Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Показатели иммунитета и качества жизни при атопическом дерматите у школьников Забайкалья

На правах рукописи

Сормолотова Ирина Николаевна

ПОКАЗАТЕЛИ ИММУНИТЕТА И КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ПРИ АТОПИЧЕСКОМ ДЕРМАТИТЕ У ШКОЛЬНИКОВ ЗАБАЙКАЛЬЯ

14.01.08 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

31 СКТ 20)3

005536254

Москва-2013

005536254

Работа выполнена в Читинском филиале Федерального г осударственного бюджетного учреждения "Научный центр проблем здоровья семьи и репродукции человека" Сибирского отделения Российской академии медицинских наук

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Бишарова Галина Ивановна кандидат медицинских наук Бишарова Анастасия Сергеевна

Официальные оппоненты:

Делягин Василий Михайлович, доктор медицинских наук, профессор, заведующий отделом клинической физиологии ФГБУ ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева

Неудахин Евгений Васильевич, доктор медицинских наук, заслуженный врач России, профессор кафедры госпитальной педиатрии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Пирогова

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования "Иркутский государственный медицинский университет" Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Защита состоится "^¿Г " 2013 года в_часов на заседа-

нии диссертационного совета Р.208.050.01 при ФГБУ Федеральном научно-клиническом центре детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева Минздрава России. Адрес: 117997, Москва, ГСП-7, ул. Саморы Машела, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ Федерального научно-клинического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии им. Дмитрия Рогачева Минздрава России.

Автореферат разослан 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор

Чернов Вениамин Михайлович

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. В настоящее время в мире отмечается неуклонный рост распространенности заболеваний кожи, в частности ато-пического дерматита (АД), составляющего в структуре всех дерматозов от 5 до 30%. Имеются данные о постоянном росте заболеваемости АД в развитых странах (Паттерсон Р., Греммер Л.К., 2000; Ревякина

B.А., 2001; Hanifin J.M., 2002; Смирнова Г.И., 2006; Баранов A.A., Хаитов P.M., 2008; Brenninkmeijer Е.А., Schräm М.Е., Leeflang М.М., 2008). По официальным данным за 2011 год показатели заболеваемости АД у детей в Забайкалье на 33,4% выше показателей РФ и на 36,5% -Сибирского федерального округа.

АД является заболеванием со сложной патогенетической основой, реализующейся при наличии генетической предрасположенности, нарушении барьерной функции кожи, вегетативнососудистых, нейроэндок-ринных нарушениях, наследственных ферментопатиях. АД - многофакторный этиологически и многокомпонентный патофизиологический процесс (Торопова Н.П., 2003; Cantani A., Micera M., 2003; Мазитова Л.П., 2008; Чебуркин A.A., 2009; Саликова Т.И., 2011).

Ключевая роль в развитии АД принадлежит иммунологическому воспалению. В исследованиях последних лет указывается на то, что к развитию атопии могут приводить следующие особенности иммунной системы: прямое переключение B-клеток на синтез IgE-антител, гиперпродукция Т-клетками ключевых цитокинов, нарушение комплекса эф-фекторных и супрессорных механизмов (Ревякина В.А., 2000; Moser M., Murphy K.M., 2000; Akdis M., Blaser К., Akdis C.A., 2005; Свирщев-ская E.B., Шевченко М.А., Алексеева Л.Г., 2005; Смирнова Г.И., 2006; Донецкова А.Д., Шарова Н.И., Литвина М.М., 2008; Dudda J.C., Perdue N., 2008; Fujimura T., Okuyama R., Ito Y., 2008).

Течение АД существенно влияет на качество жизни (КЖ) (Данилы-чева И.В., Ильина И.В., 2001; Carrol C.L., Balkrishnan R., Feldman S.R., 2005; Beattie P.E., Lewis-Jones M.S., 2006; Brenninkmeijer E.A., Legierse

C.M., Sillevis Smitt J.H., 2009). Интерес к определению КЖ больных в последнее время значительно возрос, так как традиционные методы обследования дают одностороннее представление о болезни и не позволяют полностью оценить состояние здоровья ребенка. КЖ - широкое понятие, охватывающее медицинские, психологические и социальные аспекты, и их эффективный контроль возможен только на основании комплексного подхода. Определение параметров КЖ проводится для оценки здоровья, как больных, так и здоровых детей. Измерение КЖ явля-

ется вторым (после метода Каплан-Майера - по выживаемости) методом определения эффективности лечения (Шевченко Ю.Л., 2000; Баранов A.A., Альбицкий В.Ю., 2005; Bisegger С., Cloetta В., 2005; Новик A.A., Ионова Т.И., 2007; Винярская И.В., 2008).

