Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Поражение периферической нервной системы у больных ВИЧ-инфекцией
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.10
Автореферат диссертации по медицине на тему Поражение периферической нервной системы у больных ВИЧ-инфекцией
на правах рукописи
Славутская Ольга Борисовна
ПОРАЖЕНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ
14.00.10-инфекционные болезни
АВТОРЕФЕРАТ
Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
£86 £1«
Москва 2004 год
Работа выполнена на кафедре инфекционных болезней и эпидемиологии Московского Государственного Медико-Стоматологического Университета
Научный руководитель: Доктор медицинских наук Кожевникова Г.М.
Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук, профессор Токмалаев А.К. Доктор медицинских наук Юрин О.Г.
Ведущая организация: Московская Медицинская Академия имени И.М.Сеченова
Защита состоится 18 июня 2004г. в_час. на заседании диссертационного
Совета Д 208.114.01 в Центральном научно-исследовательском институте эпидемиологии Министерства Российской Федерации (111123 г. Москва, ул. Новогиреевская, д. ЗА)
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института эпидемиологии Министерства Здравоохранения Российской Федерации.
Автореферат разослан 15 мая 2004 г.
Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор
А.В.Горелов
Актуальность проблемы Начавшаяся в конце 70-х годов пандемия ВИЧ-инфекции, по оценочным данным Программы. Организации Объединённых Наций по СПИДу (ООН СПИД) и Всемирной Организации здравоохранения, к началу 2000 года унесла жизни 16,3 млн. жителей Земли. Более 33,5 млн. человек к этому времени были инфицированы вирусом иммунодефицита. Только в течение 2003 года заразились ВИЧ 5,3 млн. человек. За период с 1999 по 2003 гг. число людей, живущих с ВИЧ/СПИДом в мире, увеличилось с 34 до 40 млн., а количество умерших в результате СПИДа возросло с 2,1 до 3 млн. (Доклад о развитии эпидемии СПИДа, ЮНЕЙДС, 2003г.)
ВИЧ-инфекция является одним из самых тяжелых инфекционных заболеваний, с которым связаны серьезные социальные и экономические проблемы общества. Значение ВИЧ-инфекции для здравоохранения Российской Федерации. возрастает из года в год. Впервые диагноз ВИЧ-инфекции у гражданина России был установлен в феврале 1987 года. С 1996 года в России наблюдается выраженный рост числа случаев ВИЧ-инфекции, преимущественно за счёт лиц, употребляющих внутривенно наркотики (Покровский В.В., 1998г., 2003 г.; Онищенко ГГ., 1997 г.; Бобкова М.В.и соавт., 1998 г.). По данным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом, на 12 апреля 2004 года в России было зарегистрировано 278 900 ВИЧ-инфицированных больных.
Развивающийся в процессе болезни иммунодефицит приводит к возникновению оппортунистических инфекций и злокачественных опухолей, что в сочетании с симптомами, связанными с действием ВИЧ, формирует тяжёлую полиорганную патологию. Таким образом, становится актуальной характеристика поражений различных органов и систем при ВИЧ-инфекции. Патология нервной системы занимает важное место в клинической
картине заболевания. В целом неврологические поражения при ВИЧ-инфекции наблюдают по меньшей мере у 70% больных, среди которых 10% имеют тяжелую неврологическую симптоматику. Основные неврологические проявления при ВИЧ-инфекции связаны с развитием оппортунистических инфекционных заболеваний (токсоплазмозный энцефалит, криптококковый менингит, прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия, цитомегаловирусный энцефалит и др.); опухолей (первичная лимфома головного мозга, саркома Капоши и др.); асептического менингита и энцефалит ВИЧ-этиологии; нервно-мышечной патологии (периферическая нейропатия, миопатия); цереброваскулярных нарушений (Шахгильдян В.И. и соавт. 1995, 1996, 2003; Беляева В.В. и соавторы, 1996, 1999; Ермак Т.Н. и соавт., 2002; Покровский В.В. и соавт. 2003;Price RW, Brew B.J., 1997; Anders H.S. et al., 1999; Wultt ЕЛ. et al.,2000).
Поражения периферической нервной системы могут проявляться в виде мононевритов и полиневритов. Мононевриты возникают как под действием непосредственно ВИЧ (мононейропатии, ассоциированные с асептическим менингитом), так и в связи с развитием оппортунистических инфекций (мононейропатии, ассоциированные с лимфоматозным менингитом). При воздействии ВИЧ на периферическую нервную систему также могут возникать полиневриты (дистальная сенсорно-моторная полинейропатия, острая и хроническая демиелинизирующая нейропатия). Патология периферической нервной системы, возникающая под действием оппортунистических инфекций может проявляться в виде ВВЗ-полинейропатии, ЦМВ-полирадикулопатии и полинейропатии. Влияние лекарственных средств, применяемых при терапии ВИЧ-инфекции, на периферическую нервную систему, может привести к возникновению токсической аксональной и/или демиелинизирующей полинейропатии (Шахгильдян В.И. и соавт., 1995, 1997, 1999; Sadler M., Nelson M., 1997;
Marra CM. et al., 1997; Moyle Y.J., Sadler M., 1998; Wultt E.A. et al., 2000).
У ряда больных ВИЧ-инфекцией поражение периферической нервной системы развивается на фоне злоупотребления алкоголем, применения антиретровирусных препаратов или связано с токсическим действием марганца, применяемого потребителями психоактивных веществ при приготовлении наркотика (Пятницкая И.Н., 1994; Moore R.O. et al., 2000).
Между тем, вопрос о частоте и клинических проявлениях поражения периферической нервной системы у больных ВИЧ-инфекцией в Российской Федерации до настоящего времени остается не изученным. Несмотря на высокое число потребителей психоактивных веществ среди ВИЧ-инфицированных лиц, симптомы, свидетельствующие о состоянии периферической нервной системы у данной группы больных, не были описаны.
Цель работы
Изучение поражения периферической нервной системы у больных ВИЧ-инфекцией на разных стадиях болезни для совершенствования клинической диагностики.
Задачи исследования
1. Определить частоту поражения нервной системы у больных ВИЧ-инфекцией.
2. Изучить частоту и характер поражений периферической нервной системы у больных ВИЧ-инфекцией.
3. Описать клинические проявления поражения периферической нервной системы у ВИЧ-инфицированных лиц, употребляющих психоактивные вещества.
4. Изучить состояние нервно-мышечной проводимости методом электронейромиографии у ВИЧ-инфицированных больных с поражением периферической нервной системы.
5. Сопоставить выявленные поражения периферической нервной системы со стадией ВИЧ-инфекции и наркологическим анамнезом.
6. Определить значение выявленных поражений периферической нервной системы для диагностики и лечения.
Научная новизна
Впервые проведен сравнительный анализ причин и частоты поражения нервной системы у больных на различных стадиях ВИЧ-инфекции за 10 лет.
Впервые описаны клинические проявления поражения периферической нервной системы у ВИЧ-инфицированных лиц, получены данные о состоянии нервно-мышечной проводимости методом электронейромиографии. Установлено, что поражение периферической нервной системы на ранних стадиях болезни развивается у пациентов, принимающих психоактивные вещества, у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции патология нервной системы связана с возникновением и прогрессированием ряда оппортунистических заболеваний.
Практическая значимость
Описаны клинические симптомы поражения периферической нервной системы у больных ВИЧ-инфекцией. Определен симптомокомплекс проявлений поражения периферической нервной системы у лиц, употребляющих психоактивные препараты. Показано значение ЭНМГ для выявления нарушения нервно-мышечной проводимости у ВИЧ-инфицированных лиц. Полученные данные позволили выявить наиболее
значимые факторы риска развития поражения периферической нервной системы у больных ВИЧ-инфекцией.
Внедрения
Материалы диссертационной работы используются на кафедре инфекционных болезней и эпидемиологии Московского Государственного Медико-стоматологического Университета в процессе обучения студентов лечебного факультета и врачей факультета последипломного образования. Результаты исследования внедрены в практику работы Инфекционной клинической больницы №2.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на научно-практической конференции кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии Московского Государственного Медико-стоматологического Университета и Инфекционной клинической больницы №2 г.Москвы (2003 год) и на конференции молодых ученых МГМСУ (21 апреля 2003 года). Диссертация апробирована на заседании кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии Московского Государственного Медико-стоматологического Университета 7 апреля 2004 года.
Публикации
По материалам диссертации опубликовано семь печатных работ.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и библиографического указателя, содержащего. . . . источников. Работа изложена на ....страницах, содержит ....графиков,____таблиц, диаграмм...., клинические примеры.
