Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Микрогониотрепанация "АВ ИНТЕРНО"

На правах рукописи

ШИЛОВ Андрей Адольфович

МИКРОГОНИОТРЕПАНАЦИЯ «АВ ИНТЕРНО»

14.00.08 - глазные болезни АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В РОССИЙСКОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ МЕДИЦИНСКОМ УНИВЕРСИТЕТЕ

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ

доктор медицинских наук, профессор БАТМАНОВ Ю. Е

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ доктор медицинских наук

КОРЩКАЯЮ. М.

Защита диссертации состоится 5 апреля 2002 г. в 10 часов заседании диссертационного совета Д 208.071.03 в Россини медицинской академии последипломного образования по адресу: 128' Москва, ул. Баррикадная, 2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РМАПО (г.Москва ул. Беломорская 19).

Автореферат разослан 5 марта 2002.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор наук Карпова Е. П.

доктор медицинских наук,

доктор медицинских наук профессор ДУШИН Н. В.

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

Московский научно исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Важность и актуальность проблемы хирургического лечения глаукомы во многом определяется широтой распространённости заболевания и тяжестью последствий.

Частота этой патологии среди всех глазных заболеваний колеблется от 1% до7% /Брошевский

Т. И. и соавт., 1977, Нестеров А. П., 1982/. Каждый четвёртый в России потерял зрение от глаукомы /Александрова М. Е., 1989/. Открытоугольная глаукома диагностируется значительно чаще, чем закрытоугольная и встречается примерно у 70% больных первичной глаукомой. Несмотря на успехи, достигнутые в лечении различных форм данного заболевания, не отмечена тенденция к уменьшению больных с далеко зашедшими стадиями /Федоров С. Н. 1981., Петрова А. В. 1992/.

Общепризнанно положительное значение хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы, как самого действенного и радикального метода её терапии на данном уровне наших представлений об этио-патогенезе глаукомы /Абрамов В. Г. и соавт., 1985, Козлов В. И. и соавт., 1984, Федоров С. Н., 1981, Саипев I. Е., 1972, Ргопшюреи1оз I е1. а1, 1971, /.

В пользу хирургического лечения свидетельствуют клинические наблюдения, показавшие, что ежегодно глаукома из начальной стадии переходит в последующую лишь у 1% оперированных, в то время как при консервативном лечении это происходит у 7% больных/ Козлов В. И. и соавт., 1984/.

Современное состояние проблемы хирургического лечения глаукомы неразрывно связано с представлением о механизме повышения внутри-

глазного давления. Установлено, что при открытоугольной глаукоме наибольшая резистентность току внутриглазной жидкости локализуется в трабекулярном аппарате и шлеммовом канале /Краснов М. М., 1980, Нестеров А. П., 1982, Grant W. М., 1972, Barany Е. et. al, 1972/. Это послужило основанием для разработки патогенетически-ориентированных операций, направленных на определённое звено оттока внутриглазной жидкости в каждом конкретном случае. Безусловно, такие вмешательства по сравнению с «классическими» фистулизирующими операциями отличаются большой точностью и щадящей техникой, благодаря чему снижается количество операционных и послеоперационных осложнений. Сбалансированность притока и оттока водянистой влаги после этих операций способствует сохранению зрительных функций.

Микрохирургические вмешательства, проведение которых требует вскрытия передней камеры глаза, вместе с патогенетической направленностью своего действия сохраняют элемент фистулизации /Краснов Н. Н. и соавт., 1978, Нестеров А. П. и соавт 1981/. Существенным недостатком этих вмешательств является то, что клиническая диагностика различных форм ретенции не осуществима и они наиболее эффективны в начальных стадиях /Краснов М. М., 1980/.

При далеко зашедших стадиях имеется поражение всех отделов дренажного аппарата глаза, и патогенетически-ориентированные операции мало эффективны. Это послужило основанием для разработки комбинированных оперативных вмешательств с воздействием на различные звенья оттока, отвечающих требованиям микрохирургии - малой травматично-стью; гарантирующих на длительное время сохранность новообразованных путей оттока, обладающих дозированностью гипотензивного эффекта, уменьшающих возможность проникновения инфекции внутрь глаза.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Совершенствование хирургических методов лечения далеко зашедших стадий первичной открытоугольной глаукомы путём создания новой анти-глаукоматозной операции с применением гониотрепанационной техники и дозированной фильтрацией внутриглазной жидкости из глаза.

Задачи исследования:

1. Разработать основные этапы и клинически апробировать новую ан-тиглаукоматозную операцию - гониотрепанацию с подходом «ав интер-но».

2. Сконструировать микротрепан с учётом требований, предъявляемых для удаления структур угла передней камеры подходом «ав интерно» -диаметр не более 0,9мм и наличие стержня внутри трепана для выталкивания диска тканей в подконьюнктивальное пространство.

3. Определить показания и противопоказания для применения гониот-репанации подходом «ав интерно».

4. Вывести зависимость снижения величины ВГД от количества гони-отрепанаций во время операции и в послеоперационном периоде.

5. Проанализировать операционные и послеоперационные осложнения, причины возникновения и методы их купирования.

6. Установить влияние гониотрепанации «ав интерно» на эндотелий роговицы с помощью прижизненной эндотелиальной микроскопии.

7. Исследовать гипотензивный эффект данной операции по двум параметрам - гидродинамические показатели, стойкость нормализации ВГД.

8. Изучить динамику зрительных функций в послеоперационном периоде и в отдалённые сроки.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ

Предложена новая модификация антиглаукоматозной операции при далеко зашедших стадиях первичной открытоугольной глаукомы с комбинированным поражением всех структур угла передней камеры - гониотре-панация «ав интерно».

Отсутствие формирования при операции коньюнктивального и склерального лоскутов значительно уменьшает время хирургического вмешательства и позволяет избежать рубцевания в области наружной фистулы, тем самым, пролонгируя гипотензивный эффект.

Сконструирован микротрепан диаметром 0,9 мм, внутри которого находится поршень для выталкивания блока тканей.

Проведение микротрепана в ходе операции над радужкой в передней камере приводит к незначительной потери эндотелиальных клеток, не превышающей в среднем 4,2%.

Применение трепанационной техники дает возможность стандартизировать гипотензивный эффект операции вследствие строгого дозирования размеров внутренней фистулы и избежать развития послеоперационной гипотонии.

Установлено, что расположение внутреннего отверстия фистулы не влияет на степень гипотензивного эффекта, но предпочтительно располагать трепанационные отверстия в области склеральной шпоры и корне-осклеральных трабекул, где менее выражены репаративные процессы.

Использование микротрепанационной техники значительно уменьшает травматизацию тканей глаза, что снижает процент операционных и послеоперационных осложнений. Благодаря изменению техники формирования канала, его длины, диаметра и направленности, удается избежать значительного опорожнения передней камеры в ходе операции.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Клинически апробирована новая модификация антиглаукоматозной операции при открытоугольной глаукоме, преимуществом которой является дозированная фильтрация ВГЖ, отсутствие выкраивания склеральных и конъюнктивальных лоскутов, что значительно уменьшает травмати-зацию покровных тканей и время проведения операций.

Для выполнения операций сконструирован микротрепан диаметром 0,9 мм, внутри которого находится стержень для выталкивания блока тканей, содержащих структуру угла в подконъюнктивальное пространство.

Смещение блока шпателем через конъюнктиву от области наружного отверстия способствует приподниманию конъюнктивы и формированию разлитой фильтрационной подушки.

Установлена зависимость величины понижения ВГД от количества трепанаций. При величине ВГД до операции более 36 мм рт. ст. производить два трепанационных отверстия, ниже 36 мм рт. ст. - одно.

Проанализированы операционные и послеоперационные осложнения и методы их купирования.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Разработанная методика операции внедрена в практику отделения микрохирургии глаза. ГКБ № 1 города Москвы.

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИИ

Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на совместной научно-практической конференции кафедры глазных болезней лечебного факультета РГМУ и врачей ГКБ № 1 (сентябрь

2001 г.), на 7 съезде офтальмологов России (Москва, 2001 г.), на Пироговской студенческой научной конференции (Москва, март 2001 г.).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 5 работ в медицинской печати.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Работа изложена на 136 страницах машинописного текста и состоит из введения и глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, состоящего из 159 отечественных и 133 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 3 клиническими примерами, 21 таблицами, 4 диаграммами, 3 рисунками,7 фотографиями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Операция показана при различных формах и стадиях первичной от-крытоугольной глаукомы, врожденной глаукомы. Необходимым условием для ее выполнения является нормальная глубина передней камеры, откры-

тый угол и прозрачность роговицы, позволяющая осуществлять визуальный контроль инструментов.

