Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Послеоперационный панкреатит

/

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

САРОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

Л п к.У,

УДК 616.37—002—036.11—06:616—089

СОТНИЧЕНКО Борис Антонович

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПАНКРЕАТИТ

(вопросы этиологии, клиники, диагностики, профилактики и лечения)

14.00.27 — хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Хабаровск — 1995

Работа выполнена во Владивостокском Государственном медицинском университете.

(Ректор — доктор медицинских наук, профессор — Ю. В. Каминский).

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор В. С. Помелов.

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Г. Л. Александрович.

Доктор медицинских наук, профессор И. М. Рольщиков.

Ведущее учреждение: Научный центр хирургии Российской академии медицинских наук.

Защита состоится «_» ^ - 1995 г. на заседании

диссертационного Совета Д.084.11.01 при Хабаровском Государственном медицинском институте (Хабаровск, 680019, ул. Карла Маркса, 35).

С монографией можно ознакомиться в библиотеке Хабаровского Государственного медицинского института.

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор -

А. С. Руденко

Зак. 1204. Тир. 120 экз. Бесплатно. Сдано в набор 8.11.95 г. Формат 60Х84'/1в-

ОЩАН ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. Острый послеоперационный панкреатит (ОПП) является одним из самых коварных и в то же время малоизученных осложнений. Он встречается чаще, чем диагностируется. Об этом свидетельствуют как литературные данные последних лет, так и опыт клиники факультетско" хирургии Владивосто-ского Государственного медицинского института. По сборной ста-лстике В. С. Помелова и X. Т.Иишанова ( 1980) частота его достигает ¡¿Я, а после операшЯ, связанных с манипуляциями на подже-лудо.чно" железе - 40,(% (А. Г. Земляно" с соавт., 1973). Причиной летальных исходов после различных операций на органах брюшной полости по данным Н. Н. Артемьев о" и ЫЮ.Поцгорняк (19У5) в 12,855 явились деструктивные формы панкреатита. После оперативных вмешательств на желчных путях по поводу осложненных форм желчнокаменной болезни ОПП возникает у 31,07% больных (С.П.Мухин, 1994).

Несмотря на широкое внедрение лабораторных и инструментальных исследований в хирургии панкреатиты а послеоперационном периоде до- настоящего времени бывают предметом неожиданных находок при релапаротомии или аутопсии, ^го обусловлено разнообразием клиники панкреатита, маскируемой сиштомокомплексом по-злеоперашонпого периода и малой осведомленностью практических эрачея об этом осложнении. Развиваясь подчас весьма бурно, данное страдание «асто приводит к состоянию коллапса или шока. У многих больных оно протекает под видом упорного пареза кишечника, анастоь.озита, послеоперационного перитонита, остро раз-зивше"ся картины недостаточности швов анастомозов, инфаркта ииокарда, пневконии, упорной желтухи, трактуемой как механической и других проявлений. В подобных случаях усилия практического врача у послети больного бывают направлены на эти, более У

часто встречаемые и хорошо известные из литературы и повседневной практики осложнения. Ути "маски" послеоперационных панкреатитов в литературе освещены недостаточно. Общая летальность при ОПП в нашей стране и за рубежом на протяжении последних 20 лег сохраняется примерно на одном и том же уровне, составляя от 19,5 до ЮО/о (К.Д.Тоскин и и.Д. Мыркин, 1575; 0. Б.Порембский и Л. Н, Кулик, 1976 ; 3. К. Гостищев и С.Ь. Зелит, 1983; В. А. Черноусов с соавт., 1985; С.П.Мухин, 1994).

За последние десятилетия большой вклад в изучение проблемы ОПП внесли отечественные ученые - В.С.Савельев (1970-1976), 0.С.Кочнев (1968-1976), В.ЛЕуянов (1979), Г.Л.Ратнер с соавт., 13. С.Помелов (1980), В.К. Гостищев (1977-1903) и другие.

Вместе с тем проблема ОПП далека от разрешения. В клиническом аспекте не разработаны надежные методы профилактики заболевания, не достаточно освещены вопросы ранней диагностики осложнения, во многом определяющие эффективность целенаправленной комплексной терапии. Многие вопросы лечения, особенно при деструктивных формах ОПП, остаются дискутабельными.

Цель работы. Разработка научно обоснованной программы мероприятий по диагностике, профилактике и улучшению результатов лечения больных ОПП.

Задачи исследования:

I. Ьыяснить частоту ОПП после различных оперативных вмешательств на органах панкреатодуоденальной зоны, органах не имеющих '"ееной анатомо-физиологической связи с поджелудочной железой и операций на отдаленных областях от поджелудочной железы.

'¿. Уточнить роль ведущих этиопатогенетических факторов в развитии ОПП после операшй на желудке, келчнвх путях, селезенке н на органах непосредственно не связанных с поджелудочной желе-лоч.

- а -

3. Детально проанализировать клинические симптомы этого осложнения и особенность клинического течения в зависимости от остроты процесса, характера предшествующе*? операши, сроков возни-кнов ени я.

4. Разработать отвечающую современным научным представлениям клшико-трфологическую классификацию ОПП.

5. Установить диагностическую значимость клинико-лаборатор-ных и инструментальных методов исследования при ОПП, определить Их оптимальное сочетание.

6. Обосновать целесообразность использования глубокой рентгенотерапии (ГРТ) в комплексном лечении ОПП и его профилактике.

7. Разработать принципы профилактики и совремшного лечения ОПП.

Научная новизна работы. Впервые на большом собственном клиническом материале с детальным анализов данных шогочисленнга публикаций отечественных и зарубежных авторов проведено глубокое и всестороннее изучение причины возникновения ОПП, а также разработаны оптимальные методики его профилактики и лечения.

Выявлены особенности и варианты клинического течения ОПП в зависимости от сроков возникновения осложнения, характера морфологических изменений з поджелудочной железе, предшествующе^ операции и предоперационного фона.

Впервые на большом количестве клинических наолгаддаий дана эиенка диагностических возможностей различных методов исследования и обоснован комплекс обязательных и вспомогательных доопера-иионных и послеоперационных методов диагностики пораяени" подже-пуцочно" железы. Особое внимание акцентировано на важность динамического исследования содержания панкреатических ферментов в грех биоййрических средах (кровь, моча, перитонеальны*1 эксудат). Доказана перспективность инструментальных методов и ссла^она-ил

в диагностике ОПП, а том числе и таких как ангиография, УЗИ, компьютерная томография.

Разработаны приншпы комплексно)? терапии ОПП в зависимости от формы и предшествующей операши. Доказано преимущество регионарных путей введения лекарственных препаратов.

Ьпервые в лечении и профилактике ОПП успешно применен метод подведения лекарственных препаратов к поджелудочно" железе через канголированную во время операши правую желудочно-сальниковую артерию (П/ЙоА), разработаны показания к этому виду инфузий.

Дано клинико-экспериментальное обоснование и разработаны показания к ГРТ в лечшии наиболее тяжелых форм панкреатита. В комплексе профилактики и лечения ОПП ГРТ применена впервые.

Ьыявлены биологические факторы риска ОПП, что следует учитывать при определении показаний к операции.

Разработан комплекс лечебно-профилактических мероприятия на всех этапах хирургического лечения больного: предоперационный период, само оперативное вмешательство, послеоперационный пертод и период реабилитации.

Практическая значимость. Расширены возможности своевременной диагностики ОПП за счет широкого внедрения лабораторных и инструментальных методов исследования. Существенно увеличена инфор-штивность при динамическом исследовании содержания панкреатических ферментов в трех биологических средах.

Доказана необходимость использования современных инструментальных методов в диагностике и лечении ПП.

1 азработана клинико-ьорфологическая классификация ОПП. Знание клинических 4орм ОПП позволяет практическому врачу повысить настосожшность к этоь.у заболеванию, своевременно установить диагноз и улучшить результаты лечения.

Выработаны показания и противопоказания к ГРТ в комплексной профилактике и лечении ОПП, что позволило значительно улучшить результаты, уменьшить летальность и одело гнойноеептических осложнений.

Предложены и внедрены в клиническую практику рациональные пути введения лекарственных препаратов, в том числе внутриарте-^иальные инфузии и внутрипортальное введение лекарственных растворов для профилактики и лечения ОПП, которые доступны и выполнимы в условиях любого хирургического сташокара.

На основании большого клинического, материала, и детального анализа данных многочисленных публикация отечественных и зарубежных авторов издана монография в рубрике "Библиотека практического врача" - "Поел итерационны" панкреатит".

Основные положения, выносимые на защиту:

1. ОПП является полиэтиологическим заболеванием. Среди разнообразных причин первостепенную роль играет операционная травма

л гипертензия в панкреатических протоках, обусловленная обтура-иией устья вирсунгова протока транспапиллярным дретажем, дуоцено-зтазом, непроходимостью гастроэнтероанастомоза, дефектам в сформировании соустий, неустраненной во время операши стриктурой 5ольтого дуоденального соска, "забытыми" камшми в холедохе и др. &сть таких нарушений бывает связана с техническим: и тактическими ошибками во время операши, что следует учитывать в тактике течения.

2. Укоренившееся представление широкого круга врачей о соот-¡етствии клиники ОПП первичному панкреатиту не соответствует ютине и является одной из причин несовершенной диагностик:. Классическая картина первичного панкреатг.а (кесточаРшан боль в эпи-•астрии с иррадиацией в спину, опоясывающий характер болей, неу-гротиман рвота, перитонит при мягком жизот«г (.И. п. Еа:;.1г.АН, 1.л0,)

- о -

наблюдается при ОПП редко, b зависимости от преооладания определенных групп симптомов осложнение протекает в вице следукщих клинических форм: коллаптоицно4, псевдоперфоративно", пневмоние-поцобно", болево'1, желтушно", панкреатическо", асштическо".

3. Рациональное сочетание клинических данных с современными лабораторно-инструментальными исследованиями в послеоперашон-ном периоде расширяет диагностические возможности ОПП.

4. Лечение ОПП должно быть комплексным и у большинства больных консервативным. ГРТ в комплексном лечении деструктивных форм первичного и послеоперационного панкреатита является эффективным методом, позволяющим сократить легальность.

Апробация работы. Основные положения раОоты доложены на:•

1. Заседаниях Приморского краевого общества хирургов (Владивосток, 1970, IS7I, 1963,, I9U5, 1989, 1991).

2. Научно-практическо" конференции ВГмИ и враче" Находкинеко" городско" больницы (Находка, 1971).

3. ¡1аучно-практическо" конференции ьГШ и враче" ГКБ г.Владивостока, поевященно"'10-летию больницы (Владивосток, 1971). ч •

4. Ьсеросси"ском плшуме хирургов (Орджоникидзе, 1971).

