Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Пересечение перфорантных вен голени с помощью эндотехнологии при комплексном хирургическомлечении больных с декомпенсированнымистадиями хронической венозной недостаточностинижних конечностей

РГ8 ОД 1 1 СЕН 1999

На правах рукописи

КРЫГИН Сергей Геннадьевич

Пересечение перфорантных вен голени с помощью эндотехнологии при комплексном хирургическом

лечении больных с декомиенсированными стадиями хронической венозной недостаточности нижних конечностей.

14.00.27 - хирургия 14.00.44 - сердечно-сосудистая хирургия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

г.Самара, 1999

Работа выполнена в Самарском государственном медицинском университете, Самарской областной клинической больнице им. М.И.Калинина.

Научный руководитель: Официальные оппоненты:

Ведущая организация:

медицинский

доктор медицинских наук, профессор Чернышев В.Н., доктор медицинских наук, профессор Жуков Б.Н.,

доктор медицинских наук, профессор Зигмантович Ю.М..

Саратовский государственный университет.

Защита состоится "2?-" 1999 г. в

часов на заседании диссертационного Совета Д 084.27.01 I Самарском государственном медицинском университете (443021, г.Самара, Московское шоссе, 2А).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Самарского государственного университета (г.Самара, ул.Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан « <7 » 1999 г.

Учёный секретарь диссертационного Совета доктор медицинских наук, профессор Иванова В. Д.

бщая характеристика работы

Актуальность темы. Хронические заболевания вен ижних конечностей широко распространены во многих фанах (Введенский А.Н., 1979,1983, 1986; Введенский .Н. и соавт.,1988; Жуков Б.Н.,1988; Варшавский .М.,1975; Брюсов П.Г. и соавт.,1993; Alam S. et al.,1991; ihari I.,1990; Raju S.,1983; Jimenez Cossio J.A.,1996). злее 35 миллионов россиян страдают хронической шшогией вен нижних конечностей, 15% которых имеют жомпенсированные формы с грубыми нарушениями юфики мягких тканей и рецидивирующими язвами •лени (Савельев B.C., 1996)

Осложненные формы хронической венозной ¡достаточности (ХВН) вследствие варикозной (ВБ) и )сттромботической (ПТБ) болезней выявляются у 1% юеления развитых стран, причём 30% из них становятся шалидами в первые 8-10 лет заболевания, а 60% ютоянно страдают от стойких отёков, болей, офических язв (Аскерханов Р.П.,1984; БогдановА.Е. и авт.,1993; Kistner R.,1975; Van-Bemmelen P. et al.,1991; hari 1.Д990; Alam S.et al.,1991). По данным Skene A.L. et (1992) заживление язв наступает к 4 месяцу только у |% больных. По мнению Da Silva et al.(1974) в 20% язва ; заживает в течение 2-х лет, а в 5% - остаётся открытой в чение 5 лет!

Результаты хирургического лечения по традиционной :тодике больных с трофическими нарушениями нижних нечностей в 30-45% не обеспечивают стойкого клиниче-ого улучшения (Савельев B.C. с соавт.,1987; E.B.Perris, L.Kistner, 1982; S.A.Taheri et al.,1985). Частота рециди-

bob варикозного расширения вен и трофических язв после операции достигает 25,2-34,1% (Барсуков А.И.,1971; Синявский М.М.,1973; Багдасарьян B.C., Ковалева А.Г.,1976; Ермолаев B.JI.,1977).

Работами В.Н. Ванкова, А.Н. Введенского, Э.П. Дум-пе, B.C. Савельева и соавт., Г.Д. Константиновой и соавт., В.Ю.Богачёва и соавт., Dodd Н., Cockett F.B., Linton R.R. и многих других доказана важная роль клапанной недостаточности коммуникантных, в частности перфорантных вен (ПВ) голени в развитии трофических нарушений при варикозной болезни (ВБ) и посттромботической болезни (ПТБ) нижних конечностей.

