Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Постоянная эпидуральная инфузия лидокаина у детей в интра- и послеоперационном периоде

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РФ РОССИЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ , 3 ОД УНИВЕРСИТЕТ

Н.г правах рукописи УДК 616.-053.3-616.36.615.211

РАЖЕВ Сергей Владимирович

ПОСТОЯННАЯ ЭПИДУРАЛЬНАЯ ИНФУЗИЯ ЛИДОКАИНА У ДЕТЕЙ В ИНТРА —И ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ

ПЕРИОДЕ

(14.00.37 — Анестезиология и реаниматология)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

/

Москва—1993

)

Работа выполнена на кафедре детской хирургии и ортопедии Российского Государственного медицинского университета.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Л. Е. Цыпин.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор А. И. Салтанов; доктор медицинских наук, профессор О. А. Долина.

Ведущая организация: Центральный институт усовершенствования врачей.

Защита состоится «

199 года

на заседании специализированного Ученого Совета № 5 Российского Государственного медицинского университета по адресу: 117869, Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российского Государственного медицинского университета.

Автореферат разослан « »

1993 года

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, доцент

А. П. ЧАДАЕВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУПЛЬНОСТЬ ПРОбЛРМЫ

Поддержание эпидуральной блокадй с помощью постоянной эпидураль ной инфузии местных анестетиков позволяет избежать ряд существенных недостатков присущих традиционной продленной эпидуральной аналгеэии на осг!ГВе периодических болюсных инъекций местных анестетиков (Иязву-0аик1пя С. Л. 1969, Уаз1ег М. , НахнвП ¿.0.1989, (ШбвпПЬ Л.А.И. 1989, 0а1впз В.Л.1990). .

Болюсная эпидуральная инъекция местного анестетика способна создавать эффективную концентрацию препарата в месте действия только в течении ограниченного времени. Изменение степени сенсорного, моторного и симпатического нервного блока в связи с абсорбцией местного анестетика в системное кровообращение вызывает периоды боли и гемо-динамической нестабильности в интервалах между эпидуральными болюс-ными инъекциями раствора местного анестетика (Ы О.К. и соавт 1983, Елеп Е. и соат. _ 1986^'ВойоЪ 0.0. и соавт. 1987, »ПаввиИ .Т.А.И. 1989). Стремление поддержать эффективную концентрацию препарата с помощью частых эпидуральных введений местных анестетиков, особенно средней продолжительности действия <лидокаина, мепивакаина), неизбежно приводит к повышению плазменных концентраций препарата выше минимального токсического уровня < йоогв О.С. и соавт. 1977, Со*1по В.0. 1988, 0а1впа В.Л. 1990). Увеличение концентрации местных анестетиков в плазме при частых болюсных эпидуральиых введениях в ответ на восстановление боли можно ожидать в течении 3-7 периодов полувыьедения используемого препарата. Окончательной уровень концентрации препарата в плазме после очередной Ломосной эпидуральной инъекции будет определяться индивидуальным объемом распределения и обвей дозой местного

анестетика (Reynolds F. и cuûbt.1973, Laishley К.S. и соавт. 1988, Daleris B.J. 1990).

Постоянная эпидуральная инфузия местного анестетика направлена на создание относительно постоянной концентрации препарата в нервных волокнах и, таким образом, на поддержание достаточной для аналгезии степени нейрональной блокады в течении длительного времени. Кроме этого, контролируемая постоянная эпидуральная инфузия, параметры которой рассчитаны с учетом фармакокинетнки местных анестетиков, обеспечивает поддержание относительно стабильных уровней плазменных концентраций препарата ниже токсических и устраняет тенденцию к системной аккумуляции местных анестетикоз.

Постоянная эпидуральная инфузия бупивакаина у взрослых вироко применяется во jpeaa и после абдоминальных, торакальных и ортопедических операций (Cousins H., Bridenbauoh P. 1988). Co времени публикации J.Desparnat и соавт. (1987) о применении эпидуральной инфузии 0.25Х раствора у педиатрических больных, метод поддержания эпидуральной аналгезии постоянной инфуэией 0,0625 - 0,1232 раствора бупивакаина становится все более популярной альтернативой периодическим бо-люсным эпидуральным инъекциям, особенно, в послеоперационном пёриоде (J .Dsaparnet, C.Heistelnan, J.Barre, C.Saint-Maurice 1988,, Yastsr H. 1889, Dalanis B.J. 1990.)