5. Научно-практическо* конференции ьШ1 и ГКБ СИП г.Владивостока "вопросы организации служоы СЫП" (Владивосток, 1963).

6. Всеросси"ско" конференции "Ошибки и осложнения при травме живота" (Новосибирск, 1990).

7. тучно-практическо" конференции 13CS СО РАМН "Актуальные вопросы восстановительно" и реконструктивно" хирургии" iИркутск, .

Т '., , Т\ х. . h .

<5. ".акрегионально" конференши "Ьзвенная болезнь" (Хабаровск,

J:\-b).

..а-: ери алы монографии заслушаны и одобрены на расширенном

заседании проблемно" комиссии ИГЙ1 "Хирургия органов брюшно"1 полости" (Владивосток, 1994) и ЦЫК ВГШ (Владивосток, 19 ¿4).

Внедрение в практику и публикации. Основные положения работы изложены в 20 пу5ликашях, из которых 10 опуоликованы в центрально" печати. Издана монография "Послеспераиионны" панкреатит" (Владивосток, Издательство Дальневосточного университета, 1995 г. - 144 е.). Предложенные способы диагностики и лечения внедрены в практику здравоохранения лечебных учретдени* г.Владивостока, хирургических стаглонаров Приморского края.

Материалы исследовани" и основные положения работы по рекомендации ЦМК ВШ1 используются при чтении лекпи", проведении практических занята" и кау«но-практическпх конферент" с вра-'а-ш-хирургами и студентам! на кафедрах факультетско" и госпиталь-но" хирургии ьП.М, факультете последипломно" подготовки.

Объем и структура монографии. Монография изложена на 144 страницах типографского текста и состоит из предисловия, введения, 7 глав, заключат я и указателя литературы. Иллюстративны4 материал представлен НО-ю таблицами, 15-ю рисункам, клиническими наблюдениям». Список основно" литературы содержит 64 источника отечественных и 35 иностранных авторов.

СОДЕРЖАЩЕ РАБОТЫ.

Характеристика больных, методов исследования и операщ-"1.

Материалом для настояще" раооты гослужили наблюдения над 373 больными ПП, оперированными в клинике факультетско4 хирургии Владивостокского Государственного медицинского института с июня 1961 по 1993 г.г. Диагноз ПП поставлен на основании клинико-ла-бораторьък и инструментальных исследовани" у 2ьЗ больных, 73 были подвергнуты релапаротомии, а у Ш болыгых диагноз панкргити-та подтзержден аутопсие".

К постановке диагноза ОПП мы подходили строго. Критериям;*

- О -

правильного диагноза, анализируемых наш больных служили:•I) характерная клиническая картина, поцтверкцачная повышетием .уровня амилазы в крови, моче и перитонеальном эксудате; 2) лапароскопическая картина; 3) Макроскопическое исследование поджелудочно" железы во время олераши; 4) данные аутопсии.

Из нашего материала исключены те наблюдения, где при клинике Ш не было повышения содержания ферментов в крови и моче. Ого продиктовано стремлением избекать включения в анализируему группу больных с другими осложнениям послеоперационного периода. Из рассматриваемо4 группы исключены больные, у которых в прошлом имелся клинически установлении* панкреатит или в предоперационном периоде клинические симптоыы и показатели активности ферментов (амилаза, липаза) в крови и моче свидетельствовали об этоь

3 целях уточнения некоторых этиологических факторов (роль травмы поджелуцочно* железы, гипертензии в панкреатических протоках, дуоденостаза, сосудистого фактора) экспериментальное моделирование ОПП наш проведено на ¡¿0 взрослых беспородистых собаках. Для воспроизведения ПП использовали экспериментальную модель К. Д. Тоски на ( Ьиб). 20 пациентам после резекши желудка (у 10 больных по методике Ь-1, 10 - по методике Гофме"стер-Финс-терера) измерялось внутридуоденальное давление, часть из них подвергнута раннему рентгенологическому контрастному исследованию. Не "умышленному" эксперименту были подвергнуты 20 больных со слабо вырачшно" клинико* ПП после о пера пи" на желчных путях с дренируемым холедохом по Холстецу. Единственным проявлением ПП у них было умеренное повышение диастазы в моче и длительное обильное жеячеистеиение по дренажу из холедоха. Попытка "тренировки" с перекатаем дренажа приводила к выраженному проявлению клинических сим1Т0.-.0в панкреатита, резкому повышению содержа-ь.-я гпнкреат::«есв!х ферментов в крови и моче. После пятисуто^но-

го отсутствия клинических симптомов панкреатита, при нормально" частоте пульса, нормально-4 температуре и нормальном содержании в крови и моче амилазы конец црегажа соединяли с аппаратом Больдмана, нулевая отметка которого устанавливалась на уровне фатерова соска. Измерение давления в желчном протоке производилось 5-10 минут, в течение которых уровень жидкости в манометре -станавливался на определенном уровне. Уго было исходное давление в общем желчном протоке после присоединения аппарата Больдмана. Оно равнялось 72 - 14,87 мм водного столба. Шкала аппарата изолировалась от визуального контроля .больного и производилось динамическое наблюдшие за больным и показателя»« прибора, исследовалась частота пульса, содержание панкреатических ферментов в крови и моче с последующе* статистическо* обработкой.

. Для решения'вопроса об эффективности воздействия рентгенов-1 оких луче" на обратное развитие патологического процесса в под-желудочно"' железе больным с деструктивным и ОПП назначали комплексное консервативное лечение. Не позднее 12-18 часов с момента- установления диагноза проводили первьГ сеанс П-f при следующих технических условиях: напряжение 120 кИ, сила тока 10 мл, фильтр 0,5-1 мм меди + I мм алюминия, кспшо-фокусное расстояние 30 см, размер поля 10 х 15 см, разовая доза 30-50 рад,,суммарная доза - 100-300 рад. Боличество сеансов и суммарную позу определяли строго дифференцированно. Частота облучения составляла ä-3 раза в нецелю." Сравнительно" опенке подвергались выраженность болевого синдрома, напряжение брвпно* стенки, перитонеальнге симптомь, частота пульса, величина артериального давления, температура тела. Из лабораторных исследовани" определялось число лейкоцитов в формуле крови, содержание билирубина, сахара крови, амилазы крови, моче и геритонеальном эксудате. Результаты исследования ц последующем подвергались статк<:тичесгон обработке. 3х

Всем больным проводилось общеклиническое обследование, ру- ■ тинные лабораторные исследования крови, динамическое исследование диастазы в моче, амилазы сыворотки крови. В необходимых случаях исследовалось содержание амилазы в перитонеальном эксудате, плевральном содержимом. По показаниям осуществлялась обзорная рштгшография легких и брютно* полости, контрастное исследование культи желудка с бариево" взвесью, фистулохолангиография, УЗИ брюшно" полости, ангиография, пункшя заднего свода, лапаро-иентез, лапароскопия.

Проведении" анализ убедительно показал, что ОПП встречается

♦ -

значительно чаще, чем принято считать. На 33079 оперативных вмешательств, выполненных на различных органах брюшно" полости, пищеводе, матке, почках, аорте и ее ветвях панкреатит возник у 373 (1,1<%). Заболевание может развиться после любо" операции, однако, наиболее часто осложнение наблюдалось после операш" на поджелудочно" железе, желудке, желчных путях и после спленэкто-мии (табл.1). Ьозраст больных колебался от 10 до 87 лег. Подавляющее число осложнени" падает на наиболее трудоспособны" возраст от 20 до 60 лет (84,¿Й). %жчины и женщины подвержены ОПП одинаково часто (187 и 186). . "

Причины развития панкреатита. Причины ОПП окончательно не выяснены. 1.юлыиинство клиницистов и патологов первостепенное значение придают травме поджелудочно" железы. Однако, прямо" зависимости между степенью повреждения железы и опасностью наступления некроза нам установить не удалось. Поэтому травма поджелудоч-но" железы является не единственно" причино" этого осложнения.

1.олее точное представление об этиологических факторах, способствующих возникновению и развитию ОПП, дает разбор их по отдельных- группам.

Таблица I.

Частота ОПП после вмешательства на отдельных органах.

Операции на органах

:Количество гопераш"

Число послеоперационных панкреатитов

Из них умерло

1. Операции на : 2585 желудке

2. Операции на : 3512 желчных путях

3. Спленэктомия : 437

4. Резекшя лодке-: 2Ü лудочно" железе

5. Лапаротомия : 732

6. Операции на пе-: 601 чени

7. Операции на тон* 455 ко* кишке

Б. Резекшя ободоч* 530 нои кишки

9. Аппендэктомия : 22995

10. Операции, на ли-: 47 щеводе

11. Падвлагалищная : • 106 ампутация катки:

12..Портография ' : 250

13. Реконструктив- : 120 ные операши на

аорте и ее ветвях

14. Умболизация пра* II во" печеночно" артерии при ге-мангиоме

15. РХПГ : 56

16. Не£рэктомия : 613

191 (7,03^1

139 (3,6"Д)

8 (1,86) II (39,06)

I (0,Ш 3 (0,50£)

I (0,225)

3 (0,5с$)

3 (0,01%) I 10,26)

: I (1,06)

.1 (0,46)

4 (3,35)

I (36)

4 (7,146) I (0,106)

за

49

ь С Е Г О :

330'.

373 (1,13)

с5 из.осй.

I

ОПП после операш" на желудке. Панкреатит пс~ле операш" на желудке может развиться не только после обширньх вмешательств, но и таких как гастротомия, гастроэнтеростомия, ушивание перфора-тивно" язвы, га '¿Ы55 оперативных вмешательств на желудке данное осложнение возникло у 191 больного (табл.¿9. Из числа больных перенесших операции на желудке, у которых возник панкреатит, 145 страдали хр они чес ко** язво* желудка и 12-перетно" кишки, трое -пептическиш язвами анастомоза после резекции желудка, двое -портально" гипертензне" с внутрипеченочным блоком, 35 - раком желудка, ангиоматозом желудка, полипозом желудка, лз^омиомо" желудка, ангиссаркомо" желудка и трахеопищеводным свищем страдали по. одному больному. Наибольшую группу больных составили' паш енты, перенесшие оперативные вмешательства на желудке по поводу язвенно" болезни желудка и 12-перстно" кишки. Вероятные причины развч-

тия ОПП у больных после операш" на желудке представлены в таб-

лице 3.

Таблица 2.

Операши на желудке, осложнявшиеся ОПП и их исходы..

Название операции : Число послеоперационных панкреатитов Из них умерло

:язва:1-'ал: Другие: Порт. :1рахе-:Ьсего ,:жел. :же-:заоол. ггипер- :опище-: :и 124-лу-:келуц-:тензия .-водны": :п. к.:дка:ка : :свищ :

Гастрэктомпя • I 16 - - . - 17 : 5 .

