Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:ПОДКОЖНАЯ МАСТЭКТОМИЯ С ОДНОМОМЕНТНОЙ РЕКОНСТРУКЦИЕЙ СИЛИКОНОВЫМ ЭНДОПРОТЕЗОМ И СЕТЧАТЫМ ИМПЛАНТАТОМ У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.01.12
Автореферат диссертации по медицине на тему ПОДКОЖНАЯ МАСТЭКТОМИЯ С ОДНОМОМЕНТНОЙ РЕКОНСТРУКЦИЕЙ СИЛИКОНОВЫМ ЭНДОПРОТЕЗОМ И СЕТЧАТЫМ ИМПЛАНТАТОМ У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
На правах рукописи
ТРОШЕНКОВ ЕВГЕНИЙ АЛЕКСЕЕВИЧ
ПОДКОЖНАЯ МАСТЭКТОМИЯ С ОДНОМОМЕНТНОЙ РЕКОНСТРУКЦИЕЙ СИЛИКОНОВЫМ ЭНДОПРОТЕЗОМ И СЕТЧАТЫМ ИМПЛАНТАТОМ У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ
ЖЕЛЕЗЫ
14.01.12 - онкология
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва 2011
9 ИЮН 2011
4849724
Работа выполнена в ФГУ «Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П.А.Герцена» Министерства здравоохранения социального развития Российской Федерации (директор - академик РАМН профессор В.И. Чиссов)
Научный руководитель
Доктор медицинских наук, профессор Пак Дингир Дмитриевич Официальные оппоненты:
Доктор медицинских наук, профессор Дарьялова Софья Львовна, ФГУ «МНИОИ им П.А.Герцена» Минздравсоцразвития России
Доктор медицинских наук, профессор Чхиквадзе Владимир Давидович, ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России.
Ведущая учреждение: ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Минздравсоцразвития России
Защита состоится «21» июня 2011г., в « » часов на заседании диссертационного совета Д 208.047.01 при ФГУ «Московском научно-исследовательском онкологическом институте им. П.А.Герцена» Минздравсоцразвития России (125284, г. Москва, 2-ой Боткинский проезд, д. 3.)
С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ФГУ «МНИОИ им П.А.Герцена» Минздравсоцразвития России Автореферат разослан «20» мая 2011 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
Доктор биологических наук Л. Э. ЗАВАЛИШИНА
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность исследования. Рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место среди злокачественных новообразований у женщин. Стандартизованный показатель заболеваемости увеличился с 1998 по 2008 гг с 37,36 до 42,83 на 100 тыс. населения, т.е. на 15,02%. В 2008 г злокачественные опухоли молочной железы в России были выявлены в 52469 случаях [В.И.Чиссов, 2008].
В 2009 году РМЖ составил 20,1% от онкологической патологии у женского населения России [В.И. Чиссов, 2009].
Лечение больных раком молочной железы, несмотря на весь прогресс современной медицины, остается проблемой, до конца не решённой.
План лечения у больных РМЖ реализуют с учетом прогностических факторов, к которым относят размер первичной опухоли, состояние регионарных лимфатических узлов, наличие отдаленных метастазов, степень дифференцировки опухолевого узла, рецепторный статус и др. [и Уегопезц 2005].
Наиболее эффективным является хирургический метод, совершенствование которого привело к расширению показаний для экономных операций на молочной железе и лимфопутях, но из-за большого процента неудовлетворительного косметического эффекта продолжался поиск коррекции образовавшегося дефекта, что привело к развитию пластического компонента лечения РМЖ [Пак Д.Д., 2010].
Выполнение органосохраняющих операций в комбинации с лучевой терапией обеспечивает хороший косметический эффект. Однако у этих больных риск развития рецидивов достаточно велик (6 - 16%).
В МНИОИ им. П.А.Герцена разработана и в последние десятилетия успешно осуществляется операция - радикальная подкожная мастэктомия с применением в качестве пластического компонента широчайшей мышцы спины, ТИАМ-лоскута, большой грудной мышцы.
Первичные реконструктивно-пластические операции при РМ подразумевают два следующих друг за другом этапа хирургическог вмешательства. Первый этап онкологический, второй - реконструктивно пластический. Особенностю первого этапа является независимость от второго Однако с целью осуществления полноценной хирургической реабилитацш пациенток оба этапа должны быть связаны.
Органосохраняющие операции с одномоментной пластическо! реконструкцией, по мнению Пака Д.Д. (2010), обеспечивают полну психологическую и социально-трудовую реабилитацию пациенток, ч позволяет большинству из них в ближайшее время приступить к работе и вест обычный образ жизни.
Таким образом, первичная реконструкция после органосохраняющи вмешательств является весьма перспективной. Её можно осуществлять помощью широчайшей мышцы спины, ТИАМ-лоскута, большой грудно мышцы как изолированно, так и в комбинации с силиконовым эндопротезом сетчатым имплантатом. Использование силиконового эндопротеза являете предпочтительным, т.к. позволяет восполнить дефект тканей после подкожно мастэктомии, при которой удаляют около 98% ткани молочной железы. Пр этом сохраняют кожу молочной железы, сосково-ареолярный комплекс субмаммарную складку, что в значительной степени облегчает реконструкци молочной железы. Такие операции являются радикальными, их обязатель сочетают с пластическим компонентом, который позволяет дости оптимального косметического эффекта. Кроме того, восстановлен первоначального объёма молочной железы и устранение асимметрии те способствуют улучшению общего эмоционального фона пациенток, социальной адаптации.
Цель исследования: Разработать и внедрить эффективные вариан-первичной реконструкции у больных раком молочной железы I - II В стад после подкожной мастэктомии с использованием большой грудной мышцы
сетчатого имплантата в комбинации с эндопротезом, позволяющие улучшить качество жизни пациенток.
Задачи исследования:
1. Определить научно обоснованные критерии отбора больных после проведения радикальной подкожной мастэктомии к первичной реконструкции молочной железы с использованием большой грудной мышцы, силиконового эндопротеза и сетчатого имплантата.
2. Разработать показания и оценить эффективность формирования межмышечного пространства для эндопротеза с использованием сетчатых имплантатов для одномоментной реконструкции молочной железы.
3. Разработать методику формирования пространства между грудными мышцами для эндопротеза с использованием сетчатых имплантатов и большой грудной мышцы для одномоментной реконструкции молочной железы после проведения подкожной мастэктомии на трупном материале.
4. Изучить анатомические особенности для возможности увеличения межмышечного пространства и варианты его моделирования при различных размерах молочных желез.
5. Оценить ближайшие функциональные, косметические и онкологические результаты у больных, перенесших различные варианты первичных реконструктивно-пластических операций.
Научная новизна
Впервые на трупном материале изучены анатомические особенности межмышечного пространства, вариантная анатомия большой грудной мышцы, ее взаимосвязь в субмаммарной складкой, типом телосложения. Отработан способ реконструкции с применением БГМ, силиконового эндопротеза и сетчатого имплантата.
В клинике обобщён опыт первичной пластики с помощью большой грудной мышцы, силиконового эндопротеза и сетчатого имплантата после подкожной мастэктомии. Разработаны два новых варианта реконструктивно-
пластической операции и представлены их методические характеристики Впервые разработана комбинированная пластика с применением большо! грудной мышцы, силиконового эндопротеза и сетчатого имплантата. Проведе! сравнительный анализ функциональных, косметических, психологически результатов после различных способов первичной реконструкции.
Практическая значимость работы
На основании проведенного исследования и данных, полученных пр лечении больных раком молочной железы, разработана и внедрена нова методика первичной реконструктивно-пластической операции, котор позволила улучшить косметические результаты без использования широчайше мышцы спины и ТЯАМ-лоскутов, значительно, на 1,5-2 часа, сокращаете время операции.
Получен патент на изобретение № 2407458 «Способ первичной пластик молочной железы большой грудной мышцей, силиконовым эндопротезом сетчатым имплантатом по поводу рака» [Д.Д. Пак, Е.А.Трошенков, Е. Рассказова].
Основные научные положения, выносимые на защиту
1. Использование предлагаемых методик с применением сетчато имплантата при размере молочных желез 2-3 по чашечкам бюстгальтера -фиксацией сетчатого имплантата к дистальному краю большой грудной мыш и верхним отделам прямой мышцы живота, при размере МЖ 0-1 по чашечк бюстгальтера - с фиксацией сетчатого имлантата к наружному краю БГМ передней зубчатой мышце, позволяет эффективно увеличить межмышечн пространство в ходе проведения реконструктивной операции на молочн железе.
2. Предлагаемые методики соответствуют онкологическим принцип и не ведут к увеличению частоты местных рецидивов и отдалённых метастазо
3. Подкожная радикальная мастэктомия с одномоментн реконструкцией молочной железы большой грудной мышцы, силиконов эндопротезом и сетчатым имплантатом позволила получить в наш
исследовании отличные косметические результаты, не уступающие традиционным методикам.
4. Частота развития осложнений при использовании предлагаемых методик сопоставима с аналогичной для традиционных методик.
5. Разработанные новые варианты реконструкции железы после радикальной подкожной мастэктомии у больных раком молочной железы с размером молочных желез 0-3 по чашечкам бюстгальтера с использованием большой грудной мышцы, силиконового эндопротеза и сетчатого имплантата в значительной степени сокращает длительность операции, характеризуется меньшей травматичностью, кровопотерей и длительностью пребывания в стационаре по сравнению с традиционными.
Внедрение в практику Разработанную методику лечения больных применяют в отделении общей онкологии ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздравсоцразвития России, отделении маммологии ГЛПУ областного онкологического диспансера тюменской области, кафедре онкологии с курсом лучевой диагностики и лучевой терапии ГОУ ВПО «Тюменской государственной медицинской академии» Минздравсоцразвития России.
Результаты диссертационной работы включены в лекционный курс для студентов лечебного и педиатрического факультетов, слушателей факультета последипломного образования в ГОУ ВПО «Тюменской государственной медицинской академии» Минздравсоцразвития России.
Апробация работы. Проведена 10 марта 2011 г.
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текстовая часть документирована 26 таблицами, 17 рисунками и 10 диаграммами. Библиографический указатель содержит 211 источников: из них 27 отечественных и 184 зарубежных работ.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Анатомическая часть
Перед проведением операции радикальной подкожной мастэктомии одномоментной реконструкцией молочной железы большой грудной мышцей силиконовым эндопротезом и сетчатым имплантатом мы отработали данну методику на трупах женщин для достижения ряда целей:
1) Определение соответствия уровня прикрепления брюшной част! большой грудной мышцы и субмаммарной складки;
2) выявление связи между размерами БГМ и типом телосложения;
3) определение опытным путём необходимого профиля эндопротеза;
4) определение показаний к проведению одной из двух предлагаемо нами методик реконструктивно-пластического этапа операции - бе отсепаровки брюшной части БГМ и с отсепаровкой брюшной части БГМ;
5) решение вопроса о тактике в отношении контралатерально оперированной молочной железы - проводить редукционну маммопластику или воссоздавать птоз на оперированной молочной железе.
Антропометрический метод
В эксперимент включено 24 трупа женского пола с размерами молочны желез от 0 до 5. Они были разбиты на группы с одинаковым размером МЖ, в каждой - по 4 трупа.
Проводилось измерение объема молочной железы и большой груд» мышцы для правильного выбора силиконового эндопротеза в дальнейшем. Д измерения объёма молочной железы мы использовали математическ формулы для вычисления объёма молочной железы, разработаные Д.Д. Пак< совместно с сотрудниками кафедры дифференциального уравнения МГУ ЦНИИ экономики, информатики и системы управления.
Объём молочной железы вычислялся в зависимости от её конфигурац (шаровидная или конусовидная) по следующим математическим формулам.
При шаровидной форме:
У = -(а3+ЗаЬ2) 6
Формула Пака Д.Д. для конусовидной конфигурации молочной железы
V = -яЬ2с + —(аъ + ЪаЬг) 6 12
Полученные данные позволили определить средний объём молочных желез в зависимости от чашечек бюстгальтера (табл.1).
