Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Половой путь передачи гепатитов В, С и TTV среди групп населения с рискованным сексуальным поведением

На правах рукописи

Потятынник Оксана Николаевна

Половой путь передачи гепатитов В, С и ТТУ среди групп населения с рискованным сексуальным поведением,

(14.00.11 - кожные и венерические болезни 14.00.30.- эпидемиология)

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005 г,

Работа выполнена в отделении инфекционных урогенитальных заболеваний Государственного Учреждения «Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт Росздрава» и в лаборатории индикации ГУ НИИ эпидемиологии и микробиологии имени Н.Ф. Гамалеи РАМН.

Научные руководители:

Доктор медицинских наук Доктор медицинских наук, профессор

Михаил Александрович Гомберг Михаил Иванович Михайлов

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук Наталья Владиславовна Фриго

Чл Kopp РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Иосиф Васильевич Шахгильдян

Ведущее научное учреждение:

Российский Университет Дружбы народов (г Москва)

Защита диссертации состоится «22» июня 2005 г, на заседании диссертационного совета Д 208.115.01 в Государственном Учреждении «Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт Росздрава» по адресу: 107076, г. Москва, ул. Короленко, д. 3, корпус 4.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ «ЦНИКВИ Росздрава» Автореферат разослан «21» мая 2005 I,

Ученый секретарь Диссертационного совета,

Кандидат медицинских наук Наталья Константиновна Иванова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Проблема вирусных гепатитов как в нашей стране, так и за рубежом остается одной из самых актуальных В последнее десятилетие в России вирусные гепатиты с парентеральной передачей возбудителей (прежде всего, гепатит В и гепатит С) приобрели социально-значимый характер По темпам роста и масштабам распространенности гепатиты В и С значительно превосходят СПИД и туберкулез Все это позволило рассматривать ситуацию по вирусным гепатитам как чрезвычайную (Шахгильдян И В , Онищенко Г Г, Михайлов М И , 2003)

Уровень заболеваемости острым гепатитом В (ОГВ) с 1991 по 2002 г г вырос почти в 2,5 раза, а его доля среди других вирусных гепатитов увеличилась на 46,6% С 1994 года темп приросга регистрируемой заболеваемости I епатитом В в стране существенно увеличился, составляя около 20% в год (Шахгальдян И В, Михайлов М,И, 2004)

Такой же рост заболеваемости отмечен и для острого гепатита С Характерной чертой гепатита С является прогрессирующее течение с формированием цирроза печени и с постоянным нарастанием числа лиц с клинически выраженными проявлениями заболевания По прогнозам ВОЗ в последующие 10-20 лет хронический гепатит С станет основной проблемой национальных органов здравоохранения Ожидается, что по сравнению с сегодняшним днем, увеличится количество больных циррозом печени и гепатокарциномой на 60- 68% При этом смертность, связанная с вирусным поражением печени увеличится более чем в два раза.

Число лиц с официально зарегистрированными случаями вирусных гепатитов В и С представляет собой лишь «видимую часть айсберга» инфицированных вирусами гепатита В (ВГВ) и С (ВГС) Прежде всего, это определяется значительным количеством пациентов, у которых инфекционный процесс протекает бессимптомно.

Возможность реализации полового пути передачи возбудителей некоторых

парентеральных вирусных гепатитов на. исюодшпдпнй момент полностью

»»ОС НАЦИОНАЛЬНАЯ СИБЛИОТП С.1 9»

доказана По классификации ВОЗ гепатит В относят к инфекциям, передаваемым половым путем (ИППП) В тоже время продолжается дискуссия о значении полового пути ВГС в распространении этой инфекции в различных группах населения Полученные данные носят противоречивый характер и не позволяют однозначно отнести гепатит С к ИППП,

Трудности выявления роли полового пути передачи ВГС и ВГВ в различные периоды эпидемического процесса (период подъема и спада заболеваемости) определяется различными причинами Даже при наличии соответствующего анамнеза трудно полностью исключить другие возможные факторы, способные привести к попаданию вирусов в организм (медицинские манипуляции, контакт в бьггу с вирусоносителем)

Скрыто протекающий инфекционный процесс, наличие бессимптомного вирусоносительства делав! необходимым применение высокочувствительных методов индикации серологических маркеров инфицирования ВГВ и ВГС,

Открытие «новых» гепатотропных вирусов ставит вопрос о значении полового пути передачи в их распространении среди населения Одним из таких вирусов является ТТУ Информация о возможности его распространения половым путем до начала нашего исследования отсутствовала Цель исследования

Установить уровень и значимость полового пути передачи в распространении вирусов гепатитов В, С и ТТУ среди лиц, относящихся к группам повышенного риска инфицирования ИППП (больных сифилисом, женщин, занимающихся коммерческим сексом, детей, находящихся в Центре временной изоляции несовершеннолетних правонарушителей) Основные задачи исследования

1 Провести сравнительный анализ регистрируемой заболеваемости ИППП (сифилис, гонорея, хламидиоз, трихомониаз, гепитальпый герпес, урогенитальные бородавки) с заболеваемостью гепатитами В и С на территории России в целом и па отдельных ее территориях, значимо различающихся по интенсивности эпидемического процесса, » * к

2 Установить частоту выявления серологических маркеров ВГВ и ВГС (НВяАд, апй-НВс, апй-НВя и апй-НСУ) среди больпых сифилисом и определить возможность влияния НВУ и НСУ-инфекции на сроки негативации комплекса серологических реакций после лечения сифилиса

3 Определить у больных сифилисом социально-поведенческие факторы, ассоциированные с наличием ВГВ и ВГС

4 Изучить возможность и интенсивность реализации полового пути передачи ВГВ и ВГС среди женщин, занимающихся коммерческим сексом

5 Выявить факторы, влияющие на распространение ВГВ и ВГС и оценить уровень передачи ВГ половым путем среди детей до 18 лет, находящихся в Ценгре временной изоляции несовершеннолетних правонарушителей (ЦВИНП) ГУВД г Москвы

6 Доказать возможность передачи вируса гепатита ТТ (ТТУ) половым путем, при помощи обнаружения ДНК ТТУ в физиологических средах организма, соприкосновение с которыми возможно при сексуальных контактах (спермоплазме, вагинальном секрете, цервикальной слизи и слюне), в сыворотках крови лиц с повышенным риском инфицирования И1ШП, среди половых партнеров носителей ТТУ

Научная новизна исследования

1 Определена четкая корреляционная связь между распространением сифилиса и гепатитов В и С на территории Российской Федерации,

2 Выявлены эпидемиологические особенности полового пути распространения гепатотропных вирусов с парентеральным путем передачи возбудителя (ВГВ, ВГС и ТТУ),

3 Определены факторы риска инфицирования ВГВ, ВГС у женщин, занимающихся коммерческим сексом и несовершеннолетних правонарушителей,

4 Впервые продемонстрировано наличие ДНК вируса ТТУ в спермоплазме, вагинальном секрете, цервикальной слизи и слюне

5 Впервые установлена высокая распространенность вируса гепатита С и ТТУ среди больных с ИГГГТП, их половых партнеров и среди женщин, занимающихся коммерческим сексом

6 Впервые выявлены случаи передачи ТТУ в семейных парах Научно-практическое значение работы

1 Результаты обнаружения маркеров инфицирования гепатитов В и С в группах риска инфицирования ИГОТП, используются при разработке целевых программ по профилактике этих инфекций среди групп риска

2 Результаты работы позволили впервые в России получить представления о широте распространения ТТУ и показали возможность передачи этого вируса половым путем

3 Полученные данные использованы при составлении

■ Ме1 одических Указаний МЗ РФ № 2000\246 «Клинико-диа! ностические критерии и эпидемиологические особенности распространения вирусных гена ютов с парентеральной передачей возбудителей среди пациентов с

иипп»

• Пособия для врачей «Тактика ведения больных сифилисом с положительными результатами на маркеры вирусных тшштов В и С» №2002

• При подготовке лекций и практических занятий клинических ординаторов в ГУ «ЦИИКВИ Росздрава» в разделе «Вирусные гепатиты»

Положения, выносимые на защиту

1 Начиная с 1991 г, прослеживается четкая корреляция между динамикой заболеваемости вирусными гепатитами с парентеральным путем передачи и сифилисом,

2 У больных ранними формами сифилиса существуют социально-поведенческие особенности (раннее начало половой жизни, большое количество сексуальных партнеров, травматичные половые контакты и ИППП), способствующие заражению ВГВ и ВГС,

3 Раннее пачало половой жизни является фактором риска инфицирования ВГВ и ВГС

4 Передача гепатита С половым путем возможна, что позволяет отнести это заболевание к ИППП

5 Вирус ТТ способен передаваться половым путем, Апробация работы

Полученные результаты изложены и обсуждены на следующих научно-практических конференциях и конгрессах

- X Международном Симпозиуме по вирусным гепатитам и заболеваниям печени Атланта, США, 2000 г

• Европейской Конференции Международною Союза по борьбе с ИППП, Роттердам, 2001 г

- Московском Обществе эпидемиологов, 2002 г,

- V Российской конференции «Гепатит В, С и Б - проблемы диагностики, лечения и профилактика» Москва, 3-5 июня 2003 г

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе методические указания, пособие для врачей Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 154 страницах и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, Работа иллюстрирована 27 таблицами, 41 рисунком, Список литературы содержит 242 источников, из которых 29 отечественных и 213 зарубежных

Материалы и методы исследования

Проведен ретроспективный анализ многолетней (1990-2003 г,г.) динамики заболеваемости ИППП, ОГВ, ОГС и ВИЧ-инфекции среди взрослых в целом по России и ее территориальных образований по отчетным формам Федерального Центра Госсанэпиднадзора РФ

В ходе изучения возможности передачи половым путем парентеральных вирусных гепатитов В и С среди групп высокого риска инфицирования ВГ обследованы и проанкетированы 109 пациентов с ранними формами сифилиса ГКБ№14им В Г Короленко

При изучении возможности влияния вирусов гепатитов В, С на сроки негативации КСР после лечения сифилиса проанализированы архивные истории болезни 141 больных ранними формами сифилиса, наблюдающиеся в КВД №18 г Москвы

Изучение распространенности ВГВ и ВГС проводили среди

• 100 женщин, вовлеченных в коммерческий секс, в возрасте от 17 до 39 лет В качестве группы сравнения использованы результаты выявления маркеров инфицирования среди 709 первичных доноров крови г Москвы

• 529 детей до 18 лет, находящихся в ЦВИНП ГУВД г Москвы, а в качестве группы сравнения обследованы 164 школьника г. Москвы (совместно с OB Токаревой)

Определение Д11К TTV осуществляли в сыворотках крови 76 больных сифилисом, 85 солдат срочной службы, 34 женщин, практикующих секс за деньги, 22 человек, составляющих 11 семейных пар, 60 доноров крови В 13 образцах вагинального секрета, 11 образцах цервикальной слизи, 13 образцах спермальной жидкости и 35 образцах слюны у лиц, позитивных по ДНК TTV в сыворотке крови (совместно с К К. Кюрегяном)

Выявление антител к ВГС проводилось при помощи иммуноферментного анализа с помощью тест-систем фирм "Roche" и "Имбио" (Нижний Новгород)

Маркёры инфицирования ВГВ (HBsAg, анти-HBs и anti-HBc) определяли при помощи ИФА диагностическими наборами фирмы "Roche". Выявление РНК-ВГС в сыворотке крови проводили методом полимеразной цепной реакции с использованием набора фирмы "Авиценна" (Москва)

Статистическую обработку результатов исследования проводили на ПК IBM с использованием специальной программы обработки и детерминационного анализа

данных ДА системы 4 0 Для оценки достоверности различий между сравниваемыми величинами использовали Т - распределение Стыодента и результатом предельной теоремы Муавра. Лапласа

Результаты исследований и их обсуждение:

Сравнительный анализ регистрируемой заболеваемости ИППП, гепатитов В, С и ВИЧ-инфекции на территории России.

