Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Повышение качества оказания специализированной медицинской помощи детям с урогенитальными инфекциями

На правах рукописи

Рахматулпна Маргарита Рафиковна

ПОВЫШЕНИЕ КАЧЕСТВА ОКАЗАНИЯ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ С УРОГЕНИТАЛЬНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ

14.00.11. - Кожные и венерические болезни

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Автореферат

Москва - 2009

003477578

Работа выполнена в отделе инфекций, передаваемых половым путем Федерального государственного учреждения «Государственный научный центр дерматовенерологии Федерального агентства по высокотехнологичной медицинской помощи»

Научные консультанты:

Академик РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Кубанова Анна Алексеевна

Доктор медицинских наук, профессор Уварова Елена Витальевна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Суворова Ксения Николаевна Халдин Алексей Анатольевич Какорина Екатерина Петровна

Ведущее научное учреждение:

Российский Университет Дружбы Народов

Защита диссертации состоится «21» октября 2009 г. на заседании Диссертационного совета (Д 208.115.01) при ФГУ «ГНЦД Росмедтехнологий» по адресу: 107076, Москва, ул. Короленко, д.З, стр.6

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «ГНЦД Росмедтехнологий »

Автореферат разослан « »

Ученый секретарь Диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Н.К. Иванова

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. До настоящего времени в Российской Федерации сохраняется неблагополучная эпидемиологическая ситуация с инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП). Социально-экономические изменения, произошедшие в последние десятилетия, отразились на поведенческих реакциях люден, их отношению к репродуктивному здоровью, а также росту контингентов, наиболее подверженных заражению ИППП (групп риска) (Денисов В.Н., 2001 г., Лузан Н.В., 2007 г.).

Несмотря на наметившуюся в Российской Федерации тенденцию к снижению заболеваемости ИППП, ее показатели остаются на достаточно высоком уровне, как у взрослого населения, так и у молодежи. Согласно данным официальной статистики, в 2007 году среди лиц в возрасте от 15 до 18 лет была зарегистрирована заболеваемость трихомонназом - 127,1 на 100 тысяч населения соответствующего возраста, гонококковой инфекцией - 53,1, хламидиозом - 37,8, аногенитальными бородавками - 33,7 на 100 тысяч населения соответствующего возраста, при этом показатели заболеваемости оказались сопоставимы с таковыми у взрослой группы населения, а по некоторым нозологиям в ряде регионов Российской Федерации и превышали последние.

Рост заболеваемости ИППП в возрастной группе от 15 до 18 лет происходит за счет начала собственного полового опыта, нередко связанного с приемом психоактивных веществ, допустимостью иромискуитетного поведения и коммерческих отношений с половым партнером. В последние десятилетия также отмечено снижение возраста сексуальных дебютов и рост уровня принудительных интимных отношений (Цымбал Е.И., 2007 г., Сафонова Т.Я., 2004 г.).

Согласно современным исследованиям, на уровень заболеваемости ИППП среди молодежи влияют социально-демографические различия, в частности, дети и подростки крупных городов значительно раньше переживают свой первый сексуальный опыт по сравнению с их сверстниками в небольших населенных пунктах (Кучма В.Р., 2007 г., Маркова Э.В., 2006 г.). Немаловажным фактором, влияющим на рост заболеваемости ИППП, является появление в последние десятилетия такой группы, как безнадзорные и беспризорные дети (Мессесер Н.И., 2005 г.). Заболеваемость ИППП в этой группе трудно контролируема и может приобрести характер эпидемии. Однако до настоящего времени специализированная медицинская помощь данном}' контингенту не оказывается, либо оказывается не в полном объеме.

В связи с этим представляется перспективным изучение распространенности ИППП, особенностей полового поведения и уровня информированности по вопросам профилактики ИППП в различных социальных группах молодежи (студенты ВУЗов, учащиеся средних специальных образовательных учреждений, социально дезадаптированные дети и подростки).

На современном этапе существует ряд особенностей течения инфекций, передаваемых половым путем: одновременное сочетание нескольких заболеваний у одного пациента, возможность ассоциации с вирусными гепатитами и ВИЧ-инфекцией, затруднение регистрации и контроля случаев заболевания из-за выраженной миграции населения. Все вышеуказанное диктует необходимость разработки новых подходов к терапии ИППП (Кубанова А.А., Фриго Н.В., 2007 г.).

Основной серьезной проблемой в терапии ИППП в настоящее время является возрастание и быстрое распространение резистентности возбудителей к антибактериальным препаратам. Особое место в данной проблеме занимает гонококковая инфекция. В последние годы мониторингом резистентности гонококка к антибактериальным препаратам занимаются исследователи во всем мире (De Jongh М., 2007 г., Enders М., 2006 г.), однако изучению данной проблемы у детей посвящены единичные зарубежные исследования. Проведение мониторинга уровня антибиотикорезистентности микроорганизмов в популяции детей и подростков в настоящее время является актуальным, т.к. полученные данные дают возможность вовремя корректировать схемы терапии гонореи и предотвращать появление эпидемических очагов.

Несмотря на высокий уровень заболеваемости ИППП среди подростков, в Российской Федерации практически отсутствуют разработанные на федеральном уровне профилактические программы. С начала девяностых годов общественные российские и зарубежные организации проводили единичные профилактические мероприятия, в основном направленные на использование методов барьерной контрацепции (Таенкова И.О., 2002, Попова JI.A., 2003). Проведенные эпидемиологические исследования показали недостаточную эффективность данного метода профилактической работы и продиктовали необходимость изменения не только направленности профилактических программ, но и системы оказания специализированной медицинской помощи детям с ИППП.

В последние годы в большинстве стран Европы на государственном уровне была организована работа молодежных клиник. Основным направлением деятельности клиник является оказание медицинской помощи людям от 10 до 24 лет включительно. Все молодежные клиники в основном работают бесплатно и предлагают добровольный и персональный выбор консультанта без участия родителей, а также занимаются широким рядом вопросов, включая скрининг на ИППП.

С целью оказания эффективной помощи детям и подросткам с ИППП в настоящее время представляется необходимой разработка новых форм и методов лечебно-профилактической деятельности, новых моделей медицинской, психологической и социальной служб для детей и подростков. В этой связи особенно важно создание и внедрение в лечебно-профилактические учреждения государственных форм собственности модели подростковых центров профилактики и лечения ИППП, на базе которых должна быть интегрирована помощь разнопрофильных специалистов: дерматовенерологов,

гинекологов, урологов, психологов и педагогов, а также возможно решение всего комплекса профилактических мероприятий.

Цель исследования. Изучить распространенность и факторы риска заражения инфекциями, передаваемыми половым путем, у детей различных возрастных и социальных групп; _ разработать модель оказания специализированной дерматовенерологической помощи детском}' населению.

Задачи исследования

1. Разработать модель подросткового специализированного центра профилактики и лечения ИППП и внедрить ее в деятельность лечебно-профилактических учреждений государственных форм собственности в различных регионах Российской Федерации.

2. Изучить распространенность ИППП и особенности клинико-микробиологической картины урогенитальных заболеваний в различных возрастных и социальных группах детей, обратившихся в подростковый центр профилактики и лечения ИППП.

3. Разработать подходы к персонализации терапии гонококковой инфекции у детей на основании изучения современных показателей антибиотикочувствительности Л', gonorrhoeae в различных регионах Российской Федерации.

4. Изучить уровень информированности подростков различных социальных групп по вопросам профилактики ИППП и определить основные факторы риска инфицирования ИППП у подростков.

5. Изучить психологический статус и особенности сексуального поведения детей, обратившихся в подростковый центр профилактики и лечения ИППП, с учетом их социального статуса.

6. Провести анализ результатов деятельности подростковых специализированных центров в различных регионах Российской Федерации согласно целевым индикаторам оценки эффективности лечебно-профилактической работы (динамике посещаемости подростковых специализированных центров и уровню регистрируемой заболеваемости ИППП у детей).

Положения, выносимые на защиту

I положение. Основными принципами оказания специализированной медицинской помощи детям с инфекциями, передаваемыми половым путем, должны являться доступность, конфиденциальность и стандартизированный подход к диагностике и лечению урогенитальных инфекций. Деятельность подростковых специализированных центров должна включать в себя реализацию следующих направлений: информационная поддержка, профилактическая работа и оказание лечебно-диагностической помощи.

II положение. Основными возбудителями воспалительных урогенитальных заболеваний у детей в возрасте от 3 до 14 лет явились условно-патогенные микроорганизмы (Enterobacteriaceae, Enterococciis faecalis, Staphylococcus aureus и Streptococcus agalactiae).

У подростков в возрасте от 15 до 18 лет основной причиной урогенитальных заболеваний оказались возбудители ИППП, в первую очередь С. trachomatis и

5

вирус папилломы человека. Наиболее уязвимыми социальными группами явились воспитанники приютов и беспризорные подростки, у которых хламидийная инфекция диагностировалась у 40,5% и 65,8% обследованных соответственно, а папилломавирусная инфекция - у 58,9% и 69,1% обследованных соответственно.

Наиболее выраженные нарушения микроценоза урогенитальной системы, характеризующиеся массивной микробной обсемененностью факультативно- и облигатно-анаэробными микроорганизмами в ассоциации с возбудителями ИППП, наблюдались у воспитанников приютов и беспризорных подростков (в 50,6% и 42,1% наблюдений соответственно), что было обусловлено длительностью заболевания и влияло на тяжесть течения инфекционного процесса.

III положение. У подростков в различных регионах Российской Федерации установлена высокая устойчивость штаммов N.gonorrhoeae к пенициллинам (69,2%), тетрациклинам (64,6%) и фторхинолонам (41,9%), а также выявлена генетическая гетерогенность возбудителя с преобладанием серовара PIB (в 92,1% наблюдений), что соответствует показателям взрослой группы населения.

Различия среди лиц в возрасте до 18 лет и старше 18 лет установлены по частоте выявления штаммов N.gonoirhoeae абсолютно-резистентных к ципрофлоксацину (40,9% и 4,9% соответственно) и к спектиномицину (0% и 4,7% соответственно), а также выявлению различных серотипов N.gonoirhoeae.

Выявленные различия в антибиотикочувствительности N.gonoirhoeae в зависимости от возраста и региона Российской Федерации обусловливают необходимость персонализации терапии гонококковой инфекции в популяционной группе до 18 лет.

IV положение. Основными факторами риска заражения ИППП у подростков являются снижение возраста сексуального дебюта (от 14 до 16 лет в зависимости от социальной группы), низкая информированность подростков по вопросам профилактики ИППП и употребление психоактивных веществ, что наиболее часто регистрировалось среди учащихся средних специальных образовательных учреждений и беспризорных подростков.

Основным источником информации по вопросам профилактики ИППП, а также способом знакомств у социально-адаптированных подростков является Интернет и сервисы знакомств с помощью мобильных телефонов (88,2% и 80,0% соответственно), что необходимо учитывать при разработке профилактических программ для молодежи.

Уровень психопатологической симптоматики наиболее выражен среди воспитанников детских домов и приютов, при этом отмечено ее нарастание при переходе от социально адаптированной группы подростков к группам риска с нарушениями социальных (и в первую очередь семейных) установок.

V положение. Реализация новых подходов к оказанию специализированной медицинской помощи детям с ИППП путем организации подростковых специализированных центров профилактики и лечении ИППП способствовала

снижению показателей заболеваемости ИППП среди лиц до 18 лет в целом в Российской Федерации.

Научная новизна. Впервые разработана и внедрена в деятельность лечебно-профилактических учреждений государственных форм собственности модель подросткового специализированного центра профилактики и лечения ИППП.

Впервые изучена структура заболеваемости ИППП в различных социальных группах детей, при этом установлено, что наиболее часто в популяционной группе от 15 до 18 лет выявляются хламидийная и папилломавирусная инфекция, а наиболее уязвимыми в отношении инфицирования возбудителями ИППП социальными группами являются воспитанники приютов и беспризорные подростки. У детей в возрасте от 3 до 14 лет выявлены низкие показатели инфицированности ИППП.

Впервые изучены показатели микробиоценоза урогенитальной системы у подростков различных социальных групп, и установлено, что у пациентов -учащихся школ и ВУЗов в отличие от подростков других социальных групп независимо от наличия или отсутствия возбудителей ИППП наблюдаются показатели, соответствующие нормоценозу. Установлено, что массивная микробная обсемененность условно-патогенной микрофлорой в ассоциации с возбудителями ИППП, выявленная у социально-неадаптированных подростков, была обусловлена длительностью заболевания и влияла на степень тяжести воспалительного процесса.

Впервые изучены показатели антибиотикочувствительности А' ^опоп-Ьоеае у детей в различных регионах Российской Федерации и установлены возрастные и региональные различия в частоте выяатения умеренно- и абсолютно-резистентных штаммов возбудителя, их серотипов, а также уровню антибиотикорезистентности инфекционного агента.

Впервые изучен психологический статус детей, обратившихся в подростковый специализированный центр, и выявлены психолопиеские особенности подростков различных социальных групп. Установлен наиболее выраженный уровень дистресса и широкий диапазон психопатологической симптоматики в группе воспитанников приютов и беспризорных подростков, проецирующийся в форме агрессии, негативизма и недоверия к лицам старшего возраста, что диктует необходимость разработки новых форм профилактической деятельности и привлечения психологов к обследованию подростков с ИППП.

Впервые изучен уровень информированности подростков различных социальных групп по вопросам профилактики ИППП и установлено, что наименее информированными являются подростки - воспитанники детских домов и приютов, а наиболее высокий уровень информированности продемонстрировали учащиеся школ и ВУЗов. Установлено, что существенную роль для получения информации, а также знакомств большинство социально адаптированных подростков отводят компьютерной сети Интернет и сервисам знакомств с помощью мобильных телефонов.

Практическая значимость. На основании результатов проведенных исследований разработан порядок оказания специализированной медицинской помощи детям с инфекциями, передаваемыми половым путем.

Результаты изучения показателей антибиотикочувствительности N. %опо1т\юеае у детей позволили персонализировать схемы терапии гонококковой инфекции с учетом возрастных и региональных особенностей.

На основании изучения уровня информированности по вопросам профилактики ИППП и психологических особенностей подростков различных социальных групп разработаны основные направления профилактической деятельности, реализованные в подростковых специализированных центрах профилактики и лечения ИППП.

Внедрение результатов диссертации в практику. Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы кожно-венерологических учреждений 35 субъектов Российской Федерации (Архангельска, Астрахани, Белгорода, Братска, Брянска, Волгограда, Вологды, Владивостока, Екатеринбурга, Ижевска, Иркутска, Казани, Калининграда, Калуги, Кемерово, Краснодара, Красноярска, Майкопа, Москвы, Мурманска, Нальчика, Нижнего Новгорода, Орла, Пензы, Перми, Рязани, Самары, Санкт Петербурга, Саратова, Смоленска, Сочи, Ставрополя, Твери, Челябинска, Читы).

