Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Пневмония с атипичной (микоплазменной и хламидийной) инфекцией. Особенности клиники, течения, исходы

Пневмония относится к числу наиболее распространенных острых инфекционных заболевании, встречается у 10-15 человек на 1000 населения (Новиков 10.К- и соавт., 2004: Ewig $„ 1997). В Алтайском крае заболеваемость пневмонией в 2001г. составим 6,5, а 2002г. - 5,5, в 2003г. - 5,9 случаев на 1000 населения, В г Барнауле, соответственно но годам, - 11,1, 9,0 н 9,4 на 1000. (Здоровье населения и деятельность учреждений здравоохранения в 1999- 2003 гг. Барнаул, 2004J.

В струклурс заболеваемости среди болезней органов дыхания пневмония занимает первое место, на с£ долю приходится более 60%. Летальность больных пневмонией в случаях легкого течения составляет 1-5%, тяжелого -22-36,5% (Чучалии А Г н соавг 1998,2004: Fine M.J. ct al„ 1996).

Исход пневмонии зависит oi своевременной этнологической дапметии л как можно более раннего, не позднес Й часов с момента верификации диагноза заболевания, назначения антимикробной терапии (Чучалнн А Г и соавт,, 2004). Рекомендации Американского общества инфекционистов «о диагностике и лечению внеболыннчной пневмонии (2003) предусматривают назначение антибактериальной терапии не позднее 4 часов с момента обращения больного за медицинской помощью.

Описано более 100 микроорганизмов, вызывающих внебольничную пневмонию (ЗП). Дня установления этиологического диагноза а современный период используются микробиологические исследования крови, мокроты, плевральной жидкости, иммунологические и молскулярно-генетичсские методы.

Существенное значение в этнологии ВП с учетам частоты вида инфекции имеют атипичные микроорганизмы - Mycoplasma pneumoniae (Мр) и Chlamydophilu pneumoniae (Chp). По .чанным ■эпидемиологических исследований на их долю, как возбудителей, приходится от 5 до 56% случаев заболевания (Авдеев С.Н., 2004; Прозоровский С.В. и соашт. 1995; Снноиальников А.И, 2003; Barlctt J.G. ctel-. 20OI; Rogers T.et al , 2003).

Mp 41 Chp характеризуются особыми биологическимн свойствами, что методов в их идентификации кик возбудителей атипичной нневмонни Микробиологическое исследование продолжительно во времени (выделение Культуры Мр требует 7-14 н более суток), у 20-30% больных мокрота, как объект изучения, не жсггекторнруется, а в случаях выделения культуры микроорганизмов возникают дополнительные сложности из-за необходимости разграничения «микроба-возбудителя» и кмнкроба-евндетеля». Поэтому использование данного метода для своевременной этнологической диагностики, а» следовательно, и назначения этнотроиной терапии, затруднительно, (Чучалнн А,Г- и соавт., 2003. 2004). Серолопнтсехие методы (исследование уровня lg М и нарастания тнтрз lg G н парных сыворотках) также требуют длительною времени выжидания (1-2 недели), в острой стадии болезни для своевременного определения этиологического диагноза, как правило, бесполезны, чаще используются для регроепекгивмой диагностики в инфекционистов», 2003), Предлагаемый рядом авторов метод экспресс -диагностики, основанный ив обнаружении антигенов атипичных возбудителей в исследуемом материале (мазках нз зева, мокроте и т.п.) с помощью реакции нммунофлюоресценцнн (РИФ), также не решает проблему этнологической диагностики из-за отсутствия дифференциаций «микроба-возбудителя» и кмм*роба-с вндстсля».

В связи с этим на современном этапе представляется важным поиск диагностических клинических, рентгенологических и лабораторных тестов, доступных лечащему врачу в первые часы наблюдения больного н ориентирующих на диагноз пневмонии с наличием атипичной нифскцнн и рациональный выбор антимикробной терапнн. опреде относительную надежность существующих лабораторных исследованиях [«.Рекомендации Американского обшестоа

Цель исследования. Повышение эффективности диагностики и лечения больных пневмонией с наличием микоплазменной и хламидийной инфекции на догоспитальном этапе и в условиях терапевтического стационара.

Задачи исследования:

1. Выявить частоту и условия возникновения внебольничной пневмонии с наличием микоплазменной и хламидийной инфекции.

2. Изучить особенности клиники пневмонии с наличием микоплазменной и хламидийной инфекции на догоспитальном этапе методом ретроспективной диагностики.

3. Выявить особенности клиники, лабораторных, функциональных, рентгенологических данных, иммунного статуса у больных пневмонией с наличием микоплазменной и хламидийной инфекции на стационарном этапе наблюдения с оценкой исходов заболевания.

Научная новизна. Частота пневмонии с наличием микоплазменной и хламидийной инфекции среди госпитализированных больных в отделениях терапевтического профиля изучаемых лечебных учреждений г. Барнаула составляет 40,7%.

По данным ретроспективной диагностики выявлены особенности клиники пневмонии с наличием атипичной инфекции с оценкой предрасполагающих и способствующих причинных факторов на догоспитальном этапе, заключающиеся в наличии более чем у половины (52,2%) больных продромального периода с симптомами поражения верхних дыхательных путей, с наличием отягощенного по контакту с больными ОРЗ эпидемиологического анамнеза (у 53,3%).

По данным стационарного наблюдения клиника у больных пневмонией с выявленной атипичной инфекцией в сравнении с больными пневмонией при невыявленных атипичных возбудителях характеризуется более выраженной тяжестью течения с длительно сохраняющимся интоксикационным синдромом и пролонгированными во времени острофазовыми лабораторными показателя мн крови и рагтгенологичсекими признаками. В эмпирической антимикробной терапии антибиотики выбора были назначены на поликлиническом этапе у 50,0%. ид госпитальном - у 52,2% больных

У больных шкююнтЛ с выявленной шюпноЛ мяфешгаей по результатам стационарного леченнн полное выздоровление наступает у 14.4%, клиническое выздоровление с остаточными лабораторными и рентгенологическим» изменениями - у 43,7%. Осложнения возникают у 43,0%.

Практическая значимость Среди больных пневмонией, госпитализированных в терапевтические стационары изучаемых лечебных учреждений г. Барнаула, атипичная инфекция (Mpncumoniae. Ch.pnetimoniae) выявляется у 40,7%, что в связи с использованием в лечении антибиотиков, отличимых по спектру действия от пневмонии при других видах инфекции, указывает на астуальиосгъ ранней диагностики этого вила пневмонии. Выявленные на основе ретроспективной диагностики особенности причин возникновения, начальных проявлений клиники у больных пневмонией с атнпн'шоП инфекцией в сравнении с больны ми пневмонией без Мр н Chp ориентируют врача на .пине поликлиническою наблюдения ни своевременное распознавание заболевания, до верификации но результатам специальных лаборзторных исследований. Следовательно, выявление специфичных клиннко-анамнестических признаков является одним из условий ранней диагностики пневмонии с наличием атипичной инфекции, что содействует повышению эффективности лечения больных.

Основные положении, выносимые на мшшту

I Частота пневмоннн с выявленной атипичной инфекцией среди больных, госпитализированных в терапевтические стационары изучаемых лечебных учреждений г. Барнаула, составляет 40,7%, в т.ч. с микоплазменной - 21,7%, с хламидийной - II,в%, с еочеганной атипичной инфекцией - 7,2%,

2, Кяиннко-анамнеетачсскнм к особенностями пневмонии е атипичной инфекцией на догосшгталыюм этапе являются, наличие отягощенного по контакту с больными ОРЗ эпидемиологическою анамнеза, ii'/jhhkhouchhc ткаиошт с ынколлазменной шфяоркй преимущественно у лиц молодого, с хламиднйной - молодого, а также пожилого и старческого возраста, наличие нродромалыюго периода с выраженным синдромом интоксикаций и преобладанием симптомов поражения верхних дыхательных путей (бронхита, ринита, фарингита) н. кок следствие, поздней госпиталиншнн 3- Особешюстямн клиники у больных пневмонией с выи пленной мнкоцлазменной и хламиднйной инфекцией на стационарном этапе являются длительно сохраняющиеся интоксикационный синдром и симптомы поражения верхних дыхательных путей с выраженными изменениями лабораторных показателей активности воспалении 4. Более чем у половины больных пневмонией с атипичной инфекцией при выписке из стационара сохраняются изменения лабораторных показателей острой фазы воспаления и остаточные рентгенологические явления. что было причиной более продолжительного периода госпитализации.

1. Обзор ли icpa i) |hj LI, История вопроса

Впервые термин «первичные атипичные пневмонии» (ПАП) был предложен в 1942 г. юмншкй по острым дыхательным звболемшш США (Сергеев Н.В., 1961), Пневмонии чти получил» ююшиние атипичных поточу, что начало заболевания, его течение, данные фнтикзльного, лабораторного, рентгенологическою исследования не соответствовали известной картине обычных, хороша изученных воспалений легких в тот период: крупозной н бронхопневмонии. Эти пневмонии называли cine и ннтерстициальнымн. так как воспалительный процесс в легких распространялся по периброих1Еалы1ом>; перивяскулярному ннтсрстннню. исходя из области корня легких Первичными они именовались петому, что не были сакзаны с той или иной предшествующей инфекцией и фоновым заболеванием легких. Для этих tmciiMOHHii предлагалось также наименование «пнеймоннт» (Мошковскнй Ш Д„ 1945), Если этология крупозной пневмонии н бронхопневмонии была известна - пневмококк и другая бактериальная инфекция, то возбудитель атипичной пневмонии длительное время был озадачивающим.

