Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Последствия обширной резекции кишечника и лечение развивающихся нарушений (клинико-экспериментальное исследование)

ЗЙ •

АКАДЕМИЯ Л\ЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР ИНСТИТУТ ХИРУРГИИ имени А. В. ВИШНЕВСКОГО_

На правах рукописи

ЛУД Николай Григорьевич

ПОСЛЕДСТВИЯ ОБШИРНОЙ РЕЗЕКЦИИ КИШЕЧНИКА И ЛЕЧЕНИЕ РАЗВИВАЮЩИХСЯ НАРУШЕНИИ

(клинико-экспериментальное исследование)

14.00.27 — хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1991

1 и 3

Работа выполнена в Витебском ордена Дружбы народов медицинском институте.

Заслуженный работник высшей школы БССР, доктор медицинских наук, профессор Сипаров И. Н.

Доктор медицинских наук, профессор Никитин Л. М.

Доктор медицинских наук, профессор Петров В. П.

Доктор медицинских наук, профессор Шкроб О. С.

Доктор медицинских наук, профессор Рывкин В. Л.

Ведущая организация — 2-й Московский ордена Ленина медицинский институт им. Н. И. Пирогова.

Защита диссертации состоится «__»____

199.._г. в_ час. на заседании Специализированного совета

— Д.001.19.01 Института хирургии им. А. В. Вишневского АМН СССР (118811, Москва, Б. Серпуховская ул., 27).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института хирургии им. А. В. Вишневского АМН СССР.

Научные консультанты:

Официальные оппоненты:

Автореферат разослан «

Ученый секретарь Специализированного совета

САМЫКИН П. М.

J!

. .us** этаций

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Обширные резекции кншечника являются вынужденными операциями и выполняются при острой кишечной непроходимости, тромбозе сосудов брыжейки, ущемленной грыже, узлообразовании, спаечной кишечной непроходимости, завороте, инвагинации, травмах и опухолях.

За последние годы увеличилось число обширных резекции кишечника, особенно выполняемых по поводу мезентериальных тромбозов тонкой кишки (В. С. Савельев, И. В. Спиридонов, 1979; Д. Conti, Е. Lucisano, 1986), злокачественных новообразо-раннй и диффузного полипоза толстой кишки (В. Д. Федоров, А. М. Никитин, 1985; 10. В. Балтаитнс, 1990; Г. И. Воробьев с соавт., 1990).

В связи с увеличением числа оперированных, большое практическое значение приобретает изучение последствий подобных эперацип и проведение реабилитационных мероприятий.

Многие исследователи отметили важную роль нлеоцекаль-ной области (С. Н. Генык, 1973; В. М. Величенко, И. Н. Сипаров, 1974; А. Б. Даиров, 1974) и терминального отдела подвздошной кишки (И. Н. Сипаров, 1972) в компенсации пищеварения после обширной резекции тонкой кишки. Требуют дальнейшего изучения механизмы развивающихся при этом изменений, а также значение данного отдела кишечника в развитии компен-саторно-прнспособнтелышх процессов после резекции или удаления толстой кишки.

Одним из главных проявлений синдрома укороченного кишечника является гппермоторная дискинезия желудочно-кишеч-ього тракта, оценка которой проводилась в основном по данным клинического и рентгенологического обследования. Более точная информация о характеристике моторной функции желудка и кншечника возможна при включении в комплекс обследования и результаты спектрального анализа электрогастро- и электроэн-герограмм (К. В. Смирнов, А. М. Уголев, 1981).

В последнее время установлена тесная взаимосвязь моторики участков тонкой кишки с нмпульсацией брыжеечных нервов, при этом афферентные волокна своей активностью рефлек-торно модулируют эфферентную симпатическую нмпульсацшо синхронно с каждым очередным сокращением кишки (В. В. Сол-танов, А. Г. Чумак, 1987—1990). Это побудило провести исследования по определению роли симпатической иннервации в регуляции моторики желудка и оставшегося кишечника после обширной тонкокишечной резекции.

Среди вероятных причин нарушения реактивности организма после обширной резекции кишечника можно выделить изменения в спектре биологически активных веществ, в состоянии различных популяций и субпопуляцнй иммунокомпетентных клеток, а также показателей липидтранспортной системы сыворотки крови. Учитывая недостаточное освещение этого вопроса в литературе, в комплекс обследования оперированных включали определение указанных показателей.

Значительный интерес представляет изучение ыорфо-функ-циональных изменений желудка и кпшечннка в зависимости от уровня резекции последнего и вида корригирующей операции.

Для лечения больных после обширной резекции кишечника, наряду с назначением медикаментозных препаратов и специальных диет (П. А. Толмачев, 1969; О. Н. Григорьян, 1980; И. К-Сивохина, А. Ф. Василаки, 1982; J. Laustsen, J. Fallingborg, 1983; П. Levy et al., 1988), проводятся и оперативные вмешательства.

Существует несколько способов хирургической коррекции синдрома укороченного кишечника: инверсия сегмента тонкой кишки на 180\ использование антипернстальтического толстокишечного 'трансплантата, инверсия илеоцекалыюго угла, создание петли замкнутым кругом, образование кишечной трубки из стенки желудка, ваготоыия с пнлоропластикой, формирование тонкокишечных резервуаров в различных модификациях, а также воссоздание «клапанного аппарата кишечника» при формировании тонкотолстокишечного соустья (В. С. Семенов, 1968; М. М. Разгулов, 1981; 10. Б. Балтайтис, 1984; И. А. Ерохин с соавт., 1984; Я- Д. Витебский, 1988; Н. А. Иванов, 1989; М. На-kami et al., 1975; A. Barros, 1979; J. Coreckey et al., 1981; A. M. Kholoussy et al., 1984).

Один из недостатков этих оперативных вмешательств — их усложнение: кроме обширной резекции кишечника, приходится накладывать 1—2 дополнительных анастомоза больным и без

л

того ослабленным основным заболеванием. При этом возникает угроза несостоятельности дополнительных анастомозов, некроза трансплантата при повороте его на 180°, развития непроходимости в послеоперационном периоде (С. П. Жучеико, 1979; В. Л. Заика, 1987).

В связи с изложенным особую актуальность приобретают разработка, экспериментальная апробация и клиническое применение новых методов хирургического лечения синдрома укороченного кишечника с упрощенной техникой оперативного вмешательства без наложения дополнительных анастомозов, при которых исключается опасность нарушения мезентерпальпого кровообращения.

Заслуживает внимания клиническая оценка бокового тон-котолстокншсчного соустья в плане выявления причин возможных при этом осложнении.

Разработка всех этих вопросов и легла в основу настоящих исследований.

Цель исследования. Провести комплексное клпнико-экспе-риментальпое изучение последствий обширной резекции кишечника в зависимости от уровня н объема его удаления, срокоз после операции, стадии развития компенсаторно-приспособительных процессов; с целыо улучшения результатов лечения синдрома укороченного кишечника разработать комплекс лечебных мероприятий, включающих консервативную терапию и хирургические методы лечения.

Задачи исследования. 1. Дать оценку отдаленных результатов обширной резекции кишечника (клиническая характеристика больных, состояние гомсостаза и особенности моторно-эва-куаторион функции желудочно-кишечного тракта) в зависимости от уровня и объема резекции кишечника, сроков после операции с учетом первичного заболевания, имея в виду выявление функциональных и метаболических расстройств у оперированных.

2. Создать экспериментальные модели субтотальиой топ-кокншечпой резекции и колэктомин, исследовать состояние мо-торно-эвакуаториоп функции желудочно-кишечного тракта, показателей гомеостаза, а также структурные изменения желудка и кишечника.

3. Установить изменения иммунологической реактивности организма и липидтрапепортпой системы сыворотки после обширной резекции кишечника; разработать методы их коррекции.

*

4. Определить роль симпатической иннервации в регул?: цин моторики желудка н оставшегося кишечника после обшир ной его резекции и применения корригирующей операции.

б. Разработать и изучить в эксперименте хирургически методы лечения последствий обширной резекции кишечник; провести их сравнительную оценку н определить оптимальны способ с последующим применением в клинике.

6. Разработать систему медицинской реабилитации пациен тов, перенесших обширную резекцию кишечника.

Научная новизна. 1. На большом клинико-экспернменталь ном материале дана характеристика последствий обширной ре зекции кишечника. Определена зависимость степени выражен ностп функциональных и метаболических расстройств, морфо логических изменений желудка и кишечника в зависимости о уровня резекции последнего и сроков после операции, что поз волило разработать подходы к пониманию основных патоге иетических механизмов синдрома укороченного кишечника, вы делить периоды развития компенсаторно-приспособительны; процессов, установить основные клинические симптомы заболе вания п обосновать пути коррекции выявленных нарушений.

2. Выявлены папболее существенные нарушения после ре зекции дистального отдела топкой кишки, особенно в сочета нии с удалением или выключением илеоцекального угла, п< сравнению с удалением аналогичного объема проксимальной отдела тонкой кишки, а также обширной резекцией пли уда леппем толстой кишки.

3. Установлены пзменеппя липидтранспортпой системы сы воротки крови после правосторонней гемиколэктомии по тип\ вторичной дислипопротеинемии атерогенного характера на фо не прямого тока лпппдов к периферическим тканям. Показанг возможность коррекции установленных нарушений с помощыс флакознда.

4. Впервые выявлены изменения в системе иммуннтетг после обширной резекции кишечника по типу вторичного им-муподефнцитного состояния, которые связаны с удалением лимфоиднон ткани кишечника и нарушением метаболизма Предложены методы иммупокоррекции.

5. Получены неизвестные ранее факты, позволяющие выявить роль внешней симпатической иннервации в компенсаторных процессах управления двигательной активностью кишечника. Установлено, что максимальное сохранение терминального отдела подвздошной кишки при обширной тонко- или толстокишечной резекции приводит к сохранению важного рецептор-

Иого поля тормозных й моДулирующих симпатических рефлексов, обеспечивающих координацию тонических и ритмических компонентов моторики органов желудочно-кишечного тракта.

6. Разработаны технические приемы наложения тонко-голстокишечного анастомоза по типу «бок в бок», существенно улучшающие функциональные и клиппческне результаты операции.

7. Новыми являются разработка и экспериментальное обоснование применения методов циркулярной миотомии, эптероко-лонпластикн антнперистальтическим сегментом без поворота Зрыженки, селективной нейротомин и демускуляризации участка тонкой кишки при обширной резекции кишечника.

8. Разработан оригинальный, технически простои, не требующий наложения дополнительных анастомозов способ создания 1—2 искусственных сфинктеров в дистальпом отделе топкой кишки при обширной резекции кишечника, благодаря которому стало возможным улучшить медицинскую реабилитацию оперированных.

