Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Пищевые и лекарственные методы холереза и холекинеза в комплексном лечении желчнокаменной болезни

На правах рукописи

БАЛАРЁВ АНТОН СЕРГЕЕВИЧ

ПИЩЕВЫЕ И ЛЕКАРСТВЕННЫЕ МЕТОДЫ ХОЛЕРЕЗА И ХОЛЕКИНЕЗА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ

14:00 27 - «Хирургия»

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2007

003060361

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» (ректор -академик РАМН, профессор Ющук Н. Д.) Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации

Научный руководитель:

КААДЗЕ

доктор медицинских наук Мадона Константиновна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, ИВАНОВ

профессор Петр Алексеевич

доктор медицинских наук, ЛОБАКОВ

профессор Александр Иванович

Ведущее учреждение: Федеральный научно-практический центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов

Защита состоится июня 2007 года в 14-00 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.041 02 при ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава по адресу 273473, г Москва, ул Делегатская, д 20/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке университета по адресу: 125206, г. Москва, ул Вучетича, дом 10а

Автореферат разослан « мая 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совет! доктор медицинских наук, профессор

Б.М. УРТАЕВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) -одно из наиболее распространенных заболеваний человека и занимает третье место после сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета (Лейшнер У. 2001г) Эпидемиологические исследования показывают, что в развитых странах частота встречаемости ЖКБ составляет в среднем 10-15% взрослого населения Л Б Лазебник, И В Ярема (1999) и др отмечают, что у пациентов старше 60 лет, заболевания желчных путей занимают второе место после сердечнососудистых патологии. По их мнению, это позволяет считать проблему желчнокаменной болезни и калькулезного холецистита проблемой геронтологии и гериатрии. В России среди различных контингентов обследованных распространенность ЖКБ колеблется в пределах 3-12% У женщин ЖКБ встречается в 3-4 раза чаще, чем у мужчин

В хирургическом лечении холецистита достигнуты известные успехи, несмотря на это, при данном заболевании продолжает оставаться высоким процент послеоперационных осложнений и летальности (Уртаев Б М., 2000, Луцевич Э.В , 2004; Unbord D R, 2000; Yamamoto S , 2001; Reynolds T.P., 2002).

Внедрение в широкую практику малоинвазивной лапароскопической и мини-ассистированной холецистэктомии расширило показания к этой операции. Все это способствовало тому, что в настоящее время по числу оперативных вмешательств холецистэктомия вышла на второе место в мире после аппендэктомии. Чаще стали использовать лапароскопическую холецистэктомию Она имеет ряд преимуществ по сравнению с открытой холецистэктомией, однако, повреждения желчных путей встречаются при лапараскопической холецистэктомии в 2 раза чаще (около 0,75%), чем при открытом оперативном вмешательстве (Иванов ПА., 2002; Ярема И В , 2003; Ермолов A.C., 2004; Foitzik Т , 2000; Klar Е , 2001; Runkel N , 2004, Buhr H.J., 2004)

В связи с этим проблема ЖКБ приобретает не только медицинское, но и социально-экономическое значение (Галкин В.А. 2003г., Ильченко A.A. 2002г.).

В развитии ЖКБ задействованы нарушения биохимического состава желчи, при которых уменьшается содержание желчных кислот,

определяющих низкое поверхностное натяжение желчи. Выполненная операция по поводу калькулезного холецистита не может гарантировать, что конкременты не будут образовываться в желчных протоках, поскольку не ликвидирована первопричина их образования (Беляев А А , 1998, Климов А.Б , 2000, Scott М F , 2004).

В последнее время были опубликованы новые данные о процессе желчеобразования и желчевыделения, а также о патогенетических механизмах билиарного литогенеза, что дало возможность разработать патогенетически обоснованные методы лечения, а также контролировать эффективность проводимой терапии

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшить результаты комплексного лечения больных с желчнокаменной болезнью и разработать меры ее профилактики путем патогенетически обоснованной стимуляции холереза и холекинеза пищевыми и лекарственными методами.

ЗАДАЧИ РАБОТЫ:

1 Изучить роль замедления тока желчи, ее застоя и нарушения химического состава в механизме развития холелитиаза

2 Разработать меры активного влияния на желчеобразование и желчеотток с помощью пищевого и лекарственного методов, как компонента лечения желчнокаменной болезни

3 Оценить результаты воздействия предложенных пищевых и лекарственных средств холереза и холекинеза на состав желчи.

4. Определить эффективность разработанной методики лечения больных с желчнокаменной болезнью, а также их роль в профилактике образования конкрементов

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

На клиническом материале при детальном изучении многочисленных публикаций отечественных и зарубежных авторов уточнены причины развития, диагностические критерии камнеобразования, и разработаны способы профилактики и лечения ЖКБ

Выявлены причины развития рецидива заболевания при

патологических процессах, протекающих в желчном пузыре и магистральных желчных протоках

Проведен сравнительный анализ предложенной сочетанной методики по сравнению с существующими способами лечения

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Результаты собственных исследований дали возможность объективно оценить клиническую эффективность желчестимуляции в комплексе лечебных мер при ЖКБ

Предложенная методика позволит, в том числе и на амбулаторном уровне, выявить на ранних стадиях процессы литогенеза, провести патогенетическое лечение, направленное на снижение литогенности желчи, поможет в оценке эффективности проводимой терапии. Все вышеперечисленное позволит сократить количество больных с ЖКБ, ее осложнений. Это, в свою очередь, сократит число оперативных вмешательств и тем самым снизит экономические затраты

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1 Развитие холелитиаза начинается с замедления тока желчи, ее застоя и нарушения химического состава, что приводит к преобразованию мицелл вначале в везикулы и билиарные сладжи, затем к образованию желчной замазки, микролитов, мелких и крупных конкрементов в желчных протоках

2. Лечение ЖКБ целесообразно осуществлять комплексно с включением желчестимуляции: восстанавливать химизм желчи и нарушенный отток желчи в билиарной системе путем стимуляции холереза и холекинеза для ускоренного выведения патологических компонентов желчи (сладжей, замазки, микролитов).