Подавляющее большинство неудач хирургической коррекции ХВН при ВБ и ПТБ обусловлены недоучетом роли ПВ как причины венозной гипертензии в дистальных отделах конечности (Стойко Ю.М.,1990; Константинова Г.Д.,1977; Введенский А.Н.,1979; Arnoldi С.С.,1965). Де-компенсированные формы ХВН приводят к инвалидиза-ции трудоспособного населения, что превращает проблему в медико-социальную.

Стандартное хирургическое лечение больных с ХВН сопровождается высокой частотой послеоперационных осложнений: с 31,3 до 75% в общехирургических стационарах и от 4,3 до 9,6% в специализированных (Гаври-ленко A.B. и соавт., 1997).

Цель исследования: улучшение результатов хирургического лечения больных с трофическими нарушениями голени при варикозной и посттромботической болезнях, снижение количества послеоперационных гнойно-

жротических осложнений, сокращение сроков послеопе-щионного пребывания больных в стационаре.

Задачи исследования: Изучить данные литературы и провести анализ собственных наблюдений по результатам и осложнениям суб-фасциальной перевязки ПВ по 1лп1:оп-Ре1(1ег у больных с трофическими нарушениями голени; Обосновать целесообразность и преимущества эндоскопической технологии выполнения операции у больных с трофическими нарушениями голени при декомпенсиро-ванных стадиях ХВН;

Изучить особенности послеоперационного течения, спе-дифику послеоперационных осложнений эндоскопических операций;

Сравнить результаты операций обработки перфорантных зен голени традиционным и эндоскопическим способом. аучная новизна работы.

1 основании результатов обследования и оперативного

чения группы больных с хронической венозной недоста-

чностью нижних конечностей при ВБ и ПТБ определе-

I показания к эндоскопической операции.

юснованы преимущества применения эндотехнологии

д традиционными способами операций.

¡учены интра- и послеоперационные осложнения у боль-

[X, в зависимости от способа операции.

зработан новый метод операции на основе эндотехноло-

и с инсуффляцией газа под фасцию голени, выполняе-

ш с помощью стандартной аппаратуры для лапароско-

ческих операций, что значительно облегчает их выпол-

нение, повышает их эффективность, экономически выгодно.

Практическая значимость.

В работе изучены различные способы оперативных вмешательств на ПВ. Полученные данные позволяют судить о преимуществах и недостатках каждого из них. Доказано значительное уменьшение числа гнойно-некротических осложнений после эндоскопических операций, снижение сроков послеоперационного пребывания больных в стационаре. Даны рекомендации по применению эндотехно-логии у больных с хронической венозной недостаточностью при варикозной и посттромботической болезнях. Положения, выносимые на защиту

1. Преимущества использования эндотехнологии у больных с декомпенсированными стадиями хронической венозной недостаточности нижних конечностей.

2. Преимущества методики пересечении перфорантных вен голени с нагнетанием газа под фасцию.

Апробация работы. Работа апробирована на совместном заседании кафедр хирургии факультета последипломной подготовки Самарского государственного медицинского университета и хирургии военно-медицинского факультета при Самарском государственном медицинском университете 19 февраля 1999 года., на всероссийских съездах и конференциях.

иедрение в практику. Новая методика операции и хи-ургическая тактика лечения больных с трофическими наущениями голени внедрены в работу отделения хирургии эсудов Самарской областной клинической больницы им. алинина.

убликации. По теме диссертационного исследования тубликовано 8 печатных работ.

труктура и объём диссертации. Диссертация изложена а 117 страницах машинописи, состоит из введения, обзо-1 литературы, описания материала и методов исследованы, изложения результатов собственных исследований, осуждения, выводов и практических рекомендаций, спи-са цитируемой литературы (140 отечественных и 128 зостранных источников). Работа иллюстрирована 10 таб-щами, 7 диаграммами, 20 фотографиями.

одержание работы

Материал и методы исследования.

