Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Пневмоэктомия в хирургическом лечении туберкулеза и других заболеваний легких

^ Д? российская академия медицинских наук

со ЛрНТРПЛЬШ ШЧНО-НССПЕДОВЙТЕЛЬСШ ИНСТИТУТ ТУБЕРКУЛЕЗА ^ ■>> _:_:-

На правах рукописи

УДК.616.24-089.8?

ГИЛЛЕР Дмитрий Борисович

ПНЕВШШТОМИЯ в ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ ТУБЕРКУЛЕЗА И ДРУГИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЛЕГКИХ

14.00.2? - хирдргия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1996

Работа выполнена в Челябинской областное противотуберкулезном диспансере.

Научный консультант - Лауреат Государственной премии СССР. Академик ЛАН. доктор медицинских. наук, профессор Наумов В.Н.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Стрельцов В.П.

Академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор

Перельман М.И.

Академик ЛАН, доктор медицинских наук, профессор

Вишневский A.B.

Ведущее учреждение: ГНЦП Ш РФ, Санкт-Петербург.

Зачита состоится "25" ивня 1996 г. в 15 час. на заседании специализированного Совета Д 074.29.01 при Центральном НИИ туберкулеза Российской Академии медицинских наук по адресу: 107504. Москва, Яузская аллея, д.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ЦНИИТ РАМН.

Автореферат разослан " " мая 1996 г.

Зченый секретарь специализированного Совета доктор медицинских наук.

профессор В.А.Фирсова

Актуальность проблемы.

Несмотря на вирокое практическое распространение операции - пневмонзктомии и больное количество тридов, посвяченных описанию техники, показаний и исходов этой операции при различных заболеваний легких [Амосов О,(1957); Перельман М.И,( 1962): Стрельцов В.П.(1970); Дыскин В.П.(1971); Паров В.Н. и соавт. (1991); Харченко В.П. и соавт.( 1994); Belcher 3.(1983)], многие вопросы требуют дальнейшей разработки, а сама техника операции дальнейшего совериенствования, так как и на сегодня во всех отечественных и зарубевных статистиках процент послеоперационных осложнений и летальности после пневмонзктомии остается высоким. Наибольвим количеством ослоанений сопровоядавтся операции удаления ранее резецированного легкого СОтс О.Н. и соавт.(1991); Репин В.М. (1990); Не Sovern Е. et al.(1988)]. пневмон- и плевропневионзктомии, выполняемые при казеозной пневмонии или Фиброзно-кавернозном туберкулезе в стадии обострения по типу казеозной пневмонии (Наумов В.Н. и соавтл 1994); Стрельцов В.П.(1975)3,; а такяе комбинированные пневмонзктомии с удалением соседних органов, особенно с резекцией бифуркации трахеи (Перельман К.И. и соавтЛ1991);Трахтенберг А.ХЛ198?)]. Последний вид пневмонзктомий является и наиболее редко выполнимым. По обобченнам нами данным 54 авторов, до 1995 года в нировой литературе описано применение 779 пневмонзктомий с резекцией бифуркации трахеи.

Остаются на сегодня за граньл технической операбельности больные с раком правого легкого при обвирном (при необходимости резекции более 4-5 см) поражении области бифуркации трахеи (Перельман И.И. (1972); Трахтенберг Й.Х. (1987); Харченко В.П. и соавт.(1985); Hathlsen D. et al.C1991)1. Общепринятые сегод-

ня методики послеоперационного ведения плевральной полости, ориентированные на местную антибактериальна» терапию становятся все менее эффективными в условиях снижения чувствительности патогенной микрофлоры к антибиотикам, что требует пересмотра тактики ведения плевральной полости и более иирокого использования механических методов ее санации.

Дальнейшее срвервенствование хирургической техники этого вида операций н их послеоперационного ведения является актуальным вопросом легочной хирургии.

Цель исследования;

Повиоение эффективности хирургического лечения больных туберкулезом и другими заболеваниями легких путем совершенствования техники операции пневмонактомии и послеоперационного ведения плевральной полости»

Задачи исследования:

1. Разработать Методы аффективного ива бронха и трахеи на основе принципов декомпрессии и укрытия иемвранозной части бронха.

2. Изучить особенности операции пкевмонзктокки и послеоперационного течении в различных по степени хирургического риска группах бодыш и разработать рекомендации по хирургической технике и посдеоперационному ведение & каждой из этих групп.

3. Разработать новув методику пневмонактомии с резекцией обширных сегментов трахеи.

4. Изучить особенности операции удаления ранее резецированного легкого и разработать рекомендации по хирургической технике и

- - 5 -

послеоперационному ведении при ее применении. 5. Изучить блияайиие и отдаленные результаты пневыонэктоиий при различной патологии легких, а такяе вопросы трудовой реабилитации после них.

Научная новизна:

1. Достоверно установлено, что предложенные кодификации хирургического ива бронха позволяют значительно сократить частоту ранней несостоятельности бронхиальной культи.

2. Предложенные методики трахеобронхиальной реконструкции позволяют повысить резектабельность опухолей легких, переходяаих на трахеи, а также снизить риск этого варианта пневмонэктоиий.

