Автореферат и диссертация по медицине (14.00.07) на тему:Патология сердечно-сосудистой системы при хронической интоксикации сероуглеродом как актуальная проблема гигиены труда и профпатологии (клинико-экспериментальное исследование)

Министерство здравоохранения УССР

КИЕВСКИЙ НАУЧНО-ЙССЛЕДЭВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ГИГИЕНЫ ТРУДА • И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

На'правах рукописи

ТЕРЕЩЕНКО Юрий Анатольевич УДК 616.1:613.63 - 546.265.1

ПАТОЛОГИЯ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ИНТОКСИКАЦИИ СЕРОУГЛЕРОДОМ КАК АКТУАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА ГИГИЕНЫ ТРУДА И ПР01ПАТ0Л0ГИИ

(клияико-зкспериментальное исследование)

14.00.07 - Гигиена 14.00.05 - Внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Киев - 1990

Работа выполнена на кафедре внутренних болезней К 2 с курсом профгЛтологии и в Центральной научно-исследовательской лаборатории Красноярского Государственного медицинского института.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Е.П.КРАСНЮК,

доктор медицинских наук, профессор Б.С.БРАВЕР-ЧЕРНОБУЛЬСКАЯ.,

доктор медицинских наук, профессор Ю.В.ХМЕЛЕВСКИЙ.

Ведущее учреждение - Ленинградский научно-исследовательский институт гигиены труда и профессиональных заболеваний.

на заседании Специализированного совета Д 088.18.01 при Киевском научно-исследовательском институте гигиены труда и профессиональных заболеваний МЗ УССР (252033, г.Киев, ул.СаксйкТанского, 75).

Защита диссертации состоится

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Киевского НИИ гигиены труда и профзаболеваний.

Автореферат разослан

•Ученый секретарь Специализированного совета, кандидат медицинских наук

А.И.КОВАЛЕВА

! V. • ОВДАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Сероуглерод ( cs^l ) находит широкое применение в промышленности, в частности в'производстве химического волокна вискозным способом (Мартынова А.П. и др., 1976; lilis Е. , !1983). Он входит в число десяти.наиболее часто используемых в различных отраслях народного хозяйства токсических веществ (Шилина В.Ф., Лухтай В.А., 1982). Санитарно-гигиенические исследования свидетельствуют о том, что в современных условиях полностью устранить негативное воздействие сероуглерода на организм работающих пока ещё не представляется возможным (Каспаров A.A. и др., 1986)В. структуре всех хронических профессиональных заболеваний химической этиологии сероуглеродные интоксикации занимают значительный удельный вес (Мартынова А.П. и др., 1976; Никифорен-ко Н.П./ Ляшенко К.С., 1976; Лухтай В.А., 1981; Афевдикова А.П., 1982). Как указано в решении коллегии Минздрава СССР от 5 октября 1988 г. о работе органов здравоохранения по борьбе с профессиональными заболеваниями, в химической промышленности все ещё регистрируется, значительное количество отравлений сероуглеродом.

Хроническое "воздействие сероуглерода приводит в первую очередь к поражению нервной системы,которая для данного токсического вещества является избирательной. Вместе с тем в клинической картине хронической интоксикации сероуглеродом (ХИС) важное место занимают изменения и других органов и систем, среди которых превалируют и привлекают особое внимание исследователей сердечно-сосудистые расстройства (Монаенкова A.M., Глотова К.В., 1970; Сайта-нов А.О. и др., 1976; Краснюк ЕЛ. и др., 1981; Гродецкая Н.С., 1989; Beauchsmp ß. et al. , 1983). Однако до настоящего времени вопроо о характере кардиоваскулярных нарушений и их роли в клинической картине интоксикации до конца не разрешен, хотя эта проблема имеет большую практическую значимость, так как все больше накапливается данных, позволяющих рассматривать сероуглерод как возможный фактор риска в развитии эссенциальной гипертонии и ише-мической болезни сердца (Бермель А.Е. и др., 1986; Трахтенберг И.М. 1986; - Hernberg S. f 1983; Hosenmann K.D. , 1984; Balcarova о.et al. f 1985, и др.). Ее изучены распространенность и'

особенности клинического течения сердечно-сосудистых расстройств у больных с интоксикацией сероуглеродом в зависимости от стадии нейротоксикоза, не прослежена динамика кардиоваскулярных нарушений

при прогрессировал™ интоксикации, не выделены основные синдромы сердечно-сосудистых расстройств, не разработаны их'дифференциально-диагностические критерии, принципы патогенетической коррекции и профилактики. Остается до конца неразрешенной и проблема патогенеза ХИС. Окончательно не установлен характер влияния сз2 на систему энергообеспечения, в то время как нарушениям энергетического обмена предается исключительно важное значение в формировании структурных повреждений тканей (Комаров Ф.И. и др., 1984). Не проводилось параллельное изучение и сопоставление в различных органах окислительного фосфорилирования и гликолиза, а также их субстратов и энзимов. Не исследован обмен катехоламинов и серото-нина в зависимости от стадии интоксикации и особенностей её клинического течения, требует более детального изучения особенности метаболизма биогенных моноаминов на уровне различных органов. Отсутствуют данные о метаболизме триптамина при ХИС и об активности катехол-0-метнлтрансферазы (КОМТ)-ферменте, метаболизирупцем подавляющее количество циркулирующих катехол^-аминов. Нуждается в уточнении и вопрос о характере влияния сб на состояние моно-аминооксидазной сиотемы. Практически на большом материале не изучалось влияние сз2 на баланс тиоловых групп в клетке. Указанные патогенетические механизмы требуют изучения как с точки зрения выяснения их значимости в развитии интоксикации, так и с позиций оценки их роли в патологии сердечно-сосудистой системы и установления особенностей кардиовазотоксического действия сероуглерода.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Цэлью настоящего исследования явилось изучение особенностей сердечно-сосудистых расстройств при прогредиентном течении хронической интоксикации сероуглеродом, выявление существенных патогенетических звеньев нейротокспкоза и их роли в реализации кардиовазотоксических эффектов сероуглерода для разработки научно обоснованных подходов, позволяющих улучшить диагностику, лечение и методы профилактики как самой интоксикации, так и часто наблюдаемых при ней кардиоваскулярных нарушений.

При выполнении работы были поставлены следующие задачи:

I. Установить характер, распространенность и динамику сердеч-. но-сосудистнх расстройств в зависимости от выраженности обусловленных хроническим воздействием сероуглерода изменений со стороны нервной системы. ✓

2. Выделить ведущие клинические синдромы кардиоваскулярных расстройств, разработать их дифференциально-диагностические критерии и обосновать принципы патогенетической коррекции.

3. Изучить ферментные механизмы и патогенетическую роль нарушений обмена биогенных моноаминов (адреналина, норадреналяна, триптамина и серотонина) в развитии при хронической интоксикации сероуглеродом кардиоваскулярных и неврологических расстройств.

4. Выявить характер влияния сероуглерода на уровень сульф-гидрильных групп в эритроцитах крови рабочих вискозного производства и его значение как одного из клеточных механизмов в развитии интоксикации.