Динамика регистрируемой заболеваемости ИППП, ВГ и ВИЧ-инфекции в целом по стране и по ряду ее регионов за период с 1990 - 200"? г г представлена на рис №1

Рисунок №1

Динамика заболеваемости ИППП, ОГВ, ОГС и ВИЧиинфекции среди взрослых за 1990-2003 г,г. в России (на 100 тыс, нас.)

Гепатит В Гепатит С ВИЧ

Генит герпес Урог бородав ки Сифилис Гонорея * Трихомониаз

1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2302 2С03

Анализ представленных данных свидетельствует, что подъемы и спады показателей уровня заболеваемости сифилисом совпадают с динамикой регистрации ОГВ и ОГС в России за тот же период времени, что свидетельствует об общих тенденциях в развитии их эпидемического процесса, В отличие от большинства других ИППП диагностика сифилиса, равно как и вирусных гепатитов проводится бесплатно и по очень широким показаниям, что значительно расширяет ежегодно обследованный контингент, обеспечивая его массовость, Кроме того, обследованию па сифилис и вирусные гепатиты подлежат представители декретируемых групп населения, а также все стационарные больные Исходя из всего этого, для дальнейшего проведения анализа

эпидемиологических закономерностей при реализации полового пути передачи ВГВ и ВГГ нами в качестве маркерной инфекции из всех ИППП избран именно сифилис

В России, по данным официальной статистики, заболеваемость сифилисом в 1990 году составила 5,3 на 100 тыс, нас, в 1994 году она увеличилась до 85,5 и уже к 1997 году достигла своего максимума в 277,3 Аналогичные тенденции наблюдаются и с показателями заболеваемости ГВ и ГС Так, если заболеваемость ГВ в 1991 г составила 17,9 на 100 тыс населения, то в 1999 г -43,3, в 2001 г 35,3 Заболеваемость ГС в 1994 г (первый год официальной регистрации) составляла 3,2, в 2000 г - 21,1, а в 2001 16,7

При сравнительном анализе заболеваемости исследуемыми инфекциями взрослого населения Москвы выявлено, что, начиная с 1990 г уровень заболеваемости сифилисом начал стремительно расти с 16,2 и достиг своею максимального значения в 1995 г - 215,1 на 100 тыс, нас , а к 2003 г, снизился до 82,4 Среднемноголетний показатель заболеваемости сифилисом в г Москве составил 120,5 на 100 тыс нас, что незначительно ниже величины среднероссийского показателя заболеваемости (129,3 на 100 тыс, населения)

Такая же закономерность отмечена при анализе заболеваемости ГВ и ГС в г, Москве Резкое увеличение заболеваемости к 1998 и 1999 г г до 66,2 на 100 тыс нас при ОГВ и 45,6 на 100 тыс нас при ОГС с последующем снижением показателей к 2003 г, причем, среднемноголетний показатель заболеваемости ОГС выше среднероссийского в 1,5 раза (21,6 и 14,2 на 100 тыс, нас, соответственно), а ОГВ незначительно его превышает (38,2 против 30,7 на 100 тыс нас).

В официально регистрируемой заболеваемости, как правило, не учитываются случаи бессимптомного течения ВГ, что отражается па реальной картине распространения вирусов гепатита В и С (ВГВ и ВГС) в популяции на конкретной территории, которая, безусловно, может быть намного выше

Отмечена четкая корреляционная связь между заболеваемостью населения сифилисом и уровнем пораженности ГВ, ГС и ВИЧ-инфекцией в различных регионах Российской Федерации

Особенно высокие показатели заболеваемости сифилисом отмечены в Уральском, Приволжском, Дальневосточном и Сибирском Федеральных округах, Среднемноголетний показатель в этих округах в 1,5 раза выше среднемноголетнего показателя по России и составил от 149 до 197 на 100 тыс нас Среди детей до 14 лет в Сибирском и Дальневосточном округах, также как и у взрослых, отмечаются в 1,5 раза более высокие показатели заболеваемости сифилисом (11,9 и 12 на 100 тыс нас), по сравнению с общероссийским показателем (7,8 на 100 тыс нас )

Такая же неблагоприятная эпидемиологическая ситуация в Уральском ФО с заболеваемостью ОГВ (42 на 100 тыс нас, что превышает общероссийский среднемноголетний показатель в 1,4 раза) Среди детей отмечена такая же картина, как и среди взрослого населения Высокие показатели отмечены во все тех же Уральском (9,4), Дальневосточном (11,6) и Сибирском ФО (11,8)

При анализе уровней мноюлетней заболеваемости ОГС, были установлены высокие уровни показателей заболеваемости в Уральском и Северо-Западном округах (23 и 28,3 на 100 тыс нас соответственно), где значения превышают общероссийский в 1,6-2 раза

Резюмируя вышеизложенное, мы пришли к заключению, что особенно неблагоприятная эпидемиологическая ситуация по сифилису, ОГВ, ОГС и ВИЧ установлена в Уральском и Северо-Западном Федеральных округах В Центральном и Южном Федеральных округах отмечается невысокий уровень заболеваемости рассматриваемыми инфекциями, Так, в этих округах среднемноголетпие показатели заболеваемости сифилисом соответственно составляют 120,6 и 116 на 100 тыс нас , ОГВ - 28,6 и 21,3, ОГС - 13,9 и 7,7 В то же время следует отметить, что во всех округах РФ выявлено повсеместное снижение заболеваемости за анализируемый период, которая коррелирует со снижением заболеваемости сифилисом,

Внутри округов можно выделить территории с низким и высоким уровнем заболеваемости и различные тенденции развития эпидемического процесса по сравнению со среднемноголетним показателем по федеральным округам

Таким образом, сравнительный анализ заболеваемости сифилисом, ОГВ, ОГС и ВИЧ-инфекцией по России в целом и по Федеральным округам РФ установил, что общие временные и интенсивные показатели заболеваемости этими инфекциями (среди взрослых и детей) совпадают как по стране в целом, так и по отдельным ее округам Выявлены общие тенденции в снижении заболеваемости этими инфекциями за последние годы При высоких среднемноголетних показателях заболеваемости сифилисом на отдельно взятых территориях Российской Федерации определяются также высокие уровни среднемноголетних показателей заболеваемости гепатитами В и С Эти результаты подтверждают то, что на современном этапе закономерности в распространении, пути и факторы передачи этих инфекций, контингенты и группы риска по заболеванию сифилисом, ОГВ, ОГС и ВИЧ-инфекции являются схожими и, свидетельствуют о возможности использования данных о заболеваемости ИППП в эпидемиологическом надзоре за вирусными гепатитами и наоборот

Частота выявления маркеров ВГ и социально-поведенческие особенности распространения гепатитов В и С среди больных сифилисом.

Частота выявления маркеров ВГВ и ВГС у больных сифилисом, участвующих в настоящем исследовании, для анти-ВГС, составил 13,8%, HBsAg выявлен у 4,6% больных, всего маркеров инфицирования ВГВ определено у 36,7% больных (табл, №1) Таблица №1

Частота выявления HBsAg, anti-HBc, anti-HBs, маркеры ВГВ (сумм ) и anti -

HCV у больных сифилисом, абс , (%), п =818

HBsAg anti-HBc anti-HBs маркеры ВГВ (сумм) anti HCV

Больные сифилисом 109 чел, 5 (4,6) 28 (25,7) 27 (24,7) 40 (36,7) 15 (13,8)*

Первичные доноры 709 чел 18(2,54) 205 (28,91) 119(16,78) 223 (31,5) 9(1,27)*

* статистически достоверное различие результатов (р < 0,05)

Наши результаты совпадают с данными отечественных и зарубежных исследователей Так, распространение маркеров вирусных гепатитов среди пациентов клиник ИППП может достигать 20% для анти.ВГС (Dienstag J L , 1997, Guiliam M, 1997), причем серопозитивность анти - ВГС коррелирует с наличием большого количества половых партнеров (Power J Р, 1995) В работе Платошиной OB с соавт (1999 г) уровень выявления HBsAg среди пациентов с сифилисом составил 15,9% В исследованиях, проведенных по изучению распространения гепатита С в Дальневосточном регионе, установлен высокий уровень выявления анти-ВГС среди пациентов с ИППП (21%), причем среди больных сифилисом этот показатель составил 30% (Богач В , 2000)

Предпосылкой для широкого распространения ИППП и ВГ является наличие разнообразных видов рискованной сексуальной практики

Нами были определены социально-поведенческие факторы высокого риска инфицирования парентеральными вирусными гепатитами В и С среди больных сифилисом На юный возраст при первом половом контакте (14 лет) указали 32,6% больных, 63% обследованных вели беспорядочную половую жизнь со случайными половыми партнерами, Основная часть пациентов не состояла в браке (73,9%) Почти половина больных имела свыше 10 половых партнеров (47,8%) и практиковала рискованные виды сексуальных контактов анальный секс, половые сношения в период менструации и проч (около 40%). 82,6% обследованных имели в анамнезе воспалительные заболевания урогенитальной области с эрозивно-язвенными поражениями слизистых оболочек, На наличие ИППП в прошлом указали 45,7% опрошенных 10,9% инфицированных лиц не отрицали парентеральный прием наркотических препаратов и 28,3% вступали в интимные отношения с их потребителями. Ни один из инфицированных не использовал презервативы постоянно при сексуальных контактах,

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о высоком уровне инфицирования парентеральными вирусными гепатитами В и С больных сифилисом (42,4%), что позволяет отнести пациентов с ИППП к группе высокого риска в отношении ВГВ и ВГС, Вышеуказанные факторы сексуального

поведения могут способствовать передаче парентеральных вирусных гепатитов и ИПГГП половым путем среди больных сифилисом

Аналогичные результаты представлены в исследованиях, проведенных другими авторами Повышенная опасность инфицирования установлена при глубоких поцелуях (иногда с повреждением слизистой оболочки), травматичных видах секса, с нарушением целостности слизистых оболочек аногенитальной области, повышающих вероятность попадания вирусов в кровь (практика анального секса, использование сексуальных приспособлений, секс во время менструации) (Попова ОЕ, 1999, Лысенко Я, 1996) Многочисленные авторы указывают на более частое выявление маркеров ВГ у лиц, имеющих большое количество половых партнеров и частые половые контакты, независимо от других факторов риска, ИППП, сопровождающиеся изъязвлениями, рискованное половое поведение (Шахгильдян И В , 2000, Friedman S Р , 1997 и др )

Возможность влияния HBV и HCV-инфекции на сроки негативации комплекса серологических реакций после лечения сифилиса.

