Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Повреждения и аномалии развития менисков коленного сустава у детей

ШНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

. ПОВРЕЖДЕНИЯ И АНОМАЛИИ РАЗВИТИЯ МЕНИСКОВ КОЛЕННОГО СУСТАВА У ДЕТЕЙ

14.00.35. - Дотекал хирургия

А второфораг диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

На правах рукописи

САМОЙЛОВИЧ Эдгар Федорович

Москва • 1992

Работа выполнена в Центральной институте усовершенствован!! врачей Министерства здравоохранения Российской федерации.

Официальные оппонент:

доктор иедкшнеких наук, профессор 3.С.Миронова доктор медицинских наук, профессор П.Я.Фищенко доктор медицинских наук, профессор Е.П.Кузнечихин Ведущее учревденке:

Московский институт педиатрии и детской хирургии МЗ РФ

' Защита •состоится "_"_и 1993 г. в __ча<

на васедании специализированного совета 1-084.14.02. Российск« государственного медицинского университета Д17869, Москва, ул. ОстровитяниноваЛ/.

С диссертацией ьйеко ознакомиться в библиотеке университет

Автореферат разослан "_"_ " 199 г.

Учений секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук, профессор

М.А.Фадеева

Актуальность' проблёш. Патология коленного сустава у взрос-х изучена достаточно подробно, н поэтому вопроси диагностики лечения повреждения менисков представляются рутинными. Широ-е развитие в последние года артроскопической техники и аппа-туры позволяют хирургам в ряде случаев избежать оперативного ешательства, ■ сопровождающегося широким вскрнтпем сустава. С кющыо ыанипуляциояного артроскопа успешно производится удалее оторванной чести ыенвска, а при паракг—сулгрнои или транс-ндральном разрыве удается прсззвести его шов.

Совсем иная ситуация слезилась с патологией менисков конного сустава у детей. Леяь во второй половине 30-х годов. зрвыо была описенн повреядэнвя тгаоюп э детском возрасте ?.А,1'а1гЬап1с , 1936). В дальноКвеы в зарубежной литература блаковалйсь отдельные работы, автора которых описывали отяо-телыю небольшое количество наблюдений повреждений нормально ЭВИТЫХ СПИСКОВ у детей,,(3»ЯагиоЬа, Т.ВНайчг14А,С1ооа, В.ВиЬагаа1 Ь ,1,Ие1-с1 <Ь О.ЗоЬ«агв, ). Все ВВТОрЫ УК83Н-

ш на редкость трзвьш ненасксв в детском возрасте, что обус-алено их анатомошрфологачзскнми особенностями, трудностями готической диагностики. Большинство исследователей отмечали, о количество повреждений ызннсков с возрастом нарастает. Чис-наблкдений у каздого из авторов не превышало 50 больных, э-чество работ, посвященных травмам кенисюв доленного сустава нетей, в 70-80-е годы увеличилось, чо общее их чпело до нас-таего времени невелико. В отечественной литературе впервые патологип иэнисков у детей обратили вяемзшзз Ю.Б.Никонов 357), В.С.Харченко, В.Д.Трифонова (1965). В дальнейшем пуб-ковались данные об отдельных наблюдениях ада небольших сера-балышх с поврежденняма нормально развитых мэнвеков. Обяео

число списанных больных не превышает 200-250. Следу ег отметить, что почти у пятой чёсм детей во время артротомии били обнаружены макроскопически неизмененные мениски.

Значительно больше работ посвящено аномалиям развития менисков каченного сустава s детей. Здесь внимание исследователей было привлечено не только к клинической диагностике, но и к вопросам эмбриологии, методам специальной диагностам и лечения (С,Barnes, R.BeigstOQ & I.LysholBs C.K.Clark 4 J.A.Ogdei 3.Dickhaut,F.buyer )• библиография по дискоиднш м31шсюш в

настоящее время превышает 100 иашенований.

Оценивая шеидиеоя литературные дашше, следует указать, что относительно небольшое число наблюдений, отсутствие onucai ноё четкой клинической 'картины, свойственной повреждению нормально развитого или анокакьншу иениску, сложности рентгенологической и эндоскопической диагностики, спорность показаний к оперативному вмешательству, многообрезга точек зрения на характер вмешательства, во многом не проясняют проблему патологии кенисков коленного состава у детей. Отсюда понятна необходимость углубленного изучения особенностей клинического течения, диагностики и лечения повреждений и аномалий развитая менисков коленного сустава в детском возрасте.

Цель исследования. Улучшить результаты лечения патологических состояний меиьсков коленного сустава у детей путец изу^ чения клинических особенностей повреждений и аномалий развита, менисков, формулирования показаний к применению специальных методов обследования (артропневмография, артроскопия) и определения их диагностической ценности, обоснования показаний к оперативному лечению, уточнения особенностей оперативной техники а послеоперационного ведения больных, изучения отдаленны

результатов лечения.

Задачи работы

1. Выявить особенности клинической диагностики при повреждениях н аномалиях развития менисков коленного сустава у детей.

2. Определить показания, разработать технику и провести анализ данных рентгенологической диагностика (артропнешогра-фии).

, 3. Обосновать показания и установить особенности диагностической аргроскопиц при патологии менисков коленного сустава у детей.

4. Установить показания а отработать технику оперативных вмешательств.

5. Изучить особенности оптакалыюР лечебной тактики в послеоперационном л реабилитационном периодах, непосредственные а отдаленные результаты лечения.

Научная новизна. Впервые в отечественной практике в сравнительном аспекте изучены особенности зишническоП, рентгеноло-гаческой и эндоскопической диагностики патологии менисков коленного сустава у детей. Выявлена ранее не описанная в лптера-гуре патология - порока прикрепления ыенискз и поперечной сеяз-¡са колена. Обосновали показания к оперативному вмешательству а эсобекностп оперативной техника при различной патологии нею: -коз. Разработана .методика послеоперационного ведения больных, ¡зучены непосредственные и .отдаленные результату лечения.

Практическая ценность работы определяется тем, что широкому кругу врачей представлены научно обоснованные критерия хнагностакл н лечения различной патология меня сков коленного ;устава у детей, отработана доступная и э©ек?шзная методика сонтрастного рентгенологического исследования, обоснованы по-

казания и техника оперативных вмешательств, уточнена методика реабилитации болышх. •

Апробация работы. Результата исследования доложены: на ХШ научной конференции, посвященной 40-летию Ортопедического института им. Г.И.Турнера, Ленинград, 1972;

на ЗУ Украинской республиканской конференции детских хирургов, Харьков, 1973;

на I Всесоюзной научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов, Псков, 1991;

на XI съезде травматологов-ортопедов Украины, Харьков,

1991.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 15 научных работ, которые включают: I монографию (в соавторстве), II журнальных статей в тезисов, 3 учебно-штодвческих пособия.

Результаты исследования внедрены в каждодневную клиническую вракедку кафедры детской хирургии Туркменского медицинского института, ка£едры детской хирургии Целиноградского медицинского института, кафедры травматологии и ортопедии Львовского медицинского института, в практическую работу ортопедо-тревматологических отделений детских городских клинических больниц И 2 им. Св.Владимира и й 7 (Москва), детокой республи канской больницы Республика Карякалпакстан (г. Нукус). Положения диссертации, представляемые к защите

1. Клиническая, картина повреждений нормально развитых ме ни сков у детей свидетельствует об острой дестабилизации колен ного сустава.

2. Клиника при аномалиях развития менисков указывает на декомпенсацию защитных механизмов при хронической нестабильно ти коленного сустава у детей.

3. Наиболее доступным и достоверным способом распознавания ~ патологии менисков коленного сустава у детей является разработанный метод артропневмогра-фви.

4. Паракапоулярная резекция поврежденного нормально развитого мениска позволяет в оптимальные сроки восстановить стабильность коленного сустава.

5. При аномалиях развития.менисков паракапоулярная резекция гоэдает условия для формирования регенерата близкого по форме к термальному мениску, а фиксация порочно прикрепленных мениска шш юперечной связки колена определяют стойкуп стабилизации коленного сустава.

Объем и структура диссертация

Диссертационная работа состоит из введения, 3 глав, заключена, выводов я указателя литературы. Материал изложен па 252 стрв~ ;итах маиинопясного текста, иллюстрирован II таблицам» и 39 рисун-ами. Литературный указатель вклзочает 320 источников, 115 из кото-ых принадлежат отечественным, а 105 - зарубежным авторам.

Содержание работы

В I главе, основанной на литературы* данных, приведены сведена об анатоыо-физиологическах особенностях коленного сустава у етеП. Специальные исследования,проведенные рядом авторов, показа- ' и, что в Филогенезе мениски, возникая у нпзяих позвоночных, у слоняют своп Форму по мере совераенствовения движения в коленных уставах, имевт различную кривизну к рпзкуи степень подвижности, го в конечном счете определяет частоту псареядений менисков у зловека, Одновременно указывается, что на на одном из этапов фи- 1 >генеза и онтогенеза кенаскп не имеют Форш диска.

Одной из важных возрастных особенностей менисков является

характер их кровоснабжения, меняющийся по мере роста и развития ребенка. У плодов и детей первых месяцев жизни, кровеносные сосуда врослеяиваштся со всех зонах мегаюка. В годовалом возрасте, когда ребенок начинает ходить, они исчезают во внутренней трети. Количество сосудов в центральной зоне мениска достигает минимума к 10 годам жизни. С 13-летнего возраста сосуды прослеживаются лишь в периферической зоне мениска, что соответствует кровоснабжению .у взрослого человека.