В настояцее время местным анестетиком выбора для продленной эпидуральной анестезии у детей, как и у взрослых, является бупивака-«н. Разработка существующих в настояяее время режимов постоянной эпи- ' дуральной инфузии бупивакаина у детей разных возрастных групп включала Фармакокинетичесхий мониторинг плазменных концентраций препарата. Это дало возможность выбрать оптимальную скорость введения не вызы-

вающую системной аккумуляции бупивакаина (Оеккег А. и соавт. 1992, Б1еиг й. 1991. Yaster М. 1991, »ИЫзпШ! J .А.Ч. 1988).

В современной литературе отсутствуют данные о Фг.рмакокинетичес-ком обосновании длительной эпидуральной инфузии других амино-амидных местных анестетиков у детей в интра- и раннем послеоперационном периоде. Учитывая то-*- факт, что лидокаин по-прежнему рутинно используется анестезиологами нашей страны для эпидуральной анестезии у детей, нами была предпринята попытка оптимизировать метод продленной эпидуральной анестезии лидокаином во время и после операций.

Цвль и задачи исследования..

Основной целью настоящего исследования явилась разработка метода постоянной эпидуральной инфузии лидокаина у детей на основе Фармако-кинетического моделирования.

В соответствии с этим резались следующие задачи:

1. Определить общую концентрацию лидокаина в плазме после эпиду-рального болюсного введения препарата и минимальных плазменных концентраций лидокаина, отражающих неэффективную эпидуральную энал1^зия.

2. Изучить корреляцию между динамикой плазменных концентраций лидокаина и эффектом эпидурально назначаемого лидокаина, используя для этого количественную оценку эпидуральной аналгезии с помощью ранних кортикальных соматс-сенсорн-1х вызванных потенциалов (ССВП).

3. Расчитать фармакохинетические параметры лидокаина при эпи-дуральном болюсном введении и скорость постоянной эпидуральной инфузии лидокаина на основе фармакокинетического моделирования.

i. Определить эффективность фармакокинетической модели • и «озспасность рассчитанной скорости эпидуральной инфузии лидокаина о помощью мониторинга плазменных концентраций препарата.

в

5. Оценить клиническую эффективность рекомендуемой скорости постоянной эпидуральной инфузии

Научная нппизна.

Впервые в отечественой педиатрической анестезиологии принцип фпрмвкокинетического моделирования использован для расчета параметров постоянной эпидуральной инфуэии лидокаина у детей в течении операции и раннего послеоперационного периода.

В настоящей работе на основании высокой корреляционной зависимости можду эффектом эпидурально назначаемого лидокаина и динамикой плтмннных концентраций этого препарата определена средняя минимальная концонтрпции лидохаина в плазме, отражающая достаточную для пнплгюии стопьнь нейрональной блокады у большинства больных старше 6

МИО>1Ц«!11 .

Нп основании данных фармакокинетического анализа было доказано, что непрерывная 48-часовая эпидуральная инфузия лидокаина с рекомендуемой скоростью у детей старше 6 месяцев поддерживает стабильные пла-жоины« концентрации местного анестетика, отражающие наличие эф-фпктинной нойрональной блокады; не приводит к аккумуляции препарата в пяаэно и, следовательно, не создает риска системных токсических эффектов.

Пвактичиская-цвннрсть работы.

Оценка динамики общей концентрации лидокаина в плазме во время операций у детей старше 6 месяцев показала, что эпидуральная болюсная инъекция 2% раствора лидокаина в доэо более 5 мг/кг способна создавать пиковыэ концентрации препарата в плазме превышающие минимальный токсический уровень (5мкг/мл).

Длительные изменения амплитуды ранних сомато-сенсорных вызванных потенциалов (ССВП) после болюсного эпидурального введения лидокаина

дают возможность использовать этот параметр ССВП для динамической количественной оценки эффекта эпидуральной анестезии местными анестетиками, в частности лидокаином.

Рассчитанная на основе Фармакокинетичаского моделирования ско-—рость эпидуральной инфузии лидокаина способна поддерживать зону регионарной блокады в пределах 5-7 косных сегментов в течении операции и ближайшего послеоперационного периода и создает стабильный уровень плазменных концентраций из превыоаюций минимальный токсический уровень. Это позволило отказаться от частых повторных болюсных эпидуральных инъекций, повышающих риск системных токсических эффектов, а также устранить периоды неэффективной аналгеэии в интервалах между эпидуральными введениями. Разработка эффективной скорости эпидуральной инфузии для лидокаина дает возможность использоьать препарат с меньшим кардиотоксическим действием, поскольку бупивакаин имоет одинаковый с лидокаином эффект на сократимость миокарда, но в 4 раза большую способность вызывать желудочковые аритмии (0а1епа В.Д. 1980).

