Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Предикторы фибрилляции предсердий в раннем послеоперационном периоде хирургической реваскуляризации миокарда
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.06
Автореферат диссертации по медицине на тему Предикторы фибрилляции предсердий в раннем послеоперационном периоде хирургической реваскуляризации миокарда
На правах рукописи
ШОРОХОВА
Ирина Владимировна 2 О А В Г 2009
ПРЕДИКТОРЫ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА
14.00.06 - Кардиология
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
^ио-ч гьэЗЗ 1
Тюмень - 2009
003475331
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава»
Научный руководитель:
заслуженный деятель науки РФ, Сергей Васильевич Шалаев
доктор медицинских наук, профессор
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук Дмитрий Александрович
ФГУ «Учебно-научный Затейщиков
медицинский центр» Управления делами Президента РФ
доктор медицинских наук, профессор
ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава»
Ведущая организация: ГОУ ВПО «Уральская государственная
медицинская академия Росздрава»
Михаил Владимирович Малишевский
Защита состоится «17» сентября 2009 г. в 09°° часов на заседании диссертационного совета Д 208.101.01 при ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава» (625023, г. Тюмень, ул. Одесская, д. 54).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Тюменской государственной медицинской академии
Автореферат разослан августа 2009 г.
Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор
Ольга Игоревна Фролова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы. Сердечно-сосудистые заболевания представляют собой большую медико-социальную и экономическую проблему. Ежегодно они становятся причиной смерти более чем у 15 млн. человек (Чазов Е.И., 2004). Лидирующие позиции в структуре заболеваемости, инвалидизации и смертности взрослого населения развитых стран, прежде всего, занимает ишемическая болезнь сердца (ИБС). Согласно данным, представленным Государственным научно-исследовательским центром профилактической медицины МЗ РФ на 2007 г., распространение ИБС среди лиц старше 35 лет в России охватывает около 10 млн. человек. Проблеме лечения ИБС посвящено большое количество научных исследований. Особое внимание уделяется хирургическим аспектам терапии данной патологии. Традиционными методами инвазивного лечения ИБС являются стандартное аортокоронарное шунтирование (АКШ) и транслюминальная баллонная ангиопластика (ТБКА). АКШ в условиях искусственного кровообращения получило распространение во всем мире и по праву стало «золотым стандартом» в лечении ИБС (Акчурин P.C., 2002). Клиническая эффективность и достаточно высокий уровень безопасности традиционного АКШ не вызывает сомнений, однако поиск способов улучшения его результатов, в том числе профилактики послеоперационных осложнений продолжается. К числу основных осложнений операций на сердце относятся предсердные тахиаритмии, и прежде всего, фибрилляция предсердий. По данным Европейского кардиологического общества, после операций прямой реваскуляризации миокарда мерцательная аритмия регистрируется в 20-40% случаев (Guidelines for the management of patients with atrial fîbrillation, 2006). В ряде случаев фибрилляция предсердий сопровождается угрожающими жизни расстройствами центральной и системной гемодинамики, повышает риск нарушения мозгового кровообращения и тромбоэмболических осложнений, что ухудшает результаты оперативного вмешательства (Бокерия Л.А., 2005; Бузиашвили Ю.И., 2002; Adams D.C., 2000). Возникновение мерцательной аритмии в раннем послеоперационном периоде играет существенную роль в увеличении смертности кардиохирургических пациентов. Так, риск летального исхода возрастает на 9,7% (Kaireviciute D., 2009). Проблемы, связанные с возникновением мерцательной аритмии в первые несколько суток после кардиохирургической операции, побуждают сегодня многих исследователей к поиску предикторов ее развития и способов своевременной и эффективной профилактики этого осложнения (Бокерия Л.А., Алшибая М.М., 2005). Особенно актуальным становится вопрос определения прогностических параметров, позволяющих с высокой вероятностью предсказывать, какие пациенты относятся к группе повышенного риска развития послеоперационной мерцательной аритмии.
Отсутствие единого четкого перечня факторов риска развития фибрилляции предсердий в раннем послеоперационном периоде коронарного шунтирования обусловливает актуальность настоящей работы.
Цель работы: у больных ИБС, подвергаемых хирургической реваскуляризации миокарда, выявить предикторы развития фибрилляции предсердий в раннем послеоперационном периоде.
Задачи исследования.
1. У больных ИБС, подвергаемых операции коронарного шунтирования, оценить частоту возникновения мерцательной аритмии в раннем послеоперационном периоде.
2. В условиях госпитального наблюдения пациентов изучить особенности возникновения фибрилляции предсердий в первые дни после хирургической реваскуляризации миокарда, оценить сроки возникновения, характер течения, продолжительность пароксизма мерцательной аритмии, исход, осложнения, объем и эффективность проводимой антиаритмической терапии.
3. В сравнительном аспекте изучить клинико-анамнестические данные, результаты лабораторных и инструментальных методов исследования, особенности хирургического вмешательства и течения послеоперационного периода у пациентов с послеоперационной фибрилляцией предсердий и без нее.
4. Исследовать взаимосвязи между оцениваемыми параметрами и частотой возникновения фибрилляции предсердий в первые 7-10 дней после коронарного шунтирования.
5. Выделить предикторы мерцательной аритмии в раннем послеоперационном периоде прямой реваскуляризации миокарда.
Научная новизна. В результате проведенного исследования выявлено, что предикторами развития пароксизмов фибрилляции предсердий в раннем послеоперационном периоде коронарного шунтирования являются пожилой и старческий возраст пациентов, пароксизмы мерцательной аритмии в анамнезе и отсутствие предоперационного приема р-адреноблокаторов.
Продемонстрировано наличие положительной корреляционной связи между временем ИК и вероятностью возникновения пароксизма фибрилляции предсердий в раннем послеоперационном периоде хирургической реваскуляризации миокарда. Определено пороговое значение времени ИК, при превышении которого значительно возрастает риск развития послеоперационной мерцательной аритмии. Установлено, что к предикторам развития послеоперационной фибрилляции предсердий у больных ИБС, подвергаемых прямой реваскуляризации миокарда, относится наличие перикардита, выявляемого в первые сутки после оперативного вмешательства. Впервые предпринята попытка ранжирования уже известных предикторов послеоперационной мерцательной аритмии, таких как: пожилой и старческий возраст пациентов, пароксизмы мерцательной аритмии в анамнезе, отсутствие
предоперационного приема Р-адреноблокаторов, и вновь выявленных прогностических параметров с учетом их предсказательной ценности.
Практическая значимость. На основании результатов проведенного исследования определены наиболее значимые прогностические факторы возникновения пароксизмов фибрилляции предсердий у больных ИБС в раннем послеоперационном периоде коронарного шунтирования. Использование выявленных предикторов послеоперационной мерцательной аритмии позволяет формировать среди пациентов, подвергаемых хирургической реваскуляризации миокарда, группу лиц повышенного риска в отношении данного осложнения, и соответственно повысить эффективность профилактических мероприятий. Показана практическая целесообразность предоперационного приема Р-адреноблокаторов всеми больными ИБС в рамках подготовки пациентов к операции прямой реваскуляризации миокарда. Установлено, что вероятность развития послеоперационной мерцательной аритмии существенно увеличивается при длительности искусственного кровообращения свыше 84 минут и наличии перикардита в первые сутки после оперативного вмешательства.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. У больных ИБС, подвергаемых хирургической реваскуляризации миокарда, отмечается достаточно высокая частота (18,7%) возникновения мерцательной аритмии в течение последующих 7-10 дней.
2. Предикторами фибрилляции предсердий у больных ИБС в раннем послеоперационном периоде коронарного шунтирования являются: пожилой и старческий возраст, пароксизмы мерцательной аритмии в анамнезе, отсутствие приема Р-адреноблокаторов в предоперационном периоде, длительное время искусственного кровообращения (свыше 84 минут) и наличие перикардита в послеоперационном периоде.
3. Среди выявленных прогностических факторов фибрилляции предсердий как осложнения хирургической реваскуляризации миокарда в раннем послеоперационном периоде наибольшей чувствительностью обладает такой параметр, как возраст пациентов (97,5%), а наибольшей специфичностью -предоперационный прием р-адреноблокаторов (61,2%).
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику кардиологических и кардиохирургического отделений областного кардиологического диспансера ГЛПУ «Тюменская областная клиническая больница», используются в учебном процессе и научно-исследовательской работе на кафедре кардиологии ФПК и ППС и кафедре госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава».
Апробация работы. Апробация диссертации состоялась 16 июня 2009 г. на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Западно-Сибирского территориально-
промышленного комплекса» ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 3 журнальные статьи в рецензируемых журналах.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 18 таблиц и 31 рисунок. Библиографический указатель включает 174 источника (34 отечественных и 140 зарубежных).
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Организация и протокол исследования. Набор материала проводился в кардиохирургическом отделении № 1 ГЛПУ «Тюменская областная клиническая больница». В исследование включено 150 больных ИБС в возрасте от 40 до 76 лет. Критерием включения являлось показание к коронарному шунтированию. Критерии исключения были следующие: постоянная форма мерцательной аритмии, сопутствующая клапанная патология, декомпенсированная сердечная недостаточность. Под ранним послеоперационным периодом в исследовании понимались первые 7-10 дней после оперативного вмешательства.
Перед оперативным вмешательством все пациенты проходили полный объем инструментального и лабораторного обследования, включающий общий и биохимический анализ крови, коагулограмму, анализ крови на ТТГ и Т4-СВ., электрокардиографию, трансторакальную эхокардиографию, УЗИ органов брюшной полости и щитовидной железы, УЗДГ сосудов шеи, левой маммарной и почечных артерий. Операция хирургической реваскуляризации миокарда была выполнена 100% пациентов. В динамике проводился контроль указанных лабораторных показателей, данных электро- и эхокардиографии.
В зависимости от возникновения пароксизмов мерцательной аритмии в раннем послеоперационном периоде кардиохирургического вмешательства пациенты были разделены на 2 группы. В I группу вошли пациенты без послеоперационной фибрилляции предсердий - 122 человека. II группу составили пациенты, у которых в раннем послеоперационном периоде наблюдались нарушения ритма в виде пароксизмов мерцательной аритмии, - 28 человек. Протокол исследования представлен на рисунке 1.