Таблица 1
Объём молочной железы в зависимости от размера бюстгальтера
Размер молочной железы Усреднённый объём молочной железы, куб.см
0 115
1 220
2 445
3 660
4 876
5 1100
Мы измеряли БГМ, определяли её площадь у трупов с целью нахождения связи между её размерами и типом телосложения, что в последующем помогло нам определить объём эндопротеза (фотография 1). Причём, как показывает практика, от толщины БГМ зависит выбор профиля силиконового эндопротеза.
Фотография 1
Измерения размеров большой грудной мышцы у трупа
/ ■ШЯшШШ-
По результатам исследования из 24 трупов женщин астениками были 6, нормостениками - 11, гиперстениками - 7. При этом размеры БГМ варьировали в зависимости от типа телосложения (табл.2):
Таблица 2
Зависимость размеров большой грудной мышцы от типа телосложения
Тип Количество Длина Ширина Толщина Объём
телосложения наблюдений БГМ, см БГМ, см БГМ, см БГМ, см
Нормостеники 6 18-22 8-10 1,2-1,6 172,8- 352
Астеники 11 15-18 7-8 0,8-1,2 84- 172,8
Гиперстеники 7 22-30 10-11 1,6-2,0 352-660
Таким образом, зная тип телосложения пациентки, мы предварительно и ориентировочно можем оценить размеры БГМ и, следовательно, \ предполагаемый объём эндопротеза. I
При проведении реконструктивной операции необходимо учитывав объём молочной железы, т.к. чем он больше, тем больше её масса. При установке соответствующего силиконового эндопротеза в межмышечны^ карман последний может оказаться слишком мал, что приведёт неудовлетворительным косметическим результатам.
Для расчета необходимого объема эндопротеза мы предварительно определили на 24 трупах женщин, при каком объёме МЖ развитие осложнений. Эти данные помогли нам создать полноценную тактику реконструкции для пациенток с размером молочной железы 0-3.
Методика определение объёма межпекторального пространства
После проведения подкожной мастэктомии тканевой экспандер устанавливали в межпекторальное пространство, передней стенкой которого является большая грудная, а задней - малая грудная мышцы (фотография 2). Латеральную стенку кармана формировали путем фиксации сетчатого имплантата к латеральному краю большой грудной и передней зубчатой мышц. Через порт, связанный с экспандером силиконовой трубкой, находящийся вне ложа, вводили определённое количество 0,9% раствора ЫаС1 - по 20 мл с перерывом 2 минуты - для наиболее точного определения максимально допустимого значения объёма сформированного кармана. Труп переводили в положение сидя на 5 минут после каждого введения. В данном случае объем введенной жидкости в экспандер равен объему будущего эндопротеза.
В случае недостаточного объёма межмышечного пространства мы рекомендуем проводить отсепаровку брюшной части БГМ в области верхних отделов влагалища прямой мышцы живота.
После выполнения отсепаровки брюшной части БГМ продолжают заполнение экспандера физиологическим раствором до визуально оптимального объёма.
Сетчатый имплантат в этом случае фиксируют к свободному (отсепарованному) краю БГМ и к месту отсепаровки, что соответствует уровню нахождения субмаммарной складки. При этом размер СИ зависит от объема тканевого экспандера.
Фотография 2
Заполненный физиологическим раствором экспандер в межмышечном
пространстве
Эксперимент дает возможность определить необходимый размер и толщину профиля силиконового эндопротеза, а также показания для отсепаровки нижнего края БГМ для реконструктивной операции.
Объём восстановленной молочной железы зависит от 3 компонентов: | толщины оставшегося слоя кожи и подкожно-жировой клетчатки, толщины 1 БГМ, являющейся передней стенкой мышечного кармана, толщины профиля
I
силиконового эндопротеза. Выбор последнего компонента мы косвенно определяли в процессе выше указанного эксперимента. По результатам1 измерений можно было подобрать протез необходимого профиля.
В результате эксперимента мы получили следующие данные: при формировании кармана для эндопротеза с использованием сетчатого, имплантата без отсепаровки брюшной части БГМ его объём не превышает 180! куб.см (что соответствует эндопротезу - не более размера №1).
Отсепаровка брюшной части БГМ в комбинации с сетчатым имплантатом позволяет увеличить данный объём до 335 см3 (эндопротез - не! более размера №3). Таким образом, при размере МЖ № 4-5 проведение; реконструкции с дополнительной отсепаровкой брюшной части БГМ в1 комбинации с сетчатым имплантатом весьма рискованно из-за развития, осложнений.
Мы рекомендуем проводить редукционную маммопластику контралатеральной молочной железы у пациенток с размером МЖ больше №3 (при объеме всей молочной железы 660 см3) для улучшения эстетических результатов.
Была проведена радикальная подкожная мастэктомия с одномоментной реконструкцией большой грудной мышцей силиконовым эндопротезом и сетчатым имплантатом на 24 трупах женщин в 2 вариантах в зависимости от объёма молочной железы- с отсепаровкой нижнего края большой грудной мышцы и без отсепаровки.
Согласно анатомическим параметрам МЖ и разработанного алгоритма, были определены этапы операции, их последовательность.
Операцию делят на 2 основных этапа: онкологический и реконструктивно-пластический.
Онкологический этап: радикальная подкожная мастэктомия выполнялась по стандартной методике.
Реконструктивно-пластический этап: в нашем исследовании разработано две модификации этого этапа в зависимости от объёма восстанавливаемой молочной железы.
Формирование мышечного кармана в зависимости от объема эндопротеза проходит по одному из 2 направлений:
1) с отсепаровкой брюшной части БГМ;
2) без отсепаровки брюшной части БГМ.
Отсепаровка проводится у места прикрепления БГМ в верхних отделах влагалища прямой мышцы живота, примерно на уровне V ребра.
Показание к проведению отсепаровки нижнего края БГМ было выработано нами в эксперименте с заполнением тканевого экспандера физиологическим раствором с целью определения объёма межпекторального пространства. При объёме, превышающем 180 см3, необходимо создавать дополнительное пространство для силиконового эндопротеза. Дефицит местных тканей в этом случае восполняют сетчатым имплантатом. Далее
осуществляют установку силиконового эндопротеза в сформированный мышечный карман.
В первом случае верхний край сетчатого имплантата фиксируют к пересеченному краю БГМ, а нижний - к верхним отделам передней поверхности влагалища прямой мышцы живота (место отсепаровки БГМ). Таким образом, в образовании стенок кармана для эндопротеза в данной модификации используют 2 фрагмента сетчатого имплантата, которые являются передне-нижней и латеральной стенкой.
Если отсепаровку не проводят в связи с достаточным объёмом сформированного кармана для эндопротеза, то сетчатый имплантат фиксируют медиальным краем к БГМ, а латеральным - к передней зубчатой мышце. Таким образом, в образовании стенок кармана для эндопротеза в данной модификации используют один фрагмент сетчатого имплантата, который является его латеральной стенкой.
При использовании приведённого нами метода удалось лучше восполнить объём удалённой ткани МЖ. Время операции сокращено за счёт отсутствия необходимости выкраивания лоскута из фрагмента широчайшей мышцы спины и составляет 90-110 минут. Косметический результат операции повышается за счёт отсутствия дополнительного кожного разреза на спине, деформации в этой зоне, асимметрии МЖ при наличии птоза другой молочной железы.
В случаях, когда создания кармана для эндопротеза из БГМ и сетчатого имплантата недостаточно, можно прибегнуть к редукционной маммопластик контрлатеральной МЖ или использовать аутотрансплантат из ШМС.
Проведённые на трупном материале операции позволили отработан методику, определить возможные трудности при её осуществлении и пути и: решения.
Клиническое исследование Характеристика оперированных больных
Исходя из результатов клинико-анатомического исследования, критерием включения в исследование больных был размер молочных желез от 0 до 3 по чашечкам бюстгальтера.
Для сравнительного анализа эффективности лечения пациентки были разделены на 2 группы: основную и контрольную. Основную группу составили 35 пациенток больных раком молочной железы, которым была выполнена радикальная подкожная мастэктомия с одномоментной реконструкцией сетчатым имплантатом, силиконовым эндопротезом и большой грудной мышцей (с отсепаровкой брюшной части и без неё). Контрольную группу составили 50 больных раком молочной железы, которым была выполнена радикальная подкожная мастэктомия с одномоментным восстановлением ШМС и силиконовым эндопротезом. Основная и контрольная группа были сопоставимы по стадиям заболевания. Введение в исследование контрольной группы произведено с целью сравнения нашей методики с уже доказавшей свою эффективность техникой, при которой нарушается функция верхней конечности и формируется дефект контура спины на стороне операции.
Для уточнения распространенности опухолевого процесса, выработки плана лечения, выбора оперативного пособия и варианта реконструкции молочной железы нами проводилось диагностические обследования в стандартном для больных РМЖ объёме.
В основной группе у 18 (51,4%) пациенток был 0-1 размер молочных желез, у 17 (48,6%) пациенток был размер молочных желез 2-3. В контрольной группе у 27 (54,0%) пациенток был 0-1 размер молочных желез, у 23 (46,0%) пациенток был размер молочных желез 2-3.
В основную группу вошли 35 пациенток в возрасте от 21 до 60 лет, средний возраст составил 39,7±9,5 лет. В возрасте 21-30 лет наблюдалось 11 (31,4%), 31-40 лет- 10 (28,6%), 41-50 лет- 6 (17,1%) и 51-60 лет - 8 (23.9%) женщин.
Контрольную группу составили 50 пациенток в возрасте от 21 до 60 лет, средний возраст 40,3±9,0 лет. В возрасте 21-30 лет наблюдалось 14 (28,0%), 3140 лет- 12 (24,0%), 41-50 лет- 9 (18,0%) и 51-60 лет- 15 (30,0%) женщин.
При исследовании было установлено, что группа пациенток с начальным РМЖ (0, I, ПА) составила 25 (71,4%) в основной и 35 (70,0%) в контрольно!" группах; с местно-распространённой формой (НБ) - 25, из них 10 (28,6%) основной и 15 (30,0%) в контрольной группах; с генерализованными формам! больных не наблюдалось.
При оценке опухолевого узла по системе ТЫМ было установлено, чт чаще всего под наблюдением находились больные со II стадией РМЖ -ПА ПБ: НА- 15 (42,9%) пациенток в основной и 20 (40%) в контрольной группа НБ- 8 (22,9%) и 12 (24%) соответственно.
Наиболее часто опухолевый процесс локализовался в верхне-наружно квадранте - 13 (37,1%) в основной группе и 22 (44,0%) в контрольной, а также центральном отделе молочных желёз - 5 (14,3%) пациенток в основной и 1 (20,0%) в контрольной группах.
В нашем исследовании размер опухолевого узла, не превышавшего 3 с был установлен у 68 (80%) пациенток. Средний размер опухоли МЖ составил основной группе 2,9±1,2 см, в контрольной 2,7±1,1.
Среди наблюдаемых пациенток инвазивный протоковый рак установлен 20 (57,1%) пациенток в основной и 30 (60,0%) в контрольной группе инвазивный протоковый с преобладанием внутрипротокового роста у (28,6%) в основной и 14 (28,0%) в контрольной группах. Инвазивнь дольковый рак обнаружен у 5 (14,3%) больных в основной и б (12,0%) контрольной группах.
В 28 (80%) в основной и 40 (80%) случаях в контрольной групп установлено наличие положительного статуса рецепторов прогестерона) и у (82,9%) в основной и 39 (70,0%) в контрольной группах - рецептор эстрогена, НЕ112-рецепторов - 18 (51,4%) в основной и 28 (56,0%) контрольной группах.
Хирургическое вмешательство в объёме радикальной подкожной мастэктомии с одновременной реконструкцией молочной железы было единственным методом лечения у 12 (34,3%) пациенток в основной и 18 (36%) в контрольной группах (табл. 3).
