Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:ПОКАЗАНИЯ И РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПИЩЕВОДОМ БАРРЕТТА

На правах рукописи

Дряева Людмила Геннадиевна

ПОКАЗАНИЯ И РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПИЩЕВОДОМ БАРРЕТТА

14.01.17 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Краснодар - 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России).

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Дурлештер Владимир Моисеевич

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Могильная Галина Михайловна

Официальные оппоненты:

Аллахвердян Александр Сергеевич, доктор медицинских наук, профессор, ведущий научный сотрудник хирургического торакального отделения, государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф.Владимирского».

Карипиди Геннадий Константинович, доктор медицинских наук, ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой госпитальной хирургии.

Ведущая организация - государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится 21 ноября 2012 года в 14 час. на заседании диссертационного совета Д208.038.01 на базе ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России (350063, Краснодар, ул. Седина, 4, ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО КубГМУ Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан « /Ь

Ученый секретарь диссертационного совета профессор Шейх-Заде Юрий Решадович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Диагностика пищевода Барретта (ПБ) и лечение больных с этой патологией - чрезвычайно важная проблема в хирургии (К.Ваш-Наш е1 а1., 2000; М.Бкасе! е1 а1., 2000; В..Ше1с1 е1 а1., 2001; М.ОшпсК, К.Н.ШсМеН, 2002; 1.А. АЬгагт, 2008). Это обусловлено высокой частотой развития аденокарциномы дистального отдела пищевода, развивающейся на фоне ПБ (С.\У.Ра1к, 2002). При этом до настоящего времени не выработано единого подхода к лечению данной патологии, а верификация диагноза связана с привлечением большого количества квалифицированных специалистов и выполнением трудоемких инвазивных манипуляций (С.С.Белоусов и соавт., 2005).

Используемые современные методы иммуногистохимической (ИГХ) диагностики по своей чувствительности и специфичности превосходят традиционное гистологическое исследование. ИГХ исследование позволяет значительно упростить как сам процесс верификации ПБ, так и определение неопластического потенциала метаплазированного эпителия пищевода (К.Ваш-Наш й а1., 2000; М.8касе1 е! а1„ 2000; ВЛ.Яе1с1 е1 а1„ 2001; М.ОшпсК, Л.НЛис1<1е11, 2002; 1А. АЬгатБ, 2008).

Уже на этапе разработки тактики лечения больных с ПБ возникают значительные трудности. Устранение причины развития этого заболевания, т.е. патологического гастроэзофагеапьного рефлюкса (ГЭР), не ведет к обратному развитию ПБ и тем более не устраняет риск возникновения аденокарциномы пищевода (АП). Кроме того, сам факт метаплазии пищевода воспринимается как самостоятельное предраковое заболевание, основой лечения которого должна быть радикальность, суть которой заключается в удалении пораженной части пищевода с одномоментной пластикой, но такая коррекция отличается высокой травматичностью и неизбежно ведет к инвалидизации пациентов (М.И.Давыдов и соавт., 2003; В.В.Давыдов, 2006; О.ЗсЬгатр, 1995; ^Ы^го е1 а1.,

1999; М.РаП1 еХ а!., 1999; Т.Вашшег а а!., 2001; Л.СоНагс! й а1„ 2001; Ь.СЬеп а1., 2002).

Существующие эндоскопические и хирургические технологии устранения патологического ГЭР и элиминации ПБ, не обладая абсолютной радикальностью, способны, тем не менее, обеспечить хорошие отдаленные результаты при условии регулярного длительного динамического наблюдения. При этом необходимо применение высокочувствительных методов диагностики, позволяющих выявить ранние признаки неопластической трансформации метаплазированного эпителия (Р.ЗЬаттпа й а1., 1999; Ь.Вопаута й а!., 1999; С.Ке11у а а!., 2004; А.Ое СоПагсК й а1., 2008). Все шире применяющиеся методы иммуногистохимической (ИГХ) диагностики по своей чувствительности и специфичности превосходят традиционное гистологическое исследование, позволяют значительно упростить как сам процесс верификации ПБ, так и определение неопластического потенциала метаплазированного эпителия пищевода (К.Ваш-Наш е! а1., 2000; М.ОшпсП, Я.Н. ЮсШ1,2002; М.8касе1 е1 а1., 2002; ВЛ. Яе1(1 et а1„ 2003; 1.А. АЬгашв, 2008).

Таким образом, разработка комплексного алгоритма диагностики и хирургического лечения, больных ПБ с целью первичной профилактики АП представляется актуальной задачей, решение которой способно значительно снизить заболеваемость и смертность от данной патологии.

Учитывая вышеизложенное, целью работы явилось повышение эффективности хирургического лечения пациентов с ПБ на основе уточнения эндоскопических, морфогистохимических и ИГХ показаний к оперативному лечению с патогенетическим обоснованием схем предоперационной подготовки, оценки течения послеоперационного периода с учетом морфогистохимических и молекулярных преобразований метаплазированных зон пищевода.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1) На основе комплексной морфогистохимический и иммуногистохимической характеристики дать описание статуса ПБ.

2) Выделить ранние молекулярные маркеры неопластической трансформации у пациентов с ПБ на основе ИГХ тестов.

3) Оценить влияние предоперационной медикаментозной терапии на морфологический статус ПБ.

4) Уточнить морфогистохимические и ИГХ показания к формированию антирефлюксной кардии у пациентов с ПБ.

5) Оценить морфогистохимическую и ИГХ трансформацию метаплазированных зон у пациентов с ПБ после формирования антирефлюксной кардии.

6) Уточнить морфогистохимические и ИГХ показания к малоинвазивному эндоскопическому лечению пациентов с ПБ.

7) Обосновать алгоритм комплексного медикаментозного и хирургического лечения пациентов с ПБ на основе морфогистохимических и ИГХ исследований.

Новизна результатов исследования

1) Предложена методика комбинированной хромоскопии при эндоскопическом исследовании пациентов с ПБ для улучшения визуализации и диагностики метаплазированных зон нижней трети пищевода (приоритетная справка № 2010108459 от 09.03.2010 г.).

2) На основе морфогистохимических и ИГХ тестов дана характеристика различных форм метаплазированных зон ПБ. Показано, что эти морфологические различия сопровождаются изменением типа секретируемых эпителиоцитами муцинов. Меткой «желудочного» эпителия являются нейтральные муцины с высокой экспрессией МиС5АС. Кишечный тип ПБ характеризуется секрецией как нейтральных, так и кислых муцинов, а ИГХ меткой трансформации может служить смена МиС5АС, характерного для метаплазии желудочного типа, на МиС2, являющийся молекулярным маркером интестинальной метаплазии.