3. Установлена возможность активного влияния на желчеобразование и желчеотток при их нарушениях. Разработаны пищевые и лекарственные методы желчестимуляции при выявлении признаков билиарного сладжа в желчном пузыре у больных с ЖКБ, определены показания к ней. Дополняя, а иногда дублируя корригирующие свойства друг друга, эти методы в комплексе обеспечивают выраженный (резонансный) конечный результат в виде высокого фармакотерапевтического эффекта при лечении ЖКБ.

4 Предложенное нами комплексное использование стимуляции холереза и холекинеза, как компонента лечения желчнокаменной болезни, позволило улучшить результаты лечения ЖКБ у соматически отягощенных больных.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ В ПРАКТИКУ

Полученные в результате проведенной работы данные нашли широкое применение в хирургических отделениях Московских городских клинических больниц № 33 им. проф. А. А. Остроумова, № 40 и Центральной клинической больницы Центросоюза Российской Федерации

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:

Научно-практической конференции кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии, медицины катастроф, анестезиологии и реаниматологии, госпитальной терапии № 1, госпитальной хирургии ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава. Москва, 21 04 2007г

ПУБЛИКАЦИИ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

По теме представляемой к защите диссертации опубликовано 4 научные работы, из них 3 - в центральной печати.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 88 отечественных и 72 иностранных работ. Текст диссертации изложен на 145 страницах машинописи, иллюстрирован 17 рисунками, 17 таблицами, 5 диаграммами.

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии лечебного факультета МГМСУ (зав. кафедрой - Член-корреспондент РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Ярема Иван Васильевич)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа проводилась на базах кафедры госпитальной хирургии МГМСУ: ГКБ №33 им проф. А. А. Остроумова, ГКБ №40, Центральная клиническая больница Центросоюза Российской Федерации.

Для изучения роли химизма желчи в механизме развития желчнокаменной болезни у 71 больного провели исследование состава желчи в норме и в начальной (предкаменной) стадии желчнокаменной болезни с помощью метода фракционного дуоденального зондирования и его хроматического варианта

В динамике состояния желчи было выделено 5 стадий, первая из которых является нелитогенной, остальные - литогенные.

Нормальная желчь представляет собой однофазную жидкость, структурной единицей которой является мицелла. Мицелла состоит из полярных головок, выступающих в воду, и гидрофобных углеводородных хвостов, не контактирующих с водой.

Жидкое мицеллярное состояние поддерживается за счет определенного процентного содержания ее основных компонентов, а именно1 67% - желчные кислоты, 22% - фосфолипиды, 4% -холестерин, 4,5% - белок, 0,3% - билирубин.

Свободный холестерин нерастворим в воде и, следовательно, включается в мицеллы, образуемые фосфатидилхолином и желчными солями. Большие количества холестерина, присутствующие в желчи человека, подвергаются солюбилизации в водорастворимых мицеллах, что обеспечивает перенос холестерина в кишечник через желчные протоки. Однако фактическая растворимость холестерина в желчи зависит от соотношения желчных солей, фостфатидилхолина и холестерина Она зависит также от содержания воды в желчи, что особенно важно в случае разбавленной печеночной желчи.

Процесс образования холелитиаза может протекать длительно, проходя несколько последовательных стадий

1) При избытке холестерина мицеллы преобразуются в крупные липидные частицы - везикулы, которые представляют собой сферические частицы, состоящие из лецитина и холестерина. Соли желчных кислот присутствуют в них в следовых количествах. Исследования показывают, что в период пищеварения, основной транспортной формой холестерина в желчи является мицелла В период же голодания и при

высоком индексе насыщения холестерином, основной транспортной формой холестерина является везикула В норме происходит постоянная трансформация мицеллы в везикулу и наоборот Однако, при голодании преобладают везикулы, что указывает на важность фактора питания в патогенезе холелитиаза

2) Агрегация везикул желчи с образованием билиарных сладжей Слияние везикул приводит к образованию жидких кристаллов, которые затем превращаются в твердые кристаллы Дальнейший рост кристаллов происходит в результате осаждения молекул холестерина из перенасыщенных им простых и многослойных везикул. Если холестерол в мицеллярной жидкости окажется в состоянии перенасыщенного раствора, то он может образовывать билиарные сладжи - вязкий осадок в просвете желчного пузыря.

3) Образование микроскопических камней (желчной замазки). Нарушение равновесия между секрецией и выведением муцина из желчного пузыря приводит к кристаллизации компонентов желчи и последующему оседанию кристалл-лов под действием силы тяжести. Желчная замазка (рис 1) представляет собой вязкое слизистое вещество, в котором содержатся кристаллы лецитинхолестрина, моногидрата холестерина, билирубината кальция и волокна муцина (слизистый гель).

Рис. 1. Замазкообразная желчь

4) Образование желчных камней. Перенасыщение желчи холестеролом ведет к образованию кристаллов моногидрата холестерола и удержанию их в осажденном состоянии, что влечет за собой нарушение моторики желчного пузыря, вызывающее неполное опорожнение и застой желчи.

Воспаление желчевыводящих протоков в связи со снижением рН и свертыванием белков, переходящих в желчь из распадающихся клеток слизистой желчных путей, приводит к образованию смешанного кристалл оидно-коллоидного камня, рад и ар но исчерченное ядро которого состоит из холестерина, а концентрические круги - из белков и других соединений, адсорбированных ими при выпадении. При дальнейшем развитии воспалительного процесса слизистая оболочка желчных путей набухает настолько, что наступает сужение их просвета и задержка желчи, что в свою очередь ведет к уменьшению содержания желчных кислот в желчи (они частично всасываются, частично распадаются под влиянием бактериальных токсинов). В результате уменьшения содержания желчных кислот начинает выпадать холестерин, который наслаивается на ядра ранее выпавших комплексов белков и билирубинатов кальция.

Таким образом, нарушение желчеобразовательной функции

печени приводит к изменению химического состава желчи. Однофазное мицеллярное состояние желчи нарушается Избыток холестерина преобразуется в везикулы, слипаясь, последние образуют вязкий осадок в просвете желчного пузыря (бшшарные сладжи) Конгломерат билиарных сладжей являет собой уже микролит (желчная замазка). А микролиты в свою очередь дают начало конкрементам различных размеров, в том числе и большим.

