Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Предупреждение и лечение рубцовых стенозов гортани и трахеи после расширенных ларингоонкологических операций

На правах рукописи

РГБ ОЛ. л „

Каримова Фируза Сшгпмшетовна

1 3 Г.Ц51 1938

"Предупреждение и лечение Рубцовых стенозов гортани ш трахеи после расширенных ларннгоонкологнческнх операций".

¡4.00.04 - болезни уха, горла и носа.

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Москва -199)5 г.

' Работа выполнена в Российской Медицинской Академии Последшшомногс Образования.' _

Научный рукоаоднтедь

Доктор медицинских наук, , профессор Давудов Х.Ш;

Официальные оппоненты:

Доктор медицинскнхнаук, профессор Петвкмна OJK.

Доктор медицинских наук, профессор Антонив В.Ф.

Ведущее учреждение

Защип состоит«^

Российский Государственный Медицинский Университет.

.1996г. е.

Ж

„часов

на заседании диссертационного Совета К 0J4.04.02. в Российской Медицинской Академии Последипломного ■ Образования по Адресу: 123836, Москва, ул.Бдррикздная, д.2.

С диссертацией можно ознакомиться в Библиотеке РМА1Ю.

Автореферат разослан "3 О " Ci-tsvjLlM¿J lj)96 г. "

Ученый секретарь диссертационного Совета, кандидат «едицияскихнаук,.

доцент . '.

' .."."■ Vi**':,

* BiHJIaKORjkritfc

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ .

Проблема злокачественных и доброкачественных опухолей гортани представляет одну из сложных в современной онкологии. Обращает на себя внимание тот факт, что, несмстряна появление многочисленных новых методов диагностики, контингент больных III и IV' стадий среди лиц с впервые поставленным диагнозом рака гортани существенно не уменьшился, оставаясь в пределах 60 -75 % (Погосов B.C. 1967, 1983; Мостовой С.И. 1971, Ольшанский В^О. 1988, Огольцова Е.С., Матакин Е.Г. 1989; Дворничекко В.В. 1991). Особенностью леченйя рака гортани в последние годы является стремление не только излечить пациента, но и восстановить дыхательную, голосовую и защитную функции данного органа,.что достигается применением частичных резекций гортани.

Однако, после расширенных частичных резекций гортани, полных их удалений у части больных возникают рубцовые стенозы гортани и трахеи, являющиеся весьма тягостным осложнением. Больной становится хроническим канюляреносителем, у него возникает сердечная и бронхолегочная патология, резко ограничиваются социальные - возможности пациента, что приводит к тяжелой.форме инвалидности. Тем не менее данный вопрос мало освещен в литературе. Обычно это констатация, выведение процента заболевших, описание клиники и минимум предложений по лечению.

Сроки медицинской реабилитации данной категории больных весьма продолжительны. В настоящее время наиболее распространенным способом устранения стенозов гортани и _ трахеи являемся хирургический метбд. включающий в себя многоэтапные приемы. Ёстествейно полагать, что уменьшение длительности лечения таких пациентов возможно достичь путем совершенствования методов хирургического и консервативного лечения.

Кроме того актуальность проблеме придают многие спорные и нерешенные вопросы: уменьшение этапносги хирургических операций, максимальное снижение числа рецидивов заболевания, эффективное ведение-послеоперационного периода. *

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Целью настоящего исследования явился поиск эффективных мероприятий, предупреждающих возникновение Рубцовых стенозов гортани и трахеи после ларингоонкологических операций и совершенствование консервативных и хирургических методор лечения у данной категории больных.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1) Изучить причины, ведущие к возникновению рубцового стеноза гортани и шейного отдела трахеи после расширенных ларингоонкологических операций.'

2) Изучить действие ■ антимикробного • порошка йодопора,. тампона поливинилформаля, шовного материала капройода на послеоперационное заживление. . ;

3) Разработать систему консервативных и оперативных мероприятий, повышающих эфффективность лечения больных с хроническими- стенозами гортани и трахеи после расширенных ларингоонкологических операций.

