Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Повторные антиглаукоматозные операции ab interno после ранее произведенной традиционной фистулизирующей операции

□ОЗОВ82ЭО

На правах рукописи УДК. 617.7-007.681-089

Кощеева Елена Александровна

Повторные антиглаукоматозные операции ab interno после ранее произведенной традиционной фистулизирующей операции

14.00.08 — Глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2007

003068290

Работа выполнена на кафедре офтальмологии с курсом детской офтальмологии и курсом офтальмоонкологии и орбитальной патологии ГОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава

Научный руководитель: доктор медицинских наук, академик РАМН,

профессор Мошетова Лариса Константиновна.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Егоров Евгений Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор Иошин Игорь Эдуардович

Ведущее учреждение: Государственное учреждение научно-исследовательский институт глазных болезней РАМН

Защита состоится « 2007 года в /¿^часов на заседа-

нии Диссертационного Совета Д.208.071.03 в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Росздрава» по адресу: 123995, Москва, ул. Баррикадная, д.2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «РМАПО Росздрава» (125445, Москва, ул. Беломорская, д. 19).

Автореферат разослан «

Лу> Сиг/ли^ 2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Мосин И.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы

В последнее время среди большого разнообразия клинических форм глаукомы, отечественные и зарубежные офтальмологи стали выделять понятие рефрактерной глаукомы. Отличительным моментом патогенеза этой формы глаукомы является наслаивание вторичных механизмов ретенции внутриглазной жидкости на уже существующие, первичные [Еричев В.П., 1998; Алексеев И.Б., 2006]. Кроме того, рефрактерная глаукома характеризуется, как правило, упорством течения болезни, а также резистентностью к проводимому гипотензивному лечению.

Несмотря на появление за последние годы новых эффективных местных гипотензивных препаратов и современных методик лазерного лечения, в случаях рефрактерной глаукомы приоритет по-прежнему отдается методикам хирургической направленности, которые обеспечивают наиболее выраженное и стабильное снижение офтальмотонуса и считаются во всем мире радикальными [Егоров Е.А., 2000; Абрамов В.Г. с соавт., 1998; Алексеев Б.Н. с соавт., 1985; Еричев В.П., 1998].

Доминирующим направлением в хирургическом лечении основных форм рефрактерной глаукомы, по мнению большинства офтальмологов, признаны оперативные вмешательства проникающего типа, обеспечивающие положительный эффект в 42-68% случаев [Нестеров А.П. с соавт., 1990; Абрамов В.Г. с соавт., 1976; Акулов С.Н., 1995;].

Однако, несмотря на достоинства операций, носящих фистулизирующий характер, они сопровождаются рядом закономерных осложнений [Алексеев В.Н. с соавт., 1976; Егоров Е.А. с соавт., 1976; СпБ^апвоп 1, 1987] и не всегда являются эффективными в случаях их повторного применения.

Одной из причин отсутствия эффективности фистулизирующих антиглау-коматозных хирургических вмешательств в лечении основных форм рефрактерной глаукомы большинство авторов считают неконтролируемое, избыточное рубцевание тканей глазного яблока в зоне хирургического вмешательства, клинически проявляющееся в рецидивах гипертензии [Алексеев Б.Н., 1978].

К настоящему времени предложено немало способов пролонгации гипотензивного эффекта антишаукоматозных вмешательств, для чего используют-

3

ся дренажи различных конструкций, интраоперационные аппликации антиметаболитов (митомицин-С) и инъекции глюкокортикостероидов и 5-фторурацила в зону операции, совершенствуются техники хирургических вмешательств [Егоров Е.А. соавт., 1996].

Другой причиной отсутствия успеха фистулизирующей хирургии в случаях рефрактерной глаукомы считается широкое вскрытие передней камеры. Данное обстоятельство нередко является пусковым моментом к наступлению резкой декомпрессии глазного яблока в ходе операции и провоцирует избыточную неконтролируемую фильтрацию камерной влаги в раннем послеоперационном периоде, приводя к развитию серьезных осложнений, в том числе хронического увеита, кистозной макулодистрофии, катаракты и т.д. [Азнабаев Б.М. с соавт., 2000; Кашинцева JI.T. с соавт., 1996].

В связи с этим в настоящее время актуальным направлением является разработка технологий операции по принципу «экономичного» использования тканей, т.е. минимальной травматичности с одной стороны и достаточности для достижения гипотензивного эффекта - с другой [Алексеев Б.Н., с соавт., 1987].

Тем не менее, повышение эффективности лечения основных форм рефрактерной глаукомы только за счет поиска новых дренажей или разработки модификаций операций проникающего типа, вряд ли позволит добиться высоких результатов в лечении этого заболевания, как с точки зрения достижения гипотензивного эффекта операции, так и снижения частоты осложнений проводимого лечения.