3) Показано, что снижение уровня экспрессии МиС5АС и МиС2 коррелирует с увеличением инвазивного потенциала участков метаплазии, при этом смена типа метаплазии с желудочной на интестинальную, преимущественно незавершенного типа, является предиктом малигнизации.

4) На основе ИГХ тестов путем определения числа Кл 67 позитивных ядер разработан алгоритм предоперационной медикаментозной подготовки с целью выявления истинной дисплазии для индивидуализации объема хирургического вмешательства.

5) На основе разработанных морфологических, гистохимических и ИГХ тестов проведен анализ метаплазированных зон у больных с ПБ после формирования антирефлюксной кардии и выполнено эндоскопическое лигирование метаплазированной слизистой оболочки (СО) пациентам с ранними морфогистохимическими и ИГХ маркерами неопластической трансформации в метаплазированных участка нижней трети пищевода.

Теоретическая значимость исследования

Дана комплексная морфогистохимическая и ИГХ оценка различных форм метапластических зон ПБ. Разработаны и обоснованы критерии ранней диагностики неопластического потенциала метаплазированной СО ПБ. Показано, что уровень экспрессии муцинов зависит от морфологического типа метаплазии и её клинической стадии. Смена фенотипического маркера может расцениваться как прогностически неблагоприятный признак возможной трансформации в АП. На основе морфогистохимических и ИГХ алгоритмов уточнены критерии эффективности предоперационной медикаментозной подготовки и последующего хирургического лечения пациентов с ПБ.

Практическая значимость исследования

1. Разработана методика комбинированной хромоскопии, используемая во время эндоскопического исследования, которая позволяет визуализировать метаплазированную СО пищевода для более точного взятия биопсии и верификации морфологического диагноза ПБ.

2. Продемонстрировано, что технология формирования арефлюксной кардии приводит к полному восстановлению барьерной функции пищеводно-желудочного перехода (ПЖП), устранению патологического ГЭР и, как следствие, к повышению уровня экспрессии МиС5АС и снижению числа Кл 67 позитивных ядер в метаплазиро ванном эпителии у пациентов с ПБ.

3. Установлено, что эндоскопическое лигирование метаплазированных зон после формирования арефлюксной кардии у пациентов с ПБ приводит к полному отторжению цилиндроклеточного эпителия с последующей эпидермизацией зоны язвенного дефекта зрелым многослойным плоским эпителием.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 234 страницах и состоит из введения, обзора литературы, 6 глав с описанием методики и результатов исследования, заключения, выводов, библиографии (61 источника на русском и 201 на иностранных языках) и приложений. Работа содержит 49 рисунков и 27 таблиц.

МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование включено 110 пациентов, проходивших лечение в хирургических отделениях МБУЗ Городской больницы №2 «КМЛДО» (20062011 г.г.), имеющих клинику гастроэзофагапьной рефлюксной болезни (ГЭРБ) или в анамнезе диагноз ПБ. Всем пациентам было выполнено стандартное эндоскопическое исследование с последующим забором биопсий из визуально измененных участков нижней трети пищевода. По результатам морфологического исследования подтверждался либо отвергался диагноз ПБ, устанавливался тип метаплазии, степень дисплазии или рак пищевода.

Наличие ПБ было установлено у 59 (53,6%) пациентов, у трех больных (2,7%), имеющих в анамнезе ПБ, была выявлена аденокарцинома нижней трети пищевода. В результате проспективного динамического наблюдения на основании морфологического изучения биоптатов СО пищевода были выделены 3 группы пациентов. Первая группа (п=26) представлена пациентами

\ с желудочной метаплазией слизистой ПБ. Во 2-ю группу вошли больные, у которых выявлялась кишечная, в том числе и желудочно-кишечная, метаплазия слизистой ПБ (п=33) и третья группа (условно-контрольная) - пациенты с аденокарциномой нижней трети пищевода (п=3).

Всем больным (за исключением онкологических) проводили предоперационную подготовку ингибиторы протонной помпы. Через 3 месяца после проведения медикаментозного лечения пациентам с ПБ проводили эндоскопическое исследование с хромоскопией для прицельного забора биопсии.

На сегодняшний день «золотым» стандартом в диагностике ПБ считается морфологическое исследование биопсийного материала СО пищевода. Однако использование только этого метода недостаточно, так как при стандартном гистологическом исследовании практически невозможно отличить кишечную метаплазию эпителия пищевода от кишечной метаплазии эпителия кардии, завершенный тип кишечной метаплазии от незавершенного, зону Т-тннн от желудочной метаплазии ПБ. При этом малигнизационный потенциал различных типов метаплазированного эпителия варьирует. Для подтверждения дисплазии необходимо обнаружить диспластические изменения в СО, однако, на фоне рефлюкс-эзофагита реактивную гиперпролиферацию (реактивные воспалительные изменения) крайне трудно дифференцировать с дисплазией в эпителии ПБ. Поэтому в дополнение к стандартному гистологическому исследованию нами использовалось гистохимические и ИГХ методы для определения тактики ведения и объема хирургического лечения у пациентов с ПБ.

Для выявления секреторных муцинов и определения типа кишечной метаплазии проводилось гистохимические окрашивание при помощи ШИК-реакции и группы катионных красителей, таких как альциановый синий и высокий железодиаминовый метод. Каждая из упомянутых окрасок использовалась для типирования выявляемых муцинов и определения типа кишечной метаплазии.

Классические гистохимические методы, введенные .Павв (1981) для типирования клеток зоны интестинапьной метаплазии, используются достаточно широко при изучении ПБ. При этом принято различать следующие типы метаплазии:

I тип — завершенная метаплазия с наличием каемчатых энтероцитов и бокаловидными клетками с кислыми несульфатированными муцинами.

II тип - незавершенная метаплазия с цилиндрическими клетками, секретирующие нейтральные и сиаломуцины, бокаловидные клетки с кислыми несульфатированными муцинами.

III тип - незавершенная метаплазия с цилиндрическими клетками секретирующие сульфомуцины и бокаловидные клетки, с кислыми несульфатированными и сульфатированными муцинами.

ИГХ исследование проводили с использованием антител к М11С5АС, МиС2, СК7/СК20, Кл67, что позволяло подтвердить диагноз ПБ при возникновении сложностей в интерпретации результатов стандартной гистологии, провести дифференциальную диагностику между ПБ и кишечной метаплазией эпителия кардии, зоной Х-ттт и желудочной метаплазии ПБ, а также между дисплазией эпителия ПБ и реактивными воспалительными изменениями на фоне рефлюкс-эзофагита (А.Н.ОпшЬу й а!., 1999). При этом \ilJC2 использовали в качестве высокоспецифичного «кишечного» муцина, характерного для бокаловидных клеток кишечника, М11С5АС - в качестве «желудочного» муцина. Снижение степени экспрессии одного из упомянутых муцинов следует трактовать как показатель развития дисплазии (С.Ы.СЫпуата е1 а1.,1999; Б.С.Вицопгарра е1 а!., 2007). Для уточнения гистогенетического источника метаплазий использовали цитокератины СК7 и СК20, белки цитоскелета эпителиоцитов, которые экспрессируются при истинной кишечной метаплазии пищевода, что позволяет отличить ПБ (и АК на его фоне) от интестинальной метаплазии кардии и кардиоэзофагеального рака (А.Н.ОпшЬу й а!., 1999; М.01уега е1 а1„ 2005). Ю 67 - является ядерным антигеном пролиферирующих клеток, который использовали для определения дисплазии.