Результаты проведенных исследований легли в основу учебно-методического пособия «Урогенитальные инфекционные заболевания у детей» (гриф УМО-495 от 27.09.06), методического письма «Урогенитальные инфекционные заболевания у детей: этиология, клиника, диагностика и лечение» Минздравсоцразвития № 1583/14 от 27.10.2005, информационного письма «Опыт организации центров профилактики и контроля инфекций, передаваемых половым путем, для социально-уязвимых групп населения -детей и подростков в субъектах Российской Федерации» (утверждено Ученым советом ФГУ ЦНИКВИ Росмедтехнологий, 2007 г.), Медицинских рекомендаций «Тактика ведения несовершеннолетних с инфекциями, передаваемыми половым путем» и «Терапия гонококковой инфекции у несовершеннолетних на основании анализа уровня резистентности Лг. %опоп-}юеае в различных регионах Российской Федерации».

Апробация работы. Результаты проведенного исследования доложены на IX Всероссийском Съезде дерматовенерологов (Москва, июль, 2005г.), IX Всероссийской конференции дерматовенерологов «Достижения и

перспективы развития дерматовенерологии» (Екатеринбург, июнь, 2006 г.), X Всероссийской конференции дерматовенерологов «Организация оказания дерматовенерологической помощи в современных условиях» (Москва, ноябрь, 2006 г.), II Всероссийском конгрессе дерматовенерологов (Санкт Петербург, сентябрь, 2007 г.), Семинаре-тренинге по организации деятельности подростковых специализированных центров профилактики и лечения ИППП (Иркутск, ноябрь, 2007 г.), Заседании Российского общества дерматовенерологов, (Москва, декабрь, 2007 г.), X Всероссийском Съезде дерматовенерологов (Москва, октябрь, 2008г.), Междисциплинарных региональных научно-практических конференциях «Репродуктивное здоровье

8

населения и урогенитальные инфекции» (Тула, февраль, 2009 г.; Ярославль, февраль, 2009 г.; Воронеж, март, 2009 г.; Новосибирск, апрель, 2009 г.).

По материалам диссертации опубликовано 40 научных работ, из них в рецензируемых научных изданиях - 10.

Структура » объем диссертации

Диссертационная работа состоит из: введения, обзора литературы, описания материалов и методов, 5 глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, приложения и списка литературы, включающего 237 источников отечественных и зарубежных авторов.

Работа изложена на 257 страницах машинописного текста, иллюстрирована 31 таблицей и 48 рисунками.

Содержание работы Материал н методы исследования. Клинический раздел работы был выполнен на базе специализированного подросткового центра профилактики и лечения ИППП отдела инфекций, передаваемых половым иугем ФГУ «ГНЦД Росмедтехнологий». Всего с 2004 по 2009 год было обследовано 2087 пациентов обоего пола в возрасте от 3 до 18 лет. Согласно Международным рекомендациям ВОЗ о возрастной периодизации жизни все пациенты были разделены по возрастному составу. Групп}' 1 составили 144 (6,9%) пациента в возрасте от 3 до 9 лет включительно, из них 53 (36,8%) мальчика и 91 (63,2%) девочка. Группу 2 составили 145 (6,9%) пациентов в возрасте от 10 до 14 лет включительно, из них 41 (28,3%) матьчик и 104 (71,7%) девочки. Групп}' 3 составили 1798 (86,2%) пациентов в возрасте от 15 до 17 лет включительно (подростковый возраст), из них 721 (40,1%) юноша и 1077 (59,9%) девушек.

С целью изучения распространенности ИППП, особенностей клинической картины и психологического статуса в зависимости от социатьной принадлежности все подростки 3 группы были разделены на следующие подгруппы: I подгруппа - 612 (34,0%) учащихся старших классов средних образовательных школ и студентов ВУЗов; II подгруппа - 523 (29,1%) учащихся средних специальных образовательных учреждений; III подгруппа -385 (21,4%) воспитанников детских домов и приютов; IV подгруппа - 278 (15,5%) беспризорных и безнадзорных подростков.

С целью изучения показателей антибиотикорезистентности N. gonoirhoeae был получен и исследован клинический материаг от пациентов в возрасте от 12 до 18 лет из различных субъектов Российской Федерации. Всего ФГУ «ГНЦД Росмедтехнологий» из регионов Российской Федерации было получено 2578 образцов культур X.gonoirhoeae от пациентов мужского и женского пола в возрасте от 12 до 60 лет с неосложненной гонококковой инфекцией урогенитального тракта, обратившихся в специализированные лечебно-профилактические учреждения в 2006 и 2007 годах. Из всех штаммов возбудителя 337 (13,1%) были получены от пациентов в возрасте от 12 до 18 лет с установленным диагнозом «гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта», при этом пациенты в возрасте 15-18 лет составили 96,4% от общего количества обследованных детей и подростков.

9

Из полученных образцов культур было выделено и сохранено 1420 штаммов N. gonoirhoeae, из которых 198 (13,9%) были получены от больных гонореей в возрасте младше 18 лет.

С целью мониторинга распространенности ИППП среди детей и подростков в различных регионах Российской Федерации, а также изучения эффективности деятельности подростковых специализированных центров был проведен анализ результатов обследования детей и подростков, обратившихся в 2005-2008 годах в подростковые специализированные центры, организованные на базе кожно-венерологических учреждений городов: Архангельска, Астрахани, Белгорода, Братска, Брянска, Волгограда, Вологды, Владивостока, Екатеринбурга, Ижевска, Иркутска, Казани, Калининграда, Калуги, Кемерово, Краснодара, Красноярска, Майкопа, Москвы, Мурманска, Нальчика, Нижнего Новгорода, Орла, Пензы, Перми, Рязани, Самары, Санкт Петербурга, Саратова, Смоленска, Сочи, Ставрополя, Твери, Челябинска, Читы.

Изучение анамнеза и обследование детей в возрасте до 14 лет осуществлялись с письменного согласия и в присутствии родителей ребенка или лица, их заменяющего, согласно ст. 32 «Согласие на медицинское вмешательство» Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (1993 г.). Необходимым предварительным условием обследования пациентов в возрасте старше 15 лет являлось их информированное добровольное согласие.

Клинико-аиалшестическое обследование

При анамнестическом обследовании анализировались причины обращения детей в центр профилактики и лечения ИППП, характер субъективных и объективных проявлений заболеваний мочеполовой системы, данные гинекологического и сексуального анамнеза.

Клиническое обследование включало оценку состояния кожных покровов и видимых слизистых оболочек, определение размеров, консистенции и болезненности паховых лимфатических узлов. При оценке состояния органов мочеполовой системы определялось наличие и характер выделений из половых путей, оценивалось состояние области наружного отверстия мочеиспускательного канала и парауретральных желез, слизистых оболочек вульвы, влагалища, шейки матки. Для оценки состояния органов брюшной полости и органов малого таза проводилась пальпация передней брюшной стенки и ультразвуковое исследование.

Лабораторные методы исследования.

Лабораторные исследования для идентификации патогенных и условно-патогенных микроорганизмов выполнены на базе Лабораторного центра ФГУ «ГНЦД Росмедтехнологий».

Осуществляли идентификацию патогенных возбудителей, передаваемых половым путём: Neisseria gonoirhoeae (микроскопическим и бактериологическим методом в соответствии с Приказом МЗ РФ №415 от 20.08.2003), Chlamydia trachomatis (бактериологическим методом и/или методом ПЦР с тест-системами "Литех" (Москва)), Trichomonas vaginalis

10

(микроскопическим и бактериологическим методом), Mycoplasma genitalium, вирусов простого герпеса и папилломы человека (методом ПЦР с тест-системами "Литех" (Москва)), а также условно-патогенных микроорганизмов (бактериологическим методом с количественным определением).

В соответствии с рекомендациями Международного Комитета по Клиническим Лабораторным Стандартам при определении чувствительности N.gonotrhoeae к антимикробным препаратам использовались критерии принадлежности штамма к категории чувствительных (S - susceptible), умеренно - резистентных (I - intermediate) и резистентных (R - resistant)

Генотипирование N. gonotrhoeae осуществлялось методами молекулярной генетики с использованием прямого мультилокусного секвенирования фрагментов генома N. gonotrhoeae на анализаторе нуклеиновых кислот Applied Biosystems 3130 (Genetic Analyzer Applera Corporation, США, Япония).

Идентификация генетических маркеров резистентности штаммов гонококка к антимикробным препаратам проводилась методом минисеквенирования с определением молекулярных масс продуктов реакции на время-пролетном масс-спектрометре (MALDI-TOF Масс-спектрометр Microflex L20, Bruker Daltonics, Германия).

Исследование венозной крови на ВИЧ, вирусные гепатиты В и С, сифилис проводили методом ИФА. Исследование на сифилис также проводили с помощью серологических тестов: RPR, РИГА, РИБТ.

Методы психологического консультирования

С целью определения степени выраженности психопатологической симптоматики у подростков различных социальных групп применялся опросник SCL-90-R (Derogatis, 1976), содержащий 90 вопросов, каждый из которых оценивался по пятибалльной шкале (от 0 до 4), где степени выраженности симптома соответствовала величина оценки. Ответы подсчитывались и интерпретировались по 9 основным шкалам симптоматических расстройств: соматизации, обсессивности-компульсивности, межличностной сензитивности, депрессии, тревожности, враждебности, фобической тревожности, паранойяльных тенденций, психотизма.

С целью определения уровня психологической защиты использовалась методика "Индекс жизненного стиля" (Life Style Index Percentiles, методика Келлермана-Плутчика).

Обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере с помощью прикладных программ Microsoft Excel - 97 и Statistika for Windows. Анализ достоверности результатов определяли с помощью критерия Стьюдента (р < 0,05 - различия статистически достоверны) и с помощью критерия Силу связи между значениями переменных определяли с помощью коэффициента корреляции (г).

Результаты исследования и их обсуждение.

Создание модели подросткового специализированного центра профилактики и лечения ИППП

С целью повышения качества оказания медицинской помощи детям и подросткам с инфекциями, передаваемыми половым путем, в 2004 году на базе ФГУ «ГНЦД Росмедтехнологий» был создан подростковый специализированный центр профилактики и лечения ИППП (Центр). При методической и координационной поддержке ФГУ «ГНЦД Росмедтехнологий» в период с 2004 г. по 2008 г. была организована деятельность еще 34 подростковых специализированных центров на базе кожно-венерологических учреждений городов: Архангельска, Астрахани, Белгорода, Братска, Брянска, Волгограда, Вологды, Владивостока, Екатеринбурга, Ижевска, Иркутска, Казани, Калининграда, Калуги, Кемерово, Краснодара, Красноярска, Майкопа, Мурманска, Нальчика, Нижнего Новгорода, Орла, Пензы, Перми, Рязани, Самары, Санкт Петербурга, Саратова, Смоленска, Сочи, Ставрополя, Твери, Челябинска, Читы. Все подростковые центры имеют единое название («Доверие») и осуществляют свою деятельность в рамках единых принципов организации лечебно-диагностической помощи детям с ИППП:

- неукоснительное соблюдение международных и российских юридических и правовых основ оказания медицинской помощи детскому населению;

- доступность обследования и лечения (все обследование и лечение урогеннталъных заболеваний для детей и подростков проводится бесплатно);

- конфиденциальность оказания медицинской и психологической помощи;

- стандартизированный подход к обследованию и лечению (верификация диагноза стандартизированными методами, имеющими наиболее высокую чувствительность и специфичность).

В процессе деятельности по организации подростковых специализированных центров была выработана общая структура Центров, которая представлена клиническим отделением и отделением (кабинетом) социальной реабилитации и психологической помощи.

Основным направлением деятельности клинического отделения является оказание диагностической и лечебно-консультативной помощи детям и подросткам с патологией урогенитальной системы, в том числе с ИППП. Вся лечебно-профилактическая работа в подростковых специализированных Центрах стандартизована и ведется согласно разработанным нами нормативным документам: порядку оказания медицинской помощи в подростковом специализированном центре, положению о Центре, функциональным обязанностям и должностным инструкциям сотрудников, а также утвержденным регламентом приемов врачей-специалистов, где указаны объемы обязательных диагностических и лечебных мероприятий при работе с пациентом.

Специалистами клинического отделения основная деятельность осуществляется в соответствии с ключевыми задачами и направлениями работы

подростковых Центров: профилактика, ранее выяатение и лечение урогенитальных инфекций, сексуальное образование и воспитание молодежи. Особое внимание при обследовании детей уделяется получению анамнестических данных для решения вопроса о необходимости оказания психологической консультации и направления к психологу подросткового центра.

Содержанием работы отделения (кабинета) социальной реабилитации и психологической помощи является психологическая помощь детям и подросткам, подвергшимся сексуальному насилию, консультирование детей и подростков, обратившихся к врачам-дерматовенерологам, по вопросам половой гигиены, проблемам виктимизации поведения, а также диагностика и коррекция невротических состояний у детей и подростков с ИППП. При необходимости к работе отделения в ряде Центров привлекаются невропатологи, психиатры, а также социальные педагоги, осуществляющие координацию профилактических мероприятий.

Все подростковые специализированные центры оснащены стандартизированным оборудованием, расходными материалами и реактивами для проведения клинических и лабораторных исследований, что позволяет обеспечить высокое качество выполняемых лечебно-диагностических манипуляций.

В процессе организации подростковых центров нами было сформировано три основных направления деятельности: информационная поддержка подростковых центров, профилактическая деятельность и оказание лечебно-диагностической помощи детям и подросткам с ИППП.

На первоначальном этапе работы одним из основных направлений деятельности являлось внедрение системы мероприятий, направленных на донесение до целевой аудитории информации о возможности получения качественной, бесплатной и конфиденциальной медицинской помощи в подростковых специализированных центрах, организованных на базе учреждений государственных форм собственности.

На базе всех подростковых центров организована «горячая линия«, во время работы которой подростки могут получить ответы на интересующие их вопросы и оформить направление на консультативно-диагностический прием к специалистам Центра. В 2008 год}' операторами телефонов «горячей линии» было зарегистрировано более 50000 обращений, что превысило аналогичные показатели 2007 года в 2,1 раза, а 2006 года - в 8,5 раз. Опрос подростков, обратившихся на «горячую линию», относительно источников информации о подростковых центрах позволил оптимизировать информационную поддержку Центров.

Для привлечения молодежи в Центры была организована работа по размещению наружной рекламы. Макеты рекламных щитов и плакатов были подготовлены с учетом создания позитивных психологических, эмоциональных и социальных установок. Созданные по едином}- макету баннеры были размещены во всех городах, где была организована работа Центров. При выборе мест для размещения рекламных щитов и плакатов учитывались данные

13

социологических исследований, а в дальнейшем и результаты опроса подростков, обращавшихся в Центры. По результатам опроса подростков, обращавшихся в Центры в 2005-2008 гг., было установлено, что более 40% подростков, обратившихся в Центры получило информацию о работе Центров, благодаря размещению наружной рекламы, из них более 80% пациентов Центра г. Москвы обратили внимание на щиты, расположенные в метрополитене.

