Автореферат и диссертация по медицине (14.00.30) на тему:Эпидемиологические аспекты распространения ТТ-вируса

Актуальность темы.

В ряде случаев у пациентов с хроническим гепатитом и циррозом печени не обнаруживаются сывороточные маркёры HBV или HCV инфекции. Такие случаи классифицируются как «криптогенные», то есть этиология их не ясна. Развитие фульминантного гепатита у части пациентов не связано с вирусами A,B,C,D или Е. Эти данные указывают на возможное существование других вирусных агентов, вызывающих гепатит. В связи с этим расшифровка этиологии криптогенных гепатитов является важной задачей здравоохранения, при этом особое значение приобретает поиск новых вирусов, способных вызывать заболевание печени.

В 1997 году японский исследователь Т. Nishizawa с соавт., применяя репрезентативный дифференциальный анализ нуклеотидных последовательностей, выделил из сыворотки пациента с посттрансфузионным гепатитом ни-А ни-G клон, оказавшийся при последующем изучении фрагментом ДНК нового гепатотропного вируса, названного TTV. Первые исследования показали, что инфицирование этим вирусом может объяснять часть случаев криптогенного гепатита-ДНК TTV выявляли в сыворотках пациентов с острым гепатитом неясной этиологии, и титры вирусной ДНК коррелировали с уровнями активности сывороточных трансаминаз.

На момент начала исследований данные мировой литературы о распространении TTV, путях его передачи и связи с развитием заболевания печени носили отрывочный и зачастую противоречивый характер. Сведения по TTV на территории России отсутствовали.

По предварительным данным TTV является единственным гепатотропным вирусом, для которого доказана способность передаваться как парентерально, так и непарентерально, при этом значение каждого из путей передачи для распространения вируса не определено. Для исследования возможных путей передачи TTV необходимо было изучить возможность передачи вируса половым путем, данные о котором отсутствовали на момент начала наших исследований, а также, исходя из представлений о вероятности реализации фекально-орального механизма передачи TTV, выявить потенциальные источники инфицирования вирусом, расположенные во внешней среде - например, водные источники. Единственная на сегодняшний момент работа P. Leary с соавт. (1999), посвященная выявлению ДНК TTV в образцах сывороток крови сельскохозяйственных животных, определила целесообразность обследования сельскохозяйственных животных на наличие у них маркеров этого вируса.

Данные литературы о связи TTV с развитием заболевания печени носят противоречивый характер - японские исследователи подтверждают роль некоторых вариантов TTV в развитии гепатита, тогда как другие авторы высказывают сомнения относительно патогенного действия TTV. Существуют данные о единичных случаях заболевания гепатитом, ассоциированным с TTV, и о вспышке в Китае гепатита ни-А ни-Е, вызванного TTV. В связи этим представляется важным изучение влияния этого агента на функцию печени в разных группах пациентов.

Широкая распространенность TTV среди условно здорового населения объясняет необходимость изучения патогенности этого вируса и его роли в инфекционной патологии.

Цель работы: Изучить эпидемиологические аспекты распространения TTV на территории России.

Исходя из поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Определить распространение TTV среди населения в регионах России с различной интенсивностью циркуляции HBV, HCV и HAV на основании выявления ДНКТТ\/.

2. Изучить возможность реализации различных путей и факторов передачи TTV и их значение для распространения вируса.

3. Определить частоту выявления ДНК TTV среди лиц с различными уровнями активности сывороточных трансаминаз для установления возможной связи TTV с развитием заболевания печени.

4. Изучить распространение TTV среди сельскохозяйственных животных Научная новизна.

Впервые определена распространенность TTV в различных регионах России, характеризующихся различной интенсивностью циркуляции HBV, HCV и HAV. Было установлено, что TTV распространен равномерно на территории России, что позволило определить средний показатель распространенности TTV в России, и установить, исходя из этого показателя, что по распространению TTV Россия занимает промежуточное положение между Восточной Азией и странами Западной Европы и Северной Америки. На основании обнаружения ДНК TTV в половых секретах организма -вагинальном секрете, цервикальной слизи и спермальной жидкости, и выявления случаев передачи TTV в семейных очагах высказано предположение о возможности реализации полового пути передачи вируса.

Впервые выявлена ДНК TTV в образцах воды, полученных из источников системы водоснабжения, что позволяет рассматривать контаминированную TTV воду как возможный фактор передачи вируса.