Нетод постоянной эпидуральной инфузии раствора лидокаина внедрен в практику в отделениях анестезиологии и интенсивной терапии ДКБ N13 им.Н.И.Филатова для проведения интра- и послеоперационной аналгезии у детей старше 8-9 месяцев жизни при плановых ортопедических, генито-урологических и абдоминальных операциях. Материалы диссертации доложены: на советско-германском симпозиуме "Актуальные вопросы анестезиологии и интенсивной терапии". Москва, 5-6 июня 1989 г; на ежемесячной конференции отделения анестезиологии Кого«евского Детского Госпиталя г.Мельбурна, июль 3992 г; на I. лучно-практической к.он'1..-7р -цчи каф^дри датской хирургии и ортопедии ГГНУ и Д1Т.Е 1113 им. 11 Ф. Филатова 30.01.15ЭЗ г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ.

Объем и структура работы.

Работа изложена на 95 страницах машинописи и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, содержащего 30 отечественных работ и 167 работ зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 3 рисунками и 10 таблицами. Диссертация выполнена в клинике детской хирургии и ортопедии РГМУ (зав.кафедрой - академик РАМН, профессор Ю.Ф.Исаков (на базе ДГКБ Н13 им.Н.Ф.Филатова /главный врач кандидат медицинских наук Г.И.Лукин/) и в отделении анестезиологии Королевского Детского Госпиталя г.Мельбурна (заведующий отделением - Т.С.К.Brown, MBChB, M.D., FAHZCA, FRCA).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материял и иптодч исследования. .

Настоящая работа основана на клинико-фармакокинетичесчом анализе и электроэнцефалографической оценке (методом соматосенсорных вызванные потенциалов) эпидуральной аналгезии лидокаином у 57 больных в возрасте от 1 дня до 14 лет.

Все больные были разделены на две группы в зависимости от способа поддержания эпидуральной блокады. Поддержание эпидуральной анестезии у пациентов первой группы проводилось периодическими болюсными введениям.1 лидокаьна, а во второй группе использовалась постоянная эпидуральная инфузия этого препарата. Дети с выраженными функциональными нарушениями печени и почек, метаболическими, сердечно-сосудистыми, гематологическими заболеваниями или задержкой психомоторного развития исключались из исследования.

Первую группу составили 34 больных, фармакокинетические параметры лидокаина определялись у 18 больных в возрасте от 9 месяцев до 13 лет после определения общей концентрации лидокаина в плазме между первым и вторым эпидуральным введением раствора местного анестетика. С этой целью торакальная эпидуральная анестезия была выполним» у 11 детей (в1Х) с диагнозом: воронкообразная деформация грудной клетки (7), бронхоэктатическая болезнь (1), внепеченочная форма портальной гипертензии (2). Люмбальный доступ к эпидуральному прострпнству использовался при фармакокинетическом исследовании у 7 Сольных (ЗПХ) для выполнения неоцистоимплантации мочеточников (5), операции по поводу экстрофии мочевого пузыря (1) и резекции десмоидноя опухоли бедра <1).

У остальных 16.больных .первой группы (6-12 лат) после г«нито-урологических операций проводилась регистрация рагмих кортикальных сомато-сенсорных вызванных потенциалов (ССВП.) для динамической оценки эффекта эпидурального <50л>осного введения лидокаина.

Во второй группе эпидуральная инфугия лидокаима в интра- и послеоперационном периоде проводилась у 23 больных в возрасте от 1 дня до 14 лет. Дети в возрасте до 8 лет составили 78Х от общего чь ла больных этой груп'ты. У 15 больных (88Х) использовался нижнеторакальный доступ к эпидуральному пространству: при операциях неоцистоимплантации мочеточников (12), операции Соаве (1), пластики шейки мочевого п; зыря (1) и пластики передней брюшной стенки у одного новорожденного с омфалоцеле. Люмбальная эпидуральная анестезня использовалась у 8 больных второй группы (35Х) при неоцистоимплантации мочеточников (2), операции по поводу экстрофии мочевого пузыря (1), резекции мочевого пузыря и пересадке мочеточников в толстую

кишку (1), клитеровагинопластики (1> и двухсторонней остеотомии боль-■ебирццвых костей (2).

У всех больных после индукции общей анестезии и интубации трахеи пункция и катетеризация эпидуралького пространства выполнялась ме-

I

диальным доступом в положении на боку. Сегментарный уровень пункции эпидурального пространства выбирался в соответствии с зоной планируемой операции, так—чтобы' после введения эпидуральиый катетер находился в пределах 2-3 сегментов от места предполагаемого разреза.