Другой особенностью является характер прикрепления менисков к болъиеберцевой кости и капсуле сустава. Внутренний мениск с помощью прочных фиброзных волокон прикрепляется спереди к краю эпифиза большеберцоаой кости в внутреннему бугорку шк-мшцелкового возвышения. Задний рог его прикреплен на задней поверхности наружного бугорка ькаешцелкового возвышения. По периферии мениск с помощью коронарных связок сращен с капсулой коленного сустава, Фиброзные волокна капсулк проникают в ткань мениска. Отмечается такке прочное сращение мениска с внутренне коллатеральной связкой. Эти анатомические особенности определя вт относительно надую подвижность медиального мениска.

Характер прикрепления 'наружного мениска существенно отличается от прикрепления внутреннего, Передний рог варузшого ь,о-ниска фиксирован к задае-наружной поверхности внутреннзго бугорка мвяшацелкового возвышения на уровне прикрепления передней крестообразно!! связки или несколько кзади и шше ее. У человека вследствие пряыоховдения задний рог латерального ыанис! всегда фиксирован к большеберцовой кости по задне-наружной поверхности наружного бугорка межшщелкового возвышения тотчас кпереди от места прикрепления медиального мениска. Сращение ш ружного мениска с капсулой сустава более рыхлое, чем внутренне

го, крема того отсутствует интимная его связь с наружной коло- ~ геральисй связкой. В области заднего рога связь мениска с кал-зулой прерывается сухожильным влагалищем подколенной мышцы.

В биомеханическом отношении важную роль играет поперечная звпзка колет, которая, будучи прикрепленной к эмфазу больше-берцовой кости'и передним рогам ыенясков, стабилизирует менискн ipn сгибании в коленном суставе.

При ротагшонних движениях в коленном ^уставе мениски оста-¡r с л евлзанншя с шцелкаив бедра, а араэенае происходит в со-игенения мезд ценнаkki н мщедкака больгеберцовой кости. Прн ном между Djcsaefi поверхность» мгнпехов a суставный хряиш ш-'елков болыпсберцсЕоа кости возникают избыточные усилия, явля-ждаеся причиной разрывов мэнйсков. Особенно значительные силу «озникакт яря внутренней врвивам бедра в яолсленва огЕбапяя п ¡иксацаи дастатаюго отдела конечноетн.

Впервые наруянкй шгаск» ииекзоЗ не пояулуззув форку» а ц;д спленного г'ска бал опасен сиглиЯскйы учешл нз Глазго uB.Youns в 1889 г. кэ гкгтс:.2часквх препаратах. Первое кли-[нческое наблюдение дисковдиого гджска с горизонтальном роэры-юм дано в ISI0 г. г.кго1зв , который удалял этот мениск во ¡рекя операции, предпринятой но повой» иаруспия функции колен-:ого сустава. !.!едаальньй дпекоидашй мениск описал в 1930 г.

i.Vntson Joños.

Неправильно развитие мениска далию но всегда имеют форму одного округлого диска. Наиболее распространен классификация .F.sneXiQMi a R.ü.stsnatxon (1960), которые различают 5 ое-овних типов дискоидного мениска. Аномально развитие мениска охут иметь форму полного овального диска, иногда с отверстием центре - примитивны!! тип. Гдтермедяарннй тип вкеет фор^чу дис-

ка, ущербленного с одной стороны. Могут быть резко увеличены в размерах рога менисков - гигантский передний рог ( megaoornu anterior / №А), ИЛИ ЗГНГаНТСКИЙ ЭаДНИЙ рог (megaoorm

posterior - MCP). Авторы описывают также инфантильный тин, когда рога мениска имеют нормальные размеры, а тело расширено и утолщено.

Нередко изменения формы мениска сочетаются о отсутствием прикрепления мениска «.капсуле, преимущественно s задне-боковыэ отделах. В результате нарушения фор»® мениска и характера его прикрепления возникает патологическая подввнность мениска, определяющая клинические проявления нестабильности коленного сустава. Нарушения формообразования мениска являются фактором риска, обусловливающим опасность его повреждения.

Диагностика патологии ненисков коленного сустава у детей сложна, а многие аспекта ее до сих пор не ясны. Важной особенностью детского возраста является относительно слабая выраженность ь кратковременность патологической симптоматологии при травмах. Другой характерной особенностью является способность организма ребенка бистро формировать защитные рефлекторные механизмы, когда воэникиая патологическая ситуация компенсируете повышением тонуса мышц и ограничением движений в суставах. Высокая лабильность и эластичности детских тканей позволяет в те чение продолжительного времени компенсировать развившуюся нестабильность или деформации. И, наконец, самой главной особенностью является непрерывный рост и развитие ребенка, что веде! к постоянно!® изменении статико-динамических условий, и позволяет организму относительно медленно и постепенно адаптирован ся к возникшей ситуации. В этой связи представляется, что пате логия менисков коленного сустава у детей являет яркий пример концепции развития болезней у человека, предложенной С.Я.Лоле!

¡ем. Высокая эластичность соединительнотканных структур детского организма, их относительно большая механическая проч-юоть по сравнению с костно-хрящевнш тканями существенно вли-гет на характер повреждений. Исходя из это;', предпосылки, можно 5 известной долей вероятности предположить, что у взрослых и детей старшего-возраста при идентична,! сгибательно-вращотельнш юханизме происходит разрыв мениска, а у детей более младшего юзраста он остается неповрежденным.

За 23 года (1968-1390) каблвдалп 221 ребенка о патологией гаиасков коленного сустава (у всех больных диагноз подтвержден [ри операции). За это время н стационаре лечилось 2553 ребенка ; различной внутренней патологией каленного сустава (за исклю-ением ранений и других открытых повреждений), Более 75 % всех аблюдавдлхся больных (78,2 %) составили дета о гемартрозом ко-енного сустава. Система ведения больных с гемартрозами кошеного сустава вклотеда следутсщие этапы: I) диагност и -е с к в й , Е^лючавдий все элементы клинической диагностам, том часле и обзорную рентгенографии; 2) ранний л е е б н н Й •, когда больному с посуточным сроком гемартроза существуют внешнюю .Ешобшшзащш; 3) лечебный - про-зводится пункция сустава, накладывается гипсовая лонгета, про-одштся наблвденва з течение 3-5 дней и при благоприятном тг-ениц в циркулярном гипсовом туторе болькс?. вишсывается под вблядение травыпункта; 4) поздний лечебный, огда снимается гипсовая повязка а начинается Еосстаноситель-ое лечение. Если в течение 2-4 недель от начала позднего ле-збкого периода у ребенка возникает синовии?, то его повторно эспитаяизаруот с целью углубленно? даагнеотани. Такая система зченш? позволяет свести к мзквыуму диагностические ошибка.

Целенаправленная установка на распознавание толики внутренних повреждений коленного сустава объясняет относительно не большое число больных, выписанных с диагнозом - "посттрашата-ческий синоваит". Они составили 7,2 % от общего числа больных с внутренней патологией коленного сустава.

Четвертое место по частоте занимали больные с переломами межыыщелкового. возвышения большеберцовой кости - 121 (4,7 $).

■ Распознавание этого повреждения не составляет, как правило, трудностей. Рутинная обзорная рентгенография позволяет поставить правильный диагноз.

Невысок удельный вес больных с изолированными отрывами костно-хрящевых фрагментов от ынцелков бедра, большеберцовой кости и надколенника - 23 ребенка (0,9 %). Чаще всего происходят отрывы фрагментов от наружного мыщелка бедра и надколенника, что определяется анатомическими особенностями коленного сустава. ¿1аиболыцув группу среди больных о установленным топическим диагнозом составили дети с патологией менисков коленного сустава - 221 <6 ,6 %), Дсвреяденвя нормально развитих менисков наблюдали у 132 больных (59,5 %), Аномалии развитая менисков встретились у 89 детей (40,5 %). Мы не нашли указаний i столь высокую частоту патологии менисков у детей, хотя, справедливости рада, следует отметить, что в доступной литературе не удалось обнаружить данных о частоте той ила иней внутренне) патологи» коленного сустава.

Дета с разрывами нормально развитых менисков составили 5,17 % от всех наблюдавшихся больных с внутренней патологией коленного сустава.

Распределение больных по полу оказьзается парадоксальным Разрывы менисков встретились у девочек чаще, чему мальчиков.

Мальчиков было 58 (43,9 %), а девочек - 74 (56,1 *). Соотноше- " икс М:Д « 1:1,28. Такое соотношение резко отличается от свойственного детскому травматизму соотношения М:Д = (2-3):1. Еще разительней отличия в возрастных группах. Так, среди болышх в возрасте 7-10 лег мальчиков было 5, а девочек - 19 (соотношение М:Д = 1:3,8). Среди детей в возрасте II-I4 лет мальчики слегка преобладают (мальчикоз - 55, девочек - 53, соотношение Ы:Д = 1:0,93). Каких-либо указаний в литературе на частоту повреждений менисков у мальчиков и у девочек и; не встретили. Более или менее достоверных даннкх, позволявдих объяснить наблзз-даекую сатуапию, не удаюсь виявить и при анализе собственных наблюдений. Возможно, что диспропорциональность разЕнтия ведет к более раннему созреванию фиброзно-хрязцевых образований у девочек. Спи становятся менее эластшшнмд и в результате избыточных сгибателько-врагштельных движений легче рзутел. Созревая позднее, ткана у мальчиков подвергаются трзвгд1рувдему воздействию в белее позднем возрасте. Только тогда более подвианне мальчика начинают чаще повреждать коленный сустав,.И лишь у лп-яей третьего десятилетия стяни, когда полное тьп завершается рост и развитие организма, устанавливается свойственное не только детскому травматпзвд' положение, когла повреждения коленного сустава у муачяк встречаются чаиз, чем у аенпин.