Рост заболеваемости, хроническое рецидивирующее течение, недостаточная эффективность лечения и профилактики ставят АД в ряд наиболее актуальных проблем современной медицины. Исследование роли различных сторон иммунного воспаления углубляет представление о патогенезе и позволяет разработать новые эффективные методы прогнозирования и ранней диагностики заболевания. Измерение КЖ позволяет более тонко и в полном объеме оценить состояние здоровья ребенка и эффективность лечения.

Цель работы: установление изменений иммунного статуса и параметров качества жизни при атопическом дерматите у школьников Забайкалья.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Оценить особенности распределения и взаимодействия Ig Е, IL-2, IL-4, IL-5, IL-8, IL-12, INF-y и GM-CSF у здоровых детей и детей с АД в зависимости от возраста и пола.

2. Изучить особенности содержания супрессорных субпопуляций Т-лим-фоцитов у детей с АД в зависимости от стадии течения процесса и лечения.

3. Оценить состояние здоровья школьников по параметрам качества жизни в зависимости от заболеваемости АД, возраста и пола.

4. Проанализировать эффективность базисной терапии АД по показателям иммунитета и параметрам КЖ.

Научная новизна. Приоритетным в работе является исследование в Забайкалье некоторых показателей иммунитета, КЖ при атопическом дерматите.

Получены прогностические показатели течения АД в Забайкалье: концентрация супрессорных субпопуляций лимфоцитов в крови увеличивается при обострении и снижается после проведения базисной терапии.

Впервые в регионе проведено исследование качества жизни для оценки здоровья детей, как с АД, так и здоровых. Установлено, что изменения показателей различных видов функционирования имеют тендерные особенности и различаются в зависимости от возраста детей: у мальчиков с АД увеличиваются физические, интеллектуальные проблемы, у девочек физические, психоэмоциональные, социальные. Наибольшее количество проблем по КЖ выявляется в возрасте 8-12 лет.

Новым для Забайкалья является определение эффективности проведенного лечения АД с применением методов психологической разгрузки по параметрам качества жизни.

Теоретическая и практическая значимость. У детей Забайкалья, страдающих АД, выявлены особенности показателей иммунитета и КЖ, проведена оценка эффективности базисной терапии по параметрам КЖ. Иммунологические особенности позволяют прогнозировать течение АД.

Внедрены практические рекомендации в районах Забайкалья по оптимизации помощи больным АД с учетом изученных показателей иммунитета и КЖ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. При АД возрастает концентрация IgE в крови, количество и сила корреляционных взаимодействий между исследуемыми цитокинами, и IgE.

2. Показатели количества супрессорных субпопуляций лимфоцитов различаются в группах здоровых детей и детей с АД, в зависимости от стадии болезни, и могут служить прогностическими показателями течения АД.

3. При АД увеличиваются физические, интеллектуальные проблемы у мальчиков и физические, психоэмоциональные, социальные проблемы у девочек. Отмечается возрастная динамика с преобладанием проблем в группе детей 8-12 лет.

4. После проведенного комплекса лечебно-оздоровительных мер нормализуются показатели иммунитета (Т-хелперы, Т-активные (CD3+CD4+CD25+) клетки) улучшаются показатели качества жизни у детей с АД (по всем видам функционирования).

Апробация работы. Основные положения работы и результаты исследований доложены и обсуждены на совместных заседаниях сотрудников Читинского филиала ФГБУ "НЦ ПЗСРЧ" СО РАМН, ГУЗ КДКДЦ, ЧГМА г. Чита (Чита, 2010,2011,2012), XVIII Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" г. Москва (Москва, 2011 ), Совете директоров школ Забайкальского края г. Чита (Чита, 2011), XIX Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" г. Москва (Москва, 2012), International Congress Euro-Asian Association of Dermatovenerologists Moscow (Moscow, 2012).

Публикации. По теме работы опубликовано 8 работ, из них 2 в журналах, определенных в перечне ВАК Министерства образования и науки РФ; 1 монография.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, иллюстрирована 54 рисунками и 11 таблицами. Состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования и клинической характеристики больных, двух глав собственных исследований, заключения и практических рекомендаций, выводов, приложения и списка литературы, состоящего из 120 отечественных и 133 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа проведена в рамках реализации краевой целевой программы "Здоровье детей Забайкалья (2010-2014 годы)".