Впервые в России установлено наличие ДНК TTV в сыворотках крови сельскохозяйственных животных, а также образцах молока, полученных от коров, позитивных по ДНК TTV в сыворотке крови.

При определении распространенности TTV среди доноров крови с повышенными уровнями активности сывороточных трансаминаз установлено отсутствие взаимосвязи между инфицированием TTV и подъемом трансаминаз, в отличие от HBV и HCV, инфицирование которыми обусловливало повышение печеночных ферментов. Полученные результаты свидетельствуют об отсутствии связи TTV с развитием заболевания печени у обследованных лиц.

Практическая значимость.

Результаты работы позволили впервые в России получить представления о широте распространения и путях передачи TTV и значении TTV как агента, способного в некоторых случаях вызывать поражение печени. Полученные результаты указывают на отсутствие целесообразности выявления TTV при скрининге доноров крови, но подтверждают необходимость выявления этого агента при расшифровке случаев криптогенного гепатита.

Внедрение полученных результатов.

Материалы диссертационной работы использованы при составлении методических указаний Министерства Здравоохранения Российской Федерации №2000/246 «Клинико-диагностические критерии и эпидемиологические особенности распространения вирусных гепатитов с парентеральной передачей возбудителя среди пациентов с инфекциями, передающимися половым путем».

Научные положения, выводы и методические указания, вытекающие из результатов диссертационной работы, используются при чтении лекций 9 и проведении практических занятий на кафедре инфектологии Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова.

Результаты исследований внедрены в работу Гепатологического центра при Первой Московской Инфекционной больнице.

Апробация работы.

Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на заседании Московского Общества эпидемиологов (2000), на III и IV Научно-практических конференциях «Гепатит В, С и D - проблемы диагностики, лечения и профилактики» (Москва, 1999 и 2001), на 114 Фальк Симпозиуме (Базель, Швейцария, 1999), на 35 Ежегодной Встрече Европейской Ассоциации по изучению печени (Роттердам, Нидерланды, 2000), на X Международном Симпозиуме по вирусным гепатитам и заболеванию печени (Атланта, США, 2000).

Выводы.

1. Впервые установлено, что TTV широко и равномерно распространен на территории России, распределение TTV на территории страны не зависит от интенсивности циркуляции HBV, HCV и HAV. Средний показатель распространения TTV на территории России, составил 24,2% при применении ПЦР-системы с праймерами к ORF1 и 51,9% при применении ПЦР-системы с праймерами к НТО.

2. Выявлена широкая и повсеместная распространенность TTV, обусловленная реализацией как парентерального, так и других путей передачи вируса. Показана зависимость распространения TTV от величины парентеральной нагрузки: частота выявления ДНК TTV среди пациентов отделения программного гемодиализа выше, чем среди первичных доноров крови (44,9% и 24,2% соответственно).

3. Впервые ДНК TTV была обнаружена в половых секретах организма (спермальная жидкость, вагинальный секрет, цервикальная слизь), что указывает на возможность реализации полового пути передачи TTV. Однако отсутствие достоверных различий по распространенности TTV среди лиц, относящихся к группе риска в отношении ИППП (проституток и больных сифилисом) и первичных доноров крови свидетельствуют о слабой интенсивности реализации этого пути передачи вируса.

4. Обнаружение ДНК TTV в 60% образцов слюны, полученных от серопозитивных лиц, позволяет предположить возможное ее значении как фактора передачи TTV.

132

5. Впервые установлено наличие ДНК TTV в образцах воды, полученных из открытых и закрытых водоемов системы водоснабжения, что указывает на возможность реализации водного пути передачи TTV.

6. Установлено наличие TTV среди сельскохозяйственных животных: коров (15,2%), свиней (18,3%), кур (16,7%).

7. Не выявлено достоверных различий в частоте выявления TTV среди лиц, контактирующих с сельскохозяйственными животными (животноводов, работников мясокомбината) и в группе сравнения.

8. Выявлено отсутствие связи между инфицированием TTV и уровнями активности сывороточных трансаминаз среди доноров крови с разными уровнями активности АЛТ.

Заключение.

