Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Патоморфология слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта при острыхбактериальных, вирусной кишечных инфекциях и хронических колитах

РГ6 од - 1 ЯНВ 1996

На правах рукописи

ЩЕРБАКОВ Иван Тимофеевич

АТОМОРЗОЛОШЯ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА ПРИ ОСТРЫХ БАКТЕРИАЛЬНЫХ, ВИРУСНОЙ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЯХ И ХРОНИЧЕСКИХ КОЛИТАХ

(Экспериментальное и клиническое исследование)

14.00.15 - Патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 1995

Работа выполнена в патоморфологической группе клинического отдела Московского НИИ эпвдемиологии и микробиологии имени Г.Н.Габричевского Государственного Комитета по санитарно-эпидемиологическому надзору России.

Научные консультанты: доктор медицинских наук А.В.НОВИКОВА;

доктор медицинских наук, Заслуженный деятель науки России, профессор

н.м. грачева.

Официальные оппоненты: Академик Российской Академии естественнь

наук, доктор медицинских наук, профессор

Г. Г. АВТАНДИЛОВ;

доктор медицинских наук, профессор

Л.Л.КАПУЛЛЕР;

доктор медицинских наук, профессор

Ю.Г.ПАРХОМЕНКО.

Ведущее учреждение: Московский медицинский стоматологический институт им. Семашко.

Защита состоится .ушЛъ'^О^ г. в 12 час.

на заседании диссертационного Совета по защите докторских диссертаций Д 001.04.01 при НИИ морфологии человека АМН России по адресу: II74I8, Москва, ул. Цюрупы, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ морфологии человека.

Автореферат разослан "22" й^дсглД^и^. г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, кавдидат медицинских наук

И.Н. ЕИЕЛЬЯНЕНКО

Актуальность. До настоящего времени острые кишечные инфекции (ОКИ) бактериальной и вир.усной природы - шигеллез, сальмо-неллез, кампилобактериоз, ротавирусный гастроэнтерит - наносят значительный экономический ущерб не только развивающимся странам, но и тем государствам, где навыки санитарной культуры и личной гигиены весьма высоки (Гуэррант JI.P., 1993; ¿ckerley м. et в1., 1985). Процесс выздоровления заболевших с упомянутыми инфекциями находится в прямой зависимости не только от условий здравоохранения в государстве, но и состояния факторов неспецифической и иммунной защиты слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта (СО ЖГ), определяющих патогенетические механизмы болезни (Хазенсон Л.Б. с соавт., 1987). Сравнительно давно врачами-инфекционистами подмечено, что у переболевших названными инфекциями нет параллелизма между клиническим выздоровлением и завершением патологического процесса в СО ЖКТ (Туманов Ф.А.,1985). Известно также, что у 10-15 % пациентов после перенесенных ОКИ развиваются хронические неязвенные колиты, в морфо- и патогенезе которых не последнюю роль играют длительно сохраняющиеся дис-биотические расстройства в просвете fiiKT, что явилось поводом для весьма широкого применения в комплексном лечении больных с нарушенной микроэкологией бактерийных биологических препаратов, приготовленных из представителей нормальной микрофлоры (Грачева H.Ms с соавт., 1982; Прош-ина П.П., 1982). Тем не менее, не достаточно полно изученным остается вопрос о влиянии бактерийных биологических препаратов на репаративные процессы в СО ЖКТ, а также механизмы их действия (Поспелова В.В. с соавт., 1983). •

До широкого применения в клинике эндоскопических методов исследования СО ШКТ при ОКИ бактериальной и вирусной природы ее состояние при этих инфекциях изучалось в основном на секционном и экспериментальном материале ( Takeuchi л. et aL, 1982). После внедрения в клиническую практику эндоскопического исследования СО разных отделов ККТ в литературе появились работы, в которых были представлены прижизненные морфологические ее исследования у больных не только ОКИ, но и хроническими неязвенными колитами (Ногаллер A.M. с соавт., 1986).

Тем не менее, отсутствие специфических клинических симпто-юв у больных с различными формами колита и стереотипность от-зета слизистой оболочки толстой кишки (СОТК) на различные аген-

ты бактериальной и вирусной природы затрудняет дифференциальную диагностику колита и планирование лечения ( whitehead r., 1990 Ведущими методами в дифференциальной верификации воспалительных заболеваний толстой кишки принято считать эндоскопическое и гис тологическое исследование ее СО ( Rosemeyer D., 1990). Установ лена ограниченная диагностическая ценность данных описательного гистологического исследования СОТК в идентификации острых и хро нических колитов (shivananda A.M., е al., 1991).

В последнее десятилетие в различных областях биологии и ме дицинн, и особенно в патологической анатомии, стал применяться морфометрический метод, преимущества которого состоят в объекта визации оценки патологического процесса (Автандилов Г.Г., 1986) В литературе этого периода имеются лишь единичные работы, в кот> рых были представлены прижизненные морфологические и морфометри ческие диагностические критерии, позволяющие проводить диагност: ку повреждений СО ЖТ у больных некоторыми ОКИ - шигеллезом, са льмонеллезом, эшерихиозами (Новикова A.B., 1984; Терентьева Л.А 1978; Шалыгина Н.Б., 1978), но упомянутые исследователи не изуч ли СО ШКТ у пациентов с кишечным кампилобактериозом и ротавирус ным гастроэнтеритом. Более того, в этих работах не приводятся дифференциально-диагностические ыорфометрические показатели, по воляющие проводить морфологическую идентификацию поражений не т лько при указанных ОКИ, но и при хронических повреждениях СО Ж

Известно, что клетка, как и СО разных отделов ЖКТ, стерети но отвечает на ее поражение агентами различной природы (Серов В с соавт., I960; Авцин А.П. с соавт., 1979). Однотипность: патоло гическик проявлений в СО также связана с небольшим объемом биоптатов (в поперечнике не более 0,3-0,5 см) и не всегда точны их иссечениализ зоны локализации патологического процесса (Сине льникова М.П. с соавт., 1980). Все вышеупомянутое вызвало необх димость использования в настоящей работе,наряду с гистологическ ми и гистохимическими методами изучения биоптатов,их морфометри ческого исследования. Классические методы морфологического анал за (наблюдение и подробное описание видимых изменений) не во вс случаях удовлетворяет возросшим"требованиям современной медицин к точности морфологического заключения (Автандилов Г.Г., 1987).

С нашей точки зрения, использование морфометрического мето в настоящей работе позволило более объективно подойти к интерпр

тации патологического процесса, развивающегося в СО разных отделов ЖКТ как при достаточно изученных ОКИ (шигеллезе и сальмонел-лезе), так и малоизвестных практическим врачам заболеваниях (кишечном кампилобактернозе, ротавирусном гастроэнтерите), а также при хронических неязвенных и язвенных колитах. С помощью объективного морфометрического исследования биоптатов в стереотипном' морфологическом ответе СОТК на бактериальное и вирусное антигенное воздействие удалось выявить те немногие показатели, которые можно использовать в диагностике, а также в дифференциальной диагностике колита при названных острых и хронических заболеваниях толстой кишки. Помимо этого, морфометрическое изучение ХХ) ЖТ у больных упомянутыми ОКИ бактериальной и вирусной природы на различных этапах патологического процесса, а также под влиянием разнообразной терапии, позволяет, с одной стороны, говорить о пато- и морфоге-нетических особенностях колита, характерного для той или иной нозологической формы, а с другой - о репаративных процессах в СОТК при различных терапевтических подходах.

. Известно также, что патология СО разных отделов ККТ у больных ОКИ и хроническими колитами сопровождается стойким и длительным нарушением микроэкологического равновесия в его просвете. Это послужило поводом для весьма широкого применения биопрепаратов в комплексной терапии у пациентов с целью выравнивания нарушенного биоценоза. Однако до конца не изученным остается вопрос о воздействии бактерийных биопрепаратов на репарацию СО ШКТ и еще более неясен механизм их действия. ...................

" Цель"и"задачи исследования. "Основной целью работы явилось патоморфологическое изучение СО ЖКТ при некоторых ОКИ и хронических колитах для уточнения отдельных сторон патогенеза, диагностики, дифференциальной диагностики и контроля за ее репарацией при проводимой терапии.

В соответствии с поставленной целью в задачи исследования входило:

1) осуществить гистологическое, гистохимическое и морфомет-рическое изучение СО разных отделов ЖКТ у больных некоторыми ОКИ на разных этапах патологического процесса;

2) выявить корреляционные связи между отдельными эпителиальными и соединительнотканными клетками в СО разных отделов пищеварительной трубки в норме и у пациентов с некоторыми острыми и

хроническими ее поражениями в зависимости от формы и стадии болезни;

3) установить особенности повреждения СО толстой кишки у бо льных хроническими неязвенными и язвенными колитами;

4) определить дифференциально-диагностические морфометричес кие критерии, помогающие верифицировать поражения СОТК у больных ОКИ бактериальной и вирусной природы (кампилобактериозом, ротави русным гастроэнтеритом), хроническими неявзенными и язвенными ко литами;

5) изучить действие одно- и двухкомпонентных бактерийных би ологических препаратов на репарацию СО ЖКТ у больных ОКИ.

Научная новизна. В результате проведенных исследований:

- выявлены некоторые особенности морфогенеза СО ЖТ при упо мянутых бактериальных и вирусной инфекциях, а также при хроничес ких колитах;

- с помощью корреляционного анализа установлены варианты вз имодействия эпителиальных и стромальных клеток в СО ЖГ, которые раскрывают некоторые особенности патогенеза названных ОКИ и хрон ческих колитов;

- определены дифференциально-диагностические морфометрическ: критерии, помогающие осуществлять верификацию поражений СОТК у б льных ОКИ бактериальной и вирусной природы (кампилобактериозом,р тавирусным гастроэнтеритом) и хроническими колитами;

- в эксперименте и клинике выявлены механизмы влияния бактерийных биологических препаратов на репарацию СО ЖКТ у больных ОКИ.

Практическая значимость работы.

1. Приводимые в работе как контрольные результаты морфометри ческого исследования неизмененной СО фундального отдела желудка, тонкой и толстой кишок у гнотобиотических крыс линии Фишер, обезьян М. гЬезш и человека должны учитываться при оценке патологи ческого процесса с локализацией его в разных ее отделах ЖКТ. У гнотобиотических животных эти данные могут использоваться для об ективной оценки морфологических изменений, возникающих в СО на контаминацию отдельными представителями аутомикрофлоры, а также микробными гетерологичными штаммами для выявления отдельных сторон механизма действия биопрепаратов. <

2. У больных сальмонеллезом поражение СО ШТ развивается на

фоне предшествующей хронической патологии в ней и продолжительно во времени, что должно учитываться гастроэнтерологами и инфекционистами при диспансерном наблюдении за этими больными. Незавершенный патологический процесс в СОТК у переболевших острым шигел-лезом также необходимо брать во внимание при дальнейшей диспансеризации этих лиц.

3. Комплексная клинико-бактериологическая и клинико-морфоло-гическая верификация диагноза кишечного кампилобактериоза и обусловленного им острого колита может быть использована в дифференциальной диагностике с колитами бактериальной и вирусной этиологии, а также при обострении неспецифического язвенного колита (НЯК), что необходимо для определения адекватного терапевтического подхода.

4. Диагностические морфометрические критерии, выявленные в биоптатах С01К у больных НЯК и болезнью Крона (Ш), мог^т быть использованы патологоанатомам в дифференциальной диагностике хронических заболеваний толстой кишки.

5. Ускорение репарации СО ЖКТ у больных ОКИ, в комплексную терапию которым назначались бактерийные биологические препараты, содержащие коли-компонент, дают клиницистам основание для их применения с целью стимуляции в ней местных неспецифических и специфических защитных факторов, а также выравнивания нарушенного при этих инфекциях микробиоценоза.

Внедрение подученных результатов. Основные сведения проведенного исследования, отражающие их практическую значимость, включены в две методические рекомендации на республиканском-уро-— вне: "Клиника, диагностика и лечение неспецифического язвенного колита" (Москва, 1981, 29 е.); "Морфологическая диагностика острых и некоторых хронических заболеваний толстой кишки, сопровождающихся диарейным синдромом, по биопсиям" (Москва, I9SI, 26 с.) и 4 рацпредложений на местном уровне: "Диагностические критерии неспецифического язвенного колита и болезни Крона по данным ас-пирационной биопсии слизистой оболочки толстой кишки" № 90/212 от 20.07.79 г.); "Количественное определение тучных клеток в слизистой оболочке кишечника с помощью комбинированной окраски Азур 1-эозином" (№ 91/216 от 20.07.79 г.); "Использование акридинового оранжевого для окраски разных видов кампилобактерий в фиксированных формалином и залитых в парафин биоптатах слизистой обо-

- б -

лочки жедудка, тонкой и толстой кишок для световой микроскопии Oí 214/493 от 13.08.90 г.); "Выявление кампилобактерий в биопта-тах слизистой оболочки толстой кишки прямым флуоресцентным методом с использованием сыворотки крови реконвалесцентов острого кампилобактериоза (№ 213/488 от 13.08.90 г.).