Средняя начальная доза лидокаина у детей первой группы составила 6,7 мг/кг (4-емг/кг) 21 раствора лидокаина. Повторные эпидуральные инъекции 2Х раствора лидокаина (1/2 нагрузочной лозы) выполнялись во прими операций при появлении симптомов ноцицептивкой гемодииамической реакции. Ь данной работе ноцицептивная гемодинамическая реакция отракаюцая неэффективность нейроиальной блокады после болюсного эпидурального введения лидокаина определялась на основании изменений минутного объема сердца (НОС), ударного объема (У0), частоты сердечных сокращений (ЧСС) и at сериального-давления (АД) с использованием нвинвазивного конпыотора сердечного выброса NCC0H3 (BoHed, США) и мониторе CARP10CAP II (DATEX, Финляндия). Пульсоксиметрия, капно-графил и у40 1 кровопотери позволяли исключить другие причины изменений АД и ЧСС.

Динамика обпей концентрации лидокаина в плазме венозной крови после первого болюсного эпидурального введения лидокаина до момента появления симптомов ноцицептивной гемодииамической реакции в ответ на шиффактивный блок определялась имнунофлюоресцентным методом у 18 больных первой группы на автоматическом флюоресцентном поляризуюиеи TDX-анализатора (ABBOTT LABORATORIES, США).

Корреляция между эффектом болюсного эпидураяьного нпэначпния лидокаина и общей концентрацией препарата в плазме устаначливалась с помощью регистрации ранних биполярных ССВП, параметры которых отряжали в динамике изменение концентрации местного анестетика в нерпиих волокнах (C.Lund, P.Selnar,1987). Электрическая стимуляция и запись ССВП проводилась на двухканальном нейромиографе фирмы Hedsleo (Италия). Выбор кожного дерматома, используемого для элчктричоской стимуляции, зависел от уровня введения эпидурального катетера и приблизительно находился в центре создаваемой зоны опидуральной блокады.

Фармакокинетическив параметры лидокаина после эпидурального болюсного введения рассчитывались с помощью компьютерной фярмакокине-тической программы ЕК CALC (В. Shumaker, 1989).Скорость эгидуральной инфузии лидокаина определялась на основании уравнения (Л.2.Холодов, В.П.Яковлев 1985, Dalens B.J. 1990) используемого в олночастввой фпр-макокинетической (<одел^д4я расчета общего клиренса: CL - ДОЗА : AUC = Ro : Css " ■ где Ro - скорость введения препарата, CL - общий клиренс препарата,

Css - стационарная концентрация препарата в плазме крови при поступлении препарата в организм с одинаковой скоростью, AUC - площадь год кривой "концентрация время".

Нагрузочная цоза 2Х лидокаина у больных второй группы всегда составляла 5 мг/кг. Через 10-15 минут после введения нагрузочной дозы начинали постоянную эпидуральную инфузню 1% растворч лидокаинл со скоростью 40 мкг/кг/мин в течении ясей операции и в послеоперационном периоде до момента удаления эпидурального катетера.

J

Концентрация лидокаина в плазме определялась на протяжении всего периода постоянного эпидурального введения . лидокаина у 15 больных в аозраста от 1 дня до 14 лет с помочь» метода высокоэффективной жидкостной хроматографии на хроматографе HP 10S0 (HEWLETT PAPCARD, США).

Эффективность зпидуральной инфузии лидокаина в послеоперационном периоде проводилась на основании 10 бальной_"пхалы боли" разработанной Hannallah R. S —соавтГ(1987) с момента перевода больного в яалату~лробуждения и далее один раз в час или при изменении состояния больного. При этом сумма баллов менее 4 расценивалась как удовлетворительная аналгезия. Оценка распространенности аналгезии по кожным дерматоиам методом "реакции на укол" .^поднялась через час после пробуждения больного и далее один раз в сутхи или перед удалением эпидуралього катетера.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОВЕДЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. Фа рма к оки нети к р лидокаина пои апилупялыюм болюсном пвпдении.

»

Для определения Фар>.акокинетических параметров лидокаина у 18 больных первой группы была определена динамика обцей концентрации лидокаина в плазме в интервале нежду нагрузочной дозой 2Z лидокаина, вводимой в опидуральное пространство на торакальном (61Х) или дюм-бальнок (38%) уровне, и вторым эпидуральным введением поддерживающей дозы (Таблица 1). После взятия контрольной пробы венозной крови в эпидуральное пространство вводили нагрузочную дозу, составляввую в среднем 5,7 мг/кг (4-6,8 мг/кг) 2Х растьора лидокаина. Последующие пробы венозной крови получали на 5, 10, 15, 25, 45, 60, 90, 120, 180 минуте. Время забора последней пробы крови варьировало от 80 до 120 минуты и определялось необходимостью введения поддерживающей дозы лидокаина.

