Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Диагностика и лечение повреждений менисков при травме коленного сустава

Коленный сустав - самый травмируемый сустав человека. На его долю приходится до 50% повреждений всех суставов [35,68,136,343,443]. Первое место по частоте встречаемости в структуре повреждений элементов коленного сустава занимают мениски. Их повреждения сопровождают 55-85% всех случаев травмы коленного сустава и встречаются особенно часто в наиболее активном трудоспособном возрасте [3,8,23,24,44,107,126,128,129, 175,206,277,279,340].Мениски - структуры, необходимые для нормальной функции коленного сустава. Они играют важную роль в поддержании веса тела, восприятии и распределении нагрузки, обеспечении стабильности колена, смазке сустава. Повреждения менисков сопровождаются неблагоприятными изменениями функции сустава, приводящими к возникновению боли, нарушению движений, неустойчивости. Разрушение и отсутствие менисков (или большей их части) способствует прогрессированию дегенеративно-дистрофических процессов в ранее неповрежденных элементах сустава, приводит к быстрому развитию деформирующего остеоартроза и длительной нетрудоспособности [15,86-88, 93,126-128,168,197,201,282,283,393,407].Для выявления повреждений менисков при травме коленного сустава используют клинико-рентгенологический метод, УЗИ, МРТ, артроскопию (АС).АС считается наиболее точным способом диагностики, однако известно, что в 30% случаев этот инвазивныи метод при острой травме оказывается чисто диагностической операцией [142,169,195,202,336].Учитывая распространенность повреждений менисков и особенности их кровоснабжения, для выбора рационального метода лечения необходима система ранней и точной неинвазивной диагностики. Ошибки традиционной клинико-рентгенологической оценки состояния менисков даже в условиях специализированных клиник достигают 27% случаев [15,84,169,433,436].Современный ультразвуковой метод (УЗИ) исследования является достаточно информативным дополнением в диагностике патологии поверхностных мягкотканных структур, но менее значим в диагностике внутрисуставных повреждений [11,67,107,187,188,198]. Наиболее перспективной дополнительной неинвазивнои методикой исследования внутрисуставных структур коленного сустава, по мнению ряда авторов, является магнитно-резонансная томография [20,21,43,47,131,156,271,366,367,368,389,390,405,433].Однако в нашей стране магнитно-резонансная томография (МРТ) не имеет пока широкого клинического применения и мало исследований по ее использованию при травме менисков.Повреждения менисков лечат как консервативными, так и оперативными методами. Операцию применяют при неудаче консервативного лечения или в экстренных случаях при неустранимой блокаде коленного сустава, а также в случаях одновременного повреждения обоих менисков [15,174]. Общепринятая тактика первичного консервативного лечения травмы менисков обусловлена сложностью диагностики и отсутствием четких критериев для выбора метода лечения с учетом характера и локализации их повреждений [174,433].Наиболее распространенной операцией продолжает оставаться частичное или полное удаление поврежденного мениска. С появлением современных артроскопов эндоскопические методики постепенно вытесняют "открытые" операции при повреждениях менисков. Все больше появляется сторонников малоинвазивной оперативной техники, артроскопической резекции и сшивания поврежденных менисков [63,74,75,84,89,107,120-123,137,141,183, 186,276,277,281,340,373,400,423]. Эти операции физиологичны для больного, но технически сложны для хирурга и требуют совершенствования.Одной из серьезных проблем хирургической реабилитации повреждений менисков продолжает оставаться тактика оперативного лечения при разных по характеру повреждениях в его различных зонах [340,433]. Ряд авторов считает, что исходить в выборе вида операции следует из характера кровоснабжения зоны повреждения менисков, возраста больного, давности травмы и сопутствующей патологии [57,84,107,227,277,340]. Другие - из физических свойств, т.е. объема и качества порванных частей мениска, причем независимо от локализации повреждения и возраста физически б активных пациентов [380,393,410,433]. Одна из причин сложившейся ситуации - недостаточная обоснованность методов лечения повреждений исходя из физико-механических свойств менисков, являющихся основой их функционального предназначения.Предметом постоянных дискуссий является выбор надежных способов, средств и техники хирургического восстановления разрывов мениска [248, 429]. Открытым остается вопрос показаний к использованию органосохраняющих методик оперативного лечения при хронических разрывах менисков [84,93,410]. В литературе крайне мало сведений об особенностях травмы менисков при переломах костей коленного сустава, методах и тактике лечения больных при сочетании этих повреждений.Все вышеизложенное и определяет актуальность настоящего исследования.Цель исследования Создать научно-обоснованную систему диагностики и малотравматичного лечения повреждений менисков, позволяющую улучшить результаты реабилитации больных с травмой коленного сустава.Основные задачи исследования 1. Провести анализ эффективности клинико-инструментальных методов выявления и оценки характера повреждений менисков. Изучить достоверность МРТ-признаков травмы менисков и определить значимость МРТ для выбора метода и тактики лечения.2. Изучить физико-механические свойства человеческих менисков и патоморфологические изменения их в зависимости от давности травмы.3. Провести физико-механическое исследование способов и средств хирургического шва менисков и их шовных соединений для определения наиболее простых и эффективных методик лечения., 4. Выработать показания к методам и способам лечения повреждений менисков.5. Разработать тактику лечения и усовершенствовать технику малоинвазивных восстановительных оперативных вмешательств на менисках при травме коленного сустава.6. Изучить особенности повреждений менисков при закрытых внутрисуставных переломах костей коленного сустава и разработать малотравматичные способы оперативного лечения этих сочетанных повреждений.7. Оценить отдаленные результаты лечения повреждений менисков при травме коленного сустава.Научная новизна исследования В результате проведенной работы создана научно обоснованная система диагностики и малотравматичного лечения травмы менисков коленного сустава с использованием активной хирургической тактики и органосберегающего принципа.Определены диагностическая значимость МРТ в выявлении повреждений менисков, оценке их характера и локализации по отношению к зоне с сохраненной возможностью репарации, роль МРТ и артроскопии в выборе адекватного метода и способов лечения травмы коленного сустава.Изучены прочностные и деформационные свойства (величины разрушающей силы и удельной разрушающей нагрузки, растяжения при разрушении и предел упругой деформации) сегментов и зон человеческих менисков и изменения этих свойств полулунного хряща с возрастом.Определены прочностные характеристики и адаптирующие свойства различных видов хирургических швов менисков, выявлено влияние свойств шовного материала, качества и количества швов, техники восстановления и физико-механических свойств восстанавливаемых частей менисков на прочность их шовного соединения.Выявлены закономерности морфологических изменений коллагеновых волокон, межуточного вещества и клеточных элементов менисков при травме различной давности, свидетельствующие о принципиальной возможности использования органосохраняющих методик лечения хронических повреждений.На основании комплексного изучения патоморфологии, физико-механических свойств интактных и восстановленных с помощью хирургического шва менисков научно обоснована тактика лечения различных видов разрывов в зависимости от прочностных характеристик полулунного хряща, условий кровоснабжения зоны повреждения, и от давности травмы.Установлены преимущества раннего оперативного лечения острых нестабильных повреждений менисков в кровоснабжаемой зоне и разрывов в бессосудистой части.Определены особенности характера и локализации повреждений менисков по отношению к сегментам и кровоснабжаемой зоне при переломах костей, составляющих коленный сустав. С учетом особенностей разработаны малотравматичные способы хирургического лечения сочетания этих повреждений.На уровне изобретения разработаны: "Способ интраоперационной оценки анатомического и функционального состояния связочного аппарата коленного сустава" (патент РФ № 2226370 приоритет от 04.03.2003); "Способ лечения мыщелков болыпеберцовой и бедренной костей и мягкотканных элементов коленного сустава" (патент РФ № 2213534 приоритет от 10.07.2002); "Способ восстановления повреждений менисков коленного сустава и устройства для его реализации" (положительное решение на выдачу патента от 03.03.2004 по заявке № 2003112196 приоритет от 28.04.2003).Практическая значимость работы Практическая значимость работы состоит в комплексном подходе к решению проблемы улучшения результатов лечения больных с острыми и хроническими повреждениями менисков при травме коленного сустава.Обоснована необходимость применения МРТ-оценки характера и локализации повреждений менисков для выбора метода их лечения. Определены показания к применению МРТ и диагностической артроскопии.Разработана тактика малоинвазивного лечения острых и хронических повреждений менисков в зависимости от их характера и локализации по отношению к наиболее прочной, кровоснабжаемой - периферической трети.Показана эффективность восстановления менисков в этой зоне путем хирургического шва и экономной резекции поврежденной части в бессосудистой части.Выработаны четкие показания к консервативному методу лечения острых повреждений менисков и оперативному их лечению в остром и хроническом периодах травмы.Определен принцип выбора шовного материала, вида швов, способов и техники их выполнения в зависимости от давности травмы менисков, сочетаний внутрисуставных повреждений и способа их оперативного лечения.Разработаны и внедрены в клиническую практику новый прочный, технически простой вид артроскопического шва менисков, эффективная техника восстановления разрывов и инструменты для ее реализации.При сочетании разрывов менисков и связок предложен новый эффективный способ артроскопической оценки анатомического и функционального состояния связочного аппарата, позволяющий выбрать рациональный способ их лечения.Для лечения повреждений менисков в сочетании с переломами мыщелков бедренной и большеберцовой костей разработаны и внедрены в клиническую практику новые способы малотравматичных органосохраняющих оперативных вмешательств с использованием комбинации приемов "открытого" и артроскопически контролируемого восстановления костей и менисков.Малотравматичность использованных методик лечения и возможность раннего восстановления функции сустава позволили: свести к минимуму количество осложнений (посттравматическая нестабильность, контрактуры, нагноения) и повторных оперативных вмешательств по поводу недиагностированных повреждений; повысить эффективность хирургической реабилитации пациентов с травмой коленного сустава.Работа выполнена в отделении неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата (руководитель - доктор медицинских наук И.Ю.Клюквин) НИИ СП им.Н.В.Склифосовского (директор - член-корреспондент РАМН, профессор А.С.Ермолов). Физико-механические исследования менисков и способов их восстановления выполнены в лаборатории испытаний изделий ортопедо-травматологического назначения ГУН ЦИТО (руководитель лаборатории - доктор технических наук Н.С.Гаврюшенко).Публикации и внедрение в практику По теме диссертации опубликованы 42 научные работы, получено 2 патента, 1 положительное решение на выдачу патента на изобретения, сделано 37 докладов. На основании проведенных исследований усовершенствованы инструменты для восстановления менисков и переломов мыщелков болыпеберцовой кости. Инструменты лицензированы и выпускаются ОАО "ВТО" г.Москвы. Разработанная система диагностики и лечения, а также инструментарий используются в работе отделения неотложной травматологии опорнодвигательного аппарата, отделения множественной и сочетаннои травмы НИИ скорой помощи им.Н.В.Склифосовского; в учебном цикле на кафедре травматологии, ортопедии и хирургии экстремальных ситуаций Российского государственного медицинского университета.Апробация работы Основные положения и результаты работы доложены и обсуждены на заседаниях Общества травматологов и ортопедов Москвы и Московской области (Москва, 2000; 2003); на 2-м, 3-м, 4-м Пленумах Ассоциации травматологов и ортопедов (Ростов-на-Дону, 1996; Санкт-Петербург - Уфа, 1998; Курган, 2000); на VI-VII Съездах травматологов-ортопедов России (Нижний Новгород, 1997; Новосибирск, 2002); на Конгрессах "Человек и его здоровье" (Санкт-Петербург, 1997, 1998, 1999, 2000); на I, II, III, IV и V Конгрессах Российского артроскопического общества (Москва, 1996, 1997, 1999, 2001; Санкт-Петербург, 2003); на научных конференциях, посвященных 45-летию клиники спортивной и балетной травмы (Москва, 1997) и 60-летию К.М.Сиваша (Москва, 1999); на Конгрессе травматологовортопедов России с международным участием (Ярославль, 1999); на Международных симпозиумах ортопедов России и Чехии (Нижний Новгород, 1999), России и Финляндии (Нижний Новгород, 2001); на городских семинарах травматологов-ортопедов в НИИ скорой помощи им.Н.В.Склифосовского (Москва, 1996, 1999, 2000, 2001)? на Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летию ГФУН Уральского НИИТО Минздрава РФ (Екатеринбург, 2001); на Всероссийской юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летию кафедры травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ (Москва, 2003); на Второй Московской ассамблее "Здоровье Столицы" (Москва, 2003); на Проблемно-плановой комиссии № 7 "Неотложная травматология" НИИ скорой помощи им.Н.В.Склифосовского (Москва, 2000; 2003).Выражаю глубокую и искреннюю признательность за помощь в работе и советы по написанию диссертации моему Учителю, Наставнику и научному консультанту Заслуженному деятелю науки РФ, профессору доктору медицинских наук Владимиру Павловичу Охотскому.Искреннюю благодарность за помощь в работе, интересные и плодотворные совместные исследования выражаю моему "техническому" научному консультанту, руководителю лаборатории испытаний изделий ортопедо-травматологического назначения ГУН ЦИТО им.Н.Н.Приорова, доктору технических наук Николаю Свиридовичу Гаврюшенко.Автор признателен за помощь в выполнении работы сотрудникам НИИ скорой помощи им.Н.В.Склифосовского: профессору доктору медицинских наук И.Е.Таланкиной; профессору доктору медицинских наук А.И.Ишмухаметову; доктору медицинских наук И.Ю.Клюквину; доктору медицинских наук А.М.Малыгиной; доктору медицинских наук Ф.А.Шариффулину; кандидатам медицинских наук А.Ю.Ваза, Е.А.Чукиной; врачу Н.К.Трусенко; всему коллективу отделений неотложной травматологии, множественной и сочетанной травмы. Благодарность за помощь и интересную совместную работу выражаю также главному специалисту Московского диагностического центра "МРТ-О" В.В.Чураянцу и врачу О.В.Божко.Глава т Диагностика и лечение повреждений менисков коленного сустава (обзор литературы) Проблеме диагностики и лечения повреждений менисков коленного сустава посвящено большое количество научных исследований, отраженных в статьях, монографиях, руководствах, диссертациях отечественных авторов (М.О.Фридланд, 1954; Л.А.Образцова, 1955; В.Д.Чаклин, 1957; К.Д.Крымов, 1960; Й.Л.Крупко, 1961; З.С.Миронова с соавт., 1962,1973,1976,1982; В.М.Бабкин, 1963; М.И.Тори, 1963; А.Е.Аболина, 1964; В.И.Кирсанов, 1966; И.А.Битюгов, 1969,1981,1982; И.Р.Воронович, 1971; И.А.Баднин, 1973; С.Ткаченко, 1985; М.В.Волков, 1984,1994; В.Н.Левенец, В.В.Пляцко, 1988; В.В.Никитин, 1985; Ф.Ш.Бахтиозин, 1990; О.А.Ушакова,1990,1991; П.Миронов с соавт., 1991-2001; М.П.Лисицин, 1996 и др.). Поэтому в обзоре литературе мы сочли возможным подробно останавливаться только на тех аспектах этой проблемы, которые недостаточно отражены в литературе и непосредственно связаны с настоящим исследованием.1.1.ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ АНАТОМИЯ И МОРФОЛОГИЯ МЕНИСКОВ Мениски представляют собой фиброзно-хрящевые образования полулунной формы с утолщенным периферическим и тонким центральным краем. Поперечный срез мениска имеет форму клина [321,461].В каждом коленном суставе человека имеется по два мениска. В медиальном отделе сустава между медиальными мыщелками бедренной кости (БК) и большеберцовой кости (ББК) расположен медиальный, или внутренний, мениск (ВМ). Соответственно между латеральными мыщелками БК и ББК латеральный, или наружный, мениск (НМ). Мениски имеют 2 поверхности: бедренную (проксимальную)- вогнутую и контактирующую с мыщелками БК; тибиальную (диетальную) - плоскую или слегка выпуклую поверхность, контактирующую с плато ББК [374].Форма менисков формируется в пренатальном периоде. Варианты их окончательного строения могут различаться [269,321]. Одним из вариантов строения менисков является дискоидная форма, чаще присущая НМ. Частота, с которой встречается дискоидный мениск, невелика - 0,3-3,1 % [91].Оба мениска условно по длине делят на 3 примерно равных сегмента: передний рог, тело и задний рог. ВМ взрослого человека имеет С-образную (полулунную) форму с более широким задним отделом (задним рогом). Передний рог ВМ прикрепляется к межмыщелковой ямке ББК кпереди от прикрепления ПКС. Задний рог ВМ - между прикреплением ЗКС и заднего рога НМ. По всей своей периферической части ВМ прочно связан с капсулой сустава и ББС. Болыпеберцовая часть капсуллярного соединения от мениска до мыщелка ББК выделяется некоторыми авторами как венечная связка [211].Форма НМ больше напоминает полукруг, радиус его кривизны меньше, чем у ВМ. Он имеет примерно одинаковые размеры заднего и переднего рогов, покрывает большую поверхность большеберцовой кости. Передний рог НМ прикрепляется к ББК впереди ММВ сразу позади прикрепления ПКС, с которой имеет часть общих волокон. Задний рог прикрепляется сразу позади ММВ БК несколько кпереди (вентрально) прикрепления ВМ. Периферическая часть НМ не присоединена к капсуле в зоне прохождения сухожилия подколенной мышцы и не связана с МБС, что и определяет большую мобильность НМ [316,321]. Этим некоторые авторы объясняют тот факт, что разрывы его происходят реже по сравнению с ВМ [27,28,391]. Кзади и латерально НМ крепится к подколенному сухожилию, что помогает осуществить заднее смещение НМ при сгибании колена.Задний рог НМ связан с латеральной поверхностью ЗКС и мыщелком БК фиброзными волокнами, формирующими две связки: передняя мениско-бедренная связка (связка Humphrey) располагается по передней поверхности ЗКС и крепится к латеральной поверхности медиального мыщелка БК; задняя мениско-бедренная связка (связка Wrisberg) проходит к БК по задней поверхности ЗКС. НМ посредством этих связей фиксирован к БК, что оказывает влияние на него при движениях в коленном суставе. Эти связки помогают взаимодействию ЗКС и НМ [321].Исследования движений коленного сустава при магнитно-резонансной томографии подтверждают смещение менисков в процессе сгибания и разгибания, показывают воздействие на мениски суставной капсулы, подколенной мышцы, задней косой связки, мениско-тибиальных и феморальных связок и m. semimembranosus [450]. Оба мениска смещаются кпереди при разгибании коленного сустава, кзади - при его сгибании, следуя в контакте за мыщелками.. Этому способствует натяжение от мест прикрепления m.semimembranosus в заднемедиальном отделе и m.popliteus в заднем латеральном отделе. Без ротации при сгибательно-разгибательных движениях в суставе движения наиболее выражены между мыщелками бедра и менисками. При ротационных движениях в коленном суставе мениски двигаются вместе с бедром,, что заметно на более свободном НМ. Во время разгибания мениски также до некоторой степени могут расплющиваться по передней поверхности мыщелков бедренной кости. Движение ВМ является предположительно большим, что обусловлено давлением медиального мыщелка бедра. Смещение НМ кпереди обусловлено давлением латерального мыщелка бедренной кости. При смещении мениска кзади сдерживающую роль играют m.popliteus и мениско-феморальные связки. При разгибании мениски и мениско-тибиальные связки (венечные) способствуют наружной ротации ББК относительно БК [288,302,317,450].Передние и задние рога менисков присоединяются к ББК в межмыщелковых зонах посредством мениско-тибиальных связок. Между передними рогами обоих менисков проходят соединяющие их фиброзные волокна - поперечная связка коленного сустава. ВМ длиннее в вентро-дорзальном направлении и имеет более жесткое прикрепление к капсуллярным структурам, чем НМ. Передне-медиально он прикрепляется к БК посредством капсулы и усиливается за счет retinaculum patella medialis. В центральной части мениск соединен с капсулой и медиальной коллатеральной связкой, сзади широкий задний рог крепится к пастеро-медиальному комплексу и имеет особенно жесткое прикрепление к задней косой связке. Это жесткое прикрепление ограничивает подвижность ВМ» ВМ крепится к ББК мениско-тибиальными или венечными связками, а пастеро-медиально - через капсуллярный комплекс он прикрепляется к очень прочной m.semimembranosus. Это прикрепление помогает мениску смещаться кзади при сгибании коленного сустава [321].Анатомия ВМ в сочетании с указанными особенностями элементов его фиксации, как считают многие авторы, определяет потенциальные предпосылки повреждения его в области заднего рога.. Незначительные травмы сухожильных волокон,, идущих от медиальной коллатеральной связки, задней косой связки и m.semimembranosus, могут вести к увеличению подвижности заднего рога мениска, а значит, к запаздыванию его смещения при быстром сгибании колена, особенно в сочетании с ротацией под нагрузкой (один из возможных механизмов повреждения ВМ). Предпосылкой к более частому повреждению ВМ является, возможно, и его более низкая прочность на растяжение., ВМ имеет среднюю силу растяжения около 56 футов (25,4 кгС), а НМ - 74 фута (33,6 кгС) [цит.по 321].Морфологически мениски представлены небольшим количеством хондробластов и так называемыми фиброхондроцитами. Последние имеют вид хондроцитов, но синтезируют фиброзный матрикс [374]. Хондроциты суставного хряща в отличие от хондроцитов менисков синтезируют гиалиновый хрящевой матрикс. Две эти популяции фиброхондроцитов различимы при световой и электронной микроскопии [309], хотя они имеют сходство с типичными хондроцитами. В отличие от фибробластов, фиброхондроциты образуют отчетливые круглые или овальные лакуны. Фиброхондроциты поверхностной зоны (примыкающей к суставному хрящу) обычно, но непостоянно овальной или отчасти веретенообразной формы с несколькими ростками клеток.В глубокой зоне мениска они же имеют тенденцию к более круглым формам с многочисленными и более сложными ростками клеток. Оба вида клеток содержат обильную эндоплазматическую сеть и комплекс Гольджи. Митохондрии их обычно хорошо визуализируются, как и в хондроцитах хряща.Основной путь энергии для фиброхондроцитов - это анаэробный гликолиз [370]. Внеклеточный матрикс мениска сходен по своему строению с матриксом гиалинового хряща. Матрикс окружен большинством аморфных клеток, содержит небольшое количество коллагеновых волокон и молекул, содержащих протеингликаны.По биохимическому составу в структуру менисков входит 5% сульфата хондроитина, 69% коллагена и 26% органической субстанции [260]. По своей структуре он больше соответствует составу сухожилия, а не хряща.Мениски являются разновидностью соединительной ткани, представленной относительно свободными клетками в окружении богатого матрикса, и содержат до 75% воды. Сухой вес мениска составляет не более 1% от сухого веса всего хряща [238]. Его составляют макромолекулы: коллаген; протеогликаны; матрикс гликопротеинов; эластин.Коллаген составляет 60-70% сухого вещества мениска, элластин - 0,6% [402]. В менисках преобладает коллаген I типа. Коллаген типа II, III, V и VI имеется лишь в очень небольших количествах [268, 291]. Совместным действием различных типов коллагена обеспечивается прочность ткани мениска на разрыв [231]. В большинстве областей мениска коллагеновые волокна выстроены в линию параллельными направлениями, образуя прочные пучки. Основная ориентировка их идет по окружности, но существуют и радиально расположенные поверхностные и глубокие волокна. Основная функция радиальных волокон заключается в поддержке продольных волокон при выраженной компрессии [257]. Результаты электронной и световой микроскопии показали, что ткань менисков имеет арочную структуру. Центральные волокна имеют радиальное направление и, как предполагают, абсорбируют давление. Периферические волокна имеют параллельное направление и испытывают нагрузку на растяжение [260].Функцией матрикса, содержащего цепь протеинов, является стабилизация протеогликангиалуроновой кислоты. Содержащиеся в матриксе фибронектины, тромбоспондины играют огромную роль в нормализации гомеостаза, регенерации ткани поврежденного мениска. Протеогликаны образуют протеин, к которому прикрепляются цепью глюкозоамингликаны. Содержание глюкозоамингликанов в менисках существенно меньше, чем в суставном хряще. Гиалуроновая кислота содержится в этих тканях в количестве 6%.Мениски, особенно у человека, также отличаются от хряща суставной поверхности содержанием сульфата дерматана [312].Особенности кровоснабжения и питания ткани менисков во многом определяют специфику их повреждений и возможностей заживления.Считается, что до первых месяцев постнатального периода ткань мениска имеет высокую степень кровоснабжения на всем протяжении, содержит большое количество клеток и незначительное количество коллагеновых волокон [48,147,269]. В постнатальном периоде васкуляризация центральной части мениска постепенно уменьшается. Строение менисков достигает зрелости в среднем к 11-12 годам жизни. Коллагеновые волокна при этом приобретают в них как циркулярное, так и радиальное направление, число фиброхондробластов и сосудов значительно уменьшается. В дальнейшем количество сосудов в периферической зоне сокращается, в ткани мениска могут происходить дегенеративно-дистрофические изменения [14,30,70,76,125,279].После завершения формирования скелета ВМ васкуляризован пенетрирующими сосудами на протяжении периферической части на 10-30% от ширины всей своей структуры, а НМ - на 10-25% [227,229]. На протяжении периферической части сосудистая сеть окаймляет и бедренную и большеберцовую поверхность мениска, но сосуды не распространяются далее в мениске к свободному его краю. Кровеносные сосуды, питающие мениски - ветви a.genus inferior lateralis и medialis - образуют периферийные капиллярные сплетения с радиальными ветвями, заканчивающимися в строме периферической трети менисков [204]. Заднелатеральная часть НМ около сухожилия подколенной мышцы кровоснабжается только в зоне, где имеются синовиальные выросты. Передние и задние рога менисков имеют более высокий уровень кровоснабжения, поскольку покрыты синовиальной оболочкой, кровоснабжаемой ветвями срединной артерии колена [374]. Центральная часть мениска является практически аваскулярной. Питание ее происходит за счет диффузии синовиальной жидкости и, по мнению некоторых авторов, через систему внутрименисковых каналов [167,229]. Слабое питание центральной части мениска - причина уязвимости ее для повреждения [70,82,125,391].Все вышеперечисленное во многом определяет ограниченный потенциал самопроизвольного заживления пораженного мениска [227,228,231].Мениски являются проприоцептивными структурами, обеспечивая механизм обратной связи при определении положения коленного сустава. Это подтверждает наличие нервных окончаний I и II типа в области передних и задних рогов, в периферической зоне менисков [231,394,463]. В ткани менисков обнаружены свободные нервные окончания - рецепторы температуры, давления и определения глубины [376,439]. Функциональное предназначение менисков, покрывающих 2/3 поверхности плато ББК, заключается в распределении и гашении нагрузки, защите суставного хряща, обеспечении стабильности сустава [217,218,227,255,355-357,425,438].Благодаря менискам происходит адаптация малоконгруэнтных костей коленного сустава к восприятию и равномерному распределению нагрузок, приходящихся на конечность. Мениски человека принимают на себя до 45% всей приложенной нагрузки [426]. По мнению B.B.Seedholm с соавт. [420,421] и P.S. Walker и соавт.[457], НМ воспринимает основную нагрузку (почти 70%), приходящуюся на латеральный отдел коленного сустава, ВМ - до 50% нагрузки медиального отдела сустава при его полном разгибании.Структура менисков позволяет им выполнять функции стабилизаторов и демпферов сустава, обеспечивая определенную защиту суставной поверхности [300,375]. В эксперименте было показано, что в нормальном коленном суставе мениск в силу своих эластических свойств обеспечивает способность к демпфированию нагрузок на 20% больше, чем в коленном суставе после менискэктомии [456].Наблюдения различных степеней разрушения хряща мыщелков БК и ББК после тотального и субтотального удаления менисков показывают важную роль мениска при нагрузках на коленный сустав. Частичная менискэктомия приводит к потере 12% контактной поверхности, субтотальная - 46%, а тотальная - 75% [315,437].Мениски, наряду с капсульно-связочными структурами, обеспечивают устойчивость сустава, особенно в передне-заднем направлении. S.С.Shoemaker, K.L.Markolf [425] в эксперименте на трупных коленных суставах показали, что мениск препятствует переднему смещению голени, в т.ч. и при отсутствующей передней крестообразной связке. Наиболее эффективно действующей частью мениска в этой ситуации является его задний рог. I.M.Levy с соавт. [355-357] продемонстрировали, что медиальная менискэктомия не увеличивает переднего смещения голени при приложении силы в передне-заднем направлении. В случае же повреждения передней крестообразной связки (ПКС] и медиальной менискэктомии переднее смещение будет резко возрастать. Латеральная менискэктомия и рассечение ПКС, по их мнению, не дают достоверного увеличения переднего смещения голени по сравнению с изолированным рассечением связки. W.L.Bar gar [243] также показал, что менискэктомия и разрыв ПКС дают статистически достоверное увеличение передне-задней неустойчивости сустава при сравнении со здоровым коленным суставом. Изолированная же медиальная или латеральная менискэктомия не дает достоверного увеличения нестабильности сустава.И.Е.Комогорцев [73,74] при селективном рассечении стабилизаторов суставов кадаверов показал, что удаление ВМ способствует медиальной ротационной нестабильности коленного сустава.Все эти факты свидетельствуют о том, что мениски являются важными (хотя и вторичными) стабилизаторами передне-заднего смещения голени и ротации. Мениски также способствуют "смазыванию" внутрисуставных структур за счет перераспределения суставной жидкости при движениях в суставе [231].1.2. БИОМЕХАНИКА И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ МЕНИСКОВ Для нормального функционирования менисков в суставе важны как минимум три биомеханических фактора: материальные свойства вещества мениска, геометрия мениска и функциональная целостность менисковых соединений с прилегающими структурами [248].Форма мениска и его соединение с плато ББК обеспечивают ответную реакцию мениска на воздействующие силы при сложных вращательных и возвратно-поступательных движениях в болыпеберцово-бедренном суставе. Когда на сустав действует сдавливающая нагрузка, вогнутая поверхность менисков вызывает ответную вертикальную силу и радиально направленный компонент силы, который смещает мениски во внешнем направлении [426,438].Крепкие соединения мениска у передней и задней остей ББК сдерживают это смещение и создают компонент направленной по окружности силы и связанное с этим растяжением напряжение арочной структуры в мениске.В нормальном диапазоне сгибания и разгибания мениски значительно перемещаются в передне-заднем направлении, а также претерпевают внутренние и внешние вращения относительно поверхности ББК [302,450]. Эти движения сдерживают сильные мениско-капсульные "якоря", крестообразные и коллатеральные связки, по мере того как они направляют бедренную кость при вращательном и скользящем движениях по плато ББК. Различия в смещении менисков и обуславливают высокую частоту разрывов внутреннего мениска, особенно у заднего рога, который имеет ограниченную подвижность при высоких углах сгибания [302].Размер, ориентация и прочность присоединений мениска к прилегающим мягко-тканным и костным структурам определяют величину и направление нагрузки, передаваемой на ткань мениска, а также обуславливают направление смещения самого мениска при движениях в суставе. Зоны прикрепления менисков подобны тем, которые известны для сухожилий и связок. Они состоят из четких зон некальцинированного фиброхряща, кальцинированного хряща и подхрящевой кости [303,331].При физиологической нагрузке мениск испытывает большое растяжение, а также сдавливающее и сдвигающее напряжение. Микроструктура мениска оптимальна для восприятия нагрузки в этой сложной нагрузочной конфигурации и обеспечивается высокой плотностью больших пучков коллагеновых волокон (главным образом коллагена I типа), ориентированных по окружности в средней части мениска, чтобы сопротивляться сильным силам растяжения, создающимся во время функциональной нагрузки. Ориентированные в лучевом направлении пучки волокон коллагена главным образом действуют в качестве связывающих звеньев для усиления передачи нагрузки и для сопротивления продольному расщеплению волокон, направленных по окружности [227,237,257].Уникальность геометрии менисков заключается и в том, что области мениско-болыпеберцово-бедренных контактов оптимальны для однородного распределения нагрузки и минимизации напряжения, передающегося при этом соприкосновении на суставную поверхность. Как показали экспериментальные исследования, сокращение площади поверхности мениска повышает давление на сочленяющиеся суставные поверхности. Кроме того, при этом может изменяться и кинематика суставов из-за деформации мениска [217, 218,241,255,302,355,356].Ранние наблюдения D.King [339], свидетельствующие о том, что сокращение области мениска на плато ББК вредно влияет на хрящ и функцию сустава, позже были подтверждены при секционном исследовании после избирательной резекции мениска и в экспериментальном исследовании результатов менискэктомии на моделях животных [217,387]. Важное значение сохранения площади поверхности мениска показано также в исследованиях по аллотрансплантации мениска, когда "усыхание" трансплантата и сокращение области защищенного большеберцового суставного хряща представляли собой серьезную проблему [328,340,346,377-379].Кроме сохранения размера и общей формы мениска, также важно сохранение кривизны поверхностей мениска, чтобы обеспечить соответствие поверхности суставных концов. Вогнутая бедренная поверхность мениска важна для артикуляции с бедренной костью и является важной геометрической переменной в формировании результирующих сил при переносе осевой нагрузки и радиального вытеснения мениска, а также сопутствующего растяжения в веществе мениска. Точно так же, небольшая вогнутость тибиальной поверхности мениска и ее изменения от передних до задних областей важна для результирующих сил и напряжения в суставе [217].При использовании модели бифазного мениска показано, что увеличение бедренной вогнутости для мениска будет связано с большей величиной растяжения ткани в ответ на компрессионную нагрузку. Увеличение вогнутости может быть связано, например, с плохо подходящим или подогнанным трансплантатом или удалением части ткани при горизонтальном разрыве.Кроме того, предполагается, что значения максимальной растяжимости и сдвига при напряжении существенно увеличиваются, когда нагрузка передается только на часть проксимальной поверхности мениска, чего можно ожидать, например, при плохой соразмерности трансплантата или трансплантата недостаточного размера [ 430] . Увеличение величины внутрименискового напряжения может способствовать ее износу и разрывам.Все эти обстоятельства подчеркивают важное значение сохранения е с тественной геометрии поврежденного мениска для обеспечения его функции, и, следовательно, функции коленного сустава в целом [ 248] .Материальные свойства мениска в значительной степени определяются микроструктурой и составом ткани, отличаются по сжатию и напряжению, являются высоко анизотропными ( т . е . зависят от направления нагрузки) и разнятся в зависимости от глубины и окружного расположения волокон в ткани [438] .Поведение мениска при растяжении и компрессии изменяется в соответствии с моделью микроструктуры коллагена. Растяжимость и прочность мениска человека (быка, овцы, собаки) обусловлены главным образом микроструктурной ориентацией коллагена - основы несущей нагрузки - и типичны для любых коллагеновых тканей. У поверхности мениска растяжимые свойства отражают случайную ориентацию волокон коллагена в этих областях. В противоположность этому, более глубокие зоны в мениске имеют большую жесткость растяжения в окружном направлении по сравнению с поперечным направлением [231,257,310,438].Результирующие силы, возникающие по время нагрузки на мениски, могут обуславливать повреждение и разрыв мениска, особенно через создание трещин в направлении по окружности. В конфигурации нагрузки, которая включает растяжение коллагеновых волокон, ориентированных по окружности, жесткость мениска при распределении нагрузки выше, чем при других ориентациях волокон. При этом она наполовину меньше, чем у ткани суставного хряща [ 438 ] .Поведение мениска при компрессии главным образом определяется физическими взаимодействиями между твердыми и жидкими фазами мениска в момент приложения нагрузки [438] . При начальной нагрузке гидростатическое давление будет сгенерировано внутри мениска из-за низкой его проницаемости по отношению к внутрисуставной жидкости. Это давление жидкости служит для того, чтобы равномерно распределить прилагаемую нагрузку внутри вещества мениска. С продолжением действия нагрузки возникает поток и перераспределение интерстициальной жидкости, сопровождающееся преходящей деформацией менисковой ткани, что в итоге ведет к увеличению зоны соприкосновений мениска с прилегающими структурами и позволяет распределить нагрузку по более широкой области поверхности болыпеберцово-бедренных суставов. При снятии нагрузки мениск восстановит первоначальные размеры посредством впитывания жидкости [371,388,430].Исходя из этого очевидно, что управлять механикой мениска при его сжатии будут главным образом гидравлическая проницаемость и сила компрессии. Эти свойства вместе обеспечивают эффективное поглощение удара в коленном суставе, поскольку большая часть энергии при нагрузке будет распространяться внутри структуры мениска.Обоснование одного из возможных механизмов разрыва мениска с позиции функциональной гидродинамики синовиальной среды коленного сустава предложено Е.В.Кожевниковым [71,72]. Он считает, что нарушение анатомии существующих пространств - каналов (появлении спаек), по которым в суставе происходит движение синовиальной жидкости, приводит при сгибании и форсированной ротации к резкому повышению давления внутри образующихся замкнутых полостей под мениском. Возникает взрывной гидродинамический эффект, который и приводит к повреждению мениска.