ТЕХНИКА ОПЕРАЦИИ

Предоперационная подготовка больных предусматривала назначение гипотензивных препаратов для снижения артериального давления, а также седативных препаратов. Для снижения предоперационного офталь-мотонуса использовался ингибитор карбоангидразы «диакарб» в дозе 0,25 мг. Вечером накануне вмешательства и утром за 60 минут до операции больной получал 50% раствор глицерола из расчета 1-1,5 грамма на 1 кг веса. Премедикация включала 2,0 мл 50% раствора анальгина и 2,0 0,5% раствора реланиума. Ретробульбарная анестезия и акинезия по общепринятой методике.

Методика операции

В наружном и внутреннем сегментах глазного яблока, на 3 и 9 часах, по наружному краю лимба производился парацентез длиной 2мм. Для пара-центеза использовали нож Сато, осколок бритвенного лезвия, «сапфировое лезвие». В парацентез на 9 часах вводилась игла, соединённая с ирригационной системой для постоянной подачи физиологического раствора и поддержания передней камеры. В разрез на 3 часах вводился микротрепан, диаметром 0,9мм, и под визуальным контролем проводился к противоположному углу (рис. 1). Для избежания травматизации ткани радужки трепан несколько приподнимался над ней. Наконечник трепана прижимался к структурам угла на 10-11 часах и высверливался диск тканей через все слои склеры, оставляя интактной коньюнктиву (рис. 2).

Рис.1 Проведение трепана через парацентез в угол передней камеры

Рис.2 Формирование трепанационных дисков в области структур угл с последующим их смешением

Стержнем, расположенным внутри трепана, диск трепанируемых тканей, содержащих структуры угла и наружной капсулы глаза, выталкивался в подконъюнктивальное пространство. Шпателем через интактную конъюнктиву диск смещался от наружного отверстия фистулы и располагался рядом, несколько приподнимая конъюнктиву в этой области. На па-рацентез накладывалось по одному погружному шву. Передняя камера восстанавливалась физиологическим раствором.

Количество трепанационных отверстий колебалось от одного до трёх, в зависимости от исходного уровня офтальмотонуса.

Для выполнения данной операции нами сконструирован микротрепан, -(рис. 3) Общая длина 40,0мм, диаметр трепана 0,9мм. Рабочий край трепана заточен с наружной стороны под углом в 45 градусов, толщина стенок 0,1мм. В центре трепана имеется стержень. При движении, происходит смещение стержня по отношению к рабочей части трепана. Ход стержня 1,5 мм внутрь и 1,0 мм наружу.

Клиническая апробация операции выполнена на 78 пациентах (78 глаз) с первичной открытоугольной глаукомой. Перед операцией проводилось полное офтальмологическое обследование. Последующий интервал обследования составлял от 3 месяцев до 2,5 лет.

Возраст пациентов (диаг. 1) варьировал от 41 до 80 лет (в среднем 65,5 + 6,2). Лиц мужского пола было 32 человека (41,1%), женщин - 46 человек (58,9%). У 70 пациентов (91%) констатировано наличие сопутствующих заболеваний — ИБС, гипертоническая болезнь, сахарный диабет.

Число щциентов

(1-70 71-80

Рис. 1 Распределение больных по возрасту

Развитая стадия глаукомы имела место у 18 пациентов (23%), далеко зашедшая у 50 пациентов (64%), терминальная у 10 пациентов (13%). До операции уровень офтальмотонуса был умеренно повышен у 31 пациента (39%), высокий у 47 пациентов (61%) (табл.1)

Таблица 1

Топографические показатели до операции

Стадия процесса Число глаз Ро мм. рт. ст. С мм3/мм2 мин Р мм3/мин КБ

Развитая 18 32 +4 0,11 ± 0,05 1,4 ± 0,7 290 ± 14

Далеко зашедшая 50 36 ± 3 0,08 ± 0,006 1,2 ± 0,4 450 ± 16

Терминалы). 10 38 ± 6 0,06 ± 0,01 1,0 ± 0,6 633 ± 20

В 17,2 % случаев операция выполнялась как повторная после неудачной предыдущей антиглаукоматозной операции. В 21,7% операции предшествовало безуспешное лазерное вмешательство на трабекулярной ткани, что отягощало течение операционного и послеоперационного периода. У 18 пациентов операция выполнена с применением эндотелиального протектора «визитила» для защиты заднего эпителия роговицы. У 60 больных

операция выполнена без «визитила», и глубина передней камеры поддерживалась введением физиологического раствора. О степени травматиза-ции судили, оценивая плотность эндотелиальных клеток до и после операции, через месяц и 3 месяца после хирургического вмешательства. Потеря эндотелиальных клеток без применения «визитила» колебалась от 2,5% до 6% и составила в среднем 4,2 процента. Измерения ВГД на операционном столе после операции показали целесообразность проведения 2 трепанационных отверстий при величине более 36 мм рт. ст., и одного, при величине менее 36 мм рт. ст. В случае вставления радужки в разрез роговицы при проведении парацентеза, операция дополнялась базальной иридэктомией.

Отмечено незначительное кровотечение в переднюю камеру в 14,1% случаев. Это находит свое объяснение в том, что у большинства больных имелись сопутствующие заболевания (гипертоническая болезнь, атеросклероз, сахарный диабет и продвинутая стадия глаукоматозного процесса). У 7 пациентов (8,9%) отмечалась гифема, которая самостоятельно рассасывалась в течение 7 дней (табл.2).

Таблица 2

Послеоперационные осложнения

Стадия процесса Число глаз Гифема Ирит ЦХО

кол % кол % кол %

Развитая 18 1 5,5 1 18,0 2 11,1

Далеко зашедшая 50 2 4,0 4 8,0 4 8,0

Терминальная 10 4 40,0 5 50,0 2 20,0

ЦХО имела место у 8 пациентов (10,2%). Причины невысокого процента отслойки объясняются тем, что при операции не происходит опорожне-

ния передней камеры. Постоянная глубина последней поддерживается ирригацией физиологического раствора.

Умеренно выраженные явления послеоперационного ирита отмечены у 10 пациентов (12%).

Непосредственно после операции и в срок до 6 месяцев компенсация офтальмотонуса отмечена в 95% случаев (диаг. 2). Из них в 6% для компенсации офтальмотонуса назначена местная гипотензивная терапия.

%

100 ^

90

80 1

70 •>

60 "

50 <•

40 + 30

20 +

10 ••

85,8

87,3

84,6

Срок

наблюдения

1 месяц 6 месяцев 1 год 1,5 года 2 года —— Нормальный офтальмотонус _____ Повышенный офтальмотонус

Диаг. 2 График динамики показателей нормализации офтальмотонуса

Учитывая то, что основную группу составили пациенты с далеко зашедшей стадией глаукоматозного процесса, эти результаты можно расценивать как положительные. Ни в одном случае не развилась гипотония.

Ретроспективный анализ пациентов показал, что расположение внутреннего отверстия фистулы не влияет на степень гипотензивного эффекта,

но предпочтительно располагать трепанационные отверстия в области склеральной шпоры и корнеосклеральных трабекул, где менее выражены репаративные процессы. По всем трем группам острота зрения осталась без изменения в 78% случаев, улучшилась в 10% случаев, ухудшилась в 12% случаев. Поле зрения осталось без изменений в 73% случаев, улучшилось в 21% и ухудшилось в 6%. Компьютерная периметрия установила повышение чувствительности макулярной области до 36 + 2 дБ у 28 пациентов (35,8%). Уменьшилось количество скотом третьего уровня, и отмечен переход скотом третьего уровня во второй уровень у 32 пациентов

В отдаленные сроки обследованы 52 пациента. Компенсация ВГД имела место у 44 пациентов (84,6%), из них у 8 пациентов (15%) на фоне местной гипотензивной терапии (диаг. 3)

(41%).