9. Впервые показана возможность использования серозио-мышечного трансплантата (свободного или па брыжейке) из удаляемой топкой пли толстой кишки для создания гладко-мышечного сфинктера кишечника и укрепления кпшечпого анастомоза.

Практическое значение. 1. Обоснована необходимость диспансерного наблюдения и комплексного обследования больных, перенесших обширную резекцию кишечника для своевременного выявления функциональных и метаболических нарушении с целью проведения патогенетически обоснованной комплексной медикаментозной терапии, а также применения корригирующих оперативных вмешательств.

2. На основании выявленных нарушений в системе иммунитета (вторичное иммунодефицитное состояние) после обширной резекции кишечника предложены и внедрены в клиническую практику методы оценки состояния иммунной системы организма и способы иммунокорригирующей терапии.

3. На основании выявленных нарушений липидтрапепорт-нон системы сыворотки крови у больных, перенесших правостороннюю гемиколэктомию (вторичная днелипопротенпемия атерогенного характера па фоне прямого тока лнппдов к периферическим тканям), предложено проводить фспотипировапне типа дислипопротеинемин и при их выраженности осуществлять медикаментозную терапию с помощью флакознда.

4. Разработанные электроды и способ тетраполярной рео-графии кишечника позволяют объективно оценить состояние кишечной гемодппамнкп при выполнении корригирующих операции и определить нарушения мезентерпалыюго кровообращения.

'5. Уточнены технические особенности формирования бокового тонкотолстокишечного соустья, предусматривающие наложение анастомоза длиной, равной ширине топкой кишки, и оставлением культи тонкой ц толстой кишок соответственно 2 н 3 см.

6. Установлено важное значение терминального отдела подвздошной кишки как рефлексогенной зоны в развитии ком-пенсаторио-приспособнтельных процессов, что указывает на необходимость щадящего отношения к нему при обширной резекции тонкой или толстой кишки.

7. Разработаны новые способы хирургической коррекции последствий обширной резекции кишечника: эптероколонплас-тика антнперпстальтическим сегментом, циркулярная миото-мия и селективная нейротомия участка тонкой кишки, формирование 1—2 искусственных сфинктеров в дисталыюм отделе тонкой кишки, а также создание гладко-мышечного сфинктера тонкой или толстой кишки демукозпрованным сегментом кишечника (свободным или на брыжейке).

8. Предложенные способы хирургического лечения синдрома укороченного кишечника в виде создания искусственных сфинктеров кишечника в комплексе с дието- и медикаментозной терапией позволяют более эффективно лечить оперированных, способствуют улучшению отдаленных результатов лечения.

Основные положения, выносимые на защиту. 1. После обширной резекции кишечника развиваются функциональные изменения в виде гнпермоторной дискннезип желудочно-кишечного тракта п метаболические нарушения (гнпохромная анемия, гипо- и днспротеинемия, гипокалиемия, олпгоцитемиче-ская гнповолемия, вторичный иммунодефицит, дислипопротеи-11емия атерогеиного характера, угнетение симпато-адреналовой системы), имеющие более выраженный характер при дисталь-ной тонкокишечиой резекции и особенно в сочетании с удалением или выключением правых отделов ободочной кишки.

2. Оптимальным вариантом бокового тонкотолстокишечного соустья является продольный или поперечный анастомоз длиной, равной ширине тонкой кишки, с оставлением культи тонкой и толстой кишок соответственно 2 и 3 см.

! •

3. Сохранение терминального отдела подвздошной кишки (важного рецепторпого поля тормозных и модулирующих симпатических рефлексов) при обширной тонко- или толстокишечной резекции способствует развитию компенсаторных процессов в организме.

4. Разработанный технически простои метод создания I — 2 искусственных сфинктеров в дпстальном отделе топкой кишки является эффективным способом профилактики и лечения синдрома укороченного кишечника.

5. Предложены хирургические методы лечения последствий обширной резекции кишечника в виде колонколон-, колон-энтеро- и эптероэнтеропексии демукозпрованным сегментом (свободным пли па брыжейке), взятым из удаляемого отдела кишечника.

6. Селективная пепротомия сегмента топкой кишки стимулирует развитие репаративпых процессов слизистой кишечника при субтотальпой тоикокишечной резекции в эксперименте.

7. Циркулярная миотомпя и демускуляризация участка тонкой кишки являются эффективными способами коррекции синдрома укороченного кишечника.

8. Эффективность инверсии сегмента топкой кишки на 180° при обширной резекции кишечника зависит от длины трансплантата: в эксперименте вставка длиной 5 см способствует развитию компенсаторно-приспособительных процессов, а трансплантат длиной 10—In см приводит к хронической кишечной непроходимости.

9. Рациональная диета, комплексная лекарственная терапия с включением в ее состав пммунокоррнгирующих препаратов и препаратов для лечения вторичной дислппопротеине-мпн атерогенного характера, предложенные хирургические методы лечения, а также активная диспансеризация оперированных способствуют нормализации состояния гомеостаза, мотор-по-эвакуаторпой функции желудочно-кишечного тракта. Все это оказывает положительное влияние па медицинскую реабилитацию больных, перенесших обширную резекцию кишечника.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 65 научных работ, получено 2 авторских свидетельства на изобретения и 28 удостоверений па рационализаторские предложения, подано 2 заявки па изобретения.

Апробация диссертации. Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены па ежегодных итоговых научных сессиях Витебского ордена Дружбы народов медицинского института (Витебск, 1978—1991 гг.), VII, IX и X съездах хирур-

гов Белоруссии (Минск, 1973; Витебск, 1985; Минск, 1991), II научной конференции патофизиологов Прибалтийских Социали стическнх Республик и БССР (Каунас, 1976), IX и X Все союзных съездах анатомов, гистологов и эмбриологов (Минск 1981; Винница, 1986), I и II съездах анатомов, гисто логов и эмбриологов Белоруссии (Минск, 1984, 1991), облает ной научно-практической конференции «Научно-нсследователь екая работа вузов — народному хозяйству» (Витебск, 1986) научной конференции Научно-исследовательского институт; проктологии МЗ РСФСР (Москва, 1986), VII nVIII съездах Бело русского физиологического общества (Витебск, 1987; Минск 1991); заседаниях областного научного общества онколого! (Витебск, 1987, 1989), заседаниях областного научного общест па хирургов (Витебск, 1988—1991), XV конференции по кли нпчсскоп фармакологии с международным участием (Волго град, 1990), Всесоюзном симпозиуме с участием иностранны) специалистов учредительной конференции общества «Клнни ческая физиология и функциональная диагностика» (Москва 1990), XV Всесоюзной конференции «Физиология пищеваре ния и всасывания» (Краснодар, 1990), I съезде иммуноло гов Белоруссии (Минск, 1990), III съезде онкологов Бело руссни (Мниск, 1991).

Внедрение результатов исследования. Основные положение диссертации обобщены в методических документах, предназначенных для внедрения в практику здравоохранения:

Величснко В. М., Сипаров И. Н., Луд Н. Г., Федорен-ко В. А. «Болезнь укороченного кишечника» (клиника, патогенез и лечение). Методические рекомендации. Минск. — 1985. — 12 с.

Сипаров И. Н., Луд Н. Г. «Клиника, вопросы компенсации и лечения последствий обширной резекции кишечника» (Информационное письмо). Витебск. — 1978. — 19 с.

Луд Н. Г. «Хирургическая реабилитация больных после обширной резекции кишечника» (Инструкция по применению), Минск. — 12.04.89. — 4 с. Регистрационный номер МЗ БССР 03/029-8811.

Виноградов Г. А., Сипаров И. Н., Луд Н. Г. «Хирургический способ реабилитации больных с постоянной колостомон» Инструкция по применению). — Минск. — 27.10.89. — 3 с. Регистрационный помер МЗ БССР 03/055-897.

Луд Н. Г., Сипаров И. Н., Виноградов Г. А. «Способ правосторонней гемиколэктомпп с наложением анастомоза по ти-8

пу «бок п бок» (Инструкция по применению). Минск. — 4.05.90. — 3 с. Регистрационный номер МЗ БССР 03/045-895.

Луд Н. Г. «Последствия обширной резекции толстой кишки». — Информационная справка РОНМИ МЗ БССР. — Минск. — 1986. — 12 с.

Луд Н. Г., Сииаров И. Н. «Хирургические методы лечения последствий обширной резекции тонкой кишки». — Информационная справка РОНМИ МЗ БССР. Минск. — 1987. — 12 с.

Луд Н. Г., Пиманов С. И., Луд Г. В. «Реография кишечника». — Информационная споавка РОНМИ МЗ БССР. Минск. — 1988. — 12 с.

Реализация работы. Основные положения работы, в том числе и разработанные способы лечения синдрома укороченного кишечника, внедрены в клиническую практику хирургических отделений Витебского областного онкологического диспансера, Витебской областной клинической больницы, Витебской областной детской больницы, железнодорожной больницы станции Витебск, больницы скорой помощи г. Могилева и 1-го отделения общей проктологии НИИ проктологии МЗ РСФСР.

Результаты выполненных исследований внедрены в научную работу лаборатории физиологии афферентных систем Института физиологии АН БССР.

Изложенные в работе положения находят отражение в лекционном курсе и при проведении практических занятий па кафедре онкологии, рентгенологии и медицинской радиологии, кафедрах нормальной и патологической физиологии, а также кафедрах госпитальной хирургии и хирургии факультета усовершенствования врачей Витебского ордена Дружбы пародов медицинского института.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 8 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы (220 отечественных и 127 зарубежных источников). Изложена на 443 машинописных листах, в том числе: 298 страницах основного текста, включает 45 таблиц, 91 рисунок и 5 выписок из истории болезни.

2. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ 2.1. Материал и методы исследования

Обследован и проанализирован в динамике в сроки до 34 лет после операции 371 больной, перенесший обширную резекцию различных отделов кишечника. Из них: 46 произведена

резекция 2-х н более метров длины тонкой кишки, 138 выполнена правосторонняя гемиколэктомня, 34 удалены левые отделы ободочной кишки, 53 перенесли субтотальную резекции) толстой кишки с наложением илеоректального или нлеоснгмо-ндного анастомоза и 28 субтотальиую резекцию ободочной кишки с формированием асцендоректального соустья, у 78 оперированных наложена нлеостома после колэктомии с брюшпо-анальной резекцией прямой кишки или колопроктэктомни.

Эксперименты поставлены на 130 беспородных собаках, у которых изучены последствия субтотальной резекции тонкой кишки, начиная от слепой, колэктомии с резекцией 10% или 1 % длины тонкой кишки. Проведена сравнительная характеристика следующих корригирующих операций: при субтотальной тонкокншечной резекции — инверсия сегмента тонкой кишки па 180°, циркулярная миотомия, демускуляризация или селективная нейротомия участка тонкой кишки, энтероэнтеропексия, формирование искусственных сфинктеров топкой кишки, при колэктомии — колопколон- и колонэнтеропексия, создание искусственных сфинктеров тонкой кишки. Сроки наблюдения за животными были до 2,5 лет после хирургического вмешательства.

