Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Плазменные потоки в комплексном лечении открытых переломов длинных трубчатых костей, осложненныхраневой инфекцией

На правах рукописи

слостин

Станислав Михайлович

Плазменные потоки в комплексном лечении открытых переломов длинных трубчатых костей, осложненных раневой инфекцией.

14.00.27- хирургия

Автореферат диссертации на соисхание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва -1997

Работа выполнена в 1586 окружном военном клиническом госпитале

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских наук, профессор ХРУПКИН В.И.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор Кудрявцев Б.П.

доктор медицинских наук, профессор Чернецов А.А.

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Государственный научный центр лазерной медицины Министерства Здравоохранения Российской Федерации

Защита состоится " 9 " сентября 1997 г. в 14 ч. на заседании диссертационного совета (Д 106. 06. 02) в Военно-медицинском факультете при Российской медицинской академии последипломного образования по адресу: г.Москва, ул. Малая Черкизовская, д. 7

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Военно - медицинского факультета при РМАПО.

Автореферат разослан "_7_" июля 1997 года Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор МАТАФОНОВ В.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАЕОТЫ.

Актуальность пробяамм.

Лечение открытых переломов длинных трубчатых костей, осложненных гнойной инфекцией, и в настоящее зре^я. несмотря на множество различных способов и методов лечения, остается довольно трудной проблемой. Ö воейно® врейя лаче ние открытых переломоё является бдной из основных звдёч военно-полевой хирургии (Брюсов П.Г.й др. 1996; Ерляин И.А.,1993; Лыткин М.И., Зубарев П.Н., 1995; Хрупкин 8.И . Ca мохвалов И.М., 1991; Шапошников Ю.Г , 1Ö84), так как чёстота возникновения гнойных осложнений при открытых н огйбстраль ных переломах, по данным различных авторов ( Буачкдзё С.М и др.,1977; Комаров Б.Д. и др.,1982; Лезвинский Я.С . 1989; Шапошников О.В., 1994; Clancey G.J., Hansen S.T.; 1970; Revslf P.A., 1993), колеблотся от 8,1% до 40%. в частота развития остеомиелита а результате неадекватного лечения открытый переломов, осложненных инфекцией, по данным ¿тик т и ряда других авторов (Борисов М.А. и др., 1894; К&план А.6.и др. 1985; Курбангалеев С.М., 1985), варьирует от 3,5% до 15,7%.

Несмотря на огромный опыт, приобретенный отёчестйен-ными хирургами-травматологами зо время Великой отечествам-ной войны, локальных конфликтов последних лет, целы?) ряд вопросов этой большой проблемы остается и а йастойщвё время не полностью решенным. К ним относятся: профияйктйка раневой инфекции, сроки, характер , объем хирургической Обработки и закрытия раны, пути введения и дозировка йнгибйгиэ-риальных препаратов, выбор рационального метода мммобМШ*-зации, борьба с шоком, кровотечением « другими Ьслоийаниййй этих тяжелых повреждений Бялик И.Ф., 1891; Кейер A.M. И Др.. 1985; Пак В.П., 1989; O.Karinen J. at al.,1979).

Правильное и своевременное лечение открытого перелома и, а частности, раны мягких тканей может предотвратить развитие гнойкь'х осложнени", в том числа и остеомиелита. Вяло текущий хронический инфекционный процесс в кости, даже в еиде огракич энного остеримелмтмчзского очага, представляет сложную проблему для лечения й требует больших затрат времен" ш усилий со стороны хирургов. Поэторлу одной из основных задач ле 1*>ния открыты* переломов, осложненных гнойной инфекцией, язляется профилактика развития остеомиелита.

Особая важность придается соблюдению м совершеметоо-ванмю основных принципов хирургической обработки, исполняемой по первичные или атормчныея показаниям. Омы? последних десятилетий свидетельствует, что особенности современней бойзом травмы 5? повреждений при катастрофах, массовость санитарнык потерь к связанные с втюм трудности свое-сремоннсго оказания медицинской помощи лрмиодят'е большому числу гноПнык осложнений ( Брюсов 61.Г. и др.,1896; Деод?-чев Н.П. и др., 1885; Корзя A.A., Рынденко Б.Г., 1085; Абкмгито'в Г.Н. к др., 1988; Терехов АЖ, 10SQ).

По данной многочисленный источников (Волков RÄ.8. м др., 1965; Махсон Н.Е., Смнвэми К.Г., 1086; Нечаев З.А. и др., ■6 990; Прокофьев H.A. се др., 1981; Розанов В.Е., Хамин М.Ю.,, 1(*б6> к по нашим маблгадэниярл встречаются многочисленные г>шиоки и недостатка а выполнению первичной хирургической обработай при открытых переломах, а в последующее ц при лечении развившихся гнойных осложнений: иерадмкальность хирургической обработки, неедекэатиое дренирование, неправильный выбор метода фиксации w недостаточная ившобилизе-ция отломков кост®й. отвез от выполнения хирургической обра», ботк: при чезнвчйтвльном повреждении кожных покровов, кера-циональнсл антибактериальная терапии, недостаточная кордок-

ция нарушений гомеостаза и регионального кровообращения и др.