Для изучения напряжения и растяжения ткани внутри мениска (которые пока невозможно измерить непосредственно) были предложены и разработаны математические модели мениска, позволяющие делать прогнозы в отношении механики мениска. Так, на линейной двухфазной модели мениска математическими методами определили, что в течение 5 сек после приложения компрессионной нагрузки к проксимальной поверхности мениска значения интерстициального давления жидкости в мениске и движения жидкости уже становятся чрезмерно высокими. Предположительно в области от средней трети до внешней трети мениска существуют и высокие нормальные и сдвиговые растяжения, что, возможно, отчасти объясняет связь с большим числом случаев разрыва мениска именно в этих областях [248,430].Повреждения мениска имеют ограниченный потенциал самовосстановления [229,448]. Продольные или окружные повреждения, локализованные в периферических ("красных") частях мениска, могут заживать путем образования фибринового сгустка, поскольку близки к периферическому сосудистому руслу. Сгусток фибрина при этом действует как основание, способствуя проникновению кровеносных сосудов из окружающего сосудистого края и стимулируя быстрое увеличение недифференцированных мезенхимальных клеток и фибробластов, которые заполняют пораженный мениск фибрососудистым рубцом. Спонтанное восстановление повреждений в периферической части мениска может приводить к клинически положительным результатам при стабильном суставе [281-283].Исследования, проведенные на трупных менисках и менисках животных, показали, что хирургически вызванные изолированные разрывы на периферии мениска связаны с незначительными изменениями болынеберцово-бедренных поверхностей [217]. В одном из исследований было обнаружено, что разрыв мениска на периферии стимулирует дегенеративные изменения в прилегающем бедренном хряще в период 12 недель заживления на модели животных [263]. Эти изменения были выявлены в виде увеличения размера поражения хряща и в виде приблизительно 25% снижения показателей растяжимости хряща по сравнению с контрольной группой. Изменения в хряще были аналогичны тем, которые наблюдали после частичной менискэктомии.Кроме того, были обнаружены изменения в биомеханике мениска, выражающиеся в 20-30% уменьшении показателей растяжимости разорванного мениска в циркулярном и лучевом направлениях [248]. Видимо, даже периферическое повреждение мениска сопровождается изменением механики, что является достаточным для того, чтобы вызвать повреждение хряща. С другой стороны, положительные исходы периферических разрывов позволяют предположить, что эти изменения хряща стабильны и что нарушения при зажившем поражении мениска адекватны для восстановления нормальной механики мениска внутри сустава.При повреждениях, которые происходят вне зоны активного кровоснабжения (вне "красной зоны"), типа поперечных или сложных разрывов в "краснобелой" или "бело-белой" зонах, может отмечаться плохое заживление или отсутствие заживления [281]. Поперечные разрывы, связанные с зоной кровоснабжения, также могут заживать при определенных условиях посредством образования фибро-сосудистого рубца, хотя при этом остаются связанные с ними изменения в механике суставов [231]. Наблюдались также изменения структуры восстановленной ткани, заполняющей поперечный дефект мениска, в виде 50% сокращения показателя растяжимости до 26 недель после операции [248]. В ряде публикаций сообщалось и о нарушениях в свойствах недостаточно восстановленной ткани в период до 12 недель после операции при продольных разрывах в бело-красной зоне мениска.Есть также некоторые свидетельства того, что изначально небольшие разрывы могут со временем распространяться в неповрежденные части мениска [413].Результаты биомеханических исследований показывают, что разрывы изменяют свойства менисков. Знание биомеханических свойств менисков, в свою очередь, важно для разработки методик лечения, способствующих заживлению и (или) сведению к минимуму потенциального дополнительного повреждающего действия некоторых типов разрывов на смежные структуры.В этой связи следует отметить, что в литературе мало работ, посвященных обоснованию методов лечения повреждений менисков с позиции х физико-механических свойств.1.3. РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ И ВИДЫ ПОВРЕЖДЕНИЙ МЕНИСКОВ КОАЕННОГО СУСТАВА Повреждения менисков при травме коленного сустава чаще всего встречаются у спортсменов и людей, ведущих наиболее активный образ жизни, особенно часто у мужчин и в возрасте 16-40 лет [15,30,82,84,87,107, 121,122,175,206,213,214,278,279,232,250,334,433,434].Высокая частота повреждений менисков обусловлена большой долей нагрузки,, приходящейся на мениски, а также особенностями их анатомического расположения и функций [15,23,24,248,339,457]. Ряд авторов считает, что для возникновения повреждений уже в 30-40 лет существует фон в виде компенсированных (без клинических проявлений) изменений деструктивнодистрофического характера [14,76,279,280] .Для механизма повреждения менисков более характерна непрямая травма [15,23,24,127]. . Повреждения менисков чаще всего встречаются в результате насильственных ротационных сил, действующих на коленный сустав, в то время когда голень нагружена весом тела [ 175 ] .Соотношение частоты повреждений внутреннего и наружного менисков составляет, по данным различных авторов, от 3:1 до 10:1 [66,84] . А.В.Lipcomb с соавт.[358] считают, что причиной более частого повреждения медиального мениска является его меньшая мобильность из-за прочного прикрепления к болыпеберцовой кости и к медиальному капсуло-связочному аппарату. R.J.Last [353] полагает, что основной причиной является тот факт, что медиальный мениск движется исключительно пассивно вместе с мыщелком бедренной кости, в то время как латеральный мениск имеет два механизма движения: за счет связей с мыщелком бедра и под влиянием силы тяги подколенной мышцы.Именно тяга подколенной мышцы позволяет предохранять латеральный мениск от вредных воздействий на него при ротационных движениях в коленном суставе.Наиболее распространены два типа классификаций повреждений менисков.Классификации, основанные на типе и виде анатомического разрыва [13,15,121,126,280,428,465] в современной отечественной травматологии и ортопедии представлены вариантом, предложенным П.Мироновым и М.П.Лисицыным [1996). Он базируется на артроскопическом исследовании более 900 пациентов с травмой коленного сустава. Все изменения менисков авторами разделены на 12 видов повреждений или патологических состояний (1-3 типа в каждом виде - рис .1 .1 ) . Несмотря на полноту выражения анатомии повреждения, этот тип классификаций мало отражает зависимость характера восстановительных вмешательств от вида повреждения мениска.Второй тип классификаций, в свою очередь, не отражает полной картины анатомического разрыва ткани мениска, что также важно при планировании вида оперативного вмешательства.Существует и классификация, учитывающая оба этих фактора [84].Все эти классификации приносят практическую пользу больше на этапе оперативного вмешательства, однако мало способствуют выбору метода лечения на основании результатов неинвазивных методов диагностики.1.4. ДИАГНОСТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ МЕНИСКОВ Современная диагностика повреждений менисков базируется, как и прежде, на изучении анамнеза, механизма травмы, клиническом обследовании больного с применением набора тестов и выявлении симптомов [15,181,424].Выяснение механизма травмы при обследовании больного позволяет выявить наличие ротационного компонента без- или с воздействием внешних сил на поврежденный коленный сустав, факт глубокого длительного максимального сгибания в суставе с последующим резким разгибанием сустава [15]..К клиническим проявлениями повреждения мениска относят болевой синдром, выпот в полости сустава, ощущение неуверенности и нестабильности сустава, нарушение нормального объема безболезненных движений, "блокаду" сустава. При застарелых повреждениях возникает атрофия мышц, особенно медиальной головки квадрицепса. Движения в суставе могут сопровождаться различного рода "щелчками", "хрустом", чувством перемещения постороннего тела в суставе и его "заклиниванием", болью при спуске по лестнице, глубоком приседании и т.д. Известно большое количество симптомов и тестов для выявления повреждения менисков. Однако ряд исследователей считают, что ни один из них не патогномоничен разрыву мениска, а их информативность колеблется в широких пределах - табл.1.1. [2,4,15,23,24,84,107,126,174,230,285,433]. Описание симптомов (тестов) и техники их выполнения хорошо известно из многих руководств по травматологии и ортопедии, поэтому мы сочли возможным не повторять их в этом разделе работы.По данным различных авторов, ошибки первичной клинической диагностики повреждений менисков при травме коленного сустава составляют 12 70% случаев [15,84,126,128,169,433,436].Клиническая диагностика повреждений менисков с учетом запросов и состояния пациентов несомненно актуальна и на сегодняшний день, но для точной и полноценной диагностики как наличия, так и характера повреждения требуются дополнительные методы исследования.Определенная ценность рентгенографии в процессе диагностики повреждений менисков заключается в уточнении состояния костей сустава и, косвенно, состояния их хрящевого покрова, а также наличия сопутствующих заболеваний, которые могут дать сходную с травмой мениска клиническую картину. Сами мениски можно увидеть при рентгенографии коленного сустава лишь в случае их оссификации [15,84]. A.Rauber в 1944 году описал косвенные, рентгенологические признаки застарелого повреждения менисков, выражающиеся в заострении края большеберцовой кости на стороне повреждения. Ф.Ш.Бахтиозин, В.С.Мургунов [15] предложили метод рентгеновской остеомикрофотометрии для более точной оценки симптомов A.Rauber. По мнению некоторых авторов [84,160], эти признаки больше характеризуют процесс дегенеративно-дистрофических изменений суставного хряща и субхондральной кости, чем повреждение ткани мениска.Определенную помощь в диагностике повреждений менисков оказывает инвазивная рентгенодиагностика - контрастная рентгенография коленного сустава [128]. Разработано большое количество способов введения различных газов и жидких контрастных веществ, укладок для проведения рентгенографии, тем не менее несоответствие клинико-рентгенологического и операционного диагнозов составляет 10-60% [13,83,136]. При использовании этих методик наблюдали такие осложнения, как подкожная эмфизема, гнойный гонит, воздушная эмболия. В 40% случаев после диагностической процедуры развивается синовит [15,23]., Более точной диагностической процедурой, по мнению некоторых авторов, является артрография с двойным контрастированием (цит. по 128} Точность диагностики при использовании двойного контрастирования достигала 94%. В острых случаях этот метод не имел широкого применения в связи с выраженным реактивным синовитом.Несмотря на определенные положительные стороны этих инвазивных методов рентгенодиагностики, на современном этапе развития травматологии они с большим эффектом могут быть заменены артроскопией.По мнению некоторых исследователей, уточнить диагноз при повреждениях коленного сустава помогает УЗИ - современный ультразвуковой метод исследования [11,67,107,187,188,198]. УЗИ является достаточно информативным и дополняет традиционное клиническо-рентгенологическое исследование благодаря визуализации поверхностных мягкотканных структур. Так, А.Л.Бурулев и соавт.[188], исследовав более 800 пациентов (в т.ч. и с последующей артроскопической верфикацией), пришли к выводу, что метод информативен в интерпретации внесуставной патологии и менее значим в диагностике внутрисуставных повреждений. Авторы отмечают, что наибольшие трудности возникали в диагностике повреждений менисков. Об этом же свидетельствуют и данные, полученные М.П.Лисициным [107] при исследовании пациентов с травмой коленного сустава.Более эффективным современным неинвазивным исследованием, отражающим анатомо-морфологические изменения мягкотканных образований при патологии коленного сустава, по мнению ряда авторов, является магнитнорезонансноая томография - МРТ [20,21,43,47,131,366,367,368,390,433]., МРТ основана на явлении ядерного магнитного резонанса, обусловленного поведением в магнитном поле магнитных моментов атомных ядер перехода ядер атомов на более высокий энергетический уровень при воздействии на них импульсами, частота которых совпадает с собственной частотой вращения ядер [138].Сущность метода МРТ заключается в воздействии на исследуемый объект, помещенный в постоянное магнитное поле с градиентом напряженности, радиочастотными импульсами (РЧИ).. После прекращения воздействия РЧИ ядра вещества возвращаются в исходное положение, высвобождая поглощенную энергию в виде сигналов, которые улавливаются приемной катушкой и преобразуются путем компьютерной обработки в изображение.При проведении МРТ для исследования менисков используется 2-5 мм сканы, дающие до 20 "срезов" сустава в трех плоскостях. Исследование начинают с периферической области мениска и двигаются к центру через ММВ. Как и на артрограмме, мениск на фронтальных и сагиттальных срезах имеет треугольную форму с острым центральным краем. На МРТ в норме ткань мениска гомогенная, темная, дает однородную тень во всех импульсных последовательностях, без дополнительных внутренних сигналов.Появление на МРТ областей повышенного или интенсивного МРТ-сигнала определенной формы внутри мениска считается признаком патологии [18,138, 215,246,389,363]. При этом может быть отмечено три степени интенсивности сигнала, которые могут быть полезными для определения состояния мениска. Первая степень внутрименискового сигнала ограничена его пределами и не сообщается ни с нижней, ни с верхней суставной поверхностью. Это трактуется как проявление ранней стадии дегенерации ткани мениска. Сигнал при второй степени часто сообщается с капсулярным краем мениска, но не граничит с суставной поверхностью. Его связывают с дегенеративными изменениями промежуточной стадии. При третьей стадии внутрименисковый сигнал сообщается с суставной поверхностью и может коррелировать с артроскопически заметными разрывами мениска.Наиболее частым признаком разрыва мениска на МРТ является наличие горизонтально или вертикально расположенного сигнала в проекции тени мениска или дефект его ткани в месте его нормального расположения с наличием такового в нетипичном месте. Первый тип повреждения считают более характерным при разрыве мениска на фоне его дегенеративных изменений, второй - для различных видов чисто травматических повреждений мениска [246,389].Данные исследований, сравнивающих точность физической экспертизы с результатами МРТ-отображения повреждений, варьируют довольно широко [332,399,433]. В ряде исследований верификация данных МРТ и изучение ее диагностической значимости были предприняты при использовании томографов различной мощности для исследования разных по численности и возрасту групп пациентов с патологией менисков. Все авторы достаточно высоко оценивали диагностическую значимость МРТ [44,156,271,323,366,405].Так, например, J.Elvenes и соавт.[366], указывают, что чувствительность, специфичность, положительное прогнозирующее значение и отрицательное прогнозирующее значение для ВМ составляют 100%, 77%, 71% и 100% соответственно, в то время как для НМ значения были 40%, 89%, 33% и 91%* Точность МРТ-исследования для выявления повреждений обоих менисков оценена ими как 84%.По мнению K.R.Stone [433J, участие в исследовании пациента симбиоза опытных специалистов лучевой диагностики и ортопедов гораздо более важно для определения точного диагноза и выбора тактики лечения, чем сила магнитного поля МРТ. По данным A.S.Spiers и соавт.[261] и T.M.Haygoodc с соавт., МРТ, будучи неинвазивным методом, по своим диагностическим возможностям при патологии менисков может приближаться к диагностической артроскопии, что дает возможность в 30-50% случаев решить диагностические задачи и отказаться от артроскопии.В небольшом количестве современных работ отечественных исследователей так же высоко оценено значение МРТ в диагностике повреждений связочного аппарата, менисков и переломов мыщелков костных травмы коленного сустава [43,44,46,111,131,132,150,156,194,195]. Например, по данным А.П.Степанченко и соавт.[156], результативность МРТ-диагностики внутрисуставных повреждений коленного сустава составила 97,5%, а в комплексе с клинико-рентгенологическим исследованием - 100%.В то же время практически все авторы указывают, что метод недостаточно распространен и не лишен недостатков (встречаются как ложноположительные, так и ложно-отрицательные результаты), интерпретация данных исследования бывает достаточно сложной [12,166,215,332,390].Некоторые авторы, особенно из числа хирургов, занимающихся лечением спортсменов, считают, что МРТ необходима в остром периоде и должна быть обязательной процедурой при травме коленного сустава [12,301,433]. Кроме того, ее использование экономически более выгодно, нежели проведение диагностической артроскопии [261,289].Это исследование безопасно в радиационном плане, поскольку не связано с ионизирующим излучением. При изучении последствий воздействия магнитного поля ни в экспериментах, ни по наблюдению за больными пока не было выявлено никаких отрицательных изменений [18,38,403].Таким образом, по данным литературы МРТ является современной неинвазивной диагностической методикой, которая имеет определенные преимущества перед другими известными диагностическими методами. МРТ может быть применена не только для выявления повреждений, но и оценки их характера и локализации в случаях острой и хронической травмы коленного сустава..Современный инвазивный способ диагностики при травме коленного сустава - артроскопия (АС). Она считается наиболее совершенным методом как выявления, так и оценки внутрисуставных повреждений, и позволяет определить характер повреждения связочно-капсульного аппарата коленного сустава [401]. Комплексная АС оценка всех элементов травмированного коленного сустава позволяет выбрать наиболее рациональный вид лечения, включая и оперативное вмешательство [6,7,10,62,63,77,80,84,86,89,107110,120-123,143,153,178,181,182-186,236,340]. По мнению ряда авторов, при использовании в условиях острой травмы АС успешно решает диагностические и лечебные задачи, предупредив развитие вторичных травматических и дегенеративных изменений, характерных для хронических повреждений [49,142,186,202]. Некоторые авторы считают АС безальтернативным высокоэффективным методом диагностики внутрисуставных повреждений коленного сустава и их последствий, позволяющим определить оптимальный вид оперативного вмешательства [62,143].1.5. ЛЕЧЕНИЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ МЕНИСКОВ ПРИ ТРАВМЕ КОЛЕННОГО СУСТАВА Первым литературным свидетельством об операции на разорванном мениске и его сшивании является работа Thomas Annandale (1885), профессора клиники Университета Эдинбурга. 16 ноября 1883 года он произвел операцию сшивания внутреннего мениска молодому военному, почти год безрезультатно лечившемуся от болей и блокад коленного сустава. На операции был обнаружен отрыв и смещение части мениска кзади на полдюйма., Для восстановления мениска был использован хромированный кетгут.После операции нога была обездвижена на 1,5 месяца. Чуть больше чем через два месяца пациент уже демонстрировал восстановленную функцию коленного сустава.Тем не менее, до середины 70-х годов двадцатого столетия среди травматологов и ортопедов преобладало мнение о необходимости удаления поврежденной части и даже всего поврежденного мениска. Свидетельства этого мы находим в работах многих отечественных и зарубежных авторов - Р.Р.Вредена (1929), Г.Й.Турнера (1936), А.М.Ланда, Н.М.Михайловой (1953), В.В.Гориневской (1955), Н.И.Медведевой (1957), В.Д.Чаклина (1957), И.Л.Крупко (1961), й.А.Витюгова (1969), G.Bazzocchi (1935), D.M.Bosworth (1937), J.Charnley (1945), A.G.Apley (1947), A.F.DePalma (1954), C.B.W.Parry et al. (1958), A.J.Helfet (1963), I.S.Smillie (1967), H.R.Collins et al. (1974) и др.Аргументами, которые приводили сторонники такого подхода к лечению повреждений менисков, были обнаруженные факты: возможности множественного повреждения одного мениска: наличия нераспознанных дегенеративных изменений ткани мениска не только в его поврежденной части, но и в здоровой; отсутствие данных о способности хрящевой ткани мениска к регенерации. В пользу этого подхода свидетельствовали и экспериментальные исследования, показавшие возможность регенерации мениска после удаления его у животных [24].Так, данные ряда клинических наблюдений и интраоперационные находки способствовали поддержанию мнения о целесообразности профилактической менискэктомии. Например, L.A.Norwood, M.J.Cross [392], при анализе клинических наблюдений обнаружили, что в 78% разрывов внутреннего мениска по типу "ручки лейки" имелись дополнительные повреждения заднего рога. У 42,3% больных при одиночных разрывах мениска имелись еще и дополнительные повреждения другой локализации. Поэтому авторы рекомендовали производить тотальную менискэктомию.Однако уже в 1936 году появилось сообщение D.King о том, что разрыв мениска имеет возможность заживления, даже если повреждение продолжается до аваскулярной зоны мениска [339]. T.J.Fairbank в 1948 году [297] одним из первых опубликовал научную работу, посвященную последствиям менискэктомии, и показал возникающие дегенеративно-дистрофические изменения хрящевого покрова сустава в ответ на отсутствие мениска. У пациентов после менискэктомии (от полугода до 14 лет) им были обнаружены рентгенологические признаки изменения сустава: сужение суставной щели; развитие гребня на мыщелке бедренной кости в передне-заднем направлении на стороне операции; расплющивание периферии суставной поверхности мыщелков. Эти изменения, по мнению автора, были связаны с потерей мениска, воспринимавшего и амортизировавшего нагрузку.По мнению некоторых авторов, уже после резекции 15-34% площади мениска в суставе возникает увеличение давления в зоне контакта между суставными поверхностями до 235-350% [241,421]. В опытах на животных было показано, что после удаления мениска дегенеративные изменения сустава наступают быстрее и в более выраженной степени, чем после его частичной резекции [292,366].При изучении клинических результатов менискэктомии H.Appel [224] обнаружил, что частота деформирующего артроза коленных суставов составляет 11% случаев. Изменения сустава проявлялись воспалением синовиальной оболочки, растрескиванием и эрозией суставного хряща в зоне, над которой отсутствовала часть мениска* Сравнение изменений здорового сустава с суставом после менискэктомии с течением времени отчетливо показывало возрастающую скорость дегенеративно-дистрофических процессов в суставе с отсутствующим мениском. Е.М.Tapper, N.W.Hoower [440] обнаружили явные рентгенологические признаки дегенеративных изменений в 85% суставов после менискэктомии через 10 лет после операции.На развитие артроза после удаления мениска или его сегментов указывают и другие зарубежные исследователи [342,460]. Подтверждение пагубного влияния удаления мениска или его большей части на сустав мы находим и сегодня в публикациях и отечественных авторов, на современном уровне исследующих оперированные ранее коленные суставы [84,87,88,197,201].Прогрессирующее разрушение суставных поверхностей костей, находящихся в постоянном контакте с зоной повреждения, является наиболее частым осложнением повреждений менисков и при отсутствии должного лечения. Например, по данным Е.Д.Белоенко с с оавт . [17] , уже через первые 3 месяца после повреждения мениска возникала патологическая реакция окружающего хряща у 32% больных, через 3-6 месяцев - уже у 45,2%, а спустя 6-12 месяцев - у 71%. Это обстоятельство также следует принимать во внимание при выборе лечебной тактики.Неудовлетворение клиническими результатами лечения повреждений менисков подвигло многих исследователей к изучению возможности заживления поврежденного мениска и роли кровоснабжения в этом процессе. H.E.Cabaud с соавт.[259] в 1981 году продемонстрировали в экспериментальных работах на собаках и обезьянах, что разрывы мениска, доходящие до синовиальной оболочки, могут заживать за счет ее кровоснабжения. Два года спустя S.P.Arnoczky, R.F.Warren [228] в эксперименте на собаках показали возможность заживления продольного разрыва и в средней части мениска в условиях искусственного создания в нем каналов для прорастания сосудов к зоне разрыва.Работы S.P.Arnoczky, R.F.Warren [228,229] свидетельствовали, что активное кровоснабжение обуславливает возможность заживления ткани мениска в периферических зонах даже без дополнительных мероприятий. Ход процесса заживления обеспечивается активизацией кровоснабжения синовиальной оболочки с образованием синовиального паннуса по типу воспалительного в период от б до 12 недель после травмы. Авторы считали, что сосуды синовиальной оболочки начинают дополнительно кровоснабжать зону повреждения мениска и тогда, когда нет непосредственного контакта их с разрывом.Результаты этих исследований послужили теоретической основой обоснования принципиальной возможности заживления поврежденной ткани мениска у человека и стали основными предпосылками к пересмотру стратегии и тактики лечения повреждений менисков.В руководствах по травматологии и ортопедии изложена продолжающая существовать на сегодняшний день выжидательная тактика лечения острых повреждений менисков, которая предусматривает первичное использование преимущественно консервативного метода. Оперативное лечение повреждений менисков рекомендуется проводить в случаях отсутствия успеха консервативных мероприятий, т.е. уже в хроническом периоде [13,15,30,174,199,209]. Такая тактика первичного лечения оправдана, когда оперативное лечение проводится путем артротомии, и обусловлена прежде всего ограниченными возможностями применяемых в качестве основных клинического и рентгенологического методов диагностики этой патологии, малой распространенностью дополнительных неинвазивных диагностических методик [84,433].Так, например, K.R.Stone [433] отмечает, что и сегодня обычной практикой является начальное консервативное лечение с использованием противовоспалительных препаратов, физиопроцедур и динамическое наблюдение. Если нет улучшения - производятся дополнительное МРТ-исследование или артроскопия. При этом сам автор считает, что тактика должна строиться исходя из максимального первичного неинвазивного исследования пациента, особенно физически активного, для выявления ранней возможности оперативного восстановления или экономной резекции для профилактики вторичных изменений сустава.В тактике лечения острых повреждений существуют и альтернативные "агрессивные" подходы. Некоторые авторы и программы экстренной помощи с целью улучшения качества диагностики и сокращения сроков восстановительного лечения предлагают больным с травмой сустава и гемартрозом использовать диагностическую артроскопию [142,186]. При этом, по данным этих же авторов, в 3,2-21,4% случаев больные могли лечиться консервативно при применении более точной неинвазивной диагностики.Выбор консервативного метода лечения повреждений любого из элементов коленного сустава должен иметь такие же четкие обоснования, как и оперативного, и строиться на данных информативных и полноценных методов исследования [84,433]. J.J.Klimkiewicz, B.Shaffer [340], обобщая опыт лечения менисков, считают, что показанием к консервативному лечению являются: - стабильные разрывы - т . е . продольные до 1 см и более протяженные, но не смещаемые более 3-5 мм при артроскопическом исследовании; - разрывы на фоне дегенеративных изменений ткани мениска; - разрывы, проявления которых терпимы для пациента.Во всех остальных случаях они считают показанным оперативное вмешательство для восстановления или резекции мениска.После признания важности сохранения мениска клиницисты отошли от удаления мениска и склонились в сторону его частичной резекции и восстановления, выполнению которых на современном этапе способствует бурное развитие артроскопии.Возможность заживления повреждений мениска в эксперименте на животных сформировала большую группу исследователей разработки различных методов и способов их восстановления [60,172,212,227-229,231,265,276278,281-284,313,319,429,453,458].Для сшивания менисков используют как "открытую" технику, так и артроскопические методики [60,173,284,313,385,386].По мнению K.E.DeHaven с соавт.[284], "открытое" восстановление задних отделов менисков в силу сложности доступов и самой техники может быть травматичным и чреватым серьезными осложнениями, поэтому операцию часто ограничивают восстановлением переднего рога и тела менисков, хотя самими авторами получены положительные результаты применения вертикального шва при открытом восстановлении свежих разрывов в кровоснабжаемой зоне.Сшивание мениска в условиях использования артроскопической техники, по мнению этих и других авторов, обеспечивает большую перспективу восстановления всех отделов мениска, что обусловлено различиями в технике наложения шва, подходами, инструментами и меньшим количеством осложнений [84,107,249,296,344,435].Тактика оперативного лечения повреждений менисков продолжает оставаться предметом постоянных исследований и дискуссий. Споры касаются, прежде всего, показаний к восстановлению различных зон мениска. Существуют разногласия и в определении показаний к шву мениска, технике проведения его и реабилитации при различных застарелых повреждениях [84,393,410].На качество заживления мениска могут оказывать влияние локализация, протяженность и анатомический вид разрыва, давность повреждения и возраст пациента, наличие сопутствующих повреждений [84,107]. Так, в ряде работ было показано, что шов мениска может быть успешен при лечении продольного свежего разрыва в кровоснабжаемой зоне мениска у молодого больного в условиях стабильного коленного сустава [60,84,107,144,208,429].С другой стороны, ряд авторов считает, что исходить в выборе тактики оперативного лечения у физически активных пациентов следует из объема и качества порванных частей мениска [393,410,433].Так, K.R.Stone [433], например, являясь сторонником артроскопических восстановительных методик лечения менисков, считает, что если разрыв включает достаточно большую и плотную часть хряща, следует его восстанавливать.Решение основывается на качестве ткани и объеме оторванной части, а не на отношении к зоне васкуляризации или анатомическом виде разрыва. С другой стороны, он все же отмечает, что лучших результатов лечения следует ожидать у пациентов до 50 лет и разрывах в сосудистой зоне.Для восстановления менисков применяется достаточно большое количество видов и техник швов, различных фиксаторов и инструментов. В поисках наиболее эффективных способов восстановления поврежденных менисков проведен ряд экспериментальных работ с использованием биомеханических методик исследования различных способов и средств их соединения [212,219,221,242,244,249,294,295,296,359,422,453].Так, например, E.K.Soong, K.B.Lee [429] провели сравнительное исследование прочностных характеристик некоторых видов хирургических швов и рассасывающихся менисковых "стрелок" на менисках свиней при продольных полных разрывах в 2 см, нанесенных в 3 мм от мениско-капсуллярного соединения. Наиболее прочными в их исследовании оказались ниточные вертикальный и горизонтальный швы. Соединение мениска с помощью "стрелки" разрушалось при нагрузке вдвое меньшей (38 Н), чем при разрушении швов. В других вышеуказанных работах исследования проведены: на свежезамороженных трупных менисках человека, кроликов или овец; при разрывах протяженностью от 5 мм до полного разъединения частей менисков; с использованием разных шовных материалов и испытательной техники.Результаты этих работ порой противоречат друг другу, велик разброс цифровых данных, а различия в методиках, техниках исследования и выбранных объектах и материалах не позволяют сравнить их между собой. Для сравнительной оценки способов и средств восстановления менисков необходимы исследования одинаковых биологических объектов с однотипным характером повреждения (максимально приближенным к встречающимся в клинике), а также сопоставление результатов с характеристиками интактных менисков. Поэтому многие вопросы техники сшивания мениска, выбора шовного материала или фиксатора, видов шва для "открытого" и артроскопического восстановления нуждаются в уточнении и дальнейшем изучении.Общий вывод, который можно сделать исходя из содержания этих работ, - шовные соединения являются наиболее прочными, доступными и привычными для восстановления поврежденного мениска [242,429 и др.]. Малоизученными пока еще остаются вопросы полного внутрисуставного соединения частей мениска с использованием биорассасывающихся фиксаторов [453].Результаты артроскопического сшивания менисков довольно обнадеживающие - 71-94% положительных исходов [262,338,410,418,419,433,453]. Например, Masahiro Kurosaka с соавт.[410] сообщили, что они производили повторную артроскопию у 111 молодых пациентов с 114 поврежденными и восстановленными менисками (в сочетании с реконструкцией поврежденной ПКС и без ее травмы) в среднем через 13 месяцев после операции. Реабилитация - частичная нагрузка на ногу с 4 недели, полная - с 6 недели.Заживление восстановленных (в сроки до 2 месяцев после травмы) продольных периферических разрывов менисков в среднем 20 мм длиной было отмечено в 90 случаях (79%). У 13 из них вновь возникли разрывы восстановленных менисков, и им были сделаны повторные операции. И из 13 больных после повторных операций вернулись к прежнему уровню физической активности. При хронических периферических нестабильных продольных и других видах острых разрывов авторы шов не применяли, производили удаление поврежденной части менисков.Таким образом, по данным литературы, рациональной операцией при разрыве мениска в периферической кровоснабжаемой зоне может явиться его шов, показавший положительные клинические результаты в отдаленные сроки, особенно если он был выполнен с применением артроскопической техники.При разрыве в пределах внутренних двух третей мениска ("белой" или аваскулярнои зоне), встречается значительное число повреждений. Ряд экспериментальных и клинических работ показывали, что повреждения этой локализации проблематичны в плане заживления [308,339,409]. Так, R.P.H. Veth и соавт.[409] сообщили, что шов не обеспечил процесс заживления разрыва в аваскулярнои зоне менисков кроликов. F.N.Ghadially и др. [308] при электронной микроскопии через 6 месяцев не нашли доказательств заживления шва такого повреждения на менисках кролика, свиньи и овцы., й.В.Зедгенидзе с соавт.[57] в эксперименте также не зафиксировали заживления повреждений в бессосудистой зоне менисков собак. S.P.Arnoczky с соавт.[228] в эксперименте все же нашли возможность достижения заживления поврежденной бессосудистой области мениска собак при условии сообщения ее с сосудистой частью. Они сообщили, что продольный разрыв в бессосудистой зоне может быть излечен путем дополнительного поперечного повреждения, соединяющего разрыв и сосудистую область мениска.Однако такой метод лечения, по мнению некоторых авторов, вряд ли может быть применим в клинике, т.к. ослабит структуру мениска дополнительным полноелойным поперечным повреждением, приводящим к недостаточности функции мениска как амортизатора, даже если разрыв восстановлен [239,307,380,408]. Z.C.Zhang с соавт.[408] и D.N.Gershuni [307] независимо друг от друга на экспериментальном материале показали, что создание сосудистого туннеля путем трепанации мениска может приблизить зону возможного заживления разрыва к бессосудистой части мениска. В клинике C.E.Henning с соавт.[347] использовали биопсийную иглу, чтобы создать радиальные перфорации в мениске. Однако маленькие каналы имели тенденцию закрываться спонтанно ввиду небольшого диаметра, и васкуляризации достигнуто не было. С другой стороны, создание большого канала для доступа сосудов может разрушить нормальную архитектуру мениска [380]. S.P.Arnoczky с соавт.[231] и M.Ishimura с соавт.[327] смогли получить заживление разрыва менисков, наполняя дефект повреждения экзогенным фибрином. В этих исследованиях, как предполагают авторы, фибрин стимулировал образование факторов роста и обеспечивал основу для реконструктивного процесса. K.R.Stone [433], соглашаясь с выводами S.P.Arnoszky, и Z.C.Zhang [408], считает, что туннелизация поврежденных частей мениска также формирует волокнистый фибриновый комок, который в комбинации со швами стабилизирует разрыв и создает среду для заживления. Поэтому он производит перед восстановлением мениска туннелизацию иглами его ткани для стимуляции репарации при разрывах внутреннего мениска, включая бессосудистую и кровоснабжаемую его части.Некоторые ортопеды представляют положительные клинические результаты шовного восстановления сложных продольных (двойных и даже тройных) и поперечных разрывов менисков в бессосудистой зоне, причем в сочетании с реконструкцией ПКС, даже у пациентов старше 40 лет [393]. Они убеждены, что если оторванная часть плотная и содержит не менее половины ширины мениска, следует его восстанавливать.Попытки восстановления этих повреждений предпринимал и ряд других хирургов в клинике путем хирургического шва, механической обработки, соединения зон путем формирования каналов в ткани мениска для проникновения сосудов, выкраивания синовиальных лоскутов для улучшения кровоснабжения этих зон, использования фибриновых сгустков, клеев на основе фибрина или сочетания методик [239,307,308,408,409,446]. C.E.Henning и соавт.[232,319] использовали для получения заживления мениска механическую обработку - "выскабливание" рашпилем околоменисковой части синовиальной оболочки ниже и выше разрыва. Из 68 пациентов, которым была выполнена эта процедура (на 81 мениске), сращение получено в 91% случаев. Они считают, что этот метод может стать самым безопасным и наиболее эффективным для стимулирования васкуляризации при заживлении разрыва мениска.Повреждение периферийной синовиальной оболочки ими рассматривается как сигнал, вызывающий факторы, стимулирующие быстрое периферийное синовиальное разрастание и заполнение дефекта. В то же время в эксперименте на овечьих менисках M.Nakhostine и соавт.[290] выявили, что механическая обработка только околоменисковой синовиальной оболочки у разрыва не стимулировала процесс заживления дефекта в бессосудистой зоне. Kosuke Okuda et al.[380] исследовали экспериментально, может ли полный продольный разрыв 5 мм в бессосудистой зоне (50% от периферии) внутреннего мениска кролика быть заживлен грубой механической обработкой ромбовидным стержнем Trux (рашпилем) области от прилежащей синовиальной оболочки до внутреннего края мениска. Они с использованием гистологии показали, что к 16 неделям разрыв может быть почти полностью излечен за счет синовиального паннуса. В противоположном (контрольном) мениске заживления аналогичного повреждения не наблюдалось. Механическое испытание образцов этих менисков показало существенное различие в пределе прочности и жесткости поврежденной части между опиленным рашпилем мениском и мениском сравнения. Авторы сделали вывод, что эта процедура проста и эффективна и не вызывает неблагоприятных эффектов, и что метод может быть использован для лечения в клинических случаях разрыва мениска в бессосудистой зоне, при которых в настоящее время нет пока более эффективных методик. Механизм заживления мениска, с их точки зрения, может быть объяснен тем, что некоторые типы цитокининов были "освобождены" из опиленной рашпилем поверхности мениска и привлекли синовиальную ткань к поврежденному месту, ведя к заживлению разрывов менисков.Каждый из предложенных способов стимуляции заживления в бессосудистой зоне имеет определенные недостатки при клиническом применении.Например, технически очень трудно подтянуть "створку" синовиальной оболочки на "ножке" к зоне шва и подшить ее к сшиваемому мениску, создание же каналов в поврежденных частях мениска чревато дальнейшим разрушением [380].