В 1937 г. J.Scadding описал 4 случая необычною течения инфекции нижних дыхательных путей» употребив для их обозначения термин «днссеминнрованиая фокальная пневмонии». Практически одновременно с ним Н, Reimann (1938) описал 8 пациентов со своеобразной клинической картиной нетяжелого респираторного заболевания, весьма близкого к картине ток называемой лнееемнннрованной фокальной пневмонии, Лечение jrofi группы пневмоний сульфаниламидными препаратами и пенициллином было неэффективным. По этому признак) стали дифференцировать бактериальные пневмонии, успешно поддающиеся лечению указанными препаратами, от атипичных, на клиническое течение которых ни сульфаниламиды, ни пенициллин влияния не оказывали, При попытке этиологической верификации этих случаев заболевания Н. Reimann впервые предложил использовать термин «атипичная пневмония». Однако он стал широко использоваться значительно позже, после того, как был выделен фильтрующийся микроорганизм -«фильтрующийся агент». Он был назван агентом Итона. Предположения о вирусной природе данной группы пневмоний плохо согласовывались с чувствительностью к тетрациклину, а выделение в 1962 г. агента Итона на искусственной питательной среде окончательно доказало, что возбудитель не является вирусом. Агент Итона был отнесен к группе плевропневмониеподобных микроорганизмов, известных еще с 1898 г (Chanock R.M. et al., 1962; Grayston J.T. et al„ 1962).

Возбудитель обнаруживался с помощью флюоресцирующих антител в эпителии бронхов зараженных куриных эмбрионов, а в культурах ткани почек обезьян напоминал микроколонии бактерий. Это дало основание поставить под сомнение принадлежность агента Итона к вирусам и отнести его предположительно к микроорганизмам из рода PPLO - pleuropneumoniae like organisms. В 1961-62гг. Chanock с соавт. у больных с атипичной пневмонией выделили возбудитель, который по своим свойствам отличался от вирусов и бактерий. Они доказали способность возбудителя этого вида пневмонии размножаться в бесклеточной питательной среде на агаре и бульоне специального состава, что окончательно утвердило его отношение к роду микоплазм. В 1962 г. культуру агента Итона удалось вырастить на агаре, и возбудитель получил современное таксономическое название - «Mycoplasma pneumoniae». В 1963г. комиссией Международного комитета номенклатур был введен новый класс микоплазм, а возбудителю, выделенному Chanock. было присвоено название «микоплазма пневмонии» (Злыдников Д.М. и соавт., 1974).

Впервые на поражение легких человека хламидийной этиологии, -пситтакоз, - указали Риттер в 1879 г. и Лихтенштерн в 1899 г. с подробным описанием клинической картины (Сергеев Н.В. Цит. По Молчанову Н.С. и соавт., 1961).

Chlamydophila pneumoniae (Clip), первоначально идентифицированная как Chlamydia TWAR+ была впервые выделена в 1986 г. на oeipoac Тайвань из конъюнктивы больного пневмонией ребенка, а также в Финляндии и других странах Европы, СИМ от бальных с различим* ей рсепнрлшрны.мн заболеваниями (Серов B.R и соавт., 1997; Гранитов В.М., 1999; Герасимова Н-М и соавт., 2001). В 1989г. выделенному возбудителю было дано название Chlamydia pneumoniae (Серов В Н. и соавт. 1997; Grayston TJ., 1989).

В настоящее время Chp относится к род>' Chlamydophila семейства Chlamydjaceae порядка Chlamydial (Эйделыптейн НА., 1999; Everett KD.E- ct al, 1999), Этот вил имеет три бновара: Г WAR, название которого произонпо от слияния двух первых бу кв в обозначении ипаммов, пидслепных у людей, -TW-183 и Aft-39 (Grayston TJ., 1989), коала (Koala) н конский (Equine), названия которых связаны с источником выделения нгтаммов (Мартынова B P н соавт., 1997), Все игтаммы Chp, паразитирующие у человека и животных, имеют сходные генетические и антигенные характеристики, что позволяет рассматривать н\ как ирсдсташислей одного вида (ЭЛдельиггсйн И.А., 1999). Штаммы TWAR вызывают в основном заболевания респираторного тракта -острые и хронические бронхиты, пневмонии. В последнее время появляется все болыис данных о роли Chp в развитии атеросклероза, ишемнческой болезни сердца, бронхиальной астмы (Новиков Ю.К., 2002; Синопальников Л И , 2002; Battin B.J., 1998).

Сегодня к «атипичным» относят пневмонии, вызванные различными микроорганизмами с преимущественно внутриклеточной локализацией, из которых наибольшее значение придают ми ко плазмам, легионеллам, хлам илиям (Ноинков В.Е., 2003, 2004). а с 2002 г, и пневмонии, вызываемые коронавирусом (World Health Organization, 20ОЗ;Чучални AT., 2003. Турьянов М-Х. и соавт,, 2003). Последние получили современное название «тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС))» («Severe Acute Respiratory Syndrome (SARS)») (Tsang K.W. d al., 2003).

Несмотря на существенные рахпнчия в биологии. эпидемиологии н клинике инфекционного процесса, данную группу микроорганизмов объединяют устойчивость к р - лактамам (пенициллинам. цефалоспорином. кирбшк'нсмзм) и ами ноглн козилам, а также общие подходы к лабораторной диагностике, Из-за внутриклеточной локализации возбудители не выявляются при микроскопии мазка мокроты, окрашенного по Грану, и при стандартном бактериологическом посеве мокроты или кроен (Тартаковскнй И.С., 2000).

С момент первых описаний легнонеллезной (Legionella pneumophila} и хламнлнйноЯ (Chlamydophila pneumoniae) пневмонии было замечено, что вызываемый ними возбудителями симитомокомплекс легочного воспаления весьма схож с таковым при мнко плазменной пневмонии, Это клиническое наблюдение легло в основу концепции «синдромного» подхода к диагностике пневмонии и разделению еО на типичную и атипичную (Сннопалышков А.И., 2003)

Атипичные пневмонии имеют морфологические особенности. При пневмококковой пневмонии наблюдается преимущественно локализованная инфильтрация стенок альвеол с заполнением их просвета нейтрофидъным или фибринозным содержимым. При атипичных пневмониях имеется воспалительно-токсический отек клеточного ннтерстнция без строгой локализации, бедный клеточными элементами (Сильвестров В.П., 1999),

В последние годы основные трудности при велении пациентов с атипичной пневмонией лежат в области диагностики, а не aimfмикробной терапии Ключевыми в каждом отдельном случае в определении этиологии заболевания являются эпидемиологические, клинические сг рентгенологические характеристики. Как правило, первый шаг в этом направлении -дифференциация пневмонии на типичную и атипичную (Сннопальников А.И-, 1999). Однако существуют различные, порой противоположные точки зрения на наличие специфических клинических особенностей, а также на правомочность суждения об этиологии пневмонии на основании клинической н рентгенологической картины. В современных руководствах по лечению пневмонии, в частности Американского торакального общества и Британскою торакального обшсства, рекомендуется избегать употребления термина «атипичные пневмонии» (American Thoracic Society, 2001; British Thoracic Society. 2001). В практических рекомендациях по диагностике. лечению и профилактике анеболышчной пневмонии у взрослых (Чучални А Г- и совет., 2003) отмечается, что в большинстве случаев, основываясь на анализе клиннко-ренттенологнчеекой картины заболевания, не удастся с определенностью высказаться о вероятной этиолопш внеболышчной пневмонии, поэтому разделение ей на «типичную» (например, пневмококковую) и «атипичную» (миконлазченную tun хламиднйтю) не имеет особою клинического значения. Однако ряд авторов полагают, что, несмотря на трудности в этнологической верификации диагноза и условность подобного разделения пневмонии, описанный еннлромный подход оправдан (А,И Сннопальинков, 2003), 1.L Эпидемиологии н рас простри ценность

Респираторный мнконлаэмоз и хламидноз относятся к числу заболеваний, учет которых еще не предусмотрен официальной медицинской статистикой, поэтому сведения об эпидемиологии этих видов ннфекцнн, как правило, получены путем анализа данных научной лшературы Мнение о сезонной и ежегодной динамике микоплазмеиных пневмоний к настоящему времени не является общепризнанным. Большинство авторов отмечают преобладание заболеваний в холодное время года (с октября по февраль), хотя они мот встречаться в течение всего года (Королева ЕБ и соавт. 2000; Но никое В.Е 2001), Лишь отдельные авторы наблюдали вспышки в летние и ранние осенние месяцы (Drobnjakovic А.Т., 1998).

Особенностью микоплозменной ннфекцнн является цикличность и периодичность подъемов заболеваемости через 4-7 лет (Покровский В. И. и соавт., 1995; Хамитов Р.Ф., 2001; Сннопалышков А.И., 2002; Зубков М П .

2005). По данным ряда авторов (WlUDlbe Y. el al., 1997) с 90*х годов XX в. подобной динамики не отмечается

Наряду со спорадическими случаями наблюдаются и групповые (эпидемические) вспышки заболевания, что имеет место в основном в организованных коллективах. Высокая заболеваемость микоплазменной (Мр) пневмонией наблюдается в изолированных и полуизолированных коллективах (военнослужащие, школьники, студенты, семьи, воспитанники детских садов и домов) - до 60% (Гучев И.А., 2005; Katfcn М., 1996). В свое время из-за массовости этого заболевания у солдат в конце XIX столетия Дннгл и Фннлянл (1872), а также М К Коган (J961), именовали е£ «солдатской пневмонией».

Эпидемические вспышки и повышение циркуляции возбудителя в организованных коллектива* часто не зависят от времени юла, а бывают обусловлены в основном временем формирования коллектива (Буров СЛ., 1967; Давыдок Л,Г. и соавт., 2001, Сииопальннков A R. 2001; Гучев ИЛ., 2003; Королева Е.6., 2003). По данным C'hanock R.M, (1967) за первые 12-14 недель сформирования коллектива Мр инфицируются 41-42% его состава, заболеваемость в это время в 20 раз превышает таковую среди окружающего населении соответствующего возраста. О достаточно высокой ишагшнмтн Мр говорит описание внутрнгоспнтальных вспышек (Drobnjakovic А.Т-, 1998). Трубников Г. В. и соавт. (2004) выявили мнкоплазменную этиологию у 9,1% больных с внутрибольинчной пневмонией (у 21,6% - с внебольинчной).

