и переднебоковой резекций ее.

Предложен и внедрен в клиническую практику разрез щите видного хряща (тиреотомия), облегчающий сопоставление ег краев при наложении швов на этот хрящ.

Усовершенствовано подшивание глотки к корню языка поел ларингэктомии.

Усовершенствовано формирование стойкой трахеостомы.

Модифицирован метод расширения трахеостомы, предл< женный В.Ф.Антонивым.

Разработан комплекс мероприятий для предоперационно подготовки больных раком гортани.

Практическая значимость работы.

Предложен комплекс мероприятий для предоперационно подготовки больных и модифицированные методики хирургич ских вмешательств по поводу рака гортани для предупреждения устранения дефектов глотки, оставшейся части гортани и трахе позволившие снизить число послеоперационных осложнений в дущих к рубцовой деформации оставшейся части гортани, глотк пищевода и шейного отдела трахеи.

Основные положения, выносимые на защиту.

1 Разработанные нами мероприятия для интенсификации пред перационной подготовки больных раком гортани обеспечива* гладкое послеоперационное течение и уменьшают возможное появления дефектов глотки, оставшейся части гортани, трахе трахеостомы.

2 Применение нами разработанных и модифицированных мет дик при выполнении хирургических вмешательств по пово рака гортани способствует повышению эффективности прел

преждения и устранения дефектов глотки, оставшейся части гортани, трахеи, трахеостомы.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на совместной »аучной конференции сотрудников кафедры оториноларингологии 'оссийского университета дружбы народов и JlOP-отделения Мотовской городской клинической больницы № 4. Материалы дис-:ертации доложены на научных конференциях в Днепропетровске 1996г.), Алуште (1997г.), Киеве (1998г.), на заседаниях Москов-кого научного общества оториноларингологов.

Разработанные нами методики, предложения внедрены в ;линическую практику JIOP-клиники РУДН (отделения оторино-[арингологии Московских городских клинических больниц № 4 и >7, где помимо лечебной работы ведутся занятия со студентами и юследипломное обучение врачей).

Структура диссертации.

Диссертационная работа состоит из введения, обзора литера-уры, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и 'иблиографического списка. Работа изложена на 134 страницах (ашинописного текста, содержит 14 таблиц, иллюстрирована 16 исунками. Список литературы содержит 217 библиографических сточников, из них 178 отечественных и 49 зарубежных авторов.

Публикации.

1о теме диссертации опубликованы 4 работы.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Наш научный поиск базируется на тщательном анализе результатов лечения 142 больных, перенесших операции по поводу рака гортани.

Лиц мужского пола было 137 (96,5 %), лиц женского пола -5 (3,5 %). Как следует из таблицы 1, 64 % больных были в возрасте от 40 до 60 лет, т.е. трудоспособные люди.

Таблица 1.

Распределение больных по возрасту и полу.

Пол Возраст больных Всего

До 30 31-40 41-50 51-60 61-70 71 и старше

Муж 2 9 31 45 42 8 137

% 1,4 6,3 21,8 31,6 29,5 5,6 96,5

Жен - - 2 2 1 - 5

% - - 1,4 1,4 0,7 - 3,5

Эссго 2 9 33 47 43 8 142

% 1,4 6,3 23,2 33,1 30,3 5,6 100

Среди факторов риска, способствующих развитию рака гортани, следует отметить курение, злоупотребление алкоголем, работу, связанную с радиацией.

У 66 (46,2 %) больных установлено, что раку гортани предшествовали предопухолевые процессы.

У 63 (44,8 %) больных опухоль исходила из верхнего отдела гортани, у 31 (21,8 %) больного - из среднего, в 15 (10,5 %) наблюдениях - из нижнего. У 33 (23,2 %) пациентов установить исходную локализацию новообразования не удалось.

У всех больных диагноз злокачественной опухоли подтвержден гистологически. Плоскоклеточный ороговевающий рак вы-

явлен у 84 (59,1 %) больных, плоскоклеточный неороговевающий рак - у 56 (39,5 %), другие опухоли - у 2 (1,4 %) (ретикулосар-кома, веррукозная карцинома).

Мы распределили всех наших больных на две группы. В первую (контрольную) вошли больные, которым выполнены традиционные хирургические вмешательства. Вторую (основную) группу составили больные, которым применили разработанные нами мероприятия, направленные на предупреждение и уменьшение количества осложнений и дефектов глотки, оставшейся части гортани, трахеи и пищевода.