Для решения поставленных задач 857 обследованных детей, постоянно проживающих в Забайкалье, разделены на 2 основные группы:

- дети с АД п = 85 (9,9%)

- контроль п = 772 (90,1 %)

Дизайн исследования представлен на рис. 1. Критерии включения в исследование:

1. Контрольная группа:

- дети школьного возраста;

- оба пола;

- возраст 6-17 лет;

- информированное согласие

2. Группа с АД:

- дети школьного возраста;

- оба пола;

- возраст 6-17 лет;

- информированное согласие;

- АД средней тяжести.

Вид исследования: многоцентровое, открытое, сравнительное в двух сформированных группах.

Вид вмешательства: терапия по стандартам оказания помощи больным с АД (диета, антигистаминные средства, панкреатические энзимы, средства для лечения печеночной недостаточности, местно применялся крем Элидел по общепринятой схеме), психологическая разгрузка, образовательные программы.

В работе с обследуемыми детьми соблюдались этические принципы, предъявляемые Хельсинской Декларацией Всемирной медицинской ассоциации (World Médical Association Déclaration of Helsinki 1964,2000 ред.).

Рис. 1. Дизайн исследования

У 88 детей определяли показатели цитокинового статуса и IgE (рис. 1). 54 ребенка с АД разделены по возрасту и полу: 7-9 лет - 24 ребенка (мальчики/девочки -10/14); 10-12 лет - 30 (мальчики/девочки -14/16). Средний показатель индекса SCORAD составил 32,8±8,4. Контрольная подгруппа, состоящая из 34 детей, разделена по возрасту и полу: 7-9 лет - 16 детей (мальчики/девочки - 8/8); 10-12 лет - 18 (мальчики/девочки - 8/10).

У 44 детей определяли количественное содержание в периферической крови субпопуляций лимфоцитов с выделением супрессорных (рис. 1). Средний индекс SCORAD в группе с обострением составил 37,8+6,4, с ремиссией 8,3+3,4. В группе с обострением (15 детей) повторно измеряли содержание субпопуляций лимфоцитов после проведения базисной терапии.

У 857 школьников оценивали состояние здоровья по параметрам качества жизни в зависимости от заболеваемости АД, возраста и пола (рис. 1). 85 детей с АД разделены на подгруппы: 6-7 лет - 28 детей (мальчики/девочки - 14/14); 8-12 лет - 34 (мальчики/девочки - 15/19); 13-17 лет - 23 (мальчики/девочки - 11/12). Контрольная группа, состоящая из 772 детей, разделена на подгруппы: 6-7 лет - 86 детей (мальчики/девочки - 44/42); 8-12 лет - 417 (мальчики/девочки - 204/213); 13-17 лет - 269 (мальчики/девочки - 135/134).

Из 85 детей страдающих АД, выделена подгруппа - 39 детей для повторного (через 2 месяца) изучения показателей КЖ после проведенного обследования и лечения. Лечение проводилось по стандартам оказания помощи больным с АД с дополнительными занятиями психолога. С родителями проводились занятия в "Школе атопического дерматита".

Для оценки качества жизни выбраны возрастные опросники, разработанные в ФГУ "ЦНИИОИЗ" на основе PedsQL4,0 (Цыбульская И.С., 2006). Оценка проблем жизнедеятельности осуществлялась по четырем основным блокам - физическое, психоэмоциональное, интеллектуальное, социальное функционирование. Определение цитокинов в сыворотке крови проводилось с помощью моноклональных антител при твердофазном варианте иммуноферментного анализа. Для количественного определения субпопуляций лимфоцитов применялась проточная лазерная цитометрия с использованием моноклональных антител.

Полученные данные обработаны методом вариационной статистики для связанных и не связанных между собой наблюдений с помощью пакета статистических программ Excel, Statistica-6, SPSS 10.0, определена статистическая значимость различий при р<0,05. Перед проведением расче-

тов вариационные ряды тестировались на нормальность при помощи расчета статистики Колмогорова-Смирнова. Рассчитывались средние арифметические значения (М), ошибка средней арифметической (ш). стандартные отклонения (ст), медиана (Ме), верхний и нижний квартили (CJ5-C„). Данные представляли в виде Mio. С целью выявления межгрупповых различий использовался тест Манна-Уитни. Корреляционный анализ выполнен с использованием коэффициента ранговой корреляции Спирмена. Тест Вилкоксона проводился для связанных групп.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ содержания и взаимодействия тггокннов IL-2, INF-y, IL-4, IL-5, IL-8, IL.-12; фактора роста GM-CSF и IgE в сыворотке крови в зависимости от пола, возраста и наличия АД.