Методики морфометрического исследования биоптатов слизистой оболочки разных отделов желудка, тонкой и толстой кишок человека внедрены в работу патологоанатомических отделений I КИБ г.Москвы и Центральной клинической больницы Министерства путей сообщения РФ, а также патоморфологических лабораторий Нижегородского НИИ педиатрии и детской гастроэнтерологии и ЦНИЛ Тюменского медицинского института. Помимо этого, указанный метод изучения биоптатов СО разных отделов ЖТ использован в двух докторских и двух кавдидатских диссертациях.

Основные положения, выносимые на защиту:

1) морфометрическое изучение СО разных отделов ШКТ (наряду с гистологическими, гистохимическими методами) позволяет избежат субъективизма при оценке выраженности в ней патологического процесса, его глубины и обратного развития при ОКИ бактериальной и вирусной природы, а также при хронических неязвенных и язвенных колитах;

2) значение морфометрических критериев в дифференциальной диагностике острых колитов бактериальной и вирусной этиологии;

3) роль сравнительного, относительно нормы, изучения межкле точных эпителиально-стромальных корреляционных связей в СОТК у пациентов с шигеллезом и сальмонеллезом;

4) длительно сохраняющиеся дисбиотические расстройства в толстой кишке, способствуют хронизации воспаления и аутоиммунным нарушениям в ее СО у больных хроническими неязвенными колитами;

5) морфометрические показатели, используемые для верификаци поражений СОТК при НЯК и Ш;

6) научно обосновано использование гнотобиотических крыс в опытах по выяснению механизма действия моно- и двухкомпонентных бактерийных биологических препаратов, содержащих кишечную палочку и бифидобактерии;

7) научно установлено положительное воздействие коли- и ла! тосодержащих бактерийных биологических препаратов на репаратив-ные процессы в COIK у больных ОКИ.

Ащэобация_работы. Диссертация апробирована на заседании секции Ученого Совета "Эпидемиология, микробиология, клиника инфекционных заболеваний" Московского НИИ эпидемиологии и микробиологии им. Г.Н.Габричевского. Помимо этого материалы диссертационной работы доложены та-Всесоюзных конференциях: У - по "Клинической биохимии, морфологии и иммунологии острых инфекционных болезней" (Рига, 1977); I - "Теоретические и практические проблемы гнотобио-логии" (Москва, 1983); научно-практической - "Хронические заболевания органов пищеварения" (Харьков, 1991); посвященной памяти В.Х.Василенко - "Новое в гастроэнтерологии" (Москва, 1993), Всесоюзных съездах: УП и IX - патологоанатомов (Ташкент, 1984; Тбилиси, 1989); Ш и 1У - гастроэнтерологов (Ленинград, 1984, 1990), Всесоюзных и сетевых семинарах: "Колонизационная резистентность в клинике и эксперименте" (Москва, 1988); "Актуальные проблемы патологической анатомии и клинической цитологии" (Воронеж, 1993; Ярославль, 1994), Московских обществах: инфекционистов (1986 и 1991 гг.); патологоанатомов (1994), 1-м съезде Мевдународного союза ассоциации патологоанатомов (Москва, 1995).

Публикации. Результаты исследования отражены в 46 печатных работах, 25 из которых - в центральной печати, двух методических рекомендациях на республиканском уровне, четырех рацпредложений на местном уровне.

Объем и структура диссертации. Работа написана по монографическому типу и состоит из введения, глав "Материал и методы" и "Результаты исследования", последняя включает 6 подглав. При этом каждая подглава содержит сведения о "современном состоянии вопроса", а также "собственные данные с кратким заключением или обсуждением", общего заключения, выводов и практических рекомендаций, /казателя литературы (203 отечественных и2У6 иностранных авто-зов). Работа содержит машинописных страниц и иллюстрирована таблицами и 90 микрофотографиями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы.

Объектом исследования служили 634 биоптата СО желудка, тон-юй и толстой кишок, полученных прицельно или аспирационным мето-(ом от 393 больных острыми и некоторыми хроническими заболевания-

ми желудочно-кишечного тракта. Биопсия СО ЖКТ осуществлялась нами только с разрешения больных, согласно методическим рекомендациям "Аспирационная биопсия кишечника при острых кишечных инфекциях" МЗ СССР (1978) в случаях необходимости уточнения диагноза, прогнозирования исхода заболевания, дифференциальной диагностик! а также оценки проводимой терапии. Распределение пациентов по не зологическим формам, полу, возрасту, тяжести болезни и активности процесса представлено в табл. I. В качестве контрольных знач( ний морфометрических показателей СО разных отделов ЖКТ нами изучено 84 ее биоптата, полученных от II больных с эпителиальным копчиковым ходом, средний возраст которых был равен 31,5 лет. 0^ бор пациентов с неизмененной СО пищеварительной трубки проводюк в эвдоскопическом отделении (зав. - Стрекаловский В.П., д.м.н., профессор) и микробиологической лаборатории (зав. - Корнева Т.К. к.м.н.) НИИ проктологии МЗ РСШСР, а также в морфологической гру! пе клинического отдела МНИИЗМ с помощью эндоскопического, микробиологического и гистологического методов исследования. Особое внимание в этом фрагменте работы уделялось изучению разных отделов СОТК.

Группирование пациентов осуществлялось исходя из следующих основных критериев: I) отсутствие у больных жалоб на нарушение функции ШКТ; 2) совокупность эндоскопических данных о СО и функциональном состоянии всех отделов толстой кишки, характеризующи! сп как эндоскопическая норма с учетом изменений, обусловленных подготовкой к колоноскопии; 3) отсутствие грубой органической пг тологии в толстой кишке; 4) биопсия у этих больных была предпринята с диагностической целью для исключения воспалительных изменений в толстой кишке, сопутствующих основному заболеванию; 5) обследуемые не принимали в течение последних двух-трех лет а] тибиотики; 6) состояние просветной микрофлоры было близким к но] мальному (Пинегин Б.В. с соавт., 1984); 7) микрофлора СО предст; влена аналогичными просветными группами микроорганизмов с преобладанием облигатных неклостридиальных анаэробов над факультативными анаэробами; 8) выраженных различий в микробном ценозе межд: разными отделами толстой кишки у этих больных не установлено.

В результате комплексного обследования только у б лиц (3 м; чин и 3 женщин) не выявлено каких-либо существенных изменений О разных отделов толстой кишки, а также желудка, 12-перстной и по,

Краткая1' клиническая характеристика больных

Таблица I

Нозологическая форма Сальмонеллез

! Общее?___Пол__! Возраст Т_Тяжесть__Т _ Активпроцесса _

I число' Г !(в со ел.)' Г Г Г Г 1 !

.>жен>^оусд./1лег>|Сред.jтяж.¡мин.¡умер.(выраж.

абр.; 558 ¡223 1335 \ 50 лет!2б2 166 80 « | ';47,0 29,7 ' 14,3:

100 140 160

Шигеллез

абс.:

% I

118 100

¡63 ¡55

53,7|46,3,

до 50 лет''

87 73,7

Кампилобактериоз

абс.

% :

28 100

28 ; 100 |

Iдо 40 лет.

27 , I ; 96,4 I 3,6 |

Ротавирусный гастроэнтерит

абс.!

% !

31 100

зо : I ' 96,8|3,2 ;

до 40 лет

26

83,9 .'

I

сО I

Постшигеллезный колит

абс.

/о

61 | 32 ! 29 100 ! 52,5' 47,5

!до 40 лет.

12 | 36 ,12 19,7| 59,0 19,7

Постпаразитарный колит

Неспецифический язвенный колит

абс.

% \

абс.;

% I

19 | 100^

"б5 ;

юо!

ю

^ до 40 лет

47,4 52,6, 36~ "24

60, Р 40,0,

до 50 леи

8 II ; , 42,1 57,9,'

~24 ~ "36 J 40,0 60, о!

Болезнь Крона

абс.'

%

38 | 100;

21 17 55,3 44,7

до 40 лет

_____I

: 3 13 22 , ¡7,91 34,2 57,9 1___1____^___1

вздошной кишок, данные которых использовались в качестве нормы.

Для изучения некоторых сторон патогенеза шигеллезной инфекции, касающихся внугриклегочного паразигирования пшгедл, у

22 клинически здоровых самцов обезьян вида макак-резусов проводилась биопсия СО дистального отдела толстой кишки спустя 10 минут после подкожного введения калипсола в дозе 10 мг/кг массы тела. У 15 клинически здоровых обезьян из названных 22 приматов путем перорального их заражения инвазийной культурой шигелл Зон* в дозе 50-75 миллиардов микробных тел вызывался, острый шигеллез с последующим взятием биоптатов СОТК в разгаре болезни (у 15 животных), в периоде ранней реконвалесценции (у 4 обезьян), поздне реконвалесценции (у 9) и в катамнезе через 1-3 месяца после зара кения (у 9). Всего изучено 59 биоптатов.

Для оценки значения суммарного микробного фактора и отдельных представителей гетерологичной микрофлоры на СО ШТ гнотобиотических животных нами изучены 62 образца тонкой и толстой кишок полученных в момент забоя углекислым газом от 36 половозрелых гнотобиотических инбредных самцов линии Фишер (Г-344) массой 208 г, размножающихся естественным путем в гнотобиотических изоляторах лаборатории гнотобиологии ИЗМ им.Гамалеи АМН СССР. У 25 из 36 безмикробных крыс в возрасте 10-11 недель изучали заселение пищеварительного тракта производственными штаммами кишечной палочки M-I7 и бифидобактерий I в монокультуре и при сочетанном применении. Накануне постановки опытов крыс лишали вода и культуру микроорганизмов соответствующего вида добавляли в поилку (10 -10" микробных клеток на одно животное). Спустя 7 и 14 cyTos от начала опыта животных забивали двумя равными группами по 4 крысы на каждый срок.

Биоптаты СО разных отделов ЖКТ человека, обезьян, а также участки кишечника гнотобиотических крыс фиксировали 10 % забуфе-ренным формалином в течение 18-24 часов. После фиксации биоптать и участки кишечника заливали в парафин. Каждый залитый биоптат з участок кишечника резался серийно на 10 предметных стекол с 3-5 срезами на одном стекле. Толщина срезов не превышала 5 мкм.

Состояние разных отделов ШТ человека и названных экспериментальных животных оценивали по препаратам, окрашенным гематоксилином Эрлиха и эозином, а также прочным зеленым по Ван Гизону С помощью ШИК-реакции в препаратах выявлялись нейтральные 11ШК-

положительные соединения типа гликогена и нейтральные гликозами-ногликаны (ГАГ). Азур-П-эозином по Романовскому в препаратах выявлялись экзокриноциты с ацидофильными гранулами (клетки Панета) и микроорганизмы в наложениях слизи на поверхностных каемчатых эпителиоцитах и столбчатых эпителиоцитах киш?чных желез. Основным коричневым по Щубичу и альциановым синим при pH = I идентифицировались лаброциты (тучные клетки) и сульфатированные гликоз-аминогликаны, а прочным красным В - серотонинсодержащие желудочно-кишечные эндокриноциты.

Для изучения тонких механизмов взаимодействия итгелл с эпи-телиоцитами COIK ее биоптаты заливались в эпоксидные смолы по общепринятой методике (Гайер Г., 1974), а затем исследовались под электронным микроскопом JSvl-IOOB.

В гистологических и гистохимических препаратах (3804) биоп-татов СО ЖКТ для световой микроскопии с целью объективизации исследования проводилось морфометрическое (по 24-26-36 параметрам)яз.у-

чение состояния ее эпителиального пласта к собственной пластинки.

Для обнаружения энтеробактерий и кишечных кампилобактерий в

биоптатах СО разных отделов ЖГ осуществлялось их окрашивание эозин-метиленовым синим по Лейшману, тионином по Николя и акридиновым оранжевым по Wolters ь. et al . (1986) в нашей модификации (рационализаторское предложение !," 214-493 от 13.08.SO).

Статистическую обработку результатов морфометрического изучения СО разных отделов ЖКТ человека и экспериментальных животных проводили по общепринятым методам вариационной статистики (Автандилов Г.Г;, 1987). За доверительные принимались значения коэффициента достоверности^ 2.

Для выявления эпителио-стромальшх межклеточных взаимодействий в СО разных отделов SKT в норме и патологии проводили корреляционный анализ между морфометрическими показателями, отражающими вероятностный характер причинной связи между обнаруженными признаками. Измерение и оценку степени, тесноты связи осуществляли при помощи коэффициента корреляции (Г ) для малых выборок. В наших исследованиях учитывались значения Г = ¿р,7-1,0), свидетельствующие о сильной функциональной связи меэду морфометрическими показателями.