Исследования распространенности TTV на территории России показали, что вирус широко и равномерно распространен среди здорового населения. Среди первичных доноров крови в регионах страны, различающихся по заболеваемости острыми вирусными гепатитами А, В и С, и по уровню носительства HBV и HCV, частота выявления ДНК TTV находилась на сходном уровне, то есть TTV распространен на территории России равномерно, не зависимо от интенсивности циркуляции HBV, HCV и HAV в обследованных регионах. Отсутствие различий между областями России по частоте выявления TTV позволило рассчитать средний показатель распространенности TTV на территории России - при исследованиях с применением ПЦР-системы II поколения с праймерами к ORFIoh составил 24,2% (126/521), при применении более чувствительного диагностикума III поколения с более универсальными праймерами к НТО TTV, этот показатель составил 51,9% (235/453). Распространенность TTV среди первичных доноров крови в России значительно (в 10-20 раз) превышает распространенность вирусов гепатита А, В и С, регистрируемую среди условно здорового населения России. Таким образом, более широкая распространенность TTV по сравнению с HBV, HCV и HAV, и отсутствие взаимосвязи с этими вирусами по распределению на территории страны предполагает различие закономерностей, определяющих распространение TTV и HBV, HCV и HAV. Возможность определения общего показателя распространенности TTV на территории России позволило провести сравнения с встречаемостью этого вируса в других регионах мира, определенной при помощи диагностических систем двух поколений - с праймерами к ORF 1 и к НТО TTV. Оказалось, что по распространению TTV Россия занимает среднее, промежуточное положение между странами, характеризующимися высокой встречаемостью TTV, и странами, где распространение вируса относительно ниже. При проведении анализа данных, полученных с помощью диагностикума II поколения, распространенность TTV в России ниже, чем в станах Дальневосточного региона (Китай, Монголия), Африки (Конго, Нигерия, Габон) и Латинской Америки (Бразилия), и выше, чем в Западной Европе и Северной Америке. Анализ данных, полученных при применении тест-систем III поколения, продемонстрировал, что распространенность TTV в России среди первичных доноров крови выше, чем в США, и ниже, чем в Японии и Франции. Результаты, полученные с более чувствительными тест-системами III поколения, позволяющими с более высокой точностью оценивать распространение TTV, отражают стремление этого показателя к 100% и к сглаживанию различий между разными регионами мира по распространенности TTV. Такое широкое и повсеместное распространение вируса среди условно здорового населения ставит два основных вопроса - какие пути передачи обеспечивают такую интенсивную циркуляцию TTV в человеческой популяции, и обладает ли патогенными свойствами агент, столь широко распространенный среди условно здорового населения?

На сегодняшний день TTV является единственным гепатотропным вирусом, для которого доказана возможность эффективно передаваться как парентерально, так и фекально-орально. Первоначально TTV был описан, как вирус, передающийся при переливаниях крови, однако высокая частота выявления вируса среди лиц, никогда не подвергавшихся парентеральным манипуляциям, заставила подвергнуть сомнению важность парентерального пути передачи для распространения TTV. Результаты, полученные при анализе частоты выявления TTV среди пациентов, находящихся на программном гемодиализе, продемонстрировали более широкую распространенность TTV по сравнению с первичными донорами криви и показали возрастание распространенности TTV с увеличением стажа пребывания на гемодиализе. Однако зависимость от длительности пребывания на гемодиализе, и как следствие, от величины степени риска приобретения инфекций с парентеральной передачей возбудителя, для TTV не была такой же четкой, как для HBV и HCV. Таким образом, парентеральная передача TTV обуславливает широкую распространенность вируса среди пациентов, находящихся на гемодиализе, и реализация парентерального пути передачи среди этих пациентов происходит интенсивнее, чем среди первичных доноров крови, однако не только парентеральный путь передачи определяет распространенность TTV как среди пациентов гемодиализа, так и в генеральной популяции.

Изучение возможности реализации полового пути передачи TTV показало, что вирус может передаваться при половых контактах, поскольку ДНК TTV была обнаружена в половых секретах организма (спермальной жидкости, вагинальном секрете и цервикальной слизи), но интенсивность половой передачи вируса не высока, так как распространенность TTV среди лиц, относящихся к группам риска по приобретению инфекций, передающихся половым путем (проститутки, пациенты с сифилисом), находится приблизительно на одинаковом уровне с распространением вируса среди первичных доноров крови. Таким образом, несмотря на возможность существования полового пути передачи TTV, вклад этого пути передачи в распространение вируса не представляется значительным. Интересным фактом представляется высокая частота выявления ДНК TTV в образцах слюны, полученных от лиц, позитивных по ДНК TTV в сыворотке - 60,0%. Совместно с данными X. Deng с соавт. (2000), показавшими, что титры ДНК TTV во многих случаях равны или превышают титры вирусной ДНК в соответствующих образцах сывороток, полученные результаты указывают на важность слюны как фактора передачи TTV и на возможность интенсивной бытовой передачи вируса через предметы, контаминированные слюной инфицированного TTV человека.