Методы исследования

В клинике применялись лабораторные и инструментальные методы диагностики.

Выполнялся клинический и биохимический анализ крови Клинический анализ крови включал в себя, количество эритроцитов, гемоглобин, тромбоциты, количество лейкоцитов, лейкоцитарная формула (палочкоядерные и сегментоядерные нейтрофилы, эозинофилы, базофилы, моноциты, лимфоциты), скорость оседания эритроцитов. Биохимический анализ крови: общий белок и его фракции, общий билирубин и его фракции, холестерин, ACT, AJIT, мочевина, креатинин, глюкоза, щелочная фосфатаза, амилаза.

Биохимическое исследование крови необходимо для оценки функционального состояния печени и характеристики липидного обмена В биохимическом анализе определяют уровень билирубина (прямую и непрямую фракции), аланин- и аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, холестерина и триглицеридов Нормальные показатели уровня билирубина и активности основных ферментов печени указывают на отсутствие активного воспалительного процесса в гепатоцитах.

Обнаруженный высокий уровень плазменных холестерина и триглицеридов свидетельствует о связи заболевания с нарушением липидного обмена. Этому факту следует придать особое значение, так как больным с гиперхолестеролемией помимо предложенного базисного лечения необходимо проводить гипохолестеролемическую терапию, направленную на профилактику рецидива камнеобразования (Султаналиев Т.А., 1997; Рожкова А.П., 1999).

Для получения желчи и ее последующего исследования больным было выполнено фракционное дуоденальное зондирование.

Процесс дуоденального зондирования состоит из 5 этапов. Количество желчи, выделившееся за каждые 5 минут зондирования, регистрируют на графике

1 фаза - общего желчного протока Характеризуется желчью порции "А" (дуоденальная желчь), время выделения 10-20 мин, количество 20 мл

II фаза - закрытого сфинктера Одди Продолжительность 2-6 мин, желчи нет

III фаза - желчь порции "А" дистального отдела общего протока Время выделения 3-5 мин, количество 3-5 мл

IV фаза - порции "В" (из желчного пузыря), время выделения 2030 мин, количество 30-50 мл.

V фаза - порции "С" (печеночная), время выделения 20-30 мин, количество превышает порцию "В".

В клинике посредством дуоденального зондирования после применения соответствующих раздражителей получают три фракции желчи, которые называют А, В, С

1. Дуоденальная желчь (желчь А) золотисто-желтого цвета, прозрачная, слегка вязкой консистенции. Выделение этой порции желчи начинается вскоре после того, как олива попадает в дуоденум Количество желчи составляет 30 мл за 15 мин

2 Пузырная желчь (желчь В) концентрированная, вязкая, темно-зеленого или коричневого цвета Она появляется через 15-30 мин, после применения раздражителя (питуитрин, раствор сернокислой магнезии и других веществ) появляется 30 мл желчи.

3 Печеночная желчь (желчь С) светлее и прозрачнее пузырной, начинает выделяться после опорожнения желчного пузыря.

Полученные фракции желчи были отправлены на клиническое исследование (макроскопическое и микроскопическое) Макроскопически желчь оценивают по цвету, прозрачности, реакции, осадку, наличию хлопьев Микроскопически желчь исследуют на наличие лейкоцитов, эритроцитов, клеток эпителия, кристаллов, слизи, лямблий

Ультразвуковое исследование - основной метод диагностики желчнокаменной болезни. Его неинвазивность, безопасность и простота

выполнения позволяют обследовать большой контингент населения и прибегать к повторному исследованию в ближайшие 2-3 дня в случае неудачи или неинформативности первичного исследования. Вариант функционального УЗИ с использованием желчегонного завтрака позволяет оценить сократительную и эвакуаторную функции желчного пузыря

Исследование проводилось в утренние часы натощак. Оценивались размеры желчного пузыря, состояние стенки, эхооднородность пузырной желчи (сладж, конкременты), диаметр общего желчного протока на протяжении.

В зависимости от эхографической картины выделяют три основных формы билиарного сладжа: 1) взвесь гиперэхогенных частиц, 2) эхонеоднородная желчь с наличием сгустков, 3) замазкообразная желчь.

Также оценивалось состояние печени, желчных путей (диаметр желчных протоков, холедоха), состояние поджелудочной железы

Эндоскопическое исследование желудка и двенадцатиперстной кишки проводилось фиброгастроскопом фирмы «Olympus». У больных с первичным поражением желчного пузыря часто выявляются атрофические изменения желудка и двенадцатиперстной кишки При вторичных холециститах на фоне поражения двенадцатиперстной кишки при гастродуоденоскопии нередко выявляются эрозивные и язвенные изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (Асельдеров П.Ш., 1991) При дуоденоскопии также исследуется область большого дуоденального сосочка на наличие органических изменений, полипов и др.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) - один из методов прямого контрастирования желчевыводящих путей Этот метод дает четкое изображение желчного пузыря и желчевыводящих протоков, так как контраст вводится непосредственно в желчные протоки. Эффективность диагностики холелитиаза при данном методе, по данным мировой литературы, достигает 92,6% (Клименко Г.А, 2000) Не смотря на высокую точность, данная методика сопряжена с рядом недостатков, помимо лучевой нагрузки и того, что сама процедура нередко тяжело переносится больным, возможны также такие осложнения как острый

панкреатит, холангит, кровотечения, перфорация стенки двенадцатиперстной кишки (Болдин Б.В, 2000, Бычкова Е В, 2000, Ермолов А.С, 2002) Но не смотря на эти недостатки, данный метод широко применяется в клинике. Также ЭРХПГ можно использовать не только как диагностическую, но и лечебную процедуру: при обнаружении конкрементов в холедохе их можно удалить при помощи вспомогательных инструментов (корзинка Дормиа), а стеноз сфинктера Одди является показанием для такой манипуляции, как папиллосфинктеротомия

Фистулохолангиография с целью установления диагноза и контроля за результатом лечения желчнокаменной болезни выполняется через наружный дренаж холедоха и реже - через наружный желчный свищ. Информативность составляет 95,7%

Компьютерная томография является одним из самых современных методов исследования, уже получившим широкое распространение В основу метода положены принципы сканирования внутренних органов тонким пучком рентгеновского излучения, что дает возможность построения их изображения после математической обработки на компьютере. Компьютерная томография является эффективным методом для выявления такой патологии, как рак головки поджелудочной железы, индуративный панкреатит.