Материалы и методы исследования
Настоящая работа проводилась в период 1999 - 2002 гг. в клинике кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии Московского государственного медико-стоматологического университета на базе инфекционной клинической больницы № 2 г. Москвы (заведующий специализированным отделением Груздев Б.М., главный врач больницы Мясников В.Н.) и в Московском городском Центре по профилактике и борьбе со СПИДом (руководитель центра Мазус А.И.)
Был проведен ретроспективный анализ результатов обследования 2615 больных ВИЧ-инфекцией в период с 1992 по 2002 год (мужчин - 1727; женщин - 888). Стадия вторичных заболеваний ЗВ (СПИД) была уставлена у 374 пациентов (14.3%). За период исследований детальное клиническое, лабораторное и инструментальное обследование было проведено у 40 больных ВИЧ-инфекцией с поражением периферической нервной системы.
В изучаемый контингент вошли 32 мужчин и 8 женщин (соотношение 4:1) в возрасте от 15 до 56 лет, 55% составили лица в возрасте до 25 лет.
Для установления стадии болезни у пациентов с поражением ПНС использовали клиническая классификация ВИЧ-инфекции (Покровский В.И., 1989 г.). Более половины пациентов 24 человека (60%) находились на 2 стадии болезни, 17.5% обследованных (7 больных) - на стадии вторичных заболеваний (ЗА - ЗБ), причем, 9 пациентам (22.5%) на основании клинических и иммунологических данных был установлен диагноз ЗВ (СПИД).
Для выявления факторов риска заражения ВИЧ-инфекцией и определения возможных факторов, влияющих на состояние нервной системы, проведен углубленный сбор эпидемиологического и наркологического анамнеза 40 больных ВИЧ-инфекцией с поражением
периферической нервной системы.
В группе обследованных ВИЧ-инфицированных пациентов с поражением периферической нервной системы были выявлены следующие сопутствующие заболевания: у 21 больного был диагностирован хронический гепатит С (52.5%), 3 больным был установлен диагноз хронического гепатита В+С (7.5%), у 1 человека был выявлен хронический гепатит В+С+Д (2.1%), у 1 пациента был диагностирован хронический гепатит В (2.5%), у 7 больных был выявлен хронический холецистит , у 6 -псориаз, у 4 - хронический пиелонефрит, у 9 - хронический гастрит, у 2 больных - ишемическая болезнь сердца, у 3 пациентов - отит, у 4 человек -гайморит.
Всем больным проводилось лечение в соответствии со стадией ВИЧ-инфекции и наличием сопутствующих заболеваний.
Из всех обследованных больных 5 получали антиретровирусную терапию, 3 больных - противотуберкулезные препараты, 6 больных находились на лечении противовирусными препаратами, 2 пациента получали одновременно антиретровирусную и противовирусную терапию, 1 - одновременный прием антиретровирусных и противотуберкулезных препаратов.
С целью выяснения частоты встречаемости и для проведения анализа причин поражения нервной системы у больных ВИЧ-инфекцией, а также для определения факторов, вызывающих поражение ПНС, использовали эпидемиологические методы исследования. Для определения степени тяжести патологического процесса и установления характера поражения ПНС помимо клинического обследования и стандартных лабораторных методик, были использованы инструментальные, иммунологические и геннодиагностические методы исследования.
Для определения частоты встречаемости и для проведения анализа
9
этиологической структуры поражения нервной системы у больных ВИЧ-инфекцией проведен анализ годовых отчетов отделения ВИЧ-инфекцией взрослых и 150 историй болезни пациентов, госпитализированных в ИКБ №2 г. Москвы в 1992 - 2002 гг. с подтвержденным диагнозом ВИЧ-инфекция.
При' проведении этого раздела работы учитывали возраст, пол больных, стадию болезни, этиологию поражения нервной системы. Все сведения заносили в специально разработанные карты с последующей статистической обработкой.
В рамках проводимой работы изучены результаты патологоанатомических исследований. Было проанализировано 89 заключений аутопсий ВИЧ-инфицированных с поражением нервной системы (заведующий' патологоанатомическим отделением ИКБ №2 Пархоменко Ю.Г., врач отделения Тишкевич О.А.).
Диагноз ВИЧ-инфекции подтверждали на основании результатов серологического исследования с обнаружением в крови специфических антител к белкам вируса иммунодефицита человека 1 типа методами твердофазного иммуноферментного анализа Diagnostics Pasteur и иммунного блоттинга (New Lav Blot I). Серологическая диагностика проводилась в лабораториях МГЦ ПБ СПИД и ФНМЦ ПБ СПИД.
С целью определения этиологии поражения нервной системы в ряде случаев применяли метод, основанный на полимеразной цепной реакции (ПЦР) для выявления в спинномозговой жидкости ДНК ЦМВ, ВВП 1 и 2 типов, токсоплазмы, микобактерий туберкулеза, грибов рода кандида (руководитель лаборатории ЦНИИЭ МЗ РФ Шипулин Г.А.). Был проведен общий анализ и микроскопическое исследование спинномозговой жидкости. У всех наблюдаемых больных были исследованы гематологические показатели: содержание гемоглобина, количество эритроцитов, тромбоцитов,
лейкоцитов. Биохимический анализ крови включал определение активности аланинаминотрансферазы (АлАт), аспартатаминотрансферазы (АсАт), щелочной фосфатазы(ЩФ) и гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТ). Исследование проводилось на анализаторе ОЛЛИ-3000 (Финляндия) с использованием наборов фирмы «Копе» (Финляндия). Концентрация общего билирубина и его фракций определяли спектрофотометрическим методом.
Больным проводилось исследование иммунологических показателей с определением абсолютного и процентного содержания субпопуляций лимфоцитов с помощью моноклональных антител фирмы «ВЕС8ТОК БККГ^АЫ» (США) методом проточной цитофлюорометрии (ст.н.с. ЦНИИЭ МЗ РФ Серебровская Л.В.).
Всем обследованным ВИЧ-инфицированным больным с поражением периферической нервной системы проводился осмотр с определением нарушения психоневрологического статуса.
По показаниям больным проводилось компьютерное томографическое исследование головного мозга и
электроэнефалографическое исследование.
Группе ВИЧ-инфицированных больных с поражением периферической нервной системы (40 человек) было проведено электронейромиографическое исследование (ЭНМГ). Оно включало определение скорости проведения импульса (СПИ) по двигательным-волокнам периферических нервов конечностей: срединному, локтевому и малоберцовому (в дистальных и проксимальных участках), терминальной латентности, амплитуды мышечного потенциала (М-ответа) - оценивалась негативная фаза, анализ латентности Б-волны.
Исследование проводилось на 4-х канальном электронейромиографе со средствами компьютерного анализа и обработки сигнала -автоматизированной диагностической системе «Нейромиограф» фирмы
МБН (Россия). Исследование проводилось совместно с к.м.н. Мигмановым Т.Э.
Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с использованием стандартных параметрических методов на персональном компьютере IBM Pentium с помощью программ Microsoft Excel и Microsoft Access, применялись также непараметрические критерии «хи-квадрат» Пирсона, Фишера и методики, рекомендованные экспертами ВОЗ (1998).
Результаты исследования.
Поражение нервной системы было диагностировано у 150 из 2615 ВИЧ-инфицированных больных, что составило 5.7% случаев. Среди наблюдавшихся 374 больных на стадии СПИДа патология нервной системы имела место у 106 человек (28.3%). Из 150 пациентов поражение центральной нервной системы (ЦНС) различной этиологии установлено у 86 (57%), патология периферической нервной системы (ПНС) - у 46 (31 %), у 18 человек (12%) - было выявлено сочетанное поражение центральной и периферической нервной системы. Среди ВИЧ-инфицированных пациентов с поражением центральной нервной системы стадия ЗВ (СПИД) была установлена в 92.7% случаев (97 человек), с поражением периферической нервной системы - в 22.5% случаев (9 человек).
При анализе частоты поражения центральной нервной системы среди ВИЧ-инфицированных пациентов за последние 10 лет было установлено нарастание числа случаев патологии ЦНС в указанной группе лиц, начиная с 1995г.. Максимальное количество больных с поражением периферической нервной системы было зарегистрировано в 2002 году. В этот же период среди ВИЧ-инфицированных лиц был отмечен рост числа потребителей внутривенных психоактивных веществ, особенно, за счет употребляющих марганецсодержащие препараты. Рост числа ВИЧ-инфицированных больных, страдающих патологией нервной системы, был обусловлен
увеличением количества пациентов, находящихся на поздних стадиях основного заболевания, а также частым сочетанием ВИЧ-инфекции и наркомании.