По мнению некоторых авторов, вирусы гепатитов могут являться одной из причин развития замедленной негативации комплекса серологических реакций после лечения сифилиса (Жулимова Н Л, 2002, Терновская О,А , 1997)

Нами проанализированы архивные истории болезни 143 больных ранними формами сифилиса, получивших полноценное лечение. Все пациенты были обследованы на наличие серологических маркеров инфицирования ВГВ, ВГС и ВИЧ-инфекции Отмечено широкое распространение этих маркеров среди данной группы пациентов HBsAg, anti-HCV, anti-HIV или их сочетание было выявлено у 83 (58%) больных сифилисом HBsAg определен у 18,2% (26 чел ), anti-HCV-в 32,2% случаев (46 чел )

Сходные результаты по частоте выявления этих маркеров были получены на базе Уральского НИИ дерматовенерологии (Жулимова Н Л, 2002) При обследовании паниептов с сифилисом HBsAg был обнаружен у 18 29%, апти-ВГС

- у 22,76% обследованных Всего маркеры ГВ и ГС обнаружены в сыворотках крови 35,76% пациентов

При анализе сроков негативации КСР после проведенного полноценного лечения, у больных сифилисом, инфицированных ВГ, и в группе сравнения больных сифилисом без маркеров ВГ - КСР определяли с 3-х месячным интервалом У большинства пациентов групп сравнения сроки негативации КСР укладывались в обычные сроки для соответствующих стадий сифилиса - у 73,5% и 73,3% соответственно замедленная негативация выявлена - у 25,3% и 26,7% пациентов сравниваемых групп соответственно и сохранение стойкой позитивности КСР после полноценного лечения в течение 1 года было зарегистрировано лишь в 1 случае (1,2%), у пациента со скрытым ранним сифилисом, инфицированного НВзА£

В работе Жулимовой Н,Л, с соавт (2002 г) при обследовании 94 больных с серорезистентностью КСР на наличие маркеров ВГ - НВзА§ был обнаружен у 19 (20,21%) Авторы пришли к выводу, что высокий уровень выявления маркеров ВГ у больных с серорезистентностью, может быть причиной ее формирования, что подтверждается тенденцией к замедленной негативации КСР в группе больных сифилисом, инфицированных ВГВ и ВГС

В нашем исследовании не было обнаружено статистически значимой зависимости сроков негативации комплекса серологических реакций от наличия или отсутствия маркеров инфицирования ВГ,

Возможность и интенсивность реализации полового пути передачи ВГВ и ВГС среди женщин, занимающихся коммерческим сексом.

Лица, занимающиеся коммерческим сексом, относятся к группе повышенного риска инфицирования различными ИППП и являются одним из основных источников распространения этих инфекций Данные об уровне распространения ВГ в этих группах колеблются в достаточно широких пределах частота выявления НВэАд и других маркеров инфицирования ВГВ значительно выше, чем

в группе сравнения, достигая 4,6-63%, а маркеров ВГС от 4 до 30,3% (Платошина О В , 2000, Mesquita Р Е , 1997; McDonnell R J , 1998)

Нами обследовано 100 женщин, занимающихся коммерческим сексом Уровень распространения anti-HCV в этой группе составил 7%, что статистически значительно более высокий показатель обнаружения anti-HCV, чем среди первичных доноров крови (2,54%) (р<0,05) Выявление HBsAg среди проституток был в 3 раза выше, чем в группе сравнения (7% и 2,5% соответственно, р<0,05) (таб №2) Причем, при анкетировании этих женщин выявлено, что у 90% лиц наиболее вероятным путем заражения является половой

Таблица №2

Распространение маркеров ВГВ и ВГС женщин, занимающихся коммерческим

сексом и доноров крови, абс, (%), п =809

Группы сравнения HBsAg anti-HBc anti-HBs anti-HCV

Секс, работницы 7 14 21 7

100 чел (7)* (14) (21) (7)*

Доноры крови 18 205 119 9

709 чел. (2,54)* (28,91) (16.78) (1,27)*

* статистически достоверное различие результатов (р < 0,05)

Результаты, полученные в нашем исследовании, свидетельствуют, что частота выявления маркеров инфицирования ВГВ и ВГС среди женщин, вовлеченных в занятие коммерческим сексом, возрастает в зависимости от стажа этой работы Получены статистически достоверные различия уровня инфицированное™ маркерами ВГВ в этих группах, В группах женщин со стажем занятия проституцией более 5 лет в сравнении с женщинами со стажем менее 5 лет (имеющих до 500 половых партнеров в год) суммарная частота маркеров инфицирования ВГВ составила 81,8% и 25%, маркеров ВГС - 18,2% и 6,3% соответственно В группе женщин, работающих на улице и имеющих значительное количество партнеров (от 1000 до 1500 в год), эти маркеры выявлены у 70,6% и 21,4% (ВГВ), 17,6% и 1,8% (ВГС) обследованных, соответственно.

Кроме того, нами проведен анализ распространения маркеров гепатитов В и С в зависимости от количества половых партнеров в течение года Так, среди женщин, имеющих до 500 клиентов, антитела к ВГС определяли у 1 (1,9%), а маркеры ВГВ у 17 (33,3%) В другой группе, имеющих более 1000 - 1500 половых партнеров, маркеры ВГ обнаружены у 6 (12,2%) и у 20 (40,8%) женщин, соответственно Статистическая достоверность подтверждена для маркеров ВГС (р< 0,05)

По данным анкетирования, большинство женщин не всегда используют средства барьерной контрацепции Следует отметить, что секс работницы более зрелого возраста предпочитают «защищенный» секс и уровень инфицированности ВГВ и ВГС среди них ниже, чем у более молодых

Аналогичные результаты получены Саламовым Г Г (2000 г ) в исследовании по определению распространения маркеров вирусных гепатитов среди лиц, занимающихся сексом за деньги, Другие авторы 1акже определили значение «незащищенных» и травматичных сексуальных контактов и большое количество половых партнеров, как факторов риска передачи ВГ' среди лиц, занимающихся проституцией (Richard Р , 1999, Zhang G Q , 1995 и др ) По данным Kinsey L А с соавт (2001 г ), при обследовании проституток в зависимости от практики рискованных сексуальных отношений показано, что среди женщин, практикующих «традиционные» сексуальные контакты, маркеры ВГВ были выявлены в 33,8%, анти-ВГС в 5,2% случаев, по сравнению с группой женщин, практикующих травматичный секс - маркеры ВГВ и ВГС определены в 42,9% и 9,5% случаев соответственно

В нашем исследовании выявление частоты распространения маркеров ВГ среди женщин, занимающихся коммерческим сексом, проводили, принимая во внимание возможность парентерального употребления ими наркотических препаратов (НП) Практически одинаково высокий уровень инфицированности вирусными гепатитами в группах женщин, употребляющих и отрицающих прием НП, указывает на преобладание роли полового пути передачи этих возбудителей, Так, в группе женщин, принимающих НП, маркеры ВГВ в сумме выявлены у 39,2%, а

анти-ВГС - у 7,1%, тогда как среди женщин, отрицающих прием НП, тги показатели составили 36,1% и 6,9% соответственно

Наши данные совпадают с результатами, полученными в исследовании, проведенном Саламовым Г Г (2000 г)

Доказано, что различные воспалительные урогенитальные заболевания, особенно сопровождающиеся эрозивными и язвенными проявлениями, являются дополнительными факторами высокого риска инфицирования ИППП (в том числе ВГ и ВИЧ-инфекцией), поскольку во время воспалительного процесса при урогенитальных заболеваниях лейкоциты в очаге воспаления являются клетками-мишенями для ИППП, ВГ и ВИЧ-инфекции

В нашем исследовании 76% женщин, вовлеченных в секс.индустрию, указали на наличие в настоящем или прошлом таких заболеваний Уровень маркеров инфицирования ВГ был существенно ниже у женщин, отрицающих заболевания урогенитального тракта, Среди не болевших этими заболеваниями женщин, маркеры ВГВ выявлены у 33,3%, а анти-ВГС у 4,2%, соответственно, а в группе женщин, указавших на воспалительные заболевания мочеполового тракта в анамнезе, эти маркеры выявлялись среди 38,2% и 7,9%, соответственно,

Факторы, влияющие на распространение ВГВ и ВГС и уровень передачи ВГ половым путем среди детей до 18 лет, находящихся в ЦВИНП ГУВД г. Москвы.

Важным фактором риска инфицирования ИППП и вирусными гепатитами половым путем, является раннее начало половой жизни С целью изучения распространения ВГВ и ВГС было проведено обследование 529 детей до 18 лет, находящихся в Центре временной изоляции несовершеннолетних правонарушителей ГУВД г, Москвы, Среди них маркеров инфицирования ВГВ в сумме выявлено 19,9%, а антитела к ВГС - у 4,2% В группе сравнения, которую представляли школьники того же возраста, эти показатели были статистически достоверно более низкими Уровень распространения соответственно составил 7,3% и 0,6% (р<0,05) (таб, №3)

Таблица №3

Распространение маркеров инфицирования ВГВ и ВГС среди воспитанников

ЦВИНП и московских школьников, абс , (%), п=693

N ИВбАЯ ап^-НВэ апИ-НВс Маркеры инф. ВГВ (сумм) апй-НСУ

Дети ЦВИНП 529 30(5,7) 61 (11,7) 91 (17,2)* 105 (19,9)* 22 (4,2)*

Московские школьники 164 4 (2,4) 6(3,7) 4 (2,4)* 12 (7,3)* 1 (0,6)*

*- статистически достоверные различия значений (р<0,05)

В данной части работы проанализирован уровень распространения гепатитов В и С среди воспитанников ЦВИНП в зависимости от их опыта половой жизни

Сексуально активными себя признали 202 подростка (38% всех обследованных) Уровень распространения маркеров ВГВ (сумм ) и апти-ВГС был значительно выше среди сексуально активных детей правонарушителей и составил 27% и 9% соответственно, чем среди своих сверстников, не ведущих половую жизнь Частота распространения этих показателей составила 16% и 1%, что является статистически достоверным различием (табл №4)

Таблица №4

Уровень выявления маркеров инфицирования ВГВ и ВГС у детей ЦВИНП в

зависимости от наличия сексуальной практики, абс , (%), п=529

N НВ8Аё АпП-НВв АпН-НВс Маркёры инф, ВГВ (сумм) Анти-ВГС

Наличие сексуальной практики 202 15 (7) 32(16) 47 (23,2) 54 (27) 19 (9)*

Отсутствие сексуальной практики 327 15(5) 30 (9) 44 (13) 51 (16) 3(1)*

* - статистически достоверное различие значений (р <0,05)

Среди малолетних правонарушителей обнаружено довольно широкое распространение практики секса за ма1ериальное вознаграждение, что является еще одним важным фактором риска инфицирования вирусными гепатитами Среди всех обследованных сексуально активных подростков - 43 вовлечены в занятие проституцией (21,3%) Частота выявления маркеров ВГВ (сумм) среди

них составила - 39,5%, а апти-ВГС - 11,6 %, эти показатели значительно превышают уровень распространения соответствующих маркеров в труппе воспитанников ЦВИНП, не вовлеченных в проституцию (23,3% и 8,8%)

Известно, что парентеральный прием НП является важным фактором риска инфицирования вирусными гепатитами В и С социально-неадаптированных малолетних преступников 24% обследуемых указали на прием НП Уровень распространения маркеров ВГВ и ВГС был незначительно выше среди потребителей НП и составил 22,5% (маркеры инфицирования ВГВ в сумме) и 5,4% (анти - ВГС), по сравнению с детьми, не принимающих НП, среди которых эти показатели соответственно составили 19% и 3,8% (рис №2) Одинаково высокий уровень выявления серологических маркеров НВУ и НСУ-инфекции в группах детей, употребляющих и отрицающих прием НП, свидетельствует о преобладании полового пути в распространении этих инфекций.