Обнаружение ДНК TTV в образцах стула и желчи, полученных от пациентов, позитивных по ДНК TTV сыворотке (Н. Okamoto et al., 1999), и широкая распространенность вируса среди лиц, не подвергавшихся парентеральным манипуляциям, указывают на существование фекально-орального механизма передачи TTV. Реплицируясь в гепатоцитах, TTV выводится из печени через желчь и попадает во внешнюю среду через кишечный тракт. Поскольку у вирусной частицы TTV отсутствует липопротеиновая оболочка, которая могла бы разрушаться желчными кислотами, вирионы TTV попадают во внешнюю среду, не теряя своих инфекционных свойств. Обнаружение нами ДНК TTV в пробах воды из водоемов, в том числе и водоемов, используемых в качестве источников питьевой воды, предполагает роль контаминированной TTV воды в передаче вируса. Таким образом TTV способен передаваться различными путями, как парентерально, так и непарентерально, и по-видимому, именно фекально-оральный механизм передачи обуславливает крайне широкую распространенность TTV среди условно здорового населения.

Помимо человека и других приматов, TTV обнаружен у различных сельскохозяйственных животных. С помощью диагностикумов с праймерами к НТО TTV, позволяющих выявлять практически все известные варианты вируса, ДНК TTV удается обнаружить в сыворотках крови коров, свиней, овец и кур. Кроме того, ДНК TTV присутствует в молоке коров, позитивных по ДНК TTV в сыворотке крови. Эти данные позволяют предполагать, что сельскохозяйственные животные могут быть источником инфицирования TTV для человека. Сходная частота выявления ДНК TTV среди первичных доноров крови и среди животноводов и работников мясокомбината, то есть лиц, постоянно контактирующих с животными или их кровью, указывает на то, что сельскохозяйственные животные не являются основным источником TTV для человека. Кроме того, в образцах сывороток крови сельскохозяйственных животных удавалось выявлять ДНК TTV только при применении ПЦР системы с праймерами к НТО, консервативной среди всех изолятов TTV, и не удавалось при применении ПЦР системы с праймерами к кодирующей области ORF1. Это может означать, что изоляты TTV, выделенные от человека и животных, значительно различаются между собой, и перекрестное инфицирование не возможно. С другой стороны, анализ нуклеотидных последовательностей амплифицированных фрагментов ДНК TTV, выделенной от сельскохозяйственных животных и человека, показал значительную степень их сходства между собой и с известными последовательностями TTV, депонированными в GeneBank (степень гомологии составляла 76% - 100%), и отсутствие распределения последовательностей на два кластера - изоляты, полученные от человека и изоляты, полученные от сельскохозяйственных животных, то есть все изучавшиеся последовательности НТО TTV составляли одну группу не зависимо от происхождения изолята. Таким образом, TTV способен инфицировать различных сельскохозяйственных животных, но не установлено, могут ли эти животные или пищевые продукты, приготовленные из них и не подвергнутые достаточной для инактивации вируса термической обработке, являться источником инфицирования TTV для человека. Если такая передача вируса и существует, сходная с первичными донорами крови распространенность TTV среди животноводов и работников мясокомбината указывает на слабую интенсивность передачи TTV от сельскохозяйственных животных человеку.

