Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАРОДОНТИТА ПУТЕМ СОЧЕТАННОГО ПРИМЕНЕНИЯ КОЛЛАГЕНСОДЕРЖАЩЕГО ОСТЕОПЛАСТИЧЕСКОГО ПРЕПАРАТА И АУТОТРОМБОКОНЦЕНТРАТА

На правах рукописи

Ручьёва Наталья Викторовна

ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ ХРОНИЧЕСКОГО ПАРОДОНТИТА ПУТЕМ СОЧЕТАННОГО ПРИМЕНЕНИЯ КОЛЛАГЕНСОДЕРЖАЩЕГО ОСТЕОПЛАСТИЧЕСКОГО ПРЕПАРАТА И АУТОТРОМБОКОНЦЕНТРАТА

14.00.21 - стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 Г"'-:

Новосибирск - 2009

003477195

Работа выполнена в Алтайском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (г. Барнаул)

Научный руководитель;

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

кандидат медицинских наук

Ведущая организация:

Омская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится «_»_2009 г. в_часов на заседании диссертационного совета К 208.062.02 при Новосибирском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52; тел.: (383) 229 - 10 - 83)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского государственного медицинского университета Росздрава

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Токмакова Светлана Ивановна

Карсанов Валерий Туркиевич Афанасьева Виктория Анатольевна

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

К. О. Самойлов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Проблема восстановления утраченных тканей при па-родонтите является актуальной в связи с высокой распространенностью патологии и трудностями в лечении (Грудянов А. И., 2004; Барер Г. М., 2005). По данным ВОЗ, функциональные расстройства зубочелюстной системы, обусловленные потерей зубов вследствие заболеваний пародонта, развиваются в 5 - б раз чаще, чем при осложнениях кариеса (Максимовский 10. М., 2002, Цепов JI. М., 2007).

Целесообразность применения хирургических методов лечения при пародон-тите не вызывает сомнения, однако образованию новой кости препятствуют мягкие ткани, врастающие внутрь дефектов альвеолярного отростка. В результате сформированное длинное эпителиальное прикрепление является самым нестабильным видом репарации и достаточно быстро разрушается с рецидивом паро-донтального кармана (Caton et al., 2000; Козн Э., 2004; Перова М. Д., 2005).

Приоритетная роль для восстановления утраченных костных структур отводится широкому арсеналу остеопластических материалов: аутогенных, алло-генных, ксеногенных и аллопластических (Huang L. О., 2005; Гольд-брайх В. Р., 2006; Грудянов А. И., 2006). Одним из них является резорбируемый материал колапол (КП-2), состоящий из органической части — природного биополимера коллагена и кожи крупнорогатого скота и неорганической -биологически совместимого и биологически активного гидроксиапатита. Его применение в хирургии пародонта обусловлено тем, что он способствует формированию функционально- и структурно-адекватного костного аппарата (Леонтьев В. К., 2001; Гажва С. И., 2003).

Не теряет своей актуальности вопрос инициирования и коррекции восстановительных процессов в пародонте. Факторы роста, получаемые из крови, способны ускорять регенерацию поврежденных тканей, что достаточно подробно изложено в современной литературе (Tischler М., 2002; Орехова JI. Ю., 2002; Модина Т. Н., 2004; Грудянов А. И., 2006). Одним из условий акцентированного проявления их остеогенетической активности является фиксация на коллаген (Marx R. Е., Gang А. К., 2005). Сочетанное применение кола-пола (КП-2) и аутотромбоконцентрата, содержащего факторы роста, рассмат-

ривается в единичных исследованиях и касается только клинических аспектов без морфологического обоснования метода и оценки отдаленных результатов.

Использование аутотромбоконцентрата при патологии тромбоцитов малоэффективно, так как невозможно получить необходимую концентрацию факторов роста при активации тромбоцитов менее 200 х Ю 9 / л (Баркаган 3. С., Мо-мот А. П., 2001; Чупрова А. В., 2006), что делает актуальной проблему коррекции тромбоцитарного звена перед хирургическим лечением.

Цель исследования. Повысить эффективность комплексной терапии хронического пародонтита путем сочетанного использования в хирургическом лечении остсопластического препарата колапол (КП-2) и аутотромбоконцентрата, богатого факторами роста.

Задачи исследования:

1. В эксперименте на животных изучить морфологию регенеративно-репаративных процессов в пародонте на различных сроках заживления искусственно-созданных дефектов альвеолярного отростка при замещении их остео-пластическим препаратом и аутотромбоконцентратом.

2. На основе сравнительного анализа динамики клинических показателей доказать эффективность применения колапола (КП-2) в сочетании его с аутотромбоконцентратом при хирургическом лечении хронического пародонтита.

3. По результатам рентгенологического исследования проанализировать динамику восстановления костной ткани после оперативного лечения пародонтита с использованием коллагенсодержащего костнопластического препарата и аутотромбоконцентрата.

4. Оптимизировать хирургический метод лечения пародонтита путем сочетанного применения остеопластического материала с аутотромбоконцентратом и дополнительным включением в предоперационную и межрецидивную терапию ангиопротектора «Дицинон» (этамзилат) у больных с несостоятельностью тромбоцитарного звена.

Научная новизна работы. Впервые в эксперименте на животных изучены этапы восстановительных процессов и характер регенерируемых тканей паро-донта, образуемых при хирургическом восстановлении искусственно-созданных дефектов альвеолярного отростка с использованием костнопласти-

ческого материала колапол (КП-2) и при сочетании его с аутотромбоконцентра-том, содержащим факторы роста.

Впервые обоснована необходимость включения в предоперационное обследование анализа тромбоцитарно-сосудистого гемостаза у больных пародонтитом с последующей коррекцией нарушений алгиопротектором «Дициноп» (этамзи-лат) на этапах лечения.

Доказана клинико-рентгенологическая эффективность сочетанного использования остеопластического препарата колапол (КП-2) и аутотромбоконцентрата при хирургическом лечении пародонтита средней и тяжелой степени.

