Автореферат и диссертация по медицине (14.00.25) на тему:Полиморфизм гена рецептора гормона роста и эффективность рекомбинантных препаратов гормона роста

08-1

2052

На правах рукописи

Пятушкина Галина Александровна

Полиморфизм гена рецептора гормона роста и эффективность рекомбинантных препаратов гормона роста.

14.00.25 - фармакология, клиническая фармакология 14.00.03 - эндокринология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2008

Работа выполнена в НИИ Детской эндокринологии ФГУ Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий и ФГУ Научный центр экспертизы средств медицинского применения Росздравнадзора

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Герасимов Владимир Борисович доктор медицинских наук, профессор Петеркова Валентина Александровна Официальные оппоненты:

член-корр. РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Дурнев Андрей Дмитриевич

доктор медицинских наук, доцент

Волеводз Наталья Никитична

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Российский государственный медицинский университет» Росздравнадзора

Защита состоится «.......»...................2008 года в ........ часов на

заседании диссертационного Совета Д 001.024.01 при ГУ НИИ фармакологии имени В.В.Закусова РАМН по адресу 125315 Москва, Балтийская ул. 8

С диссертацией можно ознакомиться в ученой части ГУ НИИ фармакологии имени В.В.Закусова РАМН по адресу 125315 Москва, Балтийская ул. 8

Автореферат разослан «........»....................2008 года.

Ученый секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук

Вальдман Е.А.

' ' " \

Общая характеристика работы.

Актуальность исследования

На сегодняшний день главной задачей клинической фармакологии остается оптимизация фармакотерапии, Индивидуальные различия ответа на лекарственные средства определяются целым рядом факторов, среди которых генетические играют одну из главных ролей. Поэтому использование фармакогенетического подхода является перспективным для рационализации лечения многих заболеваний.

В настоящее время эффективность, безопасность и доступность рекомбинантных препаратов гормона роста позволяют осуществлять непрерывную заместительную терапию соматотропной недостаточности у детей и взрослых. Основной целью ростостимулирующей терапии в детском возрасте является достижение социально приемлемого роста и улучшение качества жизни пациентов. Пациенты с соматотропной недостаточностью по-разному реагируют на терапию гормоном роста. В ряде зарубежных работ (Binder G., Baur F., Schweizer R,, 2005; Sandos C.5 Essioux L,, Teinturier C., 2004) оценивалось влияние различных факторов на индивидуальную вариабельность эффективности лечения рекомбинантными препаратами гормона роста детей с соматотропной недостаточностью (продолжительность лечения, SDS роста в начале лечения и т.д.). Но все эти факторы лишь частично объясняют индивидуальные отличия в эффективности терапии рекомбинантными препаратами гормона роста.

Различный ответ на лечение рекомбинантными препаратами гормона роста в значительной степени является следствием генетических особенностей пациента. Любые спонтанные изменения (мутации) в генах, контролирующих синтез белков, участвующих в процессах фармакодинамики и/или фармакокинетики лекарственных средств, приводят к изменению фармакологического ответа, Поэтому, проведение

молекулярно-генетического исследования на сегодняшний день является необходимым компонентом комплексного обследования пациента.

Известно, что ростовой эффект на 1-2 году терапии наиболее высокий и отражает общий ростовой эффект, То есть, имея достаточно точный прогноз роста на раннем этапе терапии рекомбинантными препаратами гормона роста, лечащий врач мог бы своевременно принять решение относительно дальнейшей тактики - провести коррекцию дозы или отменить лечение.

Влияние полиморфизма гена рецептора гормона роста на эффективность терапии рекомбинантными препаратами гормона роста на сегодняшний день остается неизученным. У человека данный ген представлен двумя изоформами: полная форма GHRfl и аллельный ген рецептора гормона роста GHR di с делецией экзона 3. Общая частота в различных популяциях полной формы гена {GHRfl) составляет 68-75%, GHR d3 аллельного гена - 25-32% (Alexander A, Jorde L, Frederio G, 2005). По предварительным данным зарубежных авторов (Binder G,, Baur F., Schweizer R., 2005; Alexander A., Jorde L., Frederio G/. 2005), пациенты - носители хотя бы одной аллели GHR d3 - имели статистически значимое увеличение скорости роста при лечении рекомбинантными препаратами гормона роста по сравнению с пациентами, которые являлись гомозиготами по GHRfl (12,3±2,6 и 10,6 ±2,3 см/год, соответственно).

Таким образом, с точки зрения клинической фармакологии, фармакогенетическое исследование взаимосвязи полиморфизма гена рецептора гормона роста с эффективностью терапии рекомбинантными препаратами гормона роста у детей с соматотропной недостаточностью и другими формами низкорослости является актуальным,

Цель работы,

Изучить взаимосвязь между делеционным полиморфизмом гена рецептора гормона роста (GHR) и эффективностью терапии рекомбинантными препаратами гормона роста у детей с различными

формами низкорослости. Оценить влияние значения других факторов на эффективность данной терапии: максимального значения СТГ на стимуляционных пробах, хронологического возраста на момент начала терапии, исходного уровня БОБ ИРФ-1.

Задачи исследования:

В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи: .

1. Определить частоту встречаемости различных аллелей гена рецептора гормона роста при соматотропной недостаточности, синдроме Шерешевского - Тернера, внутриутробной задержке роста у детей.