Основываясь на стандартных показаниях с учетом индивидуального комплексного морфогистохимического и ИГХ исследования СО пищевода, 48 (81,4%) пациентам была выполнена хирургическая коррекция ГЭРБ по оригинальной методике устранения ГПОД и формирования арефлюксной кардии. Условно контрольную группу составили 11 (18,6%) больных, которым была продолжена медикаментозная терапия. Троим больным с АП была выполнена одномоментная резекция нижней трети пищевода с пластикой желудком.

В послеоперационном периоде наблюдаемые больные прошли комплексное клиническое, эндоскопическое исследование, а также морфологическую, гистохимическую и ИГХ оценку биоптатов метаплазированной слизистой нижней трети пищевода. По результатам исследований пятерым пациентам было выполнено эндоскопическое лигирование участков метаплазированной СО нижней трети пищевода.

Для решения статистических задач использовали прикладную программу «Статистика-6» для Windows ХР (версия 2002). При распределении, не соответствующем критериям нормального распределения признака, применялся расчет величин с использованием непараметрических методов: медиана (Me), квартили (Q0,25 и Q0,75), минимальное и максимальное значения признака. Сравнение групп проводилось с помощью с помощью U - критерия Манна-Уитни, Spearmen, Kendall Tau и Gamma. Анализ различий качественных признаков проводился с использованием точного критерия Фишера и Различия считали достоверными при р < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В нашей работе для улучшения визуализации патологических изменений СО пищевода во время эндоскопического исследования мы впервые использовали комбинированную хромоскопию (приоритетная справка № 2010108459 от 09.03.2010 г.) растворами Люголя 1% и метиленового синего 1%. Первым наносили раствор Люголя и неизмененный эпителий приобретал

темный коричневый цвет, при этом четко визуализировались края пораженной слизистой пищевода. Вторым красителем наносили 1% раствор метиленового синего. Метаплазированные очаги окрашивались в темный сине-коричневый цвет, из центра этого участка брали от 1 до 5 биоптатов, в зависимости от длины сегмента, для морфологической верификации диагноза.

Для подтверждения диагноза ПБ и выявления ранних маркеров неопластической трансформации метаплазированной СО нижней трети пищевода с целью определения тактики ведения больных с ПБ мы использовали гистохимические и ИГХ тесты.

По результатам исследования нами было определено, что у I группы пациентов (п=26) имеет место эпителий желудочного типа, продуцирующий преимущественно нейтральные муцины, но часть клеток приобретает способность к синтезу сиаломуцинов; этот феномен был выявлен у 15,4% больных этой группы. При ИГХ исследовании меткой эпителиоцитов желудочной метаплазии является М11С5АС. С увеличением длины сегмента происходит снижение экспрессии МиС5АС, нарастание склерозирования стромы слизистой и появление диспластических изменений. При желудочной метаплазии эпителиоциты обычно не дают реакции с МиС2, однако у 15,4% пациентов были выявлены единичные эпителиоциты с положительно окрашенными гранулами на МиС2. У 100% больных I группы независимо от длины сегмента ПБ при выявлении цитокератинов положительную реакцию на СК7 обнаруживают только поверхностные эпителиоциты. На СК20 окрашиваются как поверхностные, так и эпителиоциты желез кардиального типа.

У второй группы пациентов (п=33) с кишечной метаплазией ПБ в цилиндроклеточном эпителии появляются бокаловидные клетки, что является отличительным признаком от желудочной метаплазии ПБ. У 12 (36,4%) больных гистохимически был типирован завершенный тип кишечной метаплазии. Бокаловидные клетки дают положительную высокую экспрессию МиС2 и МиС5АС. Энтероциты, расположенные между ними, типируются по

щеточной каемке с высоким уровнем содержания нейтральных муцинов и сиаломуцинов. Эти клетки имеют отрицательную экспрессию МиС2 и ]УШС5АС. Сохранившиеся эпителиоциты желудочного типа дают положительную реакцию только на МиС5АС. При завершенной кишечной метаплазии имеет место смещение зоны пролиферации вниз и большинство Ю 67 позитивных ядер выявляются в клетках, расположенных в области дна желез.

Незавершенный тип кишечной метаплазии был выявлен у 21 (63,6%) пациента II группы. При этом бокаловидные клетки этих зон характеризуются наличием МиС5АС и М1ЛС2, между бокаловидными клетками появляются цилиндрические клетки экспрессирующие М11С5АС. По гистохимическим свойствам секрета метаплазированный эпителий типируется как незавершенная метаплазия по II гистохимическому типу у 45,5%, а у 18,1%,- как незавершенная метаплазия III типа. При незавершенной кишечной метаплазии (II и III типа), выявленной в 63,6% случаях, выделить пролиферативный компартмент как четко очерченную зону не представлялось возможным и метка Кл 67 встречалась в клетках различных отделов желез. У 33 пациентов П группы в независимости от типа метаплазии при окраске на СК7 положительная реакция обнаруживается только в поверхностных отделах метаплазированного эпителия, в то время как на СК20 положительную реакцию дают как поверхностные эпителиоциты, так и глубже лежащие железы с бокаловидными клетками.

Для группы больных с аденокарциномой нижней трети пищевода установлено, что ткань, окружающая зону малигнизации, характеризуется выраженными диспластическими изменениями. В эпителиоцитах этой зоны выявляются как сиаломуцины, так и сульфомуцины, вместе с тем экспрессия МиС5АС и МиС2 снижается, наиболее информативным показателем выступает индекс пролиферативной активности К167. При выявлении цитокератинов СК7/СК20 окрашивается железистый эпителий зоны опухоли и диспластичный эпителий слизистой вокруг неё.

1 В процессе предоперационной подготовки было установлено, что антисекреторная терапия ИПП снижает выраженность воспалительных изменений СО пищевода и устраняет реактивные изменения эпителия в виде дистрофического полиморфизма и позволяет дифференцировать так называемую «неопределенную» и истинную дисплазию.

