Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Пластика уретры при стриктурах с помощью свободного и васкуляризированного лоскута слизистой мочевого пузыря в эксперименте

На правах рукописи УДК 616.643-089. 844-092.9

Верзип Андрей Викторович ПЛАСТИКА УРЕТРЫ ПРИ СТРИКТУРАХ С ПОМОЩЬЮ СВОБОДНОГО И ВАСКУЛЯРИЗИРОВАННОГО ЛОСКУТА СЛИЗИСТОЙ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ В

ЭКСПЕРИМЕНТЕ.

(14.00.40- урология)

Автореферат диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2008 г.

003457716

Работа выполнена в ФГУ Научно-исследовательский институт урологии

Росмедтехнологий.

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор В.И Кирпатовский Доктор медицинских .наук, профессор A.A. Камалов Официальные оппоненты:-

Доктор медицинских наук - профессор A.B. Амосов Доктор медицинских наук - профессор А.К.Чепуров Ведущее учреждение: МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Защита состоится \6 декабря 2008г. в...14.00.... часов на заседании Диссертационного совета Д 208.056.01. при ФГУ НИИ урологии Росмедтехнологий 105425 , Москва, ул. 3-я Парковая д. 51.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ФГУ НИИ урологии Росмедтехнологий. по адресу: Москва, ул.З-я Парковая д. 51. Автореферат разослан ноябрь 2008г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета Доктор медицинских наук

Т.С. Перепанова

Актуальность работы.

Оперативное лечение рецидивирующих пли протяженных стриктур уретры остается одной из актуальных проблем современной урологии. Основными проблемами при таких операциях является недостаток пластического материала, а также склерозирование и плохое кровоснабжение окружающих тканей в результате длительно текущего воспалительного процесса и предшествующих операций. В связи с этим высока вероятность рецидивов стриктур и/или образования свищей, составляющих по данным разных авторов от 10 до 40% (Русаков В.И., 1991, Кудрявцев Л.А., 1993, Трапезникова М.Ф. и др., 1997, Мартов А.Г., Лопаткнн Н.А., 2002).

Одним из путей решения этой сложной задачи является формирование неоуретры с использованием ауто и аллотрансплантатов из различных тканей. В частности, предложено использовать аллогенную трупную уретру (Muruamendiaras V. et al., 1997), влагалищную оболочку яичка (Khouri А.Е. et al., 1989), вывернутую вену (Hubner W. Et al., 1991), синтетические рассасывающиеся материалы (Da Sliva Е.А. et al., 2000) и другие ткани. Недостатками этих методик является то, что в большинстве случаев для пластики используются ткани, имеющие совершенно другое строение, чем слизистая уретры и исходно не адаптированные к длительному контакту с мочой, а также то, что свободно пересаженные ткани, особенно чужеродные, плохо регенерируют из-за выраженного склероза и обедненного сосудистого русла в реципиентной зоне.

Улучшения условий приживления аутотканей с адекватной их васкуляризацией можно добиться при использовании современной меюдики микрохирургической пересадки тканей на сосудистой ножке, при которой пересаженный лоскут кровоснабжается через аиастомозированные с ним кровеносные сосуды и имеется возможность широкого иссечения всех рубцово измененных тканей. В литературе имеются сообщения об успешном использовании кожно-фасцнального лучевого лоскута на сосудистой ножке при реконструкции уретры при стриктурах, облитерациях, гппоспадии и при коррекции пола (Алчипбаев М.К. и др., 1997, Миланов Н.О. и др. 2000, Абдуллаев И.А. и др., 2000, Fernandez-Fernandez A. et al.,2000, Gaschignard N et al.2000). Предложен вариант использования для пластики уретры методики «префабрикации» лоскута, суть которой состоит в следующем: на первом этапе из кожного лоскута с внутренней поверхности предплечья формируется трубка, которая в дальнейшем должна выполнять роль внутренней выстилки неоуретры, и которая фиксируется к подкожной клетчатке, дефект на предплечье и над сформированной трубкой закрывается

собственной кожей. Второй этап - после полного заживления предплечья и сформированной неоуретралыюй трубки мобилизуется кожно-фасциальный лоскут, с продольно располагающейся сосудистой ножкой (лучевые артерия и вены), который затем используют для уретропластикн с одновременным наложением сосудистых анастомозов. При этом кожная трубка замещает дефект мочеиспускательного канала, а поверхностная кожа замещает дефицит удаленных Рубцовых тканей (Адамян Р.Т. и др,. 1999г.).

Однако, кожа, как пластический материал, для уретры не является идеальной, так как при длительном контакте с мочой в ней происходят дегенеративные изменения с мацерацией, хроническое воспаление, рост волос, несмотря на проведенную эпиляцию в предоперационном периоде, это создает опасность камнеобразования в просвете неоуретры. В отдаленном послеоперационном периоде после кожной уретропластикн отмечали ухудшение уродинамическпх показателей из-за сужения просвета неоуретры в результате хронического воспаления (Абдуллаев И.А. и др., 2000). Наиболее оптимальным при пластике уретры должно быть использование слизистых оболочек, адаптированных к существованию в агрессивной среде.

В литературе имеются сообщения об использовании для пластики уретры как внутренней выстилки с хорошим результатом слизистой мочевого пузыря (Garat J.M. et al., 1991, Dessanti A. et ai., 1995, Ozgok Y. et al., 2000) или с внутренней поверхности щеки (Castanon М. et al., 1999, Martinez-Pineiro J.A. et al., 1998). Достоинствами этого пластического материала является то, что он близок по строению к слизистой уретры, обладает высоким регенераторным потенциалом, хорошо переносит период ишемии при пересадке, а также адаптирован к действию агрессивных жидкостей (мочи). Особенно это относится к слизистой мочевого пузыря. Однако, эти сообщения являются единичными и не позволяют в полной мере оценить потенциал данного метода пластики уретры. Кроме того, в опубликованных работах не использовались возможности микрохирургической техники для реваскуляризации лоскутов, но именно адекватность кровоснабжения, особенно в условиях обедненного сосудистого русла в реципиентной зоне может играть решающую роль.

Все вышеизложенное определяет актуальность выбранной темы .

Целью исследования

Разработать в эксперименте разные варианты пластики уретры при стриктурах с использованием свободного неваскуляризированного и васкуляризированного (с использованием метода префабрикации) лоскута из слизистой мочевого.

Задач» исследования.

1. В экспериментах на собаках разработать методику моделирования стриктуры различных отделов уретры с учетом анатомических особенностей их нижних мочевых путей.

2. В опытах на кроликах изучить динамику приживления и сроки реваскуляризацип свободно пересаженного лоскута слизистой мочевого пузыря в зависимости от локализации пересадки.

3. Разработать варианты уретропластики у собак с использованием свободно пересаженной слизистой мочевого пузыря, васкуляризированного перемещенного лоскута и свободного префабрицированного кожно-фасцпалыюго лоскута на сосудистой ножке.

4. Оценить эффективность реконструкции уретры у собак при стриктурах с использованием слизистой мочевого пузыря при разных вариантах уретропластики (свободная лоскутная пластика методом «заплаты», замещение участка уретры свободно пересаженным тубулярнзированиым лоскутом, микрохирургическая уретропластика префабрицированным перемещенным или реваскуляризированным лоскутом на сосудистой ножке).

5. Оценить отдаленные функциональные результаты уретропластики лоскутом из слизистой оболочки мочевого пузыря при разных вариантах ее реконструкции у собак.

Научная новизна.

Разработана методика как свободно пересаженной реваскуляризированной, так и неваскуляризированной слизистой мочевого пузыря при разной локализации места пересадки, на основании чего обоснована оптимальная методика и сроки ее пересадки. Продемонстрировано сохранение структурной архитектоники пересаженной слизистой и обоснована целесообразность ее использования в качестве пластического материала для уретропластики как при свободной пересадке, так и при реваскуляризпрованном варианте пластики. Обоснована необходимость адекватной реваскуляризации пересаженного лоскута для профилактики развития осложнений после замещения сегмента проксимальной уретры (мочевой свищ, стриктура, инфекционные осложнения). Изучены функциональные результаты при разных вариантах уретропластики с использованием слизистой мочевого пузыря. Прослежены отдаленные результаты при сроке наблюдения до 2 лет и доказана стабильность достигнутого функционального эффекта. Продемонстрирована возможность обратного развития признаков гипертрофии детрузора,

вызванной стриктурой уретры, после ликвидации стриктуры с использованием слизистой мочевого пузыря

Практическая значимость.

