Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Пневмонии, развившиеся у больных отделений интенсивной терапии: особенности клиники, этиологии, факторы прогноза

На правах рукописи

ЛЕВИН ОЛЕГ БОРИСОВИЧ

ПНЕВМОНИИ, РАЗВИВШИЕСЯ У БОЛЬНЫХ ОТДЕЛЕНИЙ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ: ОСОБЕННОСТИ КЛИНИКИ, ЭТИОЛОГИИ, ФАКТОРЫ ПРОГНОЗА

14.00.43 - пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2004

Работа выполнена в Новосибирской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

академик РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Сидорова Лидия Дмитриевна

доктор медицинских наук Домникова Наталья Петровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Трубников Георгий Викторович

кандидат медицинских наук,

доцент Логвиненко Аполинария Степановна

Ведущая организация:

Сибирский государственный медицинский университет, г.Томск

Защита состоится "_"_2004 года в_часов

на заседании диссертационного Совета Д 208.002.02 при ГОУ ВПО "Алтайский государственный медицинский университет" (656038, г.Барнаул, пр. Ленина, 40).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО "Алтайский государственный медицинский университет". Авторефератразослан " ^^^ 2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук,

профессор

Е.А. Цеймах

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Нозокомиальная пневмония является второй по частоте нозокомиальной инфекцией (National Nosocomial Infections Surveillance System report, 1999) и значительно увеличивает летальность госпитализированных больных (Niederman M.S. et al., 1990; Bercault N.. Boulain T. et al., 2001; Gastmeier P. et al., 2003), удлиняет пребывание в стационаре на 4-9 дней и приводит к дополнительным затратам на лечение (Leu H.S. et al., 1989; Martone W.J. et al., 1993).

Пневмонии, развившиеся у пациентов, находящихся в критическом состоянии, остаются предметом внимания отечественных и зарубежных исследователей (Николаенко Э.М., 1997; Синопаль-ников А.И., 1999; Белобородое В.Б., 2000, 2002; Гельфанд Б.Р. и др., 2000; Яковлев СВ., 2000; Руднов В.А., 2001; Проценко Д.Н. и др., 2002; A'Court С, Garrard С, 1995; Craven D.E., Steger K.A., 1995; Bonten M.J., 1998; Williams J.D., 2001; Kennedy V. et al., 2002).

Результаты многоцентрового исследования, проведенного в 17 странах Западной Европы (Vincent J.L. et al., 1995), свидетельствуют о наличии пневмонии у 49,9 % пациентов с инфекциями, приобретенными в отделении интенсивной терапии (ОИТ). Пневмония составляет 79 % от всех инфекционных осложнений, развившихся в ОИТ хирургического профиля (Гельфанд Б.Р. и др., 1997). Частота пневмоний у больных ОИТ не уменьшается, что связано с использованием инвазивных методов диагностики и лечения, с увеличением числа иммунокомпрометированных пациентов, лиц, страдающих тяжелыми заболеваниями, больных пожилого возраста (Ewig S. et al., 2002; Hasan R., Babar S.I., 2002). Летальность при пневмониях, приобретенных в ОИТ, составляет 31-46 %.

При этом пневмония, возникшая в

О* Ы^шштЦ-? <7

симая причина смерти (Fagon J.Y. et al., 1996).

Вентилятор-ассоциированной пневмонией (ВАП) считается пневмония, возникшая через 48 ч и более после интубации трахеи и проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) при условии отсутствия признаков данного заболевания в момент интубации (Pingleton S.K. et al., 1992). У больных, находящихся на ИВЛ; пневмония возникает в 6-20 раз чаще (Emori T.G., Gaynes R.P., 1993; Blinkhorn R.J., 1998; Vincent J.L. et al., 2001 ; Rello J. et al., 2002). Частота ВАП у пациентов, подвергшихся интубации трахеи, составляет в среднем 35-45 % (от 9 % до 68 %), общая летальность колеблется от 33 до 71 %, атрибутивная летальность составляет 27-30 % (Bowton D.L., 1999; Kollef M.H., 2000). При этом именно ВАП наиболее сложны в плане диагностики и лечения (Kollef M.H., Silver P., 1995; Keenan S.P. et al., 2002; Bellani S. et al., 2003).

Исследования, посвященные пневмониям у пациентов в блоках интенсивной терапии, отражают отдельные аспекты проблемы - этиологию, факторы риска развития пневмонии, антибактериальную терапию, методы профилактики (Azoulay E. et al., 2001; Ferrer R., Artigas A. et al., 2002; Dugan H.A. et al., 2003). Большие трудности вызывает прогнозирование исхода болезни, дифференцированный подход к лечению в зависимости от особенностей состояния пациента, обусловленных как пневмонией, так и нарушением функций различных органов и систем.

Таким образом, высокие показатели заболеваемости и летальности, характеризующие пневмонии у больных ОИТ, сложности диагностического процесса делают актуальным исследование признаков, которые могут служить прогностическими факторами и использоваться при назначении терапии и оценке ее эффективности.

Цель исследования: изучить клинико-рентгенологические особенности течения пневмоний, развившихся у больных ОИТ, и оценить их значение для прогноза заболевания.

Задачи исследования:

1. Изучить характер микрофлоры, выделявшейся из секрета дыхательных путей, крови, плевральной жидкости, ткани легких у пациентов с пневмониями, развившимися в ОИТ.

2. Дать сравнительную характеристику клинической и рентгенологической картины вентилятор-ассоциированной пневмонии и пневмонии, не связанной с ИВЛ.

3. Оценить состояние органов и систем (почек, печени, сердечно-сосудистой системы, системы кроветворения, системы гемостаза) у пациентов с пневмониями, развившимися в ОИТ.

4. Определить у пациентов с пневмониями, развившимися в ОИТ, факторы, ассоциированные с летальным исходом.

Научная новизна. Впервые проведена комплексная сравнительная оценка этиологии, клинической и рентгенологической картины заболевания, синдрома общей воспалительной реакции, функции внутренних органов, состояния системы гемостаза у пациентов с ВАП и пневмонией, не связанной с ИВЛ.

Показано, что пневмонии у пациентов ОИТ характеризуются тяжелым, течением, двусторонним поражением, локализацией в нижних отделах легких, абсцедированием, развитием дыхательной недостаточности, плеврита, отека легких, бронхиальной обструкции, легочного сердца, сепсиса, ДВС-синдрома, артериальной гипотензии, гиперазотемии, нарушений сознания и функции печени.

Определены факторы, ассоциированные с высокой частотой летального исхода: пожилой возраст, выделение в качестве возбудителя Staphylococcus aureus, двусторонняя локализация пневмонии, артериальная гипотензия, бронхообструктивный синдром, ДВС-синдром, нарушения сознания, изменения электрокардиограммы, тяжелая дыхательная недостаточность. О неблагоприятном прогнозе свидетельствует наличие у больного на фоне лечения пневмонии лихорадки, геморрагического синдрома, диастоличес-кой артериальной гипотензии и тахикардии, левого сдвига в лейкоцитарной формуле, гипопротеинемии, увеличения содержания мочевины в сыворотке крови, тромбоцитопении.

Практическая значимость. Предложено при лечении пневмонии, развившейся в ОИТ, учитывать признаки, связанные с летальным исходом.