Разработаны экспериментальные модели субтотальной (80% длины) резекции тонкой кишки п удаления ободочной кишки.

Все хирургические вмешательства на собаках выполнялись под внутривенным нембуталовым наркозом (30 мг/кг массы животного).

Комплексное обследование оперированных включало характеристику общего состояния, изменение массы тела, показателей гокеостаза (морфологические показатели кровп, общий белок и его фракции, билирубин, мочевина, глюкоза, калии и натрий в плазме и эритроцитах, хлориды, изучалась иммунологическая реактивность организма по данным Т- и В-лимфоцитов и их субпопуляций, уровню циркулирующих иммунных комплексов и сывороточных иммуноглобулинов, специфической иммунологической реактивности н лимфокинпродуцн-рующеи функции лимфоцитов (Д. К. Новиков, В. И. Новикова, 1979), оценивалось состояние нейрогуморального статуса (гпс-тамип, серотонин, адреналин, норадреналин, АКТГ, 11-ОКС).

У больных раком ободочной кишки до и после правосторонней гемиколэктомни, кроме того, определяли содержание холестерина в сыворотке крови, в липопротеинах высокой плот-10

постн (ЛПВП), низкой плотности (ЛПНП) и очень низкой плотности (ЛПОНП), а также уровни триглицеридов, В-лнпо-протеинов, белково-лппидный состав ЛПВП и суммы ЛПОНП + ЛПНП (апо-В-содержаише лииопротсины) и величину индекса атерогепности (Н. В. Петров, 1983; А. Н. Климов, Н. Г. Ннкульцева, 1984; А. А. Чиркни, Н. Ю. Коневалова, 1987).

О состоянии моторно-эвакуаторпой функции желудочно-кишечного тракта судили по данным пассажа бариевой взвеси, ультразвуковому исследованию эвакуаторной функции желудка (Р. Тушрпег е! а!., 1986; Ь. Магэю е! а!., 1989; М. Эару1дпу е! аГ, 1990), спектральному анализу электрогастро- и электро-энтерограмм (Э. С. Питкевпч с соавт., 1976; К. В. Смирнов, А. М. Уголев, 1981; Б. И. Черпни, 1987).

С целью выявления нервных механизмов, лежащих в основе изменений деятельности желудочно-кишечного тракта после субтоталытой тонкокишечной резекции и применения при этом искусственных сфинктеров топкой кишки па 36 кошках изучена моторика оставшихся участков тощей, подвздошной, ободочной кишок и желудка (баллонография, потенциалы гладких мышц), а также афферентная и эфферентная пмпульсация брыжеечных нервов, соответствующих зонам регистрации.

Для баллонографпческого исследования моторной функции желудочно-кишечного тракта сконструирован прибор, принцип которого основан на изменении сопротивления преобразователя под действием приложенного к нему давления.

Исследование всасываемости белков и жиров изучали путем внешней радиометрии.

Оценку гемодинамики осуществляли разработанным нами способом рсографип, при котором исследования проводятся с использованием тетраполярпоп реографнческон системы после внутривенного введения 0,1% раствора атропина сульфата в дозе до 1 мл с использованием электродов для регистрации реограмм с серозной поверхности или внутрикишечнои рео-графии. 1

В эксперименте проведена морфологическая характеристика желудка и оставшихся отделов кишечника.

По

лученный цифровой материал обработан статистически.

2.2. Последствия обширной резекции кишечника

Анализ последствий резекции 2-х и более метров длины топкой кишки показал, что наиболее тяжелые нарушения развиваются у пациентов, перенесших удаление подвздошной

кишки и особенно, если операция заканчивается формированием топкотолстокншечного соустья. В то же время после резекции 2—3 метров проксимального отдела тонкой кишки с наложением эптероэнтероанастомоза наступает устойчивая компенсация. В этих случаях хуже отдаленные результаты быва^ ют после субтогалыюй тоикокишечпой резекции.

У перенесших обширную резекцию тонкой кишки развиваются гниохромная анемия, гнио- и диспротеинемия (птпоальбу-мппемпя и гппер-у-глобулпиемия), гипокалиемия, которые сохраняются по все сроки наблюдения и имеют более глубокие нарушения после дистальной тонкокишечной резекции с энте-ротрансверзостомией и у пациентов, находящихся в состоянии суб- и декомпенсации. У этих оперированных имело место ускорение эвакуации из желудка и пассажа контрастного вещества по оставшейся тонкой кишке по сравнению с таковым у больных, у которых при тонкокишечной резекции сохранен плеоцекальпый угол. После обширной резекции тонкой кишки установлены расширение и снижение тонуса толстой кишки.

В эксперименте резекция 80% длины тонкой кишки, начиная от слепой кишки, приводит к гибели животных при явлениях прогрессирующего истощения и диареи. У них развиваются значительные метаболические и функциональные нарушения. Данные электрогастро- и электроэитерограмм свидетельствуют об увеличении сократительной способности желудка н кишечника. При этом в желудке преобладают эвакуатор-ные колебания, о чем свидетельствует снижение коэффициента асимметрии (0,75±0,040; Р<0,01). Гистологически определяются разной степени выраженности атрофические изменения слизистой желудка н оставшихся отделов кишечника. Снижение индекса мптотнческон активности в эпителии крипт слизистой оболочки тонкой кишки свидетельствует о нарушении се функции.

В условиях обширной резекции тонкой кишки устраняется значительная часть рецептивного поля кишечника, что сопровождается перестройкой симпатической эфферентной импуль-сацни в сторону преобладания тонического компонента над ритмическим. Оставление части подвздошной кишки с сохранением внешней иннервации обеспечивает необходимое соотношение ритмической и топической симпатической эфферентной нмпульсацни и моторики кишечника.

После правосторонней гемиколэктомин развиваются функциональные расстройства с симптомами «раздраженного желудка» и энтероколита, проявляющиеся у 13,2% больных уча-

щенным стулом. Метаболические нарушения характеризуются при этом гинохромиой анемией у половины больных до года после операции и у 29% обследованных в более отдаленные сроки, снижением общего белка (у 10% пациентов) и альбуминов (у 50% обследованных) сыворотки крови, изменением электролитного обмена в виде гипокалиемии (у 35% больных).

У больных раком толстой кишки выявлена вторичная дис-липопротеинемия, которая носит атерогенный характер (таблица 1). После удаления правых отделов ободочной кишки в сыворотке крови сохранилось повышенное содержание холестерина в ЛПОНП, белков ало-В-содержащих липопротеинов и трнглицерндов. Лпппдно-белковый коэффициент ЛПОНТ + ЛПОН оставался сниженным. Следовательно, вторичная дис-липопротеннемия при раке кишечника оказалась достаточно стойкой, она выявляется и в отдаленные сроки после операции. Дислипопротеинемия после оперативного вмешательства включает также и повышенное на 17,2% по сравнению с доопера-цноиным периодом содержание холестерина в сыворотке крови. Такой эффект связан, вероятно, с тем, что хирургическим путем был удален основной потребитель избытка холестерина — опухолевая ткань. Эти данные ставят вопрос о целесообразности фенотнпнровапня типа днслппопротсписмпн у больных раком кишечника в послеоперационном периоде и при их выраженности проводить своевременную корригирующую терапию.

Целенаправленное эндоскопическое исследование дало возможность установить пострсзекцпопные расстройства и явления катарального колита при боковых тонкотолстокишечных анастомозах длиной 5 см и более, что свидетельствует об их функциональной неполноценности. В случаях оставления длинных культей тонкой и толстой кишок создаются условия к задержке в них кишечного содержимого с клиническими проявлениями, известными под названием синдрома слепого кармана («мешка»).

Удаление левых отделов ободочной кишки вызывало менее существенные изменения показателей гомеостаза и функциональные расстройства по сравнению с правосторонней темп кол эктомией.

Проведено комплексное обследование больных после субтотальной резекции или удаления ободочной кишки по поводу диффузного полипоза. Хирургическое вмешательство при этом заболевании в большинстве случаев приводит к излечению.

Таблица 1

Изменение показателей липидтранспортиой системы сыворотки крови у больных раком толстой кишки в зависимости от распространенности опухолевого процесса и типа оперативного вмешательства

Изучаемые показа- Холестерин, ммоль/л Соотношение между белками и лпнидами

Группа больных тели общий сыворотки ЛПВП ЛПОНП ЛПНП Триглице-риды, ммоль/л в ЛПВП, б/л в ЛПОНП+' ЛПНП, л/б

Доноры

Рак толстой кишки

II—III стадии

IV стадия

Правосторонняя геми-колэктомия

Аналогичная операция и искусственный сфинктер тонкой кишки

5,!3±0,23 1,74=0,03 0,49±0,04 3,57+0,16 1,07±0,08 31,96±1,93 1,47±0,02

5,18 ±0,30 0,93 ±0,12* 0,71±0,08* 3,29±0,20 1,58±0,18* 24,80+3,48 1,27+0,10*

5,21+0,31 1,01 ±0,16* 0,56±0,06* 3,26+0,08 1,30±0,12 38,29±6,52 1,35+0,00

5.15+0,26 0,85+0,09* 0,86±0,11* 3,33+0,32 1,87±0,24* 11,33+0,44* 1,20+0,11*

6,09+0,35* 1,59+0,15 0,75±0,07* 3,85+0,29 1,64 + 0,15* 33,41 ±2,71 1,14±0,08*

6,05±0,32* 2,18±0,12* 0,53+0,05 3,78±0,18 1,16±0,12 37,52±2,33 1,15+0,10*

При м е ч а н и е:

— достоверное отличие (Р<0,05) по сравнению с группой доноров.

I I

Однако у части оперированных в силу действия ряда факторов развивается новый патологический симптомокомплекс. Больше всего это касается больных с постоянной илеостомон. У них развиваются вегето-сосуднстая дистопия, гипермоторная дискинезия желудочно-кишечного тракта, проявляющаяся диареей (у 27,4% пациентов), сохраняются метаболические расстройства в виде железодефицитной и протеинопривной анемии (у 31% обследованных), гипо- (у 8% больных) и диспро-тепнемии (гнпоальбумпнемия и гнпер-у-глобулинемпя у 64% пациентов), пшокалиемия (у 59,5% обследованных), гипонат-риемня (у 42,9% больных), калий-натриевый дисбаланс (снижение уровня калия и повышение внутриклеточного натрия), наблюдается дефицит объема циркулирующей кровн (у 42,9— 57,9% пациентов) в основном за счет уменьшения глобулярного объема (у 43,8—73,7% обследованных), угнетение разной степени выраженности аэробной и анаэробной флоры кишечника.