На наш взгляд комбинация щадящего метода хирургии, исключающего, прежде всего, широкое вскрытие передней камеры глазного яблока с профилактикой избыточного рубцевания, является одним из вариантов правильного направления в выборе адекватного способа патогенетически ориентированного хирургического лечения основных форм рефрактерной глаукомы.

Цель исследования — разработка и изучение гипотензивной эффективности новой антигааукоматозной операции для лечения рефрактерной глаукомы: ревизии внутренней фистулы ab interno с введением виско-эластика в восстановленную фистулу.

Задачи

1. Разработать технику новой антиглаукоматозной операции — ревизии внутренней фистулы ab interno с введением вискоэластика в восстановленную фистулу.

2. Исследовать на клиническом материале гипотензивную эффективность операции в ближайшие и отдаленные сроки и провести сравнение с гипотензивной эффективностью синустрабекулэктомии.

3. Изучить возможные интра- и послеоперационные осложнения и их частоту после ревизии внутренней фистулы ab interno в сравнении с синустра-бекулэктомией в случаях рефрактерной глаукомы.

4. Оценить состояние зрительных функций и показателей гидродинамики в различные сроки наблюдения после операции ревизии внутренней фистулы ab interno и синустрабекулэктомии.

5. Определить показания для выполнения операции ревизии внутренней фистулы ab interno с введением вискоэластика в восстановленную фистулу.

Научная новизна

1. Разработан и внедрен в офтальмологическую практику новый метод хирургического лечения рефрактерной глаукомы - ревизия внутренней фистулы ab interno, с введением вискоэластика в восстановленную фистулу.

2. Сформулированы показания к выполнению новой антиглаукоматозной операции ревизии внутренней фистулы ab interno: рефрактерная глаукома у пациентов с высокими зрительными функциями, которым ранее производилось стандартное фистулизирующее вмешательство, при отсутствии компенсации внутриглазного давления на максимальном медикаментозном режиме или ухудшении зрительных функций.

3. Проведена сравнительная оценка гипотензивной эффективности в отдаленные сроки после ревизии внутренней фистулы ab interno и синустрабекулэктомии. Установлено, что гипотензивная эффективность ревизии внутренней фистулы ab interno с введением вискоэластика в восстановленную фистулу составляет 81,2% и сопоставима с эффективностью традиционной синустрабекулэктомии на глазах с рефрактерной глаукомой 87,5%.

4. Частота послеоперационных осложнений в случаях метода ревизии внутренней фистулы ab interno ниже, чем после синустрабекулэктомии, в част-

ности по отслойке сосудистой оболочки - на 17,8%, осложнений в виде гифе-мы не наблюдалось.

Положения, выносимые на защиту:

1. Новая антиглаукоматозная операция для лечения рефрактерных глауком - ревизия внутренней фистулы ab interno с введением вискоэластика в восстановленную фистулу является эффективным и безопасным методом стабилизации внутриглазного давления и зрительных функций при рефрактерной гааукоме.

2. Предложенная методика операции, исключающая момент широкого вскрытия передней камеры позволяет снизить количество осложнений раннего послеоперационного периода, обусловленного форсированной фильтрацией ВГЖ с развитием выраженной гипотонии.

3. Для предотвращения избыточного рубцевания при проведении анти-глаукоматозных операций удобно и безопасно использовать препараты на основе гиалуроновой кислоты.

Практическая значимость

Разработанная антиглаукоматозная операция обеспечивает стойкий гипотензивный эффект в отдаленные сроки наблюдения (до 2-х лет) в 81,2% на глазах с рефрактерной глаукомой без дополнительного применения местной медикаментозной терапии и сопровождается низким процентом (4,7%) послеоперационных осложнений.

Внедрение результатов работы в практику

Разработанная техника операции ревизии внутренней фистулы ab interno, с введением вискоэластика в восстановленную фистулу, внедрена в практическую деятельность 1-го хирургического отделения Офтальмологической клинической больницы г. Москвы.

Материалы диссертации включены в программу циклов общего усовершенствования врачей на кафедре офтальмологии с курсом детской офтальмологии и курсом офтальмоонкологии и орбитальной патологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы представлены и обсуждены на научно-практической конференции кафедры офтальмологии с курсом детской офтальмологии и курсом офтальмоонкологии и орбитальной патологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава (ноябрь 2006 года) и на V Экспертном совете по глаукоме (Завидово, ноябрь 2006 года).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 1 - в центральной печати. Разработано учебное пособие для врачей. Подана заявка на полезную модель «Устройство для рассечения склеро-склеральных и склеро-конъюнктивальных сращений» № 2007107842 от 2.03.07 в ФИПС Роспатента.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы , который содержит 273 источника, из них 186 отечественных и 87 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 12 таблицами и 34 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования, общая характеристика обследованных больных

Под наблюдением находилось 125 пациентов (125 глаз). Больные были разделены на две группы: первая группа основная — 85 пациентов (85 глаз), которым выполнялась ревизия внутренней фистулы ab interno с введением вискоэластика в восстановленную фистулу; вторая группа контрольная (сравнения) — 40 больных (40 глаз), которым выполнялась повторная синустрабе-кулэктомия.