5. В эксперименте на животных провести сравнительный анализ основных путей генерации энергии - окислительного фосфорилярования и гликолиза - при воздействии различных концентраций сероуглерода и изучить субклеточные механизмы формирования патологического процесса в сердечной мышце и других органах кивотных.

6. Разработать рекомендации по проведению предварительных и периодических медицинских осмотров, диспансеризации, диагностике, лечении и профилактике сердечно-сосудистых расстройств при хронической интоксикации сероуглеродом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые при изучении хронического воздействия сероуглерода проведено комплексное клинико-экспериментальное исследование на различных уровнях организации биологической системы. В результате исследования получены новые данные, раскрывающие существенные механизмы токсического действия сз2 » а о клинической точки зрения расширяющие представления о значимости сердечно-сосудистых расстройств в клинической картине интоксикации.

Установлено, что важнейшей причиной структурно-метаболических и функциональных повреждений сердечной мышцы и других органов является развитие низяоэнергетического сдвига в субклеточных структурах тканей организма на фоне угнетения аэробных и активации анаэробных путей генерации энергии. При этом показана повышенная з сравнении с другими внутренними органами избирательность действия сероуглерода на сердце.

В широком плане как в клинике,- так и в эксперименте изучен 'обмен биогенных моноаминов: катехоламинов, триптамина и серотонина. Впервые обнаружен ингибирующий эффект сэ2 на активность КОМТ и установлен характер нарушений метаболизма триптамина. Показано, что хроническое воздействие сб2 приводит к дисбалансу биоген-

ных моноаминов, избыток которых, в определенной степени связанный с торможением активности ферментных систем, вносит серьезный вклад в формирование при интоксикации сз2 неврологических и кар-диоваскулярных расстройств. Адренергический компонент играет важную роль в структурно-функциональных нарушениях критических при воздействии сероуглерода систем.

йшснен характер влияния сб2 на эритроцитарные сульфгид-рильные группы, имеющие важное значение в жизнедеятельности биологических систем. Продемонстрирована способность сб2 блокировать сульфгидрильные группы, что раскрывает один из клеточных механизмов токсического действия промышленного яда'и определяет возможные пути лечения и профилактики ХИС.

Принципиально новым при ХИС является систематизация разнообразных сердечно-сосудистых расстройств в виде отдельных синдромов и разработка их дифференциально-диагностических критериев. Своевременная диагностика и лечение ведущего синдрома кардиоваскуляр-ных нарушений позволили у большинства больных получить положительные результаты, что имеет важное значение не только в предупреждении прогрессирования сердечно-сосудистых расстройств при сероуглеродной интоксикации, но и в первичной профилактике таких распространенных заболеваний, как эссенциальная гипертония и ишеми-ческая болезнь сердца.

На основании полученных данных разработаны диагностическая концепция хронической интоксикации сероуглеродом, которая предусматривает необходимость учета не только неврологических расстройств, но и патологии внутренних органов и анализа ряда лабораторных показателей, а также практические рекомендации по"проведению предварительных и периодических медицинских осмотров, диспансеризации, диагностике, лечению и профилактике кардиоваскуляр-ных нарушений при сероуглеродной интоксикации.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.. Вабота выполнена в рамках общесоюзной проблемы 14.02 "Научные основы гигиены труда и проф-патологии" и'разработанной АМН СССР комплексной программы на 1979-1990 гг. "Изучение этиологии и патогенеза наиболее распространенных профессиональных заболеваний. Вазработка методов их профилактики, диагностики и лечения". Установлено важное значение нарушений энергетического обмена, дисбаланса биогенных моноаминов и блокады сульфгидрильных групп в механизмах токоического действия сероуглерода, показана роль патологии сердечно-сосудистой системы

5

/

в клинической картине интоксикации, разработаны рекомендации по профилактике, диагностике и лечении хронической интоксикации сероуглеродом и возникающих при ней кардиоваскулярных расстройств. Внедрение рекомендаций позволило улучшить санитарно-гигиенические условия труда, повысить качество медицинского обслуживания рабочих вискозного производства и получить ощутимый экономический эффект.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Разработанные рекомендации по клинике, диагностике, лечению и профилактике сердечно-сосудистых расстройств при хронических профессиональных нейроинтоксикациях внедрены в практическую деятельность медико-санитарной части 1е I и Краевой клинической больницы 11 I г.Красноярска, Свердловского и Тбилисского научно-исследовательских институтов гигиены труда и профзаболеваний, Новосибирского научно-исследовательского института гигиены, Белорусского ордена Трудового Красного Знамени института усовершенствования врачей. Штекающие из результатов исследования рекомендации профилактического и лечебно-диагностического характера использованы в комплексном плане мероприятий по улучшению условий труда и медицинского обслуживания трудящихся производственного объединения "Хамволокно" г.Красноярска.

Результаты исследования, касающиеся медицинских противопоказаний для приема на работу в производства и профессии, где тлеется контакт с сероуглеродом, использованы в приказе Министерства здравоохранения СССР .'5 700 от 19 июня 1984 г.

.Штекающие из работы полояения были учтены при пересмотре ЦЦК сероуглерода в воздухе рабочей зоны (ГОСТ 12.1.005-88). Полученные данные использованы при обосновании величины ПДК сероуглерода в воздухе рабочей зоны для стран-членов СЗВ (утверждена постоянной комиссией СЭВ по здравоохранению, 1986 г.).

По материалам работы подготовлены, утверздены Министерством здравоохранения РСФСР и изданы методические рекомендации по проблеме сердечно-сосудистой патологии при хронических профессиональных . нейроинтоксикациях. Получены удостоверения на три рационализаторских предложения.

Результаты исследования, касающиеся механизмов токсического действия сероуглерода, клиники, диагностики, лечения и профилактики вызванных его хроническим воздействием поражений сердечно-сосудистой системы, используются в педагогическом процессе Красноярского и Тбилисского медицинских институтов, Белорусского института

усовершенствования врачей, Свердловского НИИ гигиены труда и профзаболеваний.

НА ЗАЩИТУ ЕЫНОСЯТСЯ СЯВДШЦИЕ ОСНОШЫЕ ПОЛОЕЕШЯ ДИССЕРТАЦИИ

1. Влияние сероуглерода на сердечно-сосудистую систему, реализуемое как в виде его прямого токсического эффекта, так и опосредованным (акстракардиальным) путем, характеризуется высокой избирательностью. Полиморфные кардиоваскулярные нарушения, диаг-

ч ностируемые на стадии доклинических проявлений уже у практически здоровых рабочих, при прогрессировании сероуглеродной интоксикации нарастают по частоте и усугубляются по тяжести клинических проявлений.

2. На основании разработанных дифференциально-диагностических критериев целесообразно выделение ведущего синдрома сердечно-сосудистых расстройств с целью планового диспансерного наблюдения и ■ своевременного назначения патогенетической терапии для предупреждения их прогрессирования и первичной профилактики эссенциальной гипертонии и ишемической болезни сердца.

