Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Позиционирование больными параноидной шизофренией биологических и социальных проявлений болезни и побочных эффектов нейролептиков

07-6

3167.

' На правах рукописи

Ревснкова Юлия Анатольевна

ПОЗИЦИОНИРОВАНИЕ БОЛЬНЫМИ ПАРАНОИДНОЙ ШИЗОФРЕНИЕЙ БИОЛОГИЧЕСКИХ И СОЦИАЛЬНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ БОЛЕЗНИ И ПОБОЧНЫХ ЭФФЕКТОВ НЕЙРОЛЕПТИКОВ

14.00.18 - психиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань - 2007

Работа выполнена о Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель,

Доктор медицинских наук, профессор Карпов Анатолий Михайлович

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор Яхин Каусар Камилович Доктор медицинских наук, профессор Жиляев Андрей Геннадьевич

Ведущая органи <ация Санкт-Петербургский Научно-исследовательский психоневрологический институт имени В.М.Бехтерева

Защита состоит! к _8.ноября 2007 г. в 9. 30 назассдании Диссертационного совета К 208.034.01 Пхударствсшюго образовательного учреждения высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу (420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д 49)

С диссертацией можно ознакомиться и научной библиотеке ГОУ ВПО «Казанский государственным медицинский университет» (420012, Казань, ул. Бутлерова, д.49)

Автореферат ра- о слан /5 октября 2007

Фазылов В.Х.

Общая характеристика работы Актуальность исследования. По данным ВОЗ 0,85% населения планеты больны шизофренией. Расстройства психической деятельности и поведения у этого контингента больных приносят им и обществу большие медицинские, гуманитарные, социальные и экономические потери. Существенным фактором всех видов ущерба от этого заболевания являются нарушения критической самооценки, которые по данным ВОЗ (1975) встречаются у 84% больных шизофренией. Это обуславливает невыполнение больными медицинских рекомендаций, несоблюдение правовых, культурных, социальных и иных норм.

Отсутствие критики к болезни является основной причиной уклонения больных шизофренией от приема психофармакологических препаратов. Около 20% больных в стационаре, 40% - в дневном стационаре и 40-90% пациентов на амбулаторном лечении отказываются от приема психотропных препаратов. Это ведет к укорочению ремиссий и увеличению частоты госпитализаций, то есть к снижению эффективности лечения и росту затрат на все виды помощи больным. Основными причинами отказа от лечения являются побочные эффекты терапии, анозогнозия, отсутствие критического восприятия болезни и социальная стигматизация (Holzinger А, 2002), неадекватность внутренней картины болезни у больных шизофренией ((Коцюбинский А.П., и соавт, 2004; Лурия P.A., 1977; В.Д. Вид 2001), то есть биологические, психопатологические, психологические и социальные факторы.

Появление антипсихотиков нового поколения, не вызывающих экстрапирамидных расстройств, и, благодаря этому, не создающих «биологических» предпосылок для отказа от их приема, не устранило проблему отказа от лечения больных шизофренией (Мосолов С.Н., 1998; Smal S, 1999).

Проблема некритичности больных шизофренией по своему происхождению, содержанию, следствиям выходит за рамки психиатрии и медицины, требует междисциплинарного подхода к ее изучению в разных направлениях. В настоящее время психиатрия и медицина переходят на новую биопсихосоциальную научную парадигму. Ее смысл по определению руководителя департамента психического здоровья и лекарственной зависимости ВОЗ Б. Сарачено (2006) состоит в том, что «...социальная составляющая психических болезней должна стать существенным элементом вмешательства, а не только признанием этиологического оформления. Социальная значимость психической болезни требует социальной значимости ее лечения...Акцент вмешательства должен быть перенесен от симптомов к функционированию и несостоятельности...».

Руководствуясь этой рекомендацией переноса акцента исследований от изучения симптомов психических болезней к изучению их социальной значимости, функционирования и состоятельности больных, мы сформулировали цель и задачи исследования.

Цель исследования. Изучить закономерности позиционирования в комплайнсе больных параноидной шизофренией соматических и социальных проявлений болезни и побочных эффектов нейролептиков.

Задачи исследования:

1. Выявить различия в степени критичности больных параноидной шизофренией к отдельным симптомам и к болезни в целом,'

2. Сравнить оценки выраженности соматических и социальных проявлений болезни больными параноидной шизофренией и врачами психиатрами

3. Определить различия в структуре критичности к соматическим и социальным побочным эффектам нейролептиков больными параноидной шизофренией и врачами психиатрами.

А. Изучить влияние «терапевтических вмешательств» представителей оккультной медицины на комплайнс больных параноидной шизофренией

Научная новизна работы. Впервые, в результате сравнения количественных оценок выраженности одних и тех же клинических и фармакотерапевтических феноменов больными параноидной шизофренией и курирующими их врачами-психиатрами, установлено различие в социально-значимых компонентах оценок больных и врачей. Впервые показано, что в оценках больных приоритетны и завышены социально стигматизирующие проявления болезни и психофармакотерапии.