Установлено, что при пневмониях, развившихся у пациентов ОИТ, с высокой частотой регистрируются нарушения системы гемостаза, а у больных с геморрагическим синдромом - лабораторные проявления ДВС-синдрома. Данные изменения более выражены при ВАП по сравнению с пневмонией, не связанной с ИВЛ. Показатели активированного парциального тромбопластинового времени, ортофенантролинового теста, теста склеивания стафилококков, содержания Д-димера отражают степень нарушений в системе гемостаза и могут быть использованы в качестве маркеров тяжести ДВС-синдрома. Показана целесообразность раннего применения этиологической, патогенетической и коррекционно-замес-тительной терапии синдрома диссеминированного внутрисосудис-того свертывания крови.

Положения, выносимые на защиту:

1. Основными из возбудителей пневмоний являются грамот-рицательные бактерии, среди которых преобладает Pseudomonas aeruginosa, которая чаще выделяется при ВАП. Из грамположитель-ной микрофлоры наиболее значимым этиологическим агентом является Staphylococcus aureus. Предшествующая антибактериальная терапия определяет риск инфицирования грамотрицатель-ными микроорганизмами в целом, в том числе Pseudomonas aerug-inosa.

2. Пневмонии, развившиеся у пациентов ОИТ, характеризуются тяжелым течением, высокой частотой развития осложнений: плеврита, отека легких, бронхиальной обструкции, легочного сердца, абсцедирования, нарушений сознания, артериальной гипотонии, гиперазотемии, нарушений функции печени, сепсиса, ДВС-син-дрома.

3. К факторам, ассоциированным с неблагоприятным исходом пневмонии, относятся пожилой возраст пациентов, отсутствие рентгенологической верификации диагноза в дебюте пневмонии, выделение в качестве возбудителя Staphylococcus aureus, двусторонняя локализация пневмонии, деструкция и абсцедирование, септический шок, бронхообструктивный синдром, нарушения сознания, изменения электрокардиограммы, дыхательная недостаточность III степени. Предиктором летального исхода является сохранение на фоне лечения пневмонии геморрагического синдрома, клинико-лабораторных признаков общей воспалительной реакции и преобладания катаболизма.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику отделений анестезиологии-реанимации, реанимации и интенсивной терапии ОГУЗ «Государственная

Новосибирская областная клиническая больница», отделений реанимации и интенсивной терапии городской клинической больницы № 1 г. Омска, больницы скорой медицинской помощи № 1 г. Омска, больницы скорой медицинской помощи № 2 г. Омска, отделения реанимации и интенсивной терапии Дорожной клинической больницы на станции Новосибирск-Главный ФГУП Западно-Сибирская железная дорога МПС РФ, отделений реанимации и интенсивной терапии ГУ «Новосибирский НИИ Патологии Кровообращения имени академика Е.Н.Мешалкина МЗ РФ», отделения реанимации и интенсивной терапии МУЗ «Новосибирская клиническая больница скорой медицинской помощи № 2».

Результаты, выводы и практические рекомендации диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре внутренних болезней лечебного факультета Новосибирской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Материалы исследования были представлены и обсуждены на научно-практических конференциях «Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине» (Новосибирск, 1999, 2004), на научно-практических конференциях врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 1996, 1997, 1999), на Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы терапевтической и хирургической пульмонологии» (Санкт-Петербург, 1997), на VI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 1998).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Структура диссертации и объем диссертации. Диссертация изложена на 135 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики клинических наблюдений и методов исследования, трех глав, отражающих результаты собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 6 рисунками и 22 таблицами. Указатель литературы включает 268 источников (из них 74 отечественных и 194 зарубежных).

Весь материал диссертации собран, обработан и проанализирован лично автором.

ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКИХ НАБЛЮДЕНИЙ

И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общая характеристика клинических наблюдений. Проведено исследование течения 119 случаев пневмонии, возникшей у 119 пациентов в ОИТ (возраст от 17 до 93 лет). Пациенты были госпитализированы в Государственную Новосибирскую областную клиническую больницу в 1995-2000 гг. в связи с заболеваниями терапевтического или хирургического профиля и находились в ОИТ не менее 48 ч до появления симптомов пневмонии. Оперативные вмешательства до возникновения пневмонии проводились у 75 (63,0 %) больных.

У 67 больных была диагностирована ВАП. Заболевания, требовавшие хирургического лечения, явились причиной развития тяжелой дыхательной недостаточности и проведения пролонгированной ИВЛ у 68,7 % больных. Пролонгированную ИВЛ осуществляли в режиме управляемой вентиляции, контролируемой по объему, и в различных режимах вспомогательной вентиляции аппаратами серии «Evita» производства Draeger.

У 52 из 119 больных развитие пневмонии не было связано с пролонгированной респираторной поддержкой (пневмонии, не связанные с ИВЛ).

Пневмония была излечена у 33 больных (27,7 %). Летальный исход наблюдали у 86 пациентов, при этом ВАП расценена как основная причина смерти в 13 случаях, пневмония, не связанная с ИВЛ, - в 12 случаях.

У 58 больных с пневмонией, развившейся в ОИТ, была оценена связь с исходом ряда клинических и лабораторных проявлений болезни. В анализ включены 33 больных, у которых пневмония была излечена, и 25 пациентов, у которых заболевание закончилось летальным исходом, а пневмония была основной причиной смерти. Чтобы уменьшить влияние различий в терапии на исход заболевания, анализировали случаи пневмонии, лечение которых осуществляли по сходным принципам.

Методы исследования. Больным выполнялось общеклиническое обследование с идентификацией основных симптомов, ориентирующих на постановку диагноза пневмонии (Трубников Г.В., 2001), в том числе рентгенография органов грудной клетки в 2-х проекциях (при наличии показаний - томография), клинический анализ крови, исследование газов крови и кислотно-щелочного равновесия, оценка функции печени, почек, синдрома общей воспалительной реакции, электрокардиография, бронхоскопия.

В качестве материала для бактериологического исследования использовали откашливаемую мокроту, трахеобронхиальный аспират, промывные воды бронхов, кровь, плевральный экссудат, ткань легкого. Осуществляли количественное бактериологическое исследование (посевы для идентификации аэробной микрофлоры и грибов). Параллельно с посевом проводилась микроскопия дос-

тавленного материала (под малым и большим увеличением) с целью регистрации наличия микрофлоры и определения окраски по Граму. Резистентность к антибиотикам исследовали диффузионно-дисковым методом у штаммов, выделенных из материалов при жизни больного (секрет дыхательных путей, плевральная жидкость, кровь). У 24 больных, находившихся на пролонгированной ИВЛ, проводили посевы содержимого полости носа, зева, желудка, секрета дыхательных путей.

Состояние системы гемостаза изучено у 74 больных с использованием следующих тестов: подсчет количества тромбоцитов (на гематологическом автоанализаторе Cobas Micros-8OT), исследование агрегации тромбоцитов с помощью гемолизат-агрегацион-ного теста по Л.З.Баркагану и Б.Ф.Архипову (1986), исследование гемокоагуляции с помощью аутокоагуляционного теста по Bercarda и соавт. (1965) в модификации Л.З.Баркагана, определение активированного парциального тромбопластинового времени на автоматическом коагулометре ACL-200 Instrumentation Laboratory, прот-ромбиновый тест по Quick (Балуда В.П. и др., 1980), содержание фибриногена по РАРутберг (Балуда В.П. и др., 1980), лизис эугло-булиновых сгустков, активированный каолином (ХИа-зависимый фибринолиз) по Г.Ф.Еремину, А.Г.Архипову (1980), исследование количества растворимых фибринмономерных комплексов в плазме - ортофенантролиновый тест по методу ВАЕлыкомова, А.П.Мо-мота (1987). Нормативами показателей (контрольная группа) служили данные, полученные при обследовании 60 доноров (28 мужчин и 32 женщины в возрасте от 30 до 50 лет).