Табл. 3
Лечение больных РМЖ
Основная Контрольная Статистический
Лечение группа, группа, анализ (^2),
абс. кол-во,% Абс. кол-во,% Р
Хирургическое 12 (34,3%) 18(36,0%) р>0,05
Комплексное 8 (22,9%) 12 (24,0%) р>0,05
Комбинированное 15 (42,9%) 20 (40,0%) р>0,05
По показаниям осуществлялось дополнительное лечение: и послеоперационная лучевая терапия и полихимиогормонотерапия- 23 (65,8%) пациенткам в основной и 22 (64%) в контрольной группах.
Сопутствующие заболевания выявлены нами в 28,6% случаев в основной группе и у 30% пациенток в контрольной.
В основной группе для пластического восполнения дефекта ткани молочной железы мы выполнили у 9 пациенток: БГМ без отсепаровки её брюшной части, сетчатый имплантатат и силиконовый эндопротез; у 26- БГМ с отсепаровкой брюшной части, сетчатый имплантат и силиконовый эндопротез. У 50 пациенток контрольной группы использовалось ШМС и силиконовый эндопротез. Вариант пластического восполнения при помощи только большой грудной мышцы и силиконового эндопротеза в нашей работе не рассматривался.
Интраоперационно проводилось измерение БГМ у пациенток в основной группе с целью подбора сетчатого имплантата и определения объёма мягких тканей и эндопротеза для восстановления молочной железы.
Кроме оперативного вмешательства 19 (54,3%) пациенткам в основной и 28 (58,0%) в контрольной группах проводилось послеоперационное лечение. 8 (22,9%) пациенткам основной и 12 (24,0%) пациенткам контрольной групп выполнена послеоперационная лучевая терапия.
У 2 (5,7%) больных в основной и у 4 (8,0%) в контрольной группах проводилось дополнительное лечение в виде курсов полихимиотерапии по схемам CMF, CAF, АС. Число курсов составило в среднем 4-6.
Характеристика используемых материалов А. Сетчатый имплантат
Выбор сетчатого материала проводился в соответствии с критериями сформированными ещё в 1950 Cumberland и Scales.
В нашей работе мы использовали 2 разновидности сетчатых имплантатов VYPRO II и PROCCED, - во время радикальной подкожной мастэктомии одномоментной реконструкцией МЖ. Происходило деление на 2 группы таки образом, чтобы в каждой из них оказались похожие клинические случаи целью возможности объективной оценки результатов использовании обои сетчатых имплантатов.
Б. Силиконовый эндопротез
Силиконовый эндопротез должен максимально соответствовать объём удаляемой железистой ткани молочной железы.
Из всего многообразия силиконовых эндопротезов мы использовал протезы анатомической формы Mentor, McGhan, так как они максимальн отвечают требованиям, предъявляемым к имплантируемым материала химическая нейтральность, отсутствие раздражающего и аллергизующе действия, постоянство физических и отсутствие онкогенных свойст способность выдерживать лучевую нагрузку при терапии до 100 Гр.
Методика операции
Пациенткам основной группы в зависимости от объёма молочных желёз по чашечкам бюстгальтера выполнена операция радикальная подкожная мастэктомия с одномоментной реконструкцией молочной железы большой грудной мышцей - с отсепаровкой её нижнего края или без отсепаровки-, сетчатым имплантатом и силиконовым эндопротезом (фотография 3). Используемая техника операции ранее была отработана на трупах.
Фотография 3
Вид кармана для эндопротеза с использованием большой грудной мышцы, силиконового эндопротеза и сетчатого имплантата. (вариант с отсечением брюшной части БГМ)
Методы статистического анализа
Статистическая обработка полученных данных проведена на основании общепринятых методов вариационной статистики с использованием программы STATISTICA. Для установления причинно-следственных взаимоотношений между изученными показателями применяли корреляционный и дисперсионный анализы. Обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере Pentium 4 с программным обеспечением Microsoft.
Результаты собственных исследований и их обсуждение
Послеоперационные осложнения зависят как от техники операции, квалифицированности хирурга, так и от индивидуальных особенностей организма пациентов. Радикальная подкожная мастэктомия с одномоментной реконструкцией молочной железы связана не только с оказанием полноценной онкологической помощи, но и восстановлением формы молочной железы, т.е. эстетическим результатом.
В нашем исследовании ранние осложнения были выявлены у 6 (17,1%) пациенток в основной и у 7 (14,0%) пациенток в контрольной группах.
У 2 (5,7%) пациенток из основной группы произошло расхождение краев раны на ограниченном участке (до 1 см), что связано с нарушением кровоснабжения данной зоны.
У 1 (2,85%) пациентки из основной группы через 3 часа после операци было диагностировано диффузное кровотечение из раны, которое был устранено консервативно.
У 1 (2,85%) пациентки из контрольной группы произошло нагноени раны, что связано с инфицированием отделяющейся лимфы. Лечение данног осложнения с положительным эффектом проводилось с помощь антибиотикотерапии, адекватного дренирования раны.
Случаев отторжения силиконовых эндопротезов в ранне послеоперационном периоде мы не наблюдали.
У 1 пациентки (2%) из контрольной группы диагностировано осложнени - тромбоз питающей ножки лоскута широчайшей мышцы спины. Данно осложнение было диагностировано клинически и подтверждено УЗ-ДГ через неделю после операции. Была проведена операция по удалени аутотрансплантата в связи с развитием некроза.
У 1 пациентки (2,0%) в контрольной группе и у 1 в основной (2,85% наблюдался краевой некроз кожи молочной железы, что связано с значительной по протяжённости препаровкой кожи. Данное осложнени
вызвано нарушением местного кровоснабжения. Оно развилось у пациенток в первые 3 дня после оперативного вмешательства и характеризовался изменением цвета кожи до синюшного с последующим потемнением отдельных участков. В качестве лечения применялись препараты, улучшающие микроциркуляцию, что привело к уменьшению зоны некроза.
В структуре осложнений, связанных с реконструктивным этапом операции, выделяют: капсулярную контрактуру при использовании силиконового эндопротеза, рубцовую деформацию восстановленных молочных желез, их атрофию в результате уменьшения объёма аутотрансплантата.
Несмотря на проведение мер профилактики, капсулярная контрактура II степени развилась у 6 (7,5%) пациенток: у 4 (8,0%) в контрольной группе и 2 (5,7%) - в основной. Следует отметить, что капсулярная контрактура развилась в обеих группах у пациенток, которым была проведена послеоперационная лучевая терапия - 2 (5,7%) в основной и 4 (8,0%) в контрольной. Таким образом, можно предположить, что проведение курса лучевой терапии влияет на частоту развития капсулярного фиброза.
Смещения эндопротеза или деформацию восстановленной молочной железы мы не наблюдали ни в одном из случаев.
Также из осложнений позднего послеоперационного периода нами был диагностирован отёк верхней конечности, который рассматривают как результат удаления массива подмышечной клетчатки с лимфатическими узлами, что приводит к нарушению дренажной функции лимфатической системы.
Отёк верхней конечности II степени был диагностирован нами у 2 (4,0%) пациенток в контрольной группе и у 1 (2,8%) в основной в первые 3 месяца после операции. Этим пациенткам была рекомендована бессолевая диета, легкий массаж, эластичный рукав, занятие лечебной физкультурой. После лечения отмечалось улучшение.
Структура ранних послеоперационных осложнений в нашем исследовании не отличалась от таковой у Захаркова Л.И. и Рассказовой Е.А. В
первом исследовании частота развития краевого некроза кожи МЖ составила 8,5%, во втором - 10,0%, в нашем при использовании большой грудной мышцы в комбинации с силиконовым эндопротезом и сетчатым имплантатом - 2,8%. Это свидетельствует о преимуществе методики восстановления МЖ с помощью большой грудной мышцей и сетчатого имплантата по сравнению с лоскутом широчайшей мышцы спины.
В структуре поздних послеоперационных осложнений мы сравнивал частоту развития фиброзной контрактуры и отёка верхней конечности.
В исследовании Л.И. Захаркова (2006) капсулярная контрактура поел использования силиконового эндопротеза развилась у 14,6% пациенток, п данным Е.А. Рассказовой (2004) - 10,0%, в нашем - у 5,7%.
Отёк верхней конечности после операции наблюдался у 25,4% пациенто в работе Л.И. Захаркова, 12,7% - по данным Е.А. Рассказовой, 2,8% - в наше исследовании. Снижение частоты развития послеоперационного отёка мь связываем с тем, что на пластическом этапе нами используется БГМ, а н ШМС, выделение и перемещение которой связано со значительно травматизацией тканей и усугублением лимфостаза.
Таким образом, использование при проведении одномоментно реконструкции большой грудной мышцей, силиконового эндопротеза сетчатого имплантата вместо ШМС способствует общему снижению частоть развития осложнений как в раннем, так и в позднем послеоперационно периоде.
Косметический результат после радикальной подкожной мастэктомии одномоментной реконструкцией молочной железы мы оценивали через месяцев по объёму, форме молочной железы, положению СА симметричности положения МЖ, состоянию послеоперационного рубца.
Как в основной, так и в контрольной группах у большинства пациенто отмечался отличный косметический результат: (у 30 (85,7%) в основной и у 3 (60%) в контрольной группе соответственно). При этом доля пациенток
отличным результатом в основной группе была выше, чем в контрольной (р<0,011).
В основной и контрольной группах была сопоставима доля пациенток с хорошим косметическим результатом (у 3 (8,6 %) в основной и 8 (16 %) пациенток в контрольной группе соответственно). В контрольной группе у 12 (24%) пациенток наблюдали удовлетворительный результат, что статистически значимо чаще (р<0,048), чем в основной группе (2 (5,7%)).
Табл. 4
Косметический эффект после операции подкожной мастэктомии с одномоментной реконструкцией молочных желёз сетчатым имплантатом и силиконовым эндопротезом
Основная Контрольная
Результат группа группа Р (критерий у2)
(п = 35) (п = 50)
Отличный 30 (85,7%) 30 (60,0%) 0,011
Хороший 3 (8,6%) 8 (16,0%) 0,19
Удовлетворительный 2 (5,7%) 12 (24,0%) 0,047
Неудовлетворительный 0 (0,0%) 0 (0,0%) 1,0
Крайне неудовлетворительный 0 (0,0%) 0 (0,0%) 1,0
Средний балл 4,8±0,53 4,4±0,81 0,040
При использовании силиконовых эндопротезов и сетчатых имплантатов не было отмечено неудовлетворительных результатов.
Таким образом, проведение радикальной подкожной мастэктомии с одномоментной реконструкцией молочной железы большой грудной мышцей, силиконовым эндопротезом и сетчатым имплантатом позволяет достичь отличных и хороших результатов в 94,3% случаев.
По результатам исследования Л.И. Захаркова (2006) после проведения реконструкции с использованием лоскута ШМС и эндопротеза отличный косметический эффект был у 41,7% пациенток, по данным Рассказовой Е.А.
(2004) после аналогичной реконструкции - у 57,5%. Использование нами для реконструкции большой грудной мышцы с силиконовым эндопротезом сетчатым имплантатом позволило улучшить данный показатель до 85,7 % Хороший косметический эффект в исследовании Л.И. Захаркова был отмечен 37,8% пациенток, Е.А. Рассказовой - у 42,5%, в нашей работе - у 8,6% Удовлетворительный эффект операции по данным Рассказовой Е.А., выявлен 8,5% пациенток, в нашем исследовании - у 5,7%. Расхождение результатов отношении косметического эффекта связано с тем, что при использовании д реконструкции лоскута ШМС через некоторое время происходит атрофи лоскута и нарушается общий контур тела на стороне операции.
Через 3-4 месяца после лечения 80% пациенток смогли вернуться нормальной трудовой деятельности и повседневной жизни. Рекомендованно время ограничения физических нагрузок (не более 3 кг) составило 1 год.
При анализе было выяснено, что ни у одной из женщин после операци не распалась семья.
Таким образом, по результатам оценки самих пациенток и объективны данных можно заключить, что методика радикальной подкожной мастэктоми с использованием БГМ с силиконовым имплантатом и сетчатым эндопротезо в 2 вариантах не хуже традиционной (ШМС и силиконовый эндопротез).