Рис. 1. Протокол исследования.
Специальные методы исследования. Регистрацию
электрокардиограммы осуществляли на аппарате «CardioCollect 12» (DelMar Reynolds Medical, Великобритания) на скорости 25 мм/с в 12 стандартных отведениях с анализом ритма сердца, нарушений проводимости, локализации ишемических изменений миокарда. Электрокардиографическое исследование проводили всем пациентам при поступлении и в динамике. Оценка электрокардиограмм проводилась по принятым стандартам и методикам.
Эхокардиографическое и допплерографическое исследования проводили с помощью ультразвуковых систем «Acusón Sequoia» (Siemens, США) и «Vivid I» (General Electric Medical Systems, США) по методикам, рекомендованным
Американской эхокардиографической ассоциацией (ASE - American Society of Echocardiography), в стандартных позициях.
Исследование было проведено 100% пациентов: перед оперативным вмешательством и в раннем послеоперационном периоде.
Во всех случаях пациентам проводилась коронароангиография, при необходимости - вентрикулография. В зависимости от характера и степени атеросклеротического поражения коронарного русла принималось решение о хирургической тактике и объеме оперативного вмешательства.
Методы статистического анализа. Полученные результаты подвергнуты статистической обработке с использованием пакета прикладных программ Statistica V. 6.0 и SPSS 12. Анализ параметров распределения количественных признаков проводили с использованием критерия Колмогорова-Смирнова. При соответствии признака параметрам нормального распределения методами описательной статистики вычисляли среднее, стандартное отклонение. Результаты представляли как M±SD, где SD - стандартное отклонение. Для качественных порядковых и количественных признаков, параметры распределения которых отличались от нормального, вычисляли медиану и интерквартильный размах. Результаты представляли как Me (25%-75%) -медиана (интерквартильный размах: 25-й процентиль-75-й процентиль). Для оценки достоверности различий между группами во всех случаях использовали U-критерий Манна-Уитни (при сравнении количественных признаков) и двусторонний точный критерий Фишера (при сравнении качественных признаков). Исследование связей определяли путем однофакторного корреляционного анализа, в зависимости от вида распределения - при соответствии нормальному распределению использовался коэффициент корреляции Пирсона, при неправильном распределении оценивался ранговый коэффициент корреляции по Спирмену (г). Сила связей оценивалась по величине коэффициента корреляции. Направленность связей оценивали по знаку коэффициентов корреляции. Поиск предикторов проводили с помощью метода логистической регрессии с пошаговым отбором значимых признаков (Forward Wald) (использован 95% доверительный интервал). Достоверными считали различия при двустороннем уровне значимости р<0,05. Прогностическую значимость показателей рассчитывали по следующим формулам: чувствительность = ИПУ(ИП+ЛО) х 100%; специфичность = ИО/(ЛП+ИО) х 100%, где ИП - истинноположительные результаты; ИО -истинноотрицательные результаты; ЛП - ложноположительные результаты; ЛО - ложноотрицательные результаты.
РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Клиническая характеристика исследуемой группы пациентов. В
исследуемой группе превалировали лица мужского пола - 131 (87,3% от общей выборки) человек. Количество пациентов женского пола составило 19 (12,7%) человек. Средний возраст пациентов составил 56±7,3 (40-76) лет. Длительность анамнеза ИБС составила 3,5 (1,5; 7,0) года. Большинство пациентов (62,7%) имели III ФК стенокардии. Постинфарктный кардиосклероз был диагностирован у 114 (76,0%) пациентов. Средний возраст пациентов с постинфарктным кардиосклерозом 55±6,8 лет. У подавляющего большинства в анамнезе 1 инфаркт миокарда - 80 (70,2%) обследуемых. Наиболее частой локализацией инфаркта миокарда явилась нижняя: 37 (32,5% от всех случаев ИМ) пациентов. Постинфарктная аневризма сформировалась у 16 (14,0%) пациентов. Транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика (ТБКА) со стентированием ранее выполнена 18 (12,0%) пациентам. У 142 (94,7%) пациентов, включенных в исследование, отмечалось повышение артериального давления. Преимущественно (77,5%) регистрировалась III степень АГ. Продолжительность заболевания артериальной гипертонией составила 7 (5; 10) лет. Зарегистрированные ранее пароксизмы мерцательной аритмии имели место у 15 (10,0%) пациентов. Средний возраст этой группы 57±6,7 лет. Практически все пациенты имели отягощенный наследственный анамнез по сердечнососудистым заболеваниям - 149 (99,3%) человек. Из вредных привычек следует отметить курение у 53 (35,3%) обследуемых. Средний индекс массы тела (ИМТ) составил 29,2±4,51 кг/м2, что свидетельствует о наличии избыточного веса у большинства пациентов. Большой процент пациентов - 31,3% - имели I степень ожирения (ИМТ = 30-34,9 кг/м2). Из сопутствующей патологии было выявлено у 6 (4,0%) пациентов - хроническая обструктивная болезнь легких, у 32 (21,3%) человек - варикозная болезнь нижних конечностей, у 15 (10,0%) больных -облитерирующий атеросклероз нижних конечностей и у 19 (12,7%) пациентов -сахарный диабет 2 типа. Средний стаж заболевания сахарным диабетом составил около 4±3,4 года. По лабораторным показателям у 40,0% пациентов (60 человек) была зарегистрирована гиперхолестеринемия (уровень холестерина для больных ИБС свыше 5,0 ммоль/л). По данным эхокардиографии средние показатели левых отделов сердца пациентов находились на верхней границе нормативных показателей. Исходная фракция выброса колебалась от 26% до 77%, составляя в среднем 55±9,2%. Фракция выброса менее 40% была документирована у 6 (4,0%) пациентов. Дилатация полости левого предсердия исходно отмечалась у 19 (12,7%) обследуемых, дилатация полости левого желудочка у 22 (14,6%) больных, дилатация левых отделов сердца у 28 (18,7%) пациентов. С целью верификации отличительных особенностей поражения коронарного русла были проанализированы результаты коронароангиографии. В представленной выборке преобладал правый тип коронарного кровообращения -в 88,7% случаев. Максимальное количество пораженных сосудов (8) отмечалось
у 1 (0,7%) пациента. Как правило, по данным коронароангиографии регистрировалось поражение 4 сосудов - у 54 (37,0%) пациентов. У большинства пациентов отмечалось поражение передней нисходящей артерии (ПНА) - 136 (93,2%) случаев, правой коронарной артерии (ПКА) - 131 (89,7%) случай, огибающей артерии (OA) - 116 (79,5%) пациентов. По анамнестическим данным до поступления в стационар постоянную лекарственную терапию получали 143 (95,3%) пациента. Из них 117 (78,0%) пациентов получали Р-адреноблокаторы, 103 (68,7%) человека - иАПФ/АРА. Постоянную антиаритмическую терапию до операции получали 4 (2,7%) пациента. Из них 3 (2,0%) человека получали амиодарон и 1 (0,7%) пациент - пропафенон. Операция хирургической реваскуляризации миокарда была выполнена 100% пациентам. У 10 (6,7%) пациентов коронарное шунтирование сочеталось с пластикой ЛЖ. 15 (10%) пациентам дополнительно была выполнена эндартерэктомия. 1 пациенту маммарокоронарное шунтирование проведено в условиях «off-pump» (на работающем сердце). Объем оперативного вмешательства зависел от степени поражения коронарного русла и в среднем составил 2,9±0,63 шунтов (1-4). Венозных шунтов было в среднем наложено 1,9±0,72; артериальных - 1,0 ± 0,4. Среднее время ИК составило 83±24,5 минуты, среднее время окклюзии аорты - 47±13,6 минут. Средняя кровопотеря -144±57,1 мл. Средняя продолжительность ИВЛ в послеоперационном периоде составила 10 (7; 16) часов. Необходимость в применении вазопрессоров возникла у 37 (24,7%) пациентов. Эхокардиографические показатели в динамике остались примерно на том же уровне. Несколько снизилась средняя фракция выброса с 55% до 52±9,1% после коронарного шунтирования. В послеоперационном периоде отмечались следующие виды осложнений: перикардит - 40 (26,7%) случаев, инфаркт миокарда - 31 (20,7%) случай, фибрилляция предсердий - 28 (18,7%); по 2 (1,3%) случая - гидроторакс, рестеронотомия по поводу кровотечения и острое нарушение мозгового кровообращения. К достаточно редким послеоперационным осложнениям можно отнести несостоятельность грудины, перфорацию язвы и желудочно-кишечное кровотечение, фибрилляцию желудочков. Их наблюдалось по 1 случаю. Без осложнений послеоперационный период протекал у 64 (42,7%) пациентов. Наличие осложнений в значительной степени определяло продолжительность послеоперационного периода Количество койко-дней после хирургической реваскуляризации миокарда в среднем составило 9±2,3 сут.
Клиническая характеристика пароксизма послеоперационной фибрилляции предсердий. В проведенном исследовании частота возникновения фибрилляции предсердий у больных ИБС после коронарного шунтирования составила 18,7%. Все пароксизмы послеоперационной фибрилляции предсердий были тахисистолической формы со средней частотой желудочковых сокращений =130 ударов в минуту. Больше половины приступов (57,1%) были асимптоматичными. Жалобы со стороны пациентов на учащенное неритмичное сердцебиение, общую слабость, повышенную потливость,
-ю-
«перебои» в работе сердца, головокружение и дискомфорт в области сердца отмечались "в 42,9%. Пик развития нарушений ритма приходился на вторые и четвертые сутки послеоперационного периода. Как правило, восстановление синусового ритма достигалось внутривенной инфузией амиодарона (64,9% случаев). Время восстановления синусового ритма составило в среднем 6,5 (2; 48) часов. Во время послеоперационного пребывания в стационаре у 25% больных отмечались рецидивы пароксизмов фибрилляции предсердий. У 3 (10,7%) пациентов на фоне антиаритмической терапии сохранялась устойчивая форма фибрилляции предсердий, в связи с чем в дальнейшем им было рекомендовано лечение, направленное на контроль частоты сердечных сокращений.
При сопоставлении обеих групп проводился сравнительных анализ данных, касающихся образа жизни, анамнеза сердечно-сосудистых и сопутствующих заболеваний, антропометрических, гемодинамических и лабораторных показателей пациентов. Также анализировались данные инструментальных методов исследования, особенности хирургического вмешательства и течения послеоперационного периода. Всего изучено 110 параметров.
