Автореферат и диссертация по медицине (14.01.25) на тему:Поражения лёгких при пандемическом гриппе A (H1N1)pdm09



На правах рукописи

КРИВОНОГОЙ АЛЕКСЕЙ ВИКТОРОВИЧ

ПОРАЖЕНИЯ ЛЁГКИХ ПРИ ПАНДЕМИЧЕСКОМ ГРИППЕ А (НШ1)р<1т09: БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЁННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ

Специальность 14.01.25 - Пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

4 АПР 2013

Санкт-Петербург - 2013

005051401

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Лещенко Игорь Викторович Официальные оппоненты:

Трофимов Василий Иванович, доктор медицинских наук, профессор заведующий кафедрой госпитальной терапии им. жад Черноруцкого, СПбГЫУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава Росс™'

Казанцев Виктор Александрович, доктор медицинских наук профессор 1-й кафедры терапии факультета усовершенствования врачей Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова Министерства обороны Российской Федерации

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «^6» г. в^/чаГ

на заседании диссертационного совета Д ¿08.090.02 при ГБОУ ВПО СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова Минздрава России в научно-исследовательском институте пульмонологии (197022 г Санкт-Петербург, ул. Рентгена, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова по адресу: 197022 г Санкт-Петербург, ул. Л.Толстого, д. 6-8.

Автореферат разослан « » 1Ч г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Альберт Леонидович

----Александров

Актуальность работы

Быстрый рост заболеваемости населения по таким инфекционным заболеваниям, как грипп, острые инфекции верхних дыхательных путей, произошел в 2009 г. (до 23467 заболевших на 100 тыс. чел.) (Росстат, 2011). В 2009-2010 гг. человечество столкнулось с развитием пандемии, причиной которой являлся вирус гриппа А (HlNl)pdm09, обладающий уникальной комбинацией генома.

В период пандемии гриппа А (HlNl)pdm09 от 1 до 10% всех заболевших лиц нуждались в госпитализации, общая летальность составила 0,5%. Основной причиной госпитализации в ОРИТ являлась прогрессирующая острая дыхательная недостаточность и острый респираторный дистресс-синдром (1056%) (World Health Organization., 2009). В 71% случаев среди пациентов в возрасте от 5 до 59 лет причиной неблагоприятного исхода диагностирована тяжелая пневмония (Rai S., 2009).

Безусловно, рост заболеваемости пневмониями и летальности во время пандемии гриппа А (HlNl)pdm09 приводит к увеличению потребности в экономических и человеческих ресурсах, необходимых для лечения, определяет высокую ответственность системы здравоохранения перед обществом.

Таким образом, в связи с высокой социальной и медицинской значимостью осложнений со стороны респираторной системы во время пандемии гриппа А (HlNl)pdm09, вероятностью повторных эпидемических вспышек заболеваемости гриппа представляется актуальным определение особенностей поражения легких и факторов риска неблагоприятного исхода. Комплексный анализ клинико-рентгенологической картины и лабораторных данных у больных с развившимся различным по тяжести поражением легких в период пандемии гриппа, изучение отдаленных результатов лечения позволит в реальной клинической практике адекватно оценить респираторные осложнения и применить лечебно-профилактические мероприятия, что улучшит качество ведения данных пациентов.

Цель исследования - установить особенности клинического течения, ближайшие и отдаленные результаты лечения у больных с различным поражением легких в период пацдемии гриппа А (НШ1)рс1т09 на основании комплексной оценки кли-нико-рентгенологической картины, лабораторных и инструментальных методов исследования.

Задачи исследования

1. На основании изучения клинических симптомов, лабораторных показателей и рентгенологической картины у больных с поражением легких в период пандемии гриппа А (НШ1)рс1т09 определить их частоту, особенность и тяжесть.

2. Установить коморбидные заболевания, оказывающие наиболее неблагоприятное влияние на исход болезни у больных с поражением легких в период пандемии гриппа А (НШ1)рдш09.

3. Изучить ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов с поражением легких при пандемическом гриппе А(НШ1)рс1ш09.

4. Дать сравнительную оценку течения поражения легких в период пандемии гриппа А (НШ1)рс1т09 и внебольничной пневмонии вне эпидемического периода.

Научная новизна

1. Определены особенности клинических симптомов, лабораторных показателей и рентгенологической картины у больных с поражением легких в период пандемии гриппа А (НШ1)рс1т09.

2. Установлены коморбидные заболевания, оказывающие неблагоприятное влияние на исход болезни у пациентов с поражением легких в период пандемии гриппа А (НШ1)рс!т09.

3. Дана оценка функциональных показателей респираторной системы и данных компьютерной томографии в отдаленном периоде у пациентов с поражением легких в период пандемии гриппа А (НШ1)Раш09.

4. Впервые проведена сравнительная характеристика кли-нико-лабораторных и рентгенологических данных у больных с

поражением легких в период пандемии гриппа А (НШ1)рс1т09 и внебольничной пневмонии вне эпидемического периода.

