Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Медико-социальные аспекты инфекций, передаваемых половым путем, в период формирования репродуктивного здоровья. Алгоритмы диагностики, дифференцированной терапии и профилактики

На правах рукописи

Кузнецова Юлия Николаевна

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ИНФЕКЦИИ, ПЕРЕДАВАЕМЫХ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ, В ПЕРИОД ФОРМИРОВАНИЯ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ: АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ, ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ И ПРОФИЛАКТИКИ

14.01.10 - кожные и венерические болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

5 ДЕК 2013

005543593

Екатеринбург, 2013

005543593

Работа выполнена в научном клиническом отделе сифилидологии и инфекций, передаваемых половым путем, Федерального государственного бюджетного учреждения «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук

Доктор медицинских наук

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, Ректор ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Минздрава России

Евстигнеева Наталья Петровна Зильберберг Наталья Владимировна

Новиков Александр Иванович

Доктор медицинских наук, профессор кафедры кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздрава России,

Шакуров Ильдар Гомерович

Заведующий кафедрой дерматовенерологии факультета повышения квалификащш и профессиональной переподготовки специалистов ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет» Минздрава России,

доктор медицинских наук, профессор Малова Ирина Олеговна

Ведущее научное учреждение: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки Российской Федерации

Защита состоится «_»_2013 г. в_часов на заседании диссертационного

совета Д.208.129.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Минздрава России по адресу г. Екатеринбург, Щербакова, 8, www.urniidvi.ru

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенеролопш и иммунопатологии» Минздрава России по адресу: 620076, г. Екатеринбург, ул. Щербакова, д. 8

Автореферат размещен на официальном сайте ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации

Автореферат разослан «_»__2013 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Куклин Игорь Александрович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Состояние популяционного здоровья и развитие любого общества во

многом определяется уровнем здоровья подростков, которые формируют его демографический резерв, культурный, интеллектуальный и профессионально-производственный потенциал (Радзинский В.Е. и соавт., 2010). Государство признает охрану здоровья детей как одно из важнейших и необходимых условий физического и психического развития (Федеральный закон от 21.11.2011 г. № 323-ФЭ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»). Несмотря на наметившуюся в Российской Федерации (РФ) тенденцию к снижению заболеваемости инфекциями, передаваемыми половым путем (ИППП), её показатели остаются на достаточно высоком уровне как у взрослого населения, так и у подростков и молодежи (Рахматулина М.Р., 2009, 2011; Кубанова A.A. и соавт., 2010), в том числе, за счет раннего начала полового опыта, употребления психоактивных веществ, промискуитетного поведения, коммерческих отношений с половым партнером и пренебрежения методами профилактики ИППП (Кравец Т.А., 2003; Marshall B.D. et al., 2009; Seth P. et al., 2011). Для разработки и оптимизации профилактических мероприятий необходим мониторинг динамики интенсивных показателей с определением удельного веса территорий с высоким уровнем заболеваемости.

Приоритет профилактики в сфере охраны здоровья обеспечивается путем осуществления мероприятий по предупреждению и раннему выявлению социально-значимых заболеваний (Федеральный закон от 21.11.2011г. №323-Ф3). Одной из причин широкого распространения ИППП среди подростков и молодежи является низкий уровень их информированности по вопросам личной и половой гигиены, клинических проявлений, осложнений и методов профилактики ИППП (Кибель O.A., 2006; Лопаткина J1.B., 2006; Попова Е.В., 2009; Рахматулина М.Р., Васильева М.Ю., 2011; Плешков П.В., 2010; Levai А., Sundström К. et al., 2011). В связи с увеличением в последние годы доли учащейся молодежи и подростков из благополучных семей в структуре больных

урогенитальными инфекциями, представляется перспективным изучение частоты инфицирования урогениталыюго тракта патогенными и условно-патогенными микроорганизмами (УПМ), поведенческих тенденций и уровня информированности по вопросам профилактики ИППП в организованных группах подростков и молодежи для формирования мотивации к здоровому образу жизни (Денисов В.Н., 2001, Лопаткина Л.В., 2006; Лузан Н.В., 2007, Рахматулина М.Р., 2009; Рахматулина М.Р., Васильева М.Ю., 2011).

Среди различных возбудителей ИППП особое внимание отводится вирусу папилломы человека (ВПЧ), роль которого в развитии рака шейки матки доказана Hauzen Н. (1996) (Дубенский В. В., 2000; Евстигнеева Н.П., 2007; Bekkers R, Meijer С., Massuger L., 2006; World Health Organization (WHO), 2006). Однако до настоящего времени не определены единая тактика ведения пациентов с различными вариантами течения ПВИ, критерии формирования групп диспансерного наблюдения и показания для терапии.

Частая смена половых партнеров и незащищенный секс в 17-20-летнем возрасте обусловливают высокий уровень заболеваемости не только ИППП, но и способствуют пролиферации условно-патогенных микроорганизмов, в том числе и генитальных микоплазм, что является причиной воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) (Бенславская O.A., 2004; «Глобальная стратегия профилактики инфекций, передаваемых половым путем, и борьбы с ними, 2006-2015 гг.»). Вопрос о том, какие условия являются решающими для реализации патогенного потенциала М. hominis, до настоящего времени остается невыясненным (Анкирская A.C. и соавт., 1991; Карамова А.Э. и соавт., 2004; Раковская И.В., 2005; Кисина В.И. и соавт., 2007). Одним из перспективных направлений изучения механизмов формирования вирулентности и определения степени патогенности микроорганизмов, в том числе микоплазм, являются результаты сравнительного анализа геномов и выявления мутаций (Kellogg N.D. et al., 2004; Kumar S. et al., 2004; Zucol F. et al, 2006; Pereyre S. et al, 2009).

Отечественные и зарубежные авторы едины во мнении о значимости образовательной работы с подростками и молодежью, считая ее единственно реальным путем оптимизации репродуктивного поведения (Кубанова А.А., Лосева O.K., 2000; Радзинский В.Е. и соавт., 2010; Ekstrand М. et al., 2011; Landripet I. et al., 2011). Вместе с тем, основные направления такой работы должны формироваться с учетом социальных и поведенческих особенностей молодежи и подростков, уровня их информированности о клинических проявлениях, последствиях и методах профилактики ИППП, нарушений репродуктивного здоровья.

В соответствии с ФЗ № 323-ФЭ от 21.11.2011 г. «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» доступность и качество медицинской помощи обеспечиваются организацией медицинских учреждений по принципу приближенности к месту жительства, работы или обучения, наличием необходимого количества медицинских работников и уровнем их квалификации, транспортной доступностью медицинских организаций для всех групп населения, в том числе подростков и молодежи.

Таким образом, медико-социальная значимость проблемы, связанная с высоким уровнем заболеваемости ИППП подростков и молодежи, возможностью развития осложнений и нарушений репродуктивного здоровья, диктует необходимость оптимизации комплексного подхода к оказанию специализированной медицинской помощи, включающей лечебно-диагностический и реабилитационный этапы, соблюдение правовых принципов, материальной и территориальной доступности, стандартизации диагностических и лечебных технологий, что определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: разработать дифференцированный подход к диагностике, терапии и профилактике инфекций, передаваемых половым путем, влияющих на формирование патологии репродуктивных органов для оптимизации этапов оказания специализированной медицинской помощи подросткам и молодежи.

Задачи исследования

1. Изучить заболеваемость подростков сифилисом и гонококковой инфекцией как показателей эпидемиологического неблагополучия в отношении других ИППП с учетом единых путей распространения. Определить типологию территорий Уральского, Сибирского и Дальневосточного Федеральных округов (ФО) по уровню заболеваемости за период 2005 - 2011 гг.

2. Определить частоту инфицирования урогенитального тракта патогенными и условно-патогенными микроорганизмами и клинико-анамнестические характеристики подростков и организованной молодежи, обратившихся за специализированной дерматовенерологической медицинской помощью.

3. Провести сравнительный анализ поведенческих тенденций в среде подростков и организованной молодежи, уровня их информированности о клинических проявлениях, последствиях и возможных методах профилактики ИППП и нарушений репродуктивного здоровья.

4. Изучить молекулярно-генетическую основу внутривидовой гетерогенности штаммов условно-патогенных микроорганизмов, являющуюся фактором риска развития осложнений со стороны урогенитального тракта.

5. Обосновать алгоритм дифференцированного ведения пациентов с бактериальными и/или вирусными воспалительными заболеваниями урогенитального тракта, в зависимости от варианта течения, выраженности клинических проявлений, частоты рецидивов, этиологической и патогенетической характеристики возбудителя.

6. Разработать рекомендации по оптимизации работы специализированной медицинской помощи подросткам и молодежи с ИППП; алгоритм, определяющий структуру и объем профилактических мероприятий в территориях с высоким, средним и низким уровнем заболеваемости ИППП и индикативные показатели оценки эффективности.

Научная новизна исследования

Получены новые данные об основных тенденциях заболеваемости сифилисом и гонококковой инфекцией подростков в территориях Уральского, Сибирского и Дальневосточного ФО, характеризующихся стабильным превышением общероссийского показателя, значительной вариабельностью интенсивных показателей, низкими темпами снижения заболеваемости, превышением удельного веса подростков среди всех заболевших в различных субъектах Сибирского и Дальневосточного ФО. Установлена динамика удельного веса территорий с различным уровнем заболеваемости подростков сифилисом и гонококковой инфекцией на основании определения границ интенсивных показателей заболеваемости в 27 территориях Уральского, Сибирского и Дальневосточного ФО.

Установлены отличительные особенности клинико-анамнестической характеристики и поведенческих установок подростков, определяющие формирование репродуктивного здоровья: ранний сексуальный дебют (42,9%), отсутствие адекватных методов профилактики (78,7%), выраженные клинические проявления ИППП (77,1%), выявление более трех возбудителей (19,3%), в том числе у 62,6% при бессимптомном течении, низкий уровень профилактического обследования (20,0%).

Впервые выявлена ранее неописанная мутация - замена тимина на цитозин в позиции 179 консервативной области гена 16S рРНК М. hominis, задепонированная в базе данных GenBank под номерами EU443618 - EU443622 (Патент № 2386699 от 20.04.2010). Определены генетические различия штаммов М. hominis, ассоциированных с воспалительными заболеваниями различных отделов урогенитального тракта: штаммы М. hominis, имеющие мутацию, в 15,7 раз чаще выявляются у пациенток с воспалительными заболеваниями верхних отделов, немутантные штаммы в 6,3 раза чаще у пациенток с воспалительными заболеваниями нижних отделов урогенитального тракта.

Научно обоснован дифференцированный подход к тактике ведения пациентов, основанный на клинико-анамнестических, инструментально-лабораторных данных, прогностических признаках различных вариантов течения и развития осложнений урогенитальных инфекций (патент РФ № 2379690 от 20.01.2010; патент РФ № 78188 от 16.04.2011; патент РФ № 83035 от 16.09.2012), позволяющий сократить количество осложнений со стороны органов репродуктивной системы, добиться этиологической и клинической излеченности, сокращения сроков терапии и длительности рецидивов.