езекшя делуцка 141 19 3 - - 163 :2Ь( 17,16ГЛ)

Ререзекиия желудка 3 - - - - 3 : 2

ввивание язвы 2 - - - 2 I

1Ьс троэнт еростоми я I - I - - 2 : I

Га с т рот о ми я - - I - - I :

Гяс"оото1.ия, пере- - - - 2 - • 2 : . I

ннзка л а; пищевода

Гас.; остог.ия - - - I I : ■ -'

^ ого: Зэ 5 о т Т; ,Т 1., а

Таблииа 3.

Причины развития ГШ после операш" на желудке.

№ n/n: Предполагаемы* фактор : Число

: : больных

I. : Операционная травма поджёлудочно* железы : 120

2. Пересечение и перевязка санторинева протока : I

3. ; Пересечение и перевязка желчного и ланкреати- : ческих протоков I

4. ; Вовлечение з,шов общего жалчного и вирсунгона : протоков I

5. ; Непроходимость гастроэнтероанастомоза после ре*-зекши желудка по Гофг/е^ст ер-Синст ер еру и

6. : Дуоденостаз ' : 4

7. : Синдром приводяще" петли . : 3

Ö. ; Непроходимость энтеро-энтероанастомоза после : гастрэктомии I

9. : Непроходимость цуоденоеюнального анастомоза : после ререзекши желудка по Ру. 2

10. : Пеоевязка нижне" подкелудочно-двенадиатиперст-: но" артерии I

IL. : Тромбоз артериальных ветве" поджёлудочно" же- : лезы I

12. • Перегиб отводящей петли в окне мезоколон после: гастрэктомии 2

13.' : Причина не установлена : 4t

Всего: : 191

Основываясь на данных литературы и наших собственных наблюдениях и>! кож ем утверждать, что роль травмы поджелудо"но" железы в развитии ОПП после операш* на желудке несомненна, ьольсинство из операш" на желудке осложнившихся ОПП, ввиду ти/.елых

патолого-анатомических изменены" (пенеграшя язв, рак желудка Ш-Б' стации и др.) носили травматически" характер, а у ряда Зольных было непосредственное вмешательство на саго" поджалудоч-го" железе: у 15 больных резекшя тела и хвоста, 17 - плоскостная Г

резекшя, 12 - иссечение спухоли вместе с"капсулоя" поцжелуцоч-но* железы, 13 - швы через ткань поджелудочно" железы, 19 - пропивание сосудов на дне язвенного кратера в ткани железы. У 48 больных дополнительное прикрытие культи 12-перстно" кишки осуществлялось подшиванием "капсулы" поджелудочно* железы. Ь то же врем: развитие панкреатита после гастротомии (3 больных), ушивание язвы (2), гастроэнтеростомии (2), гастростомии явно не было связано с травмо" железы.

Как показывает анализ нашего материала, осложнения язвенно4 болезни в виде пенеграши язв в поджелудочную железу, стеноз привратника и предшествующие желудочные кровотечения значительно предрасполагают к возникнованию ОПП (табл.4). Так, на 1306 ре-зеки!" желудка при осложненных язвах Ш возник у 133 (10,15?) больных, а после 390 резекш" при неосложненных язвах только у 12 (3,0&). По два осложнения язвенно" болезни наблюдалось у 51 (30,2?) пашента с ПП, три - IV (12,8&), профузные кровотечения в сочетании с другими осложнения»® язвенно" болезни отмечены у 38,¿Й больных с ОПП.

Одним из ведущих этиопатогенетических факторов .в развитии ОПП является панкреатическая гипертензия, которая может быть обусловлена как вмешательствами на выводных протоках поджелудочно" железы, так и нарушениями оттока желчи и эвакуаторны\и нарушениями из 12-лерстно" кишки. Неправильны* выбор метода резекши при дуоденостазе, существующем до операши, явился прииино" развития панкреатита у 4 наших больных. Гипертензия в 12-перстно" кишке, как следствие син!рома приводящей петли, обусловила раз-р,:;:-е ОПП у 3 пациентов.

; сзкое говышсние гидростатического давления в приводящей пет:: культе 12-перстно,1 кишки наиболее "асто вызывает неппоходи-моп 5 гпстрогч-ероанастоуоза, явившегося при-шга" ПТ! у б Оольных.

Более редкими причинами дуоденально" гипертензии, которые привели к развитию ланкреонекроза у наших Зольных был перегиб от-водяще" петли в окне меэоколон (2)непроходимость энтерс-ентеро-анастомоза после гастрэктомии (I), непроводимость дуоденоеюналь-ного анастомоза после ререзекши желудка по Ру (2). lice они были связаны с технически ж погрешностям.

Таблица 4.

Осложнения язвенно" болезни у больных с ПЛ.

Осложнения язвенно" болезни:____iij j a_______________: Всего

:12-лерстно" : желудка : : кишки : :

1. Пенетрашя в поджелудоч-: ную железу

2. Пенетрашя в поджелудоч-: КЗ ную железу, кровотечение

3. Пенетрашя в поджелудоч-: 16 ную железу, стеноз привратника

4. Пенетрашя в другие органы: 5

5. Профузное кровотечение : 5

6. Стеноз привратника- : 17

7. Пенетрашя в поджелудоч-: 4 ную железу, перфорация

8. Перфорация язвы : 4

9. Малигниза'шя и перфорация:

10. Выпаженны" перигастрит, : 2 перл дуоденит

11. Пептическая язва анасто-: моза с пенетрапие" в поджелудочную железу, кровотечение

12. Пен а1 рация в поджелудоч-: 14 ную железу, стеноз привратника, кровотечение

10 b

4 2 I

I

2с

16

19 5

17

а с его:

101

29

:зз

Как показывает наш огыт, немаловажное значение в развитии дуоденально4 гипертензии и увеличении частоты ПП после резекши желудка играет методика самого оперативного вгешательства. После резекпии желудка по Гофме*стер-£>инстереру ОПП встречается в ¡¿,5 раза чаще, чем по методике Ьильрот-1, что связано с повышением гидростатического давления в приводящей петле. Об этом свидетельствуют данные наших экспериметтальных исследовани". После резекции желудка по методике Б-1 внутридуоденальное давлшие равнялось 1Ь0-1сЮ мы вод.ст., к 5-ым суткам после операции оно снижалось до Ш мм вод.ст. После методики резекши по Б-П гидростатическое давление в приводящей петле в первые 4 суток достигало ЗШ-450 мм вод.ст., нормализация давления к 6-ым суткам наступила только у 7 больных из 10.

Среди обилия этиологических факторов, обуславливающих развитие ОПП после операш" на желудке у 20 больных (10,4'<%) несомненно" причино" осложнения явились технические погрешности, а у 4 неправильно избранная хирургическая тактика. У II больных технические погрешности были допущены при формировании соусти", у 3 -были повреждены или перевязаны панкреатически* и желчны" протоки, I - нов рек цена и перевязана поджелудочно-двенадштиперстная артерия, у 3 больных при формировании соусти* была взята слишком длинная приводящая петля, а еще у 2 больных не была фиксирована к г'рыже"ке о^одочно" кишки отводящая петля. У 4 больных с наличием дуоденостаза при резекши неверно был избран метод операции, что привело к усугублению и развитию панкреатита. '1'аким_ образом, у 12,315 патентов причино" развития ОПП явились технические и тактические ошибки.

0НП после оперши" на желчных путях. Развитие панкреатита го^лг ЗоК операи'." на желчных путях отмечено на?.и у I"- пашен-гсз V табл.5). Подавляющее »шсло больных, пергкосс-их эгеша?е.".ьс?-

ва на желчных путях (82,6%) имели длительны анамнез келчно-камен-но". болезни с выходом патологического процесса за пределы желчного пузыря. После экстренных оперативных вмешательств осложнение развилось у 1,4? патентов, после плановых - 5,3?. Вероятные причины развития ОПП после операш" на желчных путях представлен в таблиие б.

Таблица б.

Операции на желчных путях, осложнившиеся ПП и их исходы.

Название операши : Число :операши : Число : ПП :Из них :укерло

I. Холешстэктомия : ' 1835 :20С 1,535). : 13

2. Холешстэктомия, дренаж холедоха по Холстеду, Вишневскому : 355 1 : 2

3. Холешстэктомия, будирование фате-рова соска : 435 : 3117,156) : 12

4. Холешстэктомля, холедохотомия, удаление каше" из протоков •: 475 : 37(7, Ж) : 17

5. лолешстэктомия, транспапиллярны4 дршаж 32 :10( 56,25) : 2

6. , Холешстэктомия, транедуодшальная папиллосфинктеротомия : 16 : 3(19,ОЙ) : I

7. Холешстэктомия, биллиодегистивны" анастомоз : 352 : 121 3, Й) 2

8. Эндоскопическая папиллосфинктерото-ми я : 12 : 3(25,0^) :

Всего: : 3512 :139(3,6'%):

Анализ нашего большого клинического материала и данных литературы позволяем нам утверждать, что основно" причине развития ОПП после вмешательств на желчных путях является желчная гипер-тензия. Об этом свидетельствуют и данные невольного эксперимента у 20 больных с обильным и длительным желчеистеченнем по дренажом из протоков после холешстэктоми". Попытка переиатия дренажа с целью "тренировки" у них приводили к значительному повышала ги-

цростатического давления в протоках, клиническим симптомам панкреатита с резким повышением амилазы в крови и моче. У 18 нашх больных причино4 желчно" гипертензии и ОПП была неустраненьая стриктура фатерова соска, 12 - "забытые" камни в холедохе.

Тай лит 6.

Причины развития ПП после операш" на желчных путях

Предполагаемы", фактор :Число :наблюдени"

I. Травка поджелудочно' железы : I

р Травма фатерова соска при палиллосфинктеротомии и бужировании : 29

3. Обтураиия вирсунгова протока транспапиллярньш дренаж ем : 18

4. "Забытые" камни в холедохе : 12

5. Неустраненная стриктура фатерова соска : IB

о. лолангиография под давлени ем при наличии холангита : 25

7. Нагнетение контраста под "капсулу" поджелудочно" железы : I

8. Дуоденостаз : 12

9. Причина не установлена : 23

Всего : 139

жутрипротоковая гипертетзия в поджелудочно" железе в результате обтурага" устья вирсунгова протока транспапиллярным дренажем явилась непосредственно" причино" ОПП у 18(1Сй) больных.

Чрезвыча"но велика угроза развития ОПП после оперативных вмешательств на желчных путях, сопровождающихся будированием фа-терова соска и выполнением трансдуоценально" папиллосфинктерото-:.!*и. Такие вмешательства явились причино" развития панкреатита у 2.'. (2Е5) больных, большая частота ОПП после трансцуоденалькых гапиллотоуи", высоки" проиент легальных исходов, возможность ра-яг-.:тир ре-.идняоз заставила нас резко ограничить показания к ним.