Мр-нневмоння чаще диагностируется в детском (хоти относительно редко встречается у детей до 5 лет), юношеском и молодом возрасте (15-30 лет), доспи ая среди указанных контингент™ 20-30% от числа всех этнологически верифицированных ВП (Злыдников Д.М и соавт., 1974. Букрссва Е.Б, и соавт,, 2001; Мусалимова Г .Г. н соавт,, 2003: Ноликов В.Е. 199». 2001; Прозоровский С В. и соавт. 1992, 1995). На долю Мр-пневмонин в указанной возрастной группе приходи 1ся 20-39% всех этнологически верифицированных пневмоний Исследования Fey Н.М (1983) показали, что максимальная частота Мр-ннфскцни наблюдался в 10-12-летнеы возрасте Evans A S, (1975) приводит данные о частоте 25*50% пневмоний микоплвэменной щшппш в возрасте 13-30 лег. В старших возрастных фуппах Мр- пневмония диагностируется реже - у 1-5% больных (Иоников BE, 2001; Новиков ЮЛ, 2002; Гучев И.С , 2003)

Длнтельные эпидемиологические наблюдения армейских кантннгеитов (Grayston J.T. ct a!.r 1967. 1969) к изучение семейных вспышек (Johnson R.T. et aU I960) иозводили определить продолжнгслыюетъ инкубационного периода Мр-нненмпиии от 7 до 21 дня с момента начала контакта до момента появления первых симптомов. Этим можно объяснить медленное разви тие эпидемий Мр-нифекнин - в течение 9. 18 и более месяце» (Тартаковский И.С., 2000). В cpcaircM регистрируется 30 случаев стертого течения заболевания на 1 типичный случай пневмонии, вызванной Мр (окаю 3%).

Заболевания, вызываемые Chlamydophila pneumoniae (Chp), относятся к антропонозиым инфекциям Их источником являются больные и здоровые (бациллоносители). Последние выступают в роли источника заражения гораздо чище (Ноникоп ПК, 2001. Новиков Ю.К., 2002). Механизм передачи -азрогенный, пуп. передачи - воздушно-капельный. Инкубационный период составляет несколько недель. Первичное ннфнцирошшне обычна происходит в первые две декады жизни. В последующем большинство случаен Chp-пнеа.чонии обусловлены реннфекцней нлн реактивацией эндогенной инфекции, что сказывается на результатах серологической и ПЦР-диагностики (Гучев И.А., 2003; Tbom D.H. et alM 1994). CTip-ннфскция широко распространена, поражает взрослых и детей (до 100 случаев на 100 тыс. населения). Чаще страдаю! шщиенгты в пожилом возрасте, 65 - 79 лет (Новиков Ю.К., 2001), Возбудитель нередко вызывает эпидемические вспышки в закрытых коллективах (Тартаковскнй И.С„ 2000). Основным фактором, способствующим заболеванию, является длительность контакта с носителем вирулентного штамма (Гучев ИА, 2005). Данные по распространенности пневмоний, вызванных внутриклеточными патогенами, приводимые исследователями, раз лнчны, однако, большинство авторов отмечает. »гто среди причин ВП но значению им принадлежит второе место. Так, Прозоровский СВ. и соавт. (1995), Хамитов Р-Ф. и соавт. (2001) считают, что число пневмоний, этнологически связанных с Мр, среди взрослых составляет 5-50%. среди детей -9-22%, Синопальникон А.И, (2001, 2003) отмечает частоту' Мр- и СЬр-пневмонии в организованных коллективах н разнородной попудяцнн - до 56% и 29,3%. 26% и 11%, соответственно. Мельниченко П И и соавт. (2001), Чучллин А.Г. (2002, 2004) отмечает, что Мр и Chp вызывают До 20%, а в изолированных коллективах (военнослужащие, школьники, воспитанник]! детских учреждений) - до 50 % ВП Авдеев С.Н. (2004) указывает, что удельный вес их в этиологической структуре ВП составляет 10-20%, подчеркивает его зависимость от сезона, возраста больных, географическою региона. Страчунский JI.C. и соавт. (2000). Мельниченко М И и соавт. (2003) считают, что на долю атипичны* пневмоний приходится до 40% случаев заболевшим. Во время вооруженною конфликта в Чечне в 1995-96 гг. Жоголсвым С.Д, и соавт, (2001) Мр была выявлена в 5,7%, Chp - в 11,5% случаев заболевания, Иоников BE. (2003) определяет удельный вес Мр-пневмонии в период вспышек до 35%, а в период эпидемического благополучия - 2-6%, Chp— до 25% и 10%, соответственно. В недавно опубликованных результатах исследования, выполненною на группе военнослужащих с ВГ1 метолом ПЦР, показана высокая частота выделения атипичных микроорганизмов - у 31,5% пациентов (Королева Е.Б. и соавт., 2003). В организованном военном коллективе методом ИФА в парных сыворотках серо конверсия к Мр н Chp определялась у 32,2% и 25,0% пациентов с нетяжелой ВП (Гучев И,А. и соавт. 2003). Эти же авторы (2004) приводят данные по частоте Chp-пнсвмоннн во взрослой популяции от 3,4 до 26%; они подчеркивают зависимость показателей от методики определения, времени года, характеристики исследуемой группы (тесно общающиеся коллективы). По их мнению, данные серологических исследований позволяют предположить высоную частоту бессимптомных форм инфекции и ноентсльства.

Выявлена зависимость распространенности атипичных пневмоний от регионов проживания населения, Так. Вукрсевюй Е.Б. и соавт. (2001) при изучении этнологической структуры пневмонии в г. Томске выявлено, что наиболее частым возбудителем (в 45,7% случае») была Мр. в то время как Clip выявлялась у 14% больных. Королевой Е.Б. н соавт, в г Нижнем Новгороде методом ПЦР в мокроте в 2000 г. Мр обнаруживалась у 26,03%, Chp - у 22,3%, их ассоциация - у 16.8% обследованных, в 2001т частота Мр - и Chp -пневмонии составила 9.2 и 5,5%, соответственно. В г. Новосибирске атипичные возбудители (Мр, Chp, С. psiuaci и L. pneumophila) вызывают 7.19% случаев ВП (Логанненко Н И . 2003). В Чувашии антитела в диагностических тнтрах к Мр были выявлены у 73,3%, к Chp - у 26,7% обследованных (Муеалнмова Г-Г. и соавт, 2004). Проведенные Кондрэнювой Н-М. и соавт. (2004) исследования в г. Владивостоке продемонстрировала наличие антител к Мр у 18.0% больных.

По данным зарубежных исследователей, на долю атипичных возбудителей приходится от 8 до 25% случаев ВП Так, Т, Rogers и соавт. (Англия, 2003) считают, что Мр-лнсвмонни составляют более 25%. Chp - 12% случаев ВП, Bartlett J.C3. (США. 2001) - 5-50% и 5-15% Garbino J. и соавт. (Швейцария, 2003) - 7.5% н 5,3%, соответственно. По данным American thoracic society (2001), Kurvonen H, el al, (1994) Мр-пневмонни составляют 13-37%, Chp - до 17% ВП Высокий уровень мнкоплазменных и хламидийных ВП был зарегистрирован среди новобранцев в Финляндии, где Chp выявлена более чем у 50% заболевших, а также в США и Саудовской Аравии, где причиной почти половины случаев заболевания являлась Мр

I J. Этиология и патогенез Мнкоплазма занимает промежуточное положение между вирусами, бактериями и простейшими, является мембрано-ассоцннроваиным микроорганизмом, уникальным мембранным паразитом, способным к саморел родукшш и синельной персистенцнн (Прозоровский С Б. и соавт., 1992, 1995; Роковская И В. и соавт., 2002). Антигенное родство Mycoplasma pneumoniae с ткянцшг человека к животных оказывает лря*юе воздействие на иммунный ответ хозяина, вызывая аутоиммунную реакцию. «Необычность» микроорганизма заключается в наличии дефектной клеточной стенки (Pollak J.D, «я а!. 1970; Gabridge M.G. et al. 1974; Покровский В,И. и соавт., 1995),

Кок при естественном, так и при экспериментальном заражении заболевают 40 - 90% пациентов. Инфицирование происходит воздушно-капедьным путем, источником являются как больные, так и ли на с бессимптомными и манифестными формами болезни. При этом из слизи носоглотки таких больных выделение Мр происходит в течение нескольких недель (Хамитов Р Ф. и сооот. 2000) . Инкубационный период в среднем составляет 2- 3 недели (от 5 до 28 дней) Невосприимчивые к микоплазме пациенты выделяют возбудитель и также могут служить источником инфекции в течение нескольких недель. У инфицированных, в том числе без клиники заболевания, закономерно формируется рост титра лил пел <Ю К. Новиков, 2ООО). Формирующийся иммунитет непродолжителен (Тушинский М.Д. и соавт., I960; Новиков Ю.К., 2004).

Обнаружено, что микоплазмы длительно иерсисшруки в организме нациста от 12 недель (Тартаковский И.С., 200Q; Прозоровский С.В., 2004) до 1 года (Роковская И, В. и соавт., 2002), Этому способствуют две группы факторов Одной нз них является наличие у Мр дефектной клеточной стенкн, что обеспечивает «ускользание» от защитных систем хозяина, второй -способность оказывать подавляющее воздействие на факторы резистентности и иммунную систему организма больного.

Обнаруживается выраженный тропизм микроорганизма к базальной мембране клеток мерцательного эпителия, выстилающего респираторный тракт, а также некоторые участки головного мозга, с чем в определенной степени связаны клинические проявления зтой инфекции и ей осложнения со стороны ЦНС (Прозоровский С, В., 1995), Прикрепляясь к клеткам респираторного эпителия, мнкошшзма обеспечивает себя всеми необходимыми питательными веществами Кроме того, она продуцирует и большом количестве активные формы кислорода, свободные радикалы и возникающие в результате дисмутаинн суперокснда умеренные окислители (супероксидный радикал - СЬ перонсмл водорода - HjOj и др.). вызывающие повреждение реснитчатого эпителия. Донная ситуация способствует, как и в случае с С hp. суперннфекцни другими микроорганизмами, главным образом, S.pneumoniae (Гучев И.А., 2005). Внутриклеточное размножение Мр вызывает дисфункцию ресничек бронхиального эпителия вплоть до цклноствзо, затем происходит их шпоалсорбция и встраивание участков мембраны возбудителя в мембрану клеток. Мембранная интефацня сопровождается нарушением макромолекулярного синтеза (Taylor-Robinson et at., 1965). Для микоплазм характерна также широкая вариабельность антигенного профиля. (Раковская И.В, и соавт., 2004).

