Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Послеоперационная острая задержка мочеиспускания

На правах рукописи

Мельников Александр Владимирович

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ОСТРАЯ ЗАДЕРЖКА МОЧЕИСПУСКАНИЯ

14.00.40. - урология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002 г.

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Ю.Г. Алиев, член-корреспондент РАМН, доктор медицинских наук, профессор |с. А. Дадвани.)

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Е. Б. Мазо

Доктор медицинских наук, профессор Д. Ю. Пушкарь

Ведущее учреждение: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского.

Зашита диссертации состоится 25 марта 2002 г. в 131Х) часов на заседании диссертационного Совета Д. 208.040.11. при Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова по адресу г. Москва, Б. Пироговская ул., д. 2/6

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ММА им. И.М.Сеченова (Зубовская пл. д. I)

Автореферат разослан «_»_2002 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор В. И. Тельпухов

А|сгуальность проблемы.

Острая задержка мочеиспускания является довольно частым осложнением оперативных вмешательств. По данным разных авторов ишурия возникает у 3,8-25 % (Т. Tamella et al., 1986, Р. С. Walsh et al., 1999) мужчин, оперированных на органах брюшной полости, после операций на прямой кишке достигает44. 5 % (3. С.. Взйнберг, 1998).

Только у 44 % пациентов однократная катетеризация мочевого пузыря приводит к восстановлению самостоятельного мочеиспускания (В. Djavan et al., 1998). Многократное проведение катетера по уретре, а также дренирование мочевого пузыря постоянным катетером приводят к развитию инфекционных осложнений у 70% пациентов, среди них у 6,7 % - эпидидимоорхит, у 3,3 % -септицемия. В поздние сроки после катетеризации у 17% пациентов развивается стриктура уретры (A. F. Horgan et al., 1992).

Между тем, ишурия - это не только местный процесс, заключающийся в развитии препятствия для мочеиспускания, в организме больного возникают серьезные изменения, связанные с нарушением функции различных органов и систем. Часто ишурии сопутствует пузырно-мочеточниковый рефлкжс, что увеличивает опасность возникновения острого пиелонефрита, повышается артериальное давление (N. J. Gilmore et а!., 1971), возможно развитие сердечной недостаточности, происходят патологические сдвиги в свертывающей и противосвертьюаюшей системе крови, что после оперативного вмешательства на фоне острой задержки мочеиспускания может осложниться развитием как геморрагических, так и тромбоэмболнческих осложнений (Б. К. Комяхов, 1986, А. А. Строй, 1983). Вследствие вышеперечисленных нарушений возникновение ишурии существенно влияет на течение послеоперационного периода и ухудшает результаты оперативного лечения больных. В современных условиях это наряду с социальной дезадаптацией пациентов приводит также к увеличению стоимости лечения (P. М. Mowschenson et al. 1995).

Разные взгляды на патогенез послеоперационной ишурии, отсутствие единой программы профилактики этого осложнения способствуют тому, что в течение нескольких десятков лет частота послеоперационной задержки мочеиспускания не уменьшается.

]

Все вышеизложенное подчеркивает актуальность исследований, направленных на определение патогенетических механизмов острой задержки мочеиспускания, выявление факторов риска и разработку профилактики послеоперационной ишурии.

Цель работы - улучшить результаты оперативного лечения больных, путем профилактики острой задержки мочеиспускания.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1.Изучить частот)' возникновения острой задержки мочеиспускания после операции в различных группах пациентов.

2,Определш'ь значение исходных нарушений мочеиспускания. как факторов риска возникновения острой задержки мочеиспускания после операций.

З.Оцегагть нарушения функции мочевого пузыря и мочеиспускательного канала при острой задержке мочеиспускания.

4.Разработать меры профилактики послеоперационной острой задержки мочеиспускашм.

5,Оцешгть экономический эффект применения профилактики послеоперационной тнургш.

Научная новизна.

На основе собственных исследований выявлены нарушения уро динамики мочеиспускательного канала и мочевого пузыря при ишурии. Определены некоторые патогенетические механизмы возникновения острой задержки мочеиспускания.

Определены факторы риска возникновения послеоперационной ишурии в зависимости от поля, возрасти, исходных нарушений мочепепуекзшиг. размеров и направления роста предстательной железы, а также переливаемой во время операции жидкости.

Разработаны и оценены необходимые диагностические мероприятия, позволяющие перед операцией выявить пациентов, имеющих наибольший риск развшти задержки мочеиспускания.

Разработан метод профилактики послеоперационной ишурии при помощи альфа-1 -адреиоблокаторо в.

Обоснован экономический эффект применения альфа-1-адреноблокаторов для профилактики послеоперационной остром задержки мочеиспускания.

Практическая ценность.

Разработаны н внедрены в практику необходимые диагностические мероприятия, позволяющие перед хирургическим вмешательством выявить пациентов, имеющих наибольший риск развития задержки моченст'скаши.

Разработана и внедрена в практику методика использования зльфа-1-адреноблокаторов для профилактики послеоперашюнноГ1 ншурнн.

Установлено, что прнмеиешк альфа-1-адреноблокаторов для предотвращения задержки мочеиспускания после оперативных вмешательств позволило не только снизить частоту развития этого осложнения, но и уменьшить затраты на лечение больных.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Спастическое сокращение гладкой мускулатуры простапмеского отдела уретры н гипотония детрузора являются ведущими латогенетнчесгамн факторами ишурии.

2. Ультразвуковое исследование простаты, мочевого гтыря п двукратная урофлсгуметрия при разном наполнении мочевого пузыря позволяют выявить пациентов, имеющих наибольший риск развития послеоперационное! ишурии.

3. Применение альфа-1-адреноблокаторов до и после оперативных вмешательств эффективно не только в качестве снижения частоты возникновения послеоперационной Ш1ПРШ1. но н с позиции уменьшения затрат на лечение больных.

Связь диссертации с научно-исследовательскими направлениями.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ кафедры урологии ММА им. И.М.Сеченова по проблеме «Патогенез, диагностика и терапия заболеваний почек, мочевого пузыря и предстательной железы»; номер государственной решетрацнн 01970007215.

Апробация работы.

Материалы диссерташш доложены:

1. На конференциях кафедры уролопш ММ А им. И.М. Сеченова в 2000-2002 гг.;

2. На 977 Заседают Московского научного Общества Урологов. 22 февраля 2000 г. Москва:

3. На 2496 Заседашш Хнрурпиеского общества Москвы и Московской области. 7 сентября 2000 г. Москва:

4. На Юбилейной научно-практсгческой конференции, посвященной 100-лелпо клшопси им. А. В. Вишневского. 17 сентября 2000 г. Казань:

5. На I Конгрессе Профессиональной Ассоциации Анлрологов России. 22-23 апреля 2001 г. Кисловодск:

6. На П Российской конференции молодых ученьк.27 апреля 2001 г. Москва.

Внедрение полученных результатов.