Таблица 1. Обчая концентрация лидокаина в плазие при эпиду-

ральком болюсном введении 2Х лидокаина, п=18 (М +б).

~ доза 0 5 10 15 25 ^45 60 90 120 18о" (мг/кг)

1 5.5 0. 13 0.44 1. 54 1. 76 2. 29 1. 85 1. 48 0. 95 0. 79 0. 76

2 4.0 0. 21 1. 98 2. 25 2. 34 *» 63 ' 2. 27 1-. 86 1. 54 1. 14 0. 86

3 4.0 0. 16 1. 94 2. 10 2. 23 2. 54 2. 11 1. 77 1. 48 1. 21 0. 98

4 5.0 0. 16 0. 68 1. 25 1. 82 1. ,95 1. 60 1. ,45

5 6.0 0. 16 1. 77 3. 26 3. 97 4. 04 3. 72 з 27 2. 05 1 . 65 0. 85

в в.2 0. .22 2. 30 3. .25 2. .99 2. .45 2. , 19 1 .84 2. .05 ' 1. .77 0, .93

7 4.0 0. 32 1. 82 2. .47 2. 21 1. ,79 1. .45 1. .14 0. .91 0. ,76

в 4.в 0. .15 1. 55 2. .21 2. ,59 3, .02 3, .03 2 .59 2. .13 1, .90

9 5.3 0. .17 1. 65 1. .34 2. .28 2. .59 2. .80 2, .35 2, .12

10 5.0 0. .32 1. ,17 1 .82 2. .14 2 .47 2, .21 1 .79

11 4.0 0. .48 2. ,04 2 .87 3. .92 4 .03 3, .64 ' 2 .16 2, .01 1, .81 0 .93

12 -в.о 0 .14 2. .95 4 .15 6 .29 5 .42 3 .05 2 .37 1 .93 1 .89

13 8.8 0. .15 2. 41 3.45 8. .07 в .87 5, .95 4. .73 3 .20 3, .05

14 5.3 0 .12 1. .88 5 .10 5 .29 5 .23 3 .80 2 .73 2 .16

15 9.8 0, .13 0. .95 1 .93 3. .30 3 .58 2 .95 ,58 2 .21

16 7.7 0 .26 3, .64 - 3 .43 4 .82 3 .73 3 .50 2 .36

17 5.9 0 .26 5. .31 7 .15 5 .46 5 .03 2 .80 2 .25

1в 5.0 0.20 1 .75 3 .50 3 .45 3 .04 2 .94 2 .80 г .30 1 .95

М ±б 0 ±0 .20 .10 2 ±1 .04 .07 2 ±1 .93 .46 3 ±1 .49 .50 3 ¿1 СО со 2 ±1 .88 .04 2 ±0 .30 .81 1 ±0 .83 .57 1 ¿0 .63 .65 0 ±0 .80 .07

Примечание: р<0.001 для всех этапов исследования по отношению к исходному значении.

Скорость абсорбции лидокаина при эпидуральном болюсном введении 2Х раствора в дозе 4-9,8 мг/кг .арактеризовалась развитием максимальной концентрации препарата в плазме на 25 минуте у 50% и на 45 минуте у 1151 больных. Время максимальной концентрации у 22Х и 16Х больных составило 15 и 10 минут соответственно. Средняя максимальная концентрация лидокаина на 25 минуте от начала эпидурального введения составляла 3,47 мкгр/мл. Однако, у 402 больных получивших нагрузочную дозу более 5 мг/кг, максимальная концентрация препарата в плазме превышала минимальный токсический уровень 5 мкгр/мл. Это наблюдение указывает на нецелесообразность использования болюсных эпидуральных инъекций лидокаина без адреналина в дозах превышающих 5 мг/кг в связи с риском развития у части больных токсического уровня плазменных концентраций препарата.

Средние значения фармакокинетических параметров у больных первой группы составили: общий клиренс (С1.) - , 14,33 мл/мин/кг (9-72,3), стационарный объем распределения (Удэг) - 1,76 л/кг (0,6-6,87), время полуэлиминации (Т1/2) - 120,77 мин (42- 391) и приблизительно соответствовали аналогичным параметрам при каудальном введении IX лидокаина в дозе 5 мг/кг (ЕсоГГеу С., СезрагтеЪ .1. и соавт. 1984).