Согласно результатам анкетирования пациентов Центра, было устаноатено, что одним из наиболее популярных у социально-адаптированных подростков источников получения информации является Интернет. В большинстве специализированных подростковых центров в Интернете созданы сайты, где подростки могут получить не только всю интересующую информацию об ИППП, прочитав размещенные на них статьи, но и получить консультацию врача-дерматовенеролога в режиме on-line. Также был создан общий для всех специализированных центров Интернет-портал www.ippp.ru, основной задачей которого является первичная профилактика ИППП среди детей и подростков, а также информационная поддержка подростковых Центров «Доверие» в Москве и регионах Российской Федерации.

За период работы интернет сайта www.ippp.ru его посетили более 164 000 человек; нами были даны ответы более чем на 3000 вопросов. В 2008 году более 50% подростков, обратившихся в центры «Доверие» получили информацию при посещении сайта www.ippp.ru.

Кроме предоставления информации об ИППП и репродуктивном здоровье, на сайте регулярно обновляются новости, а также создаются опросы для посетителей на наиболее актуальные темы - осведомленности об ИППП, возраста начата половой жизни, использовании методов контрацепции. Изучение данных опросов позволяет оптимизировать подход к обновлению и добавлению информации, представленной на сайте, что ведет к увеличению посещаемости Интернет ресурса и, как следствие, увеличению эффективности мероприятий первичной профилактики ИППП среди детей и подростков.

В процессе нашего исследования был продемонстрирован высокий уровень патологии психической сферы, наличие признаков педагогической запущенности и высокий уровень злоупотребления алкоголем и наркотиками у социально неадаптированных подростков, что продиктовало необходимость организации профилактической работы в этой группе с учетом формирования позитивных ценностных ориентаций на сохранение здоровья. Также в ходе проведенной работы было установлено, что одной из психологических особенностей беспризорных детей и подростков являются поведенческие реакции протеста и недоверия, особенно к взрослым людям, поэтому одним из самых эффективных методов профилактической работы с социально неадаптированными подростками была признана реализация программы подготовки волонтеров. Основными задачами программы являлись донесение до подростков достоверной информации по вопросам профилактики ИППП, обеспечение усвоения информации и обучение методам распространения полученных знаний среди сверстников. Данная программа позволила подготовить лидеров-добровольцев для работы в своих возрастных группах.

14

В 2005 - 2006 годах деятельность волонтеров была организована во всех подростковых Центрах. В рамках создания волонтерского движения была составлена учебная программа и проведены семинары «Равный обучает равного».

Таким образом, на первоначальном этапе проведение информационной поддержки подростковых специализированных центров и активной профилактической работы позволило добиться привлечения целевой аудитории в Центры, а также мотивировато подростков к ответственном}' отношению к репродуктивному здоровью.

Половозрастные, социальные и клинические аспекты урогениталъных инфекцийу детей

Согласно задачам исследования было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование детей различных возрастных и социальных групп, обратившихся в подростковый специализированный центр.

Большая часть (86,2%) обследованных пациентов, обратившихся в специашзированный центр, находилась в возрасте от 15 до 17 лет включительно.

Основной причиной обращения в специализированный центр детей в возрасте до 14 лет являлось наличие жатоб на состояние мочеполовой системы (у 97,2% детей 1 группы и у 89,6% детей 2 группы), при этом длительность заболевания у 44,3% и 44,5% детей соответственно составляла не более 1 месяца.

У 371 (60,6%) учащихся ВУЗов и школ поводом к обращению явилось желание профилактического обследования, что было объяснено ими «ответственным отношением к репродуктивному здоровью». Эта причина была озвучена и 258 (92,8%) беспризорными подростками, однако большинство из них были доставлены для обследования сотрудниками общественных организаций, а не явились самостоятельно.

Большинство учащихся ВУЗов и школ (68,3% из обследованных) обратились за медицинской помощью в течение первого месяца после появления симптомов заболевания. А в подгруппах II, III и IV, напротив, у большинства детей (94,5%, 68,2% и 55,6% соответственно) наблюдалось длительное течение заболевания. Однако в силу различных причин (нежелание обращаться в кожно-венерологическое учреждение, страх огласки, незнание последствий заболевания для репродуктивного здоровья и др.) учащиеся средних специатьных учреждений, воспитанники приютов и беспризорные подростки за медицинской помощью не обращались.

Согласно данным исследования, достоверных различий в частоте предъя&тяемых жатоб, а также длительности заболевания у девушек и юношей выявлено не было (р>0,05).

При анализе данных гинекологического и урологического анамнеза было показано, что патология мочеполовой системы наиболее часто регистрироватась в анамнезе у воспитанников приютов (у 54,5% обследованных), а наименьшие показатели заболеваемости были

зарегистрированы у детей в возрасте до 14 лет и учащихся школ и ВУЗов (у 6,2% и 6,4% обследованных соответственно).

На наличие ИППП в анамнезе указали пациенты всех подгрупп 3 группы, при этом наиболее высокие показатели заболеваемости были зарегистрированы у учащихся средних специальных учреждений (у 37,1% обследованных), среди которых более половины подростков были неоднократно инфицированы ИППП. Невысокие показатели заболеваемости в анамнезе у пациентов IV подгруппы (у 6,5% обследованных) объясняются тем, что большинство из беспризорных подростков до настоящего момента не были обследованы у специалистов.

Основными клиническими проявлениями урогенитальных инфекций у пациентов 1 и 2 групп явились патологические выделения (75,7% и 75,4% соответственно), а также зуд и жжение в области наружных половых органов (62,8% и 60,8% соответственно), тогда как у пациентов 3 группы соответствующие проявления доминировали лишь в I и III подгруппах. Жалобы, косвенно свидетельствующие о восходящем воспалительном процессе (болн внизу живота, контактные кровотечения) чаще предъявляли пациенты II и III подгрупп (48,6% и 76,5% обследованных соответственно).

При объективном обследовании признаки воспалительного процесса урогенитального тракта (гиперемия, отечность, кровоточивость слизистых оболочек половых органов) в 2,7 раза чаще наблюдались у детей в возрасте до 14 лет, чем у подростков (у 69,5% и у 26,0% обследованных соответственно), а среди подростков - у пациентов III и IV подгрупп (у 43,1% и 63,3% обследованных соответственно), чем у подростков I и II подгрупп (у 7,7% и 15,1% обследованных соответственно).

При физикальном обследовании в большом проценте наблюдений были выявлены патологические выделения из половых путей у социально неадаптированных подростков III и IV подгрупп (у 70,9% и 95,3% обследованных соответственно), при этом обследованные часто не предъявляли жалоб со стороны мочеполовой системы, рассматривая подобные клинические проявления, как вариант нормы, либо не предавая им должного значения.

Обращает на себя внимание и высокий процент выявления при обследовании клинических проявлений папилломавирусной инфекции у пациентов II, III и IV подгрупп (38,0%, 60,0% и 72,3% соответственно). При этом жалобы на папилломатозные высыпания в области наружных половых органов предъявляли лишь 17,7%, 5,9% и 5,5% пациентов соответствующих подгрупп.

При гинекологическом бимануальном обследовании пациенток клинические признаки ВЗОМТ (болезненность при пальпации, пальпаторное определение увеличенных и пастозных придатков матки) наблюдались достоверно чаще у пациенток 3 группы (у 31,6% обследованных, р<0,05), а внутри группы чаще регистрировались у беспризорных подростков (у 54,1% обследованных). При этом согласно результатам ультразвукового исследования органов малого таза наиболее часто у пациенток всех подгрупп наблюдались признаки хронического эндоцервицита, что может свидетельствовать об

16

инфекционной этиологии воспалительного процесса. Ультразвуковые признаки хронического сальпиноофорита и спаечного процесса яичников и маточных труб достоверно чаще выявлялись у подростков IV подгруппы (31,5% и 33,7% соответственно, р<0,05), что является крайне неблагоприятным признаком в отношении репродуктивной функции в дальнейшем. Одними из главных причин подобного состояния являлась социальная запущенность подростков, оставшихся без попечения родителей, а также вовремя недиагностированные и нелеченные урогенитальные инфекции в анамнезе.

Согласно задачам исследования пациентам всех групп было проведено комплексное микробиологическое исследование и исследование методом ПЦР для идентификации возбудителей ИППП и условно-патогенных микроорганизмов.

Результаты микроскопического исследования продемонстрировали преобладание в клиническом материале, полученном от обследованных детей всех групп, коккобациллярной микрофлоры. Была выявлена корреляционная зависимость от возраста обследованных детей: в 1 и 2 группах детей отмечалось преобладание кокковой микрофлоры над бациллярной либо в равных соотношениях выделялась кокковая и бациллярная микрофлора, в группе 3 наблюдалось преобладание бациллярной микрофлоры над кокковой.

Достоверные различия показателей воспалительной реакции были выявлены при обследовании пациентов I подгруппы по сравнению с другими подгруппам (р<0,01). У 95,7% обследованных учащихся школ и ВУЗов лейкоцитарная реакция, а также количество эпителиальных клеток при микроскопическом исследовании клинического материала соответствовали показателям нормоценоза, при этом лактобациллярные микроорганизмы также достоверно чаще наблюдались в клиническом материале, полученном от детей подгруппы I (у 77,6% обследованных).

У детей в возрасте до 14 лет, а также социально неблагополучных подростков и учащихся средних специальных учреждений более чем в половине наблюдений при микроскопическом исследовании были выявлены признаки воспалительного процесса. Однако, показатели, свидетельствующие о нарушении микроценоза урогенитального тракта с преобладанием анаэробного компонента (представители рода \Iobilimcus, ЬерМоМх, РерШ1гер1ососст, а также «ключевые клетки»), достоверно чаще выявлялись у пациенток 3 группы (р<0,05), а внутри группы у воспитанниц приютов и беспризорных подростков (у 192 (68,8%) и у 109 (67,7%) обследованных соответственно).

Возбудители ИППП были выявлены у 3 (2,1%) пациентов группы 1, 17 (11,7%) пациентов группы 2 и 1105 (61,4%) пациентов группы 3 (рисунок 1, таблица 1).

10

11.7

группа 1

гр>ттпа 2

*р - <0.05

Рисунок 1. Результаты лабораторных исследований для идентификации возбудителей ИППП у пациентов 1 и 2 групп.

Таблица 1.

Результаты лабораторных исследовании для идентификации возбудителей

Возбудитель шиш Группа 3 (п = 1798)

подгруппа I (п = 612) подгруппа II (п = 523) подгруппа III (п = 385) подгруппа IV (п = 278)

абс % абс % абс % абс %

N. gonotrhoeae 1 0,2+0,18 3 0,6+0,34 1 0,3+0,27 3 1,1+0,62

Т. vaginalis 1 0,2+0,18 3 0,6+0,34 1 0,3+0,27 2 0,7+0,5

С. trachomatis 12 2,0+0,56 77 14,7+1,5 156 40,5+2,5* 183 65,8+2,84"

М. genitalium 2 0,3+0,22 4 0,8+0,38 4 1,0+0,5 2 . 0,7+0,5

ВПГ- 1 и 2 11 1,8+0,53 21 4,0+0,85 4 1,0+0,5 7 2,5+0,93

ВПЧ общ. 117 19,1+1,58 189 36,1+2,1 227 58,9+2,5* 192 69,1+2,77"

ВПЧ «высокого онког. риска» 56 9,1+1,16 99 18,9+1,71 107 27,8+2,28* 92 33,1+2,82*

Положительный результат ИФА и/или RPR на сифилис 1 0,2+0,18 3 0,6+0,33 - - 5 1,8+0,79

Положительный результат ИФА на ВИЧ - - - - - - 1 0,4+0,38

Положительный результат ИФА на гепатиты - - 1 0,2+0,19 1 0,3+0,28 5 1,8+0,79

*р - <0.05

У подростков в наименьшем проценте наблюдений идентифицировали таких возбудителей ИППП, как Лг. gonoirhoeae и Т. vaginalis (0,4% и 0,4% соответственно), наиболее часто регистрировалась хламидийная и пашшломавирусная инфекции (23,8% и 40,3% соответственно). Отмечено, что у социально неадаптированных подростков С. trachomatis была выделена из ротоглотки и прямой кишки в 23,4% наблюдений.

Обращают на себя внимание высокие показатели выявляемости хламидийной и папилломавирусной инфекций у воспитанников приютов и беспризорных подростков (у 40,5% и 58,9% в подгруппе III, у 65,8% и 69,1% в подгруппе IV соответственно). При этом выделение ВПЧ «высокого онкогенного риска» также достоверно чаще наблюдалось в этих подгруппах.

Сифилитическая инфекция чаще диагностировалась у подростков IV подгруппы. У одного подростка этой же подгруппы был выявлен положительный результат на ВИЧ-инфекцию. Положительные тесты на вирусные гепатиты с нарастающей частотой были выявлены у подростков II, III и IV подгрупп: у 0,2%, 0,3% и 1,8% обследованных соответственно, при этом 5 из 6 инфицированных подростков являлись потребителями инъекционных наркотических препаратов.

По результатам бактериологического исследования для идентификации условно-патогенных микроорганизмов было показано, что индикаторы нормоценоза урогенитального тракта Lactobacillus spp. достоверно чаще выявлялись у пациентов групп 1 и 2 и подгруппы I (у 60,4%, 70,3% и 73,1% обследованных соответственно, р<0,05). У 99 (68,7%) девочек в возрасте от 3 до 9 лет в материале из влагалища были также идентифицированы представители Bifidobacterium. Наиболее выраженные изменения биотопа урогенитальной системы, сопровождающиеся резким снижением количества Lactobacillus spp., были выявлены у пациентов подгрупп III и IV (Lactobacillus spp. идентифицированы у 7,5% и 6,5% подростков соответственно).

У детей в возрасте до 14 лет в большинстве наблюдений условно-патогенная микрофлора была предсташгена факультативно-анаэробными микроорганизмами, при этом наиболее часто выделялись представители семейств Staphylococcus (у 82,3% обследованных), Coiynebacterium (у 55,4% обследованных), Streptococcus spp (у 47,4% обследованных), а также представители кишечной микрофлоры: Enterobacteriaceae, в том числе Е. coli (у 69,5% обследованных), Е. faecalis (у 61,2% обследованных). Обращает на себя внимание выделение более чем у 50% обследованных таких микроорганизмов, как Staphylococcus aureus (64,7%) и Streptococcus agalactae (50,2%), что подтверждает данные многочисленных исследований об этиологической роли данных микробных агентов в воспалительных процессах мочеполовой системы в детском возрасте.