На основе проведенного анализа полученных результатов были выделены морфогистохимические и ИГХ показания к формированию арефлюксной кардии у больных с ПБ, а именно: наличие желудочной и кишечной метаплазии слизистой оболочки пищевода с гистохимически типируемыми нейтральными и кислыми муцинами, положительной экспрессией эпителиоцитов СК7/20, низкой и умеренной степенью экспрессии МиС2 и МиС5АС. Такие показания имели место у 48 пациентов с ПБ, у 15 I группы, и у всех 33 пациентов II группы наблюдения. Им была выполнена операция, направленная на восстановление всех элементов арефлюксной кардии по оригинальной методике В.И.Оноприева и В.М.Дурлештера (1993).

Суть операции заключается в мобилизации дна желудка, кардии и пищевода по типу суперселективной проксимальной ваготомии с сохранением стволов вагусов, главной двигательной ветви Латерже и направлена на восстановление всех топографо-анатомических элементов физиологической кардии: абдоминального отдела пищевода, эзофаго-кардио-фундо-(интер) круральных связок, угла Гиса, клапана Губарева с последующей инвагинацией пищевода в дно желудка и формированием искусственной арефлюксной кардии. На первом этапе прецизионного формирования арефлюксной кардии выполняется суперселективная проксимальная ваготомия, которая начинается скелетированием пищеводного отверстия диафрагмы и её левой ножки путём пересечения пищеводно-диафрагмальных, диафрагмо-кардиальных и диафрагмо-фундальных связок. После формирования пищеводно-кардиально-желудочного клапана его фиксируют швами-связками: стенки пищевода фиксируются к краям пищеводного отверстия диафрагмы за остатки связочного аппарата, параэзофагеальную клетчатку и сосудисто-нервные пучки, входящие

в стенку пищевода; накладываются 4 вшивных лавсановых 8-образных швов-связок. Первый фиксирует заднюю стенку пищевода к основанию левой ножки диафрагмы. Второй - левую стенку пищевода к левой ножке диафрагмы, третьим фиксируем к краю пищеводного отверстия диафрагмы переднюю стенку пищевода левее основания переднего вагуса и четвертым швом-связкой - переднюю стенку пищевода к верхнему краю пищеводного отверстия диафрагмы. В первый шов-связку захватывается дно желудка, во второй — задняя стенка дна желудка. После наложения фиксированных пищеводно-диафрагмальных швов-связок пищевод теряет способность к смещению в средостение. Для восстановления замыкательной функции кардии создаются новые анатомические взаимоотношения между пищеводом, кардией и желудком в форме пищеводно-желудочного клапана методом боковой инвагинации с восстановлением связочного аппарата кардии.

На завершающем этапе создания арефлюксной кардии передняя и задняя стенки дна желудка замыкаются над абдоминальным пищеводом и кардией и фиксируются швом-связкой № 5. В сформированной арефлюксной кардии восстанавливается и усиливается угол Гиса, газовый пузырь желудка, клапан Губарева и, особенно, нижний пищеводный жом за счёт широкой желудочной

Рис. 1. Этап формирования швов-связок.

Рис. 2. Окончательный вид арефлюксной кардии.

1 мышечной петли. Этап формирования швов-связок и окончательный вид вновь созданной арефлюксной кардии представлен на рис. 1,2.

Через 2 месяца после создания арефлюксной кардии при эндоскопическом исследовании пациентов отмечалось восстановление плотного смыкания кардии. При этом оценивали изменения протяженности сегментов метаплазии согласно Пражским критериям (2004). Протяженность сегментов не увеличивалась, следовательно, прогрессирования заболевания не отмечено (таблица 1).

Таблица № 1

Характеристика сегментов пищевода Барретта согласно Пражским критериям (2004)

Сегменты Ультракороткий сегмент Короткий сегмент Длинный сегмент

I группа (п=15)

п=4 п=9 п=2

До лечения, медианы (см)

Значение М (высота) 0,4 1,6 5,8

Значение С (ширина) 0,4 0,5 0,5

Через 1 год после хи рургического лечения, медианы (см)

п=2 п=9 п=2

Значение М (высота) 0,3 1,5 5,7

Значение С (ширина) 0,3 0,5 0,5

II группа (п=33)

п=7 | п=22 п=4

До лечения, медианы (см)

Значение М(высота) 0,4 1,7 6,0

Значение С(ширина) 0,4 0,5 0,5

Через 1 год после хирургического лечения, медианы (см)

п=5 п=22 п=4

Значение М (высота) 0,3 1,6 5,9

Значение С (ширина) 0,3 0,5 0,5

Из таблицы №1 видно, что спустя 1 год после хирургического лечения у всех наблюдаемых пациентов происходит незначительное снижение высоты (М) сегмента, а также уменьшение числа ультракоротких сегментов.

Все пациенты с ПБ находились на динамическом диспансерном наблюдении. Эндоскопическое исследование с хромоскопией проводилось

через 2, 6 и 12 месяцев после оперативного вмешательства с обязательной биопсией СО пищевода в нижней трети, с последующим комплексным : морфогистохимическим и ИГХ изучение биоптатов. Эффект формирования | арефлюксной кардии у пациентов с ПБ при наличии желудочной метаплазией

I ;

| проявляется усилением экспрессии МиС5АС у 80% больных и появлением очагов эПидермизации с Кл 67 позитивными ядрами в базальном слое сквамозного пласта у 100% прооперированных, что свидетельствует об активации процесса адаптации.

После формирования арефлюксной кардии у больных с ПБ морфогистохимическими и ИГХ показаниями к эндоскопическому лигированию метаплазированной СО пищевода являются: интестинальная метаплазия незавершенного типа, а также любой тип метаплазированного эпителия с дисплазией, умеренной или низкой экспрессией МиС5АС и МиС2, наличием Кл 67 позитивных ядер. Такие показания были выявлены у пятерых пациентов с ультракоротким сегментом ПБ.

Сущность этого метода заключается в эндоскопическом лигировании метаплазированного эпителия пищевода эластичными кольцами. Из-за механического пережатия кольцом подслизистого слоя с сосудами, обеспечивающих кровоснабжение, происходит ишемизация и отторжение ] метаплазированной СО пищевода. Лигирование производится при помощи

I

лигатора варикозно-расширенных вен пищевода на 6 лигатур, одеваемый на

!

! дистальндой конец эндоскопа. Методика происходит следующим образом. К пораженному участку СО пищевода подводится эндоскоп с предварительно надетым на дистальный конец силиконовым прозрачным цилиндром, на котором ' установлены эластичные кольца. Визуализируется пораженный участок, который путем аспирации втягивается в просвет прозрачного цилиндра. Как только участок пораженной СО полностью заполнит прозрачный цилиндр, посредством транспортного устройства с внешней части цилиндра сбрасывается эластичное кольцо на основание втянутого участка пораженной СО.