Научно обоснован алгоритм специализированной медицинской помощи подросткам и молодежи с ИППП, определены объем, направленность и последовательность этапов первичной, вторичной и третичной профилактики (заявка на патент РФ № 2013500565, уведомление о положительном результате формальной экспертизы от 25.04.2013).

Практическая значимость исследования

Разработаны рекомендации по дифференцированной диагностике и терапии больных папилломавирусной, герпесвирусной инфекциями, воспалительными заболеваниями урогенитального тракта, обусловленными генитальными микоплазмами, позволяющие добиться этиологической и клинической эффективности, предотвратить развитие рецидивов и осложнений, сократить сроки терапии, увеличить период клинической ремиссии. «Показания и тактика терапии пациентов с урогенитальной микоплазменной инфекцией в зависимости от генетической вариабельности генитальных микоплазм» (ФС № 2010/007 от 26.01.2010), «Дифференциальная диагностика латентной урогенитальной папилломавирусной инфекции» (ФС № 2009/394 от 10.12.2009), «Выбор тактики терапии манифестных форм ПВИ урогенитального тракта у женщин» (ФС № 2010/306 от 30.08.2010), «Дифференцированное назначение противовирусных препаратов пациентам с генитальной герпесвирусной инфекцией» (ФС № 2010/337 от 15.09.2010). Материалы диссертации использованы при разработке Клинических рекомендаций РОДВК

«Ведение больных с инфекциями, передаваемыми половым путем, и урогенитальными инфекциями» (2012) (разделов «Общие принципы обследования и лечения пациентов с ИППП и урогенитальными инфекциями», «Аногенитальные (венерические) бородавки», «Генитальный герпес», «Урогенитальные заболевания, вызванные Mycoplasma genitalium», «Урогенитальные заболевания, вызванные Ureaplasma spp. иМ. hominis»).

Разработан алгоритм этапной специализированной лечебно-профилактической помощи подросткам и молодежи с ИППП и методика расчета индикативных показателей оценки его эффективности, соответствующий порядку оказания медицинской помощи населению по профилю дерматовенерология, позволяющий повысить удельный вес пациентов, обращающихся в ранние сроки и для профилактического обследования, снизить удельный вес пациентов с осложненным течением ИППП.

Разработан алгоритм, определяющий структуру и объем профилактических мероприятий, с учетом эпидемиологической ситуации в территориях с высоким, средним и низким уровнем заболеваемости.

Положения, выносимые на защиту

1. Заболеваемость подростков сифилисом и гонококковой инфекцией в различных субъектах Сибирского и Дальневосточного ФО остается высокой, сопоставима с заболеваемостью всего населения, характеризуется стабильным превышением общероссийского показателя, значительной вариабельностью интенсивных показателей в субъектах РФ, недостаточными темпами снижения. Оценка эпидемиологической ситуации с определением границ интенсивных показателей территорий с низким, средним и высоким уровнем заболеваемости позволяет определить структуру и объем профилактических мероприятий.

2. Существующие различия в поведенческой стратегии и недостаточная информированность подростков и молодежи требуют разработки

дифференцированного подхода к первичной профилактике ИППП и ВЗОМТ у подростков и молодежи, их знаниям о симптомах, путях передачи и осложнениях ИППП с целью формирования правильных представлений о безопасности сексуальных отношений и ответственного отношения к репродуктивному здоровью.

3. Циркулирующие штаммы М. hominis обладают внутривидовой гетерогенностью, обусловливающей патогенный потенциал микроорганизмов. Мутации достоверно чаще обнаруживаются у М. hominis, выделенных от пациентов с ВЗОМТ, и могут служить маркером повышенной вирулентности штамма, в то время как штаммы, не имеющие мутации, в большинстве случаев выделяются от больных с воспалительным процессом нижнего отдела урогенитального тракта.

4. Для снижения заболеваемости ИППП и ВЗОМТ среди подростков и молодежи необходима реализация научно-обоснованных дифференцированных подходов к оказанию диагностической и лечебно-профилактической помощи путем оптимизации структуры и деятельности специализированных центров профилактики и лечения ИППП.

Внедрение результатов исследования в практику

Разработанные предложения по оптимизации специализированной помощи подросткам и молодежи с ИППП внедрены приказами главных врачей в практическую работу областного Свердловского, Иркутского, Читинского, Курганского кожно-венерологических диспансеров. Основные положения диссертации включены в лекционный курс на кафедре кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России, ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия» Минздрава России.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на межрегиональной научно-практической конференции «Дерматовенерология в период реформирования здравоохранения и реализации национальных проектов» (Екатеринбург, 2007), II Всероссийском конгрессе дерматовенерологов (Санкт-Петербург, 2007), XII Сибирской межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Дерматовенерология Сибири: наука и практика» (Новосибирск, 2008), межрегиональной научно-практической конференции «Дерматовенерология: итоги первого этапа реформирования и перспективы развития» (Екатеринбург, 2008), X Всероссийском съезде дерматовенерологов (Москва, 2008), региональной научно-практической конференции «Итоги работы кожно-венерологических учреждений Уральского Федерального округа за 2008 год и приоритетные задачи на 2009 год» (Курган, 2009), I Уральском конгрессе по формированию здорового образа жизни (Екатеринбург, 2009), V Байкальской юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматокосметологии и венерологии» (Иркутск, 2009), семинаре «День педиатрической дерматологии» (Екатеринбург, 2009), III Всероссийском конгрессе дерматовенерологов (Казань, 2009), межрегиональной научно-практической конференции «Современные проблемы дерматовенерологии. Пути совершенствования организации специализированной помощи населению» (Екатеринбург, 2009), XIV Сибирской межрегиональной научно-практической конференции «Дерматовенерология Сибири: наука и практика» (Новосибирск, 2010), IV окружной научно-практической конференции «Актуальные вопросы вирусных инфекций» (Екатеринбург, 2010), Третьей междисциплинарной научно-практической конференции «Урогенитальные инфекции и репродуктивное здоровье: клинико-лабораторная диагностика и терапия» (Москва, 2010), 14th International Congress of Immunology: "Immunology in the 21st Century: Defeating Infection, Autoimmunity, Allergy and Cancer" (Kobe, Japan, 2010), научно-практической конференции:

«Дерматовенерология: поиск новых путей в диагностике и лечении» (Пермь, 2010), XI Всероссийском съезде дерматовенерологов и косметологов (Екатеринбург, 2010), региональной междисциплинарной научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии» (Челябинск, 2010), научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии, косметологии и лабораторной диагностики» (Иркутск, 2011), IX конференции иммунологов Урала (Челябинск, 2011), межрегиональной научно-практической конференции дерматовенерологов, косметологов и врачей смежных специальностей «Современные проблемы дерматовенерологии и косметологии. Качество и доступность специализированной медицинской помощи» (Екатеринбург, 2011), заседаниях Уральского общества дерматовенерологов (Екатеринбург, 2011, 2012), научно-практической конференции «Инновационные технологии в охране здоровья матери и ребенка» (Екатеринбург, 2012), Межрегиональной научно-практической конференции «Дерматовенерология: вопросы повышения качества и доступности специализированной медицинской помощи» (Екатеринбург, 2013).

Результаты исследования вошли в 4 монографии - «Дерматовенерология: принципы и методология планирования ресурсного обеспечения с учетом современных задач и лицензионных требований» (2008), «Эпидемиологические и социальные аспекты заболеваемости сифилисом, приоритетные задачи по предотвращению дальнейшего распространения инфекции» (2008); «Современные подходы к организации специализированной медицинской помощи больным урогенитальными вирусными инфекциями» (2009); «Микоплазменные инфекции урогенитального тракта» (2010); в клинические рекомендации РОДВК «Ведение больных инфекциями, передаваемыми половым путем, и урогенитальными инфекциями» (2012); в 4 учебно-методических пособия - «Показания и тактика терапии пациентов с урогенитальной микоплазменной инфекцией в зависимости от генетической вариабельности генитальных микоплазм» (2010); «Тактика терапии манифестных форм папилломавирусной инфекции урогенитального тракта у

женщин» (2010); «Дифференцированное назначение противовирусных препаратов пациентам с генитальной герпесвирусной инфекцией» (2010); «Современные технологии диагностики и терапии инфекций, передаваемых половым путем» (2011).

Публикации

Всего по теме диссертации опубликовано 73 печатные работы, в том числе в журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией МинобрнаукиРФ-21 публикация.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 278 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», 5 глав, посвященных результатам собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 22 рисунками, количественные данные представлены в 72 таблицах. Указатель литературы включает 275 работ, из них 179 отечественных и 96 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Для оценки уровня и динамики заболеваемости детей и подростков

сифилисом и гонококковой инфекцией в Российской Федерации и 27 территориях Уральского, Сибирского и Дальневосточного ФО за период с 2005 по 2011 гг. были изучены данные государственных статистических материалов: отчетной формы № 9 «Сведения о заболеваниях, передаваемых преимущественно половым путем, грибковыми кожными заболеваниями и чесоткой», утвержденной постановлением Госкомстата России от 10.09.2002 г. № 175 и «Ресурсы, и деятельность кожно-венерологических учреждений. Заболеваемость» с 2005 по 2011 годы. Проанализированы абсолютные и интенсивные (на 100 тыс. соответствующего населения) показатели среди

подростков 15 - 17 лет. Оценивалась динамика заболеваемости (темп роста/убыли, темп прироста/убыли, динамика по отношению к 2005 г.), в том числе и в сравнении со среднероссийскими и среднерегиональными показателями, доля подростков среди всех заболевших. Проведено ранжирование 27 субъектов Уральского, Сибирского и Дальневосточного ФО по величине интегральных показателей и определена типология территорий курации ФГБУ «Уральский научно-исследовательский институт дерматовенерологии и иммунопатологии» Минздрава России с формированием групп с высоким, средним и низким уровнем заболеваемости. В 2012 году была проведена оценка эффективности внедрения разработанных диагностических, лечебных и организационных технологий с использованием индикаторных показателей.

С целью изучения анамнестических, психологических и социологических особенностей организованной молодежи и подростков, возрастные периоды которых по периодизации Д. Бромлей (Bromley D., 1966), соответствовали поздней юности (15 - 21 год) и ранней взрослости (21 — 24 года), оценки их информированности о клинических проявлениях, последствиях и профилактике ИППП проведено очное анкетирование 475 пациенток 15-24 лет: 105 учащихся старших классов средних школ 15 - 17 лет и 370 студентов ВУЗов 18-24 лет с использованием анкет, разработанных Центром социальных технологий «Оптима» (ФГБУ УрФУ) и ФГБУ «УрНИИДВиИ» Минздрава России, включающие описание 173 анамнестических и клинических признаков.