При проведении анализа этиологической структуры поражения центральной нервной системы у больных ВИЧ-инфекцией по данным прижизненных исследований было установлено, что на первом удельном месте по частоте встречаемости находится цитомегаловирусная инфекция -29 человек (27.9%), на втором - церебральный токсоплазмоз - 23 человека (22.1%). Число пациентов с диагнозом туберкулезный менингоэнцефалит составило 9 человек (8.7%), опухоли и метастазы головного мозга отмечены у 8 человек (7.7%), криптококковый менингоэнцефалит был диагностирован у 5 ВИЧ-инфицированных пациентов (4.8%). Острое нарушение мозгового кровообращения было выявлено у 5 больных (4.8%). Диагноз герпетического менингоэнцефалита был установлен у 4 человек (3.8%). Количество больных кандидозным менингоэнцефалитом составило 4 человека (3.8%), реже всего у ВИЧ-инфицированных пациентов встречались менинговаскулярный сифилис - 3 человека (2.9%) и подострый ВИЧ-энцефалит - 1 человек (1.0%). В тоже время, у 13 пациентов (12.5%) диагностировали менингоэнцефалит неясной этиологии.
Летальность в анализируемой группе за период наблюдения составила 85.6% (89 умерших из 104 ВИЧ-инфицированных с поражением центральной нервной системы). При изучении результатов протоколов патологоанатомических исследований 89 умерших больных ВИЧ-инфекцией с поражением ЦНС, было выявлено, что наиболее частой причиной смерти в этой группе была цитомегаловирусная инфекция - 29 человек (32.6%), на втором удельном месте был токсоплазмоз - 21 человек (23.6%); туберкулезный менингоэнцефалит выявили у 9 человек (10.1%); менингоэнцефалит неясной этиологии - у 7 (7.9%); подострый ВИЧ-энцефа-
лит - у 5 (5.6%); кандидозный менингоэнцефалит - у 4 (4.5%); опухоли и метастазы головного мозга - у 4 (4.5%); герпетические менингоэнцефалиты -у 3 (3.4%); криптококковые менингоэнцефалиты - у 3 (3.4%); острое нарушение мозгового кровообращения - у 3 (3.4%); менинговаскулярный сифилис - у 2 человек (2.2%).
Всем, находящимся под наблюдением ВИЧ-инфицированным пациентам с поражением периферической нервной системы проводили исследование иммунологических показателей с определением уровня СД4+Т-лимфоцитов. При этом было выявлено, что у 4 больных (10%) абсолютное количество СД4+Т-лимфоцитов было ниже 100 клеток/мм3 (30%), у 12 человек этот показатель составил от 100 до 400 кл/мм3, у 18 (45%) - уровень, СД4+Т- лимфоцитов был от 400 до 700 кл/мм3, у 6 ВИЧ-инфицированных пациентов (15%) количество СД4+Т-лимфоцитов составило более 700 кл/мм3. Таким образом, основную группу составили больные с содержанием СД4+Т-лимфоцитов свыше 400 кл/мм3.
В группе больных с патологией ПНС был проведен целенаправленный сбор эпидемиологических данных, предназначенный для выявления факта внутривенного употребления психоактивных веществ и определения типа используемого препарата (табл. 1).
Таблица 1. Частота использования психоактивных веществ больными ВИЧ-инфекцией с поражением ПНС.
Отношение к наркотическим веществам Количество пациентов (абс.) Количество пациентов(%)
внутривенное употребление героина (группа I) 12 30
внутривенное употребление марганецсодержащих препаратов (группа II) 5 12,5
внутривенное употребление 9 22,5
При анализе данных эпидемиологического анамнеза было установлено, что у 26 человек (65%) из всех обследованных больных фактором риска заражения ВИЧ-инфекцией было внутривенное употребление психоактивных веществ. Среди этих больных, 12 пациентов (группа I) подтвердили внутривенный прием героина (30%); 5 больных (12.5%) -использовали марганецсодержащие психостимулирующие препараты (группа II); 9 человек (22.5%) употребляли оба наркотических вещества (группа III). 14 пациентов из всей группы обследованных ВИЧ-инфицированных больных (35%) отрицали употребление наркотических препаратов (группа IV),
Проявления поражения нервной системы оценивали по изменению психоэмоциональной сферы и неврологического статуса: степень снижения мышечной силы и чувствительности верхних конечностей, нарушение мышечной силы и чувствительности нижних, конечностей, изменение поверхностных и глубоких рефлексов; наличие патологических рефлексов.
При клиническом осмотре нарушение психоэмоциональной сферы было выявлено у 30 человек, что составило 75% от общего количества пациентов. При этом, у 14 из 30 человек (47%) с изменениями психоневрологического состояния отмечали эмоциональную лабильность и снижение фона настроения; у 16 (53%) больных было выявлено нарушение интеллекта.
При неврологическом исследовании 40 ВИЧ-инфицированных пациентов у 8 (20.0%) было отмечено снижение мышечной силы, а у 9 (22,5%) снижение чувствительности верхних конечностей.
У 14 больных (35%) было выявлено снижение мышечной силы нижних конечностей, и в 40% случаев (16 пациентов) отмечали снижение чувствительности нижних конечностей.
Восемь пациентов (20%) имели нарушение поверхностных рефлексов (верхнего, среднего, нижнего брюшных и подошвенного). У 16 пациентов (40%) отмечали изменения глубоких рефлексов (от снижения до полного исчезновения): у 5 человек (31%) - снижение бицепс- и трицепс- рефлексов, у 11 (69%) — изменение коленного и ахиллового рефлексов. У 9 больных (56%) имело место сочетанное снижение глубоких рефлексов верхних и нижних конечностей.
Среди пациентов обследуемой группы в 3 случаях (7,5%) были выявлены патологические рефлексы (рефлекс Россолимо и подбородочный рефлекс). При распределении психоневрологических симптомов по частоте встречаемости, ведущими явились изменения психической сферы, нарушение глубоких рефлексов и снижение мышечной силы и чувствительности нижних конечностей.
Выявленные патологические изменения со стороны нервной системы могли быть обусловлены как развитием оппортунистических инфекций, так и непосредственным воздействием на нервную систему собственно ВИЧ, психоактивных' веществ, алкоголя или нейротоксических препаратов противоретровирусной группы.
При изучении клинических особенностей поражения периферической нервной системы ВИЧ-инфицированных пациентов I группы (употреблявших героин) изменения психоэмоционального статуса имели место у 8 человек (67%). В одном случае (8%) отмечено снижение чувствительности верхних конечностей, в двух (17%) - снижение мышечной силы нижних конечностей. У 3 ВИЧ-инфицированных больных (25%) было отмечено нарушение глубоких рефлексов, у 2 (17%) - изменение поверхност-
ных рефлексов. Двое пациентов (17%) имели снижение чувствительности нижних конечностей.
Среди больных II группы (употреблявших марганецсодержащие препарата) изменения психоэмоциональной сферы и снижение мышечной силы нижних конечностей были выявлены во всех случаях. У 2 пациентов (40%) обнаружено снижение мышечной силы верхних конечностей, у одного больного (20%) отмечено нарушение глубоких рефлексов. Кроме того, у одного человека (20%) было обнаружено изменение поверхностных рефлексов. У 4 пациентов (80%) при обследовании выявлено снижение чувствительности нижних конечностей; у одного (20%) отмечено наличие патологических рефлексов.
Из числа больных, употребляющих опиатные и марганецсодержащие вещества одновременно (III группа), у всех были выявлены изменения психоэмоциональной сферы. В одном случае (11%) отмечено снижение чувствительности верхних конечностей. У 5 пациентов (56%) диагностировано снижение мышечной силы нижних конечностей; у 2 (22%) - снижение мышечной силы верхних конечностей. Трое ВИЧ-инфицированных больных (33%) имели нарушение глубоких рефлексов, а 2 (22%) - изменение поверхностных рефлексов. У 4 пациентов (44%) при обследовании было выявлено снижение чувствительности нижних конечностей.