Практическая значимость работы. Стандартная схема обследования пациентов с хроническим пародонтитом дополнена исследованием тромбоцитарно-сосудистого гемостаза, который необходим для прогноза заболевания и планирования лечения больного.

Включение ангиопротектора «Дицинон» (этамзилат) в предоперационную подготовку и в межрецидивный период позволит расширить возможности получения полноценного и качественного АТК у больных с несостоятельностью тромбоцитарного звена и предупредить возможные осложнения благодаря своевременной коррекции нарушений.

Оптимизирован метод сочетанного применения коллагенсодержащего остеопластического препарата и аутотромбоконцентрата, позволяющий значительно повысить эффективность хирургического лечения хронического пародонтита: сократить сроки заживления и восстановления тканей, в том числе и костной, а также получить длительное и стабильное увеличение периода ремиссии при соблюдении хорошей гигиены полости рта и регулярных контрольных осмотрах

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Морфологическими исследованиями в эксперименте доказано, что соче-танное применение остеопластического препарата колапол (КП-2) и аутотромбоконцентрата способствует полноценному восстановлению структур тканей пародонта в более ранние сроки: через месяц в области сформированного дефекта наступает регенерация периодонта и формируется незрелая костная ткань, остеогенез которой завершается к б месяцам.

2. Оптимизированный метод сочетанного применения препарата кола-пол (КП-2) и аутотромбоконцентрата при хирургическом лечении пародонтита высоко эффективен, так как позволяет существенно сократить сроки нормализации клинико-рентгенологических показателей состояния пародонта и увеличить период ремиссии. Включение апгиопротектора «Дицинон» (этамзилат) в комплексную терапию у больных с несостоятельностью тромбоцитарного звена расширяет показания к использованию аутотромбоконцентрата.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены и обсуждены на ежегодной научно-практической конференции Алтайского государственного медицинского университета (Барнаул, 2006), VIII городской научно-практической конференции «Молодежь - Барнаулу» (Барнаул, 2006), краевой научно-практической конференции «Стоматология -2007» (Барнаул, 2007), Всероссийской научно-практической конференции «Сибирский стоматологический форум» (Красноярск, 2008). Диссертационная работа апробирована на кафедре терапевтической стоматологии, межкафедральном заседании сотрудников кафедр: терапевтической, хирургической, ортопедической стоматологии, стоматологии детского возраста, оториноларингологии с курсом глазных болезней, внутренних болезней стоматологического и педиатрического факультетов Алтайского государственного медицинского университета (г. Барнаул), а также на совместном заседании сотрудников кафедр терапевтической и хирургической стоматологии Новосибирского государственного медицинского университета.

Внедрение результатов работы. Хирургический метод лечения больных хроническим генерализованным пародонтитом средней и тяжелой степени тяжести с сочетанным применением остеопластического препарата колапол (КП-2) и аутотромбоконцентрата внедрен в практику работы пародонтологического отделения стоматологической поликлиники № 2 г. Барнаула, результаты исследования используются при проведении лекций и практических занятий на кафедре терапевтической стоматологии Алтайского государственного медицинского университета (г. Барнаул).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 3 - в ведущих научных журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикаций основных результатов научного исследования. Получено

удостоверение на рационализаторское предложение Алтайского государственного медицинского университета № 866 от 8 сентября 2008 г. «Способ хирургического лечения заболеваний тканей пародонта при сочетанном применении аутотромбоконцентрата и остеопластических препаратов».

Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 118 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав, включающих описание материала н методов исследования, а также их результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Иллюстрационный материал состоит из 10 таблиц и 29 рисунков. Список литературы включает 180 источников (121 отечественных и 59 иностранных авторов).

Личный вклад автора. Весь материал, представленный в диссертации, получен, обработан и проанализирован автором лично.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование одобрено локальным этическим комитетом Алтайского государственного медицинского университета (г. Барнаул).

Для решения поставленных задач были проведены экспериментальные, лабораторные и клинические методы исследования.

Экспериментальное восстановление искусственно созданных дефектов тканей пародонта, имитирующих потерю костной ткани в межзубных промежутках, проведено у 8 беспородных собак в возрасте 1,5-2 лет. В соответствии с задачами исследования выполнено три серии эксперимента: в первой (контрольной) - дефект материалом не замещали, во второй - заполняли его только остеопластическим материалом колапол (КП-2), в третьей — применяли кола-пол (КП-2) в комплексе с ТФР из аутотромбоконцентрата. В ходе операции с обеих сторон альвеолярного отростка отслаивали слизисто-надкостничный лоскут, шаровидным бором наносили симметрично по 3 сквозных дефекта в межальвеолярных перегородках на глубину 5 мм. После заполнения дефекта лоскут укладывали на место и в каждом межзубном промежутке фиксировали швами. Гистологическое исследование проводили в сроки: 14 дней, 1, 6 и 12 месяцев после операции (по 2 собаки на каждый срок). После выведения жи-

вотных из эксперимента передозировкой 2-процентного раствора тиопентала натрия регенераты выделяли вместе с прилежащими участками кости челюсти. Препараты фиксировали в 10-процентном растворе нейтрального формалина в течение 2-3 суток, затем декальцинировали в 5-процентном водном растворе азотной кислоты, после чего промывали, обезвоживали и заливали в парафин по стандартной методике. Из приготовленных блоков готовили гистологические срезы толщиной 7 мкм— 10 мкм и окрашивали их гематоксилином и эозином. Всего изучено 96 гистологических препаратов.

Участниками клинического исследования являлись лица, добровольно подписавшие информированное согласие, свободно владеющие устной и письменной речью на русском языке и соответствующие следующим критериям: наличие пародонталыюго кармана глубиной от 5 мм до 8 мм, резорбция костной ткани альвеолярного отростка по рентгенограмме на 1/2-2/3 высоты межзубной перегородки, отсутствие острых и обострения хронических системных заболеваний. Критериями исключения пациентов из исследования являлись: несоблюдение пациентом правил индивидуальной гигиены и отсутствие мотивации к лечению, не подлежащая коррекции деструкция костной ткани более чем на 2/3 длины корня зуба при подвижности зубов III - IV степени и нарушения системы гемостаза (уровень тромбоцитов менее 110 х 10 9 / л).