Существует множество способов и методов профилактики и лечения раневой инфекции, применяемых как в ходе хирургической обработки осложненных и неосложненных гнойной инфекцией открытых переломов, так и в послеоперационном периоде. К первым относятся: обработка ран пульсирующей струей, вакуумная аспирация, ультразвуковая кавитация, крио-дострукция, применение электрохирургических аппаратов и лучей лазера. Ко вторым относятся: различные способы дренирования ран, использование химиопрепаратов бактерицидного и неполитического действия, различных дренирующих сорбентов.

Все эти способы и методы лечения имеют свои преимущества и недостатки, заложенные в самом принципе работы этих устройств, аппаратов и установок, и в настоящее время ни один из них не удовлетворяет хирургов полностью. Поэтому по стоянно изыскиваются возможности в разработке и совершен ствозании новых эффективных средств и методов диагностики профилактики и лечения этой патологии ( Галанкнн В.Н., Боц маноо В.К., 1984; Гостищеа В.К. и др., 1905; Кудрявцев Б.П. 1993; Кузнецов Н.М. и др. 1994; Лобенко Л.А. и др., 1990; Мата фонов В.А., Николаев Н.М., 1993).

Одним иэ новых перспективных иетодов оптимизации местного лечения открытых переломов длинных трубчатых костей, как не осложненных, так м осложненных гнойной инфекцией, является использование энергии потоков плазмы инертных газов и воздушной газовой смеси. Работы по использованию плазменных потоков в хирургии свидетельствуют, что последние позволяют бескровно рассекать и иссекать биологически© ткани, обеспечивая достаточный гзмостзз, стерилизуют

поверхность раны. Публикации посвящены главным образом лечению заболеваний и погреждений внутренний органов с применением плазменных потоков ( Брехов Е.И.и др., 1090; Кабанов А Н и др., 1989; Кудрявцев Б.П., 1993; Лукомскмй Г.И. и др , 1990; Москалик В.А.,1992; Ребизов В.Ю., 1989; Скобелкин О.К и др.. 1988; Bellina J. et al.,1984; Хишимото К. и др.,1971). Появились работы по использованию потоков плазмы с гнойной хирургии (Брехов Е.И. и др., 1986; Брюсоэ П.Г., Кудрявцев Б.П., 1996; Писаренко Л.В., 1996; Шебушев Н.Г. и др., 1993). Представляется перспективным использовать эти ценные качества плазменных потоков в лечении открытых пэреломос длинных трубчатых костей, осложненных раневой инфекцией. Этот вопрос остается практически неисследованным, несмотря на теоретическую и практическую перспективность данного направления для специалистов гнойной и военно-полевой хирургии.

ррррвдрврцнд-

Целью настоящего исследования является изучение возможностей применения плазменных потоков для повышения эффективности вторичной хирургической обработки открытых переломов длинных трубчатых костей, осложненных раневой инфекцией,

Задачи ЕуелдрспрннВА

1.Изучение особенностей местного применения плазменных потоков е00ду;ш1!0й гезовой смеси и газо-токовой коегуля-ции при выполнении вторичной хирургической обработки открытых переломов длинных трубчатых костей, осложненных рано-вой инфекцией, о эксперименте.

2.Изучение динаивки репаратнвныя процессов в костной ткани и консолидации костнык отломкоо после вторичной хирургической обработки открытых переломов длинных трубчатых

остей, осложненных раневой инфекцией, с использованием лазмокиых потоков.

3.Разработка методики местного применения плазменных отоков в клинической практике при выполнении вторичной хи-ургической обработки открытых и огнестрельных переломов лииных трубчатых костей, осложненных раневой инфекцией.

4.Проведение сравнительной клинической оценки местного ^пользования плазменных потоков с общепринятыми сп^соба-и выполнения вторичной хирургической обработки открытых зрэломов длинных трубчатых костей, осложненных раневой -*фехцией, и изучение результатов их лечения.

5.Теоретическое обоснование возможностей применения пазмемных потоков з военно-полевой хирургии для лачониг? ¡-«рытых я огнестрельных переломов.

Научная ноэизиа.

Впервые а эксперименте и клинике из основе иоаой тахна-гг'.гл коагуляции стерилизации биологических тканей с «о-эщью плазменных потоков разработана методика хирурги-;с«ой обработки открытых пореломоа длинных трубчатых 1стей, осложненных раневой инфекцией, а также изучены осо жности заживления мягкотканной и «остно-мышечной раны

На основании полученных результатов экспериментального •.следования л клинического применения даны обоснованные жомендацми по использованию плазменных потоков а воонно-шевой хирургии для лечения открытых переломов, осложнен м раневой инфекцией.

Пцактичоская значимость исслодооанип.

Разработаны эффективные способы местного применения >азменных потоков для| коагуляции, осуществления гемостаза стерилизации раны в процессе вторичной хирургической об ¡ботки открытых переломов длинных трубчатых костей.

осложненных раневдй инфекцией, Разработанные, «Ш<ЦИк> просты в исполнении, могут выполняться любым .ХИРУРГРМ, | процесс« хирургической обработки лрзктимерки рср* г.НРЙно воспалительных заболеваний и ослрденений тр^^д.

Основные положения, цыносимые на защиту.

1.. Воздействие плазменных потопов на инфицированную раневую поверхность по разработанной оригинальной методим 1}розволяет качественно коагулировать, стерилизовать ррспа ленные мягкие ткани и осуществлять гедерстаз ?а ечел "биоплазы^нного эффекта".