По материалам работы опубликовано 14 печатных работ. Данные научных исследований позволили внедрить методику предоперашюнного исследования больных, а также метод профилактики послеоперационной ишурии в Факультетской хирургической клшшке им. Н. Н. Бурденко н Уролопгческой клинике им. Р. М. Фронпгтейна Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова. Результаты проведенного исследования используются при обучении интернов и ординаторов нл кафедре уролопш ММА им. И.М. Сеченова

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 136 страницах машинописного текста, нллюстрнрована 29 таблицами, 4 диаграммами и 20 рисунками и состоит т введения, пяти глаи. заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя тгтературы.

Указатель литературы содержит 64 отечественных п 103 зарубежных источника.

Содержание работы.

В основу работы полажен гналш обследования и лечения 322 больных. Изначально они были-разбиты на пять групп. Первую группу составили 37 пациенток, которые поступили в клинику с острой задержкой мочеиспускания. Вторую группу составили 87 пациентов, оперированных по поводу различных заболеваний, которые

принимали в пред - и послеоперационном периоде альфа-1-адреноб локаторы. Третью группу составили 41 «молодой» (в возрасте 19-49 лет) мужчина. которые в пред- и послеоперационном периоде полагали плацебо. В четверпю гр\тту вошли 94 мужчин старше 50 лет. которые в пред- и послеоперационном периоде получали плацебо. В пятую группу вошли 63 женшпсы. оперированные по поводу различных заболевашш.

Определение лечебной тактики при возникновении послеоперационной ишурии и разработка мер ее профилактики невозможны без понимания патофизиологических механизмов, лежащих в основе остроИ задержки мочеиспускания. Разногласие плати относительно причин, приводящих к этот' осложнению, и в тоже время схожесть клинической картины у разных больных заставили нас обратить свои взгляды на состояние мочевого пузыря и мочеиспускательного канала у больных во время ишурии.

1. Патофизиологические механизмы острой задержи! мочеиспускания.

Для этой цели нами были обследованы 37 пациентов, которые поступили в Уролоппескую клиник)' ММА с острой задержкой мочеиспускания. Возраст пациентов варьировал от 52 до 73 (ср. - 68.4) лет. Время, прошедшее с момента возникновения ишурии. составляло от 3 до 7 часов. У 18 пациентов пусковым моментом для возникновения острой ишурии послужила погрешность в диете (злоупотребление алкоголем, острой пншей), у 9 - оперативное вмешательство на различных органах, у 3 больных как следствие длительно текущей хронической задержки мочеиспускания (остаточной мочи более 300 мл), у 1 пациента - инфаркт миокарда, у 6 - причина острого возншшовенпя I гпгурии не твестна. При обследовании в клинике в последующем у 35 т этих больных была выявлена аденома простаты, у 2 - рак простаты. Однако вызывает интерес то. что у 5 пациентов ишурия явилась первым симптомом заболевания, так как до этого больные не предъявляли жалоб на расстройства мочеиспускания. Кроме того, 19 больным ранее проводилась консервативная терапия по повод)' доброкачественной гиперплазии простаты (трианол, . пермиксон, тыквеоп н др.). Однако в последнее перед возникновением ишурии время все пациенты по разным причинам прием препаратов прекратили.

Не опорожняя мочевой пузырь, этим больным была выполнена цистометрия, а 19 из них - профнлометрия уретры.

Для характеристики давления в мочевом пузыре мы использовали велтпшу детрузорного давления (Рдетр.), на наш взгляд, более удобную и независящую от вттрибргошного (Рбр.). которое, в свою очередь определяется конституциональными

особенностями пациента и положением при выполнении исследования. V всех больных во время I пиурии выявлялась выраженная гипотония детррора. Детррорное давление составляло 1-3 (в среднем 2.6) см. вод. ст.. в то время как в мочевом прыре находилось от 500 до 1870 мл мочи (количество которой мы определяли после опорожнения мочевого пузыря).

При профилометрш! уретры у больных ишурией также были отмечены общие признаки. Анализируя данные этого исследования. мы отметили наличие повышенного давления в простапгческом отделе мочеиспускательного канала, которое имело вид плато длиной от 2.6 до 3.8 см. и составляло от 63 до 166 см. вод. ст.

Таким образом, нами были выделены две особенности, характерные для пациентов, страдающих ишурией: повышение внутрнуретрального давления в простапгческом отделе уретры и значительная гнпотоши детррора. Нормализация этих факторов (под действием кагетертащш, альфа-1-адреноблокаторов. атнхоллиэстеразкых средств) привело к восстановлетпо мочеиспускания у 70.2°о пациентов.

Анагапируя полученные данные, мы пришли к вывода, что сочетание спастического сокращения гладкой »гускулатуры простатического отдела уретры и снижение детрузорного давления лежат в основе развития острой задержки мочеиспускания. Исследования, проведенные несколько лет назад при помощи ультразвуковою ректального датчика Ю. А. Пытелем и А. В. Амосовым (1983). показали, что перед началом мочеиспускания происходит быстрое расширение уретры между замыкатель((ым аппаратом шейкн мочевого пузыря и уретральны» сфинктером (т. е. в простатическом отделе мочеиспускательного канала). Сфинктер в это время замкнут и формирует полость, в которой создана своеобразная зона разряжения. Вслед за этим из полости мочевого пузыря в просвет дилатированной задней уретры наблюдается «провалнвание» небольшой порции мочи. Затем рефлекторно наступает полное открытие зоны шейки мочевого пузыря. Таким образом, расширение простатического отдела уретры со сшскением давления в этой зоне является первым этапом для осуществления мочеиспускания. Выявленное нами у больных с ишурией повышение давления в этой области, препятствует поступлению первой порции мочи в заднюю уретру. а следовательно, рефлекторному открытию сфинктера мочеиспускательного канала, вследствие чего мочеиспускание становится невозможным. Применительно к послеоперационной ишурии, которой посвящена наша работа, патогенез выглядит следующим образом. Хирургическое вмешательство,

являясь стрессом, приводит к повышению тонуса снмпаттнескон нервной системы, увеличению выброса катехоламннов, вследствие чего возрастает стимуляция альфа-1-здренорецепторов задней уретры и предстательной железы. Это может привести к возникновению послеоперационной ишурии при сочетании с еще одним фактором патогенеза, наблюдаемым в наших исследованиях у всех пациентов - гипотонией детрузора. Сннженне давления в мочевом пузыре приводит к невозможности сокращеття детрузора. И причинами данных изменений могут быть как обычное переполнение мочевого пузыря. так н применение холинолитнков. наркотических средств, некоторых обезболивающих препаратов. которые сшм;ают чувствительность рецепторов мочевого' ггоыря н приводят к увеличению его фнзнолопнеского п абсолютного объема.

2. Факторы рис1са возникновения послеоперационной ишурии.

Определение факторов риска возникновети ишурии является одпш из ведущих вопросов для профилактики послеоперационной острой задержки мочеиспускания. В свою очередь, выделение вышеуказанных факторов, позволит прогнозировать вероятность появленПя. а также разрабатывать меры профилактики этого грозного осложнения у различных пациентов. К сожалению, в литературе на сегодняшний день нет единого мнешм относительно факторов риска послеоперационной ишурии. Поэтом}' мы решили в этой работе определить условия, которые до выполнения операции могли бы с тон или шюп степенью вероятности прогнозировать возникновение задержки мочеиспускания у больных.