Результаты исследований и обсуждение

До настоящего времени остается дискутабельным вопрос о правомерности переноса морфологических наблюдений в экспериментах на животных к человеку ( Donteawlll w., 1986). По мнению А. Bakenasy (1989), эксперименты на животных являются основой для создания теории и в то же время - критерием ее правильности. В экспериментах становится возможным воспроизведение различных феноменов патологического процесса, количественное и качественно' изучение последнего. Для моделирования острого пшгеллёза нами' использованы nppiara - единственный вид животных» спонтанно болеющих этой- инфекцией

. (Лапин Б.А. с соавт., 1983).

В наших исследованиях для выяснения некоторых сторон патоге неза шигеллезной инфекции (адгезии- шигелл, их колонизации "и пея-i щш в колоноциты СОВ') в качестве экспериментальной модели использовались 22 обезьяны вида М. rhesus :, у которых исследовались биоптаты СО дистального отдела толстой кишки до заражения их ши-геллами Зонне и на разных этапах патологического процесса. В отличие от упомянутых более ранних экспериментальных работ, нами впервые было проведено морфометрическое изучение СО названного отдела толстой кишки (табл. 2), а также выявлены корреляционные связи между отдельными морфметрическими показателями..Выявленное сходство ыорфомегрических показателей СО прямой и сигмовидной кишок у человека и резус-обезьян, очевидно,, ■ обусловлено, их филогенетическим родством. Несмотря на имеющиеся количеств екну различия, правомерно использовать эхи„данные ■ В' качестве отправной точки ( ;адаптационной- нормы) ■ для-.оценки состояния СОТК при моделировании других патологических процессов кишечника у ■■ приматов. . - - - ■ ..

Все клеточные и неклеточные структуры: ' неизме

ненной СО желуд-<ка, тонкой и толстой кишок человека находятся б гомеостатическом равновесии и поддерживают в ней так называемую "адаптационную норму" (Автаццилов Г.Г., 1986). Данные литературь об общем гистологическом строении СО разных отделов ККТ в норме единообразны и не имеют каких-либо противоречивых сведений (Афанасьев Ю.А., 1986). Когда же поднимается вопрос о морфометричес-кой характеристике СО названных отделов пищеварительной трубки, то выявляются достаточно противоречивые сведения (Логинов A.C. с

Таблица 2

Слизистая оболочка дистального отдела толстой кишки у здоровых обезьян вида М. гЬеана и человека

Исследуемые параметры

Толщина слизистой оболочки Глубина крипт Высота ПЭ Высота ЭК

Бокаловидные экзокриноциты ПЭ, % Бокаловидные экзокриноциты ЭК, % Лимфоциты ПЭ, % Лимфоциты ЭК, %

Эозинофильные гранулоциты ПЭ, % Эозинофильные гранулоциты ЭК, % Нейтрофильные гранулоциты ПЭ, % Нейтрофильные гранулоциты ЭК, % Митозы в ЭК, %

Экзокриноциты с ацидофильными гранулами, на крипту

Желудочно-кишечный эндокриноцит, на крипту

Клеточная плотность инфильтрата

Лимфоциты инйшьтрата, на I мм^ стромы

Плазмоциты ииЬильтрата, на I ым^ •стромы

Макрофаги инфильтрата, на I мм^ стромы

Фибробласты стромы, Фиброциты стромы,

на I мм^ р

на I мм

Эозинофильные гранулоциты, на I мм^ стромы

Нейтрофильные гранулоциты, на I мм^ стромы

Лаброциты инфильтрата, на I мм^ стромы

Обезьяны! п = 22| ~Чёло5ек~Г п = 6 |

336+12 427+27 3,1

300+15 407+25 3,7

24,3+1,2 34,4+3,8 2,5

21,8+1,6 26,1+0,7 2,5

15,4+0,3 12,5+1,6 -

44,7+1,8 ■37,7+2,6 2,2

15,7+1,4 10,5+1,8 2,3

9,7+0,6 11,1+1,0 -

0,4+0,2 0,2+0,2 -

1,3^0,4 о+о" 3,3

0,7+0,2 0+0 3,5

0+0 0+0 -

175+0,1 0,2 -

1,4+0,2 0,5+0,09 4,1

1,9+0,2 0,9+0,1 4,5

10591+428 6780+234 7,8

3759+302 2465+227 3,4

2163+175 1275+74 4,7

844+108 318+32 4,7

1848+86 1319+45 5,4

1328+94 1058+69 2,3

214+56 23+19 3,2

158+44 0+0 3,6

452+44 508+43 -

Примечание: ПЭ - поверхностные эпителиоциты ЭК - эпителиоциты крипт

соавт., 1993; Niedobitek F. ., 1988). Кроме того, в до-

ступной литературе отсутствуют комплексные сравнительные сведения о морфометрическом строении эвдоскопически и гистологически нормальной СО фундального отдела желудка, 12-перстной и подвздошной кишок, а также различных отделов толстой кишки (слепого, восходящего, поперечно-ободочного, нисходящего, сигмовидного и прямого). В анализируемой литературе мы не обнаружили сведений о межклеточных корреляционных взаимоотношениях в неизмененной С( разных отделов ЖКТ, за счет которых обеспечивается ее стабильность как единой гистологической структуры, поддерживающей перв? и вторую линии местной защиты в ней ( Вгоу м.т. et el., 1985). А потому без учета данных о морфометрическом строении СО разных отделов ШТ нельзя проводить объективную оценку патологического процесса как в биоптатах, так и операционном материале (Автанди-лов Г.Г., 1989).

Нами получены весьма подробные сведения о морфометрической характеристике эндоскопически неизмененной СО фундального отдел; желудка, 12-перстной и подвздошной кишок, а также разных отдело1 толстой кишки (табл. 3, 4, 5). Результаты морфометрического изучения неизмененной СО указанных отделов ЕКТ явились основой для

выявления имеющихся . _____ межклеточных корреляционных связей. Тг

ким образом данные морфометрического и корреляционного анализов СО ШКТ в норме могут быть использованы в качестве отправных величин при оценке патологического процесса в биоптатах и операционном материале, полученных из упомянутых его участков.

Известно, что острый шигеллез, сальмонеллез и кампилобакте-риоз относятся к энтероинвазийным острш кишечным инфекциям (Дюпон Г.Л., 1985), при которых поражение СОТК имеет очаговый xapai тер и обусловлено чаще всего внутриклеточным паразитированиеы п; тогенных энтеробактерий в поверхностных эпителиоцитах и реже - з таковых кишечных желез (Полоцкий В.Ю., 1989; sansonetti I. et а 1987). Очаговость поражения СОТК у исследованных нами 103 больк с названными ОКИ связана, скорее всего, с тем, что не все каемч; тые эпителиоциты несут на своей апикальной плазмалемме "контактный гемолизин", без которого невозможна адгезия шигелл, сальмонелл и кампилобактерий к поверхности клеток (Езепчук Е.В.,1987)

В разгаре болезни у большинства больных острыми бактериальными колитами в СОТК возрастает количество бокаловидных экзокри-ноцитов (табл. 6), которые усиленно продуцируют слизь с небольпг

Таблица 3

Состояние эндоскопически неизмененной СО фчндального

ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА У ЗДОРОВЫХ ЛЮДЕЙ

Исследуемые параметры П=6

Толщина слизистой оболочки 10634109

Глубина желудочных ямочек 26-5*30

Длина собственной железы 648* 9А

Высота ПЭЖ 31.8 И.1

Высота ЯЭЖ 20,5 £1,3

Высота ЖЗЖ 11,5*0,5

Лимфоциты ПЗЖ,% Щ7 41,9

Лимфоциты ЯЗЖ, % 8,141.il

Лимфоциты жэж, % 8,6 41.4

Гранулоциты ПЭЖ, % ого

Гранчлоциты ЯЗЖ, % 0 + 0

Гранулоциты ЖЗЖ,% 0 10

Главные зкзокриноциты, % 58,842.1

Париетальные зкзокриноциты, % 32,£4 3,4

Шеечные мукоциты, % 8,7 41.г

Желудочно-кишечный эндокриноцит на железу —

Митозы недифференцированных элйтелиоцито8,% 0,94 0,06

Клгточная плотность инфильтрата НА 1ММг;ТР0МЬ|Ш«>5М0Чт 73604687

Лимфоциты инфильтрата 2930« 409.

плазмоциты инфильтрата 16254330

Макрофаги инфильтрата 254*44

ФибРОБЛАСты строны 16234123

Фиброциты стромы 8934131

эозинофильные гранулоциты инфильтрата 414 33

нейтрофильные гранулоциты инфильтрата 14 415

лаброциты инфильтрата 724 430 ,

Примечание,- пэж - поверхностным эпителиоцит желудка ЯЗЖ-ямочный эпителиоцит желудка жэж- железистый эпителиоцит желудка

" 15 - Таблица 4

Состояние эндоскопически неизмененной С012-перстной и подвздошной кишок у здоровых людей

Исследуемые параметры «Шепша л» 6 Иеил лоб

Толщина слизистой оболочки 691159 49317*

Высота кишечной ьорсинки «36*30 25» 151

Ширина кишечной ворсинки 115 ±Ю 110115

глубина кишечной железы 177 120 184121

Высота СЭВ 32.5*0.4 27,5*1,4

Высота ЭКЖ 19,41 ОД 11,8* 2,1

Высота исчерченной каемки СЭВ «10,43 1,И0,02

Бокаловидные экзокриноциты СЭВ, % 3.5 11,7 15,513,0

Бокаловидные экзокриноциты экж,% 17.71 и 27,314,2

Лимфоциты СЗВ, % 17,0 11,8 17.6*5.2

Лимфоциты ЗКЖ,% 3,911.? 9.311,4

Эозинофильные гранулоциты СЗВ,% 0.410,2 0,4 1 0,2

Эозинофильные гранулоциты ЭКЖ,% 0,71 НА 0 10

нейтрофильные гран!шоциты СЭВ, °/о 0 10 0 10

нейтрофильные гранулоциты ЭКЖ.% 0 i 0 0 10

Эмок?иноциты с ацидофильными гранулами на крипту 3.9 1Ц2 4.6 * Ц4

Желудочно- кишечный эндокриноцит на крипту 1.5 141 0,31Д1

Митозы недяфшшимрованнш эпителиошлов ЗКЖ,% 1.6 1« 1.2 1 0.3

Клеточная плотность инфильтрата яд 1ш! С8 45071707 7200 * 252

Клеточная плотность инфильтрата на 1мм1 СМК 10141707 69361601

Лимфоциты инфильтрата СВ гшггьэ 3030*422

лимфоциты инфильтрата СМК 3704*453 22541659

плазмоциты инфильтрата СВ 23921448 «8812701

ПЛАЭМОЦИТЫ ИНФИЛЬТРАТА СМК 25541211 1464*135

макрофаги инфильтрата СВ 4*7178 3^2148

макрофаги инфильтрата СМК 334 128 239170

ФИБРОБЛАСТЫ СВ 1227 1101 1Ш1146 I

фибробласты СМК 1565И50 10791162'

фиброциты сб ?47 1120 815 И36

фиброциты СМК 12111142 1421112

эозинофильные гранулоциты СВ 9*146 343 144

эозинофильные гранулоциты СМК 137115 611 А1

нейтрофильные гранулоциты СВ 11 112 Л2Ц1

нейтрофильные гранулоциты СМК 16 1 17 26128

лаброциты инфильтрата СВ 175ИО 180*128

лаброциты инфильтрата СМК 797 1 62 5451241

Примечание : СЭВ - столбчатые зпителиоциты ворсинки ЗКЖ" зпителиоциты кишечных желез С8- строма ворсинок СМК - строма межкриптально

Состояние эндоскопически неизмененной СО разных отделов толстой кишки у здоровых

людей (и»б)

ПОКАЗАТЕЛИ СЛЕПАЯ ВОСХОДЯЩАЯ ПОПЕРЕЧНО-ОБОДОЧНАЯ НИСХОДЯЩАЯ СИГМА ПРЯМАЯ

толщина слизистой оеолочхи 403*30 368*50 354 ¿ 28 394 i 30 423* 36 427 i 27

глубина крипт 366 гц 431 i 30 324 * 25 369 * 30 409 - 36 407*25

высота ПЭ 28,8 г 1,4 27.2 *0,3 28,0 * 1,9 31.0 * Ü! 33,2* 0,9 34,4* %Z

высота ЭК 29.0 г 2.1 ¿SfitQA 25.0 ± 2,2 26.0*1,1 25,8 * 0.9 26,1 * 0.7

% мукоцитов ПЭ 13.3 1 0.9 12,11 1,7 14.0 * 2.4 12.5 - 0.9 12.1 * 1.3 12.5 *1,6

% мукоцитоа ЭК 40.414.8 44.1*1,6 41,0 í 3,9 3*6*3.5 40.1*2.9 37.7*2.4

% лимфоцитов ПЗ п.г* 1,2 1V2*4.0 ИД г 1.1 9,0 * 21 10, í *-1,9 10.5 2 1.2

% лимфоцитов ЭК 12.0*1,2 12.1 1 0.7 3.ÍÍ 1,6 10t3*0.í 9.6 * 1.0 11,1 * 1.0

% э03ииофило& пэ 0,3 4 0,4 0,% i 0.9 oto 0*0 0.2 t 0.2 ai * 0.2

%ЭОЗИИ09>ИЛ08 эк Ого 0.2 x 0.3 oto 0 i 0 0*0 0 2 0

«/.нейтрофилов ПЭ 0.3610,9 oto oro oto 0*0 0 + 0

% нейтг09ил08 ЭК ого oto oto OÍD 0 i 0 0 i 0

клетки Панетана крипту 1,1 * 0.06 0.8 * 0.1 0.»* 0.1 o.i t ai 0.8 i 0.1 O.S * 0.03