Мениски правого коленного сустава били повреждены у 86 (65,2 %) больных, а левого - у 45 (34,8 ¡S). Такая законемер-юсть вполне оправдана, поскольку у большинства ладей правая зторона принимает более энергичное участае в двиг-ениях. Правая jora начитает и заканчивает двваенив, истшвовт больше нагрузки и чаще подвергается риску получзння повреждения.

Оценивая локализация и характер поврзядеш.«* менисков, еле-

дует указать, что наибольшие нагрузка ткань мениска испытьшаег в области тела и заднего рога, т.е. в зонах наиболее прочной связи его с капсулой сустава и боковыми связками, поэтшу плоскость разрыва в большинстве едучаев перпендикулярна плоскости мениска, т.е. лежит вертикально. Именно растягивающий эффект определяет продольное направление разрыва. Сочетания отдельных элементов травмирующего усилия таковы, что линия разрыва мокет лежать не строго в вертикальной плоскости, а под некоторым углом к ней. В результате она имзег сложное пространственное расположение в нескольких плоскостях - нногоплоскостные разрывы. Разрывы, как правило, локализуются непосредственно в зоне прикрепления мениска к капсуле или чаще в периферической и центральной зонах - паракадсулярнне и транехондралыше разрывы. Нам удалось наблюдать огрыз задшго рога ыешока вместе с коро-наршши связками я частью капсулы - транскапсулярный разрыв. Указаний ¿т такой характер разрыва у взрослых и у детей в доступной литературе мы не встретили. Разрывы внутреннего мевиска отмечены в 116 случаях (87,2 %), а наруаного- у 17 детей (12,8 /?). Всего у 132 больных было повреждено 133 мениска (у I больного имел место разрыв обеих менисков). Такое соотноае-ние соответствует сводным статистикам у взрослых, указнвапцгм, что наружный мениск поврандаетст в 10 раз реке внутреннего. Чаще всего разрывы локализовались в области заднего рога -73 мениска (64,9 %), т.е. более чем у половины больных. Более чем у трети больных - 48 менисков (36,1 %) - разрыв располагал ся в области тела, и лишь у десятой части - 12 меквекоз (9 %) был поврежден передний рог.

Почти у каждого пятого больного разрывы менисков сочетались с другой внутрисуставной патологией, которая наблюдалась

24 больных (13,2 %). Чаще всего разрыв тшска сочетался с :рнвом костно-хрячевых фрагментов от наружного щщелка бедра надколленика - 12 (9,1 %). Повревденге суставного хряца над-)ленника с последующей нестабильностью коленного сустава обус-)вливает быстрое развитие дегенеративно-дистрофического про-:сса, возникает хондрсмаляция надколенника, которая отмечена 6 больных (4,5 %). Относительно редко наблвдались перелош ¡жшвелхсового возвышения большеберцовсй к.сги - 3 больных !,25 %).

Нарушения формообразования менисков и связок, их прикрш-шия к суставной капсуле и кости наблюдали у 89 детей (3,49 %). га группа больных весьга разнообразна по сноску составу, ибо юмалип н порога развития вариабельны и имеют много переходных >рм и сочетаю^. Некоторые авторы оллснвагаг непостоянный ке— зско-копсуляриый карман ыевду верхне-;; поверхностью мениска и апсулой. Он, как правило, негибок:!! в пачогий. Другие укезы-шт, что в ря,т"! случаев наблюдаются глубокие щояевидкие про-рранства мевд мениском и капсулой сустава, особенно часто в Зласти заднего рога наружного мениска. Такие карданы га» часто дали при операциях. Б этих случаях мениск на довольно знвчи-гльном протяженна не прикреплен к капсуле, а связан с ней тон-зй дубликатурой синовиальной оболочка. Б ряд« случаев всякг зязь ыенлска с капсулой отсутствовала, но не было никаких примаков травмы. Мы расцениваем такуа анатомическую ситуацию как эрок прикрепления ьенлска к капсуле. У ряда больных во время иеративного вмешательства выявлено порочное расположение попе-зчнсй связки колена. Она прикреплялась к передним рогам менис- • а на значительном расстоянии от обычного и не была связана с зредним отделом эпифиза больпеберцоззой кости. В этой зоне на-

блвдалоеь грнжевядног выпячивание гдфового тала Гоффа или щл слабой выраженности вдового тела синовиальный карман. Б лзш ратура ш не встретили указаний на такой анатомический вариа! прикрепления поперечной связка колена и расцениваем его как } рок прикрепления поперечной связки колена. Часто аномальные : форме мениски сочетаются с неправильным ех прикреплением, а также порочным прикреплением поперечной связки колена и пере, ней крестообразной связки. Дискоэднне мениска отмечены у 70 , те£, т.е. у 31,V % больных с патологией менисков или 2,7 % наблюдавшихся больных. Изолированные пороки прикрепления менисков, поперечной связки колена и их сочетания выявлены у 19 детей (8,6 % больных с патологией истоков и 0,7 % всех больных с внутренней патологией коленного сустаЕа). Мальчике было 32, а деЕочек - 38 (Ы:Д = 1:1,18). Как а при разрывах нормально развитых менисков имеется преобладание девочек. Бс ш:шо, (рлео раннее созревание организма у девочек определяв более рачние клинические проявления патологии. Б пользу такс точка зрения свидетельствуют данные о возрастном проявлении клинических симптомов. Лишь четверо больных были юлоне II ; а у всех остальных патология проявилась в более старкеы возрасте. Аномальное развитие наружного мениска отмечалось вд® чаде внутреннего Примитивный тип доскоидаого мениска ветрет: ся у каждого пятого больного - II детей. Несколько реже име, место интермедиарныИ тип патологического мениска - 6 больны: Гигантский передний рог (ША) наблюдали у II детей, а гнган ски' задний рог (ЫСР) встретился у 21 больного. Интерес пре стаЕЛяет факт, что в группе больных с ШР преобладали дети патолотией внутреннего ыениска. Этот факт свидетельствует с тон, что патологическая форма мениска не является следствие

рансфориации нормально залокзкного мениска, как утверждают екоторцэ сетори, а представляет собой истинную врожденную па-слогню. У третьей части больных отмочен порок прикрепления лскоидного наружного мениска, а у каздого четвертого был по-|0К прикрепления дискоидксго внутреннего мениска. У каждого ;есятого больного патологии мениска сопутствовал порок прзкреп-:ения поперечной связка колена.

Два дискеидннх мениска в одном колени суставе нзблвдаля 1 15 детей. Б целом аномаяш развитом двух менисков одного :со~ :енного сустава значительно чаще сочетаются с другими порока;,-дз. 'ек, у 12 детей вмел место порок прикрепления наружного менис-а у 10 бслышх - порок прикрепления внутреннего. Следовательно, из 27 даскоидшос менисков 22 икали порока прикрепления :81шска к капсуле. У 9 болышх зкявлен порок прикрепления по-[еречной связка качена.

Сшкетричпне аномалии развития кенископ обоих коленных ¡уставов отмечены у 6 детей. Порок прикрепления мениска набяв-Еали у 6 из 12 дискоидних менисков. Сижетричкый порок при-срепления поперечной связи колена был у 2 детей, а у одного >ебенка порок прикрепления поперечной смэки колепа был вияв-¡ен на одном коленном суставе.

Кроме того, наблюдали 19 детей с аномалиями развития свг_-ючного аппарата менисков. Изолированный порол прикрепления метека отмечен у 7 больных, порок прикрепления поперечной свяэ-ш колена - у 5 детей. Порок прикрепления мениска и поперечной ¡вязки колена.встретился у 6 патентов.

Аномально развитые мениска, порочно прикрепленные связки >бусловливают нестабильность коленного сустава, возрастает риск ¡го травмирования. Среди наблюдавЕИХся 70 болышх с дискоядаымп

менисками отмечены следующие сопутствующие повреждения: разрыв дискоидаого мениска - 16 больных, разрыв нормально развитого мениска (второй мениск бил даскоидаым) - у I ребенка, отрывы костно-хрящевых фрагментов от наружного мыщелка бедра и надколенника - у 7 больных, перелом внутреннего бугорка межмнцелко-вого возвышения - у 2 больных. Иногда у больных сочетались несколько повреждений. Нестабильность сустава ведет к развитию дистрофических изменений суставного хряща и даке кости. Так, хондрокаляция надколенника наблюдалась у В детей, а у 3 больны: дискоидному мениску сопутствовал рассекающий остеохондрит мыщелков бедра (болезнь Кенвга). У детей клинические проявления разрывов нормально развитых менисков носят характер микросимл-тоыов и определяются шрфсфункциональными особенностями детского организма. Для взрослых описано значительное число симптомов, свидетельствующих о повреждении мениска. Большинство из них у дещ?й выявить не удается. Клиническая симптоматология при разрывах нормально развитых менисков у детей представлена в табл. I.