Рисунок №2

Уровень распространения маркёров инфицирования ВГВ и ВГС у детей ЦВИНП в зависимости от наличия половой жизни и употребления НИ, %,

п=529

О Маркеры инф ВГВ сумм,

■ Анти-ВГС

А - Ведущие половую жизнь потребители НП. В - Ведущие половую жизнь и отрицающие прием НП, С - Отрицающие половую жизнь потребители НП Б - Отрицающие половую жизнь и прием НП,

Таким образом, важными факторами инфицирования парентеральными

вирусными гепатитами малолетних правонарушителей является ранее начало

половой жизни, высокая сексуальная активность, занятие коммерческим сексом,

Возможность передачи вируса гепатита ТТ половым путем,

Половой путь передачи для ТТУ на момент начала данного исследования еще не был определен Нами проведено изучение возможности половой передачи ТТУ среди лиц с рискованным сексуальным поведением, у постоянных половых партнеров, а также определение ДНК I I V в физиологических средах организма, контакт с которыми происходит во время полового акта

Кроме того, мы изучили распространенность вируса ТТ среди больных ранними формами сифилиса, женщин, занимающихся коммерческим сексом в сравнении с первичными донорами крови (табл №5)

Таблица №5

Выявление ДНК ТТУ среди больных сифилисом, женщин, занимающихся коммерческим сексом и первичных доноров крови, (п 170), абс (%)

Группы сравнений N ДНК 1I V, праймеры к оши ДНК ТТУ, праймеры к НТО

Секс работницы 34 5(14,7) 14 (41,2)

Больные сифилисом 76 16(21,1) 33 (43,7)

Доноры крови 60 12 (20,0) 27 (45,0)

В обследуемых группах частот выявления ТТУ среди секс работниц составила 41,2 % (с праймерами Н-го поколения), у больных сифилисом 43,7 % и среди доноров крови - 45,0% Практически одинаковая и высокая распространенность ТТ вируса в этих группах, вероятно, не может быть обусловлена только половым путем передачи, но поскольку ТТУ в высоких концентрациях выявляли в физиологических средах организма, контакт с которыми происходит во время полового акта, было бы неправомочно полностью отрицать этот путь передачи

Мы проводили исследование по выявлению ДНК ТТУ в различных физиологических средах, При этом использовали образцы материала от лиц, позитивных по ДНК ТТУ в сыворотке крови Вирусная ДНК была выделена в спермоплазме (3 позитивных из 13 образцов), вагинальном секрете (4 из 13). Особенно высокая частота вируса была определена в цервикальной слизи (7

позитивных из 11) и слюне (21 из 35 образцов) Следовательно, эти секреты организма содержат вирус и могут являться факторами передачи ТТУ при половых контактах

При обследовании 11 семейных пар выявлено, что в 3 парах - оба партнера были позитивными, в других 3 парах, только один из супругов был позитивным, остальные 4 семейные пары были ТТУ - негативными Особый интерес представляет случай, когда при первом обследовании одной семейной пары один из супругов был ТТУ- негативным, а другой позитивным Через месяц, при повторном обследовании, уже оба партнера стали ТТУ-позитивными

Несмотря на подтвержденную возможность половой передачи ТТУ (обнаружение ДНК ТТУ в физиологических секретах), частота выявления вируса оказалась практически одинаковой среди лиц с рискованным сексуальным поведением (секс, работницы, больные сифилисом) и доноров крови, что указывает на чрезвычайно широкую циркуляцию вируса в человеческой популяции и требует дальнейшего изучения роли этого вируса в патологии человека Выводы:

1 На основе сравнительного анализа статистических материалов о заболеваемости установлена четкая положительная корреляция временных и интенсивных показателей уровня заболеваемости сифилисом с распространением ОВГВ, ОВГС и ВИЧ среди взрослых и детей в различных регионах Российской Федерации,

2 Выявлен высокий уровень инфицирования парентеральными вирусными гепатитами В и С среди больных сифилисом (42,4%), что позволяет отнести пациентов с ИППП к группе высокого риска в отношении инфицирования ВГВ и ВГС (р<0,05)

3 Определены социально-поведепческие факторы высокого риска инфицирования парентеральными вирусными гепатитами В и С 1) раннее начало половой жизни, 2) беспорядочная половая жизнь со случайными половыми партнерами, 3) большое количество половых партнеров, 4) рискованные виды сексуальных

контактов (практика анального секса, половые сношения в период менструации и проч ), 5) воспалительные и инфекционные заболевания урогенитальпой области с эрозивно.язвенными поражениями слизистых оболочек (в том числе генитальный герпес, эрозии шейки матки и др), 6) ИППГГ в анамнезе, 7) употребление наркотиков, 8) не использование презервативов,

4 Не было установлено зависимости сроков негативации КСР от наличия или отсутствия маркеров инфицирования ВГ замедленная негативация выявлена у 25,3% и 26,7% больных сифилисом с маркерами ВГ в сравнении с теми же больными без маркеров ВГ, соответственно, а сохранение стойкой позитивности КСР после полнопенного лечения в течение 1 года было зарегистрировано лить в 1 случае (1,2%), у пациента со скрытым ранним сифилисом, инфицированного HBsAg

5 Уровень распространения маркеров инфицирования ВГС (анти-ВГС) в группе лиц, занимающихся коммерческим сексом, составил 7% против 1,27% в группе сравнения (первичные доноры крови), (р<0,05), что подтверждает возможность реализации полового пути передачи ВГС и позволяет рассматривать данную инфекцию, как ИГ1П11,

6 Определен высокий уровень распространения ВГВ среди женщин, занимающихся коммерческим сексом НВзА§, алй-НВБ и апй-НВс выявлены среди 7%, 21% и 14% обследованных, соответственно, что подтверждает возможность передачи этого вируса половым путем среди лиц с рискованным сексуальным поведением,

7 Среди сексуально активных подростков, с рискованным сексуальным поведением (раннее начало половой жизни, секс за деньги, сексуальное насилие в анамнезе и более 10 половых партнеров), уровень распространения маркеров ВГВ и ВГС составил 27% и 9% в сравнении с теми же детьми, отрицающих наличие половых контактов - 16% и 1% (р<0,05)

Среди детей Центра временной изоляции несовершеннолетних правонарушителей ГУВД г. Москвы суммарный уровень распространения маркеров инфицирования гепатита В составил 20%, по сравнению с 7,3% среди

московских школьников того же возраста (р<0,05), также уровень выявления маркеров инфицирования гепатита С (анти-ВГС) был существенно выше среди воспитанников ЦВИНП, чем у школьников (4,2% и 0,6% соответственно) (р<*0,05) 8 Выявление ДНК ТТУ в физиологических средах, контакт с которыми возможен во время полового акта, и у обоих постоянных половых партнеров подтверждает возможность реализации полового пути передачи ТТУ Однако не установлены достоверные различия между распространением ТТУ среди женщин, занимающихся коммерческим сексом (14,7% и 41,2%) и больных сифилисом (21,1% и 43,7%), по сравнению с первичными донорами крови (20% и 45%)

Практические рекомендации

Координация работы дерматовенерологов, инфекционистов и служб ГСЭН должна включать мероприяшя, направленные на выявление, профилактику и лечение вирусных гепатитов у больных ИПГШ, в том числе сифилисом, Необходимо проводить обязательное обследование больных сифилисом и другими ИППП на маркеры вирусных гепатитов При отрицательных результатах на маркеры ГВ (HBsAg и анти-НВз) необходимо путем вакцинопрофилактики предотвратить распространение ВГВ среди населения с рискованным сексуальным поведением (лица, имеющие нескольких половых партнеров одновременно, практикующие незащищенные половые контакты, вступающие в половые контакты в состоянии алкогольного и наркотического опьянения), каковыми являются больные сифилисом, секс, работники,

Для снижения риска инфицирования ВГС необходимо при всех видах сексуальных контактов использовать презервативы, избегать рискованных с точки зрения возможности проникновения в кровь сексуальных контактов (во время менструации, травматичные виды секса), своевременное выявлять и лечить ИППП

Работы, опубликованные по теме диссертации

1 Методические Указания МЗ РФ №2000/246 «Клинико-диагностические

критерии и эпидемиологические особенности распространения вирусных гепатитов с парентеральной передачей возбудителей среди пациентов с

иппп»

2 Пособие для врачей «Тактика веления больных сифилисом с положительными

результатами тестирования на маркеры вирусных гепатитов В и С» Н В Жулимова, Н М Герасимова, М А Гомберг, М И Михайлов, О Н Потятынник - №2003

3 М И Михайлов, О Н Потятынник, М А Гомберг Половой путь передачи

вирусных гепатитов // Изд Российск ассоц по проф ИППП, «Санам» -2002 -№6 -С 3-11

4 О Н Потятынник, Половой путь передачи вирусов гепатитов В и С среди

гомосексуалистов // Изд, Российск, ассоц, но проф, ИППП, «Санам» - 2002 -№6 -С 11-12

5 М А Гомберг, О Н Потятынник Половой путь передачи // Медицина для всех

- 1999 -№2 - С 16-17

6 О Н Потятынник Оральный секс и передача вирусных гепатитов // Мир

вирусных гепатитов -1999 -№0.-С 2-3

7 О М Токарева, О Н Потятынник Половой путь передачи вирусов гепатита В,

С и TTV // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья, рефераты -2001 - №4 - С 16-18

8 О Н Потятынник Распространение вирусного гепатита А при сексуальных

контактах // Мир вирусных гепатитов - 2000 - №9 - С 7-8

9 О Н, Потятынник, Ф.К Новик, J1 В.Матвеевская с соавт, Негативация комплекса

серореакций у больных сифилисом с наличием HBsAg, Anti-HCV и Anti-HIV // VIII Всероссийский съезд дерматовенерологов Сб тез научных работ - М -2001 - С 77-78