Разработаны новые экспериментальные модели формирования осложненной и неосложненной стриктуры различных отделов мочеиспускательного канала самцов собак с учетом его анатомических особенностей. Экспериментально доказана целесообразность использования свободно пересаженной слизистой оболочки мочевого пузыря для лоскутной уретропластики по поводу стриктуры уретры или для замещения резецированного сегмента уретры и выявлены потенциальные недостатки при этих вариантах пластики. Впервые предложена двухэтапная методика реконструкции уретры с использованием микрохирургической техники пересаженного на сосудистых связях методом «префабрикации» кожно-фасциального лоскута, содержащего ранее пересаженную на него свободную слизистую мочевого пузыря. Разработана методика формирования такого композитного лоскута, методика его пересадки и экспериментально доказана высокая эффективность этого метода уретропластики. Разработана альтернативная методика уретропластики с помощью перемещенного композитного кожно-фасциально-слизистого лоскута и определены преимущества и недостатки этого способа уретропластики.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Свободно пересаженная слизистая мочевого пузыря приживает с сохранением нормальной гистологической структуры и может быть использована в качестве пластического материала для реконструкции уретры при стриктурах.

2. Двухэтапный метод уретропластики с использованием префабрицированного кожно-фасциального лоскута со слизистой мочевого пузыря является высокоэффективной реконструктивной операцией и может быть рекомендован в клиническую практику.

3. Уретропластпка с использованием свободно пересаженной или реваскуляризированной слизистой мочевого пузыря способствует улучшению функционального состояния уретры и мочевого пузыря.

Связь с планом ФГУ НИР ПИИ урологии Росмедтехнологий .

Диссертация выполнена в соответствии с планом научно-исследовательских работ (НИР) ФГУ НИИ урологии Росмедтехнологии. № госрегистрации 01.200.2 00270. а также в соответствии с планом НИР Межведомственного научного совета по

уронефрологим (№24) и проблемном комиссии 40.01 Российской Академии Медицинских наук и Министерства здравоохранения Российской Федерации

Внедрение в практику. Разработанная в эксперименте методика защищена патентом РФ за №2266056 н может быть внедрена в клиническую практику.

Апробация работы.

Результаты работы доложены на совместной научно-практической конференции, Координационном Совете № 1 протокол № 2007г. ФГУ НИИ урологии Росмедтехнологий и городской клинической больницы № 47 г. Москвы 2007г. Материалы диссертации доложены на: 1. 10 Всероссийском съезде урологов (Москва 2002г.). 2 . Совместной научно-практической конференции НИИ урологии МЗ РФ и РНЦХ РАМН (Москва 2003 г). 3. Заседании Московского общества урологов ( Москва 2004 г.) 4. Конференции «Мужское здоровье» (Москва, 2005г.),

Публикации.

По теме диссертации опубликовано: 9 научных работ из них 3 в центральных журналах, а также получен патент по данной теме.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 131 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография представлена 25 отечественными и 70 зарубежными литературными источниками. Работа иллюстрирована 8 таблицами и 49 рисунками.

Содержание работы МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В экспериментальном отделе ФГУ НИИ урологии Росмедтехнологий с 2001 по 2004г. было произведено 32 эксперимента на 16 кроликах породы «Шиншилла» и 42 эксперимента на беспородных собаках^На первом этапе исследований в опытах на кроликах изучали динамику приживления пересаженной слизистой мочевого пузыря в зависимости от места имплантации. Из удаленной слизистой оболочки формировали трубку, которую помещали в подкожную клетчатку или под мышечную фасцию передней конечности или межлопаточной области. Распределение экспериментов по сериям и срокам наблюдения представлено в таблице 1.

Таблица 1. Распределение экспериментов по пересадке слизистой мочевого пузыря у кроликов в зависимости от места пересадки и сроков наблюдения.

Место пересадки Сроки наблюдения Всего

1 нед. 2 нед. 3 нед. 1 мес. 6 мес

Передняя лапа, подкожная клетчатка 2 2 2 2 8

Передняя лапа, субфасциально 2 2 2 2 8

Межлопаточная область, подкожная клетчатка 1 2 2 2 1 8

Межлопаточная область, субфасциально 1 2 2 2 1 8

Итого 6 8 8 8 2 32

На втором этапе эксперимента, проводимым на собаках, осуществляли моделирование стриктуры в различных отделах уретры - на участке от кости полового члена до корня мошонки (аналог проксимального участка висячего отдела уретры человека) и в области промежностного отдела уретры.

Моделирование стриктуры «висячего» отдела уретры осуществляли в 2 вариантах. В первом варианте после разреза у корня мошонки мобилизовали уретру и вскрывали ее продольным разрезом, после чего формировали дефект вентральной стенки размером 0,10,2 х 0,5-0,6 см, останавливали кровотечение из спонгиозной ткани электрокоагуляцией (при этом коагулировали примерно 1/3 площади внутренней поверхности слизистой) и ушивали дефект и операционную рану. Во втором варианте сформированный дефект уретры не ушивали, а кожную рану уменьшали отдельными швами до размеров дефекта уретры. Собак наблюдали в течение 1 месяца, после чего выполняли уретрограмму. Собак, у которых было выявлено формирование стриктуры уретры, использовали в дальнейших экспериментах.

При моделировании стриктуры «промежностного» отдела уретры после кожного разреза на промежности тупым и острым путем выделяли мочеиспускательный канал циркулярно, брали на держалки. Просвет уретры вскрывали продольно на протяжении 1 см. и иссекали участок стенки (примерно 1/3 диаметра). Края разреза тщательно коагулировали для остановки кровотечения из спонгиозного тела, после чего разрез

ушивали непрерывным викриловым швом на тонком уретральном катетере, который удаляли через 2-3 дня. Формирование стриктуры подтверждали при уретрографин, выполняемой через 1 месяц.

Собаки с рентгенологически доказанной стриктурой уретры включали в основной этап исследования, заключающийся в разных вариантах уретропластикн с использованием слизистой мочевого пузыря.

Были проведены следующие серии исследовании:

Уретропластпка с использованием свободной слизистой мочевого пузыря по типу «заплаты»

Уретропластика свободным тубулярпым лоскутом из слизистой мочевого пузыря Уретропластика свободным прсфлбрицпрованпым лоскутом на сосудистой ножке Уретропластика перемещенным префабрицированным лоскутом

Распределение экспериментов по сериям и срокам наблюдения представлено в таблице 2. Таблица 2. Распределение экспериментов на собаках по сериям опытов и срокам

наблюдения.

Всего В том числе по срокам наблюдения

Серии опытов опытов 1 нед. 1 мес 3 мес 6 мес. 1 год 2 года

Отработка метода 15 15 15 7 - - -

моделирования

стриктуры уретры

Уретропластика с 8 7 7 7 6 4 3

использованием

свободной слизистой

мочевого пузыря по

типу «заплаты»

Уретропластика свободным 4 4 4 4 3 3 2

тубулярным лоскутом

из слизистой мочевого

пузыря

Уретропластика префабрицированным 10 10 10 8 6 4 2

лоскутом на

сосудистой ножке

Уретропластика 5 5 5 4 3 2 2

перемещенным префабрицированным

лоскутом

Итого 42 41 41 30 18 13 9

Методика уретропластики свободным лоскутом из слизистой мочевого пузыря по типу «заплаты» у собак.

Нижне-срединной лапаротомией выделяли мочевой пузырь и вскрывали его продольным разрезом по вентральной поверхности. Из слизистой оболочки выкраивали лоскут размером 1-1,5 см х 0,5 х 1,0 см и удаляли его, а образовавшийся дефект слизистой и разрез стенки пузыря ушивали непрерывным двухрядным кетгутовым швом. Удаленный лоскут помещали в физиологический раствор до момента использования. У собак со стриктурой уретры продольным разрезом у корня мошонки обнажали уретру в области стриктуры, вскрывали ее продольно и образовавшийся дефект закрывали «заплатой», выкроенной по размерам дефекта из удаленной слизистой мочевого пузыря. На уретральном катетере проводили анастомознрование краев «заплаты» и уретры непрерывным обвивным швом нитью «Vicryl» 6/0-7/0 с использованием микрохирургического инструментария и оптического увеличения (налобная лупа «Opton» с 8-кратным увеличением). Кожный разрез ушивали наглухо. Методика уретропластики свободным тубуляризированным лоскутом из слизистой мочевого пузыря у собак.

Методика в целом была аналогичной описанной выше. Особенностью было лишь, то, что промежностный отдел уретры в области стриктуры выделяли циркулярно, область стриктуры резецировали. Из удаленной слизистой мочевого пузыря формировали трубку, которой замещали образовавшийся дефект.