Среди пациентов было 76 мужчин и 49 женщин. Возраст пациентов варьировал от 49 до 90 лет. Средний возраст составил (68,9±1,6) лет. Все пациенты страдали первичной открытоугольной ранее оперированной глаукомой.

Пациентов с начальной стадией заболевания было 9 человек (7,2%), с развитой стадией 36 человек (28,8%), с дапекозашедшей 70 человек (56%) и терминальной 10 человек (8%).

Доля пациентов, %

АВСАВСАЕ5САВС

I стадия II стадий НЕ стадия IV стадия

заболевания эаболаеания заболевания заболевания

О Основная группа ■ Группа сравнения

I ______________________ . _ _________. . _______;

Рис. ]. Распределение пациентов по стадиям заболевания

По степени компенсации внутриглазного давления пациенты разделились следующим образом: с нормальным уровнем внутриглазного давления - 24 человека (19,2), с умеренно повышенным офтальмотонусом - 90 человек (72%), с высоким уровнем внутриглазного давления - 1 1 человек (8,8%). Все пациенты находились на максимальном гипотензивном режиме.

В основной группе синустрабекулэктомия была первичным хирургическим вмешательством у 68 пациентов (80%), непроникающая глубокая скле-рэктомия у ] 4 пациентов (16,5%) и ревизия зоны предыдущего оперативного вмешательства у 3 пациентов (3,5%).

В контрольной группе предыдущей операцией являлась у 33 пациентов (82,5%) синустрабекулэктомия и у 7 пациентов (17,5%) непроникающая глубокая склерэкгомия.

Срок, прошедший от предыдущей операции оставил от 1 года до 15 лет. Среднее значение составило (4,8 ±0,57) лет. Неоднократно оперированы по повод>' глаукомы 16 пациентов (12,8%).

Все больные до поступления в стационар для проведения реоперации получали местную медикаментозную гипотензивную терапию

В предоперационном периоде и в различные сроки после реоперации проводился комплекс офтальмологического обследования, включающий: ви-зометрию, периметрию, тонометрию, тонографию, исследование критической частоты слияния мельканий (КЧСМ), биомикроскопию, офтальмоскопию, ультразвуковое В-сканирование и ультразвуковую биомикроскопию.

Средняя острота зрения, вычисленная для сгруппированных данных, составила 0,36±0,06 для пациентов основной группы и 0,36±0,09 - контрольной группы.

У 7 пациентов (8,3%) основной и 2 пациентов (5%) контрольной группы, имеющих начальную стадию заболевания во время проведения компьютерной периметрии выявлялось расширение границ слепого пятна, а также наличие единичных скотом в зоне Бьеррума. У 26 пациентов основной (30,6%) и 12 контрольной группы (30%) сужение поля зрения (в основном с носовой стороны) превышало 30-35 градусов.

Таблица 1

Острота зрения пациентов обеих групп до операции

Острота зрения Основная группа Контрольная группа

кол-во доля, % кол-во доля, %

<0,1 24 28,2 11 27,5

0,1-0,2 18 21,2 8 20,0

0,3-0,5 17 20,0 9 22,5

>0,5 26 30,6 12 30,0

Всего 85 100,0 40 100,0

Среднее значение КЧСМ в основной группе до операции составило 28,7±0,3 Гц, а в контрольной группе - 26,5±0,6 Гц. На 6 глазах (7,1%) из основной группы и на 4 глазах из контрольной группы (10%) периметрия и исследование КЧСМ не проводилось из-за резкого снижения зрительных функций.

Перед операцией всем пациентам основной группы проводилась гонио-скопия для установления формы глаукомы и визуализации внутренней фистулы, ее размера и положения. У 50 (59%) пациентов фистула хорошо просматривалась, при этом у 19 пациентов просвет фистулы был свободен, у 25 пациентов внутренняя фистула была прикрыта соединительно-тканной пленкой, а у 6 па-

циентов просвет фистулы был прикрыт пигментным листком радужки. У 14 (16%) пациентов, которые в анамнезе имели непроникающую глубокую скле-рэкгомию, внутренняя фистула отсутствовала, а в зоне оперативного вмешательства наблюдалось выраженное уменьшение пигментации трабекулярной диафрагмы. У 21(25%) пациента внутренняя фистула была слабо выражена, поэтому оценить ее состояние не представлялось возможным.

Открытоугольная глаукома наблюдалась у 120 пациентов, у 5 пациентов угол передней камеры был закрыт. В 30 случаях в зоне предыдущего хирургического вмешательства были обнаружены гониосинехии.