Проведение реконструктивного этапа с использованием большой грудно мышцы и сетчатого имплантата, при сравнении с реконструкцией лоскуто ШМС, также позволяет уменьшить сроки госпитализации за счёт меньшег объёма проведенной операции и, как следствие, более быстрого улучшени общего состояния пациенток.
Табл.
Продолжительность госпитализации в зависимости от вида пластики
Основная группа
Контрольная группа
Статистический анализ (критерий Манна-Уитни)
Количество койко-дней
21,6±5,1
27,8±6,5
р<0,001
Использование при одномоментной реконструкции молочной железы после проведения радикальной подкожной мастэктомии БГМ, силиконового эндопротеза и сетчатого имплантата позволяет значительно снизить как время операции, так и объём интраоперационной кровопотери, что сказывается на течении послеоперационного периода и состоянии пациенток, продолжительности госпитализации.
Табл. 6
Продолжительность операции в зависимости от типа пластики МЖ
Основная группа Контрольна я группа (п = 50)
БГМ с отсепаровкой (п = 26) БГМ без отсепаровки (п = 9) Всего (п = 35)
Продолжительность операции, мин 40,2±13,3* 27,8±15,1* * 34,3±14,6* 75,1±26,8
* - статистически значимые различия с контрольной группой при р<0,001
* - статистически значимые различия с группой БТМ без отсепаровки при р<0,05
Табл. 7
Интраоперационная кровопотеря в зависимости от типа пластики МЖ
Основная группа Контрольная группа (п = 50)
БГМ с „ отсепаровкой (п = 26) БГМ без отсепаровки (п = 9) Всего (п = 35)
Объем внутриоперационной кровопотери, мл 189,2±56,6* 122,1±31,5*# 158,6±68,3* 423,4±117,5
* - статистически значимые различия с контрольной группой при р<0,001
* - статистически значимые различия с группой БТМ без отсепаровки при р<0,01
Снижение общей интраоперационной кровопотери при использовании БГМ с СИ и СЭ связано с тем, что нет необходимости выделять ШМС, питающую ножку.
В нашем исследовании местный рецидив рака молочной железы выявле год в контрольной группе у 1 пациентки (2 %) через 12 месяцев, возра которой 53 года. В основой группе местных рецидивов выявлено не было.
Отдалённые метастазы выявлены лишь у 1 пациентки (2%) контрольно группы через 24 месяца. В основной группе отдаленные метастазы выявлены н были. По этому показателю основная и контрольная группы статистическ значимо не различались (р>0,05).
Онкологическая состоятельность первого этапа операции - радикальн подкожная мастэктомия - не оставляет сомнений и уже успела доказать сво эффективность. На первое место вышли разработка и выбор методики дл одномоментной реконструкции молочной железы. Предлагаемая нами техник с использованием большой грудной мышцы, силиконового эндопротеза сетчатого имплантата может стать операцией выбора у пациенток небольшими и средними размерами молочных желез при соблюдени критериев отбора пациенток. Операция может найти своё применение повседневной работе отделений и учреждений онкологического профиля.
ВЫВОДЫ
1. Впервые разработаны две методики увеличения пространства меж грудными мышцами с использованием сетчатого имплантата: при размер молочных желез 2-3 по чашечкам бюстгальтера - с фиксацией сетчатог имплантата к дистальному краю большой грудной мышцы и верхним отдела прямой мышцы живота, при размере МЖ 0-1 по чашечкам бюстгальтера -фиксацией сетчатого имлантата к наружному краю БГМ и передней зубчато мышце, что позволяет в обеих вариантах увеличить межмышечн пространство.
2. Подкожная радикальная мастэктомия с одномоментной реконструкцией молочной железы большой грудной мышцей, силиконовым эндопротезом и сетчатым имплантатом позволила получить в нашем исследовании отличные косметические результаты у 85,7% пациенток, хорошие - у 8,6%, удовлетворительные - у 5,7%. Данные показатели были лучше, чем в контрольной группе, в которой выполнялась реконструкция лоскутом ШМС и силиконовым эндопротезом: отличные результаты получены у 60,0% пациенток, хорошие - у 16,0%, удовлетворительные- у 24,0%.
3. Частота ранних и поздних послеоперационных осложнений после реконструкции молочной железы с помощью большой грудной мышцы, силиконового эндопротеза и сетчатого имплантата отмечается примерно одинаково и сопоставима с контрольной группой (реконструкция молочной железы лоскутом широчайшей мышцы спины и эндопротезом) 17 - 14% и 8 -12% соответственно.
4. Разработанные новые варианты реконструкции железы после радикальной подкожной мастэктомии у больных раком молочной железы с размером молочных желез 0-3 по чашечкам бюстгальтера в значительной степени сокращает длительность операции на 40-50 минут, меньшей травматичностью, кровопотерей от 135 до 200 мл и длительностью пребывания в стационаре до 68 суток по сравнению с традиционным с помощью широчайшей мышцы спины.
5. В течении всего периода наблюдения больных после радикальной подкожной мастэктомии с одномоментной реконструкцией большой грудной мышцей, силиконовым эндопротезом и сетчатым имплантатом ни у одной больной не отмечено местных рецидивов и отдалённых метастазов.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Подкожную радикальную мастэктомию с одномоментно реконструкцией молочной железы необходимо выполнять строго с учёто разработанных показаний.
2. При размерах МЖ № 0-1 у больных оптимальной является методик восстановления с использованием большой грудной мышцы без отсепаровки е брюшной части, силиконового эндопротеза и сетчатого имплантата.
3. Отсепаровка брюшной части большой грудной мышцы и фиксаци сетчатого имплантата к ее отсепарованному краю и передней грудной стенк для создания дополнительного объёма кармана эндопротеза эффективны при 2 3 размере МЖ по чашечкам бюстгальтера, когда использование методики бе отсепаровки БГМ невозможно из-за превышения величины необходимог объёма межпекторального пространства над физиологически возможным.
4. При размере МЖ больше №3 по чашечкам бюстгальтера рекомендован использовать редукционную маммопластику контралатеральной молочно железы, так как данная процедура проще и обладает лучшим косметически эффектом, чем искусственное создание птоза восстановленной МЖ.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Трошенков Е.А. - «Способ первичной пластики молочной железы после радикальной подкожной мастэктомии» / Патент на изобретение № 2407458 от 27.12.2010 г. / Д.Д. Пак, Е.А. Трошенков, Е.А.Рассказова.
2. Трошенков Е.А. - «Подкожная мастэктомия при одномоментной реконструкцией с использование сетчатых имплантатов у больных раком молочной»/Е.А. Трошенков, Д.Д. Пак/журнал, Онкохирургия № 2, 2011. с. 2224.
3. Трошенков Е.А. - «Использование TRAM-лоскута в реконструктивных операциях у больных раком молочной железы» / Д.Д. Пак, Е.А. Рассказова, Е.А. Трошенков/ журнал, Российский онкологический журнал №3,2011. с.28-31.
4. Трошенков Е.А. - «Способ первичной маммомпластики с использованием большой грудной мышцы, сетчатого имплантата и эндопротеза после подкожной мастэктомии» /Е.А. Трошенков, Д.Д. Пак / Сборник материалов международного онкологического научно-образовательного форума «Онкохирургия» 2010. с. 87
5. Трошенков Е.А. - «Способ эндопротезирования молочной железы с применением викриловой сетки-контейнера» /Э.К.Сарибекян, Е.А. Трошенков, A.C. Маргоева/ Сборник материалов Российской научно-практической конференции «Новые технологии в диагностике и лечении рака молочной железы и меланомы кожи» 2010. с. 13
6. Трошенков Е.А. - «Подкожная мастэктоми с одномоментной реконструкцией у больных раком молочной железы» /Е.А. Трошенков, Д.Д. Пак, Е.А. Рассказова/ Сборник материалов Российской научно-практической конференции «Новые технологии в диагностике и лечении рака молочной железы и меланомы кожи» 2010. с. 18
7. Трошенков Е.А. - «Воздушно-плазменные потоки при радикальных подкожных мастэктомиях для профилактики послеоперационных осложнений» /Д.Д. Пак, М.В. Ермощенкова, Е.А. Трошенков/ Сборник материалов международного конгресса по онкохирургии №2,2008. с. 89
8. Трошенков Е.А. - «Результаты анализа клинической диагностики и хирургического лечения больных неинвазивным раком молочной железы и сочетанием карциномы in situ с инфильтративным раком» /Д.Д. Пак, Ф.Н. Усов, Е.А. Трошенков/ Сборник материалов Российской научно-практической конференции «Высокие технологии в диагностике и лечении рака молочной железы» 2007. с.56
Подписано в печать: 15.05.2011 Объем: 1,5 усл.п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 765 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, Ленинградский пр-т, д.74, корп.1 (495) 790-47-77; wvw.reglet.rn
Оглавление диссертации Трошенков, Евгений Алексеевич :: 2011 :: Москва
Список сокращений.
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1 Методы лечения рака молочной железы.
1.2 Реконструктивно-пластические операции при РМЖ.
ГЛАВА 2. КЛИНИКО-АНАТОМИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ РЕКОНСТРУКЦИИ
МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЁЗ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ БОЛЬШОЙ ГРУДНОЙ МЫШЦЫ,
СИЛИКОНОВОГО ЭНДОПРОТЕЗА И СЕТЧАТОГО ИМПЛАНТАТА.
2.1 Характерношка трупного материала.
2.2 Хирургическая анатомия молочной железы.
2.3 Хирургическая анатомия мышц передней грудной стенки.
2.4 Антропометрическое изучение молочных желёз, большой грудной мышцы
2.5 Определение объёма межпекторального пространства,на трупах женского пола
2.6 ОI работка методики радикальной подкожной мастэктомии с одномоментной реконструкцией большой грудной мышцей, силиконовым эндопротезом и сетчатым импланта i ом.:.
2.7 Результа i ы операции на трупах женского пола.
2.8 Результаты анатомического исследования.
ГЛАВА 3. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
3.1 Описание клинического материала.
3.2 Харак! сристика сетчатого имплантата.
3.3 Выбор силиконовых эндопрогезов.
3.4 Методика радикальной подкожной мастэктомии.
3.5 Методика формирования кармана для эндопротеза с использованием БГМ и сстчаюго имплантата.
3.6 Методики формирования кармана для эндопротеза с использованием лоскута из ШМС.
Глава 4. РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.
4.1 Осложнения раннего послеоперационного периода.
4.2 Осложнения позднего послеоперационного периода.
4.3 Эст етические и косметические результа i ы операции.
4.4 Качество жизни пациенток.
4.5 Продолжи гельность периода госпитализации.
4.6 Время выполнения операции.
4.7 Оценка интраоперационной кровопотери.
4.8 Локо-регионарные рецидивы рака молочной железы.
4.9 Отдалённые ме гастазы.
Введение диссертации по теме "Онкология", Трошенков, Евгений Алексеевич, автореферат
Актуальность темы
Рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место среди злокачественных новообразований у женщин. Стандартизованный показатель заболеваемости увеличился с 1998 по 2008 гг с 37,36 до 42,83 на 100 тыс. населения, т.е. на 15,02%. В 2008 г злокачественные опухоли молочной железы в России были выявлены в 52469 случаях [В.И.Чиссов, 2008].
В 2009 году РМЖ составил 20,1% от онкологической патологии у женского населения России [В.И. Чиссов, 2009].
Рис. 1.1
Структура заболеваемости злокачественными новообразованиями женского населения России в 2009 г [В.И. Чиссов, 2009]
Пищевод
0.6%
Прочие 14.0%
Гемобластозы 4.6%
Ободочная кишка
7,0%
Прямая кишка 4.8%
Поджелудочная железа
2.7%
Трахея, бронхи, легкое
3.9% Меланома кожи
Г 1.8%
Шейка матки 5.3%
Др.новообразования кожи
13,7%
Молочная железа 20,1%
По уровню смертности от РМЖ первые три места занимают Дания, Ирландия и Нидерланды. Россия в этом списке находится на 28-ом месте. В странах Западной Европы и Северной Америки он является ведущей причиной смерти женщин 35-54 лет (20%), а после 55 лет - второй причиной после сердечно-сосудистых заболеваний [В.И.Чиссов, 2008].