Большое значение в патогенезе заболевания имеет то. что Мр способны сохранял, жизнеспособность в фагоцитах (если фагоцитоз произошел) и оказывать повреждающее действие на макрофаги, что приводит к нарушению их функций и осуществлению клеточной кооперации, необходимой для индукции специфического иммунного ответа (Прозоровский С,В, и соавт. \997\ Мнкоплазмы способны оказывать прямое цнтотокснческос действие на лимфоциты, что обусловлено способностью нх активировать естественные Т-кнллеры Выявлено, что на иммунекомпетентных клетках (СД 4) не срабашвает главный комплекс гистосовместимости (МПС, или HLA), нет распознавания «своет» и «чужого». Наличие общих антигенных детерминанту Мр и клеток хозяина, а также появление комбинированных и новых антигенов в результате межмембранного обмена являются причиной образования аутореактивных антител и аутоиммунных расстройств, Угнетение Т-системы (енкженне содержания СдЗ+. СД 25+ лимфоцитов) показано Мусалимовой Г Г.

2002).

Мр способны расщеплять [g А человека, В результате воздействия протеаз иммуноглобулины «рлют способность связывать антигены микоплазм и предотвращать развитие инфекций.

Мр обладает следующими факторами патогениости (Прозоровский С В. 2004): эндотоксин (вызывает развитие лейко - и тромбощгтопенни, оказывает нирогеинос воздействие, прямое цитотокенческое действие на лимфоциты, активацию естественных Т-киллеров, В-лнмфоцитов, что способствует развитию аутоиммунных процессов);

- нейротоксины;

- гемолизин, являющийся перекисью водорода, вызывает р - гемолиз, окислительные повреждения мембран эритроцитов; ферменты фосфолипаза А и аминопептидаза (вызывают гидролиз фосфолшниов клеточной стенки);

- фермент нейромннндазд разрушает нейрамнновую кислоту. вследствие чего нарушает архитектонику клеточных мембран с изменением межклеточного взаимодействия;

- прогеазы (разрушают антитела и незаменимые аминокислоты), в т.ч РНК-азы, ДНК-азы и тнмидннлнкиназы (нарушают метаболизм нуклеиновых кислот).

При отсутствии гшлстел (fg М) макрофаги не фагоцитируют микоплазмы, из-за отсутствия антиген-презентации на макрофаг. Вследствие возникшего вторичного иммунодефицита помимо Мр в патогенезе заболевания большую роль играет нормальная микрофлора слизистых оболочек, т.е. непотогенные бактериальные агенты. Такое сочетание мнкоплазм с патогенными и мепатогенкыми микробами не сопровождается явление»! интерференции, а, наоборот, существенно усиливает патогенное действие подобных ассоциаций (Злылннкол Д.м. и соавт,, 1975), До 10% внебольннчной пневмонии обусловлено ассоциацией двух н более микроорганизмов, чаше всего К.pneumoniae и Н. influenzae В подобных случаях не ясно, являются ли оба микроорганизма равноценными этнологическими агентами, или один из них служит только предрасполагающим фактором инфекции, вызванной другим возбудителем (Козлов Р.Сч С трачу некий Л. С., 2002). Примерно в половине случаев при НИ имеется более одного потенциального возбудителя; главным образом это типичный и атипичный микроорганизм н / или вирус (Гучев ИА„ 2004), Чучалин AT. (2004) считает, что в современной клинической практике наиболее часто встречаются больные пневмонией, у которых выявлена ассоциированная вирус - бактериальная флора. Исследования, проведенные в г, Москве, показали, у лиц молодого возраста пневмонии чаше вызываются монокультурой возбудителя, а у пожилых - ассоциацией бактерий. Важно отметить, что 3/4 этих ассоциаций представлены сочетанием грямположнтельных и неотрицательных микроорганизмов (Ноников В.Е., 1998).

Chp являются внутриклеточными патогенными облнгаткымн грамотрнцательными кокковиднымн бактериями, паразитирующими на слизистых оболочках человека и животных, размером 25-1500 им. Они имеют все основные признаки бактерий: содержат два тина нуклеиновых кислот (ДНК н РНК), рибосомы, мурамовую кислоту (компонент клеточной стснкн грамоЕрниатсльных бактерий), размножаются бинарным делением и чувствительны лишь к некоторым вЕТТибиогикам (Бочкарев Е.Г. и соавт , 2000) Chp обладают общим для всех хламнднй родоспсцифическим антигеном и собственЕЕымн вило- и типоспсцнфическимн антигенами (Гранитов В.М-, 1999; Герасимова Н,М, и соавт-, 2001; Хамитов Р-Ф-, 2001). Они отличаются от других прокариотов размером генома (600 млн. дальт.), и в этом othoieichiih мот быть сравнимы только с мнкоплазмами (Эйдсльштейн ПЛ., 1999; Ю.К.Новиков, 2001).

Хламидии существуют в двух формах. различающихся но морфологическим н биологическим свойствам; I) элементарные тельца (ЭТ) -высоко инфекционная внеклеточная форма, имеющая вид сферы диаметром 0.2-0,6 мкм, адаптированная к выживанию за счет ниткой метаболической активности, способная проникать в клетки, где и происходит уникальный цикл развития возбудителя; 2) ретикулярные тельца (РТ) - неинфекшюнная, вегетативная форма, внутриклеточная, репродуцирующаяся, метаболически активная (Бочкарев Е.Г. и соавт., 2000; Хамитов Р Ф . 2001),

Chp обладает тропизмом к клеткам столбчатого цилиндрического эпителия слизистых оболочек человека, в частности, к эпителию бронхов, бронхиол, альвеолярным макрофагам, моноцитам, эндотелию сосудов. Экспериментально доказана способность возбудителя индуцировать цилностаз ресничек мерцательного бронхиального эпителия в течение 48 часов (Гомберг М.А. и соавт. t997; Shone - Anvi I. ct at, 1995). Первый этап инфекционного процесса - адсорбция Э'Г иа плазмолемме чувствительной клетки хозяина, важную роль при иом играют электростатические силы. В одних случаях тканевые макрофаги фагоцитируют хламнднн с помощью нсевдоподнй, в других - чувствительные клетки и имитируют участок атазмолеммы с ЭТ в цитоплазму с образованием фагоцитарной вакуоли {Хамитов РФ. 200J). Размножение хламиднй ведет к формированию включений - телец Нровачекв, в каждом из которых может содержаться от 100 до 500 хламндий. Остановка процесса на этой стадии ведет к перснстенции инфекции. Размножаясь путем бинарного деления. РТ преобразуются через переходные (промежуточные) формы в ЭГ следующего поколения (Бочкарев Е-Г. н соавт. 2000). Полный цикл репродукции Chp равен 48-72 часам и завершается разрушением пораженной клетки. ЭТ выходят во внеклеточную среду и инфицируют новые клетки (Серов В.Н. и соавт., 1997). ЭТ выходят из хозяйской клетки путем экзошттоза или разрыва клеточной мембраны. При определенных условиях возможна L - подобная трансформация и псрснстсниня хламиднй. При этом останавлнвлются рост и деление, задерживается дифференциация в Э Г, что и приводит к латентному состоянию инфекции Однако покоящийся возбудитель сохраняет способность возобновить активный рост и процесс реорганизации в инфекционные формы (Зайцева О-В. и соавт., 2001. Спичак Т В., 2002).

Защитная реакция организма на начальной стадии заболевания осуществляется при участи клеток моиоцитарио-макрофагальной системы. Хланнщийиая клетка вырабатывает антнлнзосомальные ферменты, препятствует переваривающему воздействию фагосомы, снижая эффективность фагоцитоза (Караулов А.В„ 1997; Самсыгнна Г. А. и соавт., 1997). Следовательно, фагоцитоз при этом является незавершенным и сопровождается крайне неблагоприятной фирмой внутриклеточного паразизировання, что приводит к гибели фагоиигов и накоплению лейкоцитов с незавершенным фагоцитозом, выдсляюпигх в пораженный орган большое количество медиаторов воспаления. Также установлено угнетение активности системы комплемента, снижение синтеза фракций СЗа и С5а, что приводит к слабому хемотаксису полиморфно — ядерных лейкоцитов в очаг воспаления и предрасполагает к затяжному, латентному течению.

Имеются данные об участии Т-снстемы в протнвоинфекционной защите от хламиднй (Гомберг М.А. и соякт.,1997; Гранитов В.М , 1999). Ведущую роль в защите шрают Т-хслпсры, активирующие фагоцитарную активность макрофагов (Бочкарев ЕТ. и соавт., 2004). Низкая зндотокснческая активность хламндиИного лниополисахарида обусловливает скудную тканевую реакцию с формированием слабого ответа со стороны клеток хозяина, а, локализуясь в эпителиальных клетках, хламнднйиая инфекция индуцирует слабый нротехтивный иммунитет (Мусалимова Г,Г. и соавт-, 2003), Способность Chp вызывать нереспнраторные поражения (меиинтоэнцсфалпг, синдром Гнйена-Барре, реактивный артрит, миокардит) Bodetly T.J. и Tmims P. (2000) объясняют инфицированием мононуклеарав и днесеми нашей нз дыхательных путей в другие органы. Нахождение хламилнй в а львеолярных макрофагах и клетках эндотелия сосудов также способствует нч выходу в кровь с последующей циркуляцией (Гомбсрг М Л, и соавт., 1997). Структурные компоненты хламнднй, в частности полисахариды, индуцируют си(гтсз цитокннов, что приводит к воспалению сосудистого эндотелия (Герасимова Н.М. и соавт. 2Q01), Исследования Мусалнмовой Г Г. и соавт, (2003) показали, что атипичные (микоплизменные, хдамидийные) пневмонии в отличие от бактериальных пневмоний развиваются на фоне выраженного угнетения Т-клеточного и в меньшей степени фагоцитарного звена иммунитета, причем при Chp -пневмонии в большей степени, чем при Мр-, уменьшается абсолютное количество Т-ДИмфоЩггон, Т-хелперов и ниготоксических Т-ЛНМфоцнтов, что свидетельствует о более глубоких изменениях Т-клсточного звена иммунитета (Саперов В.Н, н соавт.» 2003).