За день до операции внутриглазное давление, измеряемое по методу Маклакова, на фоне максимальной гипотензивной терапии составило у пациентов основной группы в среднем 25,5±0,8 мм рт. ст., а в контрольной 26,3±1,1 мм рт. ст. Данные тонографии перед повторным вмешательством указывали, что основной причиной повышения ВГД была ретенция камерной влаги. Это подтверждалось показателями коэффициента легкости оттока, которые были ниже нормы в обеих группах (0,12±0,02 в основной группе и 0,11 ±0,04 в контрольной группе).

Для статистической обработки данных клинического наблюдения использован пакет анализа Microsoft Excel. При расчете предельной ошибки выборки выбран стандартный уровень значимости а = 0,05.

Таблица 2

Исходное состояние внутриглазного давления и показателей топографии

Группы больных Число глаз Уровень вгд, мм рт. ст. Показатели гидродинамики

Ро, мм рт. ст. с, мм3/мин. хмм рт. ст. F, мм3/мин Ро/С (КБ)

Основная 85 25,5±0,8 23,1±0,6 0,12±0,02 1,81±0,2 195±12,3

Контрольная 40 26,3±1,1 24,4±0,9 0,11±0,04 1,44±0,3 215±9,6

Техника операции: проводится стандартная обработка операционного поля, местная анестезия и фиксация глазного яблока. Бульварная конъюнктива над верхним лимбом отслаивается путем введения Sol. Lidocaini 2% - 0,3 мл,

что облегчает визуальный контроль в процессе операции и является профилактикой перфорации конъюнктивы. Выполняется парацентез роговицы. Место для проведения параден тез а выбирается в зависимости от расположения внутренней фистулы. Основным ориентиром при этом является базальная колобом а, расположение которой соответствует положению внутренней фистулы. Через парацентез в переднюю камеру с помощью канюли вводится раствор вис ко эластика с высокой молекулярной массой. Передняя камера наполняется раствором вискоэластика до легкой гипер-тензии. При этом происходит максимальное отдавливание кзади иридохрусталико-вой диафрагмы и расширение УПК, что в свою очередь облегчает доступ к внутренней фистуле. Затем, через тот же парацентез шпатель вводится через внутреннюю фистулу в интрасклеральное и далее в субконъюнктивальное пространство, с разделением-имеющихся спаек. Через восстановленную фистулу вискоэластик из передней камеры устремляется в интрасклеральное и субконъюнктивальное пространство, поддерживая при этом объем вновь созданных путей оттока. При необходимости для поддержания адекватного объема в переднюю камеру и б зону восстановленной фистулы дополнительно вводится раствор вискоэластика. Под конъюнктиву вводится 0,2-0,3 мл раствора дексаметазона и 0,2-0,3 мл раствора антибиотика. На глаз накладывается асептическая повязка. Во всех случаях для этой манипуляции применяли вискоэластичный материал ГГровиск (А1соп).

Клиннко-функниональные результаты операций

Ведение больных в послеоперационном периоде было одинаковым для всех пациентов. Непосредственно после операции всем пациентам назначались суб-конъюнктивальные инъекции дексаметазона 0,3-0,4 мл и мезатона 1% - 0,2 мл в течение 5 дней, и инсталляции антибиотиков с дексаметазоном (Гаразон) и мид-риатики (Цикломед 0,5%) в течение 1 месяца. Следует отметить, что в основной группе 52 (61,2%) пациентам назначение инъекции не потребовалось,

Рис, 2, Шпатель введен в субконъюнктивальное пространство через внутреннюю фистулу

Клиническое течение раннего послеоперационного периода в основной группе по данным биомикрокопии несколько отличалось от такового в контрольной группе. В подавляющем большинстве случаев гиперемия конъюнктивы в зоне хирургического вмешательства была менее выражена, чем после проведения стандартного фистулизирующего вмешательства. Это объясняется тем, что в большинстве случаев уровень воспалительной реакции соответствовал степени тяжести операционной травмы. Как правило, умеренная инъекция глазного яблока в зоне оперативного вмешательства исчезала на 3-7 день после операции.

Во всех глазах в первые сутки после операции формировалась фильтрационная подушечка. Выраженность ее на глазах обеих групп была практически одинаковой, что указывает на хорошую фильтрацию внутриглазной жидкости.

У 20 пациентов (23,5%) основной группы при биомикроскопии наблюдалась характерная для операций с использованием вискоэластичных материалов картина - взвесь элементов крови в вискоэластике. Очищение влаги передней камеры, как правило, происходило на 2-3 день после операции. В основной группе ни в одном случае не было отмечено токсического воздействия вискэластика на роговицу, а также аллергических реакций. Специфических осложнений не было.

В раннем послеоперационном периоде у 81 пациента (95,3%) основной и у Есех пациентов контрольной группы был получен достаточный гипотензивный эффект. У 4 пациентов (4,7%) из основной группы была отмечена транзиторная гипертензия (в первые часы или сутки после операции), которая была связана с избыточным введением вискоэластика и исчезала в большинстве случаев самостоятельно или купировалась двукратным назначением блокаторов в течение 1-2 суток.