Для решения второй задачи проанализированы результаты клинико-лабораторного обследования 475 женщин 15 - 24 лет, включающие анамнестические, клинические, и инструментально-лабораторные данные. Различные возбудители ИППП и УПМ выявлены у 83 пациенток 15 - 17 лет (I группа) и 266 пациенток 18-24 лет (II группа).

Для определения молекулярно-биологических свойств и генной структуры M.hominis путем прямого секвенирования изучены прямые и обратные нуклеотидные последовательности бактериальной ДНК из чистой

культуры возбудителя, полученной методом сорбции на силикагелевом носителе с помощью набора реагентов "ДНК-сорб-А" (ФГУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора, Москва) из 59 образцов отделяемого урогенитального тракта женщин, инфицированных М. hominis, при исключенных ИППГТ, с использованием питательной среды Хейфлика ЗАО НИЦФ (Санкт-Петербург). Амплификацию выбранного участка проводили с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) с олигонуклеотидными праймерами BakllW - 5' AGA GTT TGA TCA TGG CTC AG 3' и Bak2 - 5' GGA СТА CCA GGG TAT СТА AT 3' ЗАО «Синтол» (Москва) (Zucol F et.al, 2006).

Дифференцированный подход к диагностике, терапии и тактике ведения пациентов с различными ИППП базировался на комплексном клинико-лабораторном обследовании и лечении 444 пациентов (29 мужчин и 415 женщин) в возрасте 15 - 63 лет (средний возраст 30,8 лет): 59 женщин 16 - 52 лет (средний возраст 28,3 года), с воспалительными заболеваниями урогенитального тракта, ассоциированными с М. hominis; 319 женщин 15-63 лет (средний возраст 32,2 года), с различными вариантами течения папилломавирусной инфекции; 66 пациентов (37 женщин и 29 мужчин) в возрасте от 18 до 41 года (средний возраст 28,4 лет) с часто рецидивирующим (более 6 рецидивов в год) течением генитальной герпесвирусной инфекции. Проведено сравнительное клиническое исследование в двух и более независимых группах. Определение эффективности терапии базировалось на оценке динамики клинических проявлений заболевания (при манифестных формах), анализе данных молекулярно-биологического, культурального и микробиологического исследований. Все исследования получили одобрение локального этического комитета (ЛЭК). Все пациенты подписали информированное согласие.

С целью изучения доступности специализированной медицинской помощи детям и подросткам в Центрах и кабинетах профилактики и лечения ИППП, проведена экспертная оценка анкет для главных специалистов дерматовенерологов 27 территорий Уральского, Сибирского и

Дальневосточного ФО. Анкеты включали данные о численности населения, площади территории, наличии специализированного Центра для детей и подростков с И111111, отражена удаленность территорий от Центра.

Разработка и обоснование индикативных показателей, комплексно оценивающих эффективность медицинской помощи подросткам и молодежи с И11Ш1, базировалась на оценке показателей работы специализированного Центра на базе ФГБУ «УрНИИДВиИ» Минздрава России, функционирующего с 2005 года в рамках Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера (2002-2006 гг., 2007-2012 гг.) подпрограммы «О мерах по предупреждению дальнейшего распространения заболеваний, передаваемых половым путем» (постановления Правительства Российской Федерации № 790 от 13.11.2001 г., № 280 от 10.05.2007 г.).

Статистическая обработка фактических данных проводилась методами вариационной статистики с использованием пакетов статистического анализа Statistica v7. Клинические и демографические показатели обрабатывались по правилам описательной статистики. Для количественных параметров рассчитывались параметрические статистические показатели: среднее арифметическое (М), стандартное отклонение (О). Доверительные интервалы оценивались при помощи стандартной ошибки среднего (ш). Для сравнения показателей в двух и более независимых группах использовались критерий Хи-квадрат, точный критерий Фишера. Для установления достоверности различий между зависимыми и независимыми группами использовался критерий Стьюдента.

Результаты исследования

Учитывая единые пути распространения и одновекторность эпидемиологического процесса, судить о современной ситуации по ИППП и воспалительным заболеваниям урогенитального тракта, ассоциированным с УПМ, косвенно возможно по официально регистрируемым показателям заболеваемости подростков сифилисом и гонококковой инфекцией как маркерам эпидемиологического неблагополучия.

В ходе исследования установлено, что на фоне прогрессивного снижения (в 2,6 раз) среднероссийского показателя заболеваемости подростков 15-17 лет сифилисом, среднеокружные показатели в Сибирском и Дальневосточном ФО в 2011 году составили 64,8 и 62,9 на 100 тыс. соответствующего населения. Наиболее высокие темпы снижения заболеваемости сифилисом подростков 15 -17 лет отмечены в Уральском ФО (68,1%), что обеспечило более низкие показатели, чем в среднем по РФ (23,7 и 21,8 соответственно).

Уровень заболеваемости сифилисом подростков 15 - 17 лет за исследуемый период снизился во всех территориях Уральского, Сибирского и Дальневосточного ФО. Установлен рост заболеваемости в 2011 году по сравнению с 2010 годом в республике Алтай (+131,7%), Забайкальском (+21,6%), Красноярском (+15,5%), Приморском (+34,3%), Хабаровском (+7,4%) и Камчатском краях (+148,1%). При анализе возрастной структуры установлена тенденция снижения удельного веса подростков 15 - 17 лет среди всех зарегистрированных больных сифилисом в 92,6% территорий Уральского, Сибирского и Дальневосточного ФО в 2010 г. по сравнению с 2005 г. При этом общеокружные показатели Дальневосточного и Сибирского ФО в 2010 году превышают общероссийский показатель в 1,4 и 1,5 раза (в 2005 году - в 1,2 раза), за счет показателей в республике Тыва, Алтайском, Приморском и Забайкальском краях, Иркутской, Кемеровской, Амурской областях. В Сибирском ФО заболеваемость подростков (64,8 на 100 тыс. соответствующего населения) сопоставима с уровнем заболеваемости в популяции (71,2 на 100 тыс. соответствующего населения) (рисунок 1).

— . -рф „. уральский ФО -----Сибирский ФО ——Дальневосточный ФО

Рисунок 1. Динамика заболеваемости подростков сифилисом (на 100 тыс. соответствующего населения)

За исследуемый период показатель заболеваемости гонококковой инфекцией в РФ в 2011 г. снизился в 2,3 раз. Наиболее высокие темпы снижения интенсивных показателей отмечены в Уральском ФО (-72,6%) (рисунок 2). Установлен рост заболеваемости в 2011 году по сравнению с 2010 годом в Ямало-Ненецком АО (+31,4%), Республике Бурятия (+7,7%) и Тыва (+35,0%), Новосибирской (+50,7%) и Омской (+37,0%) областях, Амурской (+29,7%) и Магаданской (+41,6%) областях. Удельный вес территорий Сибирского ФО, в которых уровень заболеваемости в 2011 году превышает общероссийский (32,5 на 100 тыс. соответствующего населения) в 1,2 - 8,1 раз, составил 83,3%: республика Алтай - 101,4, республика Бурятия - 128,4, республика Тыва -264,0, республика Хакасия - 88,9, Красноярский край - 38,5, Иркутская область - 92,1, Кемеровская область - 66,1, Новосибирская область - 44,6, Томская область - 69,3, Омская область - 69,6 случаев на 100 тыс. соответствующего населения. В Дальневосточном ФО в 88,9% территорий (за исключением Чукотского АО) заболеваемость в 1,4 - 4,0 раза превышала общероссийскую. Наибольший удельный вес подростков среди всех зарегистрированных заболевших гонококковой инфекцией в 2010 г. отмечен в Сибирском ФО в

республике Алтай (8,8%), республике Тыва (6,1%), Иркутской (4,4%) и Томской (4,3%) областях, вследствие чего среднеокружной показатель достоверно превышал общероссийский (3,3% и 2,7% соответственно, р<0,05). Удельный вес подростков, заболевших гонококковой инфекцией в 2010 г., в Дальневосточном ФО составил 3,4%, достоверно превышая общероссийский (2,7%), р<0,001, что обусловлено высокими показателями в следующих территориях: Камчатский край - 4,9%, Хабаровский край - 4,0% и Еврейской АО - 5,0%. В Уральском ФО этот показатель в большинстве территорий соответствовал или был ниже общероссийского, за исключением Челябинской области (3,7%), р<0,05.

В Сибирском и Дальневосточном ФО заболеваемость подростков лишь незначительно ниже заболеваемости всего населения (66,1 и 66,3; 76,2 и 81,6 на 100 тыс. соответствующего населения).

_ . _рф — уральскийФО----Сибирский ФО -Дальневосточный ФО

Рисунок 2. Динамика заболеваемости подростков гонококковой инфекцией (на 100 тыс. соответствующего населения)

На основании определения границ интенсивных показателей заболеваемости в 27 территориях Уральского, Сибирского и Дальневосточного ФО проанализирована динамика удельного веса территорий с высоким, средним и низким уровнем заболеваемости подростков сифилисом и гонококковой инфекцией за исследуемый период. Территории с высоким

уровнем заболеваемости сифилисом и гонококковой инфекцией преобладают в Сибирском и Дальневосточном ФО (Республика Тыва, Чукотский АО, Еврейская АО).

Удельный вес территорий с высоким уровнем заболеваемости сифилисом подростков 15 - 17 лет остается стабильным в Сибирском ФО (8,3%), в Дальневосточным ФО повысился с 11,1 до 22,2% (р>0,05) в 2010 г. За исследуемый период удельный вес территорий с высоким уровнем заболеваемости гонококковой инфекцией подростков 15-17 лет стабилен в Сибирском ФО (8,3%) и снизился в Дальневосточном ФО (22,2% - 11,1%). В Уральском ФО на протяжении всего исследуемого периода территорией с высоким уровнем заболеваемости подростков сифилисом является Курганская, а гонококковой инфекцией - Свердловская области.

Оценка эпидемиологической ситуации с определением границ интенсивных показателей территорий с низким, средним и высоким уровнем заболеваемости позволила разработать алгоритм, определяющий структуру и объем профилактических мероприятий в территориях с различным уровнем заболеваемости (рисунок 3). Определены ведомства и структурные подразделения в органах исполнительной власти в сфере здравоохранения и других государственных структур, ответственных за реализацию профилактических мероприятий. В территориях со стабильно высоким уровнем заболеваемости необходима организация выездных, мобильных противоэпидемических бригад. Разработка и реализация территориальных законов о нравственном, психическом и физическом здоровье подростков и молодежи в рамках комплексной межведомственной программы по профилактике ИППГТ проводится с участием общественных организаций, занимающихся проблемами молодежи. Диагностика и санация выявленных инфекций должна проводиться одновременно с информированием подростков и молодежи о профилактике ИТТГШ с использованием ресурсов средств массовой информации (СМИ).