У 20 пациентов с проявлениями кровоточивости дополнительно определяли уровень фактора Виллебранда (ELISA-мето-дом, наборами ASSERACHROM vWF), активность антитромбина III фотометрическим методом, активность протеина С фотометричес-

ким методом; уровень растворимых фибрин-мономерных комплексов и ранних продуктов деградации фибрина и фибриногена в сыворотке тестом склеивания стафилококков по З.С.Баркагану, А.П.Момоту, В.Г.Лычеву, Г.В.Черкашину; уровень Д-димера ELISA-методом (наборами ASSERACHROM D-dimer).

Статистическая обработка результатов проведена с помощью программы Epi Info, версии 5.00. Для сравнения переменных использовали t-критерий Стьюдента и ANOVA, при ненормальном распределении признака - непараметрический критерий Крускал-Уоллис. При анализе частот распределения применяли таблицы сопряженности, при оценке прогностической значимости переменных использовали модель логистической регрессии для определения отношения шансов (odds ratio - OR) и расчета 95 % доверительного интервала (CI). При анализе больших выборок употребляли критерий х2 по методике Мантел-Хансзел с поправкой Йетса, при малом объеме наблюдений - точный тест Фишера. Критерием достоверности считали р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Этиологическая структура пневмоний, развившихся у больных в ОИТ. При бактериологическом исследовании микрофлора выделена у 56 из 119 больных (47,1 % случаев). Среди возбудителей пневмонии преобладали грамотрицательные микроорганизмы: Pseudomonas aeruginosa (26 случаев) и Klebsiella pneumoni-ае (8 случаев). Частым этиологическим агентом являлся Staphylococcus aureus (19 случаев). Streptococcus pneumoniae обнаруживали редко (3 случая), в то время как другие стрептококки выделяли чаще (у 9 больных).

Возбудители ВАП идентифицированы у 27 из 67 больных. Этиологическим агентом ВАП чаще были грамотрицательные микроорганизмы (у 25 больных). При этом Pseudomonas aeruginosa высевалась в 17 из 27 случаев с установленной этиологией, то есть чаще, чем в группе пациентов с пневмонией, не связанной с ИВЛ (р = 0,033). По частоте выделения других возбудителей отличий между ВАП и пневмонией, не связанной с ИВЛ, не обнаружили.

Назначение антибактериальных препаратов предшествовало пневмонии в 103 случаях (86,6 %). Между группами пациентов, получавших и не получавших противомикробные препараты до развития пневмонии, обнаружены различия по частоте выделения фаги отрицательных микроорганизмов, Pseudomonas aeruginosa. Грамотрицательные микроорганизмы у пациентов, не получавших антибактериальные препараты до развития пневмонии, высевались реже, чем у больных, получавших предшествующую антибиотикоте-рапию (OR = 5,22; CI 95 % 1,03-35,62). Pseudomonas aeruginosa была самым частым возбудителем пневмонии у больных, получавших предшествующую антибиотикотерапию, в то время как у пациентов, не получавших антибактериальные препараты до развития пневмонии, рост этого микроорганизма не отмечен (р = 0,021).

У 24 больных, нуждавшихся в пролонгированной респираторной поддержке, исследовали в динамике секрет из полости носа, зева, желудка и дыхательных путей. Пневмония на фоне ИВЛ развилась у 9 из этих 24 пациентов. В большинстве случаев из секрета дыхательных путей у больных с пневмонией высевались те же микроорганизмы, что и из зева и полости носа.

Особенности клинико-лабораторной и рентгенологической картины пневмоний, развившихся у больных в ОИТ. В дебюте пневмонии у части пациентов отсутствовали какие-либо из классических признаков заболевания. Типичное начало пневмо-

нии с классической симптоматикой отмечали у 26 пациентов с ВАП и у 27 больных, не нуждавшихся в респираторной поддержке. На фоне бронхита и/или общей воспалительной реакции, обусловленной основным заболеванием, пневмония развилась у 33 больных в группе ВАП и у 11 пациентов в группе пневмоний, не связанных с ИВЛ. У 8 больных с ВАП и 14 пациентов с пневмонией, не связанной с ИВЛ, дебют пневмонии был малосимптомным, характеризовался стертой клинической картиной.

Отмечены особенности клинической и рентгенологической симптоматики, общие как для ВАП, так и для пневмонии, не связанной с ИВЛ: тяжелое течение пневмонии (86,6 % случаев), преимущественно двусторонняя локализация (71,4 %), частое вовлечение нижних отделов легких (65,5 % случаев). Изменения в нижних долях у большинства пациентов сочетались с поражением других долей. Признаки вовлечения базальных отделов легких при рентгенологическом исследовании регистрировали у 43 больных с ВАП и у 35 пациентов с пневмонией, не связанной с ИВЛ. Поражение средних отделов определяли при ВАП и пневмонии, не связанной с ИВЛ, соответственно в 19 и 15 случаях, а верхушек легких - соответственно в 8 и 7 случаях.

При традиционной рентгенографии в течение первых суток после появления клинических симптомов пневмонии затемнение в легких было выявлено у 80 (67,2 %) пациентов, в остальных случаях типичная рентгенологическая картина регистрировалась в более поздние сроки. Распространенное затемнение за счет инфиль-тративных изменений определялось в дебюте пневмонии у половины больных, перибронхиальная и периваскулярная инфильтрация - в 8,4 % случаев, усиление и обогащение легочного рисунка -в 52,9 % случаев. В целом у 1/5 больных фиксировали нечеткость купола диафрагмы, застойные явления в легких, снижение струк-

туры корней легких, наличие жидкости в плевральной полости. Множественные, округлые крупноочаговые тени обнаружены только у пациентов с ВАП (7 случаев, р = 0,018).

Отличия между ВАП и пневмонией, не связанной с ИВЛ, были обусловлены проведением пролонгированной респираторной поддержки. При ВАП во всех случаях наблюдалось отделение секрета из трахеобронхиального дерева, секрет дыхательных путей был слизисто-гнойным или гнойным (82,1 %). Тяжелая дыхательная недостаточность, нарушения сознания чаще определялась у больных с ВАП. В 92,5 % случаев после развития ВАП клиническая ситуация требовала продолжения ИВЛ, 86,6 % пациентов этой группы имели депрессию сознания различной степени. В то же время при пневмонии, не связанной с ИВЛ, дыхательная недостаточность III степени регистрировалась в 36 (69,2 %) случаях.