Табл. 1.1
Заболеваемость и смертность от рака молочной железы в Европе в
2005 году.
Страна Заболеваемость (на 100000) Смертность
Австрия 59 22,2
Бельгия 79,2 26,7
Дания . 73,2 26,9
Финляндия 64,7 17,2
Франция 58,2 19,7
Лечение больных раком молочной железы, несмотря на весь прогресс современной медицины, остается проблемой, до конца не решённой.
План лечения у больных РМЖ реализуют с учетом прогностических факторов, к которым относят размер первичной опухоли, состояние регионарных лимфатических узлов, наличие отдаленных метастазов, степень дифференцировки опухолевого ■ узла, рецепторный статус и др. [и Уегопез1, 2005].
Наиболее эффективным является хирургический метод, совершенствование которого привело к расширению показаний для экономных операций на молочной железе и лимфопутях, но из-за большого процента неудовлетворительного косметического эффекта продолжался поиск коррекции образовавшегося дефекта, что привело к развитию пластического компонента лечения РМЖ [Пак Д. Д., 2010]
Хирургический метод прошёл долгий путь от больших по объёму, калечащих операций до радикальных, сопровождающихся реконструкцией молочных желёз, что позволяет добиться хороших косметических результатов и сохранить социальное и семейное благополучие пациенток.
Выполнение органосохраняющих операций в комбинации с лучевой терапией обеспечивает хороший косметический эффект. Однако у этих больных риск развития рецидивов достаточно велик (6 - 16%).
В МНИОИ им. П.А.Герцена разработана и в последние десятилетия успешно осуществляется операция - радикальная подкожная мастэктомия с применением в качестве пластического компонента широчайшей мышцы спины, Т[\АМ-лоскута, большой грудной мышцы.
Многообразие способов реконструкции молочной железы привело к использованию в настоящее время, кроме мышечных лоскутов, силиконовых эндопротезов, что позволяет максимально точно воссоздать первоначальные объём и форму молочной железы.
Первичные реконструктивно-пластические операции при РМЖ подразумевают два следующих друг за другом этапа хирургического вмешательства. Первый этап онкологический, второй - реконструктивно-пластический. Особенностю первого этапа является независимость от второго. Однако с целью осуществления полноценной хирургической реабилитации пациенток оба этапа должны быть связаны.
Органосохраняющие операции с одномоментной пластической реконструкцией, по мнению Пака Д. Д. (2010), обеспечивают полную психологическую и социально-трудовую реабилитацию пациенток, что позволяет большинству из них в ближайшее время приступить к работе и вести обычный образ жизни.
Таким образом, первичная реконструкция после органосохраняющих вмешательств является весьма перспективной. Её можно осуществлять с помощью широчайшей мышцы спины, ТЯАМ-лоскута, большой грудной мышцы как изолированно, так и в комбинации с силиконовым эндопротезом и сетчатым имплантатом. Использование силиконового эндопротеза является предпочтительным, т.к. позволяет восполнить дефект тканей после подкожной мастэктомии, при которой удаляют около 98% ткани молочной железы. При этом сохраняют кожу молочной железы, сосково-ареолярный комплекс и субмаммарную складку, что в значительной степени облегчает реконструкцию молочной железы. Такие операции являются радикальными, их обязательно сочетают с пластическим компонентом, который позволяет достичь оптимального косметического эффекта.
Совершенствование хирургического компонента при комбинированном и комплексном лечении больных РМЖ привело к внедрению органосохраняющих и первичных реконструктивно-пластических операций. Они позволяют не только восстановить первоначальный объём молочной железы и устранить асимметрию тела в общем, но и способствуют улучшению общего эмоционального фона пациенток, их социальной адаптации.
Цель исследования: Разработать и внедрить эффективные варианты первичной реконструкции у больных раком молочной железы I - II В стадии после подкожной мастэктомии с использованием большой грудной мышцы и сетчатого имплантата в комбинации с эндопротезом, позволяющие улучшить качество жизни пациенток.
Задачи исследования:
1. Определить научно обоснованные критерии отбора больных после проведения радикальной подкожной мастэктомии к первичной реконструкции молочной железы с использованием большой грудной мышцы, силиконового эндопротеза и сетчатого имплантата.
2. Разработать показания и оценить эффективность формирования межмышечного пространства для эндопротеза с использованием сетчатых имплантатов для одномоментной реконструкции молочной железы.
3. Разработать методику формирования пространства между грудными мышцами для эндопротеза с использованием сетчатых имплантатов и большой грудной мышцы для одномоментной реконструкции молочной железы после проведения подкожной мастэктомии на трупном материале.
4. Изучить анатомические особенности для возможности увеличения межмышечного пространства и варианты его моделирования при различных размерах молочных желез.
5. Оценить ближайшие функциональные, косметические и онкологические результаты у больных, перенесших различные варианты первичных реконструктивно-пластических операций.
Научная новизна
Впервые на трупном материале изучены анатомические особенности межмышечного пространства, вариантная анатомия большой грудной мышцы, ее взаимосвязь в субмаммарной складкой, типом телосложения. Отработан способ реконструкции с применением БГМ, силиконового эндопротеза и сетчатого имплантата.
В клинике обобщён опыт первичной пластики с помощью большой грудной мышцы, силиконового эндопротеза и сетчатого имплантата после подкожной мастэктомии. Разработаны два новых варианта реконструктивно-пластической операции и представлены их методические характеристики. Впервые разработана комбинированная пластика с применением большой грудной мышцы, силиконового эндопротеза и сетчатого имплантата. Проведен сравнительный анализ функциональных, косметических, психологических результатов после различных способов первичной реконструкции.
Практическая значимость работы
На основании проведенного исследования и данных, полученных при лечении больных раком молочной железы, разработана и внедрена новая методика первичной реконструктивно-пластической операции, которая позволила улучшить косметические результаты без использования широчайшей мышцы спины и ТЛАМ-лоскутов, значительно, на 1,5-2 часа, сокращается время операции.
Получен патент на изобретение № 2407458 «Способ первичной пластики молочной железы большой грудной мышцей, силиконовым эндопротезом и сетчатым имплантатом по поводу рака» [Д.Д. Пак, Е.А.Трошенков, Е.А. Рассказова].
Внедрение в практику. Разработанную методику лечения больных применяют в отделении общей онкологии МНИОИ им. П.А. Герцена. Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ. Апробация работы. Проведена 10 марта 2011 г.
Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 157 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Текстовая часть документирована 26 таблицами, 17 рисунками и 10 диаграммами. Библиографический указатель содержит 211 источников: из них 27 отечественных и 184 зарубежных работ.
Заключение диссертационного исследования на тему "ПОДКОЖНАЯ МАСТЭКТОМИЯ С ОДНОМОМЕНТНОЙ РЕКОНСТРУКЦИЕЙ СИЛИКОНОВЫМ ЭНДОПРОТЕЗОМ И СЕТЧАТЫМ ИМПЛАНТАТОМ У БОЛЬНЫХ РАКОМ МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ"
ВЫВОДЫ
1. Впервые разработаны две методики увеличения пространства между грудными мышцами с использованием сетчатого имплантата: при размере молочных желез 2-3 по чашечкам бюстгалтера - с фиксацией сетчатого имплантата к дистальному краю большой грудной мышцы и верхним отделам прямой мышцы живота, при размере МЖ 0-1 по чашечкам бюстгальтера - с фиксацией сетчатого имлантата к наружному краю БГМ и передней зубчатой мышце, • что позволяет в обеих вариантах увеличить межмышечное пространство.
2. Подкожная радикальная мастэктомия с одномоментной реконструкцией молочной железы большой грудной мышцы, силиконовым эндопротезохм и сетчатым имплантатом позволила получить в нашем исследовании отличные косметические результаты у 85,7% пациенток, хорошие - у 8,6%, удовлетворительные - у 5,7%. Данные показатели были лучше, чем в контрольной группе, в которой выполнялась реконструкция лоскутом ШМС и силиконовым эндопротезом: отличные результаты получены у 60,0% пациенток, хорошие - у 16,0%, удовлетворительные- у 24,0%.
3. Частота ранних и поздних послеоперационных осложнений после реконструкции молочной железы с помощью большой грудной мышцы, силиконового эндопротеза и сетчатого имплантата отмечается примерно одинаково и сопоставима с контрольной группой (реконструкция молочной железы лоскутом широчайшей мышцы спины и эндопротезом) 17 и 14%, 8 и 12% соответственно. .
4. Разработанные новые варианты реконструкции железы после радикальной подкожной мастэктомии у больных раком молочной железы с размером молочных желез 0-3 по чашечкам бюстгалтера с использованием большой грудной мышцы, силиконового эндопротеза и сетчатого имплантата в значительной степени сокращает длительность операции на 20-30 минут и характеризуется меньшей травматичностью, кровопотерей от 135 до 200 мл и длительностью пребывания в стационаре до 6-8 суток по сравнению с традиционными с помощью лоскута широчайшей мышцы спины и ТИАМ-лоскута.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ з
1. Подкожную радикальную мастэктомию с одномоментной реконструкцией молочной железы необходимо выполнять строго с учётом разработанных показаний.
2. При размерах МЖ № 0-1 у больных оптимальной является методика восстановления с использованием большой грудной мышцы без отсепаровки её брюшной части, силиконового эндопротеза и сетчатого имплантата.
3. Отсепаровка брюшной части большой грудной мышцы и фиксация сетчатого имплантата к ее отсепарованному краю и передней грудной стенке для создания дополнительного объёма кармана эндопротеза эффективны при 2-3 размере МЖ по чашечкам бюстгалтера, когда использование методики без отсепаровки БГМ невозможно из-за превышения величины необходимого объёма межпе'кторального пространства над физиологически возможным.
4. При размере МЖ больше №3 по чашечкам бюстгальтера рекомендовано использовать редукционную маммопластику контралатеральной молочной железы, так как данная процедура проще и обладает лучшим косметическим эффектом, чем искусственное создание птоза восстановленной МЖ.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Трошенков, Евгений Алексеевич
1. Баженова А.П. Диагностика и лечение рака молочной железы // Сб. статей МНИОИ им. П.А.Герцена. М., 1985; 149-53.
2. Баженова А.П., Мадич К.К., Хаханашвили Г.Н., Сихарулидзе A.B. Опыт применения операции Пэйти-Дисона при раке молочной железы// Хирургия, 1987, N4, 37-42.
3. Боровиков A.M. Восстановление груди после мастэктомии. // М., 2000.-С. 5.
4. В.PI. Чиссов, В.В. Старинский, Г.В. Петрова Злокачественные новообразования в России в 2009 году (заболеваемость и смертность) // М.: ФГУ «МНИОИ им. П.А. Герцена Минздравсоцразвития России», 2011. 260 е.; 12
5. Волченко H.H. Морфологические факторы прогноза при раке молочной железы. // Автореф.дис. .д-ра мед.наук- Москва- 1998- 39с.
6. Воробьев В.П. Анатомия человека// Москва- Госмедиздат-Т.1-1938-С.335-338
7. Евтягин В.В., Пак Д.Д. Лечение локализованных форм рака молочной железы // Ранняя диагностика и лечение предраковых заболеваний органов репродуктивной системы. Сборник научных трудов 27-28 марта 2003г., М. С.29-30.
8. Евтягин В.В. Субтотальная радикальная резекция и первичная реконструкция при раке молочной железы.//Хирургия, 1997-№3-с.11-14
9. Захарков Л.И. Подкожные радикальные мастэктомии с первичной реконструкцией при лечении больных раком молочной железы// Дисс..канд.мед.наук-2006-Москва- 113с.
10. Золотко Ю.Л. Атлас топографической анатомии//Москва- 1967; "Медицина"- Т.2- 296с.
11. Ли А. Г. Использование полипропиленовой сетки для укрепления передней брюшной стенки после перемещения ТРАМ-лоскута // Анналы пластической, реконструктивной, эстетической хирургии. 2004.—№ 3-4. -С. 101.' ,
12. Малыгин С.Е. Реконструктивно-пластическая хирургия при раке молочной железы // Практическая онкология 2002, с. 15-17.