Таблица I

. Частота клинических симптомов при разрывах нормально развитых менисков у детей

Клинический симптом

! Число больных,

Перемежаюцай синовиит

Симптом "мышечного тормоза" И.А.Битюгова

Болезненность по ходу суставной щели

Неустойчивость в коленном суставе при движениях

Симптом "ладони" Н.И.БаЁкова Симптом "лестницы" М.И.Перельмана Симптом Мак-Ыуррея Сиыпгоы ¡¡¡тейниана Елокада сустава

112 (85 %) 97 (73,3 %) 81 (61,5 $)

71 (54,3 %)

63 (48 %) 60 (45,6 %) 36 (27,6 %) 22 (16,5 %) 3 (2,3 %)

Г7

Наиболее частым признаком при разрывах менисков был пе-эемекапций синовиат, который наблюдался у 85 % больных. У детей относительно остро развившаяся нестабильность коленного ¡устава обусловливает развитие генерализованной реакции синодальной оболочки на патологическую подвшяость и перегрузку >тдельных элементов сустава в виде асептической воспалительной )еакции. Симптомы"мышечного тормоза", "ладони", "лестницы" гредставллкзт собой клинические проявления „ащитной анталгичес-<ой сгибательной контрактуры. Третью группу составили алгичес-сие сиштош. Болезненность по ходу суставной щели сооггетст-¡енно зоне поврежденного мениска отмечена у 81 больного (61,.5 %). Сак правило, в положении максимального разгибания болезненность 'силивается. Значительно реке наблюдаются симптомы, когда бо-сезненность появляется в результате определенных движений. Чис-ю этих симптомов достаточно велико, однако в практике выявить ¡олезненность при движениях удалось линь при выявлении призна-сов !.'лк-Г.!уррея ч Штейнмана.

Таким образом, видно, что при разрывах менисков у детей нашляются прею,существенно неспсцпфичсскяе симптомы - перемерший снковепт, признаки защитной мкиечной контрактуры. Дру-'не симптомы, могущие свндетельстЕОвать о травма мениска, не-:остошш и каблвдавтся у небольшого числа больных. Патогнсо-:ичный свштсм - блокада сустава - встречается редко.

Клиническая симптоматология у наблюдавшихся 70 болышх с декадными менисками представлена в табл. 2.

Таблица 2

Клиническая симптоматология при дискоидннх менисках

Клинический симптом ! Число больных

Болезненность по ходу суставной дели 59 (84,3 %)

Звучное щелкание при движениях 41 (58,6 %)

Перемежающий синовиит 39 (55,7 %)

Блокада сустага на фоне полного здоровья 31 (44,3 %)

Атрофия мышц бедра на стороне поражения 28 (40 %)

Симптом "кишечного тормоза" И.А.Витюгова 15 (21,4 %)

Симптом "ладони" Н.И.Байкова 8 (11,4 5?)

Наиболее частым симптомом была пальпаторная болезненность по ходу суставной щели, наблюдавшаяся более чей у 4/5 больных. Болезненность отмечалась чаще в передах отделах, однако, особенно при дисеойдных внутренних менисках, сочетавшихся с пороком прикрепления, выявлялась и в боковнх отделах. Она также усиливалась при разгибании голени.

' Звучное щелкание в одно;.; или двух суставах наблюдали более чем у половины больных. Выраженность этого симптома была различной. Иногда это щелкание было слышным при приседании на

расстоянии нескольких метров, иногда улавливалось лишь в не-к

посредственной близости от больного. Щелкание чаде сочеталось с болевым синдромом, pese с блокадами сустава и синовиитом, н могло быть и единственным проявлением патологии.

Перемежающий синовиит отмечался у 39 детей, т.е. несколi ко более чем у половили больных. Среди них явно выделялись да группа. Б одной из них обращению к врачу предиествовача блокада сустава на фоне полного здоровья. Таких больных было 23, Более ила ленее значительная травма в анамнезе была у 16 дет<

г больных первой группы во вреш оперативного вмешательства >бнаруженн различные типы нарушения формообраз оебния менисков !ез каких-либо признаков повреждения. Разрывы аномально развитых менисков или другие внутрисуставные повреждения найдет у детей второй группы.

Блокада коленного сустава на фоне полного здоровья без федшествувдей травмы в анамнезе набяпдалась у 31 бального [44,3 %). Бодьшшство детей отмечала, что (.отрая боль в колен-юм суставе с последуиаим резким ограничением сгибания воэник-ха в момент перехода от глубокого сгибания к разгибанию.

Признаю! зааитной рефлекторной мышечной контрактуры наблю-халп относительно редко и главным образом у бальных, имевших в шамнезе указания на травму. В последуодем у отих детей выявле-ш разрывы дискоидных менисков или другие внутрисуставные повреждения.

Определенный интерес представляет клиническая картина у цетей с порокам' прикрепления менисков и поперечной связки колена. У всех больных продолжительность клинических симптомов цо обращения в юта г.и ¡су была достаточна велико - от 3 мес до 1,5-2 лет. Оли предъявлял:! жалоб» на боли в коленном суставе, сначала возникавшие эпизодически после длительной нагрузки, а затем постепенно боли начинали беспокоить ежедневно. Боль прг разгибании ноги поете длительного сидения отметили 15 больных. Легкая гадьпаторная болезненность по ходу суставной щели отмечена у ? детей. Незвучное щелкание в суставе при сгибательно-разгпбательных движениях наблюдали у II больных. Это щелкание ощ'щалось рукой, лежащей на передней поверхности сустава, когда ребенок октйено сгибал и разгибал погу. Блокада сустава, перемежающий синовиит, атрс^ия четырехглавой шнщы бедра, приз-

наки защитной рефлекторной мышечной контарактуры у бслышх ' этой группы отсутствовали.

Итак, если сравнить клинические проявления разрывов нормально развитых менисков и аномалий их развития можно отметить существенную разницу. Клиническая картина при разрывах нормально развитых менисков коленного сустава у детей свидетельствует, что нестабильность коленного сустава развилась достаточно остро. Она проявляется главным образом общими неспецифическими реакциями. Клиническая картина при аномалиях развития менисков выражена более ярко. Болевой, синдром, звучное щелкание, блокада сустава указывают на грубую нестабильность коленного сустава, раз вишу вся вследствие декомпенсации существовавшей ранее хронической патологии.

Обзорная пленочная рентгенография не дает сведений, позволяющих распознать на снимке патологию менисков коленного сустава в саду их рентгеновской неконтрастности. Возможности контрастного рентгенологического исследования суставов велики и широко используются в мировой практике. Отрабатывая методику арт-ропневмографш (АПГ), учитывали, что она долина отвечать следующим необходимы,! условиям; простота, махая траввдтачность, мак сиыальная информативность при минимальной лучевой нагрузке. Из существующих методик этим уеловита в наибольшей степени удовлетворяя метод, предложенный в I-.SC) г. И.А..Витюгсвим. Методика АПГ была нами несколько модифицирована и используется в течение более чем двадцати лег. Сочетание эдектрорентгенографии, создающей подчеркнутость границ тканей и рельефность изображения и рентгеноотрицательное контрастирование полости сустава • газом, оказалось шеоко эффективным.

В связи с подозрением на разрыв нормально развитых менис,-

>в коленного сустава произведено 212 артропиевмогрвфических ¡следований. Суммарно клинический и артропневмографический !агнози была подтверждены у 157 из 153 оперированных детей )6,3 %), Сопоставление данных анализа артропневмограш и опе-зционных находок позволяет говорить о том, что тому или иному ¡пу повреждения мениска соответствует определенная рентгено-эгическая картина.

1. На снимке в прямой проекции тень ; лиска не имеет четах контуров ила деформирована, в боковой проекции газ выполня-г задний заворот, но на его $оне тень мениска не выявляется» экая картина свойственна ларакалсулярясму разрыву менлска т начительном протяжекш: с вывихом оторванной части в межшпел-овую ямку и наблюдалась у 32 больных.

2. На снимке в переднезаднеЛ проекции тень мениска дефор-ирована, в боковой проекции - гень мениска укорочена, закруг-ена и как бы свисает в заполнений! газом задний заворот. Такал ртропневмографическая картина выявлена у 44 детей, у которых

о время операции обнаружен трансхондральный разрыв метека по ипу "ручки -лейки",

3. Ка снимках в переднезадней проекции тени менисков име-1Т обычную форму, в боковой проекции - тень мениска по верхне-1У краю неровная, состоит из двух лежащих близко друг к другг остей. При оперативном вмешательстве у 36 больных с такой арт-юпневмогре$ической картиной выяелйн транехондрэлышй разрив в власти заднего рога и тела мениска без смещения фрагментов.

4. На снимке в прямой проекции на фоне тени мениска может 1ыть видна полоска газа, вдутая в косом или горизонтальном на-[равлении, в боковых проекциях - верхний контур тени мениска :окет быть прерван, но чаще непрерывен, на фоне тени мениска

еидны тонкие полоски хаза, идущие в различных направлениях. Во время оперативного вмешательства у 18 больных с подобной рентгенологической картиной выявлен многоплоскостнсй разрыв заднего рога и тела мениска, причем линии разрыва располагалась, как правило, на вертикальном, а косых направлениях.

5. На прямой -вртрошевшграмме патологии не выявляется, в боковой проекции на фоне газа, заполнявдего задний заворот определяется четкая тень .треугольной формы, не связанная в заднем отделе с окружаицими мягкими тканями. При оперативном вмешательстве у 3 наблюдавшихся нами детей обнаружен отрыв заднего рога мениска с коронарными связками и частью капсулы. В литературе мы не нашли указаний на такой тип травмы мениска у взрослых и у детей.

По подозрению на аномалии развития менисков произведено артропневмографсческое обследование 108 коленных суставов. Суммарно диагнозы совпали полностью в 70 случаях (73,7 %), частично -'в 18 случаях (18,9 %), расхождение диагнозов било у 7 больных (7,4 %).