Теоретическая и практическая значимость. Научно обоснована необходимость выделения социально-значимых компонентов в позиционировании больными параноидной шизофренией проявлений болезни и побочных эффектов нейролептиков. Установлено, что к социально-нейтральным относятся проявления болезни непсихотического уровня, а к социально-стигматизирующим - психопатоподобные, дсфицитарные и психотические расстройства. Социально-значимыми побочными эффектами нейролептиков являются нарушающие социальное функционирование -дизартрия, атаксия, акатизия, тремор.

Разработаны практические рекомендации врачам психиатрам для психотерапевтической коррекции отношения больных к болезни и лечению с целью формирования комплайнса. Их использование на 50% снизило частоту протестных реакций больных на назначение нейролептиков.

Положения, выносимые за защиту.

1. У больных параноидной шизофренией оценка тяжести отдельных симптомов выше, чем болезни в целом.

2. В позиционировании болезни у больных параноидной шизофренией имеется стойкая тенденция минимизировать социально стигматизирующие проявления

3. Для позиционирования побочных эффектов нейролептической терапии больными параноидной шизофренией характерно завышение степени их выраженности, сопряженное с экстраполяцией побочных эффектов на нарушения социальной нормативности больных

4. «Терапевтические воздействия» представителей оккультной медицины и нетрадиционных религиозных объединений на больных параноидной шизофренией способствуют усилению у них негативного отношения к психиатрической помощи и к нейролептикам.

Внедрение результатов исследования в практику. По результатам исследования издано учебно-методическое пособие «Критичность и ко.мплайнс у больных параноидной шизофренией», которое внедрено в практику работы врачей психиатров и психотерапевтов г, Ульяновска и Казани. Данное пособие используется в учебном процессе на кафедре психиатрии, наркологии и психотерапии ГОУ ДПО Казанская государственная медицинская академия и при подготовке интернов, ординаторов и врачей-курсантов.

Апробация работы. Результаты исследования были доложены на XXXIX научно-практической межрегиональной конференции врачей Ульяновской области на «Модернизация здравоохранения и совершенствование охраны здоровья населения» (Ульяновск 2004), совместных заседаниях кафедры психиатрии, наркологии и психотерапии и кафедры клинической фармакологии ГОУ ДПО Казанская государственная медицинская академия (2006, 2007) и кафедры психиатрии и наркологии ГОУ ВП'О Казанский государственный медицинский университет, Международном молодежном научном конгрессе (Санкт-Петербург 2005),

Личный вклад и публикации Все исследования, регистрацию, статистическую обработку, анализ и обсуждение результатов проводились лично автором. Результаты исследования отражены в 5 научных работах общим объемом 0.5 у.п.л., в том числе, авторское участие 0,4 у.п.л. Одна статья опубликована в ведущем рецензируемом научном журнале. Опубликовано учебно-методическое пособие.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания объекта и методов исследования, результатов исследования и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка" литературы, приложений (172 отечественных и 78 зарубежных источников) Работа изложена на 116 страницах текста^ содержит 16 таблиц, иллюстрирована выписками из двух историй болезни.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Исследования проведены на материалах наблюдения 150 больных в стационарных отделениях Ульяновской областной клинической психиатрической больнице имени C.B. Карамзина в 2Q01-2006 году - 126 мужчин и 24 женщин. Возраст больных составлял от 18 до 57 лет. Средний возраст - 29,3 + 6,4 года. Длительность заболевания от 3 лет до 17 лет., средняя - 7,6+- 2,1 г,

Состав больных включенных в исследование был следующим: F20.00 с непрерывным типом течения - 65 человек F20.01 с эпизодическим с нарастающим дефектом - 63 человека , F20.02 с эпизодическим со стабильным дефектом - 22 человека

Сиидромальная характеристика больных, участвовавших в исследовании представлена в таблице № 1

Таблица № 1

Сиидромальная характеристика больных параноидной шизофренией,

Синдром Число больных % от общего числа

Паранойяльный 18 12

Параноидный 16 10.7

Галлюцинаторно-параноидный 43 28,7

Галлюцинаторный 47 31,3

Псевдогаллюцинаторный 11 7,3

Парафренный 15 10

у больных, включенных в исследование, имелись расстройства психотического уровня, для лечения которых они получали терапию классическими нейролептическими препаратами и их комбинациями.