Пневмонии, развившиеся у больных в ОИТ, характеризовались высокой частотой легочных осложнений и дисфункцией различных органов и систем. Из легочных осложнений чаще всего регистрировали плеврит (более чем в 1/3 случаев), отек легких, синдромы бронхиальной обструкции и легочного сердца (у 1/5 части больных, как правило, у пациентов с хроническими обструктивными заболеваниями легких). Гнойные осложнения (деструкция легочной ткани, формирование абсцесса, эмпиема плевры) были отмечены у 1/5 больных. У 7 пациентов из 119 диагностировали респираторный дистресс-синдром взрослых. Снижение артериального давления фиксировали у 63,5 % пациентов с пневмонией, не связанной с ИВЛ и у 49,3 % больных с ВАП. В половине случаев на фоне пневмонии определяли увеличение уровня мочевины в сыворотке крови. У 1/3 пациентов были обнаружены синдромы цитолиза и/или холестаза, нарушение белковооб-разующей функции печени. Данные осложнения встречались с рав-

ной частотой как при ВАП, так и при пневмонии, не связанной с ИВЛ.

Изменения системы гемостаза у пациентов с пневмониями, развившимися у больных в ОИТ. В целом при пневмониях, развившихся в ОИТ, в дебюте пневмонии по сравнению с контрольной группой были выявлены следующие изменения системы гемостаза (р<0,01):

- снижение количества тромбоцитов (соответственно в контрольной и исследуемой группе количество тромбоцитов 281,0 ± 15,3 и 234,3 ± 15,8);

- наклонность к гиперагрегации тромбоцитов (соответственно в контрольной и исследуемой группе время агрегации тромбоцитов при использовании максимальной (10"2) концентрации гемолизата эритроцитов 13,8 ±0,5 с и 12,3 ± 2,3 с);

- наклонность к гипокоагуляции, о чем свидетельствовали увеличение показателя активированного парциального тромбо-пластинового времени (соответственно в контрольной и исследуемой группе 32,6 ±1,3 с и 37,2 ± 1,9 с), уменьшение показателя максимальной свертывающей активности аутокоагуляционного теста (соответственно в контрольной и исследуемой группе 99,5 ± 1,4 % и 89,1 ± 1,7 %), уменьшение показателя протромбинового индекса (соответственно в контрольной и исследуемой группе 100,2 ± 2,7 % и 92,8 ± 8,6 %); однако у 12 больных отмечалась выраженная гиперкоагуляция;

- угнетение фибринолиза, о чем свидетельствовало увеличение времени лизиса сгустка в тесте фактор-Хагеман-зависимого фибринолиза (соответственно в контрольной и исследуемой группе 10,2 ±0,9 мин и 28,1 ±4,3 мин);

- повышение в плазме продуктов деградации фибриногена

и фибрина и растворимых фибрин-мономерных комплексов, о чем свидетельствовало увеличение показателя ортофенантролинового теста (соответственно в контрольной и исследуемой группе 3,5 ± 0,1x10"2 г/л и 15,9 ± 2,1x10-2 г/л).

Обнаружены отличия между группами больных с ВАП и пневмонией, не связанной с ИВЛ, заключавшиеся в том, что при ВАП было более существенным снижение количества тромбоцитов, наклонность к гипокоагуляции, повышение в плазме продуктов деградации фибриногена и фибрина и растворимых фибрин-мономерных комплексов.

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания, верифицированный клиническими и лабораторными данными, а у умерших пациентов и результатами морфологического исследования, был диагностирован у 21 (17,6 %) больных.

Геморрагический синдром выявили у 12 больных с ВАП и у 8 больных с пневмонией, не связанной с ИВЛ. Из проявлений геморрагического синдрома чаще всего отмечали кровоизлияния в кожу, кровохарканье, рвоту «кофейной гущей». В 5 случаях фиксировали кровотечения нескольких локализаций. При исследовании системы гемостаза у больных с кровоточивостью обнаружили умеренную тромбоцитопению, у половины больных снижение уровня основных физиологических антикоагулянтов (антитромбина III, протеина С). Выраженная тромбинемия и наличие внутрисосудистого свертывания были документированы увеличением растворимых фибрин-мономерных комплексов, нарастанием концентрации продуктов деградации фибриногена и фибрина и Д-димера. Изменения гемостаза были характерными для гипокоагуляционной фазы синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

У пациентов с прогрессировавшим геморрагическим синдромом и неблагоприятным исходом заболевания чаще (р<0,05) обна-

руживали сочетания таких изменений показателей гемостаза, как гипокоагуляция по показателям активированного парциального тромбопластинового времени, увеличение значений ортофенант-ролинового теста, теста склеивания стафилококков, причем признаки синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови сохранялись, несмотря на проводимую терапию. Во всех этих случаях отмечали прогрессирование основного заболевания, послужившего причиной госпитализации, и тяжелое течение пневмонии.

Прогнозирование исхода пневмоний, развившихся у больных ОИТ. Между группами умерших и успешно пролеченных пациентов не было достоверных различий по перечню применявшихся антибактериальных препаратов, по количеству антибиотиков, которые получали больные до возникновения пневмонии и по продолжительности этой антибактериальной терапии. В результате анализа признаки, обладающие прогностической значимостью, были разделены на три группы: регистрировавшиеся в дебюте пневмонии, на фоне лечения пневмонии, а также нуждающиеся в мониторинге как в дебюте, так и на фоне лечения.

Не обнаружили связи с исходом заболевания пола больных, характера госпитализации (плановая или экстренная), длительности пребывания в ОИТ до появления признаков пневмонии, проведения ИВЛ, предшествующего пневмонии назначения антибактериальных препаратов. Не обладали прогностической значимостью в дебюте пневмонии следующие признаки: степень повышения температуры тела в дебюте пневмонии и степень увеличения острофазовых проб, уровень артериального давления и число сердечных сокращений в минуту, содержание гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, изменения лейкоцитарной формулы, концентрация в сыво-

ротке крови общего белка, мочевины, билирубина, аспартатамино-трансферазы и аланинаминотрансферазы.

Вместе с тем, обнаружены различия между группами умерших и успешно пролеченных пациентов по ряду признаков, чаще регистрировавшихся у больных с летальным исходом (табл. 1). К неблагоприятным прогностическим признакам относился возраст старше 60 лет. В группах с благоприятным и летальным исходом заболевания число пациентов старше 60 лет составило соответственно 6 и 14 (ОЯ = 5,73; С1 95 % 1,51-22,84).

Таблица 1

Клинико-лабораторные признаки, связанные с прогнозом, регистрировавшиеся в дебюте пневмонии (М±т)

Признаки Группы больных Достоверность (р)

с эффектом от лечения (п=33) без эффекта от лечения (п=25)

Возраст 42,4±3,1 59,0±3,5 0,001

Содержание лейкоцитов в крови (109/л) 14,4±1,0 11,3±1,3 0,014

Содержание нейтро-фильных гранулоцитов в крови (109/л) 11,9±1.0 (п=31) 8,6±1,3 (п=21) 0,014

Уровни лейкоцитов и нейтрофильных гранулоцитов в периферической крови в дебюте пневмонии были выше у больных с благоприятным исходом (табл. 2). В то же время палочкоядерный сдвиг в лейкоцитарной формуле, фиксировавшийся на фоне лечения пневмонии, чаще определяли у умерших пациентов. Наличие промиелоцитов, миелоцитов, метамиелоцитов либо более 6 % палочкоядерных лейкоцитов в лейкоцитарной формуле на фоне

Таблица 2

Клинико-лабораторные признаки, связанные с прогнозом, регистрировавшиеся на фоне лечения пневмонии.