Патогенез всех типов ЛД реализуется через цитокиновый механизм. АД в разные стадии течения характеризуется разным цитокнновым профилем, определяющим величину и направленность действия лимфоцитов, моноцитов, нейтрофилов. Возможны различные цитокиновые реакции в крови и в очагах поражения кожи. Для изучения цитокинопос-редованных механизмов нами проведено исследование взаимосвязи цитокинов Т-хслперных клонов 1-го типа IL-2, INF-y; 2-го типа - 1L-4, 1L-5; цитокина 1L-8; лимфопоэтичсского IL-12; фактора роста GM-CSF и IgE в крови детей с хроническим течением АД.

Важной особенностью патогенеза АД является активация гуморального иммунитета, проявляющаяся гиперпродукцией ig Е. В исследовании выявлено достоверное увеличение IgE в крови детей с АД по сравнению с контролем (в группе мальчиков 10-12 лет (р<0,001), девочек 7-9 лет (р<0,003), в группе мальчиков (р<0.05), в группе девочек (р<0,05)) (рис. 2).

Мальчики Деао'Ш! Мальчики Девочки

10-12 лет 7-9 нет 7-12 лет 7-12 яст

Рис. 2. Показатели содержания ^Е в крови летей с АД и контрольной группе

в зависимости от возраста и пола Примечание * различия р<0,05; •• различия р<0,003, *•* различия р<0,001

Повышение концентрации IgE выявлено у 68% больных, что подтверждает течение процессов в большинстве случаев по аллергическому типу.

Определение цитокиновIL-2, INF-у, IL-4, IL-5,IL-8, IL-12; фактора роста GM-CSF в сыворотке при АД, по данным различных исследований, дает противоречивые результаты - от выраженных различий между группами больных и здоровых до отсутствия таковых. При определении цитокинов в сыворотке больных АД нами не выявлено значимого увеличения их концентрации. Умеренно увеличено содержание IL-8, другие же цитокины в крови детей с АД определяются даже в меньших концентрациях, чем у здоровых.

В то же время при наличии заболевания значительно возрастает количество и сила корреляционных взаимодействий между цитокинами и IgE по сравнению с контролем. В нашем исследовании выявлены множественные положительные корреляционные связи IgE с GM-CSF практически во всех группах детей с АД (мальчики 10-12 лет г = 0,813 (р<0,004), мальчики 7-9 лет г = 0,748 (р<0,05), девочки 7-9 лет г = 0,489 (р<0,05)) (рис. 3).

Выраженные связи выявлены в тех группах, где достоверны различия в показателях IgE между здоровыми и больными детьми. В группах здоровых детей подобных связей не отмечено. Возможно, полученные данные говорят об участии GM-CSF в течении именно аллергического варианта АД.

Рис. 3. Корреляционные взаимодействия IgE и GM-CSF

Множественные, разнонаправленные корреляционные связи выявлены в группе девочек 10-12 лет, как с АД, так и у здоровых, что, возможно, связано с более ранним началом гормональных изменений по сравнению с мальчиками. Среди здоровых детей интенсивны и значи-

мы связи цитокинов у мальчиков 7-9 лет, у девочек в данной возрастной группе корреляционных связей не выявлено. Корреляции 1Ь-4 с другими цитокинами и с ^Е выявлены в группах детей с АД. Множественные, положительные взаимодействия 1Ь-2 обнаружены в группах здоровых детей.

Интересно отметить корреляционные связи 1Ь-2 и 1§Е в группах здоровых детей 10-12 лет - у девочек связь положительная, г = 0,658 (р<0,032), у мальчиков отрицательная, г = - 0,778 (р<0,023) - это единственная отрицательная связь среди здоровых детей. Отрицательные корреляционные взаимодействия в группах детей с АД касаются преимущественно 1Ь-5 и в основном проявляются в группе девочек 10-12 лет. Кроме СМ-СБР, у детей с АД множественные, разнонаправленные связи выявлены с 1Ь-5,1Ь-8 и ШБ-у, у здоровых детей с 1Ь-2.

Субпопуляции супрессорных Т-лимфоцнтов в нммунопато-гснезе атопнческого дерматита у детей.

Одним из механизмов возникновения АД является дисбаланс в комплексе эффекторных и супрессорных механизмов, направленных на сохранение постоянства внутренней среды. Важным компонентом супрессии считают Т-регуляторные клетки (Т-^), влияющие на функцию Т-хелперов и Т-цитотоксических клеток. Дисфункция Т-гес клеток является одним из важных звеньев в возникновении аллергических заболеваний кожи, в частности АД. Известно, что все Т-клетки эксп-рессируют позерхностный белок СЭ25, однако регуляторные Т-клетки экспрессируют его в значительно большем количестве. В нашем исследовании определялись С04+С025+ Т-лимфоциты, обозначаемые как "активные" и С04+СВ25+(1^Ь)-Т-лимфоциты, обозначаемые как Т-регуляторные (Тге§).