3. Разработана в целях профилактики бронхоплевральных ослояне-ний дифференцированная тактика послеоперационного ведения плевральной полости, зависящая от характера и активности исходного легочного процесса, вовлечения в этот процесс плевры и грудной стенки, технических особенностей произведенной операции и состояния пациента,

4. Нстановлено, что остропрогрессируючие Форын туберкулеза и неспецифических инфекционных деструкций легких,н которых кои-плексная антибактериальная терапия не эффективна, иогдт быть в больиинстве случаев излечены после пневнонэктокии - удаления основного очага инфекции,

5. Изучены блияайвие и отдаленные результаты пневконэктомии. которые продемонстрировали високуи эффективность згой операции у больных с относительно стабильным и неосложнениыы течение« процесса, что позволяет реабилитировать это виевательство в современных условиях и отказаться от распространенных представлений. что удаление легкого является калечащей, Функционально

неоправданной операцией.

Практическая значимость:

Внедрение в практика кодифицированных методик обработки главного бронха и послеоперационного ведения гемиторакса, а также дифференцированной тактики их применения позволит улуч-иить результата операции пневмонзктомии у больных с различной легочной патологией.

Применение разработанных методик трахеобронхиальных реконструкций позволит повысить операбельность больных с поранением трахеи и главных бронхов, а также снизить риск этого варианта операций.

Доказательство относительной безопасности пневмонзктомии у пациентов не икевщкх серьезных факторов хирургического риска. а такге длительной выаиваеиости после этой операции при высокой степени сохранения трудоспособности позволит обосновать более вирокое ее применение у выаеупомянутой категории пациентов.

Основные полонения, виносииые на защиту:

1. Главной причиной сверти после операции пневмонзктомии являются бронхоплеврадьнне ослоянеяия.

2. Частота развития бронхоплевральнах осложнений и летальности от них очень вариабельна в зависимости от наличия факторов хирургического риска, что требует дифференцированного применения профилактических мероприятий в различных группах больных.

3. Основой профилактики бронхоплевральных осложнений является дифференцированный выбор методики обработки главного бронха и

- 7 -

ведения плевральной полости.

4. Наибольшим риском бронхоплевральных осложнений и летальности сопровокдавтся операции по поводу остропрсгрессиругщего туберкулеза легких (казеозной пневмонии и фиброзно-кавернозно-го туберкулеза в стадии обострения по типу казеозной пневмонии), однако отдаленные результаты этих операций позволяет считать оправданной активнуп хирургическуп тактику.

5. Разработанная нами методика пневмонэктомик с обвирной резекцией бифуркации трахеи позволяет повисить резектабельность опухолей порававяих трахею.

6. Пневмонзктомия у больных, не икепцих серьезных факторов хирургического риска, является относительно безопасной и высокоэффективной операцией, в больвинстве случаев не сопровождавшейся инвалидизацией пациентов.

Реализация результатов исследования.

Основные полокення диссертации использувтся в практической работе Челябинского областного противотуберкулезного диспансера.

йпробация диссертации.

Основные-полоаения диссертации доловены на:

- 10 национальном конгрессе по болезням органов дыхания. Москва. 15-19 марта. 1994 г.

- и национальном конгрессе по болезням органов дыхания. "Москва. 1935 г.

- заседании научного обяества фтизиопульмонологов Челябинской области 13 марта 1996 г.

- хирургической всероссийской конференции, посвяженной памяти О.Богува. 14-15 марта 1396 г.

- международной симпозиуме: "Актуальные вопросы торакальной хирургии". Москва. 10 мая 1996 г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 23 научных работы, получены 2 Патента на изобретение, удостоверение на одно отраслевое рацпредложение и 9 рацпредложений, зарегистрированных в ЧОТД.

Структура к объем диссертации.

Работа изложена на 360 страницах, из них 238 страниц основного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 8 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который содержит 424 источника. в том числе 291 отечественный и 133 зарубежных. Лис сертация нллвстрирована 35 таблицами и 96 рисунками.

ОСНОВНОЕ С0ДЕР1АННЕ РЙБОТМ

Изучены результата лечения 331 пациента, которым в период с 1838 по 1995 гг. произведены пневионэктоиии в Челябинском областном противотуберкулезном диспансере.

Для оценки эффективности различных подходов в технике оперативного вмешательства и послеоперационного ведения из числа всех произведенных вмешательств выделены 2 группы. Основ-

ная (451 пациент), состоящая из операций, выполненных лично автором с применением рекомендуемого в этой работе комплекса профилактики послеоперационных ослоанений, основными составлявшими которого являются предлояеннне методики обработки главного бронха и ведения плевральной полости, и контрольная (480 пациентов), состоящая из операций, произведенных другими хирургами Челябинского ОТД, применявюиаи традиционные подходы а технике вневательства и ведения плевральной полости (в основном. механическое уаивание бронха, часто "еп ваззе", и пункци-онное ведение плевральной полости). Отдаленные результаты изучены у 778 из 863 пациентов, выписанных из Челябинского областного противотуберкулезного диспансера до 1992 года после пневмонзктоний. выполненных по поводу различных заболеваний легких.

Основнув группу составили 405 муачин и 46 венй;ин в возрасте от 16 до 71 года (средний возраст 50,4 года), контрольнуэ - 359 муачин и 121 яенцкна в возрасте от 14 до 65 лет (средний возраст - 39 лет). По поводу туберкулеза оперировано 363 пациента обеих групп (фиброзно-кавернозного - 269, фиброзно-кавер-нозного в стадии обострения по типу казеозной пневмонии - 19, казеозной пневмонии - 15. сочетания активного туберкулеза с неспецифической гангреной легкого - 3, кавернозного туберкулеза - 34, цирротического - 14, мноаественных туберкулом с распадом - 9), по поводу нагноительных заболеваний легких - 157 (гангрена- 26, острого абсцесса - 5. хронических абсцессов -70, бронхоэктазов - 31. поликкстоза - 10, других форы неспецифических заболеваний легких - 15), и по поводу онкологической патологии - 411 пациентов (рака - 388, карцииоида - 10, саркомы - 7. других злокачественных опухолей или метастазов - 6).