Для определения факторов риска послеоперационной ишурии мы исследовали группу из 135 мужчин в возрасте от 19 до 82 лет (в среднем 53,3 года) и 63 женщин в возрасте 28-72 (ср.-42,1) лет. Возрастная характеристика пациентов представлена в таблицах 1 и 2.

Таблица 1. Возрастная характеристика мужчин.

Возраст (годы) 19-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80 н старше

Количество пациентов 11 9 21 43 | 37 и 3

Таблица 2. Возрастная характеристика женщин.

Возраст (лет) До 30 31—40 41-50 51-60 Старше 60

Кол-во пациенток 8 14 18 20 10

Структура оперативных вмешательств, выполненных пациентам, представлена в таблицах 3 н 4.

Таблица 3. Структура оперативных вмешательств у мужчин.

Название операции Количество"

Операции на желудке н пищеводе 17(12.6%)

Операщш на печени и желчном пузыре 20(14,8 %)

Операции на толстой кишке 10 (7.4 %)

Операщш по повод)' паховых и вентральных послеоперационных грыж 28 (20.7 %)

Операции на почках и верхних мочевых путях 32 (23,7 «о)

Операщш на легких 6 (4.4 %)

Операщш на органах мошонки 5 (3.8 %)

Операщш на шее и околоушной железе 3 (2.2 %}

Операщш на сосудах и ампутации бедра 9 (6.6 %)

Комбинированные операции 5 (3.8 %)

*В скобках доля от общего количества операщш у мужчнн.

Таблица 4. Структура оперативных вмешательств у женщин.

Название операщш Количество*

Операции на внутренних половых органах 24 (38 %)

Операщш на почке и верхних мочевых путях 17(27%)

Операщш на желчном пузыре 12(19%)

Операщш по поводу паховых грыж 8(13%) .

Операщш на молочной железе 2 (3 %)

*В скобках доля от общего количества операций у жешщш.

Ранее острой задержки мочеиспускания 1ш у одного больного не наступало.

Все больные в предоперационном периоде были осмотрены урологом. Для систематизации симптоматики расстройств мочеиспускания мы использовали шкалу 1РЯЯ п С)<>1_. В предоперационном периоде всем больным дважды выполнялась Зрофлоуметрия при разном наполнении мочевого пузыря. Кроме того, всем пащгаггам в предоперационном периоде выполнялось ультразвуковое исследование простаты, мочевого тзыря с определением остаточной мочи. Всем больным, включенным в исследование, рекомендовалось раннее вставание и проводилась предоперационная тренировка мочиться лежа.

Ишурия в послеоперационном периоде возникла у 20 пзщгагтов. Для анализа факторов риска возникновения пшурнн мы выделили данные факторы в отдельные группы.

Зависимость возникновения послеоперационной ишурии от пола пациентов.

Ишурш была зарегистрирована у 2 женщин (у обеих пациенток после операций на матке), что составило 3.1% н 18 мужчин, что составило 13.3%. Учитывая тот факт, что у женщин ишурия встречается крайне редко (3,1%), что более чем в 4 раза реже, чем у мужчин (13.3%), а для ее ликвидации обычно достаточно однократной катетеризации, в дальнейшем мы определяли факторы риска только в популяции мужчин.

Зависимость возникновения послеоперационной ишурин от возраста пациентов.

Послеоперационная ишурия была зарегистрирована у 18 пациентов в возрасте 4077 (в среднем 59.2) лет.

Таблица 5. Возраст пациентов, у которых зарегистрирована послеоперационная ишурия.

Возраст (годы; До 49 50-59 60-69 70 старше

Количество больных* 2(4.8 %) 8(18,6%) 4 (10,8 %) 4 (28.6 %)

В скобках доля от общего количества пациентов этого возраста

Из таблицы 5 очевидно, что наибольшее количество случаев послеоперационной ишурии зарегистрировано у больных в возрасте 70 лет и старше (28,6%), в то время как в группе до 49 лет ее частота более чем в 7 раза меньше (4,8 %), а у пациентов младше 40 лет в нашем исследовании задержки мочеиспускания отмечено не было. В то же время заслуживает внимания существенный скачок в частоте возникновения ишурии

между' первом (до 49 лет) и второй (50-59 лет) труппами - потти в 4 раза чаше. Кроме того, если 1П общего количества принявших участие в нсследовашгп выделить пациетов. чей возраст младше 50 лет, то частота развития послеоперационной ишурии в этой группе будет в 3,4 раза меньше, чем у больных в возрзсте 50 лет и старше (4,8°о против 17.02%. показатель достоверности 2,4. что свидетельствует о достоверности результатов).

Тагагм образом, можно выяв!ггь закономерность зависимости частоты возникновения послеоперационной ишурии с увеличением возраста пациентов, и достигает максимума у больных 70 лет и старше. В совокупности мужчин, чей возраст составляет старше 49 лет, послеоперациошш задержка мочеиспускания зарегистрирована в 3.4 раза чаще чем у более молодых пациентов.

Зависимость возникновения послеоперационной ишурии от исходного наличия жалоб на нарушение мочеиспускания.

Анализируя результаты опроса пациентов по шкале И'ББ пациентов, у которых не еозтпла ишурия в послеоперационном периоде, мы видим, что это были пациешы. у которых результаты варьировали от 0 до 16. в среднем 6.7 баллов. Эти цифры практически идентичны результатам тех больных, у которых возникла ишургт: №58=0-14 (в среднем 6.22) баллов.

Послеоперационная задержка мочеиспускания зарегистрирована у 7 (38.8%) пациентов, количество баллов у которых составило 1-2; и у 1 пациента, вовсе не предъявлявшею жалобы на расстройства мочеиспускания (см. таблицу 6).

Таблица 6. Колзгчество баллов по шкале СББ у пациентов, страдающих послеоперационной ишурией.

Количество баллов по шкале 0 1-2 3-8 8-14

Количество

1 7 1 9

сольных

Таким образом, наличие незначительных жалоб больного на нарушения мочеиспускания перед операцией, либо их отсутствие, не могут свидетельствовать о сгаскешш риска возгаошовенш послеоперационной ишурии у данного пациента. Для объективизации исходного состояния больного должны применяться другие методы исследования.

Зависимость вошпк'иопопип послеоперационной ишурии от наличия сопутствующей лойро1сячсствснноП гиперплазии (ДГГОК) или ртса предстательной железы.

У пациентов, страдающих доброкачественной гиперплазией пли раком простаты послеоперационная ишурия развивается в 3.2 раза чаще, чем у остальных больных -17.7% протггв Следовательно, сопутствующие рак простаты или ДГПЖ

увелтршвает риск развития ишурии в послеоперационном периоде.

Зависимость возникновения послеоперационной ишурии от массы предстательной железы (размеров простаты).

Из таблицы 7 очевидно, что у пациентов. чья масса простаты составляла более 50 т. ишурия возизжала чаще чем в других группах. Однако малый вес простаты также не исключает развития задержки мочеиспускания.