Практическая значимость работы

1. Установленные факторы риска неблагоприятного исхода (тяжелый сепсис, септический шок и сопутствующие заболевания: ожирение и ожирение в сочетании с сахарным диабетом) у больных с поражением легких при пандемии гриппа А (НШ1)рс1т09 ориентируют лечащего врача на прогноз болезни.

2. Сохраняющиеся при выписке из стационара изменения в легких и признаки дыхательной недостаточности у пациентов, перенесших тяжелые осложнения (сепсис, тяжелый сепсис, септический шок), не требуют проведения дополнительной антибактериальной и противовирусной терапии.

3. После окончания стационарного лечения больные с изменениями в легких по данным лучевой диагностики и функциональными нарушениями нуждаются в наблюдении врача-пульмонолога не менее 6 месяцев. Наблюдение включает компьютерную томографию легких и проведение функциональных легочных тестов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Поражение легких при пандемии гриппа А (НШ1)рс1т09 характеризуется развитием синдрома системной воспалительной реакции, включая тяжелый сепсис и септический шок.

2. Коморбидные заболевания оказывают неблагоприятное влияние на исход болезни у пациентов с поражением легких в период пандемии гриппа А (НШ1)рс1т09, наиболее значимыми из которых являются ожирение и сочетание ожирения и сахарного диабета.

3. После окончания стационарного этапа лечения у больных, перенесших острое поражение легких в период пандемии гриппа А(НШ1)р<1т09, определяется дыхательная недостаточность и двусторонние изменения в легких.

4. В отдаленном периоде наблюдения (через 6 месяцев) у больных, перенесших острое поражение легких в период панде-

мии гриппа А (НШ1)рс1т09, регрессирует паренхиматозная инфильтрация. Сохраняющиеся изменения в легких не сопровождаются дыхательной недостаточностью.

5. Поражение легких при пандемии гриппа А (НШ1)рс1т09 отличает более тяжелое течение и высокая частота синдрома системной воспалительной реакции, в отличие от внебольничной пневмонии вне эпидемического периода.

Внедрение результатов исследования

Результаты, полученные в ходе работы над диссертацией, внедрены в работу инфекционной и амбулаторно-поликлинической служб МАУ «Городская клиническая больница №40» г. Екатеринбурга, в работу ОРИТ и пульмонологического отделения ООО МО «Новая больница» г. Екатеринбурга в виде лечебно-диагностического алгоритма ведения пациентов, перенесших тяжелые формы пневмонии в период пандемии гриппа А (НШ1)рс1т09.

Апробация материалов диссертации и публикации

Материалы исследования доложены и обсуждены на: ученом совете при ФГУ «НИИ пульмонологии» ФМБА России (Москва, 2012 г.); совместном заседании межкафедральной Проблемной научной комиссии по пульмонологии, фтизиатрии и лучевой диагностики, кафедры фтизиатрии и пульмонологии бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации, сотрудников отделения пульмонологии ООО МО «Новая больница» и Учёного совета ФГБУ «Уральский НИИ фтизиопульмонологии» Минздрава России, Екатеринбург, 2012 г.); XVII, XVIII российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва, 2010, 2011 г.); XX и XXII национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 2010 г., 2012 г.); I Поволжской школе по антимикробной терапии МАКМАХУЕБСМЮ (Казань, 2010 г.); городской междисциплинарной конференции «Избранные вопросы пульмонологии» (Челябинск, 2010 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 4 статьи в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, включенных в перечень ВАК России.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», трёх глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 192 источников (37 отечественных и 155 зарубежных). Работа иллюстрирована 6 рисунками и 39 таблицами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на кафедре фтизиатрии и пульмонологии бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ректор проф. С.М. Кутепов) на базе ООО МО «Новая больница» (генеральный директор В.Р. Лившиц) и МАУ ГКБ № 40 (главный врач А.И. Прудков) г. Екатеринбурга. В работе представлены материалы открытого сравнительного проспективного исследования, проведенного в Екатеринбурге в 2009-2010 гг. с использованием метода «случай - контроль». Исследование больных 1-й группы (основная) продолжалось в течение 6 месяцев и включало 3 этапа (при госпитализации, выписке из стационара и через 3-6 месяцев после выписки) и больных 2-й группы во время стационарного лечения (при госпитализации и при выписке из стационара).

Материалы исследования

Общее число пациентов, включенных в исследование, составило 312 человек в двух группах. Из них 250 больных с различным поражением легких в период пандемии гриппа A (HlNl)pdm09, которые составили 1-ю (основную) группу, и 62

чел. с внебольничной пневмонией во вне эпидемическом периоде гриппа, вошедшие во 2-ю группу (сравнения). Больные 1-й группы госпитализировались в МАУ ГКБ № 40, больные 2-й группы - в пульмонологическое отделение ООО МО «Новая больница» г. Екатеринбурга. Возрастно-половая характеристика больных, принявших участие в исследовании, дана в таблице 1.