ВГД

25 "

15 о

0

Срок

наблюдения

-•-•-•-•-•-•—►

После 1 месяц 6 месяцев 1 год 1,5 года 2 года операции

Диаг. 3 График динамика тонометрического ВГД в отдаленные сроки наблюдений

У трех пациентов отмечен переход процесса в последующую стадию, что составляет 5,7 % и указывает на хорошую стабилизацию глаукоматоз-ного процесса после антиглаукоматозных операций. Анализ причин повышения ВГД показал, что основным фактором, все-таки, является рубцевание в области наружного отверстия фистулы, вследствие припаивания конъюнктивы к последнему. По всей вероятности, это связано с недостаточно хорошим смещением диска трепанируемых тканей. У всех пациентов, где имелась нормализация ВГД, сформировалась фильтрационная подушка различной степени выраженности (табл. 3).

Таблица 3

Показатели выраженных ФП

Срок После операции 1 месяц 6 месяцев 1 год 1,5 года 2 года

ФП % % % % % %

Разлитая 43,0 41,0 41,0 41,0 42,0 46,0

Ограниченная 28,0 29,0 27,0 23,0 21,0 26,0

Плоская 7,0 24,0 22,0 22,0 17,0 13,0

Отсутствует 10,0 6,0 13,0 13,0 16,0 13,0

Разлитая фильтрационная подушка имела место у 24 пациентов (46%), ограниченная наблюдалась у 14 пациентов(26%) и плоская у 7 пациентов (13,7 %).

Таким образом, фильтрационная подушка отмечена в 86,7% что указывает на стойкость и выраженность гипотензивного эффекта данной операции.

Гониоскопическая картина подтверждает наличие гониотрепанацион-ных отверстий в углу п. к., свободных от новообразованной ткани, во всех тех случаях, где имелась компенсация офтальмотонуса. Отмечена благоприятная динамика зрительной функции. Поле зрения осталось без изме-

нения у 42 пациентов (80,7%), улучшилось у 2 (4%), ухудшилось у 8 (15,3%).

Компьютерная периметрия выявила повышение чувствительности сетчатки в макулярной области до 38 + 4 дБ у 20 пациентов (38%) со стойкой компенсацией офтальмотонуса. Уменьшилось количество относительных и абсолютных скотом у 36 пациентов (69%). Процент перехода глаукома-тозного процесса в следующую стадию имел место только в 3,5%. Это является хорошим показателем.

Полученные нами данные позволяют сделать следующие выводы:

выводы

1. Предложена новая антиглаукоматозная операция микрогониотрепа-нация «ав интерно», гипотензивный эффект которой связан с удалением трабекулы путем использования трепанационной техники и формирования микрофистул диаметром 0,9 мм через все слои глазного яблока. Преимуществом операции является отсутствие резких ин-траоперационных перепадов ВГД и травматизации эписклеры и суб-конъюнктивальной ткани, что приводит к значительному снижению количества случаев ЦХО и зарастания фильтрационного отверстия.

2. Сконструирован трепан, рабочий край которого заточен под углом в 45° для уменьшения травматизации трепанируемых тканей. В центре трепана имеется стержень для смещения диска тканей.

3. Операция гониотрепанация «ав интерно» показана при различных стадиях первичной открытоугольной глаукомы и достаточной прозрачности роговицы, позволяющей осуществить визуальный контроль инструментов в передней камере.

4. Микрофистулы обеспечивают дозированную фильтрацию жидкости в послеоперационном периоде. В зависимости от исходной величины офтальмотонуса формируется от одной до трех микрофистул.

5. Клиническая апробация предлагаемой операции проведена на 78 больных (78 глаз) с первичной открытоугольной глаукомой и далеко зашедшими стадиями глаукоматозного процесса. Из послеоперационных осложнений отмечено: гифема в 8% случаев и отслойка сосудистой оболочки в 12% случаев.

6. В ближайшие сроки после операции нормализация офтальмотонуса имела место в 96% случаев, поле зрения улучшилось или осталось без изменений в 84%, острота зрения соответственно в 90% случаев.

7. В отдаленные сроки (срок наблюдения до 2,5 лет) компенсация оф-тальмотонуса отмечена в 85%, поле зрения расширилось или осталось без изменений в 84%, острота зрения соответственно в 85%

8. Нормализация офтальмотонуса привела к значительному повышению чувствительности макулярной области в среднем на 8+2 дБ, уменьшению количества относительных и абсолютных скотом в парацен-тральной области в среднем на 20%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Данная операция может быть рекомендована для лечения различных стадий первичной открытоугольной глаукомы при достаточной глубине передней камеры и прозрачности роговицы.

В зависимости от величины ВГД рекомендуется производить различное количество трепанационных отверстий. При величине ВГД от 36 мм рт. ст. и более - 2 трепанационных отверстия и при величине менее 36 мм рт. ст. - 1 трепанационное отверстие.

Во избежании повреждающего действия на эндотелий роговицы при манипуляциях трепаном в передней камере, и поддержании глубины последней, рекомендуется вводить «визитил» с последующим полным удалением его из передней камеры и трепанационных отверстий, или физиологический раствор.

Диск трепанируемых тканей, содержащих структуры угла и наружной капсулы глаза необходимо смещать шпателем через интактную конъюнктиву от наружного отверстия фистулы.

СПИСОК РАБОТ

«Микрогониотрепанация «ав интерно» Отдаленные результаты» //Депонирована и зарегистрирована в Гос. центр, научн. библ. за № Д. -26908 от 5/11/2001 г.

«Техника новой антиглаукоматозной операции при первичной открыто-угольной глаукоме» // Депонирована и зарегистрирована в Гос. центр, научн. библ. за № Д. - 26909 от 5/11/2001 г. (соавт. Л. Н. Колесникова)

«Микрогониотрепанация «ав интерно»».// Материалы пироговской студенческой научной конференции. «Вестник РГМУ» № 2, Москва 22/03/2001, ст. 65 (соавт. Л. Н. Колесникова, Ю.Е. Батманов

«Микрогониотрепанация. Клиническая апробация». //Тезисы докладов научно-практической конференции на 7 съезде офтальмологов России Москва 2001, ст. 212 (соавт. Ю. Е. Батманов, Л. Н. Колесникова)

«Микрогониотрепанация с подходом «аб интерно»». // Вестник Рос. Гос. Университета № 5 (20), Москва, 2001 год, ст. 44 - 46 (соавт. Ю. Е. Батманов, Л. Н. Колесникова).

Важность и актуальность проблемы хирургического лечения глаукомы во многом определяется широтой распространённости заболевания и тяжестью его последствий.

Частота этой патологии среди всех глазных заболеваний колеблется от 1% до7%/48,103/.Каждый четвёртый в России потерял зрение от глаукомы/5, 140/.<Эткрытоугольная глаукома диагностируется значительно чаще, чем за-крытоугольная и встречается примерно у 70% больных первичной глаукомой/78,51,104,241,238/.Несмотря на успехи достигнутые в лечении различных форм данного заболевания, не отмечена тенденция к уменьшению больных с далеко зашедшими стадиями/140,114/.

Сохранение зрительных функций у больных глаукомой возможно лишь при стойкой нормализации офтальмотонуса. В настоящее время предложены различные методы медикаментозного, хирургического и лазерного лечения. Определены показания к их применению.

Общепризнанно положительное значение хирургического лечения первичной открытоугольной глаукомы, как самого действенного и радикального на данном уровне наших представлений об этиопатогенезе глаукомы /4,66,140,184,210/. В тоже время не существует единого мнения относительно показаний к хирургическому лечению глаукомы. Диапазон взглядов на эту проблему колеблется от рекомендаций производить оперативное вмешательство сразу после установления диагноза до полного отказа от хирургического лечения. В пользу первого положения свидетельствуют клинические наблюдения показавшие, что ежегодно глаукома из начальной стадии переходит в последующую лишь у 1% оперированных, в то время как при консервативном лечении у 7% больных/66/.

Высокая эффективность хирургического лечения глаукомы отмечена многими авторами и особенно показана в начальной стадии процесса/2,33,50,66,134,149/.Проведение хирургического лечения на более поздних стадиях заболевания необходимо/51,103,131,134/,так как послеоперационная нормализация офтальмотонуса существенно замедляет или останавливает дальнейшее снижение зрительных функций. Задержка хирургического лечения приводит к ухудшению функциональных результатов/8/ и увеличивает вероятность операционных и послеоперационных осложнений/118/.