Характерным признаком являлось частое выявление у воспитанников приютов (у 69,3% обследованных) и беспризорных подростков (у 78,1% обследованных) представителей кишечной микрофлоры (Е. faecalis, Е. coli), а также представителей семейства Micrococcaceae (Staphylococcus aureus и Streptococcus agalactae), являющихся, как правило, индикаторами

19

воспалительного процесса детей младшего возраста, что являлось следствием хронических соматических заболеваний (прежде всего, дыхательной системы и желудочно-кишечного тракта), социальной запущенности, а также практики орально-генитальных и анально-генитальных половых контактов в изучаемых подгруппах.

В процессе исследования была выявлена корреляционная зависимость выявления генитальных микоплазм от возраста обследованных пациентов: в отличие от группы 1 и 2 у пациентов группы 3 достоверно чаще выявлялись такие микроорганизмы как U. uvealyticum и М. hominis (у 0,7%, 0,7% и 62,8% обследованных соответственно, р<0,05). При этом наибольший процент генитальных микоплазм был выявлен у пациентов подгрупп III и IV (80,5% и 93,5% соответственно).

Изучение частоты микробных ассоциаций и показателей микробной обеемененности продемонстрировало, что у пациентов II, III и IV подгрупп выявлялся рост в ассоциации 4-5 микроорганизмов (у 44,9%, 41,3% и 60,0% обследованных соответственно), которые были представлены возбудителями ИППП и факультативно- и/или облигатно-анаэробными микроорганизмами. При этом у подростков - учащихся средних специальных учреждений было выявлено преобладание ассоциаций возбудителей ИППП с факультативно-анаэробными микроорганизмами, чаще - представителями семейства Micrococcaceae (у 23,2% обследованных), а у воспитанников приютов и беспризорных подростков в ассоциации с возбудителями ИППП выявлялась массивная микробная обсемененность, представленная факультативно- и облигатно-анаэробными микроорганизмами (у 50,6% и у 42,1% обследованных соответственно), что, несомненно, влияло на клинические проявления и тяжесть течения инфекционного процесса.

Анализ показателей антибиотикочувствительности N. gonoirhoeae у детей в различных регионах Российской Федерации

Согласно задачам исследования были проанализированы показатели антибиотикочувствительности штаммов N. gonoirhoeae, выделенные от пациентов в возрасте от 12 до 18 лет. Полученные данные были сравнены с результатами исследования штаммов, полученных от взрослой группы населения.

Среди всех изученных штаммов, полученных от пациентов в возрасте до 18 лет, не чувствительными к пенициллину были 137 (69,2%) штаммов, при этом из них умеренно-резистентными оказались 115 (58,1%), резистентными -22 (11,1%). У взрослых пациентов эти показатели составили 73,6%, 55,5% и 18,1% соответственно. При сравнительном анализе уровня резистентности к пенициллину штаммов, полученных от несовершеннолетних и взрослых пациентов в 2006 год}' (70,1% и 74,8% резистентных штаммов соответственно) и 2007 год}' (68,4% и 72,4% резистентных штаммов соответственно) статистически значимых различий выявлено не было (р > 0,05). В то же время у взрослых лиц и подростков была отмечена незначительная тенденция к снижению уровня резистентности N. gonoirhoeae к пенициллину.

20

Чувствительность полученных штаммов Х.%опо1тЪоеае к тетрациклину у подростков также регистрировалась на низком уровне, однако, ее показатели были выше, чем у взрослых обследованных лиц. У пациентов до 18 лет не чувствительные к данному антибиотику штаммы составили 64,6% (128 штаммов) от изученных, в том числе - 33,8% (67 штаммов) резистентных и 30,8% (61 штамм) умеренно-резистентных. У взрослых пациентов эти показатели составили 70,8%, 38,3% и 32,5% соответственно. При этом у взрослого населения появилась незначительная тенденция к снижению уровня резистентности возбудителя к тетрациклину (74,5% в 2006 год}' и 67,2% в 2007 год}'), а среди подростков уровень резистентности в 2007 год}' по сравнению с предыдущим годом существенно не изменился (65,3% и 63,9% соответственно).

Средний по Российской Федерации уровень не чувствительных по отношению к ципрофлоксацину штаммов Х^опоггИоеае, выделенных среди подростков составил 41,9%, что несколько ниже аналогичного показателя у взрослых лиц с гонококковой инфекцией (53,3%). Абсолютно резистентными у подростков оказались 40,9% выделенных штаммов, а у взрослых лиц - 4,9% выделенных штаммов (р < 0,05).

Согласно полученным данным, средний по Российской Федерации уровень не чувствительных по отношению к спектиномицину штаммов \г^опо1т1юеае составил 6,6% }г подростков и 6,2% у взрослых лиц (р > 0,05). При этом отмечено, что все полученные нечувствительные штаммы, выделенные от подростков, являлись умеренно резистентными. У взрослых пациентов с гонококковой инфекцией резистентными были 4,7% выделенных штаммов, а умеренно резистентными 1,5% (р < 0,05). Кроме того, что у взрослых пациентов отмечалось снижение уровня резистентности в 2007 год}' по сравнению с 2006 годом (4,5% и 7,9% соответственно), у подростков в 2007 году тенденции к снижению резистентности М^опо/ткоеае к спектиномицину не выявлено (6,7% и 6,5% соответственно).

Среди изученных в 2006 году штаммов Х^опоЫюеае не было выявлено не чувствительных изолятов по отношению к цефтриаксону, как у подростков, так и у взрослых лиц, то есть уровень чувствительности составил 100%. В 2007 год}' среди выделенных у подростков штаммов выявлен 1 (0,5%) штамм возбудителя гонореи, резистентный к цефтриаксону, среди лиц старше 18 лет -выявлено 3 (0,2%) штамма. Таким образом, в 2007 год}' впервые в Российской Федерации были зарегистрированы штаммы Х.цопоггИоеае, резистентные к цефтриаксону, считавшем}'ся абсолютным препаратом выбора для лечения гонококковой инфекции, при этом выделены они были одновременно у пациентов взрослой группы и подростков.

При анализе уровня резистентности штаммов Х^опогг/юеае к азитромицину было выявлено, что 2 (1,0%) штаммов из полученных от подростков были резистентными к препарату, причем в обоих случаях отмечалась абсолютная резистентность возбудителя. Среди штаммов, полученных от лиц старше 18 лет, резистентность Х^опогНюеае к препарату отмечалась в 1,3% наблюдений, при этом также отмечалась абсолютная резистентность возбудителя.

С целью получения более полной информации об уровне резистентности N. %опо1т)юеае у лиц в возрасте до 18 лет дополнительно был проведен анализ уровня резистентности штаммов гонококков в каждом из федеральных округов Российской Федерации. Полученные результаты также были сравнены с аналогичными показателями у взрослой группы пациентов с гонококковой инфекцией (таблица 2).

Таблица 2.

Нечувствительные к АМП штаммы N. gonorrhoeae, полученные от больных гонококковой инфекцией в Федеральных округах Российской _________Федерации. ______

\АМП Пеницил- Тетрацик- Ципроф- Спектино- Цефтриа- Азитро-

\ лин лин локсацин мицин ксон мицин

ФОч <18 >18 <18 >18 <18 >18 <18 >18 <18 >18 <18 >18

ЦФО 100 77,6 100 73,3 100 49,9 0 5,2 0 0,4 0 0

СЗФО 53,1 64,7 50,0 63,6 27,1 49,9 0 5,1 0 0 0 0

ЮФО 100 83,5 76,9 77,1 23,1 43,7 0 9,3 0 0 0 0

ПрФО 74,5 72,9 68,6 67,8 50,9 53,0 11,8 5,4 0 0 0 0

УрФО 100 80,0 100 85,5 100 70,0 0 10,0 0 0 0 0

СибФО 89,6 82,7 89,6 86,7 65,5 66,0 20,7 10,5 3,4 0,9 6,9 13,2

Согласно полученным данным, во всех регионах Российской Федерации наблюдается высокий уровень антибиотикорезистентности к пенициллин}', тетрациклину н ципрофлоксацнну, как у детей, так и у взрослых лиц (таблица 3).

Таблица 3.

Препараты, рекомендованные для лечения гонококковой инфекции в Федеральных округах Российской Федерации.

Федеральный Округ Препараты выбора в лечении гонококковой инфекции у лиц до 18 лет Препараты выбора в лечении гонококковой инфекции у лиц старше 18 лет

ЦФО цефтриаксон, азитромицин, спектиномицин цефтрнаксон, азитромицин, спектиномицин*

СЗФО цефтрнаксон, азитромицин, спектиномицин цефтриаксон, азитромицин, спектиномицин*

ЮФО цефтриаксон, азитромицин, спектиномицин цефтриаксон, азитромицин, спектиномицин*

ПрФО цефтриаксон, азитромицин цефтрнаксон, азитромицин, спектиномицин*

УрФО цефтриаксон, азитромицин, спектиномицин цефтрнаксон, азитромицин, спектиномицин*

СибФО 1 цефтриаксон ! цефтриаксон, спектиномицин* ?

*Спектиномицин следует назначать только после определения чувствительности к нему N.gonorrhoeae

В связи высокими показателями устойчивости N.gonoirhoeae к спектиномицин}' в Приволжском и Сибирском федер&тьных округах, этот препарат следует также исключить из схем лечения гонококковой инфекции у лиц до 18 лет. Спектиномицин может применяться без предварительного определения чувствительности гонококка у подростков в Центральном, СевероЗападном, Южном и Уральском Федеральных округах. Препаратом выбора в лечении гонококковой инфекции у подростков и у взрослого населения во всех Федеральных округах следует считать цефтриаксон, а альтернативным препаратом во всех Федеральных округах, кроме Сибирского - азитромицин.

В ходе исследования также было осуществлено молекулярное типирование 114 штаммов N.gonoirhoeae, выделенных у подростков и 300 штаммов, выделенных у лиц в возрасте старше 18 лет, путем изучения нуклеотидного полиморфизма Рог-гена и определение наличия генов резистентности или генетических детерминант, определяющих устойчивость N.gonoirhoeae к бета-лактамам, фторхинолонам, макролпдам, тетрациклинам и спектиномицин}'.

В результате исследования нуклеотидного полиморфизма Рог-гена N.gonoirhoeae бьша выявлена гетерогенность выделенных штаммов N.gonoirhoeae с преобладанием среди них штаммов, относящихся к PIB-серовару (92,1% штаммов у подростков и 89,3% - у взрослой группы (р>0,05)), ассоциированном}' с мультирезистентностью к антибактериальным препаратам, над штаммами, относившимися к Р1А-серовару (7,9% и 10,7% соответственно, которые чаще коррелируют с диссеминированной формой гонококковой инфекции.

У подростков и у взрослых лиц доминирующими в структуре штаммов N.gonoirhoeae, относившихся к PIB-серовару являлись серовары PIB3 и PIB2, а в структуре штаммов N.gonoirhoeae, относившихся к PIA-серовару - PIA6 и PIA10, при этом достоверных различий в частоте выделения этих штаммов среди исследуемых групп выявлено не было. Циркуляция однотипных штаммов в популяции взрослых лиц и детей свидетельствует о том, что источником инфицирования N. gonoirhoeae подростков в большинстве случаев являются лица старшего возраста. Однако, среди штаммов, полученных от лиц в возрасте до 18 лет, выделялись серовары, не наблюдавшиеся у взрослых пациентов (серовар PIB40). Также и среди штаммов, выделенных от лиц старше 18 лет, наблюдались серовары, которые ни в одном из случаев не были выделены от подростков (серовары PIB1, PIB4, PIB3/6, PIB29, PIA 8 и PIA 2) (таблица 4).

Идентификация генов, ответственных за развитие плазмидных и хромосомных механизмов резистентности N.gonoirhoeae к пенициллин}' и тетрациклин}' показала наличие плазмидных механизмов устойчивости к пенициллину (ген Ыа) - у 1,7% и 1,0% штаммов у подростков и взрослых лиц соответственно, наличие плазмндной детерминанты устойчивости к тетрациклин}' - tetM у 0,9% и 1,3% штаммов соответственно.

Таблица 4.

Распределение серотнпов Ы^опоггИоеае среди подростков н лиц старше 18

лет.

Серотип Пациенты до Шлет Пациенты старше 18 лет

абс % абс %

Р1В

Р1ВЗ 54 51,4 110 41,0

Р1В2 27 25,7 96 35,9

Р1В26 6 5,7 9 3,4

Р1В8 6 5,7 3 1,1

Р1В40 6 5,7 - -

Р1В22 3 2,9 19 7,1

Р1В5 3 2,9 •у 1,1

Р1В1 - - 3 1,1

Р1В4 - - 11 4,1

Р1ВЗ/6 - - И 4,1

Р1В29 - - 3 1,1

Р1А

Р1А6 4 44,4 18 56,2

Р1А 10 4 44,4 10 31,2

Р1А 29 1 11,2 1 3,2

Р1А8 - - 1 3,2

Р1А2 - - 2 6,2

Мутации в локусах генома М^опоп-коеае, ответственных за развитие устойчивости к пенициллин}', были обнаружены при исследовании штаммов, полученных от подростков и взрослых пациентов: в гене ропА у 52,7% и 65,0% исследованных штаммов Х^опогг/юсае, в гене реп4 - у 45,6% и 53,0% штаммов; к тетрациклин}': в гене гр^ - у 54,4% и 58,5% штаммов соответственно (рисунок 2).

У абсолютного большинства исследованных штаммов Аг. go^юn•hoeae устойчивость к пепициллинам и тетрациклинам обусловливалась хромосомными механизмами, при этом достоверных различий между группами пациентов до 18 лет и старше 18 лет выявлено не было (р > 0,05).

■ группа старше 18 лет В группа до 18 лет

Рисунок 2. Соотношение хромосомных и плазмидных механизмов устойчивости Лг. %опо!т]юеае к пенициллин}' и тетрациклин)' среди несовершеннолетних и лиц старше 18 лет (р > 0,05).

Идентификация нуклеотндного полиморфизма в локусах генома Аг. gotю^rhoeae, ответственных за формирование резистентности к фторхинолонам (£>7:4, ра)-С), позволила установить наличие генетических маркеров резистентности в гене gyrЛ - у 45,6% штаммов, выделенных от пациентов в возрасте до 18 лет и 57,7 % штаммов, выделенных от пациентов старше 18 лет; в гене ра>С - у 32,5% и 30,1% штаммов, в обоих генах одновременно - у 21,9% и 22% штаммов соответственно. Штаммы К^опоЫюеае с мутациями в белках gyrЛ и рагС прояатяли выраженную микробиологическую устойчивость к фторхинолонам.

Наличие мутаций у 52,7% штаммов Х^опогНюеае, полученных от подростков и у 56,3% штаммов, выделенных от взрослых лиц, было установлено в гене пПг, ответственном за эффлюкс антимикробных препаратов (прежде всего - тетрациклинов и фторхинолонов) из микробной клетки.