При сравнительном анализе групп пациентов с послеоперационной мерцательной аритмией (группа II, п=28) и без нарушений ритма (группа I, п=122) после хирургической реваскуляризации миокарда было отмечено превалирование во II группе лиц мужского пола (I группа — 86,1%; II группа — 92,9%), более пожилой возраст пациентов (I группа - 54,7±6,82 лет; II группа -61,3±6,83 лет), более тяжелый класс стенокардии (III ФК по CCS в I группе у 1,6% пациентов; во II группе - у 10,7%) и степени недостаточности кровообращения (II А по классификации Василенко-Стражеско в I группе у 9,0% пациентов; во П группе - у 17,9%; II В в I группе у 0,8% пациентов; во II группе - у 3,6%). Также было установлено, что у пациентов I группы пароксизмы мерцательной аритмии в анамнезе были документированы в 6,6% случаев, а во II группе - в 25%. Предшествующая операции медикаментозная терапия p-блокаторами в I группе проводилась у подавляющего большинства - 84,4% пациентов, в то время как во II группе только у половины обследуемых. У пациентов II группы чаще регистрировалась по данным эхокардиографии дилатация левых отделов сердца (I группа - 15,6%; II группа - 32,1%). Фракция выброса менее 40%: среди пациентов I группы у 4 (3,3%) обследуемых; II группа - 2 (7,1%) пациента. По протоколам коронароангиографии у пациентов с послеоперационной мерцательной аритмией чаще отмечался левый тип коронарного кровотока (I группа - 6,2%; П группа - 20,0%). Анализ протокола оперативных вмешательств свидетельствует, что во II группе время ИК (в I группе -79,8±21,87 мин; воИ группе - 94,5±31,24 мин) и окклюзии аорты (в I группе - 45,9±12,83 мин; во II группе - 51,6±16,01 мин) в среднем были больше по сравнению с I группой, что согласуется с литературными данными. В послеоперационном периоде у таких пациентов в большем проценте случаев требовалась кардиотоническая поддержка (I группа - 23%; II группа -
32,1%), возникала необходимость в более длительной ИВЛ (I группа - 10 (7; 16) сут; II группа - 11 (9; 17) сут) и чаще наблюдалось такое осложнение, как перикардит (I группа - 18%; II группа - 39,3%). Как результат, у пациентов П группы послеоперационный период (I группа - 8,7±1,84 сут; II группа - 10,2±3,49 сут) и в целом общее количество дней госпитализации (I группа - 11,8±2,24 сут; II группа- 13,1±3,37 сут) превышали аналогичные показатели пациентов из I группы.
Таким образом, для поиска предикторов развития мерцательной аритмии в раннем периоде хирургической реваскуляризации миокарда методом однофакторного анализа выбрано 7 параметров с уровнем значимости р<0,05, ассоциированных с возникновением послеоперационной фибрилляции предсердий (табл. 1).
Таблица 1
Сравнительный анализ клинических и инструментальных показателей
между группами
Показатель I группа (п=122) II группа (п=28) Р
Средний возраст, годы* 54,7±6,82 61,3±6,83 <0,001
ФП в анамнезе, п (%)** 8 (6,6) 7 (25,0) 0,003
Предоперационный прием Р-АБ, п(%)** 103 (84,4) 14 (50,0) <0,001
Левый тип коронарного кровотока** 4(6,2) 3 (20,0) 0,040
Время окклюзии аорты, мин* 45,9±12,83 51,6±16,01 0,045
Время ИК, мин* 79,8*21,87 94,5±31,24 0,004
Перикардит, п (%)** 28 (23,0) 12 (42,9) 0,001
Примечание. * - показатель представлен в виде М±80; ** - показатель в % от количества пациентов в данной группе.
В результате проведенных статических расчетов с помощью метода ранговой корреляции по Спирмену корреляционные зависимости установлены со следующими факторами: возраст пациентов (1=0,35; р<0,001), предоперационный прием р-адреноблокаторов (г=-0,32; р<0,001), пароксизмы фибрилляции предсердий в анамнезе (г=0,25; р=0,003), левый тип коронарного кровотока (г=0,24; р=0,04), наличие перикардита в первые сутки после
кардиохирургического вмешательства (г=0,21; р=0,01), время ИК (i=0,17; р=0,04) и время окклюзии аорты (г=0,11; р=0,18).
Последующий анализ методом бинарной логистической регрессии (Binary Logistic Regression) с пошаговым включением значимых признаков в модель (Forward Wald) идентифицировал в качестве независимых предикторов фибрилляции в раннем послеоперационном периоде коронарного шунтирования следующие факторы: пожилой и старческий возраст пациентов, пароксизмы фибрилляции предсердий в анамнезе, отсутствие предоперационного приема ß-адреноблокаторов, длительное время ИК и наличие перикардита в раннем послеоперационном периоде (табл. 2).
Таблица 2
Независимые предисторы послеоперационной фибрилляции предсердий
Предиктор Р СО Df Р ОР (95% ДИ) х2
ФП в анамнезе 1,558 0,569 1 0,006 4,75 (1,56-14,51) 6,977
Перикардит 0,923 0,438 1 0,035 2,52 (1,07-5,95) 4,293
Возраст 0,133 0,033 1 < 0,001 1,14(1,07-1,22) 19,148
Время ИК 0,025 0,009 1 0,007 1,03 (1,01-1,04) 8,044
Предопер. прием ß-АБ -1,690 0,453 1 < 0,001 0,18(0,08-0,45) 13,718
Примечание. СО - стандартная ошибка; БГ- число степеней свободы; р - уровень статистической значимости; ОР - относительный риск; ДИ -доверительный интервал.
В результате дополнительных статических расчетов были определены пороговые значения возраста пациентов и длительности ИК, превышение которых следует рассматривать в качестве предикторов послеоперационной фибрилляции предсердий. Так, возраст больных ИБС, с наступлением которого значительно возрастает риск развития мерцательной аритмии в раннем послеоперационном периоде коронарного шунтирования, составил 59 лет (рис. 2). Количество таких пациентов в общей выборке составило 41 (27,3%) человек. Среди пациентов I группы больных старше 59 лет было 25 (20.5% от группы) человек, во II группе - 16 (57,1%) человек.
62 | »
I
8 58 50 54 52
Рис. 2. Диаграмма размаха для возраста у пациентов разных групп: О - без ФП (п=122); 1 - с развитием послеоперационной ФП (п=28).
Пороговое значение времени ИК оказалось равным 84 минутам (рис. 3). Указанная продолжительность ИК при выполнении оперативного вмешательства была превышена у 61 пациента, что составляет 40,7% от выборки. Среди пациентов I группы ИК более 84 минут отмечалось в 45 (36,9%) случаях, среди пациентов II группы - в 16 (57,1%) случаях.
110 105 100 85
5 90
I
" 85 60 75 70
Рис. 3. Диаграмма размаха для продолжительности Ж у пациентов разных групп:
О-без ФП (п=122); 1 - с развитием послеоперационной ФП(п=28).
Группы пашенто*
Из «находок» исследовательской работы необходимо отметить установление положительной корреляционной связи между возникновением послеоперационной мерцательной аритмии и наличием перикардита в первые сутки после коронарного шунтирования (г=0,21; р<0,05; (3=0,923). При этом достоверной зависимости между объемом выпота и частотой возникновения фибрилляции предсердий в раннем послеоперационном периоде хирургической реваскуляризации миокарда выявлено не было.
Как правило, у пациентов с послеоперационной мерцательной аритмией наблюдалось сочетание одновременно 2 или 3 факторов риска - 60,7% (рис. 4). Чаще всего сочетались такие факторы, как ИК свыше 84 минут и наличие выпота в перикарде в первые сутки после коронарного шунтирования - 35,7% случаев (рис. 4).
в нет факторов риска
1 фактор риска Я 2 фактора риска ■ 3 фактора риска ® 4 фактора риска
Рис. 4. Распределение пациентов с послеоперационной МА по количеству сочетающихся факторов риска.
В результате проведенного анализа с целью оценки предсказательной ценности выявленных прогностических факторов установлено, что наибольшей чувствительностью обладает такой параметр, как пожилой и старческий возраст пациентов (97,5%), а наибольшей специфичностью - отсутствие приема (3-адреноблокаторов в предоперационном периоде коронарного шунтирования (61,2%) (рис. 5).
100 80 60 40
■SS3__81,4-
20 -р 44,-3-
0 ■!--
51,7______SU_52,8
—^—Чувствительность Специфичность
Рис. 5. Сравнение основных прогностических параметров предикторов послеоперационной фибрилляции предсердий.
Что касается таких часто упоминаемых в литературе факторов риска послеоперационной фибрилляции предсердий, как мужской пол (Бранд Я.В., Васильев A.B., 2004; Aranki S.F, Shaw D.P., Adams D., 1996), дилатация полости ЛП (Asher С JR.., Miller D.P., Grimm R.A., 1998; Hakala T., Hedman A., 2002; Hayashida N., Shojima T., Yokokura Y., 2005), дисфункция левого желудочка (Mathew J.P., Fontes M. L., 2004), то в нашем исследовании достоверной зависимости в отношении этих параметров не установлено.
Таким образом, исходя из результатов проведенного исследования, можно утверждать, что пожилой и старческий возраст больных ИБС (старше 59 лет), пароксизмы фибрилляции предсердий в анамнезе, отсутствие приема ß-адреноблокаторов в предоперационном периоде, время ИК свыше 84 минут и наличие перикардита в первые сутки после кардиохирургического вмешательства являются неблагоприятными прогностическими факторами и позволяют отнести данные категории пациентов к группе повышенного риска развития мерцательной аритмии в раннем послеоперационном периоде хирургической реваскуляризации миокарда.
1. У больных ишемической болезнью сердца частота возникновения мерцательной аритмии в раннем послеоперационном периоде хирургической реваскуляризации миокарда составляет 18,7%. Пик развития фибрилляции предсердий у пациентов, подвергаемых операции коронарного шунтирования, приходится на 2- (25% пациентов) и 4-ые (25%) сутки послеоперационного периода. Больше половины (57,1%) случаев протекают бессимптомно. Подавляющее большинство пароксизмов послеоперационной
ВЫВОДЫ
фибрилляции предсердий тахисистолической формы. Примерно у четверти больных отмечаются рецидивы пароксизмов фибрилляции предсердий в течение 7-10 дней после кардиохирургического вмешательства. За период наблюдения в стационаре у 10,7% пациентов на фоне антиаритмической терапии сохраняется устойчивая форма фибрилляции предсердий.