Восемь больных IV группы (57%), не употребляющих наркотические препараты, имели изменения психоэмоциональной сферы. У 4 пациентов (29%) обнаружено снижение мышечной силы верхних конечностей; у 2 (14%) - снижение мышечной силы нижних конечностей. У 9 ВИЧ-инфицированных больных (64%) было диагностировано нарушение глубоких рефлексов, у 3 человек (21%) обнаружено изменение поверхностных рефлексов. У 6 пациентов (43%) при обследовании выявлено
снижение чувствительности нижних конечностей, 2 (14%) отмечено наличие патологических рефлексов. Снижение чувствительности верхних конечностей было диагностировано у 7 ВИЧ-инфицированных больных (50%).
Таким образом, ведущими симптомами поражения нервной системы у ВИЧ-инфицированных потребителей наркотических препаратов являются снижение чувствительности и мышечной силы нижних конечностей, а также нарушения психоэмоциональной сферы. Ведущими клиническими симптомами поражения периферической нервной системы у ВИЧ-инфицированных больных, у которых при углубленном изучении данных эпидемиологического анамнеза не был выявлен факт употребления психоактивных веществ, являются снижение чувствительности верхних конечностей и изменение глубоких рефлексов
При вычислении показателя относительного риска развития поражения периферической нервной системы было установлено, что риск развития патологических изменений периферической нервной системы у ВИЧ-инфицированных потребителей психоактивных препаратов в 1,7 раза выше, чем среди больных, не использовавших наркотические вещества. При этом, среди потребителей марганецсодержащих наркотиков, риск развития патологии периферической нервной системы в 3 раза выше, чем у остальных больных. При вычислении показателя отношения шансов - риск развития поражения периферической нервной системы у потребителей наркотических препаратов равен 1,9 против 1,4 для остальных ВИЧ-инфицированных больных с поражением периферической нервной системы.
Анализ нервно-мышечной проводимости (метод
электронейромиографии), позволил выявить признаки демиелинизирующего и/или аксонального поражения периферических нервов у всех обследованных пациентов. Наиболее часто встречалось поражение перифе-
периферических нервов нижних конечностей - 96,4%. Поражение периферических нервов верхних конечностей имело место реже - в 69% случаев. Признаки демиелинизации: замедление скорости проведения импульса и увеличение терминальной латентности были выявлены у 79% ВИЧ-инфицированных больных. Расширение и полифазность М-ответа (признаки аксонального поражения периферических нервов) определяли у 65% обследованных пациентов (со статистически значимыми различиями X > 2,Р<0,05).
При этом, среди больных, употребляющих парентерально препараты опиатной группы (I группа) поражение периферических нервов нижних конечностей проявлялось в виде демиелинизации нервного волокна.
В группе пациентов, употребляющих парентерально марганецсодержащие психоактивные препараты (II группа) было выявлено демиелинизирующее поражение периферических нервов верхних конечностей и смешанное аксонально-демиелинизирующее поражение нервных стволов нижних конечностей, что является характерным признаком, отражающим нейрофизиологические процессы токсического воздействия на нервное волокно.
У ВИЧ-инфицированных больных, употребляющих внутривенно опиатные и марганецсодержащие психоактивные вещества (Ш группа), поражение периферических нервов верхних конечностей проявлялось в виде демиелинизации, а поражение нижних конечностей - в виде аксонально-демиелинизирующего процесса.
Поражение периферических нервов верхних и нижних конечностей в группе обследованных ВИЧ-инфицированных пациентов, у которых при целенаправленном изучении данных эпидемиологического анамнеза не был выявлен факт употребления психоактивных наркотических препаратов (IV группа), протекало по демиелинизирующему типу, что, по мнению ряда
ряда авторов, является характерным проявлением воздействия инфекционного агента на нервную систему (Пятницкая И.Н., 1994; Мигманов Т.Э., 1998)
Таким образом, полученные статистически значимые данные подтверждают, что поражение периферической нервной системы у пациентов, находящихся на ранних стадиях ВИЧ-инфекции, употребляющих психоактивные препараты, обусловлено токсическим действием наркотических веществ и/или алкоголя, а у пациентов на поздних стадиях болезни нарушения периферической нервной системы, являются следствием развития оппортунистичеких инфекций. У всех обследованных пациентов выявленные изменения со стороны периферической нервной системы были подтверждены данными, полученными при проведении электронейромографии.
ВЫВОДЫ
1. На фоне роста кумулятивного числа ВИЧ-инфицированных больных и увеличения числа переходов ВИЧ-инфекции на поздние стадии, увеличивается количество больных с клинической симптоматикой поражения центральной и периферической нервной системы у больных ВИЧ-инфекцией.
2. Основными причинами поражения центральной нервной системы у больных ВИЧ-инфекцией по данным клинико-лабораторных и аутопсических исследований является цитомегаловирус и токсоплазма.
3. Относительный риск развития поражения периферической нервной системы у ВИЧ-инфицированных, потребителей психоактивных препаратов в 1,7 раза выше, чем среди больных, отрицающих их употребление; при этом, среди потребителей марганецсодержащих препаратов риск развития патологии со стороны периферической нервной системы в 3 раза выше, чем у остальных ВИЧ-инфицированных.
4. Ведущими клиническими симптомами поражения периферической нервной системы у больных ВИЧ-инфекцией являются снижение чувствительности нижних конечностей и изменение глубоких рефлексов, а у потребителей психоактивных веществ - снижение мышечной силы и чувствительности нижних конечностей.
5. По данным ЭНМГ исследования у больных ВИЧ-инфекцией с поражением периферической нервной системы признаки демиелинизации (замедление скорости проведения импульса) были выявлены у 79% обследованных, признаки аксонального поражения (расширение и полифазность М-ответа) - у 63% пациентов. У ВИЧ-инфицированных потребителей психоактивных препаратов зарегистрировано смешанное аксонально-демиелинизирующее поражение периферических нервов, а больных, не употребляющих наркотические вещества, наблюдается процесс демиелинизации нервных волокон.
6. Поражение периферической нервной системы у больных на ранних стадиях ВИЧ-инфекции, употребляющих наркотические препараты, является следствием токсического воздействия психоактивных веществ, а у больных, находящихся на поздних стадиях, патология нервной системы возникает в результате развития оппортунистических заболеваний.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Учитывая выявленные структурно-функциональных изменения периферической нервной системы у больных ВИЧ-инфекцией уже на ранних стадиях болезни, необходимо ввести в стандарты обследования всех пациентов, особенно, потребителей психоактивных препаратов электронейромиографическое исследование.
Учитывая, что на поздних стадиях болезни, поражение центральной нервной системы развивается вследствие возникновения оппортунистичес-
ких инфекций, ВИЧ-инфицированным больным рекомендуется проведение компьютерной томографии головного мозга и исследование спиномозговой жидкости методом полимеразной цепной реакции с целью обнаружения возбудителя.
При назначении схемы противоретровирусной терапии больным с поражением нервной системы следует учитывать нейротоксическое действие отдельных препаратов данной группы.
Список опубликованных работ
1. Аляева М.Д., Коннов Д. С, Славутская О.Б.. Токсоплазмоз у больных ВИЧ-инфекцией в России // Сб. трудов XXV итог, научн. конф. мол. ученных МГМСУ. - Москва, 2003.-С.17.
2. Славутская О.Б., Аляева М.Д., Ермак Т.Н., Кожевникова Г.М. Опыт применения препарата фансидар у пациентов с токсоплазмозом головного мозга на стадии СПИДа // Сб. тез. докл. X Росс, нац.- конгр. «Человек и лекарство». - Москва, 2003.- С.235.
3. Макарова Г.В., Славутская О.Б., Кожевникова Г.М., Мигманов Т.Э. Анализ особенностей ЭЭГ у больных ВИЧ-инфекцией с поражением ПНС // Сб. тез. докл. междунар. конгр. «Ликвидация и элиминация инфекционных болезней». - С-Пб, 2003.-С.56.
4. Славутская О.Б., Кожевникова Г.М. Поражение ПНС у больных ВИЧ-инфекцией // Сб. тез. докл. VI Росс, съезда врачей инфекционистов. -С-Пб, 2003.- С.359-360.
5. Славутская О.Б., Шахгильдян В.И., Тишкевич О.А. Этиология поражения ЦНС у больных ВИЧ-инфекцией // Сб. тез. докл. VI Росс, съезда врачей инфекционистов. - С-Пб, 2003.- С.360.
6. Славутская О.Б., - Кожевникова Г.М., Мигманов Т.Э. Особенности поражения ПНС у больных ВИЧ-инфекцией // Мат. III Всерос. научно-
практ. конф. по вопр. ВИЧ-инфекции и парентеральных гепатитов. -Суздаль, 2003.-С.89.