. 4) Предложить профилактические мероприятия для предупреждения возникновения Рубцовых.стенозов гортани и трахеи. '

5) Создать инструмент для борьбы с волосами, растущими в просвет гортани после кожной пластики и модифицировать .трубку дня расширения просвета гортани.

6) Дать оценку эффективности разработанных методов консервативного и оперативного лечения. .

НАУЧНАЯ НОВЩИА ИССЛЕДОВАНИЯ.

В работе выявлены основные причины, приводящие к развитию Рубцовых стенозов гортани и грахея после расширенных ларингоонкологических оперший.

Впервые обосновано применены тампон-абсорбент пплифор. антибактериальные препараты пролонгированного действия йодопор. шовный материал капро&од для предупреждения нагноительного процесса в послеоперационном периоде, создания оптимальных условий для формирования ларингостомы.

Впервые при планирований расширенных резекций гортаяи применен бокаловидный разрез кожи.

Изучение диаметра наиболее суженной части ларингостомы позволяет научно обосновать использование тех или иных консервативных и хирургических приемов.

. • Применение верхнего и нижнего кожных трапециевидных лоскутов для создания широкой стомы: ликвидация волос из просвета гортани, предложенным нами инструментом : бужироваиие трахеи канюлей с силиконовой насадкой : применение модифицированной нами трубки для расширения ларингостомы -также показатели научной.новнзны.

Предложен комплекс консервативных н хирургичесих мероприятий для предупреждения и лечения рубиовых стенозов гортани и шейного отдела трахея. ' Применение бокаловидного разреза кожи при проведении расширенных резекций гортани, система трапециевидных кожных лоскутов при устранении стенозов гортани и шейного отдела трахеи позволяют уменьшить этэдшость

4 V *

хирургического лечения, исключить позторные оперши»! н в целом сократить' срок ягпсзвдацш! стенозов.

Методой выбора является закрытие обширных 'Дефектов гортани, артерпакнзированныы кожио-мышечным лоскутом с кнвательной мышцей в толще для предупреждения флотирогания вновь созданной передней ее стенки.

Предлога инструмент для удаления волос из просвета гортани после кокиой ластики последней ларингостомы.

Формирование максимально пологой трахеокрнкоскшы при лариигэхтомии, удаление гранулем, бужирование. использование канюли с силиконовой насадкой, нижний трапециевидный лоскут способствую! • предупреждению стегоза трахеи.

Использование тампона пол1Ш1|!Илформаля. антибактериальной порошка пролонгированного действия йодопор. шовного материала капройо: обеспечивает гладкий послеоперационный период, оптимальное формирована ларингостомы.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ

- Основные положения диссертации внедрены в практику работы ЛОТ .отдел ггшй ГКБ 67 и кафедры оториноларингологии Российской Медициною Академии последипломного'образоааиня.

АПРОБАЦИЯ РАШТИ.

Основные положения леследовениа доложены на совместной коиференш кафедры оториноларингологии РМАПО й сотрудников ЛОР-отдедений ГКБ 6

Всего 27 чедозес.

пшлшшлт, '

По материалам диссертации опубликовано 3 печатные работы.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

" Диссертация изложена на ;.' страницах машинописного текста. Состоит из введения, 3 глав, заключения, практических рекомендаций, выводов н списка литературы.

Библиография включает.в себя 102 отечественных и 32 иностранных источника •

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ. ВЫНОСИМЫЕ НЛ ЗАЩИТУ.

1. Возможность проведения комплекса мероприятий и больных оперированных по поводу рака гортани.'

. • 2 Соответствие выявленных причин, способствующих возникновению Рубцовых стенозов гортани и трахеи.

3. Оправдан комплекс мероприятий предложенный для предупреждения и течения рубцовых стенозов гортани и трахеи: система кожных трапециевидных юскутов; местное применение в ране тампона полифор, порошка йодопор, ловкого материала капройод; канюля с силиконовой насадкой для бужирования грахеи, трубка для расширения просвета гортани; инструмент для удаления (олос из гортани.

ЗСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

4аш клинический материал представлен 252. больными, перенесшими >асширенные ларингоонкологические операции. Из них у 67 отмечался |убцовый стеноз гортани, у 29 больных - стеноз трахеи. 56 человек составили

юльные с первичным опухолевым процессом (Тэ N0 Мо), которым проводились

■ !

>асширенные ларингоонкологические операции с одновременным применением/

омплекса мероприятий по предупреждению развития рубцового стеноза »

ортани . я. трахеи. В контрольную группу вошло 100 больных из атамнестического архива клиники ЛОР болезней РМАПО на базе ГКБ }"■& 67 .Москвы за период с 1989 по 1994 г.г. включительно. Все пациенты -'взрослые

У 5 больных бозшж рецидив опухоли, у 1 больного - опухоль в кожном лоску у В-ми - метастазы в регионарные лимфоузлы, 4 - умерло от интекурентно -* заболевания. Все эти больные нами не учитывались.

Большинство больных оказалось в возрасте от 41 до 60 лет. Мужчи) числено преобладали. Это закономерно согласуется с данными литературы преимущественном распространении рака гортани у мужчин. 10% пациентов I Человек) составили женщины, что связано с меньшим объемом гортани избыточной склонностью к рубцеванию, по сравнению с мужчинами, а такж непонятными нам механизмами.

Объем оперативного вмешательства планировался в' соответствии функциональной целесообразностью операции согласно с общеприняты разработками ЛОР онкологов (В.С.Погосов 1967, 1983, Е.С.Огольцова 1964).

" В соответствии с поставленными задачами нами были отобраны брль* раком гортани в стадии ТзМоМ» и ряд больных с Т;Ы«Мо то есть регионари метастазов до операции у пациентов не было.

По структуре опухолевого .процесса наиболее часто обнаружив; плоскоклеточный ороговевающий "рак (140 больных - 55.5%), плоскоклеточ* "неороговеваюший рак (68 болы -IX - 26.9%). Папилломатоз гортани наблюдал 19 больных (9.1%). ' •

У основной массы больных имелась та или иная патология со стор< других органов и систем: хронический бронхит, хроническая пневмония (36.8 патология сердечно-сосудистой системы (25%), сахарный диабет (13,8%) некоторых больных одновременно наблюдали 2-3 сопутствующих заболевай! что снижало сопротивляемость и без того ослабленною органи онкологического больного.

Предварительное облучение также отрицательно сказывалось результатах лечения: послеоперационный период заживления раны у дан

больных протекал более длительно. В среднем необлучаемые • больные были декаиюлированы на 12-14сутки, облученные- на 18-22 день после операции:

Проведенное наблюдение показало, что рубцовые стенозы гортани й трахеи после расширенных ларннгоонкологических операций обусловлены:.

1. обгемой-оперативной травмы; ;

2. последствиями лучевой терапии;

3. осложнениями послеоперационного периода;

4. наличием общих сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, бронхо-легочная, сердечно-сосудистая патология и др.);

5. принадлежностью к женскому полу.

Характер оперативного атешательсгва, приведшего

к стенозу гортани и трахеи. , • Таблица № 1.

Оперативное вмешательство

Кол-во больных

М Ж

Расширенная боковая резекция 32

Расширенная передне-боковая резекция ■ 67

Горизонтальная резекция 11

Ларингэктомия 16 Ларингофиссура с удалением папилло-. *

матозных разрастаний 21

Атипичная резекция гортани 49

30 2

63 4

10 1

13 3

20 1

48 I

184 12

В генезе местных послеоперационных осложнений определенная роль принадлежит воспалительным процессам, вызванным патогенной микрофлорой,, сопровождающей раковые опухоли и в изобилии присутствующей в верхних

.ЕЬЕщтезыгых путях в в волости рта. Изучение микробного состава выявило преобладали патсхегшых когзсои сила стафилококк в стрептококк (60.6%).