Таблица 1

Возрастно-половая характеристика больных, принявших участие в исследовании М (95%ДИ)*, п=312

Группа больных п п Средний возраст (годы) Средний возраст (годы)

мужчины женщины

1-я 250 137 45,4 (42,4-48,3) 113 44,6 (41,8-47,6) 45.0 (43,0-47,1)

2-я 62 35 40,8 (34,9-46,7) 27 45,4 (37,2-53,5) 42.8 (38,0-47,6)

Всего 312 172 44,4 (41,8-47,1) 140 44,8 (42,0-47,5) 44.6 (42,7-46,5)

Примечание. *3десь и в последующих таблицах: М - медиана; 95%ДИ - доверительный интервал статистических различий.

Пациенты 1-й группы в зависимости от тяжести возникшего заболевания на основании выраженности синдрома СВР разделены на 4 подгруппы:

подгруппа 1.1 - 57 пациентов с поражением легких без синдрома системной воспалительной реакции;

подгруппа 1.2-124 пациента с поражением легких и критериями сепсиса;

подгруппа 1.3 - 53 пациента с поражением легких и критериями тяжелого сепсиса;

подгруппа 1.4 - 16 пациентов с поражением легких, осложненным септическим шоком.

Из числа пациентов 1-й группы сформирована выборка 1.А (п = 41), для изучения ближайших и отдаленных результатов лечения через 3-6 месяцев после выписки из стационара.

Для идентификации пандемического вируса гриппа проведено 147 тестов с помощью полимеразной цепной реакции с обратной транскриптазой (ОТ-ПЦР). У 74,2% выявлен вирус А (НШ1)рс1т09. У остальных пациентов с клинически достоверным диагнозом гриппа А (НШ1)рс1т09 типирование вируса не проводилось.

Критериями включения пациентов в 1-ю группу исследования являлось наличие распространенного одно- или двустороннего поражения легких в период пандемии гриппа А (НШ1)рс1т09. Критериями включения пациентов во 2-ю группу - клинические и рентгенологические признаки ВП, соответствующие международным и национальным практическим рекомендациям по внеболь-ничной пневмонии у взрослых. Из исследования исключались пациенты с отсутствием клинических и рентгенологических признаков поражения легких (1-я группа) и клинических и рентгенологических признаков пневмонии (2-я группа), с наличием заболеваний, требующих дифференциальной диагностики, и беременные женщины. В таблице 2 представлена характеристика больных 1-й группы в 4 подгруппах.

Таблица 2

Распределение пациентов 1-й группы, М (95%ДИ), п = 250

Подгруппы больных п Средний возраст (годы) д Средний возраст (годы)

мужчины женщины

1.1. Без ССВР 57* 41,3 (36,6-45,9) 32 38,9 (32,9-44,9) 25 44,2 (36,7-51,7)

1.2. Сепсис 124 45,2 (42,4-48,0) 68 44,8 (40,7-48,8) 56 45,8 (41,9-49,7)

1.3. Тяжелый сепсис 53 48,6 (44,1-53,2) 29 51,3 (44,9-57,6) 24 45,5 (38,7-52,3)

1.4. Септический шок 16 45,1 (35,4-54,7) 8 54,6 (38,8-70,5) 8 35,5 (26,3-44,7)

Из них: Выборка 1.А (наблюдение в течение 6 мес.) 41 44,2(40,1-48,3) 14 43,4 (38,0-48,7) 12 45,4 (38,5-52,4)

Примечание - Выборка 1.А - пациенты, перенесшие поражение легких в пандемический период гриппа А (НШ1)рс1т09; *р < 0,05 - различия среднего возраста между подгруппами 1.1 и 1.3.

Синдром системной воспалительной реакции является неспецифическим синдромом и определяется как клинико-лабораторный ответ на неспецифические повреждения, имеющие инфекционное и неинфекционное происхождение. Основываясь на современном представлении о ССВР как синдроме, возникающем в ответ на наличие инфекционного очага, мы рассматривали повреждение легких как следствие обширного воспалительного процесса, а системные проявления ССВР в зависимости от их осложнений трактовали как проявления сепсиса. У 193 пациентов выявлены осложнения, включая изолированный ССВР (сепсис), тяжелый сепсис (сепсис с органной дисфункцией) и септический шок (сепсис с гипотензией, несмотря на адекватное восполнение объема циркулирующей крови). Диагностика ССВР базировалась на основании двух или более симптомов (Bone RC et al., 1992; Dellinger et al., 2008):

— тахипноэ > 20 в минуту или РаСОг на уровне менее 32 мм рт. ст.;

- тахикардия > 90 ударов в минуту;

- температура тела более 38°С;

-число лейкоцитов крови более 12,0 х 109/л или менее 4,0 х 109/л;

— палочкоядерные нейтрофилы более 10%.