В исследовании выявлены статистически значимые различия в процентном содержании Т-активных клеток в крови здоровых детей 8,10 (Ме) и детей с АД в стадии ремиссии 2,40 (Ме) (р<0,001) в сторону уменьшения СБ4+С025+ у детей с АД. Противоположные различия определены между здоровыми и детьми с АД в стадии обострения 17,80 (Ме) (р<0,001). Статистически значимы отличия в показателях С04+СЭ25+ между группами детей с АД в стадии ремиссии и обострения (р<0,001) (рис. 4).

Таким образом, картина увеличения СБ4+СЭ25+ при обострении, возможно, связана с компенсаторной реакцией иммунной системы, а уменьшение количества Т-активных клеток при ремиссии и вялотекущем процессе - с угнетением супрессорной активности Т-лимфоцитов.

30

d 25

s

| 20

ж 15

I 10

X ? а 5

t- 0

8.1

2,4

Здоровы»

АД |

АД обострение

Рис. 4. Различия в процентном содержании Т-акгивмых клеток CD 3+, CD4+, CD 25+ в крови здоровых детей и детей с АД в стадии ремиссии и обострения Примечания * отличия между здоровыми и детьми с АЛ в стадии ремиссии (р<0,00!);" отличия между здоровыми и детьми с АД в стадии обострения (р<0,001); "» отличия между детьми с АД в стадии ремиссии и обострения (р<0.001)

При анализе корреляционных связей у детей с ремиссией АД выявлены положительные связи Т-активных лимфоцитов с Treg. клетками г = 0,760 (р<0,002) и отрицательные с Т total cells г = - 0,529 (р<0,05). У здоровых детей не выявлено связей CD4+CD25+ с другими группами лимфоцитов.

В исследовании выявлены достоверные различия в содержании T-reg cells в группах здоровых детей и детей с АД в стадии обострения (р<0,001), а также в группах с АД в стадии ремиссии и обострения (р<0,001) (рис. 5). По уровню экспрессии CD25+ high результат в группе здоровых детей составил 0,38 (Me), в группе детей с обострением АД - 1,20 (Me) и в группе с ремиссией АД - 0,03 (Me). Расчет велся в процентах от общего числа клеток с иммунофенотипом CD3+CD4+. Более зыраженный разброс показателей отмечается в группе с обострением АД (рис. 5).

S !i

Г5

я

5 ч

0 0,5 Ч

1

с *

0.38

—£—

0,03

Здоровы*

АД рсмиссия

АД обострение

Рис. 5. Различия в процентном содержании С04 *С025* № -Т-клеток (Тгс§) в

крови здоровых детей и детей с АД в стадии ремиссии и обострения Примечание: * отличие между здоровыми и детьми с АД в стадии обострения (р<0.001); * * отличие между детьми с АД в стадии ремиссии и обострен"» (р<0.001)

При анализе корреляционных взаимодействий, кроме положительной связи Treg клеток с Т active cells в группе детей с ремиссией АД г = 0,760 (р<0,002), выявлены множественные отрицательные связи в группе детей с обострением: Treg связаны с Т citotox г = - 0,573 (р<0,02), с TNK г - - 0,553 (р<0,033), Т active CD3+ HLA-DR+ г = - 0,563 (р<0,029).

При исследовании Т-хслперов отмечены достоверные различия в группах здоровых детей и детей с АД в стадии обострения и ремиссии, как в относительных, так и в абсолютных значениях в сторону увеличения показателей при АД. Единственной субпопуляцней лимфоцитов с повышением показателей в группе здоровых детей являются NK cells.

При повторном измерении содержания субпопуляцнй лимфоцитов в группе детей с обострением (после лечения) выявлено умеренное изменение всех показателей и статистически значимое Т-хелперов и Т-активных клеток CD3+, CD4+, CD25+. Содержание Г-хелперов в крови до лечения составило 46,50 (Me), после - 42,30 (Me) (р<0,05). Достоверно уменьшение показателей CD3+.CD4+CD25+ (р<0,05) (процентное содержание до и после лечения составило 17,80 и 12,30 соответственно).

Таким образом, значительные отличия в показателях клеток с подавляющей активностью у детей с АД от показателей у здоровых детей говорят о патологическом изменении супрессорной активности при атопическом дерматите. В разные стадии течения АД концентрация супрессорных субпопуляций изменяется - при обострении увеличивается. при вялотекущем процессе и ремиссии значительно снижется. После проведения базисной терапии уменьшается содержание Т-активных клеток в крови.