В основу данного исследования положен опыт работы ^деления сосудистой хирургии областной клинической шьницы им .Калинина (главный врач заслуженный врач t> В.Д.Середавин) и кафедры хирургии ФПП Самарского 'сударственного медицинского университета (заведую-ий - профессор В.Н. Чернышёв) за 1988-1998 годы.

Общая характеристика больных.

В основу работы положен опыт хирургического :чения 290 больных, страдавших варикозной болезнью [жних конечностей в стадии декомпенсации или по-тромботической болезнью в стадии реканализации. 06-им для больных этой группы являлось наличие трофиче-

ских нарушений мягких тканей нижней трети голени различной степени выраженности и недостаточности перфо-рантных вен голени, выявленной при обследовании. Выполнено 300 операций пересечения ПВ голени по различным методикам.

Из 290 оперированных нами пациентов мужчин было 92 (31,7%), женщин - 198 (68,3%).

Длительность заболевания наших пациентов составила от 5 до 35 лет (в среднем - 15,8 лет).

Распределение больных по полу и возрастным категориям представлено в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение оперированных больных по полу и возрасту.

Пел ВОЗРАСТНЫЕ КАТЕГОРИИ (ЛЕТ)

до 20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 Всего

Муж. 1 5 11 31 29 10 2 - 89

Жен. - 8 17 64 81 25 6 1 201

Итого: 1 13 28 95 110 35 8 1 290

Из общего количества оперированных поражение правой нижней конечности имелось у 127 (43,7%) человек, левой нижней конечности - у 145 (50%), двустороннее поражение конечностей выявлено у 18 (6,3%) больных.

У 79,6%) наших больных имели трофические нарушения голени и только у 7,6% пациентов признаков ТН не выявлено. Среди больных, имевших трофические расстройства нижней трети голени, явления целлюлита и преходящих отеков выявлены у 228, трофические нарушения

лени различной степени тяжести - 231 (78,6%) больных, тментация и индурация голени имелись у 140 (48,3%), ркулярная индурация с деформацией голени - у 12 ,1%), явления дерматита и гипостатической экземы - у 8 ,8%), трофические язвы одиночные и множественные вы голени давностью от 1,5 месяцев до 6 лет выявлены у (16,6%) наших пациентов.

Из 290 больных ранее в различные сроки (от 2 месяцев 16 лет) были оперированы 113.

Виды операций, ранее выполненных нашим пациен-VI представлены в таблице 2.

Таблица 2.

герации, перенесённые ранее нашими пациентами.

Виды операций Количество больных

Комбинированная флебэктомия 56(19,3%)

Комбинированная флебэктомия с перевязкой ПВ в нижней трети голени эпифасциально (по Cockett) или субфасциально (по Linton-1) 12(4,1%)

Операция по Linton 3 (1%)

Флебэктомия до зоны ТН (1-й этап) 42 (14,5%)

Следует отметить, что указанные в строках 1-3 опера-и были выполнены нашим больным в других лечебных ¡едениях. 42 больным в нашем отделении ранее полнена флебэктомия до зоны трофических расстройств с первый этап хирургической коррекции.

Методика обследования больных с декомпенсированны ми стадиями ХВН.

Подготовка больных к операции была стандартной i предусматривала помимо стандартных анализов крови i мочи, электрокардиографии, рентгенографии грудное клетки, обязательное исследование венозной системы поражённой конечности - флебографию или допплерогра-фию. Флебография выполнена 240 пациентам по методик« дистальной вертикальной восходящей флебографии на аппаратах "Chiralux" и "Advantx-GE", причём 40 из них до \ после операции. Остальным 50 больным было выполненс ультразвуковое дуплексное сканирование вен поражённое конечности на аппарате "Acusón 128 ХР/4". Ультрасоно-графическая диагностика послеоперационных осложнение проводилась на аппарате "Combison" фирмы

"Kretz"(ABCTpra).

Методы хирургического лечения больных с декомпенси-рованными стадиями ХВН.