7. Славутская О.Б., Мигманов Т.Э., Кожевникова Г.М. Поражение нервной системы у ВИЧ-инфицированных больных // Южно-Росс. Мед. журнал. -2003. -№ 5-6.-С.60-65.
Выражаю сердечную благодарность ректору МГМСУ, заведующему кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии, академику РАМН, профессору, д.м.н. Ющуку Н.Д.; научному руководителю - д.м.н., профессору кафедры Кожевниковой Г.М., а также д.м.н. Сундукову А.В. и д.м.н. Кулагиной М.Г.; с.н.с. ФНМЦ ПБ СПИД МЗ РФ, к.м.н. Шахгильдяну В.И. Глубоко признательна профессору, д.м.н. Мартынову Ю.В.; ассистенту кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии, к.м.н. Мигманову Т.Э.; ассистенту кафедры, к.м.н. Огиенко О.Л. Искренне благодарю врача патологоанатомического отделения ИКБ №2 Тишкевича О.А. и з.о. ВИЧ взрослых ИКБ №2 Груздева Б.М.
Р13983
Заказ №821. Объем 1 пл. Тираж 100 экз.
Отпечатано в ООО «Петроруш» г. Москва, ул. Палиха-2а, тел. 250-92-06
Оглавление диссертации Славутская, Ольга Борисовна :: 2004 :: Москва
ВВЕДЕНИЕ
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1. Поражение нервной системы больных ВИЧ-инфекцией
1.1. Воздействие вируса иммунодефицита человека на нервную 10 систему.
1.2. Поражение нервной системы возбудителями 13 оппортунистических инфекций.
1.3. Патология нервной системы сифилитической и 23 туберкулезной этиологии.
2. Нейротоксическое действие противоретровирусных 27 препаратов, алкоголя и психоактивных веществ.
3. Клиническая и электронейрофизиологическая 33 характеристика поражения периферической нервной системы.
СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ
Глава 1. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
1.1. Материалы исследования.
1.2. Методы исследования.
Глава 2. ПОРАЖЕНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ У
БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ.
2.1. Анализ частоты поражения центральной и 48 периферической нервной системы у больных ВИЧинфекцией.
2.2. Этиологическая структура поражения нервной системы 54 у больных ВИЧ-инфекцией.
Глава 3. ПОРАЖЕНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ
СИСТЕМЫ У БОЛЬНЫХ ВИЧ-ИНФЕКЦИЕЙ. 3.1. Клинико-лабораторная характеристика больных ВИЧинфекцией с поражением периферической нервной системы.
3.2. Характеристика психоневрологических нарушений у 69 больных ВИЧ-инфекцией.
3.3. Результаты электронейромиографического 80 исследования больных ВИЧ-инфекцией.
Введение диссертации по теме "Инфекционные болезни", Славутская, Ольга Борисовна, автореферат
Актуальность проблемы
Начавшаяся в конце 70-х годов пандемия ВИЧ-инфекции, по оценочным данным Программы Организации Объединённых Наций по СПИДу (ООН СПИД) и Всемирной Организации здравоохранения, к началу 2000 года унесла жизни 16,3 млн. жителей Земли. Более 33,5 млн. человек к этому времени были инфицированы вирусом иммунодефицита. Только в течение 2003 года заразились ВИЧ 5,3 млн. человек. За период с 1999 по 2003 гг. число людей, живущих с ВИЧ/СПИДом в мире, увеличилось с 34 до 40 млн., а количество умерших в результате СПИДа возросло с 2,1 до 3 млн. (Доклад о развитии эпидемии СПИДа, ЮНЕЙДС, 2003г.)
ВИЧ-инфекция является одним из самых тяжелых инфекционных заболеваний, с которым связаны серьезные социальные и экономические проблемы общества. Значение ВИЧ-инфекции для здравоохранения Российской Федерации возрастает из года в год. Впервые диагноз ВИЧ-инфекции у гражданина России был установлен в феврале 1987 года. С 1996 года в России наблюдается выраженный рост числа случаев ВИЧ-инфекции, преимущественно за счёт лиц, употребляющих внутривенно наркотики (Покровский В.В., 1998г., 2003 г.; Онищенко Г.Г., 1997 г.; Бобкова М.В.и соавт., 1998 г.). По данным Федерального научно-методического центра по профилактике и борьбе со СПИДом, на 12 апреля 2004 года в России было зарегистрировано 278 900 ВИЧ-инфицированных больных.
Развивающийся в процессе болезни иммунодефицит приводит к возникновению оппортунистических инфекций и злокачественных опухолей, что в сочетании с симптомами, связанными с действием ВИЧ, формирует тяжёлую полиорганную патологию. Таким образом, становится актуальной характеристика поражений различных органов и систем при ВИЧ-инфекции.
Патология нервной системы занимает важное место в клинической артине заболевания. В целом неврологические поражения при ВИЧ-инфекции наблюдают по меньшей мере у 70% больных, среди которых 10% имеют тяжелую неврологическую симптоматику. Основные неврологические проявления при ВИЧ-инфекции связаны с развитием оппортунистических инфекционных заболеваний (токсоплазмозный энцефалит, криптококковый менингит, прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия, цитомегаловирусный энцефалит и др.); опухолей (первичная лимфома головного мозга, саркома Капоши и др.); асептического менингита и энцефалит ВИЧ-этиологии; нервно-мышечной патологии (периферическая нейропатия, миопатия); цереброваскулярных нарушений (Шахгильдян В.И. и соавт. 1995, 1996, 2003; Беляева В.В. и соавторы, 1996, 1999; Ермак Т.Н. и соавт., 2002; Покровский В.В. и соавт. 2003;Price RW, Brew В.J., 1997; Anders H.S. et al., 1999; Wultt E.A. et al.,2000).
Поражения периферической нервной системы могут проявляться в виде мононевритов и полиневритов. Мононевриты возникают как под действием непосредственно ВИЧ (мононейропатии, ассоциированные с асептическим менингитом), так и в связи с развитием оппортунистических инфекций (мононейропатии, ассоциированные с лимфоматозным менингитом). При воздействии ВИЧ на периферическую нервную систему также могут возникать полиневриты (дистальная сенсорно-моторная полинейропатия, острая и хроническая демиелинизирующая нейропатия). Патология периферической нервной системы, возникающая под действием оппортунистических инфекций может проявляться в виде ВВЗ-полинейропатии, ЦМВ-полирадикулопатии и полинейропатии. Влияние лекарственных средств, применяемых при терапии ВИЧ-инфекции, на периферическую нервную систему, может привести к возникновению токсической аксональной и/или демиелинизирующей полинейропатии (Шахгильдян В.И. и соавт., 1995, 1997, 1999; Sadler М., Nelson М., 1997;
Marra C.M. et al., 1997; Moyle Y.J., Sadler M., 1998; Wultt E.A. et al., 2000).
У ряда больных ВИЧ-инфекцией поражение периферической нервной системы развивается на фоне злоупотребления алкоголем, применения противоретровирусных препаратов или связано с токсическим действием марганца, применяемого потребителями психоактивных веществ при приготовлении наркотика (Пятницкая И.Н., 1994; Moore R.O. et al., 2000).
Между тем, вопрос о частоте и клинических проявлениях поражения периферической нервной системы у больных ВИЧ-инфекцией в Российской Федерации до настоящего времени остается не изученным. Несмотря на высокое число потребителей психоактивных веществ среди ВИЧ-инфицированных лиц, симптомы, свидетельствующие о состоянии периферической нервной системы у данной группы больных, не были описаны.
Цель работы
Изучение поражения периферической нервной системы у больных ВИЧ-инфекцией на разных стадиях болезни для совершенствования клинической диагностики.
Задачи исследования
1. Определить частоту поражения нервной системы у больных ВИЧ-инфекцией.
2. Изучить частоту и характер поражений периферической нервной системы у больных ВИЧ-инфекцией.
3. Описать клинические проявления поражения периферической нервной системы у ВИЧ-инфицированных лиц, употребляющих психоактивные вещества.
4. Изучить состояние нервно-мышечной проводимости методом электронейромиографии у ВИЧ-инфицированных больных с поражением периферической нервной системы.
5. Сопоставить выявленные поражения периферической нервной системы со стадией ВИЧ-инфекции и наркологическим анамнезом.
6. Определить значение выявленных поражений периферической нервной системы для диагностики и лечения.
Научная новизна
Впервые проведен сравнительный анализ причин и частоты поражения нервной системы у больных на различных стадиях ВИЧ-инфекции за 10 лет.