Не подлежит сомнению, что без понимания причин возникновения и путей развития данной патологии, не возможно создание эффективных методов лечения. Многочисленные исследования, проведённые в последние годы, определили основные звенья этиопатогенеза/79,103,32,180,282/ и установили мультифактор-ность глаукомы с пороговым эффектом.

В тоже время становится всё более очевидным значение «коллапса» шлем-мова канала в патогенезе первичной глаукомы/ЮЗ/.При «коллапсе» шлеммова канала блокада трабекулярный и интрасклеральных путей оттока происходит одновременно и границы между ними становятся условными/78/. «Коллапс» шлеммова канала ведёт к комбинированному нарушению оттока.

Современное состояние проблемы хирургического лечения глаукомы неразрывно связано с представлением о механизме повышения внутриглазного давления. Установлено, что при открытоугольной глаукоме наибольшая резистентность току внутриглазной жидкости локализуется в трабекулярном аппарате и шлеммовом канале/79,103,218,219,168/ Это послужило основанием для разработки патогенетически-ориентированных операций, направленных на определённое звено оттока внутриглазной жидкости в каждом конкретном случае/76,77,78,80,100,101,99,10,37/.Безусловно, такие вмешательства по сравнению с «классическими» фистулизируюшими операциями отличаются большой точностью и щадящей техникой, благодаря чему снижается количество операционных и послеоперационных осложнений. Сбалансированность притока и оттока водянистой влаги после этих операций способствует сохранению зрительных функций/2,14,50,78,102/.

Микрохирургические вмешательства, проведение которых требует вскрытие передней камеры глаза, вместе с патогенетической направленностью своего действия сохраняют элемент фистулизации /78,102,1,29/

Существенным недостатком этих вмешательств является то, что клиническая диагностика различных форм ретенции не осуществима и они наиболее эффективны в начальных стадиях, когда патоморфологические изменения, вызывающие ретенцию внутриглазной жидкости, проявляются преимущественно на каком-то одном уровне дренажной системы/79,97/.

При далеко зашедших стадиях имеется поражение всех отделов дренажного аппарата глаза и патогенетически-ориентированные операции мало эффективны.

Это послужило основанием для разработки комбинированных оперативных вмешательств с воздействием на различные звенья оттока, к которым относятся -трабекулэктомия /79,108,1,130,184,209,210/, трабекулостомия /37/, трабекулоцик-лостомия /77/, клапанная трабекулотомия/43/, глубокая склерэктония/141/, трабекулэктомия с формированием увеального канала/100/и т.д. При этих операциях используются не только естественные пути оттока внутриглазной жидкости, но и создаётся дренаж под покровные ткани глаза

Количество антиглаукоматозных операций, описанных в литературе, очень велико и увеличивается с каждым годом. Распространённым комбинированным оперативным вмешательством в настоящее время является трабекулэкто-мия/274,183,184,209,210/,при которой вскрывается как внутренняя, так и наружная стенка шлеммова канала. Удаление трабекул с глубжележащими слоями склеры производится кусачками Шнаудигиля, осколком бритвенного лезвия, ножницами Ваннаса, трепаном/181,103,79,167,274/ Наиболее щадящей является трабе-кулотрепанация, которая позволяет стандартизировать операцию вследствие дозированных размеров фистулы

Трабекулэктомия выполняется под склеральным лоскутом, что имеет положительные и отрицательные моменты. К положительным моментам можно отнести то, что склеральный лоскут препятствует излишней фильтрации внутриглазной жидкости, удерживает глубину передней камеры и создает барьер для проникновения инфекции внутрь глаза.

Недостатком антиглаукоматозных операций, выполняемых под склеральным лоскутом является то, что происходит грубое нарушение конъюнктивальной, эписклеральной венозной сети и нервов в месте хирургического вмешательства. Это вызывает неуправляемое рубцевание в области наружной фистулы/2,29,93,108,131,185,199,109,217/.

Классические» фистулизирующии операции привлекают офтальмохирур-гов простотой технического воплощения, длительным гипотензивным эффектом и возможностью выполнения в любую стадию глаукоматозного процесса. Снижение внутриглазного давления после них связано с формированием новых путей оттока фистулы /50,79,236,254/.При этом не возникает проблемы с рубцеванием фистулы.

Недостаток указанных операций заключается в развитии послеоперационной гипотонии, невосстановлении передней камеры, распространении инфекции внутрь глаза/103,172,192/.

Временная или постоянная гипотония способствует помутнению хрусталика, развитию внутриглазных геморрагий, кистозной дистрофии макулярной области преретинальному фиброзу и в особенно тяжёлых случаях атрофии глазного яблока/2,3/.

Неприятным осложнением является постепенное истончение конъюнктивы в зоне оперативного вмешательства с образованием кистозной фильтрационной подушечки, которая служит воротами для проникновения инфекции внутрь глаза/103/.

Наличие приведённых выше осложнений послужило основанием для создания менее травматичных операций непроникающего типа. К этим операциям в известной мере можно отнести различные модификации синусотомии/79,82/, непроникающую глубокую склерэктомию /141,5/.При этих операциях передняя камера не вскрывается, что исключает возможность инфицирования, резко уменьшает процент возникновения гипотонии, отслойки сосудистой оболочки, кровотечения, устраняет катарактогенный эффект, т.к. периферическая иридэктомия не выполняется/5/.

Операции не перфорирующего типа показаны в основном при начальных стадиях глаукоматозного процесса и в ряде случаев отмечается кратковременность гипотензивного эффекта. Верно положение, что «наиболее безопасные операции недостаточно эффективны, а более эффективные не безопасны» /А.П. Нестеров/.

Все приведённые виды хирургических вмешательств обладают теми или иными недостатками, что послужило основанием для поиска и создания новых операций, отвечающих требованием микрохирургических вмешательств - малой травматич-ностью, гарантирующих на длительное время сохранность новообразованных путей оттока, обладающих дозированностью гипотензивного эффекта, уменьшающих возможность проникновения инфекции внутрь глаза.

Цель исследования: совершенствование хирургических методов лечения далеко зашедших стадий первичной открытоугольной глаукомы путём создания новой антиглаукоматозной операции с применением гониотрепанационной техники и дозированной фильтрацией внутриглазной жидкости из глаза.

Задачи исследования:

1. Разработать основные этапы и клинически апробировать новую антиглаукома-тозную операцию - гониотрепанацию с подходом «ав интерно».

2. Сконструировать микротрепан с учётом требований, предъявляемых для удаления структур угла передней камеры подходом «ав интерно» - диаметр не более 0,9мм и наличие стержня внутри трепана для выталкивания диска тканей в подконъюнктивальное пространство.

3. Определить показания и противопоказания для применения гониотрепанации подходом «ав интерно».

4. Вывести зависимость снижения величины ВГД от количества гониотрепанаций во время операции и послеоперационном периоде.

5. Проанализировать операционные и послеоперационные осложнения, причины возникновения и методы их купирования.

6. Установить влияние гониотрепанации «ав интерно» на эндотелий роговицы с помощью прижизненной эндотелиальной микроскопии.

7. Исследовать гипотензивный эффект данной операции по двум параметрам -гидродинамические показатели, стойкость нормализации ВГД.

8. Изучить динамику зрительных функций в послеоперационном периоде и в отдалённые сроки.

Научная новизна исследования

• Предложена новая модификация антиглаукоматозной операции при далеко зашедших стадиях первичной открытоугольной глаукомы с комбинированным поражением всех структур угла передней камеры - гониотрепанация «ав ин-терно». Отсутствие формирования при операции конъюнктивального и склерального лоскутов значительно уменьшает время хирургического вмешательства и позволяет избежать рубцевания в области наружной фистулы, тем самым, пролонгируя гипотензивный эффект.

• Сконструирован микротрепан диаметром 0,9 мм, внутри которого находится поршень для выталкивания блока тканей

• Проведение микротрепана в ходе операции над радужкой в передней камере приводит к незначительной потери эндотелиальных клеток не превышающей в среднем 4,2%.

• Применение трепанационной техники дает возможность стандартизировать гипотензивный эффект операции вследствие строгого дозирования размеров внутренней фистулы и избежать развития послеоперационной гипотонии.

• Установлено что расположение внутреннего отверстия фистулы не влияет на степень гипотензивного эффекта, но предпочтительно располагать трепанаци-онные отверстия в области склеральной шпоры и корнеосклерапьных трабекул, где менее выражены репаративные процессы.