2. Оценить эффективность терапии рекомбинантными препаратами гормона роста у пациентов с различными аллелями гена рецептора гормона роста.

3. Сравнить эффективность лечения рекомбинантными препаратами гормона роста у детей при различных вариантах низкорослости.

4. Оценить влияние ряда факторов (максимального значения СТГ при проведении стимуляционных проб, хронологического возраста на момент начала терапии, исходного уровня вБв ИРФ-1) на эффективность терапии рекомбинантными препаратами гормона роста.

Научная новизна исследования

Впервые определено влияние полиморфизма гена рецептора гормона роста (бЯК) на эффективность терапии рекомбинантными препаратами гормона роста и установлена частота встречаемости аллельных вариантов гена СШК у детей российской популяции с различными вариантами низкорослости. Полученные результаты позволят оптимизировать фармакотерапию различных форм низкорослости у детей.

Практическая значимость

Полученные в работе данные дают возможность прогнозировать ростовой эффект у детей с различными вариантами низкорослости на фоне терапии рекомбинантными препаратами гормона роста.

Определение до начала терапии исходных показателей - максимального значения СТГ на фоне стимуляционных тестов, уровня ИРФ-1, ИРФ-1, возраста на момент начала терапии, а также показателей скорости роста (БОБ скорости роста) через 6 месяцев лечения позволит прогнозировать реакцию пациента на терапию рекомбинантными препаратами гормона роста с последующей коррекцией терапии.

Внедрение результатов в практику.

Результаты диссертационной работы используются в ФГУ Научный центр экспертизы средств медицинского применения Росздравнадзора, ФГУ Эндокринологический научный центр Росмедтехнологий, Городской детской клинической больнице №7 г, Москвы,

Положения, выносимые на защиту

1. Определена частота встречаемости различных аллельных вариантов гена рецептора гормона роста у пациентов с различными формами низкорослости.

2. Показана эффективность терапии рекомбинантными препаратами гормона роста на 1-2 году лечения у пациентов различных диагностических категорий в зависимости от делеционного полиморфизма гена рецептора гормона роста.

3. Показана взаимосвязь между показателями максимального выброса СТГ в ходе стимуляционных проб, исходного уровня ИРФ-1, возраста начала терапии и скоростью роста пациентов на первом году терапии.

Публикации:

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.

б

Апробация работы.

Результаты работы доложены на межотделенческой научной конференции ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий РАМН (Москва, май 2007), V Всероссийской научно-практической конференции «Задачи детской эндокринологии в реализации национального проекта «Здоровье» (Москва, 2007), на ежегодной научной конференции молодых ученых (Москва, 2007).

Структура и объем работы.

Диссертация состоит из оглавления, введения, обзора литературы, трех глав собственных данных, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 168 листах машинописного текста, иллюстративный материал представлен 26 рисунками и 47 таблицами. Список литературы включает 143 названия (11 работ отечественных и 132 зарубежных авторов).

Материалы и методы исследования.

Под наблюдением в детской клинике ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий РАМН (руководитель - профессор В.А. Петеркова) находилось 143 пациента с соматотропной недостаточностью, внутриутробной задержкой роста, синдромом Шерешевского - Тернера (80 мальчиков и 63 девочки) в возрасте 11.43±0,35 лет (3,0-^-24,0). SDS роста этих пациентов варьировал от - 6,27 до -1,89 (- 3,32 ±0,08). В этой группе пациентов проводилось общеклиническое обследование, включающее сбор анамнеза, жалоб, физикалышй осмотр, оценку физического и полового развития и лабораторно-инструментальное обследование, включающее общий и биохимический анализ крови, исследование гормонального профиля, рентгенографию кистей рук, МРТ головного мозга, определение уровня инсулиноподобного ростового фактора (ИРФ-1).

Все пациенты были разделены на четыре группы в зависимости от диагноза:

1 группа (n=41) - пациенты о изолированным дефицитом гормона роста;

2 группа (п=41) - пациенты с множественным дефицитом гормонов аденогипофиза;

3 группа (п=28) - пациенты с внутриутробной задержкой роста;

4 группа (п=33) - пациентки с синдромом Шерешевского - Тернера.

Определение костного возраста (рентгенография кистей рук) проведено 143 пациентам до терапии, средний показатель составил 6,38 ± 0,30 лет. У 95 пациентов этот показатель был проанализирован через 1 год после начала терапии, среднее значение составило 6,57± 0,34 года и у 57 пациентов - через 2 года после начала терапии, средний показатель составил 7,00 ±0,45 лет. Стимуляционная проба на выброс СТГ с клофелином и инсулином была проведена у 106 пациентов с СТГ-дефицитом и внутриутробной задержкой роста, средний показатель составил 3,63 ± 0,43 нг/мл в группе с ИДГР, 2,17 ± 0,34 нг/мл - с МДГР, 19,03 ± 1,37 нг/мл в группе с внутриутробной задержкой роста. Уровень инсулиноподобного ростового фактора (ИРФ-1) изучен исходно у 107 пациентов, у 63 пациентов этот показатель был оценен через 1 год после начала терапии, у 33 пациентов - через 2 года после начала терапии. Исследование гена рецептора гормона роста (GHR) проведено 143 пациентам.