Всем больным с поражением легких в период пандемии гриппа A (HlNl)pdm09 и пациентам с ВП вне эпидемического периода гриппа назначалась антибактериальная и симптоматическая терапия в соответствии с принятыми стандартами и рекомендациями по внебольничной пневмонии у взрослых (Москва, 2010 г.), а в 1-й (основной) группе и противовирусное лечение. Противовирусная терапия включала назначение осельтамивира. Осельтамивир в дозе 75 мг внутрь два раза в день утром и вечером (150 мг/сутки) назначался пациентам без ССВР и больным с критериями сепсиса. Пациентам с тяжелыми сепсисом и септическим шоком осельтамивир назначался в дозе 150 мг внутрь два раза в день утром и вечером (300 мг/сутки). В соответствии с национальными рекомендациями по внебольничной пневмонии (Москва, 2010 г.) антибактериальная терапия исполь-

зовалась в следующих вариантах (один из ниже перечисленных): цефтриаксон 2 гр в/в (1 раз в день) + азитромицин 500 мг в/в или внутрь (1 раз в день) № 3-5, затем в режиме «step-down» терапии амоксициллина/клавуланат 625 мг (3 раза в день) или 1000 мг (2 раза в день) внутрь № 5-7; цефтриаксон 2 гр в/в (1 раз в день) + кларитромицин 500 мг в/в или внутрь (2 раза в день) № 7, затем в режиме «step-down» терапии амоксициллина/клавуланат 625 мг <3 раза в день) или 1000 мг (2 раза в день) внутрь № 5-7; левофлоксацин в/в 500 мг (2 раза в день) ± цефтриаксон 2 гр (1 раз в день) № 3-5, затем в режиме «step-down» терапии левофлоксацин 500 мг (1 раз в день) внутрь № 4-7; моксифлоксацин в/в 400 мг (1 раз в день) № 3-5, затем, в режиме «step-down» терапии моксифлоксацин 400 мг внутрь (1 раз в день) № 4-5.

Пациенты с ВП во 2-й группе (вне пандемического периода гриппа A (HlNl)pdm09) получали антибактериальную терапию в соответствии с национальными рекомендациями по внебольнич-ной пневмонии у взрослых (Москва, 2010).

Методы исследования

Клинические методы

У всех больных оценивались демографические, клинико-анамнестические показатели, сопутствующие заболевания, стаж курения, индекс массы тела, симптомы и физикальные признаки, общая тяжесть состояния, противовирусная, антибактериальная терапия, а также тактика ведения больных. Для диагностики системных осложнений во всех клинических группах исследовалось наличие синдрома СВР на основании двух и более критериев.

Лабораторная диагностика

Определялись клинические (анализы крови и мочи), биохимические (уровни билирубина, глюкозы, аспартат-аминотрансферазы, аланин-аминотрансферазы, креатинина, азота мочевины) показатели.

Для идентификации вируса гриппа A (HlNl)pdm09 проводилось вирусологическое исследование мазков из полости носа и ротоглотки методом полимеразной цепной реакции с обратной транскриптазой (ОТ ПЦР).

Функциональные методы

Выполнялся 6-минутный шаговый тест (6-МШТ). Одышка оценивалась по русскоязычной версии шкалы Borg (Borg, 1982).

Инструментальные методы

Транскутанное насыщение гемоглобина артериальной крови измерялось при помощи портативного пульсоксиметра Nonin «Опух» (США).

Для оценки степени ожирения использовался индекс массы (BMI = m/h2) тела >30 кг/м2.

Электрокардиографическое исследование проводилось на шестиканальном электрокардиографе «Fucuda ЗОЮ» (Япония).

Лучевая диагностика органов грудной клетки проводилась на рентгенодиагностическом комплексе Duo Diagnost, Philips Médical Systems Dmc (Германия); KTBP легких - на спиральном компьютерном томографе Siemens Sensation 16 Slice CT (Siemens, Германия).

Статистическая обработка проводилась при помощи пакета прикладных программ компании «Microsoft Office 2007». Для сравнения количественных показателей использовался критерий Стьюдента. Качественные признаки выражались в долях от целого с указанием 95%ДИ. Сравнение между собой двух и более групп по качественным признакам проводилось расчетом показателя «отношение шансов» (ОШ). Если число наблюдений в одной из клеток таблицы 2x2 было менее 10, применялась поправка Йейтса. Если ожидаемое число в любой из клеток в таблице 2x2 было менее 4 или общее число наблюдений меньше 30, использовался точный критерий Фишера. Статистически значимые различия определялись при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Из всей выборки больных сформированы две группы пациентов:

1-я группа (основная), п = 250 - больные с поражением легких в период пандемии гриппа A (HlNl)pdm09;

2-я группа (сравнения), п = 62 - больные с ВП, возникшей вне эпидемического периода гриппа A(HlNl)pdm09, (п = 62).