2. Возникновение мерцательной аритмии в раннем послеоперационном периоде коронарного шунтирования ассоциируется с возрастом пациентов, наличием предшествующих оперативному вмешательству пароксизмов фибрилляции предсердий, отсутствием предоперационного приема Р-адреноблокаторов, левым типом коронарного кровотока, длительностью искусственного кровообращения и окклюзии аорты и наличием перикардита в первые сутки после кардиохирургического вмешательства.
3. В качестве независимых предикторов развития фибрилляции предсердий в ранние сроки хирургической реваскуляризации миокарда идентифицированы: пожилой и старческий возраст больных ИБС (ОР=1,14; 95% ДИ=1,07-1,22), пароксизмы фибрилляции предсердий в анамнезе (4,75; 1,56-14,51), отсутствие приема Р-адреноблокаторов в предоперационном периоде (0,18; 0,08-0,45), длительность искусственного кровообращения (1,03; 1,01-1,04) и наличие перикардита в раннем послеоперационном периоде (2,52; 1,07-5,95). У 60,7% пациентов с послеоперационной мерцательной аритмией наблюдается одновременное сочетание 2 или 3 из перечисленных факторов риска.
4. Установлено, что наличие выпота в перикарде в первые сутки после коронарного шунтирования является независимым предиктором послеоперационной мерцательной аритмии. При этом, достоверной зависимости между объемом выпота в перикарде и частотой возникновения фибрилляции предсердий в раннем послеоперационном периоде хирургической реваскуляризации миокарда не выявлено.
5. Наибольшей чувствительностью из идентифицированных предикторов развития мерцательной аритмии в первые 7-10 дней после миокардиальной реваскуляризации обладает такой параметр, как пожилой и старческий возраст пациентов (97,5%), а наибольшей специфичностью - отсутствие предоперационного приема (3-адреноблокаторов (61,2%).
ПРАКТИЧЕКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Наличие у пациентов, подвергаемых операции коронарного шунтировании, таких факторов риска, как: возраст старше 59 лет, пароксизмы мерцательной аритмии в анамнезе, отсутствие предоперационного приема Р-адреноблокаторов, длительность искусственного кровообращения свыше 84 минут и перикардит в первые сутки после кардиохирургического
вмешательства, - позволяет относить их к группе высокого риска развития послеоперационной фибрилляции предсердий.
2. В целях профилактики послеоперационной мерцательной аритмии больным ИБС в качестве подготовки к хирургической реваскуляризации миокарда в предоперационном периоде необходимо назначение р-адреноблокаторов.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Оценка риска развития послеоперационной фибрилляции предсердий и возможностей ее предупреждения в раннем послеоперационном периоде / И.В. Шорохова, С.М. Корней, C.B. Шалаев // Всерос. научно-практич. конф. «Человек и лекарство. Урал - 2007»: Тезисы докладов. - Тюмень, 2007. -С. 112-113.
2. Профилактика мерцательной аритмии как осложнения хирургической реваскуляризации миокарда / И.В. Шорохова, С.М. Корней, C.B. Шалаев // Фарматека. - 2007. -№ 19 (153). - С. 58-63.*
3. Анализ предикторов развития фибрилляции предсердий в раннем послеоперационном периоде аортокоронарного шунтирования / И.В. Шорохова // XIII Всерос. съезд сердечно-сосуд. хирургов: Тезисы докладов. - М., 2007. - Том 8, № 6. - С. 64.
4. Изучение предикторов развития фибрилляции предсердий в раннем послеоперационном периоде коронарного шунтирования / И.В. Шорохова, С.М. Корней, C.B. Шалаев // V терапевт, форум «Актуальные вопросы диагностики и лечения наиболее распространенных заболеваний внутренних органов»: Тезисы докладов. - Тюмень, 2008. - С. 97-98.
5. Мерцательная аритмия как осложнение коронарного шунтирования в раннем послеоперационном периоде / И.В. Шорохова, С.М. Корней, C.B. Шалаев // Медицинская наука и образование Урала. - 2008. -№6. - С. 32-34.*
6. Мерцательная аритмия как осложнение хирургической реваскуляризации миокарда, предикторы ее развития / И.В. Шорохова, C.B. Шалаев // Медицинская наука и образование Урала. - 2009. -№1. - С. 132-138.*
* - работы в изданиях, входящих в перечень ВАК.
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АГ артериальная гипертензия
АКШ аортокоронарное шунтирование
АРА антагонист рецепторов ангиотензина
ДИ доверительный интервал
иАПФ ингибитор ангиотензинпревращающего фермента
ИБС ишемическая болезнь сердца
ИВЛ искусственная вентиляция легких
ИК искусственное кровообращение
ИМ инфаркт миокарда
ИМТ индекс массы тела
ЛЖ левый желудочек
ЛП левое предсердие
ОР относительный риск
Т4-СВ. тироксин свободный
ТБКА транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика
ТТГ тиреотропный гормон
УЗИ ультразвуковое исследование
УЗДГ ультразвуковая допплерография
ФК функциональный класс стенокардии
ФП фибрилляция предсердий
ЭКГ электрокардиография
ASE American Society of Echocardiography
CCS Canadian Cardiovascular Society
off-pump без использования аппарата искусственного
кровообращения
ШОРОХОВА Ирина Владимировна
ПРЕДИКТОРЫ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ РЕВАСКУЛЯРИЗАЦИИ МИОКАРДА
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
14.00.06 - Кардиология
Подписано в печать «17» июня 2009 г. Усл. печ. л. 1,0. Ризография. Тираж 100 экз. Заказ № 105
Отпечатано в типографии ООО «Вип-пресс». ИНН 7204090728 625000, г. Тюмень, ул.Герцена, 86
Оглавление диссертации Шорохова, Ирина Владимировна :: 2009 :: Тюмень
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.
ВВЕДЕНИЕ.
Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1. Ишемическая болезнь сердца, современные аспекты хирургической тактики лечения.
1.2. Фибрилляция предсердий как осложнение коронарного шунтирования в раннем послеоперационном периоде, клинико-прогностическое значение.
Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
2.1. Организация и протокол исследования, определение терминов.
2.2. Инструментальные методы исследования.
2.3. Методы статистического анализа.
Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ, ИХ
ОБСУЖДЕНИЕ.
3.1. Клиническая характеристика исследуемой группы больных, анализ и обсуждение.
3.2. Сравнительный анализ клинико-анамнестических данных и лабораторно-инструментальных показателей пациентов с послеоперационной фибрилляцией предсердий и пациентов без нарушений ритма в раннем послеоперационном периоде коронарного шунтирования
3.3. Предикторы фибрилляции предсердий в раннем послеоперационном периоде хирургической реваскуляризации миокарда, предсказательная ценность
Введение диссертации по теме "Кардиология", Шорохова, Ирина Владимировна, автореферат
Актуальность темы
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) занимает ведущие позиции в структуре заболеваемости, инвалидизации и смертности взрослого населения развитых стран мира [26, 45]. Традиционными методами инвазивного лечения ИБС являются стандартное аортокоронарное шунтирование (АКШ) и транслюминальная баллонная ангиопластика. АКШ в условиях искусственного кровообращения получило распространение во всем мире и по праву стало «золотым стандартом» в лечении ИБС [1]. Достаточно высокий уровень безопасности и клиническая эффективность традиционного АКШ не вызывает сомнений, однако поиск способов улучшения его результатов продолжается. До сих пор имеется целый ряд нерешенных вопросов, таких как профилактика осложнений, снижение уровня летальности, сокращение сроков реабилитации и т.д.
Одними из наиболее распространенных и в то же время грозных осложнений операций на открытом сердце, нередко приводящих к ухудшению состояния, а в отдельных случаях — и к смерти оперированных больных, являются нарушения ритма. Несмотря на внедрение новых методов хирургического лечения с использованием новейших технологий, усовершенствования методик защиты миокарда и анестезиологического пособия, распространенность послеоперационных аритмий сохраняется достаточно высокой. Так, по данным некоторых авторов, пароксизмы мерцательной аритмии в раннем послеоперационном периоде после АКШ встречаются в 25-30% случаев и играют существенную роль в увеличении смертности кардиохирургических пациентов [5, 7, 10, 21, 28, 36]. Желудочковые аритмии после АКШ встречаются относительно редко и составляют 1-8,5% от общего числа больных [46].
Возникновение мерцательной аритмии в раннем послеоперационном периоде является серьезной проблемой, резко повышающей вероятность тяжелых осложнений и летального исхода (в основном за счет тромбоэмболий). Увеличение частоты сердечных сокращений, аритмия и исчезновение систолы предсердий приводят к нарушению гемодинамики и у больных с дисфункцией левого желудочка могут спровоцировать декомпенсацию сердечной недостаточности или развитие отека легких. Неблагоприятные последствия послеоперационных тахиаритмий включают в себя также инсульт, инфаркт, повторные госпитализации в отделение интенсивной терапии и смерть. Так, появление фибрилляция предсердий приводит к развитию или утяжелению недостаточности кровообращения более чем у 80% больных, повышает смертность обоих полов с сердечно-сосудистыми заболеваниями на 20%, частоту инсультов на 10-25% [29].
Таким образом, по-видимому, всем больным, которым проводится АКШ, показаны профилактические мероприятия, направленные на предупреждение развития мерцательной аритмии и её последствий.
Цель исследования
У больных ИБС, подвергаемых хирургической реваскуляризации миокарда, выявить предикторы развития фибрилляции предсердий в раннем послеоперационном периоде.
Задачи исследования
1. У больных ИБС, подвергаемых операции коронарного шунтирования, оценить частоту возникновения мерцательной аритмии в раннем послеоперационном периоде.
2. В условиях госпитального наблюдения пациентов изучить особенности возникновения фибрилляции предсердий в первые дни после хирургической реваскуляризации миокарда, оценить сроки возникновения, характер течения, продолжительность пароксизма мерцательной аритмии, исход, осложнения, объем и эффективность проводимой антиаритмической терапии.