Данный участок за счет локальной ишемизации тканей отторгается на 3-4-й день. Возникающий на этом месте язвенный дефект рубцуется на 5-7 день.

Через 7 дней после лигирования эластичными кольцами участков метаплазированной СО пятерым пациентам выполнена контрольная эндоскопия. При эндоскопическом исследовании было выявлено отторжение лигированного участка с образованием поверхностного язвенного дефекта покрытого налетом фибрина.

Через 3 месяца после малоинвазивного эндоскопического лечения пациентов с ПБ при выполнении контрольного эндоскопического исследования в области лигирования формируется пласт зрелого многослойного плоского эпителия (рисЗ.).

Рис. 3 Хронический эзофагит. Выраженная васкуляризация многослойного плоского эпителия пищевода. Окраска гематоксилином и эозином; увеличение х40.

Результаты пролангированного медикаментозного лечения ИПП свидетельствуют о незначительной положительной динамике. Только у 20% пациентов к концу года медикаментозной терапии происходит незначительное укорочение длины сегмента. У 80% пациентов длина сегментов остается без изменений, что можно интерпретировать как отсутствие прогрессирование заболевания. Морфогистохимическая и ИГХ картина остается прежней. Лишь у одного пациента, самостоятельно прекратившего прием ИПП, к концу года при эндоскопическом исследовании появилась смазанность г-линии и

недостаточность кардии. Морфологически отмечено появление атрофии и склерозирование слизистого слоя с умеренной лимфоцитарной инфильтрацией (рис.4) и на этом фоне выявлено снижение экспрессии МиС5АС с высокого уровня до умеренного.

Рис 4. Пищевод Барретга с желудочной метаплазией. Выраженное склерозирование слизистого слоя (стрелка). Окраска гематоксилином и эозином; увеличение хЮО.

Эти изменения можно трактовать как ранние маркеры неопластической трансформации в эпителии ПБ. А.Н. Напалков и соавт. (2006) в своих исследованиях также отмечают, что отмена медикаментозной терапии приводит к прогрессированию заболевания, последующие дозы препаратов приходится увеличивать, чтобы купировать не только клинические проявления заболевания, но и его осложнения

Итак, после формирования арефлюксной кардии пациентам с ПБ происходит трансформация эндоскопической картины у всех прооперированных больных, не отмечается прогрессирования метаплазии и дисплазии СО. К концу года наблюдения у всех пациентов формируются очаги эпидермизации в метаплазированных участках, а последующее эндоскопическое лигирование метаплазированной слизистой пищевода является органосохраняющей малоинвазивной операцией, которая устраняет потенциально опасные участки.

ВЫВОДЫ

1. Пищевод Баррегта характеризуется замещением многослойного плоского эпителия нижней трети пищевода метапластическим цилиндрическим с гистохимически выявляемыми нейтральными и кислыми муцинами в составе секрета эпителиоцитов, положительной экспрессией цилиндрическими клетками цитокератинов СК7/СК20, муцинов МиС5АС и 1УШС2.

2. Снижение экспрессии муцинов (МиС5АС и миС2) эпителиоцитами и появление Кл 67 позитивно окрашенных ядер в метаплазированных зонах являются ранними молекулярными маркерами неопластической прогрессии у пациентов с пищеводом Барретга.

3. В процессе предоперационной подготовки антисекреторная терапия ИПП снижает выраженность воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода и устраняет реактивные изменения эпителия в виде дистрофического полиморфизма с высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением и псевдостратификацией ядер и позволяет дифференцировать так называемую «неопределенную» и истинную дисплазию.

4. Морфогистохимическими и иммуногистохимическими показаниями к формированию арефлюксной кардии у больных с пищеводом Барретта являются: наличие желудочной и кишечной метаплазии слизистой оболочки пищевода с гистохимически типируемыми нейтральными и кислыми муцинами, положительной экспрессией эпителиоцитов СК7/20, низкой и умеренной степенью экспрессии М11С2 и МиС5АС.

5. Эффект формирования арефлюксной кардии у пациентов с пищеводом Барретга при наличии желудочной метаплазией проявляется усилением экспрессии МиС5АС у 80% больных и появлением очагов эпидермизации с Кл 67 позитивными ядрами в базальном слое сквамозного пласта у 100% прооперированных, что свидетельствует об активации процесса адаптации и регенерации.

6. После формирования арефлюксной кардии у больных с пищеводом Барретта морфогистохимическими и иммуногистохимическими показаниями к лигированию метаплазированной слизистой оболочки пищевода являются: интестинальная метаплазия незавершенного типа, а также любой тип метаплазированного эпителия с умеренной или низкой экспрессией М1ЛС5АС и МиС2, наличием Ю 67 позитивных ядер,

7. С целью индивидуализации показаний к комплексному медикаментозному и хирургическому лечению больных с пищеводом Барретта и оценке отдаленных результатов, следует учитывать: тип метаплазии слизистой оболочки пищевода, степень экспрессии МиС5АС и М!ЛС2, наличие Кл 67 позитивных ядер в цилиндроклеточном эпителии и положительную экспрессию СК7/20.

РАБОТЫ, ОПУБЛИКОВАННЫЕ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Могильная, Г.М. Распределение основных аминокислотных остатков в пищеводе Барретга / Г.М.Могильная, В.М.Дурлештер, Л.Г.Дряева, В.Л.Могильная // Материалы пятнадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели.Москва,2009. -С. 13.

*2. Могильная, Г.М., Сравнительная гистохимическая характеристика различных морфологических зон пищевода Барретта / Г.М.Могильная, В.М.Дурлештер, Л.Г.Дряева, В.Л.Могильная // Кубанский научный медицинский вестник. - 2009. - № 5. - С. 76 - 79.

*3. Могильная, Г.М., Муцины эпителиоцитов пищевода Барретта как предикты трансформации в аденокарциному / Г.М.Могильная, В.М.Дурлештер, В.Л.Могильная, Л.Г.Дряева // Кубанский научный медицинский вестник. -2010.-№3-4.-С. 135- 139.

4. Шабанова, Н.Е. Морфоэндоскопическая верификация пищевода Барретга / Н.Е.Шабанова, Л.Г.Дряева, Р.М.Тлехурай // Тезисы итоговой научной конференции молодых исследователей с международным участием «Татьянин день». - Москва, 2010. - С. 192.

5. Могильная, Г.М. Характеристика распределения МиС5АС при неопластической прогрессии пищевода Барретта / Г.М.Могильная, В.М.Дурлештер, В.Л.Могильная, Л.Г.Дряева // Материалы шестнадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели. - Москва, 2010. - С. 13.