У 77 (54,2 %) больных мы применили чисто хирургический метод лечения. Комбинированное лечение, где первым этапом была операция, проведено у 21 (14,7 %) пациента, а комбинированное с облучением на первом этапе - лишь у 2 (1,4 %). В 3 (2,1 %) наблюдениях через год после резекции гортани по поводу рецидива новообразования проведена лучевая терапия по радикальной программе. 39 (27,4 %) больных прооперировано после облучения по радикальной программе.

В контрольной группе оказалось 69, а в основной - 73 больных. По возрастному и половому составу, по сопутствующим заболеваниям, по распространенности опухолевого процесса, по форме роста и по гистологической структуре новообразований группы аналогичны.

До хирургического вмешательства лучевую терапию получали всего у 41 больной. В контрольной группе было 20 таких больных, а в основной - 21. Так что и по этому показателю группы не отличаются.

В основной группе несколько больше пациентов перенесших полное удаление гортани (46), в то время как в контрольной это вмешательство выполнено у 32 больных (Таблица 2).

Таблица 2.

Распределение больных в контрольной и основной группах в зависимости от вида хирургического вмешательства.

Название операции Количество больных Всего

Контрольная группа Основная группа

Хордэктомия 19 15 34

Передне-боковая резекция 10 5 15

Боковая резекция 1 1 2

Субтотальная резекция 3 1 4

Горизонтальная резекция 1 3 4

Комбинированная резекция 3 2 5

Ларингэктомия 29 44 73

Ларингэктомия с операцией на лимфатических путях шеи 3 2 5

Итого 69 73 142

Мы выполнили 64 резекции и 78 ларингэктомий. У большинства из этих больных в послеоперационном периоде возникли осложнения (Таблица 3).

Количество кровотечений, возникших сразу после операции в обеих группах почти одинаковое, в контрольной группе - 2, а е основной - в 3 наблюдениях. Гематома развилась лишь в одной наблюдении основной группы, несмотря на дренирование раны.

Таблица 3.

Осложнения, возникшие в послеоперационном периоде у больных контрольной и основной групп.

ОСЛОЖНЕНИЯ Контрольная группа Основная группа

Количество больных % Количество больных %

Послеоперационное кровотечение 2 2,9 3 4,2

Подкожная эмфизема 10 14,5 2 2,8

Гематома - - 1 1,4

Нагноение раны 6 8,7 1 1,4

Некроз тканей 2 2,9 1 1,4

Расхождение швов И 15,95 6 8,4

Аррозивное кровотечение 1 1,45 - -

Всего 32 (69) 46,3 (100) 14 (73) 19,6(100)

Нагноение раны отмечено у 6 больных контрольной группы и в одном наблюдении основной группы. У 5 из 7 больных имела место подкожная эмфизема. Расхождение швов было у 11 больных контрольной и у 6 основной группы, некроз тканей у 2 больных контрольной и 1 - основной группы, аррозивное кровотечение в одном наблюдении контрольной группы.

Мы убедились, что трудности и осложнения в ходе операции и в послеоперационном периоде ведут к развитию стойких дефектов оставшейся части гортани, глотки, трахеи и пищевода. Эти дефекты в значительной мере влияют на качество жизни больных, затрудняя акт глотания, дыхания, голосообразования, освоения методики пищеводного голоса.

Свищи в подбородочной области у наших больных (в кон трольной группе в одном наблюдении, в основной - 3) были ред ко. Мы объясняем это тем, что у большинства больных при ла рингэктомии используем и-образный разрез с формирование] языкообразного лоскута с основанием в подбородочной облает на уровне подъязычной кости. Таким разрезом мы пользуемся при горизонтальной резекции гортани. При таком разрезе свш или фарингостома могут возникнуть по ходу разреза (боковой де фект) или у нижнего края языкообразного лоскута над трахеостс мой. Свищ над трахеостомой в 6 наблюдениях (в контрольно группе - 5, в основной - 1). Боковые свищи отмечены в контроль ной группе в 3 наблюдениях. Множественные свищи в двух сяу чаях и ларингостома в одном наблюдении отмечены только в кон трольной группе. Фарингостома развилась у 8 больных: у 7 и контрольной и у 1 - из основной группы.

Как следует из таблицы 4, количество дефектов у больны контрольной группы превышает численность больных. У многи больных было по несколько дефектов. Кроме того, избыточно гранулирование у некоторых из них заканчивалось рубцеванием, рубцевание - рубцовым сужением оставшейся части гортани, пг щевода, трахеи, трахеостомы.