Продолжается разработка других способов восстановления мениска, включая новые методики шовной и клеевой фиксации разрывов с переносом аутогенных клеток костного мозга для обеспечения образования фибрососудистого рубца [266,306,373,381,400].Несмотря на имеющиеся научные данные, показывающие важность и возможность сохранения мениска, восстановление мениска в практике зарубежных травматологов-ортопедов, например, США, пока происходит менее чем в 10% случаев всех разрывов, найденных при артроскопии [ 433 ] . В отечественных публикациях мы встретили лишь единичные работы, в которых авторы приводят положительные результаты небольшого количества клинических наблюдений с применением "открытой" и артроскопической техник восстановления менисков [9,60,74,84,107,123,172,173]. Все это свидетельствует о сложности проблемы восстановления менисков, необходимости проведения дальнейших исследований по оптимизации тактики и техники органосохраняющего оперативного лечения.Анализ литературы показывает, что частичная или субтотальная мениск-эктомия и сегодня остается наиболее часто выполняемым оперативным вмешательством при повреждении мениска как в России, так, например, и в США [3,44,118,424].Резекция поврежденной части мениска является основным способом оперативного лечения повреждений в бессосудистой зоне. Не перспективными для сшивания часть авторов считает также полные радиальные, косые, горизонтальные или комбинированные повреждения, разрывы с образованием лоскута на "ножке", разрывы на фоне дегенеративных изменений мениска [84,107,410,424].При изучении и оценке отдаленных результатов частичного удаления менисков в первые 5 лет практически все авторы приводят данные о 80-95% хороших и отличных результатов. В более поздние сроки дегенеративные изменения в суставах, проявляющиеся рентгенологически, по мнению некоторых авторов, встречаются уже у половины исследованных больных.. При этом отмечается, что чем больше объем резекции, особенно наружного мениска, тем больше риск развития артроза [168,253,364,445]. Шов мениска через 5 лет приводит к значительно меньшей частоте рентгенологически выявляемых изменений сустава по сравнению с частичной менискэктомией [364].Все известные преимущества артроскопической техники в полной мере реализуются в клиниках, владеющих эндоскопическими методами хирургии.Преимущество хирурга при использовании эндоскопических методов - детальный и тщательный осмотр всего мениска по сравнению с ревизией его через артротомические доступы., С применением артроскопа хирург имеет возможность осмотреть и "пощупать" весь мениск полностью, включая задние отделы и примыкающую синовиальную оболочку, а также оценить другие структуры и особенности сустава, в котором предстоит произвести операцию. С помощью современного механического и электромеханического, электрического и лазерного эндоскопического инструмента возможно произвести максимально бережную резекцию поврежденной зоны мениска, сохранив все другие жизнеспособные отделы. При выполнении в полном необходимом объеме операции внутри сустава сохраняются оболочки, иннервация и кровоснабжение сустава, что обеспечивает быстрое восстановление его функции [63,84,101-103,107-110,118,121-123,151,152,197,201,182-186,233,274, 298,335,365,394,418,433].По мнению F.Chadially [308], артротомия при повреждении мениска это выбор хирургов, которые не имеют возможности по тем или иным причинам выполнить резекцию мениска или его восстановление артроскопически.Изучение результатов резекции менисков, проведенных артроскопически и традиционным (артротомическими) способами, показали, что выздоровление больных после артротомии происходит в 2-3 раза медленнее [84,462].Анализ отдаленных результатов артроскопической резекции менисков показывает, что результаты ее в течение 12-15 лет лучше и стабильнее, нежели при "открытых" операциях, однако так же могут зависеть от объема удаленной части мениска. [222,258,293,298].Изучение результатов использования артроскопии в практическом здравоохранении показало высокую клиническую и экономическую эффективность ее при повреждениях коленного сустава [142,170].При массивном травматическом повреждении не всегда имеются возможности для сохранения мениска. Кроме того, существует большое количество больных с болевым синдромом и нарушением функции сустава вследствие полного удаления мениска. В связи с этим в последнее десятилетие появилось достаточно большое количество научных исследований по замещению и трансплантации мениска.С положительными клиническими исходами, с точки зрения минимизации рентгенологических изменений, поддержания нормальной походки и физической активности, а также обеспечения врастания в них клеток и приживления ткани, связано применение свежих или криосохраненных аллотрансплантатов мениска [84,90,275,340,346,362,377,378,412,433,434]. Успех применения этих трансплантатов обусловлен сохранением и поддержанием их изначальных механических свойств и функции в результате такой подготовки [248,442].Ряд экспериментальных исследований свидетельствует о том, что трансплантируемый мениск не повреждается энзимами и иммуногистохимической реакцией и может приживаться по типу заживления при его сшивании [37,90, 304,328]. Исследования аллотрансплантатов при замещения и реконструкции мениска указывают на способность клеток мигрировать в биологическую матрицу и со временем начинать ее ремоделирование [227,230,448]^ Некоторые авторы считают, что недифференцированные клетки мезенхимы подвергаются дифференциации в тип клеток, необходимый для специфичного восстановления матрицы. Полагают также, что и фиброхондроциты мениска, синовиальные фибробласты, и недифференцированные клетки из кровотока способствуют заживлению и реакции ремоделирования мениска в сосудистых и несосудистых областях [227,230,448]. В связи с этим предложены способы восстановления и реконструкции мениска, включающие подсев трансплантата с одной или несколькими популяциями клеток [266,381] .В качестве альтернативы аллотрансплантатам для замещения удаленного мениска или заполнения его больших дефектов предложены биосинтетические или биоабсорбционные матрицы, как самостоятельно, так и в сочетании с добавлением клеточных элементов [266,382,384,433,451].Вопросы диагностики и лечения повреждений менисков в сочетании с разрывом связок тоже остаются предметом дискуссии. Прежде всего это касается тактики лечения наиболее частых сочетаний повреждений - передней крестообразной связки (ПКС) и ВМ. По данным различных авторов, они составляют до 66,6-98% случаев сочетанных повреждений мягкотканных элементов коленного сустава. Причем частота встречаемости разрывов ВМ при повреждении ПКС в хроническом периоде возрастает по сравнению с таковой при острой травме в два-три раза, так же как возрастает и число повреждений обоих менисков [107,112,126,340,459].А.П.Маелов и В.й.Саникович [115,168] установили при изучении 434 случаев оперативного лечения повреждений менисков, что одновременное повреждение мениска и ПКС является более существенным фактором формирования очагов разрушения суставного хряща, нежели разрыв мениска при стабильном коленном суставе. Аналогичные свидетельства приводят и В.П.Зойкин с соавт .[61] . При неправильном или несвоевременном лечении сочетанных повреждений менисков и связочного аппарата возникает хроническая нестабильность коленного сустава, являющаяся причиной быстрого развития деформирующего артроза у 20-29% больных [81,103,168] .Сочетания повреждений менисков и связок чаще возникают в результате непрямого механизма травмы (отведение, сгибание и внутренняя ротация бедра относительно голени или приведение, сгибание и наружная ротация бедра относительно голени) при занятиях игровыми или другими видами спорта.Однако причиной их возникновения может быть и прямой механизм травмы в результате падений и дорожно-транспортных происшествий. Тяжесть и распространенность повреждений при этом зависит от величины, направления приложенной силы и ее рассредоточения [49,79,81,107,112,136,175,209,427,433]..Клиническим проявлениям и приемам выявления повреждений связочнокапсульного аппарата в отечественной и зарубежной литературе уделено достаточно много внимания, поэтому мы сочли возможным не приводить их описание.Наиболее информативным из дополнительных методов неинвазивной диагностики при сочетании повреждений менисков и связок коленного сустава, судя по публикациям последних лет, также может являться МРТ. Точность метода в выявлении повреждений по данным различных авторов колеблется от 62% до 100% [47,49,130,131,149,150,194,366,367,433].Тактика лечения при наличии повреждений менисков и связок (особенно ПКС) продолжает оставаться предметом обсуждения и споров.Существует мнение, что успех заживления мениска в нестабильном суставе существенно снижается из-за резко возрастающей нагрузки на мениски, и поэтому ряд авторов рекомендует производить одновременное восстановление менисков и связочного аппарата, особенно у молодых пациентов [84,189,318,319,340,375,398].Так, J.J.Klimkiewi.cz и B.Shaffer [340] , обобщая накопленный опыт лечения травмы менисков, указывают, что 80% повреждений, которые можно восстановить хирургическим путем, сопровождаются травмой ПКС. Шов менисков при этом может быть предпринят, по мнению авторов, только одновременно с пластикой (реконструкцией) ПКС. Однако некоторые авторы считают, что мениски могут быть восстановлены при повреждениях ПКС как с ее реконструкцией, так и без восстановления связки [ 9 ] .Реконструкцию ПКС при острой травме ряд авторов рекомендует выполнять только у молодых физически активных пациентов до 30 лет. Физически менее активным лицам чаще назначают курс консервативного лечения и динамическое наблюдение [30,126,180,182,185]. Оценку состояния менисков при остром разрыве перед реконструкцией ПКС производят по данным артроскопии. В зависимости от характера повреждения мениска выполняют резекцию или его восстановление [32,84,278,458] .При отсутствии показаний к восстановлению или реконструкции ПКС в остром периоде состояние менисков может быть оценено с помощью МРТ или контрастной артрографии [367,433]. При обнаружении повреждения мениска рекомендуют выполнять артроскопию с последующей его резекцией или швом [ 32 ] .Поскольку мениски являются вторичными стабилизаторами сустава, нельзя ожидать хорошего результата оперативного вмешательства, устраняющего повреждение мениска, в случаях явной недостаточности ПКС. В подобной ситуации показана операция на поврежденном мениске и связке [209,355,459].При сочетании повреждений связочного аппарата с травмой менисков остается открытым вопрос выбора пластического материала для восстановления стабильности коленного сустава. Наиболее популярным для пластики ПКС на сегодняшний день является свободный аутотрансплантат из средней трети связки надколенника с двумя костными блоками [7,74,75,81,95,98, 107,121,125,141,159].В то же время целый ряд исследователей считает, что этот метод не лишен недостатков и имеется немало преимуществ в использовании аллотрансплантатов [2,58,84,159] и прочных современных синтетических протезов связок из биоинертных материалов [53,112-114,154,157,158,210,329,348-352].В литературе имеются лишь единичные работы со скудными сведениями о результатах применения современных эндопротезов для лечения сочетания повреждений менисков и связок коленного сустава.Недостаточно внимания уделено в современной литературе повреждениям менисков в сочетании с костной травмой коленного сустава.Неадекватное лечение сопутствующих переломам повреждений, и особенно менисков, даже при точном анатомическом сопоставлении восстановленной суставной поверхности и консолидации перелома может приводить к значительному нарушению функции сустава [55,324].Неудовлетворительные результаты лечения пациентов только с переломами мыщелков ББК составляют 6-25% случаев. При этом у 15-40% пациентов после сращения перелома развиваются осложнения в виде контрактур, нестабильности и угловых деформаций [56,207,252]. Нарушения функции сустава и возникновение условий для быстрого развития дегенеративно-дистрофических процессов в суставе вследствие этих повреждений может приводить к тяжелому деформирующему артрозу коленного сустава и стойкой утрате трудоспособности у 33% пострадавших [26,55,105,117,136,223,416].Анализ причин показывает, что к неблагоприятным для пациента последствиям может приводить целый ряд факторов: позднее выявление и недооценка тяжести самого перелома; невыявленные повреждения менисков и связок; неудачи репозиции; длительная иммобилизация; выбор неадекватных фиксаторов; неоправданно травматичные хирургические доступы, приводящие к развитию артрофиброза [1,5,19,92,235,337,432,449].Клиническая диагностика сочетанных костных повреждений коленного сустава в остром периоде представляет значительные трудности. Из-за боли и гемартроза выявить и оценить истинный характер поврежденных структур чрезвычайно трудно. Обычная рентгенография не дает полного представления даже о характере костного повреждения, а в 1,5% случаев переломы вообще остаются нераспознанными [432]. Тяжесть повреждений в суставе, возникающих при переломах мыщелков ББК, обычно более значительна, чем отражают рентгенограммы [427].Эффективность диагностики может быть повышена за счет применения дополнительных методов исследования: рентгеновской компьютерной (РКТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ), артроскопии (АС) коленного сустава [19,34,84,85,96,97,129,132,175,176,272,287,369,372,397,404,406, 431].РКТ позволяет получить качественные изображения горизонтальных срезов костей исследуемого сустава на заданных уровнях без специальных укладок и, что немаловажно, в гипсовых повязках. По томограммам возможно определить наличие и локализацию дефекта суставной поверхности, глубину компрессии, расположение осколков мыщелков, что иногда крайне необходимо для выбора тактики лечения [19,272,406,431].МРТ может быть эффективна в плане оценки как характера костных повреждений, так и сопутствующих им повреждений менисков, связок, хряща коленного сустава [18,132,369].Ценность АС- исследования поврежденного сустава состоит в том, что этот метод, помимо комплексной диагностики повреждений, позволяет проводить и ряд лечебных манипуляций под визуальным контролем [19,64,65, 84,85,96,97,235,270,360,361,372,337].Однако все эти современные методы объективной диагностики сочетанных повреждений костей и мягко-тканных образований коленного сустава пока не нашли должного применения в отечественной клинической практике.Научные споры о преимуществах того или иного метода в лечении переломов мыщелков ББК и БК продолжаются до настоящего времени.Как показывают данные литературы, функциональные исходы могут быть * одинаково положительными при применении по показаниям как консервативного, так и оперативного методов лечения [19,84].Выбор метода и тактики лечения внутрисуставных переломов коленного сустава в настоящее время осуществляется большей частью травматологов исходя из оценки характера перелома, степени смещения отломков и возможности его устранения бескровным способом, общего состояния и запросов пациента. При этом практически не учитывается наличие и характер повреждений менисков. Основными показаниями к оперативному лечению служат компрессионные переломы глубиной более 5 мм или не устраненные бескровным способом смещения отломков [19,56,84,132,251,337,354,416]. Поврежденные мениски на операции часто удаляют [52,129,161].В то же время известно, что при оперативном лечении внутрисуставных переломов наряду с точной репозицией и надежной фиксацией отломков важным является сохранение менисков, много значащих в распределении нагрузки в суставе. Так, еще в 1975 году на экспериментальном материале было показано, что почти вся нагрузка, приходящаяся на наружный отдел сустава, воспринимается наружным мениском. Нагрузка с медиальной стороны из-за узости внутреннего мениска приходится в основном на суставную поверхность мыщелка. При переломах мыщелков с наружной стороны обычно страдает мениск, а при переломе медиальной части плато ББК чаще возникает остеохондральный дефект нагружаемой суставной поверхности.Поэтому при лечении переломов латерального мыщелка сохранение мениска может улучшить функциональный результат, и это может выражаться и лучшей рентгенологической картиной [324,337,415,427].В литературе описано много видов хирургических доступов к поврежденным внутрисуставным структурам коленного сустава, способов репозиции отломков и применяемых фиксаторов [235,240,286,333,337,341,414, 447,449]. Это свидетельство того, что все еще продолжается поиск оптимальных подходов и способов восстановления поврежденных костных и мягкотканных структур.Некоторые используемые способы артротомии [54,145] довольно травматичны, приводят к артрофиброзу, контрактурам и не позволяют сохранить мениски. Другие способы [133,211,411] менее травматичны, позволяют сохранить или восстановить мениск поврежденного отдела, но неполноценны из-за ограниченности в возможности ревизии смежных или удаленных отделов сустава.Большие сложности для лечения представляют компрессионные переломы мыщелков ББК [56]. Необходимой репозиции отломков суставной поверхности при этих переломах достичь достаточно сложно из-за наличия дефектов губчатого вещества и хряща [337,449]. Образующуюся в результате компрессии "минус-ткань" необходимо восполнить для восстановления опороспособности мыщелка.Б.Л.Жуков [54] предложил для пластики мыщелка ББК использовать собственный поврежденный мениск. Он считает, что при компрессионных переломах во всех случаях повреждаются мениски, поэтому их следует удалять и использовать в качестве материала для замещения разрушенной кости.Представляется, что использовать для пластики мениски нецелесообразно, так как менискэктомия значительно увеличивает степень нестабильности коленного сустава [223,249,425]. К тому же сохранение менисков при этих переломах приобретает еще большую значимость, поскольку их наличие нивелирует часто сохраняющуюся после лечения неровность суставной поверхности.Для замещения спонгиозного дефекта с успехом используют аутокость, аллотрансплантаты, пористую корундовую керамику, костный цемент, пористый никелид титана, костный гель Norian с различными металлоконструкциями [19,31,85,129,132,247,347,411,455,464].Современный хирургический подход к лечению переломов в значительной мере начал систематизироваться последнее время благодаря деятельности группы АО ASIF (Швейцария). Для лечения переломов и сопутствующих повреждений начали применять АС и методы закрытой репозиции, стандартные надежные фиксаторы и методики остеосинтеза [133,235,270,372,396,414]., Полное восстановление функции - основной принцип современного оперативного лечения внутрисуставных переломов коленного сустава - реализуется в точном и полном восстановлении анатомии элементов сустава, минимальной травме околосуставных и внутрисуставных структур, ранней активной мобилизации сустава [133,354,444]. Таким требованиям полностью соответствует эндоскопическая хирургия. Число ее сторонников в лечении костной травмы коленного сустава увеличилось не только за рубежом, но и в нашей стране [31,50,84,85,96,97,132,140,148,161,162,176г 235,264,270,372,322,354,360,361,377].Использование АС - одно из перспективных направлений для развития оперативного метода лечения не только мягкотканных, но и костных повреждений коленного сустава. С ее применением стало возможным исключить отрицательные последствия широкой артротомии, выявлять и лечить поврежденные мениски, дефекты суставного хряща, визуально контролировать репозицию. Между тем методика подобных операций достаточно сложна и требует хороших практических навыков, современного оборудования. Применение АС в лечении различных видов переломов костей коленного сустава с повреждениями менисков и другой сопутствующей патологией пока не нашло широкого применения, требует выработки показаний и разработки новых технических приемов вмешательств, осмысления ее возможностей, положительных и отрицательных сторон.Следует отметить, что при изучении литературы мы практически не встретили работ, в полной мере отражающих особенности травмы менисков при переломах костей коленного сустава, зависимость их повреждений от характера костных разрушений и, соответственно, особенностей их лечения. В своей работе мы постарались восполнить этот пробел.Завершая обзор литературы, можно коротко очертить круг вопросов для дальнейшего исследования. Диагностика такой частой патологии, как повреждения менисков при травме коленного сустава, требует комплексного подхода с применения современных информативных неинвазивных методик, позволяющих не только выявить, но и оценить характер травмы для выбора метода лечения и планирования оперативного вмешательства. С учетом анатомических особенностей менисков, в частности их кровоснабжения, необходима выработка четких показаний для выбора как консервативного, так и оперативного методов лечения* Тактика и техника оперативного лечения менисков в различных зонах требует уточнения и обоснования с учетом физико-механических свойств, функции и анатомических особенностей полулунного хряща. Требуют совершенствования существующие оперативные методики артроскопического и "открытого" сшивания мениска * Не решена проблема лечения повреждений менисков в хроническом периоде травмы. В частности, открытым остается вопрос возможности оперативного восстановления их и в кровоснабжаемой зоне. В литературе крайне мало сведений о тактике и результатах оперативного лечения повреждений менисков в сочетании с эндопротезированием связочного аппарата коленного сустава. Не изучены особенности травмы менисков в сочетании с внутрисуставными переломами коленного сустава и не разработаны методики лечения сочетания таких повреждений. Решению этих вопросов и посвящена настоящая работа.Глава 2 Общая характеристика больных и методов исследования 2.1. ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ В настоящей работе обобщен опыт исследования и лечения 636 пациентов с острой и хронической травмой коленного сустава. Все эти больные лечились в отделениях НИИ СП им.Н.В.Склифосовского в период с 1994 по 2003 годы. Автор работы принимал непосредственное участие в исследовании и лечении всех 636 больных.Среди всех пациентов с повреждениями коленного сустава почти две трети составили мужчины (табл.2.1). Возрастная группа пациентов от 20 до 40 лет была наиболее многочисленной - 362 пациента. Самому молодому нашему пациенту было 15 лет, а самому пожилому - 73 года. Количество поврежденных правых коленных суставов несколько преобладало над левыми.Таблица № 2.1 Распределение пациентов по полу, возрасту и стороне повреждения (п = 636) Пол Женский Мужской Возраст До 20 лет От 20 до 40 лет От 40 до 60 лет Более 60 лет Острая травма Кол-во Сторона повреждения Правая Левая Обе больных абс.ч.Хроническая Кол-во травма больных абс.ч.Всего в абс.ч.(в %) 221 (34,7) 415 (65,3) 43 (6,8) 362 (56,9) 178 (28,0) 53 (8,3) 352 (55,4) 280 (44,0) 4 (0,6) Повреждения менисков, как изолированные, так и в сочетании с травмой связочного аппарата, чаще (77,1 %) встречались при непрямом механизме травмы (табл.2.2). Около- и внутрисуставные переломы костей коленного сустава возникали преимущественно (95,5%) в результате прямого воздействия травмирующего агента, чаще при наезде автомобиля или удара при падении с высоты (табл.2.3).Число больных в % 45,5 13,5 13,5 10,0 13,0 3,0 1,5 Все анализируемые в настоящей работе больные были условно разделены в зависимости от срока, прошедшего после первичной травмы коленного сустава, на две группы: • пострадавшие с острыми первичными повреждениями - от 3 часов до 3 недель с момента получения травмы - 365 случаев (57,4%); • больные с проявлениями хронической травмы - от 3 недель до 20 лет 271 случай (42,6%). 86 из них были ранее оперированы по поводу травмы коленного сустава.Среди 636 больных клинические признаки острого повреждения только менисков имели 125 больных (19,6%), хронической травмы - 121 пациент (19,0%). Острые повреждения менисков в сочетании с травмой связочного аппарата коленного сустава при первичном клинико-рентгенологическом обследовании были диагностированы в 71 случае (11,2%), хронические в 64 случаях (10,1%).Повреждения менисков при внутрисуставных переломах костей коленного сустава нельзя было исключить у 169 пациентов (26,6%).В условно отдельную группу были выделены 86 больных (13,5% от всех 636 пациентов), ранее уже перенесших операции по поводу повреждений либо только менисков, либо сочетания их с травмой связок или с переломами костей, образующих коленный сустав. Все эти больные обратились в институт по поводу проявления новых или рецидива "старых" жалоб, связанных с повреждениями менисков в этом же коленном суставе., У данной группы больных были проанализированы результаты ранее проведенных оперативных вмешательств.. Этот анализ послужил отправным пунктом для совершенствования тактики и техники лечения пострадавших с повреждениями менисков коленного сустава. Результаты комплексного клинико-инструментального исследования состояния их коленных суставов и конечности в целом позволяли нам судить об исходах (до 20 лет после травм и вмешательств) применения ряда методик оперативного лечения.Проведенное комплексное клинико-инструментальное исследование пациентов с клиническими признаками повреждений менисков подтвердило диагноз у 421 из 550 ранее не оперированных больных. Из них 394 пациентам проведено оперативное лечение с использованием артроскопической техники, а 27 больных с острыми первичными изолированными повреждениями менисков лечили консервативным методом. Восстановление менисков с помощью хирургического шва выполнено у 89 из 394 оперированных больных.Всем 86 больным, ранее оперированным по поводу травмы коленного сустава, были повторно проведены эндоскопические оперативные вмешательства.129 больных, у которых первичный диагноз разрыва мениска не был подтвержден в ходе комплексного обследования, лечили общепринятыми методами и способами.Результаты лечения 416 больных с повреждением менисков изучены ' в сроки от 0,5 года до 9 лет с использованием приемов клинического обследования, рентгенографии, магнитно-резонансной томографии, артроскопии и оценены с использованием системы оценки W.Reagan [407-а] в комплексе с субъективной оценкой степени функционального восстановления коленных суставов по 100-балльной шкале J.Lysholm [365,441]. .Финальная оценка отдаленных результатов проведена с применением стандартной системы оценки (IKDC), рекомендованной Международным комитетом по документации обследования коленного сустава [454].2.2. ХАРАКТЕРИСТИКА МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В работе использованы следующие методы исследования: клинический, рентгенологический, рентгенологической компьютерной томографии (РКТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ), артроскопический (АС), статистический, гистоморфологический, физико-механических исследований.2.2.1. Основой диагностики закрытых внутрисуставных повреждений при травме коленного сустава являлось клиническое исследование больного и обзорная рентгенография сустава в 2-х проекциях.Клинический диагноз при острой травме коленного сустава основывался на выяснении: обстоятельств и механизма первичной и повторных травм; ощущений пострадавшего во время и после травмы, возможности опоры на поврежденную ногу и самостоятельной ходьбы; времени появления припухлости над суставом или около сустава; динамики интенсивности боли и ограничения движений в суставе. При визуальном осмотре и пальпаторном исследовании определялись состояние иннервации и кровообращения конечности, соответствие друг другу костных структур сустава, возможность и объем самостоятельных активных и пассивных движений, наличие или отсутствие ссадин и кровоизлияний, локализация и характер боли, степень выраженности гемартроза (гемосиновита).Всем больным проводили комплексное клиническое тестирование, направленное на выявление повреждений околосуставных и внутрисуставных структур коленного сустава. Исследование травмированного сустава пациента осуществляли до обезболивания, после внутрисуставного введения анестетика и эвакуации выпота из сустава, а также в ряде случаев под проводниковой анестезией или наркозом. Для выявления острого повреждения менисков при активном исследовании больных во всех случаях использовали приемы определения наиболее эффективных, по данным литературы, симптомов и тестов: симптома локальной болезненности при пальпации по ходу суставной щели в области проекции мениска; симптома Байкова и Bragard; компрессионной пробы Apley; симптома Steimann ; симптома "блокады" сустава, симптома Мс Murray. У пациентов с хронической формой повреждений менисков этот список пополнялся выявлением симптомов Чаклина, Перельмана, Краснова, Бахтиозина, Полякова, Пайра и другими известными тестами и симптомами.2 .2.2. Рентгенологический метод исследования проводили всем без исключения пациентам с жалобами на боль в области коленного сустава и с травмой сустава в анамнезе. Рентгенография по известным причинам не давала возможности непосредственно оценить состояние менисков.Выполнение этого исследования считали необходимым для выявления повреждений и заболеваний костно-хрящевых структур сустава, которые могли определять клиническую картину,, сходную с повреждением менисков.Рентгенологическое обследование позволяло заподозрить или выявить переломы костей коленного сустава, выявить их вид, наличие или отсутствие смещения отломков. Контрольная рентгенография у пациентов с переломами проводилась на всех основных этапах лечения: после репозиции и операции, через 6 недель после травмы, через б месяцев после травмы, через 1 год, 3 года и далее (до 9 лет) - для оценки отдаленных результатов лечения.Обзорная рентгенография при внутрисуставных переломах костей коленного сустава не всегда позволяла оценить истинный характер костной травмы из-за наложения друг на друга различных костных образований.Поэтому у 97 пациентов мы использовали метод РКТ для более точной оценки характера перелома (локализации компрессии, степени смещения и целостности отломков и т . д . ) и определения тактики лечения, а также выявления зависимости частоты повреждений менисков от характера внутрисуставных переломов., РКТ выполняли на аппарате СТ МАХ фирмы "General E lectr ic" с толщиной среза и шагом томографа 2-5 мм в положении больного лежа на спине. Зона сканирования включала суставную щель и прилежащие отделы костей. Поперечные "срезы" выполняли параллельно суставной поверхности мыщелков ББК поврежденной конечности. При обработке данных создавали реконструкцию по нескольким срезам во фронтальной плоскости и производили определение площади и глубины зоны компрессии. РКТ применяли и при оценке отдаленных результатов лечения. Лучевая нагрузка при проведении рентгеновских методов исследования соответствовала директивным нормам и рекомендациям применения соответствующей аппаратуры.2 .2 .4 . МРТ была использована для объективной комплексной оценки характера повреждений мягкотканных и костных структур коленного сустава у 210 пациентов с острой и хронической травмой. МРТ коленных суставов осуществляли на MP-томографах с постоянным магнитом 0,15 и 0,2 Тл).У 79,8% больных МРТ-диагностика была проведена в Медицинском диагностическом центре "МРТ-0" в соответствии с договором о совместных научных исследованиях.До направления на исследование всем пациентам была оказана первая квалифицированная медицинская помощь, и они имели первичный (предположительный) клинико-рентгенологический диагноз с конкретизацией диагностических задач МРТ-исследования.Метод МРТ также был использован для объективной оценки отдаленных результатов лечения наших пациентов.МРТ-исследование проводилось в положении на спине, ногами по направлению к тоннелю томографа. Исследуемый коленный сустав располагали и фиксировали в специальной беспроводной радиочастотной катушке для коленного сустава. Исследование с получением Т1 и Т2 взвешенных изображений выполняли в трех плоскостях: сагиттальной, фронтальной, аксиальной с центрацией на заинтересованные внутрисуставные структуры. Шаг сканирования составлял 1 мм, толщина среза 2-5 мм. Основные типы использованных импульсных последовательностей - TSE, SEA, GEF, FISP.МРТ основана на явлении ядерного магнитного резонанса и не связана с ионизирующим излучением, поэтому безопасна в радиационном плане и может быть повторена несколько раз с любым промежутком времени [18,138].Противопоказанием к МРТ служили наличие кардиостимуляторов, сосудистых клипс из ферромагнитных материалов, наличие металлических инородных тел (пули, осколки и пр.) в мягких тканях тела исследуемого человека (из-за возможности их смещения в результате воздействия магнитного поля и опасности повреждения окружающих жизненно важных структур).2 . 2 . 4 . Артроскопический метод исследования использовали у 586 пациентов как завершающий этап процедуры установления окончательного диагноза внутрисуставных повреждений коленного сустава, для выбора метода и техники лечения.АС позволяла через проколы тканей в 4-5 мм привычным для хирурга способом, т.е. под контролем зрения и "пальпации" тканей специальным тонким (2 мм) АС крючком, оценить состояние и взаимодействие внутрисуставных структур коленного сустава. С помощью АС проводили не только диагностику, но и выполняли подавляющее большинство хирургических вмешательств на структурах коленного сустава. АС-ревизия и лечение повреждений в смежных отделах сустава позволяли значительно уменьшить величину хирургического доступа при возникновении необходимости выполнения артротомии.Диагностическая и оперативная АС коленного сустава проводилась под проводниковой и спинномозговой анестезией, реже - с использованием общего обезболивания. В 99,2% случаев АС выполняли с принудительным заполнением коленного сустава 0,9% физиологическим раствором. "Жидкостная" АС позволяла выполнять как диагностику, так и лечение поврежденных структур сустава.2.2.5. В работе проведен расчет показателей диагностической значимости использованных методов диагностики на основании сопоставления истинно- и ложно-положительных и истинно- и ложно-отрицательных случаев [106,164].Истинно-положительный случай - с помощью использованного диагностического метода (например, МРТ) были найдены признаки повреждения структуры, которые впоследствии действительно подтверждены в ходе верификации (например, АС). Истинно-отрицательный случай - с помощью диагностического метода признаки повреждения структуры не были найдены, и впоследствии, в ходе верификации, действительно подтверждено отсутствие повреждения. Ложно-положительный случай - с помощью диагностического метода были найдены признаки повреждения, а впоследствии на верификации имелось указание на отсутствие повреждения. Ложно-отрицательный случай с помощью диагностического метода признаки повреждения не были найдены, но впоследствии, в ходе верификации, они были выявлены.Цифровой материал результатов обследования и лечения обработан методами вариационной статистики [36,99] по компьютерной программе способов статистического анализа, разработанной В.М.Бенсман (КГМА, Краснодар, 2002).2.2.6. Гистоморфологический метод исследования использован для изучения морфологических изменений в менисках в зависимости от давности травмы. Метод применен также для изучения влияния воздействия различных параметров электрического режущего инструмента (электроножа) на ткань мениска и выработки оптимальных условий АС электрорезекции мениска.В процессе работы проведено морфологическое исследование различных отделов поврежденных сегментов менисков и синовиальной оболочки заинтересованных отделов сустава, суставного хряща от 23 пациентов (103 объекта), оперированных по поводу травмы коленного сустава.Забор материала для исследования осуществляли во время АС хирургических вмешательств.Материал после специальной ориентации фиксировали в 10% растворе формалина, затем заливали в парафин. Серийные срезы окрашивали гематоксилином и эозином по Ван Гизону и MSB для выявления фибрина.Анализ результатов гистоморфологического исследования препаратов проведен совместно с руководителем патолого-анатомического отделения НИИ СП им.Н.В.Склифосовского д.м.н. профессором И.Е.Таланкиной.В условиях этого же патолого-анатомического отделения на коленных суставах 36 умерших была проведена разработка: • способа интраоперационной оценки анатомо-функционального состояния связочного аппарата коленного сустава (патент РФ № 2226370 на изобретение по заявке № 2003106003 приоритет от 04.03.03); • способа восстановления повреждений менисков коленного сустава и устройств для его реализации (положительное решение на выдачу патента на изобретение от 04.03.04 по заявке № 2003112196 приоритет от 28.04.03); • способа лечения мыщелков болыпеберцовой и бедренной костей и мягкотканных элементов коленного сустава (патент РФ № 2213534. Приоритет от 10.07.02. Соавтор - к.м.н. А.Ю.Ваза).2 .2 .7 . Физико-механические исследования проведены для изучения прочностных и деформационных свойств интактных и сшитых трупных менисков (69 парных менисков), сравнительной оценки эффективности способов хирургического шва в различных сегментах и зонах мениска и подбора шовных материалов.Исследованию подвергали трупные мениски без каких-либо видимых изменений. Одномоментно производили иссечение 2 менисков из обоих коленных суставов с сохранением 1-2 см капсулы коленного сустава.Для сравнения прочностных и деформационных свойств наружных и внутренних менисков исследовали пары менисков двух суставов одного умершего.Для определения оптимальных вариантов способов и техники хирургического восстановления менисков изучали прочностные характеристики, адаптирующие свойства и стабилизирующий эффект различных видов "открытых" и артроскопических швов. Изучали также зависимость прочности шовного соединения менисков от количества наложенных швов. Сшивание менисков для исследований выполняли доступами, техникой и инструментами, аналогичными применяемым в клинике.Для того чтобы определить, какие из современных хирургических шовных материалов оптимальны для стабилизации поврежденных частей менисков, проведено сравнительное исследование прочностных и деформационных свойств наиболее часто применяемых в клинике хирургических шовных материалов.Физико-механические исследования выполнены в лаборатории испытаний изделий ортопедо-травматологического назначения ГУН ЦИТО (руководитель лаборатории д.т.н. Н.С.Гаврюшенко) на универсальной испытательной машине "ЦВИК 1464" с использованием тестов на растяжение и разрыв в поперечном и продольном направлении, записью и последующим анализом диаграмм.Глава 3 Диагностика повреждений менисков при травме коленного сустава Клиническое и рентгенологическое обследование пациента с учетом состояния здоровья, уровня его физической активности и запросов, несомненно, являются основополагающими методами диагностики при травме коленного сустава. Наиболее точным дополнительным современным методом диагностики повреждений менисков, по данным литературы, считается артроскопия (АС).Она позволяет выявить повреждение, определить его характер и локализацию.Однако артроскопия - инвазивный метод, фактически операция.Учитывая распространенность травмы менисков, мы поставили перед собой задачу применить такой неинвазивный метод выявления и оценки повреждений, который бы приближался по своим возможностям к АС диагностике. Для этой цели использовали современную магнитно-резонансную томографию (МРТ), которая, согласно данным литературы, должна отвечать этим требованиям. В нашей стране большого опыта применения МРТ для диагностики повреждений менисков пока нет.Достоверность результатов клинико-рентгенологической диагностики и МРТ при травме коленного сустава мы оценивали в сравнении с данными АС.