6. Корочанская, Н.В. Хромоскопия в диагностике пищевода Барретта / Н.В.Корочанская, С.А.Габриель, Р.М.Тлехурай, Т.М.Семенихина,

B.В.Рябчун,Н.Е.Шабанова, Л.Г.Дряева, И.Ю.Свечкарь // Материалы шестнадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели. - Москва, 2010. -

C. 10.

7. Могильная, Г.М., Трефоиловые пептиды - возможный маркер экспрессии пищевода Барретга / Г.М.Могильная, В.М.Дурлештер, В.Л.Могильная, Л.Г.Дряева // Труды XVIII Международной конференции. -Ялта - Гурзуф, 2010. - № 1. - С. 157 - 160.

8. Могильная, Г.М. Эпителиоциты пищевода Барретта и возможный источник их происхождения / Г.М.Могильная, В.М.Дурлештер, В.Л.Могильная, Л.Г.Дряева// Вестник морфологии (Украина). - 2010. -№ 1. - С. 88 - 90.

*9. Могильная, Г.М. Особенности эпителия пищевода позвоночных в филогенезе и пищевод Барретта // Г.М.Могильная, Л.Г.Дряева, В.М.Дурлештер, В.Л.Могильная // Морфология. - 2010. - № 3. - С.41 - 45.

10. Могильная, Г.М. Иммуногистохимические особенности пищевода Барретта / Г.М.Могильная, В.М.Дурлештер, В.Л.Могильная, Л.Г.Дряева // Материалы семнадцатой Российской Гастроэнтерологической Недели. Москва,

2011. -С. 11.

11. Могильная, Г.М. К вопросу о желудочной метаплазии и дисплазии пищевода Барретта / Г.М.Могильная, В.М.Дурлештер, В.Л.Могильная, Л.Г.Дряева // Вестник муниципального здравоохранения [Электронный ресурс]. Краснодар: МБУЗ ГБ № 2, 2012, № 19 (1). Режим доступа http://vesfnik.kmldo.ru/pdf/12/01/01.pdf

*12. Могильная, Г.М. Экспрессия муцинов эпителиоцитами пищевода Барретта и риск развития аденокарциномы / Г.М.Могильная, В.М.Дурлештер, В.Л.Могильная, Л.Г.Дряева // Вестник хирургической гастроэнтерологии. -

2012.-№ 1. - С. 21-27.

13. Могильная, Г.М. Гистохимический статус многослойного плоского эпителия пищевода Барретта / Г.М.Могильная, В.Л.Могильная, Л.Г.Дряева // Журнал анатомии и гистопатологии. -2012. -№ 1. - С. 33-37.

* - работа, опубликована в журнале, включенном в перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий.

2-21225

/■ Л

у

2012340693

Подписано к печати 12.10.2012 г.

Тираж 100 экз. Заказ №871 Отпечатано типография «Жираф» Г. Краснодар, ул. Алма-Атинская, 139 1 п.л.

2012340693

Актуальность исследования

Неуклонный рост числа злокачественных заболеваний органов пищеварительной системы и высокая смертность от них позволяют считать предраковую диагностику одной из актуальных проблем современной гастроэнтерологии (Б.Д.Старостин 1997; А.Ф.Черноусов и соавт., 2001; М.И.Давыдов и соавт., R.Phillips et al., 1991; A.Cameron, 1995; 2003; Y. Hu et al., 2007). В России, странах Западной Европы, США, а также в ряде стран Азии в течение последних лет отмечается значительный рост заболеваемости аденокарциномы пищевода, которая встречается несколько чаще, чем плоскоклеточные раки (A.Cameron, 1997). При этом аденокарцинома пищевода (АП) редко выявляется на начальных стадиях развития из-за позднего появления основных клинических симптомов: дисфагии и загрудинных болей. В общей структуре онкологической смертности АП занимает 9-ое место в России и 7-ое место в США (В.Т.Ивашкин, А.С.Трухманов, 2000; В.Т.Ивашкин, Ф.И.Комаров, С.И.Рапопорт, 2001).

Выживаемость при аденокарциноме пищевода в первые пять лет составляет менее 15%, особенно если опухоль прорастает за мышечную пластинку и/или в процесс вовлечены лимфатические узлы, (что на момент установления диагноза наблюдается в 30-75%) (P.M.Menke et al. 1992; C.Torres et al., 1999). В тоже время, если аденокарцинома пищевода диагностирована на ранней стадии развития, когда опухоль не прорастает за пределы подслизистого слоя, пятилетняя выживаемость значительно выше - около 63% (P.M.Menke et al. 1992).

Как следует из данных литературы, риск развития аденокарциномы пищевода связан с железистой метаплазией эпителия, получившей название «пищевод Барретта» (ПБ) (E.L.Roggers et al., 1986; H.J.Stien,

J.R.Siewert, 1993). По мнению многих авторов (R.H.Adler., 1953; J.Borne, L.Goldwater, 1976; R.Giuli et al., 2003; P.G.Guillem, 2005) ПБ - это результат длительно существующего рефлюкс эзофагита, при котором в нижней трети пищевода происходит замещение многослойного пласта метаплазированным цилиндрическим эпителием. Новая клеточная линия обладает протективными свойствами по отношению к повреждающему действию кислотой и желчью - это специализированная цилиндроклеточная метаплазия. Позже мутагенез и измененный клеточный цикл приводят к особым эпителио-мезенхимальным взаимоотношениям и индуцируют развитие ПБ. Переход метаплазии ПБ в аденокарциному ассоциируется с некоторыми изменениями структуры генов, характером генной экспрессии и, как следствие, со структурными преобразованиями секретируемых муцинов, появляющихся на стадии ПБ. Последовательность этих изменений, приводящих к развитию аденокарциномы неизвестна, здесь имеют место мультимолекулярные пути. Однако одним из наиболее ранних молекулярных изменений можно считать изменение типа синтезируемых муцинов, которые сопутствуют отдельным стадиям многоступенчатого процесса карценогенеза (M.Katayama et al., 2005; S.C.Huang et al., 2005). До 80-90% случаев аденокарциномы дистального отдела пищевода развивается на фоне ПБ (G.W.Falk, 2002).

Своевременная диагностика и выбор тактики лечения больных с ПБ - чрезвычайно важная проблема в хирургии (K.Bani-Hani et al., 2000; B.J.Reid et al., 2000; M.Skacel et al., 2000; B.J.Reid et al., 2001; M.Guindi, R.H.Riddell, 2002; J.A. Abrams, 2008). При этом до настоящего времени не выработано единого подхода к лечению этой патологии, а верификация диагноза связана с привлечением большого количества квалифицированных специалистов и выполнением трудоемких инвазивных манипуляций (С.С.Белоусов и соавт., 2005).