Результаты клинических наблюдении подтверждены экспериментальными данными. Прн этом отмечаются более выраженные функциональные нарушения после колэктомин с резекцией 10% длины тонкой кишки по сравнению с экономной (1%) резекцией тонкой кишки.

Проведенными клинико-экспериментальпыми исследованиями показано, что участие иммунной системы в регуляции го-меостаза после обширной резекции кишечника характеризуется лимфо- и моноцитопепией, снижением числа Т-лнмфоцитов, за счет уменьшения пизкоавидиой фракции, при одновременном увеличении высокоавидной фракции этих клеток (таблица 2). Снижение уровня В-лпмфоцнтов имеет место особенно после топкокишечпой резекции по сравнению с удалением ободочной кишки.

Установлено изменение лимфокпнпродуцнрующей фуикцнч иммунокомпетентпых клеток, а также обнаружен специфический клеточный иммунитет к антигенам слизистой оболочки кишечника после его обширной резекции, динамика и степень выраженности которого зависят от уровня резекции, используемого антигена и сроков после операции.

Обширная резекция различных отделов кишечника сопровождается определенными закономерностями образования в периферической кровн циркулирующих иммунных комплексов, которые носят более выраженный и стойкий характер после топкокишечпой резекции по сравнению с удалением ободочной

Иммунологические показатели кропи у больных,

Т-лч.чфоцнты 'общие)

Группа ппзкоавидные высокоавндные сумма абс. низко

обследуемых % абс. % абс. %

Здоровые лю- 39,3+ 0,97± 3,6+ 0,07± 1,19± 22,1 +

ди (контроль) 1,69 0,075 0,62 0,019 0,063 1,15

Обширная

резекция тон- 36,5+ 0,62±* 8,8±* 0,16±* 0,75+* 19,3+*

кой кишки 2,72 0,075 1,19 0,025 0,083 1,30

Правосторонняя геыи- 35,1 + * 0,56+* 8,41 + * 0,14±* 0,66±* 23,4± кол?ктомия 1,12 0,026 0,80 0,015 0,031 1,00

П р и м с ч л п и с: относительные величины клеток даны в %, абсолютные * — достоверные различии относительно группы здоро

Таблица 2

перенесших обширную резекцию кишечника

Т-лпмфоциты (активные) В-лнмфоцнты ЦПК г/л

авидные высокоавндные сумма абс. % абс.

абс. % абс.

0,53± 0,025

2,1:+

0,39

0,0 1± 0,009

0,56 + 0,052

8,4 ± О,

0,16 + 0,017

0,075: 0,013

0,35+":: 0,065

0,0 + 2,0

0,08± 0,019

0,13+ 0,066

6,1± ((95

0,10±' 0,010

0,077 ± 0,017

0.38+'5 !.!>—•' 0,07+ 0,43+;: 7,8 ± 0,11±* 0,100 + 0,021 0,58 0,11 0,031 0,32 0,006 0,009

иеличины клеток — х 10с'/л; гялх доноров (Р<0,05).

кишки, наблюдаются в раннем послеоперационном периоде и при развитии явлении суб- н декомпенсации.

Обширная резекция кишечника сопровождается угнетением снмпато-адрсналовоп системы, что характеризуется снижением порадрсналнна в крови и его экскреции, при увеличении экскреции адреналина. Установленное снижение содержания норадрепалииа и серотопина в крови совпадает с ускорением продвижения бариевой взвеси по желудочно-кишечному тракту.

Результаты проведенных клинических и экспериментальных исследований позволили глубже понять сущность патологических процессов в организме после обширных резекций кишечника.

Компенсаторная реакция характеризуется повышением секреторной активности желудка и кишечника, гипертрофией их слизистой, замедлением моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта, гиперхромией и макроцитозом, а также приспособительной мобилизацией иммунокомпетент-ных клеток кровп в оставшийся кишечник.

В отдельных случаях, чаще после резекции дпетальпого отдела тонкой кишки и особенно, если операция закапчивается формированием энтеротрансверзоанастомоза, возможно нарушение компенсации пищеварения. Изменения, происходящие в организме, при этом определяются как синдром «укороченного кишечника» или «короткой кишки» (Г. Л. Александрович, А. Г. Росляков, 1974; А. А. Шалимов с соавт., 1975; Б. В. Николаев, 1978), синдром «мальабсорбцин» или «нарушенного всасывания» (Е. А. Беюл с соавт., 1980; О. Н. Гри-горьян, 1980).

Многосторонний анализ данных литературы и собственных исследований позволяет высказать суждение о возможности рассматривать состояние больных после обширной резекции кишечника (чаще после комбинированной резекции тонкой и толстой кишок) как «болезнь укороченного кишечника», которая объединяет несколько синдромов с характерными клиническими симптомами и лабораторными проявлениями. Такие больные нуждаются в применении целенаправленных комплексных реабилитационных мероприятий.

На рис. 1 представлена схема патогенеза синдрома укороченного кишечника.

Нарушение энтерогепатической циркуляции желчных кислот (особенно выражено при удалении подвздошной кишки — 18

Схема патогенеза синдрома укороченного кишечника

Вторичное поражение печени

Ускорение эвакуации из желудка и пассата по кишечники , атрофия их слизистой, снижение секреторной функции и уменьшение всасывательной поверхности

Наруше- наруше

ние ние же

рогепа-

тиче-

функции схойцир

куляции

почек желчных

кислот

Удаление рефлексогенной зоны илеоцекаль наго угла

Нарушение переваривания и всасывания в тонкой кишке

Па но с Потеря велков и Jлeкmpoлumoв

Рис. 1

валемичссние нарушения ( олигоцитемическая гипоболемия ) ]

<

зоны, где происходит их резорбция) является основной патогенетической причиной ускорения пассажа по укороченному кишечнику (желчная пли хологеппая диарея), что клинически выражается учащением стула (до 10 раз в сутки). Частота стула является одним из главных проявлении заболевания. Это один из ведущих признаков, определяющих состояние и работоспособность оперированных.

Кроме того, само по себе удаление протяженных участков кишечной трубки (особенно, включая дпетальпый отдел тон-коп кишки) способствует развитию днебактериоза, нарушению обмена микроэлементов (кобальта, меди, железа), витаминов (В12, С, Во, фолпевой кислоты), электролитов (калия, кальция), гормонов, что, в свою очередь, приводит к изменениям периферической крови (гнпохромная, макроцнтарная или мсга-лобластпческая анемия), гипо- и диспротеппемия, гиповптами-нозам, эндокринным расстройствам (Г. Л. Александрович, А. Г. Росляков, 1974; В. Д. Федоров, А. М. Никитин, 1985; И. Н. Сатаров, II. Г. Луд, 1988, и др.).

Из-за уменьшения переваривающей и всасывательной поверхности тонкой кишки частично гидролизованные или иегид-ролпзованпые субстраты поступают в толстую кишку, способствуя образованию токсических продуктов бактериального метаболизма (А. М. Уголев, 1978; Е. А. Беюл с соавт., 1980). В результате всасываиня последних, по-видимому, вторично поражается паренхима печепп и почек. В итоге страдает их функция и усугубляются нарушения пищеварения. Снижепне моче-выделительпоп функции почек может неблагоприятно сказаться на выделении из организма оперированных токсических продуктов и усилении патологического процесса в печепп.

В результате создается «порочный круг», который обуславливает непрерывное ухудшение функции кишечника, печени и почек вплоть до гибели организма, если лечебиымп мерами не будет разорван этот «порочный круг».

2.3. Лечение синдрома укороченного кишечника

При лечении синдрома укороченного кишечника мы исходили из того, что оно должно быть комплексным, способствовать поддержанию состояния компенсации пищеварения в течение длительного времени и направлено на повышение абсорбции в оставшемся желудочно-кишечном тракте.

Одним из компонентов лечения последствий обширной резекции кишечника остается диетотерапия, в которой учиты-20

залп влияние различных продуктов питания на моторпо-эва-суаторную функцию желудочно-кишечного тракта.

Медикаментозное лечение синдрома укороченного кишеч-шка было направлено на нормализацию состояния нервной системы, повышение абсорбции в оставшемся кишечнике, компенсацию нарушенных функции. Особое внимание уделяли лечению диареи. В комплексе с другими лекарственными препаратами вызывает закрепляющий эффект порошок следую-цего состава: висмута нитрат основной — 0,5 г-или висмута •аллат основной — 1,0 г, эфедрин солянокислый — 0,025 г, <альция карбонат осажденный — 1—2 г, панкреатин — 1 г, шпавсрпн солянокислый — 0,04 г (по 1 порошку 3—4 раза в гень). Важное место в лечении нарушенных функций ирида-залн заместительной терапии.

В результате проведенных исследований установлено, что зольным после указанных оперативных вмешательств, нмсю-цнм Т-лимфоцнтопению (менее 50%) на фоне сниженного со-гержанпя в крови лимфоцитов и моноцитов показано назна-¡епне в комплекс медикаментозной терапии нммунокоррпгиру-ощих веществ (нуклсннат натрия, левамнзол).

Для коррекции дислпиопротепиемпй у больных, перепес-пнх обширную резекцию кишечника, применен препарат фла-ч'озид — индивидуальный флавоноидпын гликозггд, близкий по ш.чнческои структуре к силимарнну. Из данных таблицы 3 следует, что флакозид оказал положительное действие па иоказа-"слп лппндтранспортнон системы у больных после обширной >езекции кишечника, заключающееся в гипохолестерннемнче-:ком э<|)фекте и незначительной мобилизации энергетических ресурсов организма, то есть жировых депо. Можно полагать, гто оба эффекта сопряжены с положительным действием пре-шрата на функциональное состояние гепатоцитов.

При неэффективности консервативного лечения, параста-¡ни истощения, изнуряющих поносов прибегают к хпрургиче-•коп коррекции этой патологии, направленной па задержку [ассажа кишечного содержимого и устранение диареи. Отельные хирургические приемы могут быть учтены уже во вредя первичной операции.

Во время оперативного вмешательства, по возможности, ■берегали каждый жизнеспособный см длины кишечника, осо-¡ого внимания заслуживает илеоцекальпый угол. В этом отно-пении полезную роль может сыграть разработанный нами ме-'од тетраполяриой реографии кишечника, который позволяет

ю (С

Таблица 3

Действие флакозида на содержание холестерина и триглицеридов в сыворотке крова больных после

обширной резекции кишечника

Холестерин, ммоль/л

1 Триглице-

Группа обследуемых риды,

с 1 5 а ммоль/л

сс £ —

о с I с 4 1 щ 5

Доноры

5,13±0,23

Больные после правосторонней гемиколэктомии

до лечения 6,63+0,32*

Лечение флакззидом

1 мес. 5,3 4 ±0,27*

Лечение флакозндом

2 мес. 5,53+0,19*

1,74+0,03

2,21 ±0,044 1.83 ! 0.07 "'

1,68+0,08'*

0,49+0,04

0,69+0,0" 0,66+0,11 0,68+0,06*

3,57±0,16

3,82 + 0,33

2,85±0,29*

3,18±0,15

1,07±0,08

1,31±0,15 1,45+0,24 1,47±0,13

Примечание: * — различие но сравнению с донорами статистически достоверно (Р<0,05);

— различие по сравнению с группой больных до лечения статистически достоверно (Р<0,05).