10 Кюрегян К К , Михайлов М И , Потятынник О Н Изучение возможности полового пути передачи для нового гепатотропного вируса TTV // Актуальные

проблемы дерматологии и венерологии Сборник ггаучпых работ - М - 2000 -С 88-89

11 ОМ Токарева, Потятынник О Н Попова О Е Распространение гепатита С среди женщин, оказывающих платные сексуальные услуги // Научно-практическая конференция "Гепатит С (Российский консенсус)" Тез, докл -М-2000-С 143-144

12 Kioureguian КК, Potiatinnik ON, Mikhaifov MI et al Revaeling of TTV (Transfusion Transmitted Virus) DNA in different secretions that may play the role in sexual transmission of the vims // Sexually transmitted diseases in changing Europe - Abstracts -13-15 April - Rotterdam -P 116

13 Mikhailov MI, Kioureguian К К , Potiatinnik О N et al Transfusion Transmitted Virus - the possibility of sexual transmission // 10th International Symposium on Viral Hepatitis and Liver Disease - 2000

Список сокращений:

ВГ - вирусные гепатиты

ВГВ - вирус гепатита В

ВГС - вирус гепатита С

ГВ - вирусный гепатш В

ГС - вирусный гепатит С

HBV - вирус гепатита В

HCV - вирус гепатита С

Анти-HCV - антитела к вирусу гепатита С

Анти-ВГС - суммарные антитела к вирусу гепатита С

Anti- НВс - суммарные антитела к HBcAg

Anti-HBs - суммарные антитела KHBsAg

HBcAg - сердцевинный антиген вируса гепатита В

HBsAg - поверхностный антиген вируса гепатита В

HBeAg — антиген инфекционности вируса гепатита В

TTV - transfusion transmitted virus - вирус, передающийся при переливании крови

Считаю своим приятным долгом выразить огромную благодарность директору ГУ «ЦНИКВИ Росздрава», академику РАМН, проф А А Кубановой за предоставленную возможность выполнить и защитить данную работу в ведущем научном учреждении нашей страны

Выражаю свою признательность научным руководителям д,м,н, М,Л, Гомбергу и чл корр РАЕН, д м н, проф М И Михайлову за постоянное внимание, всестороннюю помощь и полученные знания

Искренне благодарю моих официальных оппонентов, прекрасных специалистов д м н Н В Фриго, чл корр РАМН, д м н, проф И В Шахгильдяна и рецензентов' к м н Н В Китаеву и к б н К К Кюрегяна за рецензирование работы и своевременные замечания.

За помощь в проведении настоящей работы искренне признательна сотрудникам лаборатории индикации НИИЭМ им II,Ф, Гамалеи РАМН, ГКБ №14 им, В,Г, Короленко за активное содействие и оказанную помощь в подборе клинического материала

Глубокую признательность выражаю ученому секретарю диссертационного совета к,м,н, Н,К, Ивановой,

Выражаю огромную благодарность членам моей семьи, которые на протяжении всего этого времени оказывали мне поддержку и заботу

J41973

РНБ Русский фонд

2006-4 8279

Число инфекций, в отношении которых доказана способность передаваться при половых контактах, давно перешагнуло за два десятка. Среди них, кроме «классических» венерических болезней, таких как сифилис, гонорея и прочие бактериальные инфекции, всё большую роль начинают играть те, которые давно известны, но по разным причинам ранее не рассматривались как инфекции, передаваемые половым путём (ИППП). Типичным примером таких инфекций могут служить вирусные гепатиты (ВГ).

Вирусные гепатиты не утратят своего значения и будут привлекать пристальное внимание учёных всего мира и в XXI веке». Это слова академика РАМН В.М. Жданова, они были сказаны почти 20 лет назад и сегодня по-прежнему остаются актуальными. Более того, можно утверждать, что проблема вирусных гепатитов стала одной из наиболее острых для многих стран мира и, прежде всего для России.

Заболеваемость вирусными гепатитами в последнее время приобретает чрезвычайный характер. В последнее десятилетие в России вирусные гепатиты с парентеральной передачей возбудителей (прежде всего, гепатит В и гепатит С) приобрели социально-значимый характер. Уровень заболеваемости вирусными гепатитами, в том числе бессимптомными формами, свидетельствует о том, что эти инфекции приобрели катастрофические масштабы и представляют реальную угрозу для здоровья нации. Считается, что на сегодня почти треть населения земли инфицирована вирусом гепатита В. По темпам роста и масштабам распространённости гепатит В значительно превосходит СПИД и туберкулёз. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) во всём мире приблизительно у 2 млрд. людей выявляются маркеры инфицирования вирусом гепатита В. Из них около 350 млн. являются хроническими носителями этого вируса, что составляет свыше 5% населения земного шара. Ежегодно в мире ГВ заболевает около 50 млн. человек, а умирает от него до 2 млн. человек. В некоторых районах мира частота носительства вируса достигает 20%, особенно в Южной и Восточной Азии. В Центральной и Южной Америке, в Африке и некоторых регионах Азии этот показатель достигает 10%. По данным официальной статистики, в Северо-Западной Европе заболеваемость острым гепатитом В составляет 1 на 100 тыс. нас., в Юго- Западной Европе - 6 на 100 тыс. нас., в Центральной Европе-22 на 100 тыс. нас. [183, 218].

Есть основания считать, что в России проживает от 3 до 5 млн. бессимптомных носителей вируса гепатита В, которые в подавляющем большинстве являются больными хроническим гепатитом В с разной степенью активности патологического процесса [4].

Уровень заболеваемости гепатитом В за последние 10 лет вырос почти в 2,5 раза, а его доля среди других вирусных гепатитов увеличилась на 46,6%. С 1994 года темп прироста вирусных гепатитов в стране существенно увеличился, составляя около 20% в год. Такой же рост заболеваемости отмечен и для острого гепатита С, регистрация которого была начата в 1994 году.

В различных районах мира доля ГС в структуре острых вирусных гепатитов может достигать 10-15%. По прогнозам ВОЗ в последующие 10-20 лет хронический гепатит С станет основной проблемой национальных органов здравоохранения. Ожидается, что по сравнению с сегодняшним днем, увеличится количество больных циррозом печени и гепатокарциномой на 60 -68%. При этом смертность, связанная с вирусным поражением печени увеличится более чем в два раза. По данным государственной службы санэпиднадзора России показатели заболеваемости острым гепатитом С в 1994 году составляли 2,9 на 100 тыс. населения (первый год официальной регистрации), а к 2000 году возросли более чем в 6 раз, достигнув 20,7 на 100 тыс. населения, а хроническим гепатитом С составляют 93,8 случаев на 100 тыс. населения. В некоторых городах России этот показатель (1999 г.) в 5-6 раз выше среднероссийского (например: в г. Тюмени -144,3 на 100 тыс. нас., в г. Челябинске -84,8 на 100 тыс. нас.).

Также, как и в случае гепатита В, необходимо учитывать, что гепатит С особенно широко распространен среди определённых подгрупп населения, которые включают в себя больных венерологическими заболеваниями, гомосексуалистов, лиц, практикующих секс за деньги, заключенных, потребителей наркотиков и лиц, ведущих асоциальный образ жизни.

Последние годы характеризуются открытием новых вирусов гепатитов, вызывающих поражения печени. К настоящему времени известны вирусы типа А, В, С, D (Дельта), Е, G, TTV и SEN.

Высокая заболеваемость, поражение трудоспособного населения, развитие хронического гепатита, цирроза печени и первичного рака печени после острого заболевания определяют наш интерес к данной проблеме. Широкое распространение вирусных гепатитов обеспечивается множественностью путей передачи их возбудителей. Одним из них является половой путь передачи.

Исходя из вышеизложенного, избрана следующая цель и задачи исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Установить уровень и значимость полового пути передачи в распространении вирусов гепатитов В, С и TTV среди лиц, относящихся к группам повышенного риска инфицирования ИППП (больных сифилисом; женщин, занимающихся коммерческим сексом; детей, находящихся в Центре временной изоляции несовершеннолетних правонарушителей).

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Провести сравнительный анализ регистрируемой заболеваемости ИППП (сифилис, гонорея, хламидиоз, трихомониаз, генитальный герпес, урогенитальные бородавки) с заболеваемостью гепатитами В и С на территории России в целом и на отдельных ее территориях, значимо различающихся по интенсивности эпидемического процесса.

2. Установить частоту выявления серологических маркеров ВГВ и ВГС (HBsAg, anti-HBc, anti-HBs и anti-HCV) среди больных сифилисом и определить возможность влияния HBV и HCV-инфекции на сроки негативации комплекса серологических реакций после лечения сифилиса.

3. Определить у больных сифилисом социально-поведенческие факторы, ассоциированные с наличием ВГВ и ВГС.

4. Изучить возможность и интенсивность реализации полового пути передачи ВГВ и ВГС среди женщин, занимающихся коммерческим сексом.

5. Выявить факторы, влияющие на распространение ВГВ и ВГС и оценить уровень передачи ВГ половым путем среди детей до 18 лет, находящихся в Центре временной изоляции несовершеннолетних правонарушителей (ЦВИНП) ГУВД г. Москвы.

6. Доказать возможность передачи вируса гепатита ТТ (TTV) половым путем, при помощи обнаружения ДНК TTV в физиологических средах организма, соприкосновение с которыми возможно при сексуальных контактах (спермоплазме, вагинальном секрете, цервикальной слизи и слюне); в сыворотках крови лиц с повышенным риском инфицирования ИППП, среди половых партнеров носителей TTV.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Определена четкая корреляционная связь между распространением сифилиса и гепатитов В и С на территории Российской Федерации.

2. Выявлены эпидемиологические особенности полового пути распространения гепатотропных вирусов с парентеральным путем передачи возбудителя (ВГВ, ВГС и TTV),

3. Определены факторы риска инфицирования ВГВ, ВГС и TTV у женщин, занимающихся коммерческим сексом и несовершеннолетних правонарушителей.

4. Впервые продемонстрировано наличие ДНК вируса TTV в спермоплазме, вагинальном секрете, цервикальной слизи и слюне.

5. Впервые установлена распространенность вируса гепатита С и TTV среди больных с ИППП и их половых партнеров.

6. Впервые выявлены случаи передачи TTV в семейных парах.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ

1. Результаты обнаружения маркеров инфицирования гепатитов В и С в группах риска инфицирования ШИШ, используются при разработке целевых программ по профилактике этих инфекций среди групп риска.

2. Результаты работы позволили впервые в России получить представления о широте распространения TTV и показали возможность передачи этого вируса половым путем.

3. Полученные данные использованы при составлении:

• Методических Указаний МЗ РФ № 2000\246 «Клинико-диагностические критерии и эпидемиологические особенности распространения вирусных гепатитов с парентеральной передачей возбудителей среди пациентов с

• Пособия для врачей «Тактика ведения больных сифилисом с положительными результатами на маркеры вирусных гепатитов В и С» №2002

• При подготовке лекций и практических занятий клинических ординаторов в ГУ «ЦНИКВИ Росздрава» в разделе «Вирусные гепатиты».