Методика пластики уретры свободным префабрицироваиным кожно-фасииальным лоскутом, содержащим слизистую мочевого пузыря, на сосудистой ножке у собак.

При этой методике на первом этапе из слизистой мочевого пузыря на катетере формировали трубку, которую имплантировали под фасцию m. b rachi or ad ial is предплечья.

Через 1 месяц после полного приживления трансплантата в области медиальной поверхности предплечья формировали кожно-фасциальный лоскут, включающий имплантированную слизистую мочевого пузыря, на сосудистой ножке, состоящей из лучевых артерии и вены.

В реципиентной зоне широко иссекали все рубцово измененные ткани (кожа, подкожная клетчатка, стенка уретры)._Обнажали уретру в зоне локализации стриктуры и рассекали ее продольно через область сужения. Обнажали дорсальные артерию и вену полового члена и подготавливали их к анастомозированию.

Сосуды ранее сформированного префабрицированного лоскута раздельно перевязывали у места их соединения с плечевыми сосудами и пересекали. Производили

микрохирургическое анасюмознрооание сосудов лучевых сосудов лоскута с дорсальными сосудами полового члена по типу «копец-в-копец» отдельными, узловыми швами «Prolene» 8/0-9/0, обращая особое внимание на отсутствие натяжения сосудистой ножки и ее перекрута.

После восстановления кровотока в лоскуте из слизистой мочевого пузыря, входящей в состав лоскута формировали площадку, равную по размерам дефекту в вентральной стенке уретры, которой и закрывали дефект по типу «заплаты», используя микрохирургическую технику, оптическое увеличение и непрерывный шов нитью «Vicryl» 7/0. После тщательного гемостаза сшивали подкожную клетчатку и кожу пересаженного лоскута и полового члена.

Методика пластики уретры свободным кожно-фаецнальиым лоскутом па сосудистой ножке у собак.

Для контроля необходимости включения в состав лоскута слизистой оболочки мочевого пузыря в части опытов проводили уретропластику лоскутом, включающим только кожу, подкожную клетчатку и фаецшо m. brachioradialis. Методика операции была в целом аналогична описанной выше, за исключением того, что дефект стенки уретры после иссечения рубцовых тканей закрывали фасцией m. brachioradialis, выстилающей внутреннюю поверхность лоскута.

Методика уретропластики перемешенным префабрицированиым кожно-фасциальпо-слизистым лоскутом у собак.

В этих экспериментах трубчатый лоскут слизистой оболочки свободно пересаживали субфасциально в паховую область вблизи корня полового члена или в проксимальный отдел мошонки под fascia dartos. После приживление слизистой (1-2 мес.) формировали кожно-фасциалыю-слизистый лоскут, оставляя питающую донорскую ножку из мягких тканей, через которую осуществлялось кровоснабжение. Лоскут перемещали в область стриктуры уретры. Подготовку уретры и ее пластику осуществляли, как описано ранее. Дефект стенки уретры закрывали по типу «заплаты», сформированной из слизистой оболочки перемещенного лоскута, а дефект периуретральных тканей - за счет подкожной клетчатки и кожи лоскута

Методы обследования животных.

Всех собак обследовали рентгенологически (уретроцистография) в сроки от 2 недель до 2 лет после операции.

До реконструкции и в отдаленном после операционном периоде после пластики мочеиспускательного канала (срок наблюдения до 2 лет) выполняли функциональное

!

исследование с определением сопротивления уретры потоку жидкости. Для этого в условиях премедикации катетером опорожняли мочевой пузырь, после чего в наружное отверстие мочеиспускательного канала вводили торцевой катетер, на глубину 4-5 см и с помощью роликового насоса перфузировали уретру теплым физиологическим раствором с объемной скоростью потока 5-10 мл/сек с одновременной регистрацией давления перфузии. Сопротивление уретры рассчитывали как отношение давления перфузии к объемной скорости перфузии (в условных единицах).

У части собак проводили оценку функционального состояния мочевого пузыря до формирования стриктуры уретры, после ее моделирования и в отдаленные сроки после уретропластики. Для этого по уретре в мочевой пузырь вводили мочеточниковый катетер. Сразу после введения измеряли базальное внутрипузырное давление. После этого с помощью роликового насоса в пузырь медленно вводили теплый физиологический раствор, регистрируя одновременно рост внутрипузырного давления. При регистрации скачков внутрипузырного давления, связанного с сокращением детрузора (что как правило сопровождалось подтеканием вводимого физиологического раствора из уретры помимо катетера) регистрировали объем введенного физиологического раствора, что характеризовало объем мочевого пузыря, а также величину внутрипузырного давления, считая его давлением мочеиспускания.

В отдаленном периоде лоскут слизистой мочевого пузыря удаляли и исследовали гистологически по стандартной методике. Удаленную ткань фиксировали в 9% нейтральном формалине, после чего обрабатывали в восходящей концентрации этанола и заливали в парафин. Готовили срезы по стандартной методике с их окрашиванием гематоксилином и эозином.

Статистическая обработка ре!ультатов.

Полученный цифровой материал обрабатывали статистически с помощью компьютерной программы « 81а115Йса 6,0 » с использованием непараметрических методов анализа, применимых для медико-биологических исследований с малой выборкой (критерий Вилкоксона-Мана, парный критерий Стьюдента). И

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫ ИССЛЕДОВАНИЙ Изучение динамики приживления свободно пересаженной слизистой мочевого пузыря

На первом этапе исследования в эксперименте на кроликах необходимо было изучить возможность, характер и сроки приживления свободно пересаженной слизистой оболочки мочевого пузыря при разных вариантах пересадки.

Проведенные эксперименты показали, что большое значение имеет место, куда имплантируется слизистая мочевого пузыря. При имплантации лоскута в подкожную клетчатку или в субфасциальное пространство передней лапы кролика (верхняя зреть предплечья) прижило по 3 из 8 лоскутов (37,5%), при пересадке в подкожную клетчатку межлопаточпои области - 6 из 8 (75%), а при пересадке под фасцию широчайшей мышцы спины - 7 из 8 лоскутов (87,5%).

В остальных случаях происходило нагноение рапы, расхождение швов с потерей и замещением лоскута соединительной тканью (таблица 3).

Таблица 3. Результаты свободной пересадки слизистой мочевого пузыря.

Место пересадки Кол-во опытов Прижились Нагноение Расхожден ие швов Рубцевание

Предплечье подкожно 8 3 (37,5%) 2 3 -

Предплечье субфасциально 8 3 (37,5%) 1 3 1

Межлопаточная область подкожно 8 6 (75%) - -- 2

Межлопаточная область субфасциально 8 7 (87,5%) -- — 1

При этом мы отметили, что при пересадке на переднюю лапу среди неудачных опытов преобладали случаи нагноения и расхождения краев раны с потерей лоскута тогда как при пересадке в межлопаточную область таких осложнений не было и случаи неудачи были связаны с рубцовым замещением пересаженной слизистой. В этих опытах - при ревизии области пересадки мы обнаруживали катетер, имплантированный вместе со слизистой (он находился в просвете тубуляризированного лоскута), вокруг которого была сформирована соединительнотканная капсула. Визуально слизистая оболочка отсутствовала. Гистологическое исследование также не выявило наличия слизистой оболочки. Выявлялась лишь грубо волокнистая соединительная ткань. Важно отметить, что в 2 из 3 таких случаев исследование проводили спустя 6 месяцев после пересадки и лишь в 1 случае мы не обнаружили пересаженной слизистой через 1 месяц после пересадки.

Полученные нами результаты привели нас к заключению, что предплечье кролика не является оптимальным местом для пересадки слизистой мочевого пузыря, возможно в связи с двигательной активностью животного с вовлечением мышц предплечья в области

пересадки, что препятствует приживлению лоскута. Кроме того, возможно, имеет значение доступность этой области для самого животного и возможность выгрызать швы, а также большая вероятность инфицирования. Межлопаточная область является значительно более оптимальной зоной пересадки в связи с ее недоступностью, меньшей вероятностью инфицирования и ограниченным участием мышц спины в двигательной активности кроликов, содержащихся в относительно небольшом пространстве клетки.

Случаи замещения соединительной тканью слизистой могут быть связаны с ее неадекватной васкуляризацией за счет сосудов из окружающей ткани. Возможно, негативную роль при этом играет длительное нахождение инородного тела (трубки) в просвете трубчатого лоскута.