Существенную роль в патогенезе Мр- н Clip- пневмонии играет полнклональная активация В-лнмфошпое (CD 20+). повышение уровней fg G, lg М, lg А и ЦИК (Бочкарсв Е.Г, и соавт. 2Q0O; Мусалнмова ГТ. и соавт., 2003). Авторы подчеркивают менее выраженную активацию гуморального эесна иммунитета при Chp- и билее значительную напряженность гуморального звена иммунитета (с повышением количества В-лимфоцитов, тнпериродукцией lgM и ЦИК) при Мр - пневмонии, чем, возможно, объясняются внелегочные проявления заболевания. Т.о., при атипичной пневмонии нарушается соотношения межлу клеточным и тумор11 ьнш' звеньями им^нитета е подавлением клеточного и активацией гуморального, что обусловливает особенность патогенеза этого вида пневмонии с формированием условий для интоксикационного синдрома с тенденцией к затяжному течению патологии и аутоиммунными проявлениями.

1.4, Клинические особенности

Мр- и Chp-пнсвмонми являются общим инфекционным заболеванием, при котором сочетаются синдром общей интоксикации н признаки поражения различных органов и систем (Злыдннков Д М. и соавт., (975). Описаны розднчныс клинические варианты: от легкого течения с симптоматикой ринита, иазофарннгкта, трахеита, бронхита до тяжелых пневмоний, сопровождающихся различными респираторными осложнениями (Тушинский М.Д-, I960; Avmard V., Bouvct С., Basshard S. al ah. 1999). Мр инфекция протекает более легко, возможны бессимптомные формы, определяемые только метолом сероконверснн (Chanock R.M., 1967; Dawdle W,R. ct al.1997; Smith C,B. 1999).

Клинические прожмення Мрчшевмонии Д М. Злыдннков и соавт. (1975) схематически сгруппировали следующим обратом.

I. Респираторные; 1) верхние дыхательные пути н отология (фарннптт. бронхит, мнрингит); 2) легочные (пневмония, плевральный выпот, абсцесс).

II. II. Нереспнраторныс: Гематологические (гемолитическая анемия, тромбоцитопеничеекая пурпура); 2) желудочно - кишечные (гастроэнтерит, гепатит, щтнкреатит); 3) мышечно - скелетные (мналгня, aprpa.ii и», полиартрит); 4) сердечно - сосудистые f перикардит, миокардит). 5) дермашлогаческне (полиморфная эритема, другие сыпи); б) иевро логические (менингит, меиннгоэнцеф&лкт, периферические и черепно-мозговые невриты, мозжечковая атаксия); 7) генерализованная инфекция (полнлнмфаденопвтия, сетикопнемня).

Начало болезни описывается разноречиво. Одни ангоры чаще отмечали острое начало (Якиманская К.И., 1970; Graysion J.T. et al., 1995), Другие -постепенное (Князева Л.Д. и соавт., 1976; Прозоровский С В., I97H, Тушинский МД. ы соавт., I960; Хрусдова НА. и соавт., 1968; Мусалнмова Г.Г. и соавт., 2003; Grayston J.T. et al., 1969) Некоторые исследователи наблюдали при постепенном начале наличие продромального периода в виде недомогания, головных болей, лихорадки, не достигающей высокой степени выраженности, катара верхних дыхательных путей с последующим резким повышением температуры, достигающей фебрнльных цифр (Князева Л-Д. и соавт. 1968;

Фурмам МЛ, i969: Хруслова Н,В„ 1%9; Ю.К. Новиков, 2002 г.; Синопальннков А.И., 2003), Злыднивдв Д. М. н соавт. (1975) считают, что первичная (ранняя) пневмония начинается остро, однако, если мнкоплазмоз протекает в начале в виде острого респираторного заболевания с поражением верхних дыхательных путей, го в последующем развивающаяся пневмония создаст картину постепенного развития болезни, а начальные проявления респираторного мнкоплазмоза расцениваются как продромальные явления,

При мнкоплазменной пневмонии выраженные изменения верхних дыхательных путей развиваются не но всех случаях. Данные разных авторов о частоте симптомов поражения верхних дыхательных путей разноречивы Так, Gravslon J.T. et al, (1967) наблюдали насморк н охриплость голоса у трети больных. Фурман М-А. (1969) отмечал насморк у 10%, явления фарингита - у 21% больных. Хруслова Н-В. (1969). Alexander ILR. (1966) симптомы ринита наблюдали у 15-10% больных. Мусапнмова ГГ. н соавт. (2003) выявили затруднение носового дыхания и незначительные или умеренные елнзисто-серозные или слизисто-гнийныс выделения из носа - лишь у 7% больных. Авторы подчеркивали преобладание у больных Мр-пневмоннсй симптомов фарингита и ларингита, проявляющиеся пшеремней ротоглотки и оснилоегью голоса Данные о частоте проявлений фарингита неоднозначны: жадобы на боли в горле одни авторы (Молчанов Н-С- и соавт. 1971) отмечали примерно у половины больных, другие их не отмечали нлн наблюдали лишь у некоторых паннентов. с редко наблюдаемым и першением в горле (Хруслова Н.В., 1969; Покровский В.И и соавт. 1978), Сичигомокомплскс фарингита выявлялся от 44-53% (Молчанов Н.С. и соавт., 197 [. Grayston IT ct af„ 1965) до 73-80% больных (Князева ЛЛ„ 1976). Катаральные изменения верхних дыхательных путей, по мнению большинства авторов, выражены слабо или умеренно (Князева Л,Д., 1976; Миресашвилн Э.Ц., 1970), Симптомы ларингита в виде осиплости голоса, болей в области гортани наблюдались редко, они не являются характерными для микошгазмоза (Злыдни ков Д.М и соавт., 1975),

Клинические проявления бронхита (трахеобронхнта) могут проявляться в виде га шля, чувства садкеиия. жжения, иногда болевых ощущений гго ходу трахеей, появления сухнх хрипов, нарушений бронхиальной проходимости. Постоянным, наиболее ранним и продолжительным симптомом микоплазменной пневмонии является кашель, Он может быть частым, интенсивным н изнурительным, что нередко приводи? к нарушению сна, рвоте, болим за грудиной и в зпигастральной области (Сергеев Н.А-, 1961: Ьирковекая Е.А, и соант,, 1972; Мусалимова Г.Г, и соавт., 2003). Ноников В,Е, (2003) отмечает, что у 30-50% больных типичным является нароксизмальный. непродуктивный, мучительный, коклюшенодобный кашель низкого тембра, иногда сопровождающийся затруднением вдоха. Эти пароксизмы кашля нередко обусловлены развитием феномена трахеобронхнальной дискинезнн, при которой возрастает подвижность pars mernbranaeca трахеи н крупных бронхов. В начале заболевания кшпель сухой, затем становится продуктивным, сопровождается о iделением вязкой мокроты слизистого характера, трудно отделяемой, в небольшом количестве.

Описания изменений, выявляемых при фискальном обследовании больных Мр-пневмонией, немногочисленны и разноречивы. Князева Л.Д. н соавт (1976), Покровский В Л. и соавт. (1995) отмечали, «по фискальные изменения в легких не отличались разнообразием и выражены слабо, Злыдннков ДМ- и соавт (9975) считали наиболее характерными изменения перкуторного звука и появление влажных хрипов. Укорочение перкуторного звука выявлялось у болыпннсгва больных - чаще при очаговой и субдолевой (сохранялось до 9,4 дней) и реже при интерстнинальиой (3,7 дня) пневмонии; иногда участок изменений был очень ограниченным. У отдельных больных определялось умеренно выраженное ограничение подвижности нижних легочных краев, Укорочение перкуторного звука при паренхиматозном характере Мр~пнсамоннн, по мнению одних авторов, выявляется у большннст ва больных (Порубиновская I1M. н соавт., 1965; Князева Л Д. 1967, I 968) M^uiiwhi ГГ. н соавт. (2003) выявляли укорочение перкуторного звука у 68% больных мнкоплазменной пневмонией, однако более частое его выявление было отмечено при бактериальной пневмонии - у 93%. Оно всегда наблюдалось у больных с сегментарной, полисегментарной, долевой пневмонией и лишь у 1/3 пациентов и интерепщиальнымн изменениями, блажные хрипы, по данным разных авторов (Хруслова И,В, н соавт, 196S; Grayston J,Т., 19б7)г выявлялись у 48-75% больных. Пен ДН. (1971.) определяли влажные хрипы у 2/3, Мнресашвили Э-И. (1971) - у 1/6 пациентов. По данным Мусшшмовой Г. Г и соавт. (2003), влажные хрипы или крепитация определялись у 21%, сухие - у 20%, сочетэнные - у 4$%, жесткое дыхание - у 2%, ослабленное везикулярное - у 57% обследованных. Злыдников ДМ. и соавт, (1975) определяли сухие хрипы у 74-83%, жесткое дыхание - у 43-92% пациента (чаще при ннтерегишалъной пневмонии); влажные хризты и ослабленное везикулярное дыхание выявлялись у 62-93% и 8-57%, соответственно, чаще при сегментарных и полисегментарных пневмониях.

Литературные данные о частоте вовлечения в процесс плевры немногочисленны Шум трения плевры некоторые авторы не отмечали ни в одном случае (Порубиновская Н.М, и соавг., 1965), Князева ЛД, и соавт, - в 15% случаев. Мусалимова Г'.Г. и соавт. (2003) наблюдали клинику сухого плеврита у 9,1% больных, клиника экссудатвнол? не отмечалась. фурман Н.А (1969), Злыдников ДМ- и соавт. (1975) описали единичные случаи экссудат вного плеврита, выпот был серозным. Гнойный плеврит возникает еще реже и является осложнением, возникшим за счет наслоившейся бактериальной инфекции. Авторы выявили зависимость частоты вовлечения от плевры от характера пневмонии: более частое развитие при лолиссгмеитарных и редкое при ннтерстициальиых. Редкое развитие плеврального выпота отмечает Ноииков В.Е. (2001).

Для С hp-пневмонии характерно клиническое течение средней степени тяжести, но возможно и тяжелое, с летальным неходом- Тяжелое течение чаще наблюдается у пожилых и дин с хроническими заболеваниями { Iартековский И-С~, 2000). Ивашкин В.Т. н совят. (1995) при анализе клиники Chp-пневмоний, напротив, отметили их легкое течение и отсутствие каких-либо осложнений.