3.1. КЛИНИЧЕСКИЙ И РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЙ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ 3.1.1. Клиническая и рентгенологическая диагностика острых повреждений менисков при травме коленного сустава Исследование информативности приемов клинико-рентгенологической диагностики для выявления и оценки характера повреждений менисков проведено по результатам АС у 146 из 196 пациентов с острой первичной травмой коленного сустава без переломов (у 50 остальных больных повреждение менисков было исключено после МРТ).АС-подтверждение острого разрыва менисков получено у 117 из 146 больных (79,1%) с 148 поврежденными суставами. У этих больных проанализированы клинические проявления острых повреждений менисков.Для острых повреждений менисков характерен непрямой механизм травмы., У 81 из 117 пациентов причинами изолированных повреждений менисков и их травмы вместе с повреждением связок коленного сустава явились ротации голени (или бедра) в сочетании со сгибанием ноги в коленном суставе, а также сочетания их с отведением голени при фиксированной стопе. Длительное максимальное сгибание в коленном суставе (сидение "на корточках") с последующим быстрым (форсированным) разгибанием нагруженной по оси конечности (резким вставанием) вызвало острое изолированное повреждение менисков у 26 больных преимущественно мужского пола.При повреждениях менисков боль и ощущение "хруста" ("щелчка") по передне-внутренней поверхности сустава в момент травмы отмечены больными в 81,2% случаев. Боль после травмы у 92 пациентов(78,6%) не носила постоянный и длительный характер. При отсутствии истинной стойкой "блокады" сустава она характеризовалась наличием "светлого" промежутка и нарастала постепенно и пропорционально увеличению выпота в суставе (82 случая). Аналогичную динамику имели и нарушения движений в суставе.. Три четверти больных сразу после травмы смогли идти самостоятельно, приступая или наступая на ногу. По мере развития гемартроза (гемосиновита), вслед за усилением боли нарастало ограничение движений в суставе и рефлекторное напряжение мышц конечности.При возникновении истинной стойкой "блокады" сустава, т.е. ущемления поврежденной части мениска между суставными поверхностями (35 случаев), боль, нарушение движений и опороспособности конечности носили выраженный постоянный характер и проходили либо после спонтанного ее разрешения в условиях нарастающего гемосиновита (гемартроза), либо после соответствующих врачебных мероприятий.В 11 случаях подобную стойкую "блокаду" сустава удалось устранить только оперативным путем. Во всех этих случаях в процессе АС было выявлено полное продольное повреждение тела и заднего рога внутреннего мениска.При анализе клинических проявлений острой травмы мы не выявили достоверной зависимости между локализацией разрыва мениска, степенью выраженности и характером выпота в суставе. Преобладание в суставе синовиальной жидкости обнаружено в основном у больных с изолированными разрывами мениска. Сочетание травмы менисков с повреждением внутрисуставного связочного аппарата у 92,9% больных сопровождалось выраженным гемартрозом.Выраженный и неоднократно рецидивирующий после пункции гемартроз при отсутствии рентгенологических признаков травмы костных структур был характерен для наличия сопутствующих остеохондральных переломов.Как справедливо отмечают отечественные и зарубежные авторы, выявление признаков внутрисуставных повреждений и исследование сустава при острой травме затруднено из-за наличия "разлитой" болезненности, рефлекторного спазма мышц, выпота в суставе и вынужденного (анталгического) положения конечности. При активном исследовании суставов наших пациентов наиболее "доступными" для выявления повреждения менисков были следующие тесты и симптомы: локальной болезненности при пальпации по ходу суставной щели в области проекции мениска (инфильтрации суставной щели); Байкова и Bragard I; Steinmann I; Мс Murray; компрессионная проба Apley; "блокады" сустава.Техника выполнения этих и других тестов и симптомов для выявления повреждений менисков подробно изложена во многих руководствах по травматологии-ортопедии (М.О.Фридланд, 1954; В.Д.Чаклин, 1957; В.М.Бабкин, 1963; А.В.Каплан, 1967; В.Г.Вайнштейн, 1979? А.Ф.Краснов с соавт., 1984,1998; Ф.Ш.Бахтиозин,1990; Р.Р.Симон, Дж.Кенигскнехт, 1998; Н.В.Корнилов, 2001, Л.Н.Анкин, Н.Л.Анкин, 2002 и др.)» Поэтому лишь коротко остановимся на некоторых из них, наиболее эффективных по данным литературы.При положительном симптоме Bragard I боль появляется по передневнутренней поверхности линии суставной щели при внутренней ротации и разгибании согнутого колена, что свидетельствует о повреждении ВМ. Боль смещается кзади при сгибании колена (положительный симптом Bragard II).Для обнаружения симптома (теста) Мс Murray ногу больного сгибают в тазобедренном и коленном суставе до острого угла. Удерживая колено одной рукой, другой производят ротацию (вальгус- или варус- нагрузку) в коленном суставе и разгибают его. Для диагностики повреждения ВМ голень ротируют (варус) в наружную сторону, а для диагностики повреждения НМ - кнутри (вальгус). Боль в соответствующей области, возникающая при ротации (девиации) согнутой голени при разгибании в суставе, указывает на повреждение мениска. Предполагают (цит. по А.Ф.Краснову с соавт., 1984), что боль во время ротации голени, согнутой в колене под острым углом, указывает на повреждение заднего рога; если при этом же приеме голень согнута под прямым углом, это указывает на повреждение в среднем отделе; если же она при этом согнута под тупым углом, то это указывает на повреждение переднего рога.Положительный симптом Steinmann I, указывающий на повреждение ВМ, заключается в появлении боли по передне-внутренней поверхности коленного сустава при наружной ротации голени в согнутом колене при фиксированном бедре. Появление боли по передне-наружной поверхности сустава при внутренней ротации голени указывает на повреждение НМ. При сгибании колена боль может смещаться кзади (положительный симптом Steinmann II), т.к. при сгибании мениск тянется кзади.Лежащего на спине больного просят поднять вверх прямую здоровую ногу и приподнять туловище, опираясь на пятку больной ноги и лопатки.При этом резко усиливается боль в области поврежденных менисков (положительный симптом "мостика" Полякова при повреждении обоих менисков одного сустава).Техника проведения некоторых тестов требует достаточно большого объема движений в суставе, напряжения мышц травмированной ноги. В связи с этим в ряде случаев проведение их при острой травме было затруднено или вообще невозможно из-за усиления боли (например - симптома Мс Murray или симптома "мостика" Полякова)*.Анализируя по данным АС верификации частоту встречаемости и степень патогномоничности отдельных тестов и симптомов при острых повреждениях коленного сустава у 117 наших больных (табл.3.1), трудно не согласиться с мнением ряда авторов об отсутствии характерных только для повреждения менисков тестов и симптомов.В таблицу 3.1 включены симптомы и тесты, частота встречаемости которых составила более 29%.Самыми эффективными (р<0,05) клиническими тестами выявления наличия повреждения менисков оказались симптом локальной болезненности при пальпации суставной щели в проекции травмированного мениска, симптом Байкова и тест Steinmann 1 в сочетании с гемосиновитом или гемартрозом.Однако и эти симптомы (тесты) были положительными не только при повреждении менисков, но и в ряде случаев при травме ПКС, ББС и другой внутрисуставной патологии.Клинический диагноз: "Разрыв внутреннего мениска с "блокадой" коленного сустава, повреждение ПКС". Устранить "блокаду" сустава бескровным способом не удалось. При АС выявлен отрыв большей части ПКС от мыщелка бедра при отсутствии разрыва внутреннего мениска. Блокада сустава была обусловлена ущемлением культи ПКС между суставными поверхностями медиального отдела сустава (рис 3.1).Рис.3.1. Отрыв ПКС от мыщелка бедра с ущемлением культи между суставными поверхностями.Больному выполнено первичное эндопротезирование ПКС отечественным протезом НПО "Остеомед" в 60 волокон. Протез был проведен через центр оторванной связки. Через 4 месяца после операции устойчивость в суставе и объем движений были полностью восстановлены и больной приступил к спортивным тренировкам. Осмотрен через 1 год. Результат оценен как отличный.Параллельно выявлению наличия повреждения менисков при острой травме мы пытались определить локализацию повреждения по сегментам и установить вид разрыва. Среди 117 больных с АС- верифицированными повреждениями менисков пальпаторно определяемая болезненность той или иной части суставной щели в проекции менисков совпала с локализацией разрыва по сегментам в 81 случае (69,2%). Предположительно определить вид разрыва было возможно только у 35 из 117 пациентов (29,9%) с клиникой стойкой "блокады" сустава (полный продольный без- или с образованием "лоскута на ножке").Информативность традиционной клинико-рентгенологической диагностики повреждений менисков при острой травме коленного сустава характеризуют следующие полученные нами данные.Клинический диагноз острого первичного изолированного повреждения мениска (97 больных) полностью совпал с данными АС только в 44 случаях (45,4%), т . е . менее чем у половины больных ( табл .3 .2 ) . У 33 из 97 пострадавших (34,0%) разрыв менисков сочетался с частичным (29) или полным (4) разрывом одного или двух пучков ПКС. У 4 из этих пациентов на фоне частичного повреждения ПКС разрывы диагностированы не в подозреваемом, а в противоположном мениске. Полное несовпадение клинического и АС- диагноза выявлено у 14 из 97 пациентов (14,4%). У них патологии менисков не было найдено.У 24 больных из 49 в этой группе были выявлены клинические признаки повреждения ПКС и менисков (ВМ - 21, НМ - 3). Совпадение диагнозов по факту повреждения этих структур получено при АС только в 14 случаях.Повреждения ПКС у 12 из этих 14 больных носили характер полного разрыва или разрыва 1 пучка связки, У 2 пациентов выявлен разрыв менее чем половины медиального пучка ПКС и заживающие продольные разрывы ВМ. В остальных 10 из этих 24 случаев сочетанного повреждения ПКС и менисков при АС выявлены диагностические ошибки: у 3 больных ПКС была цела; в 4 случаях ВМ оказался цел при полностью оторванной от мыщелка бедра или разволокненнои ПКС; у 3 пациентов выявлен изолированный разрыв менее половины одного пучка ПКС. Подозрение на повреждение НМ подтвердилось только у 1 из 10 этих пациентов.В 2 из этих 10 случаев, кроме разрыва МБС, при АС были найдены: перелом ММВ без смещения с надрывом дистальнои части ПКС (1 ) , разрыв ЗКС и НМ; разрыв дистальнои части передне-медиального пучка ПКС, остео-хондральный перелом НМБ с образованием свободного костно-хрящевого фрагмента в суставе.Симптомы повреждения ВМ с травмой двух или трех связок были выявлены при клиническом обследовании 10 пациентов. У 2 из них при АС разрыва ВМ не выявлено. В остальных 8 случаях диагноз сочетанного повреждения в ходе АС- исследования был частично (7) или полностью (1) подтвержден.Полное совпадение клинического и АС диагнозов при острых сочетанных повреждениях менисков и связок установлено в 19 из 51 случая.Частично диагнозы совпали у 23 больных. В 2 случаях имело место полное несовпадение клинического и АС диагнозов. Повреждений менисков при АС не выявлено в 17 суставах. Доля изолированных повреждений составила 18 случаев (почти треть больных), сочетания повреждений - 33 случая.Распределение 146 пострадавших (148 суставов) с острой травмой коленного сустава по окончательному АС-диагнозу оказалось следующим.Повреждения только менисков выявлены у 54 пациентов, травма менисков и связок - в 63 случаях (61 больной). У 31 больного предполагаемые клинические повреждения менисков при АС не обнаружены. Клинику повреждений менисков у них провоцировали повреждения связок ( 22 ) , остеохондральные переломы, разрывы складок и другая патология ( 9 ) .Таким образом, проведенный анализ показывает, что диагностику острых повреждений мягкотканных структур коленного сустава с использованием только клинико-рентгенологического метода вряд ли можно назвать эффективной.Точность метода в выявлении повреждений менисков составляет 79,0%.Этот метод исследования дает возможность локализовать повреждение по сегментам менисков в 69,2% случаев, но не позволяет выявить вид повреждений и локализацию их по отношению к кровоснабжаемой зоне, т.е. выбрать метод их лечения. Все это диктует необходимость применения дополнительных неинвазивных диагностических методик.3.1.2. Клинический и рентгенологический методы исследования в выявлении повреждений менисков при переломах костей коленного сустава С целью выявления сопутствующих костной травме повреждений менисков клиническим и рентгенологическим методами обследованы 169 пациентов с закрытыми внутрисуставными переломами.Клинические наблюдения за этими пострадавшими показали, что при обследовании традиционными методами выявить повреждения менисков за клинической картиной перелома практически не представляется возможным.Так, при внутрисуставных переломах, как без повреждений менисков, так и при их наличии, клинические проявления травмы практически одинаковы. Боль при переломах мыщелков ББК и БК, возникшая в суставе сразу после травмы, носила постоянный, длительный и интенсивный характер (отсутствовал "светлый" промежуток, характерный для повреждения только мягкотканных внутрисуставных структур)., При переломах мыщелков боль практически всегда определялась в той или иной степени при пальпации и по ходу суставной щели. Гемартроз развивался уже в первые часы после травмы, имел выраженный характер, и чаще всего рецидивировал после пункции коленного сустава.Разрывы коллатеральных связок при переломах мыщелков ББК и БК также характеризовались наличием субъективной и объективно выявляемой болезненности, кровоизлиянием (соответственно разрыву - с наружной или внутренней поверхности сустава), в т.ч. и в проекции суставной щели. С учетом локализации кровоподтека и болезненности при пальпации внутренней или наружной поверхности сустава при проведении клинических тестов в большинстве случаев удавалось дифференцировать разрыв комплекса коллатеральных связок. Однако исключить повреждения менисков при этом не представлялось возможным.Динамика клинической картины течения травмы при переломах без повреждения менисков и при сочетанной их травме также была однотипна,, с преобладанием проявлений и признаков внутрисуставного перелома на всех этапах травматической болезни.Простая обзорная рентгенография при внутрисуставных переломах из-за наложения друг на друга костных образований не всегда давала возможность оценить истинный характер перелома.. Для того чтобы точнее определить характер костного повреждения и изучить частоту встречаемости повреждений менисков при различных по характеру внутрисуставных переломах костей коленного сустава, у 97 пациентов использовали метод рентгеновской компьютерной томографии (РКТ).В отличие от простой рентгенографии коленного сустава РКТ дает возможность более точно оценить характер перелома (раскол мыщелка, раскол мыщелка с участком компрессии и т.д.), выявить локализацию "костной раны" и степень смещения отломков, оценить и рассчитать глубину и площадь просевшего участка плато ББК, рассчитать величину отколотого фрагмента БК или Н и оценить его целостность.При РКТ-исследовании признаком компрессионного перелома мыщелков ББК было наличие на поперечных срезах деформации контура суставной поверхности мыщелков ББК различной площади, локальное увеличение размера суставной щели в зоне компрессии при реконструкции ряда последовательных срезов (рис.3.2).РКТ-признаком линейного перелома мыщелков ББК являлся дефект кости линейной формы с четкими контурами на поперечных срезах (рис.3.3).Рис.3.2, 3.3. РКТ-картины переломов наружного мыщелка ББК.