Для характеристики динамики приживления пересаженной слизистой оболочки мы провели ее гистологическое исследование в разные сроки после пересадки. Во все исследованные сроки (от 1 до 4 недель) пересаженная слизистая сохраняла свою структуру, характерную для слизистой мочевого пузыря. Эпителиальная выстилка сохранялась на всем протяжении, но в отдельных участках она подвергалась плоскоклеточной метаплазии. Подслизистый слой был умеренно склерозирован. В разных участках выраженность склероза была различной. В отдельных опытах подслизистый слой был значительно истончен. Начиная с 2-недельного срока, в подслизистом слое обнаруживали кровеносные сосуды, содержащие эритроциты. К 3 неделям после пересадки выраженность васкуляризации лоскута возрастала, и дальше существенно не менялась

Результаты проведенных экспериментов на кроликах показали, что свободно пересаженная слизистая оболочка мочевого пузыря при соблюдении определенных условий (пересадка в субфасциапьное пространство, ограничение мышечной активности в зоне пересадки, профилактика инфекции) способна сохранять нормальную гистологическую структуру. Она постепенно васкуляризируется за счет прорастания кровеносных сосудов из окружающих тканей. Процесс васкуляризации отчетливо виден уже через 2 недели после имплантации и практически завершается через 3-4 недели. Период отсутствия кровоснабжения в ранние сроки после пересадки достаточно хорошо переносится клетками лоскута, видимо, в связи с метаболическими особенностями этой ткани, обуславливающими ее высокую толерантность к гипоксии. Доставки кислорода и субстратов окисления за счет диффузии из окружающих тканей в подавляющем большинстве случаев оказывается достаточно для поддержания жизнеспособности клеток. Морфологическим проявлением последствий периода неадекватного кровоснабжения

явилось развитие более или менее выраженного склероза подслизистого слоя. Мы также отметили, что при раннем выявлении реваскулярнзации пересаженной слизистой (в пределах 2 недель) степень склероза подслизистого слоя была меньше, чем в опытах, где к 2-неделыюму сроку прорастания сосудов из окружающих тканей не выявили.

Обобщая полученные данные, мы пришли к выводу об изучении возможности использования свободной слизистой мочевого пузыря как в качестве самостоятельного лоскута, свободно пересаженного в уретру, так и в качестве компонента кожно-фасциального лоскута, пересаженного на сосудистой ножке с использованием микрохирургической техники. Этот вариант предусматривает заблаговременную имплантацию слизистой в область будущего лоскута с включением ее в состав лоскута на этапе уретропластики. Оптимальным интервалом между имплантацией слизистой и формированием лоскута для уретропластики по нашим данным является 1 месяц.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПЛАСТИКИ УРЕТРЫ ПРИ СТРИКТУРАХ С

ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СЛИЗИСТОЙ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ.

1 Уретропластнка свободным лоскутом слизистой мочевого пузыря по типу

«заплаты».

Учитывая, что свободно пересаженная в новое место слизистая хорошо регенерирует, в 1-й серии опытов мы использовали одноэтапную свободную пересадку слизистой оболочки без восстановления ее кровоснабжения. Было прооперировано 8 собак со стриктурой «висячего» отдела уретры, из них в 2 случаях стриктура была осложнена, мочевым свищем. Из 8 проведенных экспериментов у 7 животных послеоперационный период протекал гладко, без осложнений. Умеренная гематурия прекращалась в первые сутки без дополнительной терапии. У 1 собаки на следующий день после операции выявлена обширная гематома в зоне вмешательства, развившаяся, видимо, вследствие кровотечения из спонгиозной ткани уретры. Гематома в последующем нагноилась, что потребовало ревизии и санации операционной раны. Собака неожиданно погибла на 5-й день после операции. Причина смерти не установлена. В последующем мы особенно тщательно проводили гемостаз, чтобы избежать подобных осложнений. Остальные 7 животных обследованы в сроки от 1 недели до 2 лет и у всех у них выявлен положительный результат операции, проявившийся в ликвидации стриктуры и свища (табл. 3). У 2 собак через 1 неделю рентгенологически выявили сужение просвета уретры за счет отека пересаженной слизистой, но уже через 2 недели эти изменения исчезали и диаметр уретры в области операции востанавливался. Все собаки после удаления катетера

мочились самостоятельно, клинических признаков затруднения мочеиспускания не наблюдалось. У 1 собаки после пересадки слизистой по поводу стриктуры, осложненной уретральным свищем отмечался рецидив свища через 1 неделю, но свищ закрылся самостоятельно через I мес. без дополнительных вмешательств.

Таблица 4. Результаты уретропластики по типу «заплаты».

Серии опытов Кол-во опытов Рецидив свища Стриктура Дивертикул Норма

Свободная пластика уретры слизистой мочевого пузыря. 7 0 0 5 2

Пластика свища уретры свободным кожно-фасциальным лоскутом на сосудистой ножке. 5 1 1 0 3

Пластика уретры «префабрицированным» лоскутом со слизистой мочевого пузыря, на сосудистой ножке 5 0 0 0 5

Пластика уретры перемещенным «префабрицированным» лоскутом со слизистой мочевого пузыря 5 0 1 0 4

На уретрограммах, выполненных через 1, 6 и 12 и 24 мес., ни у одной из собак не отмечено признаков рецидива стриктуры или свища. Просвет уретры был не изменен на всем протяжении. У 5 собак отмечено выбухание пересаженной слизистой по типу небольшого дивертикула , а у остальных 2 животных зона реконструкции мало отличалась от собственной уретры. Внутренняя поверхность мочевого пузыря рентгенологически на цистограммах выглядела гладкой. Дефекта стенки мочевого пузыря в области забора слизистой ни в одном случае не наблюдалось. Гистологическое исследование пересаженной слизистой в отдаленном периоде после уретропластики выявило сохранную эпителиальную выстилку. Местами эпителий был атрофирован, в ряде участков он подвергся плоскоклеточной метаплазии. Подслизистый слой был склерочирован, содержал большое количество кровеносных сосудов с эритроцитами в просвете. В некоторых опытах отмечено значительное

истончение подслизистого слоя. Проведенные эксперименты этой серии показали, что свободно пересаженная слизистая мочевого пузыря является хорошим пластическим материалом для пластики стриктуры уретры по типу «заплаты». Во всех 7 технически успешных опытах получен хороший функциональный результат. Не было ни одного случая рецидива стриктуры или мочевого свища в отдаленном периоде, даже в опытах с коррекцией осложненной стриктуры. Единственным недостатком этого варианта пластики является формирование дефекта в виде выбухания пересаженной слизистой («псевдоднвертикул»), видимо, за счет слабо выраженного подслизистого слоя и недостаточной механической поддержки со стороны окружающих уретру мягких тканей. Подобные изменения в неоуретре после уретропластики с использованием слизистой щеки и слизистой мочевого пузыря выявили ОиЬеу й а1. (2003) в клиническом исследовании у больных со стриктурами передней уретры. Причем, частота образования «псевдодивертикула» зависела не от вида пластического материала, а от методики пластики: при вентральной уретропластике «псевдодивертикулы» выявили у 26% больных, тогда как при дорсальной уретропластике - лишь у 2,6%. Методика пластики уретры, использованная в наших опытах была близка к клиническому варианту вентральной уретропластики, с нарушением каркасности окружающих тканей в области реконструкции уретры.

2. Уретропластика по типу «заплаты» свободным кожно-фаецнальным лоскутом со слизистой мочевого пузыря («префабрицировапным» лоскутом) на сосудистой

пожке.

В последующих экспериментах мы изучали эффективность двухэтапной уретропластики в разработанном нами варианте с пересадкой слизистой мочевого пузыря, включенной в состав кожно-фаецнального лоскута на сосудистой ножке. Контрольной группой экспериментов к этой серии служили опыты с уретропластикой кожно-фасциальным лоскутом на сосудистой ножке без включенной в него слизистой. В серии, где для уретропластики по поводу стриктуры уретры использовали свободный васкуляризированный лоскут со слизистой оболочкой мочевого пузыря было прооперировано 5 собак, из которых у 3 была изолированная стриктура, а у 2 - стриктура осложненная мочевым свищем. Во всех экспериментах достигнут хороший результат без рецидива свища или стриктуры, несмотря на то, что у 1 собаки произошел частичный некроз кожи, кожно-фасциального лоскута, выявленный на 8-й день после операции, что, видимо, явилось следствием нарушения местного кровоснабжения внутри самого лоскута. У этой собаки на уретроцистограмме, выполненной через 2 недели и в отдаленном

периоде, признаков формирования стриктуры не выявлено. Гистологическое исследование биоптата уретры из зоны уретропластнки выявило хорошую сохранность лоскута. Внутренняя его поверхность выстлана переходным эпителием, подслизистый слой хорошо выражен, умеренно склерозирован, содержит кровеносные сосуды.