объективно оценить жизнеспособность кишечника во время операции.

Анализ последствий обширной резекции тонкой кишки при различных видах межкишечного соустья — эптероэнтеро-, эп-героцеко- п энтеротрапсверзоанастомоз — показал, что самое тяжелое осложнение в виде диареи развивается после энтеро-трапсверзостомии.

После правосторонней гемиколэктомин, субтотальпой резекции или удаления толстой кишки наилучшие результаты достигнуты при максимальном сохранении терминального отдела тонкой кишки. Тем самым определена важная роль этого отдела кишечника в компенсации пищеварения при обширной тонко- или толстокишечной резекции, что указывает на необходимость щадящей и экономной резекции данного отдела подвздошной кишки.

Так при правосторонней гемиколэктомин по поводу рака не следует без абсолютных показаний удалять свыше 20 см терминального отдела подвздошной кишки. Обширная толстокншсч-ная резекция или удаление толстой кишки по поводу диффузного полипоза, неспецифнчсского язвенного колита и других заболеваний требует еще более экономной резекции этого отдела кишечника (до 4-х см).

Полученные данные дают основание утверждать, чго возможные пострезекцнонные осложнения обусловлены не только видом тонкотолстокншсчпого анастомоза, а его размерами. При боковом анастомозе наилучшие результаты достигнуты при длине соустья, равной ширине тонкой кишки (2,5 см), и оставлении культи тонкой и толстой кишок соответственно 2 и 3 см.

Распространенным видом хирургического лечения синдрома укороченного кишечника является применение антиперистальтического сегмента тонкой кишки (В. С. Семенов, 1968).

Проведенные экспериментальные исследования показали, что инверсия на 180' участка топкой кишки пли энтероколопла-стнка аитпперистальтическим сегментом длиной 5 см при субтотальпой топкокшисчной резекции (рис. 2.1.2) способствует выздоровлению большинства животных. В отдельных случаях, и особенно при длине трансплантата 10-—15 см, при аналогичной резекции тонкой кишки наступают атония, расширение и удлинение вставки, собаки погибали от истощения при явлениях кишечной непроходимости.

Рсографпческпе исследования выявили снижение гемодинамики тонкокишечного трансплантата при повороте его па 180°.

Рис 2. Схемы корригирующих операций при обширной реакции кишечника. 1. Эитерололоипластпка антиперистальтп-ческим сегментом тонкой кишки (ТК). 2. Инверсия сегмента ТК на 180'. 3. Циркулярная многомия ТК. 4. Демускулярнза-цш! участка ТК. 5. Селективная пейротомия ТК. 6. Создание искусственного сфинктера ТК: А — рассечение серозы и продольного слоя мышечной оболочки, Б — наложение швов на рану, В — схема опепацин после наложения всех швов па рапу. " Формирование гладко.мышечиого сфинктера демукозирэ-ванпым сегментом кишки па брыжейке (7) или свободным сз-розно-ыышечиым трансплантатом (8).

>

Гистологически в слизистой оболочке этого сегмента кишки наблюдались различной степени выраженности дистрофические изменения всех структурных компонентов с формированием поверхностных микроизъязвлений, наличием признаков активации катаболизма и дезорганизации эластической стромы.

У животных этой серии отмечалось увеличение сократительной активности желудка и кишечника. Однако в случаях применения корригирующей операции по сравнению с контрольной серией увеличивался коэффициент асимметрии, что свидетельствует о преобладании у них перемешивающих колебаний в желудке.

Приведенные данные свидетельствуют о возможности применения инверсии сегмента тонкой кишки при обширной резекции кишечника по строгим показаниям. При этом результаты операции в значительной степени зависят от длины антиперн-стальтическои вставки: в эксперименте наилучшие результаты получены при 5 см, более длинные сегменты (10—15 см) вызывают явления кишечной непроходимости.

Изучена эффективность применения демускуляризацип участка тонкой кишки при субтотальной тонкокпшечнон резекции. Техника хирургического вмешательства сводится к удалению серозной оболочки и продольного слоя мпоцптов (кроме узкой полоски у брыжеечного края) па протяжении 4 см—па 5 см выше анастомоза (рис. 2.4).

Такая корригирующая операция улучшает общее состояние, удлиняет продолжительность жизни собак и способствует нормализации частоты стула. У животных замедляются эвакуация из желудка и пассаж по оставшемуся кишечнику. Во всех участках тонкой и толстой кишок отмечается гиперплазия слизистой оболочки и усиление ее митотическоп активности; происходит рсмоделяцин мышечной оболочки кишки в месте корригирующей операции с формированием в отдаленные сроки трех-четырех-слойной мышечной структуры.

Разработан способ селективной нейротомин участка тонкой кишки на протяжении 10—15 см при субтотальиой тонкокпшечнон резекции. При этой операции из нервного сплетения сосудисто-нервного пучка, проходящего в брыжейке топкой кишки, выделяли 2—3 нервных стволика и резецировали па протяжении 0,5 см (рис. 2.5).

Морфологически у собак отмечали утолщение слизистой оболочки, увеличение размеров ворсинок и митотическоп активности эпителия крипт, благодаря чему увеличивалась всасыва-

<

тельная поверхность слизистой оболочки оставшегося кишечника.

Показана возможность использования серозно-мышечного лоскута (на брыжейке или свободного) пз резецируемого отдела кишечника для создания гладкомышечного сфинктера тонкой или толстой кишки (рис. 2.7, 8).

Так при колэктомин использован демукозированный серо-зномышечный трансплантат длиной 10—20 см, взятый пз восходящего отдела ободочной кишки, который подшивали антипери-етальтнчееки без поворота брыжейки на тонкую кишку в ди-стальном ее отделе. Предложенная операция способствует замедлению эвакуации из желудка и пассажа по оставшемуся кишечнику, нормализует показатели гомсостаза, стимулирует развитие компенсаторно-приспособительных процессов в организме при удалении ободочной кишки.

Характерно, что даже в отдаленные сроки после операции (1 и 1,5 года) подшитый слой мышечной оболочки толстой кишки имеет обычное гистологическое строение, эндомизии нежный, беден клеточными элементами, содержит умеренное количество сосудов. Слой соединительной ткани между собственным мышечным слоем и подшитым серозно-мышечным лоскутом отличается от собственного эндомнзия между циркулярным и продольным слоем тонкой кишки практически только толщиной (вновь сформированный слой несколько толще и содержит большее количество сосудов).

На указанных сроках после операции каких-либо признаков воспаления во всех слоях кишки в зоне сфинктера не отмечается, а распределение гликозаминогликанов и гликопротеиноз от слизистой до подшитого серозно-мышечного лоскута включительно было обычным.

Энтероэнтеропекспя на брыжейке пли свободным серозно-мышечным демукозированным трансплантатом оказалась эффективной при субтотальной тонкокишечной резекции.

При гистологическом исследовании в большинстве случаев мышечная оболочка стенки кишки в месте подшитого дсмукози-рованного серозно-мышечного трансплантата содержит четыре сопоставимые между собой по толщине слоя миоцитов, два из которых являются собственными слоями мышечной оболочки кишки, а два — слоями трансплантата. Сопоставимая толщина слоев миоцитов трансплантата и оболочки кишки отражает восстановление первоначальной структуры трансплантата и соответствие трофического компонента его микрососудистого русла функциональным потребностям. 26

Фиксируя описанным способом демукозпрованный сегмент тонкой или толстой кишки в зона анастомоза, достигается укрепление кишечного анастомоза.

Основные принципы данной операции учтены прн разработке способа наложения постоянной плоской колостомы с целыо • устранения кишечной никоипшеншш у таких пациентов. Для этого на уровне колостомы создается мышечный жом путем мобилизации дсмукозпрованного лоскута концевого сегмента толстой кишки длиной 5—8 см с его последующей инверсией и укреплением в антнперистальтическом направлении. Метод применен в клинике у 11 больных при брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки по поводу рака.

Для замедления пассажа содержимого по желудочно-кишечному тракту при лечении последствий обширной резекции кишечника мы разработали, апробировали в эксперименте и применили в клинике метод создания искусственного сфинктера топкой кишки. Операция сводится к рассечению в циркулярном направлении в межсосуднстом промежутке серозной оболочки и продольного мышечного слоя с последующим наложением отдельных узловых погружных серозно-мышечных швов (рис. 2.6).

При гистологическом исследовании спустя год после операции в месте созданного сфинктера отмечались утолщение слизистой оболочки, умеренная гиперплазия циркулярно расположенных пучков гладких миоцитоз и увеличение числа сосудов. '3 основании сфинктера определялось косопоперечное расположение гладкомышечных клеток, причем как по ходу перистальтической волны, так п против нее. На всем протяжении сфинктера зон склероза, гпалиноза и Рубцовых изменений его ткани не найдено. <

Непосредственное формирование 1—2 искусственных сфинктеров тонкой кишки при субтотальной топкокпшечной резекции или колэктомни, или отсроченное их формирование, но в состоянии компенсации пищеварения, удлиняло продолжительность жизни животных, приводило к замедлению моторно-эвакуатор-ной функции желудочно-кишечного тракта, улучшало показатели гомеостаза и усиливало репаратппные процессы в слизистой оболочке оставшегося кишечника.

Отмеченный при этом положительный эффект можно объяснить следующим образом.

Сфинктер, сформированный па тонкой кишке, создает особую сфинктерную зон)', выполняющую своеобразные функции «искусственной подвздошной кишки». Естественные сокращения

этой области происходят независимо от других участков тонкой кишки, сопровождаются синхронными с каждым сокращением изменениями интенсивности афферентной пмпульсацин брыжеечных нервов, инпервнрующнх сфпнктерную зону. Симпатическая эфферентная имиульсацня из других брыжеечных, желудочных нервов рефлекторно модулируется этой изменяющейся афферентной пмпульсациен. Вследствие этого моторика желудка и ободочной кишки тормозится, а в моторике оставшейся части тонкой и ободочной кишок преобладают ритмические сокращения (таблица 4), что замедляет эвакуацию (тормозной и модулирующий моторику симпатический рефлекс). Аналогичная картина наблюдается при растяжении сфинктерной зоны баллоном. Происходит деспнхронпзацня сокращений (вплоть до антиперистальтики) участков кишки, выше и ниже расположенных по отношению к сфинктеру.