Артропневыографическая картина при аномалиях развития менисков определялась прежде всего тисом даскоидного мениска. Изображения аномально развитых менисков в связи с вариабельностью патологии, сочетания разных еидов пороков многообразны, чт< затрудняет систематизацию. Поэту приходится учитывать не только форму тени мениска, но ее отношение к плато большеберцо-вой кости, наличие дополнительных газовых включений между мениском и капсулой, а также на фоне тени мениска. При примитивном типе на снимках в переднезадней и боковых (преимущественно наружной) проекциях тень мениска имеет резко утащенную, колба совидную форму. В прямой проекции ее верхний контур накладева-

тся на тень мыщелка бедра. В боковой проекции - верхний в ниж-нЁ контуры тени параллельны, сзади она сливается с тенью шг-ях тканей, спереди она не сливается с тенью медмыщелкового юзвышения болыпеберцовой коста. В некоторых случаях удается [роследить передний контур мениска. Такую рентгенологическую сартину наблюдали у 12 больных (13 коленных суставов).

Резкое утолщение теля свойственно и интермедлврному типу искоздкого мениска, однако мы ни разу не : адели контурировения среднего отдела тени. Такая рентгенологическая картина отмечет на 13 коленных суставах у II больных. »

Подобная не артропневмографическая картина наблюдалась в при дискоиднкх менисках по типу гигантского заднего рога. Различия носят скорее количествешшй, чем качественный характер. Подобная картина бкла выявлена в 39 суставах у 32 больных.

Весьма разнообразна рентгенологическая картина при диско-идиом, по типу гигантского переднего рога мениска. В передне-задней проекции тень его утолщена. В боковых проекциях имеет место не с тать ко изменение размеров мениска, сколько его форш, т.е. не количественные, а качественные различия. Такая картина имела место в 22 суставах у 15 больных. Отправной точкой для диагностики порока прикрепления мениска является наличие на снимке в переднезадней проекции вертикальной полоски газа, кгт бы отделяющей мениск от капсулы сустава. В некоторых случаях на боковом снимке удается видеть тень геза под теньв мениска, которая накладывается на тень мыщелка больпеберцовой кости.

Признаки порока прикрепления поперечной связки колена видны на боковых артропневмогрампах. В переднем отделе сустава на снимках выявляется газовый пузырек между тенью болыпеберцовой кости и тсньа яирового тела Гоффа. В некоторых случаях удается

видеть приподнятую над плато большеберцовой кости тень переднего рога мениска. В течение четырех лет провели несколько арч роскопических исследований с помощью артроокопов фирм "sohtori " lokixejt, "oiympueя с наружным диаметром рабочей части 6; 4,5; 2,2 т и объективами прямого зрения под углом 30 и 70°. Всего произведено 51 исследование. Большинство из них (45) осз ществили с помощью артроскопа фирмы *biympui' с наружным диаме^ рои рабочей части 2,2 т. Бее исследования проводились ав Topos самостоятельно. Применявшаяся аппаратура не давала возможное« производить эндоскопические хирургические вмешательства. №то; артроскопии эффективен приблизительно у 4/5 детей с разрывами нормально развитых и аномалиями развития менисков. Относительно небольшое число наблюдений не позволяет сделать статистически обоснованные выводы, однако, несомненно, что по мере накопления опыта диагностическая ценность метода повышается, Tel не менее^ртроскопия не может трактоваться как единственный и универсальный метод диагностики патологии менисков коленного сустава у детей, ибо анатомические особенности сустава, жесткость тубуса прибора создают закономерные ограничения диагностических возможностей. Итак, клиническая симптоматология при патологии менисков коленного сустава свидетельствует, что баш шое значение имеют не ярко выраженные макросимптомы, а стерты« порой не вполне ясные иикросимпт-кы, которые при разрывах менисков и аномалиях их развития в диагностической значимости существенно отличаются друг от друга. В целом клинические ешц ромы не дают оснований для распознавания патологии мениоков ш оргакодептическом уровне. Следовательно, решающую роль в диагностике должны играть специальные методы исследования. Артро-пневмография дает высокий диагностический эффект при разрывах

орыально развитие менисков. Артропневмогра^ячеокий и послеопе-ациогашй диагнозы совпали у 57 % больных. Приблизительно такая :в диагностическая ценность кснтрастного рентгенологического сследования при ансыалиях развития менисков - рентгенологи-еский и послеоперационный диагнозы совпали в 92,6 % наблюде-ий. Артроскопия высоко эффективна в диагностике нарушений ормообразов£ния менисков, сопутствующей патологии (хондромаля-ия надколенника, отрывы хрящевых фрагментов и т.д.). Лишь тща-ельное сопоставление данных клинического, рентгенологического эндоскопического методов исследования обусловливают возмок- / ость высоко точного распознавания патологии менисков коленно-0' сустава у детей.

Немало проблем возникает перед хирургом при лечении пато-огиа менисков коленного сустава у детей. Относительно неболь-ое число наблюдений, трудности диагностики, морфофункциональ-г'" особенности детского организма делают некоторые аспекты иску табельными или полностью неразрешенными. Основное значение ие имеет вопрос о показаниях к хирургическому лечению в усло-вях растущего и развиващегося организма ребенка, плательное чествование поврежденного или аномального мениска ведет, с иной стороны, к адаптации к патологическим условиям функцио-арования сустава, а о другой^ определяет большую степень поженил активно растущего сустайного хряща. Б связи с этим позд-з предпринятое хирургическое вмешательство обусловит дезадап-эдию'двигательных стереотипов, привычного для данного индавн-а нагрузок, что существенно усугубит течение дегенеративно-астрофических процессов.

Второе положение та'кже исходит пз шрс1о£ункциональянх воз-экностей организма ребенка, который обладает повышенными ре-

генераторными возможностями. Отсюда понятно, что рациональна техника вмешательства и после операционного ведения должны сп собствовать активно развивающемуся регенерату адаптироваться условиям функционирования стабильного сустава и полностью не мализовагь его жизнедеятельность.

Учитывая трудности диагностики патологии менисков, ее многообразие, частое сочетание с другими патологическими прс цессвми, хирургически!! доступ должен быть достаточным для ш рокой ревизии сустава и осуществления апикального лечения.

Последнее, четвертое положение основано на хорошо изве» ном на опыте факте, что успех лечения суставной патологии а ределяется по возможности ранними движениями, но поздней с® тической нагрузкой, т.е. когда регенераторы о-восстановитель процессы проходят на фоне основной функции сустава - длинен: Эти четыре принципиальных положения легли б основу раз работ ной лечебной программы при разрывах нормально развитых мени и аномалиях йх развития!

Трудности диагностики повреждений нормально развитых г« нисков коленного сустава у детей, а такие недостаточно изве ш;е врачам клинические синдромы подобных повреждений опред« ли ситуацию, когдй 2/3 больных с травмами менисков до пост:-ния в клинику обращались к врачам поликлинической сети 2-5 а сроки от первых клинических проявлений до установления да ноэа колебались у наблюдавшихся больных от I до 26 месяцев

Клиническая картина относительно остро наступившей не бильности коленного сустава, проявляющаяся в основном ммкр симптомами, данные артропневмогра^ического исследования, у эывающие на разрыв мениска, и тем более вкзу&тазация повре ния дают вое основания для оперативного вмештеяьсгва.

Доступ при хирургическом лечении патологии менисков колен-1ГО сустава у детей должен создавать условия для максимально йной ревизии сустава и быть минимально травматичным. Этим ус-ФНЯ1Л в наибольией степени отвечают внутренний и наружный ши-|Кае парапателлярнке доступы. Обеспечив доступ к полости сус-ва, необходимо определить тактику по отношению к поврежденно-мениску. Широко распространенные у взрослых приема - у дате-¡о оторванной части мениска или его экстирпация мало приемле-[ у детей, поскольку препятствуют формированию регенерата ме-;ска. Шов мениска возможен лишь при вертикальных пара- или >анскапсулярннх разрывах мениска без смещения фрагментов в оки, пока не наступили грубо выраженные дехенеративно-днст-фаческие изменения.

Оптимальней тактикой является паракапсулярная резекция писка, когда отсечение его производится в богато кровоснаб--мой, непосредственно прилегаодей к капсуле сустава зоне, храненная часть мениска имеет нормальные плотностно-эласти-ские характеристики, что предотвращает деформацию суставной пеулн я создает достаточно прочную и стабильною основу для рмирования соединительноткашюго регенерата. Наложение швов казано при линейном вертикальном разрыве мениска в перифери-ской тпети в сроки до 2-3 месяцев после травмы, когда мениск кроскошзческв выглядит неизмененным. •

Но поводу разрывов 133 нормально развитых менисков колен-го сустава оперировано 132 ребенка. Парапателлярккй доступ полнен у 124 детей. Паракапсулярная резекция произведена в 2 случаях. Оторванная и смещенная часть мениска удалена у детей. Тотальная меннсюктомия выполнена у 3 больных с траис-псулярннм отрывом мениска. Гек при транехондральном верти-

кальном разрыве переднего рога мениска без смещения наложены в 3 случаях. •

Патоморфологачески исследованы 122 резецированных мениска 5 оторванных и смещенных удаленных фрагментов и 3 экстирпиро-ванных мениска. Исследовались участки менисков в зоне разрыва, а такие неповрежденная ткань мениска. В отличие от клинико-рентгенологических данных гистологическая картина иесьма однотипна, Б зонах повреждения и в удаленных фрагментах хрящевая ткань мениска находилась в состоянии иск ->за и некробиоза с участками разволокнения и гомогенизации. Б макроскопически неповрежденных участках менисков в хрящевой ткани оточены выра-кешше дистрофические изменения с очаговой гибелью хокдроцито! с участками гомогенизации и расслоения, а также очаги некроза различной величины, по периферии мениска наблюдались врастающие сосуды, окруженные фнброобластамм и леривасфлярныш лимф' идно-моноцитарншн инфильтратами к периваскулирными лимфоидно моноцитарными шйильтраташ. Такая патшорфологическая картин; свидетельствует о тяжелых нарушениях шэнедеятельности ткани • менисков, резко выраяенных дегенеративно-дистрофических проце сех, дротекавдих не только в зонах непосредственного .поврезде ния, но и на протяжении всего мениска. Описанные выше грубые дегенеративно-дистрофические поражения менисков свидетельству ют о необходимости сохранять мениск в ограниченных случаях, а при достаточно продолжительном периоде существования поврек-денного мениска прибегать к перакапсулпрной резекции.