Рисунок 3. Структура и объем профилактических мероприятий в территориях с высоким, средним и низким уровнем заболеваемости ИППП

Проведенный сравнительный анализ клинико-анамнестических и поведенческих особенностей, определяющих формирование репродуктивного здоровья организованных контингентов подростков и молодежи, показал, что, несмотря на наличие общих закономерностей формирования поведенческих стратегий, имеются различия в качестве и полноте информации об И1ИШ, их проявлениях, возможных осложнениях и мерах профилактики. Большинство подростков (78,1%, в том числе до 15 лет - 15,2% респондентов), в отличие от пациентов более старшего возраста (47,0%, р<0,001), указывали на возможность раннего (до 17 лет) сексуального дебюта, в том числе в первые часы знакомства (25,8%) и в состоянии алкогольного или наркотического опьянения. Несмотря на то, что большинство подростков и молодежи (81,9% и 88,9%, р<0,05) информированы о возможных последствиях незащищенных половых контактов, уровень их ориентированности в признаках и нозологической структуре ИППП колеблется от 27,6% до 81,9% и от 45,7% до 88,6% соответственно. Подростки менее, чем пациенты 18-24 лет, ориентированы в проявлениях гонококковой инфекции и сифилиса, а 41,9% пациенток 15-17 лет и 40,3% пациенток 18-24 лет затруднились назвать какие-либо клинические проявления сифилиса. Большинство подростков и молодёжи продемонстрировали готовность обратиться в специализированные медицинские учреждения при подозрении на заражение ИППП (62,9% и 71,4% соответственно, р<0,05). Выявлены различия в уровне доверительных отношений с родителями: подростки по сравнению с молодежью достоверно чаще продемонстрировали готовность обратиться к родителям при подозрении на ИППП. Качество и полнота информации о сексуальной жизни и проблемах ИППП не удовлетворяет большинство (87,8%) подростков и молодежи, основным источником подобных знаний для них являются друзья (41,9%), средства массовой информации, в том числе сайты сети Интернет (20,4%). Отметили необходимость участия врачей в формировании безопасного и ответственного сексуального поведения 87,6% подростков 15 - 17 лет и 92,7% респондентов 18-24 лет.

В рамках решения второй задачи проведено клинико-лабораторное обследование 475 пациенток 15-24 лет. Возбудители инфекций, передаваемых половым путем, и условно-патогенные микроорганизмы в диагностически значимых титрах, выявлены у 349 (73,5%) пациентов: у 79,0% в возрастной группе 15 - 17 лет и 71,9% 18-24 лет, в том числе у 50,0% подростков и 63,5% молодежи при отсутствии признаков воспаления урогенитального тракта (таблица 1). У 37,1% всех обследованных молодых женщин выявлено два и более возбудителя. Среди обратившихся для профилактического обследования и считающих себя здоровыми различные ИППП выявлены у 60,3%.

Таблица 1

Структура ИППП у подростков и молодежи

№ ИШШ** 1 группа п=83 2 группа п=26б

абс. % абс. %

1 Сифилис 2 2,4 3 1,1

2 Гонококковая инфекция 5 6,0* 2 0,8

3 Трихомониаз 2 2,4 2 0,8

4 Хламидийная инфекция 20 24,1 67 25,2

5 Воспалительные заболевания УГТ, ассоциированные с генитальными микоплазмами 33 39,8 107 40,2

6 Бактериальный вагиноз 29 34,9 88 33,1

7 Аэробный вагинит 21 25,3 55 20,7

8 Вульвовагинальный кандидоз 21 25,3 54 20,3

9 Вирусные инфекции 43 51,8* 97 36,5

9.1 Аногенитальные бородавки 16 19,3* 30 11,3

9.2 Генитальный герпес 8 9,6 19 7,1

9.3 Латентная ПВИ шейки матки (ВПЧ 16,18 типов) 13 15,7 28 10,5

9.4 ЦМВ-инфекция 6 7,2 20 7,5

Примечание: * - достоверные различия в двух независимых группах при р<0,05

**- поливаришггный признак

Наиболее часто у пациенток обеих групп диагностировался бактериальный вагиноз (34,9 и 33,1% соответственно), воспалительные заболевания, ассоциированные с генитальными микоплазмами (39,8 и 40,2%), хламидийная инфекция (24,1 и 25,2%) и урогенитальный кандидоз (25,3 и

2420,3%). Однако, среди пациенток 15 - 17 лет достоверно чаще выявлялись гонококковая инфекция (6,0%) и аногенитальные бородавки (19,3%), сопровождающиеся выраженными клиническими проявлениями, которые обусловили более раннее обращение за медицинской помощью. У пациенток 15—17 лет достоверно чаще выявлено инфицирование различными вирусами (ВПГ, ЦМВ, ВПЧ) (40,9%) по сравнению с молодыми женщинами (26,3%, р=0,01) и микстинфицирование урогенитального тракта тремя и более возбудителями. Дисбиоз влагалищной микрофлоры, выражающийся в достоверном снижении количества или полном отсутствии лактофлоры и наличии УПМ (E.coli, Enterococcus spp., St.agalactiae, Proteus spp, S.aureus) в диагностически значимых титрах, выявлен у 193 (40,6%) обследованных молодых женщин, в том числе у 50 (47,6%) подростков и у 143 (38,6%) молодежи (р<0,05). Важное эпидемиологическое значение имеет факт обнаружения различных инфекционных агентов у большинства подростков и молодежи (62,6%) без клинических симптомов заболевания, что свидетельствует о наличии скрытого резервуара инфекции.

Выявление генитальных микоплазм у 40,1% обследованных пациенток обусловило в рамках решения четвертой задачи изучение молекулярно-генстической структуры штаммов М. hominis, выделенных в диагностически значимых титрах (104 и более КОЕ/мл) от 59 пациенток: в 29 случаях (1 группа) (49,2%) была выявлена ранее не описанная мутация - замена тимина на цитозин в позиции 179 гена 16S рРНК (позиция указана по последовательности NC 013511 в GenBank), что создает дополнительный сайт рестрикции для фермента эндонуклеазы Fsp4HI, расщепляющей в данном месте молекулу ДНК (рисунок 4). Во вторую группу вошли 30 пациенток с выявленными М. hominis без мутаций.

Рисунок 4. Выявленная мутация: замена тимина на цитозин в позиции 179 гена 16S рРНК

Выявлены достоверные отличия анамнестических и клинико-лабораторных характеристик пациенток, инфицированных штаммами микоплазм с мутациями и без мутаций. Каждая вторая пациентка (50,0%, р<0,05) с выявленными М. hominis без мутаций была в возрасте до 25 лет. ! Длительное наличие симптомов заболевания (более 1 года) было характерно для 21,4% пациенток первой группы и лишь 6,7% второй группы (р<0,05). В первые несколько суток от начала заболевания обратились 16,7% женщин | второй группы, что вероятнее всего было связано с выраженными клиническими проявлениями воспалительного процесса, и лишь 3,6% I пациенток первой группы (р<0,05). Гиперемия слизистой оболочки шейки | матки, слизисто-гнойные выделения из цервикального канала и в сводах I влагалища, контактная кровоточивость при заборе патологического материала | достоверно чаще отмечались у пациенток с выявленными М. hominis без мутаций. При клиническом и ультразвуковом обследовании пациенток эндоцервицит был выявлен у 43,3% женщин второй группы и только у 6,9% пациенток первой группы (р<0,001). Воспалительные заболевания органов малого таза (сальпингоофорит, эндометрит и/или спаечный процесс органов малого таза) были диагностированы у 15 (51,7%) женщин первой и у одной (3,3%) пациентки второй группы (р<0,001). При бактериоскопическом исследовании отделяемого заднего свода влагалища выраженный лейкоцитоз

(более 40 полиморфно-ядерных лейкоцитов в поле зрения) отмечен у 27,6% и 6,7% пациенток первой и второй групп соответственно (р<0,05). У пациенток с выявленными мутациями штаммов М. hominis в 81,8% случаев лактобактерии отсутствовали или были в недостаточном количестве (менее 103 КОЕ/мл) (р<0,05).

С целью определения факторов персистенции и ранней диагностики различных форм латентной урогенитальной папилломавирусной инфекции проведен анализ клинико-лабораторных и анамнестических данных 207 пациенток с ПВИ (95 пациенток с персистирующим и 112 с транзиторным течением) и определены признаки, характерные для персистирующего течения: отягощенная наследственность по онкологическим заболеваниям различной локализации (в 2,1 раза), р<0,001; раннее до 17 лет начало половой жизни (в 1,5 раза), р<0,05; молодой возраст до 20 лет (в 4,7 раз), р<0,01; промискуитетное поведение (в 1,5 раза), р<0,01; наличие фоновых, предопухолевых и доброкачественных новообразований репродуктивной системы (эрозии и эктопии шейки матки) (в 1,7 раза), р<0,001; признаки хронического воспаления шейки матки, такие как контактная кровоточивость (в 1,7 раза), р<0,001 и закупорка наботтовых желез (в 2,9 раза), р<0,001; использование ВМС в качестве метода контрацепции (в 7 раз), р<0,001; микстинфицирование другими возбудителями ИППП (в 1,6 раза), р<0,001; с преобладанием вирус-вирусных ассоциаций (вирус простого герпеса 1-Й типа, цитомегаловирус) (в 1,7 раза); р<0,01; отсутствие или выраженное снижение количества лактобактерий (в 1,7 раза), р<0,001; бактериальный вагиноз (в 1,9 раза), р<0,001; генитальный герпес в анамнезе (в 2,8 раза), р<0,01; воспалительные заболевания урогенитального тракта, обусловленные урогенитальными уреаплазмами (в 1,5 раза), р<0,05; урогенитальный кандидоз (в 7,8 раза), р<0,001; инфицирование различными генотипами ВПЧ с диапазоном инфекционного индекса 2 - 6 (в 6,8 раза), р<0,001. Персистирующее течение ПВИ характеризуется выраженной экспрессией онкогена Е7 ВПЧ, являющегося диагностическим критерием потенциального неопластического риска, ив 10,4 раз превышающей таковую

при транзиторном течении (р<0,05), выраженной интенсивностью локального а- и у-интерфероногенеза (уровень в цервикальном секрете а-интерферона в 1,9 раз (р<0,05) и у - интерферона в 3,8 раз (р<0,05) выше, чем при транзиторном течении) и синтеза секреторного в вагинальном секрете (р<0,001),

гиперпролактинемией (р<0,05), снижением уровня сывороточных ИФН-а и ФИО- а в 2,1 и 2,2 раз соответственно (р<0,05).