ЕС-клетки на крипта 0,6 10,05 1,0 г 0.2 1.1 t 0.2 1.3 * 0.3 0.8 * 0.1 0.9 * 0.1

% митозов 1.6 - 0.2 1.6 í 0.2 0.9 * 0.08 1.1 * 0.2 0,9 * 0.07 1,1 * 0.2

ПЛОТНОСТЬ ИНФИЛЬТРАТА НА 1мм1 70881 227 6765*317 7253» 131 726**258 6834*331 6780* 254

КОЛ-ВО ЛИМФОЦИТОВ 2566± 187 2 875 г 317 2700 1129 2553* 141 2583 1171 2<6s* 227

кол-во плазм0цит08 16981175 1481 £ 301 16361134 1366*144 1528 2 154 msnit

КОЛ-ВО МАКРОФАГОВ 304 * 133 191 i 74 399 * 50 375 * 44 238 126 318 * 32

кол-во <риеробластов 1257* 214 1237 * 185 1137 *147 1363 í 130 1147 1171 1319*45

кол-во -риероцитоа 726 * 175 576 * 97 1200*161 857 *65 1058 * 69

ход-40 303ин09ил0» | 2га * N5 127 * 50 127 t ао 10» * 3Ъ 102 s 25 23 * 19

кол-во нейтро«гил08 20 ±12 8 s 9 6*6 oto 0*0 0*0

МЛ-во ЛАЬЮЦИТОв 592 * 509 * SZ su i 41 720 * UO 430 * 31 50» * 43

Таблица б

Дифференциально-диагностические морфометрические показатели СО толстой кишки в норме и у больных со средне-тяжелым течением ОКИ в разгаре болезни

- ПГГ~ ГШгё.^Саль1ШРоташр?Кам:

Морфометрические показатели! „1Н ! лен ! неллез {гвсгроэшлоб)

! 11=0 !п=19 !п=1б !терит ! тер:

! ! ! !п=1б ! П=

Глубина крипт, мкм ¡407+25

Высота ПЭ, мкм 34,4+0,8 4. ' |

Высота ЭК, мкм 26,1+0,7

Мукоциты ПЭ, % 12,5+1,6 Т г г )

Мукоциты ЭК, % 37,7+2,4 ? } t. " 1

Лимфоциты ПЭ, % 10,5+1,8 т | г

Лимфоциты ЭК, % 11,1+1,0 Г

Эозинофилы ПЭ, % 0,2+0,2 | | |

Эозинофилы ЭК, % 0+0 | } f

Нейтрофилы ПЭ, % 0+0 |

Нейтрофилы ЭК, % 0+0 >

Митозы в ЭК, % 1,1+0,2 | " |

Клетки Панета на крипту 0,5+0,05

ЕС-клетки на крипту 0,9+0,1 ; ; I

Плотность инфильтрата в I мм*" 6780+234 т | I1 |

Лимфоциты инфильтрата 2465+227 }_________г________♦___|

Плазмоциты инфильтрата . 1275+74 т г 1

Макрофаги инфильтрата 318+32 » Г _____ Т *

Фибробласты стромы _1319+45 1 ) ^

Фиброциты стромы 1058+69 т ! ______ I

Эозинофилы инфильтрата . 23+19 т 1 i i

Нейтрофилы инфильтрата _0+0 ? ? Г

Лаброциты инфильтрата 508+43 i I ( ^

Примечание: ПЭ - поверхностные эпителиоциты ЭК - эпителиоциты крипт

1 - выше нормы 4 - ниже нормы

содержанием в ней сульфомуцинов. Этот фйкт не согласуется с аналогичными данными, полученными авторами при остром шигеллезе и кампилобактериозе С Anand В.s. et al ., 1986). По нашему мнению, гиперплазия бокаловидных экзокриноцитов в эпителиальном пласте СОТО с усиленной выработкой ими слизистого секрета является компенсаторной реакцией, направленной на вымывание с поверхности патогенных микроорганизмов (шигелл, сальмонелл, кампилобактерий), а также различных условно-патогенных микроорганизмов, которые способны колонизировать ее в связи с выраженными дисбиотическими расстройствами у этих пациентов.

У больных с острыми бактериальными колитами в разгаре болезни в дне кишечных желез C0IK снижается количество серотонинсодер-жащих желудочно-кишечных эндокриноцитов. Мы считаем, что появление этого морфологического признака связано с особенностями работы клеточного эпителиального "конвейера" и клеточной дифференци-ровки, а также повышенной дегрануляцией упомянутых Здцокриноци-тов. В работах Д.С.Саркисова (1976, 1987) показано, что эпителий СОТК относится к тем тканям, в которых регенерация осуществляется в основном путем ыитотического деления и меньше - за счет гиперплазии внутриклеточных органоидов. Известно также, что при энте-роинвазийных ОКИ всегда, в большей или меньшей степени, идет повреждение и гибель эпителиоцятов (Дюпон Г.Г., 1985). Поражение последних ведет к тоьяу, что стволовые клетки в герминативной зоне кишечных желез дифференцируются в основном по пути восполнения погибающих каемчатых эпителиовдтов и в меньшей степени преобразуются в эндокриноциты, которые усиленно дегранулируют, чем способствуют развитию диарейного синдрома, который, как правило, сопровождает острые бактериальные колиты (Беннетт А.,1989). Последние часто проявляются увеличением плотности клеточного инфильтрата в собственной пластинке СОТК за счет лимфоцитов, плаз-моцитов, макрофагов, нейтрофильных и эозинофильных гранулоцитов (Новикова А.В., 1984; Choudari с.P. et al ., 1985). Мы считаем, что высокая плотность воспалительного инфильтрата в строме СОТК у больных острыми бактериальными колитам в разгаре болезни в первую очередь связана с повреждением поверхностного эпителия,вследствие чего чужеродные антигены из просвета толстой кишки проникают в собственную пластинку, вызывая в ней выраженную воспалительную реакцию.

Некоторое сомнение вызывает факт превалирующего содержания над другими клетками нейтрофильных гранулоцитов в воспалительном инфильтрате стромы СОТК при острых бактериальных колитах ( Ноз-ьгая^ т.т. еъ а1 ., 1987). Мы не выявили преобладания числа нейтрофильных гранулоцитов в воспалительном инфильтрате у исследуемых пациентов. Очевидно, это связано с тем, что в наших исследованиях забор биоптатов осуществлялся на 3-4 день острого бактериального колита, когда нейтрофильные гранулоциты начинают замещаться другими клетками воспаления (лимфоцитами, плазмоцита-ми, эозинофильными гранулоцитами).

В разгаре болезни при острых бактериальных колитах в собственной пластинке СОТК происходит дегрануляция лаброцитов и, как следствие этого, уменьшение их количества в воспалительном инфильтрате (Полоцкий Ю.Е., 1990 и др.).

Нами, как и многими другими авторами, в строме СОТК у больных острыми бактериальными колитами выявлялись микроциркуляторные расстройства (Полоцкий Ю.Е., 1990 и др.). По нашему мнению, соче-танное воздействие энтероинвазийных бактерий и их токсинов на эпителиальный пласт и фагоцитирующие клетки стромы С01К способствуют выходу биологически активных веществ (гистамина, серотонина, кининов, простаглаццинов), которые нарушают микроциркуляцию в собственной пластинке и повышают в последней выраженность воспаления.

Наряду с общими морфологическими признаками, которые характерны для поражения СОТК при острых бактериальных колитах, нами выявлены существенные отличия, касающиеся степени и глубины повреждения ее эпителиального пласта и собственной пластинки. При остром шигеллезном колите, вследствие внутриклеточного паразитирова-ния шигелл в цитоплазме поверхностных каемчатых эпителиоцитов, последние максимально повреждаются, что проявляется значительными дистрофическими и некробиотическими их изменениями и, как следствие этого, выраженной инфильтрацией поверхностного эпителия лимфоцитами, а также эозинофильными и нейтрофильными гранулоцитами (до 32,6+3,0 %•, 1,5+0,3 %; 4,4+0,9 % соответственно). Морфологическая и функциональная несоотоятельность поверхностных эпителиоцитов способствует избыточному проникновению в собственную пластинку бактериальных и пищевых чужеродных антигенов, которые вызывают в ней наибольшую выраженность воспаления и повышения плотности инфильтрата до 10003+392 клеток.

Повреждение эпителиального пласта и стромы СОТК при сальмо-неллезе имеет .умеренный характер, что связано с биологическими особенностями сальмонелл, но почти всегда сопровожается выраженной макрофагальной реакцией до 701+98 клеток, что также отмечал и Whitehead в. (1990), с обнаружением сальмонелл в фагосомах фагоцитирующих клеток. Нами было отмечено, что поражение С01К при сальмонеллезном колите развивается на фоне предшествующей хронической патологии со стороны верхних отделов пищеварительной трубки (желудка и 12-перстной кишки).

Хотя кампилобактерш и относят к энтероинвазийным микроорганизмам ( Vitovec J. et al ., 1989), мы не выявили при световой микроскопии поражения поверхностных и криптальных эпителиоцитов СОТК у больных кампилобактериозом в разгаре болезни. Более того, у этих пациентов высота указанных эпителиальных клеток не только не снижалась, а, напротив, весьма часто превышала нормальные показатели. При этом в поверхностном и особенно криптальном эпителии число межэпителиальных лимфоцитов не отличалось от нормы(9,8fl,7^), но и нередко было ниже нормальных величин. Наблюдаемая наш и другими авторами ( Hamphrey c.D. et al ., 1986) гипертрофия эпителиального пласта с его минимальной инфильтрацией менэпителиаль-ными лимфоцитами и нейтрофильными гранулоцитами до 0,2+0,2 % (кажущаяся его сохранность) в СОТК при кампилобактериозном колите у всех пациентов сопровождается выраженной воспалительной реакцией в собственной пластинке и повышением плотности инфильтрата до I32I2+I875 клеток. При этом в воспалительном инфильтрате стромы содержание эозинофильных гранулоцитов - всегда было значительно более высоким (736+309 клеток), чем при шигеллезном и сальмонеллезном острых колитах (йцук Н.Д. с соавт., 1989).

К настоящему времени сложилось общепризнанное мнение о том, что при ротавирусном гастроэнтерите поражаются в основном столбчатые каемчатые эпителиоциты верхней трети кишечных ворсинок (Ха-зенсон 1.Б. с соавт., 1987 и др.). Дискуссионным остается вопрос о поражении СО толстой кишки при этой инфекции и степень выраженности при ней острого колита (Букринская А.Г. с соавт., IS89 и др.). Для решения поставленного вопроса нами исследовались 16 би-оптатов СО толстой кишки, полученные от 31 больного с ротавирус-ным гастроэнтеритом в разгаре болезни. При этом не выявлено резких дистрофических изменений, а также снижения, относительно пор-

мы, высоты поверхностных и криптальных эштелиоцитов. Тем не менее, среди поверхностных эпителиоцитов СО толстой кишки выявлено повышенное содержание межэпителиальных лимфоцитов до 16,7+0,5 %, что является отражением .участия Т-клеточной популяции лимфоцитов, большая часть которых реагирует с моноклональными антителами 0КТ-8, обладающими супрессорной цитотоксической активностью ( Б.Р. ег а1 ., 1983).

У пациентов с ротавирусной инфекцией в собственной пластинке СОТК отмечалось умеренное повышение плотности воспалительного клеточного инфильтрата до 9513+487 клеток, которое осуществлялось преимущественно за счет лимфицитов и макрофагов (3884+216 и 772+96 клеток соответственно). Незначительная инфильтрация стро-мы СОТК в биоптатах является подтвервдением того, что при этой инфекции практически не страдает абсорбционная способность поверхностных каемчатых эпителиоцитов ( Ъее Б. et а1 1988).

Преобладание лимфоцитов в воспалительном инфильтрате собственной пластинки СОТК также можно связать с участием Т-лимфоци-тов в развитии местной иммунной реакции, осуществляемой по Т-кле-точному типу. Выявленное нами увеличение числа макрофагов в стро-ме СОТК у больных ротавирусным гастроэнтеритом следует рассматривать как характерное проявление вирусной инфекции, и в частности, ротавирусной природы, о чем свидетельствует исследование Дроздова С.Г. с соавт. (1982). При этом ротавирусный антиген обнаруживался не только в мононуклеарных фагоцитах стромы, но и в цитоплазме поверхностных эпителиоцитов (Новикова А.В. с соавт., 1989) Мы не выявили полнокровия и вазодилятации сосудов микроциркулятор ного русла в собственной пластинке СОТК у больных ротавирусной инфекцией, что в сочетании со всеми вышеописанными морфологическими признаками является характерным и свидетельствует об ее минимальном вовлечении в патологический процесс.

