Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Постуральный баланс у больных с генерализованным тревожным и паническим расстройствами в процессе лечения



На правах рукописи

ООЗАЬи 1=> '

Кривошей Ирина Викторовна

Постуральный баланс у больных с генерализованным тревожным и паническим расстройствами в процессе

лечения

14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 3 ОКТ 2008

Москва 2008

003450197

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Г.Е. Иванова

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор А.И. Журавлева Российская медицинская академия последипломного образования

Доктор медицинских наук, профессор А.Н. Шкребко Ярославская государственная медицинская академия

Ведущая организация:

Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова

Защита состоится «_» «_» 2008 г. в 14.00 на заседании

диссертационного совета Д 208.072.07 при ГОУ ВПО «РГМУ Росздрава» по адресу: 117997 Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского государственного медицинского университета по адресу: 117997 Москва, ул. Островитянова, д.1.

Автореферат разослан «_» «_» 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук, профессор

Г.Е.Иванова

Общая хараетеристнка работы.

Актуальность проблемы. Тревога — неотъемлемая составляющая клинической картины психических, неврологических и соматических расстройств. Тревога определяет уровень психосоциальной дезадаптации, поскольку является клиническим феноменом психопатологических проявлений и тесно связана с другими симптомами среди которых двигательные нарушения составляют значительную группу. Тревожные расстройства отличаются клинической гетерогенностью, склонностью к затяжному течению и рецидивированию, высокой коморбидностью с другими заболеваниями, что отягощает прогноз заболевания и снижает вероятность ремиссии (коморбидность тревожных расстройств и депрессии составляет от 40 до 80%) (Аведисова A.C. и др. 2007; Андрющенко A.B., Романов Д.В., Смулевич А.Б, 2006; Bruce S.E. et al., 2005; Semaan W. et al., 2001). У больных с тревожными расстройствами отмечается нарушение социального функционирования, что проявляется в снижении производительности труда, уменьшении контактов с окружающими, невыполнении повседневных обязанностей (Старостина Е.Г., 2004; Воробьева О.В., 2007).

Современные электрофизиологические исследования показывают, что состояние тревоги, эмоционального стресса связано с активацией произвольной (поперечно-полосатой) мускулатуры, играющей одну из наиболее важных ролей в реакции «битва-бегство» (Selye Н., 1974; Эверли Дж.С., Розенфельд Р., 1985). В клинике мышечный тонус часто используется как мера аффекта, показатель отрицательного эмоционального состояния, состояния тревоги (Данилова H.H., 2005). Тоническая реакция диффузна, генерализована, захватывает все мышцы и тем затрудняет выполнение движений. В конечном счете, она ведет к тремору и хаотичным, неуправляемым движениям. Мышечное напряжение, сопровождающее эмоциональный стресс, не исчезает после прекращения стрессового воздействия и приводит к развитию разнообразных биомеханических нарушений в локомоторной системе (Иваничев Г.А., 2001). Обследование детей с СДВГ показало, что наряду с когнитивными нарушениями выявляются и нарушения тонкой моторики, равновесия, зрительно-пространственной координации (Заваденко H.H., Суворинова Н.Ю., Григорьева Н.В., 2000; Crawford S.G., Kaplan B.J., Dewey D., 2006). Изменения в тех или иных физиологических системах, как мышечной, так и центральной нервной, приводят к закономерным изменениям вертикального положения. Метод стабилометрии дает возможность изучить функциональное состояние двигательной системы у различных контингентов больных. Но в психиатрии этот метод пока применяется мало, несмотря на то, что влияние самых различных эмоций на состояние двигательной системы огромно. Подобные исследования вертикальной устойчивости в процессе лечения проводились у больных депрессией (Laghrissi-Thode F. et al. 1995; Mamo D.C. et al., 2002), у больных с истерическими двигательными расстройствами, такими как нарушение статики и ходьбы, псевдопарезы (Дюкова Г.М., Столярова A.B., P.A. Кууз P.A., 1997; Винарская E.H., Кууз P.A., Фирсов Г.И., 2005).

В настоящее время количество работ, посвященных изучению функционального состояния постуральной системы у больных с пограничной психической патологией, характера обнаруженных изменений, возможности их коррекции незначительно, и данный вопрос остается открытым и нуждается в дальнейшем изучении.

Цель: повышение эффективности реабилитационных мероприятий у больных с генерализованным тревожным и паническим расстройствами на этапе стационарного лечения.

Задачи:

1. Изучить состояние постуральной системы у больных с генерализованным тревожным и паническим расстройствами по данным стабилометрического исследования.

2. Разработать и обосновать методику коррекции постурального баланса у больных с генерализованным тревожным и паническим расстройствами методами ЛФК и стабилотренинга с биологической обратной связью в процессе комплексных реабилитационных мероприятий.

3. Изучить влияние на постуральную систему больных с генерализованным тревожным и паническим расстройствами методов ЛФК, стабилотренинга с биологической обратной связью и их комбинации в комплексе с традиционной медикаментозной терапией.

Положения, выносимые на защиту.

1. Больные с генерализованным тревожным и паническим расстройствами имеют характерные постуральные нарушения, проявляющиеся в устойчивом повышении чувствительности проприоцептивного аппарата к условиям гравитационного поля и рассогласования зрительно-могорных и вестибуло-моторных связей.

2. Нарушения постурального баланса у больных с генерализованным тревожным и паническим расстройствами усугубляются под влиянием традиционной медикаментозной терапии, обязательной для данной группы пациентов. Эффективным методом коррекции постуральных нарушений, психического статуса и социальной адаптации у больных с генерализованным тревожным и паническим расстройствами является координационная лечебная гимнастика, направленная на улучшение координации работы мышц в сочетании со стабилотренингом с биологической обратной связью в сочетании с медикаментозной терапией психотропными препаратами, психотерапевтическими, физиотерапевтическими, традиционными двигательными методиками (дыхательная и релаксационная лечебная гимнастика).

3. Стабилометрические параметры: скорость перемещения центра давления (ЦД), индекс устойчивости, спектральные показатели колебаний ЦД - являются высокочувствительными, достаточно стабильными, отражают состояние сенсорных механизмов регуляции баланса, могут применяться для оценки состояния постуральной

4

системы в целом, коэффициент Ромберга, площадь стаюкинезиограммы, среднеквадратическое отклонение ЦД в сагиттальной и во фронтальной плоскостях, положение ОД в сагиттальной плоскости характеризуются высокой вариабельностью и могут применяться для оценки состояния больного на момент проведения обследования.

Научная новнзна исследования.

Изучено состояние постуральной системы у больных с генерализованным тревожным и паническим расстройствами и его изменение под влиянием медикаментозной терапии и координационной лечебной гимнастики и стабилотренинга с биологической обратной связью.

Выделены группы стабилометрических параметров, которые характеризуют постуральный баланс пациентов с генерализованным тревожным и паническим расстройствами и параметры, отражающие реакцию организма на изменяющиеся условия проведения тестирования.

Впервые для коррекции выявленных изменений были предложены: методика специализированного стабилотренинга с биологической обратной связью; методика координационной лечебной гимнастики, оказывающая воздействие на функциональное состояние постуральной системы и психофизиологическое состояние больных с помощью увеличения целевой афферентации от проприоцепторов, вестибулярного и зрительного анализаторов в ЦНС, повышающая устойчивость больных в вертикальном положении.

Проведена объективная оценка эффективности традиционного метода лечения, специализированного стабилотренинга, разработанной методики координационной лечебной гимнастики и их сочетания по данным изменения постуральной устойчивости.

На основании полученных результатов предложены практические рекомендации для реабилитации данного контингента больных.