• Использование микротрепанационной техники значительно уменьшает трав-матизацию тканей глаза, что снижает процент операционных и постоперационных осложнений. Благодаря изменению техники формирования канала, его длины, диаметра и направленности удается избежать значительного опорожнения передней камеры в ходе операции.

Практическая значимость

IL

Клинически апробирована новая модификация АО при ОУ глаукоме, преимуществом которой является дозированная фильтрация ВГЖ, отсутствие выкраивания склеральных и конъюнктивальных лоскутов, что значительно уменьшает травматизацию покровных тканей и время проведения операций.

Для выполнения операций сконструирован микротрепан диаметром 0,9 мм, внутри которого находится стержень для выталкивания блока тканей, содержащих структуру угла в подконъюнктивальное пространство.

Смещение блока шпателем через конъюнктиву от области наружного отверстия способствует приподниманию конъюнктивы и формированию разли гой фильтрационной подушки.

Установлена зависимость величины понижения ВГД от количества трепанаций. При величине ВГД до операции более 36 мм рт. ст. Производить два тре-панационных отверстия, ниже 36 мм рт. ст. - одно.

Проанализированы операционные и послеоперационные осложнения и методы их купирования.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Предлагается новая модификация антиглаукоматозной операции при далеко зашедших стадиях первичной открытоугольной глаукомы с использованием гониотрепанационной техники и подходом «ав интерно», обладающая стойким гипотензивным эффектом, не сопровождающая тяжёлыми операционными и послеоперационными осложнениями.

2. Применение трепанационной техники, отсутствие выкраивания конъюнкти-вального и склерального лоскутов значительно сокращает время проведения операции, уменьшает травматизацию тканей глаза и рубцевание в области наружной фистулы, что пролонгирует гипотензивный эффект.

3. Сконструирован микротрепан диаметром 0,9мм со стержнем для выталкивания диска тканей в подконъюнктивальное пространство.

4. Установлена зависимость послеоперационной величины ВГД от количества го-ниотрепанаций.

5. Доказано отсутствие повреждающего действия микротрепанационной техники на задний эпителий роговицы.

6. Микротрепанационная техника позволяет избежать полного опорожнения передней камеры в ходе операции и принципиально изменяет направление, диаметр и длину фильтрационного канала.

7. Разработаны показания для гониотрепанации «ав интерно».

8. Проанализированы послеоперационные и отдалённые результаты. Положительный эффект операции оценивался по следующим параметрам: гипотензивный эффект, динамика зрительных функций и процент перехода в последующую стадию глаукоматозного процесса в период наблюдения.

Общая характеристика клинического материала.

В клинике обследовано 78 больных (78 глаз) с первичной открытоугольной глаукомой в возрасте от 48 до 83 лет, которым произведена новая антиглаукома-тозная операция. При обследовании больных использовано 9 методов и проведено 38 исследований. Внедрение в практику.

Разработанная методика операции - микрогониотрепанация «ав интерно» внедрена в практику отделения микрохирургии глаза 1-ой Городской клинической больницы имени Пирогова г. Москвы Основные материалы диссертации доложены и обсуждены на заседании кафедры «Офтальмология ФУВ РГМУ», на научно практической конференции врачей ГКБ №1, а также прочитаны лекции для слушателей факультета усовершенствования врачей РГМУ (сентябрь 2000 - октябрь 2001). Основные положения диссертации опубликованы в 1езисах Всероссийского съезда офтальмологов (май 1999).

Публикации по теме к диссертации: опубликовано 5 работ, из них в центральной печати - 3.

Автор выражает глубокую признательность научному руководителю - доктору медицинских наук, профессору Ю. Е. Батманову за руководство и практическую помощь в процессе выполнения работы.

Автор также глубоко признателен кандидату медицинских наук, доценту Л. Н. Колесниковой за помощь в выполнении работы, сотрудникам отделения микрохирургии глаза 1-ой ГКБ (зав. отделения Ю. Г. Краковский) за клиническую апробацию и внедрение в практику операции - микрогониотрепанации «ав интер-но»)

1.0бзор литературы.

1.1 Лптиглаукоматозные операции фистулюирующего типа.

Проблема хирургического лечения глаукомы далеко себя не исчерпала и ей предстоит ещё долго служить предмеюм научных исследований.

На данном уровне наших представлений об этиопатогенезе глаукомы самым радикальным методом является хирургическое лечение.

История развития оперативного лечения глаукомы началась в прошлом веке, когда были предложены различные модификации фистулизирующих операций, в последствии названных, "классическими".

В хронологическом порядке эти операции выглядели следующим образом:

Иридосклерэктомия по Лагранжу в 1905 году; корнео-склеральная трепанация по Эллиоту в 1909г.; операция Лагранж-Гольт-Филатова в 1928г.

Фистулизирующие операции привлекли офтальмохирургов простотой технического воплощения и высокой эффективностью. Стойкая нормализация оф-тальмотонуса после операции такого типа наблюдалась в 90%.Не достатком этих вмешательств явилось длительное невосстановление передней камеры в послеоперационном периоде, вялотекущий ирит, ЦХО и высокий процент гипотонии, приводящий к снижению зрительных функций вследствие развития катаракты и отёка сетчатки в макулярной области/50,79,103,172,192,236,254/. Это неполный перечень тех осложнений, которые встречаются при данных вмешательствах. Поскольку фистулизирующии операции направлены на улучшение оттока ВГЖ из глаза, который обычно затруднён при глаукоме, их до известной степени можно рассматривать как патогенетически обоснованные операции.

В настоящее время мы остановимся на применении трепанационной техники в ходе антиглаукоматозных операций, т.к. последняя позволяет дозировать степень гипотензивного эффекта и вызывает меньшую травматизацию тканей глаза/195/.

Впервые указанная выше техника была применена при трепанации склеры по Эллиоту. Этапы операции заключались в расслоении лимба на 2 пластинки дисцизионной иглой под конъюнктивальным лоскутом, что позволяло произвести |" трепанацию в самом лимбе и отчасти в роговице. Использовался трепан диаметром 1,5мм. Диск склеры удалялся пинцетом. Через трепанационное отверстие производилась иридэктомия. Компенсация офтальмотонуса имела место в 84%/79/.Причём в офтальмохирургической литературе того времени практически не рассматривался вопрос о возможном повышении офтальмотонуса в послеоперационном периоде вследствие рубцевания в области фистулы. Наоборот актуальным являлась послеоперационная гипотония.

Для уменьшения наружной фильтрации К. X. Орловым/110/ предложена модификация корнео-склеральной трепанации по Эллиоту, которая предусматривала создание более плотного перекрытия трепанационного отверстия поверхностным склеральным лоскутом. Это препятствовало чрезмерному истончению стенки ФП и уменьшало возможность возникновения поздней инфекции. В этой модификации в известной степени были предвосхищены более поздние предложения, также включающие формирование склерального лоскута для прикрытия фистулы.

В настоящее время трепанация по Эллиоту нашла своё применение при врождённой глаукоме и выполняется двумя подходами «аб экстерно» и «ав интер-но»/44,283,201/. Последнему подходу отдаётся предпочтение и он производится через парацентез. Для визуализации продвижения трепана в угол передней <аме-ры используется эндоскопическая техника /227/ и эндотелиальные протекторы /258/. Нормализация офтальмотонуса в ближайшие сроки получена в 77% и в отдалённые сроки-66% /283/. Для усиления гипотензивного эффекта трепанацию сочетают с циклодиализом /201/.Авторы не отмечают тяжёлых операционных и послеоперационных осложнений.

В связи с этим представляет определённый интерес экспериментально-клиническое обоснование перфорирующей диатермокоагуляции «ав интерно» для лечения далеко зашедших стадий о/у глаукомы, а также различных форм вторичной глаукомы. По этой методике также производится сквозная перфорация кор-нео-склерального угла. Техника операции заключается в формировании конъюнк-тивального лоскута с последующим разрезом хирургического лимба длиной 2 мм.

Через разрез в п.к. вводится наконечник однополюсного диатермокоагулятора.

При постоянной подаче жидкости и сохранении глубины п.к. наконечник проводится к противоположной фильтрующей зоне угла. При соприкосновении с ней острия диатермокоагулятора хирург включает ток. Продвижение наконечника вперед продолжается до его появления под конъюнктивой. Нормализация ВГД достигнута в 86% после операции и в 73%-в отдалённые сроки /44/. Учитывая то, что операция выполнялась на глазах с далеко зашедшей стадией глаукомы указанный процент нормализации ВГД можно считать высоким.