3. В развитии кав самой интоксикации, так и в реализации кар-диовазотоксических эффектов сероуглерода важная роль принадлежит следувдим патогенетическим механизмам:

- дисбалансу в сторону повышения в крови и тканях уровня биогенных .моноаминов (катехоламинов, трипташна, серотонина) в результате депрессии их ферментативной инактивации;

- нарушениям в системе энергообеспечения на уровне исполнительных органов, общей направленностью которых является угнетение аэробных и активация анаэробных путей генерации энергии; состояние митохондриального окисления при воздействии низких концентраций сероуглерода отражает повышенную в сравнении с другими внутренними органами избирательность действия яда на сердце;

- блокаде клеточных сульфгддрильных групп{ динамика уровня тиоловых групп в эритроцитах крови характеризуется определенной фазностью, отражая у здоровых рабочих эффективность адаптивно-компенсаторных механизмов, а у больных - тяжесть интоксикационного процесса. .

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ; Основные положения диссертации доложены и обсуадены на Л Всесоюзном симпозиуме по клинике, диагностике и лечению заболеваний химичеокой этиологии (Киев, 1977); региональной научно-практической конференции "Клинические аспекты адаптации человека к климатогеографическим и производственно-бытовым условиям

/ 7'

Севера" (Красноярск, 1977); Республиканской научной конференции "¡Этиология, патогенез и лечение сердечной недостаточности" (Оренбург, 1978); пленуме правления Всесоюзного научного общества терапевтов "Профилактика заболеваний внутренних органов и диспансеризация больных" (Харьков, 1978); региональной конференции "Регуляторные эффекты и обмен моноаминов и циклонуклеотдцов" (Красноярск, 1979); Всероссийской научно-практической конференции "Современные методы диагностики, лечения и профилактики острых и 4 хронических неспецифических заболеваний легких" (Красноярск, 1979); У1 Поволжской конференции терапевтов "Функциональная диагностика в пульмонологии и кардиологии" (Казань, 1981); Всесоюзном симпозиуме "Сосудистые дистонии в экологических условиях Крайнего Севера среда коренного и пришлого населения" (Красноярск, 1982); Всесоюзной конференции "Ранняя диагностика и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний" (Новосибирск, 1983); Всесоюзной научной конференции "Социально-гигиенические проблемы охраны здоровья рабочих промышленных предприятий" (Новосибирск, 1985); заседании Краевого общества терапевтов (Красноярск, 1986); итогрвых научных конференциях Красноярского медицинского института (Красноярск, 1973, 1975, 1977, 1981, 1988); региональной научно-практической конференции "Эпидемиология заболеваний органов пищеварения в Сибири и на Дальнем Востоке" (Красноярск, 1989).

Апробация диссертационной работы проведена на научной конференции Киевского НИИ гигиены труда и профзаболеваний 16 ноября 1989 г.

По теме диссертации опубликовано 26 печатных работ.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 390 страницах машинописи (основной текст занимает 336 стр.) и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, "внедрения результатов исследования в практику, списка литературы и приложений, содерлит 57 таблиц, 13 рисунков, 4 схемы. Список литературы включает 239 отечественных и 147 иностранных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДУ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследование рабочих вискозного производства осуществлялось в несколько последовательных этапов. На первом этапе непосредственно в производственных условиях состояние здоровья изучено у 678 человек. В указанную группу•рабочих не включались лица, страдающие выраженными соматическими и тяжелыми общими органическими ...

заболеваниями нервной системы. Обследование проводилось невропа-тологом-профпатологом и терапевтом.

Все обследованные подвергались воздействию комплекса неблагоприятных производственных факторов, из которых наибольшее значение в плане возникновения профессиональной патологии имеет сероуглерод. Концентрации последнего в воздухе рабочей зоны в разных цехах и на отдельных участках отличались вариабельностью. Так, 503 человека (74,2 %) работали в условиях, где средние концентрах ции сБг составляли 20-60 мг/м3, а 175 (25,8 %) - при средних его концентрациях 8-15 мг/м3 - (ЦДК "I мг/ы3). При этом концентрации сероводорода колебались от 0,5 до 5 мг/м3 и не выходили за пределы 1ЩК (10 мг/ы3). Параметры широкополосного постоянного шума на некоторых участках-были выше ПДУ на 4-14 дбА. Однако, как показали исследования Л.И.Колбеневой (1982), щум не усугубляет вредное действие сб2 на нервную и сердечно-сосудистую системы. Показатели микроклимата лишь на отдельных участках нередко превышали установленные нормативы.

Среди обследованных женщин было 613 человек (90,4 %), муячин - 65 (9,6 %). В 82 % случаев возраст рабочих не превышал 40 лет. Более 2/3 обследованных (80,2#) имели стая работы в контакте с сероуглеродом 5-10 лет и выше.

При'обследовании рабочих в качестве отправного момента служило выявление изменений нервной системы, явившихся результатом хронического воздействия сероуглерода. При этом мы придерживались концепции стадийности (ряда последовательных этапов) в развитии ШЗ, то есть от состояния относительного здоровья до клинически сформированных отдельных вариантов нейротоксикоза • (Рыжкова М.Н., Милков Л.Е», 1974; Милков Л.Е., Думкин В.Н., 1983). Согласно современным подходам, основой диагностики ХИС является обнаружение вегетативно-сенсорной полиневропатии, как правило, в сочетании с функциональной или органической патологией центральной нервной системы и нарушением функции ряда других анализаторов. К здоровым рабочим мы относили лиц, не предъявляющих жалоб и не имеющих в неврологическом статусе изменений. Доклиническая стадия воздействия сероуглерода (ДСБС) характеризовалась отсутствием, жалоб или последние носили спорадический характер. В неврологическом статусе регистрировалась вегетативная симптоматика и нарушение функции анализаторов. В группу рабочих с отдельными клиническими признаками воздействия сероуглерода (ОКПВС) мы относили лиц без полного

снмптомокомдлекса вегетативно-сенсорной полян евро датии, но с отдельными симптомами, свидетельствующими о заинтересованности периферической нервной системы, и с нарушения;,® функции других анализаторов. Указанные сдвиги сочетались с функциональными расстройствами нервной'системы, как правило, в виде вегетативно-сосудистой дисфункции. ХИС диагностировалась при обнаружении асте-новегетативного синдрома в. сочетании с полиневропатией (АВСП) или токсической энцефалопатии (та) в случае исключения непроизводственных причин указанной патологии. У части рабочих были выявлены непрофессиональные заболевания нервной системы (НЗЕС).

Среди всех обследованных здоровыми были признаны 199 человек (29,4 %). НЗНС сбнарузены в 18,7 % случаев. ДСВС я ОКПВС констатированы соответственно в 10,8 и 17,1 % случаев. ХИС диагностирована у 163 рабочих (24,0 %), в том числе у 25 человек (3,7 %) имела место ТЭ, а у 138 (20,3 %) обнаружен АБСП.

Клинпко-гигиенические сопоставления показали, что как время появления первых залов, частота неврологических расстройств, обусловленных воздействием сероуглерода, так и тяжесть их течения находятся з зависимости от концентрации сз2 в воздухе рабочей зоны и стала работы. Так, при воздействии сз2 на уровне 8-15 мг/м3 суммарно все формы неврологических расстройств обнаружены в 37,7 - 3,7 % случаев, а при концентрации 20-60 мг/м3 их частота существенно нарастала до об,2 — 2,2 % 0,001). Указанное различие получено за счет сформировавшихся случаев ХИС, так как частота ДСЕС и ОКПВС в сравниваемых группах достоверно не отличалась, в то время как ТЭ не встречалась, а АБСП'более чем в 2 раза реяе диагностирован при воздействии низких концентрации сероуглерода.