При Chp-ннфекннн развитию пневмонии нередко предшествует респираторный синдром в виде недомогания и фарингита, протекающего с сухим кашлем при нормальной или субфебрильной температуре тела. Характерно полострое развитие заболевания с ознобом и лихорадкой. Кашель быстро становится продуктивным с отделением гнойной мокроты. Наряд)' с кашлем у больных наблюдаются умеренные признаки поражения верхних дыхательных путей - рннкт, фарингит, ларингит. Явления рннпга. по данным Мусалнмовой Г. Г°. (2003), при хламидийной пневмонии встречаются чаще, чем при мнкоплозмеиной. У части больных наблюдались серозные или ссрозно-гнойные выделения из носа.

При вускультаиин в ранние сроки определяется крепитация» более стабильным признаком являются локальные влажные хрипы. При долевых пневмониях определяется укорочение перкуторного звука, бронхиальное дыхание, усиление бронхофонни В наблюдениях Саперова R.H н соавт, (2003) укорочение перкуторного звука с ослабленным везикулярным дыханием, влажными хрипами и (илн) крепитациями выявлено у большинства обследованных (63-69%). У часгн отмечено жесткое дыхание, сухие в сочетании с влажными хрипы (у 6-18%). Описанные признаки чаше встречались у больных с паренхиматозной инфильтрацией и лишь у трети - с ннтерстнцнальной- При Chp-пневмонни описаны осложнения - сухой и экссудативный плеврит с характерными клиническими проявлениями (Иоников В.Е. н coairr,. 1999).

Из внелегочных проявлений хлачнднйных пневмоний наиболее часто встречаются синуситы, значительно реже миокардиты По наблюдениям Бродова Л.Е. и совет. (2001), Мусалимовой Г.Г. и соавт. (2003) наиболее частыми были чкалпш и артралтин — у 31% н у 25% больных соптнегепигнно, значительно реже - боли я животе н тошнота (у 6%). реитгеиодогическне изменения при щмщрДид пневмониях вариабельны. Выявляются инфильтрагивные затемнения в объеме одной н более долей, нередко инфильтрация носит ннтерстипиальиый характер. Лабораторная картина хламндийной пневмонии характеризуется неизмененной лейкоцитарной формулой, однако нередко может наблюдаться лейкоцитоз с нейтрофильныч сдвигом.

Течете Мр- н Chp- пневмонии длительное: рентгенологические изменения наблюдаются в течение 3-6-8 недель н более. Вначале разрешаются очаговые и инфильтрагивные теш от периферии к центру. Усиление и деформация легочного рисунка, уплотнение плевры, тяжнетоеть корней сохраняются на протяжении 2-3 недель. Явления распада наблюдаются в случаях присоединення бактериальной флоры (Зсдгенндзе ! .А и соавт., J 983: Розенппраух Л.С. и соавт. 1987).

1.5. Диагностика

Решающая роль в идентификации мнкопдазменкой и хламндийной инфекции принадлежит лабораторным тестам, К сожалению, ни один из современных лабораторных методов идентификации Мр и СЬр не обеспечивает выявление возбудителя в 100% случаев, в связи с чем лабораторная диагностика должна включать, сочетание не менее двух методов (Боч карев Е Г и соавт. 2000: Сннопальников Л И., 2002, Хамитов Р.Ф., 2001).

Для лабораторной диагностики атипичных пневмоний используются 3 вида методов: 1) культуральные, основанные на выделении возбудителя на лвдмлыюй среде, культуре каеюк или ку риных эмбрионах или посредством цитологического исследования мазков, окрашенных по методу Романовскою

Гимзы (для Chp); 2) иммунологические. и основе которых лежит обнаружение антигена возбул1»елей или антител к ним; 3) молекулярно-бнологнчеекне. связанные с определением специфичных нуклеотндмых последовательностей (Aebischcr С.С. et al„ 1999; Ballad A.L. et al., 2000; Cloud J.L d al., 2000; Daxbocck F. Et al,, 2003; Hardeggcr D Et al, 2000; Jantos C.A-. Roggendorf R-, Wupperman T.N. ct al- 1999).

Представляется, что наиболее специфичным н чувствительным для диагностики Мр- и Chp-ннфекции является микробиологическое исследование (Ночкарсв Е,Г„ 2000; Хамитов РФ,. 2001; Новиков Ю.К. 2002; Муеалнмова Г.Г. и соавт, 2003). Однако в настоящее время «.Микроорганизм считается возбудителем пневмонии, ес.1н он выделен нэ стерильной в норме жидкости (крови, плевральной жидкости, аспирата, полученного при пункционной коникотомни или трансторакальной пункшш) или из мокроты, при условии, что он не встречается в составе микрофлоры верхних дыхательных путей (Mycobacterium tuberculosis. Legionella spp., вирус гриппа, респираторный еннинтиальный вирус, аденовирус, вирус парагриппа, ТОРС-коронавирус, Pneumocystis carini, Histoplasma capsulatum. Cocctdioidcs tmmitis, Blastomyces dermatidisV Микроорганизм считается вероятным возбудителем заболевания, если он относится к числу возможных возбудителей пневмонии и на фоне харакзерной клинической картины обнаружен в мазке или при посеве мокроты (при посеве должен отмечаться выраженный рост колоний для количественного или умеренный рост для полукол(Р«сственного анализа)» [Рекомендации Американского общества инфекционистов, 2003]. К этому варианту возможных кри териев диагностики, как видно, относится выявление в мокроте Мр- и Chp-возбудителей.

Для получения культуры Мр используются специальные питательные среды. Разрабатывались различные варианты сред, общим для которых являлось наличие дрожжевою экстракта в качестве источников факторов роста и сыворотки крови млекопитающих в качестве источника инзкомолекулярного белка, фосфолнпндов и холестерина (Каган ГЛ и соавт,, J 965; Порубнновская Н.М. и соавт., 1965; Порубнновская Н.М., 1969; Тимаков В.Д и соавт , 1967; Eaiotv M.D., Low L.E., 1967; Chanock ei al., 1962; HayfLick L,. Chanock R.M. 1965; Somerson N.L. ci al , 1967).

Отечественная пшгаши среде, подучившая широкое распространение, была предложено ГЛ, Каган и соавт. (1967). Среду готовят на основе трнптнческото перевара сердечной мышцы крупнот рогатою скота с добавлением дрожжевого экстракта (10%), нормальной лошадиной сыворотки (20%), пенициллина (500 ЕД/мл) н ацетата таллия (1:2000). В дальнейшем многими авторами предлагались различные модификации сред, особенные условия культивирования (Каган ГЛ. и соавт , 1968; Колесников Л-В , 1972; Гнмаков В.Д, а совет,, 1973; Кильки И. П., 1975; Shepard М.С. et al.r 1965). Наиболее характерным компонентом всех питательных сред, используемых для выращивания микоплазм, является сыворотка крови млекопитающих, удовлетворяющая питательным потребностям микоплазм и нейтрализующая ннгнбнтерное действие питательной среды Обычно с этой целью используют нормальную некой сервированную лошадиную сыворотку (Прозоровский С.В, и соавт,, 197В). Кроме того, необходимы специальные питательные среды, содержащие стеролы и фосфолнниды, калий и натрий Также используются комбинации бактерицидных агентов, к которым мнкоплазмы не чувствительны: пенициллин, апетат галлия, сульфадимезин, полимиксин В и др. (Нсустроева В.В,1969)

Выделение культуры Мр из мокроты, плевральной жидкости, легочной ткани, смыве® с задней стенки глотки - длительный процесс, требующий 7-14 суток, а часто и более длительных сроков инкубации. Это делает его недостаточно эффективным для своевременной диагностики болезни. Из-за трудоемкости метода л необходимости использования специальным сред культуральная диагностика внутриклеточных возбудителей доступна лнщь спсанализированным лабораториям (Ноннков В.Е , 2001; Сннопальникоа А.И„ 20Q2, 2004). Олтняко с помощью этого, казалось бы, надежного микробиологического метода Мр удается обнаружить не всегда, т.к. она чрезвычайно требовательна к условиям культивирования (Покровский В И и соавт., 1995; Kalin М„ 1996; Тартаковский И.С., 2000),

В связи с этим для экспресс-диагностики респираторного микоплазмоза наибольшее распространение в клинической практике получили иммунологические методы, основанные на выявлении в клиническом материале микоплазменных антигенов или определении специфических антител к ним. При нммуноло1нческом методе исключительно важным для диагностики Мр-инфекции является исследование на наличие специфических шггител к глнколкпндному иди поверхностному белковому антигену микоплазм (Kalin М, 1996)- В отдельные периоды изучения Мр-ннфскпни были использованы различные методы серологической диагностики этого заболевания, включавшие как неспсцифичсскне иммунологические тесты -холодовую агглютинацию, реакцию агглютинации со стрептококком MG, так н ряд специфических тестов - реакцию нейтрализации (Eaton M,D. et aJ~. 1944), реакцию нммунофлкюресиеншш (Liu С. et al. 1956, 1957). реакцию связывания комплемента (Chanock R.M. et al., 1962; Рыбакова ИИ., 1969), гемагглютнноцин, агглютинации (Dowdte W.R. et al., 1964, 1968).

В настоящее время общепризнанным является метод НФА, принцип которого основан на обнаружении специфических lg М и lg О (Горина Л.Г. и соавт,, 1998; Знгангнрова НА и соавт., 1995). Установлено, что при респираторном микоплазмозе [g М могут бытт. выявлены, начиная с 7-го дня после появления симптомов заболевания, а пик их отмечается через 2-3 недели. Показано, что lg М не продуцируются при рсиифекинн, поэтому их присутствие свидетельствует об остром процессе (Smith Т.М., 1999), Вместе с тем, есть данные, что в высокочувствительных реакциях после первичного заболсвання Eg М можно обнаружить н через 6-8 мее- и поэтому прн исследовании одной пробы сыворотки невозможно точно дотировать время заболевания (Aymard V., Bouvet С., Basshaitl S. at al 1999), Подтверждением этиологической роли Мр служат нарастание титра Ig О » парных сыворотках в 4 раза или титр tg М > I: 32 (Рекомендации Американского общества инфекционистов, 2Q03). Метод иммуноферментного анализа демонстрирует высокую чувствительность (92%) и специфичность (95%) (Тлртзковскнй И С, 2 ООО).