Плевропневмонзктокии были выполнены у 119, удаление ранее

- 10 -

резецированного легкого - у 181 больного.

Правосторонняя локализация процессов, по повода которых производились операции отмечена у 223 (49,42) пациентов основной и 20? (43,IX) контрольной групп, а осложнения легочного заболевания у 79,22 и 48.52 больных соответственно. Наиболее частыми и угрокавчими из них были легочные кровотечения, встретившиеся у 180 (39,92) пациентов основной и 162 (33,82) контрольной группы. Треть больных обеих групп имели дыхатель-нув недостаточность II - Ш степени.Я больвинства оперированных отмечены серьезные сопутствурцие заболевания (96% в основной и 712 в контрольной группе). Из числа больных туберкулезом бациллярными на момент операции были 90,72 пациентов основной и 90.62 контрольной группы, патологию в контрлатеральном легком имели 67,42 и 68,42, причем, массивную очаговую диссеыинацию или деструктивные процессы противополоаного легкого 34,92 и 25,62 больних соответственно. Активный туберкулез бронха по линии резекции отмечен у 34,92 оперированных по поводу туберкулеза в основной и у 10,62 в контрольной группе. Из числа вмеаательств по поводу опухолей расииренными или комбинированными были 96,82 операций основной и 65,72 контрольной группы, в том числе 117 пневмонэктомий основной группы были выполнены с резекцией бифуркации трахеи.

Таким образом, контингент оперированных в обеих группах отличался тяжестью и высоким риском развития послеоперационных ословкений.

Обязательными моментами техники операций основной группы были: раздельное лигирование сосудов легких, раздельная обработка культи главного бронха и ее укрытие местными тканями.

Опыт применения в клинике различных способов обработки главного бронха позволил выделить комплекс из 6 наиболее наде-

мних методик, ранее описанных нами в литературе. Дифференцированный выбор методики обработки главного бронха и дифференцированное послеоперационное ведение плевральной полости мы считаем основными путями профилактики бронхоплевральных осложнений.

Тактика ведения плевральной полости после пневыонэктоиии, котор,ая бнла применена у всех пациентов основной группы, замечается в использовании трех основных методик, соответству-вщих трем степеням риска бронхоплевральных'осломнений в зависимости от травматичности операции, нозологии легочного процесса, степени инфицирования плевральной полости во время операции. возраста, состояния больного и степени надежности обработки главного бронха.

В первув группу пациентов (с минимальным риском бронхо-плевральнЕХ ослогнений) иы относили оперированных по поводу рака I - II стадии, неослолненного туберкулеза в стадии ремиссии и некоторнх групп неослоаненных хронических неспецифичес-иих заболеваний вне обострения (таких как: пороки развития легкого, киста, бронхоэктазы), при условии, что эти пациенты были молодого или среднего возраста, без серьезных сопутствующих заболеваний, имели близкие к норме Функции внеанего дыхания, не имели патологических изменений в контрлатеральном легком н главном бронхе по линии резекции, а такае значительного спаечного процесса н макроскопического инфицирования плевральной полости во время операции.

У больных первой группы производили кратковременное (обы-

о

чно 24 часа) дренирование плевральной полости по Билау хлорвиниловым дренааем (внутренний диаметр - 3.5 мм), введенным в ОН мемреберье по задне-подмывечной линии, и одним хлорвиниловым микронрригатором (внутренний диаметр - 2 мм) в куполе.

вводимом через 1 межреберье по средне-ключичной линии и фиксирующимся внутриплеврально в нужном положении кетгутовым ввом. Нижний дренаж через день удаляли, а через микроирригатор ежедневно откачивали порции воздуха до появления легкой тянущей боли в груди и вводили антибиотики. При таком ведении гемито-ракс полностьв заполняется собственным экссудатом через 3-4 дня, ив дальнейвем эвакуируются малые порции экссудата с ежедневным введением антибиотиков и лабораторным исследованием плевральной индкости. Никроирригатор удаляли через 7-10 дней после операции при условии полного заполнения плевральной полости и спокойного характера экссудата. Дополнительного пунк-ционного ведения после этого, как правило, не требовалось.

Б группу пациентов с умеренным риском бронхоплевралькых осложнений (II группа) мы относим больных после расвиренних и комбинированных операций по поводу рака легкого III стадии, пациентов оперированных по поводу ослоннеиных, в том числе прогрессирующих, форм туберкулеза и тело протекающих форм хронических неспецифических заболеваний легких (например, хронических абсцессов, бронхоэктазов, осложненных гсморрагияаи). В эту группу относятся лица полилого и старческого возраста, больше, ивеввде серьезные сопутствующие заболевания, ДН II-III степени, патологические изменения главного бронха по линии резекции, а такве пациенты, у которых во время операции производилось выделение легкого из распространенных сраеений, но без макроскопического массивного инфицирования плевральной полости,.а такве случаи когда у хирурга имелась неуверенность в качестве обработки главного бронха.