При.обследовании рабочих обращала на себя внимание частая встречаемость симптоматики, свидетельствующей о поражении органов пищеварения, в частности яелудка. Скрянинговое обследование методом анкетного опроса 897 рабочих позволило заподозрить наличие гастрита в 29,7 £ 1,5 % случаев, что значимо выше' (Р<-0,001) по сравнению с контрольной группой (9,0 - 2,6 %). Детальное изучение морфофункцзонального состояния гелудка у 41 больной с ХИС обнаружило в 82,9 % случаев хронический гастрит,.подтвержденный гастро-скопически и морфологически. Полученные данные с учетом полиэтио-логичности заболеваний яелудка позволяют рассматривать сероуглерод кал фактор, способствующий развитию хронического гастрита.

В связи с тем, что выраженность церебральных нарушений в определенной степени определяет тяжесть интоксикации (Каспаров A.A. и др., 1986), при решении основных задач настоящего исследования мы выделяли следующие клинические группы с учетом глубины наруше-. ний центральной нервной системы, обусловленных воздействием сероуглерода: I) здоровые рабочие; 2) лица с доклинической стадией воздействия сероуглерода; 3) рабочие с вегетативно-сосудистой дисфункцией; 4) с астеновегетативным синдромом; 5) с токсической энцефалопатией.

В клинической части работы для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы использован комплеко инструментальных методов исследования, дополненных проведением фармакологических и нагрузочных проб: электрокардиография, поликардиография, тахоосцклография, реография. -В эритроцитах крови рабочих изучалось содергание тноловых групп методом количественной цитоспект-рофотометрии. С использованием биохимических методик проведена оценка состояния обмена биогенных моноаминов (катехоламинов, трип-тамина, серотонина), включавшая в себя определение в биологических субстратах (крови, ыоче) содержания катехоламинов и индолилалкила-ыинов и изучение интегральной активности'катехол-О-кетилтрансфера-зы (КОМТ) и моноаминооксидазы (МО).

На первом этапе клинико-инструментальное исследование сердечно-сосудистой системы, включавшее в себя осмотр терапевтом, измерение артериального давления (АД) по Короткову, анализ ЭКГ н оценку сократительной способности миокарда, проведено у 521 рабочего вискозного производства. Среди всех обследованных здоровых рабочих было 169 человек (32,4 %), лиц с доклинической стадией, воздействия сероуглерода - 73 человека (14,0 $), с вегетативно-сосудистой дисфункцией - И6 человек (22,3 %), с астеновегетативным синдромом и токсической энцефалопатией - соответственно 138 и 25 человек (26,5 и 4,8 %). Второй этап, включавший в себя углубленное изучение аппарата кровообращения, а также состояния обмена биогенных моноаминов.и уровня тиоловых. групп в эритроцитах крови, проводился на базе терапевтической клиники при Краевой клинической больнице ü I л на базе профпатологического отделения МСЧ й I г.Красноярска. Рабочие обследовались, как правило, амбулаторно, в то ze время 70 больных с ХИС были госпитализированы. На этом этапе изучение функционального состояния сердечно-сосудистой системы проведено у 212 человек, в том числе у 40 здоровых рабочих, 35 лиц

и'

с доклиническим признаками воздействия сероуглерода ну 43, 77 и 17 человек соответственно с вегетативно-сосудистой дисфункцией, астеновегетативЕыа синдромом и токсической энцефалопатией. Объём исследования при этом включал в себя:, а) повторное измере-. ние АД по Короткову; б) расчет всех видов давления и показателей гемодинамики тахоосциллографическим методом Савицкого; з) изучение регионарной (мозговой и периферической в конечностях) гемодинамики методом реографии; г) проведение инструментальных мето-4 дов исследования с функциональными пробами.

С целью изучения патогенеза интоксикации и путей реализации кардиовазотоксических эффектов сероуглерода было предпринято экспериментальное моделирование хронической интоксикации сероуглеродом. Кроме того, эксперимент дает возможность исключить влияние на формирование патологического процесса непрофессиональных, в частности социальных факторов. Экспериментальная часть работы включала в себя две серии опытов, в которых использовано 150 бедах крыс-самцов линии Взстар с массой тела 250-300.г. В первой серии животные подвергались ингаляционной затравке сероуглеродом в концентрации 255,2 - 24,9 мг/м3 на протяжении трех месяцев, во второй серии эксперимент продолжался 6 месяцев, концентрация токсического вещества составляла 12,2 ¿2,2 мг/м3.

В тканях, сердца, печени, желудка, мозга оценивали интенсивность гликолиза и гллкогенолизапо накопление молочной кислоты, дыхание и окислительное фосфоршшрование в гомогенатах тканей изучали манометрическим методом в аппарате Нарбурга, а в митохондриях печени - методом полярографии. В сердце и печени определяли содержание гликогена, в печени - уровень общих липидоэ. В органах-подопытных животных (сердце, печени, желудка, мозге) изучали активность АТФ - азы и фосфорилазы, а также содержание нагехоламинов • и серотоника. В надпочечниках, помимо катехоламинов, определяли содержание II - оксикортикостероидоз. Уровень II - оксикортикосте-роидов и серотонина определяли и в крови. В последней изучали также содержание р - липопротеидов, фосфолшшдов и холестерина.

Морфологическое исследование тканей проведено с использованием традиционной гистологической техники. На уровне клеточных структур сердца, печени, желудка, мозга гистохимически выявляли гликоген, нейтральные мукополисахариды, нейтральные жиры, сукцинатдеглдро-геназу, моноаминооксидазу. Активность последней изучали и в лимфоцитах крови экспериментальных животных.

Кандое исследование сопровождалось соответствующие.! контролем. Полученные данные подвергали статистической обработке, достоверность различий мееду показателями в сравниваемых группах устанавливали по критерию "Ь Стыэдента. За нормативы показателей артериального давления принимали пределы дзухскгмальных отклонена (Ы ¿25" ), а для всех остальных параметров - полуторасигмаль-ных отклонений (Ы -1,5 6" ) от средней арифметической, полученные в контрольной группе. (Лакнн Г.Щ., 1973; Соколов ¿.й. л др., 1875; Урбах В.1)., 1975).

СОДЕРШИЕ РАБОТЫ

. давая общую оценку патологии сердечно-сосудистой системы, следует отметить, что кардиоваскулярные нарушения по своей распространенности. занимали второе ¡.¡есто после неврологических расстройств. Изучение динамики формирования сердечно-сосудистых нарушений показало, что последние .могут иметь субклинический характер, наблюдаемый, .как правило, у здоровых рабочих к у лиц с доклинической стадией воздействия сероуглерода. 13 такой ситуации их диагностика зозмолна лишь при целенаправленном инструментально).! обследовании аппарата кровообращения. Установлено, что при про-гресскрованпн интоксикации неспецифические полиморфные кардиоваскулярные расстройства изменяются в качественном и количественном отношении.