Практическая значимость.

Применение метода стабилометрии с диагностическими целями позволяет определить изменения в постуральной системе у больных с генерализованным тревожным и паническим расстройствами, оценить эффективность их восстановления в процессе лечения.

Разработанные методы коррекции постуральных изменений -координационная лечебная гимнастика и стабилотренинг с биологической обратной связью - позволяют:

• нормализовать функционирование постуральной системы в результате нормализации проприоцептивной афферентации, оптимизации зрительно-моторных, вестибуло-моторных связей;

• достичь улучшения в психическом состоянии, повысить социальную адаптацию больных вследствие положительного воздействия на функциональное состояние двигательной системы;

• уменьшить неблагоприятное воздействие (изменения мышечного тонуса, координации) психотропных препаратов в двигательной сфере, на вегетативную систему.

Предлагаемые методы восстановительного лечения легко воспроизводимы, могут использоваться как изолированно, так и в сочетании с другими методами ЛФК.

Реализация результатов исследования (внедрение). Результаты работы внедрены в работу отделения двигательной терапии СКБ №8 им. З.П. Соловьева «Клиника неврозов» г. Москвы, в работу курса немедикаментозных методов лечения и реабилитации ФГУ «УНМЦ» УД Президента РФ, в работу отделения психофизической реабилитации ПКБ №12.

Апробация работы. Диссертация выполнена в соответствии с планом научных исследований ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет Росздрава».

Публикации и выступления. По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ. Материалы диссертации были представлены: второй Международной конгресс «Восстановительная медицина и реабилитация 2005», IX Международная конференция «Высокие технологии восстановителыюй медицины: профессиональное долголетие и качество жизни», 2006 г, третий Международный конгресс «Восстановительная медицина и реабилитация 2006», четвертый Международный конгресс «Восстановительная медицина и реабилитация 2007», International Congress on Gait and Mental Function, 2006, Madrid, 14 th World Congress of Psychophysiology the Olympics of the Brain, 2008, St. Peterburg.

Объем и структура диссертации. Диссертация построена по традиционному плану, изложена на 184 страницах, состоит из введения, литературного обзора, глав: организация работы и используемые методы, характеристика исследуемых групп, результаты исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 198 источников (125 отечественных и 73 зарубежных), иллюстрирована 53 таблицами и 17 рисунками.

Основное содержание работы.

Организация, материал и методы исследования. Работа проводилась в отделении двигательной терапии специализированной клинической больницы №8 им. З.П. Соловьева «Клиника неврозов».

В соответствии с целью работы и для решения поставленных задач было обследовано в общей сложности 222 человека обоего пола в возрасте от 20 до 50 лет, из них 67 здоровых испытуемых и 155 больных, находившихся па лечении в СКБ№8 в период с 2004 г. по 2007 г.

Распределение обследованных по группам, полу, возрасту, нозологической принадлежности представлено в табл. 1. В группу здоровых вошло 30 здоровых испытуемых. Из 106 больных в контрольную группу вошло 30 человек; 76 больных — в основную. Больные контрольной группы получали общепринятое в клинике лечение. Больные основной группы были распределены на три подгруппы - «А», «Б», «В», получавшие как общепринятое лечение, так и предлагаемые нами немедикаментозные методы лечения. Больные подгруппы «А» (24 человека) проходили курс стабилотренинга, больные подгруппы «Б» (26 человек) - координационной ЛГ «Равновесие», больные подгруппы «В» (26 человек) - одновременно занимались стабилотренингом и координационной ЛГ «Равновесие». Группы были сопоставимы по полу, возрасту, рассматриваемым показателям стабилометрии. Изучение вариабельности стабилометрических параметров проводилось в группе здоровых (37 человек) - группа «\М» и в группе больных (49 человек) - группа «У-2».

Таблица 1

Распределение больных по группам, полу, возрасту и нозологической

принадлежности.

Группы Мужчин Женщин Всего Средний возраст Класс заболевания по МКБ-10

Р 41 0 I- 41 1

Здоровые 14 16 30 37,07±1,56 - -

Основная 48 28 76 34,42±1,53 48 28

Контрольная 14 16 30 37,00±1,94 18 12

«У-1» (здоровые) 14 23 37 34,92±2,0

«У-2» (больные) 27 22 49 36,71±1,46 33 16

Всего 117 105 222 - 99 56

«V-!» (здоровые), «У-2» (больные) - группы вариабельности

Критериями включения в исследование в группе здоровых являлись: возраст не старше 50 лет; отсутствие патологии со стороны опорно-двигательного аппарата, вестибулярной и зрительной системы, сердечнососудистой системы; допускались испытуемые с миопией слабой степени.

Критерии включения больных в исследование: возраст (не старше 50 лет); заболевание (ГТР и ПР); отсутствие хронических соматических заболеваний в стадии обострения, грубой ортопедической и неврологической патологии; отсутствие приема психотропных лекарственных препаратов на день поступления в клинику; отсутствие эписиндрома в анамнезе. Критерии исключения: из контрольной группы исключались больные, пропустившие стабилометрическое обследование на 15-й или 30-й день лечения в стационаре; плохая переносимость занятий лечебной гимнастикой или стабилотренингом с БОС; короткий курс тех или иных занятий (менее 8 процедур).

Состояние больных определялось во всех случаях расстройствами непсихотического уровня на основании характерной клинической картины в соответствии с МКБ-10. Клиническое исследование всех больных проводилось при поступлении на лечение. Далее в процессе лечения с больными регулярно

проводились беседы с целью выяснения жалоб, самочувствия, объективной оценки состояния больного. На 30-й день пребывания в стационаре проводилось последнее клиническое исследование больного для оценки динамики состояния больного в процессе лечения.

Для большей объективизации в оценке состояния больного, определения динамики использовались психометрические шкалы, которые заполнялись врачом (шкала Гамильтона для оценки тревоги) и больным (шкала HADS) до начала лечения в отделении и по его окончании.

Стабилометрическое исследование проводилось с помощью комплекса «МБН-СТАБИЛО» (НМФ «МБН», г. Москва). Стабилометрическое исследование заключалось в усложненном тесте Ромберга: стопы вместе, с открытыми и закрытыми глазами, при закрытых глазах - руки вперед. Стабилометрические обследования проводились: в группе здоровых с целью определения нормативов для используемой установки стоп - однократно; для оценки состояния постуралыюй системы и его динамики больным контрольной группы стабилометрическое обследование проводилось строго в день поступления в клинику до начала терапии психотропными препаратами, на 15-й день, и на 30-й день лечения; больным основной группы - до начала лечения в отделении двигательной терапии и по его окончании. Для изучения вариабельности стабилометрических параметров при короткой экспозиции испытуемые группы «V-1» обследовались с интервалом в 3-5 минут, больные группы «V-2» обследовались трижды за время лечения и в каждое посещение дважды с интервалом в 3-5 мин. Для изучения вариабельности при длительной экспозиции обследовались здоровые группы «V-1» и больные группы «V-2» с интервалом в 1-2 дня.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием методов вариационной параметрической статистики (Лакин Г.Ф., 1990) средствами стандартных статистических функций пакета Microsoft Office Excel 2003. Для сравнения стабилометрических параметров использовался t-критерий Стьюдента, уровень значимости отличий был принят р<0,05.

Общепринятое лечение больных контрольной группы проводилось с использованием широкого комплекса лечебных мероприятий, включающих наряду с полноценной фармакотерапией психотерапевтические, физиотерапевтические, двигательные методики, иглорефлексотерапию, гипербарическую оксигенацию, разгрузочную диетотерапию. Двигательные методики были представлены дыхательной лечебной гимнастикой, релаксационной лечебной гимнастикой, предложенные Чугуновым B.C. (1984).