Среди больных с поражением легких в период пандемии гриппа А {HlNl)pdm09 незначительно преобладали лица мужского пола (54,8%), средний возраст в группе составил 45,0 лет (95%ДИ [43,0-47,1]). Большая часть пациентов (59,2%) перед началом болезни имела одно и более фоновое заболевание. Чаще всего среди сопутствующих заболеваний встречались: гипертоническая болезнь (41,2%), ожирение III—IV степени (20%), хроническая обструктивная болезнь легких (19,6%). Такие заболевания, как сахарный диабет и ожирение (соответственно р = 0,020,04 и р < 0,001), и хроническое употребление алкоголя (р = 0,01-0,04) достоверно чаще встречались у пациентов с тяжелыми септическими осложнениями. В результате выполненной работы у обследованных пациентов (п = 250) выявлены различные по тяжести проявления ССВР (от сепсиса до септического шока). Выделение данных осложнений явилось ключевым моментом и позволило проводить адекватную терапию больных с различным поражением легких в период пандемии гриппа А (HlNl)pdm09, а также прогнозировать исход.

Дебют заболевания, независимо от тяжести возникших септических осложнений, сопровождался лихорадкой 38,4°С (95%ДИ [38,3-38,5]) с ознобом 157 (62,8%) и головной болью 115 (46%). У преобладающего количества больных отмечались кашель (97,6%), который носил характер продуктивного у каждого второго (48,4%), тахипноэ более 20 дыхательных движений в минуту (75,2%). Среди больных с тяжелыми септическими осложнениями ДН при поступлении диагностирована у 81,4%, причем у 74 пациентов (29,6%) ДН соответствовала II и III степени тяжести. Практически каждый второй больной из-за тяжести состояния требовал госпитализации в ОРИТ (43,2%). У 69 чел. (27,6%) диагностирован тяжелый сепсис и септический шок с синдромом полиорганной недостаточности (СПОН), наиболее часто представленным почечной недостаточностью (69,6%) на фоне ОДН. Летальность среди больных с тяжелым сепсисом и септическим шоком составила соответственно 34,0 и 37,5% Установлено, что с нарастанием тяжести септических осложнений (от сепсиса до септического шока) увеличивалась необходи-

мость госпитализации больных в ОРИТ и повышался уровень летальности (больные с поражением легких, осложненным тяжелым сепсисом и септическим шоком). Всего в ОРИТ госпитализировано 108 пациентов (43,2%). В механической вентиляции легких нуждались 39 человек (15,6%). Основные статистические показатели больных с поражением легких в зависимости от септических осложнений показаны в таблице 3.

Таблица 3

Основные статистические показатели у больных с поражением легких в зависимости от септических осложнений, М (95%ДИ)

Показатель Без ССВР, подгруппа 1.1 (п = 57) Сепсис, подгруппа 1.2 (п = 124) Тяжелый сепсис, подгруппа 1.3 (п = 53) Септический шок, подгруппа 1.4 (п=16)

Средняя длительность госпитализации*, сут. 12,6 (11,3-13,9) 16,5 (15,2-17,8) 14,6 (12,0-17,1) 17,2 (8,9-25,4)

Больные, госпитализированные в ОРИТ2, п(%) 0 39(31,5) 53 (100) 16(100)

Средняя длительность пребывания в ОРИТ, сут. - 5,9 (4,7-7,0) 7,3 (5,6-8,9) 9,5 (4,2-14,8)

Больные на ИВЛ, п(%) - 4(3,2) 23 (43,4) 12 (75)

Примечание - *р'1-12 <0,001; р11'1,3 = 0,166; р12'13 = 0,183.

Установлено, что для подавляющего большинства пациентов с поражением легких при пандемическом гриппе А (НШ1)рс1т09 характерно развитие синдрома СВР (77,2%), проявляющегося двумя или более критериями. Выявлены основные характерные критерии синдрома СВР: тахипноэ более 20 дыханий в минуту (75,2%), лихорадка > 38,0°С (65,6%) и повышение палочкоядерных нейтрофилов в периферическом анализе крови (50,8%).

В таблице 4 отражены данные выявляемое™ двух и более признаков (симптомов) ССВР у пациентов с поражением легких в зависимости от осложнений при пандемическом гриппе А (НШ1)рс1т09. Установлено, что с нарастанием тяжести септических осложнений увеличивалось число симптомов ССВР (от двух признаков у 51,6% больных с сепсисом - подгруппа 1.2 - до четырех признаков у 56,3% больных с септическим шоком -подгруппа 1.4).

Таблица 4

Выявляемость двух и более признаков ССВР у пациентов с поражением легких в зависимости от септических осложнений,

п = 193

Число признаков ССВР Подгруппы по клиническому течению Всего

1.1 1.2 1.3 1.4

п = 57 п=124 п = 53 п — 16 п= 193

2 признака, п (%) — 64 (51,6) 21 (39,6) 0 85 (34,0)

3 признака, п (%) 51 (41,1) 26 (49,0) 7 (43,8) 84 (33,6)

4 признака, п (%) 9 (7,3) 6(11,3) 9 (56,3) 24 (9,6)

В зависимости от тяжести ССВР, нами установлены характерные его проявления. Так, для пациентов с изолированным ССВР и тяжелыми проявлениями сепсиса типичными являлись / тела > 38°С и ЧД > 20/мин, а для больных с септическим шоком — тахипноэ и палочкоядерный сдвиг в периферической крови.