Среди всех обследованных у 1/3 (34,1 %) имели место%субъективные проявления со стороны еэрдвд, среди которых преобладали галобы функционального характера (боли по типу кардиалгии, сердечный дискомфорт в виде сердцебиений и перебоев, чувство недостатка воздуха и др.). При прогрессированки интоксикации частота кардц-альных проявлений нарастала, а такие налобы, как боли в области сердца по типу стенокардии и одышка при физической нагрузке наблюдались только у рабочих с.отчетливыми церебральными нарушениями,. достигая самой высокой распространенности у больных с токсической энцефалопатией. Нарастала также и частота объективных данных (смещение лезой границы относительной тупости :сердца влево, глухость сердечных тонов), указывающих на более серьезные изменения миокарда.

Обнаругена значительная распространенность симптомов, в генег которых важное значение имеют регионарные вазомоторные расстройства - у 63,5 % обследованных имели место головные боли, более чем

13 '

у 40 % рабочих со стороны верхних и низших конечностей констатированы болевые ощущения, чувство онемения, зябкость, гипотермия, гипергидроз, акроцианоз, мраморность колных покровов преимущественно в дистальных отделах конечностей. Указанные симптомы наиболее часто регистрировались у лиц со сформировавшимися клиническими вариантами ХКС.

Основные показатели функционального состояния сердечно-сосудистой системы у рабочих вискозного производства представлены в таблице I. Как видно из таблицы, воздействие • сз2 приводило к изменении биоэлектрической активности сердца, что нашло подтверждение при'анализе результатов ЗКГ-обследования. Отклонения от нормы на ЭКГГ зарегистрированные в 61,8 % случаев, превышали в 3 раза аналогичный показатель группы сравнения. Электрокардиографические нарушения были самым разнообразными, не отличались какой-либо специфичностью и характеризовались нарушениями функции автоматизма, возбудимости и реполярнзационными сдвигами, не имея при этом по частоте и характеру изменений строгой зависимости от стадии сероуглеродной интоксикации, йиесте с тем показано, что распространенность таких нарушений, как снижение вольтажа 0.115 , наличие отрицательных и двухфазных зубцов Т и признаков гипертрофии левого желудочка с прогрессарованием интоксикации нарастала и достигала самого высокого уровня у больных с токсической энцефалопатией. Более детальный анализ ЭКГ-изменений с использованием электрокардиографических синдромов по И.И.Исакову (1971) позволил выяснить определенные особенности воздействия на метаболизм и функциональное состояние миокарда. Так, установлено, что с интоксикацией сероуглеродом связаны патологические симпатергические влияния на сердце с формированием (Ь -пансимпатикотонического и гиперамфо-тонического ЭКГ-синдромов. Прогрессирование нейротоксикоза сопровождалось нарастанием частоты дистрофического синдрома, что свидетельствовало об углублении метаболических нарушений в сердечной мышце. ЭКГ-феномен гипоксии, являвшийся, как показали пробы с физической нагрузкой, отражением не коронарного дефицита, а обменных' расстройств в 'мышце сердца, по частоте имел тенденцию к нарастанию. Положительные фармакологические ЭКГ-пробы с обзиданом, эрготалом, хлористым калием подтверждают участие неадекватных симпатяко-адре-нергических влияний и электролитных нарушений в патогенезе карди-альных расстройств.

Таким образом, в основе патологии сердца при хроническом воз-

«

Таблица I

Основные показатели функционального состояния сердечно-сосудистой системы у рабочих вискозного производства

Группа обследованных

Показатель

Контроль- Ццоровые нал рабочие

Рабочие неврологическими нарушениями,"обусловлен-• ными воздействием сероуглерода

ДСВС

ВОД

АБС

ТЭ

Частота ЭКГ-отклоне- . ний от нормы, % 20,044,6

Частота фазовых синдромов, %

ФСГД

ФСГ

ФСППС .

АДо, мм рт; ст, АДд, мм рт. ст. СИ, л/минс ОПС, дин-сек/см1

39, £±4,0* 59,346,0х 68,145,0х 70,345,0* 90,246,0*

12141,27 76,440,79 2,2*0,07 2015445,7

17,743,16 34,345,72 6,141,98 4,1±1,64

12341,28 77,340,74 2,540,09х 1935488,6

7,143,09 7,143,09

12741,75х 7941,10 2,,08х 21204103,6

27.544.21

13.443.22 15,343,41

13841,48 х 84¿3^1¿16х 2,240,10

29,644,22 24,048,72 18,843,62 44,0410,15

9,342,38

13641,30х 88,0±0,73х 2,З4О,14 2470^124,7х 21774107,7

20,048,17

14141,82х 89;542,08х 2,040,16 2370478,1х

Продолжение табл.1

I 2 3 4 5 6 7

I,8420,102 1,7410,084 1,88±0,103х 1,3б10,054х 1,05^0,003х 0,51^0,024 0,51^0,026 0,5710,028х 0,5510,016х 0,6210,034х

1,2810,061 1,09^0,051х 1,1210,040 1,1010,031х 0,9710,036х

0,3410,014х 0,3510,016х 0,3610,014х 0,3910,013 0,4310,039 м

сл

1,0910,070 0,9810,060х 0,9810,039х 0,98±0,030)С 0,8810,060х

0,2910,020* 0,3010,020х 0,3510,020 0,36±0,0Ю 0,4210,050

Примечание: ДСВС - доклиническая стадия воздействия сероуглерода, ВСД - вегетативно-сосудистая дисфункция, АЬС - астеновегетатшзшй синдром, ТЭ - токсическая энцефалопатия, $СГД - фазовый синдром гипердцнамиц, ОТ - фазовый синдром гиподинамии, аОППС - фазовый синдром повышенного периферического сопротивления, АДс - артериальное давление' систолическое, АДц - артериальное давление дцастолическое, СИ - систолический индекс, ОПС - общее периферическое сопротивление, РИ - реографический индекс; ИПС - индекс периферического сопротивления. Звездочкой обозначены достоверные различия по сравнению с контролем.

РИ сосудов головного " . мозга, отн.ед. 1,64-0,043

ИПС сосудов головного , мозга, отн.ед. 0,47ДЗ,016

РИ сосудов верхних .

конечностей, отн.ед. 1,21^0,022

ИПС сосудов верхних . конечностей, отн.ед. 0,41-0,007

РИ сосудов нижних конечностей, отн.ед. 1,16-0,011

ИПС сосудов нижних .

конечностей, отн.ед. 0,37-0,012

действии с§2 лежит нарушение метаболизма в миокарде, то есть развитие миокардиодистрофии. Дистрофия миокарда является процессом, для которого характерны динамические изменения обмена, функции и структуры миокарда (Василенко БД. и др., 1989). В свете полученных нами данных, токсическую дистрофию миокарда при воздействии сб2 следует рассматривать как единый и основной процесс в мышце сердца, характеризующийся стадийностью от начальных проявлений до отчетливой миокардиодистрофии с развитием латентной, 4 а возможно, и клинически проявляющейся сердечной недостаточности. Следует подчеркнуть, что выраженность дистрофического процесса в миокарде определяется тяжестью нейротоксикоза. Такой подход позволяет диагностировать начальную' или нейрофункциональную по классификации В Д.Василенко и соавт. (1989) стадию миокардиодистрофии, для которой характерны изменения, близкие к адаптивной гиперфункции миокарда. С клинической точки зрения, в основу диагностики дистрофии миокарда долены быть положены не только классические электрокардиографические признаки, касающиеся известных изменений фазы реполяризации,-но и такие ЭКГ-нарушения, отражающие начальную стадию процесса, как укорочение интервала Р0- , удлинение ат , высокие, остроконечные зубцы Т, синусовая тахикардия, аритмия, экстрасистолия в сочетании с гипердинамическим типом циркуляции.