Методы и средства холереза и холекинеза

На усиление желчеобразования оказывают влияние многие вещества, входящие в пищевой рацион (арбузный сок, минеральные воды, яичные желтки) Выработку желчи усиливают соляная и другие кислоты, а также сама желчь при всасывании ее отдельных компонентов в кишечнике. Стимуляторами желчеобразования являются многие вещества растительного происхождения - экстракт плодов шиповника (холосас), экстракт или настой кукурузных рылец, отвар или настой цветов бессмертника. Желчегонным действием обладают также многие вещества синтетического происхождения (сафенамид, циквалон и другие), а также препараты желчных кислот (дехолин, хологон) Одним из естественных факторов стимуляции холереза и холекинеза является сама желчь Механизмы ее энтерогепатической рециркуляции

регулируют количество вырабатываемой желчи, и опосредованно влияют на желчеотток.

Желчестимуляция - комплекс мер, направленных на улучшение желчеобразования в печени и желчеоттока в тонкую кишку. Методы холереза и холекинеза разделены нами на 2 вида - пищевые и лекарственные

Пищевой метод холереза и холекинеза заключался в приеме пищи по методу «сиппинга», т.е частый дробный прием пищи (до 5-6 раз в день), тщательно разжевывая пищу. Такое дробное питание предотвращает поддерживающий воспаление застой желчи, кроме того, при достаточно хорошем оттоке нет возможности образования новых камней

Применялись следующие продукты питания, улучшающие отток желчи и печеночно-кишечную циркуляцию желчных кислот продукты, содержащие пищевые волокна (цельные зерна, пшеничные отруби, овощи, фрукты, зелень, соевые продукты), соли магния (гречневая и овсяная крупы, орехи, сухофрукты), эссенциалъные полиненасыщенные жирные кислоты и фосфолипиды (кукурузное, оливковое, подсолнечное масла), молочнокислые бактерии (творог, кисломолочные напитки).

Ограничивались продукты питания, способствующие застою желчи и дискинезии желчевыводящих путей: продукты с высоким содержанием жиров (животные и кулинарные жиры, жаренные блюда, жирные сорта мяса и рыбы), продукты, содержащие холестерин (икра, желток яиц, внутренние органы животных), легкоусвояемые углеводы (сладости, сдоба, варенье, шоколад, конфеты).

Максимально уменьшались продукты, усиливающие бродильные процессы в кишечнике (цельное молоко, сдобное тесто, консервы и др )

Исключены приправы, алкоголь.

В качестве пищевого холеретика в пищевой рацион включались арбузы и/или арбузный сок.

Лекарственный метод желчестимуляции

Желчегонные средства - вещества, увеличивающие выход желчи в двенадцатиперстную кишку. До сих пор нет единой общепризнанной классификации желчегонных средств. С точки зрения механизма действия все желчегонные средства могут быть разделены на 2 группы

I. Лекарственные средства, стимулирующие желчеобразовательную функцию печени (холеретики)

1. Препараты, увеличивающие секрецию желчи и стимулирующие образование желчных кислот (истинные холеретики)

а) препараты, содержащие желчные кислоты, - кислота дегидрохолевая, аллохол, холензим;

б) препараты химического синтеза - никодин, оксафенамид и другие;

в) препараты растительного происхождения - бессмертника песчаного, володушки, кукурузных рылец, мяты перечной, пижмы обыкновенной, шиповника и другие, в том числе фламин и холосас

2. Препараты, увеличивающие секрецию желчи преимущественно за счет водного компонента (гидрохолеретики - салицилат натрия, минеральные воды и другие).

II. Лекарственные средства, стимулирующие желчевыделительную функцию печени

1. Препараты, вызывающие повышение тонуса желчного пузыря и снижение тонуса желчных путей (холекинетики), - холецистокинин, сульфат магния, питуитрин Р, препараты барбариса обыкновенного, яичные желтки.

2 Препараты, вызывающие расслабление тонуса желчных путей (холеспазмолитики), - сульфат атропина, гидротартрат платифиллина, экстракт белладонны сухой, сульфат гималина, эуфиллин, бензацин, метацин, нитроглицерин, амилнитрит и другие.

Таким образом, мы разделили методы желчестимуляции на 2 вида, которые можно и нужно (если не существует противопоказаний) применять комплексно для достижения наиболее оптимального результата, у больных с желчнокаменной болезнью, которая при выраженной сопутствующей патологии иногда не позволяет выполнить оперативное вмешательство на желчном пузыре и желчевыводящих путях Каждое мероприятие по отдельности, как правило, не давало желаемого результата, поэтому эти методы применялись в совокупности, согласно показаниям и противопоказаниям к каждому методу.

Показания к стимуляции желчеобразования и желчеотделения

1) билиарные сладжи,

2) микролитиаз,

3) замазкообразная желчь;

4) замазкообразная желчь с микролитами,

5) мелкие конкременты;

6) остаточные фрагменты конкрементов после литотрипсии;

7) дисфункция сфинктера Одди билиарного и панкреатического типа;

8) хронический холецистит, холангит,

9) дискинезия желчных путей у больных с неосложненной ЖКБ Противопоказания

1) непроходимость желчных путей;

2) печеночная и почечная недостаточность,

3) беременность, период лактации;

4) неспецифический язвенный колит, болезнь Крона, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки.

Каждое мероприятие по отдельности, как правило, не давало желаемого результата, поэтому эти методы применялись в совокупности, согласно показаниям и противопоказаниям к каждому методу.

В исследовании участвовали 71 пациент. Больные разделены на 4 группы, сопоставимые по полу и возрасту На лечении находились пациенты со следующими заболеваниями:

• Желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит - 42 человека (22 человека в основной группе, 20 человек в группе сравнения)

• Желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит, холедохолитиаз, механическая желтуха - 20 человек (12 человек в основной группе, 8 человек - в группе сравнения).