Для оптимизации терапии пациентов с манифестными проявлениями ПВИ разработан алгоритм комплексного лечения аногенитальных бородавок, включающий деструктивное воздействие методом аргоноплазменной абляции в различных режимах в сочетании с системной противовирусной и иммуномодулирующей терапией в зависимости от клинической формы течения заболевания, позволяющий добиться полного регресса высыпаний, элиминации ВПЧ высокого онкогенного риска, сократить сроки терапии, предотвратить развитие рецидивов.

Первым этапом реализации алгоритма является оценка локализации и площади поражения ПВИ. Выбор метода деструкции, режима местного воздействия и назначения системной противовирусной и иммуномодулирующей терапии зависит от клинических проявлений папилломавирусной инфекции (единичные или множественные высыпания, плоские папулы или элементы на ножке), локализации высыпаний (половые губы, область промежности, преддверие, перианальная область, стенки влагалища, слизистая шейки матки), площади поражения, а также наличия или отсутствия ВПЧ высокого онкогенного риска. При впервые выявленном заболевании и единичных мелких высыпаниях назначается один из деструктивных методов терапии: криодеструкция, фармдеструкция или электрокоагуляция. При множественных высыпаниях, большой площади поражения, наличии элементов на шейке матки и/или стенках и сводах влагалища используют радиоволновое иссечение и/или аргоноплазменную абляцию в различных режимах. При обнаружении ВПЧ высокого онкогенного риска и/или наличии рецидива заболевания пациенткам одновременно с деструктивными методами воздействия назначается

противовирусная и иммуномодулирующая терапия. При наличии образований на ножке осуществляют монополярное радиоволновое резание с одновременной коагуляцией и вапоризацию в «сухой» среде. При наличии плоских элементов на широком основании назначают форсированную глубокую или мягкую плавную аргоноплазменную абляцию. Клинико-лаборагорный контроль терапии проводят сразу после окончания терапии, через 3 и 6 месяцев, включая обследование на ВПЧ высокого онкогенного риска (если он ранее выявлялся).

Разработан алгоритм и оценена эффективность внедрения дифференцированной тактики ведения пациентов с генитальной герпесвирусной инфекцией в зависимости от частоты и тяжести течения рецидивов и результатов предшествующего лечения, определяющего выбор системной, топической или комбинированной противовирусной терапии в различных режимах (эпизодическая или супрессивная). При первичном эпизоде генитального герпеса показано назначение ациклических нуклеозидов и местное лечение, способствующее эпителизации эрозивно-язвенных поражений и уменьшению субъективных ощущений. В случае часто рецидивирующего течения герпесвирусной инфекции показана супрессивная пероральная терапия ациклическими нуклеозидами. Длительность противорецидивной супрессивной терапии определяется индивидуально врачом в зависимости от возможных изменений течения заболевания и может продолжаться от 3 до 12 месяцев. При возникновении рецидивов генитального герпеса реже 6 раз в год, в случае если они протекают с выраженным болевым синдромом и/или нарушением общего состояния, а также, в случае, если их длительность превышает 7 дней, пероральная эпизодическая терапия также назначается при ранних симптомах одним из противовирусных препаратов. При редких (менее 6 раз в год) обострениях с единичными высыпаниями и отсутствием выраженной субъективной симптоматики пациентам рекомендуется только местная терапия топическими препаратами с вирусостатическим действием.

Анализ данных о наличии в территориях Уральского, Сибирского и Дальневосточного ФО Центров специализированной помощи детям и

подросткам с ИППП и удаленности от Центров муниципальных образований показал, что в Уральском ФО Центры функционируют в 66,7% субъектов Федерации (Курганская, Свердловская и Челябинская области, Ханты-Мансийский АО), в Сибирском ФО в 83,3%, за исключением Республик Тыва и Хакасия, в Дальневосточном ФО - в 44,4% субъектов Федерации (Камчатский, Приморский и Хабаровский край, Амурская область). В трети из 27 субъектов Федерации Центры отсутствуют. При анализе доступности специализированной медицинской помощи детям и подросткам с ИППП было показано, что возможность обратиться в один из 4 Центров, организованных в Уральском ФО, имеют лишь жители 82 муниципальных образований (40,0%). В Сибирском ФО при наличии Центров в 10 крупных муниципальных образованиях специализированная медицинская помощь территориально доступна для жителей 84 (25,0%). В территориях Дальневосточного ФО обращение в один из 4 Центров возможно для жителей 128 муниципальных образований (31,4%). Расположены в радиусе более 120 км от специализированного Центра 123 (60,0%) из 205 муниципальных образований Уральского ФО, 252 (75,0%) из 336 Сибирского ФО и 208 (68,6%) из 303 Дальневосточного ФО (рисунок 5).

■ Удельный оес СФ. в которых есть Центры

С1Уделы<ый вес МО, находящихся в территориальной близости к Центру

Рисунок 5. Сравнительная характеристика удельного веса субъектов Федерации, в которых организованы специализированные Центры для детей и подростков с ИППП и удельного веса муниципальных образований, находящихся в территориальной доступности к ним.

С целью оптимизации мероприятий, направленных на сохранение репродуктивного здоровья, разработан медико-организационный алгоритм оказания специализированной медицинской помоши подросткам и молодежи с урогенитальными инфекциями, основанный на принципах доступности, конфиденциальности и стандартизированного подхода к диагностике и лечению ИППП, включающий следующие направления: информационную поддержку, оказание лечебно-диагностической помощи и профилактику (первичную, вторичную и третичную) (рис. 6). На первом этапе проводится информирование целевой аудитории о существовании специализированного Центра для детей, подростков и молодежи с ИППП на данной территории в рамках лекций сотрудников Центра в средних и высших учебных заведениях, средствах массовой информации, сети Интернет.

На втором этапе проводится клинико-диагностическое обследование и лечение подростков и молодежи, обратившихся для профилактического обследования и с наличием жалоб со стороны урогенитального тракта, консультативная помощь по телефону «горячей линии», консультации психолога по формированию ответственного отношения к своему здоровью и выработке позитивных установок в отношении репродуктивного здоровья, проведение разъяснительной работы по профилактике ИППП, вопросам половой и личной гигиены, распространение информационных материалов по вопросам профилактики ИППП. Обращение пациентов в такие Центры может быть самостоятельным и по направлению гинекологов, врачей межвузовских поликлиник и общей практики.

Рисунок 6. Алгоритм оказания специализированной диагностической и лечебной помощи подросткам и молодежи

в условиях специализированного Центра

На первичном приеме проводится консультирование, диагностика ИГПТП, инструментальное обследование по показаниям. При выявлении возбудителей ИППП и условно-патогенной микрофлоры в диагностических титрах проводится уточнение топического диагноза и диагностика сопутствующих соматических заболеваний. При наличии жалоб со стороны урогенитального тракта и выявлении ИППП, при отсутствии осложнений лечение проводится в соответствии с существующими стандартами и клиническими рекомендациями. При выявлении осложнений со стороны репродуктивных органов проводится консультирование смежными специалистами, поэтому необходимым условием создания таких Центров является возможность консультирования гинекологом, эндокринологом, урологом, педиатром, психологом. Информирование пациентов по вопросам рациональной контрацепции, профилактике ИППП и их осложнений, пролонгированный мониторинг также проводится специалистами Центра. Организация работы специализированного центра, штатные нормативы медицинского персонала и стандарты оснащения кабинетов регламентируется Приказом Минздрава России от 15.11.2012 № 924н.

Для оценки эффективности комплексной системы организационных, лечебно-диагностических и профилактических мероприятий разработаны индикаторы, динамика которых позволяет улучшить качество оказания специализированной медицинской помощи.

1. Коэффициент своевременного обращения

^ Число пациентов, обратившихся в течение 14 дней от появления симптомов х 100 % Число пациентов, обратившихся в Центр

2. Коэффициент объема профилактического обследования

_ Число пациентов, обратившихся для профилактического обследования х 100 % Число всех обратившихся больных

3. Коэффициент результативности профилактической работы

Таблица 2

Динамика основных индикативных показателей эффективности работы специализированного Центра для подростков и молодежи с ИППГ1ФГБУ «Уральский НИИ дерматовенерологии и иммунопатологии Минздрава России»

Годы ГУ" ПР % (удельный вес больных с осложненным течением ИППП) ^ СО % (удельный вес вольных, обратившихся в ранние сроки заболевания) К ОПО % (удельный вес пациентов, обратившихся с

2005 24,0 4,8 21.3

2006 23,1 7,1 17,6

2007 20,2 8,5 24,4

2008 20,6 8,8 30,2

2009 15,3 17,9 32,5

2010 11,3 16,5 45,0

2011 10,5 19,6 45,4 ;

2012 * —„ 10,3* 20,7* 55,6* i

* достоверные отличия в 2012 го,ту по сравнению с 2005 годом (р<0,005)

Внедрение организационной модели специализированной медицинской помощи подросткам и молодежи на базе ФГБУ «УрНИИДВиИ Минздрава России» позволило в 2011 году по сравнению с 2005 снизить удельный вес больных с осложненным течением ШШП в 2,3 раза, увеличить удельный вес пациентов, обратившихся в течение 30 дней от начала заболевания, в 4,2 раза, увеличить удельный вес пациентов, обратившихся для профилактического обследования в 2,6 раз, р<0,005 (таблица 2).

ВЫВОДЫ

Заболеваемость сифилисом и гонококковой инфекцией подростков в Сибирском и Дальневосточном ФО за исследуемый период характеризуется стабильным превышением в 2,0 и 2,7 раз среднероссийского уровня, более низкими темпами снижения и превышением в 1,2 - 1,5 раза удельного веса подростков среди всех заболевших по сравнению с данными по РФ. В 2011 г. в Сибирском ФО интенсивные показатели заболеваемости подростков сифилисом и гонококковой инфекцией превышают общероссийские в 91,7% и 83.3% территорий в 1,4 - 14,0 и 1,2 - 8,1 раз соответственно. В Дальневосточном

ФО в 2011 году зарегистрированы показатели заболеваемости сифилисом, превышающие общероссийские в 2,1 - 4,1 раза, в 77,8% территорий, гонококковой инфекцией - в 1,4 - 4,0 раз в 88,9% территорий. В группу территорий с высоким уровнем заболеваемости сифилисом подростков 15 - 17 лет стабильно входят Республика Тыва и Курганская область, Чукотский АО и Амурская область, гонококковой инфекцией -Республика Тыва, Свердловская область, Хабаровский край и Еврейская АО. В Уральском ФО на протяжении всего исследуемого периода регистрируются более высокие темпы снижения заболеваемости подростков сифилисом, низкая доля подростков среди всех заболевших и низкие интенсивные показатели заболеваемости. Интенсивные показатели, темпы снижения заболеваемости подростков гонококковой инфекцией, доля подростков среди всех заболевших не отличаются от общероссийских.