По методам хирургического лечения все 290 нашил пациентов были разделены на 2 группы:

Первая (контрольная) - 170 больных, оперированных в отделении до 1995 года, которым выполнена перевязка ПВ голени по методу Linton-Felder;

Вторая (основная) - 120 больных, которые были оперированы в отделении в 1995-98 годах, им пересечение ПВ голени выполнялось с помощью эндоскопической технологии.

татистические методы исследования.

Для сравнения результатов хирургического лечения эльных декомпенсированными стадиями ХВН традици-нным способом и с помощью эндотехнологии существует ножество критериев. Однако, как указывалось выше, од-эй из главных проблем хирургического лечения больных :ой группы остаётся высокая частота послеоперационных юйно-некротических осложнений и, связанная с ней, тательность послеоперационного лечения в стационаре, оэтому эти показатели непосредственных послеопераци-1ных результатов были приняты нами как основные крикни сравнения. Полученные нами материалы были обра->таны статистически. Был высчитан процент послеопера-юнных осложнений, по которому проводили сравни-:льную характеристику больных по группам (контроль-)й и основной). Также были статистически вычислены юки послеоперационного лечения в обеих группах боль-

>1Х.

обственные исследования.

ирургическое лечение больных контрольной группы.

170 больным контрольной группы было выполнено '0 операций на 170 конечностях. Мужчин оперировано I (29,4%), женщин - 120 (70,6%). Возраст больных соста-[Л от 24 до 67 лет.

Из 170 больных контрольной группы посттромботиче-ая болезнь в стадиии реканализации имела место у 48 8,2%), декомпенсированная стадия варикозной болезни -122 пациентов. У 123 (72,4%) больных течение забо-вания было осложнено трофическими нарушениями

различной степени выраженности в мягких тканях нижней трети голени. Так явления целлюлита и преходящих отеков отмечены у 137 (80,5%) больных, пигментация и ин-дурация кожи голени выявлены у 86 (50,5%), циркулярная индурация с деформацией голени - у 6 (5%), явления дерматита и гипостатической экземы в анамнезе - у 6 (3,5%), наличие в анамнезе трофических одиночных и множественных язв голени давностью от 6 месяцев до 3 лет имело место у 25 (14,7%) больных. Поражение правой нижней конечности отмечено у 76 больных (44,7%). Длительность заболевания составила от 5 до 27 лет. Типы операций, выполненных 170 больным контрольной группы, представлены в таблице № 3.

Таблица № 3.

Операции, выполненные 170 больным контрольной группы.

Типы выполненных операций Количество больных

Перевязка ПВ + комбинированная флебэктомня на голени 42 (24,7%)

Перевязка ПВ + иссечение изменённых коллатералей голени 12(7,1%)

Комбинированная флебэктомня с субфасцнальной перевязкой ПВ 116(68,2%)

ВСЕГО 170(100%)

Хирургическое лечение больных основной группы.

Всего в основной группе было оперировано 120 ольных. Им было выполнено 130 операций на 130 конеч-остях. У 10 больных оперированы обе конечности. Муж-ин оперировано 39 (32,5%), женщин - 81 (67,5%). Воз-аст оперированных был от 16 до 85 лет. На операцию отирали больных, страдающих декомпенсированной ста-ией варикозной болезни и посттромботической болезнью стадии реканализации с различными проявлениями тро-1ических нарушений мягких тканей голени и выявленной есостоятельностью перфорантных вен голени при флебо-эафии или допплерографии. Часть из этих пациентов ра-ее неоднократно лечились консервативно в нашем отде-ении. Циркулярный характер трофических нарушений на элени у этих больных затруднял выполнение хирургиче-<ой коррекции по традиционной методике из-за высокого иска развития послеоперационных нагноений.

Пациентов декомпенсированной стадией варикозной элезни было 45 (37,5%), у остальных 75 (62,5%) имелась эсттромботическая болезнь в стадиии реканализации.