В серии экспериментов, в которой проводили уретропластику свободным васкуляризированным кожно-фасциальным лоскутом, без включения в него слизистой оболочки мочевого пузыря также было прооперировано 5 собак, из которых у 4 была неосложненная стриктура, а у 1 - сочетание стриктуры и мочевого свища. Положительный результат достигнут в 3 экспериментах. В 1 опыте произошел тромбоз сосудистой ножки лоскута в области наложения сосудистого анастомоза. У этой собаки на 5-й день после операции выявили тотальный некроз кожного лоскута, а через 2 недели при рентгенологическом исследовании обнаружили стриктуру уретры в зоне операции. Еще у 1 собаки отмечен рецидив свища уретры вследствие несостоятельности швов в области вшитой заплаты из фасции лоскута с формированием мочевого затека. Эта собака самостоятельно вытащила уретральный катетер на 2-й день после операции.

При обследовании собак в отдаленном периоде (срок наблюдения до 2 лет) ни в одном случае не выявлено ухудшения функционального результата. Достигнутый эффект был стойким.

Результаты этих экспериментов показали, что пересадка васкуляризированного лоскута слизистой мочевого пузыря в составе кожно-фасциального лоскута на сосудистой ножке является высокоэффективным методом коррекции дефекта уретры, связанной с нарушением ее проходимости. Положительный результат отмечен во всех 5 экспериментах, в том числе и в 2 случаях осложненной стриктуры (сочетание стриктуры и мочевого свища). Высокая эффективность связана именно с включением слизистой мочевого пузыря в состав пересаживаемого лоскута, так как уретропластика с использованием только кожно-фасциального лоскута без слизистой оказалась менее эффективной: в 1 случае произошел рецидив стриктуры, а в другом случае в послеоперационном периоде уретральный свищ. Ни в одном из этих экспериментов мы не обнаружили формирование «дивертикула» слизистой в зоне уретропластики. Мы полагаем, что это связано с анатомически каркасной системой тканей, пересаживаемой вместе со слизистой (фасция, подкожная клетчатка), что не позволяет легко растяжимой слизистой пролабировать.

Следует отметить, что большое значение на результат уретропластики лоскутом на сосудистой ножке влияет владение микрохирургической техникой, так как приходится

анастомозировать сосуды малого диаметра, просвет которых не превышает 1,0 мм. Только профессиональное микрохирургическое наложение сосудистых анастомозов гарантирует функциональный результат, поскольку тромбоз сосудов, питающих лоскут, сводит на нет, не только преимущества данного вида пластики, но и приводит к гибели самого лоскута. В наших экспериментах мы наблюдали 2 случая тромбоза сосудистой ножки пересаженного лоскута с частичным или полным его некрозом. В одном из этих случаев лоскут был «префабрицированным», то есть содержал слизистую оболочку, и нарушение его кровоснабжения не привело к ухудшению функционального результата, а в другом - для пластики использовали стандартный кожпо-фасциальный лоскут и его некроз привел к рецидиву стриктуры в течение 2 недель. Вероятно, благоприятный функциональный исход в первом случае связан с высокой толерантностью слизистой мочевого пузыря к ишемии, что позволяет сохранить жизнеспособность клеток за счет диффузионного питания из окружающих тканей до момента спонтанной реваскуляризацни.

3. Уретропластнка по типу «заплаты» перемещенным кожно-фаецнальпым лоскутом со слизистой мочевого пузыря («префабрицированным» лоскутом).

В последующих экспериментах мы изучили возможность использования перемещенного «прсфабрпцированного» кожно-фасциального лоскута, содержащего предварительно свободно пересаженную собственную слизистую мочевого пузыря, не полностью мобилизованного от окружающих тканей, а с сохранением кожно-фасциального мостика, через который осуществляться кровоснабжение лоскута. Предварительно слизистую пересаживали на лоскут, расположенный в непосредственной близости от собственной уретры. Эта методика рассматривалась в качестве альтернативы методу микрохирургической пересадки лоскута на сосудистой ножке. При этом мы надеялись на сохранение преимуществ использования васкуляризированного лоскута, упростив оперативную технику за счет исключения сложности, необходимости использования оптического увеличения и особенностей, связанных с наложением микрососудистых анастомозов. В этих двухэтапных операциях свободный лоскут слизистой мочевого пузыря пересаживался в область корня мошонки или в паховую область собаки вблизи места планируемой уретропластики (первый этап). Вторым этапом уже васкуляризированную слизистую в составе лоскута перемещали в зону уретропластики с формированием неоуретры, кровоснабжение лоскута осуществляется из донорской зоны за счет не полностью пересеченного кожно-фасциального мостика.

В этой серии было прооперировано 5 собак, при этом у 4 была неосложненная стриктура, а у 1 - стриктура в сочетании с мочевым свищем. В раннем послеоперационном периоде у 2 собак произошел частичный некроз перемещенного лоскута, видимо, за счет неадекватного кровоснабжения через питающую ножку. В одном из этих случаев некрозу подверглось примерно 1/4 часть лоскута и это не привело к нарушению проходимости реконструированной уретры, а в другом - некротизировалось более 1/3 лоскута и у этой собаки в последующем возник рецидив стриктуры. В остальных 3 опытах наблюдалось гладкое послеоперационное течение с хорошим функциональным результатом. При рентгенологическом исследовании выявлен неизмененный просвет уретры на всем протяжении. Случаев формирования «дивертикула» не выявлено. Рентгенологическая картина принципиально не менялась весь срок наблюдения (до 2 лет).

Гистологическое исследование перемещенного лоскута выявило картину, близкую к полученной в предыдущей серии (микрохирургическая уретропластика кожно-фасциально-слизистым лоскутом на артерио-венозной ножке). Выявлялась хорошая сохранность слизистой, эпителиальная выстилка сохранялась на всем протяжении.

Результаты этой серии опытов свидетельствуют, что методика с использованием «перемещенного» «префабрицированного» лоскута также является достаточно эффективной, однако, принципиальное значение имеет сохранение адекватного капилярного кровотока через питающую кожно-фасциальную ножку лоскута. Если кровеносных сосудов, проходящих через основание лоскута недостаточно, это неизбежно ведет к некрозу большего или меньшего объема пересаженной ткани. Определенное влияние оказывает также размер лоскута, и угол перемещения лоскута по отношению к донорской зоне. Выраженный перегиб может нарушать кровоснабжение в кожно-фасциальном мостике питающий перемещенный лоскут, что может сказаться на результате пластики. При адекватном кровоснабжении лоскута достигается стойкий положительный функциональный результат уретропластики.

4. Уретропластика свободным тубуляризироваиным лоскутом слизистой мочевого пузыря.

В клинической практике нередки случаи, когда пластика уретры по типу «заплаты» неприемлема и необходимо полностью заменить участок мочеиспускательного канала тубуляризированным лоскутом. Мы изучили возможность использования для этой цели свободного тубуляризированноого лоскута слизистой мочевого пузыря.

Нами было прооперировано 4 собаки с ранее сформированной стриктурой иромежностного отдела уретры. В 1 случаях стриктура была пеосложненная, а у 3 собак она сочеталась с мочевым свищем.

Во время операции иссекали мочевой свищ, если он имелся, а также удаляли весь визуально измененный отдел уретры. Его протяженность составляла 1-2 см. В образовавшийся дефект вшивали трубчатый лоскут слизистой мочевого пузыря.

Послеоперационный период у 2 собак осложнился нагноением раны с расхождением швов и развитием мочевого свища, у других 2 собак послеоперационный период протекал гладко. У животных с гладким послеоперационным течением рентгенологическое обследование, проведенное через 2 недели, 1, 6 и 12 месяцев, выявило картину, близкую к норме. Просвет уретры на всем протяжении не имел сужений. Мочевой пузырь рентгенологически выглядел неизмененным.

У 2 других собак заживление раны происходило вторичным натяжением. Мочевой свищ сохранялся. У одной из них он постепенно уменьшался, но не закрылся даже через 6 месяцев. При этом формирования стриктуры уретры не произошло. У этой собаки выполнили повторную операцию с иссечением свищевого хода и ушиванием дефекта стенки уретры. Послеоперационный период протекал гладко. Свищ закрылся. У второго животного с мочевым свищем при обследовании через 6 месяцев выявили сохранение мочевого свища, а также формирование полости в области предстательной железы. При дальнейшем обследовании выявили массивную лейкоцитурию (в общем анализе мочи 80100 лейкоцитов в поле зрения). При бактериологическом исследовании мочи высеяна кишечная палочка в титре 106 КОЕ/мл. По-видимому, полость в предстательной железе образовалась в результате развития гнойного простатита, и формирования абсцесса простаты, который вскрылся в уретру. Дальнейшие попытки реконструкции уретры у этой собаки признаны нецелесообразными.