Все шире применяющиеся методы иммуногистохимической (ИГХ) диагностики, по высокой чувствительности и специфичности превосходя традиционное гистологическое исследвоание, позволяют значительно упростить как сам процесс верификации ПБ, так и определить неопластический потенциал метаплазирвоанного эпителия (К.Ваги-Наш е1 а1., 2000; М.8касе1 а1., 2000; ВЛ.И^с! е1 а!., 2001; М.ОшпсИ, Я.Н.ИлсМеП, 2002; ТА. АЬгатэ, 2008).

Уже на этапе разработки тактики лечения больных с ПБ возникают значительные трудности. С одной стороны, устранение причины развития этого заболевания, т.е. патологического гастроэзофагеального рефлюкса (ГЭР), согласно большому числу наблюдений лечение таковой категории больных, не всегда ведет к обратному развитию ПБ и тем более не устраняет риск возникновения АП. Кроме того, сам факт метаплазии пищевода воспринимается как самостоятельное предраковое заболевание, основой лечения которого должна быть радикальность. С другой стороны, ПБ после излечения ГЭРБ, вплоть до момента манифестации АП может протекать бессимптомно, не влияя на качество жизни. В этой ситуации радикальный подход заключается в удалении пораженной части пищевода с одномоментной пластикой, но такая коррекция отличается высокой травматичностью и неизбежно ведет к пожизненной инвалидизации (М.И.Давыдов и соавт., 2003; В.В.Давыдов, 2006; 0.8сЬгашр, 1995; ег а1., 1999; М.РаШ е1 а1„ 1999; Т.Ваштег е1 а1., 2001; Д.СоПагс! е1 аЦ 2001; Ь.СЬеп е1 а!., 2002).

Методы выполнения хирургической коррекции гастроэзофагальной рефлюксной болезни позволяющие контролировать симптомы заболевания (М.И. Давыдов и соавт., 2003), весьма разнообразны, но результаты дискутабельны (В.И.Оскретков, В.А.Ганков, 1997; А.Ф.Черноусов и соавт., 2001; Ь-вгапае е! а!., 1991; О.СЬашраик е1 а!., 1994; С^ЬЬе е1 а1., 2001).

Наиболее часто используемым методом хирургической коррекции ПБ являются различные виды фундопликаций:

- тотальная фундопликация по методу Nissen-Rossetti, Collis-Nissen (1956);

- частичная фундопликация по методу Belsey (1967) - 270° передняя фундопликация, по методу Toupet (1963) - 270° задняя фундопликация, по методу Dor (1962) - 180° передняя фундопликация.

Однако отдаленные результаты показали, что фундопликация по Nissan в среднем у 15% больных осложняется так называемым «постфундопликационным синдромом», включающим: дисфагию, рецидив или усиление рефлюкса; сочетание дисфагии и рефлюкса (L.Grande et al., 1994; C.Fibbe et al., 2001), a при неполной фундопликации часто возникает рецидив ГЭРБ (В.И.Оскретков, В.А.Ганков, 1997; А.Ф.Черноусов и соавт., 2001 ; G.Champault et al., 1994).

До недавнего времени в области хирургического лечения рефлюксной болезни пищевода не было идеального метода, который был бы способен полностью, устранить патологический рефлюкс любого содержимого желудка в пищевод и позволил бы больному нормально глотать без необходимости лекарственного и диетического лечения. Профессором В.И. Оноприевым и В.М. Дурлештером (1998г.) разработана технология восстановления арефлюксной кардии, которая является одним из вариантов хирургического лечения ГЭРБ. Результаты хирургического лечения этим методом продемонстрировали, что у таких пациентов полное восстановление нарушенных функций пищевода и пищеводно-желудочного перехода (ПЖП) происходит через 2 месяца после операции и сохраняется в течение всего периода диспансерного наблюдения (И.С.Клитинской, 2006; Н.Е.Шабанова, 2010).

Однако, остается малоизученным морфологический статус слизистой оболочки (СО) ПБ как в период предоперационной подготовки на фоне проводимой медикаментозной терапии, так и в послеоперационном периоде. Не следует забывать, что ПБ - это цилиндроклеточная метаплазия СО пищевода, а критерий эффективности лечения - стабилизация патологического процесса, проявляющаяся в трансформации качественных характеристиках метаплазированного эпителия.

Таким образом, анализ литературы свидетельствует о том, что до настоящего времени не отработан алгоритм ранней диагностики, медикаментозного и хирургического лечения пациентов с пищеводом ПБ, что требует дальнейшего изучения и разработки новых технологий комплексной диагностики и лечения таких больных.

Цель исследования: повысить эффективность хирургического лечения пациентов с пищеводом Барретта на основе уточнения эндоскопических, морфогистохимических и иммуногистохимических показаний к оперативному лечению с патогенетическим обоснованием схем предоперационной подготовки, оценки течения послеоперационного периода с учетом морфогистохимических и молекулярных преобразований метаплазированных зон пищевода.

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. На основе комплексной морфогистохимический и иммуногистохимической характеристики дать описание статуса пищевода Барретта.

2. Выделить ранние молекулярные маркеры неопластической трансформации у пациентов с пищеводом Барретта на основе иммуногистохимических тестов.

3. Оценить влияние предоперационной медикаментозной терапии на морфологический статус ПБ.

4. Уточнить морфогистохимические и иммуногистохимические показания к формированию антирефлюксной кардии у пациентов с ПБ.

5. Оценить морфогистохимическую и иммуногистохимическую трансформацию метаплазированных зон у пациентов с ПБ после формирования антирефлюксной кардии.

6. Уточнить морфогистохимические и иммуногистохимические показания к малоинвазивному эндоскопическому лечению пациентов с ПБ.

7. Обосновать алгоритм комплексного медикаментозного и хирургического лечения пациентов с ПБ на основе морфогистохимических и иммуногистохимических исследований.

Новизна полученных результатов

1. Предложена методика комбинированной хромоскопии при эндоскопическом исследовании пациентов с ПБ для улучшения визуализации и диагностики метаплазированных зон нижней трети пищевода.

2. На основе морфогистохимических и иммуногистохимических тестов дана характеристика различных форм метаплазированных зон пищевода Барретта. Показано, что эти морфологические различия сопровождаются изменением типа секретируемых эпителиоцитами муцинов. Меткой «желудочного» эпителия являются нейтральные муцины, с высокой экспрессией МиС5АС. Кишечный тип ПБ характеризуется секрецией как нейтральных, так и кислых муцинов, а иммуногистохимической меткой трансформации может служить смена МиС5АС, характерного для метаплазии желудочного типа на МиС2 -являющийся молекулярным маркером интестинальной метаплазии.

3. Показано, что снижение уровня экспрессии МиС5АС и МиС2 коррелирует с увеличением инвазивного потенциала участков метаплазии, при этом смена типа метаплазии с желудочной на интестинальную, преимущественно незавершенного типа является предиктом малигнизации.