13. Национальная всеобщая онкологическая четь США(.\1СС1Ч) Практические рекомендации МССИ по лечению рака молочной железы: новая редакция, 1998
14. Пак Д. Д.; Трошенков Е. А.; Рассказова Е. А. // Способ первичной пластики молочной железы большой грудной мышцей, сетчатым имплантатом и силиконовым эндопротезом после радикальной подкожной мастэктомии по поводу рака, 2009, с. 5-6.
15. Пак Д.Д, Демидов В.П., Евтягин В.В. Органосохраняющие, функционально-щадящие и реконструктивно-пластические операции при раке молочной железы: Пособие для врачей. // М., 2000. 14 с.
16. Пак Д.Д. // Органосохраняющие, функционально-щадящие и реконструктивно-пластические операции при комбинированном лечении больных раком молочной железы // Автореф. дис. . д-ра мед. наук. М., 1998., с. 5-7.
17. Пак Д.Д. Органосохраняющие, функционально-щадящие и реконструктивно-пластические операции при комбинированном лечении рака молочной железы.// Дисс.д-р.мед.наук-1998-Москва- 565с.
18. Пак Д.Д., Рассказова Е.А., Ермощенкова М.В. Рак молочной железы// Москва-2010;"Триада-Х"- 160с.
19. Пак Д.Д., Сарибекян Э.К. Способ реконструкции молочной железы // Патент №2208394 от 20.07.2003.
20. Пак Д. Д. От сверхрадикальных мастэктомий до органосохраняющих операций // V Российская Онкологическая Конференция 27-29 ноября- Москва, 2001 г., с. 3-4.
21. Портной С.М. Хирургическое лечение рака молочной железы' //материалы V Российской Онкологической Конференции27-29 ноября 2001 года г. Москва, с. 56-57.
22. Рассказова Е. А. Первичные реконструктивно-пластические операции у больных раком молочной железы с использованием большой грудной и широчайшей мышц спины // Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, 2004, с. 34-61.
23. Семиглазов В.Ф. Хирургическое лечение рака молочной железы. // Практическая онкология. С-Петербург 2004г., с.63-73.
24. Сурков Н. А., Заринская С. А., Виссарионов В. А. Особенности фибрроархитектоники соединительной ткани в зоне имплантации сетчатого имплантата из пролена.//Анналы пластической, реконструктивной хирургии. -2004.-№ 2. С. 54-59.
25. Трапезников Н.Н., Аксель Е.М. Заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них населения стран СНГ в 1998 г. // Статистический сборник. Москва, 2000, с. 23-24.
26. Хмелевский Е.В. Лучевая терапия рецидивов рака молочной железы.//Вопр.онкол.-2000.-Т.46-№2-С. 167-171
27. Чиссов В. И., Старинский В. В., Петрова Г. В. Состояние онкологической помощи населению России в 2005 году. // Москва, 2006. — С. 4—12.
28. Adair ID, Harvey КР, Mahmood A, Caralis J, Gordon W, Yanish G. Recurrent pure mucinous carcinoma of the breast with mediastinal great vessel invasion: HER-2/neu confers aggressiveness// Am Surg. 2008 Feb;74(2):l 13-6.
29. Alderman AK, Ни E, Atisha D, Wilkins EG. Surgical outcomes of breast reconstruction: comparison of autogenous tissue and expander/implant techniques // Expert Rev Pharmacoecon Outcomes Res. 2007 Aug;7(4):385-91
30. Amanti C, Regolo L, Moscaroli A, Lo Russo M, Macchione B, Coppola M, Papaspyropoulos V, Angelini L. Use of mesh to repair the submuscolar pocket in breast reconstruction: a new possible technique// G Chir. 2002 Oct;23(10):391-3.
31. Aquilina D, Darmanin FX, Briffa J, Gatt D. Chest wall reconstruction using an omental flap and Integra // J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2009 Jul;62(7):e200-2.
32. Atisha D, Alderman AK, Janiga T, Singal B, Wilkins EG. The efficacy of thesurgical delay procedure in pedicle TRAM breast reconstruction // Ann Plast Surg. 2009 Oct;63(4):383-8.
33. Atisha D, Alderman AK. A systematic review of abdominal wall function following abdominal flaps for postmastectomy breast reconstruction // Ann Plast Surg. 2009 Aug;63(2):222-30.
34. Bartlett W. An anatomic substitute for the female breast // Ann Surg 1917 66:208-211.
35. Bartsich S, Ascherman JA. Posterior dissection of the rectus abdominis muscle during TRAM flap harvest for the preservation of medial row perforators // Plast Reconstr Surg. 2010 Oct;126(4):193e-195e.
36. Basu CB, Wahba M, Bullocks JM, Elledge R. Paget disease of a nipple graft following completion of a breast reconstruction with a nipple-sharing technique // Ann Plast Surg. 2008 Feb;60(2): 144-5.
37. Baumann DP, Lin HY, Chevray PM. Perforator number predicts fat necrosis in a prospective analysis of breast reconstruction with free TRAM, DIEP, and SIEA flaps//Plast Reconstr Surg. 2010 May; 125(5): 1335-41.
38. Beahm EK, Walton RL. Discussion. Patient satisfaction with mastectomy breast reconstruction: a comparative evaluation of DIEP, TRAM, latissimus flap, and implant techniques // Plast Reconstr Surg. 2010 Jun; 125(6): 15968.
39. Beahm EK, Walton RL. The efficacy of bilateral lower abdominal free flaps for unilateral breast reconstruction // Plast Reconstr Surg. 2007 Jul; 120(1 ):4154.
40. Block BB, Davison SP. Bisphosphonate-induced TRAM flap fat necrosis // Plast Reconstr Surg. 2010 Feb;125(2):38e-39e.
41. Boehmler JH 4th, Butler CE, Ensor J, Kronowitz SJ. Outcomes of various techniques of abdominal fascia closure after TRAM flap breast reconstruction // Plast Reconstr Surg. 2009 Mar;123(3):773-81.
42. Bouillot JL, Servajean S, Berger N, Veyrie N, Hugol D. How to choose a mesh for the treatment of incisional hernias?// Ann Chir. 2004 Apr;129(3):132-7,
43. Boyle P, Ferlay J. Cancer incidence and mortality in Europe, 2004. // Ann Oncol 2005; 16
44. Breuing KH, Colwell'AS. Inferolateral AlloDerm hammock for implant coverage in breast reconstruction. //Ann Plast Surg. 2007 Sep;59(3):250-5.
45. Breuing KH, Warren SM. Immediate bilateral breast reconstruction with implants and inferolateral AlloDerm slings. // Ann Plast Surg. 2005 Sep;55(3):232-9.
46. Brockhurst AC, Alderman AK, Lowery JC, Davis JA, Wilkins EG. Survey assessment of physical function following postmastectomy breast reconstruction // Plast Reconstr Surg. 2008 Apr; 121(4): 1108-15.
47. Cabanas RM. The concept of the sentinel lymph node. // Recent Results Cancer Res.2000; 157:109-20.
48. Carlson G.W., Bostwick J. Jr., Styblo T.M., Moore B., Bried J.T., Murray D.R., Wood W.C. Skin-sparing mastectomy. Oncologic and reconstructive considerations//Ann.Surg., 225:570-5 1997
49. Carlson GW, Bostwick J III, Styblo TN. Skin sparing mastectomy, oncologic and reconstructive considerations. // Ann Surg. 1998;225:570-578.
50. Carlson GW, Page AL, Peters K, Ashinoff R, Schaefer T, Losken A. Effects of radiation therapy on pedicled transverse rectus abdominis myocutaneous flap breast reconstruction // Ann Plast Surg. 2008 May;60(5):568-72.
51. Carlson GW, Styblo TM, Lyles RH. Local recurrence after skin-sparing mastectomy: tumor biology or surgical conservatism? //Ann Surg Oncol. 2003;10:108-112.
52. Chang DW, Barnea Y, Robb GL. Effects of an autologous flap combined with an implant for breast reconstruction: an evaluation of 1000 consecutive reconstructions of previously irradiated breasts // Plast Reconstr Surg. 2008 Aug; 122(2):356-62
53. Chang EI, Ly DP, Wey PD. Comparison of aesthetic breast reconstruction after skin-sparing or conventional mastectomy in patients receiving preoperative radiation therapy // Ann Plast Surg. 2007 Jul;59(l):78-81.
54. Chen CM, Halvorson EG, Disa JJ, McCarthy C, Hu QY, Pusic AL, Cordeiro PG, Mehrara BJ. Immediate postoperative complications in DIEP versus free/muscle-sparing TRAM flaps // Plast Reconstr Surg. 2007 Nov; 120(6): 1477-82.
55. Chun JK, Harmaty M, Ting J. Thoracoacromial vessels as the recipients for supercharged muscle-sparing transverse rectus abdominis myocutaneous flaps // J. Reconstr Microsurg. 2007 Apr;23(3): 125-9.
56. Chun YS, Sinha I, Turko A, Lipsitz S, Pribaz JJ. Outcomes and patient satisfaction following breast reconstruction with bilateral pedicled TRAM flaps in 105 consecutive patients // Plast Reconstr Surg. 2010 Jan; 125(1): 1-9.
57. Chun YS, Sinha I, Turko A, Yueh JH, Lipsitz S, Pribaz JJ, Lee BT. Comparison of morbidity, functional outcome, and satisfaction following bilateral TRAM versus bilateral DIEP flap breast reconstruction // Plast Reconstr Surg. 2010 Oct;126(4):l 133-41.
58. Collins KK, Pérez M, Schootman M, Aft R, Jeffe DB. Effects of breast cancer surgery and surgical side effects on body image over time. // Breast Cancer ResTreat. 2010.
59. Cordeiro PG, Pusic AL, Disa JJ. Irradiation after immediate tissue expander/implant breast reconstruction: outcomes, complications, aesthetic results, and satisfaction among 156 patients. // Plast Reconstr Surg. 2004;113:877-881.
60. Cunnick GH, Mokbel K. Skin-sparing mastectomy. // Am J Surg. 2004; 188(1 ):78-84.
61. Debniak B., Debniak T., Breborowicz G.H., Dubiel M. The usefulness of Doppler angiography in differential diagnosis of benign and malignant breast lesions//Int J Fértil Womens Med. 2004 May-Jun;49(3): 138-43.
62. Dell DD, Weaver C, Kozempel J, Barsevick A. Recovery after transverse rectus abdominis myocutaneous flap breast reconstruction surgery // Oncol Nurs Forum. 2008 Mar;35(2): 189-96.
63. Deval B, Haab F. What's new in prolapse surgery? // Curr Opin Urol. 2003Jul; 13(4):315-23.
64. Di Candía M, Lie KH, Forouhi P, Malata CM. Experience with the Wise mammaplasty skin resection pattern in skin-sparing mastectomy and immediate breast reconstruction for large breast volumes // Int J Surg. 201 l;9(l):41-5.
65. Disa JJ. Discussion. Outcomes and patient satisfaction following breast reconstruction with bilateral pedicled TRAM flaps in 105 consecutive patients // Plast Reconstr Surg. 2010 Jan; 125(1): 10-1.
66. Draaisma WA, Gooszen HG, Tournoij E, Broeders IA. Controversies in paraesophageal hernia repair: a review of literature // Surg Endose. 2005. Oct;19(10):1300-8.
67. Drucker-Zertuche M, Robles-Vidal C. A 7 year experience with immediate breast reconstruction after skin sparing mastectomy for cancer. // Eur J Surg Oncol. 2007;33(2): 140-6.
68. Enajat M, Rozen WM, Whitaker IS, Smit JM, Van Der Hulst RR, Acosta R. The deep inferior epigastric artery perforator flap for autologous reconstruction of large partial mastectomy defects. // Microsurgery. 2011 Jan;31(1): 12-7.
69. Eric M, Mihic N, .Krivokuca D. Breast reconstruction following mastectomy; patient's satisfaction // Acta Chir Belg. 2009 Mar-Apr; 109(2): 159-66.