Понимание иммунологических механизмов развития АД позволяет более четко определить перспективы создания новых подходов для лечения и профилактики АД.

Качество жизни детей, страдающих атопнческнм дерматитом

Основной целью даннош раздела работы явилось изучение качества жизни детей с АД для выявления влияния патологии на физическую, повседневную и социальную активность детей, на их самооценку и возможность достижения успехов в школе.

В ходе исследований зарегистрированы различные нарушения параметров медико-биологической и социальной адаптации, проявляющиеся по-разному, в зависимости от возраста, пола и наличия АД.

0 1 2 3 4 5 6

Показатели функционирования (в баллах)

Рис. 6. Проблемы социального функционирования (в баллах) в зависимости от пола, возраста, наличия ЛД

Проблемы социального функционирования, которые можно назвать социальной дезадаптацией, выражены в группе детей 6-7 лет с АД. Исследование показало, что на 41.9% (р<0,001) чаше данные проблемы возникают у детей с АД по сравнению с контролем. Особенно ярко нарушения, выражающиеся поведенческими расстройствами, затруднением общения со взрослыми, проявляются у мальчиков с АД (р<0,003) (рис. 6).

В группе 8-12 лет на 42,1% (р<0,002) выше проблемы у девочек с АД. К 13-17 годам социальная дезадаптация равномерно уменьшается как у девушек, так и у юношей (рис. 2). Балльная оценка нарушений социального функционирования в группе детей 6-7 лет с АД в 1,4 раза выше, чем в аналогичной группе 13-17 лет.

0 2 4 6 8

Показ га гм функционирования (в баллах)

Рис. 7. Проблемы физического функционирования (в баллах) в зависимости от пола, возраста, наличия ЛД

Физическое функционирование больше всего страдает в группе детей 8-12 лет, что проявляется усталостью при быстрых играх, утомляемостью в процессе учебной деятельности. В данной группе проблемы в 1,8 раза выше но отношению к группе 6-7 лет и в 1,4 раза - к 13-17 лет. Проблемы у детей 8-12 лет с АД выше на 25% (р<0,001), у девочек - на 25,6% (р<0,002). Именно у девочек с АД этого возраста определяется самый высокий балльный показатель среди всех групп. В 6-7 лет мальчики по сравнению с девочками имеют более выраженные ограничения в выполнении активных физических нагрузок. При сравнении групп с АД и без заболевания выявлено увеличение проблем у девочек на 48,6% (р<0,012), у мальчиков - на 43,2% (р<0,018). В 13-17 девушки с АД более выражено реагируют на болезнь, чем юноши (+ 40,2% (р<0,001) и 32,2% (р<0,038) соответственно), ччо выражается в быстрой утомляемости, вялости и болях (головных, в ногах, спине и пр.) (рис. 7).

В группе 6-7 лет интеллектуальное функционирование в зависимости от наличия или отсутствия АД различалось на 29,9% (р<0,05).

Я лев очки с АД П девочки здоровые О мальчики с АД О мальчики элоровме

ГЪк аза теги фумк ционирова^я (в баллах)

Рис. 8. Проблемы интеллектуального функционирования (в баллах) к зависимости от пола, возраста, наличия АД

Так же как и физические, интеллектуальные проблемы наиболее выражены в группе 8-12 лет (в 1,3 раза чаще проявлялись, чем в группе 6-7 лет и в 1,4 раза чаще, чем в 13-17 лет). В ходе исследования выявлены значительные различия в данной группе между детьми с АД и без таковою, так на 29,4% (р<0.001) чаще отмечались проблемы усвоения нового материала, сложности с концентрацией внимания, был затруднен анализ ситуации. Месмогря на то, что у девочек с АД данные про-

явления выше на 34,9% (р<0,001) по сравнению с контрольной группой, у мальчиков - на 25,1% (р<0,047), средний балл показывает наличие выраженных интеллектуальных проблем у мальчиков с заболеванием. Данная тенденция сохраняется и в группе 53-17 лет - проблемы у юношей выше на + 40,3% (р<0.011) (рис. 8). Оценивая возрастную динамику, можно отметить, что в возрасте 6-7 лет показатели незначительно увеличены в группе девочек с АД по сравнению с мальчиками (4,86 и 4,25 соответственно), к 8-12 годам показатели практически выравниваются, а в 13-17 лет проблемы интеллектуального функционирования значительно возрастают у юношей с АД (рис. 8).