4. На основе иммуногистохимических тестов путем определения числа Кл 67 позитивных ядер разработан алгоритм предоперационной медикаментозной подготовки с целью выявления истинной дисплазии для выбора объема хирургического вмешательства.

5. На основе разработанных морфологических, гистохимических и иммуногистохимических тестов проведен анализ метаплазированных зон у больных с ПБ после формирования антирефлюксной кардии и выполнено эндоскопическое лигирование метаплазированной СО пациентам с ранними морфогистохимическими и ИГХ маркерами неопластической трансформации в метаплазированных участка нижней трети пищевода.

Положения, выносимые на защиту:

1. Пациентам с ПБ необходимо проведение эзофагогастродуоденоскопии с использованием комбинированной хромоскопии для верификации зон метаплазии и точного забора биопсийного материала с последующим выполнением морфогистохимических и иммуногистохимических исследований (на МиС5АС, МиС2, СК7/СК20, Ю 67) для определения сроков предоперационной подготовки и выбора метода хирургического лечения.

2. Считать желудочную метаплазию, дифференцирующуюся по соответствующему фенотипу, одной из ранних форм развития пищевода Барретта. Показателем неопластической прогрессии в метаплазированной слизистой пищевода является снижение степени экспрессии МиС5АС и МиС2, продуцируемые эпителиоцитами метапластических зон пищевода, а также увеличение числа Кл 67 позитивных ядер.

3. На основании морфогистохимических и иммуногистохимических данных разработан алгоритм отбора пациентов с ПБ для формирования арефлюксной кардии. Это больные, с метаплазированным эпителием нижней трети пищевода, с гистохимически типируемыми нейтральными и кислыми муцинами в составе секрета эпителиоцитов, с любым темпом экспрессии МиС5АС, МИС2, положительной экспрессией цитокератинов СК7/СК20.

4. Считать прогностически неблагоприятным незавершенный тип кишечной метаплазии, связанный с появлением эпителиоцитов толстокишечного типа, с гистохимически выявляемыми кислыми муцинами, а также любой тип метаплазии с пониженной экспрессией МиС5АС и/или МиС2, и Кг 67 позитивными ядрами. На основе этих данных выделить группу пациентов для формирования арефлюксной кардии с последующим эндоскопическим лигированием слизистой металлазированных зон у пациентов с ПБ.

5. Проведение раннего хирургического лечения у пациентов с ПБ, направленного на формирование арефлюксной кардии, приводит к устранению патологического гастроэзофагеального рефлюкса, что предотвращает развитие неопластической прогрессии в метаплазированном эпителии, а лигирование прогностически «неблагоприятного» эпителия предотвращает трансформацию его в аденокарциному и является органосохраняющей операцией.

Теоретическая значимость исследования

Дана комплексная морфогистохимическая и иммуногистохимическая оценка различных форм метапластических зон пищевода Барретта. Разработаны и обоснованы критерии ранней диагностики неопластического потенциала метаплазированной слизистой ПБ. Показано, что уровень экспрессии муцинов зависит от морфологического типа метаплазии и её клинической стадии. Смена фенотипического маркера может расцениваться как прогностический признак трансформации в аденокарциному пищевода. На основе морфогистохимических и иммуногистохимических алгоритмов получены данные оценки эффективности предоперационной медикаментозной подготовки и последующего хирургического лечения пациентов с пищеводом Барретта.

Практическая значимость работы

1. Разработана методика комбинированной хромоскопии, используемая во время эндоскопического исследования, которая позволяет визуализировать метаплазированную слизистую оболочку пищевода для более точного взятия биопсии и верификации морфологического диагноза пищевода Барретта.

2. Продемонстрировано, что технология формирования арефлюксной кардии приводит к полному восстановлению барьерной функции ПЖП, устранению патологического ГЭР и как следствие к повышению уровня экспрессии МиС5АС и снижению числа Кл 67 позитивных ядер в метаплазированном эпителии у пациентов с ПБ.

3. Установлено, что эндоскопическое лигирование метаплазированных зон после формирования арефлюксной кардии, у пациентов с пищеводом Барретта, приводит к полному отторжению цилиндроклеточного эпителия, с последующей эпидермизацией зоны язвенного дефекта зрелым многослойным плоским эпителием.

197 ВЫВОДЫ

1. Пищевод Барретта характеризуется замещением многослойного плоского эпителия нижней трети пищевода метапластическим цилиндрическим с гистохимические выявляемыми нейтральными и кислыми муцинами в составе секрета эпителиоцитов, положительной экспрессией цилиндрическими клетками цитокератинов СК7/СК20, муцинов МиС5АС и МИС2.

2. Снижение экспрессии муцинов (МИС5АС и МЛС2) эпителиоцитами и появление Кл 67 позитивно окрашенных ядер в метаплазированных зонах являются ранними молекулярными маркерами неопластической прогрессии у пациентов с пищеводом Барретта.

3. В процессе предоперационной подготовки антисекреторная терапия 1 ИЛИ снижает выраженность воспалительных изменений слизистой оболочки пищевода и устраняет реактивные изменения эпителия в виде дистрофического полиморфизма с высоким ядерно-цитоплазматическим соотношением и псевдостратификацией ядер . и позволяет дифференцировать так называемую «неопределенную» и истинную дисплазию.

4. Морфогистохимическими и иммуногистохимическими показаниями к формированию арефлюксной кардии у больных с пищеводом Барретта являются: наличие желудочной и кишечной

1 метаплазии слизистой оболочки пищевода с гистохимически типируемыми нейтральными и кислыми муцинами, положительной экспрессией эпителиоцитов СК7/20, низкой и умеренной степенью . экспрессии МиС2 и МиС5АС.

5. Эффект формирования арефлюксной кардии у пациентов с пищеводом Барретта при наличии желудочной метаплазией проявляется усилением экспрессии МиС5АС у 80% больных и появлением очагов эпидермизации с Кл 67 позитивными ядрами в базальном слое сквамозного пласта у 100% прооперированных, что свидетельствует об активации процесса адаптации и регенерации.

6. После формирования арефлюксной кардии у больных с пищеводом Барретта морфогистохимическими и иммуногистохимическими показаниями к лигированию метаплазированной слизистой оболочки пищевода являются: интестинальная метаплазия незавершенного типа, а также любой тип метаплазированного эпителия с умеренной или низкой экспрессией МИС5АС и М11С2, наличием Кг 67 позитивных ядер,

7. С целью индивидуализации показаний к комплексному медикаментозному и хирургическому лечению больных с пищеводом Барретта и оценке отдаленных результатов, следует учитывать: тип метаплазии слизистой оболочки пищевода, степень экспрессии МЛС5АС и МиС2, наличие Кл 67 позитивных ядер в цилиндроклеточном эпителии и положительную экспрессию СК7/20.