Оценка физического развития осуществлялась на основании антропометрических показателей - длины и массы тела. Рост, длина верхнего и нижнего сегмента тела измерялись при помощи механического ростомера (Harpenter stadiometer, Holtain Ltd, Crymych, Dyfed, UK) с точностью до 0,1 см. Для оценки степени отклонения роста пациента от среднего роста в популяции рассчитывался коэффициент стандартного отклонения SDS (Standart Deviation Score) по формуле: SDS = X - X'/SD, где X - рост пациента, X'- средний конечный рост для данного пола, SD - стандартное отклонение для данного пола. Данная методика соответствует Международным Британским стандартам (Tanner JM, Goldstein Н, Whitehouse RH, 1970)

Оценка полового развития проводилась согласно классификации Tanner (1968). Объем тестикул у мужчин оценивался с помощью орхидометра Prader.

Гормональные исследования с использованием радиоиммунных методов осуществлялась в лаборатории гормонального анализа ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий РАМН (рук. - проф. Н.П.Гончаров). Для оценки соматотропной функции гипофиза использовались провокационные тесты с клонидином и/или инсулином. Клофелин (клонидин) вводился per os в дозе 0,15 мкг/м2 поверхности тела. Забор крови для определения уровня СТГ проводился до и через 30,60,90,120 минут после введения препарата. Инсулин (Actrapid HM, Novo Nordisk, Дания) применялся в дозе 0,1 Ед/кг массы тела, в/в. Пробы крови для определения уровня СТГ забирались до и через 15, 30, 45, 60, 90 и 120 минут после введения инсулина. Определение СТГ проводилось радиоиммунологическим методом. Определение свободного Т4 и ТТГ осуществлялось при помощи автоматизированной системы «Vitras» методом усиленной люминесценции. Определение уровней инсулиноподобного ростового фактора (ИРФ-1) проводилось в лаборатории гормонального анализа ФГУ ЭНЦ РАМН, специфическими RIA наборами. Для уровня ИРФ-1 рассчитывался коэффициент стандартного отклонения (SDS) по формуле: SDS = (фактический показатель - средний показатель для данного возраста)/стандартное отклонение (SD) для данного возраста. Рентгенография кистей рук с лучезапястными суставами проводилась в отделе рентгенологии (рук. - д.м.н. Ремизов О.В.) ФГУ ЭНЦ РАМН. Оценка степени дифференцировки скелета производилась по методу Greulich&Pyle, Магнитно -резонансная томография головного мозга проводилась в отделении MP-томографии (рук. -д.м.н. Воронцов A.B.) ФГУ ЭНЦ РАМН на томографе фирмы « Siemens Magneton Impact» (Erlanger, Germany) с напряженностью магнитного поля 1 Тесла. Толщина среза составляла 3 мм для сагиттальных и фронтальных изображений и 4 мм для аксиальных

изображений. Исследование осуществлялось в положении пациента лежа на спине, без предварительной подготовки и премедикации.

Исследование гена рецептора гормона роста (¿З-СЯЙ) проводилось в лаборатории молекулярной генетики человека отдела молекулярной биологии и генетики НИИФХМ Росздрава (зав. лабораторией к.б.н. Генерозов Э.В.). Изучение делеционного полиморфизма ¿З-вЯЯ осуществлялось с использованием метода ПЦР-амплификации с последующим разделением и анализом фрагментов в агарозном геле. Для анализа наличия/отсутствия делеции 3 экзона СНЯ были подобраны специфичные комплементарные праймеры. Прямой праймер лежал в консервативном участке, не затронутом делецией и не далеко от ее начала. Два обратных праймера были подобраны особым образом:

- был комплементарен консервативной области, находящейся непосредственно после границ делеции. В норме расстояние между и в2 составляет 3248 пар оснований, а при делеции 3 экзона облати, комплементарные праймерам, сближаются и расстояние составляет 532 пары оснований,

- вЗ был комплементарен области, затрагиваемой делецией. В норме расстояние между и вЗ составляло 935 пар оснований. В случае делеции, ПЦР с использованием данного праймера оказывалась невозможной.

Все пациенты ранее не получали лечение генноинженерными препаратами гормона роста.

Лечение рекомбинантными препаратами гормона роста проводилось в дозировке (0,033 мг/кг/сут) для пациентов с дефицитом гормона роста, в дозе 0,05 мг/кг/сут - для пациенток с синдромом Шерешевского - Тернера, 0,067 мг/кг/сут - для пациентов с внутриутробной задержкой роста.

Статистический анализ материала проводился совместно с сотрудником кафедры медицинской кибернетики и информатики РГМУ в.н.с, Олимпиевой С.П. с помощью программы для персонального компьютера, позволяющей проводить сравнение организованных

пользователем групп данных с использованием статистических непараметрических критериев, не зависящих от характера распределения -точного метода Фишера и критерия «хи-квадрат», а также традиционно используемого в биомедицинских исследованиях t-критерия Стьюдента для нормально распределенных переменных. Использовали следующие уровни значимости различий: р< 0.05; р< 0,01; р<0,001. Для формирования базы данных и для вычисления показателей базисной статистики, включая вычисление коэффициентов корреляции, а также для создания гистограмм использованы программные пакеты STATISTICA-06 и EXCEL-98.

Результаты и обсуждение.