Наиболее современные варианты субсклеральных фистулизирующих операций появились в 60-х годах, благодаря широкому внедрению микрохирургических методов в операционную технику. К этому времени значительно расширились и углубились представления о патогенезе 1-ой глаукомы. Установлено, что повышение ВГД обусловлено нарастанием сопротивления оттока ВГЖ в зоне дренажной системы угла п.к. /75,103,108,218,219 /. Патоморфологические изменения, вызывающие ретенцию на начальном этапе развития глаукомы, проявляются преимущественно на каком-то одном уровне дренажной системы /104,93,97 /,что послужило основанием для разработки системы патогенетически-ориентированных вмешательств на микроструктуры дренажной зоны глаза. Каждая операция воздействует на конкретное звено дренажной системы глаза.

Гистологические, гистохимические и клинические исследования позволили утверждать, что дистрофические изменения в первую очередь локализуются в ин-трасклеральной части/154,31,47,94 /. По данным М.М. Краснова/79/ уровень ретенции ВГЖ у 505 больных 1-ой о/у глаукомой локализуется в интрасклеральном сосудистом сплетении.

Одним из решающих факторов в развитии первичной глаукомы отводится блокаде шлеммова канала /103,59,108 /. Имеется анатомическая предрасположенность к блокаде шлеммова канала - слабое развитие склеральной шпоры и цилиарной мышцы, переднее положение склерального синуса, малый угол его наклона к плоскости п.к. Это вызывает нарушение механизма взаимодействия цилиарной мышцы, склеральной шпоры и трабекулярного аппарата, что может явиться дополнительным фактором развития интрасклеральной ретенции /103,28,59 /. Следует отметить, что анатомическая предрасположенность включает в себя не одну, а группу особенностей, которая комбинируется неодинаково в различных случаях.

Экспериментальное исследование на глазах обезьян показали, что наружное вскрытие шлеммова канала приводит к значительному улучшению оттока ВГЖ и этот эффект пропорционален длине вскрытого шлеммова канала /218,219,215 /.Эти исследования послужили основанием для выделения интрасклеральной формы ретенции и разработки операции-синусотомии /79,81,82 /, которую можно рассматривать как первое микрохирургическое вмешательство непроникающего типа. В настоящее время предложено большое количество модификаций техники и подхода к удалению наружной стенки шлеммова канала /2,5,12,30,49,65,92,96,100,113/.

В механизме действия синусотомии можно предложить элемент фильтрации ВГЖ под конъюнктиву /30,78 /.Однако, не исключена вероятность устранения блока интрасклерального сосудистого сплетения и предрасположенности к коллапсу шлеммова канала /25/ ,а также возможность растяжения или повре кдения зоны трабекул, что приводит к увеличению её проницаемости /1,78/.

По технике выполнения и доступа к шлеммову каналу синусотомию можно разделить на 2 группы - синусотомия «аб экстерно» и «ав интерно».

При подходе «ав экстерно» просвет ш.к. вскрывается либо резецируется полоска склеры над его зоной. Для усиления гипотензивного эффекта данную операцию выполняют под склеральным лоскутом с последующей трепанацией её наружной стенки /12/.

Для устранения трабекулярной формы ретенции предложены различные варианты трабекулотомии /5,33,35,78,79,92,99,108,160,168,174,198,207,215/. По мнению ряда авторов, данный вариант ретенции превалирует в этиопатогенезе глаукомы. Экспериментальные исследования показали, что удаление TP на 1/3 окружности л 'мба увеличивает скорость оттока ВГЖ на 50% /218/. По данным А. П. Нестерова/103/ в юкстаканаликулярном слое TP аппарата локализуется 1/3 общего сопротивления оттока ВГЖ, обусловленного содержанием здесь кислых мукополисахаридов, которые регулируют скорость прохождения ВГЖ через дренажную систему УПК. Морфологические исследования TP показали, что в них развиваются выраженные патологические изменения при о/у глаукоме/28/.

При ухудшении пропускной способности или потери эластичности TP возникают условия, когда разница давления в п.к. и ш.к. приводит к прогибанию тра-бекул в сторону го наружной стенки с формированием блока последнего. Длительное придавливание внутренней стенки ш.к. к наружной, сопровождается дегенеративными изменениями эндотелия трабекул и синуса, появлением спаек, облитерацией ш.к. и межтрабекулярных щелей. Таким образом, при о/у глаукоме с характерным для неё патогенезом /трабекулярный блок, блок шлеммова канала, коллекторов/ обоснована операция на внутренней стенке синуса, максимально щадя его наружную стенку и коллекторную сеть. При появлении синехиального блока выпускников, органической облитерации просвета ш.к. рассчитывать на восстановление оттока через коллекторную сеть не приходится и целесообразно создание в ходе операции фистулы для оттока ВГЖ под покровные ткани глаза или в супрацилиарное пространство /46,140,175/.Возникновение синехиального блока выпускников/по данным перфузии их во время операции при О/у глаукоме отмечено у 36% больных/10/.

Однако, в условиях клинической практики выбор хирургического вмешательства, основанный на локализации ретенции ВГЖ, в каждом конкретном случае не приемлем. Прежде всего, из-за того, что имеющиеся методы дифференциальной диагностики патогенетических форм о/у глаукомы не являются достаточно точными и малодоступны практическому врачу /75,103,155/

Только в начальной стадии заболевания отмечено повреждение отдельных звеньев дренажной системы глаза. В развитую и далеко зашедшую стадии различные патогенетические варианты заболевания нередко комбинируются и наслаиваются один на другого. Комбинированная форма ретенции имеет место в 4091,6% случаев/76/.

Указанное выше явилось предпосылкой для создания операций с комбинированным воздействием на угол п.к. При комбинированных операциях производится сочетанное воздействие на внутреннюю и наружную стенки ш.к. с формированием конъюнктивальных и склеральных лоскутов.

Первое описание трабекулэктомии под склеральным лоскутом принадлежит Н. Sugar/274/. Он произвёл иссечение трабекулярной ткани и фрагментов ш.к. в виде прямоугольника на 2-х трупных глазах. Однако широкое практическое применение трабекулэктомия получила после публикаций работ J. Е. Cairnes/183,184/. Причём, в отличие от упомянутой выше методики автор рекомендовал поверхностный склеральный лоскут к концу операции тщательно герметизировать. Это очень существенно. Однако главная заслуга состоит в том, что он дал оригинальное теоретическое обоснование гипотензивного механизма действия трабекулэктомии, которая обеспечивает реканализацию ш.к. и нормализацию ВГД за счёт восстановления фильтрации ВГЖ по естественным путям оттока без формирования дополнительных каналов. Из 17 оперированных глаз в 7 сформировалась ФП. Автор расценивает это как неудачный исход операции и связывает с плохой адаптацией склерального лоскута.

В том же 1968 году была предложена операция сходная по механизму гипотензивного действия с трабекулэктомией, которая первоначально получила название «окончатая» склерэктомия /209,210.211,212,196,200/. В основе этой операции лежало иссечение участка трабекул с ш.к. под прикрытием поверхностного склерального лоскута П-образной формы. Удаление глубоких слоев склеры производилось с помощью трепана диаметром 2 мм, помещаемого между склеральной шпорой и линией Швальбе. Операция дополнялась иридэктомией. В последствии авторы несколько усовершенствовали операцию/213/. В частности для избежания травматизации цилеарного тела диаметр трепана был уменьшен до 1 мм, а для исключения послеоперационного сморщивания склерального лоскута на него накладывалось 5 швов для фиксации. В такой модификации операция получила названия гониотрепанация. Нормализация ВГД в ближайшие сроки достигнута в 92%,в отдалённые-87%. Из послеоперационных осложнений отмечена гифема в 2%,синдром мелкой передней камеры вследствие развития ЦХО-Ю%. Имелась положительная динамика зрительных функций/202/.