3.2. компрессионный перелом (центральный вид компрессии); 3.3. - линейный перелом РКТ-признаком оскольчатого перелома мыщелков ББК было наличие на поперечном срезе многофрагментарного дефекта кости без- или со смещением отломков (рис.3.4). РКТ-признаком краевого внутрисуставного перелома мыщелков БК и н было наличие краевого дефекта суставной поверхности с четкими контурами и образованием в суставе свободного цельного или фрагментированного костно-хрящевого отломка (рис.3.5).Рис.3.4. РКТ-картина оскольчатого перелома наружного мыщелка ББК По данным обзорной рентгенографии и РКТ, в 119 из 132 случаев переломы мыщелков ББК сопровождались компрессией кости (70,4*)» Компрессии в 89,1% случаев был подвержен наружный мыщелок ББК (106 случаев). Оба мыщелка были сломаны у 7 больных (5,5%).По результатам последующего АС- исследования травма менисков чаще всего сопровождала именно компрессионные переломы мыщелков ББК (93 из 119 случаев). Повреждения менисков найдены у 8 из 13 пострадавших с линейными и оскольчатыми переломами мыщелков ББК со смещением отломков без компрессии.Переломы ММВ со смещением отломков, краевые переломы БК и надколенника выявлены при рентгенографии у 37 пострадавших (21,9%). Повреждения менисков при АС-исследовании найдены при этих переломах менее чем в трети случаев (11 из 3 7 ) .3.1.3. Клинико-рентгенологическая диагностика повреждений менисков при хронической травме коленного сустава По совокупности известных приемов клинико-рентгенологической диагностики в группе ранее не оперированных пациентов диагноз изолированного повреждения менисков установлен у 121 больного. Еще в 64 случаях выявлены клинические признаки сочетания повреждения менисков и связок коленного сустава. АС подтверждение диагноза повреждения менисков получено у 176 из 185 больных. Клинические проявления хронической травмы менисков у этих 176 пациентов были разнообразнее, чем при острых повреждениях. Обострение клинических проявлений повреждений менисков чаще было связано с менее интенсивной повторной травмой коленного сустава, причем так же, как и в остром периоде - преимущественно непрямого характера. Обострение могли спровоцировать даже единичные вынужденные позы (сидение на "корточках"), непривычные физические нагрузки или игры. Отсутствие полноценных движений в суставе и нагрузки, "щажение" ноги на фоне постоянного раздражения синовиальной оболочки приводили к возникновению атрофии мышц конечности у 75,2% больных (особенно медиальной и прямой порций четырехглавой мышцы).При измерении объема бедра и сравнении этих измерений с данными здоровой ноги иногда выявляли разницу до 10 см.У больных с повреждением мениска нарушалась свобода, легкость и уверенности движений в суставе, проявляющиеся ощущением хруста, щелчков, перемещения каких-то образований в суставе, препятствующих движениям в суставе (симптом "зацепки" А.Ф. Краснова - 38,9% больных). Часто (111 случаев) больные жаловались на периодическое появление кратковременного или длительного "заклинивания" сустава (табл.3.4), неуверенности в устойчивости сустава, боль и неудобство при спуске по лестнице (симптом В.П.Перельмана - 114 случаев) или при движениях типа "надевания калоши", усиления боли при глубоком приседании или сидении "на корточках" (симптом Ф.Ш.Бахтиозина - 61 случай), неполное разгибание голени (симптом "ладони" А.М.Ланда - 21,1% больных). Реактивный синовит (симп-том "перемежающегося опухания сустава" Н. Bur chard) выявлен у 29,2% больных. Почти у 40% больных с разрывом ВМ отмечена гиперестезия кожи с внутренней поверхности колена и верхней трети голени (симптом Г.И.