Подавляющее большинство наших больных имели ТН >лени различной степени тяжести - 108 (81,7%) и только 22-х ТН не выявлено (18,7%). Явления целлюлита и претящих отеков имелись у 91 (76%) больного, пигмента-ш и индурация голени выявлены у 54 (47%), циркуляр-1Я индурация с деформацией голени - у 6 (5%), явления фматита и гипостатической экземы имелись у 2 (1,6%), юфические язвы одиночные и множественные язвы голе-I давностью от 6 месяцев до 6 лет выявлены у 23 (19,1%) шьных. Поражение правой нижней конечности име-

лось у 51 больного (42,5%) , двустороннее поражение конечностей-у 10 (8,3%).

Длительность заболевания составила от 5 до 35 лет. 12-ти больным (10%) ранее выполнялась субфасциальная перевязка ПВ в зоне Cockett, т.н. операция по Линтон-1, у 3-х (2,5%>) - операция Линтона, 44 (37%) больным - комбинированные флебэктомии или флебэктомия на бедре. 2 больных (1,7%) оперированы на фоне восходящего тромбофлебита БПВ.

Техника операций у больных с декомпенсированны-ми стадиями ХВН нижних конечностей с использованием эндоскопической технологии.

Операции эндоскопичекого пересечения перфорант-ных вен (ЭППВ) голени выполняли на стандартном наборе аппаратуры для лапароскопических операций фирмы "Olympus" с обычным набором инструментов "Ethicon Endosurgery", " Auto Suture" под общим или регионарным обезболиванием. Методика операции разработана и внедрена нами самостоятельно и лишь затем при глубоком изучении литературы по данной проблематике была выявлена идентичность нашего метода и опубликованных P.Conrad (1995) P.Gloviczki (1993,1996).

Методика операции: Через разрез кожи длиной 1 см позади линии Линтона на границе верхней и средней третей голени отсепаровывалась подкожная клетчатка и надсекалась глубокая фасция голени. При более распространённом характере ТН доступ может располагаться и выше, но всегда не ближе 3,0-5,0 см от зоны трофических нарушений. Через этот разрез под фасцию вводился лапароскопический троакар №10, через который подключалась

тодача углекислого газа через инсуффлятор или аквадис-;ектор ("Olympus"). Для герметизации кожной раны во-сруг троакара её углы прошивали 2 лигатурами, которые ¡атем затягивали и фиксировали на троакаре. Под фасцию тгнетали углекислый газ под давлением 15-30 мм ртутно-о столба, в результате под фасцией создалась достаточная щя манипуляций полость. Чтобы предотвратить распространение газа вверх по фасциальному футляру, на ниж-пою треть бедра накладывалась пневмоманжета или рези-ювый жгут с незначительной компрессией тканей. Через роакар под фасцию вводился лапароскоп, подключённый : видеопреобразователю ("Olympus") с источником света и (альнейший ход операции протекал под постоянным ви-1,еоконтролем изображения на мониторе ("Sony") при 20-:ратном увеличении. Тупо разделялись рыхлые субфасци-льные сращения и отделялся икроножный мышечный 1ассив от тибиальных мышц для создания необходимого [ространства в области внутреннего края большеберцовой :ости, после чего в том месте на коже выполнялся второй 1азрез длиной 1 см, проникающий под фасцию. Под ви-;еоконтролем субфасциально вводился второй троакар № или 10 и также фиксировался к коже. Через него вводил-я лапароскопический диссектор ("Johnson & Johnson"), одключённый к электрокоагулятору ("Olympus"), кото-ым и выполнялась операция. Последовательно в направ-ении внутренней лодыжки коагулировались и пересека-ись (под контролем изображения на мониторе) несостоя-ельные ПВ задне-медиальной поверхности голени. При рохождении рядом с веной перфорантной артерии по-ледняя отсепаровывалась. С помощью эндодиссектора

ствол ПВ выделялся из рыхлых сращений, пережимался и коагулировался, после чего пересекался эндоножницами. Таким способом пересекались несостоятельные перфоран-ты диаметром до 0,8 -1,0см. Стволы ПВ диаметром 1,0-2,0 см пережимались двумя клипсами и между ними пересекались. Создание полости газом способствует обработке ствола несостоятельной ПВ непосредственно под фасцией на достаточном удалений^Зг^щядрлубокой вены голени.