W. Aust, U. Woler/167/модифицировал способ J.Fronimopoulos /209/,применив склероламиллярную гониотрепанацию. По мнению авторов, показанием к этой операции может быть вторичная глаукома с неоваскуляризацией. По сравнению с другими операциями она является более щадящей, т.к. трепан оказывает меньшее повреждающее воздействие на окружающие ткани./196/

Применение трепана для удаления блока глубоких слоёв склеры с фрагментами фильтрационного аппарата позволяет стандартизировать операцию вследствие строго дозированного размера внутренней фистулы.

Дополнительная терморегуляция склеральной части трепанационного канала способствует образованию порозного рубца, увеличивая фильтрацию ВГЖ из п.к. под конъюнктиву /204/.

В 90-х годах в офтальмологической литературе появилось сообщение о применении специального автоматического трепана для проведения так называемой внутренней синусотрабекулэктомии /181/. При этой операции конъюнктива остаётся интактной. Через небольшой разрез лимба выполняется периферическая иридэктомия. Далее через этот разрез вводится автоматический трепан диаметром 0,9мм снабжённый ирригационным устройством для сохранения определённой глубины п.к. Трепан продвигается вперёд к противоположному лимбу где высверливается диск цимбальной ткани, содержащий структуры дренажной системы глаза. Трепанация продолжается до проникновения трепана в подконъюнктиваль-ное пространство. Во всех случаях отмечалось образование ФП в послеоперационном периоде и снижение ВГД.

Преимущество данной операции заключалось в отсутствии формирования конъюнктивального и склерального лоскутов. Это значительно уменьшило время проведения операции, травматизацию тканей глаза и последующее рубцевание в области наружной фистулы, что пролонгирует гипотензивный эффект. Нормализация ВГД в отдалённые сроки отмечена у всех больных/срок наблюдения до 2-х лет/181/.

Трепан использовался и при операциях по неоваскулярной глаукоме/127/.Техника операции заключалась в выкраивании конъюнктивального лоскута основанием к лимбу. Исходя из анатомического строения и размеров дренажной системы глаза, наконечник автоматического микро трепана прижимался к лимбу в 2-2.5мм от прозрачной части роговицы под углом в 15-25 градусов к плоскости радужки. Производилось трепанирование до проникновения в угол п.к., что занимало в среднем 2-3 секунды. Каналы имели косое направление. При уровне до 36 мм.рт.ст. выполнялся один канал, выше 36 мм.рт.ст.- два. Из послеоперационных осложнений отмечено в 8% случаев кровоизлияния из новообразованных сосудов радужки, в 4%-ЦХО. Нормализация ВГД получена в ближайшие сроки в 75%,через год-67%.В тех случаях, где отсутствовала компенсация ВГД, авторы при гониоскопии обнаруживали трепанационное отверстие в углу п.к. закрытое фиброваскулярной тканью.

По мнению авторов, предлагаемая техника отдалённо напоминает операцию Эллиота. Однако миниатюрная трепанация позволила принципиально изменить фильтрационный канал - его длину, направление и диаметр. Это дало возможность избежать создания сквозного отверстия, прямой фильтрации под конъюнктиву. Микро каналы в большей степени напоминают ход и свойства естественных выпускников.

Обсуждаемая техника оперативного вмешательства снизила вероятность гиперфильтрации ВГЖ, уменьшила количество ЦХО в раннем послеоперационном периоде. Её можно отнести к микроинвазивным вмешательствам. Отсутствие выкраивания склерального лоскута даёт возможность избежать репаративных процессов в этой области, что позволяет производить повторные хирургические вмешательства в этой зоне.

Несколько иную концепцию гипотензивного действия трепанационных отверстий в области переднего отрезка склеры выдвинут Н. В. Косых /74/, назвав свою операцию - множественная задняя склерэктомия. Техника вмешательства заключалась в проведении склерэктомий 2мм. трепаном над плоскостью цилпарного тела в количестве от 4 до 13 в зависимости от исходного уровня ВГД. Автор производил данную операцию при далеко зашедших стадиях неоваскулярной глаукомы. В ходе выполнения операции отмечались следующие осложнения - ги-фема /38%/,начинающая экспульсивная геморрагия /6%/. Причиной геморрагических осложнений явилась механическая травматизация сосудов цилиарного тела и хориоидеи трепаном. Гипотензивный эффект достигнут в 53,3%,анальгезирующий-80%,органносохранный-в 77%. Гипотензивный эффект данной операции автор видит в стимуляции увеоскле-рапьного пути оттока. По всей вероятности, определённую роль играет атрофия цилиарного тела в зоне вмешательства и увеличение объема глазного яблока за счёт выбухания сосудистой оболочки в трепанационные отверстия. Одним из вариантов применения трепанационной техники при вторичной глаукоме является операция О. А. Джалиашвили, JI. В. Ждановой/40/,в которой под конъюнктивальным и склеральным лоскутами в 1,5-2,Омм от лимба формировали 3-5 сквозных отверстий трепаном в глубоких слоях склеры таким образом, чтобы 1/6 часть окружности диска, обращенного к лимбу, оставалась соединённой со склеральной тканью. Далее на обнажённый участок цилиарного тела последовательно устанавливали ретинальный наконечник аппарата «amolis»,охлаждённый до -80градусов цельсии с экспозицией 60 сек. По окончанию криопексии склеральные крышечки возвращались в первоначальное положение, а из глубоких слоёв лимба в прозрачной части выкраивалась полоска роговицы, которая заводилась в п.к., оставаясь с одной стороны прикреплённой к основной ткани. В отдалённые сроки/2-3 года/ из 87 пациентов, прооперированных этим методом, нормализация ВГД имела место у 67 больного, у 7 оставалась умеренно повышенной, в 12 глазах отмечалась гипотония. Болевой синдром купировался у всех пациентов.

Для мобилизации естественных и создания новых путей оттока ВГЖ с коррекции элементов увео-склерального пути предложена новая гипотензивная фис-тулизирующая операция-синусотрабекулэктомия с трепанацией склеры в зоне частичного иссечения склерального лоскута с пластинкой эпибульбарного покрытия зоны фильтрации. В отличие от существующих способов оперативного вмешательства использовался высокий дугообразный разрез только конъюнктивы без нарушения в зоне разреза теноновой капсулы) с отсепаровкой к лимбу. Тено-нова капсула надсекалась у лимба и отслаивалась к своду. На обнаженной склере выкраивался традиционный трапециевидный лоскут основанием к лимбу. В зоне истончённого склерального лоскута выполнялась склерэктомия трепаном 1.5мм.На склеральный лоскут швы не накладывались .т.к. по мнению автора, основной путь фильтрации из-под него в теноново пространство должен быть открыт. Последним этапом операции являлось послойное восстановление эпибуль-барного покрытия. Тенонова капсула натягивалась поверх склерального «козырька» и фиксировалась к лимбу 2-3 узловыми швами/135/.

На наш взгляд, операция содержит 3 новых элемента - трепанацию склеры в зоне склерального лоскута, иссечение треугольника на вершине этого лоскута, послойное покрытие раны без нарушения целостности теноновой капсулы в зоне фильтрации. Последний момент немаловажен, т.к. способствует формированию ФП, устраняет элемент рубцевания в зоне наружной фистулы вследствие излишней травматизации покровных тканей.

Поскольку целью АО является снижение ВГД без существенной патогенетической ориентации, желательно дозировать гипотензивный эффект. Вместе с тем в литературе большое значение придаётся итоговым морфологическим изменениям в зоне оперативного вмешательства ,в частности состоянию ФП, процессу кистозного и рубцового перерождения конъюнктивы.

На основании анализа результатов микрофистулизирующих операций - ин-трасклеральной Т-образной синусотомии и интрасклеральной фильтрующей ири-дэктомии предпринята попытка стандартизировать размер фистулы/33/.

При этом автором было принято во внимание следующие положения: 1)с учётом малой величины минутного объёма ВГЖ, требования предъявляемые к фильтрационной способности создаваемых с помощью операции дополнительных путей оттока не должны превышать одной капли ВГЖ за 25 мин.;2)ввиду малой регенераторной способности склеры предпочтение должно быть отдано фильтрующим операциям, рас читанным на формирование дополнительных интраскле-ральных путей оттока;3)ранний послеоперационный массаж в сочетании с мест

I» ным применением кортикостероидов способствует формированию фильтрующего рубца даже при относительно малых размерах зоны сообщения между п.к. и субсклеральной послеоперационной щелью. Размеры внутренней фистулы не должны превышать 1,5-2,0 мм./33/. Этот размер соответствует диаметру трепана, применяемого при гониотрепанации.