70. Erczy M., Zoltan J. Raszletes plastikai sebeszet// Budapest- 1958- Medicina
71. Farace F, Rubino C, Posadinu A, Pittalis E, Campus GV. Secondary shaping of the free TRAM: an inferior pedicle reduction mammaplasty. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2008;61(2):204-6. Warnecke IC, Kretschmer F, Brüner S,
72. Frerichs O, Fansa H. Hereditary thrombophilia in free microvascular flaps—a case report // Handchir Mikrochir Plast Chir. 2007 Jun;39(3):220-4.
73. Feng R, Qiao Q, Xu J, Wang XC. Clinical breast reconstruction with various methods // Zhonghua Zheng Xing Wai Ke Za Zhi. 2007 Mar;23(2): 103-5.
74. Foster RD, Esserman LJ, Anthony JP. Slcin-sparing mastectomy and immediate breast reconstruction: a prospective cohort study for the treatment of advanced stages of breast carcinoma. // Ann Surg Oncol. 2002;9(5):462-466.
75. Freeman B. S. Subcutaneous mastectomy for benign breast lesions with immediate or delayed prosthetic replacement // Plast. Reconstr. Surg. 1962 30:676.
76. Gerber B. The oncological Safety Of skin Sparing Mastectomy with conservation of the nipple -areola complex and autologus reconstruction: extended follow-up. // Annals of Surgery. 2009;249(3):461-8.
77. Goldhirsch A., Wood WC, Gelber RD et al. Meeting Highlights: Updated International Expert Consensus on the Primary Therapy of Early Breast Cancer// J Clin Oncol 2003; 21: 3357-3365.
78. Greenway RM, Schlossberg L, Dooley WC. Fifteen-year series of skin-sparing mastectomy for stage 0 to 2 breast cancer. // Am J Surg. 2005;190(6):918-22.
79. Hamza F, Yousif J, Kotti B. Breast reconstruction using the free TRAM flap in a private practice setting. A review of 20 cases // Ann Chir Plast Esthet. 2010 Dec;55(6):524-30.
80. Handschin AE, Guggenheim M, Calcagni M, Kunzi W, Giovanoli P. Factor V Leiden mutation and thrombotic occlusion of microsurgical anastomosis after free TRAM flap // Clin Appl Thromb Hemost. 2010 Apr; 16(2): 199-203.
81. Hayes D. Prognostic and predictive factors revisited// Breast 2005; 14 (Suppl): S6.
82. Hidalgo D.A. Aesthetic refinement in breast reconstruction : complete skin-sparing mastectomy with autogenous tissue transfer// Plast. Reconstr. Surg. 102:63-70 1998
83. Hill O, White K. Exploring women's experiences of TRAM flap breast reconstruction after mastectomy for breast cancer // Oncol Nurs Forum. 2008 Jan;35(l):81-8.
84. Ho CM, Male CK, Lau Y, Cheung WY, Chan MC, Hung WK. Skin involvement in invasive breast carcinoma: safety of skin-sparing mastectomy. // Ann Surg Oncol. 2003;10:102-7.
85. Hsu W, Sheen-Chen SM, Eng HL, Ko SF. Mammographic microcalcification in an autogenously reconstructed breast simulating recurrent carcinoma// Tumori. 2008 Jul-Aug;94(4):574-6.
86. Hudson DA. Factors determining shape and symmetry in immediate breast reconstruction. // Ann Plast Surg. 2004;52(1): 15-21.
87. Jagadeesan J, Kannan R, Dujon D. Ventricular standstill: a complication of intrapleural anesthesia using bupivacaine in a patient with free transverse'rectus abdominus myocutaneous flap breast reconstruction// Ann Plast Surg. 2007 Oct;59(4):445-6.
88. Jandali S, Nelson JA, Wu LC, Serletti JM. Free transverse rectus abdominis myocutaneous flap for breast reconstruction in patients with prior abdominal contouring procedures // J Reconstr Microsurg. 2010 Nov;26(9):607-14.
89. Kanchwala SK, Bucky LP. Optimizing pedicled transverse rectus abdominis muscle flap breast reconstruction // Cancer J. 2008 Jul-Aug;14(4):236-40.
90. Kanchwala SK, Bucky LP. Precision transverse rectus abdominis muscle flap breast reconstruction: a reliable technique for efficient preoperative planning // Ann Plast Surg. 2008 May;60(5):521-6.
91. Kheradmand AA, Novin NR, Khazaeipour Z. Brief report: The use of dermal autograft for fascial repair of TRAM flap donor sites// J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2010 Jun 9.
92. Kheradmand AA, Novin NR, Omranipour R. The use of dermal autograft for fascial repair of TRAM flap donor sites // Acta Med Iran. 2010 Mar-Apr;48(2):l 11-6.
93. Kim EK, Eom JS, Ahn SH, Son BH, Lee TJ. Evolution of the pedicled TRAM flap: a prospective study of 500 consecutive cases by a single surgeon in Asian patients // Ann Plast Surg. 2009 Oct;63(4):378-82.
94. Kim EK, Eom JS, Ahn SH, Son BH, Lee TJ. The efficacy of prophylactic low-molecular-weight heparin to prevent pulmonary thromboembolism in immediate breast reconstruction using the TRAM flap // Plast Reconstr Surg. 2009 Jan;123(l):9-12.
95. Köhler HF, Maciel Mdo S, Collins JD, Rozenowicz Rde L, Netto MM. A multivariate analysis on prognostic factors for lobular carcinoma of the breast. // Sao Paulo Med J. 2010 May; 128(3): 125-9.
96. Krag D. Sentinal node surgery. 5th Milan Breast Cancer Conference, 2003, p.26
97. Kroll, S.S., Schusterman, M.A., Tadjalli H.E., Singletary S.E., Ames F. Risk of recurrence after treatment of early cancer with skin-sparing mastectomy// Ann. Surg. Oncol. 4:193-7 1997
98. Kronowitz SJ, Hunt KK, Kuerer HM. Delayed-immediate breast reconstruction. // Plast Reconstr Surg. 2004; 113(6): 1617-1628.
99. Kropf N, Reavey P, McCarthy CM, Cordeiro PG, Pusic AL. Abdominal morbidity following TRAM flap breast reconstruction—patient-reported outcome measures // Handchir Mikrochir Plast Chir. 2009 Dec;41(6):374-7.
100. Lewis RS, Kontos M. Autologous tissue immediate breast reconstruction: desired but oncologically safe? // Int J Clin Pract. 2009 Nov;63(l 1): 1642-6.
101. Li FC, Jiang HC, Li J. A selection of methods for immediate and delayed breast reconstruction // Zhonghua Wai ICe Za Zhi. 2007 Feb l;45(3):200-2.
102. Losken A, Abboushi NH. Late Free TRAM Flap Vascular Compromise// Plast Reconstr Surg. 2010 Aug;126(2):674-5.
103. Losken A, Styblo TM, Schaefer TG, Carlson GW. The use of fluorescein dye as a predictor of mastectomy skin flap viability following autologous tissue reconstruction // Ann Plast Surg. 2008 Jul;61(l):24-9
104. Loustau HD, Mayer HF, Sarrabayrouse M. Immediate prosthetic breast reconstruction: the ensured subpectoral pocket (ESP)// J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2007;60(11): 1233-8.
105. Loustau HD, Mayer HF, Sarrabayrouse M. Pocket work for optimising outcomes in prosthetic breast reconstruction // J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2009May;62(5):626-32
106. Madden J.L., Kandalaft S., Borque R. Modified radical mastectomy. // Ann. Surg., 1972, 175, 624-627.
107. Maddox W.A., Carpenter J.T., Laws H.L., et al. Does radical mastectomy still has a place in the treatment of breast cancer? // Arch. Surg., 1987, 122,1317-1320.
108. Medina-Franco H, Vasconez LO, Fix RJ. Factors associated with local recurrence after skin-sparing mastectomy and immediate breast reconstruction for invasive breast cancer. // Ann Surg. 2002;235:814-819.
109. Meretoja TJ, Rasia S, von Smitten К A, Asko-Seljavaara SL, Kuokkanen HO, Jahkola ТА. Late results of skin-sparing mastectomy followed by immediate breast reconstruction. // Br J Surg. 2007;94(10):1220-1225.
110. Мишалов В. Г., Храпач В. В. Основи пластично!' та реконструктивно'1 xipypri'i. // Том II Фшсащя м'яких тканин монограф1я, 2008.
111. Мишалов В.Г., Храпач В.В., Балабан О.В., Унукович Д.В., Назаренко И.А., Сивченко О.И., Рыбинкина И.С., Мишалова А.В. Способ улучшения фиксации мягких тканей // УкраУнський Журнал Xipypri'i- № 5-2009-С.131-132
112. Мпналов В. Г., Храпач В. В., Грабовой О. М., Балабан О. В., С!вченко О. I. Ефектившсть фжсацп м'яких тканин в експерименть//Анналы пластической, реконструктивной хирургии. 2002.-№ 1. - С. 52-61.
113. Michy Т, Gimbergues Р, Le Bouëdec G, Dauplat J. What surgical procedure for immediate breast reconstruction after preoperative radiotherapy and chemotherapy? // J Chir (Paris). 2007 Nov-Dec; 144(6):511-5
114. Minn ICW, Hong KY, Lee SW. Preoperative TRAM free flap volume estimation for breast reconstruction in lean patients // Ann Plast Surg. 2010 Apr;64(4):3 97-401.
115. Mohanna PN, Raveendran SS, Ross DA, Roblin P. Thermal injuries to autologous breast reconstructions and their donor sites—literature review and report of six cases // J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2010 Mar;63(3):e255-60.
116. Mokbel K. Towards optimal management of ductal carcinoma in situ of the breast. // Eur J Surg Oncol. 2003;29:191-197.
117. Montazeri A. Health-related quality of life in breast cancer patients: bibliographic review of the literature from 1974 to 2007. // J Exp Clin Cancer Res. 2008 Aug 29;27:32.
118. Morrow M. Clinical aspects of risk in women with endometrial carcinoma//Cell Biochem Suppl. 1995;23:131-6.
119. Murphy M. Use of mesh and materials in pelvic floor surgery// Obstet Gynecol Clin North Am. 2009 Sep;36(3):615-35.
120. Murtaza B, Khan NA, Malik IB, Islam N. Open extraperitoneal mesh repair for abdominal wall hernias in females// J. Coll Physicians Surg Pak. 2009 Dec;19(12):763-7.
121. Newman L.A., Kuerer H.M., Hunt K.K. Kroll, S.S., Ames R, Ross M.I., Feig B.W., Singletary S.E. Presentation, treatment, and outcome of local recurrence after skin-sparing mastectomy and immediate breast reconstruction// Ann. Surg. Oncol. 5:620-6
122. Olcina M, Merck B, Giménez-Climent MJ, Almenar S, Sancho-Merlé MF, Llopis F, Vázquez-Albadalejo C. Radiation-Induced Leiomyosarcoma after Breast Cancer Treatment and TRAM Flap Reconstruction // Sarcoma. 2008;2008:456950.
123. Omranipour R, Bobin JY, Esouyeh M. Skin Sparing Mastectomy and Immediate Breast Reconstruction (SSMIR) for early breast cancer: eight years single institution experience // World J Surg Oncol. 2008 Apr 27;6:43.
124. Osborne M.P., Borgen P.I. Role of mastectomy in breast cancer// Surgical Clinics of North America, 1990, 70, 5, 1023-1046
125. O'Shaughnessy KD, Mustoe TA. The surgical TRAM flap delay-reliability of zone III using a simplified technique under local anesthesia // Plast Reconstr Surg. 2008 Dec; 122(6): 1627-30.
126. Pannucci CJ, Chang EY, Wilkins EG. Venous thromboembolic disease in autogenous breast reconstruction // Ann Plast Surg. 2009 Jul;63(l):34-8.
127. Patani N, Mokbel K. Oncological and aesthetic considerations of skin-sparing mastectomy. // Breast Cancer Res Treat. 2008;111(3):391-403.