Полученные данные свидетельствуют о том, что ССВР является типичным генерализованным осложнением у пациентов с поражением легких при пандемическом гриппе А (НШ1)рс1т09.

В результате рентгенологического обследования установлено, что у 76,4% пациентов с поражением легких при пандемическом гриппе А (НШ1)рс1т09 выявлено двустороннее повреждение легочной ткани. Двустороннее распространенное поражение легких в виде инфильтрации отмечалась в три раза чаще, чем одностороннее. У 95,6% больных выявлено поражение двух и более сегментов легкого, в 32% случаев диагностировано поражение всей доли легкого. В подгруппах пациентов с тяжелым и крайне тяжелым течением болезни (по сравнению с пациентами

с нетяжелым течением заболевания) нарастает объем поражения легочной ткани (р < 0,001 - р = 0,0005), что влияет на тяжесть течения заболевания, пропорционально определяет нарастание тяжести осложнений. Данное наблюдение, по нашему мнению, является характерной особенностью повреждения легочной ткани при пандемическом гриппе А (HlNl)pdm09.

Летальность среди больных с поражением легких при пандемическом гриппе А (HlNl)pdm09 составила 10,4% (26 умерших из 250). Летальность среди пациентов, госпитализированных в ОРИТ, достигла 24% (26 умерших из 108).

Летальность у пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком составила 34,0 и 37,5% соответственно. Отмечался высокий процент летальности среди больных, находящихся на ИВЛ (66,7%). Это были пациенты, госпитализированные в тяжелом или крайне тяжелом состоянии с уровнем SpÜ2 81,2% (95%ДИ [75,9-86,5]), 33 человека из 39 (84,6%) с двусторонним поражением легких, уровень общего прокальцитонина у которых составил 4,61 ± 3,19 нг/мл. У 22 из 24 умерших больных (91,7%), находящихся на ИВЛ, диагностирован тяжелый сепсис с полиорганной недостаточностью или септический шок.

Большинство умерших пациентов в основной группе имели коморбидную патологию (92,3%). Очевидно, что коморбидные заболевания являются фактором риска неблагоприятного исхода у больных с поражением легких при пандемическом гриппе А (HlNl)pdm09 (летальность 17,0 vs 1,8%). Чаще всего умирали пациенты с ожирением (30%), с ожирением в сочетании с сахарным диабетом (83,3%) и ХОБЛ (16,3%). Необходимо подчеркнуть, что из 26 умерших у 24 диагностирована сопутствующая патология. Это подтверждает неблагоприятное влияние сопутствующих заболеваний на исход основного заболевания.

Ближайшие и отдаленные результаты лечения у больных с поражением легких при пандемическом гриппе А (HlNl)pdm09

Противовирусная, антибактериальная и симптоматическая терапия больных с поражением легких при пандемическом грип-

пе А (HlNl)pdm09 вне зависимости от тяжести течения привела к регрессу клинических признаков болезни (нормализации температуры, исчезновению озноба, головной боли, диспепсических проявлений, р < 0,001).

По окончании стационарного лечения ДН I степени тяжести (на основании пульсоксиметрии) определялась у 36,2% пациентов, кашель сохранялся у 73,7%. В ближайшем периоде наблюдения после стационарного лечения наличие ДН у пациентов при отсутствии синдрома СВР мы связываем с сохраняющимися патологическими изменениями в легочной ткани, определяемыми рентгенографией органов грудной клетки.

Нормализация рентгенологической картины произошла только у 29% больных при завершении стационарного лечения. При завершении госпитализации в 62,2% случаев сохраняются патологические изменения в легких, определяемые на КТВР, которые в 50% случаев носят двусторонний характер. У больных, перенесших поражение легких с тяжелым сепсисом и септическим шоком, сохраняются «кашлевой синдром» и ДН I степени тяжести. Они не требуют продления пребывания в стационаре и продолжения противовирусной и антибактериальной терапии.

По данным КТВР легких, у всех обследованных лиц (п = 41) после выписки из стационара найдены патологические изменения. В отдаленном периоде наблюдения (через 6 мес.) произошли следующие изменения КТВР картины: регрессировала паренхиматозная инфильтрация (соответственно с 46,3 до 7,1%), отсутствовали изменения в легких (у 42,9%). У остальных пациентов (п = 14) через 6 месяцев наблюдения сохранялись патологические отклонения в легочной ткани по типу «матового» стекла и очаговых фиброзных изменений (соответственно 35,7 и 50,0%). Однако они не повлияли на функциональное состояние легочной системы. Отдаленные результаты наблюдения через шесть месяцев по сравнению с временем окончания стационарного лечения показали положительную динамику переносимости физической нагрузки по данным 6-МШТ, р < 0,001; регресс одышки (Borg), р < 0,001; нормализацию показателя Sp02, р = 0,0007.