Я пациентов II группа целесообразно дренирование плевральной полости двумя хлорвиниловыми дренажами, один из которых, вставленный в заднем синусе, выводили по Бияау на 24-48

часов, а второй, вставленный в куполе, герметично закрывали заглувкой. В последующие 3-4 дна еяедневно эвакуировали часть экссудата, до легкой тянуцей боли в груди, через нияний дренаа и вводили в него больвие дозы антибиотиков. "Убеднваись в спокойном характере экссудата, в последуктие 3-4 дня начинали откачивать воздух через верхний дреная до тянущей боли с последующим введением антибиотиков, в результате чего плевральная полость быстро заполнялась. После этого один из дренаяей удаляли, а второй оставляли для еаедневного контроля за характером зкссудата и введения антибиотиков. Последний дреная при нео£ло5ненкои течении удаляли на 14-18 день.

В группу повыиенного риска бронхоплевральных ослоанений (III группа) мы обносим все плевропневионэктоаии и доудалениз ранее резецированного легкого, операции по поводу казеозной пневмонии, острых абсцессов и гангрены легкого, а такзе все операции, во время которых произоало нассивное инфицирование плевральной полости, особенно, если воспалительный процесс переходил на груднуи стенку или неудалимае ткани средостения.

9 больных III группа ыя такяе дренировали плевральнуз полость двумя хлорвиниловыми дренаяакй (одним в. куполе, втораа в нияней точке гемиторакса). В первые 24-48 часов осуществляли дренирование по Билау, после чего дренааи закрывали заглушками. В течение последушщих 10-14 дней еведневио производилась полная эвакуация зкссудата и введение больвих доз антибиотиков. разведенных в небальвои объеме новокаина. Плевральнув полость оставляли сухой, но не под полояительнаа, как в методиках беуег R. (1982) и Митрякова Н.Ф. (1974), а под небояь-8ни отрицательным давление».

Если характер экссудата вызывал малейвие соанениз ила степень интраоперационного инфицирования была чрезвычайно высо

ка, а тем более в случаях выявленного на операции перехода воспалительного процесса на трудную стенку, с 3-4 дня промывали полость 1-2 раза в день растворами антисептиков с полный ее заполнением, а затем полной эвакуацией раствора и введением анти-биетиков в пустую полость. В отличие от методик санации в 2 иглы. описанных Амосовым Н.И.(195?) и Дыскиным Б.11.(1971).по сути создавшими открытый пневмоторакс на момент санации, а при полном заполнении полости - ее опасное перерастяаение аидкостьв с повывеннык давлением на культю бронха и послеоперационную рану, мы стремились х максимальному исключению колебаний средостения и колебания давления в плевральной полости, которое само по себе мохет способствовать разгерметизации культи бронха илк то-ракотоыкой раны. С этой целью эвакуация хидкости производилась малыми порциями (20-ти граммовым нприцом), а после возникновения легкой тянуцей боли замена аидкости на воздух и наоборот производилась параллельно вприц за мприц.

При стойком серозном характере экссудата с 10-14 дня мы переставали удалять экссудат (кроме контрольной порции), но ев-едневно откачивали через верхний дрена« воздух до легкой тянущей боли с последуидкм введением антибиотиков. При этом гемито-ракс заполнялся собственны* экссудатом к концу третьей недели и дренааи удалялись.

Моментами хирургической техники оперативного вмевательства при туберкулезе, на которые мы обрацали особое внимание, были выделение легкого в проекции патологии (а при казеозной пневмонии - всего легкого) в экстраплевральном слое, укрытие местными тканями и плеврой при опасности развития эмпиемы не только уми-той культи бронха, но и культей сосудов легкого, для профилактики аррозионного кровотечения, обязательное удаление каэеозных лимфоузлов средостения, применение у ряда больных с туберкуле-

зоа легкого, осложненный эмпиемой плевры, этапной тактики хирургического лечения, разработанной в ЦНКИТ РйКН.

При оперативных вмежательствах по поводу нагноительных заболеваниях легких чаже других нами применялась методика закрытия просвета бронха полиспастноциркулярной лигатурой, затянутой не до герметизма, в сочетании с механическим звон. Этот способ, за счет высокой механической прочности закрытия культи, позволял не ограничивать кавлевув нагрузку в послеоперационном периоде у пациентов, оперированных на "влавном легкой".

При операциях по поводу онкологической патологии легкого, на навей опыте, чаде всего показаны нетоды обработки бронха с оставлением короткой культи, бескультевые методика или трахео-бронхиальные резекции. Наиболее часто при пневмонэктомии с циркулярной резекцией бифуркации трахеи применялась собственная конструкция трахеобронхиального анастомоза с сопоставление« трахеи и бронха в проекции хряцевой части коннческиаи сечения-ии. При необходимости правосторонней пневаонэктоаии с резекцией трахеи объеиои более 4 - 5 си использовался разработанный нами способ пневионэктоиии с обвирной резекцией трахеи, при которой культа левого главного бронха проводилась из левой плевральной полости в верхнее средостение через туннель,сформированный выае дуги аорты.