При анализе фазовой структуры систолы левого желудочка более чем у половины обследованных (52,4 %) обнаружено нарушение' внутри-сердечной кардиодинамики, причем частота и характер фазовых синдромов были различны. Наиболее часто (25,8 %) констатировался фазовый синдром гяпердинамии (ФСГД), вторым по частоте (13,1 %) регистрировался фазовый синдром гиподинамии (ФСГ), реже (9,4 %) диагностирован фазовый синдром повышенного периферического сопротивления ($СППС). По сравнению со здоровыми рабочими ФСГД значимо чаще (Р 0,05) выявлен у лиц с доклинической стадией воздействия сб2 и у больных с астеновегетативнык синдромам, а ФСГ достоверно

(Р ^ 0,01-0,001) превалировал у больных с астеновегетатизным синдромом и токсической энцефалопатией. При вегетативно-сосудистой дисфункции только ЗСППС значило (Р 0,01) превалировал в сравнении со здоровым контингентом рабочих. В то же время какой-либо определенной закономерности в распространенности фазовых синдромов в зависимости от тяжести течения профзаболевания установить не удалось, «

за исключением фазового синдрома гиподинамии, частота которого на-

растала с прогрессированием сероуглеродной интоксикации. Проведенный 36 больным с полним синдромом гиподинамии строфантин-тест показал, что после введения сердечного гликозида наблюдается перестройка фазовой структуры в сторону гипердинамии. Положительный строфантин-тест в этой ситуации является признаком латентной (доклинической) стадии сердечной недостаточности.

Таким образом, если при начальных стадиях ХИС чаще регистрируется синдром гипердинамии, то с прогрессировавши интоксикации гипердинамия сменяется гиподинамией, в развитии которой несомненную роль играет углубление дистрофического процесса в миокарде.

В выделенных группах обследованных средние величины всех видов артериального давления по Короткову - систолического (АДс), диастолического (ДЦц) и пульсового'(ПД) - изменялись однонапраз-ленно, то есть в сторону повышения. Однако только в группах обследованных с различными формами церебральных нарушений значимо по-сравнения с контролем•повышалось систолическое, днастолдчес-кое и пульсовое давление. Наиболее высокие средние показатели АД зарегистрированы у больных с токсической энцефалопатией. Изучение частоты отклонения АД от нормативов, полученных в контрольной группе (М £ 20* ), показало, что среди всех обследованных (521 человек) повышение АДс более 143 мм рт.ст; обнаружено в 15,6 % • случаев, а повышение АДд более £0 мм рт.ст. - в 13,1 % случаев. Понижение систолического и диастолического АД констатировано соответственно в 2,8 и 5,6 % случаев. Следует отметить, что частота повышения систолического и диастолического АД возрастала в клинических группах. Если у здоровых рабочих повышение АДс и АДд зарегистрировано соответственно в 5,9 и 4,1 % случаев, то среди больных с токсической энцефалопатией распространенность повышения АДс и АДд возрастала соответственно до 32 и 24 Асимметрия АД выявлена у 22,7 % обследованных, частота неустойчивости-артериального давления составила для АДс 14,8 %, а для АДц. - 12,5 %.

При использовании нормативов АД, рекомендованных ВОЗ, мы изучили частоту артериальной гипертонии (АГ) ъ пограничной гипертонии (ПГ) среди рабочих с неврологическими нарушениями, обусловленными воздействием сероуглерода (352 человека). Среда всех обследованных АГ (АДд^- 95 ш рт. ст.) диагностирована в 17 % случаев. По данным В.А.Баталина (1984), среди неорганизованной городской популяции женщин в .возрасте 15-54. лег АГ выявлена у 6,9 $

обследованных, что в 2,5 раза ниже, чем в наших исследованиях. Прогрессирование'интоксикации сопровождаюсь тенденцией к нарастанию частоты АГ. Если при-доклинической стадии воздействия сероуглерода АГ обнаружена в 9,6 % случаев, а при вегетативно-сосудистой дисфункции и астеновегетатизном синдроме - соответственно в 19,0 и 17,4 % случаев, то при-токсической энцефалопатии частота выявления АГ возрастала до-28 %. Распространенность ПГ среди всех обследованных составила 21,9 % и значительно превышала соответствующий показатель (7-12,7 %), зарегистрированный другими исследователями в организованных коллективах•женщин в возрасте 17-54 лет (Бритов А.Н. и др., 1983; Вермель А.Е. и др.,.1986). Существенных различий в распространенности ПГ в клинических группах не выявлено.

Характер изменений показателей-различных видов АД, полученных тахоосциллографическим методом, был таким же, как и при изучении .АД аускультатнзкым методом Короткова, то есть наблюдалось' преобладание гипертензивных реакций над гипотензивными. Во всех группах обследованных, где имели место клинические проявления интоксикации, обнаружено значимое в сравнении с контролем повышение средних величин минимального (Мл), среднединамического (Цу), бокового («^ ), конечного систолического (Ых) и пульсового (ПД) давления, а также гемодинамического удара-(ГУ). Среди всех обследованных повышение Мх более 135 мм рт. ст. выявлено в 30,2 % случаев, Ну более S0 мм рт. ст. - в-38,6 % случаев и Мл более 84 лш рт. ст. - в 12,3 % случаев. Повышение «Л/w обнаружено у 33 человек (15,6 %). Одновременное повышение всех видов давления' отмечено у 36 человек (17 %). У 46 обследованных (21,7 %) выявлено изолированное повышение среднего динамического давления при нормальных показателях максимального и минимального. Понижение различных видов давления наблюдалось значительно реже. Так, понижение Мх, Мп, ЭДу и <ЛГиг обнаружено соответственно в 10,9, 5,2, 7,6 и 6,1 % случаев. Следует отметить, что частота повышения АД возрастала параллельно прогрессированию интоксикации.

Таким образом, представленные данные по изучению влияния cs? на уровень АЦ с использованием разных методик и подходов свидетельствуют о том, что воздействие сероуглерода обусловливало формирование артериальной гипертензии, частота которой при прогрессировав™ интоксикации имела тенденций к нарастанию.

Сопоставление показателей гемодинамики с повышенным АД показало, что лабильная гипертензия в первую очередь обусловлена гиперкинетическим типом гемодинамики, а фаза стабилизации артериальной гипертензии - повышением общего периферического сопротивления (ОПС) при нормальном или сниженном минутном объёме крови (МОК). Указанные механизмы повышения АД во многом сходны с таковыми при гипертонической болезни. Среди 521 рабочего лабильная форма артериальной гипертензии диагностирована нами в 18,6 % случаев, фаза стабилизации артериальной гипертензии обнаружена у 5,8 % обследованных, причем последняя, как правило, наблюдалась у лиц с тяжелым течением сероуглеродной интоксикации.