13-17 лет

I

£. 8-12 лет

С &

<8 6-7 лет

§ ДСЗИЧ»! с АД

□ левочнм злороеые В мальчики с АД

□ мальчики здоропые

0 2 4 6 8

Показатели функционирования (а баллах)

Рис. 9. Проблемы психо-эмоционального функционирования (в баллах) в зависимости от пола, возраста, наличия АД

Анализ величин проблем психоэмоционального функционирования свидетельствует о достоверном увеличении их в группе девочек с АД на 30,6% (р<0,05), у девочек 6-7 лет показатель выше, чем в любой другой |руппе. Родители указывают на повышенную возбудимость, раздражительность, плаксивость, нарушения сна.

Критическим, и в данной группе проблем, является возраст 8-12 лет. что проявляется в высокой степени тревожности, неуверенности. Психоэмоциональные нарушения приводят к психологическим конфликтам, ещб более усиливающим такие проявления, как раздражительность, подавленность, нарушения сна. Подобные нарушения на 37,2% (р<0,002) чаше выявляются в группе девочек с АД по сравнению со здоровыми. В 13-17 лет выражены различия между здоровыми и больными (рис. 9).

В ходе исследования выявлено влияние лечения АД на повседневную жизнедеятельность детей: после проведения комплекса лечебно-профилактических мероприятий отмечается снижение проблем по всем видам функционирования.

Таблица

Показатели различных видов функционирования в группах детей с АД до и после проведения базисной терапии АД

Дети с АД до лечения Дети с АД после лечения

Возраст Показатели 6-7 лет п = 9 8-12 лет п=17 13-17 лет п — 13 6-7 лет п = 9 8-12 лет п= 17 13-17 лет п= 13

Физическое состояние (проблемы) 3,56 ±1,33 6,59 ±2,61 4,77 ± 2,49 3,33 ± 1,11 4,25 ± 1,69*** 3,07 ± 0,78*

Эмоциональное 4,69 ±2,15 6,16 ±3,42 5,77 ± 3,49 3,18 ±1,52 3,53 ± 1,37*** 3,00 ±1,15

Состояние (проблемы) 4,69 ±2,15 6,16 ±3,42 5,77 ±3,49 3,18 ±1,52 3,53 ± 1,37*** 3,00 + 1,15

Социальная дезадаптация (проблемы) 5,00 ±1,66 4,05 ±2,11 3,46 ±2,18 2,73±0,71** 3,00 ±1,55 2,84 ± 1,43

Интеллект (проблемы) 4,33 ± 2,06 6,00 ± 2,99 5,34 ± 2,63 3,69 ±0,85 4,23 ±1,48* 2,69 ± 1,03***

Примечание: * различия р<0,05; ** различия р<0,02, *** различия р<0,01

Значительно уменьшились проблемы в интеллектуальной сфере, в физических возможностях в группах детей 8-12 и 13-17 лет (табл.). После уменьшения проявлений заболевания дети в группе 8-12 лет в 1,55 раза реже (р<0,01) отмечали утомляемость в активных играх и в процессе учебной деятельности. Нормализация проблем физической деятельности в группе 13-17 лет происходила более умеренно (р<0,048) и выражалась в уменьшении вялости. В группе детей в возрасте 6-7 лет после лечения АД снижалась социальная дезадаптация (р<0,02). Родители отмечали уменьшение трудностей контроля поведения ребенка и улучшение контактов с другими детьми.

Достоверные изменения в динамике проблем психоэмоционального функционирования после лечения АД отмечались только в группе детей 8-12 лет (р<0,01) и выражались, прежде всего, снижением агрессии и неуверенности в себе (табл.).

выводы

1. Различия в содержании ^Е в крови больных и здоровых детей Забайкалья указывает на течение процессов в большинстве случаев по аллергическому типу. При АД возрастает количество и сила корреляционных взаимосвязей между цитокинами и ^Е. Интенсивны корреляционные связи ^Е с ОМ-С8Р в группах больных детей с повышенным содержанием в крови ^Е.

2. Прогностическим показателем течения АД являются супрессорные субпопуляции лимфоцитов. У детей с АД в стадии обострения количество Т-активных и Т-регуляторных клеток увеличивается, в стадии ремиссии количество Т-регуляторных клеток уменьшается.

3. Параметры КЖ детей с АД ниже аналогичных параметров КЖ здоровых детей. Имеет место возрастная динамика и связь с полом нарушений различных видов функционирования. В группе детей 6-7 лет с АД проявляются социальные, физические проблемы у мальчиков и социальные, интеллектуальные, психоэмоциональные у девочек. В 8-12 лет выражены проблемы по всем видам функционирования у девочек и физические, интеллектуальные, психоэмоциональные у мальчиков. В 13-17 лет физические проблемы у девочек с АД и интеллектуальные у мальчиков.