По достижениии уровня внутренней лодыжки, троакары поворачивали вверх и исследовали пространство до уровня подколенной ямки, где фасция куполообразно закругляется к коленному суставу. В той области у всех больных определялась и пересекалась крупная перфо-рантная вена Бойда, диаметром 0,5-1,5 см, а также несколько мелких ПВ. При визуальном определении несостоятельности ПВ руководствовались признаками несостоятельности, сформулированными Е.С.Наговициным (1986). Во время операции у больных ПТБ, мы пересекали не только несостоятельные, но и все видимые перфоранты. При наличии несостоятельных ПВ на латеральной стороне голени у больных ПТБ, их пересекали таким же образом. На операции пересекали от 6 до 22 ПВ (в среднем 10). У больных, перенесших ранее субфасциальную перевязку ПВ в зоне Cockett (т.н. операцию по Linton-1), имелись выраженные грубые мышечно-фасциальные сращения под зоной послеоперационного рубца вплоть до облитерации субфасциального пространства, в толще которых обнаруживались несостоятельные ПВ. Инсуффляция газа под фасцию в таких ситуациях позволила нам безопасно пересечь все сращения вдоль фасции, пересечь ПВ и

делать свободным вход в нижележащие отделы олени. После пересечения ПВ на задне-медиальной по-ерхности голени тщательно осматривали всё субфасци-льное пространство и там оставляли дренажную поли-ерфорированную трубку диаметром 0,5 см по длине ра-евого канала, конец которой выводили через первую рану соединяли с гофрированным аспиратором. После окон-ания операции удаляли троакары и газ самопроизвольно ыходил из-под фасции или удалялся лёгким сдавлением каней голени снизу-вверх. Ушивали дефекты в фасции и ожу. Конечность эластично бинтовали, [родолжительность операции на одной конечности оставила от 30 до 55 минут (средняя - 42,5 минуты).

Типы операций, выполненных 120 больным основной руппы, представлены в таблице № 4.

Таблица № 4.

Операции, выполненные 120 больным основной руппы.

Типы выполненных операций Количество больных

ЭППВ + комбинированная флебэктомня 21 (16,1%)

ЭППВ + флебэктомня на бедре или склерозирование ствола БИВ на голени 30 (25%)

ЭППВ + пересечение или склерозирование коллатералей на голени 3 (2,5%)

ЭППВ + операция Троянова-Тренделенбурга 2(1,7%)

ЭППВ изолированная как операция «разобщения» 64 (53%)

ВСЕГО 120 (100%)

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

Результаты хирургического лечения 170 больных контрольной группы.

Послеоперационный период данной группы больных отличался выраженными болями в оперированной конечности, резко затруднявшими активизацию больного. Большинство оперированных реально могли опираться на оперированную конечность только на 3-4 сутки. После операции отмечали регресс кожных расстройств в течение 3-6 суток на фоне противовоспалительной местной терапии.

В послеоперационном периоде мы наблюдали поверхностные и глубокие нагноения ран у 15 больных (8,8%), краевой некроз раны - у 17 (10%), у 14 пациентов (8,2%) выявлена лимфорея.

Распределение послеоперационных осложнений по подгруппам больных представлены в таблице №5.

Таблица № 5.

Послеоперационные осложнения у 170 больных контрольной группы.

Характер Осложнения Количество оперированных больных Всего больных 170

* 1\42 2\12 3U16

Нагноение 4 (9,5%) нет 11 (9,5%) 15(8,8%)

Краевой некроз 2 (4,8%) нет 15 (12,9%) 17 (10%)

Лимфорея 2 (4,8%) 2 (16,6%) 10 (8,6%) 14(8,2%)

ИТОГО 8 (19,7%) 2(16,6%) 36 (31%) 46 (27,1%)

* Примечание: числитель - номер подгруппы, знаменатель - на какое число больных произведён расчёт осложнений.