Результаты этой серии экспериментов показали, что уретропластика с использованием свободно тубуляризированного лоскута из слизистой мочевого пузыря существенно менее эффективна, чем уретропластика по типу «заплаты». Лишь у 2 из 4 собак (50%) удалось достичь положительного результата с первой попытки. Еще у 1 животного успеха удалось достичь после дополнительного оперативного вмешательства. Позитивным моментом является то, что мы не наблюдали ни в одном из этих опытов рецидива стриктуры, несмотря на высокую частоту формирования мочевого свища. По-видимому, используемая нами слизистая, сохраняя жизнеспособность в условиях свободной пересадки, все же не обладает достаточно выраженной регенераторной

активностью, и большая протяженность анастомозов (2 циркулярных анастомоза с собственной уретрой и продольный шов на лоскуте) создает высокую вероятность несостоятельности швов на каком-либо участке с развитием мочевого затека и формирования мочевого свища.

Дополнительным осложняющим фактором являются анатомические особенности таза собаки: узкая промежность, небольшой диаметр тазового кольца, что создает существенные трудности в прецизионном наложении уртро-неоуретральных анастомозов в условиях глубокой и узкой операционной раны. Это также может сказываться на технике наложения анастомозов и создавать предпосылки для формирования мочевого затека. Этот фактор особенно важен в случаях неадекватного дренирования мочевого пузыря, что часто имеет место в экспериментах на животных. Как правило, не удается обеспечить длительного дренирования мочевого пузыря уретральным катетером. Нам не удавалось держать катетер более 3-4 дней, так как собаки сами удаляли его. Преждевременное восстановление самостоятельного мочеиспускания, на наш взгляд, может являться основным фактором, приведшим к высокой частоте формирования мочевого свища в данной серии экспериментов.

Функциональные результаты уретроплаетики с использованием слизистой мочевого пузыря.

Всем собакам в послеоперационном периоде проводили функциональное исследование проходимости уретры, определяя ее сопротивление потоку жидкости. Поскольку во всех экспериментальных сериях изменения были однотипны, мы не проводили анализ по сериям, а оценили суммарно все эксперименты с хорошим функциональным эффектом (по данным цистоуретрографии), сравнив их с результатами исследования у собак с рентгенологически выявленным рецидивом стриктуры.

При всех вариантах уретроплаетики у собак с отсутствием рентгенологически выявленного сужения мочеиспускательного канала регистрировались нормальные значения сопротивления уретры. При этом хороший функциональный эффект был стойким и нормальные значения сопротивления отмечались весь срок наблюдения (до 2 лет) (табл. 4). Повышение сопротивления в уретре в отдаленном периоде не отмечено ни у одного из животных. У тех собак, у которых рентгенологически выявили рецидив стриктуры, сопротивление уретры оставалось на повышенных значениях. Уже через 1 месяц после пластики сопротивление уретры почти достигало предоперационного уровня, через 3 месяца оно еще больше возрастало и, как правило, превышало дооперационный

уровень, но в дальнейшем рост сопротивления прекращался и через б месяцев значения этого показатели практически не изменились.

Таблица 4. Сопротивление уретры потоку жидкости в разные сроки после уретропластпки.

Количество собак 42. Норма Стриктур а Срок после уретропластпки

1 мес. 3 мес. 6 мес. 1 год 2 года

Рентгенологически хороший результат N-16 33,5±2,1 46,3±3,1* 32,3±1,7 31,6±1,8 35,2±2,0 33,9±2,1 30,7±2,8

Рецидив стриктуры N-4 33,5±2,1 46,3±3,1* 41,8± 1,8* 49,8±2,5* 47,7±2,9

Примечание * достоверность разницы результатов по сравнению с нормой

N р < 0,05

У 5 собак провели функциональную оценку состояния мочевого пузыря после формирования у них стриктуры уретры (через 1,5-2 месяца) и в отдаленном периоде после успешной уретропластпки слизистой мочевого пузыря (через 6-12 мес.) (табл. 5).

Таблица 5. Изменение параметров функционального состояния мочевого пузыря у собак со стриктурой уретры и после успешной уретропластпки.

Количество собак . Внутрипузырное базальное давление (см. води, ст.) Объем мочевого пузыря (мл) Давление мочеиспускания (см. водн. ст.)

Интактные собаки N - 5 5±1 174±6 28±2

Стриктура уретры N - 4 9±2* 212±9* 37±3*

Успешная уретропластика N-16 4±1 186±4 32±2

Примечание * достоверность разницы результатов по сравнению с нормой

N р < 0,05

Результаты обследования показали, что через 1-1,5 месяца после формирования стриктуры уретры отмечается достоверное повышение внутрипузырного базального давления, увеличение емкости мочевого пузыря и более высокие значения внутрипузырного давления в начальный период мочеиспускания. Такие изменения свидетельствуют о развитии гипертрофии детрузора вследствие повышенного уретрального сопротивления и его гиперфункции во время акта мочеиспускания. После успешной уретропластпки с использованием слизистой мочевого пузыря все

функциональные показатели возвращаются к норме. При этом нормализация параметров отмечалась уже через 6 месяцев после операции и сохранялась через 1 год.

Таким образом, результаты функционального обследования собак подтвердили высокую эффективность предлагаемых вариантов пластики уретры с использованием слизистой мочевого пузыря и стойкость достигаемого положительного функционального результата. Важно отметить обратное развитие гипертрофии детрузора в отдаленном периоде после ликвидации механического препятствия току мочи и нормализации сопротивления уретры в 100 % случаев.

ВЫВОДЫ

1. Разработанные модели формирования простой и осложненной стриктуры разных отделов уретры у собак, учитывающие их анатомические особенности, технически достаточно легко выполнимы и могут использоваться в соответствующих научных исследованиях.

2. Свободно пересаженная слизистая оболочка мочевого пузыря приживает с сохранением нормального гистологического строения и может быть использована в качестве пластического материала для ликвидации стриктуры уретры.

3. Спонтанная реваскуляризация свободно пересаженной слизистой мочевого пузыря завершается через 3-4 недели, после чего ее можно использовать в составе «префабрицированного» (композитного) кожно-фасциально-слизистого трансплантата, микрохирургнчески пересаженного на сосудистой ножке.

4. Лоскутная пластика стриктуры уретры (в том числе осложненной мочевым свищем) по типу «заплаты» свободно пересаженной слизистой мочевого пузыря обеспечивает хороший функциональный эффект с низким риском развития мочевого свища или рецидива стриктуры. Однако, достаточно часто формируется «дивертикул» в зоне пластики, что, видимо, связано с высокой эластичностью трансплантата при недостаточной механической поддержке со стороны периуретральных тканей.

5. Резекция области стриктуры уретры с пластикой свободным трубчатым трансплантатом слизистой мочевого пузыря сопряжена с высокой частотой осложнений, обусловленной высокой вероятностью несостоятельности швов анастомоза с развитием мочевого свища. Возможно, в определенной степени эти результаты обусловлены техническими особенностями эксперимента (сложностью адекватного дренирования уретры).

6. Пластика стриктуры уретры (включая осложненные стриктуры) с помощью микрохирургической пересадки на сосудистой ножке композитного кожно-фасциального

лоскута, содержащего слизистую мочевого пузыря, обеспечивает наилучшие функциональные результаты по сравнению с уретропластикой аналогичным лоскутом без слизистой оболочки, а также уретропластикой свободно пересаженной слизистой.

7. Функциональные результаты уретропластики с использованием перемещенного лоскута, содержащего слизистую оболочку мочевого пузыря, зависят от адекватного кровоснабжения лоскута через оставленную ножку. При сохранении его адекватного кровоснабжения результаты этой методики не уступают результатам микрохирургической пересадки с анастомозами питающих сосудов при существенном упрощении хирургической техники. В случае недостаточного кровоснабжения происходит частичный некроз трансплантата с высокой вероятностью рецидива стриктуры.

8. Нормализация функциональных показателей со стороны нижних мочевых путей после уретропластики с использованием слизистой мочевого пузыря носит стойкий характер и сохраняется весь срок наблюдения (до 2 лет).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанные модели стриктуры дисталыюго и промежностного отделов мочеиспускательного канала можно использовать для сравнительной оценки разных вариантов уретропластики и разработки новых вариантов реконструктивных операций на уретре.