Наиболее частыми из послеоперационных ослоанений всех пне-вмонэктомий, выполненных в навеа учеревдении, были бронхоплев-ралыше. Они возникли у 28 пациентов (6.2%) основной и 151 (31,52) контрольной группы. Чаче они наблюдались при нагноите-

о

льных заболеваниях легких (17,9 и 402 соответственно), реае при туберкулезе (18,62 и 30,92) и опухолевой патологии (2,32 и 22,92 соответственно в основной и контрольной группах). Главным и самым опасным осложнением была ранняя (в первые 3 недели пос-

ле операции) несостоятельность культи главного бронха. Не встретивааяся у больных в основной группе, она отмечалась у 15,2% пациентов контрольной группы, у болышнства из которых послужила причиной смерти (р<0,001). Поздняя несостоятельность культи бронха и бронхиальный сви* отмечались у 2,2%. пациентов основной «9,42 контрольной группы. Летальность от несостоятельности культи бронха и бронхиального свивз, включая случаи смерти после выписки из стационара и случаи смерти от осложнений повторных операций уже при ликвидированном патологическое сообщении бронха с плевральной полостьв, в основной группе оказалась в 9 раз меньве (р<0,01), чей в контрольной (1,12 н 9,8% соответственно). Следует также подчеркнуть, и эффективность в профилактике несостоятельности циркулярного трахеобронхиального анастомоза предложенной нами методики (патент й 2012249). Если после 13 первых, выполненных по традиционной методике, операций несостоятельность анастомоза отмечена у 2 (15,42) пациентов, то после 28 операций, выполненных с применением вышеупомянутого метода, все больные были выписаны без осложнений.

К соЕаленна, сравнительно частым осложнением пневионзкто-шш были а ранние послеоперационные кровотечения. Оки отмечены у 4 (0,92) больных основной и 18 (3,82) контрольной группы. Из числа пациентов основной группы двум произведена реторакотомия, на которой однако локального источника кровотечения не выявлено, а у 2 пациентов кровотечение остановлено консервативно. Летальности от кровотечений не было.В контрольной группе пациентов из 1В больных реторакотомия произведена у 8. Погибли от кровотечения трое, в той числе и 1 повторно оперированный пациент на фоне продолжавшегося фибринолитического кровотечения.

Не частым, но грозны» осложнением было аррозионное внутри-

плевральное кровотечение. Оно встретилось у 1 (0,2%) больного в опытной и 16 (3,3%) в контрольной группе, послужив причиной смерти 1 и 15 пациентов соответственно.

К числу столь же драматических осложнений относилась тромбоэмболия легочной артерии, закончивваяся летально во всех случаях (у 6 пациентов осиовной и 9 контрольной групп).

Сравнительно частым осложнением бала пневмония (IX в основной и 4,8* в контрольной группе), причем в 3 случаях из 6 основной группы и в 1 из 23 контрольной она закончилась летально.

Другие виды послеоперационных осложнений встречались сравнительно редко.

Снижение в результате применения рекомендуемого нами комплекса профилактических мероприятий частоты бронхоплезральныя ослоинеиий в основной группе способствовало снижении послеоперационной летальности. Если в контрольной группе 30-дневная летальность составила 12,П. то после 451 операции опытной группы 3.[7. (р<0.01).

В опытной группе наибольаей летальностьв сопровоадались операции по поводу туберкулеза (30-дневная летальность - 4,?2.обвая. вклпчащая все случаи сиерти от послеоперационных осложнений и повторных операций, в том числе после выписки из стационара. - 13.9Х, при непосредственной эффективности 865!) и наииеньаей -по поводу онкопатологии (2.9У. и 3,82 соответственно), причем на категории радикальных онкологических пневмонзктоний 30-дневная летальность была 1а обваа после 299 операций - 2.?%. После операций по поводу неспецифических заболеваний легких летальность составила 32 и 7,52 соответственно, при непосредственной эффективности 91%.

В контрольной группе наибольяей летальностьв сопровождались операции по поводу НЗЛ (30- дневная - 16,?Х, обмая - 20%).

иеньией - по поводу онкопатологии (14.3 и 17,12) и наименьшей -туберкулеза (10,3 и 16,35; соответственно).

Отдаленные результаты прослежены у 766 пациентов после выполненных до 1992 года по поводу различных заболеваний легких пневмонэктоиий.

Отдаленная эффективность операций, выполненных по поводу туберкулеза, составила 87,6Х при восстановлении трудоспособности у 94.4% больных.

Отдаленная эффективность пневмонэктоиий при неспецифических заболеваниях легких 84,5%, при восстановлении трудоспособности у 63,4Х пациентов.

Пятилетняя внэкваеиость после пневмонэктомий. выполненных по поводу злокачественных опухолей - 44,4Х, при восстановлении трудоспособности у 302 пациентов, переживжих более года после операции.

Следует подчеркнуть, что результаты пневмонэктомий в различных группах больных имели больвие отличия. Если у пациентов, не имеющих серьезных факторов риска послеоперационных ословне-ний, пневмонэктомия была относительно безопасным вмешательством, то при операциях повышенного риска уровень послеоперационных ословнений и летальности резко увеличивался.

К категории пациентов, не имевших негативных факторов, способных сувественно отразиться на исходе операции, мы относим больных в возрасте до 55 лет с неосложненнмми легочными заболеваниями вне острого прогрессирования инфекционного процесса туберкулезной или неспецифической этиологии, а также раком легкого 1-11 стадии,при условии отсутствия выравенной кардиореспира-торной недостаточности и наиболее значимых факторов риска брон-хоплевральных осложнений. Всего 24 пациента основной и 94 контрольной групп могли быть отнесены к вышеупомянутой категории.

Послеоперационные осложнения у них возникали редко (4,22 в основной и 162 в контрольной группе), а 30-дневной летальности после 118 операций в обеих группах не было.