• Отечная форма острого панкреатита, билиарная гипертензия, механическая желтуха - 5 человек (3 пациента в основной и 2 пациента - в группе сравнения)

• Полип большого дуоденального сосочка, билиарная гипертензия, механическая желтуха - 1 человек в основной группе.

в Рак головки поджелудочной железы, билиарная гипертензия, механическая желтуха - 3 пациента (1 человек в основной группе и 2 человека в группе сравнения)

Все пациенты с клинической картиной механической желтухи были оперированы с постановкой дренажа в холедохе (Т-образного либо по Холстеду-Пиковскому)

Пациенты были разделены на 4 группы.

В первую и вторую группы (42 человека) были включены пациенты с диагнозом желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит. Первая группа являлась основной, вторая -группой сравнения.

Возраст пациентов первой группы составил 49,0 ± 2,5 года Возраст пациентов второй группы - 52,2 ± 2,2 года.

Длительность госпитализации составил в первой группе 8,7 ± 0,4 суток, в группе сравнения - 8,6 ± 0,4 суток

Пациентам данных групп проводилось ультразвуковое исследование брюшной полости при поступлении и перед выпиской Также выполнялось дуоденальное зондирование при поступлении и перед выпиской с исследованием полученной желчи

У всех пациентов основной и контрольной группы при ультразвуковом исследовании брюшной полости были выявлены признаки билиарного сладжа:

1) взвесь гиперэхогенных частиц, выявляемых при изменении положения тела - 32 человека Из них 17 человек (77,3%) в основной и 15 человек (75%) - в группе сравнения,

2) эхонеоднородная желчь с наличием сгустков - 7 человек Из них 4 человека (18,2%) в основной и 3 человека (15%) в группе сравнения,

3) признаки замазкообразной желчи - 3 пациента Из них 1 человек (4,5%) в основной группе и 2 человека (10%) в группе сравнения.

Пациентам из обеих групп проводилось консервативное лечение, предусмотренное МЭС, а в первой группе в дополнение к основной терапии проводилась стимуляция желчеотделения пищевыми и лекарственными средствами После проведенной терапии было проведено контрольное ультразвуковое исследование брюшной полости, при котором были получены результаты, приведенные в таблице 1.

Таблица 1

Сравнение ультразвуковой картины в основной и группе сравнения при выписке

Группа сравнения Основная группа

Результат Количество наблюдений, % Результат Количество наблюдений, %

Холедох Не расширен 100 Не расширен 100

Протоки Не расширены 100 Не расширены 100

Сосуды Не расширены 100 Не расширены 100

Желчный пузырь

Объем, cмJ 53,1 ± 1,6 49,7 ± 1,7

Форма Обычная 60 Обычная 63,6

Перетяжка 20 Перетяжка 13,6

Изгиб в области шейки 20 Изгиб в области шейки 22,8

Стенки, мм 3,9 ±0,1 3,5 ± 0,2

Просвет Взвесь гиперэхоген-ных частиц 35 Взвесь гиперэхоген-ных частиц 27,3

Эхонеодно-родная желчь 5 Однородный 72,7

Однородный 60

Конкременты Микролиты 15 Микролиты 9,1

Отсутствуют 85 Отсутствуют 90,9

Поджелудочная железа

Головка, мм 21,8 ±0,6 21,0 ±0,5

Тело, мм 18,3 ±0,5 17,3 ±0,3

Хвост, мм 20,0 ± 0,4 19,5 ± 0,4

Контуры Четкие 70 Четкие 72,7

Нечеткие 30 Нечеткие 27,3

Эхогенность Снижена 15 Снижена 4,5

Повышена 15 Повышена 18,2

Средняя 70 Средняя 77,3

Эхоструктура Однородная 100 Однородная 100

Неоднородная 0 Неоднородная 0

Вирсунгов проток Не расширен 100 Не расширен 100

Анализ ультразвуковой картины желчного пузыря-

Форма желчного пузыря: обеих группах с одинаковой частотой была выявлена обычная форма (63,6% в основной группе и 60% в группе сравнения), определялась перетяжка в просвете пузыря (13,6% в основной группе, 20% в группе сравнения) и изгиб в области шейки пузыря (22,8% в основной группе и 20% группе сравнения)

Толщина стенки желчного пузыря в основной группе при поступлении составила 4,3 ± 0,3 мм, перед выпиской - 3,5 ± 0,2 мм; в группе сравнения толщина стенки составила 4,3 ± 0,4 мм, перед выпиской - 3,9 ± 0,1 мм.

При поступлении в первой группе в просвете желчного пузыря взвесь гиперэхогенных частиц определялась в 77,3% наблюдений, эхонеоднородная желчь - в 27,3% наблюдений, замазкообразная желчь

- в 4,5% наблюдений; во второй группе взвесь гиперэхогенных частиц определена в 75% наблюдений, эхонеоднородная желчь выявлена в 15% наблюдений, замазкообразная желчь — в 10% наблюдений.

Перед выпиской в первой группе в просвете желчного пузыря взвесь гиперэхогенных частиц выявлена в 27,3% наблюдений, признаки эхонеоднородной и замазкообразной желчи отсутствовали; в группе сравнения взвесь гиперэхогенных частиц выявлена в 35% наблюдений, эхонеоднородная желчь - в 5% наблюдений, признаков замазкообразной желчи не выявлено

Микролиты определялись в основной группе при поступлении в 27,3% наблюдений, при выписке - в 9,1%, в группе сравнения микролиты находили в 20% наблюдений, при выписке - в 15% наблюдений.