Клиническое обследование и лечение проведено у 98 пациентов (36 мужчин и 62 женщины) в возрасте от 25 до 49 лет, страдающих хроническим генерализованным пародонтитом средней и тяжёлой степени. Пациенты были обследованы по общепринятой методике, включающей в себя сбор жалоб, анамнеза и собственно осмотр полости рта.

Для индексной оценки состояния тканей пародонта применяли показатели, позволяющие оценить динамику течения воспалительного процесса и эффективность проводимого лечения. Отмечали как итоговые значения индексов, так и отдельные показатели у зубов, подлежащих хирургическому лечению. Зондирование при помощи пародонталыюго зонда, маркированного по ВОЗ градуированной насечкой, проводили 5 раз в следующие сроки: до операции, через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции с определением глубины пародонтальных карманов и уровня клинического прикрепления десны. Папиллярный индекс кровоточивости (PBI) и индекс гигиены Силнесс - Лоэ (1964) анализировали

шестикратно на следующих этапах: исходный, до операции, через 1, 3, 6 и 12 месяцев после хирургического лечения. Подвижность зубов по Флеза-ру (1980) и рентгенологический индекс степени атрофии альвеолярного отростка по Fush(1946) регистрировали до операции и по прошествии 6, 12 месяцев. Рентгенологическое обследование пациентов проводилось с помощью ортопал-томографии и внутриротовой контактной рентгенографии.

Лабораторные методы проводили однократно перед включением пациента в исследование. При выявлении нарушений системы гемостаза анализ крови проводили повторно после курса коррекции. Количество тромбоцитов в 1 мкл крови определяли методом их подсчета в камере. В норме содержание тромбоцитов в плазме составляет 250 х 10"/ л. Качество тромбоцитов определяли по Агрескрин - тесту, в котором изучали время и выраженность агрегации при смешивании на стекле богатой тромбоцитами плазмы с универсальным индуктором активации. В норме время агрегации составляет 14-18 секунд. Содержание фибриногена в плазме крови измеряли хронометрическим методом по Clauss (тех-фибриноген-тест). В норме содержание фибриногена в плазме составляет 2,0 - 4,0 г / л.

Консервативное лечение включало предварительное обучение рациональной гигиене полости рта с последующим контролем. По показаниям проводили профессиональную гигиену, лечение кариеса и его осложнений, восстановление контактных пунктов, избирательное пришлифовывание и шинирование подвижных зубов с применением материалов на основе органической матрицы. Кроме того, ликвидировали воспалительный процесс в десне назначением антибактериальной (мегронидазол, линкомицин по схеме), общей и местной противовоспалительной терапии, а также местным применение антисептиков на основе хлоргексидина и метронидазола. Лечение сочетали с физиотерапевтическими процедурами. Хирургическое лечение проводили через 1 месяц после устранения воспалительных явлений.

Из всех больных, включенных в исследование, на фоне нормальных показателей фибриногена нарушения тромбоцитрно-сосудистого гемостаза отмечено у 24 (24,5 %) человек. Данным пациентам в предоперационную подготовку (за 3 дня перед операцией) и в межрецидивный период (в течение двух недель

каждые 3 месяца) дополнительно назначали этамзилат в разовой дозе 5 мг / кг 3 раза в сутки.

В соответствии с поставленными задачами хирургическое лечение проведено 98 пациентам, которые в зависимости от выбранного метода лечения и степени тяжести были распределены на группы: основные группы составили 26 человек с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести (I основная) и 24 человека с пародонтитом тяжелой степени (II основная), в группы сравнения вошли 25 человек с хроническим генерализованным пародонтитом средней степени тяжести (I сравнения) и 23 человека с пародонтитом тяжелой степени (II сравнения).

В основных группах предварительно получали аутотромбоконцентрат путем двукратного центрифугирования крови из локтевой вены (1 этап-при 1000 об / мин в течение 7 минут, 2 этап — 3500 об / мин в течение 15 минут) с антикоагулянтом 3,8-процентным раствором цитрата натрия и активацией тромбоцитов гемолизат-кальциевой смесью, после чего АТК менял агрегатное состояние до гелеобразного. Лоскутную операцию выполняли без вертикальных разрезов слизистой оболочки, отслаивали слизисто-надкостничный лоскут, удаляли патологически измененные ткани, заполняли область дефекта остеопластическим препаратом колапол (КП-2) в комплексе с АТК, закрывали лоскутом и фиксировали швами.

В группах сравнения лоскутную операцию проводили с использованием только аллопластического препарата колапол (КП-2), важной характеристикой которого является гсмостатическое и ранозаживляющее действие, а также противовоспалительный эффект при отсутствии токсичности.

Результаты исследования обрабатывали с помощью пакета стандартных компьютерных программ для статистического анализа «Statistica for Windows 6,0». Определяли показатели вариационного анализа: среднюю арифметическую (Л/), среднее квадратичное отклонение (5дг), ошибку средней арифметической (т). Достоверность различий исследуемых выборочных данных определяли при помощи критерия Стьюдента (t). При множественном сравнении использовали поправку Бонферрони. Различия считались значимыми при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты гистоморфологического исследования в эксперименте показали, что в сериях с применением факторов роста произошло восстановление не только костных структур, но и тканей периодонта, а также ускорение сроков регенерации и улучшение качества регенерируемых тканей (рисунок 1).

Ж

1

а) разрастание соединительной ткани в области дефекта 6 месяц эксперимента (контрольная серия)

б) область дефекта представлена фиброзной и

остеоидной тканью без минерализации на 6 месяц эксперимента (Колапол КП-2)

Примечание:

1. Окраска гематоксилином и эозином;

2. Увеличение х 25.