Птерпрессия при введении контрастного вещества гри холангио-графии в желчные протоки с рефлюксом его в вирсунгов проток при наличии холангита привела к возникновению ОПП у 25 (10,К) больных.

У 12 больных этиологическим фактором ОПП после операии" на желчных путях был дуоденостаз, установленны" при первично* операции у 9 и при релапаротог.ии у 3 патентов. Из 139 больных с ОПП у 30 к осложнения привела неадекватность самого оперативного вмешательства ("забьггые"камни в протоках у 12, неустраненная стриктура соска у 18).

ОПП после спленэктоми". Развитие панкреатита после спленэк-томи" на 437 оперативных вмешательств отмечено у ¿3 больных (1,05). Частота постспленяктомического панкреатита при различных заболеваниях представлена э таблице '?. У 6 больных показанием к сплен-экгомии язилась травма селезенки, у 2 - заболевание системы крови. С.учетом данных литературы и наших собственных наблюдши" основно* причино" развития панкреатита у больных после сгленэктомии является травма хвоста железы при перевязке сосудов селезгночно" ножки прошивно" лпгатуро" в сочетании с сосудистыми нарушшиж-и хвостово" части подкелудочно" железы. Подтверждением этого является тот фактор, что за последние годы на 76 спленэктоми" с раздельно" перезязко" селезеночных сосудов оез применения раздавливающих зажимов панкреатит не возник ни у одного больного.

Панкреатит после опвраги" на органах, не имеющих тесно" анатомо-£изиологиувско» связи с поджелудочно" железо" наблюдался у и пациентов. 4 больных осложнение наступи."1'4 после реконструктивных операци" на аорте и её ветвях, у I - после левосто-ронне- нефрэктомии, а у 3 больных деструктивны" панкреатит возник после левосторонне" гемиколэктомии. У всех пациентов пс:; вы-

- •¿о -

полнении операш" имел место контакт с поджелуцочно* железо" и ее травматизашя.

Таблица 7.

Частота постспленэктомического панкреатита Причины сплшэктоми"

Число :Частота ПП операш" :

:Абсолют.: %

: число :

Повреждение селезенки при изолированно* : ¿¡ОД : ' 5 : 1,2Й5

травме

Заболевание си стелы крови : 28 : 2 : 7,15

Вынужденные спленэктоыии при ятрогенных : 21 : I : 4,76% повреждениях селезенки

Всего : 437 : и : 1,85

ОПП после вмешательств на отдаленных областях от поджелудоч-но" железы, в 10(2,6наблюдениях ПП развился после операш" на органах на отдаленных областях от поджелуцочно" железы: 3 больных после операш" на печени, I - после обширно* резекши тонко" кишки, 3 - после аппендэктомии, I - экооперативно" лапарото-• мии. Единственным объяснением причины осложнения у этих больных являются рефлекторные расстро*стза кровообращения и не*рогуморальные сдвиги, происходящие в организме под влиянием операшонно* травмы, анестезии и реанимаши, на что указывают и другие исследователи.

1л»»нка ОПП. Укоренившееся представление широкого круга враче* о соответствии клиники ОПП первичному панкреатиту не соответствует истине и является одно" из причин запоздало" диагностики. Симптоматика заболевания чрезвыча"но разнообразна.

Боль в эпигастрии в послеоперационном периоде наблюдается у большинства оольных и поэтому интерпретация ее сложна. У 75. :;ол:-.чкх боль отсутствует, что связано с применением нар- .

ч.чт;:>:ой и седатлвных препаратов. Домин.! ругощи* характер в кл:а;и-

ке осложнения боль носила у 155 (41,3£) больных. Локализация боле4 при ПП чрезвычайно разнообразна: 75 (20,0%) больных жаловались на упорные боли в пояснице, у 25 ( 0%) Сольных наблюдались загрудинные боли и боли в области серциа. Острая интенсивная боль в эпигастрии с последующим распространением по всему животу у 33 (2,О/о) пациентов напоминала боль при перфорации полого органа. Иррадиация боле4 в нацплечье слеза отмечена у б из шх. У 20 пациентов (5,35), у которых панкреатит возник з. более поздние с.л-ки после операции, боли в эпигастрии ьослли опоясывающи" харак-.тер и иррадировали в спину.

Вопреки распространенному мнению, рзота при ОПП встречается далеко не всегда. Из 373 больных рвота наблюдалась лишь у 75 , (20,Ш, а еще у 90 (25,2%) больных отмечено необычно большое .количество засто"ного содержимого по назогастряльному зонду. Неукротимы" характер рвоты наблюдался лить у 3 больных с острым ОПП после РХПГ.

Развитие психических нарушени" выявлено у 87 (23,Ж) больных. Картина острого психоза наблюдалась у 46 больных, э"фория была у 33, глубокая энцефалопатия у 18. Тяжелы" интоксинапюнны"

i

деляри" является неблагоприятным прогностическим признаком. Ле больше, у которых наблюдался тяжелы" интоксикашонньГ деляри4, погибли от панкреонекроза. Из 30 больных, у которых наблюдалась эифория, 12 были подвергнуты релапаротомии. У всех пациентов диагностирован мелкоочаговы" панкреоиекроз. Трое умерло.

Нарушение гемодинамики (та 5л.8) чаще проявляется тахикар-

дие". ¿Чащете пульса свыше 100 з I шнуру наблюдалось у 4at

больных, у 3D,ОЙ частота пульса достигала 120 в I «-нуту и более.

Снижение систолического артериального давления до IOO-IOb v.v. pi.

ст. отменено у 57,эолькых, у 78,4« было снижено д^астоличос-6»

- на -

кое дазление в пределах 60-65 мм рт.ст. Снижение ЦЦЦ от 70 мм вод.ст. до 0 отмечалось у 65,6Й сольных, отрицательное венозное давление имело место у 34,(ХЬ больных. Развитие стойкого шркуля-торного коллапса, неподдающегося воздействию лечебных мероприятий отмечено нам у 41 (10,99%) больных. У 32 больных коллапс развился в первые 48 часов после операши, а у остальных он наступил в более поздние сроки. Паталогоанатомические изменения в поджелудо«нои железе, обнаруженные во время релапаротсмии или на аутопсии, показали, что у всех больных с коллапсом имели место очаговые панкреонекрозы или тотальны" панкреонекроз.

1лк результат токсического гепатита и сдавления отечно" головко" поджелудочно* железы терминального отдела холедоха при-ПП у больных наблюдается желтушность склер и кожных покровов.

Таблииа 8.

Показатели артериального давления и частоты пульса у больных ОПП в мм рт.ст. (М - м)

Сутки :

с на- :-------

чала :Систолическое арте-забо- : риальное давление

Исследуемы" показатель

лева-ния

:Диастолииеское арте-:риальное давление

Частота пульса

1-ые : 104 - 0,57 : 67,2 + 0,37 ■ : 17.2 1 0,39

2-ые : 106,4 - 0,53 : 63,1 + 0,56 : 113,1 - 0,43

3-ие : 108,6 1 0,67 : 61,2 + 0,39 : 108,1 ¿0,7

4-ые : 115,4 - 0,66 : 69,9 0,65 : 104,5 £0,4_

Одним из ранних локальных проявлен!;" болезни является паралитически" илеус.' Вздутие живота"и вялая перистальтика наблюдались нам: у 265 "(71,045) больных. Атония желудочно-кишечного :ракга у 9Ь (26,2?) больных сопровождалось обильным засто"ным о г игл яе; к;.- по назогастральному зонду. ^ 45 больных (12,0С#) от-су:ствова"а перистальтика. Прогрессивно нарастающие явлепля па-

реза юшечника, плохо поддающиеся коррекции, были ведущим симптомом ПП у 105 (28, Й) больных.

Болезненность при пальпации живота наблюдалась у 317 (¡355) больных, напряжение передне4 брюшно" стенки выявлено у 171 (4Ь,1&), положительны" симптом ¡Цегкина-Блюмберга был у 1'77 ( 47,'&). У 135 больных мышечное напряжение отмечалось в эг.игастрии и по правому 'танку живота, 38 (9,&о) - генерализованное напряжение, доскооб-разное напряжение выявлено у 26 (7,ОЙ) из них.

1гак показывают наши наблюдения, одним из проявлени" деструктивно" Формы ПП является пальпируемы" инфильтрат в брюшно" полости, которы" выявлен наш у 47 (12,6%) больных. У 33 больных инфильтрат располагался в эпигастрии, 30 - лево" подреберно" области, а по одному больному пальпируемое образование локализовалось в правом подреоерье, леве" подвздошно" области, право" под-вэцошно" области, мезогастрально" ооласти.

. Одним из проявлени" ОПП является обильное истечение по дренажам или мекду швами геморрагического или окрашенного желчью эксудата с высоким содержанием панкреатических ферментов в нем, отмеченное нами у 17 зольных. У II из них этот признак был в едущим'в клинике осложнения.

Для ОПП не только характерно наличие желтухи, но и локальные проявления холестаза со стороны оперированного живота. После опе-раци" на желчных путях с' цренируеьш. холедохом обильное и упорное желтей стечение по дренажу является одним из симптомов ПП. Зтот признак наблюдался у 35 больных, у 1Ь он был ведущим в клинике осложнения. С ликзидаше" явлени" панкреатита у всех сольных восстановилась проходимость желчных путе" и желчеистеч<->гие по дренажу прекратилось.

..калпз литературы и собственных кли1сг;еск:х наблюцп'и" геп-волил на': при"ти к выводу, что несмотря на разноо^ралн? клинхчес-

них симптомов в течении ПП у каждого сольного среди начальных проявлени" осложнения есть ведущие, определяющее его клиническое течение. В зависимости от преобладания определенных групп симптомов нами выделены следующие клинические £ормы осложнения: кол-лаптоидная, псевдоперфоративная, пневмониеподобная, паретическая, болевая, ж'уггушная, панкреатическая, асштическая. Знание клинических форм ПП позволит практическому врачу повысить панкреатическую настороженность, грамотно решить у постели сольного дифференциально-диагностические задачи, своевременно установить диагноз и назначить целенаправленное лечение.

1. Коллаптоидная форма. Коллапс, заставляющи" думать о послеоперационном шоке, сердечно-сосудисто" недостаточности или кровотечении, является одним из ведущих синдромов это" клиничес-ко" формы. Такое клиническое течение сво"ственно панкреатитам, возникшим в первые 48 часов послеоперационного периода, что наблюдалось у 20 наших больных. Еце у 4 больных коллаптоидная форма панкреатита развилась на 3-4 сутки после операции.