Количество больных

Признаки с эффектом от лечения (п=33) без эффекта от лечения (п=25) Достоверность (р)

Температура тела 38°С и выше 1 9 0,001

Диастолическое артериальное давление менее 60 мм рт. ст. 1 14 <0,001

Наличие промиелоцитов, миелоцитов, метамиелоцитов в лейкоцитарной формуле, % 0 5 0,012

Количество палочкоядерных лейкоцитов в лейкоцитарной формуле >6% 5 13 0,007

Общий белок в сыворотке крови <63 г/л 16 21 0,012

Мочевина в сыворотке крови >9,0 ммоль/л 3 9 0,029

лечения пневмонии было фактором, связанным с летальным исходом (ОЯ = 6,07; С1 95 % 1,52-25,69).

Типичные рентгенологические признаки пневмонии («затемнения» в легких различной протяженности и локализации) были обнаружены в течение первых суток у всех больных в группе излеченных и только у 18 из 25 у умерших пациентов (р = 0,002). Таким образом, типичная рентгенологическая картина и своевременная рентгенологическая диагностика пневмонии были связаны с благоприятным исходом заболевания.

Факторами, определявшимися на фоне лечения пневмонии

и ассоциированными с летальным исходом, также были температура тела 38 С и выше (OR = 18,00; CI 95 % 1,96-420,60), диасто-лическое артериальное давление менее 60 мм рт. ст. (OR = 40,73; CI 95 % 4,47-946,39), содержание мочевины в сыворотке крови более 9,0 ммоль/л (OR = 5,63; CI 95 % 1,13-31,41), уровень общего белка в сыворотке крови менее 63 г/л (OR = 5,58; CI 95 % 1,36-24,76).

Средние значения диастолического артериального давления, содержания общего белка и мочевины в сыворотке крови в сравниваемых группах больных также отличались (табл. 3). У пациентов с летальным исходом на фоне терапии пневмонии была выше

Таблица 3

Клинико-лабораторные признаки, ассоциированные с летальным исходом, регистрировавшиеся на фоне лечения пневмонии (М±т)

Признаки Группы больных Достоверность (р)

с эффектом от лечения (п=33) без эффекта от лечения (п=25)

Частота сердечных сокращений в мин 85,7±2,5 112,0±4,9 <0,001

Диастолическое артериальное давление (мм рт. ст.) 75,8±1,7 53,4±10,7 <0,001

Мочевина в сыворотке крови (ммоль/л) 6,4±0,7 (п=29) 9,9±1,0 (п=22) 0,004

Общий белок в сыворотке крови 67,1±1,4 (п=23) 57,1±1,3 (п=22) <0,001

Количество палочкоядерных лейкоцитов в лейкоцитарной формуле, % 5,9±2,7 (п=28) 9,4±1,4 (п=20) <0,001

Содержание тромбоцитов в крови (109/л) 292,5±41,0 (п=15) 183,7±26,9 (п=19) 0,032

частота сердечных сокращений, ниже - количество тромбоцитов в крови.

К факторам, ассоциированным с неблагоприятным исходом, которые следует учитывать как в дебюте пневмонии, так и на фоне ее лечения, отнесены признаки, связанные тяжестью пневмонии, развитием осложнений заболевания, а также с этиологией (табл. 4).

Таблица 4

Клинико-лабораторные признаки, ассоциированные с летальным исходом пневмонии, развившейся в ОИТ

Признаки Количество больных Достоверность (р)

с эффектом от лечения (п=33) без эффекта от лечения (п=25)

Тяжелое течение пневмонии 22 25 0,001

Двусторонняя локализация пневмонии 10 22 <0,001

Деструкция, абсцедирование 2 10 0,005

Дыхательная недостаточность III степени 20 22 0,044

Снижение артериального давления 7 17 <0,001

Бронхообструктивный синдром 3 8 0,042

ДВС-синдром 3 9 0,029

Нарушения сознания 14 18 0,048

Выделение Staphylococcus aureus 1 5 0,048

Изменения электрокардиограммы 11 19 0,003

Тяжелое течение пневмонии отмечалось у 2/3 пациентов с благоприятным исходом и во всех случаях с атрибутивной летальностью. У умерших пациентов в большинстве случаев регистрировалась двусторонняя локализация пневмонии. Неблагоприятным исходом характеризовались пневмонии, вызванные Staphylococcus aureus. Рост Staphylococcus aureus регистрировали в 18 из 40 случаев летального исхода (общая летальность), в том числе в 5 из 25 случаев летального исхода, обусловленного пневмонией (табл. 4).

Деструкцию легочной ткани (OR = 10,33; CI 95 % 1,73-79,85), тяжелую дыхательную недостаточность (OR = 4,77; CI 95 % 1,02-25,19), нарушения сознания (OR = 5,63; CI 95 % 1,00-12,60), снижение артериального давления (OR = 7,89; CI 95 % 2,08-31,73) также чаще наблюдали у пациентов с неблагоприятным исходом-болезни.

Фактором, связанным с летальным исходом, было наличие на электрокардиограмме двух и более из перечисленных изменений: нарушения ритма сердца или проводимости, признаки коронарной недостаточности, признаки нагрузки на правые отделы сердца, гипертрофия левого желудочка сердца (OR = 6,33; CI 95 % 1,70-24,78).

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови чаще регистрировали у тех пациентов, у которых лечение оказалось неэффективным (OR = 6,33; CI 95 % 1,70-24,78). У пациентов с летальным исходом заболевания сохранялись признаки синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, несмотря на проводимую терапию.

Таким образом, у больных с летальным исходом достоверно чаще регистрировались признаки, свидетельствующие о высоком уровне катаболизма (гипопротеинемия, увеличение содержания мочевины в сыворотке), проявления общей воспалительной реак-

ции, сохраняющейся на фоне лечения пневмонии (лихорадка, левый сдвиг в лейкоцитарной формуле), нарушения микроциркуляции (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови), признаки тяжелого и осложненного течения пневмонии (деструкция, артериальная гипотензия, бронхообструктивный синдром).

ВЫВОДЫ

1. Доминирующими среди микроорганизмов, выделенных у пациентов с пневмониями, развившимися в ОИТ, являются гра-мотрицательные бактерии, среди которых преобладает Pseudomonas aeruginosa (46,4 %). Pseudomonas aeruginosa выделяется чаще при ВАП по сравнению с пневмониями, не связанными с ИВЛ (р = 0,033). Из грамположительной микрофлоры у пациентов с пневмониями, развившимися в ОИТ, наиболее часто высевается Staphylococcus aureus (33,9 %). Предшествующее пневмонии назначение антибиотиков является фактором, увеличивающим частоту инфицирования грамотрицательными микроорганизмами (р = 0,042), в особенности Pseudomonas aeruginosa (p = 0,021).

2. Пневмонии, развившиеся в ОИТ, характеризуются тяжелым течением (86,6 % случаев), двусторонним поражением (71,4 %), локализацией в нижних отделах легких (65,5 %). Из осложнений как при ВАП, так и при пневмонии, не связанной с ИВЛ, регистрируются плеврит (37,8 % случаев), отек легких (25,2 %), синдромы бронхиальной обструкции (21,0 %), легочного сердца (20,2 %), абсцедирование (21,0 %). Из поражений других органов и систем отмечаются нарушения сознания (61,3 %), снижение артериального давления (55,5 %) гиперазотемия (49,6 %), поражение печени (34,5 %), сепсис (23,5 %), синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (17,6 %).