Таблица 7. Показатели веса проста™.

1 Вес простаты i (г) 14,3-25.0 25.1-30,0 30,1-50.0 Более 50.0

1 Количество 56 23 48 8

] нацистов

1 (всего)

! Количество пациентов(нет 1 1 ширин) 50 21 44 4

Зависимость возникновения послеоперационной ишурии от данных урофлоуметрнн.

В предоперационном периоде всем больным дважды выполнялась урофлоуметрия при разном наполнении мочевого пузыря (таблица 8). Причем исследование при большем объеме выгтолпялосъ либо в условиях водной нагрузки, либо с использованием салуретнков. Для сравнения данных урофлоуметрии, выполненных прм разном объеме мочеиспускания, мы использовали показатель 3-рофлоуметр1гческого шшекса (УФИ), разработашемй в нашей клинике (В. В. Борисов ¡999) для этой цели.

Таблица 8. Данные урофлоуметрин при разном объеме мочевого пузыря.

Наименование групп пациентов Датше урофлоуметрш! при малом объеме мочевого пузыря Данные ypocj большом об пузыря (в ус нап лоуметрил при ьеме мочевого ловиях водной 5>-JKH)

Q шах (мл'с) УФИ (°,о) Q шах (мл/с) УФИ (%)

Пациенты, у которых зарегистрирована послеоперационная ишурия 5,2-19,2 (12.2+4,1) 14-98 (ср - 44+27) 5.1-19,6 (ср,-10.8+3,7) 6-40 (ср.-16+8)

Пацие1гш, у которых не заретстрирована послеоперационная ишурия 5.8-35,3 (14.6+7,7) 12-193 (ср. -45+35) 6.2-39,3 (18.7+8,9) 10-197 (ср. - 52+39)

При оценке полученных данных при помощи критерия Стыоде1гга не получено существенных различий между показателями средних велтршн максимальном скорости потока (Q щах) и УФИ при урофлоуметрин в обеих группах. Таким образом, однократное вьшолнещ!е урофлоуметрин не позволяет сделать какие-либо выводы, потому что как среди пациентов первой группы (у которых возшкла ишурия). так и второй (у которых ишурия не зарегистрирована), имелись пациенты и с низкой, и с довольно высокой максимальной скоростью потока мочи. Однако при сравнительном аяалше показателей фарнзксурофлоуметрш/ в обеих группах обращает на себя вшмание значительное снижение УФИ при водной нагрузке у пациентов первой группы. В то время как у пациентов второй группы данные показатели оказались прежними, либо чуть лучшими. При оценке средних значении максимальной скорости потока (Q max) н УФИ при фармакоурофлоуметрни с помощью критерия Стьюдента получены свидетельства достоверности разтгяш между- средними вегагчтошш в данных группах.

Таким образом, для определения грлтоты риска возникновения послеоперационной ишурии, на наш взгляд, обязательным является выполнение двукратной урофлоуметрин при разном наполнешш мочевого пузыря. В случае ухудшения показателе?! урофлоуметрического шшекса при большем объеме,

\'вешгшвзется риск возникновения послеоперационной т пурин. Это обстоятельство, вероятно, можно объяснить тем, что у данных больных повышение скорости мочеиспускания происходило за счет действия внедетрл-зорных сил. Условия волной нагрлзкл (идентичные послеоперационный условиям) привели к срыву компенсаторных сил, <гто вызвало ухудшение показателя УФИ до операщш п I пиурии, как крайнему вариант}' этого срыва в послеоперационном периоде.

Зависимость' возникновения послеоперационной ишурии от количества остаточной мочи.

Из данных таблицы 9 очевидно, »по риск возгапаговения ишурии примерно оД!Шаков среди пациентов, у которых отсутствовала остаточная моча, либо ее кошпество составляло до 30 мл. Однако далее с увеличением количества остаточной мочи. доля папистов с этим гроэтлм осложнеш1ем существенно возрастает и достигает 100% при объеме более 50 мл.

Таблица 9. Количество остаточной мочи.

! Наименование 1 ' грмш пацнетпв Количество остаточной мо'ш

ост. мочи нет до 30 мл 30.1-50 мл Более 50 мл

Колтество пациентов. у ! которых 1 зарегистрирована ! послеоперационная ! ишури** 8 (9.4%) 2(8,7%) 4 (17.3%) 4 (100®о)

Кол]пество | паш1ентов. у 1 ! которых не зарешетрнрована послеоперзш ганна я | ишургм 77 21 19 1 1 1 1 ! 1 I

* В скобках доля от общего количества пациентов с данным объемом остаточной

мочи.

Кроме того, проведение фармакоурофлоуметрнп позволило определить увеличение количества остаточной мочи при нагрузке у 66.6% (п=12) пациентов, составивших перисто группу (у которых возникла послеоперационная ишурия). и лишь

у 9.4"о (п-И) больных. составивших вторую группу (послеоперационная ишурия не зарегистрирована).

Таким образом. определение остаточной мочи является важным пропюстическим фактором в плане возникновения иослеоперашюшюй ивдрип Вероятность возникновения задержки мочеиспускания повышается с увеличением объема остаточной мочи. Возрастание количества последней после фармако>рофло\~метрш1 свидетельствует о высоком риске возникновения послеоперационной ншуртг

Использовашге крггтериев достоверкосш (коэффициент Стъюдегпз) не позволил выявить зависимости в частоте возникновеш!Я ншурш! от показателя качества жизни (@о!.1, формы роста аденомы простаты, количества интраоперациомно еливаемсп: жидкости.

3. Аиьфа-1-адреноблокаторы в профилактике послеоперационной ишурии.

Выявление патофизиологических механизмов пшурнн позволило нам задуматься о мерах профилактики этого грозного осложнения. . Мы предположили, что использование альфа-1-адреноблокаторов для профилактики итурнн может быть достаточно эффективным вследствие нескольких причин. Во-первых, тормозящее влияние этих препаратов на динамический компонент инфравезикалыгой обструкции известно давно и сегодня сомнений не вызывает (М. Л Жпрникова, А. 3. Вннаров и др., 1994, 8. Ригауа е! а!., 1982). Во-вторых, исследованиями О. Б. Лорана и соавт. (1996) отмечено улучшение адаптации волокон детрузора процессу перерастяжения, а также нормалтацнн биоэнергетики его гладкомышечных структур. Данные изменения происходят в связи с улучшением кровотока и уменьшении гипоксии детрузора под действием этих препаратов.

Для подтверждения датюй гипотезы мы провели исследование, в котором приняли участие 181 пациет-мужчнна, 87 из них в пред- и послеоперационном периоде получали альфа-1-адреноблокаторы (58 -доксазознн, 29 - тзисулоз(и), а 9-1 больных составили ко1гтрольнук> группу. Для выполнеши исследования в соответствии с международными стандартами пациенты контрольной группы получали плацебо.

Нужно отметить, что у 1 пацнеш-з основной группы после первого приема альфа-I-лдреноблокатора (доксазозина) развилась выраженная артериальная пшотоши, этот больной выбыл щ исследования, и в дальнейшем все расчеты представлены, исходя из 86 пашгснтов основной группы.