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Начиная с 1991 г., прослеживается четкая корреляция между динамикой заболеваемости вирусными гепатитами с парентеральным путем передачи и сифилисом.

2. У больных ранними формами сифилиса существуют социально-поведенческие особенности (раннее начало половой жизни, большое количество сексуальных партнеров, травматичные половые контакты и ШИШ), способствующие заражению ВГВ и ВГС.

3. Раннее начало половой жизни является фактором риска инфицирования ВГВ и ВГС.

4. Передача гепатита С половым путем возможна, что позволяет отнести это заболевание к И111111.

5. Вирус ТТ способен передаваться половым путем.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Полученные результаты изложены и обсуждены на следующих научно-практических конференциях и конгрессах:

- X Международном Симпозиуме по вирусным гепатитам и заболеваниям печени Атланта, США, 2000 г.

- Европейской Конференции Международного Союза по борьбе с Ш11111, Роттердам, 2001г.

- Московском Обществе эпидемиологов, 2002 г.

- V Российской конференции «Гепатит В, С и D - проблемы диагностики, лечения и профилактика» Москва, 3-5 июня 2003 г.

ВЫВОДЫ

1. На основе сравнительного анализа статистических материалов о заболеваемости установлена четкая положительная корреляция временных и интенсивных показателей уровня заболеваемости сифилисом с распространением ОВГВ, ОВГС и ВИЧ среди взрослых и детей в различных регионах Российской Федерации.

2. Выявлен высокий уровень инфицирования парентеральными вирусными гепатитами В и С среди больных сифилисом (42,4%), что позволяет отнести пациентов с ИППП к группе высокого риска в отношении инфицирования ВГВ и ВГС (р<0,05).

3. Определены социально-поведенческие факторы высокого риска инфицирования парентеральными вирусными гепатитами В и С: 1) раннее начало половой жизни, 2) беспорядочная половая жизнь со случайными половыми партнерами, 3) большое количество половых партнеров, 4) рискованные виды сексуальных контактов (практика анального секса, половые сношения в период менструации и проч.), 5) воспалительные и инфекционные заболевания урогенитальной области с эрозивно-язвенными поражениями слизистых оболочек (в том числе генитальный герпес, эрозии шейки матки и др.), 6) ИППП в анамнезе, 7) употребление наркотиков, 8) не использование презервативов.

4. Не было установлено зависимости сроков негативации КСР от наличия или отсутствия маркеров инфицирования ВГ: замедленная негативация выявлена у 25,3% и 26,7%) больных сифилисом с маркерами ВГ в сравнении с теми же больными без маркеров ВГ, соответственно, а сохранение стойкой позитивности КСР после полноценного лечения в течение 1 года было зарегистрировано лишь в 1 случае (1,2%), у пациента со скрытым ранним сифилисом, инфицированного HBsAg.

5. Уровень распространения маркеров инфицирования ВГС (анти-ВГС) в группе лиц, занимающихся коммерческим сексом, составил 7% против 1,27% в группе сравнения (первичные доноры крови), (р<0,05), что подтверждает возможность реализации полового пути передачи ВГС и позволяет рассматривать данную инфекцию, как ИППП.

6. Определен высокий уровень распространения ВГВ среди женщин, занимающихся коммерческим сексом: HBsAg, anti-HBs и anti-HBc выявлены среди 7%, 21% и 14% обследованных, соответственно, что подтверждает возможность передачи этого вируса половым путем среди лиц с рискованным сексуальным поведением.

7. Среди сексуально активных подростков, с рискованным сексуальным поведением (раннее начало половой жизни, секс за деньги, сексуальное насилие в анамнезе и более 10 половых партнеров), уровень распространения маркеров ВГВ и ВГС составил 27%) и 9% в сравнении с теми же детьми, отрицающих наличие половых контактов - 16% и 1%, (р<0,05).

Среди детей Центра временной изоляции несовершеннолетних правонарушителей ГУВД г. Москвы суммарный уровень распространения маркеров инфицирования гепатита В составил 20%, по сравнению с 7,3% среди московских школьников того же возраста (р<0,05), также уровень выявления маркеров инфицирования гепатита С (анти-ВГС) был существенно выше среди воспитанников ЦВИНП, чем у школьников (4,2% и 0,6% соответственно) (р<0,05).

8. Выявление ДНК TTV в физиологических средах, контакт с которыми возможен во время полового акта, и у обоих постоянных половых партнеров подтверждает возможность реализации полового пути передачи TTV. Однако не установлены достоверные различия между распространением TTV среди женщин, занимающихся коммерческим сексом (14,7% и 41,2%) и больных сифилисом (21,1% и 43,7%), по сравнению с первичными донорами крови (20% и 45%).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проблема вирусных гепатитов в России и мире остается одной из самых актуальных. На заседании парламентских чтений Государственной Думы России (2001г.), посвященным вирусным гепатитам, ситуация была оценена как чрезвычайная. Уровень заболеваемости этими инфекциями приобрел катастрофические масштабы и представляет реальную угрозу для здоровья нации.

Подъемы и спады показателей уровня заболеваемости сифилисом, ГВ и ГС в России демонстрируют общие тенденции. Поэтому при оценке взаимовлияния динамики заболеваемости ИППП и вирусных гепатитов (ВГ) правомерно сравнивать из всех ИППП именно сифилис и выбрать его в качестве маркера, зонда для ИППП. Кроме того, эти заболевания диагностируются с помощью серологических методов специализированными лабораториями, что исключает субъективизацию при оценке и тщательно контролируются.

Так, заболеваемость сифилисом в России в 1990 году составила 5,3 на 100 тыс. нас., в 1994 году она поднялась до 85,5 и уже к 1997 году достигла 277,3 на 100 тыс. населения. Аналогичная картина наблюдается и с показателями заболеваемости ГВ и ГС. Так, если заболеваемость ГВ в 1991г. составила 17,9 на 100 тыс. населения, то в 1999 г. - 43,3, в 2001г. - 35,3. заболеваемость ГС в 1994 г. (первый год официальной регистрации) составляла 3,2, в 2000 г. - 21,1, а в 2001 - 16,7 на 100 тыс. населения.

При сравнительном анализе заболеваемости исследуемыми инфекциями взрослого населения Москвы выявлено, что, начиная с 1990 года уровень заболеваемости сифилисом начал стремительно расти с 16,2 и достиг своего максимального значения в 1995 г - 215,1 на 100 тыс. нас. и уже к 2003 г. снизился до 82,4. Среднемноголетний показатель заболеваемости сифилисом в г. Москве составил 120,5 на 100 тыс. нас., что незначительно ниже среднероссийского (129,3 на 100 тыс. населения).

Такая же закономерность отмечена при анализе кривых заболеваемости ГВ и ГС в г. Москве. Резкое увеличение заболеваемости к 1998 и 1999 г.г. до 66,2 на 100 тыс. нас. при ОГВ и 45,6 на 100 тыс. нас. при ОГС с последующем снижением показателей к 2003г., причем, среднемноголетний показатель заболеваемости ОГС выше среднероссийского в 1,5 раза (21,6 и 14,2 о/ооооо соответственно), а ОГВ незначительно его превышает (38,2 против 30,7 на 100 тыс. населения).

Следует подчеркнуть, что в официально регистрируемой статистике не учитываются случаи бессимптомного течения ВГ, протекающих без клинических проявлений болезни, что не отражает реальную действительность распространения вирусов гепатита В и С (ВГВ и ВГС) в популяции на конкретной территории, которая, безусловно, может быть намного выше.

Особенно высокие показатели заболеваемости сифилисом отмечены в Уральском, Приволжском, Дальневосточном и Сибирском Федеральных округах. Среднемноголетний показатель составил от 149 до 197 на 100 тыс. нас. (это почти в 1,5 раза выше среднемноголетнего общероссийского показателя). Следует отметить, что, несмотря на различный уровень заболеваемости во всех округах за наблюдаемый период, отмечается повсеместное снижение этих показателей. Среди детей до 14 лет в Сибирском и Дальневосточном округах, также как и у взрослых, отмечаются в 1,5 раза более высокие показатели заболеваемости сифилисом (11,9 и 12 на 100 тыс. нас.), по сравнению с общероссийским показателем (7,8 на 100 тыс. нас.).

Такая же неблагоприятная эпидемиологическая ситуация в Уральском ФО с заболеваемостью ОГВ (42 на 100 тыс. нас., что превышает общероссийский среднемноголетний показатель в 1,4 раза). Среди детей отмечена такая же картина, как и среди взрослого населения. Высокие показатели отмечены во все тех же Уральском (9,4), Дальневосточном (11,6) и Сибирском ФО (11,8).

Анализируя уровни многолетней заболеваемости ОГС, установлены -- высокие уровни показателей заболеваемости ОГС в Уральском и Северо - -Западном округах (23 и 28,3 о/оооо соответственно), где значения превышают общероссийский в 1,6-2 раза.

Таким образом, неблагоприятная эпидемиологическая ситуация по сифилису, ОВГВ, ОВГС и ВИЧ установлена в Уральском и Северо - Западном Федеративных округах. В Центральном и Южном Ф.О. отмечается невысокий уровень заболеваемости рассматриваемыми инфекциями. В то же время следует отметить, что во всех округах РФ выявлено повсеместное снижение заболеваемости за анализируемый период.

Внутри округов можно выделить территории с низким и высоким уровнем заболеваемости с различными тенденциями развития эпидемического процесса по сравнению со среднемноголетним показателем по федеральным округам.

Уровень заболеваемости остальными ИППП (гонореей, трихомониазом, хламидиозом, генитальным герпесом и урогенитальными бородавками) за последние 5 лет (с 1999 года) в России стабильно снижается, в то время как отмечается постоянный рост заболеваемости урогенитальными бородавками и генитальным герпесом.

Резюмируя вышеизложенное, мы пришли к заключению, что общие временные и интенсивные показатели заболеваемости сифилисом, ОВГВ и ОВГС (среди взрослых и детей) совпадают как по стране в целом, так и по отдельным ее округам. Показано снижение заболеваемости этими инфекциями за последние годы. Эти результаты подтверждают то, что на современном этапе закономерности в распространении, пути и факторы передачи этих инфекций, контингенты и группы риска являются аналогичными, совпадают и, свидетельствуют о возможности использования данных заболеваемости ИППП в эпидемиологическом надзоре за этими инфекциями.

Проблема сочетания ИППП (особенно, сифилиса) и вирусных гепатитов приобретает особую значимость в настоящее время. Пациентов с ИППП, особенно, сопровождающимися эрозивно-язвенными поражениями аногенитальной области (генитальный герпес, сифилис и др.), относят к группе повышенного риска инфицирования вирусными гепатитами [212].

Уровень выявления маркеров ВГВ и ВГС у больных сифилисом, участвующих в нашем исследовании, для анти-ВГС, составил 13,8%, HBsAg был выявлен у 4,6% больных, всего маркеров инфицирования ВГВ определено у 36,1% больных.