2. Псевцоперфоративная форма. Псевдоперфоративная форьа по своему клиническому течению весьма напоминает перфорацию полого органа. Обычно на фоне относительного благополучия на 2-3 сутки после операции неожиданно возникают резкие боли в верхнем этаже брюшко" полости с последующим распространением по всему животу, пояпляегся чувство страха смерти, холодны* липки* пот, тахикардия, доскообразное напряжение передне" брюшно" стенки и симптомы раздражения брюшины. Ьоль может иррадировать в правое или летзоо надплечье, область сердца, и последующем,обычно, нарастают кзления интоксикации, становится-.сухим язык, присоединяется азд^тие живота, перитонеальная симптоматика. Так как такое проявление ПП часто мо'хет наблюдаться у оолькых с внутрибрюшинныки

анастомозами, то естественно, возникает подозрение на несостоятельность швов анастомоза или культи К-перс^но" кишки. Псевдо-перфорати'вная форма ПП наблюдалась у 33 (<3,больных. У 3 вольных картина катастрофы совпала'с началом кормления. 3 больных это" группы подвергнуты релапаротомии с подозрением на несостоятельность швов анастомозов или культи 12-перстно" кишки. .

3. Пнеамониеподобная форма. Пневмониеподобная форма ПП наблюдалась у 55 (14,85) наших б. льных. Ведущими симптома;.« у это" группы больных были высокая температура, тахикардия, одышка, хрипы застойного порядка в легких, ослабленное дыхание. Трудности диагностики усугубляются тем, что панкреатит сам по себе вызывает легочные'Изменения в виде выпотов в плевральных полостях,

-базальных ателектазов, что подтверждено рентгенологическим исследованием у 35 больных.

4." Паретическая форма. Паретическая клиническая форт наблюдалась у 105-(285) больных. Упорны" парез кишечника, разлитая болезненность по. всему животу с симптомами раздражения брюшины у 57 (15,2£Й) больных напоминали послеоперашонньГ перитонит.

У 40 (10,0?) больных клиника осложнил я укладывалась в картину ранне" послеоперашонно" непроходимости. Симптомы перитонита у них отсутствовали, а признаки осложнения проявились на ¿-4 сутки после операши, когда больные качали приникать пищу. У 8 больных после резекши желудка отмечалось выражетное вздутие в эпигаст-{ рии, обильное поступление через назогастральны" зонд заемного содержимого. Клиника панкреатита у этих больных напоминала анастомозиг, атснию культи желудка или механическую непроходимость анастомоза.

5. Болевая форма. Волевая форма ОПП наблюдалась у 102 (27, ;й) больных, клинические симптомы панкреатита у подавляющего числа патентов проявлялись у них в первые 48 часов после операции. Настоятельные жалобы больных на боли в пояснице ^"разламывается

пополам", "как будто колесо:.' переехало", "отлежала") превратно истолковывались врачами как последствие возде"ствия шорелаксан-тов, длительным вынужденным положением на операшонном столе. Отсутствие эффекта от многократных введени" наркотиков, литичес-ких смесе" в таких случаях, ввиду скудности ооъективных данных, часто трактуются как "истерия", "мнительность", "агравашя", "привыкание к наркотикам" и только исследование панкреатических ферментов в крови и моче позволяет диагностировать ПП. Ьыше описанная боль в поясняемо" ооласти наблюдалась у 76 (2С%) сольных.

Проявлением это" клиническо" формы являются й загрудинные боли и боли в области сердиа, наблюдаете на;,ил у 26' ('<%) больных. У 10 больных загрудинные боли и боли в области сердца сопровождались изменениям на ОКГ. У У больных первоначально предполагался инфаркт шокарда, а у остальных затянувшиеся приступ стенокардии и только повторные ¿КГ, исследование панкреатических ферментов в крови и моче позволили установить правильны" диагноз.

6. Нелту'шная форма. Желтушная форма ПП наблюдалась у 20 (4&) наших больных. Упорная желтуха, трактуемая как механическая в результате забытых камне" в общем желчном протоке или попадания в шов общего желчного протока при резекиии желудка, наблюдалась'у В больных, я еще у 12 сольных с ПП проявлением это" формы явилось обильное и длительное желчеистечаше по дренажу из общего желчного протока. Попытки перекатия дренажа у этих больных провоцировали клинику панкреатита с повышением содержания панкреатических ферментов в крови и моче, ловыпением температуры, нарастанию желтухи, билирубине.кми. [¡а выполненных фистулохолангиограмках в таких случаях в терминальном отделе холедоха обнаруживался симптом культи. Ь одном из наших наолюдени" дефекг наполнения в терминально" части холедоха трактовался как "иабыты"" конкре-

мент, что послужило причино* релапаротомии.

7. Панкреатическая форма. Симптоматика это" клишческо" формы ПП соответствует клиническим проявлениям панкреатита не связанного с оперативным вмешательством. Она развивается у тех патентов, у которых панкреатит присоединяется в более поздние сроки после олераши. Обычно на фоне внешнего благополучия после погрешности в еде или расширения диеты возникает исподволь нарастающая или сразу интенсивная боль в верхнем этаже брюшно4 полости с иррадиаше4 в спину, неоднократная рвота. Боли носят опоясывающи" характер, могут иррадиировать за грудину и область сердиа. Локальная симптоматика при панкреатическо" форме послеоперационного панкреатита тем более соответствует первичному панкреатиту, чем в более поздни" срок после операши он развился. Затрудншия в диагностике при ото" клиническо" форме бывают связаны лишь с тем, что практические врачи даже при классическом течении панкреатита у послеоперационного больного думают о более часто встречаемых осложнениях и только исследование содержания панкреатических ферментов, в крови и моче помогает установить правильны" диагноз, ота клиническая форма сопровождается гипердиас-тазурие* и гиперамилаз емие" у всех сольных, так как осложнение развивается на фоне высоко" секреторно" активности поджелудочно" железы. Панкреатическая форма ПП наблюдалась нам у 20 5,'Ю больных, у всех панкреатит развился свыше 5 суток после операции. Течение заболевания носило благоприятны" характер.

3. Асцитическая форма. После больших по объему оперативных вмешательств у ослабленных больных на фоне анергии клиническое течазде ПП бывает настолько сглажено, что тякесть состояния больного объясняется просто тяжелыми на рушения г -л гомеостаза или клинике" вялотекущего перитонита. Особенно, когда это ¡«-ясаптсп вольных, у которых динамического исследования ±уики:онэльно" актив-

. - на -

ности подкелудочно" железы не проводится. У таких больных на персы" план выступают единственные настораживающие симптомы ПП -обильное истечение по дренажам или мвкду швами геморрагического или окрашенного ¡келчью эксудата с высоким содержанием панкреатических ферментов в нем. Такое клиническое течение ПП наблюдалось у II (<¡,35) больных. У 4 больных асшт был выраженным. Чгце всего в таких случаях думали о вялотекущем перитоните. У 4 больных диагноз ПП установлю лишь на аутопсии. У остальных диагноз осложнения подтвержден клинико-лабораторныш исследованиям].

Классификация РПП. На основании многолетних клинических наблюдение тщательного анализа литературы с учетом потребностей практического здравоохранения наш разработана собственная классификация ОШ1:

А. Ь зависимости от предшествующих операш":

1. Панкреатит после операш" на поджелудочно* железе и органах, имеющих тесную анатомо-физиологическую связь с не" (желудке, 12-п-ерстно" кишке, желчных путях, селезенке).

2. Панкреатит после операш". на органах, не имеющих тесно" ана-томо-^физиологическо" связи с поджелудочно" железо", но вмешательство связано с контактом с этиморганом I операши. на почке и надпочечнике, операции по .поводу забрюшшдшх опухоле", часть реконструктивных операш* на аорте и др.).

3. Панкреатит после операш" на!отдаленных областях от под:;е-лудочно* железы.

Б. Ь зависимости от предполагаемого этиологического фактора:

1. Травматически е.

2. Связанные с дуоденально" гипертензие" (дуоденостаз, синдром приводяще* петли, непроходимость гастроэнтероанастогоза и др.).

3. Связанные с гипертензие4 в панкреатических и желчных протоках (стриктура фатерова соска, вколоченньг камень фатерова соска.

обтурашя транспапиллярным дренажем, трав ¡.а фатерова соска, перевязка протоков или вовлечение в шов).

'4. Неясного генеза.

и. По течению процесса: I. Подострое.

2. Острое.

3. Молниеносное.

Г. Клинические формы: ■ Ь Коллаптоидная.

2. Псевдоперфоративная.

3. Пнеамониеподосная.

4. Паретическая.

5. Болевая.

6. К&тгушная.

V. Панкреатическая.

8. лсштнческая.

Д. По патолого-анатомическим изменениям:

1. Интерстишальны" (отек же 'ззы). . •.

2. Деструктивны4: I) геморрагически" панкреонекроз;

2) жирОБО" панкреонекроз.

По распространашости процесса и обширности поражения, геморрагически" и жирово" панкреонекроз в свою очередь подразделяются на мелкоочаговы" и крупноочаговы", с локализацие" в области головки, тела, хвоста, субтотальиое поражение и тотальны" панкреонекроз.

При разраоотке свое" классификации мы исходили из того, что частота развития панкреатита после операми" на различных областях человеческого организма различна, тиболее опасно" группо" опера-ци" для развития осложнения является первая, поэтому легепные мероприятия в ходе и после операции по профилактике панкреатита и настороженность врача у это" группы больных должны быть макен-

-земельными. и цруго" стороны операции на отдаленных областях о. поджелудочно* железы не гарантируют от развития ОПП, о чем должен знать каждьГ хирург.

остановить причину развития панкреатита после операми* Оыва-ет весьма трудно, но при скурпулезном изучении хода операции, применении инструментальных методов исследования СУЗИ, компьютерная томография, фистулохолангиография, манометрия келчных пу-те*, контрастное исследование культи желудка, лапароскопия) у ряда оольных вполне возможно. Выделение в классификации панкреатитов в результате гапертензии в 12-перстно* кишке, желчных путях, панкреатических протоках нацеливают врача на -Солее активную тактику в лечении это* группы больных, и группу панкреатитов неясного генеза мы относим те случаи, где уточнить предполагаемы* фактор невозможно.

Диагностика ОПП. Несмотря на значитепьное разнообразие клинических проявлени" ОПП, преувеличивать трудности диагностики не следует. Как показывает наш опыт, важную роль в ранней диагностике этого осложнения играет настороженность врача и знание клинических форм ОПП. Разработанная нами .широкая диагностическая программа может оказать существенную помощь в диагностике.

Существующие диагностические критерии мы условно разделяем на 3 группы: клинические, лабораторные и инструментальные.