Особенности клинико-лабораторных данных пациентов с

поражением легких при пандемическом гриппе А (Н1Ш)рс1т09 и пациентов с внебольничной пневмонией, возникшей вне эпидемического периода

Проведено сопоставление клинической симптоматики, лабораторных и рентгенологических данных в группах пациентов с поражением легких при пандемическом гриппе А (НШ1)рёш09 (п = 124) и ВП вне эпидемического периода (п = 62). Установлено, что поражение легких при пандемическом гриппе А (НШ1)рс1т09 имеет более тяжелое течение, чем при внебольничной пневмонии, возникшей вне эпидемического периода. У больных с поражением легких при пандемическом гриппе А (НШ1)рс1т09 отмечена более значимая лихорадка с ознобом (р < 0,001), большая частота диспепсических явлений (10,5%), чем при ВП, возникшей вне эпидемического периода. ССВР у пациентов с поражением легких при пандемическом гриппе А (НШ1)рс1т09 встречается в 2,5 раза чаще, чем у больных ВП вне эпидемического периода, и характеризуется более выраженными симптомами тахипноэ (р < 0,001), тахикардией (р < 0,001), что отражает тяжесть возникшего заболевания.

Тяжёлые проявления болезни у пациентов с поражением легких при пандемическом гриппе А (НШ1)р<Зт09 привели к более частой (по сравнению с больными ВП вне эпидемического периода) госпитализации в ОРИТ (р < 0,01) и диктовали необходимость более длительного пребывания в ОРИТ (р < 0,001). Поражение легких при пандемическом гриппе А(НШ1)рс1т09 по сравнению с внебольничной пневмонией вне эпидемического периода при госпитализации сопровождается относительной лимфоцитопенией (р = 0,0003) и более выраженным палочкоя-дерным сдвигом в периферической крови (р < 0,001). Отличительной особенностью поражения легких при пандемическом гриппе А (НШ1)р<1т09 является двусторонний характер (р < 0,001) с полисегментарным (р < 0,001) и долевым (р < 0,001) поражением. Поражения легких при пандемическом гриппе А (НШ1)рс1т09 в сравнении с внебольничной пневмонией вне

эпидемического периода имеют большую частоту неблагоприятных исходов, летальность 1,6 уб 0%. В таблице 6 представлены основные статистические показатели пациентов с поражением легких при пандемическом гриппе А (НШ1)рс1т09 (группа 1, подгруппа 1.2) и больных ВП вне эпидемического периода (2-я группа).

Таблица 6

Статистические показатели пациентов с поражением легких при пандемическом гриппе А (НШ1)рс1т09 и больных ВП вне эпидемического периода (2-я группа), М (95%ДИ)

Показатель Группа 1 (подгруппа 1.2) п = 124 Группа 2 п = 62 Р

Средняя длительность госпитализации, сут. 16,5 (15,2-17,9) 14,8 (13,4-16,3) 0,094

Средняя продолжительность температурной реакции (> 37°С), сут. 5,2 (4,63-5,80) 3,4(2,9-4,0) < 0,001

Больные, госпитализированные в ОРИТ, п (%) п = 39 п = 10 0,01

0,31 (0,23-0,40) 0,16 (0,07-0,25)

Средняя длительность пребывания в ОРИТ, сут. 5,9(4,7-7,0) 2,6(2,1-3,1) < 0,001

Летальность, п (%) 2(1,6) 0 < 0,005

Летальность в ОРИТ, п (%) 2(1,6) 0 <0,005

Больные на ИВЛ, п (%) 4(3,2) 0 < 0,005

Летальность на ИВЛ, п (%) 2(50) 0 < 0,005

ВЫВОДЫ

1. Поражение легких при пандемии гриппа А (НШ1)рс1т09 осложняется развитием синдрома системной воспалительной реакции, включая развитие тяжелого сепсиса с органной дисфункцией (21,2%) и септического шока (6,4%).

2. Летальность среди больных с коморбидной патологией составляет 17,0% уэ летальность среди больных без коморбидной патологии 1,8%. Наиболее неблагоприятное влияние на ис-

ход болезни оказывают ожирение и сочетание ожирения с сахарным диабетом (соответственно 30,0 и 83,3%).

3. У больных с тяжелым сепсисом и септическим шоком при окончании стационарного лечения диагностируются дыхательная недостаточность (соответственно 51,4 и 90,0%) и двусторонние изменения в легких (соответственно 60,0 и 70,0%).

4. В отдаленном периоде наблюдения (через 6 мес.) у пациентов, перенесших острое поражение легких при пандемическом гриппе А (НШ1)рс1т09, дыхательная недостаточность не определяется, значительно регрессируют изменения в легких (р < 0,05).