Полученные данные подтверждены многочисленными отечественными и зарубежными исследователями. Так, распространение маркеров вирусных гепатитов среди пациентов клиник ИППП может достигать 20% для анти-ВГС [70, 87, 198], причем серопозитивность анти - ВГС коррелирует с наличием большого количества половых партнеров (более 10) [173]. В работе Платошиной О.В. показано, что уровень выявления HBsAg среди пациентов с сифилисом составил 15,9% [20].

В исследованиях, проведенных по распространению гепатита С в Дальневосточном регионе, показан высокий уровень распространения маркеров ВГС среди пациентов с ИППП (21%), причем среди больных сифилисом анти-ВГС определяли в 30%о случаев [5].

Предпосылкой для широкого распространения ИППП и ВГ является наличие разнообразных видов сексуальных практик. Повышенная опасность инфицирования установлена при глубоких поцелуях (иногда с повреждением слизистой оболочки) [22], травматичных видах секса (анально-генитальные и контакты во время менструации) и при использовании сексуальных приспособлений, вызывающих повреждение слизистых оболочек [7, 9]. Многочисленные авторы указывают на более частое выявление маркеров ВГ у лиц, имеющих большое количество половых партнеров и частые половые контакты, независимо от других факторов риска, ИППП, сопровождающиеся изъязвлениями, рискованное половое поведение [27, 55, 81].

В процессе настоящего исследования были определены социально-поведенческие факторы высокого риска инфицирования парентеральными вирусными гепатитами В и С больных сифилисом, инфицированных вирусами гепатитов В и С. На юный возраст при первом половом контакте (14 лет) указали 32,6%) больных сифилисом, 63% обследованных лиц ведут беспорядочную половую жизнь со случайными половыми партнерами, что, вероятно, является следствием того, что 73,9% пациентов не состоятв браке. 47,8% больных имеет значительное количество половых партнеров, и 40% практикуют рискованные виды сексуальных контактов: анально-генитальный секс, половые сношения в период менструации и проч. 82,6%> лиц, участвующих в обследовании, имеют в анамнезе воспалительные заболевания урогенитальной области с эрозивно-язвенными поражениями слизистых оболочек (в том числе генитальный герпес, эрозии шейки матки и др.). На наличие ИППП в прошлом указали 45,7% опрошенных. 10,9% инфицированных лиц не отрицают парентеральный прием наркотических препаратов и 28,3% вступают в интимные отношения с их потребителями. Ни один из инфицированных не использует презервативы в качестве барьерных средств контрацепции.

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о высоком уровне инфицирования парентеральными вирусными гепатитами В и С больных сифилисом, что позволяет отнести пациентов с ИППП к группе высокого риска инфицирования в отношении ВГВ и ВГС. Вышеуказанные факторы сексуального поведения могут способствовать передаче парентеральных вирусных гепатитов половым путем среди больных сифилисом.

По мнению Жулимовой H.JI. с соавт., вирусы гепатитов могут являться одной из причин развития замедленной негативации комплекса серологических реакций после лечения сифилиса [10].

Нами проанализированы архивные истории болезни 143 больных ранними формами сифилиса, получивших полноценное лечение. Все пациенты были обследованы на наличие серологических маркеров инфицирования ВГВ, ВГС и ВИЧ - инфекции. Было установлено широкое распространение серологических маркеров ВГВ и ВГС среди данной группы пациентов: HBsAg, anti-HCV, anti-HIV или их сочетание было выявлено у 83 (58%) больных сифилисом. Частота распространения HBsAg составила 18,2% (26 чел.), anti-HCV был выявлен в 32,2% случаев (46 чел.).

Сходные результаты по частоте выявления этих маркеров получены на базе Уральского НИИ дерматовенерологии. При* обследовании пациентов с — сифилисом. HBsAg-был обнаружен у 18,29%, анти-ВГС - у 22,76%) обследованных. Всего маркеры ГВ и ГС обнаружены в сыворотках крови 35,76% пациентов [11].

При анализе сроков негативации КСР после проведенного полноценного лечения, у больных сифилисом, инфицированных ВГ, и в группе сравнения -больных сифилисом без маркеров ВГ - КСР определяли с 3-х месячным интервалом. У большинства пациентов групп сравнения сроки негативации КСР укладывались в обычные сроки для соответствующих стадий сифилиса - у 73,5% и 73,3% соответственно: замедленная негативация выявлена - у 25,3% и 26,7% пациентов сравниваемых групп соответственно и сохранение стойкой позитивности КСР после полноценного лечения в течение 1 года было зарегистрировано лишь в 1 случае (1,2%), у пациента со скрытым ранним сифилисом, инфицированного HBsAg.

В работе Жулимовой H.JI. с соавт. (2002 г.) при обследовании 94 больных с серорезистентностью КСР на наличие маркеров ВГ - HBsAg был обнаружен у 19 (20,21%). Авторы пришли к выводу, что высокий уровень выявления маркеров ВГ у больных с серорезистентностью, может быть причиной ее формирования, что подтверждается тенденцией к замедленной негативации КСР в группе больных сифилисом, инфицированных ВГВ и ВГС [10].

В нашем исследовании не было обнаружено статистически значимой зависимости сроков негативации комплекса серологических реакций от наличия или отсутствия маркеров инфицирования ВГ.

Не вызывает сомнений тот факт, что лица, занимающиеся коммерческим сексом, относятся к группе повышенного риска инфицирования различными ИППП, в том числе и вирусными гепатитами В и С и являются одним из основных источников распространения этих инфекций. По данным различных авторов уровень распространения ВГ колеблется в достаточно широких пределах. Обычно частота выявления HBsAg и других маркеров инфицирования ВГВ среди женщин, занимающихся коммерческим сексом, достоверно выше, чем в группе сравнения, достигая 4,6-63% [233, 239, 139, 52, 116, 216], а маркеров ВГС от 4 до 30,3% [142, 36, 139].

- - - В - данной части - исследования при - -обследовании 100 женщин, занимающихся проституцией, уровень распространения anti-HCV составил 7%, это статистически более высокий показатель обнаружения anti-HCV, чем среди первичных доноров крови. Выявление HBsAg среди проституток был в 3 раза выше, чем в группе сравнения (7% и 2,5%) соответственно). Причем, при анкетировании этих женщин выявлено, что у 90% лиц наиболее вероятным путем заражения является половой, остальные женщины указали на наличие в анамнезе других неполовых факторов заражения: парентеральное употребление наркотических препаратов, наличие татуировок, операции и переливание крови в анамнезе.

Факторами риска передачи ВГ среди секс, работниц являются большое количество половых партнеров, незащищенные и травматичные сексуальные контакты [177, 239].

Результаты, полученные в нашем исследовании, свидетельствуют, что частота выявления маркеров инфицирования ВГВ и ВГС среди женщин, вовлеченных в занятие коммерческим сексом, возрастает в зависимости от стажа этой работы. Получены статистически достоверные различия уровня инфицированности маркерами ВГВ в этих группах. В группах женщин со стажем занятия проституцией более 5 лет в сравнении с женщинами со стажем менее 5 лет (имеющих до 500 половых партнеров в год) суммарная частота маркеров инфицирования ВГВ составила 81,8% и 25%, маркеров ВГС - 18,2% и 6,3% соответственно. В группе женщин, работающих на улице и имеющих значительное количество партнеров (от 1000 до 1500 в год), эти маркеры выявлены у 70,6% и 21,4% (ВГВ), 17,6% и 1,8% (ВГС) обследованных, соответственно.

Кроме того, нами проведен анализ распространения маркеров гепатитов В и С в зависимости от количества половых партнеров в течение года. Так, среди женщин, имеющих до 500 клиентов, антитела к ВГС определяли у 1 (1,9%), а маркеры ВГВ - у 17 (33,3%). В другой группе, имеющих более 1000 - 1500 .половых партнеров, маркеры ВГВ и ВГС обнаружены у 6 (12,2%) и у 20 (40,8%) женщин, соответственно. Статистическая достоверность подтверждена для маркеров ВГС (р< 0,05).

Риск заражения ВГС при половых контактах составляет, по мнению большинства исследователей, от 5 - 20% [81, 198, 211, 225].

По данным анкетирования, большинство женщин не всегда используют средства барьерной контрацепции. Следует отметить, что проститутки более зрелого возраста предпочитают «защищенный» секс и уровень инфицированности ВГВ и ВГС среди них ниже, чем у более молодых.

Аналогичные результаты получены Саламовым Г.Г. (2000 г.) в исследовании по определению распространения маркеров вирусных гепатитов среди лиц, занимающихся сексом за деньги [23].

Уровень заболеваемости ИППП зависит от вида сексуальных контактов [161, 179]. К контактам высокого риска заражения инфекциями с половым путем передачи, необходимо отнести анально-генитальные контакты, секс во время менструации, групповой секс и использование сексуальных приспособлений. Во время таких контактов высока вероятность травматизации слизистой оболочки прямой кишки. В настоящее время около 60% сексуальных партнеров используют этот вид сексуальных отношений [119].

При обследовании нами секс, работниц в зависимости от практики рискованных сексуальных отношений выявлено, что среди женщин, практикующих «традиционные» сексуальные контакты, маркеры ВГВ были выявлены в 33,8%о, анти-ВГС в 5,2%о случаев, по сравнению с группой женщин, практикующих травматичный секс - маркеры ВГВ и ВГС выявлены в 42,9% и 9,5%о случаев соответственно.

В нашем исследовании выявление частоты распространения маркеров ВГ среди женщин, занимающихся коммерческим сексом, проводили, принимая во внимание возможность парентерального употребления ими наркотических препаратов (НП).

Практически одинаково высокий уровень инфицированности вирусными гепатитами в группах женщин, употребляющих и отрицающих прием НП, указывает на преобладание роли полового пути передачи этих возбудителей. Так, в группе женщин, принимающих НП, маркеры ВГВ в сумме выявлены у 39,2%, а анти-ВГС - у 7,1%о, тогда как среди женщин, отрицающих прием НП, эти показатели составили 36,1%) и 6,9% соответственно.

Наши данные совпадают с результатами, полученными в исследовании, проведенном Саламовым Г.Г. [23].

Доказано, что различные воспалительные урогенитальные заболевания, особенно сопровождающиеся эрозивными и язвенными элементами, являются дополнительными факторами высокого риска инфицирования ИППП (в том числе ВГ и ВИЧ-инфекцией), поскольку во время воспалительного процесса при урогенитальных заболеваниях лейкоциты очага воспаления являются клетками -мишенями для ИППП, вирусных гепатитов и ВИЧ - инфекции.

В нашем исследовании 76% женщин, вовлеченных в секс, индустрию, указали на наличие в настоящем или прошлом таких заболеваний. Уровень маркеров инфицирования ВГ был существенно ниже у женщин, отрицающих заболевания урогенитального тракта. Среди не болевших женщин, маркеры ВГВ выявлены у 33,3%, а анти-ВГС у 4,2%, соответственно в группе женщин, указавших на заболевания в анамнезе, эти маркеры выявлялись среди 38,2% и 7,9%. Сходные результаты получены многочисленными авторами, указывающими на высокую инфицированность вирусными гепатитами лиц с практикой рискованных половых отношений [9, 27, 28].