Диагностические критерии клинических данных. Ъаяныки диагностическим! тестам!, позволяющими заподозрить ПП, являются: 1)ухуд-шение общего состояния больного без видимых причин; '¿) повышение температуры тела; 3) легочные осложнения в раннем послеоперационном периоде; 4) упорны* болево" синдром в раннем послеоперационном периоде, не поддающиеся всэде*стви:о наркотиков (боли з пояснице, загрудинные боли и боли в области сердиа); 5) нарушение пассажа по желудочно-кишечному тракту (рвота, вздутие живо-

та, обильное отдачение по назогастральному зонду); 6) нарушение пассажа желчи (обильное и длительное желчетстечениз по дренажу из холедоха или прогрессивно нарастающая желтуха); 7) сердечнососудистые нарушен!! я (тахикардия, гипотензия, коллапс); В) пери-тонеальная симптоматика со стороны жизота.

Лабораторная диагностика. Полученные на большом клиническом материале результаты представили убедительные доказательства того, что в диагностике ПП большое значение имеет дикяглческое исследование активности ферментов подиелудочно" железы в крови, моче, перитонеальном эксудате и плевральном содержимом. Изучение амилазного теста у наших больных показало, что даже в течение суток наблюдается резкое колебание этого фермента в крови и моче. Поэтому у больных ПП правильнее всего исследовать параллельно и кровь и ючу, отдавая предпочтение тому исследованию, которое дает большее патологическое отклонение.

Исследование амилазы сывог тки крови наш проведено у 156 больных ПП. Повышенное содержание ашлазы (76,3 - 0,69) - г(ч.л.) отмечено нами у 7ь% больных. В моче амилаза была исследована в динамике у 363 больных ПП. Повышение содержания амилазы в моче от 12В до (Л92 ед.по Вольгемуту выявлено у 95,1% больных., Из числа обследованных больных строгого параллелизма между уровнем повышения амилазы в крови и моче га не обнаружили. Как при отечных,так и при деструктивных формах ПП соцерхани е амилазы в моче может быть нормальным или высоким. Об этом свидетельствуют сопоставленные нами данные амилазного теста с патологоанатомичес-кими изменениям! в поджелудочно" железе, вычаленные при операции или на аутопсии у 52 больных (табл.9).

Исследование амилазы содержимого брюкно" полости, полученного из дренаже4, экстренно" лзпароскогни, лапарокентезе или пун-

- за -

ми и заднего свода произведено наш у 56 больных. Повышение ани лазы в перитонеальном эксудате (113,0 - 0,71) гС п.л-) - обнаружено у всех: больных ПЛ.

Таблиш 9.

Ашлазны" тест в зависимости от патологоанатомических измен ени* в поджелудочно" железе у 52 больных ПЛ.

Изменения в лсд- :Ъсего:.Уровень амилазы в моче,ед.по Вольгемуту

желудочно" желе- :б-ных зе : :Норма: 126 ; 256 : 512 1024 :2048 :409б

I. Отек , . : 9 : 2 : I : I ' : I 3 : - : I

2. Очаговы" панк-: 32 реонекроз : II : 6 : 6 : 7 I : I : -

3. Тотальны" пан-: II : 5 : I : I : I 2 ; Т : -

креонекроз

Всего : 52: 10: 8: 8: 9:6:2:1

При наличии выпота в плевральных полостях целесообразно исследование амилазы в плевральном эксудате. Такое исследование проведено у 12 патентов с ПП, у 10 больных ашлаза плеврального содержимого превышала показатель ее в моче в 4-6 раз, а у одного больного при нормальном содержании амилазы мочи и крови в плевральном содержимом она достигала 262304 ед.по Вольгемуту.

Немаловажное значение в диагностике ПП придается липолитичес-ко" активности крови. Липолитическая активность сыворотки крови исследовалась у 22 больных ПП. Повышение липазы в сыворотке крови от 600 до 970 ед (норма 300-500 ед) отмечено у всех исследуемых оольных. Наолюдался паралл&тазм между а к; лазно" и липолити-ческо" активностью у оольных ПП.

Определенное значшие в диагностике ПП имеет исследование бело" кропи. Динамическое наблюдение над гематологическими показателя;.;! не только спосооствует правильно" опенке течения после-операшонного периода, но и позволяет заподозрить в отдельных случаях присоединившееся осложнение. 63,обследованных боль-

ных количество ле"коиитов колеоалось от 10,6 х 10'7л до 23 х о

Ю"/л. Отмечено значительное снижение в формуле крови лимфоцитов, составляя з соеднем 12,5 - 0,235. У 7б,3£ больных отмечено уве-личшие СОЭ. Оно составило в среднем 32,6 - 0,52 мл/".

Инструментальные исследования. Проведении" анализ нашего материала и данных: литературы убеждает нас в том, что в современно4 хирургии диагностика послеоперационных внутрибрюшных осложнени", в том числе и ОНП, немыслима без инструментальных методов исследования.

При решении дифференциально-диагностических задач инструментальные исследования позволяют подтвердить или исключить ПП, установить причину ПП, ряд косвенных признаков этого заоолезания, выявить другие осложнения. Помимо клинико-лабораторных данных у 99 наших больных диагноз панкреатита подтвержден инструментальным исследованиям!. Кроме того у 37 больных инструментальные исследования позволили устан тить причину панкреатита. У 15 больных с повышенным содержанием панкреатических ферментов в моче инструментальные исследования выявили другие осложнения, требующие неотложно" релапаротомии.

При обзорно" рентгенографии трудно" клетки у 16,62Й больных выявлеты косвенные рентгенологические признаки ПП (табл. 10): высокое стояние куполов диафрагмы и ограничение'их подвижности, выпоты в плевральных полостях, дисковидные ателектазы и базаль-ные пневмонии. Осложнения со стороны легких и плевры имели место наиболее часто в группе больных с тяжелым течением заболевания. Чаще тате проявления панкреатита наблюдаются слева.

Как показывают наши наблюдения, ценную информацию можно получить при контрастно;.-; исследовании желудочно-кишечного тракта и желчных путе" в раннем послеоперационном периоде, исследования желудочно-кишечного тракта жидко" барнево" взвесью на 5-6

сутки после операции у 2.0 (5.1Й) больных выявили первопричину панкреатита (непроходимость гастроэнтероанастомоза - В, дуодено-стаз - а,-синдром приводяще" петли - 3, перегиб отводяще" петли в окно мезоколон - I), что помогло избрать правильную тактику.

Таблица 10.

Легочные проявлаг/я ПП.

Вы явлен: ¡а я патология : Число : Из метения обнаружены

: : Справа-.Слева: С двух сторон

I. Высокое стояние диафрагмы : 15 : 3 : II : I

2. Ограничение подвижности диа- : фрагмьт Ь : - : б -

3. Плевралькы" выпот ■ : 16 : 2 : 13 : 3

4. ДнскоЕидные ателектазы и : пневмонии I? : 3 : 13 : I

5. Спаечны" процесс в плевраль- : но* полости 6 : : 6 : -

6. Патологии не выявлено : 246 : - : - : -

7. Не обследовано : 65 : - : - : -

Всего. : 373 : У : 49 : 5

После операш* на желчных путях с дренируешь- холедохом у 15 больных фистулохолангиография помогла установить истинную'причину ПП. /Келино-панкреатическая гипертенаия у них была обусловлена "вколоченными" камнями фатерова соска и неустраненно" его стриктуро". Ице у 12 оольных с ПП и холестазом в результате сдав-ления отечно" головко" терминального отдела холедоха на фисту-лограмгах выявлен симптом "культи". У II оольных из это* группы холангпография позволила правильно решить дифференциально-диагностические задачи. Неправильная интерпретация данных фистулогра-фи;: и подозрение на панкреатит у I больно- потребовали релапаро-то!.ии. «з время операции какня в г.ротоке не обнаружено, диагностирован келкоочаговы" панкреонекроз. Ь" наложе! холедоходуодено-

анастомоз.

Диагностические возможности ультразвукового исследования при остро" патологии лоджелудоедо" железы в раннем послеоперашонном периоде ниже чем у неоперированньп;. ого связано с глуби но" расположения органа, наличием послеоперационного пареза кишечника, ограниченностью воз^жносте" позиционного исследования. Однако, этим методом исследования- в диагностике ПП пренебрегать нельзя. Из 23 больных ОПП положительную информацию удалось получить у 14 пашентов (наличие выпота в брюшно" полости и сальниково* сумке, увеличшие поцжелудочно" железы и неоднородность ее структуры, застойны" увеличении" желчны пузырь). Шце у 2 больных с ПП обнаружены "заоытые" каши в холедохе, контуры поджелудочнс" железы из-за выраженного метеоризма у них не просматривались. •V.остальных эхографическая картина была не информативно".

Бытующее мнение, что пункшонные исследования брюшно" полости "не безопасны и малоэффективны" у послеоперационных больных (В.И.Лупальиов, 1;.:Ьо) по нашим данным не совсем верное. С диаг-носгическо" целью лапароиентез, как самостоятельная манипуляция или один из эг,апов неотложно" лапароскопии выполнен в клинике более чем у 200 оперированных вольных. Точечная перфорация тонко" кишки имела место лишь у 2 пациентов с тяжело" атоние" желудочно-кишечного тракта. По основному заболеванию им была показана релапаротоьия и они оперированы. У II больных с клинико" ПП при лапароиентезе с применением шарящего катетера из брюшно" полости было получено серозно-геморрагическое содержимое с высоким содержание!; а:.илазы в нем, что увеличило достоверность диагноза. У 4 пациентов с коллаптоидно" формо" ПП при отсутствии эь'-пота лапароцентез позволил исключить внутрич'рюшное кровотечение и воздержаться от напрасно4 релзпарото'.пи.

Пункт я заднего свода при кали »«и перитонеальпо* симпто'.атп-

m приыенша наш y 35 пашентов с ПП. У 13 больных получать при пункиии серозно-геи.оррагич ески4 эксудат с повышенны;.-: содержанием амилазы оказал помощь в постановке диагноза. У одно" больно" при пункши заднего свода был получен гнойны** эксудат, что явилось показанием к релаларотомии. tía операции установлен . крупноичаговы" панкреонекроз, серозно-гно"ны" перитонит. У остальных больных пункиия заднего свода была не информативно".

Проведенное исследование показало перспективность в диагностике ОПП экстренно" лапароскопии и динажческо" лапароскопии. .Лапароскопия выполнялась у наиболее сложно" категории больных с выраженными признаками интоксикации и симптомами перитонита', у которых несмотря на повышенное содержание амилазы в крови и моче трудно было исключить другие осложнения. Из 30 больных диагноз ПП был верифицирован лапарос копи чески у 26. ¡.'нокествешше стеато-некрозы на связочном аппарате желудка и париатально" брюшине, геморрагически" выпот с повышенным содержанием ашлазы выявлены у 21 пашеята, множественные кровоизлияния на брюшине, студенисты" отек связочного аппарата, засто"ны**- напряженны желчны пузырь, геморрагически" выпот под печенью с повышенным содержанием амилазы в нем обнаружены у 5 больных'. У 14 больных при минимальных шфрах повышения диастазы в моче лапароскопия позволила исключить панкреатит и выявить другие осложнения послеоперационного периода, требующие неотложно" релапаротомии. У всех оольных ПП, подверженным лапароскопии одновременно было выполнено лапароскопическое дренирование брюшно" полости и последующи" перитонеаль-кы" лаваж.