При изучении клинических анализов желчи в динамике, наиболее существенные изменения были отмечены при микроскопическом исследовании и в таких параметрах, как количество лейкоцитов, эритроцитов, и количество кристаллов. Так, в порции «А» количество лейкоцитов в основной группе составило 3,3 ± 0,5 в поле зрения, в группе сравнения - 4,2 ± 0,6 в поле зрения; количество эритроцитов составило 3,8 ± 0,7 в поле зрения в основной группе, в группе сравнения

- 4,1 ± 0,5 в поле зрения Кристаллы отсутствовали в основной группе в 81 ±8% исследований, в группе сравнения - в 60% исследований. В порции «В» количество лейкоцитов в основной группе составило 3,9 ±

0,5 в поле зрения, в группе сравнения - 6,2 ± 0,7 в поле зрения, количество эритроцитов составило 1,7 ± 0,2 в поле зрения в основной группе, в группе сравнения - 1,8 ± 0,4 в поле зрения. Кристаллы отсутствовали в основной группе в 50% исследований, в группе сравнения - в 35% исследований В порции «С» количество лейкоцитов в основной группе составило 2,6 ± 0,2 в поле зрения, в группе сравнения - 3,2 ± 0,3 в поле зрения; количество эритроцитов составило 1,5 ± 0,2 в поле зрения в основной группе, в группе сравнения - 1,6 ± 0,2 в поле зрения Кристаллы отсутствовали в основной группе в 86,4% исследований, в группе сравнения - в 50% исследований

Таким образом, в группе, где проводилась желчестимуляция, отмечается большая степень снижения количества форменных элементов крови (лейкоцитов и эритроцитов) и количества желчных кристаллов Также отмечен более выраженный регресс признаков билиарного сладжа и микролитов при ультразвуковом исследовании в группе, где проводилась желчестимуляция

В третью и четвертую группы (29 человек) были включены пациенты с клинической картиной механической желтухи Причиной желтухи послужили следующие заболевания

• Желчнокаменная болезнь, хронический калькулезный холецистит, холедохолитиаз - 20 человек (12 человек в основной группе, 8 человек - в группе сравнения).

• Отечная форма острого панкреатита, билиарная гипертензия - 5 человек (3 пациента в основной и 2 пациента - в группе сравнения).

• Полип большого дуоденального сосочка, билиарная гипертензия -1 человек в основной группе.

• Рак головки поджелудочной железы, билиарная гипертензия - 3 пациента (1 человек в основной группе и 2 человека в группе сравнения)

Все пациенты из этих групп были оперированы с дренированием холедоха Т-образным дренажом либо по Холстеду-Пиковскому.

Возраст пациентов составлял 59,7±3,7 года в основной группе и 61,2±3,6 года в группе сравнения

Длительность госпитализации в основной группе составила 35,4 ± 4,8 суток, в группе сравнения - 34,8 ± 5,2

В послеоперационном периоде пациентам проводилось консервативное лечение, предусмотренное МЭС; в основной группе в дополнение к стандартной терапии проводилась желчестимуляция при помощи лекарственных средств и диеты.

Всем пациентам третьей и четвертой групп проводили мониторинг показателей биохимического анализа крови. Биохимическое исследование крови необходимо для оценки функционального состояния печени В биохимическом анализе определяют уровень билирубина (прямую и непрямую фракции), аланин- и аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, мочевины, общего белка Нормальные показатели уровня билирубина и активности основных ферментов печени указывают на отсутствие активного воспалительного процесса в гепатоцитах (цитолиза).

За основу брали биохимический анализ крови, выполненный перед операцией, а в качестве контрольного - анализ перед выпиской.

В таблицах 2 и 3 представлены результаты биохимического анализа крови в основной и группе сравнения.

Таблица 2 Результаты биохимического анализа крови в основной группе

АСТ, Ед/л АЛТ, Ед/л Билирубин, мкмоль/л Мочевина, ммоль/л Белок, г/л

Норма 0-45 0-45 5,0-21,0 2,4-8,3 66-87

Перед операцией 145,2±24,4 183,2±43,2 53,1±12,8 6,9±0,8 67,3±2,9

Перед выпиской 41,1±7,1 45,8±9,2 17,1 ±2,4 6,0±0,9 71,4±1,4

% изменения 71,7±0,2 74,8±0,9 66,9±3,5 13,4±3,0 6,2±2,5

Таблица 3 Результаты биохимического анализа крови в группе сравнения

АСТ, Ед/л АЛТ, Ед/л Билирубин, мкмоль/л Мочевина, ммоль/л Белок, г/л

Норма 0-45 0-45 5,0-21,0 2,4-8,3 66-87

Перед операцией 159,6±40,4 175,6±47,3 60,6± 15,0 6,0±0,6 68,9±2,4

Перед выпиской 67,4±20,1 94,5±28,5 23,9±5,1 5,6±0,8 68,1 ±2,0

% изменения 58,3±2,0 46,4±1,6 60,2±1,4% 7,1±4,1 1,2±0,6

Таким образом, можно отметить более существенное изменение ферментов, характеризующих активность воспалительного процесса в гепатоцитах. Снижение в основной группе по отношению к группе сравнения ACT было эффективней на 13,4±1,8%, AJIT - на 28,4±0,7%, на 6,7±2,1%, мочевины - на 6,3±1,1% и общего белка на 5,1 ±1,9% эффективней соответственно.

Отмечалось количество желчи, получаемой по дренажу в холедохе Результаты представлены в диаграмме 1.

Диаграмма 1. Количество желчи, отделяемой за сутки, в основной и группе сравнения Также проводился клинический анализ желчи, получаемой по дренажу в холедохе, которая потом исследовалась как порция «С».

При макроскопическом исследовании более существенные различия между основной группой и группой сравнения по таким критериям, как прозрачность (полная прозрачность в 76,5% в основной группе и 50% в группе сравнения) и наличие осадка (17,6% исследований в основной группе и 41,7% исследований в группе сравнения). При микроскопическом исследовании более значимые различия в количестве лейкоцитов (3,1±0,3 в поле зрения в основной группе и 4,0±0,4 в поле зрения в группе сравнения) и эритроцитов (1,1 ±0,2 в поле зрения в основной группе, 2,2±0,3 в поле зрения в группе сравнения), а также в наличии кристаллов. Кристаллы отсутствовали в основной группе в 88,2% исследований, а в группе сравнения - в 66,7% исследований

Таким образом, при анализе результатов, полученных в группах, где проводилась желчестимуляция отмечена большая эффективность проводимого лечения. Это выражалось в следующем, нормализация ультразвуковой картины (регрессия признаков билиарного сладжа и количества микролитов, уменьшение толщины стенки желчного пузыря), нормализация показателей клинического анализа желчи (прозрачность, осадок, форменные элементы и количество желчных кристаллов ниже в группах, где проводилась желчестимуляция), более существенный приход к норме показателей биохимического анализа крови (ACT, AJIT, общий билирубин, мочевина, общий белок), а также увеличено количество желчи, отделяемой за сутки Все это указывает на эффективность желчестимуляции при лечении больных желчнокаменной болезнью и выраженный терапевтический эффект проводимой терапии

ВЫВОДЫ

1 Лечение желчнокаменной болезни целесообразно осуществлять комплексно восстанавливать химизм желчи и нарушенный отток желчи в билиарной системе путем стимуляции холереза и холекинеза для ускоренного выведения патологических компонентов желчи (везикул, сладжей, замазки, микролитов).