Результаты изучения психологического статуса и сексуального поведения подростков различных социальных групп.

При анализе результатов психологического консультирования нами был выявлен ряд психологических особенностей у подростков различных социальных групп, которые необходимо учитывать при работе с подростками дерматовенерологам и специалистам других направлений (таблица 5). Так, наиболее широкий диапазон психопатологической симптоматики выявлен в группе воспитанников детских домов и приютов, при этом индекс наличного симптоматического дистресса достоверно был выше по сравнению с I и II

подгруппами. Ведущим психопатологическим симптомом в этой подгруппе являлась межличностная сензитивность (1,05±0,45), характеризующаяся самоосуждением, чувством беспокойства, заметным дискомфортом в процессе межличностного взаимодействия, негативными ожиданиями относительно любых коммуникаций с другими людьми.

Таблица 5.

Выраженность психопатологической симптоматики у подростков

различных социальных групп (в баллах)

Наименование шкал и индексов I подгруппа, m±SD (п=612) II подгруппа, m±SD (п=523) III подгруппа m±SD (п=385) IV подфуппа m±SD (п=278)

Соматизации 0,55±0,32 0,56±0,37 0,73±0,28 0,6±0,26

Обсессивности-КОМЩ'ЛЬСИВНОСТИ 0,82±0,38 0,75±0,42 0,8±0,35 0,77±0,37

Межличностной сензитивности 0,89±0,41 0,59±0,38 1,05±0,45 0,72±0,29

Депрессии 0,72±0,36 0,59±0,27 0,7 Ш,32 0,79±0,41

Тревожности 0,69±0,28 0,5±0,3 0,63±0,31 0,59t0,26

Враждебности* 0,29±0,13 0,25±0,11 0,8±0,31 0,92±0,28

Фобической тревожности 0,29±0,13 0,25±0,11 0,2б±0,12 0,24±0,11

Паранойяльных тенденций* 0,44±0,21 0,59±0,27 0,91±0,39 0,92±0,4

Психотизма 0,44±0,21 0,42±0,27 0,52±0,18 0,6±0,2

Общий индекс тяжести симптомов* 0,62±0,25 0,54±0,23 0,91 ±0,3 0,85±0,29

Индекс симптоматического дистресса* 0,55±0,32 0,56±0,37 1,4±0,51 2,1±0,42

*р - <0,05

Достаточно высокими у подростков оказались показатели по шкалам враждебности (0,8±0,31 в подгруппе III и 0,92±0,28 в подгруппе IV) и паранойяльных тенденций (от 0,73±0,36 в подгруппе II до 0,92±0,4 в подгруппе IV), указывающие на проявления негативного аффективного состояния злости, агрессии, раздражительности, гнева, негодования, а также подозрительности и страха потери независимости.

Для беспризорных подростков также был характерен интенсивный дистресс, но при этом отмечалась склонность усиливать и преувеличивать свои симптомы. Диапазон психопатологической симптоматики в этой группе также был достаточно широк. Преобладающими симптомами являлись враждебность, особенно к людям более старшего возраста (0,92±0,28) и паранойяльное поведение (0,92±0,4), а также депрессия (0,79±0,41), характеризовавшаяся дисфорией, признаками отсутствия интереса к жизни, недостатка мотивации, чувством безнадежности.

Среди группы учащихся старших классов общеобразовательных школ и студентов младших курсов ВУЗов выявлены высокие показатели по шкалам

обсессивности-компульсивности (0,82±0,38), касавшейся мыслей, образов и действий, которые переживались испытуемым. Рост подобной симптоматики в этой подгруппе может быть связан со стрессовыми ситуациями, возникающими при сдаче экзаменов и зачетов, а также чрезмерной учебной нагрузкой. Также зафиксирован высокий уровень межличностной сензитивности (0,89±0,41), что может указывать на проблемы с общением.

Таким образом, отмечено нарастание психопатологической симптоматики при переходе от нормативной группы подростков к группам риска с нарушениями социальных (и в первую очередь семейных) установок.

По результатам изучения сексуального поведения подростков различных социатьных групп было показано, что свыше 80% респондентов в подгруппах I и III и свыше 90% подростков из подгрупп II и IV имеют сексуальный опыт, а средний возраст сексуального дебюта колеблется от 14 лет в группе беспризорных подростков до 16 лет у школьников и студентов младших курсов ВУЗов (таблица 6). Необходимо обратить внимание на то, что 67% подростков - воспитанников детских домов ранее были свидетелями сексуальных контактов, даже оставаясь физиологически девственными.

Таблица 6.

Особенности сексуального поведения подростков различных социальных

групп, живущих половой жизнью

Анализируемые параметры I подгрмша (п=522) II подгруппа (п=479) III подгруппа (п=315) IV подгруппа (п=258)

Сексуальный дебют, лет 15,5±1,27 15,2±0,6 14,4±1,29 I 13,9±1,98

Возраст первого полового партнера, % одного возраста 44,4 54,3 66,7 43,0

старше 32.2 20,7 17,5 35,7

младше 23,4 25,0 15,8 21,3

Количество половых партнеров в течение жизни 6,5±4,8 9,2±5,06 9,7±7,2 8,04±7,11

Количество половых партнеров за последний год 2,1±1,24 3,4±1,35 1,4±0,41 1,7±1,4

Количество половых партнеров в настоящее время, % ни одного 27,4 24,7 62,1 38,9

Один 66,7 69,9 34.5 55.9

> одного 5,9 5,4 3,4 5,2

Среди подростков из подгрупп I и IV чаще встречались те, чей первый половой партнер был значительно старше респондента, причем у 8% беспризорных подростков это было связано с насильственным принуждением к половом}' контакту. Большинство опрошенных в течение жизни имело более

чем одного полового партнера, а наименьшее количество половых партнеров отмечено у подростков подгруппы I (6-7 человек в среднем).

В то же время полученные данные свидетельствуют о формировании у современных подростков тенденции к «серийной моногамии» - типу межличностных и сексуальных отношений, которые характеризуются рядом сменяющих друг друга, относительно стабильных отношений с одним на это время половым партнером. За последний год количество половых партнеров опрошенных составляло от 2-4 человек в подгруппе II, до 1-2 человек в подгруппе III, и лишь 5-6% от всех обследованных подростков имеют более одного полового партнера в настоящее время.

Орально-генитальные контакты являются наиболее популярной формой сексуального общения среди подростков, наряд)1 с вагинальными контактами их практикуют более 55% подростков из подгруппы I и свыше 45% подростков из подгрупп II и III (рисунок 3). Примечательно, что эта форма половой активности зарегистрирована более чем у 15% обследованных девственниц, которые рассматривают ее как безопасную альтернативу половом}' акту, при этом, не принимая во внимание необходимость предохранения от ИППП.

I подгруппа II подгруппа III подгруппа IV подгруппа

Н вагинальные □ вагинальные и оральные В вагинальные и ректальные Ш все

Ш оральные и ректальные у девственниц

Рисунок 3. Формы половых контактов, практикуемые подростками различных социальных групп.

Около 3% подростков мужского пола из I подгруппы и более 4% - из II и III подгрупп практикуют гомосексуальные половые контакты, которые повышают риск заражения ИППП. В группе беспризорных подростков этот показатель достигает 7% и нередко связан с принуждением к половому акт}' (г=0,63).

Анализируя мотивацию к вступлению в сексуальные отношения, мы получили данные, что наиболее распространенными основными причинами первого полового контакта у подростков из подгруппы I были интерес,

28

любопытство (25,9%), стремление не отличаться от друзей и подруг (21%), чувство влюбленности (17,6%). Во второй подгруппе первыми по распространенности причинами были любопытство и подражание реальным либо мнимым «достижениям» сверстников (27,1% и 20,9% соответственно). Третьей по частоте причиной было состояние алкогольного или наркотического опьянения (16,5%). Наиболее важным для подростков из третьей подгруппы было социальное одобрение и самоутверждение за счет наличия половой жизни (26,4%), уже на втором месте респонденты называли состояние алкогольного или наркотического опьянения (18,4%), на третьем - интерес и любопытство (17,5%). Среди подгруппы беспризорных и безнадзорных подростков на долю опьянения как основной причины сексуального дебюта приходилось уже 23,3% опрошенных, 17% респондентов не хотели отличаться от друзей и около 13% подростков говорили либо о любопытстве, либо не смогли назвать определенную причину.

Таким образом, от 13 до 23% подростков начинали половую жизнь в состоянии алкогольного или наркотического опьянения, что, во-первых, негативно сказывалось на восприятии дальнейших сексуальных отношений (как отметили респонденты, более 45% из них после первого сексуального контакта были разочарованы и отказались вскоре от дальнейших отношений), а во-вторых, повышает риск заражения ИППП: при первом половом контакте использовали средства профилактики ИППП только половина молодых людей из подгрупп I н II (51,5% и 49,7% соответственно), и лишь каждый четвертый подросток из подгрупп III и IV (26% н 23,4% соответственно).

Известно, что наличие двух и более половых партнеров существенно повышает риск заражения ИППП. При распределении основных причин формирования такой ситуации среди подростков различных социальных групп было показано, что вновь на первый план выходит алкогольное опьянение (отмечают более 60% опрошенных, а в группах учащихся средних специальных учреждений и беспризорных подростков - свыше 70%) либо прием наркотических веществ в момент половой близости (каждый четвертый-пятый подросток). В подгруппах III и IV доминирует стремление к подражанию сверстникам («так делают все, не хочу отличаться от других» - отметили 44,4% и 35,7% соответственно), стремление чувствовать себя увереннее (55,6% и 57,1% соответственно).

По результатам опроса нами были проанализированы предпочтительные места поиска половых партнеров подростками различных социальных групп (рисунок 4). Традиционным местом поиска половых партнеров для большинства опрошенных являются учебные заведения, их отмечают свыше 70% респондентов из подгрупп I и II и 56,9% воспитанников детских домов. Подростки из подгруппы IV преимущественно встречают своих будущих половых партнеров на улице или в компании друзей (87,4%). В молодежных клубах и развлекательных центрах знакомятся более половины опрошенных из подгрупп I, II и IV. Отмечено, что компьютерной сетью Интернет и сервисами знакомств с помощью мобильных телефонов активно пользуются для поиска половых партнеров в группе школьников и студентов ВУЗов 88,2% и 80%

29

опрошенных соответственно, а в группе учащихся средних специальных образовательных учреждений - 88,0% и 76,5% соответственно (более низкий процент в подгруппах III и IV связан с ограниченной доступностью вышеописанных технологий для этих участников этих групп).

■ Учебные заведения

■ Молодежные клубы, ратЕзлекательныецептры

Сл/чайныо встречи на улице, в компаниях друзей

■ Форума, блоги, тематические сообщества, сайты зе-акомстс ß компьютерной сет и интернет

SMS-сервисы "Мобильные знакомств"

I подгруппа II подгруппа III подгруппа IV подгруппа

Рисунок 4. Распределение предпочтительных мест поиска половых партнеров несовершеннолетними различных социальных групп

При изучении информированности подростков различных социальных групп об ИППП и ВИЧ-инфекции, путях передачи этих заболеваний и их профилактике было показано, что 83,3% школьников и студентов и 75,5% учащихся средних специальных образовательных учреждений получают информацию по указанным вопросам из компьютерной сети Интернет, приблизительно две трети подростков их этих групп указывают в качестве основных источников газеты, журналы и телевидение, чуть больше половины -друзей и подруг. В том, что обладают достаточной информацией по этим вопросам, уверено 70,3% респондентов I подгруппы и 15,3% респондентов II подгруппы, при этом неправильные представления о сути «безопасности» сексуальных отношений имеют 31,6% и 44,2% подростков соответственно, чуть меньше трети (27,9% и 32,9% соответственно) опрошенных не знают об осложнениях ИППП или считают их незначительными, на вопросы о видах и путях передачи основных ИППП смогли ответить 56,7% студентов и школьников и 48% учащихся средних специальных учреждений.

Среди воспитанников детских домов и приютов и беспризорных подростков доля, получающих информацию преимущественно от подруг и друзей, составила свыше 70%. И если в группе беспризорных подростков около 20%) респондентов получали информацию от медицинских и социальных работников, то в III подгруппе доля этих источников была ниже более чем вдвое. Среди подростков этой социальной группы выявлено больше всего

неправильных представлений о безопасности сексуальных отношений (60,8%), наиболее высокая доля никогда не предохранявшихся от ИППП (47,3%), самая низкая осведомленность об осложнениях, симптомах, путях передачи ИППП (р<0,05).

Самолечение и несвоевременная обращаемость в медицинские учреждения являются результатом низкой санитарно-гигиенической культуры подростков и психологически неверной модели профилактики ИППП, построенной на запугивании, в том числе уголовной ответственностью. По данным нашего исследования, в случае заражения ИППП самолечение предпочли бы около четверти подростков из I и II подгрупп, 37,05% подростков из IV подгруппы и 40,8% воспитанников детских домов. При выявлении причин стремления к самолечению оказалось, что наибольшую группу составили подростки, не доверявшие родителям/воспитателям и ожидавшие с их стороны негативной реакции.

Анализ деятельности подростковых специализированных центров профилактики и лечения ИППП.

В 2005-2008 годах в подростковых специализированных центрах консультативно-диагностическая помощь была оказана более чем 50000 детей и подростков, общее количество посещений специалистов Центров превысило 170000. Основную часть обратившихся за медицинской помощью составили подростки: более 70% пациентов находилось в возрастной группе от 15 до 18 лет. Благодаря информационной поддержке, нам удалось добиться положительной динамики посещаемости подростковых центров.

""О-первичные посещения — п' "общее количество посещений

Рисунок 5. Динамика показателей посещаемости подростковых специализированных центров за 2005-2008 гг.

Так, в 2006 году в Центрах специализированную медицинскую помощь получили 7639 детей и подростков. Всего осуществлено более 25000 консультативных медицинских приемов (рисунок 5). Согласно анализу

показателей посещаемости Центров отмечено увеличение количества обследованных детей и подростков в 2006 год)- по сравнению с 2005 годом более чем на 69%, а также увеличение количества осуществленных консультативных приемов за аналогичный период на 89,9%. В 2007 год)' в специализированных подростковых центрах профилактики и лечения ИППП консультативная и лечебно-диагностическая помощь была оказана более чем 17000 детей и подростков, что превысило данный показатель 2006 года в 2,3 раза. В 2008 год}' было отмечено увеличение количества первичных посещений центров на 23,5%. Всего за период 2008 года сотрудниками подростковых центров было осуществлено более 53000 консультаций, что почти в 2 раза больше, чем в 2007 году.

Таким образом, в 2008 год)' в подростковых специализированных центрах были обследованы в 4,7 раз больше детей н подростков, чем в 2005 году, показатель общей посещаемости подростковых центров увеличился в 4,1 раза.