Минимальная площадь иссекаемого диска дренажной зоны глаза должна превышать в 10 раз суммарную площадь интрасклеральных коллекторов у здорового человека и составлять 1,0 мм/35/

Однако размер удаляемого участка дренажной зоны глаза варьирует в широких пределах. Предлагается учитывать стадию глаукоматозного процесса. При развитой стадии заболевания производят иссечение относительно большого участка трабекулы от задней склеральной шпоры до переднего кольца Шваль-бе/7,14/.При далеко зашедшей стадии размеры удаляемого блока ткани должны быть значительно увеличены и составлять в среднем 1,5 на 5.0 мм./15,194/.Некоторые авторы увеличивают этот размер до 7,0-8,0 мм и производят удаление трабекул под тонким склеральным лоскутом/62/. В то же время имеются данные о том, что размер удаляемого блока не оказывает существенного влияния на уровень послеоперационной величины ВГД, но увеличивает количество операционных и послеоперационных осложнений/275/.

В настоящее время самым распространённым хирургическим вмешательством при глаукоме в нашей стране и за рубежом является трабекулэктомия. Её преимущества перед другими антиглаукоматозными операциями заключаются в хорошем гипотензивном эффекте, относительно простой техники исполнения, универсальности действия/75,76,3,13,99,131,234,239,240/.По мнению большинства исследователей, операция трабекулэктомия по cairnes и гониотрепанация по Fronimopoulos равнозначны и предпочтение заслуживает та из них, которой хирург лучше владеет.

Период восторженной оценки трабекулэктомии, длившейся до середины 80-х годов прошёл, т.к. в повторных АО нуждаются от 3,2 до 30% больных/107,46,17/.Снижение гипотензивного эффекта операции связано с закрытием фистулы. Для усиления гипотензивного эффекта предлагается большое количество модификаций/3,10,11,38,60,71;75,77,96.120,122,132,174,232/.В нашем обзоре остановимся только на некоторых.

B.Г.Абрамов/ 1/предложил три варианта трабекулотрепанации: 1)фистулизирующая с термокоагуляцией - под П-образным поверхностным склеральным лоскутом 2мм. трепаном иссекается участок синуса вместе с трабекула-ми. На дно склерального ложа и внутреннюю поверхность отсепарированного склерального лоскута наносится гряда диатермокоагулянтов в виде дорожки, а у свободного края лоскута иссекается участок размером не более 1.5 мм. Лоскут фиксируется 4 шёлковыми швами; 2) трепанотрабекулэктомия с введением полоски мелитированной склеры - после удаления трепаном диска, содержащего трабекулярную ткань, ш.к., помещается полоска на половину истончённой ал-лосклеры величиной 1x7 мм между поверхностным склеральным лоскутом и глубокими слоями склеры. Модификация операции рассчитана на формирование под склеральным лоскутом полости, заполненной ВГЖ, которая постоянно всасывается тканями. Одновременно наличие склеральной полости должно предотвратить слишком быстрый отток ВГЖ под конъюнктиву 3) трепанотрабекулэктомия с имплантацией аутосубконъюнктивы - начало операции, как и в предыдущих вариантах, но под склеральный лоскут помещается субконъюнктивальная ткань, которая выкраивается в виде язычка. Операция рассчитана на всасывание ВГЖ субконъ-юнктивальной тканью, богатой лимфатическими сосудами. Наилучший гипотензивный эффект достигнут при 3-ем варианте и равен 91,4%.

Для комбинированного воздействия на различные звенья дренажной системы и усиления гипотензивного эффекта разработаны следующие модификации: трабекулостомия/37/, при которой полоска склеры с элементами дренажной системы заправляется в супрацилиарное пространство. Трабекулоциклостомия - язычок склеральной ткани заправляется в предварительно сформированную цикло-диализную щель/77/.Трабекулэктомия с увеальным карманом - блок лимбоскле-ральной пластинки иссекается так, что обнажается участок цилиарного тела.

C.Н.Фёдоров/141/значительно увеличил размеры увеального кармана. Данная операция известна под названием «глубокая склерэктомия».

Субсклеральная клапанная трабекулотомия/43/- глубокая пластинка склеры не иссекается, а из неё выкраивается небольшой клапан. Средние слои склеры непосредственно над клапаном иссекаются, что приводит к образованию интраскле-рального резервуара. Аналогичную цель преследует трабекулэктомия с интраск-леральным каналом/108/. Для усиления фильтрации ВГЖ в ходе трабекулэктомии под поверхностный склеральный лоскут укладывается задняя капсула донорского хрусталика/60,61/.По мнению авторов, капсула уменьшает процессы рубцевания в области склерального лоскута, что усиливает фильтрацию ВГЖ.

Описано сочетание трабекулэктомии с циклоретракцией /73,269,254/;трабекулэктомия с интрасклеральным микродренированием /90,72/ трабекулокриопексия /120/, ультразвуковая активация трабекул/150/, трабекуло-ретракция/10/, субсклеральная синусотомия с формированием трепанационного отверстия/48/,трабекулодиализ/122/,склероангулореконструкция/142/. Это неполный перечень всех фистулизирующих операций, имеющих клиническое применение.

Обобщая данные, приведённые в этом разделе, можно сделать следующий вывод; АО выполняемые под склеральным лоскутом имеют тенденцию к уменьшению гипотензивного эффекта, в то время как «классические» фистулизирую-щии операции сопровождаются развитием гипотонии. Наиболее перспективны операции с дозированной фильтрацией в послеоперационном периоде, создание которых возможно на базе микротрепанационной техники

выводы

1. Предложена новая антиглаукоматозная операция микрогониотрепанация «ав интерно», гипотензивный эффект которой связан с удалением трабекулы путем использования трепанационной техники и формирования микрофистул диаметром 0,9 мм через все слои глазного яблока. Преимуществом операции является отсутствие резких интраоперационных перепадов ВГД и травматизации эписклеры и субконъюнктивальной ткани, что приводит к значительному снижению количества случаев ЦХО и зарастания фильтрационного отверстия.

2. Сконструирован трепан, рабочий край которого заточен под углом в 45° для уменьшения травматизации трепанируемых тканей. В центре трепана имеется стержень для смещения диска тканей.

3. Операция гониотрепанация «ав интерно» показана при различных стадиях первичной открытоугольной глаукомы и достаточной прозрачности роговицы, позволяющей осуществить визуальный контроль инструментов в передней камере.

4. Микрофистулы обеспечивают дозированную фильтрацию жидкости в послеоперационном периоде. В зависимости от исходной величины офтальмотонуса формируется от одной до трех микрофистул.

5. Клиническая апробация предлагаемой операции проведена на '8 больных (78 глаз) с первичной открытоугольной глаукомой и далеко зашедшими стадиями глаукоматозного процесса. Из послеоперационных осложнений отмечено: ги-фема в 8% случаев и отслойка сосудистой оболочки в 12% случаев.

6. В ближайшие сроки после операции нормализация офтальмотонуса имела место в 96% случаев, поле зрения улучшилось или осталось без изменений в 84%, острота зрения соответственно в 90% случаев.

7. В отдаленные сроки (срок наблюдения до 2,5 лет) компенсация офтальмотонуса отмечена в 85%, поле зрения расширилось или осталось без изменений в 84%, острота зрения соответственно в 85%

8 Нормализация офтальмотонуса привела к значительному повышению чувствительности макулярной области в среднем на 8+2 дБ, уменьшению количества относительных и абсолютных скотом в парацентральной области в среднем на 20%

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Данная операция может быть рекомендована для лечения различных стадий первичной открытоугольной глаукомы при достаточной глубине передней камеры и прозрачности роговицы.

В зависимости от величины ВГД рекомендуется производить различное количество трепанационных отверстий. При величине ВГД от 36 мм рт. ст. и более -2 трепанационных отверстия и при величине менее 36 мм рт. ст. - 1 трепанацион-ное отверстие.

Во избежание повреждающего действия на эндотелий роговицы при манипуляциях трепаном в передней камере, и поддержании глубины последней, рекомендуется вводить «визитил» с последующим полным удалением его из передней камеры и трепанационных отверстий, или физиологический раствор.

Диск трепанируемых тканей, содержащих структуры угла и наружной капсулы глаза необходимо смещать шпателем через интактную конъюнктиву ог наружного отверстия фистулы.