У большинства больных (91Х) первой группы необходимость введения второй эпидуральной дозы лидокаина сопровождалась снижением плазменных концентраций препарата ниже 2,5 мкгр/мл (1,6-2,36 мкгр/мл). При этом ноцицептивная гемодинамическая реакция выражалась в увеличении МОС, УО, ЧСС и АД более чем на 20Х по сравнению с 15 минутой после эпидурального введения лидокаина.

Количественная оценка эффекта стандартной нагрузочной эпидураль-• ной дозы 5 мг/кг 2% лидокаина проводилась по амплитуде ранних ССВП. Запись ССВП была максимально приближена ко времени забора проб веноз-

ной крови и выполнялась перед введением лидокаина и на 10-15;20-25;30-35¡40-45;60-65;90-95;120-125 минутах после эпидуральной инъекции. Максимальое снижение средней амплитуды ССВП наблюдалоо с 15 по 20 минуту после эпидурального введения и только через 125 минут этот -параметр" ССВ1Г~ восстанавливался до П9,8% от исходного уровня.Высокая корреляция (хоэффицент корреляции 0,96) между амплитудой ССВП и динамикой концентреции лидокаина в плазме дает основание для определения динамики концентрации лидокаина в месте действия по изменению уровня препарата в плазме. Отсутствие ноцицептивной гемодинамической реакции у больиинства больных во время операций при общей концентрации лидокаина з плазме выве 2,5 мкгр/мл дает основание поддерживать Свв с помочью постоянной эпидуральной инфузии на этом уровне поскольку он отражает достаточную для аналгезии степень нейроналыюй блокады.

Используя средние значения СЬ и Свв в формуле йо = СЬ х Свэ, была рассчитана скорость эпидуральной, инфузии лидокаина (Ио), сос-тавиввая 35,8 мкгр/кг/мин. Для более удобного расчета параметров работы инфузионного насоса использовалась Ro-.-l.iJ нкгр/кг/мин. Рассчитанная скорость введения лидокаина находилась р пределах терап>>птических доз при постоянной внутривенной инфузии этого препарата дли лечения желудочковых аритмий (10-50мкгр/кг/мин) и теоретически должна создавать уровень препарата в плазме (2,5 мкгр/мл), что ниже минимального токсического уровня.

2. Постояннал_эпипуральняя инфузия лидокаина у пртяй п цМТиа-_м

Эффективность фармакокинетического юделирования"скорости постоянного эпидуральчого введения лидокаина во время и поело операций определялась на основании мониторинга общей концентрации лидокаимэ в

. Таблицз 2. Общая концентрация лидскапна в плазма при постоянней эг.идуральмол нн«;'тин 2Х лндоханна со скоростью 40 мкг/кг/кин <п=15).

30

45

60

30

11 12

13

14 15.

0 О О О

о

0. со

1. 40 1. 10 1. 40

1. "О

с. 90 со

2. 20 1. 00 1. -30

0. 50

1. 10 1. 40

0. 20

1. СО

1. 20 1. 80

1. СО

2. 40

1. эо 1. 00

2. 10

3. 10

1. 30 3. 30 1. 00 1. 00

2. 00

1. 40

2. 50

1. 70 1. 90

3. 00

0. оо

1. во

4. го

2. го

2. 90

2. 50 4. 20 1. 40 1. 90 1. 90

3. 00 3. 00

2. ЗО 1. 90

3. 20

3. 30 1. 90

1. 90

2. 60 2. го

2. 30

4. ГО 1. 40

1. ео

2. 70 2. 90

о. ео

2. 40 1.30 2. 10

3. 10 1. 30 1. 90

3. 30

0. 10 , 2. 40

4. 00 30

1. 50

2. 40

2. 20

1, 30

2. 20

3. 10 1. 40

1. 90

2. 00

4. 20

2. 30 4. ао 1. 70

3. 30

1. со 1.60

2. 10 3. 40 1. 70

1. 7.9 3.

2. 30 1. 90

3. 20

1. 40

2. 10 1. 30

10 70 10

99 ' СО 20 90 20 10 50 10 20 40 79

З.СО 3.30

1. 00 2. 20

1. СО

1. со

3.10 3. 00

1. ::о 1.ю

1."0 2.40 3. 10 2. 70 2.00 3.20 2.20 1.70 2.40 2.20

2. 30 2. 59 1.С0 1.09

2. 90 2. 00 2. СО

■>. СО

со

:. 90

. 70 . 30 . 20 . 10 . 90 . 20 . 29 . 90 . СО . СО . !0 . 90 . 60 . 9^

. СО . ПО

Т-1 . 20 . 90 . 40 . 30

30

во

90 90 50

5. С9

1. П О 7. СО

2. ',9 9.

.