2 Развитие холелитиаза начинается с замедления тока желчи ее застоя и нарушений химического состава, которые выражаются в резком уменьшении содержания желчных кислот, способствующих образованию коллоидных растворов холестерина, жирных кислот, фосфорнокислых и углекислых солей кальция, а также трудно растворимого в воде билирубината кальция, что приводит к преобразованию мицелл вначале в везикулы, билиарный сладж, затем к образованию желчной замазки, в которой начинается кристаллизация холестерина, и по мере наслоения новых кристаллов холестерина микролиты превращаются в твердые мелкие, а потом и крупные конкременты в желчных протоках

3 Разработаны меры активного влияния на желчеобразование и желчеотток с помощью пищевого и лекарственного методов желчестимуляции у больных с ЖКБ, которые оказывают

противомикробное и противовоспалительное действие, усиливает секрецию желчи, обеспечивают холеретическое действие, а также увеличивают скорость отделения желчи.

4. При оценке результатов лечения, в группах, где проводилась желчестимуляция, была отмечена более выраженная положительная динамика, чем в группах, где желчестимуляция не проводилась Выражалось это в следующем, нормализация ультразвуковой картины (регрессия признаков билиарного сладжа и количества микролитов, уменьшение толщины стенки желчного пузыря), нормализация показателей клинического анализа желчи (прозрачность, осадок, форменные элементы и количество желчных кристаллов ниже в группах, где проводилась желчестимуляция), более существенный приход к норме показателей биохимического анализа крови (ACT, AJIT, общий билирубин, мочевина, общий белок), а также увеличено количество желчи, отделяемой за сутки

5. Патогенетически обоснованное применение стимуляции холереза и холекинеза в комплексном лечении ЖКБ достоверно улучшает результаты лечения таких больных, а также может быть использовано в качестве мер ее профилактики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для стимуляции холереза и холекинеза у больных желчнокаменной болезнью целесообразно использовать пищевые и лекарственные методы желчестимуляции, дополняя или дублируя их, с целью достижения непрерывного лечебного воздействия.

2 Показаниями для желчестимуляции являются.

• билиарные сладжи (эхонеоднородная желчь);

• микролитиаз;

• замазкообразная желчь;

• замазкообразная желчь с микролитами,

• мелкие конкременты

3. Начинать желчестимуляцию у оперированных больных следует уже в раннем послеоперационном периоде с применения минеральной воды, а при назначении диеты следует придерживаться метода «сиппинга».

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1 Бухов Р В., Баларев А.С Методы и средства стимуляции холереза и холекинеза // Хирург. - М - 2007 - №5 - С. 69-75

2. Ярема И.В, Данилевская О В., Баларев А.С Роль химизма желчи в патогенезе желчнокаменной болезни // Хирург - М - 2007 -№4-С 39-43

3 Ярема И.В , Казарян В М, Деркачев П В , Баларев А.С , Фомин ВС., Подвязникова МА Анализ неблагоприятных исходов лечения гастродуоденальных язвенных кровотечений // Хирург. - М. - 2007 -№3 - С 24-30

4 Ярема И В , Яковенко И Ю , Деркачев П В , Казарян В М , Налетов В В, Гольдман А И, Баларев А.С Тактика лечения ретродуоденальных перфораций после эндоскопических рассечений большого дуоденального сосочка // Клиническая медицина Центросоюза Сб науч. трудов /МГМСУ - М , 2006 - С 84-86.

Формат А5

Бумага офсетная N1-80 г/м2 Усл. печ. л 0,7 Тираж ЮО экз Заказ №

Отпечатано в РИО МГМСУ Изд. лицензия ИД № 04993 от 04.06.01 года Москва, 103473, Делегатская ул, 20/1

Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) - одно из наиболее распространенных заболеваний человека и занимает третье место после сердечно-сосудистых заболеваний и сахарного диабета (Лейшнер У. 2001г.). Эпидемиологические исследования показывают, что в развитых странах частота встречаемости ЖКБ составляет в среднем 10-15% взрослого населения. J1. Б. Лазебник, И. В. Ярема (1999) и др. отмечают, что у пациентов старше 60 лег, заболевания желчных путей занимают второе место после сердечно-сосудистых патологии. По их мнению, это позволяет считать проблему желчнокаменной болезни и калькулезного холецистита проблемой геронтологии и гериатрии. В России среди различных контингентов обследованных распространенность ЖКБ колеблется в пределах 3-12%. У женщин ЖКБ встречается в 3-4 раза чаще, чем у мужчин.

В хирургическом лечении холецистита достигнуты известные успехи, несмотря на это, при данном заболевании продолжает оставаться высоким процент послеоперационных осложнений и летальности (Уртаев Б.М., 2000; Луцевич Э.В., 2004; Unbord D.R., 2000; Yamamoto S., 2001; Reynolds T.P., 2002).

Внедрение в широкую практику малоинвазивной лапароскопической и мини-ассистированной холецистэктомии расширило показания к этой операции. Все это способствовало тому, что в настоящее время по числу оперативных вмешательств холецистэктомия вышла на второе место в мире после аппендэктомии. Чаще стали использовать лапароскопическую холецистэктомию. Она имеет ряд преимуществ по сравнению с открытой холецистэктомией, однако, повреждения желчных путей встречаются при лапараскопической холецистэктомии в 2 раза чаще (около 0,75%), чем при открытом оперативном вмешательстве (Иванов П.А., 2002; Ярема И.В., 2003; Ермолов A.C., 2004; Foitzik Т., 2000; Klar Е., 2001; Runkel N., 2004; Buhr HJ., 2004).

В связи с этим проблема ЖКБ приобретает не только медицинское, но и социально-экономическое значение (Галкин В.А. 2003г., Ильченко A.A. 2002г.).