Проведённое лечение привело к увеличению сроков пребывания этих больных после операции от 27 до 47 суток и значительному увеличению затрат на каждого из )тих пациентов. Средняя продолжительность послеоперационного лечения всех оперированных больных контрольной группы составила 14,2 дней.

°езультаты хирургического лечения больных основной руппы.

В послеоперационном периоде мы наблюдали )егресс кожных нарушений и активное заживление трофи-[еских язв. Для контроля после вмешательства первым 40 юльным мы проводили флебографию на 4-5 сутки после )ППВ для определения состояния глубоких вен, адекваг-юсти выполненой операции. Во всех случаях были полу-[ены данные о пересечении выявленных дооперационно 1В Сроки эпителизации трофических нарушений после операции у больных основной группы представлены в таб-ице № 6.

Таблица № 6.

Сроки эпителизации трофических нарушений голени у 20 больных основной группы.

Тип трофических расстройств Сроки заживления

Дерматит, гипостатическая экзема 1-2 суток

Трофические язвы давностью:

до 6 месяцев 2-3 суток

6 месяцев — 2 года 4-6 суток

2 года - 6 лет 8-18 суток

Случаев тромбоза глубоких вен не выявлено. В дальнейшем, убедившись в полноте объёма выполняемых операций, мы отказались от проведения контрольной флебографии. В случаях необходимости исследования состояния глубоких вен голени в послеоперационном периоде мы применяли ультразвуковую допплерографию.

Послеоперационные осложнения.

Из послеоперационных осложнений нами отмечено у 9 пациентов (6,9%) формирование субфасциальной гематомы, причём только у троих имелось повреждение крупной ПВ на операции, кровотечение из которой было остановлено коагуляцией. Во всех случаях послеоперационного дренирования раневого канала не было. У остальных шести больных клиника гематомы - боль, гиперемия, локальная гипертермия по ходу раневого канала - появились на 3-4 сутки после операции.

Своевременная диагностика, назначение антибиотиков, противовоспалительных местных средств, физиопроцедур на голень - электорофореза с лидазой, УВЧ, магнитотера-пии позволило у 4 (3,3%>) больных стабилизировать процесс и добиться признаков рассасывания гематомы без значительного увеличения сроков послеоперационного пребывания больных.

У остальных 5 (4,2%) потребовалось дополнительное дренирование раневого канала, назначения антибиотиков, физиолечения и вторичного заживления ран после гранулирования раневого канала, что привело к увеличению сроков пребывания после операции от 18 до 37 дней. Следует отметить, что у всех этих пациентов имелись либо выра-

:енные ТН, либо трофические язвы и репаративные свой-гва тканей были снижены.

се случаи подобных осложнений пришлись на период ос-эения метода, когда мы не применяли обязательного дре-ирования субфасциального пространства. В последующе 80 операций нами не зафиксировано ни одного по-обного осложнения.

У 3 больных (2,3%) в послеоперационном периоде на-июдали поверхностное нагноение послеоперационных ан, причиной которых, на наш взгляд, явилось близкое их 1сположение к зоне ТН. В дальнейшем мы выполняли азрез на достаточном удалении от области ТН, что позво-4ло избежать указанных осложнений. Раннее выявление эизнаков инфицирования раны и активное её ведение поюлило нам добиться санации и заживления ран с увели-гнием сроков пребывания больного до 18 дней.

На все 130 выполненных ЭППВ мы не наблюдали ни 1Ного случая некроза краёв раны и лимфореи.

Среднее послеоперационное пребывание больного в -ационаре составило 8,4 дней (от 4 до 37).

Выводы:

Основной причиной развития гнойно-некротических осложнений при субфасциальной перевязке перфорантных вен голени по ЫпШп-РеМег является дополнительная операционная травма в зоне трофических нарушений. Эндоскопическая технология пересечения перфорантных вен голени исключает нарушение целостности фасции голени, выполнение разрезов в зоне трофических нарушений, что позволяет выполнять операции у боль-

ных с декомпенсированными стадиями хронической венозной недостаточности нижних конечностей.