- клопиксолом внутрь до 40 мг, внутримышечно в виде клопиксола-депо до 400 мг в 2-3 недели

- галоперидолом внутрь до 30 мг и внутримышечно до 15 мг в сутки

- трифтазином (трифлюоперазин) внутрь до 60 мг, внутримышечно до 20 мг, внутривенно капельно до 20 мг в сутки; этаперазином (перфеназин) внутрь до 60 мг в сутки

- метеразином (прохлорпромазин) внутрь до 250 мг в сутки мажептилом (тиопроперазин) до 50 мг внутрь и 10 мг внутримышечно в сутки

азалептином (лепонекс, клозапин) до 300 мг внутрь

аминазином (хлорпромазин) до 600 мг внутрь и 200 мг внутримышечно

У всех больных имелись продуктивные и негативные психопатологические проявления и побочные эффекты нейролептической терапии. Клиническими критериями отбора больных было отсутствие расстройств сознания, психомоторного возбуждения, негативизма, ступора, деменции и других псмхопатологических проявлений, которые могли быть препятствиями для продуктивного контакта с ними. Отобранные пациенты были на стадиях становления ремиссии - редукции и деструкции основной синдромологической структуры психоза.

Основным методом исследования был клинический психопатологический с использованием клинического наблюдения и интервьюирования, анализа анамнестических сведений. В субъективных оценках больными своего состояния использовался подход констатирующего характера, отвечавший задачам исследования. Для сравнительных количественных оценок симптомов болезни и побочных эффектов терапии использовались 3-х балльные оценочные шкалы, рекомендованные «Методическими указаниями по изучению ног.ых лекарственных средств» (Бабаян Э.А. и др., 1980.

При исследовании критичности к заболеванию использовалась адаптированная методика Дембо-Рубинштейиа с графическим отображением оценки выраженности феноменов, значимых для больного. Модификация,

использованная в работе, предполагала 3-х балльное ранжирование изучаемых признаков. 1 балл - незначительная, 2 - умеренная, 3 - высокая выраженность признака.

Для оценки выраженности экстрапирамидных нарушений, в структуре побочных эффектов нейролептиков, использовалась шкала Вебстера (Webster Rating Scale- WSR 1968).

Для выявления различий в степени критичности больных к биологическим и социальным проявлениям психических расстройств и побочных эффектов нейролептической терапии был применен принцип дифференцированной оценки биологических, социальных и духовных компонентов в структуре психических и поведенческих расстройств, предложенный A.M. Карповым (2005) и сравнение оценок больных с оценками тех же феноменов врачами-психиатрами.

Количественные результаты статистически обрабатывались с использованием параметрических показателей (критерий Стьюдента).

Результаты исследования и их обсуждение:

Структура оценки больными параноидной шизофренией отдельных проявлений психического заболевания.

В результате исследований установлено, что 110 из 150 больных (73,3%) отрицали у себя наличие психического заболевания. Однако 90 человек (60%) признавали у себя присутствие отдельных психопатологических синдромов. Сравнение показателей критичности к болезни в целом и к ее отдельным проявлениям обнаружило достоверные различия (Р<0.005).

Результаты сравнения оценок отдельных болезненных симптомов больными и врачами представлены в таблице №2. При анализе таблицы по биосоциальному принципу все симптомы делятся на две группы. Первую группу образуют симптомы, связанные преимущественно с соматическими проявлениями болезни, не ведущие к социальной стигматизации. Вторую группу образуют симптомы связанные с неблагоприятной оценкой социального поведения. Сравнение оценок выявляет более высокую критичность больных к симптомам болезни непсихотического уровня, не имеющим социально стигматизирующего значения. Количественные оценки этих симптомов больными и врачами не имели статистически достоверных различий. Симптомы болезни психотического уровня, ассоциированные со снижением социального статуса и сгигматизацией - менее критично оценивались больными, а их количественные оценки в большинстве случаев

Таблица 2

Сравнение оценок выраженности симптомов больными параноидной шизофренией и врачами психиатрами

Симптомы Удельный вес больных подтверждающих наличие симптомов в % Оценка выраженности симптома больными в баллах Оценка выраженности симптома врачами в баллах Достоверн ость различий

Преимущественно соматические, «социальнонейтральные» симптомы

Повышенная утомляемость 19,3 2,4+0,27 2,02+0,14 Р>0,1

Сниженное или повышенное настроение * 41,3 1,83+0,12 2,21+0,11 Р< 0,1

Нарушения сна 24 2,3±0,22 2,64+0,29 Р>0,1

Неприятные телесные ощущения 14,7 2.1+0.29 2.2+0.11 Р>0,01

Социальностигматизирующие симптомы

Раздражительность, вспыльчивость 28 1,99+0,18 2,51+0,22 Р<0,05

Снижение памяти 9,3 1,68+0,09 2,42+0,11 Р< 0,001

Автоматизмы 8 1,59+0,15 2,51+0,08 Р<0,05

Головные боли 20,7 2.39+0.13 1.7+0.09 Р<0,05

Нарушения поведения, связанные с психическим расстройством 10,6 2.01+0.1 2.63+0.08 Р<0,05

♦Ни в одном из наблюдаемых случаев, больные не заявляли о болезненно повышенном настроении.