Методом воздействия на выявленные нарушения в функциональном состоянии двигательной системы у обследованных больных стал разработанный нами комплекс координационной лечебной гимнастики (КЛГ), обозначенный как «Равновесие». КЛГ «Равновесие» должна была решить следующие задачи - воздействие на функциональное состояние нервной системы и психофизиологическое состояние больных посредством увеличения целевой афферентации от проприоцепторов, вестибулярного и зрительного анализаторов в ЦНС, повышение устойчивости больных в вертикальном положении. Необходимо было при составлении данного комплекса лечебной

гимнастики сделать акцент на исходное положение. Принципиальным было не только положение тела в пространстве (стоя, лежа, сидя), но и положение головы, глаз, и их положение до начала упражнения, и дальнейшее изменение их взаимоположения во время выполнения упражнения. Для усложнения функционирования проприоцептивной системы ряд упражнений выполнялся на высоких (20 см) мягких (поролоновых) ковриках; а также из исходных положений с уменьшенной площадью опоры (например, стоя на одной ноге) и с депривацией зрения. Высокие мягкие и пружинящие коврики являются неустойчивой опорой, которая изменяет характер использования мышечной проприоцепции в регуляции позы. В патогенезе тревожных расстройств немаловажную роль играет гипервентиляция (Бреслав И.С., Исаев Г.Г., 1994), обладающая анксиогенным эффектом. Поэтому, в разработанный нами комплекс координационной лечебной гимнастики были включены упражнения на физиологическую задержку дыхания, на обучение произвольной задержке дыхания и удлинение фазы выдоха.

Для достижения желаемых результатов применялись упражнения лечебной гимнастики в строгой последовательности, с целью последовательного воздействия на различные иерархические уровни регуляции вертикальной позы (структуры спинного мозга, продолговатого мозга, вестибулярно-мозжечкового комплекса, среднего мозга и др.). Таким образом, «адресное» воздействие на постуральную систему осуществлялось в виде поочередного включения рефлекса на растяжение, шейно-тонических, всстибуло-тонических и окуло-тонических реакций, а также депривацию зрения. В комплексе КЛГ «Равновесие» применялись упражнения, направленные на включение рефлекса на растяжение икроножной мышцы. Повороты и наклоны головы включали шейно-тонические рефлексы, использование наклонов корпуса, поворотов и наклонов головы для задействования всстибуло-тонических реакций, движения глаз - окуло-тонических и всстибуло-окулярных реакций.

Одновременно с КЛГ «Равновесие» для коррекции постуральных изменений применялся метод биоуправления по стабилограмме (стабилотренинг). В нашей работе применялись тренажеры равновесия, разработанные специалистами фирмы «МБН» (Москва). Основное направление тренажерных программ - развитие специализированных навыков координации балансировочных движений в основной стойке. В курсе занятий стабилотренинга мы использовали тренажеры равновесия, особенностью которых являлась возможность активного управления в процессе терапии положением ЦД пациента и амплитудой его колебаний.

Результаты исследования и их обсуждение.

Исследование функции равновесия 30 здоровых человек позволило нам получить нормативные данные и в дальнейшем охарактеризовать функцию равновесия у больных с ГТР и ПР в сравнении со здоровыми. Полученные результаты по основным параметрам: коэффициент Ромберга, положение ЦД в сагиттальной плоскости, площадь статокинезиограммы и скорость ЦД сопоставимы с результатами, приведенными в литературе (Normes 85; Gagey P.M., Weber В. 1995, Кононова H.A., 2006).

Оценка результатов стабилометрического исследования больных контрольной группы до начала лечения показала, что у данного контингента больных имеются характерные нарушения постуральной системы, проявляющиеся в снижении стабильности вертикального положения, рассогласовании зрительно-моторных и вестибуло-моторных связей, повышении чувствительности проприоцептивного аппарата. Были выявлены достоверные (р<0,05) изменения стабилометрических параметров и при открытых и при закрытых глазах: выше значения нормы был показатель площади статокинезиограммы и меньше значения нормы - показатель стабильности. Достоверно меньше (р<0,05) значения нормы были показатели индекса устойчивости при закрытых глазах, показатель мощности 60% энергии спектра частот по вертикальной составляющей при открытых глазах. К 15-му дню лечения достоверно (р<0,05) возрастали амплитуды колебаний преимущественно в сагиттальной плоскости при открытых глазах, положительной динамики стабилометрических параметров не происходило. К окончанию лечения у больных контрольной группы на фоне клинического улучшения, обнаруживаемого как субъективно (шкала HADS), так и объективно с помощью клинических шкал (Hamilton), существенной динамики в функциональном состоянии постуральной системы не происходило. При сравнении и анализе стабилометрических показателей, полученных при 1-ом и 3-ем обследованиями, отличий между ними не было обнаружено за исключением показателя положения ЦД в сагиттальной плоскости, который достоверно сместился назад (рис. 1.). На рис. 1. прослеживается четкая отрицательная динамика показателя площади статокинезиограммы -отмечается тенденция к увеличению этого показателя.

ПЛОЩАДЬ СТАТОКИНЕЗИОГРАММЫ

Здоровые

оГОвГЗ

ПОЛОЖЕНИЕ ЦД В САГИТТАЛЬНОЙ ПЛОСКОСТИ

Рис 1 Динамика в процессе лечения стабилометреческих показателей в контрольной группе А -площади статокинезиограммы при открытых и закрытых глазах, Б - положения ЦД в сагиттальной плоскости при открытых и закрытых глазах К-1, К-2 - результаты до и после лечения ГО - глаза открыты, ГЗ - глаза закрыты

Положение ЦД в сагиттальной плоскости отражает функциональное состояние мышц голени (m.tibialis anterior, m.soleus), роль которых в поддержании стабильности вертикального положения велика. Поэтому смещение у больных ЦД назад в процессе лечения происходило вероятнее всего как результат снижения порога возбуждения проприоцептивных рецепторов от этих мышц и свидетельствует о снижении стабильности вертикального положения.

Меньшие значения спектра частот по вертикальной составляющей свидетельствуют о сохраняющемся в процессе лечения сниженном тонусе

антигравитационных мышц, что подтверждается и смещением ЦД назад у больных рассматриваемой группы. Сохранялись в процессе лечения и высокие значения амплитуд колебаний в сагиттальной плоскости и площади статокинезиограммы при закрытых глазах, что свидетельствует о нарушении проприоцепгивной афферснтации у данной категории больных, и подтверждается меньшими значениями показателей стабильности и индекса устойчивости.

Итак, в процессе общепринятого курса лечения коррекции выявленных постуральных нарушений не происходило, обнаруженные нами изменения сохранялись, смещение ЦД назад можно расценивать как отрицательную динамику. Полученные результаты можно объяснить неблагоприятным воздействием психотропных препаратов на моторику, отмечавшееся многими авторами (Бенькович Б.И., 2000; Малин Д.И.. Козырев В.В., Равилов P.C., 2001; Малин Д.И., Медведев В.М., 2002; Александровский Ю.А., 2003; Сергеев И.И., 2003).

У больных основной группы по окончании лечения отмечалось улучшение психического состояния, проявлявшегося в редукции тревожной симптоматики, сопутствующего депрессивного состояния, что подтверждалось результатами клинического тестирования (шкалы Hamilton, HADS). По окончании лечения среднее значение баллов в подгруппах больных достоверно снизилось, что свидетельствовало об улучшении психического состояния больных. Но в подгруппе «В» было обнаружено достоверно меньшее значение суммарного балла, как по шкале тревоги Гамильтона, так и по шкале HADS в сравнении с контрольной группой (рис. 2.).