Все больные были оперированы в Факультетской хирургической клинике им. И. II. Бурденко Московской медицинской академии и Урологической клинике Московском медищшской академии. Структура операции в обеих группах примерно одинаковая, она представлена в таблице 10.

Таблица № 10. Операции, выполненные больным основной и контрольной групп.

Название групп операции Основная группа Контрольная группа

Операции по поводу грыж передней брюшной стенки 28 19

Операщш на почках, надпочечнике и верхних мочевых путях 24 25

Операщш на желчном пл'зыре и печени 11 13

Операщш на желудке и пищеводе 4 12

Операции на легких 4 3

Операщш на толстой кншке 3 8

Операщш на сосудах и ампутации бедра 2 7

Комбинированные операщш 3 5

Операщш на органах мошонки 6

Операщш на шее и околоушной железе 1 2

Возраст больных в обеих группах был также примерно одинаков, н составил 45-85 (в среднем - 62.8) лет в основной группе и 50-82 (в среднем - 60,6) года в контрольной группе. Подробнее характеристика возраста пациентов обеих групп представлена в таблице 11.

Таблица № 11. Характеристика возраста пациентов основной и контрольной

групп.

Возраст (годы) 45-59 60-69 70-79 80 и старше

Количество пациентов основной грзтшы 24 48 12 2

Количество пациентов контрольной грзтшы 43 37 И 3

Все больные в предоперационном периоде были осмотрены урологом. Для систематизации симптоматики расстройств мочеиспускания мы использовали шкалу ХРЗЭ и роЬ. В предоперационном периоде всем больным дважды выполнялась урофлоуметрш при разном наполнении мочевого пузыря. Кроме того, всем пациентам в предоперационном периоде выполнялось ультразвуковое исследование простаты, мочевого пузыря с определением остаточной мочи. Всем больным, включенным в исследовавде. рекомендовалось раннее вставание н проводилась предоперационная тренировка мочиться лежа.

Ранее ни у одного из пациентов, включенных в контрольную групп), острая задержка мочеиспускания не возникала. Однако у 3 больных основной группы ранее регистрировалась послеоперационная ишурия. Среди них у одного дважды (после резекщш печени и грыжесечения), у двух других однократно (после бронхоскопии п операшш на печени соответственно).

Показатели мочеиспускания в обеих группах были примерно одинаковы, они представлены в таблице 12.

Таблица № 12. Показатели урофлоуметрш! при разном наполнении мочевого пузыря у пациентов основной и контрольной групп.

Наименование групп пациентов Данные урофлоуметрш! при малом объеме мочевого пузыря Данные урофлоуметрш! при большом объеме мочевого пузыря (в условиях водной нагрузки)

р га,н (млс) УФИ (%) 0 шах (мл/с) УФИ (%)

Пациенты основной группы 6.0-28.5 (ср. 14.1) 4-109 (ср. 43.3) 4,1-23.9 (ср.-11,4) 5-129 (ср.24.0)

Пациенты котрольнон группы 5.2-33,1 (ср. 13,8) 12-193 (ср. 40,2) 6,2-12,4 (ср,-9,3) 6-20 (ср.- 13,3) .... .........

У 65 пациентов основной группы была выявлена доброкачественная гиперплазия предстательной железы (либо рак простаты), что составляет 75,6% от общего количества больных этой группы.

Вес простаты, объем остаточной мочи и сумма баллов по шкале ГРБЗ в обеих группах были примерно одинаковые (таблица 13).

Таблица 13. Вес простаты, объем остаточной мочл п сумма баллов по шкале СББ у пациентов основной и контрольной групп.

Показатель Основная группа Контрольная группа

Абсолютные значения Средние значения Абсолютные значения Среотше значения

Масса 45-85 62,8 50-82 60.6

простаты (г) ■

Объем до 87 33,0 до 107 33.8

остаточной мочи (мл)

Балл по шкале IPSS 0-30 10,1 0-16 6,9

Таким образом, эти группы были сравнимы по возрасту, характеру выполненных оперативных вмешательств, когагчеству патентов, страдающих ДГПЖ (или раком простаты), параметрам мочеиспускания, весу простаты, объем)' остаточной мочл. Всем больным, включенным в исследование, рекомендовалось раннее вставание и проводилась предоперационная тренировка мочиться лежа.

По нашему мнению, срок приема альфз-1-адреноблокаторов должен быть оптимальным для предотвращения ишурии, но в тоже время не способствовать удлинению предоперационного периода.

Установленная для тамсулозина способность на 5 день курсового приема увеличивать концентрацию активного вещества в плазме крови на 60-70°,о больше, чем после однократного приема препарата, а также данные А. В. Снвкова и соавт. (1998) об уменьшении симптоматики более чем на 30% у 92.3% патентов, принимавших тамсулозин 5 дней, обусловили сроки предоперационной терапии. Окончание приема альфа- 1-адреноблокаторов сразу после выполнения операции мы считали преждевременным, так как оперативное вмешательство, являясь стрессом, обусловливает выброс катехоламинов, которые, воздействуя на адренорецепторы пузырно-уретралыюго сегмента, могут способствовать возникновению ишурии. Таким образом оптимальной срок терапии альфа-1-адреноблокаторамп был определен нами как пять дней до операции и три дня после нее.

Учитывая данные о большом количестве побочных эффектов, возникающих при высокой стартовой дозе альфа-1-адреноблокаторов. в частности, доксазозина. мы рекомендовали больным начинать прием этого препарата с 2 мг в сутки, с постепенны»!

возрастанием дозы на 3 день до 4 мг. Кроме того, с этой же целью мы рекомендовали пациентам принимать данное лекарство на ночь, перед сном.

Тамсулознн. учггтывая его незначительное влияние на сердечно-сосудистую систему п, следовательно, редкое возникновенне побочных эффектов, мы рекомендовали принимать с начала курса по 0.4 мг в сулаг. Схема приема препаратов представлена на рис. I.

Рисунок 1. Схема приема альфа-1-адреноблокаторов.

Название препарата 1 день 2 день 3 день 4 день 5 день 6 день 7 день | 8 день 1

Доксазозш» (кардура) 2 мг 2 мг 2 мг 4 мг 4 мг Операция 4 мг 4 мг |4 мг

Тамсулознн (0М1ШК) 0,4 мг 0.4 мг 0,4 мг 0.4 мг 0.4 мг 0.4 мг 1 0,4 мг | 0.4 мг I

Все пациенты в целом отметили хорошую переносимость альфа-1-адреноблокаторов. Лишь у одного пациента в ответ на прием доксазозина была отмечена выраженная артериальная гипотония, препарат был отменен, и больной выбыл из исследования. Кроме того, анестезиологи и хирурги, участвовавшие в операциях, не отметили каких-либо трудностей, которые можно было связать с приемом альфа-1 -адреноблокаторов.

В послеоперационном периоде ишурия зарегистрирована у 2 пациентов основной группы, что составило 2,3%. Это были больной, перенесши"! резекцию почки по поводу мулътилокулярной кисты, а также пациент, оперированный по поводу косой паховой грыжи. В контрольной группе ишурия возникла у 16 пациентов, что составило 17.0%. Характер оперативных вмешательств этих пациентов представлен в таблице 14.