были статистически достоверно выше оценок врачей. Этот результат показывает биосоциальную структуру критичности к симптомам психических расстройств, отражающую степень социальной приемлемости симптомов.

Структура оценки больными параноидной шизофренией своего психического заболевания

Выше указано, что из 150 больных параноидной шизофренией - 110 (73,3%) отрицали у себя наличие психического заболевания. 30 больных (20%) соглашались с наличием у себя психической болезни, однако преуменьшали ее тяжесть. Они исключали психотические нарушения. Симптомы непсихотического уровня они признавали, но причинами их возникновения считали либо соматическое заболевание, либо психологически понятные социальные факторы - переутомление, семейные, производственные, финансовые сложности. Лишь 10 из 150 обследованных пациентов (6,67%) согласились с наличием у них психического заболевания на момент обследования.

Изучение соответствия представлений о заболевании с самочувствием проведено у всех обследованных, При этом 45 пациентов (30%) свое общее самочувствие и состояние определили как отличное, 75 больных (50%) - как удовлетворительное и 40 (26,6%) - как плохое. В качестве причин плохого самочувствия назывались соматическое заболевание, факт госпитализации в психиатрический стационар без необходимости и недобровольный прием лекарственных препаратов.

Наличие психического расстройства в прошлом подтвердили 70 больных (46,67%). У 62 из них найдены архивные документы, позволившие провести сравнение описаний психического расстройства больными с медицинскими данными. Диагноз психического нарушения во ' всех случаях совпадал с диагнозом на момент обследования.

Результаты сравнения ретроспективных оценок больных своего состояния с объективными данными архивных историй болезни приведены в таблице №3.

Таблица №3

Сравнение ретроспективных оценок больных тяжести ранее перенесенного

психотического состояния с оценками этих расстройств врачами

психиатрами

1 балл 2 балла 3 балла Показатели

Оценка выраженности заболевания врачами 7 22 33 2.42 +0,06

Оценка выраженности заболевания больными 24 31 7 1,72+0,12

Р<0,05

Анализ таблицы выявляет достоверное различие оценки больными выраженности психического заболевания с данными медицинской документации. Прослеживается склонность больных оценивать ранее перенесенное психотическое состояние как менее тяжелое.

Сравнение представлений больных о причинах текущего и ранее перенесенного психотического расстройства проведено в двух группах

пациентов: а). Из 40 больных, согласившихся с наличием у себя психопатологических нарушений на момент исследования; б). 70 пациентов, считавших, что в прошлом перенесли психическое заболевание. Полученные данные приведены в таблице №4

Таблица № 4

Сравнение причин текущего и перенесенного психотического эпизода больными параноидной шизофренией

Симптомы болезни Текущий эпизод- 40 больных Предыдущий эпизод 70 больных Раз л и чия

Алкоголизация 50% 48,5% Р>0,1

Черепно-мозговая травма 17,5% 8,5% Р <0,05

Психическая травма 10% 21,4% Р<0,05

Лечение психотропными препаратами 7,5% 9,3% Р>0,1

Соматическое заболевание 10% 10% Р>0,1

Оккультные воздействия 5% 11,4% Р<0,05

Анализ таблицы обнаруживает, что больные параноидной шизофренией склонны указывать причины психотического состояния, имеющие наиболее социально приемлемый характер. Распространенность оккультного толкования причин психического заболевания, по-видимому, связана с распространением магических стереотипов мышления в обществе. Полученные результаты свидетельствуют о стремлении больных к снижению социальной стигматизации.

Структура отношения больных параноидной шизофренией к побочным эффектам нейролептической терапии.

Побочные эффекты нейролептической терапии разной степени выраженности наблюдались у всех обследованных больных.

В соответствии с общепринятой классификацией 8.Ве1ау, Р.Оешкег (1961) по превалирующим неврологическим нарушениям больные были разделены на четыре группы: 1. Акинето-гипертонический синдром - 46 больных (8 женщин и 38 мужчин) в возрасте от 22 до 43 лет; 2. Гиперкинето-гипертонический синдром - 53 больных (12 женщин и 41 мужчина) в возрасте от 26 до 40 лет; 3. Гиперкинетический синдром - 35 больных (4 женщины и 31 мужчина) в возрасте от 27 до 49 лет; 4. Дискинетический синдром - 16 больных мужчин в возрасте от 30 до 48 лет.