2 Плазменная хирургическая обработка гнойных рэн ких тканей при открытых переломах обефпечиеает энэч*1т§л*>нр£ сокращение первой фазы раневого процесса, способствует; рад нему наложению швов, создавая тем самым благоприятней условия для своевременного неосложненного зржиэленин род I консолидации открытых переломов дл^ных трурчат^^ эдсэдв £ качественно новых условия*.

3. Использование плазменных ротрков р лечении рткрьггц) переломов длинные трубчатых костей, осложненных, раневр* инфекцией, позволяет значительно улучщитц результаты, ле^ ния и снизить количество осложнений И неблагоприятных дсу.д: до в

4. Плазменные потоки воздушной гаэоэой смеси мржно.ис пользовать в военно-полевой хирургии для лечения и л^офи тактики гнойных осложнений открытых и огнестрельных пере ломов длинных трубчатых костей, начиная с этапа, явалцфици рованной медицинской помощи.

Внедрение результатов исследования.

Разработанные способы местного использования г)ла:шен ных.потоков при выполнении уторичнрй хирургической обратит ки открытых (огнестрельным перепомоэ успешно внедрены <

клиническую практику 1518б бВКГ, 2Й горб'дСКой клинической больницы г.Москвы, кафедры военно-палевой хирургии Военно медицинского факультета при РМАПО.

Положения диссертации используются при обучения слушателей кафедры военно-полевой хирургии Военно« медицинского факультета при РМАПО и 75 Интернатуры медицинского состава Московского военного округе.

АпРЬбаатй работы.

Основные положения диссертации долояоны на конферен-цииврйчбй 1586 ОВКГ( 1998г.), юбилейной конференции, посвященной 130-лвтиео Подольской центральной городской боль-ницы(1996г.), 58 заседании секции военно-полевой хирургии хирургического общества г.Москвы и Московской области ( 1997г.), сборах хирургдв Московского йо&нньуо округа { 1990 й 1997г. г.).

Публикации.

По тейэ диссёртбцйи 6 цвмтрйиьнбй печати и научных сборниках опубликовано 8 рйббт и 2 Принято а лечат». ПО ма^в риаййм диссертации полнено 5 удостоверений нгй рацноналм-затйрссоэ лродЛойонио.

ОЙ^ом и ета^ктуай ¿шсаавтаиме».

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного твкбтй и состоит из введения, обзора Литературы, 2-* глав соб-стзённыя исследований, заключения, йыводОп м прайтичгескйх рекомендаций. Указатель литературы е*лю^аот 180 рббрт на русски и 41 рёЗот? на ийбстраннЫх йЗыках. Диссбртацяя иллюстрирована 46 рисуннасзв я 17 тйбпмйймМ.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНКЕ PAEOYbS.

Хорактористикп е? результаты акспоршлегикщьпык ^псг.одооаняй.

Зкспориглемтальная масть работы предусматривала следующие задачи:

1.Изучение особенностей местного действия ллззмоимых потоков и газо-токооой коагуляции но инфицированную сгне-стрзльную костно-кышечную рану п разработке нетодикк, хирургической обработки;

2.Изучение особенностей к закономерностей течения ¡¡а-> нового процесса и остооропарацни в инфицированной коотно-мышвчной ране после выполнения хирургической обработан с помощью плазменных потоков.

В качестве модели экспериментов выбрили огнестрельную иостно-мышечную рану как один их типовых м клинически елок-ных патологических процессов, приводящих к значительным оО-ратимыи и нообратиыык? изыононмяи в тканевых структуре**.

В избранной модели ость все условия для изучения не только дннорикн местного раневого процесса и консолидации огнестрельного пореломо, но и эффективности применяемый методов лечения и профилактики тяполыя гноЙно-септичвсяшг осложнений.

Всего проведено 5 сарий исследований ни 23 боспороднш собаках обоогс пола массой 40-4бкг в возрасте G-в лот.

После туалета и обработки операционного полл (ЗУл настойкой иода) в области сродной трети провой голони под коку ( в мосте предполагаемого ранения) шприце» вводили 1,0мл микробной культуры St. aureus а разоедонии 10е. Лиетояотои Макарова с расстояния 20с» наносили скеозиое огнсстропьное пулевое ранение мягких тиеией правой гопэни ( n I, !! a III сериях) м раноии® с нарушением! целости берцооык костей ( d IV а V

сериях). На входное и выходное раневые отверстия накладывали асептическую марлевую повязку ( в о всех сериях), выполняли жесткую иммобилизацию конечности фанерной шиной и проводили рентгенологическое исследование области огнестрельного перелома ( в IV и V сериях). Через 24 часа выполняли вторичную хирургическую обработку нагноившихся огнестрельных ран, осуществляли забор материала для иследова-ний.

Вторичная хирургическая обработка заключалась в рассечении мягких тканей длиной б-8см на всем протяжении раневого канала вдоль оси конечности, эвакуации гнойного отделяемого, иссечении всех нежизнеспособных и подозрительных мягких тканей, удалении мелких свободно лежащих костных осколков.

Характеристика экспериментальных исследований м материала представлены в таблице 1:

Таблица 1.