Немаловажную роль в исходе антиглаукоматозных операций, в плане гипотензивной эффективности и сохранения зрительных функций играет частота и характер интра- и послеоперационных осложнений.

В раннем послеоперационном периоде у пациентов основной и контрольной групп имели место следующие осложнения: гипотония с развитием ЦХО, синдром мелкой передней камеры, гифема.

Гифема ЦХО ЦХО,

необходимость в склеротомии

□ Основная группа ■ Контрольная группа Рис. 5. Частота возникновения осложнений после реоперации

Гифема с уровнем 1-2 мм отмечалась в контрольной группе на 5 (12,5%) глазах. У 2 пациентов гифема сочеталась с отслойкой сосудистой оболочки. После проведения курса стандартной консервативной терапии (гемостатиче-ская, ангиопротективная, ферментативная) гифема рассасывалась в течение 25 дней. В основной группе не было отмечено ни одного случая гифемы.

Отслойка сосудистой оболочки в основной группе наблюдалась у 4 человек (4,7%), При проведении ультразвукового В-сканирования высокая отслойка сосудистой оболочки была диагностирована у 2 пациентов (2,4%) и в 2 случаях (2,4%) диагностирована плоская отслойка со суда стой оболочки в нижних отделах. После проведения традиционной консервативной терапии в течение 4-6 дней, передняя камера восстановилась в 1 случае (1,2%). В 3 (3,5%) случаях консервативная терапия оказалась неэффективной, и в этих случаях потребовалось проведение склеротомии с восстановлением передней камеры.

Отслойка сосудистой оболочки также наблюдалась у 9 человек (22,5%) в контрольной группе. У бчеловек (15%) отслойка сосудистой оболочки была диагностирована на следующий день после операции, а у 3 (7,5%) пациентов через 2 недели гтосле операции. В 2 случаях (5%) на фоне консервативной терапии пе-

редняя камера восстановилась на 4-6 день. Склеротомия с целью но с становления передней камеры оказалась необходимой в 7 случаях (17,5%).

Возникновение отслойки сосудистой оболочки с нашей точки зрения связано с резким перепадом ВГД вследствие чрезмерной фильтрации ВГЖ, как в ходе операции, так и в послеоперационном периоде. Благодаря тому, что при использовании доступа аЬ ¡Шегпо исключается элемент широкого вскрытия передней камеры, которым всегда сопровождается традиционная синустрабе-кулэктомия, процент возникновения ЦХО в основной группе меньше чем в контрольной.

Рис 3. УБМ. Состояние зоны Рис. 4. УБМ. Состояние -юны

фильтрации через 1 месяц после фильтрации через ! 9 месяцев после

реоперации. реоперации.

Жаблица 3

Динамика внутриглазного давления у больных глаукомой после повторной операции в основной и контрольной группах

Группа больных ВГД до реоперации ВГД в различные сроки после реоперации

] мес. 3 мес. 6 мес. 12 мес. 24 мес.

Основная группа 25,5±0,8 17,7±0,5 18,5±0,4 19,4±0,6 20,9±0,4 21,1±0,5

: Контрольная группа 2б,3±1,1 16,2±0,6 17,6±0,5 19,1 ±0,7 21,2±0,5 21,7±0,6 .

В основной группе среднее ВГД через три месяца составило 18,5±0,4 мм рт. ст. В группе, где пациентам проводилось стандартное повторное фистулизирую-щее вмешательство, отмечалось более выраженное снижение уровня ВГД до 17,6±0,5 мм рт. ст. Это объясняется тем, что у данной группы больных формируется большая по размеру фильтрующая полость, вследствие чего, условия для оттока камерной влаги в раннем послеоперационном периоде лучше.

В динамике ВГД в течение первого года после операции обращает на себя внимание тот факт, что в группе, где пациентам проводилась стандартное повторное фистулизирующее вмешательство, уровень снижения внутриглазного давления был более выражен в раннем послеоперационном периоде. Тем не менее, в течение года уровень ВГД в обеих группах выравнивается. Это можно объяснить тем, что доступ ab interno отличается малой травматичностью, так как исключает разрез конъюнктивы и склеры, что снижает интенсивность Рубцовых процессов. Кроме того, использование вискоэластика также обеспечивает профилактику возникновения склеро-склеральных и склеро-конъюнктивальных сращений. Двухвыборочный í-тест с различными дисперсиями показывает, что при уровне значимости 0,05 средние значения ВГД через 12 месяцев после операции следует считать одинаковыми.