И HADS-A-1 н HADS-A-2 a HADS-D-1 □ HADS-O-2 □ Hamilton-1 в Hamilton-2 |

Рис. 2. Результаты тестирования в контрольной и основной группах. Hamilton- шкала тревош Гамильтона. HADS-A под шкала, «тревога», HADS-D - подписала едепрессия», 1 - результаты до начала лечения, 2 -результаты по окончании лечении.

Результаты стабилометрического исследования до начала лечения в основной группе были сопоставимы с результатами, полученными в контрольной группе, и достоверно не отличались. Динамика состояния постуральной системы у больных основной группы, обнаруженная нами по окончании лечения с помощью метода стабилометрии, зависела от метода коррекции.

По результатам стабилометрического исследования, проведенного в подгруппе «А», были обнаружены достоверные (р<0,05) изменения стабилометрических параметров преимущественно при открытых глазах.

11

Возросла скорость перемещения ЦЦ, уменьшилось значение уровня 60% мощности энергии спектра по вертикальной составляющей. Произошло достоверное смещение ЦД назад как при открытых, так и при закрытых глазах (рис. 3.), что в сочетании с возрастанием скорости перемещения ЦД, снижением частотных характеристик колебаний ЦД по вертикальной составляющей можно расценить как результат изменения тонуса мышц голеностопного сустава (трехглавой и передней большеберцовой). В ходе нашей работы возникло ложное предположение о том, что у данных больных ЦЦ смещен вперед. Но в процессе дальнейшей работы была выявлена ошибочность данного предположения. Однако одной из задач стабилотренинга с БОС было смещение ЦД назад у этих больных, которая была достигнута. Таким образом, целенаправленный стабилотренинг с БОС позволяет достичь устойчивого изменения положения ЦЦ.

Полученные результаты стабилометрического исследования в подгруппе «А» неоднозначны и требуют более пристального изучения. Коррекции нарушений в постуральной системе не произошло, но изменения стабилометрических показателей, зарегистрированные при открытых глазах, можно расценивать как возрастание зрительного контроля в процессе поддержания равновесия у данных больных.

ПОЛОЖЕНИЕ ЦД В САГИТТАЛЬНОЙ ПЛОСКОСТИ

ООО -1000 -20 00 -30 00 -40 00 -50 00

Рис 3 Динамика в процессе лечения показателя положения ЦД в сагиттальной плоскости при открытых и закрытых глазах А-1, А-2 результаты в подгруппе «А» до и после лечения К-1, К-2 -результаты до и после лечения в контрольной группе ГО - глаза открыты, ГЗ - глаза закрыты

В подгруппе «Б» изменения стабилометрических параметров произошли при закрытых глазах (рис. 4.). Достоверно (р<0,05) уменьшились площадь статокинезиограммы и значение среднеквадратического отклонения ЦЦ во фронтальной плоскости и возросло значение показателя стабильности. При сравнении результатов, полученных в подгруппе «Б» и в контрольной группе при закрытых глазах, была выявлена тенденция к снижению стабильности вертикального положения у больных контрольной группы, тогда как у больных подгруппы «Б» - стабильность вертикальной позы возросла.

Полученные результаты можно охарактеризовать как нормализацию проприоцептивной афферентации, оптимизацию функционирования постуральных мышц. При открытых глазах отмечалась положительная тенденция к повышению стабильности и нормализация стабилометрических параметров, что свидетельствует о возрастании зрительного контроля, оптимизации зрительно-моторных связей.

ПЛ01£АДЬСТАТОКИШИОГ?ШМЫ

[ргооп1

ПСЖАЗДТЕЛЬСТАБИЛЬНКТИ

□ гангэ]

Рис 4 Динамика в процессе лечения стабилометреческих показателей Л - площади статокинезиограммы при открытых и закрытых глазах, Б - показатель стабильности Б-1, Б-2 результаты в подгруппе «Б» до начала лечения и по его окончании, К-1, К-2 - результаты до начала лечения в контрольной группе и по его окончании ГО - глаза открыты, ГЗ - глаза закрыты

У больных подгруппы «В» по окончании лечения была обнаружена положительная динамика в состоянии постуральной системы по результатам стабилометрического исследования. Было выявлено: достоверное (р<0,05) уменьшение показателей площади статокинезиограммы, показателя среднеквадратического отклонения ЦЦ в сагиттальной плоскости при закрытых глазах. Отмечалась тенденция к уменьшению значений показателей среднеквадратического отклонения ЦЦ в сагиттальной плоскости, площади статокинезиограммы, повышению показателя стабильности при открытых глазах. Результаты стабилометрического исследования в подгруппе «В» сравнивались с результатами в контрольной группе (рис. 5). Достоверные отличия были обнаружены при открытых глазах - более высокие значения показателя стабильности, большая плотность статокинезиограммы (в результате уменьшения амплитуд колебаний в сагиттальной плоскости) в подгруппе «В». При закрытых глазах в подгруппе «В» достоверно меньшие значения были у показателей среднеквадратического отклонения ЦД в сагиттальной плоскости, площади статокинезиограммы.

Рис. 5 Динамика в процессе лечения А - показателя площади статокинезиограммы, Б - показателя стабильности при открытых и закрытых глазах В-1, В-2 результаты в подгруппе «В» до начала лечения и по его окончании, К-1, К-2 - результаты до начала лечения в контрольной группе и по его окончании ГО - глаза открыты, ГЗ - глаза закрыты

Анализ результатов стабилометрического исследования в подгруппе «В» и сравнение с результатами в группе здоровых не показали достоверных отличий для большинства стабилометрических параметров (рис. 5). Анализ и сравнение результатов полученных в подгруппах «Б» и «В» подтвердили более значимое улучшение в функциональном состоянии постуральной системы у

больных подгруппы «В». В подгруппе «В» отмечались меньшие значения площади статокинезиограммы, показатель среднеквадратического отклонения ЦД в сагиттальной плоскости, более высокое значение показателей стабильности и плотности статокинезиограммы при закрытых глазах Полученные результаты свидетельствуют о лучшем восстановлении функций постуральной системы, большей стабильности вертикального положения у больных подгруппы «В» преимущественно в результате оптимизации функционирования проприоцептивного аппарата.

Таким образом, сочетание КЛГ «Равновесие» и стабилотренинга с биологической обратной связью является оптимальным для коррекции обнаруженных нами изменений в постуральной системе у больных с тревожными расстройствами. Данная подгруппа больных была единственной, в которой результаты стабилометрического исследования по окончании лечения были сопоставимы с результатами в группе здоровых. Это является свидетельством восстановления проприоцептивной афферентации, оптимизации зрительно-моторных связей, восстановления оптимального мышечного баланса, необходимого для поддержания статического равновесия. Улучшение функционального состояния двигательной сферы благоприятно воздействует на эффективность лечения в целом, что подтверждается более значительными улучшениями в психическом статусе больных подгруппы «В» по результатам оценки клинического состояния, применения психометрических шкал.

В ходе нашей работы мы обратили внимание на высокие значения коэффициента вариации (КВ) большинства изучаемых нами параметров, что позволило нам предпринять ряд экспериментов, сформировав группы вариабельности здоровых «\М» и больных «У-2».