Селективная ангиография поджелудочно" железы в диагностике деструктивных форм первичного и послеоперационного панкреатита проведена нами у 29 больных. Обрыв артериальных стволов зслецст-

- ЗУ -

вие полного тромбоза их, -оккдо-зип и деформация мелких пятеро, нечёткость контуроз аадеоы, налтяе азаскулерных з^н выявлено у 19 больных. Дхф^узно разбросали о стечозы и деформация панкреатических артери" была у 10 гсниап'св. „

Компьютерная томография под*елудс¿слезы с деструктивными формами первичного и псслеопорашоикогс панкреатита выполнен, у 7 больных. Увеличсгао размеров, неровность контуров железы и неоднородность структура выявлена у 2 пашентоз, скопление ниц-' кости в перипанкреагическом пространстве у 2 болыапс* неоднородность контуров железы и наличие"полостных образовали" в областл, головки и теш у 3 патентов.

Лечен:;е ОПП.

Подуче-тые на большом клиническом материале результаты предоставили убедительные доказательства того, цто оптимально" на сегоцнй методико'* лечения ОПП, обегпэчиващ(Г максимальнее снижение детальности, является раннее применение "омплексно» консервативно4 терапии.

Комплексная консервативная терапия, проводившаяся больным ОПП, находящемся в наше?* клинике, характеризовалась с депутат основными направленяш, обеспешваюцими соотвегстзухщиш мего-цаш и средствами;

1. Устранение болевого синдрома (не наркотические и наркотические анальгетики, не вызывающие спазма фат еров а соска, глю-козо-повокаиновая смесь, ганглго блокаторы, перидуральная анестезия). _

2. Подавление внеш<?* секреции ПЖ и поддержание ее функционального покоя (платкфиялин с сочетанием димедрола, длительное лечебное голодание, декомпрессия желудка, цитостатиш, локальная желудочная гипотермия» сеансы ГгТ).

- аз -

Снятие гипертензии панкреатических протоков (антиспастики, эуфиллин, постоянная аспирашя из желудка, стимуляция функши кишечника, сеансы ГШ).

4. Коррекция волемических нарушени" и расстройств шкрошр-куляши (инфузионная терапия под контролем 1ДЦД и диуреза, рео-полиглюкин, альбумин, трентал, ингибиторы протеаз, при шоке массивное переливание свеке" штратно" крови и нативно" плазмы).

5. Борьба с иктоксикаше" и нарушениями гомеостаза (введение гемодеза, нативно* плазмы, форсированны диурез, гемосорб-шя, лапароскопическая санашя брюшно" полости и перитонеальны" лаваж).

' б. Профилактика инфекши (ранняя антибактериальная терапия с подавлением неклостридиально" анаэробно" инфекши).

7. Симптоматическая терапия (парентеральное питание, витаминотерапия, сердечные гликозиды, бронхолитики, печеночные препараты, гормоны, рашфузии облученно" ультрафиолеговыш лучаш крови, сеансы ГЬО)'.

Как показал анализ материала, подавление секрегорно" активности поджелудочно" железы является одним из ведущих направлени" лечения. Существующие же в настоящее время методы подавления сек-реши далеко не совершенны и не могут полностью приостановить процесс аутолиза. Поэтому нами предложена и внедрена в клиническую практику ГКГ как метод комплексного лечения ОПП.

Анализ результатов лечения 537 больных с тяжелыми формами панкреатита 1в том числе послеоперационного), которые получали ГРТ показывает, что небольшие дозы рентгеновских луче" благоприятно возце"ствуют на обратное течение патологического процесса поджелудочно" железы. Уже после первого сеанса облучения значительно уменьшается болево" синдром, улучшается общее самочувст-

вие, снижается тахикардия и признаки тяжело11 интоксикации. Идет на убыль перитонеальная симптоматика. Заметна положительная динамика со. стороны лабораторных показателе". Опенку а глазного теста мы выполнили у 126 больных. Диастаза мочи перед первыми сеанса!.« облучения была равна 1287 - 74,3 ед., после первого сеанса облучения - 42,57 - 3,92 ец. Амилаза крови до облучения составила 95,33 - 2,06 г/(ч.л.), после первого сеанса -27,6 - 0,16 г/(ч.л.), после второго - 25,32 - 0,59 г/1ч.л.). Статистически" анализ полученных результатов, проведении* с помощью метода вариационно* статистики показал, что имеет место статистически достоверное снижение ашлазы в крови и моче на следующи* день после проведенного первого и второго сеансов, (р > 0,05). Динамика амилазного теста сыворотки крови у 56 больных с ПП после сеансов ГРТ представлены в таблице II.

- Таблица II.

Динамика содержания амилазы сыворотки .крови у 56 больных . ПП до и после сеансов глубоко" рентгенотерапии.

: . ы - иг

Срок определшия уровня ашлазы: Показатели в г/(ч.л.)

Контрольная группа (доноры) : 12,21 - 0,38

Больные: до первого сеанса ГРТ : 87,3 - 0,63

после первого сеанса : 37,51 - 4,53

после второго сеанса : 24,43 - 1,23

Результаты наших клинических наблюдени" и исслецовани* убедительно свидетельствуют о том, что ГРТ'в комплексном лечшии деструктивных форм первичного и ПП является эффективным меггодом, позволяющим сократить летальность.

Абсолютны:/, показанием к ГгТ считаем:

1) деструктивные формы панг.реатита;

2) ПП; •

3) среднетяжелое и тяжелое течение заболевания у лиц пожилого возраста и лии с ткгелыми сопутствующим! заболеваниям;

4) любые формы панкреатита у лии с тяжелым аллергическим фоном, у которых применение инфузионно" терапии и медикаментозных препаратов ограничено;

5) осложнения острого панкреатита Спарапанкреатические инфильтраты, остры смснтобурсит, панкреатические свищи). •

К относительным показаниям для ГР1' относятся:

1) обострение хронического панкреатита с выраженным болевым синдромом;

2) затяжное течение заболевания.

Абсолютных противопоказани" к ГРТ в лечении панкреатита не существует. Не следует без достаточных основали*1 назначать ГРТ беременным, липам детородного возраста и детям.

Одним из важных моментов для реализации консервативно4 комплексно" лечебно" программы при ПП считаем пути введения лекарственных препаратов. Клинически" эффект мецикаментозно". терапии по нашим данным во многом зависит от возможности создания высоко" концентрации антиферментов и других лекарственных препаратов в зоне патологического процесса. Поскольку кровь из поджелудоч-но" железы оттекает непосредственно в систему воротно" вены, можно предполагать, что уклонившиеея- ферменты в наибольшей концентрации находятся в портально" системе. Об этем свидетельствуют, литературные данные и результаты патологоанатомических вскры-ти" у наших больных. Множественные очаговые некрозы, диффузную дегенерашю, картину токсического гепатита мы обнаружили у '¿'ЛЬ из одела умерших от ПП. Поэтому, инактивация протеолитическях

ферментов в портально4 системе является одним из перспективных направлен" в инфузиологии. У 15 Оольных ПП наш успешно проведена внугрипортальная инфузия лекарственных препаратов через канюлированную во время операции правую делудочно-салъшковую вену (ПНСВ), у 12 Оольных с (ЛТП. и у 5 больных с травматическим панкреатитом регионарная инфузия антиферментоэ и других лекарств осуществлена через канюлированную ПЖСА. Ьсе оольные поправились. Ьнутриаотериальное введение лекарств через катетеризи-рованны4 по Сельдингеру чревны4 ствол наш с положительным эффектом проведено у 18 оольных с первичным деструктивным и у II патентов с ОПП.

и реализации лечебных мероприятие при ПП ¡.и большое значение придаем актитрептическому эффекту свекештратно4 крови и гати бнои плазмы.

Однако, оез операции у ряда больных-с ПП обо"тись трудно. Экстренная операция при ПП необходима в следующих случаях:-I) отсутствие уверенности в диагнозе панкреатита и подозрение на осложнения, треоуклцие безотлагательно4 операции; 2) наличие механических факторов, обуславливающих панкреатит; а) отсутствие эффекта от проводимо" комплексно4 терапии и нарастание симптомов гно4ного перитонита.

Исходя из анализа клинического материала, де"ствия хирурга во время релапаротомии должны складываться из .следующих этапов: I) широкая ревизия все4 брюшно" полости и правильная опенка имеющихся в не" изменеки"; 2) устранение причины ПП, если это возможно (удаление "вколоченного" камня фатерова соска, удаление транспапиллярного дренажа, гастроэнтероанастомоз и др.); 3) парапанкреатическая блокада новокаином с антибиотикам:, ан-тиспастиками, антиферментными препарагаш); 4) декомпрессия жел-

чных путе"; 5) го строгим показаниям вмешательства на поцкелудо*-но" к ел гае, региональное дренирование сальниково" сумки и пара-панкреатическо" клетчатки; Ь) туалет и дренирование бргашно" полости; по возможности канюлировакие право" желудочно-сальни-ково" артерии. Показанием к отсроченным операция?' являются гном-но-септически с осложнен! я (гночньГ ом ент о бурсит, забрюшнная флегмона, гно"никн различно" локализации).

Из 303 больных, леченных консервативным путем, умерло 43, что составляет Юл. Основно" причкно" смерти бил панкреонекроз и полиорганная недостаточность. Из 7з оперированных повторно, погибло 41 (. Основно" причино* смерти у патентов явился прогрессарукхци" панкреонекроз, а у 21 сольного гно"но-с.епти-ч ее кие осложнения.

Пройилактика ОПП. С учетом патогенетических факторов, обуславливающих ОПТ!, нами разработан комплекс лечебно-профилактических мероприятий на всех этапах хирургического лечения сольного. Основными профилактическим мероприятиям в предоперационном периоде должны являться своевременное оперативное лечение, выявление скрытых форм панкреатита, ■ дооперапионная диагностика дуоде-ностаза и дискенези" желчевыводящих путе", установление оптимальных рашональных сроков оперативного пособия, интенсивная предоперационная подготовка групп повышенного риска.

Осново" профилактики панкреатита в ходе операши должно быть совершенное обезболивание, технически к тактически правильно сцеланны" выбор оперативного вмешательства, исключение грубых мани рул яш" на аатеровом соске, погрешносте" в формировании со-усти", технических и тактических ошибок. В необходимых случаях, необходимо шире прибегать к декомпрессивноиу дренированию 12-перстно" кишки, желчнобиллиарнопанкреатическо" систеки, про$и-

лакти'ческпм лечебным мероприятиям (парапанкреатииеская олокаца с антиферментными препаратами, капельная инфузия штостзтиков и ингибиторов протеаз, канюлирование ПЙСА или ШСЬ).