I. ^

О

О 1.22 1.35 2.С4 2.54 2.41 2.~1 2. о 1.0.4С 1.0. ее *о.ог .¿о. го ¿0.77 д9.°"> ¿о.

.91 »0. 53

;0. 35 ¿0. 72 ^Д . г

Гр::к-.-ч и:-:;'-.': р<0. СС1 для в со:-: ¿тдлсе >:с--."-г.-.:!.!« пс

му : пч-"-н,- ".

плазме и клинической оценки эпидуральной аналгезии (23 больных). Пробы венозной крови получали после введения стандартной нагрузочной дозы 5 мг/кг 2Х лидокаина и начала постоянной эпидуральной инфузии с рассчитанной скоростью на 5, 10, 15, 25, 45, 6С, 90, 120 минуте и через 4,6,12,24 и 48 часов постоянного эпидурального введения лидокаина. В случаях более раннего прекращения эпидуральной инфузии последнюю пробу крови получали перед удалением эпидурального катетера.

Анализ динамики средних концентраций лидокаина у детей старше 8 месяцев (15 больных) показал, что в течении 48 часов непрерывной инфузии истинная концетрация местного анестетика в плазме достаточно близко соответствовала предсказанной концентрации (2,5 мкгр/мл). Средняя концентрация лидокаина в плазме после 48 часов непрерывного введения оставалась .ниже 3 мкгр/мл и не имела тенденции к повышению (таблица 2). Концентрация лидокаина в плазме у отдельных больных на протяжении 48 часовой инфузии не превышали минимального токсического уровня препарата (5 мхг'/мл).

Эффект- зная эпидуральная аналгезия отмечалась на всем протяжении эпидуральной инфузии лидокаина у 18 больных (78Х). Средняя продолжительность эффективной эпидуральной инфузии составила 44 часа (7-58 часов). Этим больным в интра- и послеоперационном периоде не требовалось использования альтернативных методов аналгезии и сумма баллов по 10-бальной "шкале боли" оставалась близкой к нулю и не превышала 3-4 баллов. Преждевременное удаление эпидурального катетера (через 7-33 часов) у 6 больных было связано с накоплением лидокяина под пластырем или перегибом катетера. Оценка распространенности аналгезии по кожнкм дерматомам "реакции на укол" показала, что предложенный режим эпидурального введения лидокаина обеспечивал у больных с эффективной эпи-

дуралыюй инфузией поддержание стабильной зоны регионарной блокады в пределах Ь-в кожных дерматомой.

У & больных (22Х) эпидуральная инФузия 40 нкгр/кг/мии IX раствора лидокаина сопровождалась неэффективной аналгезией во время операции или в первые часы послеоперационного периода. Зона хирургической стимуляции у 4 больных (операция Соаве. экстрофия мочевого пузыря (2), реэекциямочевогопузыря с пэресадкой мочеточников в толстуюкиаку) включала торакальные, л юн барыше и сакральные сегменты, то есть зона операции занимала не менее 10 кожных дерматомов. Неэффективность предложенного режима опидурольной иифузии у этих больных, по-видимому, связана с неадеквгчным поддержанием достаточной зоны регионарной блокады в интраоперационном периоде. Болюсное введении 0,5Х лидокаина в объеме часовой инфузии приводило у всех Сольных с неэффективной эпидуральной аналгезией к увеличению зоны блока, восстановлению 'на непродолжительное время эффективной аналгезии и исключало тахифижаксию к лидокаииу.

ВЫВОДЫ.

1. Эпидуральное введение 2Х лидокаина у детей старае 6 месяцев в средней дозе 5.7 мг/кг (4-8,6 нг/кг) характеризуется следующими фар-макокинетическими параметрами:

общий клиренс (CL) - 14.33 мл/мин/кг (9-72.3 мл/мин/кг). стационарный объем распределения (Vdss) - 1,76 л/кг (0,8-6,67 л/кг), время'иолуэлмнинации (Т1/2) - 120,77 мин (42 - 391 мин)

2. Неэффыктиьная эпидуральная аналгеэия во время операций сопровождается снижением общий концентрации лидокаина в плазме ниже 2,5 мкгр/мл.

3. Высокая корреляция между амплитудой ранних кортикальных биполярпнх сомато-сенсорных вызванных потенциалов, отражающей эффект 9тшдуряяьио назначаемого лидокаина, и концентрацией препарата > плазме дяит возможность оценивать изменение концентрации лидокаина в м«"!Т« действии на основании динамики плазменных концентраций. Эпидуряльня* инфуяия лидокаина, создающая концентрацию препарата в плачмч нп урчиме 2,6 мкг/мл, способна поддерживать достаточную для эффективной имя 1 ((»чин степень нейрональной блокады.