В группе «У-1» (здоровые) мы проанализировали значения коэффициента вариации. Было выявлено, что ряд параметров, (положение ЦД в сагиттальной плоскости, площадь статокинезиограммы, показатели среднеквадратического отклонения ЦД в сагиттальной и во фронтальной плоскостях, коэффициент Ромберга, частотные характеристики спектра) отличался высоким значением коэффициента вариации (от 42% до 56%) и при открытых, и при закрытых глазах. Меньшей вариабельностью отличались показатели скорости перемещения ЦЦ, значения уровня 60% мощности энергии спектра частот по вертикальной составляющей (коэффициент вариации не превышал 20%). Интегральные показатели, характеризующие стабильность (показатель стабильности, индекс устойчивости) отличались на общем фоне очень малыми значениями КВ (не выше 10%). При закрытых глазах КВ практически не изменялся. Из этого следует, что депривация зрения не оказывает значительного влияния на изменчивость стабилометрических параметров, что можно расценить как высокую стабильность постуральной системы у здоровых обследуемых.

Определение изменчивости стабилометрических параметров за короткий интервал времени (3-5 мин) показало, что все изучаемые нами параметры не изменяются при проведении обследований с малым интервалом во времени, подтверждая высокую повторяемость и стабильность (р>0,05). При проведении

ежедневных обследований были проанализированы значения «индивидуального» КВ каждого обследуемою для серии обследований при открытых и при закрьпых глазах. Анализ полученных результатов показал, что «индивидуальный» КВ, определенный для каждого испытуемого в результате серии ежедневных обследований, был сопоставим с аналогичным показателем, вычисленным для всей группы «\М». Также как и во всей группе «\М» параметры распределились на три группы: с высоким значением КВ (более 40%), средним (10-35%) и минимальным (не более 10%). Таким образом, в рассмотренной нами группе «\М» отмечалась достаточно высокая изменчивость основной массы рассматриваемых параметров при повторных обследованиях с интервалом в 1-2 дня.

Примечателен факт большого разнообразия и индивидуальности в характере изменений показателей. Амплитуда изменений одного и того же показателя у испытуемого могла быть очень большой. Изменения коэффициента Ромберга продемонстрировали феномен смены приоритета сенсорной системы в процессе удержания статического равновесия. Так при значении коэффициента Ромберга менее 100% ведущей является проприоцептивная система, при значении большем 100%-зрительная (рис.6.).

Рис 6 Графики изменения коэффициента Ромберга По горизонтали номера исследований по порядку, по вертикали - значения коэффициента Ромберга Слева данные обследуемого Ш, справа -К

Таким образом, соотношение баланса зрительной и проприоцептивной систем в норме может изменяться в значительных пределах в зависимости от требований, предъявляемых организму как внешней, так и внутренней средой, вплоть до смены преобладающей сенсорной системы в стабилизации вертикального положения.

В группе «V-2» (больные) мы проанализировали значения коэффициента вариации. КВ для многих параметров при открытых и при закрытых глазах отличался большими значениями, и был выше, чем в группе «V-1», достигая для некоторых из них 89%. Невысокими значениями КВ отличались лишь показатель стабильности (Stab), ИУ, показатель уровня 60% мощности энергии спектра частот по вертикальной составляющей. При депривации зрения КВ для таких параметров как среднеквадратическое отклонение ЦД в сагиттальной и фронтальной плоскостях снижался на фоне возрастания их среднего значения, что можно расценить как «сужение» коридора изменчивости параметров, и как более жесткие условия функционирования системы контроля баланса у обследуемых больных. КВ для параметров среднего положения ЦЦ в

15

сагиттальной плоскости, показателя уровня 60% мощности энергии спектра частот по вертикальной составляющей, скорости перемещения ЦД при депривации зрения возрастал при одновременном возрастании их средних значений. Возрастание как среднего значения, так и изменчивости параметров, отражающих состояние механизмов сенсорного контроля движений, подтверждает состояние повышенной чувствительности проприоцептивного аппарата, возрастания энергетических затрат, необходимых для поддержания вертикального положения. В процессе лечения высокие значения вариабельности основной массы стабилометрических параметров сохранялись, аналогично изменялись при депривации зрения, подтверждая наличие изменений в постуральной системе больных с ГТР и ПР.

При исследовании вариабельности при короткой экспозиции у больных группы «У-2» были обнаружены незначительные отличия стабилометрических параметров при повторном обследовании, носящие несистемный характер. Основные стабилометрические параметры практически не изменялись за короткий промежуток времени, подтверждая высокую повторяемость и стабильность. Однако такие параметры как скорость перемещения ЦЦ, индекс устойчивости, показатели спектра частот колебаний ЦД обнаружили большую чувствительность и тенденцию к изменчивости даже за короткий интервал времени. Обозначенные параметры не поддаются произвольной регуляции и отражают состояние механизмов сенсорного контроля вертикальной позы и ее устойчивость. Это свидетельствует о том, что состояние системы контроля баланса тела у обследуемого больного в каждый конкретный момент - процесс динамический.

При анализе результатов ежедневных обследований было обнаружено, что КВ параметров, полученных в серии обследований каждого больного сопоставим с КВ параметров, полученных при обследовании всей группы «V-2». Показатели, не обладающие высокой чувствительностью и отражающие состояние постуральной системы на текущий момент: коэффициент Ромберга, площадь статокинезиограммы, среднеквадратическое отклонение ЦД во фронтальной и сагиттальной плоскости - отличались максимальной вариабельностью и стремлением к изменчивости. Эти высоковариабельные параметры могут быть использованы для оценки состояния обследуемого больного на текущий момент.

Значения КВ для таких параметров как скорость перемещения ЦД, показатель стабильности, индекс устойчивости, показатель уровня 60% мощности энергии спектра по вертикальной составляющей были небольшими и отличались достаточной стабильностью. Исходя из полученных результатов, можно предположить, что данные параметры менее зависимы от текущего состояния больного и могут быть использованы для оценки функционального состояния двигательной системы в целом.

Значения КВ, определенные у здоровых и у больных при ежедневных обследованиях были близки и сопоставимы.

Также как и в группе здоровых «У-1» был обнаружен большой размах изменений параметров у одного и того же больного. Особенно интересен в этом отношении коэффициент Ромберга, наглядно демонстрирующий изменения

баланса между зрительной и проприоцептивной системами в механизме поддержания вертикальной позы (рис.7.)

Рис 7 График изменения коэффицинета Ромберга По горизонтали номера исследований но порядку, по вертикали - значения коэффициента Ромоерга Данные больного Ц

На рис.6 с 1-го по 12-е обследования отчетливо наблюдается чередование соотношения зрительной и проприоцептивной систем в механизме поддержании равновесия. У больного в процессе лечения идет поиск физиологической стратегии в поддержании равновесия на фоне тенденции к нормализации коэффициента Ромберга и возрастания роли проприоцептивной системы.

Выводы.

1. У больных с генерализованным тревожным и паническим расстройствами имеются характерные постуральные нарушения, проявляющиеся в снижении стабильности вертикальной позы вследствие нарушения зрительно-моторных связей, изменений проприоцептивной афферентации, преобладания зрительного контроля в процессе удержания равновесия в вертикальном положении. Общепринятое лечение, включающее медикаментозную терапию психотропными препаратами, обязательную для данной группы пациентов, психотерапевтические, физиотерапевтические, двигательные методики (дыхательная и релаксационная лечебная гимнастика), к коррекции выявленных постуральных нарушений не приводит.

2. Метод стабилотренинга на основе биологической обратной связи, направленный на увеличение посгуральной устойчивости в результате усиления преимущественно зрительного контроля, позволяет добиться программируемого положения центра давления.

3. Методика координационной лечебной гимнастики «Равновесие», осуществляющая воздействие на функциональное состояние нервной системы и психофизиологическое состояние больных посредством выравнивания афферентации от проприоцепторов, вестибулярного и зрительного анализаторов в ЦНС, увеличивает стабильность вертикального положения у больных с тревожными расстройствами, оптимизирует зрительно-моторные связи.