Неудачей антиглаукоматозной операции считалось повышение истинного внутриглазного давления до 20-22 мм рт. ст. Такое повышение Ро было зарегистрировано через 6-9 месяцев после операции у 6 пациентов основной группы (7,1%) и у 2 пациентов контрольной группы (5%). Все эти пациенты имели далекозашедшую или терминальную стадию заболевания. Можно предположить, что, учитывая выраженные склеротические изменения в дренажной зоне, фильтрация через восстановленную, либо вновь сформированную фистулу может быть недостаточной, в связи с чем, и происходит декомпенсация ВГД. У этих пациентов при гониоскопии угол передней камеры был открыт, внутренняя фистула просматривалась плохо.

Всем пациентам, у которых имела место декомпенсация ВГД, был назначен 0,5% раствор тимолола малеата или его аналогов дважды в день, либо 0,005% раствор латанопроста в однократной инсталляции на ночь. В результате ВГД у этой группы больных снизилось до уровня 20-21 мм рт.ст.

Через 18 месяцев в основной группе число пациентов, у которых истинное ВГД достигало 20-22 мм рт. ст. составило 16 человек (18,8%), 5 из них ранее перенесли синустрабекулэктомию (5,9%), 11 человек непроникающую глубокую склерэкгомию (12,9%). Всем этим пациентам для достижения более стойкой нормализации ВГД был назначена аналогичная гипотензивная терапия. У пяти пациентов, для компенсации ВГД потребовалось проведение повторной анти-

глаукоматозной операции, из них четыре пациента имели в анамнезе непроникающую глубокую склерэктомию и один пациент - синустрабекулэктомию.

В контрольной группе у 5 пациентов (12,5%) аналогичное повышение офтальмотонуса наблюдалось через 16-18 месяцев после реоперации. При этом у 3 пациентов (7,5%) ранее была проведена непроникающая глубокая склерэктомия, а у 2 пациентов (5%) - синустрабекулэктомия. Всем этим пациентам была назначена такая же местная гипотензивная терапия, так как этого было достаточно для компенсации ВГД.

Контроль гидродинамики у обследованных нами больных проводился многократно в разные сроки наблюдения. Данные тонографии обеих групп указывают на достоверное снижение и нормализацию офтальмотонуса. В раннем послеоперационном периоде средняя величина Ро по группам составила 17,6±0,6 мм рт. ст. в основной и 16,8±0,5 мм рт. ст. в контрольной группе.

К концу наблюдения среднее значение Ро в основной и контрольной группах составило 18,6±0,4 мм рт. ст. и 18,3±0,6 мм рт. ст. соответственно. На основании динамики изменения истинного ВГД отмечено, что со временем выраженность гипотензивного эффекта в обеих группах выравнивается.

Снижение истинного ВГД было достигнуто за счет улучшения оттока камерной влаги. Так в основной группе средняя величина коэффициента легкости оттока составила 0,21 ±0,03. По сравнению с исходным показателем коэффициент легкости оттока увеличился почти в два раза.

В контрольной группе наблюдались аналогичные выраженные изменения данного показателя. Средняя величина коэффициента легкости оттока составила 0,23±0,04. По сравнению с исходным показателем отмечено увеличение коэффициента легкости оттока более чем в два раза. Полученные данные указывают на более выраженную фильтрацию через вновь сформированные пути оттока после проведения традиционной повторной синустрабекулэктомии. Средние значения коэффициента легкости оттока в обеих группах следует считать равными с уровнем значимости 0,05.

Отмечено незначительное снижение показателя продукции камерной влаги (Б) в динамике. Это объясняется тем, что угнетение продукции ВГЖ не входит в механизм действия этих операций.

Среднее значение коэффициента Беккера к концу наблюдения имело тенденцию к увеличению в обеих группах. Тем не менее, этот показатель не превысил верхнюю границу нормы и составил в основной группе - 78,1±2,1, в контрольной группе - 73,5±1,9.

Таблица 3

Гидродинамические показатели в основной и контрольной группах

в сроки наблюдення от 3 месяцев до 2-х лет

Группы больных Число глаз Показатели гидродинамики

Ро, мм рт. ст. С, мм3/мин.хмм рт. ст.

3 мес. 12 мес. 24 мес. 3 мес. 12 мес. 24 мес.

Основная 85 17,6±0,6 18,1±0,5 18,6±0,4 0,23±0,02 0,23±0,02 0,21±0,03

Контрольная 40 16,8±0,5 17,6±0,6 18,3±0,6 0,25±0,04 0,23±0,03 0,23±0,04

Анализ реопераций, проведенных по предложенной нами методике показал их эффективность в 81,2%, что сопоставимо с гипотензивной эффективностью традиционной повторной синустрабекулэктомии, составляющей 87,5%.