Рад больных, поступивших восстановительного лечения имела

трахеаськые как®ли - 33 человек, часть - стойкие ларингостомы. но при -закрыта! вх лгйггоояггшрем дыхание через естественные дыхательные аута было затрудагззо - 35 человек. 22 пациентов были без трахеотрубки, ко -с наличием стекоза различной степени.

■ ^гетоды ИССЛЕДОВАНИЯ. В общсхлиннческое обследование больных входило исследование крови, мочи. изучение показателей биохимии крови. > . регптаюграфпя легких. ЭКГ. '

Специальные методы исследования проводились для уточнения диагноза. Определения уровне поражения гортани и трахеи: топография, контрастирование пищевода, фнброскоппя, изучение функций внешнего дыхашл. Обсяедовгшвс завершалось взятием мазка на флору и чувствительность к антибиотикам.

. МЕТОДЫ УТР-У^.ТУПРЕУКДЕНИЕ и ЛЕЧЕНИЯ . Лечебные мероприятия у больных . с первичным опухолевым процессом включали в себя предоперационную терапию. хирургическую операцию по удалению опухолевого поражения с использованием комплекса мероприятий по профилактике стеноза в операционном и послеоперационном периодах.

У больных с имеющимся стенозом проводили либо консервативно- . дилатащюнкое лечение, либо, при отсутствии эффекта от последнего, этапная восстановительная операция. Общее число выполненных операций у одного

ф

бояыюГо составило 2-4.

Лечение рубцовых стенозов гортани и трахеи представляет собой сложную проблему, хороший эффект достигается лишь при проведении комплексных

мероприятий. ■ ' - . '

Следуя традициям нашей кафедры после расширишь» резекций гортани мы формируем лариигостому. Преимущества последней заключается в следующем:

О наложение ларингостоиы способствует в последующей расширению просвета гортани до 1 см;

2). в сформированную ,стому обычно погружают дилятаторы, »гго предотвращает кровотечение и рубцевание в ближайшем послеоперационном периоде;

3) облегчается возможность наблюдения за процессом заживления в первые месяцы после операции и возможного рецидива заболевания:.

4) тампонада ларнкгостоны предупреждает заброс пищи в дыхательные

пути.

У больных с хроническим рубцовым стенозои важно определить ширину просвета гортани в наиболее суженной часта. Для этой цел» использовали инструмент, разработанный на - нашей кафедре. Инструмент состоит из упрощенной ручки в виде трех колен, полой трубки, обеспечивающей свободное прохождение воздуха и набора, олив разных диаметров. Исследование производится эндоларингеатаио либо, при наличии ларингрстомы, ретроградно. Манипуляция производится под местной анестезией. Его достоинством является возможность в относительно короткий промежуток времени объективно оценить размеры стомы с точностью до 1-2 мы по трем обмерам - глубине, ширине р дйине просвета. Данные обмеров позволяют определиться в тактике лечения. . • ■ В зависимости от ширины просвета, гортани мы разделили больных па тра группы:

■ ' 1 - те у кого просвет гортани был в пределах 10мм. Им проводили полное ушивание стоиы (7 человек).. Послеоперационный период протекалгладко.

2 - эту группу составили больные у которых диаметр просвета составлял 78 мм (29 человек). На первом этапе у них ыы проводили консервативное лечение -расширение модифицированной нами трубкой из силикона.

По измеренным параметрам длины, ширины и глубины просвета гортани, а также размерам стомы, подобрав нужную по диаметру и длине -силиконовую (или полиэтиленовую) 'трубку, мы проводили расщепление в середине одной из ее поверхностей. Ширина расщепленного участка должна соответствовать размерам ларингостомы, Трубка фиксируется вокруг шеи марлевой турурдой, вдетой в отверстие расщепленных половин.

Мы применили данные трубки у 29 пациентов. У 13 больных в результате расширения просвета гортани стома полностью ушнта. У 16 больных стома ушита на 3/4. Ушивание ларингостомы производили кожно-кожным лоскутом.