К категории пневмонэктомий повывенного риска следует отнести, прежде всего, операции выполненные по поводу бурнопрог-рессирувжего туберкулеза легких. До 1992 года в нажем учереаде-нии произведено 34 пневмон- и 11 плеврспневмонзктоыий у этой группы пациентов. Я 21 была казеозная пневмония. у 21 фиброзно-кавернозный туберкулез в стадии обострения по типу казеозной пневмонии и у 3 сочетание активного туберкулеза с неспецифической гангреной легкого. Послеоперационные осложнения возникли у 19 (422) больных. 30-дневная летальность составила 8,92. Отдаленные результаты изучены у всех больных в сроки до 32 лет. Обострений туберкулеза не было у 25 больных, были, но излечены у 4, были и пргрессировали у 12, из которых 11 умерли. Причем 7 больных умерли в сроки до 3 лет от обострений туберкулеза легкого в сочетании с пострезекционной знпиеной с или без бронхиального сви*а. 3 от прогрессирования туберкулеза и 1 от рака пожелудочной железы при наличии обострения туберкулеза. Таким образом обчаа летальность, с учетом отдаленных результатов, составила 33.32, а обдая эффективность пневмонзктоыии при бурнопрогрессирув^ем туберкулезе - 66,42. Несмотря ка высокий риск операции, активнуи хирургнческув тактику в зтой группе больных мы считаем обоснованной.

Другой группой операций высокого риска являлись плевропне-вмонэктомии. В своей работе иы сравнили результаты 42 плевро-пневмонэктомий, основной группы, выполненных автороы с применением предлагаемых методик обработки главного бронха и ведения плевральной полости. 7? плевропневмонэктоыий контрольной группы, а также 21 "пневнонэктомии в условиях эмпиемы", выполненных

без удаления париетальной стенки ампиемного мевка. Последний вид операций выполнялся ливь у больных контрольной группы.

Различные послеоперационные осложнения возникли у 12 (28,6%) больных основной группы и 58 (59,2%) контрольной. В той числе, рецидив эмпиемы отмечен у 10 (23,8%) больных основной группы, у 29 (38%) больках после плевропневмонэ-ктомии контрольной группы и у 13 (52;0 после "пневмовэктомии, выполненной в условиях эмпиемы". Причем, если ранней несостоятельности культи бронха у пациентов первой группа не было, то в двух других она встретилась у 14% и 29% соответственно. Тридцатидневная летальность в основной группе составила 2,4% (1 больной) и не была связана с бронхоплевральнааи осложнениями, в то время как после плевропневаонэктомий контрольной группы и "пне-вмонэктоиии в условиях эмпиемы" она достигла 20,8% и 28,6%. Бронхоплевральние осложнения являлись наиболее частой причиной 30-дневной летальности в контрольной группе (14,3% от числа оперированных с применением плевропиевмонэктомии и 19% с применением "пневмонзктсмии в условиях эмпиемы"). Проведенный анализ позволяет утверждать, чтсг "пневмонзктомия в условиях эмпиемы" является недостаточно радикальным вмешательством, имешим высокий риск брокхоплевральннх осложнений.

Следувчей группой операций, отличазцихся больвой тявестьв послеоперационного течения, были повторные вмеаатедьства. Удаление легкого после ранее произведенных частичных резекций произведено в Чедабикскои областном противотуберкулезной диспансере у 181 больного. Туберкулез бил у 128, нагноительные заболевания - у 31 и злокачественные опухоли - у 22 пациентов. Интраоперационные осложнения возникли у 51,4% и послеоперационные - у 44,8% пациентов, перенесите удаление ранее резецированного легкого, причем бронхоплевральние осложнения встретились

ц 15,17. пациентов, оперированных с применением предлагаемого нами комплекса профилактики бронхоплевральннх ослоанений и у 47,22 пациентов контрольной группы, а 30-дневная летальность составила 5,5% и 127. в этих группах соответственно.

В публикациях, посвященных комбинированный пнезмонзктоыи-я:!, больвинство ааторов подчеркивали высокий уровень послеоперационных ослоанений и летальности. На назем опыте этот уровень после комбинированных ваевательств соответствовал аналогичному при стандартных операциях, хотя тявесть послеоперационного течения после первых была, безусловно, больвей.

Особый интерес, по назеиу мнения, представляют непосредственные и отдаленные результаты технически наиболее слояной из комбинированных операций - пневионэктоаии с резекцией бифуркации трахеи, которые нн проанализировали отдельно. После 11? операций осложнения возникли у 8 пациентов (6,82).Тридцатидневная летальность составила 2,67., причем после 104 радикальной операции унер 1 больной (0,902), а после 13 паллиативных 2 (15,42). Обдая госпитальная послеоперационная летальность -3,42, включая еде одного пациента, умераего на 34 день после виеиательства не-¡шея послеоперационных ослоанений. Отдаленные результаты изучены канн на 31.08.93 года у всех 70 оперированных до 31.08.92 года. Из радикально оперированных по поводу рака пациентов более года анли 75,4%. более 3 лет 43,22 и более' 5 лет 252.

Таким образом, применение разработанного наын комплекса профилактики бронхоплевральннх ослоанений позволило улучяить

о

результаты операции - пневмонзктомии у больных с различной легочной патологией.

ВЫВОДУ

1. В соответствии с наличием различных Факторов хирургического риска, характером легочного заболевания, его осложнениями и особенностью произведенной операции все пневкокэктоиии можно подразделить на три категории риска бронхоплевральных осложнений, в соответствии с которыми целесообразно применение разработанной нами дифференцированной тактики послеоперационного ведения плевральной полости (различные сроки и варианты дренирования гемиторакса, его профилактическая санация в группе повы-венного риска),

2. Дифференцированное применение комплекса из б модифицированных нами методик обработки главного бронха позволило избегать ранней несостоятельности культи главного бронха у всех оперированных основной группы, тогда как в контрольной группе из 480 больных, у которых применялись традиционно методики обработки главного бронха, ранняя (в срок до 3 недель после операции) несостоятельность кцльти бронха возникла в 15,22 случаев, большинство из которых закончились смертью пациентов (р<0,001).