Общая частота аллельных вариантов гена рецептора гормона роста (d3-GHR) составила: fl/fl («дикий» тип) - 62%, d3/fl (гетерозиготная делеция экзона 3) - 31%, d3/d3 (гомозиготная делеция экзона 3) - 7 %, Частота встречаемости «дикого» типа гена (fl/fl GHR) у пациентов с изолированным и множественным дефицитом гормона роста соствляет 68% и 63%, соответственно, у пациентов с внутриутробной задержкой роста и синдромом Шерешевского - Тернера она примерно одинакова и составляет 57% и 58%, соответственно. Гомозиготная делеция экзона 3 гена GHR (d3/d3) наиболее часто встречается у пациенток с синдромом Шерешевского - Тернера (в 12% случаев). В группах пациентов с ИДГР, МДГА и внутриутробной задержкой роста частота гомозиготного носительства d3/d3 составляет 2%, 5% и 7% , соответственно.

о п/я

□ (13/Г1 ■ <13/03

Общая ИДГР МДГА Э<ЗА СШТ группа

Рис, 1 Сравнительная частота встречаемости различных аллельных вариантов гена

Пациенты всех групп были сопоставимы по возрасту начала терапии, ББв роста до начала терапии, вББ целевого роста, «пику» выброса СТГ в стимуляционных пробах,

В 1 группу исследования были включены 41 пациент (31 мальчик и 10 девочек) с диагнозом изолированный дефицит гормона роста, возраст начала терапии в данной группе пациентов составил 9,3 ±0,58 года. 8Б8 роста до начала терапии составил - 3,41± 0,16. При сравнении ростовых показателей через 1 и 2 года терапии выяснилось, что дети с полной аллельной формой гена имели более высокую скорость роста на первом году терапии, среднее значение составило 12,60 ±0,96 см/год и на втором году терапии 8,60 ±1,50 см/год, по сравнению с носителями гомозиготной делеции, которые выросли в среднем на 10,20 ±0,90 см на 1 году и на 7,10±1,10 см на 2 году терапии, а также пациентами с гетерозиготной делецией экзона 3, фактическая скорость роста в данной подгруппе составила 11,90 ±1,12 и 7,80±1,52 см на 1-2 году терапии, соответственно. Однако эти различия оказались статистически недостоверными (р>0,05). Аналогичная картина наблюдается и при анализе показателей БОБ роста, дельта вБв роста и БОБ скорости роста на 1-2 году лечения рекомбинантными препаратами гормона роста.

14 12 10

А

г о

до начала б мае 1 гад 2 года терапии

Рис.2 Скорость роста пациентов с ИДГР в зависимости от делеционного полиморфизма гена йШ

При рассмотрении группы пациентов с установленным диагнозом множественный дефицит гормонов аденогипофиза (п~41) обращает на себя внимание, что в ней отсутствуют пациенты с пангипопитуитаризмом, а большинство пациентов (56,2%) наряду с дефицитом гормона роста имели проявления вторичного гипотиреоза, у 29,3% пациентов отмечено сочетание СТГ дефицита, вторичного гипотиреоза и вторичного гипокортицизма, 9,6% пациентов имели сочетание дефицита СТГ, ТТГ, ЛГ, ФСГ, у 4,9% пациентов СТГ дефицит сочетался с дефицитом АКТГ. По данным клинических и лабораторных показателей дефицит других гормонов гипофиза был полностью компенсирован. Результаты, полученные при анализе эффективности терапии рекомбинантными препаратами гормона роста у пациентов 2 группы, были аналогичны таковым у пациентов 1 группы. Можно отметить, что пациенты с так называемым «диким» типом гена вШ выросли за 1 и 2 год терапии несколько больше (12,60±1,01 см на 1 году и 6,80±0,66 см на 2 году лечения), чем пациенты с гомозиготной делецией экзона 3 ОЯЛ (фактическая скорость роста составила в среднем 10,25±0,25 и 5,60±0,85 см на 1 и 2 году, соответственно) и гетерозиготной делецией экзона 3. Однако недостоверность данных различий не позволяет говорить о взаимосвязи между делеционным полиморфизмом гена вНЯ и

11,90*1, 12 50 ,52 '«»«Ш1

уй^®^ .....

'я/У' ^Нт

0.43 7,10±1,10

■Ar2.MiO.17 6,30*0,20 "чЬ—<13/(13

2,9010,14

эффективностью терапии рекомбинантными препаратами гормона роста (р>0,05).

Фактическая скорость роста пациентов с ИДГР на первом году терапии составила 12,24 ±0,70 см/год и была несколько выше, чем у пациентов с МДГА (11,88±0,66 см/год), р=0,067. На втором году терапии скорость роста пациентов с ИДГР была достоверно выше (р<0,05), чем у детей с МДГА (8,18±0,99 и 6,50±0,37 см/год, соответственно).

Рис.3. Скорость роста пациентов с МДГА в зависимости от полиморфизма

Выявленная тенденция в динамике роста сохранялась и в 3 группе пациентов - с внутриутробной задержкой роста (п=28), Скорость роста на 1 году терапии рекомбинантными препаратами гормона роста у пациентов с «диким» типом гена составила 8,70±0,75 см/год, у пациентов с гетеро- и гомозиготной делецией экзона 3 она была примерно одинакова и составила в среднем 7,90±0,58 см/год. Однако выяснилось, что эффективность терапии рекомбиннатными препаратами гормона роста у пациентов 3 группы на 1 году лечения была значительно ниже, чем у детей с ИДГР и МДГА, и эта разница была высоко достоверной (р<0,0001).