3 - в эту группу вошли больные с просветом гортани 6-7 мм (31 человек). У этой_ категории - больных ш применили пластику суженного участка ларингостомы кожным трапециевидным лоскутом, а также комплекс консервативных мероприятий по профилактике стеноза. . МЁТОДИКА ОПЕРАЦИЙ. Лоскут размером 3 на 24 ей выкраивается с основанием у подъязычной косСй. После ревизии просвета гортани, удаления патологических образований (рубцйв, гранулем) лоскут укладывается в берхний

о

угол ларингостомы и фиксируется к основанию надгортанника П-образным швом (для лучшей укладки). Концы вита выводятся наружу и фиксируются .на марлевом валике.

Следует отметать, что при развитии стеноза в* верхнем этаже гортани после расширенной резекцк» остатки пластин щитовидного хряща подтягиваются рубцами к задней стенке и это приводит к уменьшению просвета гортани й его смещение в сторону оперированной половины. Хирургическое устранение рубцовой ткани и применение кожного трапециевидного лоскута

позволяют оттянуть сохранившиеся ткани гортани к ее передней стенке и тем самым увеличить просвет.

Подобную методику мы впервые применили также и у 11 больных с' Рубцовыми стенозами шейного отдела трахеи. Лоскут выкраивали с основанием у яремной вырезки. Отсепаровывали мягкие ткани. После расщепления двух трех колец трахеи и удаления всего патологического лоскут укладывали в виде клина. В отличие от верхнего при укреплении нижнего лоскута мы рекомендуем применять два П-образных шва в вертикальной плоскости, для избежания стягивания сто мы и равномерного расположения лоскута.

В целом лоскуты оказались состоятельными у 42 пациентов из 49 (85,7%). Критерием эффективности хирургического лечения служили: факт деканюляции и количество операций в группе." Изучение проводилось в ."двух группах - у, основной и контрольной. В контрольную'группу вошли больные которым ранее -выполнены' традиционные вмешательства - обычная ларингофиссура и дилатация стрмы тампоном.по Микуличу.

Сраенителмые дашгые зффекткзносга хирургического

лечения стенозов гортани и трахея. Таблица №2., .

Критерий эффективности Основная Контрольная

• (49 человек) (50 человек)

Факт деканюляции ' 42 (85,7%) ' 33(66%^

" Чисто операций в группе . 83 120

Средняя кратность шрург.операций 1,7 2,4

" ' ' р 1 ^ - - -- 0~щГ " -

12 I

Эффсктгпшость йр ал еци ехидного лоскута при лечении Рубцовых стснозо! гортани натолкнула нас на ьшсль о применении его у больных первичнс .оперггров&шздх. по поводу Сг гортани ТэКоМ® - методом расширенных резекций гортшш. У этой категории больных (7 человек) мы впервые применил» бажаловидкы-З. разрез кожи. Верхнюю часть разреза представляв! траяецмезвднкй яоскут, который по окончании операции укладывается I верхний угол, просвета гортани по вышеуказанной методике. Нижняя част разреза - обычный вертикальный срединный разрез.

Применение данного метода позволило предотвратить развитие стеноз г гортани и сократить этапы операций. Тем самый удалось сократить койко-дн« примерно на 10-15 дней.

•Учитывая рскзбпкностъ репаративных процессов а оперированном органе, выжидательный период между этапами оперативного лечения составлял не менее 2-2,5 месяцев. При благоприятном послеоперационном периоде, пс истечение данного срока проводили пластику яарингостомы кожно-кожным лоскутом.

При большом дефекте передней стенки гортани (у 4 больных) мы успешно использовали аргериалюированный кожно- мышечный лоскут с кивательной мышцей в толщг. Данный лосжут позволил успешно провести пластику и предупредить флотирование передней стенки гортани (образование так называемого "пеликаньего зоба").

МЕТОДИКА ОПЕРАЦИИ. Кожно-мышечиый лоскут, включающий в себл кожу, асироаую клетчатку, пой--ожиую мышцу, кивательную мышцу! единый

блоком отсекается на уровне ключицы, поворачиваете? против часовой" стрелки * ■ ■ •

и так^й образом закрывается раневая поверхность. Применение кожно-иыцгапного лоскута позволило отказаться от многоэтапного метода пластик»

стеблем Филатова. И это в итоге в итоге дает возможность расширить показания к органосохраняющиы операциям при опухолях гортани III стадии.