3. При пневмониях, развившихся в ОИТ, определяются изменения гемостаза, характерные для синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови: умеренная тромбоцитопе-ния, наклонность к гипокоагуляции, угнетение фибринолиза, повышение в плазме продуктов деградации фибриногена и фибрина и растворимых фибрин-мономерных комплексов. Данные изменения более выражены при ВАП по сравнению с пневмонией, не связанной с ИВЛ. Показатели активированного парциального тромбо-пластинового времени, ортофенантролинового теста, теста склеивания стафилококков, содержания Д-димера отражают степень нарушений в системе гемостаза и могут быть использованы в качестве маркеров тяжести синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови и критериев эффективности терапии, направленной на купирование нарушений гемостаза.

4. К предикторам летального исхода пневмонии, развившейся у пациентов в ОИТ, относятся: возраст пациента (р = 0,001), поздняя диагностика инфильтративных изменений (р = 0,002), выделение в качестве возбудителя Staphylococcus aureus (р = 0,048), двусторонняя локализация пневмонии (р = 0,0001), деструкция, абсцедирование (р = 0,005), септический шок (р<0,001), бронхообструктивный синдром (р = 0,042), нарушения сознания (р = 0,048), изменения электрокардиограммы (р = 0,003), дыхательная недостаточность III степени (р = 0,044), развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (р = 0,029). Предиктором летального исхода является сохранение на фоне лечения геморрагического синдрома, клинико-лаборатор-ных признаков общей воспалительной реакции и повышенного белкового катаболизма.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1

1. У больных, находящихся на пролонгированной ИВЛ, наблюдается колонизация носоглотки и дыхательных путей микроорганизмами, являющимися частыми возбудителями пневмонии (Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus). При выборе режима эмпирической антибактериальной терапии при возникновении ВАП следует учитывать результаты мониторинга микрофлоры, колонизирующей верхние дыхательные пути, и характер госпитальной микрофлоры, высевающейся от больных конкретного ОИТ, и в меньшей степени - данные санитарного бактериологического исследования.

2. У части больных в дебюте пневмонии по данным традиционного рентгенологического исследования отсутствуют классические признаки легочного инфильтрата, и обнаруживается усиление и деформация легочного рисунка. В таких случаях целесообразно рентгенологическое исследование в динамике, в двух проекциях, использование компьютерной томографии.

3. Выбор начального режима эмпирической антибактериальной терапии должен определяться как наличием факторов риска инфицирования «проблемными» микроорганизмами и особенностями госпитальной микрофлоры в конкретном отделении, так и наличием предикторов неблагоприятного исхода. О неблагоприятном прогнозе свидетельствуют: пожилой возраст, выделение в качестве возбудителя Staphylococcus aureus, тяжелое течение и двусторонняя локализация пневмонии, артериальная гипотензия, бронхооб-структивный синдром, ДВС-синдром, нарушения сознания, изменения электрокардиограммы, тяжелая дыхательная недостаточность, наличие у больного на фоне лечения пневмонии лихорадки, геморрагического синдрома, диастолической артериальной гипотензии

и тахикардии, левого сдвига в лейкоцитарной формуле, гипопроте-инемии, увеличения содержания мочевины в сыворотке крови, тромбоцитопении.

4. У больных с пневмониями, развившимися в ОИТ, диссеми-нированное внутрисосудистое свертывание регистрируется с высокой частотой. Показатели активированного парциального тромбо-пластинового времени, ортофенантролинового теста, теста склеивания стафилококков, содержания Д-димера могут быть использованы в качестве маркеров тяжести синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови и критериев эффективности терапии, направленной на купирование нарушений гемокоагуля-ции. В связи с этим целесообразно раннее применение этиологической, патогенетической и коррекционно-заместительной терапии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови: гепарина, криоплазмы, дезагрегантов при наличии гиперкоагуляции, а при гипокоагуляции - криоплазмы, ингибиторов протеаз, концентрата тромбоцитов, плазмафереза.

Публикации по теме диссертации.

1. Левин О.Б., Сидорова Л.Д., Домникова Н.П. Риск госпитальной пневмонии у пациентов при проведении длительной респираторной поддержки // Актуальные вопросы современной медицины. Тезисы докл. 7-й научно-практ. конф. врачей. - Новосибирск, 1997.-Том 2.-С. 280-281.

2. Левин О.Б., Домникова Н.П., Мелиди Е.Б. Возможности профилактики вентилятор-ассоциированной пневмонии // Проблемы терапевтической и хирургической пульмонологии. Всероссийская научно-практ. конф. - Санкт-Петербург, 1997. - С. 200 - 201.

3. Домникова Н.П., Левин О.Б., Мелиди Е.Б. Использование актовегина и инстенона в программе профилактики пневмонии

у больных, нуждающихся в длительной респираторной поддержке // VI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство». - М., 1999.-С. 154.

4. Домникова Н.П., Стрельцова Е.И., Левин О.Б. Применение препарата меронем в лечении пневмоний, возникших в отделении интенсивной терапии // Там же - С. 154.

5. Домникова Н.П., Левин О.Б. Пневмонии, развившиеся у больных в отделении интенсивной терапии //Актуальные вопросы современной медицины. Тезисы докладов 9-й научно-практической конференции врачей. - Новосибирск, 1999. - С. 262.

6. Домникова Н.П., Стрельцова Е.И., Левин О.Б. Антибактериальная терапия пневмоний, возникших в условиях отделения интенсивной терапии // Новые методы диагностики, лечения заболеваний и менеджмента в здравоохранении. Тезисы докл. научно-практ. конф. -.Новосибирск, 1999. - С. 65 - 67.

7. Домникова Н.П., Сидорова Л.Д., Непомнящих Г.И., Левин О.Б. Внутрибольничные пневмонии: особенности этиологии, клинического течения, морфологии и терапии // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. - 2000. - № 3. - С. 26-30.

8. Сидорова Л.Д., Домникова Н.П., Левин О.Б. Клиническая характеристика пневмоний, развившихся у больных отделений интенсивной терапии // Успехи нефрологии. - М., 2001. - С. 389-399.

9. Домникова Н.П., Сидорова Л.Д., Левин О.Б. Прогнозирование исходов пневмоний, развившихся у больных отделений интенсивной терапии // Сибирский Консилиум. - 2004. - № 2. - С. 44- 48.

10. Домникова Н.П., Левин О.Б. Пневмонии у больных, получающих пролонгированную респираторную поддержку // Сибирский Консилиум. - 2004. - № 5. - С. 27- 34.

Список сокращений:

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

ВАП - вентилятор-ассоциированная пневмония

ОИТ - отделение интенсивной терапии

ДВС-синдром - синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови

Заказ №573 формат 60x90/16 печ. л. 1,0 тираж 100 Гарнитура «Апа!»