в) полная регенерация тканей пародонта на 6 месяц эксперимента (Колапол КП-2 и ТФР)

Рисунок 1. Виды восстановления тканей пародонта в разных сериях

эксперимента

В контрольных сериях, где остеопластический материал не использовали, остеогенез отмечался только по периферии дефекта, а большая его часть оставалась заполненной соединительной тканью с наличием обширных полостей даже через год В ряде случаев отмечали образование кист и глубоких пародон-тальных карманов, выстланных многослойным плоским эпителием.

В сериях, где применяли колапол (КП-2), в срок исследования 1 месяц наблюдали заполнение пространства дефекта рыхлой волокнистой соединительной тканью без остеогенеза в центральной части. В области периодонта встречались как участки с упорядоченным расположением фибробластов и пучков коллагеновых волокон, так и с хаотичным их расположением. Через 6 месяцев в области дефекта наблюдали формирование фиброзной и остеоидной ткани без минерализации, а также волокна периодонта, полностью восстановленные и со-

храняющие типичное расположение. К 12 месяцам материал подвергался полной реорганизации даже в центральной части дефекта с замещением его хорошо выраженной остеогенной тканью.

Оценивая процессы остеогенеза в сериях с сочетанным применением АТК и колапола (КП-2) можно отметить, что в зоне дефекта уже на 30-е сутки определяли хорошо васкуляризованную соединительную ткань с тяжами остеоген-ного регенерата и отмечали появление незрелой костной ткани вокруг имплантированного препарата, а фибробласты и пучки коллагеновых волокон имели четко выраженное упорядоченное поперечное расположение. К шести месяцам наблюдали полную реорганизацию материала с замещением дефекта хорошо выраженным костным регенератом с множеством остеонных структур, соединенных с костной тканью челюсти. Через 12 месяцев регенерат представлен зрелой костной тканью, восстановленной кортикальной пластинкой и развитой сосудистой сетью.

При анализе результатов эксперимента установлено, что в контрольных сериях исходом заживления явился длинный контакт соединительного эпителия (репарация) с поверхностью корня в связи с эпителиальной миграцией вдоль внутренней поверхности раны. Такое соединение не может обеспечить нормального функционирования тканей пародонта, возможен рецидив заболевания с повторным формированием пародонтального кармана. Для полной регенерации костных дефектов большинство авторов (Гажва С. И., 2003; Ба-рер Г. М., 2004; Коэн Э., 2004) рекомендуют применение остеопластических материалов.

Вопрос о способности аллопластических материалов быть индукторами образования нового цемента и нового соединительно-тканного прикрепления к поверхности корня зуба является дискуссионным, однако, при проведении исследования в сериях с использованием колапола (КП-2) нами было отмечено формирование новой кости и периодонтальной связки. Данный результат, возможно, связан с факторами роста, появляющимися в зоне после оперативного лечения и фиксирующимися на коллагенсодержащий препарат (Перова М. Д., 2005). Однако вследствие их быстрого разрушения дальнейший остео-генез протекал благодаря резервам клеток в ране (Page et al., 2001).

В сериях эксперимента с дополнительным применением ФР, содержащихся в аутотромбоконцентрате, и колапола (КП-2) регенерация пародонта происходила за счет формирования новой кости, периодонтальной связки и коро-нального прироста зубодесневого прикрепления, что является наиболее стабильным исходом лечения пародонтита и позволяет сохранять восстановленный пародонт в течение длительного времени (Catón et al., 1999), а благодаря остеогенному потенциалу сроки восстановления тканей в данной серии были минимальны.

Морфологическое исследование доказало, что скорость регенерации и качество восстановленных тканей пародонта улучшается при сочетанном применении колапола (КП-2) с тромбоцитарными факторами роста.

Лечение пародоптита должно включать тщательное удаление микробного налета и мотивацию пациента к систематическому уходу за полостью рта, поэтому хирургическое лечение всем пациентам проводилось только при условии хорошей гигиены. Так в исследовании исходный индекс гигиены у больных со средней и тяжёлой степенью хронического пародонтита был неудовлетворительный во всех группах (от 1,70 до 2,02 балла). Перед оперативным вмешательством после обучения, подбора средств и проведения профессиональной гигиены установлено снижение индекса в среднем на 68,0 % во всех группах (р<0,05). В последующие 12 месяцев наблюдали стабилизацию показателей гигиены. Значения не превышали в среднем 0,69 ± 0,01 баллов, а индекс характеризовался как хороший.

Результаты клинического исследования показали, что в структуре исходных значений индекса кровоточивости PBI соответственно тяжести заболевания преобладала III степень (64 % - в I группе сравнения, 58 % - в I основной) и IV степень (65 % - во II группе сравнения, 62 % - во II основной).

После консервативной терапии, по показаниям включающей этамзилат, кровоточивость десен уменьшалась во всех группах: до II степени у 58 % больных со средней тяжестью пародонтита и до III степени у 67 % человек с тяжелой степенью заболевания. Кроме того, у пациентов с патологией тромбоцитов при повторном лабораторном анализе крови после курса коррекции отмечали улучшение показателей форменных элементов до нормальных значений (коли-

чество тромбоцитов составляло 180-320x10 9 / л, время агрегации 14 — 18 секунд).

Через 1 месяц после лоскутной операции во всех группах в 100 % случаев кровоточивость отсутствовала и соответствовала I степени. Данный показатель был относительно стабилен в течение года. Это согласуется с мнением ЬупсЬ ег а1. (1999), Ореховой Л. Ю. (2002), Грудянова А. И. (2006), что хирургическое лечение способствует нормализации физиологического состояния па-родонта, в том числе и сосудистого звена.

Исходные значения глубины пародонтальных карманов в исследуемых группах соответствовали степени поражения, достоверно не отличаясь между собой (рисунок 2).