2. Различные возбудители ИППП выявляются у 79,% подростков и 71,9% лиц молодого возраста, обратившихся за специализированной медицинской помощью, в том числе у 62,6% без клинических симптомов заболевания. Подростковая популяция характеризуется недостаточным уровнем профилактического обследования (20,0% подростков и 30,3% молодых женщин, р<0,01), наличием более выраженных клинических проявлений (77,1%) и, как следствие, более ранним обращением за медицинской помощью (48,2%, р < 0,05). У подростков достоверно чаще диагностируются вирусные ИППП (в 1,4 раза, р<0,01), в том числе аногенитальные бородавки (в 1,7 раз, р<0,05), гонококковая инфекция (в 7,5 раз, р<0,01) и микстинфицирование тремя и более возбудителями (19,3% и 6,8% соответственно, р<0,05). Микрофлора урогенитального тракта подростков и молодежи характеризуется наличием условно-патогенных микроорганизмов (E.coli, Enterococcus spp., St.agalactiae, Proteus spp, S.aureus) в диагностически значимых титрах и снижением количества или полным отсутствием лактофлоры (47,6% и 38,6%

соответственно, р<0,05), а воспалительные заболевания, ассоциированные с генитальными микоплазмами, диагностируются у 39,8 и 40,2% подростков и молодежи соответственно.

Установлено, что фактором, наиболее негативно влияющим на репродуктивное здоровье, является более рискованное поведение подростков: готовность к вступлению в сексуальные отношения, в том числе в состоянии алкогольного или наркотического опьянения (25,8%), лояльное отношение к раннему началу половой жизни (78,1%) по сравнению с возрастной группой 18-24 лет (47,0%, р<0,001), ранний (до 15 лет) сексуальный дебют (42,9% и 21,1% соответственно, р<0,001), смена половых партнеров (52,4% и 75,4% соответственно, р<0,001). Качество и полнота информации о сексуальной жизни и проблемах ИППП не удовлетворяет большинство респондентов (87,8%). Выявлены недостаточная ориентированность в нозологической структуре ИППП, низкий уровень знаний подростков о клинических проявлениях сифилиса (40,6%) и гонококковой инфекции (36,4%), что ведет к низкой обращаемости за специализированной медицинской помощью, в том числе и с профилактической целью.

Мутация М. hominis с заменой тимина на цитозин в позиции 179 гена 16S рРНК может служить маркером вирулентности штаммов, поскольку достоверно чаще обнаруживается у больных с воспалительными заболеваниями органов малого таза (51,7%), и характеризующимися более длительным течением и «стертыми» клиническими проявлениями, в отличие от штаммов, не имеющих мутации, в большинстве случаев выделяющихся от больных с воспалительным процессом только нижнего отдела урогенитального тракта (43,3%, р<0,001).

Дифференцированный подход к диагностике и терапии ИППП позволил предотвратить развитие осложнений при воспалительных заболеваниях, ассоциированных с генитальными микоплазмами; сократить сроки терапии, добиться регресса высыпаний (100,0%), элиминации вируса

папилломы человека высокого онкогенного риска (87,5%) и предотвратить развитие рецидивов (97,2%) у пациентов с манифестными проявлениями папилломавирусной инфекции; диагностировать персистирующее течение папилломавирусной инфекции до появления морфологических изменений цервикального эпителия у 95,8% пациенток; в 1,9 раз сократить длительность рецидивов ив 1,5 - 2,0 раза увеличить период клинической ремиссии при генитальной герпесвирусной инфекции.

Внедрение алгоритма, включающего формирование информационного контента, последовательность этапов оказания специализированой медицинской помощи и взаимодействия специалистов, адресного подхода к профилактике осложнений со стороны репродуктивных органов у подростков и молодежи с ИППП в условиях специализированного Центра позволило за период с 2005 по 2012 гг. увеличить удельный вес пациентов, обращающихся за медицинской помощью в ранние сроки от начала заболевания, с 4,8% до 20,7% (р<0,05), для профилактического обследования - с 21,3% до 55,6% (р<0,05), снизить удельный вес пациентов с осложненным течением ИППП с 24,0 до 10,3% (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

При разработке обучающих медико-профилактических программ целесообразно использовать установленные в ходе исследования клинико-анамнестические характеристики и поведенческие тенденции социально-адаптированных групп подростков и молодежи, определяющие формирование репродуктивного здоровья.

Разработанные алгоритмы диагностики и терапии инфекционных заболеваний урогенитального тракта, определяющие своевременность и объем клинико-диагностического обследования, целесообразно использовать при дифференцированном формировании групп диспансерного наблюдения.

При организации специализированной медицинской помощи подросткам и молодежи с ИППП необходимо учитывать территориальную доступность Центров. С целью снижения заболеваемости во всех территориях РФ главным специалистам субъектов Федерации необходимо дальнейшее внедрение специализированных Центров для детей и подростков с ИППП или расширение сети их филиалов с учетом эффективности их функционирования. Разработанные индикативные показатели необходимо учитывать при оценке качества и эффективности специализированной медицинской помощи подросткам и молодежи. Структуру и объем профилактических мероприятий необходимо определять в зависимости от уровня заболеваемости ИППП в различных территориях путем определения границ интенсивных показателей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Кузнецова Ю Н. Особенности микрофлоры урогенитального тракта женщин при латентном инфицировании шейки матки ВПЧ 16, 18 типов / Ю.Н. Кузнецова, Н.М. Герасимова, Н.П. Евстигнеева, Э.Г. Кобенко // Материалы научно-практической конференции «Актуальные проблемы уретрогенных инфекций, передаваемых половым путем. Новые лекарственные препараты в дерматовенерологической практике» -Москва, - 2003.-С. 63.

2. Кузнецова Ю.Н. Клинико-анамнестические факторы развития персистенции вируса папилломы человека высокого онкогенного риска (16-го и 18-го типов) / Ю.Н. Кузнецова, Н.П. Евстигнеева, Н.М. Герасимова // Тезисы Российского конгресса «Генитальные инфекции и патология шейки матки». - Москва, 2004. - С. 54.

3. Кузнецова Ю.Н. Инфекции, передаваемые половым путем у пациенток с латентной папнлломав ярусной инфекцией шейки матки, обусловленной вирусом папилломы человека 16-го и 18-го типов / Ю.Н. Кузнецова, Н.П. Евстигнеева, Н.М. Герасимова // Тезисы Российского конгресса «Генитальные инфекции и паточогия шейки матки» . Москва. - 2004. - С. 54-55.

4. Кузнецова Ю.Н. Особенности состояния факторов защиты у женщин с латентной папилломавирусной инфекцией шейки матки, обусловленной онкогенными типами вируса папилломы человека (16-м и 18-м) / Ю.Н. Кузнецова, И.А. Тузанкнна, Н.К. Левчнк, Н.М. Герасимова // Вестник Уральской медицинской академической науки. - 2004. - № 2. - С. 26-30.

5. Кузнецова Ю.Н. Состояние иммунной системы пациенток с персистируюшим и транзиторным вариантами течения латентной ПВИ шейки матки, обусловленной онкогенными типами ВПЧ / Ю.Н. Кузнецова. И.А. Тузанкина, Н.М. Герасимова // Russian Journal of Immunology. - 2004. - Vol. 9. - Suppl. 1. - P. 289.

6 Герасимова Н.М. Рецидивирующие вирусные инфекции гениталии - перспективы противовирусной терапии / Н.М. Герасимова, Н.В. Кунгуров, Т.В. Кузовкова, Ю.Н. Кузнецова, Е.А. Чигвинцева, Н.Л. Жулимова // Материалы научно-пракготескои конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии». - Иркутск. - 2004. - С. 116117.

7 Кузнецова Ю.Н. Клинико-анамнестическая характеристика пациенток с латентной папилломавирусной инфекцией шейки матки / Ю.Н. Кузнецова, Н.П. Евстигнеева, Н.М. Герасимова // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии». - Иркутск. - 2004. - С. 127-128.

8 Евстигнеева Н.П. Папилломавирусная инфекция у женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза / Н.П. Евстигнеева, Ю.Н. Кузнецова, Н.М. Герасимова II Тезисы V Всероссийской научно-практической конференции «Генодиагностика инфекционных заболеваний». - Москва. - 2004. - Т. 1. - С. 31-32.

9 Кузнецова ЮН Новое в лечении папилломавирусной инфекции урогенитального тракта у женшин / Ю.Н. Кузнецова, Н.М. Герасимова, Н.П. Евстигнеева // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Организационно-экономические и социально-правовые аспекты реформирования дерматовенерологической службы». -Екатеринбург. - 2004. - С. 34.

10 Герасимова Н.М. Смешанные инфекции гениталий - особенности диагностики, клинического течения и лечения / Н.М. Герасимова, Ю.Н. Кузнецова, Н.П. Евстигнеева, ИФ Вишневская О. А. Воронова//Материалы межрегиональной научно-практическои конференции «Организационно-экономические и социально-правовые аспекты реформирования дерматовенерологической службы». - Екатеринбург. - 2004. - С. 35.

11 Герасимова Н.М. Результаты скрининга на ИППП девушек и молодых женщин г Екатеринбурга / Н.М. Герасимова, Н.В. Кунгуров, Ю.Н. Кузнецова, Н.П. Евстигнеева // Материалы научно-практической конференции дерматовенерологов, акушеров-гинекологов, урологов: «Актуальные вопросы дерматовенерологии». - Челябинск. -

2005. - С. 17-19.

12 Кузнецова ЮН Комплексная терапия остроконечных кондилом аногениталыюй области / ЮН. Кузнецова // Материалы научно-практической конференции дерматовенерологов, акушеров-гинекологов, урологов: «Актуальные вопросы дерматовенерологии». - Челябинск. - 2005. - С. 86-88.

13 Тузанкина И.А. Состояние иммунной системы пациенток с персистирующим и транзиторныч вариантами течения латентной папилломавируснои инфекции шейки матки, обусловленной онкогенными типами вируса папилломы человека / И.А. Тузанкина, Ю.Н. Кузнецова, Н.М. Герасимова II Иммунология. - 2005. - 1.1Ь. - № 4. - С. 221-225.

14. Кузнецова Ю.Н. Парентеральная терапия вирусных поражений урогенитального тракта / Ю.Н. Кузнецова // Иммунология Урала. - 2005. - № 1(4). - С. 136

15 Герасимова Н.М. Инфекции, передаваемые половым путем, среди девушек и молодых женщин Екатеринбурга / Н.М. Герасимова, Ю.Н. Кузнецова, Н.П. Евстигнеева // Материалы межрегиональной научно-практической конференции дерматовенерологов «Первые результаты реформы здравоохранения. Задачи кожно-венерологических учреждений на переходный период». - Екатеринбург. - 2005. - С. 117-119.