Системный подход к изучению морфологических проблем требует определенной тесноты связи между исследуемыми признаками (Автан-дилов Г.Г., 1980). В морфологических системах существует два основных вида связи: функциональная и корреляционная. Чаще связь между морфологическими структурами имеет корреляционный (соотносительный) характер, когда одной и той же величине признака соответствует ряд варьирующих значений другого признака, то есть корреляция может указывать на вероятностный характер причинной связи

между признаками. В доступной литературе имеются лишь единичные работы, в которых приводится корреляционный анализ между отдельными структурами компонентами СО ККТ при различных ОКИ бактериальной природы (Новикова A.B., 1984; PouTuzi Р. et el., 1984 и др.). При этом следует отметить, что .указанные авторы изучали только парные корреляционные связи при отдельных нозологических формах. Нами впервые исследовались множественные парные корреляционные связи между морфометрическими показателями неизмененной СО разных отделов ШТ, а также при двух наиболее распространенных ОКИ бактериальной природы (шигеллезе, сальмонеллезе). Установлено, что при остром шигеллезном колите в разгаре болезни в СОТК значимо (£ = 2,07), относительно нормы, уменьшается число сильных функциональных корреляционных связей, тогда как при сальмонеллезном колите доверительных различий по названным связям не выявлено (хотя тенденция к снижению их числа имеется). Наряду с падением общего количества сильных связей в СОТК при шигеллезе и сальмонеллезе наш выявлены качественные их различия. Так, при остром шигеллезе, относительно нормы, обнаружена прямая связь между содержанием лимфоцитов в эпителии кишечных желез и наличия в нем нейтрофильных гранулоцитов. Число эозинофильных гранулоцитов в эпителиальном пласте крипт прямо коррелирует с содержанием лабро-цитов в инфильтрате собственной пластинки СОТК. При этом плотность воспалительного клеточного инфильтрата стромы прямо связана с содержанием в нем плазматических клеток.

Количество эозинофильных гранулоцитов в эпителии кишечных желез при сальмонеллезном колите прямо' связано с содержанием этих клеток в воспалительном инфильтрате собственной пластинки СО. Число плаэмоцитов в инфильтрате стромы обратно коррелирует с таковым лаброцитов в нем. Наличие макрофаг®в воспалительном инфильтрате прямо зависит от числа эозинофильных гранулоцитов в нем и в эпителии кишечных желез. Присутствие фибробластов в собственной пластинке С01К обратно коррелирует с числом нейтрофильных гранулоцитов в ней.

Хронический неязвенный колит - одно из наиболее распространенных заболеваний кишечника - встречается в 15-50 % случаев от всех заболеваний органов пищеварения (Ногаллер A.M. с соавт., 1989). Почти у 10-30 % больных он развивается после ОКИ (дизентерии и сальмонеллеза), а также лрогозойных и глистных инвазий

(Комаров Ф.И. с соавт., 1992). Отсутствие специфических симптомов у разновидностей хронического колита затрудняет диагностику и планирование лечения (Whitehead к ., I9S0). Известно, что большинство хронических неязвенных колитов сопровождается дисбио-тическими расстройствами П-1У степени толстокишечной микрофлоры (Прошита П.П., 1982 и др.). Просветная и пристеночная микрофлора толстой кишки играет большую роль в развитии и регуляции как местных, так и общих системных процессов (Бабин В.Н. с соавт., 1994). Нормальная микрофлора ШКТ вызывает трофические и энергетические эффекты, стимулирует перистальтику кишечника, участвует в регуляции дтсференцировки и репарации тканей (в первую очередь эпителиальных), детоксикации и выведении эндо- и экзогенных ядовитых соединений, разрушении мутагенов, активации действия лекарственных соединений, поддержании ионного гомеостаза, образовании сигнальных молекул (в том числе - нейротрансмиттеров), стимуляции иммунной системы и местного иммунитета с образованием секреторных иммуноглобулинов, обеспечении цитопротекции и колонизационной резистентности, повышенной устойчивости эпителиальных клеток к мутагенам (канцерогенам).

Помимо дисбиотических расстройств, поддержанию хронизации вое палительного процесса в СОТК способствуют: нерациональное гштани? злоупотребление алкоголем, малоподвижный образ жизни, а также аутоиммунные нарушения (Комаров Ф.И. с соавт., 1992). В пользу последнего свидетельствует увеличение в воспалительном инфильтрате собственной пластинки СОТК лимфоцитов, плазмоцитов, макрофагов (Ногаллер A.M. с соавт., 1988; Martino L.et аЗ., 1989 и др.). Аутоиммунизацгя всегда сопровождается образованием циркулирующих иммунных комплексов (Маянский Д.Н., 1991). Последние, как правило, захватываются и разрушаются эозинофильными гранулоцитами (Holdate s. I., I9SI). Очевидно поэтому у наблюдаемых нами 80 больных хроническими неязвенными колитами (постшигеллезным, пост-жирардиозным, постамебиазным, постдифиллоботриозным) в строме. C0IK выявляется эозинофилия (до 440+II0;47I+66;429+I28; 579+47 клеток соответственно), как компенсаторная реакция макроорганизм! направленная на уничтожение антиген-антительных комплексов. Наличие эозинофильных гранулоцитов в воспалительном инфильтрате СОТК у этих пациентов указывает на хронизацию в ней патологического процесса (Богданов Н.Г., 1982). При этом следует обратить особое

внимание на то, что хотя в собственной пластинке СОТК у названных больных содержание нейтрофильных гранулоцитов и повышается (до 93+13; 132+31; 179+62; 301+99 клеток соответственно), тем не менее у них даже при обострении болезни крипт-абсцессы не формируются. (Никоненко Т.И. с соавт., 1983 и др.). Мы считаем, что присутствие нейтрофильных гранулоцитов в воспалительном инфильтрате СОТК у наблюдаемых лиц с хроническими неязвенными колитами вместе с "имеющимися в строме плазмоцитами свидетельствует об активности воспалительного процесса. На значение нейтрофильных гра-нулоцитов и плазмоцитов как маркеров активности воспалительного процесса в СО желудка указывал А.С.Логинов с соавт. (1993).

Группа хронических язвенных колитов, изучаемых нами, включает две наиболее распространенные нозологические формы: неспецифический язвенный колит (НЯК) и болезнь Крона (ЕК). - это хронический рецидивирующий патологический процесс неизвестной этиологии с некротизирующим воспалением, изъязвлением, геморрагиями СО прямого и сигмовидного отделов толстой кишки с исходом в склеротическую деформацию ее стенки (Струков А.й. с соавт.,1993). Ш -хроническое трансмуральное сегментарное заболевание одного или нескольких участков пищеварительного тракта (на всем его протяжении - от ротовой полости до прямой кишки), с преимущественным поражением дистальннх отделов подвздошной и толстой кишок, характеризующееся неспецифическим грацулематозом и некрозом (Шеццлинг В., 1988).

Известно, что НЯК и Ш не имеют патогномоничных признаков, а потому большое, если не главное, значение в диагностике и-диффе- ■ ренциальной диагностике этих заболеваний придают гистологическому исследованию биоптатов СОТК (Гончарик И.И., 1994; РосЬ1оз Э.Е. et а1 ., 1988).

Нами в диагностических целях изучались биоптаты СОТК от 60 больных НЯК и 38 пациентов с ЕК. При этом, как и другими авторами, нами установлено, что поражение дистальных отделов толстой кишки при НЯК более выражено, чем при ЕК, при которой СО прямой кишки в большинстве случаев визуально и гистологически не изменена ( Хе£а-З1ссаг J. et а1., 1991). У больных НЯК по сравнению с ЕК в СОТК определялись более длинные и извитые кишечные железы, которые нередко были кистозно расширены, иногда с формированием крипт-абсцессов. По нашему мнению, упомянутые нарушения

формы кишечных желез связаны с повышенной вязкостью слизи вследствие превалирующего содержания в ней сиальмуцинов, а также дис-регенераторными изменениями незрелых клеток в эпителиальном пласте крипт. Нами, как и другими исследователями (Левитан М.Х. с соавт., 1980; Balaza М. et al 1988), в СОТК чаще при НЯК, чем при Ш, определялись формирующиеся и сформированные крипт-абсцес-сы, что связано с миграцией гранулоцитов (чаще эозинофильных) из собственной пластинки в эпителий кишечных желез.

У больных НЯК гипертрофия поверхностных и криптальных эпителиоцитов СОТК более выражена, чем у пациентов с Ш и сопровождается сниженной митотической активностью до 0,7+0,06 % недифференцированных эпителиоцитов кишечных желез, а также меньшей их инфильтрацией межэпителиальными лимфоцитами до 7,1+1,0 %. Выявленные наш морфометрические феномены свццетельствуют о замедлении митотической активности в эпителии кишечных желез, вследствие чего появляются гипертрофические изменения поверхностных и криптальных эпителиоцитов. "Перезревший" эпителий в функциональном отношении недостаточно полноценен, что и сопровождается клинически более выраженным диарейным синдромом у больных НЯК ( Trabucci е. et al ., 1992 и др.).

При НЯК в эпителиальном пласте и в собственной пластинке СОТК нами постоянно выявлялась более выраженная тканевая эозино-филия (до 2,9+1,0 % и 867+147 клеток соответственно), чем при Щ. На увеличенное содержание эозинофильных гранулоцитов в эпите лии и строме СОТК при НЯК ранее указывали П.П.Прошина (1982); Wakefield A.G. et al . (IS89). Мы полагаем, что тканевая эозино-филия в эпителиальном пласте и строме СОТК у этих больных являет ся, с одной стороны, отражением хронизации процесса, а с другой аллергического воспаления, протекающего по типу гиперчувствитель ности замедленного типа с образованием циркулирующих иммунных ан тиген-антительных комплексов, что отмечали Д.Н.Маянский (1991), S.X. Holdate (1991). Последние адсорбируются и фагоцитируются эозинофильными гранулоцигами (Воробьев А.И. с соавт., 1987), которые и присутствуют в большом количестве в поверхностном эпителии и в собственной пластинке СОТК.

Исследование биоптатов СОТК у больных хроническими язвенньш колитами позволило выявить снижение числа лаброцитов до 180+38 клеток и их усиленную дегрануляцию в собственной пластинке. О пс тере гранул тучными клетками в строме СОТК у пациентов с активнь

язвенным колитом указывали Ch.c.Fox et al. (1990) и др. Высвобождение медиаторов из лаброцитов в очаге хронического воспаления, которое характерно для поражения СОТК у лиц с хроническими язвенными колитами, свидетельствует об активации лаброцитов и поддержании воспалительного процесса в ней.

При хронических язвенных колитах в дне кишечных желез СОТК у наблюдаемых больных мы практически не выявляли экзокриноциты с ацидофильными гранулами (клетки Панета), хотя эти клетки у таких больных обнаруживали М.Х.Левитан с соавт. (1980), в. Могвоп (1983) и др. По мнению этих авторов, появление клеток Панета в дне крипт СОТК у исследуемых лиц свидетельствует о хронизацш патологического процесса в ней и длительности заболевания. Более того, в. Morson (1983) предлагает использовать факт обнаружения в эпителиальном пласте дна кишечных желез клеток Панета в качестве дифференциально-диагностического признака ИНК, сопровождающегося псевдополипозом. Мы считаем, что данные последнего автора должны быть критически осмыслены, потому что у наблюдаемых нами больных НЯК с явлениями псевдополипоза в СО дистальных отделов толстой кишки клетки Панета не обнаруживались.

В наших исследованиях СОТК .у больных хроническими язвенными колитами и, в частности, с БК, мы ни в одном из 38 биоптатов не обнаружили в ней гранулем саркоидного типа. На трудность выявления последних в биоптатах С01К у пациентов с ЕК, особенно в начале заболевания, указывал H.l3cMkawa (1987) и др. Наши неудачи в этом вопросе, по всей видимости, связаны с недостаточно большим числом (5-7) изучаемых серийных срезов у каждого больного.

Проведенный корреляционный анализ между морфометрическими показателями в СОТК у больных язвенным колитом позволил выявить, относительно нормы, снижение общего числа сильных функциональных связей до 1,04+0,41 %, а также появление новых связей, свидетельствующих о рассогласованности ее как морфофункциональной системы, обеспечивающей определенную функцию, или об ее адаптивных возможностях, направленных на локализацию воспалительного процесса в пределах СО.

В настоящее время в экспериментальной биологии и медицине наряду с обычными конвенциональными животными все чаще используются гнотобиотические линейные млекопитающие и птицы (Чахава О.В., IS87). Внедрение гнотобиотических моделей помогает оценить роль

как суммарного микробного фактора, так и отдельных представителей микрофлоры в механизмах формирования и поддержания их резистентности к инфекции, а также позволяет обеспечить строгий контроль антимикробных препаратов (Подопригора Г.И., 1990). В последнее двадцатилетие в гнотобиотических лабораториях США. и СССР весьма широко работают с безмикробными крысами линии 54scher_-344 (Гамильтон С.Р., 1989; Чахава О.В., 1987 и др.). Тем не менее, i доступной литературе имеются лишь единичные сообщения, в котори? приведены отдельные гистологические, гистохимические, электроннс микроскопические и морфометрические характеристики результатов изучения разных отделов ЖГ у этих животных в норме (Борелло C.I 1989).