1 группа сравнения « | основная группа

«-з^-Н! группа сравнения и «и»®»«» н основная группа

1. * - статистически значимые различия средних между группой сравнения и основной на данных этапах наблюдения (р < 0,05);

2. л - статистически значимые различия средних по сравнению со значениями до операции (р < 0,05);

3. # - статистически значимые различия средних со сроком исследования 1 месяц (р < 0,05);

4. о - статистически значимые различия средних со сроком исследования 3 месяца (р < 0,05);

5. &- статистически значимые различия средних со сроком исследования 6 месяцев (р < 0,05).

Рисунок 2. Динамика показателя глубины пародонтального кармана в исследуемых группах (в мм)

Однако уже через 1 месяц после хирургического лечения наблюдали значимое уменьшение данного показателя в основных группах в среднем на 50 %, а в группах сравнения лишь на 24 %. В последующем восстановительные процессы протекали с разной интенсивностью: только через 6 месяцев средние значения глубины пародонтальных карманов в группах сравнения (2,44 мм ± 0,01 мм при средней и 3,55 мм ± 0,01 мм при тяжелой степени) приближались к показателям основных групп.

Анализ редукции глубины пародонтальных карманов доказывает эффективность хирургических методов лечения, при этом темпы её более выражены при сочетанном применении колапола (КП-2) и АТК.

Наиболее информативным показателем является уровень клинического прикрепления (рисунок 3).

.....♦......... I группа сравнения I основная группа

-"А™™ II группа сравнения II основная группа

1. * - статистически значимые различия средних между группой сравнения и основной на данных этапах наблюдения (р < 0,05);

2. л - статистически значимые различия средних по сравнению со значениями до операции (р < 0,05);

3. # - статистически значимые различия средних со сроком исследования 1 месяц (р < 0,05);

4. о - статистически значимые различия средних со сроком исследования 3 месяца (р < 0,05);

5. & - статистически значимые различия средних со сроком исследования 6 месяцев (р < 0,05).

Рисунок 3. Динамика значений уровня зубодесневого прикрепления в исследуемых группах (в мм)

До оперативного лечения данный индекс в группах значимо не различался и, соответствуя степени поражения, был равен при средней степени -6,48 мм ± 0,03 мм, при тяжелой - 8,42 мм ± 0,03 мм. В течение 12 месяцев после хирургического лечения более выраженный прирост клинического прикрепления наблюдался в основных группах, где применяли АТК (в среднем в 3 раза). При средней степени пародонтита расстояние от эмалево-цементной границы до апикальной точки дна пародонтального кармана сократилось до 2,32 мм ± 0,02 мм, при тяжелой до 3,96 мм ± 0,02 мм. Подобную динамику Ьесапс1а й а1. (1997) объясняют активным корональным приростом зубодесне-вого прикрепления на фоне ТФР.

Результаты рентгенологического исследования в отдаленные сроки подтверждают отсутствие прогрессирования костной деструкции, формирование новой кости после хирургического лечения в зоне дефекта тканей пародонта и увеличение высоты и плотности костных структур у всех больных (рисунок 4).

......♦ 1 группа сравнения » —1 основная группа

II группа сравнения » •»в««« || основная группа

з---- ► 0.87±0.01 *!>

г / У ______ <" --""О _ ____^ "" — — & 0,67±0,01 Н

0.52±0,00® 0,6310,01 0,50±0,01 " 1 0,5Э±0,01

0.29±0.01 « 0,27±0,01

До операции | Через 6 мес. | Через 1 год Этапы наблюдения

Примечание:

1. * - статистически значимые различия средних между группой сравнения и основной на данных этапах наблюдения (р < 0,05);

2. л - статистически значимые различия по сравнению со значениями до операции (р < 0,05).

Рисунок 4. Изменение костного индекса РшЬ в исследуемых группах на этапах наблюдения (в баллах)

При этом в основных группах наблюдали более плотную структуру костной ткани перегородок, более четкие и ровные края альвеолярной кости, напоминающие по плотности компактную пластинку, а также прирост костного субстрата в участках пародонтальных дефектов, оцененный с помощью костного показателя Fush.

У всех обследуемых с исходными значениями индекса Fush, соответствующими степени пародонтита (при средней - 0,52 ± 0,01 балла, при тяжелой — 0,28 ± 0,01 балла) после хирургического лечения отмечали увеличение костного показателя, но темпы и объемы прироста были различны. В I основной группе за счёт сочетания остеопластического препарата со стимулирующим действием ТФР через 6 месяцев значения индекса достигали 0,92 ± 0,01, а через 1 год 0,96 ± 0,01 балла, в то время как в I группе сравнения через б месяцев индекс не превышал 0,70 ± 0,01, а через 1 год 0,87 ± 0,01 балла (показатель равный 1,0 характеризует нормальный пародонт). При тяжелой степени пародонтита можно отметить аналогичную динамику: во II основной группе через 6 месяцев прирост костной ткани составил 54 %, а во II группе сравнения лишь 46 % (р < 0,05). В срок исследования 12 месяцев индекс Fush во II основной группе возрастал до 0,67 ± 0,01, а во II группе сравнения - до 0,58 ± 0,01 балла.

Установленный факт, что уже через б месяцев у пациентов с сочетанным применением колапола (КП-2) и АТК построение новых костных структур было отмечено более интенсивно (при средней степени пародонтита в 2 раза, а при тяжелой - в 1,6 раза), чем в группах с использованием только остеопрепа-ратов. Это дает основание полагать, что хирургические вмешательства значительно повышают качество лечения пациентов с хроническим пародонтитом, однако наиболее эффективно комбинированное применение костнопластических препаратов с ТФР, которые создают условия для полноценной регенерации костной ткани и сокращают сроки восстановительных процессов (Catton et al., 1999; Гажва С. И., 2003).

Для оценки эффективности лечения хронического пародонтита важно учитывать продолжительность ремиссии после комплексной терапии. Отсутствие признаков обострения пародонтита в течение трех и более лет, по мнению Гри-горьян А. С., Грудянова А. И. (2004), служит критерием стабилизации процесса.