Актуальность проблемы. Нозокомиальная пневмония является второй по частоте нозокомиальной инфекцией (National Nosocomial Infections Surveillance System report, 1999) и значительно увеличивает летальность госпитализированных больных (Niederman M.S. et al., 1990; Bercault N., Boulain T. et al., 2001; Gastmeier P. et al., 2003), удлиняет пребывание в стационаре на 4-9 дней и приводит к дополнительным затратам на лечение (Leu H.S. et al., 1989; Martone W.J. et al., 1993).

Пневмонии, развившиеся у пациентов, находящихся в критическом состоянии, являются предметом внимания отечественных и зарубежных исследователей (Николаенко Э.М., 1997; Синопальников А.И., 1999; Белобородов В.Б., 2000, 2002; Гельфанд Б.Р. и др., 2000; Яковлев С.В., 2000; Руднов В.А., 2001; Проценко Д.Н. и др., 2002; Sinclar D.G., Evans T.W., 1994; A Court С., Garrard С., 1995; Bergogne-Berezin Е., 1995; Craven D.E., Steger К.А., 1995; Fabregas N. et al., 1996; Lipchik R.J, Kuzo R.S., 1996; Bonten M.J., 1998; Williams J.D., 2001; Kennedy V. et al., 2002).

Результаты многоцентрового исследования, проводившегося в 17 странах Западной Европы (Vincent J.L. et al., 1995), свидетельствуют о наличии пневмонии у 49,9% пациентов с инфекциями, приобретенными в отделении интенсивной терапии. Пневмония составляет 79% от всех инфекционных осложнений, развившихся в ОИТ хирургического профиля (Гельфанд Б.Р. и др., 1997). Частота пневмоний у больных ОИТ не уменьшается, что связано с увеличением числа иммунокомпрометированных пациентов, лиц, страдающих тяжелыми заболеваниями, больных пожилого возраста, с использованием инвазивных методов диагностики и лечения (Ewig S. et al., 2002; Hasan R., Babar S.I., 2002). Летальность больных пневмонией, приобретенной в ОИТ, составляет 31 - 46%. При этом пневмония, возникшая в ОИТ, расценивается как независимая причина смерти (Fagon J.Y. et al., 1996).

Вентилятор-ассоциированной пневмонией считается пневмония, возникшая через 48 ч и более после интубации трахеи и проведения искусственной вентиляции легких при условии отсутствия признаков данного заболевания в момент интубации (Pingleton S.K. et al., 1992). У больных, находящихся на ИВЛ, пневмония возникает в 6-20 раз чаще (Emori T.G., Gaynes R.P., 1993; Blinkhorn R.J., 1998; Vincent J.L. et al., 2001; Rello J. et al., 2002). Частота ВАП у пациентов, подвергшихся интубации трахеи, составляет в среднем 35-45% (от 9% до 68%), общая летальность колеблется от 33 до 71%, атрибутивная летальность составляет 27 - 30% (Bowton D.L., 1999; Kollef М.Н., 2000). При этом именно ВАП наиболее сложны в плане диагностики и лечения (Kollef М.Н., Silver P., 1995; Keenan S.P. et al., 2002; Bellani S. et al., 2003).

Исследования, посвященные пневмониям у пациентов в блоках интенсивной терапии, отражают отдельные аспекты проблемы - этиологию, факторы риска развития пневмонии, антибактериальную терапию, методы профилактики (Azoulay Е. et al., 2001; Ferrer R., Artigas A. et al., 2002; Dugan

H.A. et al., 2003). Большие трудности вызывает прогнозирование исхода болезни, дифференцированный подход к лечению в зависимости от особенностей состояния пациента, обусловленных как пневмонией, так и нарушением функций различных органов и систем.

Таким образом, высокие показатели заболеваемости и летальности, характеризующие пневмонии у больных ОИТ, сложности диагностического процесса делают актуальным исследование признаков, которые могут служить прогностическими факторами и использоваться при назначении терапии и оценке ее эффективности.

Цель исследования: изучить клинико-рентгенологические особенности течения пневмоний, развившихся у больных ОИТ и оценить их значение для прогноза заболевания.

Задачи исследования:

I. Изучить характер микрофлоры, выделявшейся из секрета дыхательных путей, крови, плевральной жидкости, ткани легких у пациентов с пневмониями, развившимися в ОИТ.

2. Дать сравнительную характеристику клинической и рентгенологической картины вентилятор-ассоциированной пневмонии и пневмонии, не связанной с ИВЛ.

3. Оценить состояние органов и систем (почек, печени, сердечнососудистой системы, системы кроветворения, системы гемостаза) у пациентов с пневмониями, развившимися в ОИТ.

4. Определить у пациентов с пневмониями, развившимися в ОИТ, факторы, ассоциированные с летальным исходом.

Научная новизна. Впервые проведена комплексная сравнительная оценка этиологии, клинической и рентгенологической картины заболевания, синдрома общей воспалительной реакции, функции внутренних органов, состояния системы гемостаза у пациентов с ВАП и пневмонией, не связанной с ИВЛ.

Показано, что пневмонии у пациентов ОИТ характеризуются тяжелым течением, двусторонним поражением, локализацией в нижних отделах легких, абсцедированием, развитием дыхательной недостаточности, плеврита, отека легких, бронхиальной обструкции, легочного сердца, сепсиса, ДВС-синдрома, артериальной гипотензии, гиперазотемии, нарушений сознания и функции печени.

Определены факторы, ассоциированные с высокой частотой летального исхода: пожилой возраст, выделение в качестве возбудителя Staphylococcus aureus, двусторонняя локализация пневмонии, артериальная гипотензия, бронхообструктивный синдром, ДВС-синдром, нарушения сознания, изменения электрокардиограммы, тяжелая дыхательная недостаточность. О неблагоприятном прогнозе на фоне лечения пневмонии свидетельствует наличие лихорадки, геморрагического синдрома, диастолической артериальной гипотензии и тахикардии, левого сдвига в лейкоцитарной формуле, гипопротеинемии, увеличения содержания мочевины в сыворотке крови, тромбоцитопении.

Практическая значимость. Предложено при лечении пневмонии, развившейся в ОИТ, учитывать признаки, связанные с летальным исходом.

Установлено, что при пневмониях, развившихся у пациентов ОИТ, с высокой частотой регистрируются нарушения системы гемостаза, а у больных с геморрагическим синдромом - лабораторные проявления ДВС-синдрома. Данные изменения более выражены при ВАЛ по сравнению с пневмонией, не связанной с ИВЛ. Показатели активированного парциального тромбопластинового времени, ортофенантролинового теста, теста склеивания стафилококков, содержания Д-димера отражают степень нарушений в системе гемостаза и могут быть использованы в качестве маркеров тяжести ДВС-синдрома. Показана целесообразность раннего применения этиологической, патогенетической и коррекционно-заместительной терапии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови.

Положения, выносимые на защиту:

1. Основными из возбудителей пневмоний являются грамотрицательные бактерии, среди которых преобладает Pseudomonas aeruginosa, которая чаще выделяется при ВАЛ. Из грамположительной микрофлоры наиболее значимым этиологическим агентом является Staphylococcus aureus. Предшествующая антибактериальная терапия определяет риск инфицирования грамотрицательными микроорганизмами в целом, в том числе Pseudomonas aeruginosa.

2. Пневмонии, развившиеся у пациентов ОИТ, характеризуются тяжелым течением, высокой частотой развития осложнений: плеврита, отека легких, бронхиальной обструкции, легочного сердца, абсцедирования, нарушений сознания, артериальной гипотонии, гиперазотемии, нарушений функции печени, сепсиса, ДВС-синдрома.