После апробации в эксперименте метод образования искусственного сфинктера использован в клинике у 43 больных: у семи — при субтотальной колэктомии, у одной — после субто-тальнои дпсталыюй резекции желудка при правосторонней гемиколэктомии с удалением 130 см тонкой кишки, у одного — после правосторонней гемиколэктомии при субтотальной дпсталыюй резекции желудка, у одной — после субтоталыюй дпсталыюй резекции желудка и правосторонней гемиколэктомии при брюшно-промежностпой экстирпации прямой кишки, у одной — при колопроктэктомии с наложением постоянной илеостомь: и у 32 пациентов — при правосторонней гемиколэктомии с резекцией от 15 до 80 см подвздошной кишки. Искусственный сфинктер тонкой кишки формировали на 15—25 см выше анастомоза пли создавали два сфинктера на 10—15 см и 20—25 см выше анастомоза. При правосторонней гемиколэктомии с резекцией до 50 см топкой кишки создавали по одному сфинктеру, во всех остальных случаях — по два.

Применение корригирующей операции способствовало восстановлению массы тела, нормализации показателей красной крови, увеличению уровня общего белка и альбуминов сыворотки крови, нормализации стула. Отмечено положительное влияние ее на восстановление ритма электрогастрограмм, снижались их амплитуда и частота, при увеличении коэффициента асимметрии. Это свидетельствует о компенсаторной реакции желудка, направленной на замедление эвакуации содержимого и подтверждается данными рентгенологического исследования пассажа бариевой взвеси по желудочно-кишечному тракту н результа-28

Перестройка моторики тощей кишки при синусоидальном растяжении сфинктерной зоны

Фон Растяжение сфинктерной зоны

х+Бх Бо маш. ед. х+Бх Др х+8х Дт х+5х Бо маш. ед. с/ .о к фону 5% .\rfcSx Др % к фону Др" х±5х Дт % К фон\' Дт"

3158±672 0,44 + 0,08 0,56±0,03 1618+264* 51,2* 0,61+0,06* 138* 0,39+0,.06* 70,1*

Примечания: 1. Растяжения сфинктерной зоны вызывались баллоном периодически по синусоиде (0—20—0 мм рт. ст., период 10 с).

2. При периодическом растяжении сфинктерной зоны наступала модуляция эффекторной импульсации. Это сопровождалось общим угнетением моторики тощей кишки; при этом особенно глубоко угнетались тонические сокращения, а доля ритмических возрастала на 38%.

Обозначения. Ьо — общая площадь моторики; Др — доля ритмической; Дт — тонической компоненты моторики;

* — статистически достоверные изменения (Р<0,05);

маш. ед. — «машинные единицы», площадь компоненты и мм2 па записях.

тами ультразвукового исследования эвакуаторной функции же лудка.

Создание при правосторонней гемнколэктомин искусствен пых сфинктеров в дистальном отделе тонкой кишки привело нормализации прямого тока лппидов (холестерин ЛПНП = 3,78± ±0,18 ммоль/л, Р>0,05) из печени к периферическим тканям активировало обратный ток липидов (холестерин ЛПВП = 2,18^ 0,12 ммоль/л, Р<0,05) в печень (таблица 1). В результате ате рогенный индекс достиг величин, характерных для донорог Этому, по-видимому, способствовало замедление моторно-эвг: куаторной функции желудочно-кишечного тракта, наблюдаемс го у таких оперированных. При этом создаются условия для не вышения всасывательной способности оставшегося кишечника в частности в терминальном отделе подвздошной кишки — зон обратного всасывания желчных кислот.

Опыт применения искусственных сфинктеров тонкой кишк у больных при обширной резекции кишечника, изучение отдг ленных результатов в сроки до 6 лет после операции, а такж результаты экспериментальных исследований позволили опрс делить показания и противопоказания к этой корригирующе операции, систематизировать причины различных технически ошибок и осложнений.

Разработаны технические детали формирования подобног сфинктера толстой кишки, который апробирован в эксперимеи те и применен у 12 больных при брюшно-промежностной экстщ: нации прямой кишки.

В заключение следует подчеркнуть надежность и техинчс скую простоту создания искусственного сфинктера тонкой кит ки; показаны несомненные ее преимущества перед другими хи рургическими приемами лечения синдрома укороченного кпше1 ннка.

Методы хирургического лечения последствий обширной рс зекции кишечника должны применяться до развития выражег ных дистрофических изменений, когда комплексное консервс тивное лечение оказывается неэффективным. Иногда такие опс рации можно выполнять для профилактики развития синдром укороченного кишечника во время обширной его резекции, есл чрезмерность длины резецируемой тонкой или толстой кишк очевична, а состояние больного позволяет произвести и KOppi гирующее хирургическое вмешательство.

Только хирургическим лечением синдрома укорочепног кишечника не следует ограничиваться. Необходимо назначена 30

[ечебного питания оперированным больным и проведение за-1 сетительной медикаментозной терапии.

Пациенты, перенесшие обширную резекцию кишечника, трс-!уют постоянного врачебного контроля, целенаправленной дис-шнсернзацни и проведения профилактического лечения до раз-штня клинических проявлений заболевания. Лечение должно ¡ыть рациональным, индивидуальным и применяться в завпсн-10СТН от уровня и объема резекции кишечника, стадии компен-:аторно-прнспособнтельных процессов с учетом конкретных ;линических и лабораторных проявлений.

X X X

По результатам собственных исследований мы убедились в ом, насколько важно при выборе оперативных вмешательств на пппечнике исходить не только из технических условий операции, ю и их физиологической целесообразности. Обеспечить хоро-ние непосредственные и отдаленные результаты лечения оперн-юванных больных можно только функционально обоснованными шерациями с последующим диспансерным наблюдением, продлением заместительной консервативной терапии и с прпмене-шем корригирующих оперативных вмешательств.

ВЫВОДЫ

1. После обширной резекции тонкой кишки и в особенности юпровождающейся удалением или выключением илеоцекалыю-о угла развивается клиника синдрома укороченного кишечнн-<а, характеризующаяся вегето-сосудистой дистопией, гипермо-юрной дискинезней желудочно-кишечного тракта (обусловлен-юй частичным устранением модулирующих и тормозных реф-1ексов на другие отделы кишечника), нарушением белкового, кпрового и водно-электролитного обмена, изменением иммунологической реактивности организма, эндокринной недостаточ-юстыо и анемией.

2. После правосторонней гемиколэктомин развиваются функциональные расстройства с явлениями «раздраженного же-1удка», энтероколита, проявляющиеся у 13,2% больных уча-ценным стулом; имеют место явления гипохромной анемии (у толовины пациентов до года после операции и у 29% обследо-занных в более отдаленные сроки), гипо- (у 10% больных) и шспротспнемия (у 50% пациентов), а также вторичная дисли-юпротепнемия атерогенного характера.

3. У больных, перенесших субтотальную резекцию или уда ление толстой кишки по поводу диффузного полипоза возникаю функциональные и метаболические расстройства, характерн зующиеся дискинезией желудочно-кишечного тракта, железо дефицитной и иротснионрпвпой анемией (у 31% обследованных) гипо- (у 8% больных) и дисиротеинсмнеп (у 64% пациентов), ги покалиемией (у 59,5% обследованных), гипонатрнемпей ( 42,9% больных), калий-натриевым дисбалансом, гииоволемие: (у 42,9—57,9% обследованных), угнетением аэробной н ана эробной флоры кишечника.

4. Обширная резекция кишечника вызывает вторичный им мунодефнцит, что проявляется лимфо- и моноцнтопепией, сии жением в кровп числа Т-лнмфоцитов с перераспределение! их субпопуляцпй, особенностями состояния циркулирующих им мунных комплексов и специфического клеточного иммунитете а также изменением лимфокинпродуцирующей функции имму нокомпетентных клеток. Это носит более выраженный и стой кии характер после тонкокпшечиой резекции по сравнению таковым после удаления ободочной кишки.

5. Максимальное сохранение терминального отдела под вздошпой кишки при обширной топко- или толстокшпечной ре зекции способствует развитию компенсаторных процессов в ор ганизме. При этом сохраняется важное рецепторпое поле тор мозиых п модулирующих симпатических рефлексов, обеспечп вающих координацию тонических и ритмических компоненте моторики органов желудочно-кишечного тракта.

6. Оптимальным вариантом бокового тонкотолстокишечнс го соустья является продольный или поперечный анастомо длиной, равной ширине тонкой кишки, с оставлением культ; тонкой и толстой кишок соответственно 2 п 3 см.

7. Аптиперистальтическая топкокпшечная вставка длппо 5 см при субтоталыюй резекции тонкой кишки способствуе улучшению функциональных показателей деятельности желу дочно-кишечпого тракта.

Инверсия на 180° сегмента тонкой кишки длиной 10—15 а при аналогичной резекции кишечника приводит к развитш хронической кишечной непроходимости, эрозивно-язвенным из мепенням слизистой оболочки и воспалительной ннфильтраци: стенки трансплантата.

8. Демускуляризация продольного мышечного слоя топко кишки на протяжении 4 см при субтоталыюй тонкокишечно резекции создает условия для замедления моторно-эвакуатор

ной функции желудочно-кишечного тракта и развитию репара-тивных процессов в слизистой кишечника; происходит структурная перестройка мышечной оболочки кишки в месте корригирующей операции с формированием в отдаленные сроки трех-чстырехелойпой мышечной структуры.

9. Селективная нейротомия участка тонкой кишки при суЬ-тотальной топкокншечной резекции стимулирует развитие ре-паративных процессов в эпителии крипт слизистой оболочки оставшегося кишечника.

10. Колоиэнтеро-, колоиколон- и энтероэнтеропексия дему-козированным сегментом (свободным или па брыжейке) способствует развитию компенсаторно-приспособительных процессов после обширной резекции кишечника, что проявляется нормализацией показателей гомеостаза и восстановлением мотор-но-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта. При этих способах создаются условия для образования гладкомы-шечного сфинктера кишечника и укрепления кишечного анастомоза.

11. Технически простой метод формирования 1—2 искусственных сфинктеров в дистальиом отделе тонкой кишки при обширной резекции кишечника приводит к замедлению мотор-но-эвакуаторпоп функции желудочно-кишечного тракта посредством тормозных и модулирующих симпатических рефлексов, повышению всасывательной способности кишечника и стимуляции обратного тока холестерина в печень, а также усилению репаратнвпых процессов в слизистой оболочке оставшегося кишечника.