Результаты сравнения субъективных оценок выраженности нейролептических неврологических нарушений больными и объективных оценок врачами, приведены в таблице №5

Таблица №5

Сравнение оценок выраженности побочных эффектов нейролептиков больными параноидной шизофренией и врачами психиатрами

Неврологические синдромы побочных эффектов нейролептиков Оценка в баллах больными Оценка в баллах врачами Различия

Акинето- гипертонический синдром 2,3+0,12 1,89+0,2 Р<0.05

Гиперкинето-гипертонический синдром 2,6+0,17 1,97+0,19 Р<0.05

Гиперкинетический синдром 2,7+0,4 2,01+0,14 Р0.05

Дискинетический синдром 2,9+0,56 2,24+0,21 Р<0.1

Из таблицы видно, что во всех случаях оценка интенсивности нарушений больными выше оценки врачей. В высказываниях больных подчеркивалось, что возникавшие нарушения, особенно дискинетического характера, ощущались и осознавались как крайне тягостные. При этом оценка нейролептической терапии в целом не зависела от тяжести и интенсивности психотической симптоматики, и не всегда была связана с недостаточной критикой к болезни. Наличие гиперкинезов, дискинезий по данным интервьюирования значительно дезадаптировало больных, вызывало большой социальный резонанс. Привлекая внимание больных и окружающих, не поддаваясь волевому контролю, данные нарушения вели к росту двигательной активности, социальных контактов и речевой продукции, что искажало привычный стиль поведения, способствовало изменению аутентичности личности. Больные не могли вест.и себя в соответствии с представлениями о социальных и культурных нормах, что способствовало повышению тягостносги нейролептической терапии.

Снижение активности больных в рамках акинето-гипертонического синдрома вело к уменьшению поведенческой социальной активности и, соответственно меньшему ощущению, вызываемой нейролептиками социальной дисфункции. Различные клинико-синдромальные варианты неврологических компонентов комплекса побочных эффектов нейролептической терапии в зависимости от вызываемой ими степени социальной дезадаптации, оказывали разноплановое влияние на отношение больных к нейролептической терапии в целом:

Данные о реагировании больных на отдельные неврологические нарушения, возникшие как побочные эффекты терапии нейролептическими препаратами, приведены в таблице №6,

Из таблицы видно, что практически во всех случаях оценка больными отдельных компонентов неврологических нарушений, в структуре побочных эффектов нейролептической терапии, достоверно выше, чем оценка врачей. В' беседах с больными было установлено, что это связано с затруднениями самообслуживания, трудностями социального функционирования, обусловленными затруднениями в коммуникативной деятельности и опасениями стигматизации. Кроме этого, не все больны«, в отличие от врачей,

были информированы о динамичном, переходящем характере вышеуказанных нарушений.

Таблица №6

Сравнение оценок выраженности отдельных проявлений неврологических нарушений больными параноидной шизофренией и врачами-психиатрами

Вид нарушений и число больных Оценка выраженности нарушений больными в баллах Оценка выраженности нарушений врачами в баллах Достоверность различий

Атаксия, нарушения походки (N=49) 2,86+0,16 2,04+0,9 Р<0.05

Гиперкинетические (ди<л'омические) расстройства (N=26) 2,77+0,13 2,33+0,08 Р<0.1

Ака.тизия и тасикинезия (И= 43) 2,72+0,21 2,23+0,38 Р<0.05

Дизартрия (N=31) 1,74+0,02 2,71+0,05 Р<0.01

Эк.сграпирамидный тремор (N=67) 2,7+0,27 1,89+0,21 Р<0.05

При оценке тяжести гиперкинетических расстройств достоверность в различии оценок отсутствует ввиду того, что данные нарушения объективно являются наиболее тягостно переносимыми, часто болезненными нарушениями, возникающими в период нейролептической терапии, что учитывалось при их оценках врачами.

Оценка выраженности экстрапирамидных побочных эффектов терапии нейролептическими препаратами при помощи шкалы Вебстера

Шкала Вебстера была использована для дифференцировки отношения больных параноидной шизофренией к экстрапирамидным нарушениям в зависимости от их локализации. Всего по данной методике обследовано 100 Результаты обследований приведены в таблице №7. Из таблицы видно, что слтектр биологических, социальных и психологических проблем, обусловленных экстрапирамидными побочными эффектами нейролептической терапии горазда шире, глубже, личностно более актуален для больных, чем для врачей, проводивших клиническую оценку этих расстройств. Оценки больных в большей степени основывались на психологических и социальных комшонентах вышеуказанных болезненных проявлений. Наибольшие различия в оценках лица и позы свидетельствовали о том, что более остро больными переживались симптомы нарушавшие коммуникацию, «бросались в глаза» окружающим, затрудняли социальные контакты, являлись причиной их отуерженил! другими людьми, то есть, стигматизации.