3. Применение преклоненной методики наложения трахеоброн-хнального анастомоза после пневмонэктоыии с циркулярной резек-

»

циеЛ бифуркации трахеи позволило избежать несостоятельности анастомоза и послеоперационной летальности во всех 29 случаях ее клинического применения (при применении традиционной методики несостоятельность возникла у 15,42 больных).

4. Применение комплекса рекомендуемых методик обработки бронха и разработанной нами дифференцированной тактики ведения плевральной полости при 451 операции основной группы позволило

снизить частота всех бронхоплевральных осложнений в 5 раз, а летальности от них в 2 раза» по сравнению с результатами контрольной группы оперированных (р<0,01).

5. При операциях по поводу неосложненной легочной патологии у пациентов (118 операций) не имевчих серьезных факторов хирургического риска, количество послеоперационных осложнений не велико, а 30-дневная летальность отсутствовала, что позволяет рекомендовать более вирокое применение пневмонгктомии в клинической практике у подобной категории больных.

6. Наивысвим риском бронхоплевральных осложнений сопровождались операции (45 случаев) по поводу ' остропрогресснруицего туберкулеза легких (казеозной пневмонии и фиброзно-кавернозного туберкулеза в стадии обострения по типу казеозной пневмонии). Применение рекомендуемого комплекса профилактики бронхоплевральных осложнений позволило снизить их частоту в опытной группе до 18,82 в сравнении с 52,22 в контрольной группе, а общую летальность до 182 в сравнении с 30,42 в контрольной группе.

7. Отдаленная эффективность пневмонзктомий у больных с казеозной пневмонией, с учетом умервих в стационаре, составляет 66.42, что делает оправданной активнуа хирургическув тактику у этой категории больных.

8. Н больных туберкулезом и хроническими нагноительннии заболеваниями, осложненными эмпиемой плевры, при наличии высокого риска операции целесообразна этапная тактика хирургического лечения, разработанная в ЦНШ РАМН. Во всех случаях ее применения нам удалось избежать летальности в саиои тяжелом контингенте оперированных.

9. Разработанная методика пневионзктомии с обвирной резекцией бифуркации трахеи позволяет повысить резектабельность опухолей легкого, переходяяих на трахеи.

- 24 -

10. Удаление оставшихся отделов легкого по типу пневмонэк-томик сопрово*дается значительно больвим количеством ословнений и летальности, чем первичные пневмонэктомии. Вместе с тем, непосредственная эффективность этих операций достигла 892 в основной и 78,72 в контрольной группе. Трудоспособность после них восстанавливается в 602 случаев.

И. Непосредственная эффективность пневмонзктомий выполненных по поводу туберкулеза в основной группе операций составила 862 при 30-дневной летальности 4,72. Отдаленная эффективность из числа прослевенных пациентов составила 87,62, при восстановлении трудоспособности у 94,42 больных.

12. Непосредственная эффективность пневаонэктокий выполненных по поводу неспецифических заболеваний легких в основной группе составила 912, при 30гдневной летальности 32, а отдаленная эффективность от числа прослевенных больных 84,52, при восстановлении трудоспособности у 63,42 оперированных.

13. Пятилетняя вквиваемость после радикальных пневмонэкто-иий, выполненных по поводу немелкоклеточного рака, у больных основной группи составила 41,32. Из числа пациентов, переживних более года после операции, трудоспособность восстановилась у 302.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ

1. Разработан, апробирован в клинике и предлагается для внедрения в практику комплекс профилактики бронхоплевральных ословнений, основанный на дифференцированном применении модифицированных нами методик обработки главного бронха и ведения плевральной полости.

- 25 -

2. Разработаны, апробированы в клинике и предлагаются для внедрения в практику оригинальные методики наловения трахеобро-нхиаяьного анастомоза при пневионзктомии с циркулярной резекцией бифуркации трахеи, позволяющие снизить риск осложнений и летальности после этой операции, а такве повысить операбельно-сть больных ракой легкого.

3. Полученные результаты позволяет рекомендовать более ии-рокое применение операции - пневионзктомии в группе пациентов, не имевших серьезных Факторов хирургического ркска, с цельп уиеньаения резервуара туберкулезной инфекции, улучвения качества яизнн больных неспецифическиии заболеваниями легких и уыень-вения снертности от рака легкого.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Некоторые аспект» экстренной хирургической помоги пульмонологических больным.// Хирургическое лечение туберкулеза и неспецифических заболеваний легких: Тез. докл. обл. вбил. науч. -практ. конф., посвя*. 130-леткв Куйбывевской обл. туберкулезной больницы им.Соловьева.- Куйбывев, 1988.-С.12-13 (в соавторстве с Гиллером Б.М.).

2. Блииайвие результаты реконструктивно-пластических операций на трахее и бронхах.// Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии: Tea. итог, работ НИИ хирургии ВСФСО АМН СССР.- Иркутск. 1989.-Ч.2.-С.55 (в соавторстве с Гиллером Б.К.).

3. Послеоперационные осложнения и бликайвие результаты реконструктивно-пластических операций на трахее и бронхах // Проблемы туберкулеза.-1990.-Н 2.-С.35-38 (в соавторстве с Гиллером Б.М.).