Анализ полученных данных показал высокий уровень выявляемости ИППП среди обследованных детей: в 2006 году было выявлено более 1500 случаев заболевания ИППП, что составило около 20% от всех обратившихся и более чем на 80% больше по сравнению с аналогичным периодом 2005 года; в 2007 году было выявлено около 3000 случаев ИППП, что в 2 раза больше, чем в 2006 году.

Обращает на себя внимание, что в 2008 году на фоне увеличения количества консультаций по сравнению с 2007 годом было отмечено уменьшение случаев выявления ИППП на 7,4% (2982 случая ИППП в 2007 году и 2760 в 2008 году). Удельный вес подростков, у которых были диагностированы ИППП в 2007 год)', составил 25,3%, а в 2008 году - 14,6%. Анализ полученных данных свидетельствует о снижении выявляемости ИППП у подростков - пациентов тех специализированных центров, в которых, начиная с 2005 года, ведется активная профилактическая работа, направленная на профилактику ИППП и ответственное отношение к репродуктивному здоровью.

Рисунок 6. Соотношение выявленных случаев ИППП к общему числу обследованных несовершеннолетних в 2006 - 2008 гг. (%)

Согласно данным анализа выявляемости урогенитальных инфекций, было показано, что на протяжении 2005 - 2008 годов во всех подростковых центрах наиболее часто регистрировались такие ИППП, как хламидийная и папилломавирусная инфекции (рисунок 6).

С целью изучения динамики показателей заболеваемости ИППП среди подростков Российской Федерации были проанализированы данные статистической отчетности за 2005-2008 годы. При этом было показано, что в подавляющем большинстве регионов, где была внедрена в практику лечебно-профилактических учреждений государственных форм собственности модель подростковых специализированных центров, наблюдается выраженная положительная динамика по снижению заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем у подростков.

Так, отмечено снижение уровня заболеваемости сифилитической инфекцией у лиц в возрасте до 18 лет в следующих субъектах Российской Федерации: в Мурманской области - в 3,1 раза, в Ставропольском крае - в 3,0 раза, в Москве - в 2,6 раза, в Республике Татарстан - в 2,6 раза, в Краснодарском крае - в 2,3 раза, в Пензенской области - в 2,1 раза, в Свердловской области - на 45,7%, в Иркутской области - на 35,6%, в Саратовской области - на 26,4%, в Самарской области - на 15,3%.

Уровень заболеваемости гонококковой инфекцией также снизился в тех субъектах Российской Федерации, где были организованы подростковые специализированные центры: в Москве - в 3,6 раза, в Ставропольском крае - в 2,6 раза, в Пензенской области - в 2,4 раза, в Мурманской области - в 2,0 раза, в Республике Татарстан - на 47,9%, в Саратовской области - на 45,8%, Свердловской области - на 44,8%, в Иркутской области - на 43,3%, в Краснодарском крае - на 40,1%, в Самарской области - на 21,4%.

Анализ уровня заболеваемости ИППП среди подростков в субъектах Российской Федерации, где до настоящего времени не организована деятельность подростковых специализированных центров, продемонстрировал отсутствие тенденции в снижению заболеваемости в большинстве регионов, а в ряде субъектов и рост ее уровня. Так, в Ярославской, Новгородской и Ульяновской областях, Республиках Тыва и Саха (Якутия) уровень заболеваемости гонококковой инфекцией у подростков за последние годы существенно не изменился, а в Республиках Бурятия и Мордовия, Магаданской, Ростовской и Амурской областях зарегистрирован рост заболеваемости на 12,113,6%.

Таким образом, в большинстве регионов, где была внедрена в практику здравоохранения модель подросткового специализированного центра, наблюдается выраженная положительная динамика по снижению заболеваемости ИППП. Благодаря активной лечебно-диагностической и профилактической деятельности подростковых центров удалось также достичь

33

снижения показателей заболеваемости по большинству инфекций, передаваемых половым путем в Российской Федерации (таблица 7).

Таблица 7.

Динамика заболеваемости ИППП у подростков 15-17 лет в целом по __Российской Федерации. __

Наименоваш1е показателя 2005 2006 2007 2008 % изменений 2008 г. к 2001 г.

% изменений к 2004 г. % изменений к 2005 г. % изменений к 2006 г. % изменений к 2007 г.

Гонококковая инфекция | на 14,9% | на 11,7% | на 16,5% 1 на 2,5% \ на 59,9%

Урогенитатьный трихомоноз | на 15,7% | на 7,8% | на 13,1% | на 9,7% | на 56,4%

Урогенитатьный хламидиоз | на 6,3% | на 6,7% 1 на 12,1% | на 12,7% 1 на 33,2%

Генитатьный герпес | на 8,9% | на 7,3% 1 на 6,8% | на 3,7% | на 12,9%

Аногенитатьные бородавки | на 11,3% | на 7,7% 1 на 20,0% | на 11,0% | на 9,2%

Выводы

1. Разработана модель оказания специализированной медицинской помощи детям и подросткам с урогенит&тьными инфекциями, основанная на принципах доступности, конфиденциальности и стандартизированного подхода к диагностике и лечению ИППП, и включающая следующие направления деятельности: информационную поддержку, оказание лечебно-диагностической помощи и профилактическую деятельность.

2. Изучена распространенность ИППП в различных возрастных и социальных группах детей, при этом установлено инфицирование возбудителями ИППП у 2,1% обследованных в возрасте от 3 до 9 лет, у 11,7% обследованных - в возрасте от 10 до 14 лет и у 61,4% обследованных в возрасте от 15 до 17 лет.

Наиболее распространенными возбудителями ИППП у подростков в возрасте от 15 до 17 лет являются С. trachomatis и вирус папилломы человека (23,8% и 40,3% соответственно), выявляющиеся наиболее часто в группе воспитанников приютов (у 40,5% и 58,9% обследованных соответственно) и беспризорных подростков (у 65,8% и 69,1% обследованных соответственно).

Клинически значимыми возбудителями воспалительных урогенитальных заболеваний у детей в возрасте от 3 до 14 лет являются условно-патогенные микроорганизмы, приоритетное значение среди которых имеют Enterobacteriaceae (в 69,5% наблюдений), Enterococcus faecalis (в 61,2% наблюдений), Staphylococcus aureus (в 64,7% наблюдений) и Streptococcus agalactiae (в 50,2% наблюдений).

Выраженные нарушения микроценоза урогеннтального тракта, обусловливающие тяжесть течения инфекционного процесса и характеризующиеся массивной микробной обсемененностью, обусловленной факультативно- и облигатно-анаэробными микроорганизмами в ассоциации с возбудителями ИППП, наблюдаются у воспитанников приютов и беспризорных подростков (у 50,6% и 42,1% обследованных соответственно).

3. Разработаны подходы к персонализации терапии гонококковой инфекции с учетом выявленных различий в антибнотикочувствительности N.gonoirhoeae среди подростков и взрослых пациентов в различных регионах Российской Федерации.

У детей в возрасте от 12 до 18 лет, обратившихся в подростковые специализированные центры в рагтичных регионах Российской Федерации, установлена высокая устойчивость штаммов N.gonoirhoeae к пенициллинам (69,2%), тетрациклинам (64,6%) и фторхинолонам (41,9%). Выявлена генетическая гетерогенность возбудителя с преобладанием серовара PIB (в 92,1% наблюдений), что соответствует показателям взрослой группы населения и свидетельствует о возможном инфицировании подростков от взрослых лиц.

Установлены различия по частоте выявления абсолютно-резистентных к ципрофлоксацину и к спектиномицину штаммов N.gonoirhoeae (40,9% и

4,9% штаммов соответственно; 0% штаммов и 4,7% выделенных штаммов соответственно) среди подростков и лиц старше 18 лет.

4. Наиболее низкий уровень информированности по вопросам профилактики ИППП был выявлен у воспитанников детских домов и приютов. Установлено, что основным источником информации по вопросам профилактики ИППП у социально адаптированных подростков является Интернет (у 88,2% опрошенных в группе студентов ВУЗов и у 88,0% учащихся средне-специальных образовательных учреждений), у социально-неадаптированных подростков - общение со сверстниками (у 77,4% воспитанников приютов и у 70,1% беспризорных подростков).

Основными факторами риска заражения ИППП являются снижение возраста сексуального дебюта (от 14 до 16 лет в зависимости от социальной группы), низкая информированность подростков по вопросам профилактики ИППП и употребление психоактивных веществ, что наиболее часто регистрировалось среди учащихся средних специальных образовательных учреждений и беспризорных несовершеннолетних.

5. В результате изучения психологического статуса детей с ИППП, обратившихся в подростковый специализированный центр, установлен наиболее выраженный уровень психопатологической симптоматики среди воспитанников детских домов и приютов, при этом отмечено нарастание реакций агрессии и негативизма при переходе от социально адаптированных гру пп подростков к группам риска с нарушениями социальных (и в первую очередь семейных) установок.

6. Проведен анализ индикаторов деятельности подростковых специализированных центров, продемонстрировавший снижение показателей заболеваемости ИППП в популяции до 18 лет, в регионах Российской Федерации, где были реализованы новые подходы к оказанию специализированной медицинской помощи детям и подросткам с ИППП путем организации подростковых специализированных центров профилактики и лечении ИППП.

Практические рекомендации Модель подросткового специализированного центра профилактики и

лечения ИППП

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Рахматулина М.Р. Заболеваемость инфекциями, передаваемыми половым путем, у подростков / М.Р. Рахматулина // Тезисы научных работ VIII Всероссийской конференции дерматовенерологов. - Москва, 25-26 ноября, 2004.-С.37.

2. Рахматулина М.Р. Проблемы оказания специализированной медико-психологической помощи детям и подросткам / М.Р. Рахматулина // Тезисы научных работ IX Всероссийского Съезда дерматовенерологов. - Москва, 710 июня, 2005. -С.80.

3. Кубанова А.А. Протокол ведения больных «Гонококковая инфекция» / А.А. Кубанова, В.И. Кисина, М.Р. Рахматулина и др. // Москва: ДЭКС-ПРЕСС. -2004.-c.59.

4. Кубанова А.А. Урогенитальные инфекционные заболевания у детей: этиология, клиника, диагностика и лечение / А.А. Кубанова, М.Р. Рахматулина, Н.В. Фриго и др. // Методическое письмо Минздравсоцразвития № 1583/14. - Москва. - 2005. - с.24.

5. Кубанова А.А. Современные методы лечения больных гонококковой инфекцией с учетом регионального профиля резистентности гонококка к антибактериальным препаратам / А.А. Кубанова, В.И. Кисина, М.Р. Рахматулина и др.// Методическое письмо Минздравсоцразвития № 1584/14. -Москва. -2005. - с. 16.

6. Кубанова А.А. Диагностика и лечения гонококковой инфекции / А.А. Кубанова, В.И. Кисина, М.Р. Рахматулина и др. // Методическое письмо Минздравсоцразвития № 1582/14. - Москва. - 2005. - с.23.

7. Кубанова А.А. Протокол ведения больных. Оказание венерологической помощи уязвимым группам населения / А.А. Кубанова, И.Н. Бобкова, М.Р. Рахматулина и др. // Москва: ДЭКС-ПРЕСС. - 2005. - с.23.

8. Сидорович С.Ю. Определение С. trachomatis у детей, подвергнутых сексуальному насилию, методом культуры клеток / С.Ю. Сидорович, М.Р. Рахматулина // Вестник последипломного медицинского образования: научно-практический и информационный журнал. - 2006. - №1. - С.24.

9. Рахматулина М.Р. Оказание дерматовенерологической помощи несовершеннолетним на современном этапе / М.Р. Рахматулина // Тезисы научных работ IX Всероссийской конференции дерматовенерологов. -Екатеринбург, 1-2 июня, 2006. - С.34.

10.Рахматулина М.Р. Показатели уровня информированности молодежи по вопросам сексуального здоровья и ИППП на основании анкетирования подростков 15-18 лет / М.Р. Рахматулина, О.Е. Литвин, Н.Г. Новикова // Тезисы научных работ IX Всероссийской конференции дерматовенерологов. -Екатеринбург, 1-2 июня, 2006. -С.35.

11.Рахматулина М.Р. Информационное письмо. Опыт организации центров профилактики и контроля инфекций, передаваемых половым путем, для социально-уязвимых групп населения - детей и подростков в субъектах

Российской Федерации / М.Р. Рахматулина, И.Н. Лесная, И.А. Нечаева // Москва: ДЭКС-ПРЕСС. - 2006. -с.20. "

12.Рахматулина М.Р. Инфекции, передаваемые половым путем, у несовершеннолетних: современный взгляд на проблему / М.Р. Рахматулина // Репродуктивное здоровье детей и подростков. - 2006. - №5. - С.24-27.

13.Рахматулина М.Р. Информационный бюллетень по состоянию резистентности гонококка к антибактериальным препаратам, 2006 г. / Н.В. Фриш, A.A. Кубанов, М.Р. Рахматулина и др. ИМ: ДЭКС-ПРЕССС, 2006. -с.40.

Н.Уварова Е.В. Состояние вагинального микроценоза в норме и при различных вариантах патологии у детей / Е.В. Уварова, М.Р. Рахматулина // Венеролог. -2006.-№10.-С.20-36.

15.Рахматулина М.Р. Центры контроля и профилактики ИППП для детей и подростков: первые результаты работы / М.Р. Рахматулина, O.E. Литвин, И.А. Нечаева др. // Венеролог. - 2006. - №10. - С.62-65.

16. Рахматулина М.Р. Новые подходы к оказанию специализированной дерматовенерологической помощи социально уязвимым группам населения - детям и подросткам / М.Р. Рахматулина // Вестник дерматологии и венерологии. - 2006. - №5. - С.50-52.

17.Рахматулина М.Р. К вопросу о путях инфицирования детей и подростков возбудителями инфекций, передаваемых половым путем / М.Р. Рахматулина // Венеролог. - 2006. -№11,- С.24-30.

18.Тихонова Л.И. Тактика клинико-лабораторнои диагностики и терапии, инфекций, передаваемых половым путем, характеризующихся эрозивно-язвенными поражениями, и лепры / Л.И. Тихонова, В.И. Кисина, М.Р. Рахматулина и др. // Вестник дерматологии и венерологии. - 2006. - №6. -С.46-55.

19. Клинические рекомендации. Дерматовенерология 2006-2007. Инфекции, передаваемые половым путем / под ред. A.A. Кубановой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. -С. 193-275."

20.Фриго Н.В. Сборник стандартных операционных процедур по забору клинического материала у пациентов с подозрением на ИППП / Н.В. Фриго, A.A. Кубанов, М.Р. Рахматулина // М.: «Принт Студио Проджект», 2007. -с.21.