Отвечая на вопрос о возмогхиостя рецидива ракового процесса в связи с проводимой пластикой ларингостоы, мы ссылаемся на исследования, проведенные на нашей кафедре (Гунчиков М.В. 1994). Наблюдение в течении четырех лет за больными, перенесшими кожную пластику ларннгостомы, и теми, кому была орокзведеиа ларингозктомня. то есть отсутствовал фактор "кожи", показало, что пласгачесхне операции на гортани не способствуют учащению рецидива опухоли гортани.

Для предупреждения развития рубцового сгеибза трахеи после ларинтэктомин у 10'больиых успешно применена пологая трахеостома благодаря максимальному сохранений задней стенки перстневидного: хряща (ррп относительно высокой расположении опухоли).

Большое значение предупреждения рубцового стеноза имеет ранний послеоперационный период, как период формирования стоны,

После расширенной резекции гортани для максимального сохранения ее просвета используется тугая тампонада. Тампон в ране оставляется на 13-14 дней, при смене раз в четыре дня. При таком ведении' послеоперационного периода, несмотря на соблюдение всех правил асептики, в той или иной степени происходит, инфицирование раны, что чревато в ряде случаев развитием осложнений - пернхондрита. отторжение лоскута, флегмона шеи и др.

Впервые, для предотвращения нагноительиого процесса и рубцового

стеноза у больных перенесших расширенные ларикгооикологичесз&е операции.

i ■

иестко бьХля применены антибактериальные препараты пролонгированного действия - порошкообразный абсорбент йодопор. шовный материал капройод. Также был использован безворсовый сорбент полифор. Йодофр и капройод были разработаны сотрудниками ВНИИМТ и НИИСП км.Н.ВОфифосовского.

Антимикробный биосовместимый абсорбент йодопор представляет собо] порошок золотистого цвета, состоящий из .основы - биосовместимоп сополимера вннилпирролндона с алкилмегакрилатом и антибактериальной препарата.

Абсорбент йодопор обладает продленным антибактериальным действием Содержание йода в нем составляет 1,5%. Время антибактериального действй йодопора составляет 5-7 суток. Таким образом у наших больных в ране межд; сменами тампона постоянно присутствовал антибактериальный препарат и рис] возникновения осложнений воспалительного характера в послеоперационно] ране сводился к минимуму. . • *• ,

Порошкообразный абсорбент йодопор мы использовали путе» Припудривания раны через 4-х слойную марлевую салфетку непосредствен^ перед формированием стомы. а также наносили его тонким слоем на марлевы турунды, укладываемые в стому в виде тампона по Микуличу. Для обеспечени профилактического и поддерживающего эффекта, согласно инструкции, М1 использовали 1 флакон (0.3 гр). В эксперименте, противопоказания для йодопор не выявлены в связи с отсутствием у иммобилизованного йода "обжигающег эффекта", вызывающего воспаление и аллергические реакции.

Кглройод - хирургические капроновые антимикробные рассасывающиес нити. Состав нити включает в себя капроновую нить — 70-80% массы, сополиме ППБ-1 — 20-30% массы, йод — 0,4*0,6% массы.

Биополимер ППБ-1 — это псевдомонофолиментный сополимер ДО-вини; пирролндона и бутилметакрилата. Он придает нити.следующие свойства: 1 рассасывание; ' 2.-является носителем лекарственного препарата-йода: 3 обеспечивает псевдомонофолйментностъ. то есть отсутствие так называемог "фитильного эффекта" при котором бактерии могут свободно перемещаться п длине всей нити и . переносить инфекцию вглубь ткани. Длительное!

антибактериального действия шовного материала составляет 7 дней. Полимерное покрытие деструхтирует в течение 14-30 дней.