3. К факторам, ассоциированным с неблагоприятным исходом пневмонии, относятся пожилой возраст пациентов, отсутствие рентгенологической верификации диагноза в дебюте пневмонии, выделение в качестве возбудителя Staphylococcus aureus, двусторонняя локализация пневмонии, деструкция и абсцедирование, септический шок, бронхообструктивный синдром, нарушения сознания, изменения электрокардиограммы, дыхательная недостаточность III степени. Предиктором летального исхода является сохранение на фоне лечения пневмонии геморрагического синдрома, клинико-лабораторных признаков общей воспалительной реакции и преобладания катаболизма.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику отделений анестезиологии-реанимации, реанимации и интенсивной терапии ОГУЗ «Государственная Новосибирская областная клиническая больница», отделений реанимации и интенсивной терапии городской клинической больницы №1 г. Омска, больницы скорой медицинской помощи №1 г. Омска, больницы скорой медицинской помощи №2 г. Омска, отделения реанимации и интенсивной терапии Дорожной клинической больницы на станции Новосибирск-Главный ФГУП ЗападноСибирская железная дорога МПС РФ, отделений реанимации и интенсивной терапии ГУ «Новосибирский НИИ Патологии Кровообращения имени академика Е.Н.Мешалкина МЗ РФ», отделения реанимации и интенсивной терапии МУЗ «Новосибирская клиническая больница скорой медицинской помощи №2».

Результаты, выводы и практические рекомендации диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре внутренних болезней лечебного факультета Новосибирской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Материалы исследования были представлены и обсуждены на научно-практических конференциях «Новые методы диагностики, лечения заболеваний и управления в медицине» (Новосибирск, 1999, 2004), на научно-практических конференциях врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 1996, 1997, 1999), на Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы терапевтической и хирургической пульмонологии» (Санкт-Петербург, 1997), на VI Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство»

Москва, 1998).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Весь материал диссертации собран, обработан и проанализирован лично автором. и

выводы

1. Доминирующими среди микроорганизмов, выделенных у пациентов с пневмониями, развившимися в ОИТ, являются грамотрицательные бактерии, среди которых преобладает Pseudomonas aeruginosa (46,4%). Pseudomonas aeruginosa выделяется чаще при ВАП по сравнению с пневмониями, не связанными с ИВЛ (р=0,033). Из грамположительной микрофлоры у пациентов с пневмониями, развившимися в ОИТ, наиболее часто высевается Staphylococcus aureus (33,9%). Предшествующее пневмонии назначение антибиотиков является фактором, увеличивающим частоту инфицирования грамотрицательными микроорганизмами (р=0,042), в особенности Pseudomonas aeruginosa (р=0,021).

2. Пневмонии, развившиеся в ОИТ,. характеризуются тяжелым течением (86,6% случаев), двусторонним поражением (71,4%), локализацией в нижних отделах легких (65,5%). Из осложнений как при ВАП, так и при пневмонии, не связанной с ИВЛ, регистрируются плеврит (37,8%) случаев), отек легких (25,2%), синдромы бронхиальной обструкции (21,0%), легочного сердца (20,2%), абсцедирование (21,0%). Из поражений других органов и систем отмечаются нарушения сознания (61,3%), снижение артериального давления (55,5%) гиперазотемия (49,6%), поражение печени (34,5%>), сепсис (23,5%), синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (17,6%).

3. При пневмониях, развившихся в ОИТ, определяются изменения гемостаза, характерные для синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови: умеренная тромбоцитопения, наклонность к гипокоагуляции, угнетение фибринолиза, повышение в плазме продуктов деградации фибриногена и фибрина и растворимых фибрин-мономерных комплексов. Данные изменения более выражены при ВАП по сравнению с пневмонией, не связанной с ИВЛ. Показатели активированного парциального тромбопластинового времени, ортофенантролинового теста, теста склеивания стафилококков, содержания

Д-димера отражают степень нарушений в системе гемостаза и могут быть использованы в качестве маркеров тяжести синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови и критериев эффективности терапии, направленной на купирование нарушений гемостаза.

4. К предикторам летального исхода пневмонии, развившейся у пациентов в ОИТ, относятся: возраст пациента (р=0,001), поздняя диагностика инфильтративных изменений (р=0,002), выделение в качестве возбудителя Staphylococcus aureus (р=0,048), двусторонняя локализация пневмонии (р=0,0001), деструкция, абсцедирование (р=0,005), септический шок (р<0,001), бронхообструктивный синдром (р=0,042), нарушения сознания (р=0,048), изменения электрокардиограммы (р=0,003), дыхательная недостаточность III степени (р=0,044), развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови (р=0,029). Предиктором летального исхода является сохранение на фоне лечения геморрагического синдрома, клинико-лабораторных признаков общей воспалительной реакции и повышенного белкового катаболизма.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных, находящихся на пролонгированной ИВЛ, наблюдается колонизация носоглотки и дыхательных путей микроорганизмами, являющимися частыми возбудителями пневмонии (Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus). При выборе режима эмпирической антибактериальной терапии при возникновении ВАП следует учитывать результаты мониторинга микрофлоры, колонизирующей верхние дыхательные пути, и характер госпитальной микрофлоры, высевающейся от больных конкретного ОИТ, и в меньшей степени - данные санитарного бактериологического исследования.

2. У части больных в дебюте пневмонии по данным традиционного рентгенологического исследования отсутствуют классические признаки легочного инфильтрата, и обнаруживается усиление и деформация легочного рисунка. В таких случаях целесообразно рентгенологическое исследование в динамике, в двух проекциях, использование компьютерной томографии.

3. Выбор начального режима эмпирической антибактериальной терапии должен определяться как наличием факторов риска инфицирования «проблемными» микроорганизмами и особенностями госпитальной микрофлоры в конкретном отделении, так и наличием предикторов неблагоприятного исхода. О неблагоприятном прогнозе свидетельствуют: пожилой возраст, выделение в качестве возбудителя Staphylococcus aureus, тяжелое течение и двусторонняя локализация пневмонии, артериальная гипотензия, бронхообструктивный синдром, ДВС-синдром, нарушения сознания, изменения электрокардиограммы, тяжелая дыхательная недостаточность, наличие у больного на фоне лечения пневмонии лихорадки, геморрагического синдрома, диастолической артериальной гипотензии и тахикардии, левого сдвига в лейкоцитарной формуле, гипопротеинемии, увеличения содержания мочевины в сыворотке крови, тромбоцитопении.

4. У больных с пневмониями, развившимися в ОИТ, диссеминированное внутрисосудистое свертывание регистрируется с высокой частотой. Показатели активированного парциального тромбопластинового времени, ортофенантролинового теста, теста склеивания стафилококков, содержания Д-димера могут быть использованы в качестве маркеров тяжести синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови и критериев эффективности терапии, направленной на купирование нарушений гемокоагуляции. В связи с этим целесообразно раннее применение этиологической, патогенетической и коррекционно-заместительной терапии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови: гепарина, криоплазмы, дезагрегантов при наличии гиперкоагуляции, а при гипокоагуляции - криоплазмы, ингибиторов протеаз, концентрата тромбоцитов, плазмафереза.