У рабочих вискозного производства зарегистрирована значительная распространенность (в 78,3 % случаев) нарушений в соотношении МОК и ОПС разнонаправленного характера. Вместе с тем было показано, что для начальных стадий воздействия сероуглерода более характерным являлось увеличение ЫОК или ОПС, в то время как при токсической энцефалопатии основными формами нарушений были снижение МОК и повышение ОПС.

Результаты изучения регионарной гемодинамики головного мозга и конечностей указывали на формирование при воздействии сероуглерода ангиодистонического синдрома, признаки которого выявлялись уже у здоровых рабочих и у лиц с начальными стадиями воздействия сероуглерода и характеризовались определенной фазноетью изменений при прогрессировании интоксикации. Для воздействия сероуглерода характерно формирование гипертонуса мозговых сосудов, причем про-грессирование интоксикации сопровождалось нарастанием общего сосудистого сопротивления. При сформировавшейся интоксикации сероуглеродом снижение интенсивности пульсового кровенаполнения мозга являлось основной формой нарушений, в то время как на предшествующа стадиях воздействия яда, в том числе и у здоровых рабочих, изменения пульсового кровенаполнения носили разнонаправленный характер с преобладанием состояний с повышенным кровенаполнением

мозга. Нарушения регионарного кровообращения, более выраженные на нижних, чем на верхних конечностях, характеризовались разнонаправленными изменениями тонуса сосудов различного калибра и интенсивности пульсового кровенаполнения. В то же время при прогрессировании интоксикации заметно нарастала частота повышения тонуса сосудов мелкого калибра, что ухудшало условия кровоснабжения конечностей

и способствовало снижению интенсивности пульсового кровенаполнения. Положительная динамика качественных и количественных параметров реограмм после пробы с нитроглицерином указывала на значение функционального компонента в генезе вазомоторных нарушений.

■ Воздействие сероуглерода обусловливало появление признаков, во многом связанных с неадекватными симпатергическими влияниями на сердце и сосуды. К ним.относятся часто наблюдаемые среди обследованных рабочих- р -пансиыпатикотонический и гиперамфотоничес-4 кий ЭКГ-синдромы, фазовый синдром гипердинамии миокарда, гиперкинетический тип циркуляции, артериальная гипертензия и др. Подтверждением роли симпатических аминов в развитии миокардиодистрофии служат положительные ЭКГ-пробы с р -адреноблокаторами у лиц с исходными, характерными для дистрофии миокарда нарушениями процесса реполяризации. •

Т&ким образом, результаты исследования сердечно-сосудистой системы у рабочих вискозного производства показали, что при ХИС полиморфные кардиоваскулярные нарушения имеют неспецифический характер и проявляются неустойчивостью артериального давления с преобладанием гипертензивных реакций, нарушением регионарного кровотока в сосудах головного мозга и конечностей, развитием в сердечной мышце дистрофического процесса и изменением сократительной функции миокарда и центральной гемодинамики. Сердечно-сосудистые расстройства, выявленные в доклинической стадии уже у практически здоровых рабочих, характеризовались определенной динамикой параллельно с прогредиентным течением нейротоксикоза. Установлено, что с прогрессированием интоксикации возрастает частота и изменяется характер кардиоваскулярных нарушений - стабилизируются показатели' повышенного артериального давления, гиперкинетический тип гемодинамики сменяется эукянетическим и гиподинамическим состоянием, прогрессирует дистрофия миокарда, приводящая к скрытой сердечной недостаточности, ухудшаются условия регионарного кровотока в сосудах головного мозга и конечностей за счет нарастания частоты и выраженности спастического компонента. !

В большинстве случаев патология со стороны аппарата кровообращения носит характер смешанных кардиоваскулярных расстройств. Вместе с тем, с практической точки зрения, у конкретного больного важно выделять ведущий синдром сердечно-сосудистых нарушений и включать его в развернутый диагноз хронической нейроинтоксикацни.

• Результаты комплексного клинлко-электрофизиологического ис-. следования сердечно-сосудистой системы позволили нам полиморфные кардиоваскулярные расстройства сгруппировать в виде отдельных синдромов, разработать их дифференциально-диагностические критерии и принципы патогенетической коррекции. Мы выделяем синдром дистрофии миокарда, синдром артериальной гипертензпи и гипотен-• зии, церебральной ангиодистонии и периферический ангиодистонический синдром, а также субклинические сердечно-сосудистые нарушения (схема I). Последние наблюдались, как правило, у здоровых рабочих и у лиц в доклинической стадии воздействия сероуглерода. Отсутствие субъективных проявлений и обнаружение при объективном и инструментальном обследовании кардиальныхи вазомоторных расстройств служили основой для их диагностики.

Проведенные нами наблюдения показали, что терапия кардиовас-кулярных нарушений будет эффективной при правильной диагностике ведущего синдрома сердечно-сосудистых расстройств и при условии рационального выбора лекарственных препаратов с различным фарма-кодинамлческим действием. Пользуясь таким подходом, мы провели лечение 124 больным с различными сердечно-сосудистыми нарушениями, достигнув при этом хороших и удовлетворительных результатов в 87,9 % случаев.

Разработка вопросов диагностики и патогенетической коррекции наблюдаемых при сероуглеродной интоксикации кардиоваскулярных нарушений базировалась нами на анализе и сопоставлении результатов клинического и экспериментального исследований, проведенных на различных уровнях организации биосистеш, и с учетом функционального состояния, кроме аппарата кровообращения, некоторых других органов и систем. Такой комплексный подход позволил установить как роль общепатологических механизмов в развитии интоксикации и связанных с нею сердечно-сосудистых расстройств, так й особенности кардиовазотоксического эффекта сероуглерода. Полученные в условиях эксперимента данные, в частности касающиеся нарушений обмена биогенных мояоаминов и развития в сердечной мышце миокардиодистро-фии, во многом совпадают с результатами клинических исследований, что усиливает -достоверность полученных данных и подтверждает роль сероуглерода в развитии указанных изменений.

Проведенное нами клиническое и экспериментальное изучение метаболизма биогенных моноаминов обнаружило детерминированный

Схема I. Спндромкая группировка серде^-ю-сосудпстю: расстройств при воздействии сероуглерода . .