Анализ значений глубины карманов, клинического прикрепления, индекса кровоточивости PBI и костного показателя Fush при динамическом исследовании на контрольных осмотрах в I основной группе подтвердил купирование воспалительного процесса, сокращение сроков нормализации физиологического состояния тканей пародонта и переход заболевания в стадию ремиссии с последующей стабилизацией у большинства (84,6 %) больных. При соблюдении гигиены полости рта и регулярных осмотрах хорошие клинико-рентгенологические показатели были отмечены и в более длительные сроки: у пациентов I основной группы (средняя степень) в отдельных случаях до 4,5 лет (в 15,4%), у пациентов II основной группы (тяжелая степень) до 3,5 лет (в 4,2 %) (рисунок 5).

Срок ремиссии, год Рисунок 5. Длительность периода ремиссии у пациентов основных групп (в %)

У пациентов групп сравнения сохранность индексов была меньше: в I группе сравнения наибольшая продолжительность ремиссии наблюдалась до 3,5 лет (в 12,0 %), во II группе сравнения - до 2,5 лет (в 8,7 %) (рисунок 6).

Срок ремиссии, год

Рисунок 6. Длительность периода ремиссии у пациентов групп сравнения (в %)

Таким образом, сочетанное применение остеопластического материала ко-лапол (ЬСП-2) и факторов роста при хирургическом лечении пародонтита позволило на более длительные сроки стабилизировать клинико-рентгенологические показатели, что является следствием полной регенерации тканей пародонта.

Учитывая, что у пациентов с несостоятельностью тромбоцитарного звена частые рецидивы связанны с запуском каскада гемостатических реакций, приводящих к выраженному расстройству микроциркуляции и появлению первых клинических симптомов пародонтита, в курс поддерживающей терапии им включали прием ангиопротектора. Этамзилат создает оптимальные условия течения регенеративных процессов в пародонте в послеоперационный период у пациентов с нарушениями тромбоцитарно-сосудистого гемостаза и тем самым способствует увеличению периода ремиссии до 2 - 2,5 лет.

Таким образом, данные экспериментального, клинического и рентгенологического исследования убедительно доказывают, что сочетанное применение колапола (Ю1-2) и аутотромбоконцентрата при хирургическом лечении хронического пародонтита дает стабильный положительный результат как в ближайшие, так и в отдаленные сроки, что позволяет рекомендовать его для применения в клинической практике. Включение ангиопротектора в комплексное лечение пародонтита позволяет расширить показания к использованию АТЬС у больных с несостоятельностью тромбоцитарного звена.

выводы

1. В эксперименте на животных установлено, что при сочетанном использовании колапола (КП-2) и аутотромбоконцентрата в области искусственно созданных дефектов альвеолярных отростков происходит полноценная регенерация с формированием всего комплекса тканей пародонта. При этом сокращаются сроки восстановления тканей в 2 раза, а созревание кости заканчивается через б месяцев после операции.

2. Использование колапола (КП-2) в сочетании с аутотромбоконцентратом эффективно, так как позволяет в более ранние сроки достичь значимой редукции показателя глубины пародонтальных карманов (в 2 раза) и увеличить прирост зубодесневого прикрепления (на 60 %) с последующей стабилизацией индексов. Период ремиссии увеличился до 4,5 лет (в 15,4 % случаев) при средней и до 3,5 лет (в 4,2 % случаев) при тяжелой степени пародонтита.

3. На основании данных рентгенографического исследования после оперативного лечения пародонтита с использованием колапола (КП-2) и аутотромбоконцентрата наблюдался качественный интенсивный (в 2 раза) прирост костной ткани по индексу Fush уже к шести месяцам.

4. Включение этамзилата в комплексное лечение пародонтита позволяет расширить показания к использованию аутотромбоконцентрата у больных с несостоятельностью тромбоцитарного звена и при сочетанном применении его с коллагенсодержащим препаратом приводить к восстановлению тканей пародонта и нормализации клинико-рентгенологических показателей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для планирования предоперационного обследования больного с паро-донтитом, прогноза заболевания, а также предупреждения возможных осложнений рекомендуется в план обследования дополнительно включать определение количества и качества тромбоцитов в крови.

2. Для расширения показаний к хирургическому лечению, а также для получения полноценного и качественного ауготромбоконцентрата у больных с несостоятельностью тромбоцитарного звена при хроническом пародонтите сле-

дует включать в предоперационную (за 3 дня) и в межрецидивную терапию (в течение 14дней каждые 3 месяца) этамзилат в разовой дозе 5 мг/кг Зраз в день.

3. Для полноценной регенерации тканей пародонта рекомендуется проводить оптимизированную методику хирургического лечения пародонтита, заключающуюся в следующем; после предварительного получения аутотромбо-концентрата выполнить лоскутную операцию без вертикальных разрезов слизистой оболочки, отслоить слизисто-надкостничный лоскут, провести удаление патологически измененных тканей, область дефекта заполнить остеопластиче-ским препаратом колапол (КП-2) в комплексе с аутотромбоконцентратом и закрыть лоскутом, фиксированным швами.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Токмакова С. И. Гистоморфологическое обоснование эффективности комплексного применения остеопластического препарата Колапол КП-2 и тромбоцитарных факторов роста при хирургическом лечении экспериментального пародонтита / С. И. Токмакова, Н. В. Ручьёва, И. П. Бобров // Институт стоматологии. -2008. - №3 (40). - С. 67-68.

2. Чудова Л. В. Возможности коррекции тромбоцитарного звена при хирургическом лечении пародонтита / Л. В. Чудова, Н. В. Ручьёва // Аллергология и иммунология. — 2008. - Том 9. - № 1. - С. 125.

3. Токмакова С. И. Результаты клинических исследований комплексного применения препарата «Колапол КП-2» и тромбоцитарных факторов роста при хирургическом лечении пародонтита / С. И. Токмакова, Н. В. Ручьёва // Cathedra. - 2008. - № 2. - С. 36-38.