4. Эпидуральная инфузия IX лидокаина со скоростью 40 мкг/кг/мнм начатая через 10-15 минут после введения нагрузочной дочм 7% чигокаи-на (5 мг/кг) способна поддерживать стабильные концентрации пг*пярптя в плазме близкие к 2,5 мкг/мл и не сопровождается тенденцией к системной аккумуляцией -лидокаина. на протяжении 48 часов непрерывного эпидурального введения.

5. У детей старше 6 месяцев интра- и послеон^гяниончая мтдурпльная инфузия 12 раствора лидокаина со скоростью 40 мкг/кг/мии поддпр*ивяет эффективную аналгезию в преде/ах 5-7 кожных сегмент« в трч«"НИИ 49 часов непрерывной эпидуральной инфуэни.

ПРАКТИЧКСХИК РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. У детей старше 8 месяцев полюсное эпидурялыюв введение 2% лидокаина в средней доге 5,7 мг/кг (4-й,В мг/кг) создает среднюю максимальную концентоацию лидокаина в плазме 3,47 мкг/мл на 25 минут-после введения.

2. Анализ индивидуальных кривых "концентрация - время" покачкеапг, что нагрузочная эпидуральная доза лидокаина превышающая 5мг/кг и"»»т создавать у части больных пиковые концентрации прпнягята »

вине минимального токсического уровня (5 мкг/мл).

3. Амплитуда I .нчих биполярных кортикальных сомато-сенсорных вызванных потенциалов кохет быть использована в качестве критерия количественной оценки эффекта эпидуральной анестезии местными анестетиками.

После эпидурального введения 5 мг/кг 2X раствора лидокаина амплитуда сомато-сенсорных вызванных потенциалов снижается в среднем на 48,7Х между 15 и 20 минутой и восстанавливается до 89,8% через 125 минут от начала эпидурального введения.

4. Через 10-15 минут после введения нагрузочной дозы 2Х раствора лидокаина из расчета 5 мг/кг массы тела, постоянная эпидуральная инфузия 1% раствора лидокаина со скоростью 40• мкг/кг/мин может использоваться для поддержания эффективной аналгезии в пределах 5-7 кожных сегментов без риска системных токсических эффектов в течении 48 часов интра- и послеоперационного периода.

5. Систему для эпидуральней инфуэии местного анестетика целесообразно составлять из следующих компонентов: автоматического инФу-зионного насоса, 50 мл шприца соединенного через трехходовой кран с бактериальным фильтром и эпидуральным катетером, а с другой стороны с 250 мл пластиховым мешком содержащим IX раствор лидокаина. Таким образом, на всем протяжении эпидуральной инфузии эта система остается герметичной даже при замене мешка с раствором лидокаина.

6. Показаниями для прекращения эпидуральной инфузии, наряду с неэффективной аналгезией, являются накопление лидокаина под пластырем или перегиб эпидурального катетера.

Список научных сабот. опубликоппкиих по т^ме диссертации 1. В.А.Михельсон, Е.М.Новоженова, Т.Г.Попова. С.В.Ражеа, Т.С.Строганова "Фарна'к.ог.инетика калипсола и фентанила - первый шаг к Фарма-

J

кокинетическому моделированию в педиатрической анестезиологии". Сборник тезисов IV съезда анестезиологов и реаниматологов СССР, Одесса, 13-10 декабря 1988 г.

2. В.А.Михельсон, Т.Г.Попова, С.В.Рахев "Современные модификации анестезии у детей". Сборник тезисов советско-гёрманского симпозиума "Актуальные вопросы анестезиологии интенсивной терапии". Москва, 5-8 июня 1989 г.

3. С.В.Рахев, Т.Г.Попова "Фармакокинетическое моделирование в современной анестезиологической практике". Сборник трудов 2 МОЛГНИ им. Н.И.Пирогова, 1990 г.

4. В.А.Михельсон, С.В.Рахев, Т.Г.Попова "Сомато-сенсорные вызванные потенциалы при эпидуральном введении лидокаина у детей". Тезисы докладов II съезда анестезиологов реанмнатологов Беларуссии "Анестезиологическое обеспечение и инетенсивная терапия критических состояний". Минск. 1991., октябрь, стр. 138-137.

5. С.В.Рахев, В.А.Михельсон. Т.Г.Попова, В.Н.Синюхин, Т.С.К.Brown, R.Eyros "Постоянная эпидуральная инфузия лидокаина у детей ь ин-. и послеоперационном периоде". Вестник академш^медицинских наук (находится в печати).