5. Острое поражение легких при пандемии гриппа А (НШ1)рс1т09 по сравнению с внебольничной пневмонией вне эпидемического периода в 2,5 раза чаще сопровождается синдромом системной воспалительной реакции, требует более частой госпитализации и более длительного пребывания в ОРИТ (Р < 0,01).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.В период пандемии гриппа А (НШ1)рс1т09 необходима экстренная оценка тяжести состояния больных с поражением легких, так как частота синдрома системной воспалительной реакции, в том числе тяжелого сепсиса и септического шока, у этой категории пациентов достигает 77,2%.

2. Пациенты с ожирением и ожирением в сочетании с сахарным диабетом относятся к группе высокого риска летального исхода в период пандемии гриппа А (НПМ1)рс1т09.

3. Пациентам, перенесшим тяжелые респираторные осложнения, связанные с гриппом, после завершения лечения в стационаре рекомендуется наблюдение врача-пульмонолога, компьютерная томография легких высоких разрешений и проведение нагрузочных легочных тестов.

СПИСОК РАБОТ,

ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ ~

1. Царькова С.А., Смирнова С.С., Бобылева З.Д., Кривоногое A.B., Рожкова Л.В. / Грипп и пневмония. Новые штрихи к старому портрету // Уральский медицинский журнал.- 2010.- № 6.- С. 5-16.

2. Бобылева З.Д., Лещенко И.В., Кривоногов A.B. / Грипп и пневмония, обусловленные вирусом А/HINI/, и хронические неинфекционные заболевания человека// Пульмонология,- 2010. Приложение,- С. 15-20.

3. Кривоногов, A.B. / Особенности клинической картины у больных внебольничной пневмонией (ВП) во время эпидемической вспышки гриппа A/H1N1/09 в Екатеринбурге // Сб. тр. XX Национального конгресса по болезням органов дыхания.- 2010,-№346.- С. 260.

4. Лещенко И.В., Шитина A.C., Карташов В.М., Кривоногов A.B. / Пневмония во время эпидемической вспышки гриппа A/H1N1/09 в Екатеринбурге // Невский радиологический форум под ред. И. Е. Тюрина. СПб.: Изд-во «ЭЛБИ-СПб».- 2011. - 270 с.

5. Кривоногов A.B., Лещенко И.В. / Клинико-рентгеиологическая и лабораторная характеристика вне-больничной пневмонии тяжелого и крайне тяжелого течения в период пандемии гриппа А H1N1/09II Уральский медицинский журнал.- 2011.- № 14.- С. 10-17.

6. Кривоногов A.B., Лещенко И.В. / Особенности течения пневмонии при пандемическом гриппе A/H1N1/09 // Пульмонология.- 2011.- № 6.- С. 62-68.

7. Кривоногов A.B., Лещенко И.В. / Пневмонические осложнения при пандемическом гриппе A/H1N1/09 // Вестник современной клинической медицины.- 2011.- № 4 (3).- С. 43-50.

8. Лещенко И.В., Бобылева З.Д., Кривоногов A.B. / Макролиды при тяжелой пневмонии: почему и как назначать? // Фарматека.- 2012.- № 15._ с. 72-80.

9. Krivonogov A.V., Leshchenko I.V., Bobyleva Z.D. / Pneumonia and pandemic influenza virus A (/H1N1/09), immediate and remote results // Eur Respir J.- 2011; 38:Suppl. 55, 799 s.

ПЕРЕЧЕНЬ ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление

AJ1T - аланин аминотрансфераза

ACT - аспартат аминотрансфераза

ВП - внебольничная пневмония

ГБ - гипертоническая болезнь

ДИ - доверительный интервал

ДН - дыхательная недостаточность

ИВЛ — искусственная вентиляция легких

КТВР - компьютерная томография высокого разрешения

ОДН - острая дыхательная недостаточность

ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии

ОШ - отношение шансов

ОТ ПЦР - полимеразная цепная реакция с обратной транскрип-тазой

ССВР - синдром системной воспалительной реакции СПОН - синдром полиорганной недостаточности ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких ЧДД — частота дыхательных движений 6-МШТ — 6 минутный шаговый тест

РаСОг - парциальное давление углекислого газа в артериальной крови

Sp02 - насыщение гемоглобина кислородом артериальной крови vs - в сравнении

КРИВОНОГОВ АЛЕКСЕЙ ВИКТОРОВИЧ

ПОРАЖЕНИЯ ЛЁГКИХ ПРИ ПАНДЕМИЧЕСКОМ ГРИППЕ А (НШ1)рат09: БЛИЖАЙШИЕ И ОТДАЛЁННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ

Специальность 14.01.25 - Пульмонология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 13.03.2013 г. Формат 60x84 1/16. Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 30. Отпечатано в типографии ГБОУ ВПО УГМА Минздрава России, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3.