Турнера), что можно объяснить, по мнению автора симптома, невритом внутреннего кожного нерва нижней конечности. При оказании сопротивления (удержании стопы) в поднятии и небольшой наружной ротации выпрямленной ноги у 53 больных резко очерчивались контуры портняжной мышцы ("портняжный" симптом В.Д.Чаклина), обусловленный потерей тонуса внутреннего отдела капсулы и m.vastus medialis при повреждении мениска• Триада симптомов повреждения менисков, описанная й.А.Витюговым, аритмическая походка, усиление болей в суставе при попытке больного сесть "по турецки", резкое сокращение мышц ноги при неожиданно быстром сгибании или разгибании ноги в коленном суставе - выявлена у 33 наших пациентов. У 68 больных выявлен положительный симптом Пайра, проявляющийся тем, что при разрыве заднего рога ВМ давление на внутреннюю поверхность коленного сустава в положении больного, сидящего "по-турецки", вызывает или усиливает боль в медиальном отделе коленного сустава.Наиболее эффективными для выявления хронических повреждений менисков (как и при острых повреждениях менисков) оказались симптомы локальной болезненности при пальпации суставной щели (инфильтрации суставной щели) в проекции мениска и симптом Байкова (табл.3.4).Таблица № 3.4 Частота соответствия основных клинических симптомов (тестов) повреждениям менисков в хроническом периоде травмы ( п =1 85) КОЛ-ВО положительных результатов симптома (теста) Название симптомов и тестов В абс.ч. В % Симптом локальной болезненности при пальпации суставной щели в проекции мениска Симптом Байкова Симптом кратковременной + стойкой "блокады" Симптом Ланда (симптом "ладони") сустава Симптом Турнера (симптом медиальной гиперестезии) Симптом Перельмана (симптом "лестницы") Симптом Чаклина ("портняжный" симптом) Симптом Steinmann I Симптом Bragard Симптом Мс Murray Симптом Пайра Симптом Apley (компрессионная проба) Симптом Бахтиозина (глубокого приседания) Симптом Краснова (симптом "зацепки") Симптом Полякова (симптом "мостика") Атрофия 4-главой мышцы бедра 89,7 81,6 60,0 21,1 39,4 61,6 28,6 69,1 62,7 65,4 36,7 63,8 32,9 38,9 11,4 75,1 Результаты клинического тестирования при хронических повреждениях менисков также свидетельствуют о том, что даже наиболее информативные по данным литературы симптомы и тесты нельзя отнести к характерным для повреждения менисков.Тесты и симптомы, направленные на выявление патологии связочных структур коленного сустава (при сочетании повреждений менисков и связок), были аналогичны тем, которые применялись в условиях диагностики острой травмы.Действительное состояние ПКС при полном разрыве (отрыве) и полном разрыве одного ее пучка практически одинаково часто отражали симптом "переднего выдвижного ящика" и тест Lachman (соответственно 26 и 27 из 29 случаев).Основные проблемы возникали в трактовке слабо положительных тестов при рубцовои трансформации связки и неполном разрыве 1 пучка ПКС. В этих ситуациях более чувствительным оказался тест Lachman. Подозрения на повреждение ЗКС у 5 пациентов (симптом "заднего выдвижного ящика" ++), у 3 из них оказались случаями гипердиагностики. Рекурвационный тест соответствовал характеру повреждения связки в 1 из 5 случаев.Наряду с клиническим обследованием, рентгенографическое исследование сустава в прямой и боковой проекциях мы считали обязательным и при хронической травме коленного сустава. Выполнение этого исследования было необходимо для выявления костных повреждений,, возможных сопутствующих заболеваний костно-хрящевых структур для проведения дифференциальной диагностики с их клиническими проявлениями.Клиническое исследование пациентов с хроническими повреждениями менисков (менисков и связок) коленного сустава позволяло чаще, чем в острых случаях, выявить факт наличия и локализацию повреждения менисков по сегментам (точность диагностики 89,7% и 81,3% соответственно). Предположить вид повреждения менисков без использования дополнительных методов исследования представлялось возможным только при наличии в анамнезе или в клинической картине симптома длительной "блокады" сустава.В этих случаях (при исключении рентгено-контрастных свободных внутрисуставных тел, разрыва ПКС или клиники обострения, например, хронического неспецифического синовита), можно было, с определенной долей вероятности, заподозрить полное продольное или комбинированное повреждение мениска с образованием нестабильного фрагмента, способного ущемляться между суставными поверхностями. Однако такие случаи составили менее трети от всех случаев хронической травмы.В таблицах 3.5 и З.б помещены результаты анализа соответствия результатов клинико-рентгенологической диагностики и данных АС у ранее не оперированных пациентов с клиническими признаками изолированной травмы менисков и больных с клиникой сочетания повреждений менисков и связок, позволяющие сделать выводы об эффективности клинико-рентгенологической диагностики повреждений менисков в хроническом периоде травмы.Клинический диагноз полностью соответствовал данным АС лишь у 41 из 121 пациента (33,9%), Из 64 пациентов с клиническими признаками сочетания повреждений менисков и связок патологии менисков не найдено в 9 случаях (табл. 3.6).Другая патология (XT, МПС) Всего: Артроскопия в абс.ч б . . _ б б Изолированный разрыв ВМ выявлен у 5 пациентов. В 14 случаях разрывы обнаружены в обоих менисках, в сочетании с повреждением связок - у 13 больных. Полное несовпадение данных АС клинически предполагаемой патологии оказалось у 3 из 64 пациентов. Диагнозы полностью совпали у 16 больных.Ошибки клинической диагностики при хронических изолированных и сочетанных повреждениях менисков по данным АС составили 13 случаев (7,0%)* Клинически выявленная патология полностью соответствовала повреждениям только у 57 из 185 пациентов (30,8%).Таким образом, клинико-рентгенологический метод диагностики позволил точно выявить факт повреждения менисков у 89,7% ранее не оперированных больных с хронической травмой коленного сустава, локализацию повреждений по сегментам - в 81,3% случаев. Определить характер разрыва и локализацию по отношению к кровоснабжаемой зоне этим методом, так же как и при острой травме коленного сустава, не представляется возможным.Особую сложность для клинической оценки характера повреждений представляла группа ранее оперированных 86 пациентов с хронической травмой коленного сустава и ее последствиями. У всех этих пациентов клинические проявления травмы сустава складывались из послеоперационных изменений и симптомов повреждения менисков при последующих травмах, что значительно усложняло диагностику повреждений. По результатам АС клиническая диагностика в этой группе больных оказалась достаточно эффективной только в 34 из 86 случаев (39,5%). При диагностике оценка оперированных ранее структур суставов оказалась ошибочной в 52 случаях. Для окончательной оценки состояния структур оперированных суставов таким пациентам, с нашей точки зрения, следует считать показанным проведение максимально возможного объема диагностических исследований, в т.ч. и АС. Заключая анализ результатов исследования эффективности клинико-рентгенологического метода диагностики при изолированных и сочетанных повреждениях менисков, следует признать, что он достаточно эффективен в целом у ранее не оперированных пациентов только в выявлении наличия повреждения. Для оценки вида повреждения, его локализации по отношению к зоне сохранного кровоснабжения, т.е. определения метода лечения, необходимо применение дополнительных диагностических методик.3.2. МРТ-ДИАГНОСГИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ МЕНИСКОВ ПРИ ТРАВМЕ КОЛЕННОГО СУСТАВА У 178 пациентов с острой (116) и хронической (62) травмой (без переломов) для выявления и оценки повреждений использована магнитнорезонансная томография (МРТ). Кроме того, метод МРТ дополнительно был применен для комплексной оценки состояния внутрисуставных структур у 21 больного с переломами костей коленного сустава.3.2.1. МРТ-изображение менисков коленного сустава при отсутствии патологии На MP срезах (сканах) мениск в норме давал темную гомогенную однородную тень при любых последовательностях импульсов. Наличие сигнала в мениске при МРТ-исследовании являлось признаком патологии.МРТ-сканирование начинали с периферической зоны ВМ и двигались к центру сустава через ММВ. На первых периферических сагиттальных срезах сустава тело мениска определялось между суставными поверхностями БК и ББК в виде однородной темной полосы, далее - в виде фигуры, напоминающей "бабочку" (рис.З.б). Высота периферического края мениска на МРТ составляла 3-5 мм. Ближе к центру сустава мениск конусообразно истончался.Свободный край обоих рогов менисков отображался в среднем на 3-м срезе (при толщине среза 2-5 мм). Задний рог мениска в норме обычно был выше и шире переднего и определялся более чем на 2 срезах. Передний же рог в норме был часто виден только на 1-2 сагиттальных срезах. В области ММВ рога мениска практически незаметно сливались с областью своего прикрепления.Соотношение высоты и ширины рогов менисков имело определенное диагностическое значение, поскольку в ряде случаев изменение этого соотношения было единственным признаком смещения заднего рога мениска.На сагиттальных срезах задний рог ВМ в норме имел вид равнобедренного треугольника с основанием примерно вдвое меньше его сторон. Передний рог ВМ обычно выглядел как равносторонний треугольник, по ширине равный примерно половине заднего рога. Передний рог ВМ меньше переднего рога НМ. Распространялся он кпереди дальше, чем передний рог НМ, почти до переднего края болыиеберцовой кости. К нему, выше и несколько сзади, прикреплялась поперечная связка.НМ на сагиттальных срезах в норме выглядел в виде двух равнобедренных треугольников на 2-3 срезах толщиной 4-5 мм. Тело наружного мениска прослеживалось в виде симметричной "бабочки" (более симметричной, чем у медиального мениска, поскольку радиус кривизны его меньше внутреннего). Рога НМ имели в норме почти одинаковые размеры.Рис.3.6. Внутренний (а) и наружный (б) мениски при отсутствии патологии (1 - сагиттальная, 2 - фронтальная и 3 - аксиальная проекции) В области прикрепления переднего рога НМ к ММВ начинала определяться поперечная связка. Она прикреплялась к передне-верхнему участку переднего рога и выглядела часто как округлая точка спереди от мениска.Прикрепление ВМ к капсуле на внутренней стороне сустава всегда было интимно связано с ББС. Прикрепление заднего рога НМ к капсуле сустава на МРТ сканах прерывалось сухожилием подколенной мышцы, которое иногда можно было ошибочно принять за разрыв заднего рога. Сухожилие имело характерный косой ход спереди сверху кзади и книзу. Это сухожилие оттесняло менискокапсулярное соединение НМ дорзально, деля его на два пучка. НМ отделен от МБС, расположенной экстракапсулярно, и прикреплялся к ЗКС и медиальному мыщелку бедренной кости посредством менискобедренной связки, которая иногда была видна в ее начале в виде круглой точки у верхнего края заднего рога.Нормальные мениски, поперечная и менискофеморальные связки всегда в норме выглядели темными во всех импульсных последовательностях.С увеличением возраста пациентов возрастало число неотчетливых фокусов средней и высокой интенсивности сигнала (дегенеративные изменения) в бессосудистых частях мениска.3.2.2. МРТ-признаки (семиотика) разрывов менисков Патология менисков при МРТ- исследовании проявляется тремя основными видами изменений: интенсивности сигнала внутри мениска; размеров и формы менисков; нормального положения сегментов менисков.Разрывы менисков характеризуются двумя основными видами патологического сигнала, распространяющегося до суставной поверхности: повышенной интенсивности сигнал линейной формы внутри мениска; такой же интенсивности сигнал неправильной линейной формы или в виде нескольких соединяющихся линий. При этом патологический сигнал при разрывах менисков прослеживается как минимум на 2 срезах толщиной 2-5 мм.Для острых разрывов менисков у больных молодого и среднего возраста характерно наличие повышенной интенсивности МРТ- сигнала линейной формы, определяющегося чаще на сагиттальных срезах в задних рогах менисков и проходящего косо вертикально от бедренной до тибиальной поверхности, на фронтальных сканах - в виде сигнала линейной формы почти перпендикулярно суставным поверхностям. Повышенная интенсивность внутрименискового сигнала лучше всего была видна в Т1-изображениях. При наличии выпота в суставе информативными становятся и Т2-изображения.Разрывы большой протяженности, приводящие к образованию крупных и мобильных фрагментов, а также отрывы менисков от капсулы проявляются при МРТ-исследовании также изменением нормальной формы, величины и расположения сегментов менисков.Выявленные при МРТ признаки повреждений менисков мы сгруппировали для соотнесения их с основными клиническими видами разрывов в зависимости от направления плоскости расщепления (разрыва). Такая группировка МРТ-признаков повреждений менисков с нашей точки зрения дает возможность выбрать тактику лечения по данным МРТ-исследования и устраняет терминологическую путаницу в сопоставлении лучевого и клинического диагнозов.Продольный вил разрыва менисков (пропольное растепление) часто встречался при острой травме коленного сустава (21 случай). Анатомически продольный разрыв мениска характеризуется образованием щелевидного дефекта в ткани мениска вдоль мениско-капсулярного соединения. Плоскость разрыва при этом имеет косо-вертикальное направление - от бедренной поверхности к тибиальной. При МРТ-исследовании этому виду разрыва соответствовал линейной формы сигнал повышенной интенсивности, идущий вертикально или чаще косо вертикально от бедренной к большеберцовой поверхности мениска (рис.3.1). Такой сигнал чаще визуализировался в менисках на сагиттальных срезах в заднем роге, на фронтальных сканах в области тела мениска.Рис.3.7. Полный продольный разрыв заднего рога внутреннего мениска (сагиттальная проекция) В 31 случае выявлены полные продольные разрывы, описываемые в литературе как разрывы типа "ручки лейки". Это продольные полные разрывы, затрагивающие обычно минимум два сегмента мениска, с возможностью смещения оторванной части мениска кпереди и к центру сустава (ручка смещенный центральный фрагмент, остальная периферическая часть - лейка).Именно им соответствовала истинная клиническая и АС картина стойкой "блокады" коленного сустава.Разрыв типа "ручки лейки" при острой или обострении хронической травмах менисков всегда подозревали при проведении МРТ в случае обнаружения изменений величины (высоты и ширины) мениска вне зависимости от степени интенсивности патологического сигнала. Отсутствие "щели" в мениске при смещении фрагмента и, следовательно, отсутствие патологического сигнала от места разрыва приводит к тому, что задний рог, на первый взгляд, сохраняет треугольную форму, т . е . выглядит почти нормально. В таких случаях определяется уменьшение размеров тела и заднего рога мениска на сагиттальных срезах и смещение фрагмента к межмыщелковой области (близ крестообразных связок, смещенный кпереди). Смещенный фрагмент часто визуализируется на фронтальных и горизонтальных срезах (рис.3.8).Рис.3.8. Полный продольный разрыв тела и заднего рога внутреннего мениска с дислокацией оторванной части и блокадой сустава (фронтальная проекция) Продольные разрывы менисков в 20 случаях выявлены вблизи менискокапсулярного соединения (рис 3.9). Своевременное выявление паракапсулярных повреждений при МРТ-исследовании особенно важно, так как они располагаются в зоне активного кровоснабжения мениска и имеют потенциальные условия к заживлению при адекватном консервативном или оперативном лечении. Наиболее частая локализация этих разрывов - задний рог внутреннего мениска (11 случаев).Рис.3.9. Продольный паракапсулярный разрыв внутреннего мениска (фронтальная проекция) Продольные паракапсулярные разрывы проявлялись: в периферической (наружной) трети менисков линейным косым продольным MP-сигналом высокой интенсивности на аксиальных сканах; вертикальным или косо-вертикальным MP-сигналом повышенной интенсивности, доходящим до обеих суставных поверхностей на фронтальных срезах.Плоскость разрыва при горизонтальном растеплении мениска (горизонтальный вил разрыва) проходит почти параллельно поверхностям менисков и делит его на две части. При МРТ-исследовании этот вид разрыва проявляется на сагиттальных и фронтальных срезах повышенным сигналом линейной формы, проходящим в ткани мениска почти параллельно бедренной и болыпеберцовой поверхностям от свободного края к периферии мениска (рис.3.10,11).Горизонтальный вид разрыва обнаружили преимущественно у пациентов старшей возрастной группы на фоне имеющихся дегенеративных изменений, но иногда встречали и у молодых пациентов (3 случая). Наиболее частая его локализация - средний сегмент наружного мениска и задний рог внутреннего мениска.Рис.3.10. Горизонтальный разрыв наружного мениска (сагиттальная проекция) На аксиальных срезах при этом виде разрыва мениск выглядел неповрежденным. Разрыв и соответствующий ему MP-сигнал могли быть полными (от свободного края до паракапсулярной части) и неполными. Неполные разрывы проходят только через часть толщины поперечника мениска.Рис.3. П.. Горизонтальный разрыв заднего рога внутреннего мениска (сагиттальная проекция) Поперечный или радиальный вил разрыва мениска (поперечное расщепление).Плоскость разрыва проходит вертикально (или косо вертикально), но поперечно (или косо поперечно) в мениске по отношению к линии менискокапсулярного соединения и распространяется от свободного внутреннего края в сторону капсулы сустава. Поперечные разрывы чаще обнаруживали на аксиальных сканах в теле наружного мениска (8 из 13 случаев), особенно между телом и его задним рогом (рис 3.12). Так же, как и предыдущие виды разрывов, поперечные разрывы могли быть полными и неполными.Рис.3.12. Поперечный разрыв тела наружного мениска (сагиттальная проекция) Небольшие неполные поперечные разрывы слабо заметны при MP-изображении иногда только на одном срезе. Оценить локализацию и протяженность этих разрывов помогали фронтальные сканы с высоким разрешением. При АС-исследовании сустава в таких случаях они выявлялись чаще на фоне дегенеративных изменений края менисков и не требовали удаления.Разновидность поперечных разрывов - косо-поперечные разрывы - представляют собой дефекты на всю толщину мениска без признаков горизонтального расщепления. В отличие от поперечного (радиального) повреждения, косо-поперечные разрывы чаще локализуются во ВМ. Для комбинированного випа разрыва мениска характерно наличие основного и дополнительных компонентов расщепления, каждый из которых проходит в своей плоскости (рис 3.13). Этот вид разрыва был найден в 47 случаях преимущественно при хронической травме менисков на фоне их дегенеративных изменений. К таким разрывам мы причисляли и разрыв по типу "паруса", содержащий косо-поперечный и горизонтальный компоненты расщепления.МРТ-диагностика комбинированных разрывов строилась на выявлении признаков основного (преобладающего) расщепления (чаще продольного) с наличием дополнительных линий, иногда не очень четких, но примыкающих к линии основного повреждения.Выявление повреждений такого вида требовало совокупной оценки изображений во всех трех плоскостях. При АС эти разрывы чаще всего имели вид лоскутных (с образованием одного или двух "лоскутов" на широкой или узкой "ножке").Рис.3.13.Комбинированный острый разрыв тела ИМ (продольное и поперечное расщепление) а- аксиальная проекция, б- сагиттальная проекция.Причисленные к этой группе повреждений неполные радиальные разрывы иногда распространялись кпереди или кзади, что создает вертикальный и горизонтальный компоненты в косой плоскости у свободного края мениска.Среди больных с травмой коленного сустава, обследованных с помощью МРТ, мы не встретили описанных в литературе патологических состояний и изменений менисков (дискоидный мениск, киста мениска и др.).3.2.3. Диагностическая значимость М Р Т при повреждениях менисков Результаты артроскопической верификации МРТ-признаков разрывов менисков (табл.3.7) показали, что у большинства пациентов данные МРТ и артроскопической диагностики травмы менисков совпадают. При артроскопической исследовании 256 менисков (128 пациентов) в 122-х из них выявлены различные виды разрывов. Почти у трети пациентов повреждения локализовались в двух сегментах менисков.При МРТ-исследовании 128 суставов на предмет выявления повреждений менисков и их локализации по сегментам отмечено 19 ложно-положительных и 18 ложно-отрицательных случаев диагностики (табл.3.7). Число истинно-положительных случаев составило 142, а истинно-отрицательных - 589.Ложно-положительные результаты чаще всего (11 случаев) были связаны с оценкой изменений заднего рога ВМ, ложно-отрицательные - с оценкой состояния тела ВМ (б случаев).Таблица №3.7 Корреляция отрицательных и положительных результатов МРТ- диагностики разрывов менисков по сегментам с данными артроскопии (п =128) Сегмент мениска передний рог ВМ тело ВМ задний рог ВМ передний рог НМ тело НМ задний рог НМ Результат сопоставления данных МРТ с АС Л.О. И.О. МРТ (-) АС (+) АС(-) 126 3 123 94 6 88 44 3 41 122 0 122 108 3 105 113 3 110 И.П. Л.П. При выявлении вида разрыва менисков ТОЧНОСТЬ МРТ-диагностики составила 86,2%. Несовпадение данных при оценке вида разрыва чаще возникало при горизонтальном расщеплении и в случаях комбинированных разрывов.Точность определения локализации разрыва по отношению к кровоснабжаемой зоне менисков при МРТ-исследовании составила 93,4% (114 из 122 случаев наличия повреждений).Полученные показатели свидетельствуют о высокой информативности этого неинвазивного диагностического метода.Сложности МРТ-оценки состояния менисков возникали при дифференцировании дегенеративно-дистрофических и посттравматических изменений в них. Мениски без признаков повреждений при АС-исследовании не всегда давали равномерные МРТ-сигналы низкой интенсивности. В 11 случаях найденное локальное повышение интенсивности сигнала (ложно-положительные результаты МРТ) в менисках свидетельствовали, по-видимому, о наличии визуально и инструментально не определяемых в них изменений дегенеративно-дистрофического характера.У 27 больных с хронической травмой коленного сустава при МРТ-исследовании определяли повышение интенсивности сигнала внутри ткани мениска в виде одного или нескольких округлых фокусов или неправильной линии, которая не выходила на суставные поверхности мениска и не имела четкой вертикальной составляющей. Подобные изменения сигнала часто определяли как в клинически подозрительном на разрыв, так и клинически интактном менисках. Появление подобных МРТ-изменений в менисках также расценивали как начальные признаки внутрименисковых дегенеративно-дистрофических изменений, не требующих оперативного лечения. При АС-исследовании в большинстве этих случаев определяли участки разрыхления, изменения цвета и блеска, упругости и мелких краевых и поверхност-ных надрывов менисков. У всех этих больных на рентгенограммах определялись признаки остеоартроза.При МРТ-диагностике сложной является оценка состояния свободного края мениска. Разволокнение или надрыв края мог проявляться сигналом повышенной интенсивности, который ограничен только вершиной мениска, причем иногда только на одном сагиттальном срезе. Любое изменение или притупление свободного края мениска, особенно на фронтальных срезах, также могло быть проявлением краевого повреждения. При АС-исследовании подобные разрывы, особенно у лиц среднего и пожилого возраста, выглядели надрывами ткани в 2-3 мм.У 5 больных при АС выявлены заживающие (рубцующиеся) разрывы в паракапсулярной зоне мениска. При МРТ в этой зоне отмечали либо неравномерно повышенный (персистирующий) сигнал, либо определяли признаки продольного повреждения.Наличие персистирующего характера сигнала при положительной динамике клинических проявлений травмы нужно расценивать скорее как рубцовую трансформацию зажившего разрыва с наличием дегенеративных изменений этой части мениска.Наличие стойких клинических признаков повреждения менисков в таких случаях следует считать показанием для проведения АС. После проведенных оперативных вмешательств мы столкнулись с необходимостью МРТ-оценки состояния культей менисков, в т .ч. и на предмет повторного разрыва., После экономной резекции АС-способом мениск выглядит почти нормальным, иногда - с минимальным притуплением свободного края. Признаки повторного разрыва в таких ситуациях были аналогичны изменениям не оперированных менисков. После расширенной резекции в остатках мениска (в т .ч. на фоне клинического благополучия) обнаруживали диффузный повышенный МРТсигнал, часто доходящий до суставной поверхности.Сложность трактовки МРТ-картины в таких случаях при наличии клинических проявлений патологии менисков тоже следует считать показанием к проведению АС. Тактика лечения пострадавших при травме менисков зависит, в том числе, от наличия и характера других внутрисуставных повреждений.Поэтому параллельно изучению признаков травмы менисков проведено исследование возможностей МРТ выявления повреждений связок и костных структур коленных суставов у тех же пациентов.3.2.4. МРТ крестообразных и коллатеральных связок при отсутствии патологии ДЛЯ оценки состояния ПКС наиболее информативны срезы в сагиттальной и фронтальной плоскостях.Неповрежденная ПКС выглядит в этих плоскостях как единая, непрерывная, гомогенная темная полоса (реже - как 2 отдельных пучка), дающая равномерный сигнал низкой интенсивности (рис.3.14).Рис.3.14. Неповрежденные ПКС и ЗКС (сагиттальный срез) На задних фронтальных срезах ПКС видна в виде криволинейной полосы с низким сигналом, прилежащей к горизонтальному сегменту ЗКС близ медиальной поверхности наружного мыщелка бедра. Кпереди ПКС проходила косо в межмыщелковой области к тибиальному плато. Проксимально сигнал от ПКС был в норме однородно низкий, в дистальнои части иногда интенсивность его была несколько выше, что, видимо, обусловлено наличием жировой ткани в межмыщелковой ямке у дистального прикрепления ПКС. ББС отображалась лучше всего во фронтальных срезах в виде тонкой темной гомогенной полосы с низким сигналом в Т1- и Т2- изображениях, незаметно сливающейся с кортикальным слоем БК и ББК. МБС, проходящая продольно в подкожном жире по латеральной поверхности бедра, также лучше визуализировалась на фронтальных сканах как однородный тяж с сигналом низкой интенсивности при всех импульсных последовательностях. В отличие от ББС, она отделена от суставной капсулы.3.2.5. МРТ- признаки повреждения крестообразных и коллатеральных связок При остром разрыве ПКС наблюдали либо полный перерыв ее волокон, либо появлялся изгиб ее переднего контура в тибиальном и дорсальном направлении, ход ее становился не прямым, а извилистым (рис.3.15-а).Полный разрыв связки мог быть совместим с нормальным ее положением, проявляясь только перерывом волокон с высоко интенсивным сигналом за счет отека и кровоизлияния в месте перерыва. При полном разрыве связка иногда могла определяться лежащей горизонтально в межмыщелковой ямке (рис.3.15 б) . При острых частичных или полных разрывах ПКС на ее типичном месте иногда появлялось отечное патологическое образование, включающее кровоизлияние. В Т1- и Т2- изображениях это образование давало более высокий сигнал, чем нормальная связка.Рис.3.15. Острый разрыв и отрыв ПКС от бедра (сагиттальная проекция) Надрывы ПКС могли не изменять контуры самой связки, а привести к нечеткости изображения ее пучков. Если ПКС не визуализируется ни в одном стандартном изображении и после изменения укладки, нужно предполагать ее разрыв (рис.3.16). В случае отрыва ПКС с костным или хрящевым фрагментом определялся дефект и отек костной структуры области ее дистального прикрепления. Кроме прямых признаков повреждения ПКС, особенно в случаях хронической травмы, определялись также косвенные признаки ее травмы: увеличение кривизны ЗКС; смещение ББК относительно бедренной кости кпереди.Рис.3.16. Отсутствие ПКС, S-образная деформация поврежденной ЗКС (сагиттальная проекция) При хронических неполных разрывах ПКС давала диффузное усиление сигнала в Т1-изображениях и имела нечеткие края. У 5 больных при старом разрыве связка выглядела практически нормальной за счет образования рубцов.Естественный исход полного проксимального отрыва или разрыва ПКС "прикрепление" ее к ЗКС, что определяли по ее низкому расположению, отсутствию видимого бедренного прикрепления, патологическому ходу в полости сустава и увеличению естественного изгиба ЗКС. Застарелый разрыв ПКС у 9 больных проявился практически полным ее отсутствием.Разрывы ЗКС при МРТ-исследовании выявлены в 12 случаях. Большинство их были неполными и происходили на протяжении связки. Разрывы ЗКС лучше всего видны на сагиттальных срезах. Острые внутрисвязочные разрывы обусловливали участки увеличения интенсивности сигнала за счет отека и кровоизлияния в Т1-изображениях. Локальное расширение участка связки служит признаком ее неполного разрыва. Разделения (перерыва) хода связки при полном ее разрыве мы не встретили ни в одном наблюдении. В 5 случаях при частичном разрыве связка имела "горбатый" или S-образный вид (рис 3 .16) .Полный разрыв глубоких капсулярных и поверхностных волокон большеберцовой связки (ББС) проявляется при МРТ в Т1 и Т2 изображениях нарушением ее непрерывности, иногда с утолщением проксимального и дистального отделов и извитостью контуров. В острых случаях ББС иногда была отслоена от бедренного или тибиального места прикрепления с усилением МРТ-сигнала от кровоизлияния и отека. При разрыве небольшого количества глубоких капсулярных волокон ББС выглядела нормальной по толщине и очертаниям при повышении сигнала внутри связки за счет отека в Т2 изображении с визуализацией жидкости по обеим ее сторонам.Разрыв малоберцовой связки (МБС) проявлялся ее полным отсутствием или перерывом контуров. Волнистый ее вид или локальные скопления жидкости вокруг связки указывали на ее разрыв. Кровоизлияние и отек вокруг нее наблюдали как при разрыве связки, так и при ее частичном повреждении.3.2.6. Диагностическая значимость МРТ в выявлении и оценке повреждений связок при сочетаниях повреждений в коленном суставе.При АС повреждения связок найдены у 85 из 128 обследованных МРТметодом пациентов. Разрывы связок изолированного характера оказались у 2 больных. Полный разрыв, разрыв одного пучка (частичное повреждение) передней и задней крестообразных связок (ПКС и ЗКС) при артроскопии выявлены в 73 случаях. Прямые и косвенные признаки повреждения большеберцовой и малоберцовой коллатеральных связок (ББС и МБС) определены в 16 случаях. У 6 исследованных больных было выявлено одновременное повреждение двух связок одного сустава.Несоответствие данных артроскопии и МРТ мы получили в 18 из 128 случаях оценки состояния связочного аппарата коленного сустава. Ложно-положительные (11) и ложно-отрицательные (7) результаты при выявлении повреждений связок были связаны в основном с трактовкой степени повреждения и посттравматической деформации связочного аппарата, и особенно - ПКС (табл.3.8).У всех этих 54 больных (т.е. в 21,6% от 196 пациентов с острой травмой без переломов) окончательный диагноз при сопоставлении данных клинико-рентгенологического и МРТ-исследований позволил обойтись без проведения диагностической АС. 4 из 54 пациентов настояли на проведении АС, в ходе которой МРТ-диагноз был полностью подтвержден.Среди пациентов с хроническими повреждениями менисков МРТ-исследование подтвердило клинический диагноз у 38 из 62 больных. Дополнение клинического диагноза данными МРТ в остальных случаях позволило правильно спланировать объем и характер оперативного вмешательства..3.2.7. М Р Т в выявлении повреждений менисков и связок при внутрисуставных переломах Визуализация при МРТ повреждений костно-хрящевых и мягко-тканных структур коленного сустава делает этот метод ценным для диагностики сочетания этих повреждений. В отличие от РКТ, трехмерное восприятие картины МРТ-исследования позволяет одномоментно оценить и мениски, и костные структуры, и связки.При переломах костей коленного сустава это был единственный неинвазивный способ выявления повреждений менисков. Отрыв части или всего мениска от капсулы сустава сопровождал компрессионные переломы мыщелков ББК, переломы мыщелков с расхождением отломков и был разновидностью продольного полного повреждения менисков у 10 из 11 обследованных пациентов. При отрыве мениска (или его части) характерным было повышение интенсивности MP-сигнала между оторванным мениском и его прикреплением к капсуле (рис.3.17 а,б). Повышенный MP-сигнал при этом лучше выявляется в Т1- и в Т2- изображениях на аксиальных и фронтальных срезах в виде утолщенной вертикальной или косо-вертикальной неравномерной линии, проходящей вдоль капсулы и отделяющей от нее сохранившие соответствующие размеры сегменты мениска.Рис.3.17. Компрессионный перелом наружного мыщелка ББК с отрывом наружного мениска (а - фронтальная, б — аксиальная проекция) Частичные разрывы крестообразных и коллатеральных связок при переломах мыщелков ББК при МРТ наблюдали в 3 случаях. Полный перерыв связок мы не встретили ни у одного больного.Результаты МРТ-оценки характера как костных повреждений, так и травмы менисков и связок совпали с данными последующего АС-исследования у всех больных.Заключая эту часть исследования, можно сказать, что проведенный анализ сравнения результатов МРТ- и АС-исследования коленных суставов пациентов с острой и хронической мягко-тканной и костной травмой коленного сустава обозначил роль, целесообразность использования и высокую эффективность метода МРТ. Неинвазивная и не связанная с рентгеновским облучением, МРТ коленного сустава существенно дополняет и расширяет возможности неинвазивной оценки состояния и характера повреждений менисков в остром и хроническом периодах травмы.К недостаткам МРТ-диагностики (с учетом использованных технических параметров и мощности томографа) следует отнести: сложности трактовки характера патологии на фоне дегенеративных изменений и послеоперационного состояния менисков; трудности дифференциальной диагностики анатомо-функционального состояния крестообразных связок (особенно ПКС) при их рубцовой трансформации и частичных разрывах. Для разрешения этих немногочисленных сомнительных случаев, возникающих в процессе сопоставления клинической и МРТ-картины таких повреждений, с нашей точки зрения, следует проводить АС коленного сустава.3.3. АРТРОСКОПИЯ В ВЫЯВЛЕНИИ И ОЦЕНКЕ ПОВРЕЖДЕНИЙ МЕНИСКОВ ПРИ ТРАВМЕ КОЛЕННОГО СУСТАВА У 586 пациентов (315 случаев острой травмы и 271 - хронических повреждений) для оценки повреждений структур коленного сустава применена АС. АС - диагностическая операция, которую выполняли через разрезы кожи в 5-6 мм и проколы капсулы сустава в условиях операционной с соблюдением всех правил асептики и антисептики. Исследование проводили на ортопедическом столе в положении больного на спине со свободно свешенной голенью. Бедро пациента, с предварительно наложенным пневматическим жгутом в нижней или верхней трети, жестко фиксировалось в подставке ногодержателе, позволяющей манипулировать голенью и добиваться максимального "раскрытия" того или иного отдела сустава.Одно из существенных составляющих техники АС - атравматичное и анатомически обоснованное выполнение доступов для исследования сустава.Правильно выполненные входы для оптики и инструментов позволяли провести не только полноценную диагностику, но и использовать их для последующего хирургического пособия. Во всех случаях были использованы 2 основных (стандартных) доступа (рис.3.18): передний наружный (1); передний внутренний (2).Передний наружный доступ являлся основным (78,4% случаев) для введения шахты с оптикой. Передний внутренний доступ чаще использовали для введения диагностического АС крючка и инструментов.Передний наружный и передний внутренний доступы располагали на уровне суставной щели соответственно на 5-6 мм кнаружи или кнутри от края связки надколенника и на 10 мм выше переднего края соответствующих мыщелков ББК над менисками. Использование этих 2 доступов оказалось достаточно для диагностики внутрисуставных повреждений коленного сустава у 86,3% больных.Верхний наружный пателлярный доступ (3), часто также причисляемый к основным - стандартным - АС входам в сустав, использован для введения и эвакуации жидкости через дренажную канюлю из сустава и введения инструментов лишь у 41,2% больных. Топографически этот доступ соответствовал точке, наиболее часто используемой для пункции коленного сустава, - на 510 мм выше верхнего края и 10-15 мм кнаружи от наружного края надколенника.Рис.3.18. Доступы для АС коленного сустава Задний внутренний доступ осуществляли при согнутом под прямым углом и заполненном физиологическим раствором коленном суставе на 5 мм кзади от края внутреннего мыщелка БК и на 10 мм выше задне-внутреннего края внутреннего мыщелка БК. Использование его для введения оптики и инструментов позволяло провести дополнительную визуальную диагностику, "пальпацию" и контроль манипуляций в задне-внутреннем отделе сустава. После диагностического этапа через этот доступ вводили инструменты для удаления свободных тел и восстановления заднего рога внутреннего мениска.Задний наружный доступ осуществляли на 5-10 мм выше края задненаружного отдела наружного мыщелка ББК над головкой малоберцовой кости, кпереди от сухожилия двуглавой мышцы бедра. Он использован для введения оптики или АС крючка при исследовании задне-наружного отдела сустава, а также с целью удаления свободных тел, восстановления заднего рога наружного мениска и контроля выполненных манипуляций.Центральный доступ через связку надколенника использован нами лишь в 5 случаях (0,8%) для остеосинтеза межмыщелкового возвышения при отрыве ПКС с костным фрагментом. Мы не использовали его для диагностики, поскольку травма связки надколенника приводит к удлинению восстановления функции сустава на 1,5-2 недели.Передние верхние наружный и внутренний доступы (на 5 мм выше передних наружного и внутреннего доступов) были вспомогательными для введения артроскопа с целью улучшения визуализации рогов менисков или хирургического инструментария для манипуляций в передних отделах сустава.Передние нижние внутренний и наружный доступы (на 5 мм ниже основных) использованы для дополнительного осмотра и манипуляций в задних отделах сустава. Расположение инструментов в этих доступах почти параллельно плоскости большеберцовой кости позволяло ввести их в задние отделы, избегая повреждения суставного хряща.Верхий парапателлярный внутренний доступ (симметрично наружному парапателлярному) использовали больше как вспомогательный для выполнения хирургических манипуляций в пателло-феморальном отделе, а также на структурах заворотов коленного сустава.Дополнительно в 18 случаях использовали передние наружный и внутренний доступы под соответствующими менисками для диагностики и репозиции отломков при компрессионных переломах мыщелков ББК, восстановления менисков.Операцию начинали с традиционной подготовки "операционного поля".В 41,2% случаев для предотвращения случайных повреждений внутрисуставных структур при проникновении в сустав до введения артроскопа сустав предварительно пунктировали дренажной канюлей через верхний наружный парапателлярный доступ в положении полного разгибания для принудительного заполнения сустава жидкостью. По этой же причине не применяли острые мандрены. После разреза кожи и прокола фиброзной части капсулы копьевидным скальпелем прокалывали синовиальную оболочку тупым мандреном. У 58,8% больных шахту артроскопа с тупым мандреном вводили в верхний заворот при разогнутом суставе и приподнятом надколеннике без предварительного заполнения сустава жидкостью.Схема АС включала обследование: 1. Верхнего заворота и супрапателлярной складки, суставной поверхности Н и БК в положении разгибания коленного сустава, боковых заворотов и мест бедренного прикрепления коллатеральных связок.3.3.1. АС-признаки нормы и повреждения внутрисуставных структур коленного сустава АС-признаки неповрежденных менисков При АС-исследовании менисков определяли: целостность и прочность мениско-капсулярного соединения; целостность, форму и естественность расположения их сегментов; непрерывность, цвет, состояние их тибиальной и бедренной поверхностей и внутреннего свободного края.Осмотр ВМ начинали с зоны перехода синовиальной оболочки медиального заворота на тело мениска на уровне внутреннего мыщелка БК. Поэтапно перемещая артроскоп вместе с АС крючком, исследовали его тело, передний и задний рога со стороны тибиальной и бедренных поверхностей.ВМ в норме имеет С-образную форму, неправильный клиновидный скат вогнутой гладкой блестящей бедренной поверхности и тонкий острый свободный край (рис.3.19-а). Тибиальная его поверхность более плоская, такая же гладкая и блестящая. Изогнутая часть АС крючка без усилия скользила по скату бедренной поверхности мениска от капсулы к свободному краю. При исследовании рогов ВМ, особенно переднего, в норме определяли его периферическую сосудистую сеть. pucj jg ВМ без признаков патологии а, б.При вальгусной нагрузке сустава, используемой для улучшения осмотра заднего рога ВМ, в области перехода тела в задний рог появлялась волнообразная деформация свободного края (рис.3.19 б ) .Эта деформация не носит патологического характера (что подтверждается при обследовании АС-крючком), и обусловлена натяжением задневнутреннего отдела капсулы сустава и внутренней коллатеральной связки, тесно связанных с задним рогом ВМ. При расположении оптики в передне-внутреннем отделе сустава в норме не всегда удавалось осмотреть полностью область перехода тела ВМ в задний рог и сам задний рог. Однако подведя под них АС-крючок, можно было приподнять и осмотреть нижнюю поверхность тела или заднего рога и аккуратно потянуть их "на себя". В норме задний рог ВМ смещаем не более 2-3 мм кпереди. При разрыве ВМ смещение заднего рога превышает 3 мм. Мы согласны с рядом авторов, что осмотр этой зоны особенно важен, т.к. именно в задне-внутреннем сегменте ВМ начинаются различные виды разрывов. Прижимая сверху задний рог ВМ плоскостью изогнутой части АС-крючка, при максимальной вальгусной нагрузке иногда удавалось осмотреть и паракапсулярную зону мениска. В норме здесь не определяется пролиферативных изменений синовиальной оболочки и разрастания ворсин, рубцовой ткани, инъекции сосудов, дефектов хряща БК. Описанных приемов АС-обследования в 78,9% случаев было достаточно, чтобы выявить или исключить повреждения ВМ. При отсутствии полной уверенности в отсутствии повреждений заднего рога ВМ артроскоп из того же доступа проводили в задне-внутренний отдел сустава. Для этого при почти разогнутом суставе, вальгусном отклонении с одновременной внутренней ротацией голени оптику осторожными вращательными движениями продвигали в пространство треугольной формы, образованное между внутренним краем медиального мыщелка бедра, внутренним краем ПКС и внутренним передним болыпеберцовым бугорком. После преодоления незначительного усилия no артроскоп "проваливался" в задне-внутренний отдел сустава.При последующем продвижении артроскопа с одновременным изменением поля обзора появлялась возможность осмотреть синовиальную оболочку, заднюю поверхность медиального мыщелка бедра, синовиальную поверхность ЗКС, заднего рога мениско-капсулярный переход задне-внутреннего отдела сустава и задний рог ВМ. Доступными осмотру становятся прикрепление заднего рога к задним бугоркам ББК, задняя мениско-тибиальная связка.Одновременно с НМ исследовали синовиальную оболочку, суставной хрящ БК, ББК для выявления вторичных контактных дефектов.НМ в норме более круглой формы, чем ВМ, ширина его практически одинакова на уровне всех сегментов и покрывает более половины плато наружного мыщелка ББК. Скат его от капсулярной зоны к тонкому свободному внутреннему краю имеет гладкую, блестящую поверхность. Задний рог НМ в норме больше смещается кпереди при исследовании АС крючком, не выходя, однако, за пределы наружного мыщелка БК. Ill В области перехода тела в задний рог НМ обязательно обследовалось сухожилие подколенной мышцы и канал этого сухожилия на предмет повреждений и наличия свободных суставных тел (рис.3.20).Рис.3.20. АС-вид: 1. сухожилия подколенной мышцы. 2. НМ. 3. АС-крючок.АС-признаки повреждений менисков Разрывы менисков различали: по направлениям дефектов и их комбинациям; глубине распространения дефекта по отношению к поверхностям и краям мениска; локализации по сегментам и отношению к кровоснабжаемой области (трети) мениска.По совокупности этих признаков мы выделили 4 основных вида повреждений менисков.1. Образование продольного щелевидного дефекта в ткани мениска вдоль мениско-капсулярного соединения с косо-вертикальным или вертикальным направлением плоскости разрыва - продольный вид разрыва или продольное расщепление. Такое повреждение часто встречается при острой травме коленного сустава - в 54,0% случаев (68 из 126 свежих разрывов), локализуется преимущественно в теле и заднем роге чаще ВМ. Продольное расщепление менисков было полным (т.е. разрыв проходил от одной до другой поверхности мениска) в 54 из 68 случаев. При хронической травме продольные полные и неполные разрывы выявлены в 59 из 198 поврежденных менисков (29,8%).Продольные разрывы обнаруживали как в периферической - кровоснабжаемой трети мениска (паракапсулярные повреждения - рис.3.21), так и в средней и свободных третях его ширины. При АС-исследовании сустава продольные паракапсулярные повреждения выявлены в 31,7 % от всех острых повреждений менисков (40 из 126 повреждений обоих менисков).Рис.3.21. Продольный разрыв ВМ около капсулы.АС-крючок в линии разрыва Паракапсулярные разрывы, по нашим данным, чаще встречаются в заднем роге и теле ВМ. Полные и неполные паракапсулярные повреждения составили чуть меньше половины острых разрывов ВМ (45 из П О случаев) или 35,71 от всех острых разрывов менисков. Своевременное неинвазивное распознавание продольных разрывов менисков вблизи капсулы позволило бы отказаться от проведения АС, лечить этих пациентов консервативным методом.АС-признаком полного продольного повреждения могло служить смещение заднего рога более 2-3 мм при тяге его АС-крючком. При продолжающейся тяге крючком "на себя" под мыщелком БК часто обнаруживали продольный дефект и происходило "вывихивание" оторванной части кпереди (разрыв типа "ручки лейки"). Косвенными признаками наличия разрыва являются разволокнение (дефект) хряща мыщелков БК в зоне контакта с поврежденной частью мениска при хронической травме и избыточная "волнистость" свободного края заднего рога мениска.Разрывы типа "ручки лейки" выявлены в 35 случаях острых полных продольных повреждений и в 57 случаях хронической травмы менисков у ранее не оперированных больных. Этим разрывам соответствует истинная клиническая и АС картина "блокады" коленного сустава (рис.3.22).Эта разновидность полного продольного разрыва мениска характеризуется локализацией повреждения на протяжении минимум 2-х сегментов и образованием нестабильной оторванной части, способной смещаться и ущемляться между суставными поверхностями.Рис.3.22. Полный продольный острый (а) и хронический (б) разрывы ВМ с "блокадой " сустава нестабильной частью тела - заднего рога.При отсутствии смещения оторванной части мениска АС-картина при таких разрывах похожа на вид других продольных повреждений ближе к средней трети ширины мениска со смещающейся кпереди при тяге крючком центральной частью и стабильной периферической зоной.При смещении центрального фрагмента к ММВ зона контакта мыщелков БК и ББК, обычно видимая в норме, при АС не определяется, поскольку закрыта смещенной кпереди частью мениска (рис.3.22). В межмыщелковой ямке ущемленную часть мениска определяли лежащей между медиальными мыщелками и ПКС. Задний отдел мениска и тело выглядят при этом резко суженными (усеченными), а область перехода тела в передний рог - деформированной.Разобраться в изменении анатомии сустава позволяет в ряде случаев только "пальпация" структур АС-крючком.Продольные полные разрывы при хронической травме менисков часто были множественными, т.е. в разных третях мениска имелся не один, а 2 или даже 3 продольных полных дефекта(рис.3.23).Рис.3.23 "2-хэтажный" комбинированный разрыв тела-заднего рога ВМ при хронической травме. а) "ручка лейки " + б) горизонтальное расщепление паракапсулярной трети Еще одной разновидностью продольного разрыва менисков является отрыв мениска от капсулы сустава при переломах мыщелков ББК.