Серия ОПЫТОВ Характер исследований Число животных

Изучение течения раневого процесса в инфицированной огнестреЬьной мягкоткенной ране

I Отработка режимов коагуляции аппарата Темоплаз ВП" 3

II Отработка режимов коагуляции аппарата "Плаэыотом - 2'- 3

Ш Контрольная серия 5

Изучение течения раневого процесса в инфицированной огнестрельной костно-мышечной ране

IV Обработка мягких тканей и кости плазменными потоками аппарата 'Гемоплаз ВП" в

V Контрольная серия в

В первой (I) серии экспериментов ( 3 животных) «а заключительном этапе хирургической обработки для гемостаза и стерилизации поверхности раны использовали плазменную хирургическую установку "Гемоплаз ВП" на воздушном рабочем теле с автономным водяным охлаждением плазмотрона и рабочими параметрами: ток - 20-30А, мощность - ЮО-ЗООВт. Установка работала в режиме коагуляции : температура плазменной струи до 1500° С, диаметр - 1-1,5мм, длина - 15-20мм, расход воздуха • 2 л/мин. Собственная методика обработки заключалась в следующем: после эвакуации гнойно-некротического детрита из раны й ее ревизии тщательно выполняли иссечение всех нежизнеспособных и подозрительных мягких тканей. Светящийся плазменный факел, выходящий из сопла плазмотрона, направляли на раневую поверхность под углом 40-45° к ее плоскости и касались последней желтой частью плазменной струи в месте ее перехода в невидимую часть, где температура находится в пределах 100-300°. В таком положении, манипулируя плазмотроном, факел перемещали по поверхности раны со скоростью 1см2/сек , оставляя на ней поверхностный струп в виде сухой светло-серого цвета поверхностной пленки с коагулированными сосудами. Струп плотно был фиксирован к нижележащим тканям. Этого было достаточно для стерилизации поверхности раны и выполнения гемостаза из сосудов диаметром до 1-1.5мм. В отличие от методик, предложенных другими авторами (7, 15) , мы использовали плазменные потоки только в режиме коагуляции для гемостаза и стерилизации раны, т.к. после тщательной хирургической обработки в ране не оставалось девитализиро-ванных тканей и нужды в деструкции их плазменными потоками не было.

Во второй (II) серии опытов ( 3 животных) на заключительном этапе хирургической обработки для гемостаза и стерилиза-

поверхности раны применяли аппарат газо-токовой коагу. 1яции "Плазмотом-2", в котором сочетаются и являются действующим началом два физических процесса - воздушный -шазменный поток и электрический ток, обеспечивающий коагу пяцию. При соприкосновении кончика плазменной струи г. Зиотканью происходит высокочастотный электрический разряд с эыделением тепловой энергии, достаточной для коагуляции, гемостаза и стерилизации поверхности раиы. Обработку раны выполняли в наклонном положении манипулятора под углом 4045" я ее поверхности и контакте плазменной струи с мягкими тканями сканирующими движениями со скоростью 1см2/сек. При этом в результате электрического разряда на поверхности раны образовывался темно-коричневого цвета струп, плотно фиксированный к подлежащим тканям.

В четвертой (IV) серии опытов ( 6 животных) на заключительном этапе хирургической обработки использовали плазменную хирургическую установку Темоппаз ВП* для обработки мягких тканей и плоскости излома проксимального отйомка большеберцовой кости. Обработку костной ткани проводили в таком же режиме, как и обработку мягких тканей - кончиком светящейся желтым цветом струи плазменного потока в сканирующем режиме со скоростью 1см2 до появления на ней светлого желто-коричневого цвета струпа.

Животные третьей (III) и пятой (V) серий составляли контрольные группы, в которых вторичная хирургическая обработка выполнялась традиционным способом, без применения плазменных потоков.

После хирургической обработки и применения дополнительных методов обработки раны в IV и V сериях опытов выполняли внеочаговый чрескостный остеосинтез костей голени

по Илизарову, накладывали асептические повязкй на раны. Выполняли рентгенологическое исследование области перелома.

Результаты экспериментальных исследований показали, что воздействие энергии плазмы на биологические ткани приводило к их мгновенному испарению и осуществлению надежного гемостаза в ране за счет коагуляции сосудов диаметром до 1,5мм ( при использовании установки "Гемоплаз ВГГ) и до 22,5мм ( при использовании установки *Пл8змотом-2"). Более крупные сосуды необходимо было лигировать или прошивать.

При исследовании микробной обсемененности ран было выявлено, что после обработки плазменными потокам» последние были почти стерильными: количество микробных тел в 1г ткани снижалось с 107'8 до 101г. В динамике раневого процесса после обработки плаз.менными потоками микробная обсеменен-ность не превышала критический уровень 10е, в то время как в контрольной группе количество микробных тел даже на 11 сутки эксперимента было выше критического уровня (р<0,05):

П*р«д Поел* 1 супе» 3супя Бсупаэ Тсулаи веря 11 супа

хо хо

Рис.1. Динамик* микробной обсвыснвиности ран поело вторичной хирургической обработки различными иетодаки.