2. Слизистую мочевого пузыря целесообразно включать в состав микрохирургически пересаженного лучевого лоскута, используемого для замещения участка уретры, в качестве внутренней выстилки неоуретры. При этом улучшаются функциональные результаты реконструктивной операции как в ближайшем, так и в отдаленном периоде. Метод можно рекомендовать в клиническую практику.

3.Оптимальный срок между пересадкой слизистой мочевого пузыря на предплечье (1-й этап операции) формированием лучевого кожно-фасциально-слизистого лоскута (2-й этап уретропластики) должен превышать 3 недели, так как в эти сроки заканчивается прорастание кровеносных сосудов из окружающих тканей в пересаженную слизистую.

4 Свободно пересаженную слизистую мочевого пузыря в клинике наиболее целесообразно использовать при дорзальном варианте лоскутной пластики стриктуры, так как при этом уменьшается вероятность образования дивертикула неоуретры.

5. При тубулярной уретропластике свободным трансплантатом слизистой особое внимание следует уделять адекватному дренированию уретры для предотвращения несостоятельности анастомозов и развития мочево! о свища.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Получен патент за № 2266056 от 20 декабря 2005г. «Способ пластики мочеиспускательного канала по поводу его протяженной или рецидивирующей стриктуры, облитерации или свища».

Кирпатовский В.И. Камалов A.A. Федяков Р.П. Верзин A.B.

2. « Использование свободного и васкуляризированного кожного лучевого лоскута при закрытии надлобкового свища и уретропластики у больных с экстрофией мочевого пузыря » Материалы юбилейной научно-практической конференции

« Достижения и перспективы развития урологии » 6 октября 2000г. г. Екатеринбург стр. 213-214. Буров В.Н., Камалов A.A., Верзин A.B., Имамов О.Э.

3. «Использование микрохирургической техники закрытия свищей уретры с использованием кожного лоскута на сосудистой ножке в эксперименте»

Материалы X Российского сьезда урологов. Москва , 1-3 октября 2002 г. стр. 507-510 . Кирпатовский В.И., Камалов A.A., Федяков Р.П., Верзин A.B.

4. «Оперативное лечение посттравматических стриктур и облитерацией уретры » Материалы X Российского сьезда урологов Москва . 1-3 октября 2002 г. стр. 565-566 Камалов A.A., Ковалев .В.А., Буров В.Н., Верзин A.B., Королева С.Н.

5. «Экспериментальное обоснование возможности пластики посттравматических стриктур уретры лоскутом слизистой оболочки мочевого пузыря »

Материалы X Российского сьезда урологов Москва . !-3 октября 2002 г. стр. 569 . Кирпатовский В.И., Кудрявцев Ю.В., Камалов A.A., Верзин A.B., Федяков Р.П.

6. «Пластика уретры васкуляризированным кожно-фасциальным и комбинированным лоскутом, (экспериментальное исследование ) Урология 2003 г. (4) стр. 57- 60 . Кирпатовский В.И., Федяков Р.П., Кудрявцев Ю.В., Камалов A.A., Верзин A.B.

7. «Оперативное лечение посттравматических стриктур и облитерацией уретры с использованием васкуляризированного лучевого лоскута» Всесоюзная конференция «Мужское здоровье » 19-21 ноября 2003 г. Москва стр. 99-100.

Кирпатовский В.И., Адамян Р.Т., Верзин A.B., Буров В.Н.

8. «Использование свободного лоскута слизистой оболочки мочевого пузыря для пластики уретры в эксперименте » Урология 2004 г. (3) стр. 35-40.

Кирпатовский В.И., Камалов A.A., Федяков Р.П., Кудрявцев Ю.В., Верзин A.B.

9. «Лоскутная уретропластики» ( Обзор литературы ) Урология (4) стр. 65-70 2004 г. Камалов A.A., Кирпатовский В.И., Адамян Р.Т., Верзин A.B., Федяков Р.П.

Заказ № 93/05/08 Подписано в печать 28.04.2008 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,5

ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76; (495) 778-22-20 www.cfr.ru; е-таП:info@cfr.ru

Актуальность темы: Оперативное лечение рецидивирующих или протяженных стриктур уретры остается одной из актуальных проблем современной урологии. Основными проблемами при таких операциях является недостаток пластического материала, а также склерозирование и плохое кровоснабжение окружающих тканей в результате длительно текущего воспали> тельного процесса и предшествующих операций. В связи с этим высока вероятность рецидивов стриктур и/или образования свищей, составляющих по данным разных авторов от 10 до 40% (Русаков В.И., 1991, Кудрявцев JT.A., 1993, Трапезникова М.Ф. и др.,-1997, Мартов А.Г., Лопаткин Н.А., 2002).

Одним из путей1 решения этой сложной задачи является формирование неоуретры с использованием ауто и аллотрансплантатов из различных тканей. В частности, предложено использовать аллогенную трупную- уретру (Muruamendiaras V. et al., 1997), влагалищную оболочку яичка (Khouri А.Е. et al., 1989), вывернутую вену (Hubner W. Et al., 1991), синтетические рассасывающиеся материалы (Da Sliva Е.А. et al., 2000) и другие ткани. Недостатками этих методик является то, что в большинстве случаев для пластики используются ткани, имеющие совершенно другое строение, чем слизистая уретры и исходно не адаптированные к длительному контакту с мочой, а также то, что свободно пересаженные ткани, особенно чужеродные, плохо регенерируют из-за выраженного склероза и обедненного сосудистого русла в реципиентной зоне.

Улучшения условий регенерации аутотканей с адекватной их васкуля-ризацией можно добиться при использовании современной методики микрохирургической пересадки тканей на сосудистой ножке, при которой пересаженный лоскут кровоснабжается через анастомозированные, с ним кровеносные сосуды и имеется возможность широкого иссечения всех рубцово-измененных тканей. В литературе имеются сообщения об успешном испольI зовании кожно-фасциального лучевого лоскута на сосудистой ножке при реконструкции уретры- стриктурах, облитерациях, гипоспадии и при коррекции пола (Алчинбаев М.К. и др., 1997, Миланов Н.О. и др. 2000, Абдуллаев И.А. и др., 2000, Fernandez-Fernandez A. et al.,2000, Gaschignard N et al.2000). Предложен вариант использования для пластики уретры методики «префаб-рикации» лоскута, суть которой состоит в следующем: на первом этапе из кожного лоскута с внутренней поверхности предплечья формируется трубка, которая в дальнейшем должна выполнять роль внутренней выстилки неоуретры, и которая фиксируется к подкожной клетчатке; дефект на предплечье и над сформированной трубкой закрывается собственной кожей. Второй этап - после полного заживления предплечья и сформированной неоуретральной трубки мобилизуется кожно-фасциальный лоскут, с продольно располагающей сосудистой ножкой (лучевые артерия и вены), который затем используют для уретропластики с одновременным наложением сосудистых анастомозов в реципиентной зоне. При этом кожная трубка замещает дефект мочеиспускательного канала, а поверхностная кожа замещает дефицит удаленных рубцовых тканей (Адамян Р.Т. и др,. 1999г.).

Однако, кожа, как пластический материал для уретры, не является идеальной, так как при длительном контакте с мочой в ней происходят дегенеративные изменения с мацерацией, хроническое воспаление, рост волос, несмотря на проведенную эпиляцию в предоперационном периоде, это создает опасность камнеобразования в просвете неоуретры. В отдаленном послеоперационном периоде после кожной уретропластики отмечали ухудшение уродинамических показателей из-за сужения просвета неоуретры в результате хронического воспаления (Абдуллаев И.А. и др., 2000). Наиболее оптимальным при пластике уретры должно быть использование слизистых оболочек, адаптированных к существованию в агрессивной среде.

В литературе имеются сообщения об использовании для пластики уретры как внутренней выстилки с хорошим результатом слизистой из мочевого пузыря (Garat J.M. et al.5 1991, Dessanti A. et al., 1995, Ozgok Y. et al., 2000), или с внутренней поверхности слизистой щеки (Castanon М. et al., 1999, Martinez-Pineiro J.A. et al., 1998). Достоинствами этого пластического материала является то, что он близок по строению к слизистой уретры, обладает высоким регенераторным потенциалом, хорошо переносит период ишемии при пересадке, а также адаптирован к действию агрессивных жидкостей (мочи). Особенно это относится к слизистой мочевого пузыря. Однако, эти сообщения являются единичными и не позволяют в полной мере оценить потенциал данного метода пластики уретры. Кроме того, в опубликованных работах не использовались возможности микрохирургической техники для реваскуляризации лоскутов, но именно адекватность кровоснабжения, особенно в условиях обедненного сосудистого русла в реципиентной зоне может играть решающую роль.