Впервые описаны клинические проявления поражения периферической нервной системы у ВИЧ-инфицированных лиц, получены данные о состоянии нервно-мышечной проводимости методом электронейромиографии. Установлено, что поражение периферической нервной системы на ранних стадиях болезни развивается у пациентов, принимающих психоактивные вещества, у больных на поздних стадиях ВИЧ-инфекции патология нервной системы связана с возникновением и прогрессированием ряда оппортунистических заболеваний.
Практическая значимость
Описаны клинические симптомы поражения периферической нервной системы у больных ВИЧ-инфекцией. Определен симптомокомплекс проявлений поражения периферической нервной системы у лиц, употребляющих психоактивные препараты. Показано значение ЭНМГ для выявления нарушения нервно-мышечной проводимости у ВИЧ-инфицированных лиц. Полученные данные позволили выявить наиболее значимые факторы риска развития поражения периферической нервной системы у больных ВИЧ-инфекцией.
Внедрения
Материалы диссертационной работы используются на кафедре инфекционных болезней и эпидемиологии Московского Государственного Медико-стоматологического Университета в процессе обучения студентов лечебного факультета и врачей факультета последипломного образования. Результаты исследования внедрены в практику работы Инфекционной клинической больницы №2.
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
Заключение диссертационного исследования на тему "Поражение периферической нервной системы у больных ВИЧ-инфекцией"
выводы
1. На фоне роста кумулятивного числа ВИЧ-инфицированных больных и увеличения числа переходов ВИЧ-инфекции на поздние стадии, увеличивается количество больных с клинической симптоматикой поражения центральной и периферической нервной системы у больных ВИЧ-инфекцией.
2. Основными причинами поражения центральной нервной системы у больных ВИЧ-инфекцией по данным клинико-лабораторных и аутопсических исследований является цитомегаловирус и токсоплазма.
3. Относительный риск развития поражения периферической нервной системы у ВИЧ-инфицированных потребителей психоактивных препаратов в 1,7 раза выше, чем среди больных, отрицающих их употребление; при этом, среди потребителей марганецсодержащих препаратов риск развития патологии со стороны периферической нервной системы в 3 раза выше, чем у остальных ВИЧ-инфицированных.
4. Ведущими клиническими симптомами поражения периферической нервной системы у больных ВИЧ-инфекцией являются снижение чувствительности нижних конечностей и изменение глубоких рефлексов, а у потребителей психоактивных веществ - снижение мышечной силы и чувствительности нижних конечностей.
5. По данным ЭНМГ исследования у больных ВИЧ-инфекцией с поражением периферической нервной системы признаки демиелинизации (замедление скорости проведения импульса) были выявлены у 79% обследованных, признаки аксонального поражения (расширение и полифазность М-ответа) - у 63% пациентов. У ВИЧ-инфицированных потребителей психоактивных препаратов зарегистрировано смешанное аксонально-демиелинизирующее поражение периферических нервов, а больных, не употребляющих наркотические вещества, наблюдается процесс демиелинизации нервных волокон.
6. Поражение периферической нервной системы у больных на ранних стадиях ВИЧ-инфекции, употребляющих наркотические препараты, является следствием токсического воздействия психоактивных веществ, а у больных, находящихся на поздних стадиях, патология нервной системы возникает в результате развития оппортунистических заболеваний.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Учитывая выявленные структурно-функциональных изменения периферической нервной системы у больных ВИЧ-инфекцией уже на ранних стадиях болезни, необходимо ввести в стандарты обследования всех пациентов, особенно, потребителей психоактивных препаратов электронейромиографическое исследование.
Учитывая, что на поздних стадиях болезни, поражение центральной нервной системы развивается вследствие возникновения оппортунистических инфекций, ВИЧ-инфицированным больным рекомендуется проведение компьютерной томографии головного мозга и исследование спиномозговой жидкости методом полимеразной цепной реакции с целью обнаружения возбудителя.
При назначении схемы противоретровирусной терапии больным с поражением нервной системы следует учитывать нейротоксическое действие отдельных препаратов данной группы.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2004 года, Славутская, Ольга Борисовна
1. Бадалян Л. О., Скворцов И. А. Клиническая электронейромиография //М.: Медицина, 1986 . 368 с.
2. Бадалян Л. О., Дунаевская Г. Н., Скворцов И. А. О клинической систематизации и диагностике полиневропатий.//Журнал невропатологии и психиатрии им. Корсакова, 1983, т. 83, №3. С.1—9.
3. Баринский И.Ф., Носик Д.Н., Кальнов С.Л. и др. Активация репродукции вирусов при смешанной инфекции вирусом иммунодефицита человека и герперсвирусами //Вопр. вирусологии, 1994, №5. С. 223-226.
4. Беляева В.В., Кравченко А.В., Потекаев С.Н. и др. Нейросифилис у больного ВИЧ-инфекцией // Эпидемиол. и инфекц. бол., 1996, № 2. С. 39 -41.
5. Бобкова М.Р., Буравцова Е.В., Деткова Н.В. и др. Вирусные гепатиты, цитомегаловирусная инфекция и сифилис в сочетании с ВИЧ-инфекцией у лиц, употребляющих психоактивные препараты внутривенно //Эпидем. и инф. бол., 1998, №5. С. 30-32.
6. Болезни нервной системы (руководство для врачей) / Под ред. Яхно Н.Н., Штульмана Д.Н., Мельничука П.В. М.: Медицина, 1995, т.1. -С.124-144.
7. Вирусные, хламидийные заболевания гениталий (Руководство для врачей) /Под ред. Козлова В.П., ПухнерА.Ф. М.: Авицена, ЮНИТИ, 1996.-317 с.
8. ВОЗ. Серия технических докладов № 654. Периферические нейропатиии. — М., 1982 . С.65.
9. Гехт Б.М., Ильина Н.А. Нервно-мышечные болезни. — М.: Медицина, 1982. 352 с.
10. Гехт Б.М., Меркулова Д.М., Касаткина Л.Ф., Самойлов М.И. Клиника, диагностика и лечение демиелинизирующих полинейропатий//неврологический журнал, 1996, № 1. С. 12-17.
11. Гланц С. Медико-биологическая статистика. Перевод с англ., 1999, М.: Практика. - 459 с.
12. Груздев Б.М., Иванников Е.В., Канорский А.И. и др. Структура вторичных заболеваний у ВИЧ-инфицированных пациентов за 1997-1998 гг. в отделении ВИЧ-ифекции КИБ №2 г. Москвы //Сб. тезисов V Росс, съезда врачей-инфекционистов, Москва, 1998. С. 82-83.
13. Гусев Е.И., Бойко А.Н. Демиелизирующие заболевания центральной нервной системы //CONSILIUM MEDICUM, 2000, т.2, №2.
14. Гублер Е.В., Генкин А.А. Применение непараметрических критериев статистики в медико-биологических исследованиях. JL: Медицина, 1973. - 142 с.
15. Егоров В.Ф., Кошкина Е.А., Корчагина Г.А., Шамота А.З. Наркологическая ситуация в России (по данным официальной медицинской статистики за 1996 г.) //Русский медицинский журнал. 1998, №2. - С. 109 -114.
16. Ермак Т.Н. Диагностика оппортунистических инфекций у больных ВИЧ-инфекцией //Мед.помощь, 1993, № 5. С.37-39.
17. Ермак Т.Н., Кравченко А.В., Юрин О.Г. Вторичные заболевания у больных ВИЧ-инфекцией в России //Эпид. и инф. бол., 1998, № 5. С.32-35.
18. Ермак Т.Н., Кравченко А.В., Юрин О.Г., Покровский В.В. Структура вторичных заболеваний у больных ВИЧ-инфекцией в России // Журн^микробиол., эпидемии инф. бол., 1999, № 1. С. 32-35.
19. Злоупотребление наркотическими средствами и токсическими веществами в практике военно-врачебной экспертизы/ Метод, реком. — М.: 1999.- 43 с.
20. Зайкова Э.Ф., Дроздов В.Н., Томилова JI.A. Опыт диагностики и лечения оппортунистических инфекций // Сб. тезисов V Росс, съезда врачейинфекционистов, Москва, 1998.- С.125-126.
21. Зенков Л.Р., Ронкин М.А. Функциональная диагностика нервных болезней (Руководство для врачей).— М.: Медицина, 1991. С. 526—612.
22. Иммунология инфекционного процесса /Под ред. Покровского В.И., Гордиенко С.П., Литвинова В.И., М.: Медицина, 1993 . 305 с.