Интересно, что в 4 группе пациенток с синдромом Шерешевского -Тернера, при сопоставлении динамики роста в зависимости от делеционного

■ (1/(1 • ¿3/(1

■ <шэ

до лечения бмес 1 год 2 года лечения лечения лечения

¿3 вж

полиморфизма (ШК выявлена противоположная тенденция. Отмечено, что БОБ роста и ББв скорости роста через 1 год после начала терапии у пациенток с «диким» типом гена достоверно ниже, чем у пациенток с гомозиготной делецией экзона 3 (р<0,05). Скорость роста на первом году терапии у девочек с гомозиготной делецией 3 экзона ОШ была выше, чем у пациенток с «диким» типом бЯК и гетерозиготной делецией с!3 йШ и составила 12,30±1,30 см/год, что сопоставимо со скоростью роста на первом году терапии пациентов с ИДГР.

/Д\Л1,50±0,99

А А

/ ж7* ■■■ азт —«■—(«/(«

5.04*0.1^'/ в,Ш(Г05

1 ойп <7

' 2,9610,39

до начала в мес 1 год 2 года терапии терапии терапии терапии

Рис.4. Скорость роста пациенток с синдромом Шерешевского - Тернера в зависимости от делеционного полиморфизма гена ОНЯ.

Сравнивая эффективность всех групп пациентов на 1-2 году терапии можно констатировать следующее:

- среди пациентов всех четырех групп максимальные темпы роста наблюдались у детей с ИДГР, на фоне проводимого лечения скорость роста пациентов за первый год выросла в 4,3 раза;

- скорость роста пациентов с ИДГР была достоверно выше, чем пациентов с МДГА на первом и втором году терапии (р<0,05);

- эффективность терапии у пациентов с ИДГР была значительно выше, чем у детей с внутриутробной задержкой роста (р<0,001);

- девочки с синдромом Шерешевского - Тернера росли несколько лучше, чем пациенты с внутриутробной задержкой роста (р<0,05).

В данном исследовании мы также сравнили темпы роста пациентов на 1-2 году терапии в зависимости от максимального уровня СТГ в ходе стимуляционных тестов у пациентов с ИДГР и МДГА. Была выявлена обратная умеренная корреляционная зависимость между максимальным уровнем СТГ в ходе стимуляционных тестов и скоростью роста пациентов на 1 году лечения, г = - 0,443, р=0,001, а также ББв скорости роста, г = - 0,453, р=0,001.

2 А б В 10 12 14 16 18 20 скорости |и*тИ<И1)

-2 0 2 4 в 8 10 12 14 16 16 Ммс. имброе СТГ и* проб« с мофм»»оч (иг/чл)

Рис.5. Зависимость скорости роста (8ББ скорости роста) от максимального выброса СТГ в ходе стимуляционных тестов у пациентов с дефицитом гормона роста.

Наряду с этим отмечена взаимосвязь эффективности терапии препаратами гормона роста с исходным уровнем инсулиноподобного фактора роста (ИРФ-1) у пациентов с дефицитом гормона роста. Получена умеренная обратная корреляционная связь между исходным уровнем ЗОБ ИРФ-1 и скоростью роста на первом году терапии рекомбинантными препаратами гормона роста, г = - 0,292, р =0,017, а также БОБ скорости роста, г = — 0,331,р — 0,021.

Полученные данные позволяют сделать вывод о том, что чем ниже исходный уровень БОБ ИРФ-1, тем выше эффективность терапии рекомбинантными препаратами гормона роста у пациентов с соматотропной недостаточностью, что свидетельствует о важности определения до начала терапии показателей ИФР-1, БОБ ИРФ-1.

А 6 8 10 808 ИФР'1 дотер*ян

0 2 А б в 10 12 14 16 вОвИвРИ детшрвпмк

Рис.6. Зависимость между скоростью роста (БОЗ скорости роста) через 1 год терапии рГР и исходным уровнем БОБ ИРФ-1.

На фоне заместительной терапии рГР отмечено достоверное увеличение уровней ИРФ-1, БОЙ ИРФ-1 через 1 и 2 года лечения (р<0,001). Через 1 год терапии уровень ИРФ-1 повысился у пациентов с ИДГР в 2,8 раза, с МДГА - в 4 раза, с внутриутробной задержкой роста - в 1,5 раза, с синдромом Шерешевского - Тернера - в 1,8 раза по сравнению с исходными показателями.

В ходе работы оценивалось также влияние возраста начала терапии рекомбинантными препаратами гормона роста на ее эффективность. У пациентов с ИДГР, МДГА в возрасте до 7 лет фактическая скорость роста на 1-2 году терапии составила 15.50±1,26 и 11,50=Ь 1,13 см/год, соответственно и была достоверно выше, чем у пациентов более старших возрастных групп (р<

0,05). В группах с внутриутробной задержкой роста и синдромом Шерешевского - Тернера отмечена аналогичная тенденция, однако эти различия не были статистически достоверными.

мене»7 7 и более лет лет

• вмеслечения 1 год лечения " 2 года лечения

Рис. 7. Скорость роста пациентов с ИДГР в зависимости от возраста начала терапии.