Таблица №7

Сравнительная оценка тяжести экстрапирамидных нейролептических нарушений, с учетом их локализации больными и врачами с учетом их __локализации по шкале Вебстера__

Вид и локализация нарушений Число больных Оценка выраженности нарушений больными в баллах Оценка выраженности нарушений врачами в баллах Достовер ность различий

Брадикинезия в руках 62 2|4 ± 0,36 1,97 ±0,24 Р< 0,05

Ригидность 81 2,33 ± 0,26 1,69 ±0,19 Р< 0,05

Нарушения позы 64 2,6 ±0,35 1,68 ± 0,26 Р< 0,05

Нарушения походки 58 2,11 ±0,46 1,51 ±0,3 Р< 0,1

Тремор рук 64 2,5 ±0,27 1,82 ±0,18 Р< 0,05

Размах содружественных движений в верхних конечностях 69 2,09 ± 0,28 1,82 ±0,21 Р<0,1

Выражение лица 52 2,6 ±0,31 1,7 ±0,32 Р< 0,05

Экстрапирамидные нарушения, затруднявшие самообслуживание и трудовую деятельность, способствовали появлению у больных ощущений зависимости от окружающих и чувству собственного бессилия. Все больные связывали появление экстрапирамидных расстройств с действием нейролептиков, и проявляли, в целом, негативное отношение к психофармакотерапии. Данное явление может быть объяснено как личностной установкой, так и субъективной тяжеЬтью побочных эффектов. Уменьшение их выраженности, либо исчезновение вследствие медикаментозной коррекции или снижения дозировок, не устраняло негативного отношения к лечению. Наиболее выраженная отрицательная реакция имела место относительно тех проявлений, которые были связаны с межличностной коммуникацией и формированием образа больного у окружающих.

Отношение больных параноидной шизофренией к вегето-соматическим побочным эффектам нейролептической терапии

Побочные эффекты нейролептической терапии вегето-соматического характера наблюдались у всех обследованных больных и были разнообразны по своим клиническим проявлениям. Сравнение оценок выраженности соматовегетативных симптомов больными и врачами представлено в таблице №8. Из таблицы видно, что наибольшую значимость для больных имели нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы, в структуре побочных эффектов нейролептической терапии. Тахикардия, как побочный эффект терапии нейролептиками отмечалась у 78 больных в возрасте от 20 до 46 лет.

Таблица 8

Сравнение выраженности сомато-вегетативных нарушений нейролептической терапии больными и врачами

Сомато-вегетативные симптомы Оценка выраженности симптомов больными в баллах Оценка выраженности симптомов врачами в баллах Достовер ность различий

Тахикардия 2,55 ± 0,09 1,84 ± 0,15 Р< 0,05

Ортостатические нарушения 2,41 ± 0,1 1,64 ±0,4 Р< 0,05

Гипергидроз 1,97 ±0,17 1,63 ±0,21 Р<0,1

Сердцебиение возникало при незначительных физических нагрузках, эмоциональном напряжении, а у некоторых больных без каких-либо внешних причин и имело пароксизмальный характер. У 8 больных тахикардия сопровождалась слабостью, тревогой, страхом и опасениями за свою жизнь. Во всех случаях тахикардия связывалась больными с проводимой нейролептической терапией. Статистически достоверное различие в оценке больными и врачами вышеуказанного явления, по всей видимости, отражает представления пациентов о высоком, символическом значении сердца для здоровья и жизни, частая идентификация тревоги по поводу нарушений работы сердца с «опасным для здоровья» действием нейролептиков.

Ортостатические нарушения наблюдались у 22 больных в возрасте от 18 до 42 лет и имели различную степень выраженности: от легкой кратковременной статической неустойчивости, ощущения потери равновесия, головокружения при быстром переходе из горизонтального положения в вертикальное, до появления подобных нарушений при попытке сесть в постели и, наконец, до потери сознания при изменении положения тела. У 3-х больных выраженность нарушений потребовала курсовой медикаментозной коррекции кордиамином. Ортостатические нарушения часто сочетались с ощущением слабости, утомления тахикардией, гипергидрозом. Различия в оценках выраженности ортостатических нарушений врачами и больными статистически достоверны. Субъективное ощущение неспособности стоять на ногах было для больных стрессирующим фактором, интерпретируемым в социальном аспекте - как они будут выполнять насущные задачи по своему самообслуживанию, как выглядят со стороны, что о них подумают.

Повышенная потливость наблюдалась у 53 больных в возрасте от 20 до 43 лет. Гипергидроз имел различную степень выраженности от незначительного повышения влажности кожи до интенсивного потоотделения с постоянными каплями пота на лице и увлажнением одежды и постельного белья. Гипергидроз часто отмечался в комплексе с другими соматоневрологическими нарушениями, а также эмоциональным напряжением, физической нагрузкой. Из таблицы №8 видно, что хотя оценка выраженности гипергидроза больными была выше, чем оценка врачами, но различия были статистически

недостоверными. При интервьюировании больных было установлено, что гипергидроз в меньшей степени ассоциировался с психическим заболеванием и его лечением, а следовательно и с опасениями стигматизации.