4. Токмакова С. И. Патоморфологическое изучение комплексного применения материала «Колапол КП-2» и тромбоцитарных факторов роста при хирургическом лечении экспериментального пародонтита / С. И. Токмакова, Н. В. Ручьёва, И. П. Бобров // Актуальные вопросы современной патологии ; материалы Всероссийской юбилейной научно-практической конференции патологоанатомов с международным участием к 100 —летию П. Г. Подлозкова. -Красноярск. - 2008. - С. 391-393.

5. Токмакова С И. Динамика основных пародонтолошческих показателей при хирургическом лечении пародонтита с комплексным применением Колапо-лаКП-2 и тромбоцитарных факторов роста / С. И. Токмакова, Н. В. Ручьёва // Нижегородский медицинский журнал. — 2008. - №2. - С. 124-126.

Рационализаторское предложение

«Способ хирургического лечения заболеваний тканей пародонта при соче-танном применении аутотромбоконцентрата и остеопластических препаратов» Удостоверение на рационализаторское предложение № 866 от 8 сентября 2008 года, выдано Алтайским государственным медицинским университетом (соавт. Л. В. Чудова, А. В. Суворова).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

РВ1

- папиллярный индекс кровоточивости

- аутотромбоконцентрат

- Всемирная организация здравоохранения

- тромбоцитарные факторы роста

- факторы роста

АТК

ВОЗ ТФР

ФР

Подписано в печать 08.09.2009г. Объем - 1,0 усл.печ.л Тираж 100. Заказ № 147 Отпечатано в типографии ООО «Акимирка» По адресу: г. Барнаул, ул. Папанинцев, 96

Актуальность темы

Проблема восстановления утраченных тканей при пародонтите является актуальной в связи с высокой распространенностью патологии и трудностями в лечении [9, 28, 51]. По данным ВОЗ функциональные расстройства зубоче-люстной системы, обусловленные потерей зубов вследствие заболеваний па-родонта, развиваются в 5 - 6 раз чаще, чем при осложнениях кариеса [74, 89].

Целесообразность применения хирургических методов лечения при пародонтите не вызывает сомнения, однако, образованию новой кости препятствуют мягкие ткани, врастающие внутрь дефектов альвеолярного отростка с формированием длинного эпителиального прикрепления по всей поверхности корня (самого не стабильного вида репарации), который достаточно быстро разрушается с рецидивом пародонтального кармана [70, 82].

Приоритетная роль для восстановления утраченных костных структур отводится широкому арсеналу остеопластических материалов: аутогенных, аллогенных, ксеногенных и аллопластических [8, 93]. Одним из них является резорбируемый материал колапол (КП-2), состоящий из органической части — природный биополимер коллагена и кожи крупнорогатого скота и неорганической — биологически совместимый и биологически активный гидро-ксиапатит. Его применение в хирургии пародонта обусловлено тем, что он способствует формированию функционально и структурно-адекватного костного аппарата [8, 70].

Не теряет своей актуальности вопрос инициирования и коррекции восстановительных процессов в пародонте. Факторы роста, получаемые из крови, способны ускорять регенерацию поврежденных тканей, что достаточно подробно изложено в современной литературе [37, 71, 112]. Одним из условий акцентированного проявления их остеогенетической активности является фиксация на коллаген [155]. Однако сочетанное применение кола-пола (КП-2) и аутотромбоконцентрата, содержащего факторы роста, рассматривается в единичных исследованиях и касается только клинических аспектов без морфологического обоснования метода и оценки отдаленных результатов [120].

Использование аутотромбоконцентрата при патологии тромбоцитов малоэффективно [10, 56, 60], так как невозможно получить необходимую концентрацию факторов роста при активации тромбоцитов менее 200 * 109/л, что делает актуальной проблему коррекции тромбоцитарного звена перед хирургическим лечением.

Цель исследования

Повысить,эффективность комплексной терапии хронического пародон-тита путем сочетанного использования в хирургическом лечении остеопла-стического препарата колапол (КП-2) и аутотромбоконцентрата, богатого факторами роста.

Задачи исследования

1. В эксперименте на животных изучить морфологию регенеративно-репаративных процессов в пародонте на различных сроках заживления искусственно-созданных дефектов альвеолярного отростка при замещении их остеопластическим препаратом и аутотромбоконцентратом.

2. На основе сравнительного анализа динамики клинических показателей доказать эффективность применения колапола (КП-2) в сочетании его с аутотромбоконцентратом при хирургическом лечении хронического паро-донтита.

3. По результатам рентгенологического исследования проанализировать динамику восстановления костной ткани после оперативного лечения пародонтита с использованием коллагенсодержащего костнопластического препарата и аутотромбоконцентрата.

4. Оптимизировать хирургический метод лечения пародонтита путем сочетанного применения остеопластического материала с аутотромбоконцентратом и дополнительным включением в предоперационную и межрецидивную терапию ангиопротектора «Дицинон» (этамзилат) у больных с несостоятельностью тромбоцитарного звена.

Научная новизна исследования

Впервые в эксперименте на животных изучены этапы восстановительных процессов и характер регенерируемых тканей пародонта, образуемых при хирургическом восстановлении искусственно-созданных дефектов альвеолярного отростка с использованием костнопластического материала кола-пол (КП-2) и при сочетании его с аутотромбоконцентратом, содержащим факторы роста.

Впервые обоснована необходимость включения в предоперационное обследование анализа тромбоцитарно-сосудистого гемостаза у больных па-родонтитом с последующей коррекцией нарушений ангиопротектором «Дицинон» (этамзилат) на этапах лечения.

Доказана клинико-рентгенологическая эффективность сочетанного использования остеопластического препарата колапол (КП-2) и аутотром-боконцентрата при хирургическом лечении пародонтита средней и тяжелой степени.

Практическая значимость работы

Стандартная схема обследования пациентов с хроническим пародонтитом дополнена исследованием тромбоцитарно-сосудистого гемостаза, который необходим для прогноза заболевания и планирования лечения больного.