4. Реконструктивная хирургия трахеи и бронхов в повывеннн операбельности опухолей легкого.// Сборник резюме 1 Всесоюзного конгресса по болезням органов дыхания.-Киев, 19Э0.-Н тез.438 (в соавторстве с Гмялеро* Б.М.).

5. К вопросу выбора методики обработки главного бронха при гщльмонвктоиин.// Актуальные вопросы хирургии легких на современной »тале: Тез. докладов IX Зкр. науч.-практ. конф. по грудной хирургии.- Киев. 1990.-С.38-40 (в соавторстве с Гилле-ро« Б.М.).

6. Непосредственная эффектность реконструктивных операций на трахее и бронхах.// Актуальные вопросы реконструктивной и босстановительной хирургии: Тез. докладов 6 итог. науч. конф.

НИИ хирдргии ВСФСО *ШН СССР.-Иркутск. 1Э90.-Ч.2.-С.60-В1 (в соавторстве с Гиллером Б.М.).

7. К вопросу о хирургическом лечении легочных кровотечений.// Заболевания органов дыхания у населения В«ного Урала: Сб. науч.тр.-Челябинск. 1991.-С.143-14? (в соавторстве с Гиллером Б.И. и Гиллер Г.В.).

3. Лечёние легочных кровотечений // Грудная и сердечнососудистая хирургия,-1991.-М 2.-С.40-42 (в соавторстве с Гиллером 5.М.).

9. Пути профилактики раннего бронхиального свича после пневмонзктокии.// Сборник резвме 2 Всесопзного конгресса по болезная органов днхання.-Челябинск, 1991,-С.19? (в соавторстве с Гиллером Б.М. и Гиллер Г.В.).

10. Выбор методики обработки глазного бронха при пневмон-эктомни по поводу туберкулеза.// Сборник резвме XI съезда Фтизиатров.-СПб., 1992.-С.158 (в соавторстве с Гиллероа Б.И. и Гиллер Г.В.).

11. Результата хирургического лечения нагноительных заболеваний легких у взрослых.// Сборник резвме 4 национального конгресса по болезням органов дыхания.-К.. 1994.-М 446 (в соавторстве с Гиллером Б.М, и Гиллер Г.В.),

12. Пневкокэктокия с циркуляркой резекцией бифуркации трахеи.// Там «е.-Я 447 Св соавторстве с Гиллером Б.И. и Гиллер Г.В.).

13. Результаты пневмонэктомии при остропрогрессирувдем туберкулезе,// Хирургическое лечение больинх распространенным деструктивным туберкдлезом легких,-¥.. 1994.-С.18 (в соавторстве с Гиллером Б.И, я Гиллер Г.В.).

14. Пат. 2012249 РФ. Способ налоления трахеобронхиального анастомоза при правосторонней пневмонзктомии (в соавторстве с

.. V. - 26 -Гиллером Б.М. и Гиллер Г.В.).

15. Анализ причин госпитальной летальности после резекции легких.// Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии.-йркутск. 1994.-С.115-11? (в соавторстве с Гиллером Б.И. и Сумной Д.Б.).

16. Результаты "заклвчительных" пневмонзктомий.// Сборник резюме 5 национального конгресса по заболеваниям органов дыхания.-M..1995.-N 1709 (в соавторстве с Гиллером Б.М.),

17. Результаты хирургического лечения опухолей легких с цетастазави в лимфоузлы средостения.// Сборник резюме 5 национального конгресса по заболеваниям органов дыхания.-И., 1995.-Н 1710 св соавторстве с Гиллером Б.И. и Гилдер Г.В.).

18. Результаты комбинированных резекций легких при злокачественных опухолях.// Сборник резвме 5 национального конгресса по заболеваниям органов "дыхания.-Н., 1995.-Н 1711 (в соавторстве с Гиллерои Б.И. и Гиллер Г.В.).

19. Тактика и техника иедиасшшьной лиифаденэктомии в легочной онкологии // Пульионология.-1995.-Н 2.-С.34-39 (в соавторстве с Гиллером Б.И.у Гиллер Г.В. и Еловских И.В.).

20. Эффективность различных методик обработки главного бронха после пневмонэктзмии 7/ Проблемы туберкулеза.-1995.-Н 2. -С.31-34 Св соавторстве с Гиллером Б.Н.).

21. Реконструктивные операции на трахее и бронхах у больных неопухолевой патологией.// Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии: Тез. итог, работ.-Иркутск, 1994.-С.228-229 (в соавторстве с Гиллер Г.В.).

22. Комбинированные операции в лечении злокачественных опухолей легких //Вопросы онкологии.-1996.-Т.42. Ml.-С.89-92 (в соавторстве с Гиллером Б.И. и Гиллер Г.В.).

23. Нетрадиционные методики трахеальной реконструкции.//

Актуальные вопросы торакальной хирургии: Катериалы Московского ыеядународного симпозиума.-П.. 1996.-С.40-41 (в соавторстве с Гнллерои Б.Н. и Гиллер Г.В.).

Издательство Челябинского государственного технического университета

ЛРШ20364 от 20.01.92. Подписано л печать 20.05.96. Оо^мат бумаги 60x84 I/I6. Печать офсетная. Усл.печ.л. 1,25. Уч.-изд.л. 1,00. Тирах 150 экз. Заказ 246.

УОП издательства. 454080, г. Челябинск, пр.им. В.И. Ленина, 76.