Обработанная плазменными потоками по собственной МО-годике раневая поверхность становилась покрытой сплошным почти стерильным слоем деструктивного некроза свотло-серогс

хЮ"

тшегот 8Л "ПшкскшЗ • Контроль

0

цвета толщиной 20-25мкм, образованного карбонизированными тканями в результате их полного сгорания. Под слоем деструктивного некроза располагалась зона яоагуляционного некроза толщиной 600-700мкм, представленная бесструктурными и малоструктурными мягкими тканями и постепенно переходившая в зону обратимых изменений, из которой к 5-7 суткам формировался демаркационный вал, выраженный четко определяющимся компактный слоем коагуляционного некроза и отграниченными вполне жизнеспособными тканями. В этой области отмечались преходящие расстройства кровообращения в виде пе-риваскулярных диапедезмых кровоизлияний, гиперемии и лей-костазов.

Согласно полученным данным, область термических изменений в послеоперационном периоде надежно защищает глуб-желеяэщие ткани от оставшейся в ране м присоединяющейся в процессе перзаязок вегетирующей микрофлоры. Надежная изоляция прэпятствует резорбции токсичных для организма продуктов распада тканой и жизнедеятельности микроорганизмов и соодмт к минимуму вероятность развития й усиления интоксикаций) что подтверждалось субъективном критериями оценки и показателями периферической крови как я эксперимента, так ы в клииичгсяих наблюдениях. Так, тегяпэратура тела у экспериментальных яиэотных полностью нормализовалась а 7-9 суткам, в то арйпя «он у миаотных контрольной группы в эти-сроки температура тела была но уроэна Зв.НАО.И'С. Урооонь лейкоцитов в псрифорнческой кров», как показатель реакции органивма на ооспалоиио, п течение всего эксперимента на 2-Зк10в/я был никто, чо?л у киаоткых «онтрольной группы (р<0,05).

Изучение динамики рэноэого процесса определило характерную особенность зякизлонмп рзк, состоящую а раннем развитом репаратизных процоссоа, подтверхедонны* данными ци-

тологического исследования: после хирургической обработки во всех сериях животных тип цитограмм был дегенеративно-воспалительным, микрофлора в состоянии извращенного и незавершенного фагоцитоза. После воздействия плазменных потоков уже на 3 сутки в ране появляется картина завершенного фагоцитоза, который постепенно нарастает и к 11 суткам встречается уже в 80% цитологических отпечатков, в то время как в контрольной серии завершенный фагоцитоз появляется только на 5 сутки и в дальнейшем отстает от показателей основной группы на 15-20%. На 3 сутки в основной группе преобладает воспалительный, а на 5-7 сутки воспалительно-регенераторный и регенераторный типы цитограмм. В контрольной группе все эти процессы запаздывают на 2-3 суток, а в серии животных с газо-токовой коагуляцией смена стадий фагоцитоза и типов цитограмм происходит с задержкой на 4-5 суток по сравнению с серией животных, где обработка раны проводилась с использованием плазменных потоков: на 11 сутки в отпечатках встречаются все виды фагоцитоза в равной степени. Следовательно, к б суткам в ране в основном заканчивается фаза очищения и начинают преобладать процессы восстановления. Отмечено также раннее появление (на 3 сутки) и бурный последующий рост клеточных элементов фибробласткческого и макрофагального ряда. особенно на 5-7 сутки. Одной из отмеченных особенностей благоприятного заживления таких ран явилось отсутствие гигантских многоядерных клеток резорбции, характерных для гнойного воспалительного процесса.

Последующие интенсивные обменные процессы в тканях выражались в снижении отека и инфильтрации тканей, более раннем появлении грануляций (на 4 суток раньше) и эпителиэа-ции, которая в основной группе началась но 2-3 суток раньше, чем в контрольной.

Приведенные данные подтверждают преимущество нашей методики: тщательное выполненио хирургической обработки исключает необходимость применения плазменных потоков в деструктивном режиме, в результате чего мягким тканям наносится менее тяжелая термическая травма. При этом почти полностью отсутствует губчатый слой некроза, а область термических изменений получается тоньше на 100-200мкм ( э отличие от других методик), ч^ способствует эе более раннему восстановлению. Очищение раны от плазменного струпа происходит в течение 3-5 суток, в течение этого времени не наблюдается роста микробной обсемененности.

Впервые исследовано действие гаэо-токовой коагуляция аппарата *Плазмотом-2\ созданного в России, на биологические ткани. Как и предполагали разработчики, при нагреве в мягких тканях образуется характерная для действия высокоэнергетических методов область термических изменений с зонами деструктивного, губчатогс и коагуляционного некрозов. Действие токо-плозмы оказывает выраженный стерилизующий (обсемененность раны после обработки составляет *10э) и ге-мостатический эффекты (коагулируются сосуды диаметром 22,5мм). Но при этом образуется более плотный, чем при воздействии плазмы в чистом виде, грубый слой деструктивного некроза, который полностью отторгается на 6-8 сутки, становясь за это время сродой для развития микробов.