К настоящему времени большинством исследователей приняты следующие критерии диагностики данной инфекции: наличие tg М в PC К в титре 1:128 и выше или в И ФА в титре 1:32 - 1:200 и выше (в зависимости от используемой тест-системы) либо 4-кратное увеличение Ig G в Парных пробах сыворотки крови (Раковекая И. В., 2002; Dorigo-Zctema L.W. d а]., 1999; Duffy M E. et al„ 1999) или lgG> 1:64 (Сннопальников А,И., 2002).

В опытах tw добровольцах показано, что сывороточные антитела являются не показателем напряженности иммунитета, а скорее свидетелями наличия антигенов. Основную роль в защите от инфекции играют, вероятно, местные факторы иммунитета - секреторные антитела и сенсибилизированные лимфоциты (Лисин В,В., Кореняко И.Е. 1998). Остается непонятным, почему при наличии антигена Мр в крови гуморальные антитела образуются только у части больных (10-40%). Несостоятельность /уморального иммунитета можно объяснить отсутствием у микоплазм полноценных (нммуногеиных) антигенов клеточной стенкн, Известно, что возбудитель является слабым антигенным раздражи 1елеч. а инфекция развивается на фоне нммунодспрссснп Возможно также, что антитела находятся в крови в составе иммунных комплексов. Эти предположения, по мнению Ракоиской И В. (2002), нуждаются в проверке,

Антиген Мр можно обнаружить в мокроте и мазках из респираторного тракта с помощью РИФ В 1957 г. Liu впервые показал возможность выявления посредством РИФ агента Итона ь инфицированном им курином эмбрионе (Liu С, « al., 1957: Мали ion В,P. ct al., 1961, 1963)- Это послужило основой для дальнейшего соверцгенствовання п широкого практического использования метода РИФ и виде прямой н непрямой реакций для выявления антигенов Мр н антител к ним (Шройт И Г и соавт. 1977; Chanock R.M d al„ 1962; Mufson M.A. et al., 1962), В настояшес время применяется РИФ на основе полихловальных антител к белку PI - главному адгезину Мр (Горина Л.Г и соавт,, 1998). Использование поликлоиалыюй антисывороткн характеризуется малой специфичностью, поскольку широко распространено ноеитсльство Мр (Синопальников А.И., 2003). Помимо РИФ, антиген Мр может выявляться путем реакции агрепптемагглютинацин (РАГА) (Раховская И.В., 1999; Раковская ИВ. Горина Л.Г,. Знгангирова И,А. и др., 2000). По мнению Шумской И.Ю. (2000), метод РИФ с использованием аитнмиконлазменнмх антител является достаточно простым и доступным методом лабораторной диагностики респираторных мнкоплазмозов, позволяющих выявлял, Мр в клиническом материале с высокой степенью чувегаитсльностн и специфичности.

В последние годы для диагностики некоторых инфекций, в т.ч. Мр и Chp, разрабатываются методы олигонуклеотидных зондов и амплификации нуклеиновых кислот (Лопухов JI.B. и соавт. 2000; Ralph D. et at., 1998l Fredericks D-N. et al. 1999; Kuroki H- et al.( 2004). РМК-зонды или 11ЦР-диагностические гесг-сисгемы позволяют выявлять кукдеотидгше последовательности 16S рР1 !К или гена, кодирующего синтез белка адгезии Р1. Клиническим материалом для исследования служит бронхоальвеолярный смыв (носоглоточный смыв, соскоб задней стснкн глотки) (Горина Л.Г, н соавт., 1998; Раковская И.В., 1999, 2002; Talkinyton D-F. et al., 1992; Abek Horn M. et nl., 1998). Однако применение данных методик ограничено научно-исследовательскими лабораториями, т.к. тест-снетсмы не стандартизованы и результаты их использования противоречивы (Рекомендации Американского общества инфекционистов, 2003). Кроме того, для дифференциации активной н псрснстнрующсй инфекции необходимо выполнение серологических тестов (Сннональнихов Л И., 2003, 2004). В таблице 1 представлена краткая характеристика используемых в современный период ьотодов диагностики Мр-инфекции но И.С Тартаковскому.

Таблица I.

Методы диагностики мнкоплазменной инфекции (ТартаковскнП И.С. 2000)

Методы Цель Технология

1 Культуральныс Выделение возбудителя (из мокроты, плевральной жидкости, легочной ткани, смывов с задней стенки глотки) Выращивание на различи, питательных средах (богатые литательн, среды, содерж. етеролы и фоефолни., калий и натрий)

2 Иммунологические A. Обнаружение антигена в крови B. Обнаруженис анпмсл в крови С Обнаружение а1гтигенов в смывах с задней стенки глотки, бронхиальном секрете РАГА. ИФА ИФА. PC К, РИГА РИФ

З.Молекулярно биологические Обнаружение специфических нуклеотнднш последовательностей ДНК (РНК) - зонды. ПЦР с прай мерами гена белка Р-1 или 16S рибосомадь»юй РНК

Наиболее достоверные результаты могут быть получены при одновременном применении нескольких методов (Murdach D.R,, 2003). Зитангирова Н А. и Горниа Л, Г <2002), Templcton К,К- с( al. (2003) отмечают, что с течением времени по мерс увеличения зияний об особенностях биологии мнкоплаэм, проблема диагностики респираторного мнкоплазмоза представляется все более сложной.

Для лабораторной диагностики хламиднозов также используют морфологические, культуральные. иммунологические и молекулярно-биологические методы (Мартынова Б.Р и соавт., 1997), В таблице 2 представлена характеристика используемых в настоящее время методов диагностики Chp-ннфскцмн но И.С Тартаковекому.

Таблица 2,

Методы диагностики хдамнлнйной инфекции (Тартаковскнй И.С.» 2000).

Методы Цель Технологии

1 .Морфологические Обнаружение морфологических cipvKrvp возбудителя Окраска препаратов по Романовскому-Гимэе, распюром Люголя

2,Культуральнмс Выделение возбудителя Заражение моиослоя ку льтуры клеток McCoy. Не la. La 229

3 .Иммунологические A. Обнаружение антител и крови B. Обнаружение видоспецифичсскнх fg М, Ig G, lg А C. Обнаружение антигена возбудителя в клнническ материи.'!!' РИФ, PC К, РНГА РИФ, ИФА РИФ

4. Молекулярио -биологические Обнаружение специфических нуклеотидных последовательностей ДИК (РНК)-зонды, полимеразная цепная реакция с праймерамн гена главиосо белка внешней мембраны хламндий, гена 16$рРНК

Морфологические методы, основанные на выявлении включений хламидий в мазках-отпечатках, окрашенных по РоьЕановскому-Гнмзе и раствором J [юг оля, по мнсшею ряда авторов (Гартакавский И.С,, 3000), имеют лишь историческое значение, другие (Прозоровский С.В., 1995) отмечают, что эти методы не утратили своей актуальности.

Согласно рекомендациям Центра по контролю заболеваемости США и Канадского центра лабораторного контроля заболеваемости (Dowell S.F, et al. 200J), Американского общества инфекционистов (2003) к стандартным *геш дам диагностики Chp-кнфекцни в настоящее время относят серологические исследовании (метод И ФА, при использовании которого диагностическими критериями служат нарастание титра Ig G в парных сыворотках в 4 раза или титр Ig М >1:16Х посев, ПЦР при условии использования стандартизованных реагентов и выявление возбудителя в тканях с помощью нммуногистохнмнческнх и других методов.

Выделение культуры Chp является наиболее чувствительным, и вместе с тем. трудоемким методом лабораторной диагностики этого вида инфекции Он основан на заражении монослоя перевиваемой линии клеток человека (Hela, La 229) материалом, полученным от больных, и наиболее широкое распространение получил для выделения Ch trachoma! ls (Ьочклрев НГ- и соавт. 2000: Иоников В.Е. 2001) Для диагностики Chp использование данного метода не является рутинным, возможно лишь в специализированных лабораториях и используется в научных целях (Kalin М., 1996; Vcritovijeti R.P. etaL, 1998)

Наиболсс широко в клинический практике для диагностики хламилийной пневмонии применяются иммунологические тесты (Мартынова B P и соавт., 1997; Спичах ТВ. и соаЕгг-г 2002; Nicderman MS,, Mandril LA. Ansucto A. et al., 2001). Вишнякова ДА. и соавт (2004), Неыкапеп-Коата Г. et al (1999) отмечают более частое использование 2 методов - различных вариантов ИФА и МИФ.

Первым методом серологической диагностики была реакция связывания комплемента (PC К) с использованием липополнеахарндного антигена- Рял авторов (Горовнц Э.С. н соавт,. I99S) н в настоящее время указывают на эффективность РСК и РИГА в диагностике респираторного хламндноза Однако при проведении РСК невозможно дифференцировать С trachomatis, С. psittaci и С. pneumoniae-инфекцию, Более того, при octpoR Chp-инфскцин РСК оказывается положительной только в 30% случаев

Золотым стандартом» серологической диагностики Chp - инфекции является тест МИФ, обладающий высокой чувствительностью и специфично сл-ю Метод позволяет идентифицировать специфические Eg М, Ig G к Eg А. Однако особенности биологии хламндий и вызываемого ими инфекционного процесса обусловливают большие трудности при интерпретации получаемых результатов (Зайцева OA. и соавт., 1999; Кротов С А. и соавт., 1999; Block S. с* а!., 1994; Grayslon TJ., 1994),

Для прямого обнаружения Chp применяется метод прямой нммунофлюоресценцни, основанный на обнаружении антигенов возбудителя в эпителии и других тканях путем обработки препаратов специфически ми мечеными антителами, Забор материала производится со слизистой бронхов, трахеи. Метод не зависит от возможного изменения тиикториальных свойств микроорганизма в процессе заболевания и лечения (Боч карее Е.Г., 2000; Синопальинков ЛИ., 2004). Однако при использовании прямых методов (выявление возбудителя или его антигенов) возможны как ложно-негативные, гак а ложно-позитивные результаты, Бурова А.А, (2001) считает, что наиболее достоверные результаты можно получить при сочетании методов обнаружения антигена и специфических а1ггитсл, 13 последнее время в диагностике Chp-инфскннн все больше внимания уделяется применению ПЦР (Apfaller P. с( af,. 2003; Ептпап-Banber J. et aL, 2002; Jantos С A. et al., 199»; Kuoppu Y. et al„ 2002; Madigo C. et al, 2000; Mygind T. ct al, 2001; Toruklla M. L, et al„ 2002).