Таблица 14. Характер оперативных вмешательств пациентов контрольной группы, чей послеоперационный период осложнился ишурией.

Название трупп операций Количество больньгх

Комбишфованные операции 3

Операции на почках, надпочечнике и | 3 ^ верхних мочевых путях |

Операции на толстой кишке 3

Операции на сосудах и ампутации бедра 2

Операщш на желчном пузыре и печени 2

Операщш по поводу грыж передней брюшной стенки 1

Операции на легких 1

Операции на околоушной железе 1

Всего 16

Представляет шгтерес, что у обоих пациентов основной группы мочеиспускание восстановилось после однократной катетергоацни мочевого пузыря, в то время как в контрольной группе лишь у 4 (25%) пациентов после подобной процедуры возобновилось самостоятельное мочеиспускание. Еще 3 (18,75%) понадобилась двукратная катетеризация, 5 (31.2596) - дренирование мочевого пузыря постоянным катетером 4-24 суток. У 4 (25%) больных подобные мероприятия не привели к восстановлен]по мочеиспускания, им была выполнена цистостомия.

Таким образом, применение альфа-1-адреноблокаторов в пред- и послеоперационном периоде позволяет существенно сшшгть риск возникновения послеоперационной ишурии, способствует восстановлению мочеиспускания после однократной катетеризации у больных, у которых возникла задержка мочеиспускания Применение альфа-1-адреноблокаторов улучшает течение послеоперационного периода и способствует скорейшему выздоровлению пациентов.

4. Экономические аспекты профилактики послеоперационной ишурии при помощи альфа-1-адреноблокаторов.

Как было отмечено выше, применение алъфа-1-адреноблокаторов в пред- и послеоперационном периоде эффективно сшгжало риск возникновения

послеоперационной нш>рии. Однако, согласно современным критериям оказания мел аптекой помощи, в условиях страховой медицины лечение должно быть не только качественным. но и, по возможности, недорогим. Приоритетным направлением с'дггается объединение усилий врачей, научных работников и фармацевтических фирм для повышения медицинской, социальной, а также экономической эффективности лечения больных (И. В. Знборова и соавт., 1998). Поскольку за альфа-1-адреноблокагорами в России закрепилась реттащиг недешевых препаратов, мы провели следующий фармакоэкономичесиш анализ.

Для анализа использовали две группы, описанные выше: основную (состоящую m 86 пациентов, принимавших альфа-1-адреноблокаторы в пред- и послеоперационном периоде) и контрольную (94 больных-мз'жшш, прюшмавшж плацебо).

В расчетах использованы расценки на оказание медшпвюкш услуг, рекомендованные коммерческим отделом лечебного центра ММА rot. И. М. Сеченова, а также закупочные цены На мед. препараты одного из крупнейцдгх в России дистрибьютора ЦВ «Протэк».

Как результат расчетов мы поставили цель сравгагть величину срсдток эконом!пескцх затрат на одного пациента в обеих группах. В своем анализе мы использовали только одну групп)' расходов - так называемые прямые расходы. Это средства, затраченные на непосредственное лечение (медикаменты, заработную плату медицинскому персонал)-, содержание клиник и лабораторий). Однако при использовании непрямых и скрытых расходов, сумма в контрольной группе оказалась бы существенно большей.

Расчет средств, затраченных на профилактику послеоперационной ишурии и ликвидацию задержки мочеиспускания больных основной группы.

Курс терагаш на 8 дней (5 дней до операции и 3 дня после нее) кардурон составил 145,15 руб. на 1 человека, омником - 256,03 руб.

Общее количество затрат на профилактику ншурнп у 86 пациентов составило 15470.42 руб.

145.15 х 57 + 256,03 х 29 =15470,42 (руб.)

Послеоперационная ишурия зарегистрирована у 2 больных. Мочеиспускание восстановилось у o6oik дпжчтщ после однократной катетерюащт, что потребовало дополнительных затрат в размере 801 руб. Таким образом в группе пациентов, получавших альфа- 1-адреноблокаторы экономические затраты составили всего 16271,42 руб. или 189,2 руб. на 1 человека.

15470.42 + 801 = 16271.42 (руб.)

16271,42/86= 189,2 (руб.)

Таким образом, сумма затрат на профилактику- послеоперационной innypiш альфа-1-адреноблокаторами н ликвидацию задержки мочеиспускания больных основной группы составили в среднем 189,2 руб. на 1 человека.

Расчет средств, затраченных на ликвидацию задержки мочеиспускания больных контрольной группы.

В контрольной группе денежные средства на профилактику послеоперационной ишурии не использовались. Однако задержка мочеиспускания была отмечена у 16 пациентов. Экономические затраты для данных больных обусловлены сроком пребывания в стационаре, стоимостью манипуляций и медикаментов, применявшихся для восстановления мочеиспускания и янквпдзшш инфекционных осложнении, возникших вследствие дренирования мочевого пузыря: оперативным вмешательством при не восстановившемся мочеиспускатш. У 4 пациентов, которым однократная катетершация ' способствовала восстановлению мочеиспускания, затраты составили 2072 руб. У 3 пациентов, которым потребовалась двукратная катетеризация, расходы составили 2934 руб. У 5 пациентов, которым потребовалось длительное дренирование мочевого пузыря постоянным катетером, расходы составили от 558 руб. (вызов уролога, катетеризация, двухдневное дренирование и назначение альфа-1-адреноблокатора), до 3136 руб. (комплекс мероприятий, включающий 24-дневное дренирование мочевого пузыря, антибактериальную и противовоспалительную терапию, цистометрии, ультразвуковые исследования и т. д.). Четверым пациентам потребовалась цистостомия, затраты на ее выполнение и последующее лечение (аденомэктомия, терапия по поводу абсцесса простаты и пр.) составили 1912 - 33525 руб. Таким образом, всего на ликвидацию ишурии в контрольной группе было израсходовано 93720 руб.. или в среднем на 1 человека 997,0 руб.

Представленный выше фармакоэкономичесгаш анализ выявил, что примените алъфа-1-адреноблокаторов в пред- к послеоперационном периоде позволяет существенно снизить затраты на лечение больных в среднем на одного пациента (189,2 руб. в основной группе против 997 руб. в контрольной). Уменьшение расходов при профтиакпосе задержки мочеиспускания связано со снижением частоты развития послеоперационной ишурии, а. следовательно, с уменьшением расхода средств на восстановление мочеиспускания (в том числе на оперативные вмешательства), а также на ликвидацию инфекционных осложнений, возникших вследствие дренирования

мочевого П) зыря. Данным вывод позволяет нам рекомендовать альфа-1-адреноблокаторы, как эффективное средство для снижения частоты послеоперационной ишурии. а также с позншш сшгл;с1шя затрат на лечение больных, подвергающихся оперативному вмешательству на органах брюшной и грудной полости, верхних мочевых п>тях и сосудах нижних конечностей. Последнее положегаю актуально в условиях страховой медицины, лежащей в основе оказания медицинской помощи в Российской Федерации, что позволит более рационально распределять денежные средства.