21.Рахматулина М.Р. Анализ деятельности центров профилактики и контроля ИППП для детей и подростков за 2005-2006 гг. / М.Р. Рахматулина, И.А. Нечаева // Венеролог. - 2007. - №1. - С. 18-26.

22.Рахматулина М.Р. Эпидемиологические аспекты аногенитальной папилломавирусной инфекции у девочек / М.Р. Рахматулина, И.А. Нечаева // Тезисы научных работ II Всероссийского конгресса дерматовенерологов. -Санкт-Петербург, 25-28 сентября, 2007. - С. 143.

23.Рахматулина М.Р. Анализ частоты выявляемости ИППП у пациентов подростковых центров профилактики и лечения ИППП «Доверие» / М.Р. Рахматулина // Тезисы научных работ II Всероссийского конгресса дерматовенерологов, - Санкт-Петербург, 25-28 сентября, 2007.-С.24.

39

24.Клинические рекомендации. Дерматовенерология 2007. Инфекции, передаваемые половым путем / под ред. А.А. Кубановой. -М.: ДЭКС-Пресс, 2007.-С.215-287.

25.Рахматулина М.Р. Клинические аспекты папнлломавирусной инфекции аногенитальпой области у детей / М.Р. Рахматулина, И.А. Нечаева // Вестник дерматологии и венерологии. - 2007. - №6. - С.45-47.

26.Рахматулина М.Р. Гонококковая инфекция у несовершеннолетних: социально-эпидемиологические особенности и анализ уровня антибиотикорезистентности N. gonorrhoeae / М.Р. Рахматулина // Вестник дерматологии и венерологии. - 2008. - №1. - С.51-53.

27.Рахматулина М.Р. Инновационные технологии в диагностике и выборе лечения заболеваний мочеполовой системы / М.Р. Рахматулина, Н.В. Фриго, Н.Н. Цыликова и др. // Вестник дерматологии и венерологии. - 2008. - №5. -С.77-82.

28.Рахматулина М.Р. Факторы риска, способствующие распространению ИППП среди подростков / М.Р. Рахматулина // Вестник последипломного медицинского образования. - 2008. - №1. - С.43-46.

29.Рахматулина М.Р. Подростковые центры профилактики и лечения ИППП. Анализ выявляемости урогенитальных инфекционных заболеваний в различных регионах Российской Федерации / М.Р. Рахматулина // Вестник последипломного медицинского образования. - 2008. -№1. - С.46-49.

30.Рахматулина М.Р., Клинические и эпидемиологические особенности поражений шейки матки, ассоциированные с папилломавирусной инфекцией, у девочек / М.Р. Рахматулина, И.А. Нечаева // Вестник последипломного медицинского образования. - 2008. - №1. - С.49-50.

31.Рахматулина М.Р. К вопросу о резистентности N. gonorrhoeae у несовершеннолетних / М.Р. Рахматулина, А.Ю. Шаталова // Вестник последипломного медицинского образования. - 2008. -№1. - С.48-49.

32.Рахматулина М.Р. Урогенитальный трихомониаз: проблемы диагностики и терапии / М.Р. Рахматулина, Н.В. Фриго // Вестник последипломного медицинского образования. - 2008. - №1. - С. 19-22.

33.Рахматулина М.Р. Роль условно-патогенных микроорганизмов в развитии воспалительных процессов урогенитальной системы / М.Р. Рахматулина, К.И. Плахова, Н.Н. Цыликова // Вестник последипломного медицинского образования. - 2008. -№1. - С.18-19.

34.Рахматулина М.Р. Папилломавирусная инфекция как фактор риска развития патологии шейки матки у девочек - подростков / М.Р. Рахматулина, И.А. Нечаева // Тезисы научных работ X Всероссийского съезда дерматовенерологов. - Москва, 7-10 октября, 2008. - С.71.

35.Рахматулина М.Р. О результатах работы сайта для детей и подростков www.ippp.ru в период 2005-2008 гг. / М.Р. Рахматулина, М.Ю. Васильева // Вестник последипломного медицинского образования. - 2009. - №1. - С. 1415.

36. Рахматулина М.Р. Роль генитальных микоплазм в воспалительных процессах урогенитального тракта у детей / М.Р. Рахматулина, И.С.

40

Касаткина // Вестник последипломного медицинского образования. - 2009. -№1. - С.33-34.

37.Рахматулина М.Р. Результаты изучения особенностей сексуального поведения несовершеннолетних различных социальных групп / М.Р. Рахматулина // Вестник дерматологии и венерологии. - 2009. - №2 - С. 1319.

38. Кубанова A.A. Разработка новой стратегии контроля над распространением инфекций, передаваемых половым путем, на территории Российской Федерации / A.A. Кубанова, И.Н. Лесная, М.Р. Рахматулина и др. // Вестник дерматологии и венерологии. - 2009. - №3. - С.4-12.

39. Рахматулина М.Р. Современные представления о микроценозе вагинального биотопа и его нарушениях / М.Р. Рахматулина, А.Ю. Шаталова И Вестник дерматологии и венерологии. - 2009. - №3. - С.38-43.

40.Кубанова A.A. Урогенитальные инфекционные заболевания, вызванные генитальными микоплазмами. Клинические рекомендации. / A.A. Кубанова, М.Р. Рахматулина // Вестник дерматологии и венерологии. - 2009. - №3. -С.78-84.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ШИШ - инфекции, передаваемые половым путем

ВЗОМТ - воспалительные заболевания органов малого таза

ВПЧ - вирус папилломы человека

ВИГ - вирус простого герпеса

ГГ - генитальный герпес

ПЦР - полимеразная цепная реакция

ИФА - иммуноферментный анализ

МПК - минимальная концентрация антимикробного препарата, подаатяющая видимый рост исследуемого микроорганизма.

Чувствительные к АМП штаммы - штаммы, у которых определяется МПК конкретного препарата, не превышающие МПК для чувствительных штаммов. Умеренно-рсзистснтные к АМП штаммы - штаммы, у которых определяется МПК конкретного препарата, превышающая МПК для чувствительных штаммов, но не превышающая МПК для резистентных штаммов Резистентные к АМП штаммы - штаммы, у которых определяется МПК конкретного препарата, превышающая МПК для умеренно-резистентных штаммов

Нечувствительные к АМП штаммы - штаммы, у которых определяется МПК конкретного препарата, превышающие МПК для чувствительных штаммов; данный термин объединяет групп}' умеренно-резистентных и резистентных к АМП штаммов.

Актуальность проблемы

До настоящего времени в России сохраняется неблагополучная эпидемиологическая ситуация с инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП). ШИШ традиционно относят к «болезням поведения», поэтому их распространение и контроль за ними напрямую связаны с социально-экономическими отношениями в стране. Социально-экономические изменения, произошедшие в последние десятилетия, отразились на поведенческих реакциях людей, их отношению к репродуктивному здоровью, а также росту контингентов, наиболее подверженных заражению ИППП (групп риска) (Денисов В.Н., 2001 г., Лузан Н.В., 2007 г.).

Негативным последствием отсутствия звена первичной профилактики ИППП явилась нерегулируемость полового поведения молодежи и как S следствие этого - резкое увеличение уровня заболеваемости ИППП среди несовершеннолетних.

В 2004 году показатели заболеваемости ИППП среди детей в возрасте до 18 лет были представлены следующим образом: трихомониаз - 188,1, гонококковая инфекция - 84,6, хламидиоз - 49,2, аногенитальные бородавки - 44,1, генитальный герпес - 10,1 на 100 тысяч населения соответствующего возраста. Несмотря на некоторое снижение заболеваемости ИППП к 2007 году (трихомониазом - до 127,1, гонококковой инфекцией - до 53,1, хламидиозом - до 37,8, аногенитальными бородавками - до 33,7 на 100 тысяч населения соответствующего возраста) ее показатели остаются на достаточно высоком уровне. Кроме того, регистрируемый уровень инфекций, передаваемых половым путем, не соответствует истинной заболеваемости, т.к. существенное количество молодых пациентов обращаются за медицинской помощью в коммерческие организации или же прибегают к самолечению антибактериальными препаратами, что часто приводит к различным осложнениям со стороны репродуктивной системы.

Известно, что дети и подростки, относясь к группе риска по ИППП, являются индикатором уровня социального неблагополучия. Рэст заболеваемости ИППП в этой возрастной группе, как правило, происходит за счет начала собственного полового опыта, связанного с приемом алкоголя, наркотиков, допустимостью промискуитетного поведения и коммерческих отношений с половым партнером. В последние десятилетия отмечено^ снижение возраста сексуальных дебютов и рост, уровня принудительных интимных отношений (Сафонова Т.Я., 2004 г.; Цымбал Е.И., 2007 г.).

Согласно современным исследованиям, на уровень заболеваемости ИППП среди молодежи влияют социально-демографические различия среди подростков, в частности, дети и подростки крупных городов раньше переживают свой первый сексуальный опыт по сравнению с их сверстниками в небольших населенных пунктах (Маркова Э.В., 2006 г.; Кучма В.Р:, 2007 г.). В связи с этим в настоящее- время" является перспективным изучение .распространенности ИППП и особенностей полового поведения в различных социальных группах молодежи (учащиеся. ВУЗов, лицеев и колледжей, социально дезадаптированные дети и^ подростки и другие).

Немаловажным фактором, влияющим на рост заболеваемости, является появление в последние десятилетия такой труппы, как безнадзорные и беспризорные дети. На сегодняшний день ни одна официальная служба не располагает точными данными о количестве беспризорных в России. Специалисты считают, что в' каждом крупном городе России от 20 до 45 тысяч беспризорных детей и подростков. По некоторым данным в Москве насчитывается около 60 тысяч беспризорных детей (Мессесер Н.И., 2005 г.). Заболеваемость ИППП в этой группе трудно контролируема и может приобрести характер эпидемии.' Однако до настоящего времени не существует стандартов оказания медицинской помощи социально-неадаптированным детям и подросткам с ИППГТ и специализированная медицинская помощь данному контингенту не оказывается либо оказывается не в полном объеме.

На современном этапе существует ряд особенностей течения инфекций, передаваемых половым путем: одновременное сочетание нескольких заболеваний у одного пациента, возможность ассоциации с вирусными гепатитами и ВИЧ-инфекцией, затруднение регистрации и контроля случаев заболевания из-за выраженной миграции населения (Кубанова А.А., Фриго Н.В., 2007 г.). Все вышеуказанное диктует необходимость разработки новых подходов к терапии ИППП.

Основной серьезной проблемой в терапии ИППП в настоящее время является возрастание и быстрое распространение резистентности возбудителей к традиционно применяющимся и новейшим антибактериальным препаратам. Особое место в данной проблеме занимает гонококковая инфекция. В последние годы проблемой резистентности гонококка к антибактериальным препаратам занимаются исследовдтели во всем мире (De Jongh М., 2007 г., Enders М., 2006 г.), однако изучению данной проблемы среди детей посвящены единичные зарубежные исследования. Так, по данным ряда авторов, рост резистентности гонококка к спектиномицину у подростков в возрасте 15-18 лет в динамике превышает таковой у взрослой группы населения и по ряду регионов составляет до 1-S% среди выделенных штаммов. Таким образом, изучение уровня антибиотикорезистентности микроорганизмов среди несовершеннолетних в настоящее время является актуальным, т.к. полученные данные дают возможность . вовремя корректировать, схемы терапии гонореи и предотвращать появление эпидемических очагов.

Несмотря на высокий уровень заболеваемости ИППП среди несовершеннолетних в Российской Федерации практически отсутствуют разработанные на федеральном уровне профилактические программы. С начала девяностых годов общественные российские и зарубежные организации проводили единичные профилактические программы, в основном направленные на использование методов барьерной контрацепции. Проведенные эпидемиологические исследования показали недостаточную эффективность данного метода профилактической работы (Таенкова И.О., 2002, Попова JI.A., 2003). Современные научные исследования продемонстрировали необходимость изменения направленности профилактических программ. Основной целью разрабатываемых программ по профилактике ИППП должна .являться пропаганда сексуальной культуры, направленная на снижение числа сексуальных партнеров и формирование ответственного поведения к своему репродуктивному здоровью и здоровью полового партнера. Для внедрения программ профилактики ИППП должна быть интегрирована деятельность врачей-дерматовенерологов, представителей систем образования и оказания социально-психологической помощи детям и подросткам.

В последние годы в большинстве стран Европы на государственном уровне была организована работа молодежных клиник. Основным направлением деятельности .клиник является оказание медицинской- помощи людям от 10 до 24 лет включительно. Все молодежные клиники в основном работают бесплатно и предлагают добровольный и персональный выбор консультанта без участия родителей, а также занимаются широким рядом вопросов, включая скрининг на ИППП. На уровне первичного звена здравоохранения работа с подростками по половому просвещению, раннему выявлению и профилактике ИППП проводится в молодежных консультациях, реже - в офисах семейной практики.

С целью оказания эффективной помощи детям и подросткам с ИППП в настоящее время представляется необходимой разработка новых форм и методов лечебно-профилактической деятельности, новых моделей медицинской, психологической и социальной служб для детей и подростков. В этой связи особенно важно создание и внедрение в лечебно-профилактические учреждения государственных форм собственности модели подростковых центров профилактики и лечения ИППП, на базе которых должна быть интегрирована помощь разнопрофильных специалистов: дерматовенерологов, гинекологов, урологов, психологов и педагогов, а также возможно решение всего комплекса профилактических мероприятий.

Цель исследования.

Изучить распространенность и факторы риска заражения инфекциями, передаваемыми половым путем, у детей различных возрастных и социальных групп; разработать модель оказания специализированной дерматовенерологической помощи детскому населению.

Задачи исследования

1. Разработать модель подросткового специализированного центра профилактики и лечения ИППП и внедрить ее в деятельность лечебно-профилактических учреждений государственных форм собственности в различных регионах Российской Федерации.

2. Изучить распространенность ИППП и особенности клинико-микробиологической картины урогенитальных заболеваний в различных возрастных и социальных группах детей, обратившихся в подростковый центр профилактики и лечения ИППП.

3. Разработать подходы к персонализации терапии гонококкойой инфекции у детей на основании изучения современных показателей антибиотикочувствительности N. gonorrhoeae в различных регионах Российской Федерации.

4. Изучить уровень информированности подростков различных социальных групп по вопросам профилактики ИППП и определить основные факторы риска инфицирования ИППП у подростков.

5. Изучить психологический статус и особенности сексуального поведения детей, обратившихся в подростковый центр профилактики и лечения ИППП, с учетом их социального статуса.

6. Провести анализ результатов деятельности подростковых специализированных центров в различных регионах Российской Федерации согласно целевым индикаторам оценки эффективности лечебно-профилактической работы (динамике посещаемости подростковых специализированных центров и уровню регистрируемой заболеваемости ИППП у детей).

Научная новизна

Впервые разработана и внедрена в деятельность лечебно-профилактических учреждений государственных форм собственности модель подросткового специализированного центра профилактики' и лечения ИППП.