Рубцовое сужение оставшейся части гортани, пищевод (шейного отдела) и трахеи развилось после нагноения раны с ил без некроза тканей. Длительное ношение трахеотомической труб ки способствует росту грануляций над трубкой, вокруг нее и нижнего ее конца. Со временем грануляции заменяются грубо рубцовой тканью. Рубцовое сужение трахеи развилось у 3 бол! ных контрольной группы - у всех на уровне нижнего конца трг хеостомической трубки. Сужение трахеостомы развилось у 1

больных, у 5 из них имело место нагноение с образованием свища над трахеостомой.

Таблица 4.

Дефекты глотки, оставшейся части гортани, трахеи и пищевода в основной и контрольной группах больных.

ДЕФЕКТЫ Количество больных Всего

Контрольная Основная

группа группа

Свищ в подбородочной области 1 3 4

Свищ над трахеостомой 5 1 6

Боковой свищ 3 - 3

Множественные свищи (2-3) 2 - 2

Ларингостома 1 - 1

Фарингостома срединная 2 - 2

Фарингостома боковая 4 1 5

Фарингостома сообщающаяся с 1 - I

трахеостомой

Рубцовое сужение оставшейся 5 1 6

части гортани

Рубцовое сужение пищевода 2 1 3

Рубцовое сужение трахеи 3 - 3

Сужение трахеостомы 11 2 13

Избыточный рост грануляций:

по краю свища или стомы 2 1 3

в оставшейся части гортани 3 1 4

вокруг трахеостомы 5 2 7

Всего 50 13 63

Нужно отметить, что избыточный рост грануляций определялся в основном у больных без облучения.

Мы обращаем внимание на избыточный рост грануляций особенно у больных после резекций гортани (хордэктомия, боковая резекция гортани) и гранулирование вокруг трахеостомы. Избыточные грануляции, как правило, предшествуют развитию рубцов, а следовательно, ведут к рубцовому сужению. Своевременное их удаление рассматриваем как профилактику такого сужения и формирование контура просвета оставшейся части гортани, что весьма важно для реабилитации как дыхательной, так и фонатор-ной функций гортани.

Анализ эффективности лечения больных контрольной группы, особенностей течения послеоперационного периода, условие возникновения интра- и послеоперационных осложнений и фор мирования дефектов глотки, оставшейся части гортани, шейиогс отдела пищевода, трахеи и трахеостомы показал, что необходим« совершенствовать как подготовку больного к хирургическом; вмешательству, модифицировать или по-новому провести ря; этапов типичных хирургических вмешательств и обратить внима ние на предоперационную подготовку, ведение послеоперацион ного периода.

Больным основной группы в предоперационном периоде з день до операции назначали антибиотики широкого спектра дей ствия, десенсибилизирующие средства. Большинство больных ку рильщики. Прекращение курения в день хирургического вмеша тельства крайне отрицательно сказывается на течении послеопе рационного периода. Явления абстиненции, усиление саливации увеличение количества мокроты, усиление кашля, связанные прекращением курения наслаиваются на последствия операциоь

ой травмы (выключение носового дыхания, прекращение аэрации колоносовых пазух, скопление в носовых ходах слизи, трахео-тома, трахеотомическая трубка, носопищеводный зонд). Все это 1ы объясняли больным и убеждали их прекратить курение до перации. Почти все больные прекратили курение в процессе |редоперационного амбулаторного обследования. Запрещали ольным принимать аналгетики, обладающие противосвертываю-дим действием. Длительное применение анальгина, аспирина пособствует повышению кровоточивости, осложняет и затруднят ход хирургического вмешательства, ведет к образованию по-леоперационных гематом с последующим их нагноением. Так, у из II больных, принимавших до операции аналгетики, в после-шерацнонном периоде образовалась гематома, которую пришлось юполнительно дренировать. В 2 наблюдениях гематома нагнои-1ась.