Нами впервые выявлены гистологические, гистохимические и мс фометрические особенности СО тонкой и толстой кишок половозрелы: инбредных самцов линии Fischer -344, размножающихся естественна путем в гнотобиотических изоляторах (лаборатория гнотобиологии ИЗМ им. Гамалеи АМН СССР). Установлено, что СО названных отдело) кишечника у этих животных по гистологическим и морфометрическим показателям сходна с таковой у человека (табл. 7, 8). Выявлении различия касаются лишь морфометрических параметров, отражающих видовые и линейные особенности строения СО упомянутых отделов и кишечника. Полученные нами данные о гистологическом строении и морфометрических особенностях СО тонкой и толстой кишок у гното биотических крыс должны учитываться при проведении эксперименте на этих животных: для оценки патологического процесса при модели ровании тех или других заболеваний кишечника, а также для объек тивной оценки морфологических изменений, возникающих в ней, на контаминацию как отдельными представителями аутомикрофлоры, так и микробными гетерологичными штаммами.

В последние годы возник интерес к изучению роли нормально! микрофлоры ЖГ, а также других биотопов организма в физиологии патологии человека (Бабин В.Н. с соавт., 1994). Она представлж собой сложную экологическую систему, включающую более 400 видо: различных микроорганизмов, наиболее приспособленных: к организм] хозяина и связанных с ним эволюционно (Шендеров Б.А., 1987).

В пищеварительной трубке человека различают просветную и пристеночную микрофлору ( Salminen s. , I9S0). Последняя представлена в основном облигатными и факультативными анаэробами

Таблица 7

Слизистая оболочка тонкой кишки у гнотобиотических крыс линии Fischer -344 ж человека в норме

Исследуемые параметры 1 крысы ! n = II .1___ ____ ! человек ! п = 6 _1________ 1 t \

I ! 2 i___3____ J___4_

Толщина слизистой оболочки 433+26 493+78 _

Высота кишечной ворсинки 293+24 258^51 _

Ширина кишечной ворсинки 70+4 130+15 3,9

Глубина кишечной железы 130+9 184+21 2,4

Высота СЭВ 26,5+1,7 27,5+1,4 -

Высота ЭКЖ 17,3+0,5 18,8+2,1 —

Высота исчерченной каемки СЭВ 1,2+0,02 1,2+0,02 -

Бокаловидные экзокриноциты СЭВ, % 15,4+0,9 15,5+3,0 -

Бокаловидные экзокриноциты ЭКЖ, % 23,4+2,9 27,3+4,2 -

Лимфоциты СЭВ, % 7,7+0,4 17,6+5,2 1,9

Лимфоциты ЭКЖ, % 4,7+0,2 9,3+1,4 3,2

Эозинофильные гранулоциты СЭВ, % 0,5+0,07 0,4+0,2 -

Эоэинофильные гранулоциты ЭКЖ, % 0+0 0+0 -

Нейтрофильные гранулоциты СЭВ, % - 0+0 -

Нейтрофильные гранулоциты ЭКЖ, % - 0+0 -

Экзокриноциты с ацидофильными гранулами на крипту 1,7+0,3 4,6+0,4 6,4

Желудочно-кишечный эндокриноцит на крипту 0+0 0,3+0,1 3,0

Митозы недийференцированных эпи-телиоцитов ЭКЖ, % 0,5+0,1 1,2+0,3 2,3

Клеточная плотность инфильтрата на I мм^ СВ 15850+1068 7200+258 7,9

Клеточная плотность инфильтрата на I ммг СМК I7374+I36I 6936+601 7,0

Лимфоциты инфильтрата СВ 3874+521 3030+422 -

Лимфоциты инфильтрата СЖ 3285+432 2854+699 -

Плазмоциты инфильтрата СВ 0+0 ' 1188+270 4,4

Плазмоциты инфильтрата - СМК оТо 1464+135 10,8

Макрофаги инфильтрата СВ 731+94 322+48 3,9

Макрофаги инфильтрата СМК 798+37 239+70 7,1

Продолжение табл. 7

________________I____________ XJLI IIZIIZII

Фибробласты СВ 5720+422 1280+146 9,9

Фибробласты СМК 3456+265 1079+162 7,7

Фиброциты СВ 5064+422 815+136 9,6

Фиброциты СМК 8518+541 842+118 13, с

Эозинофильные гранулоциты СВ 1765+310 348+44 4,5

Эозинофильные гранулоциты СЖ 1032+210 62+41 4,£

Нейтрофыльные гранулоциты СВ - 12+13 -

Нейтрофильные гранулоциты СЖ - 26+28 -

Лаброциты инфильтрата СВ 216+37 180+128 -

Лаброциты инфильтрата СМК 313+29 545+241 -

Примечание: СЭВ - столбчатые эпителиоциты ворсинки SKRÍ - эпителиоциты кишечных желез СВ - строма ворсинок СМК - строма межкриптально

(бифидобактериями, бактероидами, фузобактериями, лактобактерияш которые оказывают значительное воздействие на СО, в том числе и на формирование ее морфологических структур ( Dancyger Н., 198 Известно, что оценка влияния на макроорганизм отдельных предста телей аутомикрофлоры невозможна в экспериментах на обычных живо1 ных (Подопригора Г.И., 1988). Мало изучены и противоречивы пред ставления об изменениях в СО пищеварительного тракта гнотобиото при их ассоциации с аутохтонной и гетерологичной микрофлорой (М: кельсаар М.З., 1990).

В связи с этим в экспериментах на 25 безмикробных крысах л нии £ишер Г-344 нами изучалось состояние СО тонкой и толстой к шок после перорального заселения ЖКТ гетерологичными штаммами б фидобактерий и кишечной палочки в монокультуре, а также при соч танном применении. У животных,- моноассоциированных бифидобактер ями, в СО тонкой и толстой кишок выявлено усиление митотической активности эпителия кишечных желез (до 3,2+0,2 % и 1,6+0,08 % с ответственно), а также стимуляция макрофагальной реакции и некс poro угнетения клеток Панета (до 1,6+0,08 и 0,2+0,03 клеток сс

Таблица 8

Слизистая оболочка толстой кишки у гнотобиотических крыс лиши Fischer -344 и человека в норме

Исследуемые параметры

Толщина слизистой оболочки Глубина крипт Высота ПЭ Высота ЭК

Бокаловидные экзокриноциты ГО, % Бокаловидные экзокриноциты ЭК, % Лимфоциты ПЭ, % Лимфоциты ЭК, %

Эозинофильные гранулоциты ПЭ, % Эозннофильные гранулоциты ЭК, % . Нейтрофильные гранулоциты ПЭ, % Нейтрофильные гранулоциты ЭК, % Митозы в ЭК, %

Экзокриноциты с ацидофильными гранулами, на крипту

Желудочно-кишечный эндокриноцит, на крипту

Клеточная плотность инфильтрата I мм

о

Лимфоциты инфильтрата, на I мм стромы

Плазмоциты инфильтрата, на I мм^ стромы

Макрофаги инфильтрата, на I мм^ стромы

на I мм^ .2

Фибробласты стромы, Фиброциты стромы,

на I мм

крысы

235+11

208+1I

29,6+0,9

15,9+0,6

8,7+0,6

43,0+1,2

6,3+0,6

6,3+0,6

о+о" 0+0

0,7+0,01

0,8+0,1

0+0

10557+398 4322+389 166+61 177+40 2519+257 2784+204 168+40

Эозинофильные гранулоциты, на Iwfi стромы

Нейтрофильные гранулоциты, на I мм^ стромы

Лаброциты инфильтрат а, на Imi^ строш 171+40

человек __а=_6____!

423+36 409+36 33,2+0,9 25,8+0,9 17,1+1,3 40,1+2,9 10,8+1,9 9,6+1,0 0,2+0,2 0+0 0+0 0+0

0^9+0,07 0,8+0,1 0,8+0,1 6834+381 2583+171. 1528+154 238+26 II87+I7I 857+65 102+25

0+0 430+32

5,0

5.3 2,8

9.2

2.4

2.3 2,8

2,8

8,0 6,8

4.1

8.2

4,3

9.0

5.1

Примечание: ПЭ - поверхностные эпителиоциты ЭК - эпителиоциты крипт

ответственно), обеспечивающих неспецифическую местную защиту.

В литературе до настоящего времени не определено функциональное значение клеток Панета (Логинов A.C. с соавт., 1993 и др.). тем не менее, установлена связь между просветной и пристеночной флорой в СО тощей кишки и популяцией клеток Панета в ее кишечных железах. Дефицит этих клеток в криптах может способствовать росту числа бактерий в СО ( Eimes М .Е. et al., 1984). Общепризнанным считается мнение о том, что клетки Панета вместе с макрофагами являются основными источниками лизоцима в кишечнике, концентрация которого в нем постоянная (Peeters т. et al ., IS75). Снижение количества клеток Панета в кишечных железах СО тонкой и толстой кишок, моноассоциированных бифидобактериями гнотобиотиче-ских крыс, ведет, с одной стороны, к увеличению в строме числа макрофагов, а с другой - к сохранению структур, препятствующих адгезии патогенной микрофлоры к рецепторам эпителиальных клеток хозяина (Бабин В.Н. с соавт., 1984).

Моноассоциация гнотобиотических крыс кишечной палочкой способствовала в СО тонкой и толстой кишок усиления митотической ак тивности эпителиоцитов кишечных желез (до 4,7+1,1 % и 1,4+0,08 % соответственно), а также стимуляции клеточных факторов (бокалови дных экзокриноцитов и макрофагов), обеспечивающих неспецифическую местную защиту путем выработки муцина и лизоцима (Гуно А.Ш. с соавт., 1990; Gold D.v. et al ., 1989 и др.), а также местную иммунную резистентность за счет увеличения числа плазмоцитов в строме (до 578+55 и 530+57 клеток соответственно) и синтеза ими иммуноглобулинов разных классов, но очевидно, преимущественно класса IgA, используемых на построение специфических антител ( Bienenstock K.J. 1981).

У подопытных животных после сочетанного заселения их ЖКТ ге терологичными штаммами бифидобактерий и кишечной палочки обнаружено максимальное стимулирующее влияние этих микроорганизмов на процесс репарации эпителия кишечных желез в СО тонкой и толстой кишок, а также усиление слизеобразования и выработки антител.По^ тверндением этому является увеличение процента митозов недиффере цированных эпителиоцитов в криптах СО (до 3,9+1,0 % и 1,7+0,1 % соответственно). Об активирующем влиянии гетерологичной и инди-генной микрофлоры на митотическую активность эпителиоцитов СО И указывали также О.В.Чахава (1987) и др. Известно, что у безмикрс

бных животных в собственной пластинке СО ЖГ нет плазматических клеток, осуществляющих местную выработку 1} различных классов (Бориелло С.П., 1989). Но при заселении их пищеварительной трубки микроорганизмами (индигенными и патогенными) в ее строме выявляется значительное число плазмоцитов.

Изучаемые наш ОКИ бактериальной и вирусной природы, а также хронические заболевания толстой кишки часто сопровождаются ■ микроэкологическими расстройствами фекальной микрофлоры (Гаврилов А.Ф., 1989; Дашевский Ю.Я., 1987; Федоров Н.В. с сотр., 1987; Смо-лянская А.З. с соавт., 1985). С целью выравнивания дисбиотических нарушений при этих заболеваниях в комплексную терапию все шире стали назначать препараты, приготовленные из микроорганизмов, являющихся представителями нормальной микрофлоры человека: колибак-терин, бифидумбактерин, бификол, лактобактерин и др. (Гаврилов А.Ф., 1989; Крючкова З.В. с соавт., 1986; Кайтмазов А.Х., 1986; Грачева Н.М. с соавт., 1983). Тем не менее, до настоящего времени недостаточно изучены многие стороны механизма действия названных отечественных бифидо- и колисодержащих моно- и дикомпонентных бактерийных биологических препаратов, применяемых для коррекции дисбиотических нарушений при названных заболеваниях.