23. Инфекционные болезни / М.Х. Турьянов, А.Д. Царегородцев, Ю.В. Лобзин М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998. - 319 с.
24. Инфекционные болезни и эпидемиология /В.И.Покровский, С.Г. Пак, Н.И.Брико, Б.К. Данилкин. М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 2003. - 816с.
25. Канестри В.Г. Комбинированная противовирусная терапия хронического гепатита С у больных ВИЧ-инфекцией. Автореф. дисс. канд. мед. наук, М., 2000. 24 с.
26. Коломиец А.Г., Коломиец Н.Д., Ермак Б.А. с соавт. СПИД и оппортунистические вирусные нейроинфекции. Екатеринбург, 1993. - С. 134-135.
27. Коротяев А.И., Бабичев С.А. Медицинская микробиология, иммунология и вирусология. СПб: Специальная литература, 1998. - 592 с.
28. Коуэн X., Брумлик Дж. Руководство по электромиографии и электродиагностике //Пер. с англ. — М.: Медицина, 1975. 192 с.
29. Личко А.Е., Битенский B.C. Подростковая наркология. М.: Медицина, 1991. 304 с.
30. Лысенко А.Я., Турьянов М.Х., Лавдовская М.В., Подольский В.М. ВИЧ-инфекция и СПИД-ассоциируемые заболевания. М., ТОО «Рарогъ», 1996.- 624 с.
31. Мигманов Т.Э. Поражение периферической нервной системы при дифтерии у взрослых. Дисс. канд. мед. наук. М., 1999. - 138 с.
32. Михайленко А.А. Невропатология простого и опоясывающего герпеса. Автореф. дисс. докт. мед. наук, Л., 1988. 39 с.
33. Онищенко Г.Г. Эпидемиологическая обстановка и основныенаправления борьбы с инфекционными болезнями в Российской Федерации за период 1991 1996 гг.// Эпид. и инфекц. бол., 1997, №3. - С.4 -14.
34. Осташевская Н.Г., Надточий А.А. К вопросу о висцеральной патологии при наркомании кустарными препаратами опия// Алкоголь и неалкогольные токсикомании. М.: МЗ РСФСР, 1987. С. 94 - 97.
35. Перкин Г.Д. Диагностические тесты в неврологии // Пер. с англ. -М.: Медицина, 1994. С. 176 - 195.
36. Покровский В.В., Кожевникова Г.М. Эпидемия инфекций, передающихся парентеральным путем, среди потребителей психоактивных веществ// Вопр. наркологии, 1998, № 1. С. 41 - 50
37. Покровский В.В., Юрин О.Г., Беляева В.В. и др. Клиническая диагностика и лечение ВИЧ-инфекции //Практическое руководство для студентов, врачей-интернов, клинических ординаторов и врачей всех специальностей. М., 2001. - С.36-40.
38. Покровский В.В., Ермак Т.Н., Беляева В.В., Юрин О.Г. ВИЧ-инфекция. Клиника, диагностика и лечение. М.:ГЭОТАР-МЕД, 2003. - 486 с.
39. Покровский В.И. Медико-экологические аспекты устойчивого развития России // Тер. арх., 1997, № 11. С. 5-7.
40. Потекаев С.Н. Влияние ВИЧ-инфекции на клинические и серологические проявления сифилиса. Автореф. дисс. канд. мед. наук. — М., 1996.-23 с.
41. Пятницкая И.Н. Наркомании. -М.: Медицина, 1994. 544 с.
42. Русалов B.JI. СПИД и неврологические осложнения //Круглыйстол.-2003, №5. С. 88-91.
43. Савченко И.Г., Покровский В.В. Факторы риска передачи ВИЧ-инфекции в России среди употребляющих наркотики внутривенно// Мед.помощь, 1993, № 5. С. 19 - 22.
44. Славутская О.Б., Шахгильдян В.И., Тишкевич О.А. Этиология поражения ЦНС у больных ВИЧ-инфекцией // Сб. мат. VI съезда врачей-инфекционистов. С.-Пб., 2003. - С. 360.
45. Трофимов В. Антиретровирусная терапия в России краткий обзор // Библиотека сайта СПИД Фонд Восток и Запад.
46. Флетчер Р., Флетчер С., Вагнер Э. Клиническая эпидемиология. Основы доказательной медицины. М.: Медиа сфера, 1998. - 352 с.
47. Шахгильдян В.И. Клинико-лабораторная характеристика, диагностика и леченение ЦМВ-инфекции у больных ВИЧ-инфекцией. Автореф. дисс. канд. мед. наук, М., 1998. 24 с.
48. Шахгильдян В.И. Клиническая характеристика, диагностика и леченение цитомегаловирусной инфекции у больных с ВИЧ-инфекцией. // Медицинская кафедра, 2003, №1 (5). С. 51-54.
49. Aaron L, Saadoun D, Calantroni I, Launay O, Memain N, Vincent V, Marchal Y, Dupount B. Tuberculosis in HIV-infected patients: a comprehensive review// Clin. Microb. and Infect., 2004; 5 (10) . P .388-399.
50. AIDS in the world/ Edited by J.M. Mann, D.J. Tarantola. New York, 1996. - 197 p.
51. AIDS among Drag Users in Europe. 1993, WHO Reg. Office for Europe. 27 p.
52. Anders HJ, Goebel FD. Neurological manifestations ofcytomegalovirus infection in the acquired immunodeficiency syndrome I I Inter. J. STD AIDS. 1999 Mar; 10(3). P. 151-159; quiz 160-161. Review.
53. Arango JC, Simmonds P, Brettle RP, Bell JE. Does drug abuse influence the microglial response in AIDS and HIV encephalitis // AIDS, 2004; v. 18 (suppl 1).-P. S69-S75.
54. Bell JE, Brettle RP, Chiswick A, Simmonds P. HIV encephalitis, proviral load and dementia in drug users and homosexuals with AIDS. Effect of neocortical involvement//Brain, 1998, v. 121. P. 2043-2052.
55. Bell JE, Donaldson YK, Lowrie S, McKenzie CA, Elton RA, Chiswick A, et al. Influence of risk group and zidovudine therapy on the development of HIV encephalitis and cognitive impairment in AIDS patients// AIDS, 1996 v. 10. P. 493 - 499.
56. Berger J.R. Progressive multifocal leukoencephalopathy associated with HIV infection //Ann. Intern. Med., 1987, v. 107. P. 78 - 87.
57. Bouhassira D, Attal N, Wilier JC, Brasseur L. Painful and painless peripheral sensory neuropathies due to HIV infection: a comparison using quantitative sensory evaluation// Pain, 1999 Mar; v. 80 (1-2). P. 265 -272.
58. Bradley WG, Shapshak P, Delgado S, Nagano I, Stewart R, Rocha B. Morphometric analysis of the peripheral neuropathy of AIDS// Muscle Nerve, 1998 Sep; v.21 (9). P.l 188 - 1195.
59. Brown S.M., Stimmel В., Taub R.N. et al. Immunologic dysfunction in heroin addicts// Arch, of Intern. Med, 1974, N134. P. 598 - 602.
60. Budka H, Wiley CA, Kleihues P, Artigas J, Asbury AK, Cho ES, et al. HIV-associated disease of the nervous system: review of nomenclature and proposal for neuropathology-based terminology //Brain Pathol., 1991, v.l. P. 143 - 152.
61. Carey P. Peripheral neuropathy: zaicitabine reassessed // Inter. J STD AIDS, 2000 Jul; v. 11(7). P. 417 - 423.
62. Chan I.S., Neaton J.D., Saravolatz L.D. et al. Frequencies ofopportunistic diseases prior to death amoug HIV-infected persons. Community programs for clinical research on AIDS // AIDS, 1995, v. 9, N 10. P. 1145-1151.
63. Cherner M, Ellis RJ, Lazzaretto D, Young C, Mindt MR, Atkinson JH, Crant I, Heaton RK. Effects of HIV-1 infection and adding on neurobehavioral functioning: preliminary findings // AIDS, 2004; v. 18 (suppl 1). P. S27 - S34.
64. Childs EA, Lyies RH, Seines OA, Chen B, Miller EN, Cohen BA, Becker JT, Mellors J, McArthur JQ. Plasma viral load and CD4 lymphocytes predict HIV-associated dementia and sensory neuropathy// Neurology, 1999 Feb; v. 52(3).-P.607-613.