Безворсовый медицинский сорбент иолкфар изготовлен на основе поливинилформаля (ППВФ). Сорбент разработан НПО "Полимерсинтез" совместно с Государственным центром перевязочных, шовных и полимерных материалов института хирургии им. А.В.Бишиевского РМАН. Поляфор имеет пористую структуру, обеспечивающую его высокую. сорбционную, дренирующую способность и объемное набухание. Имея достаточную жесткость в сухом состоянии, ППВФ при увлажнении приобретает пластичность и мягкость. Эти свойства позволяют; осуществлять достаточно локальное и безболезненное введение в полости . углубленные раневые поверхности и обеспечить его атравматическое и эффективное, моделирование в райе. Важным . свойством полифора является способность дренировать биологические жидкости, в том числе кровь и раневой экссудат за счет регулированной пористой структуры й поверхностных свойств полимера, обусловленных его природой. Безворсовый медицинский сорбент полифор.прошел в институте хирургом им А.В.Вишневского РМАН весь комплекс лабораторных, медико-биологических и предварительных испытаний. Основная идея применения полифора у наших больных — предупреждение рубцового стеноза гортани.

' В качестве общей антибактериальной терапии и с учетом высеянной флоры у 15 больных эффективно применен антибиотик вибрамицнн для внутривенных инъекций, так как из всех антибиотиков т'еграциклинового ряда он обладает менее выраженным кумулятивным действием - не откладывается в лочках и обладает более широким спектром действия в отношении грамм-позитивных и грамм-негативных бактерий. Препарат'в количестве 100 мг разводится в 400-500 мл физиологического раствора или 5%_ декстрозного раствора.

-Егйрлботаиная общая и местная антибактериальная терапия оказалась более ~зффг&пшной- нежели методы традиционного лечения: в более короткие срокцсгихали или полностью исчезали воспалительные процессы..

Для подтверждения эффективности консервативного лечения проведено ¡исследование флоры содержимого стой в основной и контрольной группах. Изучение микрофлоры проводили в первый и на urecrofi день после операции. Микробный состав до операции показал преобладание патогенных кокков видч стафилококк и стрептококк (60.6%).

Б основной группе на фоне проведенного лечения отмечено значительное снижение количества высеваемых штаммов (микроорганизмов (30,4%), причем преобладала условно патогенная флора. . "

В контрольной группе, где применялись традиционные метода лечения, высеяно 65,2% штаммов к исходному числу.

'Важным критерием эффективности проводимого лечения является частота послеоперационных осложнений. ■

. Вид и частота ранних послеоперационных осложнений Таблица Кг 3.

Труп п ы

Послеоперационные осложнения Контрольная Основная

(34 чел.) (34 чел.)

-Местное воспаление 6(17,6%) 3(8,8%)

' Бронхо-легочная патология 9 (26.4%) 5(14Л%)

Сердечно-сосудистая патология 3(8.8%)- 1 (5.8%)

Кровотечение ' 3 (8.8%) 4(2,9%)

61,6%' : 32Д%. -

Таким образом в основной группе больных удалось снизить почти вдвое -лнчество послеоперационных осложнений. Ларингсстома формировалась в новной группе к 10-12 дню, в контрольной - к 16-18 дню.

56 больным со злокачественными опухолями были выполнены 1сширенны? ларингоонкологическне операции, 10 пациентам - расширенная, [рннгэктоиия с формированием пологой трахеостомы. 46 больным -1сширенная резекция гортани: передне-боковая с удалением 2/3 щитовидного мща на стороне поражения (35). атипичная резекция гортани (11) - им был эименен комплекс мероприятия по предупреждению рубцового процесса. В глом у этих больных предложенные мероприятия позволили избежать развития геноза у 47 больных (83.9°.

У большинства мужчин спустя 3-4 месяца посте завершишя пластики из ожи. перемешенной в прйсвет гортани, начинают расти волосы. Это явление опровождается целым рядом неприятных ощущений: кашлем, затрудненным ыхакнем. к которым могут присоединиться бронхолегочные осложнения. В орьбе с растущими в просвет гортани волосами в разные годы применялись доевые прописи, предоперационная эпиляция, лучевая терапия. Однако эффекта ти методы не давали. Для удхтення волос из гортани мы модифицировали шетрумент по форме напоминающий гортанные шипаы. "Наконечник фямоугольной формы : рифленой внутренней поверхностью и зажимом на сонце инструмента позволяют плотно захватить и легко удалить волосы из ортанн. Если роет волос связан с локальным участком, то мы предлагаем удалять его наружным доступом.