Включение ангиопротектора «Дицинон» (этамзилат) в предоперационную подготовку и в межрецидивный период позволит расширить возможности получения полноценного и качественного АТК у больных с несостоятельностью тромбоцитарного звена и предупредить возможные осложнения благодаря своевременной коррекции нарушений.

Оптимизирован метод сочетанного применения коллагенсодержащего остеопластического препарата и аутотромбоконцентрата, позволяющий значительно повысить эффективность хирургического лечения хронического пародонтита: сократитъ сроки заживления и восстановления тканей, в том числе и костной, а также получить длительное и стабильное увеличение периода ремиссии при соблюдении хорошей гигиены полости рта и ре1улярных контрольных осмотрах.

Хирургический метод лечения; больных хроническим генерализованным парод онтитом^ средней и тяжелой степени тяжести с сочетанным применением остеопластического препарата колапол (КП-2) и аутотромбоконцен-трата внедрен в практику работы пародонтологического отделения стоматологической поликлиники № 2 г. Барнаула, результаты исследования используются при проведении лекций и практических занятий на кафедре терапевтической стоматологии Алтайского государственного медицинского университета (г.Барнаул).

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Морфологическими исследованиями в эксперименте доказано, что сочетанное применение остеопластического; препарата колапол (КП-2) и ау-тотромбоконцентрата способствует полноценному восстановлению структур тканей пародонта в более ранние сроки: через месяц в области сформированного дефекта наступает регенерация периодонта и формируется незрелая костная ткань, остеогенез которой завершается к 6 месяцам.

2. Оптимизированный метод сочетанного применения препарата колапол (КП-2) и аутотромбоконцентрата при хирургическом лечении пародон-тита высоко эффективен, так как позволяет существенно сократить сроки нормализации; клинико-рентгенологических показателей, состояния пародонта и увеличить период ремиссии. Включение ангиопротектора «Дицинон» (этамзилат) в комплексную терапию у больных с несостоятельностью тром-боцитарного звена расширяет показания к использованию аутотромбоконцентрата.

Апробация работы ;

Материалы диссертации доложены шобсуждены на ежегодной научно-практической конференции АРМУ (Барнаул, 2006), VIII городской научнопрактической конференции «Молодежь - Барнаулу» (Барнаул, 2006), краевой научно-практической конференции «Стоматология-2007» (Барнаул, 2007), Всероссийской научно-практической конференции «Сибирский стоматологический форум» (Красноярск, 2008).

Диссертационная работа апробирована на кафедре терапевтической стоматологии, межкафедральном заседании сотрудников кафедр: терапевтической, хирургической, ортопедической стоматологии, стоматологии детского возраста, оториноларингологии с курсом глазных болезней, внутренних болезней стоматологического и педиатрического факультетов Алтайского государственного медицинского университета (г.Барнаул), а также на совместном заседании сотрудников кафедр терапевтической и хирургической стоматологии Новосибирского государственного медицинского университета.

Публикации по теме НИР:

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 3 — в ведущих научных журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикаций основных результатов научного исследования.

Получено удостоверение на рационализаторское предложение АГМУ №866 от 08.09.2008 «Способ хирургического лечения заболеваний ткани па-родонта при сочетанном применении аутотромбоконцентрата и остеопласти-ческих препаратов».

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 118 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав, включающих материал и методы, а также результатов собственных исследований, заключения и выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Иллюстрационный материал состоит из 10 таблиц и 29 рисунков. Список литературы включает 180 источников (121 отечественных и 59 иностранных).

ВЫВОДЫ

1. В эксперименте на животных установлено, что при сочетанном использовании колапола (КП-2) и аутотромбоконцентрата в области искусственно созданных дефектов альвеолярных отростков происходит полноценная регенерация с формированием всего комплекса тканей пародонта. При этом сокращаются сроки восстановления тканей в 2 раза, а созревание кости заканчивается через 6 месяцев после операции.

2. Использование колапола (КП-2) в сочетании с аутотромбоконцен-тратом эффективно, так как позволяет в более ранние сроки достичь значимой редукции показателя глубины пародонтальных карманов (в 2 раза) и увеличить прирост зубодесневого прикрепления (на 60 %) с последующей стабилизацией индексов. Период ремиссии увеличился до 4,5 лет (в 15,4 % случаев) при средней и до 3,5 лет (в 4,2 % случаев) при тяжелой степени паро-донтита.

3. На основании данных рентгенографического исследования после оперативного лечения пародонтита с использованием колапола (КП-2) и аутотромбоконцентрата наблюдался качественный интенсивный (в 2 раза) прирост костной ткани по индексу РиэЬ уже к шести месяцам.

4. Включение этамзилата в комплексное лечение пародонтита позволяет расширить показания к использованию аутотромбоконцентрата у больных с несостоятельностью тромбоцитарного звена и при сочетанном применении его с коллагенсодержащим препаратом приводить к восстановлению тканей пародонта и нормализации клинико-рентгенологических показателей.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для планирования предоперационного обследования больного с пародонтитом, прогноза заболевания, а также предупреждения возможных осложнений рекомендуется в план обследования дополнительно включать определение количества и качества тромбоцитов в крови.

2. Для расширения показаний к хирургическому лечению, а также для получения полноценного и качественного аутотромбоконцентрата у больных с несостоятельностью тромбоцитарного звена при хроническом па-родонтите следует включать в предоперационную (за 3 дня) и в межрецидивную терапию (в течение 14 дней каждые 3 месяца) этамзилат в разовой дозе 5 мг/кг 3 раз в день.

3. Для полноценной регенерации тканей пародонта рекомендуется проводить оптимизированную методику хирургического лечения пародонти-та заключающуюся в следующем: после предварительного получения аутотромбоконцентрата выполнить лоскутную операцию без вертикальных разрезов слизистой оболочки, отслоить слизисто-надкостничный лоскут, провести удаление патологически измененных тканей, область дефекта заполнить остеопластическим препаратом колапол (КП-2) в комплексе с аутотром-боконцентратом и закрыть лоскутом, фиксированным швами.