16. Кузнецова Ю.Н. Парентеральная терапия латентной папилломавирусной инфекции урогенитального тракта женщин, обусловленной ВПЧ 16-го и 18-го типов / Ю.Н, Кузнецова // Материалы межрегиональной научно-практической конференции дерматовенерологов «Первые результаты реформы здравоохранения. Задачи кожно-венерологических учреждений на переходный период». - Екатеринбург. - 2005 - С 131-133. '

17. Евстигнеева Н.П. Организация специализированной медицинской помощи пациенткам с генитальной папилломавирусной инфекцией / Н.П. Евстигнеева, A.A. Кубанов, М.А. Гомберг, Ю.Н. Кузнецова, Е.А. Чигвинцева, Н.М. Герасимова, Н.П. Малишевская, С.А. Берзин, Т.А. Обоскалова // Методическое письмо. - № 1585/14. - 21.10.2005 г. - 17 с.

18. Евстигнеева Н.П. Организация специализированной помощи пацпепткам с геннталыюп папилломавирусной инфекцией / Н.П. Евстигнеева, A.A. Кубанов, М.А. Гомберг, Н.М. Герасимова, Н.П. Малишевская, IO.II. Кузнецова // Вестник дерматологии и венерологии. - 2006. - № 1. - С. 7-10.

19. Кузнецова Ю.Н. Установки учащейся молодежи Екатеринбурга в области сексуального поведения / Ю.Н. Кузнецова // Материалы межрегиональной научно-практической конференции дерматовенерологов «Практическая дерматовенерология: от новых возможностей к новой стратегии». - Екатеринбург. - 2006. - С. 20-21.

20. Герасимова Н.М. Осложненные инфекции, передаваемые половым путем: тактика ведения больных / Н.М. Герасимова, И.Ф. Вишневская, Н.И. Скидан, Ю.Н. Кузнецова // Материалы межрегиональной научно-практической конференции дерматовенерологов «Практическая дерматовенерология: от новых возможностей к новой стратегии» -Екатеринбург. - 2006. - С. 95-96.

21. Кузнецова Ю.Н. Инфекции урогенитального тракта у молодых женщин, студенток ВУЗов Екатеринбурга / Ю.Н. Кузнецова // Материалы межрегиональной научно-практической конференции дерматовенерологов «Практическая дерматовенерология: от новых возможностей к новой стратегии». - Екатеринбург. - 2006. - С. 100-101.

22. Герасимова Н.М. Установки студенческой молодежи г. Екатеринбурга в области репродуктивного здоровья / Н.М. Герасимова, Ю.Н. Кузнецова // Материалы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 60-летшо дерматовенерологической службы Челябинской области. - Челябинск. 2006. - С. 29.

23. Герасимова Н.М. Осложненные инфекции, передаваемые половым путем: критерии и особенности ведения больных / Н.М. Герасимова, И.Ф. Вишневская, Н.И. Скидан, Ю.Н, Кузнецова, М.В. Дмитриева // Тезисы научных работ X всероссийской конференции дерматовенерологов «Органшацня оказания дерматовенерологической помощи в современных условиях». - Москва. - 2006. - С. 68.

24. Кузнецова Ю.Н. Информированность молодежи и подростков по вопросам сексуальной жизни, контрацепции и инфекций, передаваемых половым путем / Ю.Н. Кузнецова // Тезисы научных работ X всероссийской конференции дерматовенерологов «Организация оказания дерматовенерологической помощи в современных условиях» -Москва. - 2006. - С. 7.

25. Кузнецова Ю.Н. Микрофлора урогенитального тракта молодых женшнн, студенток ВУЗов Екатеринбурга / Ю.Н. Кузнецова, Н.И. Скидан // Уральский медицинский журнал. - 2006. - № 2. - С. 59-63.

26. Кузнецова Ю.Н. Информированность и установки молодежи и подростков по вопросам сексуальной жизни, контрацепции и инфекций, передаваемых половым путем / Ю.Н. Кузнецова, Н.М. Герасимова // Материалы межрегиональной научно-практической конференции «Дерматовенерология в период реформирования здравоохранения и реализации национальных проектов». - Екатеринбург. - 2007. - С. 75.

27. Кузнецова Ю.Н. Воспалительные заболевания урогенитального тракта у молодых женщин-учащихся вузов г. Екатеринбурга / Ю.Н. Кузнецова, Н.М. Герасимова // Тезисы научных работ II всероссийского конгресса дерматовенерологов. - Санкт-Петербург. -2007. - С. 16-17.

28. Кузнецова Ю.Н. Инфекции, передаваемые половым путем, у молодежи социально адаптированных групп / Ю.Н. Кузнецова, Н.В. Кунгуров, U.M. Герасимова, Н.И. Скидап, А.П. Горбунов II Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии п врачебпой косметологии. - 2007. - № 1(3). - С. 15 - 25.

29. Кузнецова Ю.Н. Информированность молодежи и подростков по вопросам сексуальной жизпи и инфекций, передаваемых половым путем I Ю.Н. Кузнецова, Н.В. Кунгуров, Н.М. Герасимова II Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2007. - № 6. - С. 41-45.

30. Кузнецова Ю.Н. Анализ информированности учащихся ВУЗов Екатеринбурга по вопросам ИППП и контрацепции / Ю.Н., Кузнецова, О.О. Михайлова // Материалы Межрегиональной научно-практической конференции врачей дерматовенеролога и врачей смежных специальностей «Дерматовенерология: итоги первого этапа реформирования и перспективы развития». - Екатеринбург. - 2008. - С. 70-71.

31. Кузнецова Ю.Н. Факторы риска развития ВЗОМТ у детей и подростков, перенесших ИППП / Ю.Н. Кузнецова, Н.М. Герасимова, Н.П. Евстигнеева, О.О. Михайлова // Материалы Межрегиональной научно-практической конференции врачей дерматовенерологе и врачей смежных специальностей «Дерматовенерология: итоги первого этапа реформирования и перспективы развития». - Екатеринбург. - 2008. - С. 71-72.

32. Кузнецова Ю.Н. Анализ заболеваемости сифилисом подростков в Уральском, Сибирском и Дальневосточном федеральных округах / Ю.Н. Кузнецова, Т.А. Сырнева, О.О. Михайлова // Тезисы научных работ X Всероссийского съезда дерматовенерологов. - Москва. - 2008. - С. 54.

33. Евстигнеева Н.П. Дифференциальная диагностика персистирующей папилломавирусной инфекции / Н.П. Евстигнеева, Ю.Н. Кузнецова, Н.М. Герасимова // Тезисы научных работ X Всероссийского съезда дерматовенерологов. - Москва. - 2008. -С. 64.

34. Обоскалова Т.А. Лечение кондиломатоза вульвы методом аргоноплазмекной аблации / Т.А. Обоскалова, Ю.Н. Кузнецова, Е.Ю. Глухов // Тезисы научных работ X Всероссийского съезда дерматовенерологов. - Москва. - 2008. - С. 69.

35. Михайлова О.О. Общие тенденции сексуального поведения современной молодежи и степени информированности в вопросах, касающихся инфекций, передаваемых половым путем (ИППП) / О.О. Михайлова, Ю.Н. Кузнецова, Н.П. Евстигнеева // Материалы региональной научно-практической конференции дерматовенерологов Уральского Федерального округа «Актуальные вопросы дерматовенерологии». -Челябинск. - 2008. - С. 25-26.

36. Евстигнеева Н.П. Дифференциальная диагностика персистирующей папилломавирусной инфекции /Н.П. Евстигнеева, Ю.Н. Кузнецова, Н.М. Герасимова // Материалы региональной научно-практической конференции дерматовенерологов Уральского Федерального округа «Актуальные вопросы дерматовенерологии» -Челябинск. - 2008. - С. 60-61.

37. Кузнецова Ю.Н. Принципы терапии больных с осложненным течением воспалительных заболеваний органов малого таза / Ю.Н. Кузнецова, Н.М. Герасимова, Н.И. Скидан, Н.П. Евстигнеева, Н.К. Левчик // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2008. - Т. 7. - № 6. - С. 10-13.

38. Кунгуров II.B. Дерматовенерология: принципы и методология планирования ресурсного обеспечения с учетом современных задач и лицензионных требований / Н.В. Кушуров, ILB. Зильберберг, H.H. Рогинко, М.А. Уфимцева, И.Г. Шакуров, В.А. Игликов, М.М. Кохан, Е.В. Гришаева. - Екатеринбург: Изд-во Урал. Ун-та, 2008. - Гл. 1 Современные лицензионные требования к оказанию дерматовенерологической помощи - С. 8-164.

39. Кунгуров Н.В. Эпидемиологические и социальные аспекты заболеваемости сифилисом, приоритетные задачи по предотвращению дальнейшего распространения инфекции // Н.В. Кунгуров, М.А. Уфимцева, И.Г. Шакуров, В.А. Игликов, Н.П. Малишевская ТА Сырнева. - Екатеринбург: Изд-во Урал. Ун-та, 2008. - Гл. 4. Анализ заболеваемости сифилисом подростков и молодежи в Уральском, Сибирском и Дальневосточном Федеральных округах. Основные направления профилактики ИПТТП в подростковой и молодежной среде. Коррекция личностно-психологических нарушений у подростков больных сифилисом - С. 146-170.

40. Кунгуров Н.В. Современные подходы к организации специализированной медицинской помощи больным урогенитальными вирусными инфекциями / Н.В. Кунгуров, Н.П. Евстигнеева, Н.В. Зильберберг, Н.М. Герасимова, В.А. Игликов, Е.А. Чигвинцева, Ю.Н. Кузнецова - Курган: Изд-во «Зауралье», 2009 - 258 с.

41. Герасимова Н.М. Урогенитальные инфекции как междисциплинарная проблема. Современные подходы к диагностике и лечению / Н.М. Герасимова, Н.П. Евстигнеева, Ю.Н. Кузнецова // Вестник последипломного медицинского образования. - 2009. - № 1. - С.16-19.

42. Кузнецова Ю.Н. Комплексная терапия манифестных проявлений папилломавирусной инфекции урогенитального тракта / Ю.Н. Кузнецова, Н.П. Евстигнеева, Т.А. Обоскалова // Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии. - 2009. - № 3 (6). - С. 27-32.

43. Михайлова О.О. Случай аиогенитальных бородавок у пациентки, находящейся на длительной иммупосупрессивной терапии / О.О. Михайлова, Ю.Н. Кузнецова, Н.П. Евстигнеева // Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии. - 2009. - № 3 (6). - С. 58-62.

44. Евстигнеева Н.П. Современные аспекты эпидемиологии и диагностики латентной папилломавирусной инфекции урогенитального тракта (обзор литературы) / Н.П. Евстигнеева, Ю.Н. Кузнецова // Современные проблемы дерматовенерологии, нммунологин и врачебной косметологии - 2009 - Л"» 3 (6) -

С ОС Ol * ' v ''

45 Кузнецова Ю.Н. Тактика ведения пациентов с манифестными проявлениями палилломавирусной инфекции урогенитального тракта и аногениталыгои области / Ю.Н. Кузнецова // Тезисы научных работ III Всероссийского конгресса дерматовенерологов. - Казань. — 2009. - С. 83.