Профилактические мероприятия в послеоперационном периоде должны быть направлены на улучшение реологических сво"ств крови и микроииркуляши, подавление секреторно" активности поджслудоч-но" железы, назначением ингибиторов протеаз, питостатиков. Преимущественными путяш введения штостатиков и ингибиторов протеаз должны быть регионарные инфузии. У пациентов с высоко4 сте-пшью риска ОПП наз.начаются профилактические сбансы ГИГ.

Внедрение в клиническую практику основных методов и полоке-ни**, получетных в результате выполнения работы, позволило значительно улучшить диагностику, результаты лечения и профилактику ОПП. Из 167 больных повышенного риска осложнения, которым ссу-' ществлялась профилактическая регионарная инфузия лекарств через ПЖСА, легкая форма ОПП развилась только у 13. Все больные выздоровели. Из 59' больных после операции на ПЖ, у которых проводились профилактические сеансы ГИГ, ОПП не возник ни у одного больного.

ь й ц О Д Ы:

I. ОПП является одним из грозных осложнени" послеоперационного периода. Осложнение может возникнуть после любого по объему оперативного вмешательства, но специфическим является для операш" на органах панкреатодуоденально" зоны.

'¿. К возникновению ПП пр!ВОдят разнообразные факторы. Среди них наиболее существенными япляются травма поджелудочно" железы и панкреато-биллиарная гипертензия, обусловленная дуоденостазо;.., непроходимостью гастроэнтероанастомоза, дефектам! з формировании соусти", повреждениям! и перевязкам! внссунгова протека, оотура-

те" устья вирсунгова протека транспапиллярным дренажем или вклинившимся конкрементом, неустраненно" во время операции стриктуро* большого дуоденального соска, "забытым!" камнями холецоха.

¿3. Симптоматика ПП чрезвычайно разнообразна. Клиника осложнения редко соответствует клиническо* картине первичного панкреатита. Гораздо чаще заболевание имитирует другие осложнения послеоперационного периода и протекает в вице следующих клинических форм: коллаптоидно", п с евд о п ерфо рат и вн о 4, пневмониеподобно", паретическо*, болево", желтушно", панкреатическо", асштическо".

4. Рациональное использование широко" диагностическо" программы с учетом критериев клинических данных, лабораторных и инструментальных исследовани" в виде лапароскопии, ангиографии, ультразвукового исследования, компьютерно" томографии позволяет распознать ПП на ранне" стации его развития и своевременно начать лечеоные мероприятия.

5. Лечение ОПП должно быть комплексным и у большинства пациентов консервативным,включающим в себя назначение современных препаратов для подавления секрегорно" активности поцжелудоч-но" железы (штостатики, целаргил, соматостатин), 1РТ на область поджелудочно" железы, регионарного подведения лекарств к очагу поражения, лапароскопического дренирования брюшно" полости и перитонеального лаважа, массивного переливания нативно" плазмы.

6. Сеансы ГРТ на обчисть поджелудочно" железы значительно снижают секреторную активность поцжелудоедо" железы и улучшают результаты комплексно" терапии ПП или позволяют предупредить развитие этого осложнения.

V. Регионарная ин:'узия лекарственных препаратов к очагу по-

ражения через артериальное русло или в портальную систему при ГШ является одним из эффективных методов профилактики и лечения этого заболевания.

У. Осново" профилактики ОПП является выявление лии повышенного риска к этому осложнению и коьплекс лечебно-про4илакти«ес-ких мероприяти" на Есех этапах хирургического лечения больного: предоперашонны" период, само оперативное вмешательство, после-операшонны" период и период реаоилиташи.

Практические рекомендации.

1. Одним из факторов повышенного риска возникновения ОПП является скрытая функциональная недостаточность ПЙ, поэтому в предоперационном периоде у больных должна исследоваться внешне-и внутрисекреторная функция этого органа.

2. 13 целях ранней диагностики и профилактики ПП у всех больных после оперативных вмешательств на панкреатодуоденально" зоне и больших по объему операгм" на других областях, помимо, тщательного клинического наблюдения в раннем послеоперационном периоде должен проводиться динамически54 лабораторны" контроль за содержанием амилазы в крови и моче.

При любых отклонениях от нормального послеоперационного периода у больного в решении дифференциально-диагностических задач врач должен учитывать функциональнее состояние ПЙ и возможность развития ПП.

4. Диагноз ОПП, установленны" только на основании клинических данных, должен оыть верифицирован лабораторно-икструменталь-ныг.и исследованиями.

5. Так как содержание амилазы в крови и моче при ОПП подвержено в течение суток большие колебаниям, то в лабораторно"

- чо - .

диагностике этого осложнения необходимо одновременно 2-3 раза, в сутки исследовать параллельно и кровь и мочу, отдавая предпочтение тому исследованию, которое цаег большее патологическое отклонение. Более надежным критерием дабораторно" диагностики является одновременное исследование этого фермента в трех биологических средах: крови, моче,, перитонеально?.: эксудат,е или плевральном содержимом.

6. При решении сложных дифференшально-диагностических задач мекцу ОПП и другим? внутрибрюшными осложнениям завершающим методом исследования становится необходимо" экстренная лапароскопия.

7. Необходимым компонентом комплексно" консервативно" терапии ОПП должны стать регионарная инфузия лекарственных препаратов к очагу поражения, лапароскопическое драмрование брюшно" полости и сеансы ГРТ.

Ь. После оперативных вмешательств на органах ганкреатодуо-"дшально- зоны в и елях профилактики ОПП необходимо расширить показания для декомпрессивного дренирования общего желчного и панкреатического протоков, 12-перстно" кишки.

У.-Б иелях профилактики панкреатита после контрастных исследовали" желчных путе" и вирсунгографии перед введением контраста в протоковую систему.необходимо предварительное введение 0,2ЕЙ раствора новокаина, при введении контраста избегать резкого повышения давления в протоке, гиперпрессии. Егли на опера-шонно" холангиограмме выявлен рефлюкс контраста в вирсунгов проток, необходимо проведение всего комплекса лечебно-профилак-.тических мероприяти",'направленных на профилактику этого осложнения.

10. У больных с высоко" степ01ью р:;ска возникновения ОПП

вместе с общепринятыми лечебно-профилактическими мероприятия:.« в раннем послеоперационном периоде необходимо назначить 2-3 профилактических сеанса ГРГ.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Панкреатиты у дете4 //Клинич.хир.-1970-S б - с. 50-57 (в соавт. с А.П. Шапнинон).

2. К этиологии послеоперационных панкреатитов. //Сборник научных трудов ВШИ. Владивосток - 1970 - с. 163-167.

3. Панкреатиты в послеоперационном периоде. //Хирургия.-1970-JfII - с.33-37 (в соавт. с b.U.¡Панкиным, Г. Н. Хоревым, К.Х.иехаи)..

4. "маски" послеоперационных панкреатитов. //Сборник научных тру. дов конференции ВГ1.24 и 1{аходкинскоч го роде ко" сольниш. Владивосток - IS7I - с. ПУ-124. (в соавт. с Г.Н. Хоревым).

5. Лечение послеоперационных панкреатитов. //Там же.-с. 125-130. (в соавт. с Г.Н.Хорёвым).

6. Послеоперационные панкреатиты. //Сборник научных работ вг.чм

и городско" клиническо" больницы г.ьладивостока. Владивосток. -1971-е.154-156. (в соавт. с Г.Н.Хоревым).

7. Послеоперационные панкреатиты. //Тез.докладов Ьсеросс.пленума хирургов - Орджоникидзе - 1971-е.232-234 (в соавт. с Г.Н. Хоревым).

В. К вопросу об оперативном лечении острого панкреатита. //Кли-нич.хир. - I97b -.,V> 4-е. bi-56 (в соавт. с в.С.Шапкиным, Г.Н. Хор евым, К. X. Hex а").

9. Клинические формы острого послеоперационного панкреатита. // в кн. "Вопросы организации службы СЬ'Л" - Владивосток.-Г.'ЬЗ. -с.169-172 (в соазт. с С.Г.Паркесовым, У.л.Кузнецовым).

10.диагностика и лечение острого панкреатита. //Там же. -с. Г/3176 (в соавт. с Б;А.Кузнецовы-»С.Г.Паркесовым, Л.И. Чаннпескг..).

П.г'ентгенотерапия в комплексно;.- лечении тяжелых сор-/ панкреати-

та.//и кн. "Медицинская помощь рыбакам".Владивосток,19Ь5 -с. 15Ь-157.

12. Хирургическое лечение изолированных повракдени" поджелудочно** железы. //Бест.хирург.им. 1'рековэ- 1990-1? 5-с.70-72 (в со-авт. с а. Г.Кононовым, Б.И. Макаровым).

13. Профилактика и лечение панкреатита при травмах поджелудочно" железы.//Тез.докл.Бсеросс. конф. "Ошибки и осложнения при травме нивота:'Новосибирск-1990-с.90-91.1 совм. с й.И.Макаровым).

14. Рентгенотерапия в комлпексном лечении деструктивных форм панкреатита.//Клин.мецишна~1990-Г= 5-с. 104-105 (в соавт. с Б.И.Макаровым, О.Б.Калининым). ,

15. Повреждения поджелудочно** железы.//Сб.научно-практических раоот иГГ.М и ГКБ № 2-Бладивосток-1993~ с. 155-158 (совм. с В. И. ¿Макаровым, И.к.Лемешко и др.).,

16. Холешстзктомия в сочетании с другими операциями на органах брюшно" полости.//Хирургия-1993-Р 1-е.32-35 (совм. с и.И.Макаровым, А. Н. Горшеевым).

17. монография: "Послеоперашонны" панкреатит "//Из дат. Дальневосточного универ-та-оладизосток-1995- 145 с-. - 6,37 п.л.

16. Послеопераиионны" панкреатит в хирургии язвенно" болезни. //Тезисы межрегионально" научно-практическо" конференции "Язвенная болезнь".Хабаровск-1995-с.Ь1-иЗ (совм. с В.И.Макаровым, Ф.Ф.Ьолдиновым, О.Б.Зориным).

19. Рентгенотерапия в комплексе профилактики послеоперационного панкреатита.//Материалы Цальневостои.научно-практическс" конференции,посвящ. 100-летию открытия рентгеновских луче". Владивосток, 1-95- с.259-261 (в соавт. с Б.И.Макаровым и цр.).„

20. Ретроградная холангиопанкреатограсия в хирургии заболевали" панкреатодуоденально" зоны.//Там же.-с.1ь0-161. (в соавт. с Ь.И. Макаровым, Л.и.Пырх).