1 Результаты IV и V серий исследований показали отрицательное воздействие плазменных потоков на точение репара-тиеных процессов в костной ткани: некротический струп плотно фиксирован к кости, начинает отслаиваться только на 11 сутки, к концу второй недели после обработки плазмой на поверхности кост'и еще имеются его следы. При гистологическом исследовании о костной ткани наблюдалась повсеместная гибель остео-

цитое не только ло краю перелома, но по всему гистологическому срезу, и продолжалась около 2 недель. На месте погибших остеоцитов только к 21 суткам появлялись очаговые разрастания соединительной ткани. Остеобласты (клетки, создающие костную ткань) в большом количестве появлялись на 56 неделе, в то время как в контрольной группе процесс восстановления начинался уже на 2-3 неделе. Зрелые костные клетки остеоциты появлялись к 40-45 суткам. Из этого следует, что процессы остеорепарации костной ткани после воздействия плазмы задерживались больше, чем на месяц. Это подтверждалось и денными рентгенологического исследования: костная мозоль в виде легкой тени между отломками появлялась только на 4-5 неделе, а выраженная костная мозоль - после 1,5 месяцев, в то время как в контрольной группе к этому моменту переломы уже срастались. В ответ на воздействие плазмы (дополнительную термическую тргг^у кости) бурно реагировала надкостница, что выражалось массивными периостальными наслоениями, распространявшимися далеко от места перелома -точки приложения плазмы.

На основании данных экспериментальных исследований нами предложена методика хирургической обработки открытых переломов, осложненных раневой инфекцией, которая заключается в следующем: после широкого рассоченип раны с учетом топографии анатомических образований и расположения гнойных затеков проводилась тщательная ревизия костно-мышечной раны с иссечением рсох нежизнеспособных мягких тканей и удалением свободно лежащих мелких костных отлошов. Образовавшаяся рана обильно промывалась растворами пэрокиси водорода и антисептиков, при этом особое внимание обращалось на восстановление 'чистоты* а костно-иозговом канапе. После этого раневая поверхность, за исключением костной тка-

ни, обрабатывалась плазменным потоком в сканирующем режиме со скоростью 1см2/сек. На поверхности раны образовывался светло-серого цвета струп, в котором находились коагулированные кровеносные сосуды. Рана при количественном бактериологическом исследовании оказывалась практически стерильной, что позволяло в ранние сроки (на 5-8 сутки) наложить вторичные швы, создавая более благоприятные условия для консолидации переломов.

Характеристика м результаты гшиничэеких исетт.оваива.

Эффективность плаз&аонмых потоков, определенная а результате экспериментальных исследований, позволила нам применить данный метод в клинической практике при лечении открытых переломов длинных трубчатых костей, осложненных ранейой инфекцией.

В основа клинических исследований лежало решение следующих задач:

1. Изучение особенностей и закономерностей местного применения плазменных потоков в процессе хирургической обработки открытых и огнестрельных переломов, осложненных ранкой инфекцией, определение показаний для их широкого использования а гнойной хирургии и травматологии.

2. Изучение результатов клинического применения плазменный потоков в лечении открытый и огнестрельных переломов, осложненных раневой инфекцией, з сравнении с общелри-нятьши методами их лечения.

' Клинические наблюдения основаны но данных обследования и лечения 32 больных с открытыми и 33 раненых о огнестрельными переломами длинных трубчатых костей, осложненными гнойно-зоспалитолышм процессом.

В соответствии с задачами исследования особо выделена группа из 55 больных с нагноением открытых переломов длинных трубчатых костей, среди которых было 35 больных с открытыми переломами и 20 раненых с огнестрельными переломами.

Все больные условно разделены на две группы:

- основная группа представлена 36 больными, у которых во время выполнения хирургической обработки открытого перелома с развившимися гнойными осложнениями были использованы плазменные потоки;

- контрольная группа представлена 19 пациентами, лечение которых проводилось без применения плазменных потоков при выполнении хирургической обработки открытых переломов, осложненных раневой инфекцией.

Структура больных по локализации перелома и виду инфекционного процесса представлена в таблице 2:

Тавлица 2.

Структура гнойных осложнений открытых переломов длинных трубчатых костей

Локализация перелома Всего Вид инфекционного осложнения I

нагноение остеомиелит

абс. % абс. %

Плечо Б 4 60% 1 20%

Предплечье 7 7 100% - 0%

Бедро 20 10 50% 10 50%

Г олень 63 34 54% 28 4в%

Всего : 95 55 57.0% 40 42.1%

Вторичную хирургическую обработку костно-мышечной раны выполняли по вышеприведенной собственной методике с использованием отечественной плазменной хирургической установки "Гемоплаз ВП*

Данные клинических исследований подтвердили явные преимущества местного применения Плазменных потоков перед традиционными методами в лечении открытых и огнестрельных переломов длинных трубчатых костей. Результатом применения плазменных потоков явилось качественное изменение условий сращения перелома путем перевода последнего из открытого в закрытый. Это стало возможным благодаря тому, что на 2-4 суток сокращалась первая фаза раневого процесса, микробная обсемененность ран постоянно в течение периода наблюдения была ниже критического уровня (от 102 до 104 в 1г ткани), при гистологическом исследовании на 5-6 сутки слой деструктивного некроза не определялся, зона коагуляционного некроза уменьшалась до 250-300мкм, на границе этой зоны с глубжеле-жащими тканями шло активное формирование и рост грануляционной ткани и кровеносных сосудов, пролиферация клеток фибробластического и макрофагального ряда. Это позволило нам закрыть рану на 4-6 сутки поспе хирургической обработки с использованием плазменных потоков. Тщательная хирургическая обработка и хорошие стерилизующие свойства плазменных потоков позволили избежать повторных оперативных вмешательств, направленных на санацию гнойного очага. Вторичные швы были наложены на 5,0±1,1 сутки 28 больным из 36, остальным швы были наложены на 7,0±1,3 сут, при этом раны зажили первичным натяжением у 88,9% больных. В контрольной группе раны были закрыты швами у 15 из 19 больных на 9,0±5,3 сутки, и зажили без осложнений в 73,1% случаев. . На 3-4 суток быстрее уменьшался и исчезал отек не только паравульнарных тканей, но и всего сегмента конечности, вследствие чего Ьос- -станавливалось адекватное кровообращение. Консолидация от->! ломкое наступала в сроки, характерные для закрытых переломов. Результаты представлены в таблице 3:

Таблица 3-

Срадниа сроки консолидации переломов

Локализация перелома Основная группа п*36 Контрольная группа п*19

ПЛечо 104,5*5,0 121*14.7

Предплечье 85±7,7 134*19,8

Бедро 156,3*27,4 193*45,4

Голень 119126,3 136*24,1

Примечание: сроки консолидации длинных трубчатых костей в основной группе статистически достоверно (р<0,05) отличаются от таковых в контрольной группе.

Осложнения в виде частичного нагноения раны нам встретились лишь у 4 больных. Они купировались консервативными мероприятиями и на исход лечения не повлияли:

Таблица 4.

Характеристика гнойных осложнений.

Характер осложнения Основная группа Контрольная группа

абс. % абс. . %

Остеомиелит - - 2 10,8%

Нагноение 4 11,1% 7 36,8%

Таким образом, результаты проведенных экспериментальных исследований и клинических наблюдений показали значительные преимущества применения плазменных потоков в ходе хирургической обработки осложненных раневой инфекцией открытых переломов перед традиционными методами, в том числе и лазерными. Плазменные хирургические установки компактны, надежны в работе и просты в эксплуатации. Использование атмосферного воздуха в качестве рабочего тела снижает себестоимость установок и финансовые затраты для их приобретения, эксплуатации и технического обслуживания. Наличие гибкого рукава плазмотрона обеспечивает доступ к любому участку операционного поля, а светящийся плазменный факел • и до-

юлНитольное освещений труднодостуЬМШ уМйсткоа ранЬЗ! ¡-'лроЬлениа установкой простоо й доступно дШхэ начинающему <ирургу.

Использование плазменных хирургических аппаратов крайне необходимо о каждом травматологическом отделении и отделении гнойной хирургии. В аоонно-полевой хирургии анодр®-миэ этого метода возможно начиная с этапа квалифицированной хирургической помощи, где он позволит:

- выполнить качественный окончательный гемостаз;

- стерилизовать лгобыо огнестрельные раны мягких тканей независимо от их морфологической структуры и патологического состояния;

- изолировать рану от макроорганизма, предупреждая зоз-микиовоние и развитие интоксикации;

- предупредить развитие рановой микрофлоры, уменьшить количэстоо и изменить характер инфекционных ослоиноний;

- сократить время хирургической помощи каждому раненому и о целой - потоку раненых.

На этапе специализированной медицинской помощи плаз* ыенныа потоки позволят качественно подготооить рану к мало-яонпю швов, на более высоко» уровне выполнить хирургическую обработку ран при гнойных осложнениях огнестрельных ранений и перелоаоз. Считаем возможным применить обработку костной ткани о случаях, когда но требуется сращения от-лоикоа: стерилизация опило культи иокечносга я. небольших поСтоствоммэлитическнх полостей, ио требующих заполнит? коамм-либо пластичосяигл материалом, остановка кровотечения при резекции ребра, при операциях но плоских зостлх.

Несмотря на то. что использование плазменных потоков г. обработке костной ткани прноодит к эамодлоник» репаратмошк процессов и гонсолидации огноОтрольных переломоо, иеобяо-

димы дальнейшие исследования в этом направлении для устг новления параметров плазменных потоков, при которых буде возможна стимуляция остеогенеэа.

ВЫВОДЫ.

1 Плазменные потокй аппаратов Темоплёэ ВП" "Плазмотом - 2" образуют в мягких тканях зону кбагуляцйонйбг некроза, которая является барьером между гнойно воспалительным очагом й макробрганйэмбм и препятствует ге черализацйй ййфбкции й развитию интоксикаций.

2. Пбтсйе вторичной кйрургйческой обработки о лрииенони ем плазменного аппарата "Гемоплаз ВП" и аппарате гаэб токовой коагуляции 'Плёзйбтог* - 21 гнойная рана в течение 3-суток остается практически стерильной, что пбэволйет при от сутбтйии дефекта кожйнйЛожить швы на'4-6 сутки после обра вотки Тщательное выполнение йторйчйой хирургической обра ботки в сочетаний с пламенным воздействием практически ис ключает необходимость повторных хирургических обработок;

3 Использование «лйзиейных потоков в обработке КбсгйЫ «ани по существующим методикам, ведущим к коагуляций бел *а и обугливаний костной ткани, приводит к замедлению репа мативных процессов и консолидации огнестрельных перелетов.

л применение плазменных потоков при выполнения "хирур инеской обработки открытых и огнестрельный переломой •гпожненных раневой инфекцией, обеспечивает гоиостйз, сто оилизацию и отграничение воспаленных мягких ткбкой за счй1 биоплазматичвского зффвктй", способствуя раннему еакрьгтйй « своевременному заживлению ран. При этом консолидации пе< чйлома протекает по типу 'закрытого", что зййчйтельие уяуч-1-аег результаты лечения

<5i Обработку ранееой поверхности плазменными потоками следует проводить в режиме коагуляции со следующими ijapa метрамйплазменной струи: диаметр - 1-1,5мм, длина -и&^20мм. температура'- не более 1500р> С и расходом воздуха - £Л/мин, до появления тонкого светлО-серого слоя деструктивного не(фо за.