3. В сравнительном аспекте изучить клинико-анамнестические данные, результаты лабораторных и инструментальных методов исследования, особенности хирургического вмешательства и течения послеоперационного периода у пациентов с послеоперационной фибрилляцией предсердий и без нее.
4. Исследовать взаимосвязи между оцениваемыми параметрами и частотой возникновения фибрилляции предсердий в первые 7-10 дней после коронарного шунтирования.
5. Выделить предикторы мерцательной аритмии в раннем послеоперационном периоде прямой реваскуляризации миокарда.
Научная новизна
В результате проведенного исследования выявлено, что предикторами развития фибрилляции предсердий в раннем послеоперационном периоде коронарного шунтирования являются пожилой и старческий возраст пациентов, пароксизмы мерцательной аритмии в анамнезе и отсутствие предоперационного приема р-адреноблокаторов.
Продемонстрировано наличие положительной корреляционной связи между временем ИК и вероятностью возникновения пароксизма фибрилляции предсердий в раннем послеоперационном периоде хирургической реваскуляризации миокарда. Определено пороговое значение времени ИК, при превышении которого значительно возрастает риск развития послеоперационной мерцательной аритмии.
Установлено, что к предикторам развития послеоперационной фибрилляции предсердий у больных ИБС, подвергаемых прямой реваскуляризации миокарда, относится наличие перикардита, выявляемого в первые сутки после оперативного вмешательства.
Впервые предпринята попытка ранжирования уже известных предикторов послеоперационной мерцательной аритмии, таких как: пожилой и старческий возраст пациентов, пароксизмы мерцательной аритмии в анамнезе, отсутствие предоперационного приема |3-адреноблокаторов, и вновь выявленных прогностических параметров с учетом их предсказательной ценности.
Практическая значимость исследования
На основании результатов проведенного исследования определены наиболее значимые прогностические факторы возникновения пароксизмов фибрилляции предсердий у больных ИБС в раннем послеоперационном периоде коронарного шунтирования. Использование выявленных предикторов послеоперационной мерцательной аритмии позволяет формировать среди пациентов, подвергаемых хирургической реваскуляризации миокарда, группу лиц повышенного риска в отношении данного осложнения, и соответственно повысить эффективность профилактических мероприятий.
Показана практическая целесообразность предоперационного приема (3-адреноблокаторов всеми больными ИБС в рамках подготовки пациентов к операции прямой реваскуляризации миокарда. Установлено, что вероятность развития послеоперационной мерцательной аритмии существенно увеличивается при длительности искусственного кровообращения свыше 84 минут и наличии перикардита в первые сутки после оперативного вмешательства.
Основные положения, выносимые на защиту
1. У больных ИБС, подвергаемых хирургической реваскуляризации миокарда, отмечается достаточно высокая частота (18,7%) возникновения мерцательной аритмии в течение последующих 7-10 дней.
2. Предикторами фибрилляции предсердий у больных ИБС в раннем послеоперационном периоде коронарного шунтирования являются: пожилой и старческий возраст, пароксизмы мерцательной аритмии в анамнезе, отсутствие приема {3-адреноблокаторов в предоперационном периоде, длительное время искусственного кровообращения (свыше 84 минут) и наличие перикардита в послеоперационном периоде.
3. Среди выявленных прогностических факторов фибрилляции предсердий как осложнения хирургической реваскуляризации миокарда в раннем послеоперационном периоде наибольшей чувствительностью обладает такой параметр, как возраст пациентов (97,5%), а наибольшей специфичностью - предоперационный прием {3-адреноблокаторов (61,2%).
Внедрение в практику
Результаты исследования внедрены в практику кардиологических и кардиохирургического отделений областного кардиологического диспансера ГЛПУ «Тюменская областная клиническая больница», используются в учебном процессе и научно-исследовательской работе на кафедре кардиологии ФПК и ППС и кафедре госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава».
Апробация работы
Апробация диссертации состоялась 16 июня 2009 г. на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Западно-Сибирского территориально-промышленного комплекса» ГОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия Росздрава».
Публикации
По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых журналах.
Структура и объем диссертации
Диссертация изложена на 126 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, главы собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 18 таблиц и 31 рисунок. Библиографический указатель включает 174 источника (34 отечественных и 140 зарубежных).
Заключение диссертационного исследования на тему "Предикторы фибрилляции предсердий в раннем послеоперационном периоде хирургической реваскуляризации миокарда"
104 ВЫВОДЫ
1. У больных ишемической болезнью сердца частота возникновения мерцательной аритмии в раннем послеоперационном периоде хирургической реваскуляризации миокарда составляет 18,7%. Пик развития фибрилляции предсердий у пациентов, подвергаемых операции коронарного шунтирования, приходится на 2- (25% пациентов) и 4-ые (25%) сутки послеоперационного периода. Больше половины случаев протекают бессимптомно. Подавляющее большинство пароксизмов послеоперационной фибрилляции предсердий тахисистолической формы. Примерно у четверти больных отмечаются рецидивы пароксизмов фибрилляции предсердий в течение 7-10 дней после кардиохирургического вмешательства. За период наблюдения в стационаре у 10,7% пациентов на фоне антиаритмической терапии сохраняется устойчивая форма фибрилляции предсердий.
2. Возникновение мерцательной аритмии в раннем послеоперационном периоде коронарного шунтирования ассоциируется с возрастом пациентов, наличием предшествующих оперативному вмешательству пароксизмов фибрилляции предсердий, отсутствием предоперационного приема Р-адреноблокаторов, левым типом коронарного кровотока, длительностью искусственного кровообращения и окклюзии аорты и наличием перикардита в первые сутки после кардиохирургического вмешательства.
3. В качестве независимых предикторов развития фибрилляции предсердий в ранние сроки хирургической реваскуляризации миокарда идентифицированы: пожилой и старческий возраст больных ИБС (ОР=1,14; 95% ДИ= 1,07-1,22), пароксизмы фибрилляции предсердий в анамнезе (4,75; 1,56-14,51), отсутствие приема Р-адреноблокаторов в предоперационном периоде (0,18; 0,08-0,45), длительность искусственного кровообращения (1,03; 1,01-1,04) и наличие перикардита в раннем послеоперационном периоде (2,52; 1,07-5,95). У 60,7% пациентов с послеоперационной мерцательной аритмией наблюдается одновременное сочетание 2 или 3 из перечисленных факторов риска.
4. Установлено, что наличие выпота в перикарде в первые сутки после коронарного шунтирования является независимым предиктором послеоперационной мерцательной аритмии. При этом, достоверной зависимости между объемом выпота в перикарде и частотой возникновения фибрилляции предсердий в раннем послеоперационном периоде хирургической реваскуляризации миокарда не выявлено.
5. Наибольшей чувствительностью из идентифицированных предикторов развития мерцательной аритмии в первые 7-10 дней после миокардиальной реваскуляризации обладает такой параметр, как пожилой и старческий возраст пациентов (97,5%), а наибольшей специфичностью — отсутствие предоперационного приема р-адреноблокаторов (61,2%).
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Наличие у пациентов, подвергаемых операции коронарного шунтировании, таких факторов .риска, как: возраст старше 59 лет, пароксизмы мерцательной аритмии в анамнезе, отсутствие предоперационного приема (3-адреноблокаторов, длительность искусственного кровообращения свыше 84 минут и перикардит в первые сутки после кардиохирургического вмешательства, - позволяет относить их к группе высокого риска развития послеоперационной фибрилляции предсердий.
2. В целях профилактики послеоперационной мерцательной аритмии больным ИБС в качестве подготовки к хирургической реваскуляризации миокарда в предоперационном периоде необходимо назначение (3-адреноблокаторов.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Шорохова, Ирина Владимировна
1. Акчурин Р.С. Показания к операции КШ у больных с различными течением ИБС // Рус. мед. журнал: РМЖ. 2002. - Т. 10. № 19. - С. 871873.
2. Амосов Н.М. Аортокоронарное шунтирование в лечении больных ишемической болезнью сердца. М.: Медицина, 1990. - 249 с.
3. Антонченко И.В., Кандинский М.Л., Козлов Б.Н. и др. Динамика электрофизиологических показателей при аортокоронарном шунтировании // Вестн. аритмол. 2000. -№ 20. - С. 18-22.
4. Барсенева Е.А., Новоселова О.В. Прогнозирование течения послеоперационного периода при операциях аортокоронарного шунтирования на основании лабораторных данных // Клиническая лабораторная диагностика. — 2004. — № 2. — С. 15-19.
5. Бескровнова Н.Н., Шаров В.Г. Некоторые механизмы аритмий и фибрилляции сердца при ишемии миокарда и возможная роль клеток Пуркинье в их возникновении // Арх. пат. 1992. - Т. 54. № 6 - С. 42-45.
6. Бойцов С.А., Коваль Л.А., Фролов А.А. и др. Динамика нарушений сердечного ритма после хирургического лечения ИБС по данным суточного мониторирования ЭКГ // Кардиология. 2005. — № 12.
7. Бокерия Л.А., Алшибая М.М., Дорожкин П.Л. И др. Послеоперационная фибрилляция предсердий у пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование // Клиническая физиология сердца. 2005. - № 2. - С. 41-46.
8. Бокерия Л.А., Мерзляков В.Ю., Голухова Е.З. и др. Нарушения ритма сердца в ранние сроки после операции коронарного шунтирования на работающем сердце // Креативная кардиология. — 2007. — № 1-2. С. 154-166.
9. Бранд Я.В., Васильев А.В. Факторы риска фибрилляции предсердий после операции АКШ с ИК // Анестезиология и реанимация. — 2004. — № 2. — С. 1317.
10. Глезер. М.Г. Исследование TRACE. 10 лет после первой публикации результатов (взгляд с позиций 2007 года) // Кардиология. 2007. — № 12. -С. 86-92
11. Гордеев M.JL, Крятова Т.В., Сухова И.В. и др. Прогнозирование непосредственных результатов операции прямой реваскуляризащии миокарда на основе анализа факторов риска // Вестн. аритмол. — 2001. — № 21.-С. 59-63.
12. Жбанов И.В. АКШ без ИК // Современные технологии хирургии ИБС. М., 2001.-С. 54-56.