3. Эндоскопическая технология пересечения перфорант-ных вен голени с использованием нагнетания газа под фасцию создаёт оптимальные технические условия для обработки перфорантных вен, особенно у больных с выраженными трофическими нарушениями голени.

4. Наиболее частым осложнением при эндоскопическом пересечении перфорантных вен голени может быть формирование субфасциальной гематомы, профилактикой развития которой является активное дренирование субфасциального пространства после операции.

5. Метод эндоскопического пересечения перфорантных вен голени имеет преимущество над традиционным методом Ыгйоп-РеШег у больных с декомпенсированными стадиями ХВН, т.к. значительно уменьшает количество послеоперационных гнойно-некротических осложнений и сокращает сроки лечения.

Практические рекомендации.

1. Субфасциальная перевязка перфорантных вен голени по ГлпШп-РеШег у больных с декомпенсированными стадиями ХВН нижних конечностей сопряжена с развитием гнойно-некротических осложнений в 3,5-75%.

2. Операцию эндоскопического пересечения перфорантных вен голени целесообразно выполнять в специализированном отделении, на стандартной аппаратуре.

3. Оптимальные условия для выполнения эндоскопического пересечения перфорантных вен голени, особенно у больных с трофическими нарушениями голени, создаёт субфасциальная инсуффляция газа.

При операции ЭППВ последовательно пересекаются все перфорантные вены от места установки троакара до внутренней лодыжки, что способствует профилактике интраоперационных осложнений.

При завершении ЭППВ субфасциальное пространство голени должно быть активно дренировано для профилактики развития субфасциальных гематом. Метод ЭППВ позволяет уменьшить у больных с деком-пенсированными стадиями ХВН нижних конечностей количество послеоперационных гнойно-некротических осложнений в 4 раза, сократить сроки лечения. писок научных публикаций по теме диссертационного гследования.

Эндоскопическое пересечение коммуникантных вен при венозной недостаточности. // II съезд хирургов Киргиз-стана.Тезисы докладов.- Бешкек, 1995.-С.260-261. (со-авт. В.Н.Чернышев).

Тактика лечения больных с патологией вен нижних конечностей. "Новые технологии в медицине". // Тезисы докладов научно-практической конференции в ОКБ.-Самара, 1995 г.- с.65-67. (соавт. О.И.Фридман,

Е.В.Яковлев).

"Эндоскопическое пересечение перфорантных вен при варикозной болезни и ПТФС". // "Актуальные проблемы коронарной и сосудистой хирургии". Тезисы докладов научной конференции сердечно-сосудистых хирургов.-Москва, 1996 г.- с.123.(соавт. В.Н.Чернышев). Эндоскопическое пересечение перфорантных вен голени при хронической венозной недостаточности. // III Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов.

Тезисы докладов.- Москва, 1996 г.- с.409.(соавт. В.Н.Чернышев).

5. Применение эндоскопической технологии пересечения коммуникантных вен голени при хронической венозной недостаточности. // "Ангиология и сосудистая хирургия", 1997, №2,с.94-104. (соавт. В.Н.Чернышев).

6. Эндоскопическое пересечение перфорантных вен голени в лечении хронической венозной недостаточности нижних конечностей. // Тезисы докладов научно-практической конференции в Самарской ОКБ.- Самара, 1997 г.- с.100-101.

7. Пути уменьшения числа гнойных осложнений при лечении тяжёлых форм хронической венозной недостаточности нижних конечностей. // "Реконструктивные операции у больных с критической ишемией. Инфекция в сосудистой хирургии". 9-ая (XIII) Международная конференция Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов. Тезисы докладов.- Саратов, 1998 г.-с.109-110.

8. Эндоскопическое пересечение перфорантных вен голени при лечении осложнённых форм хронической венозной недостаточности. // Четвёртый Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов. Тезисы докладов.-Москва, 1998 г.-с.119.

Подписано в печать 15.04.99г. Формат 60Х8071б. Печать офсетная. Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ 3807 Отпечатано в типографии рекламного бюро «Эффект»