Полученные нами данные подтверждают, что скорость роста на первом и втором году терапии рГР у пациентов с дефицитом гормона роста зависит от возраста начала терапии и она выше в младшей возрастной группе. На основании полученных данных мы попытались создать правило для прогнозирования эффективности терапии рекомбинантными препаратами гормона роста у пациентов с патологией роста. На первом этапе были выявлены наиболее информативные признаки, достоверно различающие сравниваемые группы пациентов. В нашем исследовании в качестве показателя, определяющего эффективность первого года лечения, был использован признак «скорость роста через I год после начала терапии». В результате проведения скользящего экзамена было получено 100% правильных отнесений в группе пациентов, скорость роста которых через 1 год терапии была менее 8 см/год (п=47), в то время как точность

распознавания во 2-й группе (п=96) составила 84%. Для списка наиболее информативных признаков были вычислены пргностические коэффициенты, отражающие их вклад в различение сравниваемых групп, то есть их прогностическую значимость для проведения дифференциального прогноза. Прогностические коэффициенты для наиболее информативных признаков приведены в таблице 1.

Алгоритм прогноза с использованием полученной прогностической таблицы состоит в следующем:

- у пациента последовательно выявляется наличие признаков, занесенных в таблицу, и по таблице находятся прогностические коэффициенты, соответствующие каждому из двух исходов лечения (другими словами определяется сколько «голосов» подал этот признак в пользу одного из исходов лечения);

- накапливается сумма прогностических коэффициентов в каждом из 2-х столбцов таблицы;

- при завершении обследования наиболее вероятным считается исход лечения, набравший наибольшую сумму баллов.

Таблица 1. Прогностические коэффициенты для оценки эффективности

терапии рекомбинантными препаратами гормона роста

признак Скорость роста через 1 год

лечения (см/год)

<8 >=

п=47 п=96

Диагноз

ИДГР - 2

МДГА - -

БвА 5 -

СШТ - -

Доза препарата

(мкг/кг/сут)

0,033 - 1

0,05 - -

0,067 5 -

Максимальный

выброс СТГна

стимуляционных

пробах (нг/мл)

0-3 - 1

3-10 5 -

Возраст начала

терапии (г)

<7 - 6

>=и 2 -

ИФР-1 до

терапии(нг/мл)

-50 (50) - 1

150-250 7 -

Я» ИФР-1 до

терапии

-6-(-4) - 1

-2-0 - -

0-2 7 -

Абсолютная

прибавка роста

(0-6) см

0-4 16 -

4-8 - 3

8-12 - 5

¡ИХ

абсолютной

прибавки роста

(0-6) 7 -

0-3 - 3

6-9 - 6

9-12

Прогностический алгоритм, использующий полученные баллы для отдельных градаций признаков, заключается в том, что состояние, которое на списке признаков, выявленных у пациента, получит наибольшее количество «голосов», считается наиболее вероятным у пациента. Таким образом, уже на начальном этапе диагностики может быть выдвинута прогностическая гипотеза об эффективности терапии рекомбинантными препаратами гормона роста.

Выводы.

1, В Российской популяции гомозиготная делеция экзона 3 гена рецептора гормона роста (<13\с13 йНЯ) наиболее часто встречается у пациенток с синдромом Шерешевского - Тернера (в 12% случаев) и реже при дефиците гормона роста (в 3,5% случаев).

Частота встречаемости «дикого» типа гена рецептора гормона роста С?Ш 01\Р) у пациентов с изолированным и множественным дефицитом гормона роста составляет 68% и 63%, соответственно, у пациентов с внутриутробной задержкой роста и синдромом Шерешевского - Тернера она примерно одинакова и составляет 57% и 58%, соответственно.

2. Терапия рекомбинантными препаратами гормона роста оказалась высокоэффективной во всех обследуемых группах.

На фоне проводимого лечения скорость роста пациентов с изолированным дефицитом гормона роста за первый год терапии выросла в 4,31 раза, с множественным дефицитом гормонов аденогипофиза - в 3,84 раза; с внутриутробной задержкой роста - в 2,42 раза, с синдромом Шерешевского -Тернера - в 3,22 раза.

Пациенты с соматотропной недостаточностью имели достоверно более высокие ростовые показатели на 1-2 году заместительной терапии рГР, чем дети с внутриутробной задержкой роста и синдромом Шерешевского -Тернера.

3. Получена обратная корреляционная связь между показателями максимального значения СТГ в ходе стимуляционных проб, исходного уровня ИРФ-1, возраста начала терапии и скоростью роста пациентов (ББЗ скорости роста) на первом году терапии.

4, Статистически значимых различий между ростовыми показателями пациентов на фоне заместительной терапии рекомбинантными препаратами гормона роста в зависимости от делеционного полиморфизма гена рецептора гормона роста (вНЯ) не выявлено,

Практические рекомендации.

1. Идентификация делеционного полиморфизма гена рецептора гормона роста не должна служить основанием для изменения дозы и режима введения рекомбинантных препаратов гормона роста.

2. Рекомбинантные препараты гормона роста являются высокоэффективными препаратами для лечения не только соматотропной недостаточности, но и таких форм низкорослости как синдром Шерешевского - Тернера и внутриутробная задержка роста.