Таким образом, в оценках больных вегето-соматических побочных эффектов нейролептической терапии обнаружилась их биосоциальная структура и более высокая значимость социально стигматизирующих проявлений.

Влияние факторов магиофренической дезадаптации на отношение к лечению у больных параноидной шизофренией

105 из 150 больных - 70% участвовавших в исследовании, самостоятельно или под влиянием близких обращались к различным экстрасенсам, «целителям», «колдунам», «бабкам». 12% больных посещали собрания различных религиозных сект, на которых подвергались «лечебным мероприятиям». Влияние этих «непсихиатрических» вмешательств на отношение больных к лечению и побочным эффектам нейролептической терапии изучено при сравнении выраженности негативного отношения к терапии и побочным эффектам нейролептиков этой группы больных параноидной шизофренией и группы больных не обращавшихся к «не врачам». Результаты соответствующего сравнения представлены в таблицах № 9 и №10.

Таблица №9

Выраженность негативного отношения к лечению в государственных

психиатрических учреждениях у больных, обращавшихся и не обращавшихся за помощью к представителям оккультной медицины

Характеристика больных - ,ч Выраженность негативного отношения в баллах ,, Достоверность различий

Обращавшиеся к представителям оккультной медицины - 84 чел 2,94 ±0,9 Р<0,05

Получавшие только официальную помощь -66 чел. 2,61 ±0,14 .

Из таблицы видно, что у больных параноидной шизофренией, обращающихся за помощью к представителям оккультной медицины, выраженность негативного отношения к лечению в государственных психиатрических учреждениях достоверно выше, чем у больных, не имевших такого опыта.

В беседах с больными обнаружилось, что достаточно часто разъяснения причин и механизмов возникновения психического заболевания и его отдельных симптомов, полученные у «целителей» суммировались с морбидными проявлениями, что способствовало экзацербации психотического состояния. В рамках имевшихся у больных проявлений синдрома Кандинского-Клерамбо происходило изменение фабулы бреда. Идеи воздействия с

использованием каких-либо технических средств сменялись идеями воздействия магического, оккультного характера. Нередко сам процесс «лечения» начинал представляться больными как противоборство различных потусторонних сил, сопровождаемое комментирующими

псевдогаллюцинациями.

Таблица №.10

Сравнение выраженности невролог ических побочных эффектов нейролептической терапии у больных, обращавшихся и не обращавшихся к представителям оккультной медицины

Синдром неврологических нарушений Оценка выраженности синдрома в баллах Достоверность различий

Больные, обращавшиеся к представителям оккультной медицины Больные, получавшие только психиатрическую помощь

Акинето-гипертонический синдром 2,89+0,8 2,6+0,12 Р<0,05

Гиперкинето -гипертонический синдром 2,91+0,11 2,58+0,14 Р<0,1

Гиперкинетический синдром 2,85+0,1 2,5+0,08 Р<0,05

Дискинетический синдром 2.92+0,12 2,61+0,17 Р<0,1

Из таблицы видно, что оценки выраженности неврологических побочных эффектов нейролептической терапии у больных, обращавшихся к представителям оккультной медицины, была выше, чем у больных не имевших такого опыта, Это различие также имеет биопсихосоциальную природу. При расспросе больные сообщали, что представители оккультной медицины высказывали негативное отношение к психотропным препаратам и психиатрическим учреждениям, а в качестве доказательства их «вредоносности» использовали побочные действия нейролептической терапии. В результате происходило психогенное усиление фармакогенных эффектов.

Выводы

1. У больных параноидной шизофренией степень критичности к отдельным симптомам психических расстройств достоверно выше, чем к болезни в целом.

2. Среди больных параноидной шизофренией, с критикой относящихся к болезни в целом, критичность к расстройствам непсихотического уровня в 3 раза выше (20%), чем расстройствам психотического уровня (6,66%).

3. Оценка тяжести одних и тех же, ранее перенесенных психотических состояний, больными параноидной шизофренией существенно - в 1,4 раза -выше их оценки врачами психиатрами. У больных параноидной шизофренией обнаружена стойкая тенденция к минимизации социальной стигматизации диагноза. 50% больных параноидной шизофренией, не имевших зависимости от алкоголя, указали алкоголизацию причиной психических расстройств для маскирования основного заболевания.

4. Оценки степени выраженности симптомов побочных эффектов нейролептиков больными параноидной шизофренией всегда выше оценок этих же симптомов врачами-психиатрами. Разница между оценками зависит от степени социальной стигматизации симптомов.

4.1. При неврологических побочных эффектах наибольшие различия в оценках больными и врачами имеются при симптомах, нарушающих коммуникацию больных - дизартрии и нарушении выражения лица, а минимальные при социально-нейтральных нарушениях содружественных движений рук при ходьбе.