Несмотря на относительную надежность лабораторных методов в идентификации возбудителей атипичной пневмонии, для решения важнейшей задачи. - лечения больного. - в рутинной клинической диагностике заболевания они имеют малое значение. По современным положениям больным с ВП антибактериальная терапия должна быть назначена не позднее 4 часов с момента обращения за медицинской помощью (Рекомендации Американского общества инфекционистов, 2003]. Значительная продолжительность микробиологического исследования во времени (выделение культуры Мр требует 7-14 и более суток) при недостаточной надежности из-за отсутствия у 20-30% больных продуктивного кашля, а в случаях выделения культуры возбудатам трудностей в разграничении «микроба-свидетеля» н «микроба-возбудится»}, затрудняют использование данного метода для своевременного назначения зтиотропноП терапии (Чучалнн Л.Г, н соавт., 2003, 2004). Серологические методы (исследование нарастания ттггра lg О в парных сыворотках) также требуют длительного времени выжидания (7-4 суток), в острой стадии болезни они, как правило, бесполезны, чаше используются для эпидемиологических исследований [Рекомендации Американского общества инфекционистов. 2003]. Обнаружение антигенов атипичных возбудителей в исследуемом материале (мазках из зева, мокроте и т.п.) е помощью РИФ является методом экспресс-диагностики, но также не решает проблему дифференциации «микроба-свидетеля» и «микроба-возбудителя». В связи с этим представляется важным разработка углубленных клинических диагностических подходов, которые моглн бы быть использованы в выборе эмпирической антибактериальной терапии.

Рентгенологический метод является одним из ведущих в диагностике пневмоний. Выявлено, что при атипичной пневмонии микоплазменной и хламидийной этиологии, отмечается преобладание ннтереттншальных изменений в легких (Зедгенндзе Г,А и соавт., 1983; Роэенштраух Л.С. и соавт., 19S7). Некоторые авторы выявляли преимущественно перибронхнальную н перивоскулярную инфильтрацию (Князева Л Д и соавт., 1976; Мусалимова Г.Г. п соавт. 2003; Grayslon TJ. et а!., 1965). Порубнновская Н.М. и соавт. (1965). Фурман М.А. (1969), наоборот, наблюдали только паренхиматозную пневмонию. Хруслова Н.В. и соавт. (1968), Мирссашвнли Э.И. (1970), Пен Д.И. и соавт. (1971), Иоников B.F. (2001), Синопальников А.И. (2003) отмечали преимущественно очаговый характер Мр- и Chp - пневмоннн. Злыдннков Д,М. и соавт. (1975. 1979) также чаше наблюдали очаговые изменения, но на фоне ннтерстнциальных с полиссгмеитарнымпораженнем. Полнссгмситярмые пневмонии у больных с паренхиматозной инфильтрацией отмечали Мусолимом Г.Г. н соавт. (2003). Хруслова Н. В. (1969), Прозоровский С-Й н соавт. (1978) указывали на возможность гнойных осложнений при мнкоштазменноП пневмонии с развитием абсцесса легкого и гнойного плеврита.

Отмеченное разнообразие реяттенкартины атипичной пневмонии ряд авторов связывают с тем. что а этнологической структуре заболевания высокий удельный вес имеет наличие смешанных иыфекпнй, а также широкое и раннее назначение антибиотиков. Ж. Г'иршмон и Дж. Муррсй (1995). Pratt D.S, (1995), Wahlgren Н. (1995) считают. что стандартная рентгеногрвфня не является надежным методом дифференцирования пневмоний по этиологии. Власов П-В. (2003) утверждает, что атипичные пневмонии не имеют патотиомоннчной рентгенологической картины. Обычно они проявляются изменениями, характерными для очаговой пневмонии в виде более или менее распространенных очагов воспалительной инфильтрации. иногда сливающимися между собой в более крупные инфильтраты сегментарного или пол иссгMCfпарного характера, при этом ннтсрстициллькыс и мелкоочаговые изменения не всегда выявляются на стандартных рентгенограммах. Семенов В.М. н соавт (1997) наблюдали преобладание мелкооптовой инфильтрации и'или интерстицнальной пневмонии, которая начинается как одностороннее поражение, однако в дальнейшем в большинстве случаев (в 80%) процесс прогрессирует с развитием двухстороннего поражения.

В последние годы все шире в диагностике заболевания применяется компьютерная томография (КГ) (Reiltner P. d aL 2000; Syrjala Н. et а)., 1998), Обладая высокой контрастной чувствительностью и большим динамическим диатЕазоном. КТ позволяет регистрировать слабые градиенты оптических плотностей и выявлять участки легочной ткани с незначительным снижением пиевматизацнн. КТ позволяет получать более четкое отображение реальных анатомических структур (Власов П,В., 2003; Тюрин И.Е., 2003).

Из рутинных лабораторных методов диагностики имеет значение оценка картины крови Мри мнкоплазменной пневмонии, по мнению многих авторов, количество лейкоцитов чаще остается нормальным или умеренно поли шейным

Князева Л Л- и соавт, 1976), Наряду с этим примерно с одинаковой частотой встречается лейкопения и лейкоцитоз. Й лейкоцитарной формуле наблюдается почти закономерное повышение количества лимфоцитов при редко выявляемом позочкоядериом сдвиге (Прозоровский СВ. и соавт . 1978). Однако Злыдников Д.М и соавт. (1975) у большинства больных наблюдали сдвиг лейкоцитарной формулы влево при сниженном количестве гюзлнофилов и лнмфопенни. у трети - моноцитопенню на фойе ускоренной РОЭ, хотя у части больных, но их наблюдениям, РОЭ может оставаться нормальной. Показатели красной крови, по мнению большинства авторов, не изменяются. Описанные в литературе случаи тяжелой гемолитической анемии следует считать не проявлением, в осложнением заболевания (Злыдников ДМ и соавт. 1975). При Chp-пневмонкн, но наблюдениям Казанцева АЛ. (1996), часто выявляется выраженный лейкоцитоз (до 20x1 V /л) нейтрофкльного характера,

Современные отечественные и международные стандаргы диагностики и лечения больных пневмонией (Чучалин А.Г. н соавт, 1998; Bartlett J.G. et al„ 1998; Bartlctt J.G,. Dowctl S.F., Mandcll LA. et al„ 2000, Mandell LA, Marric TJ„ Grossman R.E, ci al„ 2000; American Thoracic Society, 2001, British Thoracic Society, 200?; Infectious Diseases Society of America, 2003) ориентируют на необходимость установления этнологического диагноза для обоснования эти стройной терапии. Однако разнообразие возбудителей и трудности интерпретации результатов бактериологических исследований ввиду несовершенства существующих методик осложняют решение задачи. Возникает потребность в необходимости разработки интеграции клинических, рентгенологических и лабораторных методов в диагностике (Зубков M.IL н соавт,, 2002),

Несмотря иа развитие лабораторных методов исследования, в 30-60% случаев -этиологический диагноз внебольннчной пневмонии установить не удается, причем у пациентов с легким течением заболевания, не нуждоюшнхея в госпитализации, этот показатель достигает 90% (Borlett J.G-, Dowel ISF.,

Mendel I L A., 2000) Микробиологическая идентификация возбудителя даже в оснащенных по современным требованиям клиниках возможна лини, в 40-60% случаев пневмонии (Авдеев С.Н-, 2004). А.А. Зайцев (2004) считает, что «грамотная и своевременная микробиологическая диагностика в рутинной поликлинической практике невозможна».

Как видно из представленного анализа данных литературы результаты бактериологическое исследования могут быть подучены не ранее чем через 34 дня и более, серологические тесты требуют исследования показателей в динамике через 1-2 недели. С учетом положения о необходимости назначения антибактериальной терапии больным пневмонией в первые 4 часа с момента обращения за медицинской помощью, выбор антибиотиков первого ряда осуществляется эмпирически, с ориентацией на клиннко-реютенологнческне и отчасти анамнестические признаки, В наиболее затруднительном положении наход1Ггся врач поликлинического звена. При изучении представления врачей поликлиник по этнологической диагностике с ориентацией на вил инфекции и тактике лечения ВП в амбулаторных условиях, проведенное в ряде регионов России, выявлено, что атипичные микроорганизмы как этнологический фактор заболевания указывались от 26,0% (Смоленск) до 64,0% (Волгоград) респондентов (Рачнна С.А. и соавт., 2004). Следовательно, отмечается недостаточная осведомленность врачей о наличии и частоте пневмонии, вызванной античными возбудителями

Учитывая то обстоятельство, что в настоящее время большинство пациентов с легкой и средней степенью тяжести пневмонии могут находиться на амбулаторном лечении (на дому), где этиологическая диагностика, по сравнению со стационарным, более затруднительна, актуальным для врача является, помимо знаний о возможности наличия атипичной инфекции, активный поиск конкретных клннико-анамнестнчсскнх, эпидемиологических н ряда ситуационных признаков в диагностике.

В связи с представленными трудностями этнологической интерпретации миконлаэменной и хламндийной пневмоний в диагностике представляется важным изучение их анамнестических, клнннко-лвбораторных и рентгенологических особенностей, что с учетом последующей пернфикации возбудителя будет способствовать это логической диагностике с более рациональной антибактериальной терапией больных, в том числе на амбулаторном этапе наблюдения.

45

Результаты исследования могут быть включены а учебно-методические пособия по пульмонологии, предназначенные для студентов, интернов, клинических ординаторов, врачсй-курсантов факультетов повышения квалификации и профессиональной переподготовки пульмонологов, терапевтов и врачей обшей практики. ш

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Наличие у больного пневмонией продромального период» с выраженным еннлро*юм интоксикации и симптомами поражении верхних дыхательных путей, отягощенного но контакту с больными ОРЗ эпидемиологического анамнеза, являются основанием для клинической диагностики пневмонии с наличием атипичной инфекции (Mycoplasma pneumoniae et Chlamydophila pneumoniae),

Больным пневмонией с наличием атипичной ннфеккни в эмпирической антимикробной терапии изначально показаны антибиотики выбора (макролиды н хннолоны) с соблюдением более продолжительных сроков стационарного лечения