В связи с выше изложенным целью исследования является разработка в эксперименте разных вариантов пластики уретры при стриктурах с использованием свободного неваскуляризированного и васкуляризированного (с использованием метода префабрикации) лоскута из слизистой мочевого пузыря.

Задачи исследования:

1. В экспериментах на собаках разработать методику моделирова-= у* ния стриктуры различных отделов уретры с учетом анатомических особенностей нижних мочевых путей.

2. В опытах на кроликах изучить динамику приживления и сроки реваскуляризации свободно пересаженного лоскута слизистой мочевого пузыря в зависимости от локализации пересадки.

3. Разработать варианты уретропластики с использованием свободно пересаженной слизистой мочевого пузыря, васкуляризированного перемещенного лоскута и свободно префабрицированного кожно-фасциального лоскута на сосудистой ножке.

4. Оценить эффективность реконструкции уретры при стриктурах с использованием слизистой мочевого пузыря при разных вариантах уретро-пластики (свободная лоскутная пластика методом «заплаты», замещение участка уретры свободно пересаженным тубуляризированным лоскутом, микрохирургическая уретропластика префабрицированным перемещенным или реваскуляризированным лоскутом на сосудистой ножке).

5. Оценить отдаленные функциональные результаты уретропласти-ки лоскутом из слизистой оболочки мочевого пузыря при разных вариантах ее реконструкции.

Научная новизна: Изучена динамика приживления как свободно пересаженной реваскуляризированной, так и неваскуляризированной слизистой мочевого пузыря при разной локализации места пересадки, на основа-' нии чего обоснована оптимальная методика и сроки ее пересадки. Продемонстрировано сохранение структурной архитектоники пересаженной слизистой и обоснована целесообразность ее использования в качестве пластического материала для уретропластики как при свободной пересадке, так и при рева-скуляризированном варианте пластики. Обоснована необходимость адекватной реваскуляризации пересаженного лоскута для профилактики развития осложнений после замещения сегмента проксимальной уретры (мочевой свищ, стриктура, инфекционные осложнения). Изучены функциональные результаты при разных вариантах уретропластики с использованием слизистой мочевого пузыря. Прослежены отдаленные результаты при сроке наблюдения до 2 лет и доказана стабильность достигнутого функционального эффекта. Продемонстрирована возможность обратного развития признаков гипертрофии детрузора, вызванной стриктурой уретры, после ликвидации стриктуры с использованием слизистой мочевого пузыря.

Практическая значимость: Разработаны новые экспериментальные модели формирования осложненной и неосложненной стриктуры различных отделов мочеиспускательного канала самцов собак с учетом его анатомических особенностей. Экспериментально доказана целесообразность использования свободно пересаженной слизистой оболочки мочевого пузыря для лоскутной уретропластики по поводу стриктуры уретры или для замещения резецированного сегмента уретры и выявлены потенциальные недостатки при этих вариантах пластики. Впервые предложена двухэтапная методика реконструкции уретры с использованием микрохирургической техники пересаженного на сосудистых связях методом «префабрикации» кожно-фасциального лоскута, содержащего ранее пересаженную на него свободную слизистую мочевого пузыря. Разработана методика формирования такого композитного лоскута, методика его пересадки и экспериментально доказана высокая эффективность этого метода уретропластики. Разработана альтернативная методика уретропластики с помощью перемещенного композитного кожно-фасциально-слизистого лоскута и определены преимущества и недостатки этого способа уретропластики.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Свободно пересаженная слизистая мочевого пузыря хорошо регенерирует с сохранением нормальной гистологической структуры и может быть использована в качестве пластического материала для реконструкции уретры при стриктурах.

2. Двухэтапный метод уретропластики с использованием префаб-рицированного кожно-фасциального лоскута со слизистой мочевого пузыря является высокоэффективной реконструктивной операцией и может быть рекомендован в клиническую практику.

3. Уретропластика с использованием свободно пересаженной или реваскуляризированной слизистой мочевого пузыря способствует нормализации ранее нарушенных показателей функционального состояния уретры и мочевого пузыря.

Апробация материалов диссертации:

Материалы диссертации доложены на совместной научно-практической конференции ФГУ НИИ урологии Росмедтехнологий и ГКУБ № 47 г. Москвы, на координационном Совете №1.

Публикации:

По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ в научных журналах и сборниках, получен патент по данной теме в 2005 г. за №2266056, в которых отражены основные положения диссертационной работы.

ВЫВОДЫ

1. Разработанные модели формирования простой и осложненной стриктуры разных отделов уретры у собак, учитывающие их анатомические особенности, технически достаточно легко выполнимы и могут использоваться в соответствующих научных исследованиях.

2. Свободно пересаженная слизистая оболочка мочевого пузыря хорошо приживает с сохранением нормального гистологического строения и может быть использована в качестве пластического материала для ликвидации стриктуры уретры.

3. Спонтанная реваскуляризация свободно пересаженной слизистой мочевого пузыря завершается через 3-4 недели, после чего ее можно исполь-^ зовать в составе «префабрицированного» (композитного) кожно-фасциально-слизистого трансплантата, микрохирургически пересаженного на сосудистой ножке.

4. Лоскутная пластика стриктуры уретры (в том числе осложненной мочевым свищем) по типу «заплаты» свободно пересаженной слизистой мочевого пузыря обеспечивает хороший функциональный эффект с низким риском развития мочевого свища или рецидива стриктуры. Однако, достаточно часто формируется «дивертикул» в зоне пластики, что, видимо, связано с высокой эластичностью трансплантата при недостаточной механической поддержке со стороны периуретральных тканей.

5. Резекция области стриктуры уретры с пластикой свободным трубчатым трансплантатом слизистой мочевого пузыря сопряжена с высокой частотой осложнений, обусловленной высокой вероятностью несостоятельности швов анастомоза с развитием мочевого свища. Возможно, в определенной степени эти результаты обусловлены техническими особенностями эксперимента (сложностью адекватного дренирования уретры).

6. Пластика стриктуры уретры (включая осложненные стриктуры) с помощью микрохирургической пересадки на сосудистой ножке композитного кожно-фасциального лоскута, содержащего слизистую мочевого пузыря, обеспечивает наилучшие функциональные результаты по сравнению с уре-тропластикой аналогичным лоскутом без слизистой оболочки, а также уре-тропластикой свободно пересаженной слизистой.

7. Функциональные результаты уретропластики с использованием перемещенного лоскута, содержащего слизистую оболочку мочевого пузыря, зависят от адекватного кровоснабжения лоскута через оставленную нолску. При сохранении его адекватного кровоснабжения результаты этой методики не уступают результатам микрохирургической пересадки с анастомозами питающих сосудов при существенном упрощении хирургической техники. В случае недостаточного кровоснабжения происходит частичный некроз трансплантата с высокой вероятностью рецидива стриктуры.

8. Нормализация функциональных показателей со стороны нижних мочевых путей после уретропластики с использованием слизистой мочевого пузыря носит стойкий характер и сохраняется весь срок наблюдения (до 2 лет).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Разработанные модели стриктуры дистального и промежностного отделов мочеиспускательного канала можно использовать для сравнительной оценки разных вариантов уретропластики и разработки новых вариантов реконструктивных операций на уретре.

2. Слизистую мочевого пузыря целесообразно включать в состав мик-рохирургически пересаженного лучевого лоскута, используемого для замещения участка уретры, в качестве внутренней выстилки неоуретры. При этом улучшаются функциональные результаты реконструктивной операции как в ближайшем, так и в отдаленном периоде. Метод можно рекомендовать в клиническую практику.

3. Интервал между пересадкой слизистой мочевого пузыря на предплечье (1-й этап операции) и формированием лучевого кожно-фасциально-слизистого лоскута (2-й этап уретропластики) не должен быть короче 3 недель, так как только к этому сроку заканчивается прорастание кровеносных сосудов из окружающих тканей в пересаженную слизистую.

4 Свободно пересаженную слизистую мочевого пузыря в клинике наиболее целесообразно использовать при дорзальном варианте лоскутной пластики стриктуры, так как при этом уменьшается вероятность образования дивертикула неоуретры.

5. При тубулярной уретропластике свободным трансплантатом слизистой особое внимание следует уделять адекватному дренированию уретры для предотвращения несостоятельности анастомозов и развития мочевого свища.