Чтобы избежать или свести к минимуму возникновение сви-цей и фарингостом в подбородочной области при использовании Г-образного разреза после полного удаления гортани у больных 1СНОВНОЙ группы мы модифицировали ушивание глотки. Очень ¡ажно лоскуты слизистой оболочки (правый и левый лоскут) годшить к раневой поверхности корня языка наружной поверхно-тью. Наружная поверхность этих лоскутов тоже раневая, она не юкрыта эпителием. Верхние края лоскутов заворачиваются шутрь. При этом площадь соприкосновения раневых поверхно-;тей увеличивается. После наложения первого ряда швов мы накладываем второй ряд. При этом первый ряд погружается внутрь, 1рикрываясь вторым. Крайние швы наружного ряда не срезаем. 1осле срезания нитей всех остальных узловатых швов наружного >яда, крайние завязываем между собой. Таким образом, уходит в

глубь тканей корень языка и второй ряд швов. Оба ряда швов накладываем без прокалывания слизистой оболочки. Мы придаем очень большое значение герметичности этих швов. После фиксации глотки к корню языка (после наложения горизонтальной линии швов) сшиваем края правого и левого лоскутов сверху вниз узловатыми швами, не прокалывая слизистой оболочки, двумя рядами швов. На нижний край раны, при переходе глотки в пищевод накладываем полукисетный шов. Два ряда швов на слизистую оболочку прикрываем мышечной тканью, сшивая края нижнего сжимателя глотки. Очень важно сформировать мышечный слой вновь создаваемой глотки. Чтобы создать мышечный слой нужно сохранить нижний сжиматель глотки при отделении гортани (задних краев щитовидного хряща, его нижних и верхних рогов) от подлежащих тканей.

Для избежания формирования дефекта глотки в подбородочной области мышечную ткань (верхний край мышечного слоя вновь созданной глотки) мы подшивали к корню языка. Чтобы уменьшить опасность прорезывания швов при сшивании мышцы, мы пользуемся П-образными швами без избыточного их натяжения. Два ряда швов иа слизистую оболочку, формирование мышечного слоя передней (вновь создаваемой) стенки глотки, модификация горизонтального шва между глоткой и корнем языка, укрепление шва над трахеостомой дает хорошие предпосылки для полной герметизации этих швов.

Формирование трахеостомы после полного удаления гортани является важным этапом хирургического вмешательства. Правильно сформированная трахеостома, без нагноения и рубцевания является важным фактором предупреждения рубцового сужения

тищевода, бронхолегочных осложнений и трудностей овладения тищеводным голосом.

При формировании трахеостомы и при расширении трахео-;томы применили ряд приемов. При формировании трахеостомы 1рименяли продольный косой разрез (отсечения) трахеи снизу }верх, спереди назад (линия разреза с передней стенкой трахеи ¡оставляла острый угол, не превышающий 30°, а лучше еще более эстрый), мы освобождали трахею (оставшуюся часть шейного от-1ела) от окружающих тканей, удаляя их избыток. Иссекали вокруг формируемой трахеостомы избыток кожи. Этим старались предубедить развитие «глубокой» трахеостомы. Края трахеи к коже лы подшиваем П-образными швами. Такой шов обеспечивает хо->ошую герметизацию, гемостаз и увеличивает площадь соприкос-ювения раневой поверхности трахеи и кожи. Применение данной методики позволило уменьшить количество рубцовых сужений ■рахеостомы. Так в контрольной группе у 11 больных после ла-шнгэктомии развилось рубцовое сужение трахеостомы и в 3 на->людениях - сужение трахеи. Рубцового сужения трахеи в основ-шй группе больных не было, рубцовое сужение трахеостомы раз-(ИЛОСЬ у двух больных.

Мы впервые применили герметизирурющий шов при ушива-ши гортани после хордэктомии, передней, боковой, передне->оковой резекций гортани. Ушивание внутригортанных и наруж-1ых ран при выполнении вертикальных резекций имеет важное начение как для предупреждения послеоперационных осложне-шй, так и в плане восстановления основных функций гортани.

Модификация тиреотомии при хордэктомии, позволяет со-юставить края пластин при наложении швов на хрящ без смеще-[ия (Рис.1).

Рис.2. Схема фиксирующих швов у верхнего и нижнего краев продольного разреза щитовидного хряща.

Смещение может произойти в 2 плоскостях: в фронтальной и агиттальной. Избежать продольного смещения нам удалось бла-одаря созданию выступа на одной из пластин ближе к ее верхне-1у краю или благодаря зигзагообразному разрезу. При сопоставляли краев разреза выступ одной пластинки должен совпасть с ыемкой другой. Предупредить смещение пластинок в сагитталь-юй плоскости (западение одной из пластинок) мы можем с помо-цью предложенного нами шва. Этот шов мы накладываем на ерхний и нижний края разреза. При этом используем хромиро-анный кетгут (Рис. 2).

Разработанные нами модификация тиреотомии, герметнзи-гующий шов при ушивании гортани позволили снизить случаи >азвития подкожной эмфиземы в 5 раз у больных основной груп-

[Ы.