4.2. При сравнительной оценке выраженности соматовегетативных побочных эффектов нейролептиков больными и врачами обнаруживается достоверная «переоценка» больными симптомов, экстраполирующихся на угрозу жизни и социальному функционированию больных - тахикардии и ортостатических нарушений. Оценка больными выраженности гипергидроза, не имеющего социально-стигматизирующего значения, не имела достоверных отличий от оценки врачей.

5. 70% больных параноидной шизофренией кроме лечения в государственных психиатрических учреждениях обращались к «целителям», «экстрасенсам», «колдунам», представителям религиозных сект. Степень негативного отношения к лечению и к побочным эффектам нейролептической терапии у больных, получивших «немедицинскую» помощь, достоверно выше, чем у больных лечившихся в государственных психиатрических учреждениях

Практические рекомендации

Врачам психиатрам в структуре обследования и лечения больных параноидной шизофренией рекомендуется использовать диагностический и психотерапевтический ресурс биопсихсосциальной иерархии потребностей человека. Результаты диссертации показали, что структура и критерии оценок больными и врачами психиатрами одних и тех же проявлений болезни и побочных действий нейролептиков различаются и это нарушает комплайнс. Для достижения комплайнса врачам следует включать в план обследования больных исследование масштабов и приоритетов биологических и социальных потребностей больных и экстраполировать эту структуру потребностей на диагностический, лечебный и реабилитационный процесс.

Врачам рекомендуется учитывать, что в иерархии оценок у больных в большей степени, чем у врачей отражается стремление минимизировать социально-стигматизирующие проявления эндогенной болезни и лечения. Вопросы для выяснения отношения больных к проявлениям болезни и побочных эффектов нейролептиков нужно формулировать с учетом стремления больных представлять себя социально нормативными и объяснять проявления болезни соматическими, экзогенными или психогенными факторами. Оценочные суждения больных нужно уточнять и корригировать, выделять в них информационные и защитные составляющие.

Больные параноидной шизофренией склонны указывать (маскировать) в качестве причины своих расстройств алкоголизацию, психические и черепномозговые травмы, оккультные воздействия и прием психотропных препаратов. Указания больных шизофренией на эти вредности нужно проверять объективными сведениями, чтобы не допускать диагностических и терапевтических ошибок. Побочные эффекты нейролептиков больные склонны «аггравировать», выражая в этом свое негативное отношение к ухудшению соматического и, в большей степени, социального статуса, При этом не имеет существенного значения синдромапьная или нозологическая характеристика заболевания. Структурное триединство биопсихсосциальной структуры психической организации человека в его оценках своего соматического и социального статуса сохраняется постоянно за исключением острых психотических состояний с нарушениями сознания, при которых имеется дезинтеграция психических функций.

Список научных работ Ю.А. Ревенковой, опубликовниых по теме диссертации.

1. Семенихин Д.Г., Абрамкин В. А., Ревенкова Ю.А. Критическое восприятие заболевания и отношение к лечению у больных параноидной шизофренией. «Материалы XXXIX межрегиональной научно-практической конференции врачей «Модернизация здравоохранения и совершенствование охраны здоровья населения» г. Ульяновск,-2004- с.495-497.

2. Ревенкова Ю.А. Влияние мистических установок на клинику и терапию параноидной шизофрении. Международный молодежный медицинский конгресс. Санкт-Петербург - 2005- с. 126.

3. Семенихин Д.Г., Карпов A.M., Абрамкин В.А., Ревенкова Ю.А. Самоназначение психоактивных веществ больными параноидной шизофренией с целью коррекции побочных эффектов нейролептической терапии как фактор риска формирования аддиктивного поведения. Наркология. №10,- 2004.- с.74-

4. Ревенкова Ю.А. «Биопсихосоциальная структура оценок больными параноидной шизофренией экстрапирамидных побочных эффектов антипсихотической терапии». Здоровье и образование в XXI веке: Материалы VI1 международной научно практической конференции. Москва. -2006.-с.424-425

5. Абрамкин В.А., Ревенкова Ю.А., Башмакова О.В., Семенихин Д.Г. Особенности внутренней картины лечения больных параноидной шизофренией, обращавшихся к представителям парамедицины. Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной психиатрии, психотерапии и наркологии (к 200-летию психиатрической помощи в Пензенской губернии и 80-летию Пензенской психиатрической больницы).- Пенза.- 2007.- с.168-169

1, Ревенкова Ю.А., Карпов A.M., Семенихин Д.Г. Критичность и комплайнс у больных параноидной шизофренией. Учебно-методическое пособие. Ульяновск, 2006,38с.

75.

Методические рекомендации.

Подписано в печать 1.09.2007. Формат 60хВ4'/|г,. Печатных листов 1,25. Бумага офсетная. Тираж 100. ЗакизМ- 179

Отпечатано в

г. Казань, ул. К. Маркса, 11/12 тел. 260-93-83.