13. Какучая Т.Т. Фибрилляция предсердий после операций аортокоронарного шунтирования: прогностические факторы, особенности диагностики и лечения: Автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 2004.
14. Кандинский M.JI., Козлов Б.Н. Возникновение суправентрикулярных нарушений ритма сердца у больных в раннем послеоперационном периоде при аортокоронарном шунтировании // Progr. Biomed. Res. — 2000. — Vol. 5, № 2 (Suppl. A).
15. Клиническая ультразвуковая диагностика / Под ред. Н.М. Мухарлямова. -М.: Медицина, 1987. 134 с.
16. Лакин Г. Ф. Биометрия. — М.: Высшая школа, 1990. — 350 с.
17. Мерзляков В.Ю., Сигаев И.Ю. Миниинвазивная хирургия ИБС // Сердечнососудистые заболевания: Бюлл. НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН. 2004. -№2.-С. 56-63.
18. Мухарлямов Н.М., Беленков Ю.Н., Атьков О.Ю., Соболь Ю.С. Ультразвуковая диагностика в кардиологии // Клиническая ультразвуковая диагностика: Руководство для врачей / Под ред. Н.М.Мухарлямова. М,: Медицина, 1987. - Т.1. - С. 7-179.
19. Норма в медицинской практике. Справочное пособие. — М.: МЕДпресс, 2000. 144 с.
20. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA. — М.: МедиаСфера, 2002. — 312 с.
21. Реваскуляризации миокарда без искусственного кровообращения / Шабалкин Б.В., Жбанов И.В., Арзикулов Т.С., Трекова Н.А., Яворовский А.Г. // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 2001. - № 6. — С. 35-41.
22. Сапрыгин Д.Б. Ферментная диагностика при заболеваниях сердца // Кардиология. 1982. -№ 3. - С. 90-97.
23. Сапрыгин Д. Б. Ферментная диагностика и оценка повреждений миокарда у больных, оперированных на открытом сердце: Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1986.-48с.
24. Слоан С., Вайц X. Аритмии и нарушения проводимости в послеоперационном периоде // Международный медицинский журнал. — 2003. Том 6. № 2. - С. 105-114.
25. Сравнительный анализ методов диагностики ишемической болезни сердца / В.Ю. Калашников, С.Н. Митрягина, A.JI. Сыркин, М.Г. Полтавская // Клин, медицина. 2007. - Т. 85, № 8. - С. 26-28.
26. Филиппов В.Ю., Никитин А.Э., Свистов А.С. и др. Сравнительная характеристика аритмической активности у больных ИБС до и после реваскуляризации миокарда // Вестн. аритмол. 2002. - № 28. - С. 29-32.
27. Шнейдер Ю.А. АКШ сосудов сердца без ИК // Грудная и сердечнососудистая хирургия. 2001. - № 2. - С. 31-34.
28. Юнкеров В.И., Григорьев С.Г. Медико-статистическая обработка данных медицинских исследований. СПб.: ВмедА, 2002. - 266 с.
29. Aasbo A., Lawrence A., Krishnan К. et al. Amiodarone prophylaxis reduces major cardiovascular morbidity and length of stay after cardiac surgery: A meta-analysis // Ann. Intern. Med. 2005. - P. 143, 327-336.
30. Adams D.C., Heyer E.J., Simon A.E. et al. Incidence of atrial fibrillation after mild or moderate hypothermic cardiopulmonary bypass // Crit. Care Med. — 2000. Vol. 28 (2). - P. 309-311.
31. Ahmadi H., Karimi A., Davoodi S. et al. 24 h in-hospital mortality predictions in coronary artery bypass grafting patients // Arch. Med. Res. — 2007. — Vol.38. -P. 417-423.
32. Akins C.W. Noncardioplegic myocardial preservation for coronary revascularization // The Journal of thoracic and cardiovascular surgery. — 1984. -Vol. 88 (2).-P.174-81.
33. Almassi G. H., Schowalter Т., Nicolosi A. C. et al. Atrial fibrillation after cardiac surgery. A major morbid event? // Ann. Surg. 1997. - Vol. 226 (4) - P. 501-513.
34. Al-Shanafey S., Dodds L., Langille D. et al. Nodal vessels disease as a risk factor for atrial fibrillation after coronary artery bypass graft surgery // Eur. J. Cardiothorac. Surg. -2001. Vol. 19. - P. 821-826.
35. Amar D., Zhang H., Leung D.H. et al. Older age is the strongest predictor of postoperative atrial fibrillation // Anesthesiology. 2002. - Vol. 96 (2). - P. 352-356.
36. Andrews Т., Reimond S. Prevention of supraventricular arrhythmias after coronary artery bypass grafting. A meta-analysis of randomized control trials // Circulation. 1991. - Vol. 84 (Suppl. 5). - P. 236-244.
37. Aouifi A., Piriou V., Blanc P. et al. Effect of cardiopulmonary bypass on serum procalcitonin and C-reactive protein concentrations // Br. J. Anaesth. — 1999. — Vol. 83.-P. 602-607.
38. Aranki S.F, Shaw D.P., Adams D.H. et al. Predictors of atrial fibrillation after coronary artery surgery: Current trends and impact on hospital resources // Circulation. 1996. - Vol. 94. - P. 390-397.
39. Arom K., Flavin Т., Emery R. et al. Is Low Ejection Fraction Safe for Off-Pump Coronary Bypass Operation? // Ann. Thorac. Surg. 2000. - Vol. 70. - P. 1021-1025.
40. Ascione R., Angelini G.D. Off-pump versus conventional coronary artery bypass grafting: Randomized studies // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2004. -Vol. 127.-P. 30Ck301.
41. Ascione R., Caputo M., Calori G. et al. Predictors of atrial fibrillation after conventional and beating heart coronary surgery. A prospective, randomized study//Circulation. 2000. - Vol. 102.-P. 1530-1535.
42. Asher C.R., Miller D.P., Grimm R.A. et al. Analysis of risk factors for development of atrial fibrillation early after cardiac valvular surgery // Am. J. Cardiol. 1998. - Vol. 82. - P. 892-895.
43. Athanasiou Т., Aziz O. Does off-pump coronary artery bypass reduce the incidence of postoperative atrial fibrillation? A question revisited // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2004. - Vol. 26. - P. 701-710.
44. Athanasiou Т., Aziz O., Mangoush O. et al. Do off-pump techniques reduce the incidence of postoperative atrial fibrillation in elderly patients undergoing coronary artery bypass grafting? // Ann. Thorac. Surg. 2004. - Vol. 77. - P. 1567-1574.
45. Auer J., Lamm G., Weber T. et al. Renal function is associated with risk of atrial fibrillation after cardiac surgery // Can. J. Cardiol. 2007. - Vol. 23. - P. 859863.
46. Auer J., Weber Т., Berent R. et al. Postoperative atrial fibrillation independently predicts prolongation of hospital stay after cardiac surgery // J. Cardiovasc. Surg. (Torino) 2005. - Vol. 4. -P. 583-588.
47. Aytemir K., Aksoyek S., Ozer N. et al. Atrial fibrillation after coronary artery bypass surgery: P-wave signal averaged ECG, clinical and angiographic variables in risk assessment // Int. J. Cardiol. 1999. - Vol. 69. - P. 49-56.
48. Benedetto U., Melina G., Roscitano A. et al. Clinical utility of tissue Doppler imaging in prediction of atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting // Ann. Thorac. Surg. 2007. - Vol. 83. - P. 83-88.
49. Benetos A., Rudnichi A., Thomas F. Influence of heart rate on mortality in French population: role of age, gender and blood pressure // Am. J. of Cardiology. 1997. - Vol. 68. - P. 67-72.
50. Benetti F. Use of thoracoscopy and a minimal thoracotomy, in mammary-coronary bypass to left anterior descending artery without extracorporal circulation // J. Cardiovasc. Surg. 1995. - Vol. 61. - P. 1658-1665.
51. Blommaert D., Gonzalez M., Mucumbitsi J. et al. Effective prevention of atrial fibrillation by continuous atrial overdrive pacing after coronary artery bypass surgery//J. Am. Coll. Cardiol. 2000. - Vol. 35 (6). - P. 1411-1415.
52. Bonetti P.O., Lerman L.O., Napoli C., Lerman A. Statin effects beyond lipid lowering: are they clinically relevant? // Eur. Heart J. 2003. - Vol. 24. - P. 225-248.
53. Borzak S., Tisdale J.E., Amin N.B. et al. Atrial fibrillation after bypass surgery: does the arrhythmia or the characteristics of the patients prolong hospital stay? // Chest. 1998. - Vol. 113. - P. 1489-1491.
54. Bradley D., Creswell L., Hogue Ch. et al. American college of chest physicians guidelines for the prevention and management of postoperative atrial fibrillation after cardiac surgery: pharmacologic prophylaxis // Chest. 2005. - Vol. 128. -P. 39-47.
55. Buffalo E., Branco R. Off-pump myocardial revascularization: Critical analysis of 23 years' experience in 3,866 patients // Ann. Thorac. Surg. 2006. - Vol. 81. - P. 85-89.
56. Burgess D.C., Kilborn M.J., Keech A.C. Interventions for prevention of postoperative atrial fibrillation and its complications after cardiac surgery: a metaanalysis // European. Heart J. 2006. - № 27. - P. 2846-2857.
57. Calo L., Bianconi L., Colivicchi F. et al. N-3 fatty acids for the prevention of atrial fibrillation after coronary artery bypass surgery // J. Am. Coll. Cardiol.2005.-Vol. 45.-P. 1723-1728.
58. Chandy J., Nakai Т., Lee R.J. et al. Increases in P-wave dispersion predict postoperative atrial fibrillation after coronary bypass graft surgery // Anesth. Analg. 2004. - Vol. 98. - P. 303-310.
59. Chang C.M., Lee S.H., Lu M.J. et al. The role of P wave in prediction of atrial fibrillation after coronary artery surgery // Int. J. Cardiol. 1999. - Vol. 68 (3). -P. 303-308.
60. Chapelle J.P., El Allaf M., Larbuisson R. et al. The value of serum CIC-MB and myoglobin measurements for assessing perioperative myocardial infarction after cardiac surgery // Scand. J. clin. Lab. Invest. 1986. - Vol. 46. - P. 519-526.