Таблица 4

Группа больных Общее число глаз Число глаз с подъемом ВГД Гипотензивный эффект, %

Основная группа 85 16 81,2

в том числе

после СТЭ 68 5 92,6

после НГСЭ 14 11 11,4

после ревизии зоны операции 3 — 100,0

Контрольная группа 40 5 87,5

в том числе

после СТЭ 33 2 93,9

после НГСЭ 7 3 57,0

Мы установили, что ревизия внутренней фистулы является более эффективной (92,6%) и технически менее сложной после проникающих операций, когда имеется хорошо выраженная внутренняя фистула, нежели после операций непроникающего типа (27,3%). Аналогичная же зависимость гипотензивной эффективности реоперации от характера предыдущего оперативного вмешательства отмечалась и при проведении стандартной синустрабекулэктомии.

Гипотензивная эффективность в контрольной группе составила 93,9% после фистул изируюшего вмешательства и 57% после НГСЭ.

после СТЭ после НГСЭ

□ Оснонная группа О Контрольная группа

Рис. 5. Гипотензивный аффект реоперации к концу наблюдения в зависимости от вида предыдущего оперативного вмешательства в основной и контрольной группах.

Проследив динамику гипотензивной эффективности, мы установили, что этот показатель в основной группе изначально несколько ниже, чем в контрольной группе. Тем не менее, в контрольной группе стабильно нормальный уровень офтальмотонуса прослеживается в течение 1 года, тогда как в контрольной группе гипотензивный эффект начинает снижаться уже после 6 месяцев от момента проведения реоперации.

в основной и контрольной группах. 18

Любое хирургическое вмешательство по поводу глаукомы кроме стойкой нормализации ВГД имеет своей целью стабилизацию и сохранение оставшихся зрительных функций.

Анализ полученных данных показал, что в основной группе у 9 пациентов (10,6%) зрение ухудшилось, у 15 (17,6%) человек отмечалось улучшение остроты зрения и у 61 (71,8%) пациента зрение не изменилось.

В группе сравнения получены следующие данные: ухудшение зрения отмечалось у 7 (17,5%) пациентов, у 6 (15%) пациентов зрение улучшилось и у (67,5%) пациентов изменения зрения не было отмечено.

Основной причиной снижения зрения явилось прогрессирование катаракты у 6 (66,7%) пациентов основной группы и 4 (57,1%) пациентов контрольной группы. У 3 (33,3%) пациентов основной группы и у 2 (28,6%) пациентов контрольной группы ухудшение зрения было следствием прогрессирования глауко-матозного процесса. У одного пациента из контрольной группы снижение остроты зрения объяснялось наличием сухой макулодистрофии.

Улучшение остроты зрения отмечалось в обеих группах в пределах 1517,6%. Среднее значение остроты зрения в основной группе увеличилось с 0,36±0,06 до 0,45±0,06, а в контрольной - с 0,36±0,09 до 0,43±0,08. Причиной улучшения остроты зрения в этих случаях являлось улучшение гемодинамики сетчатки и зрительного нерва, а также отмена инсталляций миотиков, вызывающих сужение зрачка, что снижает зрение пациентам с ядерной катарактой.

Показатель КЧСМ в основной группе улучшился на 14 (16,5%) глазах, ухудшился на 3 (3,5%) глазах, остался без изменений на 68 (80%) глазах. В контрольной группе остался без изменений на 30 (75%) глазах, ухудшился на 2 (5%) глазах и улучшился на 8 (20%) глазах.

Среднее значение КЧСМ в основной группе возросло с 28,7±0,3 Гц до 30,2±0,4 Гц, в контрольной группе с 26,5±0,6 до 27,9±0,5 Гц.

О стабилизации или прогрессировании глаукоматозного процесса судят, прежде всего, по динамике данных периметрии. Поле зрения определялось стандартно по 8 меридианам перед операцией и в конце наблюдения.

Несмотря на компенсацию ВГД, сужение границ поля зрения наблюдалось у 8 (9,4%) пациентов основной группы и у 4 (5,7%) пациентов кон-

трольной группы. В среднем сужение периферического поля зрения составило 10,2±0,9 градусов в основной группе и 12,4±1,2 в контрольной группе. Исследование не проводилось на 6 (7,1%) глазах основной и 4 (10%) глазах контрольной группы из-за низкой остроты зрения. Практически все пациенты, у которых было отмечено сужение поля зрения, имели далекозашедшую стадию заболевания, и даже нормализация ВГД не привела к стабилизации птаукома-тозного процесса и не позволила остановить дальнейшее прогрессирование шаукоматозной оптической нейропатии.

Принимая во внимание данные полей зрения можно сделать вывод, что стабилизация глаукоматозного процесса была достигнута у 83,5% пациентов основной группы и у 84,3%) пациентов контрольной группы.

Показания и противопоказания к проведению ревизии внутренней фистулы ab interno с введением вискоэластика в восстановленную фистулу

По результатам клинических и функциональных исследований установлено, что эффективность ревизии внутренней фистулы ab interno с введением вискоэластика в восстановленную фистулу, у пациентов с рефрактерной глаукомой, сравнима с эффективностью традиционной фистулизирующей операции - синустрабекулэктомии с базальной иридэктомией.