С этой целью наш на 26 гнотобиотических крысах линии Фишер изучалась реакция их СО тонкой и толстой кишок на пероральную контаминацию гетерологичными штаммами бифидобактерий, кишечной палочки, а также сочетанного введения указанных микроорганизмов. Выше было отмечено, что кишечная палочка М-17 вызывала значимую активацию в СО тонкой и толстой кишок у этих животных факторов местной неиммунной и иммунной защиты, что, очевидно, связано, с одной стороны, с адгезивными свойствами этих микроорганизмов к микроворсинкам щеточной каемки поверхностных эпителиоцитов, а с другой - с их выраженным антигенным воздействием на СО упомянутых кишок. Доказательством этих предположений служили не только описанные выше микроскопические находки, но и макроскопические наблюдения, показавшие, что на 7-е сутки после перорального заселения гнотобиотических животных кишечной палочкой М-17 у них выявлялся умеренно выраженный катаральный энтероколит, который не влиял на их жизнедеятельность и полностью исчезал на 14-е сутки (максимальный срок наблюдения). Особенно сильную активацию факторов местной неиммунной и иммунной защиты в СО тонкой и толстой кишок

у наблюдаемых животных названные эшерихии оказывали при их соче-танном применении с бифидобактериями, что аналогично препаратам колибактерину и бификоду. По мнению Н.К.Пермякова с соавт. (1989 В.Н.Бабина с соавт. 1984), капсулькый антиген кишечной палочки является мощным стимулятором "нормальных"антител в СО кишечника. Бифидобактерии в монокультуре обладали стимулирующим действием ti лько на факторы неспецифической резистентности в СО тонкой и тол> стой кишок у этих животных, что, очевидно, связано с их слабыми адгезивными свойствами (Горская Е.М., 1994). Данные совместно щл веденного эксперимента позволили клиницистам (Гаврилов А. $.,1989 Дашевский Ю.Я., 1987) осуществить дифференцированный подход к на значению коли- и бифидосодеркащих бактерийных биологических преп ратов в комплексную терапию больным с острой дизентерией,сальмо-неллезом и ПТИ неустановленной природы. В тех случаях, когда в толстокишечной микрофлоре обнаруживались дисбиотические сдвиги в сторону уменьшения общего количества микроорганизмов за счет би-фидобактерий, а в СО толстой кишки эндоскопически и гистологачес ки определялся катарльный и катарально-геморрагический колит, це лесообразно назначение бифидосодеркащих биопрепаратов (бифидумба терина и бификола). При снижении в фекальной микрофлоре кишечной палочки и наличии катарального и катарально-геморрагического про цесса в СО толстой кишки более обоснованно применение колисодер-жащих препаратов - колибактерина и особенно бификола. Если же у больных острым шигеллезом или сальмонеллезом заболевание сопровс дается выраженным дисбактериозом Ш-1У степени, а в СО толстой кк ки у них определяется эрозивно-геморрагический или язвенный процесс, то им более обоснованно назначение бифидумбактерина.

Кардинальным в терапии ОКИ считается вопрос о поиске лекаре венных средств, щадящих нормальную микрофлору (Емченко Н.В. с сс авт., IS88). Такими препаратами явились лечебные средства (коли-бактерин, бифидумбактерин, лактобактерин, бификол), приготовленные из представителей нормальной микрофлоры толстой кишки, которые обладают не только эубиогичееккм действием и антагонистической активностью в отношении широкого круга патогенных и условно-патогенных микроорганизмов, но и воздействуют также на факторы t стной неиммунной и иммунной защиты (Ленцнер A.A. с соавт., 1987 Поспелова В.В. с соавт., 1982 и др.).

Несмотря на то, что бактерийные биологические препараты (о'

чественные и импортные) более 20 лет применяются в инфекционной клинике разными курсами при лечении ОКИ бактериальной и вирусной природы, тем не менее, до настоящего времени остается недостаточно изученным их механизм действия, и особенно - вопрос об их влиянии на репаративные процессы в СО ЕКТ при острой дизентерии, са-льмоненнезе и ПТИ неустановленной природы, кампилобактериозе, ро-тавирусном гастроэнтерите (Гаврилов А.Ф., 1989; Дашевский Ю.Я., 1987; Грачева Н.М. с соавт., 1988 и др.).

Для ответа на поставленный вопрос о влиянии разных бактерийных биологических препаратов на репаративные процессы в СО IKT у больных ОКИ бактериальной и вирусной природы нами исследовались 163 ее биоптата, полученные от 105 пациентов, которым в разгаре болезни в комплексную терапию назначались коли-, лакто- и бифидо-содержащие одно- и двухкомпонентные биопрепараты. У больных с га-строинтестинальной формой сальмонеллеза прл всех видах терапии полной ее реп; рации в наблюдаемые наш,сроки не происходило. При этом наиболее выраженные морафологические сдвиги в СО фувдального отдела желудка, 12-перстной и толстой кишок отмечались у лиц, в комплексную терапию которым назначался бифзкол, что указывает на наиболее предпочтительное использование названного препарата у этих пациентов с учетом не только клинических, но и микробиологических данных (Дашевский Ю.Я., 1986).

Бифидо-, лакто- и колисодержащие препараты (бифидумбактерин, лактобактерин, колибактерин), назначаемые в комплексную терапию больных сальмонеллезом и ПТИ неустановленной природы, а также острым шигеллезом, вызывали быстрое, относительно базисной терапии, восстановление СОТК. При этом нами была установлена лучшая репарация СО упомянутой кишки у пациентов после назначения в комплексное лечение колибактерина и лактобактерика, чем бифидобактерина. Это, по-видимому, связано с более выраженной адгезивной способностью кишечной палочки М-17 и лактобактерий к каемчатым эпителио-цитам СО не только толстой, но и тонкой кезок, стимулирующей в ней местные факторы неиммунной и иммунной защиты, что в целом совпадает с данными, полученными нами и другими авторами в экспериментах, на гнотобиотических крысах (Грачева Н.М. с соавт., 1986; Горская Е.М., 1994). Ускорение репаративной способности СОШ у больных ротавирусным гастроэнтеритом при назначении им в комплексную терапию лактобактерина, по всей вероятности, связано с выработкой

этими микроорганизмами лактазы, которая способствует гидролизу всасыванию дисахарида лактозы каемчатыми экзонриноцитами и пат генетическими особенностями этой острой вирусной кишечной инфе ции.

ВЫВОДЫ

1. Стереотипность морфологических проявлений патологическо процесса в слизистой оболочке (СО) разных отделов желудочно-ки шечного тракта (ЖТ) при острых кишечных инфекциях (ОКИ) бакте риальной и вирусной природы, а также небольшой объем биоптатоЕ и недостаточная представительность последних диктует необходимость проведения морфометрического исследования (наряду с гиса логическими и гистохимическими методами), включая корреляциош-анализ. Этот подход позволяет избежать субъективизма в оценке раженности патологического процесса в СО, его распространенное и фаз развития.

2. Данные о морфометрической оценке биоптатов неизмененно? СО дистального отдела толстой кишки (ТК) у обезьян вида макак-резусов могут служить отправной точкой для изучения инфекциош го патологического процесса при моделировании различных заболе ваний.

3. Морфометрические сведения об эндоскопически нормальной фундального отдела желудка, двенадцатиперстной и подвздошной I шок, а также разных отделов ТК у человека (адаптационная нормг необходимо учитывать при объективной оценке патологического, щ цесса в биоптатах и операционном материале.

4. Поражение слизистой оболочки толстой кишки (СОТК) при < тром шигеллезе, сальмонеллезе, кишечном кампилобактериозе име( очаговый характер:

а) наряду с общими морфологическими признаками, характера ми для этих инфекций (повышением числа бокаловидных экзокрино] тов в поверхностном эпителии и эпителии кишечных желез, гиперпродукцией слизи мукоцитами, снижением количества ЕС-клеток в эпителии дна кишечных желез, увеличением в собственной пласти: ке плотности воспалительного клеточного инфильтрата за счет л фоцитов, плазмоцитов, макрофагов, нейтрофильных и эозинофильн гранулоцитов, дегрануляцией лаброцитов и вазодилятацией сосуд

микроциркуляторного русла в собственной пластинке;

б) имеются существенные отличия, касающиеся степени распространения поражения эпителиального пласта и стромы. Исследуемые структуры наболее интенсивно вовлекаются в патологический процесс при остром шигеллезе. Повреждение эпителиального пласта и собственной пластинки при сальмонеллезе имеет умеренный характер, но сопровождается выраженной макрофагальной реакцией в субэпителиальных отделах и развивается чаще всего на фоне предшествующей хронической патологии со стороны желудка и двенадцатиперстной кишки. Острый колит при кишечном кампилобактериозе характеризуется максимальным повреждением собственной пластинки при "кажущейся" сохранности ее эпителиального пласта.

5. Для ротавирусного гастроэнтерита свойственно развитие поверхностного катарального колита с умеренным содержанием лимфоцитов в эпителиальном пласте СОТК, а также лимфоцитарной и мак' рофагальной инфильтрацией ее собственной пластинки, с наличием

в этих клетках ротавирусного антигена, свидетельствующего о ее вовлечении в патологический процесс.

6. Выявленные межклеточные корреляционные связи между морфо-метрическими параметрами,характерными для СО разных отделов ККТ в норме и при изученных ОКИ. в разных фазах патологического процесса,свидетельствуют о широкой их вариабельности.

7. В основе поражения СОТК при хронических неязвенных колитах лежат длительно сохраняющиеся дисбиотические расстройства, способствующие переходу воспаления в хронический процесс с ауто-имунными нарушениями, и появляющиеся" после перенесенных ОКИ, а также протозокных и паразитарных инвазий. Для этих колитов, в отличие от острых бактериальных колитов, даже при обострении болезни не характерно образование крипт-абсцессов.

8. Поражение дистальных отделов ТК при неспецифическом язвенном колите (НЕК), более выражено, * чем при болезни Крона (БК),

и проявляется гипертрофией поверхностных и криптальных эпителио-цитов, меньшей инфильтрацией последних лимфоцитами, удлинением и извитостью кишечных желез с их кистозным расширением и формированием крипт-абсцессов, увеличенным содержанием эозинофильных гра-нулоцитов в эпителиальном пласте и собственной пластинке, дегра-нуляцией лаброцитов. При НЯК клетки Панета в дне кишечных желез не обнаруживались. При терминальном илеите гранулемы саркоидного

типа в биоптатах СОТК не выявлялись.

9. Результаты гистологического, гистохимического и морфомет-рического исследования СО тонкой и толстой кишок у гнотобиотиче-ских крыто линии Фишер могут быть использованы в опытах на этих животных для объективной оценки морфологических изменений,возникающих в ответ на контаминацию отдельными представителями ауто-микрофлоры, а также микробными гетерологичными штаммами.

10. У гното'биотических животных при пероральном заселении их ЖТ гетерологичными штаммами бифидобактерий и кишечной палочки наблюдались значимые морфологические изменения в СО тонкой и тол стой кишок. Наибольшую активацию факторов местной неспецифической и иммунной защиты вызывают эшерихии коли M-I7 в монокультуре и особенно в диассоциации с бифидобактериями. Последние в монокультуре стимулируют в основном неспецифическую местную резистентность.

11. Данные, полученные на модели гнотобиотических крыс при м фологическом исследовании СО кишечника, выявили важные стороны ы ханизма действия моно- и двухкомпонентных бактерийных биологичес ких препаратов, особенно роль кишечной палочки и бифидобактерий, что необходимо учитывать при решении вопросов рационального применения в клинической практике с учетом изменений не только в мн крофлоре, но и в состоянии СО ЖТ.

12. Результаты клинико-морфологического и морфометрического исследования СОТК у больных ОКИ, получавших различные виды терапии, свидетельствуют о более быстрой репарации СО, происходя щей на фоне применения эубиотиков, особенно коли- и лактосодерк щих биопрепаратов.

Список научных работ,, опубликованных по. .теме диссертации

1. Новикова A.B., Данилова Е.А., Щербаков И.Т., Синельникова М.Г Динамика иммунокомпетентных клеток кишечника при сальмонелле;

/А Всесоюзная конференция по клинической биохимии, морфологи и иммунологии инфекционных болезней. Рига-Д977. - C.I25-I26.

2. Морфофункциональные показатели местного иммунного ответа киш« чника у больных сальмонеллезом и у бактерирвыделителей сальмс нелл/Данилова Е.А., Синельникова М.П., Новикова A.B. и др.// У Всесоюзная конференция по клинической биохимии, морфологии иммунологии инфекционных болезней. Рига.- 1977. - С.388-389.

3. Структурно-функциональная характеристика знтерального иммунитета и неспецифической резистентности при острой дизентерии

и сальмонеллезе/Синельникова М.П., Новикова A.B., Щербаков И.Т. и др.//У Всесоюзная конференция по клинической биохимии, морфологии и иммунологии инфекционных болезней. Рига. - 1977. - С. 423-424.

4. Влияние бификола на течение инфекционного процесса при дизен-терии/Гурский Ю.Н., Щербаков И.Т., Синельникова М.П. и др.У/ В кн.: Кишечные инфекции и инвазии . Труды Всероссийского съезда инфекционистов. - Уфа. - 1977. - С. II7-II9.

5. Клинико-морфологическая характеристика острой дизентерии Зон-не и Флекснера/ГУрокий Ю.Н., Синельникова М.П., Одинцова И.Л. и др.//В кн.: Эпидемиология и профилактика кишечных инфекций. - Таллинн. - 1978. - С. I3I-I33.