Клиническая симптшатология при аномалиях развития менис коу у детей свидетельствует о декомпенсации функции сустава г фоне предшествующей хронической его нестабильности. Кпшгечес! диагноз врожденной патологии менисков, подтвержденный рентге-

логическими или артроскопическими данными является поняэани-а к оперативному лечению.

Многообразие вариантов врожденной патологии обусловливает ;обходимость выбора наиболее оптимального доступа, который 5еспечивал бы возможность широкой ревизии сустава и проведение з только органоуносящего, но и оргачосохранящего вмешательст->. В наибольшей степени этим условиям соответствует широкий арапателляршй доступ.

Тактика по отношению к аномальному мениску до сих пор дис-;табельна. Часть авторов указывает на необходимость удаления ' юмалько развитого мениска. Другие считают достаточным удале-ав.только избыточной части мениска. Некоторые хирурги при при-ативном типе дискоидного мениска прибегают к резекпии с по-эщыо артроскопа липь центральной части мениска. Однако указание подходы к хирургическому лечению нарушений формообразова-I»" менисков вызывают определенные сомнения и возражения. Экс-арпация мениска резко, нарушает сформировавшися двигателыше гереотипы, статвко-двнашчесиую функцию сустава, препятствует армированию фиброзного регенерата мениска. Парциальная резек-<1я дискоидного мениска, который в некоторых случаях патолога-века подвижен вследствие порока пркрепления, не обеспечивает остаточной стабилизации сустава. Учитывая высокие регенераторов возможности детского организма! считаем, что в преобладаю-эм большини-тгэ случаев при нарушениях фюрмообраз ования менис-а показана паракапсулярная резекция.

Всего оперировано 70 детей, у которых наблюдалось В8 дис-оидных менисков. Паракапсулярная резекция мениска произведена 87 случаях. У одного ребенка с нарушением формообразования вух менисков один из них сохранен и оставлен не месте. Пара-

капсулярная резекция нормально развитого мениска произведена также 4 больным с изолированным пороком прикрепления мениска. У 16 детей имел место разрыв дискоидного мениска. Все без исключения резецированные дискоидные и нормально развитые менис ки подвергнуты патоморфологаческовд исследованию. Тяжелые дегенеративно-дистрофические изменения ткани мениска обнаружен! во всех случаях. Установлены выраженные явлвния дистрофии хрг щевнх клеток, наличие обширных очагов некроза и некробиоза, вплоть до практически полного некроза мс :иска, разволокнение основной ткани. В некоторых препаратах отмечено врастание сосудистых элементов по периферии ткани мениска с перивасэдляр-но£ инфильтрацией, преимущественно из лимфощвшх и монопитар-ных элементов, замещение хрящевой ткани фиброзной. Такая морфологическая картина наблюдалась не только в дискоидных, но 1 нормально развитых менисках, резецированных в связи с порока» их прикрепления, В зонах, где мениски не имели нормального П] крепления к капсуле, отсечено, что волокнистые структуры хря1 терлот параллельную направленность, имеют гомогенный вид, фи< розные волокна как бы переплетаются между собой. Данные пето морфологического исследования показывают, что нестабильность каленного сустава вследствие нарушения формообразования мешл ков обусловливает дисконгруентность суставных поверхностей, I результате чего в ткани мениска развиваются грубые дегенерат: но-дистрофические нарушения,

Лечебная программа при изолированных пороках прикреплен: когда мениск имеет нормальную форму, мало отличается от опис: ной выше. Основанием для резекции нормально сформированного I писка является выраженность дегенеративно-дистрофического пр цесса. Вместе с тем, у этих больных появляется возмохшость п

лься сохранить порочно прикрепленной мениск. Пороки прикреп-зния мениска без нарушения его формообразования наблюдали у . 3 детей. Изолированна пороки прикрепления менисков отаечсн» 7 больных, а у 6 - они сочетались о пороком прикрепления по-эречной связки колена. Паракалсулярная резекция произведена детям, а у 4 больных осуществлено иссечение дупликатуры си-эвиальной оболочки а поддавание мениска к капсуле. У 3 детей мел место порок прикрепления одного мениска, в фиксация его к апсуле проводилась из парапателлярного доступа. У одного боль-ого с порочным прикреплением обоих менисков дополнительно проведен задне-боковой поперечный разрез.'

■. Особый интерес представляют вопросы лечения порока при-решгения поперечной связки колена. Аномальное прикрепление вязки к менискам и большеберцовой кости наблюдали у 31 ребен-а. У 19 детей порок прикрепления поперечной связки колена со-устновал. дискоидному мениску. У 6 больных он сочетался с по-оком прикрепления мениска, а у. 6 - был изолированным. Рля ста-шизации передних отделов менисков необходимо восстановить ■иксацию поперечной связка колена к большеберцовой кости. С той целью в положении огибания освобождали переднюю поверх-:ость эпифиза большеберцовой кости-, огсепаронывая собственную авязку надколегавка и смещая ее в сторону. Через эпифиз болъ-геберцовой кости и поперечную связку колена накладывали 2-3 ка-фоновнх 11-сбразшх транс ос с альтах шва, не затягивая лигатур, [огу разгибали в коленном суставе и под контролем глаза звтя-лавали нити, добиваясь плотного прилегания поперечно!'. связки к 50льшеберц0Е0Й кости. Б течение послеоперационного в реабили-гационного периодов возникает необходимость решения нескольких эедач. Важнейшей из них является создание услоеий для формирования фиброзного регенерата мениска. Очевидно, что для решения

этой задача желательно как можно раныае начать движения в суставе и в то же время не создавать значительных статических нагрузок на незрелую и легко травмируемую ткань регенерата. Решение этсй задачи сливается с восстановлением объема движений в суставе. И, наконец, обоснованно отрешение восстановить тонус и силу иляц конечности. С третьего дня после операции начинаем ЛФК в виде тонического напряжения четырехглавой мышц бедра. С 5-6-го дня увеличиваем нагрузку, обучаем ребенка р®з гибать гсдень, не снимая ноту с шшы. За тия лечебной физкул: турой проводятся по следующей программе. Каздое упражнение до вторпется подряд не более 10-12 раз, но в течение сеанса весь комплекс повторяется несколько раз (5-7). Ежедневно проводите. 3-4 сеанса (два сеанса под руководством методиста, а один-два сеанса - под наблюдением медицинской сестры). С 8-10-го дня больного обучают сгибание голени в коленном суставе, не снима конечности с шины. Такая методика ЛСЖ позволяет достаточно быстро восстановить тонус' мыпц конечности, а к 18-21-му дню достигается полный объем разгибания. В эти сроки ребенок обич но сгибает ногу под прямым углом. Через три недели после опе-рашш шину убираем и продолжаем занятия на плоской поверхлост К конну четвертой Недели объем сгибания достигает 60° - 45°. ; течение всего послеоперационного периода (4 недели) больному запрещается наступать на ноту. Нарушение режима легко вшеля-ется, поскольку статическая нагрузка на конечность сразу визы вает образование агаота в коленном суставе. Биологически 4-не дельный срок является достаточным для формирования и относительного созревания фиброзного рубца-регенерата. В связи с эт разрешаем больному ходить, нагрузая ногу спустя 4 недели поел операции. В большинстве случаев с 22-го дня занятия лечебной

мнастикой дополняли укрепляющим массажем ¡лиц бедра и голени, ' !Торый рекомендовали продолжить в амбулаторных условиях.

Кроме ЛФК в течение всего послеоперационного периода про-)дится физиотерапевтическое лечение. С 3-5-го дня после, вме-1тельства назначается УБЧ с целью купирования реактивного асеп-1ческого посттравштического воспаления. Всего проводится сеансов. С 8-11-го дня осуществляется фонофорез с гидрокор-13оноы. Озвучивается после спер сын ошый рубец, а также' зона галенного мениска, что способствует оптшизецзи формирования Грозного регенерата. За время пребывания в стационаре ребе-ж получает 10-12 сеансов фонофореза. В течение последней деда проводятся мангитотерапия.