4. Сочетание координационной лечебной гимнастики «Равновесие» и стабилотренинга с использованием биологической обратной связи приводит к возрастанию эффективности деятельности проприоцептивной системы, зрительного анализатора в поддержании баланса тела, нормализации зрительно-моторных связей, восстановлению оптимального мышечного баланса в вертикальном положении.

5. Коррекция постуральных нарушений благоприятно воздействует на эффективность лечения, улучшая физическое и психическое состояние больных с генерализованным тревожным и паническим расстройствами и может быть использована для самостоятельных занятий больными с генерализованным тревожным и паническим расстройствами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

На современном уровне развития психиатрии не вызывает сомнений целесообразность и оправданность максимально широкого применения в комплексе с психофармакотерапией нелекарственных лечебных воздействий при лечении различных тревожных расстройств. Необходимо изучение двигательной системы у данного контингента больных с привлечением современных методов исследований, например, таких как стабилометрия, позволяющих получить объективную картину ее функционального состояния и разработать методы коррекции с учетом полученных результатов. Разработанная методика восстановительного лечения больных с тревожными расстройствами проста в применении и может быть рекомендована для использования в условиях психиатрических стационаров, реабилитационных центров, поликлиник.

1. Применение стабилометрического исследования у больных с генерализованным тревожным и паническим расстройствами оправдано для диагностики постуральных нарушений и определения методов их коррекции средствами ЛФК, стабилотренинга с БОС.

2. Для оценки состояния постуральной системы в целом необходимо проводить анализ таких параметров как: скорость перемещения ЦД, ИУ, спектральные показатели колебаний ЦД. Коэффициент Ромберга, площадь статокинезиограммы, среднеквадратическое отклонение ЦД в сагиттальной и во фронтальной плоскостях, положение ЦД в сагиттальной плоскости могут применяться для оценки состояния больного на момент проведения обследования.

3. Для коррекции постуральных нарушений у больных с тревожными расстройствами методами ЛФК необходимо применять упражнения, направленные на увеличение целевой афферентации от проприорецепторов, оптимизацию моторно-вестибулярных и зрительно-моторных связей. Для достижения желаемых результатов необходима строгая последовательность упражнений КЛГ, реализующих последовательное воздействие на различные

иерархические уровни pei-уляции вертикальной позы (структуры спинного мозга, продолговатого мозга, всстибулярно-мозжечкового комплекса, среднего мозга и др.). «Адресно» воздействовать на постуральную систему возможно при поочередном включении рефлексов на растяжение, шейно-тонических, вестибуло-тоничсских и окуло-тонических реакций, а также депривации зрения. В комплекс КЛГ целесообразно включать дыхательные упражнения с физиологической задержкой дыхания, на обучение произвольной задержке дыхания и удлинении фазы выдоха, поскольку в патогенезе тревожных расстройств немаловажную роль играет гипервентиляция, обладающая анксиогенным эффектом. Для усложнения функционирования проприоцептивной системы и изменения потока проприоцептивной афферентации возможно применение во время занятий ЛГ нестабильной опоры (высокие мягкие коврики или аналогичные приспособления). Оптимальная продолжительность лечения с использованием предлагаемой нами методики координационной лечебной гимнастики «Равновесие» составляет 20-25 занятий, проводимых ежедневно, продолжительностью к концу курса 45 мин.

4. Для коррекции функционального состояния постуральной системы у больных с тревожными расстройствами возможно применение метода стабилотренинга с использованием тренажеров равновесия, дающих возможность активного управления положением ЦЦ и амплитудой его колебаний. Для достижения желаемых результатов возможно применение тренажеров «Мишень» и «Пчела». Оптимальная продолжительность лечения с использованием стабилотренинга составляет не менее 15 процедур, проводимых ежедневно в течение 15-20 мин. В процессе занятий стабилотренингом необходимо повышать сложность задания, изменяя критерии успеха.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Кривошей И.В., Скворцов ДВ., Шинаев H.H., Таламбум Е.А. Динамика постуральных симптомов у больных дспрессивно-певротическим синдромом в процессе двигательной БОС-терапии. // Высокие технологии восстановительной медицины: профессиональное долголетие и качество жизни. Труды конференции. Асвомед 2006. - С. 339-341.

2. Кривошей И.В., Скворцов Д.В., Шинаев H.H., Таламбум Е.А. Индивидуальная вариабельность постуральных параметров у больных с пограничными психическими расстройствами. // Высокие технологии восстановительной медицины: профессиональное долголетие и качество жизни. Труды конференции. Асвомед 2006. - С.341-343.

3. Акжигитов Р.Г., Кривошей И.В., Скворцов Д.В., Шинаев H.H., Таламбум Е.А. Опыт применения биологической связи (БОС) по стабилометрическим параметрам для лечения больных с пограничными психическими расстройствами. // Восстановительная медицина и реабилитация 2006. Материалы конгресса Москва, 2006.-С. 39.

4. Акжигитов Р.Г., Кривошей И.В., Скворцов Д.В., Шинаев H.H., Таламбум Е.А. Опыт применения специализированной лечебной гимнастики в лечении больных с пограничными психическими расстройствами. // Восстановительная медицина и реабилитация 2006. Материалы конгресса. Москва, 2006. - С. 39-40.

5. Кривошей И.В., Скворцов Д.В., Шинаев H.H., Таламбум Е.А. Эффективность коррекции пограничной психической патологии методами двигательной биологической обратной связи и ЛФК. // Здравоохранение и медицинская техника. - 2006. - №7. - С. 46-47.

6. Кривошей И.В., Скворцов Д.В., Шинаев H.H., Таламбум Е.А. Динамика функциональных показателей баланса у пациентов с депрессивно-невротическим синдромом. Функциональная диагностика. - 2005. - № 2. - С. 57-61.

7. Кривошей И.В., Скворцов Д.В., Шинаев H.H., Таламбум Е.А. Показатели стабилометрии при некоторых психических заболеваниях. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. - 2006. - №8. - С. 62-64.

8. Акжигитов Р.Г., Кривошей И.В., Скворцов Д.В., Шинаев H.H., Таламбум Е.А. - Коррекция пограничной психической патологии методами двигательной биологической обратной связи и ЛФК. Медицинская реабилитация пациентов с патологией опорно-двигательной и нервной систем. Седьмая городская научно-практическая конференция, 20 декабря 2006, Москва, с. 237-238.

9. Скворцов Д.В., Кривошей И.В. «Больной выписан без видимых улучшений», или динамика функциональных показателей баланса у пациентов с депрессивно-невротическим синдромом. Глава в монографии «Современные технологии диагностики и реабилитации в неврологии и ортопедии». - М.:Медика, 2005. -С.158-163.

10. Skvortsov D.V., Krivoshey I.V. - POSTURAL BALANCE AT PATIENTS WITH DEPRESSION SYNDROME AND INFLUENCE OF STABILOMETRY BIOFEEDBACK THERAPY. The International Congress on Gait and Mental Function, Final program and book of abstracts, February 3-5, 2006, Madrid, p.71.

И.Кривошей И.В., Скворцов Д.В., Шинаев H.H., Таламбум Е.А. Постуральные нарушения у больных пограничной психической патологией и их коррекция методами биологической обратной связи и ЛФК. Вестник Восстановительной Медицины. - 2007. -№4. -С. 90-95.

12.Кривошей И.В., Шинасв Н.Н., Скворцов ДВ., Таламбум НА., Акжигитов Р.Г. Постуральный баланс больных пофаничными психическими расстройствами и его коррекция методами биологической обратной связи и ЛФК. // Российский психиатрический журнал. - 2008. -№1. - С.59-65.