12. Применение разработанных способов хирургической коррекции синдрома укороченного кишечника, комплексной медикаментозной терапии с включением нммунокоррнгпрующнх веществ (левамнзол, нукленнат натрия) и лечением вторичной дислппопротеипемпп атерогенного характера (флакозид), а также системы медицинских реабилитационных мероприятий с учетом уровня резекции кишечника, сроков после операции и стадии развития компепсаторпо-прпспособитсльных процессов (компенсация, суб- и декомпенсация) способствуют улучшению результатов лечения больных после обширной резекции кишечника и может быть рекомендована для внедрения в клиническую практику.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанные экспериментальные модели субтоталь-нон (удаление 80% длины) резекции тонкой кишки, начиная от слепой, и колэктомпи могут быть использованы в научны* исследованиях для изучения компенсаторно-приспособительных процессов в организме и оценки применения различных хирургических способов коррекции синдрома укороченного кишечника.

2. Метод тетраполярной реографпи достаточно эффективен для объективной оценки гемодинамики кишечника при нарушении мезентериалыюго кровообращения и выполнении корригирующих операций на кишечнике.

3. В ходе выполнения обширной резекции тонкой пли толстой кишки необходимо максимально сохранять терминальный отдел подвздошной кишки — важное рецепторное поле тормоз-пых и модулирующих симпатических рефлексов — в целях создания условий для развития компенсаторно-прпспособптель-ных процессов в организме.

4. При наложении бокового тонкотолстокпшечного анастомоза длина соустья должна равняться ширине тонкой кишки (2,5 см), а длина культи тонкой и толстой кишок составлять соответственно 2 и 3 см.

5. Эффективность инверсии сегмента тонкой кишки па 180° при обширной резекции кишечника зависит от длины трансплантата: в эксперименте вставка длиной 5 см способствует развитию компенсаторно-приспособительных процессов в организме, а трансплантат длиной 10—15 см приводит к хронической кишечной непроходимости.

6. Для профилактики развития синдрома укороченного кишечника целесообразно применять колонколоп-, колонэнтеро-п энтероэптеропексию демукозированным сегментом топкой пли толстой кишки длиной 10—20 см (свободным или на брыжейке), взятым из удаляемого отдела кишечника.

7. Технически простой метод формирования 1—2 искусственных сфинктеров в дистальном отделе тонкой кишки имеет преимущества перед другими хирургическими способами лечения синдрома укороченного кишечника, что позволяет рекомендовать его для профилактики и лечения последствий обширной резекции кишечника.

8. В комплексе консервативного лечения у больных после обширной резекции кишечника, имеющих сниженное количество Т-лимфоцитов (менее 50%) на фоне лимфоцнто- и моноцн-

топешш следует назначать пммунокорригирующие препараты (нуклеппат натрия по 0,2 г 3 раза в день в течение двух недель, левамизол по 150 мг 1 раз в день № 3, 2—3 курса).

9. У больных, перенесших обширную резекцию кишечника, целесообразно фенотипирование типа дислипопротеинемпп и при их выражениостп проводить корригирующую терапию. Одним из таких эффективных препаратов является флакозид (но 100 мг 3 раза в день в течение двух месяцев).

10. При переводе пациентов, перенесших обширную резекцию кишечника, на группу инвалидности необходимо учитывать:

— первпчпое заболевание;

— уровень и длину резецированного кишечника;

— технические особенности наложения тонкотолстокишеч-пого соустья;

— развившиеся функциональные и обменные нарушения в организме.

11. Вольные после обширной резекции кишечника нуждаются в диспансерном наблюдении.

Пациенты после резекции тонкой кишки с оставлением части пли всей подвздошной кишки, а также после правосторонней гемпколэктомии должны находиться под диспансерным наблюдением 2—3 года и госпитализироваться для лечения не реже одного раза в 4—6 мес.

Больные, перенесшие резекцию тонкой кишки вместе с подвздошной н удаление или выключение илеоцекального угла, нуждаются в длительном (свыше 10 лет) диспансерном наблюдении и стационарном лечении не реже одного раза в 4— 5 мес. в первые 2—3 года и 1 раза в 6 мес. в последующие годы.

Диспансерное наблюдение за больными, радикально хирургически леченными по поводу рака и диффузного полипоза толстой кишки, должно складываться из регулярного эндоскопического осмотра желудочно-кишечного тракта с целыо исключения образования полипов в желудке, тонкой и оставшихся сегментах толстой кишки; такой осмотр необходим для выявления рецидива или отдаленных метастазов рака, первично-множественных злокачественных новообразований, а также коррекции обменных и функциональных нарушений, если таковые имеют место.

Список работ, опубликованных по теме диссертаций:

1. Сипарсш II. II., Чнркипа II. Л., Луд II. Г., Пестерович В. В. Кислые и нейтральные муконолисахарпды в тонкой кишке после резекцнн различных се отделов // Материалы XXVII научной сессии и XXVIII студенческой конференции Витебского гос. мед. института. Витебск, 1969. — С. 130—131.

2. Величепко В. М., Сипаров И. П., Мартов Ю. Б., Луд Н. Г. Закономерности компенсации пищеварения после резекции различных отделов кишечника /I Тезисы докладов VII съезда хирургов Белоруссии. Минск, 1973.

— С. 307—309.

3. Луд Н. Г. Энтероколопластика антппсристальтичсскнм сегментом при субтотальной резекции тонкого кишечника // Современные вопросы патологии органов пищеварении. —• Л., 1975. — С. 58—60.

4. Сипаров II. Н., Луд II. Г., Гуселетова II. В., Середа Г. В. Морфологические показатели периферической крови после обширной резекции кишечника Ц Современные вопросы патологии органов пищеварения. ■— л., 1975. — С. 92—94.

5. Сипаров И. Н., Луд Н. Г., Гуселетова II. В., Пышпснко М. В. Показатели тромбоэластограммы крови у собак после обширной резекции кишечника II Современные вопросы патологии органов пищеварения. — Л., 1975.

— С. 63—65.

6. Величснко В. М., Луд П. Г. Состояние функции почек после обширной резекции кишечника // Вестник хирургии имени И. И. Грекова. — 1975.

— Л» 11. — С. 35—39.

7. Сипаров II. Н., Луд Н. Г. Демускуляризация участка тонкой кишки как метод лечения синдрома укороченного кишечника // Актуальные вопросы патологической физиологии. Тезисы докладов. Каунас, 1976. — С. 147— 148.

8. Сипаров И. II., Луд Н. Г. Хирургические методы лечения последствий субготалыюй резекции тонкой кишки // Здравоохранение Белоруссии.— 1978. — № 2. — С. 29—32.

9. Луд II. Г., Пышпенко М. В., Гуселетова II. В. Состояние свертывающей и фибрннолитнческой систем крови после субтоталыюй резекции тонкой кишки II Здравоохранение Белоруссии. — 1978. —■ Л° 11. — С. 8—9.

10. Сипаров И. Н., Луд Н. Г. Хирургические методы лечения при синдроме укороченного кишечника (обзор) // Вестник хирургии имени И. И. Грекова. — 1978. — Л"» 11. — С. 116—120.

11. Сипаров II. II., Луд Н. Г. Клиника, вопросы компенсации и лечения последствий обширной резекции кишечника. Информационное письмо // Витебск, 1979. — 19 с.

12. Луд Н. Г., Грядицкий 10. Е. Гнета мин и серотоннн в крови у больных раком толстой кишки // Здравоохранение Белоруссии. — 1979. — Л» 10. — С. 81.

13. Сипаров И. II., Луд Н. Г. Функциональное состояние органов пищеварения и почек после правосторонней гемиколэктомии // Актуальные проо-лемы онкологии и медицинской радиологии. — Минск, 1980. —• Вып. IX.— С. 80—82.

14. Луд Н. Г., Николаев А. А., Луд Г. В. Заживление кишечного анастомоза в условиях воздействия постоянного магнитного поля // Тезисы докладов Всесоюзной конференции «Магпитобиология и магнитотерапня в медицине». — Витебск, 1980. — С. 178—179.

15. Осипович Ж- С., Луд Н. Г., Олыпаииикова В. В. Экспериментально-морфологическое обоснование операции селективных нейротомпй // Тезисы докладов Всесоюзного съезда анатомов, гистологов и эмбриологов. — Минск, 1981. — С. 291.

16. Осипович Ж. С., Луд П. Г., Махановскан М. Е. Влияние депервацнн на мнтотнческую активность эпителия слизистой оболочки укороченной тонкой кишки Ц Весш Акадэми иавук БССР. Серыя бшлапчных навук. — 1983. — ЛЬ 1. — С. 74—77.

17. Луд Н. Г., Осипович Ж. С. Селективная нейротомия в лечении синдрома' укороченного кишечника // Здравоохранение Белоруссии. — 1983.

— ЛЬ 10. — С. 66—68.

18. Луд Н. Г. Метод лечения синдрома укороченного кишечника // Эффективность внедрения изобретений и рационализаторских предложении в медицинскую практику. — Л., 1983. — С. 62—64.

19. Осипович Ж. С., Луд II. Г., Олыпаииикова В В. Развитие репа,1а-тнвпых процессов после субтотальной резекции топкой кишки и применения частичной денервации // Функциональная морфология нервных элементов межорганных сращений. — Мн.: «Паука и техника». 1984. — С. 91—96.

20. Осипович Ж. С., Луд Н. Г. Влияние частичной денервации на развитие репаративпых процессов в топкой кишке после ее субтотальной резекции II Материалы объединенного съезда травматологов-ортопедов и I съезда анатомов, гистологов и эмбриологов Белоруссии. — Минск, 1981.

— С. 129—130.

21. Луд II. Г. Способ создания искусственного сфинктера тонкой кишки // МРЖ, раздел IV, 1984. — ЛЬ 2 (Депонированная рукопись. — У е.).

22. Луд Н. Г., Горячко Г. В. Устройство для баллопографического исследования моторной функции желудочно-кишечного тракта // Здравоохранение Белоруссии. — 1984. — ЛЬ 10. — С. 69—70.

23. Велпченко В. М., Сипа ров И. П., Луд II. Г. Болезнь укороченного кишечника (клиника, патогенез и лечение) // Здравоохранение Белоруссии.

— 1985. — ЛЬ 12. — С. 54—58.

24. Велпченко В. М., Сипаров И. II., Луд II. Г., Федоренко В. Л. Болезнь укороченного кишечника (клиника, патогенез и лечение). Методические рекомендации, — Минск, 1985. — 11 с.

25. Л уд II. Г., Сипаров И. Н. Хирургический метод лечения синдрома укороченного кишечника // Тезисы докладов IX съезда хирургов Белоруссии. — Витебск, 1985. — С. 188—189.

26. Л уд Н. Г., Сипаров И. II. Способ лечения синдрома укороченного кишечника // Бюллетень открытия, изобретения, 1985. — ЛЬ 16. — С. 20.