6. Уменьшение болерого синдрома после обработки плаз мой позволяет сократить применение наркотических анальгетиков,; а'также расширить двигательный'режим, что способствует улучшению кровообращения' в конечности и благоприятствует ранней реабилитации.

7.' Высокие одновременно гемосгатические и стерилизую щие'свойства плазменных потоков,- компактность, надежность, безопасность и простота в: эксплуатации плазменных хирурги ч^ских установок, использование атмосферного воздуха в ка честве рабочего тела определяют перспективность применения новой технологии в военно-полевой хирургии

Практические рекомендации.

J. Применение плазменных потоков для гемостаза, коагу ляции и стерилизации рак показано в неотложной хирургии на заключительно^ этане хирургической обработки открытых и <н нестрельных переломов, а также а гнойной хирургии и травма тологии при гнойных осложнениях данной патологии

2. Обработку раневой поверхнис-и плазменными потоками следует проводить в коагуляционном режиме со следующими параметрами плазменной струи, диаметр 1-1,5мм, длина 15 20мм, температура не более 1500"С и расходом воздухj 2л/мин, - до появления тонкого светло-серого слоя дасгрук тивного некроза Более грубая обработка вызывает массивную деструкцию мягких тканей, вялое течение раневою процесса и способствует повторному нагноению

3. Надежность гемостаза достигается при коагуляции сосу-доа диаметром 1-1,5 мм. Не следует удалять плазменный струи сразу после обработки - может возобновиться кровотечение. Более-крупные сосуды подлежат лигированию или прошиванию вместе с окружающими их мягкими тканями.

4. Применять плазменные потоки для обработки поверхности излош кости при открытых и огнестрельных переломах «в следует из-за выраженного отрицательного их влияния на сстсорепвргщшз и консолидацию отломков. Считаем возможным приманить обработку костной ткани о случаях, когда не тре-буетсп сраа^ения отломков: стерилизация опила культи конечности и небольших лостостеомиелигических полостей, не требующих заполнения каким-либо пластическим материалом, остановка кровотечения при резекции ребра, при операциях на плоских костяк.

5. В военно-полевой хирургии применение плазменных потоков показано

■ на этапе квалифицированной хирургической помощи - для. выполнения нвкрэктошиз, остановки кровотечения ü стерилизации огнестрельных ран;

на этапе специализированно!) хирургической помощи -при выполнении вторичной хирургической обработки огнестрельных и открытых переломов длинных трубчатых костей, осложненных раневоГз инфекцией, для санации раневой поверхности мягкотканной раны.

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

^Использование плазменного скальпеля в местном лечении анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей // В км "Современные проблемы военной медицины". - М., 1993. -с 250-252.(Соаат. Бакунова Л.Н.,Писаренко Л.В.).

2.Плазменные потоки в лечении острых гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей // В кн.: " Актуальные вопросы авиационной и военной медицины*. - М.,1993. с.45-46. (Соавт. Брюсов П.Г., Пвшев A.B., Писаренко Л.В., Судариков С.А.).

З.Опыт лечения анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей конечностей в условиях окружного военного госпиталя // Тез.докл.науч.-практ.конф.врачей МВО, 28-29 апреля 1994 года. - Москва-Звенигород, 1994. - с.74-76. (Соавт. Смирнов Е.Г.,Бакунова Л.Н.).

4.Опыт лечения больных хроническим остеомиелитом в окружном военном госпитале // Тез!докл.науч.-практ.конф.врачей МВО, 28-29 апреля 1994 годе. - Москва-Звенигород, 1994. - с.74-76. (Соавт. Смирнов Е.Г.,Раковчен ВН.)

5.Оказание специализированной медицинской помощи раненым в конечности с гнойно-септическими осложнениями во время грузино-абхазского конфликта (сентябрь-октябрь 1993г.) // Сб.науч.-практ. работ (К 100-летию медицинской службы пограничных войск). - М., 1996. - Том 1. - с.133-134.

б.Морфологическая картина течения раневого процесса при использовании высокоэнергетических плазменных потоков в леченкщ гнойных осложнений открытых переломов II В кн.: "Вопросы организации и клинической медицины" (Матер.докл.). -Подольск,1996. - с.28-30. (Соавт. Архипов В.В.,Бакунова Л.Н.).

7.Энергия физической плазмы в местном лечении ран и раневыг? осложнений// Вестник хирургии им.И.И.Грекова. - 1997. - (мзтер!*злы приняты к печати).(Соавт. Хрупкий В.И., Писаренко Л.В., Пекшез A.B., Бакунова Л.Н., Пятенко В.А.).

в.Лачеииз раненых с огнестрельными переломами длинных трубчатых косгай в ОВКГ с использованием плазменных пото-

ков // Военно-медицинский журнал. - 1997. - (материалы приняты к печати). (Соавт. Хрупкин В.И.,Уразов С.Х.,Марахонич Л.А..Архипов В.В.,Бакунова Л.Н.,Клинкова А.Ю.,Сычева Н.В.).