В развитии ЖКБ задействованы нарушения биохимического состава желчи, при которых уменьшается содержание желчных кислот, определяющих низкое поверхностное натяжение желчи. Выполненная операция по поводу калькулезного холецистита не может гарантировать, что конкременты не будут образовываться в желчных протоках, поскольку не ликвидирована первопричина их образования (Беляев A.A., 1998; Климов А.Б., 2000; Scott M.F., 2004).

В последнее время были опубликованы новые данные о процессе желчеобразования и желчевыделения, а также о патогенетических механизмах билиарного литогенеза, что дало возможность разработать патогенетически обоснованные методы лечения, а также контролировать эффективность проводимой терапии.

Цель работы

Улучшить результаты комплексного лечения больных с желчнокаменной болезнью и разработать меры ее профилактики путем патогенетически обоснованной стимуляции холереза и холекинеза пищевыми и лекарственными методами.

Задачи исследования

1. Изучить роль замедления тока желчи, ее застоя и нарушения химического состава в механизме развития холелитиаза.

2. Разработать меры активного влияния на желчеобразование и желчеотток с помощью пищевого и лекарственного методов, как компонента лечения желчнокаменной болезни.

3. Оценить результаты воздействия предложенных пищевых и лекарственных средств холереза и холекинеза на состав желчи.

4. Определить эффективность больных с желчнокаменной болезнью, образования конкрементов. разработанной методики лечения а также их роль в профилактике

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

На клиническом материале при детальном изучении многочисленных публикаций отечественных и зарубежных авторов уточнены причины развития, диагностические критерии камнеобразования, и разработаны способы профилактики и лечения ЖКБ у соматически отягощенных больных.

Выявлены причины и частота развития рецидива заболевания при патологических процессах, протекающих в желчном пузыре и магистральных желчных протоках.

Проведен сравнительный анализ предложенной сочетанной методики по сравнению с существующими способами лечения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Результаты собственных исследований дали возможность объективно оценить клиническую эффективность желчестимуляции в комплексе лечебных мер при ЖКБ.

Предложенная методика позволит, в том числе и на амбулаторном уровне, выявить на ранних стадиях процессы литогенеза, провести патогенетическое лечение, направленное на снижение литогенности желчи, поможет в оценке эффективности проводимой терапии. Все вышеперечисленное позволит сократить количество больных с ЖКБ, ее осложнений. Это, в свою очередь, сократит число оперативных вмешательств и тем самым снизит экономические затраты.

ВЫВОДЫ

1. Лечение желчнокаменной болезни целесообразно осуществлять комплексно: восстанавливать химизм желчи и нарушенный отток желчи в билиарной системе путем стимуляции холереза и холекинеза для ускоренного выведения патологических компонентов желчи (везикул, сладжей, замазки, микролитов).

2. Развитие холелитиаза начинается с замедления тока желчи ее застоя и нарушений химического состава, которые выражаются в резком уменьшении содержания желчных кислот, способствующих образованию коллоидных растворов холестерина, жирных кислот, фосфорнокислых и углекислых солей кальция, а также трудно растворимого в воде билирубината кальция, что приводит к преобразованию мицелл вначале в везикулы, билиарный сладж, затем к образованию желчной замазки, в которой начинается кристаллизация холестерина, и по мере наслоения новых кристаллов холестерина микролиты превращаются в твердые мелкие, а потом и крупные конкременты в желчных протоках.

3. Разработаны меры активного влияния на желчеобразование и желчеотток с помощью пищевого и лекарственного методов желчестимуляции у больных с ЖКБ, которые оказывают противомикробное и противовоспалительное действие, усиливает секрецию желчи, обеспечивают холеретическое действие, а также увеличивают скорость отделения желчи.

4. При оценке результатов лечения, в группах, где проводилась жел чести муляция. была отмечена более выраженная положительная динамика, чем в группах, где желчестимуляция не проводилась. Выражалось это в следующем: нормализация ультразвуковой картины (регрессия признаков бил парного сладжа и количества микролитов, уменьшение толщины сгенки желчного пузыря), нормализация показателей клинического анализа желчи (прозрачность, осадок, форменные элементы и количество желчных кристаллов ниже в группах, где проводилась желчестимуляция), более существенный приход к норме показателей биохимического анализа крови (АС Г, АЛ Г, общий билирубин, мочевина, общий белок), а также увеличено количество желчи, отделяемой за сутки.

5. Патогенетически обоснованное применение стимуляции холереза и холекинеза в комплексном лечении ЖКБ достоверно улучшает результаты лечения таких больных, а также может быть использовано в качестве мер ее профилактики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для стимуляции холереза и холекинеза у больных желчнокаменной болезнью целесообразно использовать пищевые и лекарственные методы желчестимуляции, дополняя или дублируя их, с целью достижения непрерывного лечебного воздействия.

2. Показаниями для желчестимуляции являются:

• билиарные сладжи (эхонеоднородная желчь);

• микролитиаз;

• замазкообразная желчь;

• замазкообразная желчь с микролитами;

• мелкие конкременты.

3. Начинать желчестимуляцию у оперированных больных следует уже в раннем послеоперационном периоде с применения минеральной воды, а при назначении диеты следует придерживаться метода «си пи и н га».

Список сокращений АЛТ - аланинаминотрансфераза; ACT - аспартатаминотрансфераза; БДС - большой дуоденальный сосок; БС - бил парный сладж ГКБ - городская клиническая больница; ГОУ - государственное образовательное учреждение; Е/л - единиц в литре; ЖКБ - желчнокаменная болезнь; ЖКТ - желудочно-кишечный тракт;

МГМСУ - Московский государственный медико-е гомаголог и-ческий университет;

МКБ — мочекаменная болезнь; мкмоль/л - микромоль в литре; мл - миллилитр; ммоль/л - миллимоль в литре;

МЭС - медико-экономические стандарты;

ПСТ - и a 11 и л л о с ф и н кт е р о го м и я;

СОЭ - скорость оседания эритроцитов;

СФЖП - сократительная функция желчного пузыря;

УЗИ - ультразвуковое исследование;

ЭРПХГ - эндоскопическая ретроградная панкреагохоланi иография;