Выводы.

1.Послеоперационная ишурия возникает у 10,1% пациентов. Чаще у мужчин, чем у женщин (13.3% против 3,1%). Вероятность возникновения задержки мочеиспускания повышается с увеличением возраста пациентов и встречается в 3.4 раза чаще у »пткчда старше 49 лет.

2.3наченне исходного балла 1Р55 не является достоверным прогностическим крггтерием возникновения или отсутствия острой задержки мочеиспускания в послеоперационном периоде.

3.Снижение значения УФИ прн фармакоурофлоуметрии является неблагоприятным прогностически»! признаком в плане возникновения послеоперационной ишурго!.

4.Спастическое сокращение гладкой мускулатуры простатического отдела >ретры в сочетании с гипотонией детрузора являются ведущими патогенетическими факторами ищурин.

5.Применение альфа-1-адреноблокаторов в пред- и послеоперационном периоде эффекттшно для профилактики послеоперационной ишурии.

6.Прнменение альфа-1-адреноблокаторов для профилактики послеоперационной острой задержки мочеиспускания позволяет уменьшить расход денежных средств на лечение больных.

Практические рекомендации.

1.В план обследования пациентов, чей возраст старше 49 лет, готовящихся к оперативному вмешательству, целесообразно включать осмотр урологом вне зависимосп! от выраженности жалоб на расстройства мочеиспускания.

2.Всем пациентам старше 49 лет при подготовке к операции целесообразно выполнение урофлоуметрнн (минимум дважды при разном наполнении мочевого пузыря).

3. Пациентам, имеющим риск развития послеоперационной ишурии, необходимо назначение альфа-1-адреноблокаторов в пред- п послеоперационном периоде.

Список публикаций по теме диссертации.

1. Ю. Г. Лдяев. А. 3. Винаров. М. А. Газнмиев, А. В. Мельников - Адреноблокаторы в профнлаюпже острой задержки мочеиспускания после оперативных вмешательств. НПЖ «Хирургия», № 12, М., 1999, с. 43-45.

2. А. В. Мельников - Использование альфа-1-адреноблокаторов с целью профилактики послеоперационной ишурии. Сборгагк трудов Л конференцгаг молодых ученых-медиков «Новое в теоретической, экспериментальной и клинической медицине», Алматы. 1999, с. 111-116.

3. Ю. Г. Аляев. В. В. Борисов, А. В. Мельников - Патогенетические механизмы острой задержки мочеиспускания. Материалы научно-практической юбилейной конференции урологов Республики Башкортостан, посвященной 100-летию со дня рождения Л. П. Крайзельбурда. Уфа, 1999, с. 27-28.

4. Ю. Г. Аляев, А. 3. Винаров, А. В. Мельников - Альфа-1-адреноблокзторы до и после оперативных вмешательств у больных пожилого и старческого возраста. Материалы научно-практической юбилейной конференции урологов Республики Башкортостан, посвященной 100-летиго со дня рождения Л. П. Крайзельбурда, Уфа,

1999. с. 27-28.

5. Ю. Г. Аляев, А. 3. Винаров. М. А. Газнмиев, А. В. Мельников - Доксазозин в профилактике острой задержки мочеиспускания после оперативных вмешательств. Материалы научно-практической конференции «Экстренная специалгаированная медицинская помощь». Курск. 1999. с. 314-316.

6. Ю. Г. Аляев, В. В. Борисов. А. В. Мельников - Патогенетические механизмы при острой ишурии у мужчин. Материалы Ш конгресса урологов Казахстана, Алматы.

2000. с.222.

7. Л. В. Мелышков, А. 3. Винаров - Новые перспективы применения альфа-1-адреноб локаторов: профилактика послеоперационной ишурии. Материалы юбилейной наушо-практической конференции «Достижения и перспективы разв1гни урологии» (Екатеринбург. 6 октября 2000г.). Екатеринбург, 2000, с.284-285.

8. Ю. Г. Аляев, В. В. Борисов, А. В. Мельников - Применение альфа-1-адреноблокаторов для профилактики и лечения послеоперационной острой задержки мочи. Материалы юбилейной научно-практической конференции «.Актуальные вопросы урологии», посвященной 100-леппо клиники км. А.В.Вишневского (17 ноября 2000 г. Казань), Казань «Медицина», 2000 с.47-52.

9. Ю. Г. Алл ев. А. 3. Винаров, 3. К. Гаджиева. А. В. Мелышков - Послеоперационная ишурия у женщин. Материалы научно-практической конференции, посвященной 55-летию полклиники №1 Российской Академии наук, 2001 г., Москва. «Наука». 2001 с. 5.

10. Ю. Г. Аляев, А. В. Мельников. А. 3. В/шаров - Экономический эффект применешм альфа-1-адреноблокаторов для профилактики послеоперационной ишурии. 1-й Конгресс Профессиональной Ассоциации Андрологов России (Кнсловодск-Домбай. 22-26 апреля 2001), М., 2001. с. 234.

11. А. В. Мельников - Профилактика послеоперационной острой задержки мочеиспускания у мужчин альфа-1-адрсноблокаторамн. Фундаментальные наухп и прогресс клшпгческой медицины. Материалы П Российской конференщи молодых ученых России с международным участием. (Москва, 24-28 апреля 2001), М., 2001, ТомП, с.218-219.

12. Ю. Г. Аляев, А. 3. Винаров, А. В. Мельников - Профилактика послеоперационной острой задержки мочеиспускания .V м}7кчин. Приложение к НПЖ «Андрологая и гешггальная .мгрургия», М., 2001, с. 5-7.

13. Ю. Г. Аляев, А. В. Мельников. А. 3. Винаров - Экономический эффект применения альфа-1-адреноблокаторов для профилактики послеоперационной ишурть Приложение к НПЖ «Андрология и генитальная хирургия». М- 2001. с. 8-9.

14. Ю. Г. Аляев. В. А. Григорян, А. В. Амосов, А. В. Мелышков - Инвазивные ультразвуковые методы в диагностике и лечении абсцесса простаты. Клишгчесгаш журнал компатш МЕЭКОЫ по вопросам ультрасонографин «Зопоасе ¡л1егпа1юпа1». выпуск 10. 2001. Русская версия, М.. 2001, с.39-41.

Острая задержка мочеиспускания является довольно частым осложнением оперативных вмешательств. По данным разных авторов ишурия возникает у 3,8-25 % [155, 162] мужчин, оперированных на органах брюшной полости, после операций на прямой кишке достигает 44. 5 % [8].

Только у 44 % пациентов однократная катетеризация мочевого пузыря приводит к восстановлению самостоятельного мочеиспускания [87]. Многократное проведение катетера по уретре, а также дренирование мочевого пузыря постоянным катетером приводят к развитию инфекционных осложнений у 70% пациентов, среди них у 6,7 % - эпидидимоорхит, у 3,3 % -септицемия. В поздние сроки после катетеризации у 17% пациентов развивается стриктура уретры [103].