4. После проведенного лечения нормализуются показатели иммунитета (Т-хелперы, С03+С04+СЭ25+ клетки) и показатели КЖ по всем видам функционирования. Значительно снижаются эмоциональные проблемы и улучшаются физические возможности школьников 8-12 лет, нормализуется интеллектуальное функционирование в 13-17 лет, уменьшается социальная дезадаптация у детей 67 лет.

Практические рекомендации

Определение супрессорных субпопуляций лимфоцитов в Забайкалье является прогностическим критерием обострения АД и рекомендуется при наблюдении за детьми, страдающими АД. Понимание иммунологических механизмов развития разных форм АД позволяет составить индивидуальный прогноз пациенту.

Изучение КЖ у больных АД позволяет оценить эффективность проводимых лечебно-профилактических мероприятий с возможностью их индивидуализации. Полученные критерии КЖ использованы для составления методических рекомендаций по оптимизации помощи больным. Практические рекомендации внедрены в Читинском

филиале ФГБУ "НЦПЗСРЧ"; ГУЗ КДКДЦ; ЦРБ Шелопугинского, Ба-

лейского, Тунгокоченского, Дульдургинского районов Забайкалья.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Публикации в журналах, определенных в перечне ВАК Министерства образования и науки РФ:

1. Качество жизни школьников с дерматологическими заболеваниями / И.Н. Сормолотова, А.С. Бишароза, О.В. Додатко // БЮЛЛЕТЕНЬ ВСНЦ СО РАМН. - 2010. - № 6 (76). Часть 1. - С. 148-152

2. Инфекционные осложнения атопического дерматита / А.С. Бишаро-ва, И.Н. Сормолотова // Лечащий Врач. - 2011. - № 5. - С . 48-52

Публикации в прочих изданиях:

1. Качество жизни школьников с кожными заболеваниями / И.Н. Сормолотова, Г.И. Бишарова, Н.И. Зюбина // Забайкальский медицинский вестник. - 2009. - № 4. - С. 78-79

2. Фоновая патология как неблагоприятный фактор течения атопического дерматита / А.С. Бишарова, И.Н. Сормолотова, Н.И. Зюбина // Сборник материалов XVIII Российского национального конгресса "Человек и лекарство" (тезисы докладов). 11-15 апреля 2011 г. Москва. - Москва, 2011. - С. 370

3. Динамика показателей качества жизни детей с аллергодерматозами / И.Н. Сормолотова, А.С. Бишарова, Н.И. Зюбина // Сборник материалов XVIII Российского национального конгресса "Человек и лекарство" (тезисы докладов). 11-15 апреля 2011 г. Москва. - Москва, 2011.-С. 404

4. Цитокиновые реакции у детей с атопическим дерматитом / И.Н. Сормолотова, А.С. Бишарова // INTERNATIONAL CONGRESS Euro-Asian Association of Dermatovenerologists March 21-23, 2012, Moscow .//www.eaad2012.ru/tezis/

5. Особенности цитокинового профиля y детей с атопическим дерматитом / И.Н. Сормолотова, А.С. Бишарова, Н.И. Зюбина // Сборник материалов XIX Российского национального конгресса "Человек и лекарство" (тезисы докладов). 23-27 апреля 2012 г. Москва. -Москва, 2012. - С. 288-289

6. Некоторые патогенетические особенности иммунного ответа у детей с атопическим дерматитом / И.Н. Сормолотова // Материалы конференции молодых ученых. РМАПО. Москва, 2011. - С.36

Монографии:

1. Сормолотова И.Н. Некоторые аспекты качества жизни, клиники и этиопатогенеза при атопическом дерматите у детей Забайкалья: монография / A.C. Бишарова, И.Н. Сормолотова. - Новосибирск: Наука, 2013. - 110 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД - атопический дерматит

КЖ - качество жизни

СП - кластер дифференцировки (поверхностные

маркеры различных клеток)

18 - иммуноглобулин

ЮТ - интерферон

- интерлейкин

СМ-СБР - гранулацитарно-макрофагальный

колониестимулирующий фактор

ть - субпопуляции лимфоцитов Т-хелперов

ык - натуральные киллеры

Лицензия ИД №03077 от 23.10.00. Подписано в печать 15.10.2013. Бумага офсетная. Гарнитура Times New Roman Формат 60 х 84 V|6. Усл. печ. л. 1,0 Тираж 100. Заказ № 134/2013.

Отпечатано в редакционно-издательском центре ЧГМА 672090, Чита, ул. Горького, 39-а.