61. Chello M., Carassiti M., Agro F. et al. Simvastatin blunts the increase of circulating adhesion molecules after coronary artery bypass surgery with cardiopulmonary bypass // J. Cardiothorac. Vase. Anesth. 2004. - Vol. 18. - P. 605-609.
62. Chello M., Mastroroberto P., Patti G. et al. Simvastatin attenuates leukocyte-endothelial interactions after coronary revascularization with cardiopulmonary bypass // Heart. 2003. - Vol. 89. - P. 538-543.
63. Chello M., Patti G., Candura D. et al. Effects of atorvastatin on systemic inflammatory response after coronary artery bypass surgery // Crit. Care Med. —2006. Vol. 34. - P. 660-667.
64. Coronary artery surgery study (CASS): a randomized trial of coronary artery bypass surgery // Circulation. 1983. - Vol. 68. - P. 939-950.
65. Cox J.L., Sabiston D.I. A Textbook of Clinical Cardioplegia. New York, 1982. -P. 405-417.
66. Creswell L.L, Schuessler R.B., Rosenbloom M., Cox J.L. Hazards of postoperative atrial arrhythmias // Ibid. 1993. - Vol. 56. - P. 539-549.
67. Crystal E., Connoly S. Interventions on prevention of postoperative atrial fibrillation in patients undergoing heart surgery. A meta-analysis // Circulation. -2002.-Vol. 106.-P. 75-80.
68. Daoud E., Strickberger S. Preoperative amiodarone as prophylaxis against atrial fibrillation after heart surgery // N. Engl. J. Med. 1997. - Vol. 337. - P. 17851791.
69. Davit S., Senkaya I. Is 100% beating heart coronary bypass justified? // Cardiovasc. Surg. 2002. - Vol. 10, № 6. - P. 579-585.
70. Defaye P., Dournaux F., Mouton E. Prevalence of supraventricular arrhythmias from the automated analysis of data stored in the DDD pacemakers of 617 patients: the AIDA study // Pacing Clin. Electrophysiol. 1998. - Vol. 21. - P. 250-255.
71. DiDomenico R., Pharm D., Massad M.G. Pharmocologic strategies for prevention of atrial fibrillation after open heart surgery // Ann. Thorac. Surg. 2005. - Vol. 79. - P. 728-740.
72. Ducceschi V., D' Andrea A., Riccardo B, Alfieri A. et al. Perioperative clinical predictors of atrial fibrillation occurrence following coronary artery surgery // Eur. J. Cardiothorac. 1999. - Vol. 16. - P. 435-439.
73. Evrard P., Gonzalez M. Prophylaxis of supraventricular and ventricular arrhythmias after coronary artery bypass grafting with low-dose sotalol // Ann. Thorac. Surg. 2000. - Vol. 70.-P. 151-156.
74. Fan K., Lee K.L., Chiu C.S. Effects of biatrial pacing in prevention of postoperative atrial fibrillation after coronary artery bypass surgery // Circulation. 2000. - Vol. 102 (7). - P. 755-760.
75. Fanning W.J., Thomas C.S. Jr., Roach A. et al. Prophylaxis of atrial fibrillation with magnesium sulfate after coronary artery bypass grafting // Ann. Thorac. Surg. 1991.-Vol. 52.-P. 529-533.
76. Farsak В., Gnaydin S., Tokmakoglu H. et al. Posterior pericardiotomy reduces the incidence of supra-ventricular arrhythmias and pericardial effusion after coronary artery bypass grafting // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2002. - Vol. 22. - P. 278281.
77. Fauchier L., Pierre В., de Labriolle A. et al. Anti-arrhythmic effect of statin therapy and atrial fibrillation // J. Am. Coll. Cardiol. 2008. - Vol. 51. - P. 828835.
78. Forlani S., De Paulis R. Combination of sotalol and magnesium prevents atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting // Ibid. — 2002. Vol. 74. -P. 720726.
79. Fuller J. A., Adams G.C, Buxton B. Atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting: Is it a disorder of the elderly? // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1989. -Vol. 97.-P. 821-825.
80. Fuster V., Ryden L.E, Asinger R.W. et al. ACC/AHA/ESC Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation: Executive Summary// Circulation. 2001. - Vol. 104. - P. 2118-2150.
81. Ganote Ch.E., Sims M.A. Physical stress-mediated enzyme release from calcium-deficient hearts. // J. molec. cell, cardiol. 1983. - Vol. 15. - P. 421-429
82. Gomes J.A., Ip J., Santoni-Rugiu F. et al. Oral sotalol reduces the incidence of postoperative atrial fibrillation in coronary artery bypass surgery patients: randomized, double-blind, placebo-controlled study // Ibid. 1999. - Vol. 34. - P. 334-339.
83. Guarnieri Т., Nolan S. Intravenous amiodarone for prevention of atrial fibrillation after open heart surgery: the Amiodarone Reduction in Coronary Heart (ARCH). Trial // Ibid. 1999. - Vol. 34. - P. 343-347.
84. Guidera S.A., Steinberg J.S. The signal-averaged P-wave duration: a rapid and non-invasive marker of risk of atrial fibrillation // J. Am. Coll. Cardiol. 1993. -Vol. 23.-P. 49-550.
85. Hakala Т., HedmanA. Prediction of atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting by measuring atrial peptide levels and preoperative atrial dimensions // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 2002. - Vol. 22. - P. 939-943.
86. Halonen J., Halonen P., Jarvinen O. et al. Corticosteroids for the prevention of atrial fibrillation after cardiac surgery: a randomized controlled trial // JAMA -2007.-Vol. 297.-P. 1562-1567.
87. Hayashida N., Shojima Т., Yokokura Y. et al. P-wave signal-averaged electrocardiogram for predicting atrial arrhythmia after cardiac surgery // Ann. Thorac; Surg. 2005. - Vol. 79. - P. 859-864.
88. Hernandez F. Cohn W.E.,. Baribeau Y.R. In-hospital outcomes of off-pump versus on-pump coronary artery bypass procedures: a multicenter experience // Ann. Thorac. Surg. 2001. - Vol. 72, №5. - P. 1528-1534.
89. Hill L.L, Kattapuram M., Hogue C.W. Jr. Management of atrial fibrillation after cardiac surgery-part I: pathophysiology and risks // J. Cardiothorac. Vase. Anesth. 2002. - Vol. 16, N 4. - P. 483-494.
90. Hohnloser S., Meinertz T. Electrocardiographic and antiarrhythmic effects of intravenous amiodarone: result of a prospective, placebo-controlled study // Amer. Heart J. 1991.-Vol. 121.-P. 89-95.
91. Hravnak M., Hoffman L., Saul M. et al. Resource utilization related to atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting // Am. J. Crit. Care. 2002. — Vol. 11.-P. 228-238.
92. Hravnak M., Hoffman L., Saul M. et al. Predictors and impact of atrial fibrillation after isolated coronary artery bypass grafting // Crit. Care Med. — 2002. — Vol. 30. -P. 330-337.
93. Kaireviciute D., Aidietis A., Lip G.Y.H. Atrial fibrillation following cardiac surgery: clinical features and preventative strategies // Eur. Heart J. — 2009. — Vol. 30.-P. 410-425.
94. Kalman J.M., Munawar M., Howes L.G. et al. Atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting is associated with sympathetic activation // Ann. Thorac. Surg. 1995.-Vol. 60.-P. 1709-1715.
95. Kaul Т.К., Fields B.L., Riggins L.S. et al. Ventricular aiThythmia following successful myocardial revascularization: incidence, predictors and prevention // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1998. - Vol. 13. - P. 629-636.
96. Keenan Т., Taggart D. Bypassing the pump changing practices in coronary artery surgery // Chest. 2005. - Vol. 128. - P. 363-369.
97. Kerr C., Boone J., Connolly S. et al. Follow-up of atrial fibrillation: the initial experience of the Canadian Registry of Atrial Fibrillation // Eur. Heart J. 1996. Vol. 17 (Suppl. С). - P.48-51.
98. Kim M., Deeb G., Morady F. et al. Effect of postoperative atrial fibrillation on length of stay after cardiac surgery (The Postoperative Atrial Fibrillation in Cardiac Surgery study) // Am. J. Cardiol. 2001. - Vol. 87. - P. 881-885.
99. Kopecky S.L., Gersh B.J., McGoon M.D. et al. The natural history of tone atrial fibrillation. A population-based study over three decades // N. Engl. J. Med. — 1987.-Vol. 317.-P. 669-674.
100. Kowey P., Stebbins D., Igidbashian L. et al. Clinical outcome of patients who develop atrial fibrillation after coronary artery bypass graft surgery // PACE. — 2001.-Vol. 24.-P. 191 -193.
101. Kowey P., Taylor J., Rials S. J., Marinchak A. Meta-analysis of the effectiveness of prophylactic drug therapy in preventing supraventricular arrhythmia early after CABG // Amer. J. Cardiol. 1992. - Vol. 69. - P. 963-965.
102. Kron I.L., Crosby I.K. Unanticipated postoperative ventricular tachyarrhythmias // Ann. Thorac. Surg. 1984. - Vol. 38. - P. 317-322.
103. Landymore R.W., Howell F. Recurrent atrial arrhythmias following treatment for postoperative atrial fibrillation after coronary bypass operations // Eur. J. Cardiothorac. Surg. 1991. - Vol. 5. - P. 436-439.
104. Lauer M.S., Eagle K.A., Buckley M.J., DeSanctis R.W. Atrial fibrillation following coronary artery bypass surgery // Prog. Cardiovasc. Dis. 1989. -Vol. 5.-P. 367-368.
105. Lee S., Chang C., Lu M.G. et al. Intravenous amiodarone for prevention of atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting // Ibid. — 2000. Vol. 70. — P. 157-161.
106. Leung J.M., Bellows W.H., Schiller N.B. Impairment of left atrial function predicts post-operative atrial fibrillation after coronary artery bypass graft surgery // Eur. Heart J. 2004. - Vol. 25. -TP. 1836-1844.
107. Levy Т., Folopoulos G., Walker S. et al. Randomized controlled study investigating the effect of biatrial pacing in prevention of atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting // Circulation. — 2000. — Vol. 102, № 12. P. 1382-1387.