Через месяц после операции больных выписывали на амбула-зрное лечение. Рекомендовали продолжать занятия лечебной физ-/ ль ту рой в условиях поликлиники или врачебно-фязнулътурного чансера, а также дома 2-3 раза в сутки. Через две недели эсле выпивки упражнения для оперированной донечноети проводи-ись с отягощением (резиновый бинт, эспандер). Продолжался мас-еш илэд бедра и голени, проводилось тепловое фшзиотерапевтп-еское лечение (аппликации озокерита, парафина).-

Первый активный диспансерный осмотр проводили через два есяца после оперативного вмешательства. В больипнот-ве случаев атому времени у дэтей полностью восстанавливался объем движе-ий в коленном суставе, они не предъявляли каких-либо жалоб, но рактически у всех больных,оперированных на одасм коленном уставе, была видна артрсфия четырехглавой ьиавда бедра. Бодь-.ым рекомендовали продолжать занятия ШИ в режиме восстановле-:ия мшечной массы оперированной конечности, массазя, повторный ;урс фонофореза с гидгокортизоном, тепловое лечение. Следу гаий

диспансерный осмотр проводила через 3 месяца после операции. Б этот период у всех больных объем движений в суставе был полностью восстановлен, преобладающее большинство из них не предъ являло жалоб (за исключением детей с поражением обоих коленных суставов). Более чем у половины не наблюдали атрофии четырехглавой ¿¡шци бедра. Третий диспансерный осмотр проводили через полгода после оперативного вмешательства. Преобладающее большинство больных (за исключением детей, имевших в силу тех или причин явления деформирующего артроза) яг об не предъявляли. Восстанавливалась нормальная симметричная конфигурация конечностей, и дети себя чувствовали здоровыми Им разрешали занятия физкультурой спортом в полном объеме. В дальнейшем осматривали детей через год после операции и каждая год в последующем.

Таким образом, программа ведения послеоперационного и ре-аба ли тациони ого периодов рассчитана на создание условий максимально возможного восстановления функций коленного сустава. Ранние движения и поздняя статическая нагрузка создавали оптимальные условия дня формирования фиброзного регенерата. Растянутый во времени реабилитационный период предупреждал от травмы оперированного состава и позволял практически полностью восстановить стагико-двнамичеокие характеристики поврежденной конечности.

Результаты лечения патологии менисков в детском возрасте, когда не завершены процессы роста и развития, а число наблюдений значительно меньше (по данным некоторых авторов, приблизительно в 100 раз), практически не изучены. Необходимо' • учил вать возрастные аспекты, половые различия, индивидуальные ада) тациоинне возможности организма, характер патологии и длитель-

оть ее существования, технические особенности хирургического чения и ряд других.

В работе сделана попытка оценить результаты лечения по вдующим параметрам: пол, возраст в момент оперативного лече-:я, продолжительность периода с момента получения травмы до ;ерацив. Характер оперативного вмешательства не учитывали, Ю преобладающему большинству детей была произведена паракап-'лярная резекция мениска. Анализируя результаты лечения, виляла 4 грушш оценки. Отличным считали результат, когда у щпента не бнло никаких жалоб, он не испытывал неудобств в »вседневной жизни, мог заниматься спортом, т.е. функция колен->го сустава была стойко восстановлена, а на обзорных рентгено-)ашах не было никаких признаков деформирующего артроза.

Хороший результат констатировали у ладей, не испытывающих ¡ких-либо затруднений в быту, но заявлявших такие жалобы, как - 1Лость или неприятные ощущения в коленном суставе в конце эбочего дня или после,значительной физической нагрузки, огранивающих себя в занятиях физкультурой н спортом, имеющих за-зтную атрофию мшщ бедра. На обзорных снимках у них выявлены акие признаки деформирующего артроза, как умеренные краевые эстные разроотания или уплотнение-замыкающих пластинок кости.

При удоаяетворзггедыюм результате больные надевались на грнодпчесызе боли л налегшем суставе, усиливающиеся при дли-зльном стоянии или ходьбе. У них была выражена атрофия чета-эхглавой мшщц бедра, но движения в суставе не бьяи ограничении . Выпот в суставе отсутствовал. Рентгенологически оамеча-ась выраженная картина деформирующего артроза. Больным было оказано консервативное физиотерапевтическое или бальнеологи-еское лечение.

Плохим считали такой результат, когда боли носили каждодневный- характер, были ограничены движения в суставе, отмечался вкпот, хруст при движениях и другие симптомы цветущего го-нартроза. На рентген огращах отмечены грубые дегенератиЕно-дистрофические изменения в суставе.

Результаты лечения изучены нами в сроки от I года до 20 лет. Однако число обследованных больных в разных группах меня' лось. Так, через год после операции осмотрено 218 детей (98,6; Через 2 года - 173 ребенка (78,3 %). В с^ки от 3 до 5 лет результаты лечения оценены у 130 пациентов (58,8 %), 5-10 лет -52 (23,5 %), 10-15 лет - 34.(15,4 15-20 лет - 17 (7,6 %). В среднем результаты лечения изучены у 47 % больных.

Отработанная система лечения, реабилитации и диспансеризв шш детей, оперированных по поводу разрывов нормально развиты: менисков, позволила оценить ближайшие результаты лечения (через I год) практически у всех больных. Полное восстановление функций коленного сустава' и возвращение к обычному образу жизни отмечено у 125 детей (96,2 %). Значительное улучшение функций коленного сустава при наличии неприятных ощущений в суставе наблюдали у 4 больных (3,1 %). Это были дети, которым оперативное лечение бь!ло проведено через 2-3 года после травш. На рентгенограммах у них уке отмечались признаки деформирующего артроза. В дальнейшем оценивали результата лечения в сроки через 2 года, '3-5 лег, 6-10, 11-15 и более 15 лет. Сценка проводилась в Еозрастных группах 7-10 и 11-14 лет. Б целом отличные л хорошие результаты лечения отмечены у 75-80 w пациентов в обеих возрастных группах. Удельный вес больных с отличными результатам лечения был несколько Екше в возрастной группе 7-10 лет. Уже в Б-летшю срока после операции отмечены гвлензи

юрмпруодего артроза, причем в катсдо'.! временной группе оценки льннй вес этих (Зольных возрастает, преобладая у пациентов, рированшх в возрасте 11-14 лет.

Таким образом, оценивая результаты лечения детей о раэры-ш нормально развитых менисков, можно констатировать, что >акапсулярная резекция поврежденного мениска является эффектам методом лечения, позволяадш практически полностью вое-шоэить функцию коленного сустава почти у 97 % больных. Опе-.'ишое лечение должно быть проведено максимально в течение ) кес. после травмы, поскольку более продолжительное время ;табилизапии коленного сустава ведет к возникновению и раэ-гав дегенеративно-дистрофических процессов в суставе и су-¡твенно влияет на исход повреждения в отдаленные сроки после ¡ения. Результаты лечения в определенней степени определяют-возрастом больного в момент операции - у более молодых пани-гов они лучше. Нол ребенка не"оказывает существенного влияния исход повреждения. Оценка результатов лечения врожденной па-югии менисков несколько сло:;шее, чем при разрывах нормально звитых ме1шскои, что обусловлено многообразными формами эпопей. По воей вероятности, отдельные биомеханические элемента стабильности коленного сустава при примитивном типе дискоид-го м.-ниска, при деформации по типу MC А, пороках прикрепления висков и поперечной связки колена, а также при их сочетаниях гут быть различным.

Ближайшие результаты лечения (через I год) изучены у всех ерированных больных. Отличные результаты отмечены у 88,6 %, рошие - у 9,1 %, а удовлетворительные - у 2,3 % больных. Хо-шив и удовлетворительные результаты наблюдали у детей о _дли-лышм предоперационным анамнезом. На обзорных рентгенограммах

у них не било вгявдено признаков деформирующего артроза. Бслт сравнить результаты годичного наблюдения больных с акогдалияш: развития менисков и детей в разрываем нормально развитых менисков, можно видеть определенную разницу. Ток, в группе с разрыва® нормально развитых менисков отличный результат наблюдался у 36 /в больных, а в группе с аномально развитию] мениска!,ш удельный вес его заметно ниже. Среди детей с аномалиг ми развития менисков хороший результат отмечок почти в 3 разе чаще, что указывает на более продолжительный период реадаптаи врожденно нестабильного коленного сустава к новгм енатомо-функциональным условиям.

Результат лечения через Я года после операции получен приблизительно у 80 ¡1 детей. Отличный результат зафиксирован почти у каждых 9 больных из 10, а хороший - у каждого десятого. Эти да ¡и тс уквзыиеют, что в эти сроки наступает иаиболызе адаптация коленного сустава к нов™ условиям функционирования Лишь у 3 больных из 100 (2 из 74) проявляется дисфункция'сустава в виде болевого синдрома, атрофии мышц, рентгенологических изменений. Сравнительная оценка результатов лечения больных с разрывами нормально развитых менисков и аномалиям) их развития показываем их почти подкую идентичность, т.е. в обе!: грушах детей в течение двух лет наступает максимальное вое« ношение функций коленного сустава, а дегенеративно-дистрофические процессы находятся еще в субклшшческой стадии.

Более чем у половины больных изучены результата лечения сроки 3-5 лет после операции. С'тЛичныГ результат наблюдати бс лее чем у 2/3 детей, хороший результат отмечен у когдого С-гс ребенка. Удовлетворительный результат был заЯиксироган отпои тельно чаще в 2 раза, чем в предадуцке сроки. Сравнение резул

зэ

'ов леченая травматической и врожденной патологии менисков сазывает их почти полнее совпадение по всем позициям. Следо-гельно, в сроки до 5 лет после операции сохраняется высокая национальная эффективность коленного сустава, но уке явно зявляется тенденция к клинической манифестации деформирующе-артроэа.

Результат лечения в сроки 5-10 лет после операции изучен [0 «Зольных. Полная функция сустава отмечена у 8 детей, а у Зольных (1/5 часть) результат лечения- оценен как удовлетво-тельный. Эти данные указывают на дальнейшее нарастание часты деформирующего артроза. Отдаленный результат лечения, пре-¡лающий 10 лет, оценили у 6 детей. Функция сустава не была рушена у 4 больных. Ярко выраженная картина цветущего дефор-рущего артроза наблюдалась у 2 молодых женщин. Сравнительная енка показывает, что среди больных с аномалиями развития ме-сков коленного сустава дегенеративно-дистрофические процессы ©пикают несколько рарьше, чем при разрывах нормально развитых насхов, и протекают более энергично.