Несмотря на все перечисленные приемы, модификации и :редложенные нами методики, избежать полностью дефектов и сложнений после операций по поводу рака гортани нам не уда-ось, но количество их значительно уменьшилось.

Изучение результатов лечения больных раком гортани пока-ало, что в основной группе послеоперационный период протекал олее благоприятно, частота осложнений составила 19,6 %, тогда ак в контрольной группе - 46,3 %.

Для определения достоверности разницы результатов хирур-ического лечения больных в контрольной и основной группах мы пределили, не случайна ли разность между относительными ве-ичинами в двух группах. Разработанный нами комплекс меро-риятий обусловливает достоверное улучшение результатов у ольных основной группы до 14,6 ± 23,7 по сравнению с кон-рольной группой 40,3 ± 52,3.

Таким образом комплексное решение вопроса, сочетающее предоперационную подготовку, применение разработанных и модифицированных методик хирургических вмешательств по поводу рака гортани позволяет свести к минимуму интраоперационные и послеоперационные осложнения, ведущие к расхождению швов, некрозу тканей, а затем - к формированию дефектов в виде свищей, фаринго- и ларингостом, к стенозу трахеи, рубцовому сужению трахеостомы и шейного отдела пищевода.

ВЫВОДЫ.

1. Трудности и осложнения, возникшие в ходе хирургического вмешательства и в послеоперационном периоде, способствуют формированию дефектов и рубцовых сужений оставшейся части гортани после ее резекций, глотки, шейного отдела пищевода и трахеостомы после удаления гортани.

2. Комплекс мероприятий, направленных на интенсификацию предоперационной подготовки является важным звеном среди других способов предупреждения развития дефектов глотки, гортани, трахеи и пищевода после операций по поводу рака гортани.

3. Модификация тиреотомин позволяет избежать смещения пластин щитовидного хряща при его ушивании, уменьшает вероятность развития хондроперихондрита, рубцового сужения и деформаций просвета гортани.

4. Новый способ герметизации шва при выполнении хордэкто-мии, передней, передне-боковой и боковой резекций эффекти-

вен и надежен для предупреждения развития подкожной эмфиземы и нагноения раны.

5. Усовершенствование метода ушивания глотки после ларингэк-томии и формирование мышечного слоя вновь созданного пи-щепроводного пути позволило свести к минимуму возможность развития фарингостомы.

5. Модификация формирования трахеостомы привела к уменьшению рубцового сужения трахеостомы в 2,5 раза, что положительно сказалось на эффективности овладения «пищеводным голосом».

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для избежания возникновения дефектов глотки в подбородочной области при использовании Т-образного разреза после полного удаления гортани рекомендуем применять модифицированную нами методику ушивания глотки и формирования мышечного слоя вновь созданного пищепроводного пути.

2. Модифицированный разрез щитовидного хряща рекомендуем использовать для предупреждения смещения его пластин при ушивании гортани.

3. При ушивании гортани после хордэктомии, передней, передне-боковой, боковой резекций рекомендуем применять новый способ герметизации швов, обеспечивающий предупреждение развития подкожной эмфиземы, нагноения и развала раны.

4. При формировании стойкой трахеостомы после полного удаления гортани необходимо для предупреждения рубцового стеноза избегать развития «глубокой» трахеостомы.

Список опубликованных работ.

1. Антонив В.Ф., Лусинян H.A., Васылив Т.Я. и др. Переходная гтапиломма гортани (особенности клиники, диагностики, лечения) // Вестник оториноларингологии. - 1997 - № 5. - С.40-42.

2. Антонив В., Васылив Т., Панаскж М. Реставрация пищевода после расширенной ларингэктомии с циркулярной резекцией глотки у больных раком гортани // Материалы республиканской научно-практической конференции отоларингологов, посвященной 100-летию со дня рождения профессора А.М.Рейнуса. - Алушта, 1997. - С.19-21.

3. Антонив В., Васылив Т., Панасюк М. Особенности течения рака гортани у больных, подвергшихся влиянию радиации // Тезисы научной конференции «Современные проблемы ЛОР-онкологии». - Одесса, 1997. - С.5-6.

4. Антошв В., Тужилша К., Васил1в Т. Оталпя в диференцЫнш д1агностиц1 захворювань П Метер1али юв1лейно1 науково-практично! конференци, присвячено! 100-pi44ro з дня народ-ження видатного вченого, чл.-кор. АН Украши, проф.О.С.Коломийченка, Ктв, 1998. - С.412-416.