3. Определение до начала терапии таких исходных показателей как максимальный вброс СТГ на фоне стимуляционных тестов, уровень ИРФ-1, SDS ИРФ-1, возраста начала терапии, а также показателей скорости роста (SDS скорости роста) через 6 мес лечения позволит прогнозировать реакцию пациента на терапию рекомбинантным препаратом гормона роста с последующей коррекцией терапии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Пятушкина Г.А., Петеркова В.А., Герасимов В.Б. Полиморфизм гена рецептора гормона роста и эффективность рекомбинантных препаратов гормона роста. Обзор литературы.// Вопросы практической педиатрии. -2007. -№3.-с11-21.

2. Pyatushkina G., Petercova V., "d3-GHR polymorphism and GH recombinant treatment efficacy in children with GH deficiency, Turner syndrome and SGA."// Abstracts of the 46lh Annual Meeting of the European Society for Paediatric Endocrinology (ESPE) June 2007, Helsinki РОЗ - 532.

3. Пятушкина Г.А., Герасимов В.Б., Петеркова В.А., Генерозов Э.В., Чоговадзе А. Полиморфизм гена рецептора гормона роста и эффективность рекомбинантных препаратов гормона роста. // Ведомости научного центра экспертизы средств медицинского применения. 2007. - №4, с15-25.

4. Пятушкина Г.А., Герасимов В.Б., Петеркова В.А. Эффективность терапии рекомбинантными препаратами гормона роста у детей с различными формами низкорослости. // V Всероссийская научно-практическая конференция «Задачи детской эндокринологии в реализации национального проекта «Здоровье».Москва , май 2007 стр.117,

5. Пятушкина Г.А., Петеркова В.А. Полиморфизм гена рецептора гормона роста и эффективность рекомбинантных препаратов гормона роста при соматотропной недостаточности у детей. // Материалы научной конференции молодых ученых ФГУ ЭНЦ РАМН, 2007. - с.12-14.

Список сокращений

ГР - гормон роста

СТГ - соматотропный гормон

ИДГР - изолированный дефицит гормона роста

МДГА - множественный дефицит гормона роста

ИРФ -1 - инсулиноподобный фактор роста 1

рГР - рекомбинантный гормона роста

ТТГ- тиреотропный гормон

JIT - лютеинизирующий гормон

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

Св. Т4 - свободный тироксин

МРТ - магнитно - резонансная томография

Отпечатано в ООО «Компания Спутники-» ПД № 1-00007 от 25.09,2000 г. Подписано в печать 05.02,08. Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,5 Печать авторефератов (495) 730-47-74,778-45-60

Актуальность исследования.

В настоящее время эффективность, безопасность и доступность рекомбинантных препаратов гормона роста позволяют осуществлять непрерывную заместительную терапию соматотропной недостаточности у детей и взрослых. Основной целью ростостимулирующей терапии в детском возрасте является достижение социально приемлемого роста и улучшение качества жизни пациентов. Пациенты с соматотропной недостаточностью по-разному реагируют на терапию гормоном роста. В ряде зарубежных работ (Binder G., Baur F., Schweizer R., 2005; Sandos C., Essioux L.,Teinturier C., 2004) оценивалось влияние различных факторов на индивидуальную вариабельность эффективности лечения рекомбинантными препаратами гормона роста детей с соматотропной недостаточностью (продолжительность лечения, SDS роста в начале лечения и т.д.). Но все эти факторы лишь частично объясняют индивидуальные отличия в эффективности терапии рекомбинантными препаратами гормона роста.

Различный ответ на лечение рекомбинантными препаратами гормона роста в значительной степени является следствием генетических особенностей пациента. Поэтому, проведение молекулярно-генетического исследования на сегодняшний день является необходимым компонентом комплексного обследования пациента.

Известно, что ростовой эффект на 1-2 году терапии наиболее высокий и отражает общий ростовой эффект. То есть, имея достаточно точный прогноз роста на раннем этапе терапии рекомбинантными препаратами гормона роста, лечащий врач мог бы своевременно принять решение относительно дальнейшей тактики - провести коррекцию дозы или отменить лечение. Влияние полиморфизма гена рецептора гормона роста на сегодняшний день остается неизученным. У человека данный ген представлен двумя изоформами: полная форма GHRfl и аллельный ген GHR d3 с делецией экзона 3. Общая частота в различных популяциях GHRfl формы составляет 68-75%, GHR d3 аллельного гена-25-32% (Alexander A., Jorde L., Frederico G., 2005). По предварительным данным зарубежных авторов (Binder G., Baur F., Schweizer R., 2005; Alexander A., Jorde L., Frederico G., 2005), пациенты - носители хотя бы одной аллели GHR d3 — имели статистически значимое увеличение скорости роста при лечении рекомбинантными препаратами гормона роста по сравнению с пациентами, которые являлись гомозиготами по полной форме гена GHRf I (12,3±2,6 и 10,6±2,3 см/год, соответственно). Таким образом, изучение генетических особенностей детей с соматотропной недостаточностью и другими формами низкорослости для прогнозирования эффективности лечения рекомбинантными препаратами гормона роста с целью улучшения показателей роста у конкретного пациента является актуальным. Цель работы.