Впервые изучена структура заболеваемости ИППП в различных возрастных и социальных группах детей, при этом установлено, что наиболее часто в популяционной группе от 15 до 18 лет выявляются хламидийная и папилломавирусная инфекция, а наиболее уязвимыми в отношении инфицирования возбудителями ИППП социальными группами являются воспитанники приютов и беспризорные подростки. У детей в возрасте от 3 до 14 лет выявлены низкие показатели инфицированности ИППП.

Впервые изучены показатели микробиоценоза урогенитальной системы у подростков различных социальных групп, и установлено, что у пациентов — учащихся школ и ВУЗов в отличие от подростков других социальных групп независимо от наличия или отсутствия возбудителей ИППП наблюдаются показатели, соответствующие нормоценозу. Установлено, что массивная микробная обсемененность условно-патогенной микрофлорой в ассоциации с возбудителями ИППП, выявленная у социально-неадаптированных подростков, была обусловлена длительностью заболевания и влияла на степень тяжести воспалительного процесса. • ' ■

Впервые изучены показатели антибиотикочувствительности N. gonorrhoeae у детей в различных регионах Российской Федерации и установлены возрастные и региональные различия в частоте выявления умеренно- и абсолютно-резистентных штаммов возбудителя, их серотипов, а также уровню антибиотикорезистентности инфекционного агента.

Впервые изучен психологический статус детей, обратившихся в подростковый специализированный центр, и выявлены психологические особенности подростков различных социальных групп. Установлен наиболее выраженный уровень дистресса и широкий ' диапазон психопатологической симптоматики в группе воспитанников приютов и беспризорных подростков, проецирующийся в форме агрессии, негативизма и недоверия к лицам старшего возраста, что диктует необходимость разработки новых форм профилактической деятельности и привлечения психологов к обследованию подростков с ИППП.

Впервые изучен уровень информированности подростков различных социальных групп по вопросам профилактики ИППП и установлено, что наименее информированными являются подростки - воспитанники детских домов и приютов, а наиболее высокий уровень информированности продемонстрировали учащиеся школ и ВУЗов. Установлено, что существенную роль для получения информации, а также знакомств большинство социально адаптированных подростков отводят компьютерной сети Интернет и сервисам знакомств с помощью мобильных телефонов.

Практическая значимость

На основании результатов проведенных исследований разработан порядок оказания специализированной медицинской помощи детям с инфекциями, передаваемыми половым путем.

Результаты изучения показателей антибиотикочувствительности N. gonorrhoeae у детей позволили персонализировать схемы терапии гонококковой инфекции с учетом возрастных и региональных особенностей.

На основании изучения уровня информированности по вопросам профилактики ИППП и психологических особенностей подростков различных социальных групп разработаны основные направления профилактической деятельности, реализованные в подростковых специализированных центрах профилактики и лечения ИППП.

Внедрение результатов диссертации в практику

Результаты проведенных исследований внедрены в практику работы кожно-венерологических учреждений 35 субъектов Российской Федерации (Архангельска, Астрахани, Белгорода, Братска, Брянска, Волгограда, Вологды, Владивостока, Екатеринбурга, Ижевска, Иркутска, Казани, Калининграда, Калуги, Кемерово, Краснодара, Красноярска, Майкопа, Москвы, Мурманска, Нальчика, Нижнего^ Новгорода, Орла, Пензы, Перми; Рязани, Самары, Санкт Петербурга, Саратова, Смоленска, Сочи, Ставрополя, Твери, Челябинска, Читы).

Результаты проведенных исследований легли в основу учебно-методического пособия «Урогенитальные инфекционные заболевания у детей» (гриф УМО-495 от 27.09.06), методического письма «Урогеиитальные инфекционные заболевания у детей: этиология, клиника, диагностика и лечение» Минздравсоцразвития № 1583/14 от 27.10.2005, информационного письма «Опыт организации центров профилактики и контроля инфекций, передаваемых половым путем, для социально-уязвимых групп населения - детей и подростков в субъектах Российской Федерации» (утверждено Ученым советом ФГУ ЦНИКВИ Росмедтехнологий, 2007 г.), Медицинских рекомендаций «Тактика ведения несовершеннолетних с инфекциями, передаваемыми половым цутем» и «Терапия гонококковой инфекции у несовершеннолетних на основании анализа уровня резистентности N. gonorrhoeae в различных регионах Российской Федерации».

Основные положения, выносимые на защиту

I положение. Основными принципами оказания специализированной медицинской помощи детям с инфекциями, передаваемыми половым nyiL;M, должны являться доступность, конфиденциальность и стандартизированный подход к диагностике и лечению урогенитальных инфекций. Деятельность подростковых специализированных центров должна включать в себя реализацию следующих направлений: информационная поддержка, профилактическая работа и оказание лечебно-диагностической помощи.

II положение. Основными возбудителями воспалительных урогенитальных заболеваний у детей в возрасте от 3 до 14 лет явились условно-патогенные микроорганизмы {Enterobacteriaceae, Enterococcus faecalis, Staphylococcus aureus и Streptococcus agalactiae).

У подростков в возрасте от 15 до 18 лет основной причиной урогенитальных заболеваний оказались'1 возбудители ИППП, в' первую очередь С. trachomatis и вирус папилломы человека. Наиболее уязвимыми социальными группами явились воспитанники приютов и беспризорные подростки, у которых хламидийная инфекция диагностировалась у 40,5% и 65,8% обследованных соответственно, а папилломавирусная инфекция - у 58,9% и 69,1% обследованных соответственно.

Наиболее выраженные нарушения микроценоза урогенитальной системы, характеризующиеся массивной микробной обсемененностыо факультативно- и облигатно-анаэробными микроорганизмами в ассоциации с возбудителями ИППП, наблюдались у воспитанников приютов и беспризорных подростков (в 50,6% и 42,1% наблюдений соответственно), что было обусловлено длительностью заболевания и влияло на тяжесть течения инфекционного процесса.

III полоэ/сение. У подростков в различных регионах Российской Федерации установлена высокая устойчивость штаммов N.gonorrhoeae к пенициллинам (69,2%), тетрациклинам (64,6%) и фторхинолонам (41,9%), а также выявлена генетическая гетерогенность возбудителя с преобладанием серовара PIB (в 92,1% наблюдений), что соответствует показателям взрослой группы населения.

Различия среди лиц в возрасте до 18 лет и старше 18 лет установлены по частоте выявления штаммов N. gonorrhoeae абсолютно-резистентных к ципрофлоксацину (40,9% и 4,9% соответственно) и к спектиномицину (0% и 4,7% соответственно), а- также выявлению различных сёротипов N.gonorrhoeae.

Выявленные различия в антибиотикочувствительности N.gonorrhoeae в зависимости от возраста и региона Российской Федерации обусловливают необходимость персонализации терапии гонококковой инфекции в популяционной группе до 18 лет.

IV положение. Основными факторами риска заражения ИППП у подростков являются снижение возраста сексуального дебюта (от 14 до 16 лет в зависимости от социальной группы), низкая информированность подростков по вопросам профилактики ИППП и употребление психоактивных веществ, что наиболее часто регистрировалось среди учащихся средних специальных образовательных учреждений и беспризорных подростков.

Основным источником информации по вопросам профилактики ИППП, а также способом знакомств у социально-адаптированных подростков является Интернет и сервисы знакомств с помощью мобильных телефонов (88,2% и 80,0% соответственно), что необходимо учитывать при разработке профилактических программ для молодежи.

Уровень психопатологической симптоматики наиболее выражен среди воспитанников детских домов и приютов, при этом отмечено ее нарастание при переходе от социально адаптированной группы подростков к группам 4 риска с нарушениями социальных (и в первую очередь семейных) установок.

V положение. Реализация новых подходов к оказанию специализированной медицинской помощи детям с ИППП путем организации подростковых специализированных центров профилактики и лечении ИППП способствовала снижению показателей заболеваемости ИППП среди лиц до 18 лет в целом в Российской Федерации.

Апробация работы

Результаты .проведенного исследования доложены на:

1. IX Всероссийском Съезде дерматовенерологов (Москва, июль, 2005г.)

2. IX Всероссийской конференции дерматовенерологов «Достижения и перспективы развития дерматовенерологии» (Екатеринбург, июнь, 2006 г.)

3. X Всероссийской конференции дерматовенерологов «Организация оказания дерматовенерологической помощи в современных условиях» (Москва, ноябрь, 2006 г.)

4. II Всероссийском конгрессе дерматовенерологов (Санкт Петербург, сентябрь, 2007 г.)

5. Семинаре-тренинге по организации деятельности подростковых специализированных центров профилактики и лечения ИППП (Иркутск, ноябрь, 2007 г.).

6. Заседании Российского общества дерматовенерологов, (Москва, декабрь, 2007 г.).

7. X Всероссийском Съезде дерматовенерологов (Москва, октябрь, 2008г.).

8. Междисциплинарных региональных научно-практических конференциях «Репродуктивное здоровье населения и урогенитальные инфекции» (Тула, февраль, 2009 г.; Ярославль, февраль, 2009 г.; Воронеж, март, 2009 г.; Новосибирск, апрель, 2009 г.). • • . '

Публикации

По теме настоящей диссертации опубликовано 40 научных работ.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из: введения, обзора литературы, т описания материалов и методов, 5 глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, приложения и списка литературы, включающего 237 источников отечественных и зарубежных авторов.

Работа изложена на 257 страницах машинописного текста, иллюстрирована 31 таблицой и 48 рисунками.

Выполнение работы проводилось на базе подросткового специализированного центра профилактики и лечения ИППП отдела инфекций, передаваемых половым путем, ФГУ «ГНЦД Росмедтехнологий», Лабораторного центра ФГУ «ГНЦД Росмедтехнологий», ГОУ «Центр психолого-медико-социального сопровождения для детей, пострадавших от жестокого обращения, Российской Федерации».

Выводы

1. Разработана модель оказания специализированной медицинской помощи детям и подросткам с урогенитальными инфекциями, основанная на принципах доступности, конфиденциальности и стандартизированного подхода к диагностике и лечению ИППП, и включающая следующие направления деятельности: информационную поддержку, оказание лечебно-диагностической помощи и профилактическую деятельность.

2. Изучена распространенность ИППП в различных возрастных и социальных группах детей, при этом установлено инфицирование возбудителями ИППП у 2,1% обследованных в возрасте от 3 до 9 лет, у 11,7% обследованных - в возрасте от 10 до 14 лет и у 61,4% обследованных в возрасте от 15 до 17 лет.

Наиболее распространенными возбудителями ИППП у подростков в возрасте от 15 до 17 лет являются С. trachomatis и вирус папилломы человека (23,8% и 40,3% соответственно), выявляющиеся наиболее часто в группе воспитанников приютов (у 40,5% и 58,9% обследованных соответственно) и беспризорных подростков (у 65,8% и 69,1% обследованных соответственно).

Клинически значимыми возбудителями воспалительных урогенитальных заболеваний у детей в возрасте от 3 до 14 лет являются условно-патогенные микроорганизмы, приоритетное значение среди которых имеют Enterobacteriaceae (в 69,5% наблюдений), Enterococcus faecalis (в 61,2% наблюдений), Staphylococcus aureus (в 64,7%) наблюдений) и Streptococcus agalactiae (в 50,2% наблюдений).

Выраженные нарушения микроценоза урогенитального. тракта^ обусловливающие тяжесть течения инфекционного процесса. и характеризующиеся массивной микробной обсемененностью, обусловленной факультативно- и облигатно-анаэробными микроорганизмами в ассоциации с возбудителями ИППП, наблюдаются у воспитанников приютов и беспризорных подростков (у 50,6% 'и 42,1% обследованных соответственно).

3. Разработаны подходы к персонализации терапии гонококковой инфекции с учетом выявленных различий ♦ в антибиотикочувствительности N.gonorrhoeae среди подростков и взрослых пациентов в различных регионах Российской Федерации.

У детей в возрасте от 12 до 18 лет, обратившихся в подростковые специализированные центры в различных регионах Российской Федерации, установлена высокая устойчивость штаммов N.gonorrhoeae к пенициллинам (69,2%),' тетрациклийам (64,6%) и фторхинолонам (41,9%). Выявлена генетическая гетерогенность возбудителя с преобладанием серовара PIB (в 92,1% наблюдений), что соответствует показателям взрослой группы населения и свидетельствует о возможном инфицировании подростков от взрослых лиц.

Установлены различия по частоте выявления абсолютно-резистентных к ципрофлоксацину и к спектиномицину штаммов N.gonorrhoeae (40,9% и 4,9% штаммов соответственно; 0% штаммов и 4,7% выделенных штаммов соответственно) среди подростков и лиц старше 18 лет.

4. Наиболее низкий уровень информированности по вопросам профилактики ИППП был выявлен у воспитанников детских домов и приютов. Установлено, что основным источником информации по вопросам профилактики ИППП у социально адаптированных подростков является Интернет (у 88,2% опрошенных в группе студентов ВУЗов и у 88,0% учащихся средне-специальных образовательных учреждений), у социально-неадаптированных подростков - общение со сверстниками (у 77,4% воспитанников приютов и у 70,1% беспризорных подростков).

Основными факторами риска заражения ИППП являются снижение возраста сексуального дебюта (от 14 до 16 лет в зависимости от социальной группы), низкая информированность подростков по вопросам профилактики ИППП и употребление психоактивных веществ, что наиболее часто регистрировалось среди учащихся средних специальных образовательных учреждений и беспризорных несовершеннолетних.

5. В результате изучения психологического статуса детей с ИППП, обратившихся в подростковый специализированный центр, установлен наиболее выраженный уровень психопатологической симптоматики среди воспитанников детских домов и приютов, при этом отмечено нарастание реакций агрессии и негативизма при переходе от социально адаптированных групп подростков к группам риска с нарушениями социальных (и в первую очередь семейных) установок.

6. Проведен анализ индикаторов , деятельности подростковых специализированных центров, продемонстрировавший снижение показателей заболеваемости ИППП в популяции до 18 лет, в регионах Российской Федерации, где были реализованы новые подходы,, к оказанию специализированной медицинской помощи детям и подросткам с ИППП путем организации подростковых специализированных центров профилактики и лечении ИППП.

Практические рекомендации Модель подросткового специализированного центра профилактики и лечения ИППП

Подростковый специализированный центр профилактики и лечения ИППП I

Лечебно-диагностическая деятельность X

Консультативно-диагностическое отделение

Профилактическая деятельность

Информационная деятельность

Отделение (кабинет) психологической помощи дерматовенеролог гинеколог смежные специалисты

• психолог с N подготовка волонтеров г невропатолог распространение профилактических материалов социальный педагог проведение лекций и семинаиов

Распростране ние визиток и листовок л

Размещение наружной . рекламы

VУ

Создание интернет порталов

Сотрудничество с СМИ смежные специалисты