27. Луд Н. Г., Сипаров И. П., Козловский Я. И. Хирургическая коррекция^ последствий обширной резекции кишечника // Тезисы докладов оо-ластиой научно-практической конференции «Научно-исследовательская раОо-та вузов — народному хозяйству». — Витебск", 1986. — С. 11.

28. Луд Н. Г. Колонэитеропекспя при лечении последствий обширной резекции толстой кишки // Рукопись депонир. в ВИНИТИ 28 10 86 ЛЬ 7450-В 86.

29. Никитин Л. М„ Якушин Л. В., Михайляпн Г. С.. Луд II. Г. Последствия колэктомии и колпроктэктомин // Вестник хирургии имени И. II. Грекова. — 1988. — ЛЬ 5. — С. 135—139.

30. Осипович Ж. С., Луд II. Г. Морфо-функциональпый анализ двух методов коррекции синдрома укороченного кишечника // Тезисы докладов VII Белорусского физиологического общества имени И. П. Павлова. — Витебск, 1987. — С. 174—175.

31. Осипович Ж. С., Луд II. Г., Махановская М. Е. Эксперимснтальпо-морфологпческое исследование двух методов коррекции синдрома укороченного кишечника // Тезисы докладов X Всесоюзного съезда анатомов, гистологов п эмбриологов. — Винница, 1986. — С. 258.

32. Луд Н. Г., Никитин А. М. Способ колэктомин II Бюллетень открытия, изобретения, 1987. — Л» 32. — С. 17.

33. Луд II. Г., Ппткевнч Э. С. Показатели электрогастро- и элсктро-энтерограмм v больных после правосторонней гемпколэктомни // Проблемы проктологии. — М„ 1988. — в. 9. — С. МЗ—147.

34. Солтанов В. В., Луд II. Г., Чумак В. Г. Электрофнзиологическое обоснование применения искусственного сфинктера тонкой кишки при оо-ширной резекции кишечника // Becui АН БССР. Серыя бшлапчных навук.

— 1988. — № 3. — С. 71—75.

35. Сачек М. Г., Аничкин В. В.. Луд Н. Г. Синдром укороченного кишечника // Послеоперационные осложнения в абдоминальной хирургии. — Ми.: «Беларусь», 1986. — С. 182—187.

36. Сипаров И. Н„ Луд Н. Г. Синдром укороченного кишечника // Ми.: «Беларусь», 1988. — 104 с.

37. Луд Н. Г. Хирургическая реабилитация больных после обширной резекции толстой кишки (обзор) // Здравоохранение Белоруссии. — 1989.

— ЛЬ 6. — С. 39—42.

38. Луд Н. Г., Козловский Я. П., Апощепко А. А. Первично-множественный рак желудка, сигмовидной кишки и саркома желудка у одного больного // Здравоохранение Белоруссии, 1989. — Кя 1. — С. 69—70.

39. Виноградов Г. А., Луд II. Г., Сипаров II. II. Хирургический способ реабилитации больных с колостомой // Здравоохранение Белоруссии. 1988

— ,М> 7. — С. 53—55.

40. Виноградов Г. А., Луд II. Г. Реабилитация больных с постоянной колостомой // Утрата трудоспособности, сборник научных трудов. — л., 1988. — С. 98—101. f

41. Луд Н. Г. Патофизиологические аспекты и лечение последствий обширной резекции толстой кишки (обзор) // Здравоохранение Белоруссии.— 1988. — ЛЬ 12. — С. 53—56.

42. Велпченко В. М„ Сипаров II. П., Луд II. Г., Федорспко В. А. Болезнь укороченного кишечника (клиника, патогенез и лечение). — Витебск, 1985. — 10 с. // Здравоохранение Белоруссии. — 1988. — Л» 3. — С. 82 (аннотация методических рекомендаций).

-13. Л уд Н. М. Морфофункцнональныи анализ искусственного сфинктера тонкой кишки при колэктомин II Becui АН БССР. Серыя бшлапчных навук.

— 1987. — Ki 2. — С. 91—94.

41. Луд Н. Г., Пнманов С. П., Луд Г. В. Способ реографии кишечника II Здравоохранение Белоруссии. — 1989. — Л» 8. — С. 59—61.

45. Луд Н. Г. Компенсаторно-приспособительные процессы у больных, перенесших резекцию желудка и кишечника // Ред. коллегия журн. Здравоохранение Белоруссии. Деп. во ВНИИМИ. Д-19087. — 1990. — 9 с.

46. Луд Н. Г., Адаменко Г. П. Возможности коррекции иммунологической реактивности организма после обширной резекции кишечника // Ред. коллегия журн. Здравоохранение Белоруссии. Деп. во ВППИМП. Д-19088.

— 1990. — 9 с.

47. Луд Н. Г. Экспериментальная модель колэктомин //-Ред. коллегия журн. Здравоохранение Белоруссии. Деп. во ВНИИМИ. Д-1086-890. — 1990.

— 8 е.

У.

■18. Луд II. Г., Пнманов С. Й., Луд Г. В. Реография кишечника (обзор литературы) // Здравоохранение Белоруссии. — 1990. — № 8. — С. 49—52.

49. Луд Н. Г., Адаменко Г. П. Иммунологические показатели крови после обширной резекции кишечника (клнннко-экспериментальные исследования) Ц Вестник хирургии имени И. И. Грекова. — 1990. — № 2. — С. 37— 42.

50. Луд II. Г., Адаменко Г. П. Уровень циркулирующих иммунных комплексов после обширной резекции кишечника // Ред. коллегия журн. Здравоохранение Белоруссии. Дсп. во ВНИПЛШ. Д-19822. — 1990. — 8 с.

51. Чумак А. Г., Комаровская Л. М„ Луд Н. Г. Интероцептивпые рефлексы изменения моторики ЖКТ после удаления участка тонкой кишки // Тез. докл. XV Всесоюзной конференции «Физиология пищеварения и всасывания». Краснодар. — 1990. — С. 306—307.

52. Чиркни А. А., Воронов Г. Г., Коневалова II. 10., Луд Н. Г., Соколов С. Я., Белоусов Ю. Б. Антиоксндантное и гнпохолестеринемическое действие флакозида у больных с синдромом укороченного кишечника II Тез. докл. XV конференции по клинической фармакологии с международным участием «Актуальные вопросы клинической фармакологии». Волгоград. — 1990. — С. 156—157.

53. Луд II. Г., Чернин Б. II., Курилеико С. А. Возможности применения элсктрогастрографии для оценки функционального состояния желудка после правосторонней гемпколэктомии // Тез. докл. Всесоюзного симпозиума с участием иностранных специалистов «Новые методы функциональной диагностики в хирургии». М. — 1090. — С. 172—173.

51. Чумак А. Г., Луд II. Г., Комаровская Л. М. Рефлекторные эффекты возбуждения рецепторов зоны искусственного сфинктера юнкой кишки ,/ Вестник АН БССР. — 1990. — ЛЬ 3. — С. 51—55.

55. Луд Н. Г., Сапожников А. Г. Последствия удаления ободочной кишки в эксперименте // Физиологические и биохимические аспекты патологических процессов. — Смоленск, 1990. — С. 51—56.

56. Луд Н. Г., Федоренко В. А., Чиркин А. А. Состояние гппофизарно-адреналовой системы и содержание биогенных аминов после обширных резекций кишечника // Вестник хирургии имени II. И. Грекова. — 1990. — Л» 7. — С. 35—37.

57. Луд II. Г., Коневалова Н. Ю., Чиркин А. А. Изменение показателей лииидтранспортной системы сыворотки крови у больных раком толстой кишки//Вестник .хирургии имени И. И. Грекова.— 1990. — №11. — С 54 — 55.

58. Луд Н. Г., Стельмаигонок Г. Э„ Хотетовская /К. В. Изменение иммунологической реактивности организма после обширной резекции кишечника (ОРК) и возможные пути ее коррекции // Тез. докл. I иммунологического съезда Белоруссии «Экологические проблемы иммунологии и аллергологии». Минск, 1990. — С. 135—136.

59. Луд Н. Г., Адаменко Г. П. Иммунокомпетентные клетки периферической крови и специфическая иммунологическая реактивность после обширной резекции кишечника (экспериментальные исследования) // Ред. журн. Иммунология. Дсп. во ВИНИТИ Л» 4932-В90. М., 1990. — 11 с.

60. Сипаров И. Н„ Луд Н. Г., Виноградов Г. А., Гренков Г. И. Рент-генофункционалыюе исследование желудочно-кишечного тракта после оо-ширной резекции кишечника // Здравоохранение Белоруссии. — 1990. — Л» 11. — С. 13—15.

61. Сипаров И. И., Федоренко И. И., Виноградов Г. А., Засько Р. А., Козловский Я. И., Луд Н. Г. Непосредственные н отдаленные результаты

»

?

хирургического лечения больных раком толстой кишки по данным Витебского онкологического диспансера // Здравоохранение Белоруссии. — 1990. — Л» 12. — С. 37—39.

62. Виноградов Г. А., Луд II. Г., Ключенок В. В. Первично-множественный рак желудка, тела маткн и толстой кишки у одной больной // Здравоохранение Белоруссии. — 1991. — Л» 3. — С. 76—77.

63. Л уд П. Г. Спектральный анализ элсктрогастро- и электроэнтеро-грамм после субтотальной тонкокишечной резекции // Тез. докл. VIII съезда Белорусского физиологического общества имени И. П. Павлова. — Минск, 1991. — С. 75.

64. Луд Н. Г., Виноградов I". А., Сапожников А. Г. Применение дему-кознрованного кишечного сегмента при обширной резекции толстой кишки II Тез. докл. X съезда хирургов Белоруссии. — Минск, 1991. — С. 210—211.

65. Луд II. Г., Снпаров И. П., Солтанов В. В. н др. Хирургический метод лечения последствий обширной резекции кишечника // Тез. докл. III съезда онкологов Белоруссии. — Минск, 1991. — С. 249—251.

Изобретения

1. Луд Н. Г., Снпаров И. II. «Способ лечения синдрома укороченного кишечника». А. С. № 1197646 от 15.VIII.85 г.

2. Луд II. Г., Никитин А. М. «Способ колэктомии». А. С. № 1333314 от 1.\'.87 г.

3. Луд Н. Г., Виноградов Т. А., Никитин А. М. и др., «Способ резекции кишечника». Заявка на изобретение Л» 4949176/14-41706 от 20.\/.91 г.

4. Луд II. Г., Виноградов Г. А., Никитин А. М. и др. «Способ формирования постоянной плоской колостомы». Заявка на изобретение Л» 4949177/ 14-41709 от 20.У.91 г.

Тираж 150. Заказ N° 330. Бесплатно.

г. Витебск, тип. им. Коминтерна.