6. Характеристика иммунного ответа у больных острой дизентерией на фоне лечения спиртовой дизентерийной вакциной Чернохвосто-ва/Одинцова И.Л., Горский Ю.Н., Синельникова Ы.П. и др.//

В кн.: Острые кишечные инфекции. Республиканский сборник. -Ленинград. - 1978. - Вып. 2. - С. 95-102.

7. Клинико-лабораторная характеристика острой дизентерии, леченной патогенетическими средствами/Пкзатулина Д.К., Щербаков И.Т., Соловьева А,И. и др.//В кн.: Эпидемиология и профилактика кишечных инфекций. - Таллинн. - 1978. - С. 150-152.

8. Морфологическая характеристика не специфического язвенного колита и болезни Крона (по данным аспирационных биопсий)/Новикова A.B., Щербаков И.Т., Синельникова М.П. и др.//П.Всесоюз- . ный съезд гастроэнтерологов. - Ленинград. - 1978. - С.237-23/

9. Синельникова М.П., ГУрский Ю.Н., Щербаков И.Т. Ультраструктурная характеристика слизистой оболочки кишечника при гаст-роэнтероколической форме сальмонеллеза//В кн.: Пищевые токси-коинфекции (межвузовский сборник). - Саратов. - 1979. -

с. 130-132.

10. Значение клинических и иммуно-морфологических характеристик в диагностике стертых и субклинических форм сальмонеллеза/ Гурский Ю.Н., Щербаков И.Т., Дашевский Ю.Я. и др.//В кн.: Пищевые токсикоинфекции (межвузовский сборник). - Саратов. -1979. - С. 144-146.

11. Иммуноморфологическая характеристика местного иммунитета при острой форме дизентерии и сальмонеялеза/Синельникова М.П., Новикова A.B., Данилова Е.А. и др.//В кн. Новые направления в области патогенеза и разработка методов диагностики, лечения и профилактики кишечных и вирусных инфекций. - Рига. -1979. - С. 63.

12. Местный иммунитет и неспецифическая резистентность кишечникг при острых кишечных инфекциях/Синельникова М.П., Новикова A.B., Щербаков И.Т. и др./В кн.: Проблемы эпидемиологии и клиники инфекционных болезней. Сборник научных трудов МНИИЭ!.

- Москва. - 1979. - Т. 21. - С. 165-172.

13. Морфологический субстрат слизистой оболочки толстого кшечш ка у больных острой дизентерией при различных видах терапии/ Щербаков И.Т., Синельникова М.П., Кальван Т.Н. и др.// I Вс< союзный съезд инфекционистов. - Киев. - 1979. - С. 185-186.

14. Количественные взаимоотношения иммунокомпетентных и других клеток соединительной ткани в очаге воспаления слизистой обе лочки у больных постдизентерийным колитом (ЦЕК)/Щербаков И.' Синельникова М.П., Кальван Т.И. и др.//В кн.: Физиология и патология соединительной ткани. У Всесоюзная конференция. -Новосибирск. - 1980. - Т. 2. - С. 89-90.

15. Динамика количественного состава и гистохимических свойств i которых соединительно-тканных и фагоцитирующих клеток в шип лезном очаге воспаления/Кальван Т.И., Синельникова М.П., Ще1 баков И.Т. и др.//В кн.: Физиология и патология соединител: ной ткани. У Всесоюзная конференция. - Новосибирск. - 1980.Т. 2. - С. 12-13.

16. Роль изменения соотношения иммуноцитов и макрофагальных эле ментов инфильтрата слизистой оболочки кишечника в хронизаци острых кишечных инфекций/Синельникова М.П., Новикова A.B., Щербаков И.Т. и др.//В кн.: Физиология и патология соединит льной ткани. У Всесоюзная конференция. - Новосибирск. - 198

- Т. 2. - С. 76-77.

17. Стоев Г.К., Новикова A.B., Шаханина K.JL, Щербаков И.Т. Выя ление внутриклеточных I gb' и Ig S в слизистой оболочке толст кишки у больных НЯК, болезнью Крона и острой дизентерией с помощью прямого иммунофлюоресцентного и иммунопероксидазног методов//Иммунология. - 1980. - № 6. - С. 75-77.

18. Новикова A.B., Щербаков И.Т., Синельникова М.П. Состояние местного иммунитета при ОКИ (дизентерии, сальмонеллезе)//1 Всесоюзная конференция по иммунологии. - Алма-Ата. - 1981. -

С. 37-38.

19. Клиника, диагностика и лечение неспецифического язвенного колита/Щетинина И.Н., Куликова К.А., Вильшанская Ф.Л. и др.// Методические рекомендации. - Москва. - 1981. - 29 с.

20. Особенности воспаления слизистой оболочки толстой кишки при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона/Новикова A.B., Щербаков И.Т., Левитан К.Х. и др.//Архив патологии. - 1982. -Т. 35. - В. 9. - С. 32-38.

21. Дашевский Ю.Я., Аваков A.A., Щербаков И.Т., Новикова A.B. Клинико-иммуноморфологические аспекты применения фибикола при сальмонеллезе//Новые лекарственные препараты (экспресс-информация). - Москва. - 1982. - № 10. - С. 19-22.

22. Дашевский Ю.Я., Аваков A.A., Щербаков И.Т., Новикова A.B. Эффективность применения бификола при сальмонеллезе//В кн.: Биологические препараты для профилактики, терапии, диагностики инфекционных заболеваний (методы изучения и стандартизации, клиническое применение). Сборник научных трудов МНИИЭМ. - М.-1983. - С. 102-105.

23. Особенности эпителиомезенхимальных взаимоотношений слизистой оболочки толстой кишки у больных острым шигеллезным и хроническим постшигеллезным колитом/Щербаков И.Т., Новикова A.B., Ка-льван Т.И. и др.//7-й Всесоюзный съезд патологоанатомов. -Ташкент. - 1983. - С. 135-136.

24. Клинико-экспериментальные данные к механизму действия бактерийных биопрепаратов с использованием модели беэминробных крыс/Грачева Н.М., Поспелова В.В., Щербаков И.Т. и др.//1 Всесоюзная конференция "Теоретические и практические проблемы гнотобиологии". Бюллетень Всесоюзного ордена Ленина НИИ экспериментальной ветеринарии им. Я.Р.Коваленко. - М. - 1984. -Вып. 53. - С. 7-10.

5. Значение морфометрического исследования слизистой оболочки толстой кишки в дифференциальной диагностике хронических язвенных колитов/Новикова A.B., Щербаков И.Т., Прошина П.П. и др.//Тезисы докладов 3-го Всесоюзного съезда гастроэнтерологов. -Ленинград. - 1983. - С. 32/-322

26. Клинико-лабораторное обоснование тактики применения бактерийных биологических препаратов в лечении ОКИ/Грачева Н.М., Поспелова В.В., Щербаков И.Т. и др.//Тезисы докладов П Всесоюзного съезда инфекционистов. - Ташкент. - 1985. - С. 24V-2.T2

27. Применение колисодержащих бактерийных биологических препаратов у больных с дисбактериозом кишечника/Грачева Н.М., Поспелова В.В., Щербаков И.Т.//Новые лекарственные препараты. Экспресс-информация. - Москва. - 1986. - С. 9-/2.

28. Гистологическая, гистохимическая и морфометрическая характеристика слизистой оболочки кишечника у гнотобиотических крыс. Щербаков И.Т., Фридовская И.Г., Чахава О.В. и др.//Тезисы докладов Всесоюзной конференции "Актуальные вопросы стандартизации лабораторных животных для медико-биологических исследо ваний1:-Москва. - 1988. - С. I69-I7I.

29. Морфологическая характеристика слизистой оболочки дистальног отдела толстой кишки у обезьян (по данным колонобиоптатов)/ Фридовская И.Г., Щербаков И.Т., Стасилевич З.К. и др.//Тезисы докладов Всесоюзной конференции "Актуальные вопросы стандартизации лабораторных животных для медико-биологических ис следований". - Москва. - 1988. - С. I6I-I63.

30. Строение слизистой оболочки дистального отдела толстой кишки у обезьян/Щербаков И.Т., Фридовская И.Г., Новикова A.B. и др Архив анатомии, гистологии, эмбриологии. - Ленинград. - 1988 № 4. - С. 61-63.

31. Новикова A.B., Щербаков И.Т., Фридовская И.Г., Дашевский В.Я Клинико-морфологические особенности слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта при ротавирусном гастроэнтерите у взр слых//Острые кишечные информации вирусно-бактериальной приро ды. Сборник научных трудов. - Москва. - 1988. - С. 81-84.

32. Дашевский Ю.Я., Щербаков И.Т., Новикова A.B., Фридовская И.Г Состояние слизистой оболочки желудка у больных сальмонеллезом (морфометрические исследования)//Острые кишечные инфекции/Ленинградский НИИ эпидемиологии и микробиологии. - Ленин град. - 1988. - Вып. 10. - С. 102-103.

33. Состояние слизистой оболочки кишечника, его микрофлоры и лей коцитов периферической крови у больных острым шигеллезом при различных видах терапии/Щербаков И.Т., Грачева Н.М., Гаври-лов А.Ф. и др./Аолонизационная резистентность и химиотерапе

тические антибактериальные препараты. Всесоюзный семинар. -Москва. - 1988. - Ч. I. - С. 126-127.

34. Новикова A.B., Щербаков И.Т. Морфологические проявления дефицита иммуноглобулина А в слизистых оболочках желудочно-кишечного тракта и бронхов//Тезисы докладов УШ Всесоюзного съезда патологоанатомов. - Тбилиси. - 1989.-С. 241- 2<i3

35. Влияние лактосодержащих биопрепаратов на процессы репарации в слизистой оболочке толстой кишки у больных сальмонеллезом

и ПТИ неустановленной этиологии/Щербаков И.Т., Гаврилов а.ф., Грачева Н.М. и др.//Иммунобиологические препараты^ Сборник научных трудов МНИИЭМ. - Москва. - 1989. - С. I57-I6I.

36. Эффективность применения бактерийных биологических препаратов у больных ротавирусным гастроэнтеритом/Грачева Н.М., Гаврилов А.Ф., Щербаков И.Т. и др.//Иммунобиологические препараты. Сборник научных трудов МНШЭМ. - Москва. - 1989. - С. 162-169.

37. Спорадический ротавирусный гастроэнтерит у взрослых/Грачева Н.М., Аваков A.A., Щербаков И.Т. и др.//Советская медицина. - 1989. - № 9. - С. 103-106.

38. Грачева Н.М., Гаврилов А.§., Щербаков И.Т., Леонтьева Н.И. Эффективность коротких курсов лечения биопрепаратами у больных с острыми кишечными инфекцшш//Новые лекарственные препараты. Экспресс-информация. - Москва. - 1990. - Вып. 5. -

С. 9-16.

39. Состояние слизистой оболочки толстой кишки у больных кампило-бактериозом (морфометрические исследования)Дербаков И.Т., Грачева Н.М., Партин О.С. и др.). Тезисы докладов ТУ Всесоюзного съезда гастроэнтерологов. - Ленинград. - 1990. - Т. П. -С. ZP7'2i£

40. Абактал в клинике инфекционных болезней/Грачева Н.М., Аваков A.A., Щербаков И.Т. и др.//Урология и нефрология. Труды Международного симпозиума "Абактал (пефлоксацин) - новые возможности в антибактериальной терапии". - Москва. - 1991. -

с. 26-36.

41. Морфометрические и морфологические особенности слизистой оболочки толстой кишки у больных кампилобактериозом/Щербаков И.Т., Грачева Н.М., Партин О.С. и др.//Российский медицинский журнал. -Москва. - 1991. -JG с.

42. Морфологическая диагностика острых и некоторых хронических заболеваний толстой кишки, сопровождающихся диарейным сивд-ромом, по биопсиям/Щербаков И.Т., Грачева Н.М., Новикова А.] и др.//Методические рекомендации. - Москва. - 1991. - 26 с.

43. Значение морфометрического исследования слизистой оболочки толстой кишки в диагностике неспецифического язвенного колита/Щербаков И.Т., Фокин С.Н., Левитан М.Х. и др.//Тезисы докладов Всесоюзной конференции "Диагностика и лечение хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта". - Харьков. -199I. - Ч. 2. - С. 127.

44. Химиотерапия кампилобактериоза/Грачева Н.М., Партии О.С., Щербаков И.Т. и др.//Антибиотики и химиотерапия. - 1992. -Т. № к . - С.31-Jf

45. Значение морфометрии в дифференциальной диагностике некоторых острых инфекционных колитов/Щербаков И.Т., Грачева Н.М., Фокин С.Н. и др.//Новое в гастроэнтерологии. Конференция, пс священная памяти В.Х.Василенко. Московская медицинская академия. -Москва. - I993.-39V-3Si"

46. Патоморфология слизистой оболочки толстой кишки при острых инфекционных колитах/Щербаков И.Т., Новикова A.B., Грачева Н.М. и др.//Архив патологии, - 1995. - № 3. - С. 23-27.

ТОО "Нерей". ВНИРО. Зак£&Тир.-5|?