2. Горизонтальный вид разрыва - горизонтальное расщепление мениска с прохождением плоскости и линии разрыва почти параллельно его поверхностям, разделяя его на 2 неравные части (разрыв типа "рыбий рот" - рис. 3.24).Рис. 3.24. Горизонтальное острое и хроническое расщепление менисков: а) тела-заднего рога НМ; б) тела - заднего рога ВМ. АС-крючок в линии разрыва Горизонтальный разрыв в большинстве случаев (12) обнаруживали при хронической травме сустава на фоне имеющихся дегенеративных изменений.При острой травме такой неполный разрыв выявлен лишь у 1 пациента.Частая его локализация - средний сегмент НМ и тело-задний рог ВМ. Мы согласны с мнением ряда авторов, что горизонтальные разрывы встречаются чаще при дегенеративных изменениях в менисках на фоне гонартроза или при хронической травме и значительных нагрузках на коленный сустав.3. При поперечном (радиальном) виде разрыва менисков плоскость разрыва проходит вертикально (или косо-вертикально), но поперечно (или косо-поперечно) к мениско-капсулярному соединению и распространяется от внутреннего свободного края в сторону капсулы сустава (рис.3.25).Поперечные острые разрывы чаще обнаруживаются в теле и заднем роге НМ (5 из 7 случаев острых повреждений). Подверженность НМ поперечным разрывам объясняется, видимо, его размерами и более округлой формой с меньшим радиусом кривизны, в силу чего наибольшая нагрузка во время ротационных напряжений падает на его вогнутый внутренний край.Рис.3.25. Поперечный неполный разрыв НМ на фоне дегенеративных изменений (АС-крючок в линии разрыва) Так же, как и предыдущие виды разрывов, поперечные разрывы бывают полными и неполными. Полные проходят от свободного края мениска до периферической трети, т.е. сообщаются с зоной кровоснабжения. Неполные поперечные разрывы часто были небольшими и определялись на фоне дегенеративных изменений мениска. Они зачастую были случайной АС-находкой у больных при гонартрозе.Косо-поперечные разрывы являются вариантом поперечных разрывов и представляли собой разрывы на всю толщину с выходом на обе поверхности мениска без признаков горизонтального расщепления. В отличие от поперечного разрыва косо-поперечные повреждения локализуются в области телазаднего рога ВМ (2 острых случая, 5 - при хронической травме).4. Комбинированный (многоплоскостной) вид разрыва мениска характеризуется наличием дефектов в нескольких направлениях: больший по протяженности основной дефект и меньший - дополнительный (рис.3.26). Каждый из компонентов разрыва имеет свою плоскость расщепления, причем необязательно на всю толщину или ширину мениска.Рис. 3.26. Комбинированный острый разрыв тела ИМ (поперечное и продольное расщепление) Комбинация разнонаправленных плоскостей разрывов часто приводит к образованию " лоскутов" на широкой или узкой "ножке". Примером такого вида повреждения служит разрыв " ручки лейки" (частый исход хронического разрыва типа "ручки лейки"). При этом разрыве основной продольный дефект сочетается с поперечным или косо-поперечным разрывом "ручки" и образованием 1 или 2 лоскутов на ножке (рис.3.27 и 3.28).Рис.3.27. Комбинированный Рис.3.28. Варианты хронического разрыва разрыв тела — заднего рога ВМ тела — заднего рога ВМ (разрыв "ручки лейки ") с "лоскутом на ножке " К комбинированным разрывам мы отнесли также полные и неполные разрывы, известные по зарубежным публикациям как разрывы по типу "паруса" и "клюва попугая", содержащие комбинации косо-поперечного (вертикального) и горизонтального расщепления. При АС эти разрывы имеют ВИД лоскутных, сопровождаются деформацией и истончением области их основания и локализуются чаще в области переднего рога, тела менисков.Для их выявления неоценимую роль играет помощь АС-крючка.Комбинированный вид разрыва менисков найден в 50 случаях при острой травме (32,7% всех острых повреждений) и в 112 случаях (56,6%)при хронических повреждениях менисков в ранее не оперированных суставах, часто уже на фоне дегенеративных изменений мениска.В процессе АС-обследования поврежденной части мениска для решения вопроса о тактике лечения определяли: размеры разрыва по длине и расстояние его края до капсулы (градуированным АС-крючком); наличие связи дефекта с кровоснабжаемой третью; наличие разрывов в оставшейся стабильной части мениска, дефектов хряща и патологических изменений синовиальной оболочки. АС предоставляет возможность выявлять и оценивать повреждения менисков, особенно их задних отделов, которые невозможно полноценно исследовать даже при широкой артротомии.У обследованных пациентов с острой травмой коленного сустава (первичные изолированные повреждения менисков + в сочетании с травмой связок) соотношение повреждений ВМ : НМ составляет 7:1 в пользу ВМ. (табл.3.9-10). Для острой травмы ВМ наиболее характерны продольные разрывы, реже встречали комбинированные разрывы, чаще включающие сочетание продольного и косопоперечного элементов расщепления (табл.3.9). Последние локализовались преимущественно в области тела и заднего рога ВМ. При АС выявлено достаточно большое количество комбинированных острых разрывов переднего рога менисков, чего не наблюдалось в хроническом периоде травмы. По всей видимости, достаточно хорошо кровоснабжаемыи передний рог менисков имеет большие возможности для восстановления травматических дефектов, и этим объясняется малая частота встречаемости несросшихся разрывов этого сегмента в поздние сроки травмы.Особенностью острых повреждений ВМ явилось отсутствие горизонтальных разрывов и единичные (2 случая) неполные поперечные повреждения.В НМ такие разрывы встречались чаще - в 5 случаях. Кроме того, из 126 разорванных менисков только в 1 случае (0,8%) выявлено двойное полное продольное, с частичным поперечным расщеплением, повреждение тела-заднего рога ВМ. При хронической травме менисков двойные и даже тройные продольные разрывы выявлены у 19 больных (табл.3.10). Всего при АС у 166 из 185 ранее не оперированных пациентов с хронической травмой коленного сустава выявлено 198 повреждений менисков.Таблица № 3.9 Вилы разрывов ВМ по сегментам при острой первичной травме коленного сустава Сегменты Виды разрывов Продольные: полные неполные Поперечные: полные неполные Комбинированные Всего ВМ Задний рог б Задний рог -тело Тело б Телопередний рог Передний рог Всего Вилы разрывов НМ по сегментам при острой первичной травме коленного сустава Сегменты Виды разрывов Продольные: полные неполные Горизонтальные полные неполные Поперечные: полные неполные Комбинированные Всего НМ Задний рог -тело Задний рог Тело передний рог б 1 1 7 5 Телорог Передний Всего б В отличие от острых повреждений травма менисков в хронической стадии характеризовалась более тяжелым их разрушением на фоне чаще выявляемых явлений остеоартроза (первая, реже вторая стадия по классификации Н.С.Косинской) и разрушения большего числа внутрисуставных структур.Множественные и комбинированные разрывы менисков составили больше половины (56,6%) от всех их повреждений. Разрывы обоих менисков обнаружены уже у 32 пациентов. Патологические изменения хряща мыщелков БК над поврежденными менисками составили 94,6% случаев.Таблица №3.10 Виды и локализация разрывов менисков при хронической травлле (группа ранее не оперированных больных) Локализация \\ Вид разрыва Продольный полный Продольный неполный Поперечный полный Поперечный неполный Горизонтальный полный Горизонтальный неполный Множественный (2-3 сегмента мениска) Комбинированный Всего П\рог 2+киста 3(1*) (2*) 1(2*) 7(5*) 16(10*) Тело (1*) (2*) (б*) *• 4(3*) 6(12*) Телоп\рог (1*) 6(3*) 10(4*) Телоз\рог 33(5*) 52(7*) 93(12*) 3\рог 6(1*) 1(2*) 2(1*) (2*) 19(1*) 28(7*) Всего 42(7*) 7(3*) (2*) 5(8*) 5(2*) 3(2*) 3(2*) 88(19*) 153(45*) * В скобках - НМ, без скобок - ВМ Чрезвычайно интересным и важным для оптимизации тактики и техники лечения повреждений менисков является, на наш взгляд, анализ АС обследования суставов 37 пациентов, ранее оперированных по поводу изолированных повреждений менисков и травмы их в сочетании с разрывами связок (без костной травмы).После перенесенной экономной АС резекции заднего рога и тела ВМ (в среднем 2,5 года после операции) у 4-х больных была сохранена паракапсулярная треть и часть средней трети мениска. Остаток (культи) менисков имели серповидную форму и не имели признаков разрыва (рис.3.29 а ) . Рис.3.29. Остаток (культи) ВМ и состояние хряща внутреннего мыщелка БК через 3 года после АС-резекции 1/3(а) и 2/3 ширины менисков(б) Свободный край их был закругленным, поверхности "отшлифованными".Над и под областью резекции менисков не было выявлено признаков изменения хряща мыщелков БК и ББК. У одного больного бедренная поверхность остатка мениска в виде паракапсулярнои трети тела и заднего рога ВМ имела волнообразную деформацию, суставной хрящ над ней был тусклый, размягченный, с участками разволокнения - ХМ 1-2 степени (рис.3.29 б) .Клиническую картину повреждения остатка (культи) ВМ у этих 5 больных провоцировали: разрывы заднего рога и тела НМ (3); разрыв ПКС (1) с локальными синовиальными разрастаниями над зоной резекции ВМ; дегенеративные изменениями НМ на фоне старой травмы (рубцов) дистальной части ПКС (I). Никаких признаков образования регенерата мениска в зоне резекции у этих пациентов не обнаружено.У 18 больных в сроки от 1 года до 20 лет (в среднем 14,3 года) после ранее перенесенных операций резекции сегментов менисков и менискэктомии путем артротомии по поводу изолированных повреждений менисков АС-находки были другого характера. Во всех случаях после артротомии в соответствующем отделе сустава было обнаружены разрастания соединительной ткани в виде тяжей и спаек, исходящих из оболочки сустава. Мобильные рубцовые тяжи попадают и ущемляются между суставными поверхностями (что было воспроизводимо в процессе АС-исследования) и обуславливают клинические признаки неблагополучия оперированного мениска. Рентгенологически у всех этих больных имелись признаки остеоартроза 1-2 ст. по Косинской.В б случаях после менискэктомии и 4 случаях после полного удаления заднего рога (или тела - заднего рога) менисков суставной хрящ мыщелков над и под удаленным мениском или его сегментами практически отсутствовал (рис.3.30).Рис.3.30. Медиальный отдел сустава после "открытого" удаления части тела и всего заднего рога ВМ через 8 лет после операции.Стрелки указывают на зоны дефекта хряща мыщелков Регенерата мениска во всех случаях мы также не выявили. Сохранившийся хрящ по периферии дефектов был тусклым, размягченным с участками разволокнения.У 4 из 18 больных причиной боли, кратковременных "блокад" и других проявлений повреждения остатка мениска была не удаленная при первичной "открытой" операции часть разорванного заднего рога. Суставной хрящ над ней был деформирован и имел признаки ХМ 2-3 ст.Еще у 3 из 18 больных объем ранее проведенной резекции был ограничен удалением свободной и средней трети тела и заднего рога ВМ. Суставной хрящ над зоной резекции был более сохранен (ХМ 1-2 с т . ) .Лишь у одного из этих 18 больных симптомы повреждения остатка мениска были обусловлены разрывом рубцового конгломерата, образовавшегося на месте удаленного НМ. АС-техника была использована при ранее проведенном оперативном лечении у 1 пациента с сочетанной травмой ВМ и ПКС. Он был оперирован дважды (обследован через 3 года после операции). Сначала ему была выполнена АСрезекция тела и заднего рога ВМ, через год - АС-эндопротезирование ПКС. Неизометричное расположение протеза в наружном мыщелке БК (явное нарушение методики эндопротезирования ПКС) с последующим развитием импиджмент-синдрома стали причиной рецидива нестабильности и разрыва остатка (культи) ВМ у этого пациента (рис.3.31 а-б). Через год после протезирования при АС над участком разрыва остатка мениска найдено локальное размягчение и разволокнение суставного хряща мыщелка БК. В других отделах суставной хрящ над резецированным мениском был относительно сохранен.Рис.3.31. Разрыв культи ВМ (а) и остатки волокон эндопротеза ПКС (б) (3 года после А С резекции ВМ и протезирования ПКС) Обращало на себя внимание отсутствие рубцов и спаек в суставе, что обусловлено малоинвазивностью использованной оперативной техники (несмотря на две перенесенные АС-операции). Эндопротез ПКС был окутан тканью, визуально похожую на синовиальную оболочку связки. По ходу эндопротеза определяли небольшое количество рубцов. Часть проксимального конца эндопротеза ПКС была разорвана (рис.3.31-6). После проведенной АС диагностики эндопротез ПКС был заменен на другой с изометричным расположением в мыщелках БК и ББК, выполнена АС-резекция оторванной части культи ВМ. У 5 больных после выполненной ранее "открытой" лавсанопластики ПКС, ЗКС, ББС и расширенной резекции ВМ через 5-15 лет выявлена несостоятельность протезов из-за их удлинения. Сформированные различным образом из лавсановых лент протезы "парусили" и выполняли роль скорее упаковочного материала, чем стабилизаторов сустава. Над удаленными сегментами менисков определяли обнажение субхондральной зоны мыщелков БК и ББК (ХМ 4 ст.), пространство между мыщелками было заполнено хаотично располагающимися Рубцовыми тяжами, исходящими из травмированной части капсулы. Регенератов менисков у этих больных мы также не нашли.У 3-х больных несостоятельность аутотрансплантатов и культей ПКС сопровождали выраженные признаки артрофиброза, разрушения хряща опорной суставной поверхности мыщелков над полностью удаленными сегментами ВМ, повторные разрывы НМ. У этих пациентов от 1 года до 10 лет после операции также не было выявлено регенератов мениска.Еще более грубые изменения сустава найдены в процессе АС-обследования 31 больного после "открытой" менискэктомии или резекции оторванных сегментов НМ, произведенных при остеосинтезе сломанных мыщелков ББК. Анализ результатов лечения этих ранее оперированных пациентов послужил отправным пунктом для совершенствования оперативного лечения сочетаний костных повреждений с разрывом менисков.По результатам АС-обследования суставов пациентов после ранее перенесенных операций на менисках можно сделать заключение о том, что изменения оперированного отдела сустава, в т.ч. разрушение суставного хрящевого покрова мыщелков БК и ББК (как проявление развивающихся вторичных дегенеративно-дистрофических изменений сустава), находится в прямой зависимости от объема удаленной части мениска и способа оперативного лечения. Выполнение артротомии не всегда обеспечивает полноценную ревизию сустава (особенно его задних отделов) и удаление поврежденной части мениска. После "открытой" менискэктомии или удаления сегментов мениска "попытки" организма заместить дефект соединительно-тканным рубцом со стороны капсулы сустава не имеют организованной направленности и часто приводят к патологическому результату - "блокаде" сустава Рубцовыми тяжами и разрыву рубца -" регенерата". Истинный регенерат после резекции сегментов менисков и менискэктомии в подавляющем большинстве случаев не образуется, поэтому оперативное лечение должно основываться на принципе бережного отношения к ткани менисков и их максимального сохранения.АС-диагностика повреждений менисков при внутрисуставных переломах костей коленного сустава АС выполнена 169 пострадавшим с внутрисуставными переломами костей коленного сустава. У 132 из них были выявлены переломы мыщелков большеберцовой кости (ББК) со смещением отломков, в 37 случаях - отрывные и краевые переломы мыщелков бедренной кости (БК), надколенника (Н) и меж-мыщелкового возвышения (ММВ) с образованием в полости сустава свободных костно-хрящевых отломков.Особенностью АС при переломах было преимущественное использование переднего медиального доступа как основного для введения оптики, а переднего наружного - для инструментов, что связано с преобладанием костной патологий в наружном отделе сустава. Второй особенностью являлось длительное отмывание сустава от крови и сгустков, которые затрудняли осмотр сустава и "пальпацию" АС-крючком.Повреждения менисков выявлены у 112 из 169 больных. Из них в 101 случае травма менисков сопровождала переломы мыщелков ББК, а у 11 пациентов была вызвана свободными внутрисуставными костными фрагментами.Наибольшее количество повреждений менисков выявлено при компрессионных переломах мыщелков ББК - 93 случая.Полные разрывы и отрывы менисков при переломах мыщелков ББК встречались, соответственно переломам, преимущественно в латеральном отделе сустава. По характеру разрыва превалировали полные продольные повреждения - паракапсулярные разрывы и отрывы менисков от капсулы (47 больных). В 2 раза реже находили косопоперечные и комбинированные разрывы менисков (24 случая).Отрывы менисков от капсулы можно считать характерными именно для переломов мыщелков ББК, так как ни при какой другой патологии коленного сустава они с такой частотой не встречались (рис.3.32).Рис.3.32. Отрыв переднего рога и тела НМ мениска (а) при компрессионном переломе наружного мыщелка ББК (б — просевшая часть суставной поверхности) Отрыв одного или двух сегментов мениска от капсулы мы рассматриваем как один из вариантов продольного полного повреждения мениска в области мениско-капсулярного соединения, сопровождающее переломы мыщелков ББК с расхождением отломков, и особенно часто (31 больной) встречающееся при сочетании компрессии с расколом мыщелка.Отрывы менисков и их паракапсулярные разрывы при переломах мыщелков ББК чаще локализуются в области переднего рога - тела (29 случаев). Особенностью этих повреждений было "смещение" оторванной части мениска к центру сустава. АС картина при таких повреждениях слегка напоминала разрыв типа "ручки лейки", но с поправкой на локализацию повреждения в переднем отделе сустава и на разрыв не самого мениска, а отрыв его от капсулы (рис.3.32).Следует отметить, что истинное смещение оторванной части мениска может быть только в случаях переломов без расхождения отломков мыщелка по ширине. "Проецируемое" - ложное смещение мы наблюдали при компрессионных переломах с расколом мыщелка и при оскольчатых переломах без компрессии суставной площадки, но с расхождением отломков. При наличии такого расхождения оторванная, но сохраняющая свое типичное место часть мениска выглядит смещенной из-за создающегося при переломе "увеличения" поперечного размера (поперечника) сломанного мыщелка, что дополнительно подтверждала и МРТ-картина при таких типах переломов.Общая АС картина самого внутрисуставного перелома визуально характеризовалась нарушением контуров и целостности (дефектом) суставной поверхности, различных по направлению и форме, площади и глубине, отсутствию или наличию свободных фрагментов и т.д. Костные повреждения оценивали визуально и с помощью АС-крючка.Степень смещения отломков по ширине, длине (глубине), т.е. количественную оценку перелома, проводили путем сопоставления дефекта с известными размерами изогнутой рабочей части АС-крючка и по разметкам его градуировки. Детальная оценка "костной раны" необходима в силу влияния всех этих параметров на тактику лечения повреждений менисков и самого перелома.В соответствии с клинико-рентгенологической характеристикой основных типов переломов мыщелков ББК мы выделяли два основных АС-варианта переломов: переломы без компрессии; переломы с "проседанием" участка или всей суставной поверхности мыщелка.Переломы без компрессии суставной поверхности АС характеризовались наличием либо одиночного линейного дефекта мыщелка (мыщелков) с расхождением или без расхождения отломков (линейные переломы), либо нескольких разнонаправленных, но связанных друг с другом, линейных дефектов, и образованием нескольких фрагментов суставной поверхности мыщелка (оскольчатый перелом) с расхождением или без расхождения фрагментов.Компрессионные переломы АС характеризовались наличием вдавления суставной поверхности со ступенеобразной деформацией, или деформацией с образованием ската суставной площадки, но обязательно с увеличением размеров (высоты-ширины) суставной щели в зоне компрессии. Деформация контура суставной поверхности различалась по локализации, глубине вдавления и площади. "Проседание" преимущественно центральной части плато мы условно обозначали как центральную компрессию; края суставной поверхности - как краевую компрессию; центральной части вместе с краем мыщелка - как компрессию всей поверхности плато мыщелка ББК (рис.3.33).Рис.3.33. Компрессионный перелом наружного мыщелка ББК (а - компрессия практически всей суставной поверхности) Компрессия суставной поверхности мыщелка могла сочетаться с наличием дополнительного линейного дефекта мыщелка (компрессия с расколом мыщелка) и (или) с фрагментацией "просевшей" суставной площадки.Кроме повреждений менисков у пострадавших с переломами мыщелков ББК выявлены и другие внутрисуставные повреждения (табл.3.И).Таблица №3.11 Частота сопутствующих повреждений при переломах мышелков ББК (п =132) Вид сопутствующего повреждения Ушиб менисков, надрыв или разрыв до 10 мм Разрыв или отрыв менисков Полный разрыв пучка ПКС Частичное повреждение пучка ПКС Полный разрыв ЗКС Частичное повреждение ЗКС Свободный костно-хрящевой фрагмент в суставе Травматический дефект хряща мыщелка Кол-во абс.Кол-во в % 22,7 53,8 3,0 12,9 0,8 3,0 6,8 5,3 Краевые переломы мыщелков БК и Н являлись результатом прямой травмы и при АС-исследовании характеризовались краевым дефектом суставной поверхности (отсутствием части суставной поверхности) с образованием одного или нескольких свободных костно-хрящевых фрагментов в суставе (рис.3.34). Располагались такие дефекты как на опорной (9), так и на боковой (не опорной) поверхностях мыщелков БК, а также в области суставной поверхности нижнего полюса надколенника (11). Костно-хрящевые фрагменты в 19 случаях были причиной "блокады" сустава.Рис. 3.34. Травматический дефект суставной поверхности внутреннего мыщелка бедренной кости, разрыв внутреннего мениска по свободному краю (а) и свободный костно-хрящевой фрагмент в суставе (б) Повреждения менисков при АС выявлены у 11 из 37 больных с внутрисуставными краевыми и отрывными переломами суставной поверхности БК, Н и ММВ. При таких переломах в 9 из 11 случаев мениски явно были разрушены костно-хрящевыми фрагментами, сместившимися в суставную щель и оказавшимися над или под мениском. Разрывы менисков происходили в поперечном ( косо-поперечном) направлении с горизонтальным или продольным компонентом, т .е . были комбинированными и локализовались преимущественно в области заднего рога и тела менисков. В 3 из 9 случаев найден поперечный разрыв переднего рога ВМ при отрывном переломе ММВ (вариант повреждения ПКС с отрывом костного фрагмента).У 2 из 11 пациентов этой группы переломов найдены поперечный разрыв тела НМ(1) и продольный заднего рога ВМ(1), которые трудно было связать с наличием костного фрагмента в верхнем завороте сустава.АС была также проведена 15 больным, ранее оперированным (Ьез артротомии) по поводу диафизарных и метаэпифизарных переломов БК и ББК. У всех этих больных в процессе реабилитации после переломов проявились симптомы повреждения менисков.После перенесенных диафизарных переломов БК и ББК разрывы менисков в 7 из 8 случаев найдены вместе с разрывами крестообразных и коллатеральных связок. По локализации и характеру повреждения они соответствовали сочетанным повреждениям менисков и связок, встречающихся при отсутствии костной травмы коленного сустава.У 7 больных, перенесших метаэпифизарные переломы мыщелков ББК без компрессии с хорошей репозицией отломков, обнаружены разрывы средней и свободной трети менисков. Не было найдено ни одного несросшегося паракапсулярного разрыва менисков на стороне перелома. В двух случаях выявлен разрыв мениска на стороне, противоположной сломанному мыщелку.АС-норма и признаки повреждения связок коленного сустава при сочетании с травмой менисков АС-исследование связок включало: визуальную оценку их состояния и состояния контактирующих с ними внутрисуставных структур; "пальпацию" АСкрючком для определения тонуса, целостности на протяжении и у мест прикрепления; тестирование отдельных пучков связок в натянутом состоянии и при пассивном выдвижении голени кпереди или кзади (АС-симптомы "ПВЯ и ЗВЯ"); измерение смещения голени кпереди с помощью градуированного крючка.Для оценки анатомического и функционального состояния связок во всех случаях был использован способ интраоперационной оценки анатомического и функционального состояния связочного аппарата коленного сустава, разработанный автором рабоэд (патент РФ№ 2226370 приоритет от 04.03.2003).АС-диагностика состояния коллатеральных связок (ББС и МБС) заключалась в обследовании областей их прикрепления к мыщелкам БК и ББК (для ББС), синовиальной оболочки в их проекции на внутренней и наружной частях капсулы сустава и изменении ширины суставных щелей.В норме складки синовиальной оболочки в местах прикрепления связок на мыщелках БК и ББК (для ББС) блестящие, розоватого цвета с гладкой прозрачной поверхностью с выраженным рисунком тонкой сосудистой сети и единично встречающимися нитевидными синовиальными ворсинами. Ворсины прозрачные, розового или слегка желтоватого оттенка. В местах прикрепления связок в норме не определяется разрастаний синовия, рубцов, дефектов хряща.При острой травме (до 3-х недель) синовиальная оболочка отечная, гиперемирована, с ярко выраженным сосудистым рисунком и участками нади подсиновиальных кровоизлияний.АС-признаки острого повреждения ББС и МБС 1. Отек и кровоизлияния синовиальной оболочки в местах прикрепления связок. При образовании значительного подсиновиального кровоизлияния определяется видимая глазом припухлость и деформация области прикрепления связки (+ ткань); 2. Снижение тонуса связок и капсулы у мест прикрепления связки при пальпации крючком под нагрузкой.3. Разрыв капсулы сустава или частичный отрыв от ББК в месте большеберцового прикрепления ББС - кровоизлияние, дефект или ослабление тонуса капсулярных структур на фоне кровоизлияния под ВМ (рис.3.35).Косвенными признаками повреждения связок служит расширение внутренней или наружной суставных щелей. При повреждении ББС задний рог ВМ (трудно доступный осмотру без дополнительных приемов) виден практически полностью из передне-внутреннего отдела сустава. Расширение суставных щелей при повреждении коллатеральных связок позволяло без усилий проникать в соответствующие задние отделы сустава.Рис.3.35. АС-крючок в области острых разрывов ББС АС-признаки застарелого повреждения ББС и МБС • большая доступность исследованию структур задне-боковых отделов сустава за счет расширения суставных щелей; • наличие рубцов, дефектов хряща мыщелков БК и ББК (для ББС) и гипертрофии синовиальных складок и ворсин местах прикрепления связок.При хроническом посттравматическом синовите синовиальная оболочка отличалась тусклостью и непрозрачностью, наличием участков застойной гиперемии, склероза и разрастания гипертрофированных синовиальных ворсин. Ворсины часто булавовидной формы с неравномерно насыщенной краснофиолетовую окраской, теряли блеск и сосудистый рисунок.Область бедренного прикрепления ПКС часто прикрыта нависающими синовиальными тканями, и для ее осмотра артроскоп и крючок перемещали вглубь межмыщелковой вырезки. Во всех обследованных ПКС визуально и "пальпаторно" можно было выделить 2 пучка. В ряде случаев в неповрежденной связке разграничить их было практически невозможно. При тяге или сопротивлении натяжению пучков АС-крючком в норме определяется их тонус.В норме ЗКС на протяжении нижней и средней трети всегда закрыта ПКС. Из переднего отдела сустава для осмотра ЗКС и исследования крючком доступно лишь бедренное ее прикрепление. Тонус связки и ее целостность определяли крючком без нагрузки и при пассивном смещении голени кзади.Для осмотра остальной части ЗКС из стандартного переднего наружного доступа артроскоп осторожно вводили в пространство под бедренным прикреплением ЗКС, ограниченное с внутренней стороны мыщелком БК, с наружной - внутренним краем ПКС. Осторожно проведя оптику в задний отдел сустава, осматривали часть дистального прикрепления ЗКС. При поврежденной задней связки этот процесс заметно облегчался из за отсутствия ее сопротивления продвижению оптики. Дополнительно состояние ЗКС оценивали при осмотре ее из задне-наружного отдела сустава.Отсутствие дефектов и кровоизлияний в синовиальной оболочке, выраженность ее сосудистого рисунка, направленность хода волокон и сохранение тонуса связки на различных уровнях без нагрузки и под нагрузкой (АС-вариант симптома "ЗВЯ") указывали на анатомическую целостность и работоспособность связки.Следует отметить, что техника АС-диагностики повреждений ЗКС намного сложнее, чем ПКС. Выбор метода лечения при повреждении ЗКС необходимо в обязательном порядке увязывать с результатами клинико-лучевой диагностики.Признаки полного разрыва ПКС 1. Практически полное отсутствие связки на обычном для нее месте.2. Культя ПКС, как правило, с основанием на ББК. В зависимости от давности травмы культя либо длинная и разволокненная, либо укорочена, утолщена и закруглена на свободном конце.3. Истончение, провисание, разволокнение связки с потерей ее направленности, тонуса и натяжения волокон при исследовании крючком (рис.З.Зб-б).Рис.3.36. Застарелые разрывы ПКС а) отрыв ПКС от БК; б) разрыв на протяжении связки 4. Типичное расположение ПКС с сохранением естественных мест прикрепления, но с выраженной потерей тонуса, неравномерностью хода волокон или рубцом под атрофичной тусклой синовиальной оболочкой, практически лишенной сосудистого рисунка.При застарелом отрыве ПКС от места ее бедренного прикрепления оторванная связка часто фиксирована рубцами к ЗКС (рис.3.36-а). В дистальных отделах ПКС выглядела практически нормальной и при исследовании крючком сохраняла тонус. Разрыв определялся лишь при исследовании бедренной ее части Признаки частичного повреждения ПКС (одного из пучков): > разрыв или отрыв пучка (чаще передне-медиального) с образованием культи и сохранением тонуса второго пучка; • полное или частичное отсутствие (или атрофия с деформацией и отсутствием тонуса) одного пучка при сохранении тонуса и структуры второго пучка.Локальная деформация рубцами синовиальной оболочки, отсутствие сосудистого рисунка также свидетельствовали о неполном разрыве одного из пучков ПКС. В остром периоде травмы распознавание и оценка степени повреждения ПКС представляют определенные трудности, особенно при сохранном синовиальном футляре связки.При остром разрыве ПКС с нарушением целостности синовиальной оболочки основным визуальным признаком является наличие разорванных белесых нитевидных волокон связки, выступающих над поврежденной отечной и гиперемированной, с участками кровоизлияний, синовиальной оболочкой.При почти полном повреждении (перерыве достаточно большого числа волокон) разрыв напоминал конец веревочной швабры. При отрыве пучка или всей ПКС от мыщелка В1 длинная культя связки могла ущемляться между суставными поверхностями, вызывая клинику блокады сустава (рис.3.37-а,б).Г А Рис. 3.3 7. Острое повреждение ПКС а) отрыв передне-медиального пучка; б) отрыв всей связки Основные АС-признаки повреждения ЗКС в хроническом периоде: а) отсутствие связки в типичном месте - в зоне прикрепления к внутреннему мыщелку БК (всего 1 случай); б) отсутствие или рубцовая деформация синовиальной оболочки; в) "разрежение" волокнистой структуры связки; г) нарушение нормального направления волокон и их тонуса при разрывах связки на протяжении или ее отрывах от ББК с разрастанием синовиальных тканей в областях костного крепления связки.При отрывах связки с костным фрагментом ББК ориентироваться в АСнаходках значительно помогал клинико-рентгенологический диагноз.Для острого частичного повреждения ЗКС характерно наличие кровоизлияний в "жировой подушке" и синовиальной оболочке, дефектов синовиальной оболочки и видимых волокон связки, снижение тонуса и натяжения ее пучков. При неполных отрывах ЗКС от бедра из разорванной оболочки видны "веерообразные" разреженные сохраненные волокна (рис.3.38) Рис. 3.38. Неполный отрыв ЗКС от мыщелка бедренной кости Основная проблема интраоперационной диагностики связочного аппарата как в остром, так и в хроническом периодах травмы, связана с распознаванием и оценкой подсиновиальных разрывов. Сохраняющий целостность синовиальный футляр скрывает в себе возможность как полного, так и частичного повреждения. При острой травме из-за отека и кровоизлияния практически целая связка могла выглядеть порванной, и наоборот, разорванная на протяжении связка выглядела лишь ушибленной.Вскрытие синовиального футляра (как предлагают некоторые авторы) для уточнения состояния связки или ее интроперационное контрастирование с последующей рентгеновской оценкой, в некоторых случаях помогает уточнить диагноз, но наносит дополнительную травму и не всегда решает эту проблему. Кроме того, при использовании известных приемов диагностики достаточно сложно, а порой невозможно, оценить степень функциональной состоятельности отдельных пучков или всей связки не только в условиях острого повреждения, но и при их рубцовои трансформации, гипотрофии и удлинении как при сохраненной, так и нарушенной синовиальной оболочке.Для этого нами разработан способ интраоперационной оценки анатомического и функционального состояния связочного аппарата. Приемы исследования связочного аппарата были отработаны на коленных суставов 7 кадаверов.Предложенный способ АС-диагностики предназначен для выявления повреждений, посттравматической деформации и дегенеративно-дистрофических изменений связок коленного сустава, т.е. для разносторонней оценки анатомического и функционального состояния связок. Эффективность способа доказана применением его в клинике у 327 пациентов и верификацией полученных данных в 74 случаях при артротомии для восстановления и реконструкции множественных разрывов связок и остеосинтеза переломов костей коленного сустава.При отсутствии культи (культей) связки или ее отдельных пучков и других явных признаков повреждения проводили исследование анатомической и функциональной состоятельности каждого из пучков исследуемой связки (или связки в целом) при их максимальном натяжении и напряжении с противодействием пробным АС-крючком на разных анатомических уровнях.Для этого АС-крючок устанавливали конечной изогнутой горизонтальной частью перпендикулярно пучку связки или связке в исследуемом или подозрительном на наличие патологии участке (рис.3.39-а). Вдавливали его в связку с усилием, вызывающим погружение крючка на половину толщины его горизонтальной части (например, для передней крестообразной связок), или до образования видимой глазом деформации, направленной в толщу волокон исследуемой связки (например, при исследовании более труднодоступной для визуализации задней крестообразной связки). При удержании такого положения крючка производили пассивное смещение голени в направлениях, вызывающих максимальное натяжение и напряжение волокон исследуемого пучка связки или всей исследуемой связки. Натяжение и напряжение волокон анатомически и функционально полноценной связки (или ее отдельных пучков) вызывало ощущаемое рукой и видимое глазом выталкивание крючка из ткани связки (или из исследуемого пучка связки) и резкое соскальзывание его с поверхности связки (или исследуемого пучка связки) - рис.3.39-а,б.Рис. 3.39. Исследование по способу автора функциональной пригодности пучка ИКС при хроническом повреждении: а) установка АС-крючка для исследования; б) положительный симптом "соскальзывания" При подсиновиальном разрыве связки или ее отдельного пучка выталкивания крючка и его соскальзывания со связки не происходило.Это объясняется наличием анатомического перерыва волокон или малоэластичного рубца в области бывшего разрыва с утратой волокнами связки тонуса и эластичности вследствие гипотрофии.Отсутствие эффекта выталкивания и соскальзывания крючка при сохранении анатомической целостности связок (или отдельных пучков) при исследовании на всем их протяжении свидетельствует об их достоверной функциональной недостаточности, например, при их относительном или абсолютном удлинении. В этих случаях было принципиально необходимым проведение восстановительно-реконструктивного вмешательства на отдельных пучках или связке в целом (естественно, с учетом клинических данных и запросов пациента).Важно отметить, что вышеуказанное тестирование проводилось при положениях голени, вызывающих максимальное пассивное натяжение и напряжение той или иной частей связок коленного сустава. Натяжение пучков связки или всей связки путем изменения положения голени относительно бедра осуществлялось известными приемами. Исследование крестообразных связок проводилось поэтапно, сначала в проксимальной трети, затем в дистальнои и средней их трети. Тестирование коллатеральных связок проводилось у места их прикрепления к надмыщелкам БК при разгибании коленного сустава с максимальным отклонением голени соответственно кнутри или кнаружи.Например, при исследовании ПКС производили натяжение ее переднемедиального пучка путем максимального смещения голени по отношению к фиксированному бедру кпереди, ротации кнутри и отклонения голени кнаружи.Все вышеописанные приемы дают возможность достоверно оценить анатомическое и функциональное состояние как отдельных пучков, так и всей исследуемой связки в целом, что было подтверждено в ходе последующих оперативных вмешательств.Заключая анализ результатов АС-диагностики повреждений при травме коленного сустава следует отметить, что АС, несомненно, является наиболее информативным методом диагностики. Точность АС-диагностики по результатам последующей артротомической верификации при лечении 118 больных с сочетаниями повреждений менисков и ЗКС (или ПКС и ЗКС), а также переломов мыщелков ББК, составила 99,1% (1 ложно-отрицательный случай).После проведения всего комплекса диагностики у 636 больных с травмой коленного сустава первоначальная структура острых и хронических повреждений и их сочетаний в значительной степени изменилась (табл.3.12 и 3.13).На острые изолированные и сочетанные повреждения менисков без костной травмы (табл.3.12) приходится 72,9 % случаев (143 из 196 пациентов). Переломам костей коленного сустава повреждения менисков сопутствуют в 66,3 % случаях (112 из 169 пострадавших). Частота всех острых изолированных и сочетанных повреждений менисков в целом составляет 69,8% (255 из 365 пациентов с острой травмой коленного сустава).Таблица №3.12 Распрелеление больных с клиническим диагнозом острого повреждения менисков после проведения комплексной диагностики (п=365) Юшнико-рентгенологический Повреждения 1 мениска Повреждение 2 менисков диагноз Повреждения менисков и связок Повреждения связок без менисков Не выявлено патологии Другая патология Внутрисуставные переломы костей коленного сустава Внутрисуставные переломы с повреждением менисков Всего: Количество Первичный диагноз 124 (34,0%) 1 (0,3%) 71 (19,4%) 169 (46,3%) .365 (100%) больных Окончательный диагноз 58 (15,9%) 7 (1,9%) 78 (21,4%) 30 (8,2%) .3 (0,8%) 20 (5,5%) 57 (15,6%) 112 (30,7%) 365 (100%) Частота повреждений менисков при хронической травме коленного сустава увеличивается до 89,7% (166 из 185 ранее не оперированных пациентов табл.3.13). При этом растет степень тяжести самих повреждений и частота вторичных изменений структур сустава.Таблица №3.13 Распределение ранее не оперированных больных с клиническим диагнозом хронического повреждения менисков после проведения комплексной диагностики (п=185) Клинико-рентгенологический диагноз Повреждения менисков Повреждение 2 менисков Повреждения менисков и связок Повреждения связок без менисков Другая патология Всего: Количество больных Первичный диагноз Окончательный диагноз 121 (65,4%) 64 (34,6%) 185 (100%) 58 (31,4%) 11 (5,9%) 97 (52,4%) 9 (4,9%) 10 (5,4%) 185 (100%)