128. Pennisi V. R., Capozzi A. The incidence of obscure carcinoma in subcutaneous mastectomy: Results of a national survey. // Plast. Reconstr. Surg. 1975 56: 9.
129. Pratt GF, Faris JG, Lethbridge M, Teh LG. Breast reconstruction with a free D1EP (TRAM) flap complicated by cardiac tamponade and arrest: a case report // J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2009 Mar;62(3):e73-5.
130. Puonti HK, Jaaskelainen SK, Hallikainen HK, Partanen TA. A New approach to microneurovascular TRAM-flap breast reconstruction a pilot study // J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2010 Jun 11.
131. Rad AN, Flores JI, Rosson GD. Free DIEP and SIEA breast reconstruction to internal mammary intercostal perforating vessels with arterial microanastomosis using a mechanical coupling device // Microsurgery. 2008;28(6):407-l 1.
132. Ramshaw B. Laparoscopic ventral hernia repair—managing and preventing complications// Int Surg. 2005 Jul-Aug;90(3 Suppl):S48-55.
133. Ravipati NB, Pockaj BA, Harold KL. Laparoscopic mesh repair of transverse rectus abdominus muscle and deep inferior epigastric flap harvest site hernias // Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2007 Aug;17(4):345-8.
134. Rawson AE, McClellan WT. Current concepts in breast reconstruction // W V Med J. 2009 Oct; 105 Spec No: 16-22; quiz 23.
135. Recht A, Edge SB. Evidence-based indications for postmastectomy irradiation. // Surg Clin North Am. 2003;83:995-1013.
136. Reefy S, Patani N, Anderson A, Burgoyne G, Osman H, Mokbel K: Oncological outcome and patient satisfaction with skin-sparing mastectomy and immediate breast reconstruction: a prospective observational study. // BMC Cancer. 2010 Apr 29; 10:171.
137. Rezai M, Darsow M, Kummel S, Kramer S. Autologous and alloplastic breast reconstruction—overview of techniques, indications and results // Gynakol Geburtshilfliche Rundsch. 2008;48(2):68-75.
138. Rice C. O., Strickler J. H. Adenomammectomy for benign breast lesions//Surg. Gynecol. Obstet. 1951 93: 759.
139. Riedel K, Kremer T, Hoffmann H, Pfannschmidt J, Reimer P; Dienemann H, Germann G, Sauerbier M. Plastic surgical reconstruction of extensive thoracic wall defects after oncologic resection // Chirurg. 2008 Feb;79(2): 164-74. German.
140. Rietjens M, De Lorenzi F, Venturino M, Petit JY. The suspension technique to avoid the use of tissue expanders in breast reconstruction // Ann Plast Surg. 2005 May;54(5):467-70.
141. Rinlcer BD, Bowling.JT, Vasconez HC. Blood transfusion and risk of metastatic disease or recurrence in patients undergoing immediate TRAM flap breast reconstruction: a clinical study and meta-analysis // Plast Reconstr Surg. 2007 Jun;l 19(7):2001-7.
142. Roje Z, Roje Z, Jankovic S, Ninkovic M. Breast reconstruction after mastectomy // Coll Antropol. 2010 Mar;34 Suppl 1:113-23.
143. Rosson GD, Williams CG, Fishman EK, Singh NK. 3D CT angiography of abdominal wall vascular perforators to plan DTEAP flaps. // Microsurgery. 2007;27(8):641-6.
144. Rubio IT, Mirza N, Sahin AA. Role of specimen radiography in patientsгtreated with skin-sparing mastectomy for ductal carcinoma in situ of the breast // Ann Surg Oncol. 2000;7:544-548.
145. Saint-Cyr M, Chang DW, Robb GL, Chevray PM. Internal mammary perforator recipient vessels for breast reconstruction using free TRAM, DIEP, and SIEA flaps // Plast Reconstr Surg. 2007 Dec; 120(7): 1769-73.
146. Saulis AS, Mustoe ТА, Fine NA. A retrospective analysis of patient satisfaction with immediate postmastectomy breast reconstruction: comparison ofthree common procedures // Plast Reconstr Surg. 2007 May; 119(6): 1669-76;discussion-1677-8.
147. Schieman C, Grondin SC. Paraesophageal hernia: clinical presentation, evaluation, and management controversies// Thorac Surg Clin. 2009 Nov;19(4):473-84.
148. Schirmer S, Warnecke 1С, Frerichs O, Cervelli A, Fansa H. Alternative utologous breast reconstruction using the free microvascular gracilis muscle lap with horizontal skin island // Handchir Mikrochir Plast Chir. 2008 ug;40(4):262-6.
149. See MS, Pacifico MD, Harley OJ, Francis I, Smith RW, Jones ME. Incidence of 'Incidentalomas' in over 100 consecutive CT angiograms for preoperative DIEP flap planning // J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2010 Jan;63(l):106-10.
150. Shen J, Ellenhorn J, Qian D, Kulber D, Aronowitz J. Skin-sparing mastectomy: a survey based approach to defining standard of care // Am Surg: 2008;74(10):902-5.
151. Shons A. R, Mosielo G. Postmastectomy Brest Reconstruction: Current Techniques// Cancer Control. 2001. - Vol. 8, № 5. - P.419 - 426.
152. Simmons RM, Adamovich TL. Skin-sparing mastectomy // Surg Clin N Am. 2003;83:885-899.
153. Simmons RM, Brennan M, Christos P, King V, Osborne M. Analysis of nipple/areolar involvement with mastectomy: can the areola be preserved? // Ann Surg Oncol. 2002;9:165-8.
154. Singh G, Sharma RK. Immediate breast reconstruction for phyllodes tumors // Breast. 2008 Jun;17(3):296-301.
155. Singletary SE, Robb GL. Oncologic safety of skin-sparing mastectomy // Ann Surg Oncol. 2003;10:95-97.
156. Spear SL, Bulan EJ. The medial periareolar approach to submuscular augmentation mammaplasty under local anesthesia: a 10-Year follow-up//Plast Reconstr Surg. 2001 Sep l;108(3):771-5
157. Spear SL, Newman MK, Bedford MS, Schwartz KA, Cohen M, Schwartz JS. A retrospective analysis of outcomes using three common methods for immediate breast reconstruction // Plast Reconstr Surg. 2008 Aug; 122(2):340-7.
158. Spiegel AJ, Butler CE. Recurrence following treatment of ductal carcinoma in situ with skin-sparing mastectomy and immediate breast reconstruction // Plast Reconstr Surg. 2003; 111:706-711.f
159. Stevens L, MeGrath M, Druss R, Kister S, Gump F and Forde K, The psychological impact of immediate breast reconstruction // Plastic and Reconstructive Surgery 1984;73:619-626.
160. Tang R, Gu Y, Gong DQ, Qian YL. Immediate repair of major abdominal wall defect after extensive tumor excision in patients with abdominal wall neoplasm: a prospective review of 27 cases// Ann Surg Oncol. 2009 Oct; 16( 10):2895-907
161. Tare M, Durcan J, Niranjan N. A case of toxic shock syndrome following a DIEP breast reconstruction // J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2010 Mar;63(3):e261-2.
162. Tebra S, Bouguizene S, Bibi M, Boussen H, Khairi H, Bouaouina N. Conserving surgery for breast cancer // Tunis Med. 2010 Jul;88(7):453-8.
163. Tribondeau P, Soffray F. Breast reconstruction with pedicled TRAM flap (a retrospective study of 115 consecutive cases) // Ann Chir Plast Esthet. 2008 Aug;53(4):309-17
164. Tuchman M, Weinberg JM. Monodermatomal herpes zoster in a pseudodisseminated distribution following breast reconstruction surgery // Cutis. 2008 Jan;81(l):71-2.
165. Vaughan A, Dietz JR, Aft R, Gillanders WE, Eberlein TJ, Freer P, Margenthaler JA. Patterns of local breast cancer recurrence after skin-sparing mastectomy and immediate breast reconstruction // Am J Surg. 2007; 194(4):438-43.
166. Vega S, Smartt JM Jr, Jiang S, Selber JC, Brooks CJ, Herrera HR, Serletti JM. 500 Consecutive patients with free TRAM flap breast reconstruction: a single surgeon's experience // Plast Reconstr Surg. 2008 Aug;122(2):329-39.
167. Veronesi U. Changing Therapeutics in Breast Cancer // 9th International Conference // Abstract Book. 2005. . Vol. 14. .
168. Vesely J, Hyza P, Monni N, Lonigro J, Stupka I, DiMatteo A, Choudry U. The preservation of a spare hemi-abdominal flap in unilateral breast reconstruction with abdominal free flap in high risk patients // Acta Chir Plast. 2008;50(3):71-5.
169. Vincent T. De Vita, Jr. Samuel Hellman// Cancer Principles and Practice of Oncology 6th Edition. 2001. '
170. Visnjic M, Kovacevic P, Paunkovic L, Dordevic G, Budevac D, Visnjic A. Breast reconstruction following amputation for cancer // Vojnosanit Pregl. 2009Jun;66(6):427-33.
171. Voltura AM, Tsangaris TN, Rosson GD, Jacobs LK, Flores JI, Singh NIv, Argani P, Balch CM. Nipple-sparing mastectomy: critical assessment of 51 procedures and implications for selection criteria // Ann Surg Oncol. 2008;15(12):3396^101.
172. Walravens C, De Greef C. Giant phyllodes tumour of the breast // J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2008 0ct;6l(10):e9-l 1
173. Wettstein R, Elias B, Bachle A, Vlastos G, Harder Y./Dualmesh-muscle pocket with/without abdominal lift for immediate implant-based breast reconstruction after skin-sparing mastectomy // J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2008
174. Wijayanayagam A, Kumar AS, Foster RD, Esserman LJ. Optimizing the total skin-sparing mastectomy// Arch Surg. 2008;143(l):38-45.
175. Winkler MS, Gerharz E, Dietz UA. Overview and evolving strategies of ventral hernia repair.//Urologe A. 2008 Jun;47(6):740-7.
176. Wise L, Pace B. Overview of surgery// Surg Annu. 1990;22:1-24.
177. Wu J, Di GH, Chen TW, Qi FZ, Shen KW, Han QX, Shen ZZ, Shao ZM. A retrospective study of 129 cases with immediate breast reconstruction afterskin-sparing mastectomy for breast cancer // Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2008 May 15;46(l0):737-40.
178. Wu LC, Bajaj A, Chang DW, Chevray PM. Comparison of donor-site morbidity of SIEA, DIEP, and muscle-sparing TRAM flaps for breast reconstruction // Plast Reconstr Surg. 2008 Sep;122(3):702-9.
179. Wu LC, Iteld L, Song DH. Supercharging the transverse rectus abdominis musculocutaneous flap: breast reconstruction for the overweight and obese population // Ann Plast Surg. 2008 Jun;60(6):609-13.
180. Xiao C, Zhang X, Yin J, Ning L. A clinic study of transverse rectus abdominis myocutaneous flap in immediate breast reconstruction with refined breast incisions of breast mastectomy // Zhongguo Xiu Fu Chong Jian Wai Ke Za Zhi. 2008 Jun;22(6):728-31.
181. Yin J, Zhang T, Zhang XH, Li HX, Xiao CH, Cao XC, Zhang TH. // Research on the postoperative complications and its risk factors of breast reconstruction with abdominal flaps // Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2009 Dec 15;47(24): 1864-7.
182. Zienowicz RJ, Karacaoglu E. Implant-based breast reconstruction with allograft// Plast Reconstr Surg. 2007 Aug;120(2):373-81.
183. Ziswiler-Gietz J, Makrodimou M, Harder Y, Banic A, Erni D. Outcome analysis of breast reconstruction with free transverse rectus abdominis musculocutaneous (TRAM) flaps // Swiss Med Wkly. 2008 Feb 23; 138(7-8): 114-20.
184. Разработана методика увеличения пространства между грудными мышцами за счет соединения дистальной (отсепарованной) части большой грудной мышцы с сетчатым имплантатом, фиксированным к верхним отделам прямой мышцы живота.