Показания:

1. Пациенты с рефрактерной глаукомой, ранее перенесшие стандартную антигааукоматозную фистулизирующую операцию, при отсутствии компенсации ВГД на максимальном медикаментозном режиме или ухудшении зрительных функций.

2. Наличие хорошо выраженной внутренней фистулы на оперируемом глазу.

3. Наличие высоких зрительных функций на гаазу, требующем проведения повторной антиглаукоматозной операции.

Противопоказания:

1. Лазерная хирургия в анамнезе.

2. Непроникающая операция в анамнезе.

3. Аллергические реакции.

Выводы

1. Разработана новая антиглаукоматозная операция для лечения рефрактерных глауком - ревизия внугренней фистулы ab interno с введением виско-эластика в восстановленную фистулу, отличающаяся малой тразматичностью и не требующая наложения швов на фиброзную капсулу глаза.

2. Операция обладает высокой гипотензивной эффективностью в' отдаленные сроки наблюдения (81,2%) на глазах с рефрактерной глаукомой сопоставимой с гипотензивной эффективностью повторной традиционной синуст-рабекулэктомии (87,5%).

3. Клиническая апробация разработанного способа хирургического лечения больных с первичной ранее оперированной глаукомой указывает на высокую безопасность его выполнения. Предлагаемое хирургическое вмешательство сопровождается низким процентом осложнений в раннем и позднем послеоперационном периодах (4,7%) по сравнению с синустрабекулэктомией на глазах с рефрактерной глаукомой (35%).

4. Анализ отдаленных клинико-функциональных результатов (2 года) свидетельствует о том, что данная операция позволяет сохранить предметное зрение в 89,4%, стабилизировать границы периферического поля зрения в 90,6%.

5. Проведение ревизии внутренней фистулы ab interno с введением вис-коэластика в восстановленную фистулу более эффективно у пациентов, которым ранее производилась фистулизирующая операция. Предложенная операция является операцией выбора у пациентов с высокими зрительными функциями.

Практические рекомендации

1. Операция ревизия внутренней фистулы ab interno с введением виско-эластика в восстановленную фистулу показана пациентам с рефрактерной глаукомой, имеющим склонность к повышенному рубцеванию, которым ранее производилось стандартное фистулизирующее вмешательство. Предложенная операция имеет особенное значение у пациентов с высокими зрительными функциями.

2. Для введения в переднюю камеру рекомендуется применять в качестве вискоэластиков когезивные препараты на основе гиалуроната натрия, сочетающие высокую вязкость с псевдоэластичностью (Провиск), способные поддерживать и увеличивать интраоперационное пространство. Являясь эндогенным для глаза веществом, гиалуронат натрия обладает хорошей биосовместимостью и переносимостью.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Алексеев И.Б., Кощеева Е.А., Повторные антиглаукоматозные операции ab interno после ранее произведенного стандартного фистулизирующего вмешательства // IV Всероссийская школа офтальмолога. Сб. науч. трудов под ред. проф. Е.А. Егорова. - 2005. - С.29-31.

2. Кощеева Е.А., Повторные антиглаукоматозные операции ab interno после ранее произведенного стандартного фистулизирующего вмешательства // VIII Съезд офтальмологов России. Тезисы докладов. - М.: Издательский центр МНТК «Микрохирургия глаза» - 2005. - С. 186.

3. Алексеев И.Б., Кощеева Е.А., Новая антиглаукоматозная операция - ревизия внутренней фистулы ab interno // VII конференция офтальмологов в Республике Молдавия. Тезисы докладов. - Чиснау, 2005. - С.39-40.

4. Алексеев И.Б., Кощеева Е.А., Повторные антиглаукоматозные операции ab interno после ранее произведенного стандартного фистулизирующего вмешательства // V Всероссийская школа офтальмолога. Сб. науч. трудов под ред. проф. Е.А. Егорова. - 2006. - С.20-25.

5. Алексеев И.Б., Кощеева Е.А., Повторные антиглаукоматозные операции ab interno после ранее произведенного стандартного фистулизирующего вмешательства //XI Съезд офтальмологов Украины. Офтальмологический журнал - Одесса, 2006 - № 3(1) - С.9-11.

6. Алексеев И.Б., Кощеева Е.А., Метод хирургического лечения пациентов с субкомпенсированной и некомпенсированной глаукомой, ранее перенесших фистулизирующую операцию // Глаукома. - 2007 - № 1 - С.27-31.

7. Мошетова Л.К., Алексеев И.Б., Кощеева Е.А. Метод хирургического лечения пациентов с субкомпенсированной и некомпенсированной глаукомой, ранее перенесших фистулизирующую операцию //Учебное пособие для врачей. - М. - 2007. - С. 19.

Заказ № 344. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06 www.postator.ru