302 Выводы

1. Известные приемы клинико-рентгенологической диагностики дают возможность в 79,0% случаев острой и в 89,7% - хронической травмы точно установить факт повреждения мениска, но не позволяют определить его характер и локализацию. Магнитно-резонансная томография позволяет не только выявить наличие повреждения, но и оценить его характер и локализацию, что предоставляет возможность выбора метода лечения. При этом чувствительность МРТ при повреждениях менисков составляет 88,8%, специфичность - 96,9%, точность - 95,2%.

2. Артроскопия является наиболее полноценным, но инвазивным методом диагностики, позволяет выявить и оценить характер внутрисуставных повреждений с точностью 99,1%. Использование артроскопии в качестве основного способа диагностики для выбора метода лечения целесообразно, когда исчерпаны возможности неинвазивных методов.

3. Мениски коленного сустава человека способны противостоять высоким нагрузкам на растяжение. Прочностные и деформационные свойства зон и сегментов менисков различны. Наиболее прочной является периферическая треть ширины менисков. Разрыв ее погонного миллиметра происходит при приложении нагрузки в 50,1-54,4 Н для внутреннего мениска и 63,0-67,8 Н - для наружного мениска. Прочность менисков уменьшается от периферии к центру (свободному краю).

4. Установлено, что при "открытом" способе сшивания наиболее эффективным и прочным является узловой П-образный вертикальный шов (121 Н), при "закрытом" (артроскопическом) способе - разработанный горизонтальный П-образный шов с расходящимися нитями (105 Н).

5. На прочность шовного соединения мениска влияют свойства шовного материала, вид и количество швов, техника наложения швов и физико" механические- свойства восстанавливаемой части менисков;" Прочность' шовного соединения мениска в периферической трети при продольном разрыве в 30-35 мм возрастает с увеличением количества наложенных швов и максимальна при использовании шести вертикальных (160 Н) или пяти горизонтальных (153 Н) швов. При большем количестве швов прочность соединения падает из-за ослабления ткани мениска. В средней и свободной третях ширины мениска прочность шовного соединения минимальна (до 93 Н), поэтому сшивание поврежденных частей менисков в этой зоне нецелесообразно.

6. Морфологические проявления острой и хронической травмы менисков заключаются в повреждении коллагеновых волокон, межуточного вещества и хондроцитов без развития в них реактивных (воспалительных) изменений и некроза волокнистого хряща. Очаговые повреждения преимущественны в глубоких отделах средней части мениска при сохранении тканью способности к репарации, что определяет принципиальную возможность использования органосохраняющих методик лечения.

7. Консервативное лечение оправдано при острых стабильных (не вызывающих "блокаду" сустава) продольных повреждениях менисков, локализующихся в периферической трети. Лечение остальных видов острых изолированных и сочетанных повреждений менисков следует проводить оперативным методом с применением усовершенствованных эндоскопических методик, способствующих получению отличных и хороших отдаленных результатов в 92,1% случаев при острой травме, и в 84,3% случаев -при хронических повреждениях коленного сустава.

8. Хирургический шов мениска является эффективным способом восстановления функции коленного сустава при разрывах менисков в периферической трети (кровоснабжаемой зоне) и позволяет в 88 из 89 случаев (98,8%) добиться их сращения. Сшивание хронических повреждений менисков в кровоснабжаемой зоне необходимо сочетать со стимуляцией репаративных процессов путем механической обработки разрыва и туннелизации.

9. При внутрисуставных переломах костей коленного сустава повреждения менисков чаще всего встречаются при переломах мыщелков болыпеберцовой кости. В 69,8% случаев мениски разрываются или отрываются от капсулы в кровоснабжаемой зоне, что дает возможность восстанавливать их при этой травме с помощью швов. Разработанные малотравматичные методики оперативного лечения с учетом особенностей повреждений менисков и переломов способствуют достижению отличных и хороших отдаленных результатов у 82,5% больных.

Рекомендации в практику

1. Для выявления повреждений, точной оценки их характера и локализации в комплексе с клинико-рентгенологическим методом диагностики следует использовать магнитно-резонансную томографию.

2. Артроскопия в качестве основной диагностической методики показана больным с травмой ранее оперированных коленных суставов и в случаях расхождения результатов неинвазивных диагностических методов, как первый этап малоинвазивного оперативного вмешательства.

3. Выбор метода лечения при повреждении мениска должен определяться исходя из локализации разрыва по отношению к кровоснабжаемой зоне (периферической трети ширины менисков). Консервативное лечение следует проводить при острых стабильных (не вызывающих "блокаду") продольных разрывах периферической трети менисков, выявленных при МРТ или АС. В остальных случаях изолированных и сочетанных повреждений менисков показано малоинвазивное оперативное лечение с использованием артроскопической техники.

4. Возможности современной артроскопической хирургии позволяют полностью отказаться от артротомии в лечении изолированных повреждений менисков и при сочетании их с травмой передней крестообразной связки. Основной принцип лечения мениска должен заключаться в максимальном сохранении его ткани. Следует полностью отказаться от удаления сегментов и всего мениска с целью профилактики вторичных изменений сустава и в расчете на образование регенерата.

5. Шов мениска показан при разрывах в наиболее прочной и кровоснабжаемой зоне - периферической трети мениска. При остром изолированном разрыве для сшивания мениска следует использовать рассасывающийся прочный шовный материал, хорошо удерживающий узлы и с минимальной остаточной.деформацией.(типа Викрил), разработанный артроскопический---вариант горизонтального и вертикального внутрименисковых швов с расходящимися ветвями. Повреждения в средней и свободной третях ширины менисков (бессосудистая зона) подлежат резекции с максимальным сохранением неповрежденной ткани и формированием остатка, похожего по форме на естественный мениск.

6. При острых повреждениях менисков и полных разрывах пучка или всей передней крестообразной связки шов мениска показан с одновременным протезированием или пластикой связки. При протезировании связок следует не удалять остатки связки, а проводить протез через них или в дополнение к ним, что способствует частичному сохранению проприо-рецепции и повышает стабильность сустава.

7. Для решения вопроса о необходимости эндопротезирования частично поврежденных крестообразных связок следует использовать разработанный способ артроскопической оценки анатомического и функционального состояния отдельных элементов и всей связки.

8. В условиях хронической травмы при изолированном повреждении мениска шов в кровоснабжаемой зоне следует сочетать со стимуляцией репара-тивных процессов в мениске. Один из способов стимуляции репарации -создание каналов в поврежденных частях мениска и прилежащей части капсулы и использование разработанного "челночного" способа шва. Для успешного восстановления хронических разрывов менисков в периферической трети (кровоснабжаемой зоне) необходимы нерассасываю-щийся шовный материал, прочные и надежные швы и механическая "зачистка" разрыва.

9. При резекции менисков нет необходимости в иммобилизации и полной разгрузке коленного сустава. Иммобилизация и разгрузка сустава при восстановлении острых разрывов менисков показаны в течение 4 недель после операции, в случаях восстановления их в хроническом периоде травмы - до 5 недель с последующей возрастающей функциональной и осевой нагрузками.

10. Для выявления травмы менисков и связок при оперативном лечении переломов мыщелков болыпеберцовой кости обязательно выполнение диагностической артроскопии.

11. При повреждении менисков в сочетании с переломами мыщелков больше-берцовой кости техника и способ оперативного лечения зависят как от характера перелома, так и от вида и локализации повреждения менисков. При центральной и краевой компрессии мыщелка при возможности осуществления достаточного визуального контроля репозиции отломков показано восстановление мыщелка из внесуставного доступа и лечение мениска под контролем артроскопа.

12. Компрессионные переломы с расколом мыщелка или разрушением его суставной поверхности являются показанием к проведению артротомии разработанным способом после лечебно-диагностической артроскопии коленного сустава. Сшивание разрыва мениска при этих видах переломов следует проводить "открыто", используя П-образные вертикальные узловые швы. Повреждения контрлатерального мениска и разрывов в бессосудистой зоне на стороне перелома следует лечить на этапе артроскопии.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В настоящей работе обобщен опыт комплексного обследования и лечения 636 больных с клиническими проявлениями острых и хронических повреждений менисков коленного сустава.

Для совершенствования диагностики проведено изучение эффективности клинико-рентгенологического метода, магнитно-резонансной томографии (МРТ) и артроскопии (АС) по выявлению и оценке характера и локализации повреждений менисков при острой и хронической травме у 550 больных с ранее не оперированными коленными суставами. Верификация данных клинико-рентгенологического обследования и МРТ проведена по результатам последующей АС.

Точность клинико-рентгенологического метода в выявлении повреждения менисков составляет 79,0% при острой и 89,7% случаев при хронической травме. Установить точный характер разрыва и его локализацию по отношению к кровоснабжаемой зоне, а значит, выбрать метод и способ лечения повреждений менисков при клинико-рентгенологической диагностике не представляется возможным.

У 210 больных кроме клинико-рентгенологического обследования применена МРТ для выявления травмы менисков, определения характера и локализации повреждения. МРТ-обследование позволяло точно определить вид разрыва у 86,2% больных и в 93,4% случаев - его локализацию по отношению к кровоснабжаемой зоне, где возможно восстановление и заживление мениска. Чувствительность МРТ при выявлении повреждений менисков составляет 88,8%, специфичность - 96,9%, точность диагностики - 95,2%. Все это предоставляет возможность выбрать метод лечения и способ операции при повреждениях менисков. МРТ - единственно возможный бескровный способ выявления и оценки повреждений менисков при костной травме сустава.

АС-исследование суставов - наиболее полноценный метод диагностики, позволяющий в-99,1% выявить и оценить истинный характер внутрисуставной патологии. Однако артроскопия - инвазивный способ диагностики, по сути дела, операция, и она в основном должна быть применена тогда, когда исчерпаны возможности бескровных диагностических методик.

Для обоснования тактики и способов оперативного лечения повреждений менисков, проведен комплекс физико-механических исследований на трупных человеческих полулунных хрящах, а также сравнение видов швов и шовных материалов на испытательной машине «ЦВИК-1464».

При изучении прочностных и деформационных свойств неповрежденных трупных менисков выявлено, что в исследованном возрастном диапазоне внутренний мениск (ВМ) в целом менее прочен (в 1,3 раза), чем наружный (НМ). Это - одна из причин преобладания разрывов ВМ при травме коленного сустава.

Определено, что механическая прочность обоих менисков максимальна по периферии и снижается к свободному краю. Наименее прочной третью менисков является их свободная бессосудистая часть. Наиболее прочная -периферическая треть. Прочность мениско-капсулярного соединения выше прочности ткани самого мениска, и это одна из причин того, что в клинике с отрывами сегментов менисков от капсулы приходится чаще встречаться при переломах мыщелков болыпеберцовой кости.

У обоих менисков имеются "слабые" места. Наименьшей устойчивостью к продольному растяжению обладает задний рог ВМ. Этим отчасти можно объяснить более частую локализацию разрывов (или начало более протяженных разрывов) ВМ в области его заднего рога. К "слабым" местам НМ следует отнести его свободную треть (край), имеющую низкую эластичность и прочность, и низкую удельную разрушающую нагрузку в области тела, что является одной из причин более частого развития разрывов в этой части НМ.

Выявлено, что прочностные и деформационные свойства менисков по зонам и сегментам меняются с возрастом. Средние величины поперечного растяжения и обратимой деформации до разрыва менисков умерших в 30-35-летнем возрасте почти в 2 раза выше аналогичных показателей в возрасте

50-60 лет. Это свидетельствует о большей эластичности и пластичности ткани мениска в 30-35 летнем возрасте.

С целью определения оптимальных шовных материалов для восстановления поврежденных менисков исследованы наиболее часто применяемые в клинике рассасывающиеся и нерассасывающиеся хирургические нити.

По совокупности характеристик из ряда исследованных хирургических нитей наиболее подходящим для восстановления менисков является шовный материал Этибонд 2\0 и Викрил 2\0. Они достаточно прочны, мало деформируются, не склонны к развязыванию узлов и умеренно растягиваются без вытягивания нити.

Для определения наиболее надежных и технически простых видов швов для восстановления менисков при открытой и АС- технике сшивания 9 наиболее распространенных видов швов исследованы на трупных менисках при однотипно смоделированных нестабильных "разрывах".

Определено, что наиболее прочным (121,7 Н) и хорошо сопоставляющим края разрыва является "открытый" П-образный вертикальный шов, наложенный с использованием техники "снаружи-внутрь" с фиксацией поврежденной части мениска к капсуле. Этот вид шва в последующем использовали в клинике для "открытого" восстановления менисков.

Для АС-восстановления менисков нами разработан новый вариант швов, в которых соединены прочность вертикального шва и простота техники наложения горизонтального.

Новый шов ("изнутри-кнаружи") отличается тем, что нити в частях мениска проходят не параллельно друг другу, а параллельно поверхностям мениска, т.е. в расходящемся внутри частей мениска направлении. Такое расположение горизонтальных ветвей шва способствует захвату большей "массы" расположенных по окружности волокон мениска, что и обуславливает достоверно большую его прочность по сравнению с традиционным вариантом шва и лучшие адаптирующие свойства. Этот вид шва использовали в клинике для АС-восстановления менисков.

Для реализации этого вида шва разработаны инструменты и способ восстановления разрывов менисков, условно названный "челночным", поскольку техника наложения шва напоминает движения ткацкого челнока или швейной машины (положительное решение на выдачу патента от 03.03.2004).

Определена зависимость прочностных и деформационных свойств шовного соединения менисков от количества наиболее прочных "открытых" и АС- швов при полном продольном дефекте в 30-35 мм в периферической и в средней трети менисков. Выявлено, что прочность шовного соединения возрастает с увеличением количества швов от 2 до 5-6. При наложении большего количества швов при растяжении происходит разрушение не нитей, а ткани мениска в средней трети по линии наложения швов.

Установлено, что в средней трети (бессосудистая зона) мениска с помощью швов нельзя восстановить прочность мениска и сохранить его для дальнейшего функционирования, так как разрушение происходит по линии проколов иглами ткани мениска при меньших нагрузках, чем разрыв самого шовного соединения. Исходя из этого, оторванную часть менисков в бессосудистой зоне следует резецировать.

Определено, что прочность шовного соединения в периферической (сосудистой) трети менисков близка к прочностным характеристикам соответствующей зоны неповрежденного мениска. Шов в этой зоне следует считать перспективным и оправданным.

С целью определения целесообразности восстановления менисков в хроническом периоде травмы изучены морфологические изменения в них в зависимости от давности травмы (от 12 дней до 10 лет). Выявлено, что морфологические проявления травмы менисков заключаются в повреждении его коллагеновых волокон, межуточного вещества и хондроцитов без развития в них реактивных (воспалительных) изменений при наличии ярко выраженных реактивных (воспалительных) изменений в синовиальной оболочке .— капсулы сустава. Как в остром, так и в хроническом'периодах "травмы разрывы менисков в бессосудистых участках не сопровождаются развитием обширного некроза ткани хряща. Но в них возникают очаговые повреждения преимущественно в глубоких отделах средней части мениска, в меньшей степени - ближе к капсуле и в свободной зоне. В хроническом периоде травмы выявлен факт наличия скоплений хондроцитов с округлыми ядрами и выраженной цитоплазмой вблизи от участков повреждения, что является, по-видимому, отражением клеточной репарации. В отдаленные сроки после травмы (10 лет) хрящевая ткань, оторванная от основной части поврежденного мениска и полностью лишенная с ней связи ("суставная мышь"), не подвергается некрозу и продолжает длительно сохранять свойственную волокнистому хрящу структуру. Все это свидетельствует в пользу низких потребностей и "живучести" основы мениска - волокнистого хряща -с сохранением им определенной способности к репарации.

Все это означает принципиальную возможность восстановления хронических повреждений мениска в периферической трети с помощью прочных хирургических швов и нерассасывающегося шовного материала. Для стимуляции репаративных процессов в тканях поврежденных частей полулунного хряща следует создавать в нем серии каналов для прорастания сосудов.

Показанием к консервативному лечению являются стабильные, не вызывающие "блокаду", острые первичные продольные повреждения менисков, расположенные в кровоснабжаемой (периферической) трети. Остальные типы повреждений менисков подлежат оперативному лечению.

Тактика оперативного лечения повреждений менисков заключалась в резекции только поврежденной части мениска в бессосудистых третях и восстановлении мениска с помощью хирургического шва в кровоснабжаемой периферической трети.

АС-шов разрывов менисков выполнен 40 больным (29 с острой и И с хронической травмой). Особенностью хронических повреждений менисков являлось преобладание более тяжелых и комбинированных видов разрывов, повреждений нескольких сегментов уже на фоне дегенеративных изменений и деформации оторванной части менисков, что ограничивает применение швов мениска. В этих случаях производили резекцию менисков.

АС-резекция при острых повреждениях менисков выполнена 238 больным (83 пациентам с острыми и 155 - с хроническими повреждениями).

При сочетании разрывов менисков с повреждением связок (62 пациента с острой и 97 - с хронической травмой) для восстановления стабильности сустава применяли механически прочные эндопротезы связок последнего поколения. При частичных разрывах связок восстанавливали стабильность консервативными методами. Анатомо-функциональное состояние связок оценивали разработанным способом интраоперационного АС-тестирования (патент РФ № 2226370). Шов острых повреждений менисков при разрывах пучка или всей ПКС производили только в сочетании с эндопротезированием связки.

Результаты оперативного лечения разрывов менисков от 1 года до 9 лет изучены с использованием клинико-рентгенологического метода, МРТ и АС у 136 больных с острой и у 160 ранее не оперированных пациентов с хронической травмой коленного сустава без переломов.

Применение консервативного метода по четким обоснованным показаниям и малоинвазивных способов оперативного лечения в остром периоде первичной травмы позволяли получить 92,1% отличных и хороших отдаленных (более 5 лет наблюдения) анатомо-функциональных результатов (норма и почти норма по международной системе оценки - IKDC). Удовлетворительные результаты составили 7,9% случаев (плохо по IKDC).

Результаты малоинвазивного оперативного лечения ранее не оперированных больных с хроническими "изолированными" и сочетанными повреждениями менисков серьезно уступают результатам лечения аналогичной острой травмы. Отличные отдаленные результаты получены только у трети пациентов (35,6%), хорошие - у половины (48,7%) больных. В 15,6% случаев результаты расценены лишь как удовлетворительные (плохо по IKDC).

Наиболее эффективными в плане восстановления и сохранения функции коленного сустава являются консервативное лечение острых повреждений и шов мениска. Хорошие и отличные стойкие результаты дает также резекция мениска в пределах центральной свободной его трети. Сохранение только периферической трети мениска при резекции остальных двух третей в 17,7% случаев изолированной травмы менисков и при сочетании с повреждением связок (преимущественно ПКС) даже при малоинвазивной технике оперативного лечения в отдаленном периоде приводит к постепенному развитию деформирующего артроза и ухудшению функционального результата.

Частота, особенности травмы и лечения повреждений менисков при внутрисуставных переломах костей коленного сустава изучены у 112 больных, оперированных с применением эндоскопической техники.

Повреждения менисков чаще всего сопутствуют переломам проксимального метаэпифиза большеберцовой кости (ББК) - 101 случай, и особенно часто - компрессионным переломам мыщелков ББК (93 случая).

При переломах мыщелков ББК разрушается преимущественно наружный мениск - 93,1%. Повреждения локализуются чаще в области переднего рога и тела менисков - 65,6%. Повреждения в зоне сохраненного кровоснабжения мениска составляют 69,8% случаев. Эти особенности повреждений менисков при переломах мыщелков ББК обусловили возможность сшивания мениска (подшивания к капсуле) при нестабильных повреждениях (49 больных), а при стабильных мениски хорошо срастаются самостоятельно.

Разработаны и использованы два способа оперативного восстановления костных разрушений с одновременным лечением повреждений менисков.

1-й способ - "закрытая" (без вскрытия капсулы сустава) репозиция суставной поверхности под контролем АС и электронно-оптического преобразователя из внесуставного доступа в основании соответствующего мыщелка с одномоментным эндоскопическим лечением поврежденных менисков.

Показания - изолированная компрессия центральной части мыщелка (В2.2; В2.3 по АО ASIF), компрессия всей суставной поверхности или ее края без раскола мыщелка (В 2.1 по АО ASIF), линейные переломы мыщелков ББК со смещением (В1 по АО ASIF).

2-й способ - артроскопия с последующей «открытой» репозицией суставной площадки и одномоментным «открытым» или АС- вмешательством на мениске (патент № 2213534). Показания - компрессия суставной площадки в сочетании с расколом мыщелка (В.З;СЗ по АО ASIF), разрушение суставной поверхности мыщелка (ВЗ;СЗ по АО ASIF), переломы проксимального метаэпифиза ББК со смещением отломков без компрессии (С1.2; С1.3; С2 по АО ASIF).

Отдаленные результаты (от 1 года до 9 лет) оперативного лечения изучены у 89 пациентов при переломах с повреждением менисков. Разработанные "щадящие" методики оперативного лечения больных этой группы с учетом особенностей повреждений менисков и костных разрушений способствовали достижению отличных (14,6%) и хороших (62,9%) отдаленных результатов у 69 из 89 обследованных больных с повреждением менисков. Удовлетворительные результаты получены у 18 больных (20,2%), неудовлетворительные -у 2-х больных (2,2%) при разрушении суставной поверхности ББК и менисков.

Полученные нами результаты сопоставлены с исходами ранее оперированных в клинике больных с переломами проксимального конца ББК в сочетании с травмой менисков. Доля неудовлетворительных результатов при разработанных методиках лечения повреждений менисков и переломов метаэпифиза ББК статистически достоверно ниже, чем при ранее использованных способах операций (р<0,05), а доля хороших и отличных результатов -достоверно выше (р<0,001).

Анатомо-функциональный результат лечения данной группы больных зависит не только от состояния менисков, но и от полноты восстановления костных структур. Для оценки результатов лечения менисков при переломах костей коленного сустава была использована повторная АС, выполненная после сращения переломов у 37 больных одновременно с удалением металлоконструкций. Объективное подтверждение эффективности сшивания мениска при внутрисуставных переломах получено у всех 22 оперированных больных, кому была выполнена повторная АС. Отсутствие клинических проявлений патологии в отдаленном периоде после сшивания менисков или лечения стабильных повреждений менисков без хирургического вмешательства позволяет считать, что и у остальных больных они срослись и выполняют свою функцию. Повторное АС-обследование оперированных суставов показало, что результаты лечения при резекции поврежденной части мениска в сочетании с внутрисуставными переломами зависят, в том числе, и от объема удаленной ткани полулунного хряща. Худшие результаты в плане функционального результата и развития остеоартроза получены при удалении большей части сегмента(ов) мениска, особенно в случаях разрушения опорной поверхности мыщелков ББК.

Осложнения, повлиявшие на исход травмы, у всех пролеченных больных в целом составили 1,6% (7 случаев).