В заключении хотелось бы отметить, что комплекс предложенных нами / мероприятий по предупреждению и лечению рубцового стеноза гортани и трах«! оказался .эффективным в 84%, тогда как в контрольной группе она составляет 65%.

выводы.

1) В последние годы отмечается рост больных с Рубцовыми стеноза) гортани и трахеи после расширенных дарингоонкологнческих операций. ГЬ нашим наблюдением находилось 252 больных. Из них 152 - личные наблюден» 100 пациентов из архива.

2) Расширенные частичные резекции гортани приводят к возникновенн Рубцовых стенозов у каждого третьего больного, расширенные ларингэктом! завершаются стенозами трахеи у каждого четвертого пациента. Из обш) моментов, способствующих возникновению -рубцовых стенозов гортани трахеи, можно .указать на проведенную ранее лучевую терапию, хронически заболевания, принадлежность к женскому полу.

3) Комплекс консервативных и хирургических мероприяти предложенный нами, эффективен, для предупреждения и лечения рубцово) стеноза гортани и трахеи - система кожных трапециевидных лоскуто антибактериальный порошок пролонгированного .действия йодопор. шрвнь материал капройод. безворсовый тампон-абсорбент полифор. силиконов; трубка для расширения просвета гортани и трахеи.

4) Комплекс предложенных лечебных мероприятий оказался эффективен 84% больных."что превышает результаты в контрольной группе на 20"...

5) Важное место у данной категории больных занимают реаби.и тационные мероприятия: борьба с дисфонией. дисфагией. с растущими в просвс

—гсркша аадосаши предложенный инструмент полезен при-удалении последних.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1) Для предупреждения развития рубцового стеноза гортани планировании расширенной резекции рекомендуем производить бокаловидный разрез кожи с целью одномоментного формирования трапециевидного лоскута.

2) При ларингэктомии оправдано формирование пологой трахеостомы за счет максимального сохранения задней стенки перстневидного хряща' (при относительно высоком расположении опухоли).

3) Рекомендуем применять верхний и нижний трапециевидные кожные юскуты для расширения просвета гортани и шейного отдела трахеи.

4) Обеспечение гладкого послеоперационного периода,, оптимального формирования ларингрсггомы достигается использованием тампона полифор.

штибактериального порошка йодопбр, шовной?, материала капройод. $

штибиоткка вибрамицин.

5) Методом выбора является закрытие обширных дефектов гортани сожно-мышечным лоскутом с кивательнон мышцей.

6) Рекомендуем проводить дилатацию просвета, гортани предложенной 1ами. силиконовой' трубкой., бужирование трахеи канюлей с силиконовой 1асадкой. Предложенный инструмент эффективен при- удалении волос из гросвета гортани.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ИО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Каримова Ф.С.

и Аспекты хирургического и консервативного лечения Рубцовых

. стенозов гортани и трахеи после расширенных ларингоояколо-

гических операций".. // МЗиМП лйцю; !

' Рук.дгп.в Г1ШМБ Ьё Д- 25107

2. Пилипенко А.Г.,Случайно А.П.,Каримова Ф.С.

" Тяжелые нагноения у больнкх после частичных резекций гортани". // Вестник оториноларингологии - 1996 г.

3. мавудов Х.Ш., Акопян Р.Г., Каримова З.С. .

• " Применение верхнего и низшего коалах трапециевидных хосщ'-тов при лечении рубцовкх стенозов Гортани и трахеи,возникших 'по.сле расширенных ларингоонкологических операций". //Вестник оториноларингологии'1996. г.

-..in. '¿'.iAilQ

Sa:-:.; 291 Тар. 70 т-.с.