При анкетировании, было выявлено нежелание секс, работниц проводить лечение воспалительных заболеваний урогенитального тракта и ИППП. Объяснялось это тем, что курс лечения требует необходимых денежных затрат и времени, которое можно провести с клиентом.

Для профилактики ИППП, вирусных гепатитов и ВИЧ - инфекции необходимо проведение вакцинации против гепатита В среди групп высокого риска инфицирования ИППП и ВГ, использовать индивидуальные средства барьерной контрацепции, снизить количество половых партнеров, избегать нетрадиционных видов сексуальных практик (анально-генитальных отношений, травматичного секса, половых контактов во время менструаций и др.) и - - своевременно лечить урогенитальные заболевания.

Как уже указывалось ранее, важным фактором риска инфицирования ИППП и вирусными гепатитами половым путем, является раннее начало половой жизни. С целью изучения распространения ВГВ и ВГС было проведено обследование детей и подростков, находящихся в Центре временной изоляции несовершеннолетних правонарушителей ГУВД г. Москвы. В данном разделе работы участвовало 529 воспитанников Центра от 8 до 18 лет. Среди них маркеров инфицирования ВГВ в сумме выявлено 19,9%, а антитела к ВГС - у 4,2%. В группе сравнения, которую представляли школьники того же возраста, эти показатели были статистически достоверно более низкими. Уровень распространения соответственно составил 7,3% и 0,6%.

Показано, что в структуре путей передачи гепатита В доля полового пути, по данным И.В. Шахгильдяна (2000 г.), за последние годы выросла до 50%. Рост заболеваемости происходит за счет двух возрастных категорий: 15-19 лет и 2029 лет, относящихся к наиболее сексуально активной части населения.

Нами был проанализирован уровень распространения гепатитов В и С среди воспитанников Центра в зависимости от их опыта половой жизни.

Сексуально активными себя признали 202 подростка (38% всех обследованных). Уровень распространения маркеров ВГВ (сумм) и ВГС (анти-ВГС) был значительно выше среди сексуально активных правонарушителей и составил 27% и 9% соответственно, чем среди своих сверстников, не ведущих половую жизнь. Частота распространения этих показателей составила 16%) и 1%, что является статистически достоверным различием.

Среди малолетних правонарушителей обнаружено довольно широкое распространение практики секса за материальное вознаграждение, что является еще одним важным фактором риска инфицирования вирусными гепатитами. Среди всех сексуально активных подростков 43 вовлечены в занятие проституцией (21,3%). Частота выявления маркеров ВГВ (в сумме) среди них составила - 39,5%, а анти-ВГС - 11,6 %, эти показатели значительно превышают уровень распространения соответствующих маркеров в группе воспитанников ЦВИНП, не вовлеченных в занятия проституций (23,3% и 8,8%).

Известно,-Что парентеральныйприем.НП является важным фактором риска . инфицирования вирусными гепатитами В и С социально-неадаптированных малолетних преступников. 24% обследуемых указали на прием НП. Уровень распространения маркеров ВГВ и ВГС был незначительно выше среди потребителей НП и составил 22,5% (маркеры инфицирования ВГВ в сумме) и 5,4% (анти - ВГС), по сравнению с детьми, не принимающих НП, среди которых эти показатели соответственно составили 19% и 3,8%. Одинаково высокий уровень выявления серологических маркеров HBV и HCV-инфекции в группах детей, употребляющих и отрицающих прием НП, свидетельствует о преобладании полового пути в распространении этих инфекций.

Таким образом, важными факторами инфицирования парентеральными вирусными гепатитами малолетних правонарушителей является ранее начало половой жизни, высокая сексуальная активность, занятие коммерческим сексом.

Исследования, проведенные в России, по изучению распространения ТТ вируса показали его широкое и равномерное распространение, независимо от уровня выявления других гепатотропных вирусов (ВГВ, ВГС) на обследуемых территориях. Частота выявления TTV в 10-20 раз выше распространенности ВГВ и ВГС среди первичных доноров крови. Исходя из вышеизложенного, можно предположить наличие различных закономерностей распространения TTV, ВГВ и ВГС.

Основной прогресс в изучении TTV достигнут благодаря разработке ПЦР для тестирования ДНК TTV. Причем, эволюция диагностических препаратов от первого поколения к четвертому позволила увеличить количество лиц, у которых зарегистрирован позитивный результат. Так, среди «здоровых» доноров крови, частота положительных результатов исследования может быть больше 90% [Михайлов МИ, 2002].

Выявлено более 20 генотипов ТТ - вируса. Установлено наличие длительного носительства вируса и частое выявления ДНК TTV у больных хроническими вирусными гепатитами. Вопрос о этиологической роли TTV в развитии гепатита остается открытым.

Okamoto с соавт. [153] установили наличие TTV в фекалиях больных гепатитом, ассоциированным с TTV. Полученные результаты дали обоснование гипотезе о том, что TTV может передаваться как парентеральным, так и фекально-оральным путем. Для вирусных гепатитов с парентеральным путем передачи (ВГВ и ВГС), значение полового пути в распространении данных инфекции, в общем, определено.

Исходя из вышеизложенного возникает вопрос значения полового пути в распространении вируса ТТ. В данной работе представлены результаты выявления вирусной ДНК среди больных сифилисом и женщин, занимающихся коммерческим сексом, в сравнении с распространением TTV среди первичных доноров крови.

Анализ результатов показал, что уровень выявления TTV среди секс, работниц и больных сифилисом в сравнении с первичными донорами крови практически одинаковый (41,2%, 43,7% и 45,0% соответственно). Высокая распространенность ТТ вируса в этих группах, вероятно, не может быть обусловлена только половым путем передачи.

Сходные результаты были получены McDonald D.M. и Nerurkar V.R. с соавт. [135, 148]. При обследовании лиц, относящихся к группе риска приобретения ИППП - гомосексуалистов и проституток, не отмечалось статистически достоверного повышения частоты выявления ДНК TTV в этих группах по сравнению с донорами крови и инфицирование TTV не связано с рискованным сексуальным поведением.

Существуют и другие данные. Huang YH. в своей работе показал достоверно более высокий уровень выявления TTV среди секс, работниц по сравнению с первичными донорами крови, однако при проведении многофакторного анализа не было выявлено каких-либо поведенческих особенностей или других факторов риска, связанных с инфицированием TTV, что свидетельствует о том, что передача TTV при половых контактах реализуется менее интенсивно, чем половой путь передачи HCV, HDV и HGV [95].

Исследование таких групп риска, как мужчины-гомосексуалисты, женщины, работающие в секс-индустрии, на наличие ДНК TTV при помощи тест-систем первого и второго поколения продемонстрировало более частую-регистрацию положительных результатов по сравнению с донорами крови в этих группах населения. Внедрение новых тест-систем для тестирования ДНК TTV постепенно нивелирует различия в этих группах населения. Вероятно, уже в раннем детстве происходит инфицирование вирусом ТТ. Подтверждением этой гипотезы служат данные, полученные при изучении распространения вируса среди проституток, ранее эмигрировавших из островной части Индонезии. Генотипирование изолятов TTV, полученных от этих женщин, продемонстрировало принадлежность вируса к генотипу циркулирующему в местах рождения, а не приобретенных во время занятия проституцией [145].

Обобщая вышеизложенное, можно заключить, что полученные результаты и исследования, проводившиеся в различных точках мира, согласованно показывают отсутствие взаимосвязи между инфицированием TTV и рискованным сексуальным поведением.

Поскольку ДНК TTV в высоких концентрациях выявляется в физиологических средах, контакт с которыми происходит во время полового акта было бы неправомочно полностью отрицать роль полового пути передачи этого вируса.

В данной работе были исследованы образцы спермальной жидкости, вагинального секрета, цервикальной слизи и слюны от лиц, позитивных по ДНК TTV в сыворотке крови. Вирусная ДНК была выделена в образцах физиологических жидкостей, особенно высокая частота обнаружения вируса - в цервикальной слизи (7 позитивных из 11) и слюне (21 из 35 образцов).

Полученные данные подтверждают многочисленные зарубежные исследователи. Вирусная ДНК была выделена в образцах спермальной жидкости и слюны, при этом ни у одного из пациентов без виремии TTV не была обнаружена вирусная ДНК в этих секретах организма. Выявление ДНК TTV из испражнений и слюны предполагает возможность фекально-оральной или прямой передаче от человека к человеку [153, 62, 125, 155, 181,8 3, 138]. Фекально-оральный механизм может реализовываться при орально-анальных и орально-генитальных половых контактах, то же касается и механизма контактно - бытовой передачи от человека к человеку.

Японские исследователи X. Deng с соавт. (2000) выявили высокие титры ДНК TTV в слюне, в некоторых случаях более высокие, чем титры в соответствующих образцах сывороток крови [67]. Слюна может являться фактором передачи вируса при половых контактах. В подтверждении важной роли слюны в передаче TTV служит высокая частота выделения ДНК TTV от пациентов, позитивных по ДНК TTV в сыворотке крови, около 60%.

Т. Inami (2000) и R.S. Ross с соавт. (1999) подтвердили обнаружение ДНК TTV в сперме у лиц, имеющих вирус в крови [100, 181]. Следовательно, эти физиологические среды содержат вирус и могут являться факторами передачи TTV при половых контактах.

Важным фактором доказательства полового пути передачи является обнаружение вируса TTV среди постоянных половых партнеров. Среди 11 семейных пар выявлено, что в 3 парах оба партнера были позитивными, а в других 3 парах, только один из супругов был позитивным. Особый интерес представляет случай, когда при первом обследовании одной семейной пары на присутствие ДНК TTV в сыворотке крови один из супругов был негативным, а другой позитивным. Через месяц, при повторном обследовании, уже оба партнера стали TTV-позитивными.

Сходные результаты получил S. Bagaglio с соавт. (2000) [44]. Выявление TTV среди постоянных половых партнеров показало существование пар, в которых оба партнера имеют виремию TTV, при этом различия в нуклеотидных последовательностях TTV в парах, где оба партнера инфицированы TTV, незначительны (от 18,0%) до 8,0%>), что дало им возможность предположить половой путь передачи TTV от одного партнера другому.

Целенаправленному изучению полового пути передачи TTV посвящено исследование ученых Чехии. По их мнению доказательствами реализации этого пути передачи возбудителя служат: увеличение числа лиц с наличием ДНК TTV при увеличении числа половых партнеров; среди больных наркоманией частота выявления была достоверно выше у тех, кто имел более 10 половых партнеров; более частое сочетание положительных находок ДНК ТТУ с. гепатитом В, как с инфекцией, относящейся к ИППП [121].

Таким образом, в нашем исследовании подтверждена возможность половой передачи TTV, однако широкая его распространенность среди групп высокого риска инфицирования ИППП и доноров крови свидетельствует о необходимости дальнейшего изучения роли TTV.

124