Если среди больных с травмами норлалышх менисков не уда-юь шязпть какой-либо разницы в отдаленных результатах лече-¡я у мальчиков а у девочек, то в -группе детей с врожденной »тологаей менисков эта разница заметна. Удельный вес девочек отличными л хорешми результатами лзчоная нихе, а с удовлет-)рительными результатами - вше, чем у мальчиков.

Итак, паракапсулярная резекция днекоадных менисков позво-тет восстановить функцию коленного сустава у преобладающего эльшинсгва больных. Наиболее полное восстановление функции устава наступает позже, чем у больных с разрывами нормально взвитых менисков и сохраняется в сроки до 10 лет после опера-

ции. После 5-летнего срока увеличивается удельный вес Сольны с клиническими вьраженныш признаками деформируадего артроза регенеративно-дистрофические процессы в сустаЕе при врожденн патологии ыешюков возникают несколько раньше и протекают эн гичней, чек при травме. Эти процессы более вкраженней у дево чек, чем у мальчиков.

. В Ы Б О Д и

1. Повреждения и аномалии развития менисков нередки в д ском возрасте и составляют 8,55 % среди-больных с внутренней патологией колейного сустава. Разрывы нормально развитых »леи ков наблюдаются у 5,17 а аномально развитые (дискоидные) ! писки - у 3,49 1> детей.

2. Кяшшчесыю проявления патологии менисков коленного сустава у детей обусловлена его нестабильностью.

3. В клинической симптоматологии разрывов нормально развитых менисков преобладают признаки общей неспещхГическо", реакции сустава в виде перемещающего синовиита, защитной рейлоз торной ывючноГ контрактуры. Менее вгракет: проявления нестабильности 51 алгическне а;штомк, носящие характер, микросиглте мов. Б целом клиника свидетельствует об острой дествбилизапш сустава.

4. Клиническая картина при аномалиях развития мешкжов характеризуется болевым енндрог/.ом и явно вграхентш признак; патологической подвижности менисков (звучное щелкание при дв: жекнях, блокада сустава). Обвде реакции сустава прояглягатся реке. Клиника указывает на декомпенсацию хронической■ нрстсйш ности сустава.

5. Точная топическая диагностика патолощ; менисюп ко-

¡иного сустава у детей возможна лишь при комплексном применен специальных методов исследования - артропневмографии и ар-юскопии.

6. Артропневмография в сочетании с электрорентгеногрэфией ляетоя ценным, широко доступным и мало травматичным методом следования, позволяющим установить диагноз более' чем у 95 % льных с разрывами и аномалиями развития менисков.

7. Артрсскопия эффективна в диагностике патологии' менисков ленного сустава у детей. Б некоторых случаях она уточняет и сширяет артропневмографический диагноз, однако, в разпозна-нии некоторых пороков развития ее возможности ограничены.

■ 8. Анализ клинических данных, результатов артропневмогра-и и артроокопии, операционных данных позволил выделить и исать ранее неизвестную патологию - пороки прикрепления ме-сков н поперечной связки колена. В результате порочного нри-епления мениска к капсуле возникает патологическая подвиж-сть его в зидних отелах. Порочное прикрепление поперечной язка колена определяет патологическую подвижность передних пелов менисков.

Э. Опыт лечения 221 больного с патологией менисков коле 11-го сустава показывает, что оптимальной хирургической такти-й л1..-устся парокапсулярная резекция разорванного или двскоид-го мениска из широкого паропателлярного доступа, позволяющего визовать сустав и провести радикальное лечение сопутствующей тологии.

10. Рациональное ведение послеоперационного периода, заклю-ощееся в ранней и продолжительной (в течение 4 педель) кине-герапии при исключении осевой нагрузки на ногу, система ак-эной диспансеризации в реабилитационном периоде позволяют в

относительно короткие сроки достичь полной стабилизация коленного сустава.

II. Анализ отдаленных результатов лечения показывает, что полное восстановление функции коленного сустава в сроки до 10 лет поело операции достигнуто более чем у больных. В более поздние сроки увеличивается число пациентов с проявлениями деформирующего гонартроза, хотя даяа через 20 лет их абсолютное количество невелико.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Клиническая симптоматология при повреждении нормально развитых менисков определяется острой или подострой достобвлиза-цией сустава и проявляется общими симптомами /синовии» болевой синдром, анталгнческая защитная мышечная контрактура/. Клинические проявления при аномалиях раза иг ил менисков указывают на дет сзнсашш адаптационных механизмов при хронической нестабильности сустава и носят более локальный характер /локализованный болзвей синдром, щелкание, блокады сустава/. Такая клиническая картина позволяет с известной долей вероятности заподозрить патологию ке дисков коленного сустава.

2. Топическая диагностика патологии менисков возможна лишь при применении специальных методов исследования /артропневмогра-фии, артроскошш/. Разработанная методика артропнзвмогр&Т'ИИ дос-

■ туша и эффективна, она позволяет распознать приобретенную и врс донную патологию менисков у 95$ больных. Совмастное использоваш артрографии и артроскопии существенно повышает достоверность до-опарационного диагноза.

3. При разрывах нормально развитых и аномалиях развития мо-писков показана паракапсуллрная резекция из широкого парапател-ляриого доступа. При изолированных пороках прикрепления мениско: и поперечной связки колена оперативное лечение заключается в

яя мениска н капсула сустава, а связки - к эпифизу большебер-" оЯ кости.

4. Предлагаемая методика послеоперационного ведения болышх собствует формированию функционально полноценного фиброзного енерата мениска и позволяет в короткие сроки восстановить объем жений в суставе. Система реабилитации детей пойле резекции ме-ка определяет полное восстановление стабильности коленного тава в течение одного года после операции.

Список печатных работ по теме Элоктрорентгенографня в педиатрии /О.Я.Долецетй, М.А.Филиппкин, Ц.Б.Хуторецкий, Самойлович/ - И.: Медицина, 1978, -168 о. Опит применения электрорентгенографии в детской ортопедо-трав-матологической практике //Конференция детских рентгенологов: Тез.докл. - Ы.,1972. - С.15-17 /соавт. С.Я.Долецкий» М.Б.Хуторецкий/.

Возможности и преимущества электрорентгенографического метода исследования в детском ортояедо-травматологическсй практика // ХШ науч. коиф., посвященная 40-лэтшо и к-та им. Г.И.Турнера: Тез.докл. ~ Л.,1972. ~ 0,49-52 /соавт. С.Я.Долецкий, Ц.Б.Хуторецкий, В.П.Киселев/.

Применение алекгререптгецогр^фаа при контрастных исследованиях

сус авоз у дзтей // Тр. УЕЛ ет-озда рентгэкологов. ~ М., 1973, - 0.21-23 /соавт. М.ВДуторегдиЙ/.

Элэктрорентгенография в детской сртспздо-травматолсгической практике // Хирургия. - 1973. - Ш. - С. 61-65 /соавт. С.Я.До-дащшй, М.Б.Хутореший, В.И.Касолзз/.

Элзктрорзнтгенография при ко'нтрастник исследованиях суставов у детей // 1У Украинская расп. коиф. датских хирургов: Тез.докл.

- Харьков, 1973. - С. 38-40 /соавг. С.Я.Долецкий, И.Б.Хуго-решсвй. В,П.Киселев/.

7. К диавностике поареядений менисков коленного сустава у детей // Современные проблемы педиатрии и детской хирургия. - М., 1976. -С. 123-125.

6. Повреждения концевых фаланг пальцев кисти у детей //Хирургия,

- 1976, - №. - С. 72-74 /соавт. С.Я.Долецкий, Б.А.Володько/,

9. Контрастные исследования оусгавов у детей: Учвб.-метод.поссйе

- И.; ЦОЛИУВ. - 1979, - 24 с /соавт. С.Я.^лецкий, В.П.Кисел£

10. Повреждения менисков коленного сустава у детей: Учвб.-датод, пособие. - М.: Ц0ЛИУВ. - 1979. - 22 о. /соавт. В.И.Киселев/.

11. Ыорфофуккциональноо созревание детского организма: Учеб .»-метод. пособие. - 1.1.: ЦОЛИУВ. - 1980. - 35 с. /соавт. СЛ.До-лецкий, В.П.Киселэв/.

12. Закрытые повреждения коленного оустапа у детей // Фельдаер, акушера. - 1984. - 08. - С. 63-68 /соавт. В.П.Киселев/.

13. Аномалии развития менисков и поперечной связки колена //Орт< пед..травматол. - 1991. - Ш. - С. 25-29 /соавт. Ю.Я.Сараф.

14. Бнутренние повреждения и аномалии развития коленного сустаз, у детей // Актуальные вопросы неотложной хирургпя и травмат логш. - Краснрдар', 1991. - С.121-127 /соавт. Ю.Я.Серафкк/.

15. Нестабильность коленного сустава у детей // XI съезд травма тологов-ортопедов Украини: Твз.докл. - Харьков, 1Г91. - С.1 /соавг. Ы.В.Волков, Ю.Н.Серафии/.

16. Лечение повреждений к аномалий развития менисков коленного сустава у детей // Всесоюзная науч.-практич. конф. детских ортопедов-травматологов: Тез.докл. - Локов, 1991. - С,126-1 /ооавт. М,В.Волков, Ю.Я.Сэрафин/.