Существования множественных путей передачи TTV (парентеральный путь, половой путь, фекально-оральный механизм передачи, и, возможно, алиментарный путь передачи) обусловливают широкое распространение вируса по всему миру среди различных групп населения, в том числе и среди условно здорового населения. В связи с этим вопрос о патогенности TTV представляется противоречивым. Доказано, что TTV является гепатотропным вирусом, способным помимо гепатоцитов реплицироваться и в клетках костного мозга (Н. Okamoto et al., 1998; Н. Okamoto et al., 2000). В большинстве работ, посвященных изучению патогенного влияния TTV, сообщается об отсутствии взаимосвязи между инфицированием TTV и развитием заболевания печени (S.Viazov et al., 1998; N.Takahashi et al.,1999). Маркером воспалительного процесса в печени является повышение уровней активности сывороточных трансаминаз - аланин аминотрансферазы (АЛТ) и аспартат аминотрансферазы (ACT). Известно, что в большинстве случаев при HBV- или HCV-инфекции у пациентов наблюдается подъем уровней активности АЛТ и ACT. Установлено, что среди доноров крови с повышенным уровнем активности АЛТ и ACT частота выявления HBsAg, anti-HCV, ДНК HBV и РНК HCV в несколько раз выше, чем у доноров с показателями активности трансаминаз в пределах нормы. Изучение распространенности TTV среди доноров крови с повышенными уровнями активности сывороточных АЛТ и доноров с уровнями АЛТ в пределах нормы продемонстрировало отсутствие достоверных различий по частоте выявления TTV в двух этих группах. В отличие от ДНК TTV, частота выявления маркеров инфицирования HBV и HCV значительно возрастала в группе доноров крови с повышенными АЛТ. Кроме того, инфицирование TTV не оказывало влияния на средние уровни АПТ у доноров крови с повышенными АЛТ. TTV-статус не оказывал влияния и на средние уровни трансаминаз и у пациентов, находящихся на программном гемодиализе. Таким образом, влияние TTV-инфекции на патологический процесс в печени представляется в обследованных группах пациентов минимальным.

Отмечена высокая распространенность TTV среди пациентов с хроническим гепатитом, в первую очередь с хроническим гепатитом С -до 92,9% при применении ПЦР-системы с праймерами к НТО TTV. Высокая частота коинфекции TTV и HCV обусловлена реализацией парентерального пути передачи возбудителя, общего для этих вирусов, среди изучавшихся пациентов с хроническим гепатитом. Несмотря на часто встречающуюся коинфекцию, TTV не оказывает влияния на клиникопатологическое течение хронического гепатита В и С и ответ на терапию интерфероном (Н. Hagiwara et al., 1999; J.H. Као et al., 2000; M. Mizokami et al., 2000). Данные, опубликованные в ранних работах японских исследователей, появившихся после описания TTV (Т. Nishizawa et al., 1997; Н. Okamoto et al., 1998), продемонстрировавшие этиологическую роль в развитии гепатита, дальнейшего подтверждения не нашли, хотя в иногда связь TTV-инфекции с развитием подъема уровней активности сывороточных трансаминаз удается установить (К.Х. Luo et al., 1999; К. Itoh et al., 1999). Способность TTV реплицироваться в клетках костного мозга позволяет исследователям искать взаимосвязь между TTV-инфекцией и развитием заболеваний гемопоэза. Данные К.

Kikuchi с соавт. (2000) и А.Р. Рейзис с соавт. (2001) подтверждают этиологическую роль TTV в возникновении апластической анемии, хотя есть работы, в которых эта роль не подтверждается (Y. Poovorawan et al., 1999; R. Safadi et al., 2000). Таким образом, несмотря на противоречивость данных о патогенности TTV нельзя отрицать возможность влияния TTV-инфекции на патогенез печени или системы кроветворения.

Для оценки возможной этиологической роли TTV и других вирусов, возможное открытие которых еще впереди, в развитии заболеваний, Н. Alter предложил ряд критериев, применение которых только частично подтверждает патогенные свойства некоторых вариантов TTV, в первую очередь, генотипа 1. Только в некоторых работах подтверждаются критерии, требующие присутствия предполагаемого патогена в большинстве случаев заболевания (для TTV это гепатит неясной этиологии или апластическая анемия), наличия последовательностей изучаемого агента только в органе-мишени и их отсутствия в других тканях и органах, существования корреляции между титрами копий патогена и появлением и силой симптомов заболевания. Вышеперечисленные критерии, при их применении к TTV, демонстрируют ограниченное патогенное влияние этого вируса, однако окончательно он не может быть отвергнуто, поскольку TTV, как всякий вирус, является паразитом клетки, и при определенных сочетаниях различных факторов организма хозяина, вируса и внешней среды, в которой находится организм-хозяин, может вызывать заболевание печени.

130 действие его ограничено - все это указывает на долгую совместную эволюцию TTV и человека, приведшую к развитию максимально успешного распространения вируса в популяции хозяина (человека) при минимально конфликтных отношениях вируса с организмом-хозяином.