65. DeLisa J.A., Mackenzie K. Manual of Nerve Conduction Velocity Techniques. New York: Raven Press, 1989. - P. 25 - 95.
66. Dominges R. Drug and the Immune System // Street pharmacol., 1987, v. 11.-P. 1-3.
67. Drew W.L., Buchles W., Erlich K.S. Management of herpes virus infections (CMV, HSV, HZV, VZV)// The medical management of AIDS. 1999. -P. 359-398.
68. Dube MP, Holtom PD, Larsen RA. Tuberculosis meningitis in patients with and without human immunodeficiency virus infection // Am. J. Med., 1992, v. 93.-P. 875-879.
69. Eggers C., Vortmeyer A., Emskotter T. Cerebral toxoplasmosis in a patient with the acquired immunodeficiency syndrome presenting as obstructive hyd-rocephalus // Clin. Neuropathol., 1995, v. 14, N 1. P. 51 -54.
70. Ellis RJ, Gamst AC, Capparelli E, et al. Cerebrospinal fluid HIV RNA originates from both local CNS and systemic sources // Neurology 2000, v. 54.1. P. 927 936.
71. Erlich K.S. Herpes simplex and varicella zoster virus infection in immunodeficiency syndrome// AIDS knowledge bases, 1994. P. 173 — 191.
72. Ernst T, Chang L, Leonido-Yee M, Speck O. Evidence for long-term neurotoxicity associated with methamphetamine abuse: AIM MRS study// Neurology 2000, v. 54. P. 1344 - 1349.
73. Heathcote J., Tailor K. Immunity and nutrition in heroin addicts // Drug and Alcohol Dep., 1981, N. 8. P. 245 - 255.
74. Hodes R., Larrabee M.G., German W. The human electromyogram is response to nerve stimulation and the condition velocity of motors axons // Arch. Neurol. Psych., 1948, v. 60. P. 340 - 365.
75. Gantz N.M., Glecman R.A. Manual of clinical problems in infectious disease. Boston: Little, Brown and C, 1979. - 438 p.
76. Gilliatt R.W. Electrophysiology of peripheral neuropathies — an overview//Muscle Nerve> 1982, v. 5.- РЛ08—116.
77. Gray F, Scaravilli F, Everall IP, Chretien F, An S, Boche D. Meuropathology of early HIV-l infection // Brain Pathol., 1996, v. 6. P. 1- 15.
78. Katlama C. The impact of the presention of cerebral toxoplasmosis // J. Neuroradiol. 1995, v. 22, No. 3. P. 193 - 195.
79. Kerza-Kwiatecki AP, Amini S. CNS as an HIV-1 reservoir; BBB and drug delivery// J. Neurovirol. 1999, v.5. P. 113 - 114.
80. Kimura J. Principles and pitfalls of nerve conduction studies.//Ann.Neurol. 1984, v. 16. P. 415 - 429.
81. Kramer PJ, Caldwell J, Hofmann A, Tempel P, Weisse G. Neurotoxicity risk assessment of MPTP (N-methyl-4-phenyl-l,2,3,6-tetrahydropyridine) as a synthetic impurity of drugs // Hum. Exp. Toxicol., 1998, v.17.-P. 283-293.
82. Marra CM, Boutin P, Collier AC. Screening for distal sensory peripheral neuropathy in HIV-infected persons in research and clinical settings// Neurology, 1998 Dec, v. 51 (6). P. 1678- 1681.
83. Martinez AJ, Sell M, Mitrovics M, Stoltenburg-Didinger G, Inglesias-Rozas JR, Giraldo-Velasquez MA, et al. The neuropathology and epidemiology of AIDS. A Berlin experience. A review of 200 cases// Pathol. Res. Pract. 1995, v. 191.-P. 427-443.
84. McArthur JC, McClermon DR, Cronin MF, Nance-Sproson ТЕ, Saah A, St.Clair M, et al. Relationship between human immunodeficiency virus-associated dementia and viral load in cerebrospinal fluid and brain // Ann. Neurol. 1997, v. 42.-P. 689-698.
85. Miller V, Rottman C, Hertogs K, et al. Mega-HAART, resistance and drug holidays / Program and abstracts of the second international Workshop on
86. Salvage Therapy for HIV infection Toronto, 1999.
87. Moore RD, Wong WM, Keruly JC, McArthur JC. Incidence of neuropathy in HIV-infected patients on monotherapy versus those on combination therapy with didanosine, stavudine and hydroxyurea // AIDS, 2000 Feb, v. 14 (3). -P. 273 278.
88. Moyle GJ, Sadler M. Peripheral neuropathy with nucleoside antiretroviral: risk factors, incidence and management // Drug Saf., 1998 Dec., v. 19 (6).-P. 481 -494. Review.
89. Parry 0, Mieike J, LatifAS, Ray S, Levy LF, Siziya S. Peripheral neuropathy in individuals with HIV infection in Zimbabwe // Acta Neurol. Scand., 1997 Oct, v. 96 (4). P. 218 - 222.
90. Pitagoras de Mattos J, Oliveira M, Andre C. Painful legs and moving toes associated with neuropathy in HIV-infected patients // Mov. Disord., 1999, v. 14 (6).-P. 1053- 1054.
91. Polis MA, Suzman DL, Yoder CP, Shen JM, Mican JM, Dewar RL. Suppression or cerebrospinal fluid HIV burden in antiretroviral naive patients on a potent four-drug antiretroviral regimen // AIDS, 2003, v. 17. P. 1167 - 1172.
92. Poon B, Grovit-Ferbas K, Stewart S, Chen ISY. Cell cycle arrest by Vpr in HIV-l virions and intensivity to antiretroviral agents// Science 1998, v.281. -P. 266-269.
93. Portegies P. The Neurology of HIV-l Infection. Lond.: Meditech Media, 1995.- 85 p.
94. Price RW. The two faces of HIV infection of cerebrospinal fluid // Trends Microbiol.,. 2000, v. 8. P. 387 - 391.
95. Reblin Т., Meyer A., Albrecht H., Greten H. Disseminated cryptococcosis in a patient with AIDS // Mycoses., 1994, v. 37, No. 7-8. P. 275 -279.
96. Redondo E., Casado J.I., Moreno A. et al. Cytomegalovirus Disease in HIV-infected Patients with Prolonged Fever /5th European Conference on
97. Clinical Aspects and Treatment of HIV Infection. — Copenhagen, 1995. P. 67.
98. Sadler M, Nelson M. Peripheral neuropathy in HIV // Int. J. STD AIDS, 1997 Jan., v. 8 (1). P. 16 - 21; quiz 22. Review.
99. Satz P. Brain reserve capacity on symptom onset after brain injury: a formulation and review of evidence for threshold theory// Neuropsychology 1993, v. 7.-P. 273-295.
100. Sears T.A., Pullen A.H., Johnson I.P. Neuropathy following the retrograde axonal transport of diphtheria toxin.//Peripheral Neuropathy, Excerpta med., 1983.-P. 169- 178.
101. Sharma P, Crumpacker C. Attenuated replication of human immunodeficiency virus type I with a didanosine-selected reverse transcriptase mutation //J. Virol., 1997, v. 71. P. 8846 - 8851.
102. Simpson D.M., Tagliati M. Neurologic manifestation of HIV infection // Ann. Intern. Med., 1994,V. 121. P. 769-785.
103. Telenti A, Munoz M, Bleiber G, Ledergerber B, Kaufmann D. Heterogeneity in the response to Antiretroviral therapy // AIDS Rev. 1999, v. 1 (3). P. 147 - 155.
104. O.Thompson C., Salvor P. Intravenous drugs use and immune system/ 12 World AIDS Confer.- Geneva, 1998, Abstr. No 32427.
105. Von Wichmann M.A., Barandiaran F., Rodriguez Arrondo F. et al. Mycobacteriosis in Advanced HIV Infection / 5th European Conference on Clinical Aspects and Treatment of HIV Infection — Copenhagen, 1995, Abstr. No. 144.
106. Wuiff EA, Wang AK, Simpson DM. HIV-associated peripheralneuropathy: epidemiology, pathophysiology and treatment // Drugs, 2000 Jun, v. 59 (6). -P.1251 1260. Review.
107. Yahia M.D., Watson R.R. Immunomodulation by morphine and maryuahuana // Life Science, 1887, v. 4. P. 2503 - 2510.
108. Yuste E, Sanchez-Palomino S, Casado C, Domingo E, Lopez-Galindez C. Drastic fitness loss in human immunodeficiency virus type I upon serial bottleneck events// J. Virol., 1999, v. 73. P. 2745 - 2751.