13.Особенности постурального баланса у больных с различными видами пограничных психических расстройств - Кривошей И.В., Скворцов Д.В., Шинаев Н Н., Таламбум Е.А., Акжигитов Р.Г. // Актуальные вопросы клинической психологии. Материалы межвузовской научно-практической конференции, Шуя. - 2008. -С.40-43.

14.Кривошей И.В., Иванова Г.Е., Скворцов Д.В., Шинаев Н.Н. Постуральный баланс у больных с генерализованными тревожными и паническими расстройствами в процессе лечения.// Российская ассоциация по спортивной медицине и реабилитации больных и инвалидов.-2008.-№3(26).-С. 15-18.

15.Skvortsov D.V., Krivoshey I.V. Variability of parameters of patients with depression and anexiety and at norm. //International Journal of Psychophysiology. Abstract of the 14 World Congress of Psychophysiology the Olympics of the Brain. Vol. 69, N. 3. P. 200.

16.Krivoshey I.V., Shinaev N.N., Talambum E.A., Akzhigitov R.G., Skvortsov D.V. Postural balance of patients with depression and neurosis and its correction by biofeedback and physical therapy. // International Journal of Psychophysiology. Abstract of the 14 th World Congress of Psychophysiology the Olympics of the Brain. Vol. 69, N. 3. P. 315-316

Список сокращений.

БОС - биологическая обратная связь ГЗ - глаза закрыты ГО - глаза открыты

ГТР - генерализованное тревожное расстройство ИУ - индекс устойчивости КВ - коэффициент вариации

Класс заболеваний Г4 по МКБ-10 - невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства Р41.0 - паническое расстройство Р41.1 - генерализованное тревожное расстройство ЛГ - лечебная гимнастика КЛГ - координационная лечебная гимнастика ЛФК - лечебная физкультура

МКБ-10 - Международная классификация болезней 10-го пересмотра. ППР - пограничные психические расстройства ПР - паническое расстройтво

СДВГ - синдром дефицита внимания и гиперактивности

Ц Д - центр давления

ЦНС - центральная нервная система

ОЙ-коэффициент Ромберга

Подписано в печать 14 10 2008 г

Печать трафаретная

Заказ № 962 Тираж: 100 экз

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш, 36 (499) 788-78-56 www autoreferat ru

Актуальность проблемы.

Многообразие причин и особенностей проявления и течения пограничных психических расстройств (ППР) является общепризнанным и вызывает серьёзную озабоченность психиатров и организаторов здравоохранения. Широкая распространенность патологии невротического круга и пессимистичные прогнозы относительно увеличения ее доли среди причин временной нетрудоспособности, сделали ППР предметом изучения не только психиатров, но и физиологов, неврологов, кардиологов, врачей других специальностей.

Тревога — неотъемлемая составляющая клинической картины психических, неврологических и соматических расстройств. Тревога определяет уровень психосоциальной дезадаптации, поскольку является клиническим феноменом психопатологических проявлений и тесно связана с другими симптомами. Тревожные расстройства отличаются клинической гетерогенностью, склонностью к затяжному течению и рецидивированию, высокой коморбидностью с другим заболеваниями, что отягощает прогноз заболевания и снижает вероятность ремиссии (коморбидность тревожных расстройств и депрессии составляет от 40 до80%) (Андрющенко А.В., Романов Д.В., Смулевич А.Б, 2006; Аведисова А.С. и др. 2007; Bruce S.E. et al., 2005; Semaan W. et al., 2001). Взрослые лица, имеющие симптомы тревоги, в 6 раз чаще посещают кардиолога, в 2,5 раза - ревматолога, в 2 раза - невропатолога, уролога и JIOP-врача, в 1,5 раза чаще - гастроэнтеролога и в 1,5 раза чаще обращаются за помощью в стационар. Кроме того, они характеризуются в 2-2,5 раза более выраженным снижением трудоспособности и продуктивности и почти в 2 раза более высокими затратами на медицинское обслуживание (Старостина Е.Г., 2004). У больных с тревожными расстройствами отмечается нарушение социального функционирования, что проявляется в снижении производительности труда, уменьшении контактов с окружающими, невыполнении повседневных обязанностей. Так, генерализованное тревожное расстройство входит в первую десятку заболеваний с наибольшей временной нетрудоспособностью и по этому показателю стоит на одном уровне с ИБС, диабетом, а из психических расстройств - с депрессией или даже опережает ее (Старостина Е.Г., 2004). Паническое расстройство помимо высокой распространенности (1,9-3,6%), склонно к хронизации, манифестирует в молодом, социально активном возрасте (Воробьева О.В., 2007). Согласно данным ВОЗ, тревожные расстройства и нарушения настроения занимают ведущее место среди первых десяти самых значимых проблем общественного здравоохранения (Dhillon S., Scott L.J., Plosker G.L, 2007), являясь наиболее распространенными психическими заболеваниями.

Это способствовало проведению ряда широкомасштабных психиатрических исследований в стационарах и поликлиниках общего профиля, среди различных контингентов клинически здоровых лиц во многих отраслях и сферах жизнедеятельности. На сегодняшнем уровне развития психиатрии не вызывают сомнений целесообразность и оправданность максимально широкого применения в комплексе с психофармакотерапией нелекарственных лечебных воздействий при лечении невротических и связанных со стрессом расстройств. Однако практические наработки использования в клинической практике различных техник и методик психотерапии, физиотерапии, рефлексотерапии, лечебной физкультуры и пр. зачастую опережают теоретические обоснования в этой области. Нередко отсутствуют и методологически выверенные критерии объективизации качества и количества, психотерапевтических и сходных с ними воздействий. Настоящей работой мы поставили задачу изучить изменения постурального баланса - объективно регистрируемой характеристики соматического статуса больных с тревожными расстройствами, претерпевающей динамические изменения в процессе лечения и определить их характер и диагностическую значимость.

Цель: повышение эффективности реабилитационных мероприятий у больных с генерализованным тревожным и паническим расстройствами на этапе стационарного лечения.

Задачи:

1. Изучить состояние постуральной системы у больных с генерализованным тревожным и паническим расстройствами по данным стабилометрического исследования.

2. Разработать и обосновать методику коррекции постурального баланса у больных с генерализованным тревожным и паническим расстройствами методами ЛФК и стабилотренинга с биологической обратной связью в процессе комплексных реабилитационных мероприятий.

3. Изучить влияние на постуральную систему больных с генерализованным тревожным и паническим расстройствами методов ЛФК, стабилотренинга с биологической обратной связью и их комбинации в комплексе с традиционной медикаментозной терапией.

Положения, выносимые на защиту.

1. Больные с генерализованным тревожным и паническим расстройствами имеют характерные постуральные нарушения, проявляющиеся в устойчивом повышении чувствительности проприоцептивного аппарата к условиям гравитационного поля и рассогласования зрительно-моторных и вестибуло-моторных связей.

2. Нарушения постурального баланса у больных с генерализованным тревожным и паническим расстройствами усугубляются под влиянием традиционной медикаментозной терапии, обязательной для данной группы пациентов. Эффективным методом коррекции постуральных нарушений, психического статуса и социальной адаптации у больных с генерализованным тревожным и паническим расстройствами является координационная лечебная гимнастика, направленная на улучшение координации работы мышц в сочетании со стабилотренингом с биологической обратной связью в сочетании с медикаментозной терапией психотропными препаратами, психотерапевтическими, физиотерапевтическими, традиционными двигательными методиками (дыхательная и релаксационная лечебная гимнастика).