108. Liao J., Khalid Z., Scallan C. et al. Noninvasive cardiac monitoring for detecting paroxysmal atrial fibrillation or flutter after acute ischemic stroke: a systematic review // Stroke. 2007. - Vol. 38. - P. 2935-2940.
109. Likosky D.S., Leavitt B.J., Marrin C.A.S. et al. Intra- and postoperative predictors of stroke after coronary artery bypass grafting // Ann. Thorac. Surg. -2003. Vol. 76. - P. 428-435.
110. Mathew J., Ascione R. Operative factors that contribute to post-operative atrial fibrillation: insights from a prospective randomized trial // Card. Electrophysiol. Rev. 2003. - Vol. 7, № 2. - P. 136-139.
111. Mathew J.P., Fontes M. L., Tudor I.C. et al. A multicenter risk index for atrial fibrillation after cardiac surgery // JAMA. 2004. - Vol. 291. - P. 1720-1729.
112. Matsuura K., Takahara Y., Sudo Y., Ishida K. Effect of sotalol in the prevention of atrial fibrillation following coronary artery bypass grafting // Jap. J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 2001. - Vol. 49. - P. 614-617.
113. Mendes L.A., Connely G.P., McKenney P. A. et al. Right coronary artery stenosis: An independent predictor of atrial fibrillation after coronary artery bypass surgery // J. Amer. Coll. Cardiol. 1995. - Vol. 25. - P. 198-202.
114. Mitchell L.B., Crystal E., Heilbron В., Page P. Atrial fibrillation following cardiac surgery // Con. J. Cardiol. 2005. - Vol. 21 (Suppl. В). - P. 45B-50B.
115. Murphy G., Ascione R. et al. Operative factors that contribute to post-operative atrial fibrillation: insights from a prospective randomized trial // Card. Electro-physiol. Rev.-2003. Vol. 7, №2.-P. 136-139.
116. Nakai Т., Lee R.J., Schiller N.B. et al. The relative importance of left atrial function versus dimension in predicting atrial fibrillation after coronary artery bypass graft surgery//Am. Heart J. 2002. - Vol. 143,1 - P. 181-186.
117. Nystrom U., Edvardsson N., Berggren H. et al. Oral sotalol reduces the incidence of atrial fibrillation after coronary artery bypass surgery // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. 1993.-Vol. 41. - P. 34-37.
118. Page R.L., Wilkinson W.E., Clair W.K. et al. Asymptomatic arrhythmias in patients with symptomatic paroxysmal atriat fibrillation and paroxysmal supraventricular tachycardia // Circulation. 1994. - Vol. 89. - P. 224-227.
119. Pan W., Pintar Т., Anton J. et al. Statins are associated with a reduced incidence of perioperative mortality after coronary artery bypass graft surgery // Circulation. 2004. - Vol. 110 (Suppl. II). - P. II-45,11-49.
120. Pandozi C., Gentilucci G., Villani M. et al. Electrical remodelling of atrial after cardioversion of atrial fibrillation. Effects of drug therapy // Eur. Heart J. — 2003.-Vol. 18 (Suppl. 541).-P. A 3053.
121. Passman R., Beshai J., Pavri В. Kimmel S. Predicting post-coronary bypass surgery atrial arrhythmia from the preoperative ECG // Am. Heart J — 2001. -Vol. 142,5.-P. 806-810.
122. Patel A., Dunning J. Is sotalol more effective than standard beta-blockers for prophylaxis of atrial fibrillation during cardiac surgery? // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2005. - Vol. 4. - P. 147-150.
123. Pound E.M., Kang J.X., Leaf A. Partitioning of polyunsaturated fatty acids, which prevent cardiac arrhythmias, into phospholipid cell membranes // J. Lipid. Res.-2001.-Vol. 42.-P. 346-351.
124. Raja S.G., Behranwala A.A., Dunning J. Does off-pump coronary artery surgery reduce the incidence of postoperative atrial fibrillation? // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. 2004. - Vol. 3 - P. 647-652.
125. Redle J., Khurana S., Marzan R. et al. Prophylactic oral amiodarone compared with placebo for prevention of atrial fibrillation after coronary artery bypass surgery // Amer. Heart J. 1999. - Vol. 138. - P. 144-150.
126. Reston J.T., Tregear S.J., Turkelson C.M. Meta-analysis of short-term and midterm outcomes following off-pump coronary artery bypass grafting // Ann. Thorac. Surg.-2003.-Vol. 76.-P. 1510-1515.
127. Rowson J.H., Engelman R.M. A Textbook of Clinical Cardioplegia. New York, 1982.-P. 167-175.
128. Rubens F.D., Nathan H., Labow R. et al. Effect of methylprednisolone and a biocompatible copolymer circuit on blood activation during cardiopulmonary bypass // Ann. Thorac. Surg. 2005. - Vol. 79. - P. 655-665.
129. Salomon Т., Michler R. Off-pump coronary artery bypass grafting does not decrease the incidence of atrial fibrillation // Ann. Thorac. Surg. — 2003. Vol. 75, №2.-P. 505-507.
130. Schuchert A., Behrens G., Meinertz T. Impact of long-term ECG recording on the detection of paroxysmal atrial fibrillation in patients after an acute ischemic stroke // Pacing Clin. Electrophysiol. 1999. - Vol. 22. - P. 1082-1084.
131. Skubas N. J., Barzilai В., Hogue С W. Jr. Atrial fibrillation after coronary artery bypass graft surgery is unrelated to cardiac abnormalities detected bytransesophageal echocardiography // Anesth. Analg. 2001. -Vol. 93,1. - P. 1419.
132. Sheldon R., Mitchell L., Duff H. et al. Right and left ventricular function during chronic amiodarone therapy // Am. J. Cardiol. 1988. - Vol. 62. - P. 736-740.
133. Shiga Т., Wajima Z., Inoue Т., Ogawa R. Magnesium prophylaxis for arrhythmia after cardiac surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials // Am. J. Med. 2004. - Vol. 117. - P. 325-333.
134. Shishehbor M.H., Brennan M.L., Aviles R.J. et al. Statins promote potent systemic antioxidant effects through specific inflammatory pathways // Circulation. -2003. -Vol. 108.-P. 426-431.
135. Siebert J., Anisimowicz L., Lango R. et al. Atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting: Does the type of procedure influence the early postoperative incidence? // Eur. J. Cardio-thorac. Surg. 2001. - Vol. 19. - P. 455-459.
136. Stamou S.C., Dangas G., Hill P.C. et al. Atrial fibrillation after beating heart surgery // Am. J. Cardiol. 2000. - Vol. 86. - P. 64-67.
137. Stamou S.C., Hill P.C., Dangas G. et al. Stroke after coronary artery bypass: incidence, predictors, and clinical outcome // Stroke. -2001. — Vol. 32. — P. 1508-1513.
138. Steinberg J.S., Zelenkofske S., Wong S.C. et al. Value of the P-wave signal-averaged ECG for predicting atrial fibrillation after cardiac surgery // Circulation. 1993,-Vol. 88.-P. 2618-2622.
139. Tamis J.E., Steinberg J.S. Atrial fibrillation independently prolongs hospital stay after coronary artery bypass surgery// Clin. Cardiol. 2000. - Vol. 23. - P. 155159.
140. Tokmakoglu H., Kandemir O., Gunaydin S. et al. Amiodarone versus digoxin and metoprolol combination for prevention of postcoronary bypass atrial fibrillation // Eur. J. Cardiothorac. Surg. -2002. Vol. 21. - P. 401-405.
141. Treggiari-Venzi M.M., Waeber J.-L., Perneger T.V. et al. Intravenous amiodarone or magnesium sulphate is not cost-beneficial prophylaxis for atrial fibrillation after coronary artery bypass surgery // Br. J. Anaesth. — 1985. — P. 690-695.
142. Turk Т., Vural H., Eris C. et al. Atrial fibrillation after off-pump coronary artery surgery: a prospective, matched study // J. Intern. Med. Res. 2007. — Vol. 35. — P. 134-142.
143. Villareal R., Hariharan R., Liu B.C. et al. Postoperative atrial fibrillation and mortality after coronary artery bypass surgery // J. Am. Coll. Cardiol. — 2004. — Vol. 43 (5).-P. 742-748.
144. White H.D., Antman E.M., Glynn M.A. et al. Efficacy and safety of timolol for the prevention of supraventricular arrhythmias after coronary artery bypass surgery // Circulation. 1984. - Vol.70. - P. 479-484.
145. White C., Giri S., Tsikouris J. et al. A comparison of two individual amiodarone regimens to placebo in open heart surgery patients // Ann. Thorac. Surg. — 2002. -Vol. 74.-P. 69-74.
146. Wijeysundera D.N., Beattie W.S., Rao V., Karski J. Calcium antagonists reduce cardiovascular complications after cardiac surgery: a meta-analysis // J. Am .Coll. Cardiol. 2003. - Vol. 41. - P. 1496-1505.
147. Wurdeman R., Mooss A., Mohiuddin S., Lenz T. Amiodoron vs. Sotalol as prophylaxis against atrial fibrillation/flutter after heart surgery: meta-analysis // Chest. 2002. - Vol. 121.-P. 1203-1210.
148. Yagdi Т., Nalbantgil S., Ayik F. et al. Amiodarone reduced incidence atrial fibrillation after coronary artery bypass grafting // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -2003.-Vol. 125.-P. 1420-1425.б26 ^
149. Yared J.P., Starr N.J., Torres F.K. et al. Effects of single dose, postinduction dexamethasone on recovery after cardiac surgery // Ann. Thorac. Surg. 2000. -Vol. 69. - P. 1420-1424.
150. Yazigi A., Rahbani P., Zeid H. et al. Postoperative oral amiodarone as prophylaxis against atrial fibrillation after coronary artery surgery // J. Cardiothorac. Vase. Anesth. 2002. - Vol. 16. - P. 603-606.
151. Yeung-Lai-Wah A., Abel J. New-onset sustained ventricular tachycardia and fibrillation early after cardiac operations // Ann. Thorac. Surg. 2004. - Vol. 77, №6.-P. 2083-2088.
152. Zaman A.G., Archbold R.A., Helft G. Atrial fibrillation after coronary artery bypass surgery: a model for pre-operative risk stratification // Circulation. 2000. -Vol. 101.-P. 1403-1408.