Изучение взаимосвязи между делеционным полиморфизмом гена рецептора гормона роста (GHR) и эффективностью терапии рекомбинантными препаратами гормона роста у детей с различными формами низкорослости. Кроме того, предполагалось оценить влияние некоторых других факторов на эффективность данной терапии: максимального выброса СТТ на стимуляционных пробах, возраста начала терапии, исходного уровня SDS ИРФ-1.

Задачи исследования:

В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:

1. Определить частоту встречаемости различных аллелей гена рецептора гормона роста при соматотропной недостаточности, синдроме Шерешевского -Тернера, внутриутробной задержке роста у детей.

2. Оценить эффективность терапии рекомбинантными препаратами гормона роста у пациентов с различными аллелями гена рецептора гормона роста.

3. Сравнить эффективность лечения рекомбинантными препаратами гормона роста у детей при различных вариантах низкоросл ости.

4. Оценить влияние следующих факторов (максимального выброса СТГ на стимуляционных пробах, возраста начала терапии, исходного уровня ИРФ-1) на эффективность терапии рекомбинантными препаратами гормона роста.

Научная новизна исследования.

Представленная работа позволит определить влияние полиморфизма гена рецептора гормона роста (СтНЯ) на эффективность терапии рекомбинантными препаратами гормона роста, а также частоту аллельных вариантов гена ОШ у детей российской популяции с различными вариантами низкорослости.

Практическая значимость.

Полученные в работе данные позволяют прогнозировать ростовой эффект у детей с различными вариантами низкорослости на фоне терапии рекомбинантными препаратами гормона роста, что позволит повысить ее эффективность и разработать режим дозирования препарата в зависимости от генотипических особенностей пациента.

Определение до начала терапии таких исходных показателей как максимальный выброс СТГ на фоне стимуляционных тестов, уровень ИРФ-1, 8Б8 ИРФ-1, возраста начала терапии, а также показателей скорости роста скорости роста) через 6 мес лечения позволит прогнозировать реакцию пациента на терапию рекомбинантными препаратами гормона роста с последующей коррекцией терапии.

Апробация работы.

Результаты работы доложены на межотделенческой научной конференции ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий РАМН (Москва, май 2007), V Всероссийской научно -практической конференции «Задачи детской эндокринологии в реализации национального проекта «Здоровье» (Москва, 2007), на ежегодной научной конференции молодых ученых (Москва, 2007).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ. Структура и объем работы.

Диссертация состоит из оглавления, введения, обзора литературы, трех глав собственных данных, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы.

Работа изложена на листах машинописного текста, иллюстративный материал представлен 22 рисунками и 42 таблицами. Список литературы включает 143 названия (11 работ отечественных и 132 зарубежных авторов).

Выводы.

1. Частота встречаемости «дикого» типа гена рецептора гормона роста ОНЯ ф\А) у пациентов с изолированным и множественным дефицитом гормона роста составляет 68% и 63% соответственно, у пациентов с внутриутробной задержкой роста и синдромом Шерешевского — Тернера она примерно одинакова и составляет 57% и 58%, соответственно. Гомозиготная делеция экзона 3 гена ОНЯ (с13\с13) наиболее часто встречается у пациенток с синдромом Шерешевского - Тернера (в 12% случаев).

В группах пациентов с ИДГР, МДГА и внутриутробной задержкой роста частота гомозиготного носительства йЗ\йЗ составляет 2%, 5% и 7% соответственно.

2. Не получено статистически значимых различий между ростовыми показателями пациентов на фоне заместительной терапии рекомбинантными препаратами гормона роста в зависимости от делеционного полиморфизма гена рецептора гормона роста (ОНИ.).

3. Терапия рекомбинантными препаратами гормона роста оказалась высокоэффективной во всех обследуемых группах.

На фоне проводимого лечения скорость роста пациентов с изолированным дефицитом гормона роста за первый год терапии выросла в 4,31 раза, с множественным дефицитом гормонов аденогипофиза — в 3,84 раза; с внутриутробной задержкой роста — в 2,42 раза, с синдромом Шерешевского -Тернера - в 3,22 раза.

При сравнении эффективности терапии в общей когорте пациентов наибольшие темпы роста отмечались у пациентов с изолированным дефицитом гормона роста (р<0,05).

Пациенты с соматотропной недостаточностью имели достоверно более высокие ростовые показатели на 1-2 году заместительной терапии рГР, чем дети с внутриутробной задержкой роста и синдромом Шерешевского — Тернера (р< 0,001).

4. Получена обратная корреляционная связь между показателями максимального выброса СТГ в ходе стимуляционных проб, исходного уровня ИРФ-1, возраста начала терапии и скоростью роста пациентов (БОБ скорости роста) на первом году терапии.

Практические рекомендации.

1 .Рекомбинантные препараты гормона роста являются высокоэффективными препаратами для лечения не только соматотропной недостаточности, но и таких форм низкорослости как синдром Шерешевского — Тернера и внутриутробная задержка роста.

2. Идентификация делеционного полиморфизма гена рецептора гормона роста не должна служить основанием для изменения дозы и режима введения рекомбинантных препаратов гормона роста.

3. Определение до начала терапии таких исходных показателей как максимальный выброс СТГ на фоне стимуляционных тестов, уровень ИФР-1, БОБ ИФР-1, возраста начала терапии, а также показателей скорости роста скорости роста) через 6 мес лечения позволит прогнозировать реакцию пациента на терапию рекомбинантными препаратами гормона роста с последующей коррекцией терапии.