Между тем, ишурия - это не только местный процесс, заключающийся в развитии препятствия для мочеиспускания, в организме больного возникают серьезные изменения, связанные с нарушением функции различных органов и систем. Часто ишурии сопутствует пузырно-мочеточниковый рефлюкс (17%), что увеличивает опасность возникновения острого пиелонефрита, повышается артериальное давление [92], нарушается мозговой кровоток [60], возможно развитие сердечной недостаточности [35], происходят патологические сдвиги в свертывающей и противосвертывающей системе крови, что после оперативного вмешательства на фоне острой задержки мочеиспускания может осложниться развитием как геморрагических, так и тромбоэмболических осложнений [25, 57]. Вследствие вышеперечисленных нарушений возникновение ишурии существенно влияет на течение послеоперационного периода и ухудшает результаты оперативного лечения больных. В современных условиях это наряду с социальной дезадаптацией пациентов приводит также к увеличению стоимости лечения [129], порою сводя на нет результаты даже идеально выполненной операции. По этому поводу еще в 1974 г. И. Г. Руфанов отмечал, что «.правильное проведение пред- и послеоперационного периода имеет часто не меньшее значение, чем сама операция» [50]. Разные взгляды на патогенез послеоперационной ишурии, отсутствие единой программы профилактики этого осложнения способствуют тому, что в течение нескольких десятков лет частота послеоперационной задержки мочеиспускания не уменьшается.

Все вышеизложенное подчеркивает актуальность исследований, направленных на определение патогенетических механизмов острой задержки мочеиспускания, выявление факторов риска и разработку профилактики послеоперационной ишурии.

Цель настоящей работы.

Улучшить результаты оперативного лечения больных, путем профилактики острой задержки мочеиспускания.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить частоту возникновения острой задержки мочеиспускания после операций в различных группах пациентов.

2. Определить значение исходных нарушений мочеиспускания, как факторов риска возникновения острой задержки мочеиспускания после операций.

3. Оценить нарушения функции мочевого пузыря и мочеиспускательного канала при острой задержке мочеиспускания.

4. Разработать меры профилактики послеоперационной острой задержки мочеиспускания.

5. Оценить экономический эффект применения профилактики послеоперационной ишурии.

Научная новизна.

На основе собственных исследований выявлены нарушения уродинамики мочеиспускательного канала и мочевого пузыря при ишурии. Определены некоторые патогенетические механизмы возникновения острой задержки мочеиспускания.

Определены факторы риска возникновения послеоперационной ишурии в зависимости от пола, возраста, исходных нарушений мочеиспускания, размеров и направления роста предстательной железы, а также от количества переливаемой во время операции жидкости.

Разработаны и оценены необходимые диагностические мероприятия, позволяющие перед операцией выявить пациентов, имеющих наибольший риск развития задержки мочеиспускания.

Разработан метод профилактики послеоперационной ишурии при помощи альфа-1 -адреноблокаторов.

Обоснован экономический эффект применения альфа-1-адреноблокаторов для профилактики послеоперационной острой задержки мочеиспускания.

Практическая ценность.

Разработаны и внедрены в практику необходимые диагностические мероприятия, позволяющие перед хирургическим вмешательством выявить пациентов, имеющих наибольший риск развития задержки мочеиспускания.

Разработана и внедрена в практику методика использования альфа-1-адреноблокаторов для профилактики послеоперационной ишурии.

Установлено, что применение альфа-1-адреноблокаторов для предотвращения задержки мочеиспускания после оперативных вмешательств позволило не только снизить частоту развития этого осложнения, но и уменьшить затраты на лечение больных.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены:

1. На конференциях сотрудников урологической клиники ММА им. И.М. Сеченова в 2000-2002 гг.;

2. На 977 Заседании Московского научного Общества Урологов. 22 февраля 2000 г. Москва;

3. На 2496 Заседании Хирургического общества Москвы и Московской области. 7 сентября 2000 г. Москва;

4. На Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию клиники им. А. В. Вишневского. 17 сентября 2000 г. Казань;

5. На I Конгрессе Профессиональной Ассоциации Андрологов России. 22-23 апреля 2001 г. Кисловодск;

6. На II Российской конференции молодых ученых.27 апреля 2001 г. Москва.

Публикации. по теме диссертации 14 опубликовано печатных работ.

Внедрение в практику.

Данные научных исследований позволили внедрить методику предоперационного исследования больных, а также метод профилактики послеоперационной ишурии в Факультетской хирургической клинике им. Н. Н. Бурденко и Урологической клинике им. Р. М. Фронштейна Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова. Результаты проведенного исследования используются при обучении интернов и ординаторов на кафедре урологии ММА им. И.М. Сеченова.

Выражаю глубокую и искреннюю благодарность моим научным руководителям заведующему кафедрой урологии ММА им. И. М. Сеченова, доктору медицинских наук, профессору Ю. Г. Аляеву и безвременно ушедшему от нас заведующему кафедрой факультетской хирургии ММА им. И. М. Сеченова, член-корреспонденту РАМН, доктору медицинских наук, профессору С. А. Дадвани. Считаю своим долгом выразить признательность доктору медицинских наук А. 3. Винарову. Благодарю за помощь в работе профессора, доктора медицинских наук В. В. Борисова, кандидата медицинских наук М. А. Газимиева, а также всех сотрудников урологической клиники ММА им. И. М. Сеченова. Выражаю признательность сотрудникам клиники факультетской хирургии и отделения оперативной гинекологии клиники акушерства и гинекологии ММА им. И. М. Сеченова.

Выводы.

1. Послеоперационная ишурия возникает у 10,1% пациентов. Чаще у мужчин, чем у женщин (13,3% против 3,1%). Вероятность возникновения задержки мочеиспускания повышается с увеличением возраста пациентов и встречается в 3,4 раза чаще у мужчин старше 49 лет.

2. Значение исходного балла IPSS не является достоверным прогностическим критерием возникновения или отсутствия острой задержки мочеиспускания в послеоперационном периоде.

3. Снижение значения УФИ при фармакоурофлоуметрии является неблагоприятным прогностическим признаком в плане возникновения послеоперационной ишурии.

4. Спастическое сокращение гладкой мускулатуры простатического отдела уретры в сочетании с гипотонией детрузора являются ведущими патогенетическими факторами ишурии.

5. Применение альфа-1-адреноблокаторов в пред- и послеоперационном периоде эффективно для профилактики послеоперационной ишурии.

6. Применение альфа-1-адреноблокаторов для профилактики послеоперационной острой задержки мочеиспускания позволяет уменьшить расход денежных средств на лечение больных.

Практические рекомендации.

1. В план обследования пациентов, чей возраст старше 49 лет, готовящихся к оперативному вмешательству, целесообразно включать осмотр урологом вне зависимости от выраженности жалоб на расстройства мочеиспускания.

2. Всем пациентам старше 49 лет при подготовке к операции целесообразно выполнение урофлоуметрии (минимум дважды при разном наполнении мочевого пузыря).

3. Пациентам, имеющим риск развития послеоперационной ишурии, необходимо назначение альфа-1 -адреноблокаторов в пред- и послеоперационном периоде.