3. Стабилометрические параметры: скорость перемещения центра давления (ЦД), индекс устойчивости, спектральные показатели колебаний ЦД - являются высокочувствительными, достаточно стабильными, отражают состояние сенсорных механизмов регуляции баланса, могут применяться для оценки состояния постуральной системы в целом; коэффициент Ромберга, площадь статокинезиограммы, среднеквадратическое отклонение ЦД в сагиттальной и во фронтальной плоскостях, положение ЦД в сагиттальной плоскости характеризуются высокой вариабельностью и могут применяться для оценки состояния больного на момент проведения обследования.

Научная новизна исследования.

Изучено состояние постуральной системы у больных с генерализованным тревожным и паническим расстройствами и его изменение под влиянием медикаментозной терапии и координационной лечебной гимнастики и стабилотренинга с биологической обратной связью.

Выделены группы стабилометрических параметров, которые характеризуют постуральный баланс пациентов с генерализованным тревожным и паническим расстройствами и параметры, отражающие реакцию организма на изменяющиеся условия проведения тестирования.

Впервые для коррекции выявленных изменений были предложены: методика специализированного стабилотренинга с биологической обратной связью; методика координационной лечебной гимнастики, оказывающая воздействие на функциональное состояние постуральной системы и психофизиологическое состояние больных с помощью увеличения целевой афферентации от проприоцепторов, вестибулярного и зрительного анализаторов в ЦНС, повышающая устойчивость больных в вертикальном положении.

Проведена объективная оценка эффективности традиционного метода лечения, специализированного стабилотренинга, разработанной методики координационной лечебной гимнастики и их сочетания по данным изменения постуральной устойчивости.

На основании полученных результатов предложены практические рекомендации для реабилитации данного контингента больных.

Практическая значимость.

Применение метода стабилометрии с диагностическими целями позволяет определить изменения в постуральной системе у больных с генерализованным тревожным и паническим расстройствами, оценить эффективность их восстановления в процессе лечения.

Разработанные методы коррекции постуральных изменений -координационная лечебная гимнастика и стабилотренинг с биологической обратной связью - позволяют:

• нормализовать функционирование постуральной системы в результате нормализации проприоцептивной афферентации, оптимизации зрительно-моторных, вестибуло-моторных связей;

• достичь улучшения в психическом состоянии, повысить социальную адаптацию больных вследствие положительного воздействия на функциональное состояние двигательной системы;

• уменьшить неблагоприятное воздействие (изменения мышечного тонуса, координации) психотропных препаратов в двигательной сфере, на вегетативную систему. Предлагаемые методы восстановительного лечения легко воспроизводимы, могут использоваться как изолированно, так и в сочетании с другими методами ЛФК.

1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

выводы.

1. У больных с генерализованным тревожным и паническим расстройствами имеются характерные постуральные нарушения, проявляющиеся в снижении стабильности вертикальной позы вследствие нарушения зрительно-моторных связей, изменений проприоцептивной афферентации, преобладания зрительного контроля в процессе удержания равновесия в вертикальном положении. Общепринятое лечение, включающее медикаментозную терапию психотропными препаратами, обязательную для данной группы пациентов, психотерапевтические, физиотерапевтические, двигательные методики (дыхательная и релаксационная лечебная гимнастика) к коррекции выявленных постуральных нарушений не приводит.

2. Метод стабилотренинга на основе биологической обратной связи, направленный на увеличение постуральной устойчивости в результате усиления преимущественно зрительного контроля, позволяет добиться программируемого положения центра давления.

3. Методика координационной лечебной гимнастики «Равновесие», осуществляющая воздействие на функциональное состояние нервной системы и психофизиологическое состояние больных посредством выравнивания афферентации от проприоцепторов, вестибулярного и зрительного анализаторов в ЦНС, увеличивает стабильность вертикального положения у больных с тревожными расстройствами, оптимизирует зрительно-моторные связи.

4. Сочетание лечебной гимнастики «Равновесие» и стабилотренинга с использованием биологической обратной связи приводит к возрастанию эффективности деятельности проприоцептивной системы, зрительного анализатора в поддержании баланса тела, нормализации зрительно-моторных связей, восстановлению оптимального мышечного баланса в вертикальном положении.

5. Коррекция постуральных нарушений благоприятно воздействует на эффективность лечения, улучшая физическое и психическое состояние больных с генерализованным тревожным и паническим расстройствами и может быть использована для самостоятельных занятий больными с генерализованным тревожным и паническим расстройствами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

На современном уровне развития психиатрии не вызывают сомнений целесообразность и оправданность максимально широкого применения в комплексе с психофармакотерапией нелекарственных лечебных воздействий при лечении различных тревожных расстройств. Необходимо изучение двигательной системы у данного контингента больных с привлечением современных методов исследований, например, таких как стабилометрия, позволяющих получить объективную картину ее функционального состояния и разработать методы коррекции с учетом полученных результатов. Разработанная методика восстановительного лечения больных с тревожными расстройствами проста в применении и может быть рекомендована для использования в условиях психиатрических стационаров, реабилитационных центров, поликлиник.

1. Применение стабилометрического исследования у больных с генерализованным тревожным и паническим расстройствами оправдано для диагностики постуральных нарушений и определения методов их коррекции средствами ЛФК, стабилотренинга с БОС.

2. Для оценки состояния постуральной системы в целом необходимо проводить анализ таких параметров как: скорость перемещения ЦД, ИУ, спектральные показатели колебаний ЦД.

Коэффициент Ромберга, площадь статокинезиограммы, среднеквадратическое отклонение ЦД в сагиттальной и во фронтальной плоскостях, положение ЦД в сагиттальной плоскости могут применяться для оценки состояния больного на момент проведения обследования.

3. Для коррекции постуральных нарушений у больных с тревожными расстройствами методами ЛФК необходимо применять упражнения, направленные на увеличение целевой афферентации от проприорецепторов, оптимизацию моторно-вестибулярных и зрительно-моторных связей. Для достижения желаемых результатов необходима строгая последовательность упражнений ЛГ, реализующих последовательное воздействие на различные иерархические уровни регуляции вертикальной позы (структуры спинного мозга, продолговатого мозга, вестибулярно-мозжечкового комплекса, среднего мозга и др.). «Адресно» воздействовать на постуральную систему возможно при поочередном включении рефлексов на растяжение, шейно-тонических, вестибуло-тонических и окуло-тонических реакций, а также депривации зрения. В комплекс ЛГ целесообразно включать дыхательные упражнения на физиологическую задержку дыхания, на обучение произвольной задержке дыхания и удлинении фазы выдоха, поскольку в патогенезе тревожных расстройств немаловажную роль играет гипервентиляция, обладающая анксиогенным эффектом. Для усложнения функционирования проприоцептивной системы и изменения потока проприоцептивной афферентации возможно применение во время занятий ЛГ нестабильной опоры (высокие мягкие коврики или аналогичные приспособления). Оптимальная продолжительность лечения с использованием предлагаемой нами методики лечебной гимнастики «Равновесие» составляет

20-25 занятий, проводимых ежедневно продолжительностью к концу курса 45 мин для достижения стойкого терапевтического эффекта.

4. Для коррекции функционального состояния постуральной системы у больных с тревожными расстройствами возможно применение метода стабилотренинга с использованием тренажеров равновесия, дающих возможность активного управления положением ЦД и амплитудой его колебаний. Для достижения желаемых результатов возможно применение тренажеров «Мишень» и «Пчела». Оптимальная продолжительность лечения с использованием стабилотренинга составляет не менее 15 процедур, проводимых ежедневно в течение 15-20 мин. В процессе занятий стабилотренингом необходимо повышать сложность задания, изменяя критерии успеха.