46 Кузнецова Ю.Н. Сравнительная эффективность противорецидивной терапии же>п«и", страдающих гениальным герпесом, препаратами лавомакс и ацикловир / Ю.Н. Кузнецова, НМ. Герасимова // Материалы межрегиональной научно-практическои конференции дерматовенерологов и врачей смежных специальностей «Современные проблемы дерматовенерологии. Пути совершенствования организации специализированной помощи населению». - Екатеринбург. - 2009. - С. 67-68.

47 Евстигнеева Н.П. Генетические различия штаммов Mycoplasma hominis, выделенных от пациенток с воспалительными заболеваниями урогенитального тракта / Н.П. Евстигнеева, Ю.Н. Кузнецова, Н.М. Герасимова, А.Г. Сергеев, О.О. Михайлова, А.В. Резайкин ЛИ. Юровских // Материалы межрегиональной научно-практической конферешши дерматовенерологов и врачей смежных специальностей «Современные проблемы дерматовенерологии. Пути совершенствования организации специализированной помощи населению». - Екатеринбург. - 2009. - С. 87-88.

48 Кузнецова Ю.Н. Современные подходы к терапии палилломавирусной инфекции урогенитального тракта / Ю.Н. Кузнецова, Н.П. Евстигнеева, Т.А. Обоскалова // Жшочий л ¡кар. - 2009. - №. 6 - С. 40-43.

49 Евстигнеева Н.П. Генетические различия штаммов Mycoplasma hominis, выделенных от пациенток с воспалительными заболеваниями органов малого таза / Н.П. Евстигнеева, Ю.Н. Кузнецова, Н.М. Герасимова, А.Г. Сергеев, О.О. Михайлова, А.В. Резайкин // Вестник дерматологии и венерологии. - 2009. - № 6. -С. 85-90.

50 Евстигнеева Н.П. Критерии диагностики урогенитальной нерсистируюшей папилломавирусной инфекции / Н.П. Евстигнеева, Ю.Н. Кузнецова, Н.М. Герасимова // Вестник последипломного медицинского образования. - ZUUV. - Л« J-4. - С. 25-31.

51 Кунгуров НВ. Микогшазменные инфекции урогенитального тракта / Н.В. Кунгуров, Н.П. Евстигнеева, Ю.Н. Кузнецова Н.В. Зильберберг, А.Г. Сергеев - Курган: Изд-во «Зауралье», 2010 - 129 с.

52 Кузнецова Ю.Н. Сравнительная эффективность противорецидивной терапии женщин, бальных генитальным герпесом, с применением тилорона и ацикловира / Ю.Н. Кузнецова, Н.М. Герасимова И Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2010. - Приложение «Герпес». - № 1. - С. 44-48.

53 Обоскалова Т.А. Применение современных элекгрохирургических технологий в амбулаторной гинекологии / Т.А. Обоскалова, Е.Ю. Глухов, Ю.Н. Кузнецова // Тезисы Всероссийского конгресса «Амбулаторно-поликлинческая практика - новые горизонты». - Москва. - 2010. - С. 250-251.

54 Евстигнеева Н.П. Латентная урогенитальная папилломавирусная инфекция. Современные проблемы эпидемиологии и диагностики (обзор литературы) / Н.П. Евстигнеева, Ю.Н. Кузнецова // Дерматовенерология и эстетическая медицина. - 2009. -№ 2. - С.44-50.

55. Kuznetsova Y. Condition of the immune status in women with persistent and transitory variants of latent papillomavirus infection of the cervix associated with HPV type 16, 18 / Y. Kuznetsova, N. Evstigneeva, O. Mikhailova, N. Levchik // International Immunology. -2010. - Volume 22. - supplement number 1. - P. ii35.

56. Евстигнеева Н.П. Способ диагностики папилломавирусной инфекции / H,П. Евстигнеева, Ю.Н. Кузнецова, Н.М. Герасимова / Патент № 2379690 от 20.01.2010.

57. Евстигнеева Н.П. Способ дифференциации штаммов бактерий Mycoplasma hominis по гену рибосомальной РНК7 Н.П. Евстигнеева, Н.М. Герасимова, Ю.Н. Кузнецова, A.B. Резайкин, А.Г.Сергеев / Патент № 2386699 от 20.04.2010.

58. Кузнецова IO.II. Эффективность комплексной терапии манифестных проявлении папилломавирусной инфекции урогснитального тракта / IO.II. Кузнецова, Н.В. Знльберберг // Клиническая дерматология и венерология, - 2010. - № 5. - С. 62-66.

59. Евстигнеева Н.П. Разработка тест-систем для идентификации мугшггпых штаммов Mycoplasma hominis методом полимеразной цетюй реакции / Н.П. Евстигнеева, А.Г. Сергеев, Ю.Н. Кузнецова, A.B. Резайкин // Тезисы научных работ XI Всероссийского съезда дерматовенерологов и косметологов. - Екатеринбург. -2010. - С. 5.

60. Евстигнеева Н.П. Латентная урогенигальная папилломавирусная инфекция, Дифференциальная диагностика / Н.П. Евстигнеева, Ю.Н. // Тезисы научных работ XI Всероссийского съезда дерматовенерологов и косметологов. - Екатеринбург. -2010. - С. 77.

61. Кузнецова Ю.Н. Выбор тактики терапии манифестных проявлений папилломавирусной инфекции урогснитального тракта / Ю.Н. Кузнецова, Н.П. Евстигнеева, Т.А. Обоскалова // Дерматовенерология и эстетическая медицина. - 2010. - № 3. - С. 8-11.

62. Кузнецова Ю.Н. Охота на папилломавирус: найти и обезвредить / Ю.Н. Кузнецова, Н.П. Евстигнеева, Т.А. Обоскалова // Status praesens. - 2011. - № 1. - С. 68-72.

63. Кузнецова Ю.Н. Алгоритм выбора тактики терапии манифестных проявлений папилломавирусной инфекции урогениталыюго тракта у женщин / Ю.Н. Кузнецова / Патент на промышленный образец № 78188 от 16.04.2011.

64. Кубанова A.A. Комбинированное лечение остроконечных кондилом - современный взгляд с позиций доказательной медицины / A.A. Кубанова, Ю.С. Бутов, BE РадзинскииСЗ, H.H. Потекаев, Н.В. Кунгуров, A.C. Дворников, A.A. Кубанов.'ю.Н. Кузнецова, И.М. Ордиянц, Е.В. Черняева // Consilium medicum. - 2011. - Приложение «Дерматология №1». - С. 25-31

65. Евстигнеева Н.П. Особенности местного иммунитета у пациенток с папилломавирусной инфекцией / Н.П. Евстигнеева, Ю.Н. Кузнецова Н Вестник Уральской медицинской академической науки. - 2011. - №2. - Т.1. - С. 135-136.

66. Кузнецова Ю.Н. Медицинские технологии ведения пациенток с урогеннтальнои папилломавирусной инфекцией / IO.II. Кузнецова // Врач. - 2011. - № 7. - С. 85-89.

67. Евстигнеева Н.П. Новые медицинские технологии ведения пациентов с урогеннтальнои микоплазменной инфекцией / Н.П. Евстигнеева, Ю.П. Кузнецова, М.Р. Рахматулина, О.О. Михайлова // Врач. - 2011. - № 6. - С. 7-12.

68. Кузнецова Ю.Н. Особенности сексуального поведения подростков и молодежи. Уровень информированности о клинических проявлениях, последствиях и мерах профилактики ИППП / Ю.Н. Кузнецова // Уральский медицинский журнал. -2011. - №08 (86)7 - С. 73-79.

69. Евстигнеева Н.П. Тактика ведения пациенток с воспалительными заболеваниями урогенитальиого тракта, ассоциированными с М.hominis I Н.П. Евстигнеева, Ю.Н. Кузнецова. М.Р. Рахматулнна, O.O. Михайлова // Российский вестник акушера-пшеколога. -2011.- № 6.- С. 84-88.

70. Евстигнеева Н.П. Схема «Алгоритм ранней диагностики латентной персистирущей урогенитальной папилломавирусной инфекции у женщин» / Н.П. Евстигнеева, Ю.Н. Кузнецова / Патент на промышленный образец № 83035 от 16.09.2012.

71. Клинические рекомендации. Ведение больных инфекциями, передаваемыми половым путем, и урогенитальными иифекциями / Под ред. A.A. Кубановой. - Москва: Деловой Экспересс, 2012. - 112 с.

72. Куигуров Н.В. Схема «Медико-организационный алгоритм оказания специализированной медицинской помощи подросткам и молодежи с ИППП» / Н.В. Кунгуроз, Н.В. Зильбербсрг, Ю.Н. Кузнецова, Н.П. Евстигнеева /регистрационный номер 2013500565 от 18.02.2013.

73. Куигуров II.B. Специализированная медицинская помощь подросткам и молодежи с инфекциями, передаваемыми половым путем: состояние вопроса и пути оптимизации / Н.В. Куигуров, Н.В. Зильберберг, Ю.Н. Кузнецова, Н.П. Евстигнеева II Современные проблемы дерматовенерологии, иммунологии и врачебной косметологии. -2013. - № 2 (25). - С. 48-57.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВЗОМТ - воспалительные заболевания органов малого таза

ВПГ - вирус простого герпеса

ВПЧ - вирус папилломы человека

ИППП - инфекции, передаваемые половым путем

ИФН- у - интерферон-у

ИФН-а — интерферон-а

КВУ - кожно-венерологические учреждения

КОК - комбинированные оральные контрацептивы

МВК - межведомственная комиссия

МПК - минимальная подавляющая концентрация

ПВИ - папилломавирусная инфекция

ПЦР - полимеразная цепная реакция

ПЭК - противоэпидемический комитет

РШМ - рак шейки матки

СМИ - средства массовой информации

УГТ - урогенитальный тракт

УПМ - условно-патогенная микрофлора

ФНО-а - фактор некроза опухоли-а

ФО - Федеральный Округ

ФЦП - федеральная целевая программа

ХЭГЗ - хронические экстрагенитальные заболевания

ЦМВ - цитомегаловирус

э^А - секреторные иммуноглобулины класса А

Кузнецова Юлия Николаевна

МЕДИКО-СОЦИАЛЬНЫЕ АСПЕКТЫ ИНФЕКЦИЙ, ПЕРЕДАВАЕМЫХ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ, В ПЕРИОД ФОРМИРОВАНИЯ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ. АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ, ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ И ПРОФИЛАКТИКИ

14.01.10 Кожные и венерические болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 23.09.2013 г. Формат 60x84 Л6. усл. печ. л. 2,8. Тираж 100 экз. Заказ № 177. Отпечатано в типографии ГБОУ ВПО УГМУ Минздрава России,

г. Екатеринбург, ул. Репина,3.