воздействием сероуглерода дисбаланс, как правило, в сторону повышения указанных субстратов. Четкие сдвиги констатированы нами при оценке состояния обмена катехоламинов. Активация симпатико-адре-налозой системы во многом связана с подавлением катаболической фазы обмена адреналина и норадреналина. Основанием для этого служило зперзые обнаруженное нами в клинических условиях снижение активности катехол-0-метилтрансферазы (КОМ!) - основного фермента, метаболизирующего циркулирующие катехолалшны. Об этом свидетельствовало повышенное выделение с мочой неыетаболизпрозанного экзогенного изадрина, язляющегося субстратом KOMI. Активность КОЫТ обратно пропорциональна экскреции с мочой неметаболизирован-ного изадрина. Если в контрольной группе с мочой за 6 часов экс-кретируется 36,9 - 4,3 нмоль изадрина, то у больных с функциональной и органической стадией интоксикации с мочой выделяется соответственно 75,3 i 6,2 и 63,4 ¿8,5 нмоль изадрина

0,05-0,001). Продолжительное повышение з крови и на уровне исполнительных органов (сердце, мозг, печень, желудок) концентрации адреналина и норадреналина свидетельствовало о фиксации адре-нергического эффекта. Наиболее чувствительной к избытку катехо-•ламиноз является сердечно-сосудистая система. В свете сказанного, развивающееся при хроническом отравлении сероуглеродом нарушение обмена катехоламинов, сопровождающееся накоплением в организме симпатических аминов, следует рассматривать как важное патогенетическое звено кардиоваскулярных нарушений, так как факт катехол-аминовых повреждений миокарда является в настоящее время хорошо доказанным. При хроническом воздействии сероуглерода создаются условия для накопления в миокарде катехоламинов. К этому приводит гиперкатехоламинемия, способствующая усиленному нейрональному и экстранейрональному захвату миокардом катехоламинов из крови, а также торможение в сердечной мышце ферментативных процессов инактивации адреналина и норадреналина (Ольбинская Л.И., Литвиц-кий П.Ф., 1986). Указанные метаболические нарушения установлены нашими клинически,ш и экспериментальными исследованиями. Подтверждением их патогенетической роля в развитии сердечно-сосудистых расстройств служат клинические эквиваленты симпатергических эф- -фектов. Так, из 110 рабочих с повышенными средними показателями уровня катехоламинов в плазме крови почти у 1/3 обследованных констатированы синдром артериальной гипертензии и синдром гипер-

динамли сердца (соответственно в 31,8 и 30,9$ случаев)..В 32,7 % случаев на ЭКГ обнаружены признаки сяшатикотонии, электрокардиографические изменения по типу ваготонии отмечены липа у 4,5 % обследованных. У больных с вегетативно-сосудистыми кризами сиыпа-тико-адрекалового характера во внеприступном периоде в 57,1 % случаев регистрировалась гиперкатехоламинемия, в то время как у всех пациентов с кризами, имеющими парасимпатическую направленность, концентрация адреналина и норадреналяна в плазме крови соответствовала норме.

В генезе клинических проявлений интоксикации определенную роль играет и нарушение обмена индолилалкиламинов - серотонина и триптамина. Согласно полученным нами экспериментальным и клиническим данным, в большинстве изученных органах подопытных животных и в крови больных с сероуглеродной интоксикацией констатируется накопление серотонина. Указанный факт может быть связан не только с активацией синтеза 5-окситриптамина, но и со снижением интенсивности катаболической фазы его облюка, в реализации которой ключевую роль играет моноаминооксвдазная система. Снижение активности моноаминоокслдазы, показанное в нашей работе' как на уровне всего организма, так и на уровне отдельных органов с использованием независимых методик, обнаружено у экспериментальных животных и у больных с нейротоксикозом. Изучение метаболизма трип тамина, впервые проведенное у больных с ЖС, показало, что при функциональной стадии интоксикации наблюдается активация биосинтеза триптамина, а при токсической энцефалопатии накопление его в крови обусловлено снижением активности моноаминооксидазы.

Таким образом, полученные нами результаты клинических и экспериментальных исследований позволяют рассматривать нарушение обмена биогенных моноаминов как один из важных патогенетических механизмов сероуглеродной интоксикации. Общей направленностью указанных метаболических расстройств является индуцированный сероуглеродом дисбаланс в сторону повышения концентрации биогенных

моноаминоэ в крови и на уровне исполнительных органов, важная" роль в развитии которого принадлежит депрессии ферментативной инактивации катехолачинов и индолилалкиламинов. В то же время следует отметить и определенные особенности обмена биогенных моноаминов в миокарде. В сердце, в отличие от других внутренних органов, при низких уровнях воздействия сероуглерода концентрации

катехоламинов и серотонина практически не изменялась, а при высоких дозах яда содержание серотоннна снижалось. Такое обстоятельство, очевидно, связано с особой ролью сердца, как одного из ведущих органов в системе жизнеобеспечения организма, на уровне которого при воздействии низких концентраций сероуглерода в большей степени реализуются защитно-приспособительные и самоограничивающие реакции, препятствующие накоплению в миокарде биологически активных веществ даже при наличии условий для последнего. При продолжающемся воздействии химического фактора или же при воздействии высоких концентраций сероуглерода параллельно с углублением нарушений метаболизма биогенных моноашшов и истощением защитных механизмов в миокарде наступают изменения в оптимальном уровне мо-нсаьжнов, индуцирующие или усугубляющие расстройства метаболизма в сердечной мышце и снижающие её функциональные резервы. В конечном итоге дисбаланс биогенных моноаминов становится важным патогенетическим звеном развивающихся при хроническом воздействии сероуглерода алгиодястонического синдрома, артериальной гипертензии, миокардиодистрофип, а также разнообразных неврологических и психических расстройств. Нарушения обмена биогенных моноаминов имеют значение и в формировании, как это было показано нашими экспериментальными исследованиями, патологии других внутренних органов, з частности токсической гепатопатия я хронического гастрита. Глс-' тологическое исследований сердца, печени, желудка обнаружило в них морфологические изменения реактивно-дистрофического характера. Последние особенно были выражены при воздействии высоких доз сероуглерода и носили умеренный характер при затравке животных низкими концентрациями токсического вещества. •

Хроническое воздействие сероуглерода,-как это было показано нами на модели эритроцита, приводит к снижению содержания сульф-гидрильных групп, причем обнаружена определенная фазность изменений указанного показателя, отклонения которого практически не зависели от заданных уровней воздействия сероуглерода. Так, у здоровых рабочих уже при небольшом стаже работы (до 3-х лет) наблюдалось падение, и притом наиболее резкое, уровня 5И -групп (0,158 £ 0,004 ед. на единицу площади эритроцита, 9,32 £ 0,29 на клетку в целом, в контроле соответственно 0,208 £ 0,006 л ; 12,6 £ 0,5 ед., Р-< 0,001). С увеличением продолжительности контакта с ядом содержание тиоловых групп в эритроцитах крови здоро-

вых рабочих постепенно нарастало, что рассматривается нами как отражение эффективности адаптивно-компенсаторных механизмов. Напротив, при прогрессировании'интоксикации отмечалось падение в клетке уровня тиоловых групп. Указанное положение иллюстрируется представленными на рис. I и 2 цитохимическими сульфгидриль-ными эритрограммами. Полученные данные позволяют расценивать блокаду сероуглеродом эритроцитарных тиоловых групп как один из важных клеточных механизмов развития интоксикации, а указанное токсическое вещество относить к категории тиоловых ядов. Правомерность экстраполяции результатов исследования с одних клеточных систем на другие (Браун А.Д., 1977) позволяет в более широком аспекте трактовать патогенетическую значимость установленного явления. Так, дефицит тиоловых групп в кардиомиоцитах следует рассматривать как одну из причин нарушения метаболизма в миокарде и .развития миокардиострофии. С другой стороны, повреждение тиоловой системы эритроцитов обусловливает снижение транспортной функции последних и формирование гипоксического состояния сердца и сосудов, что способствует развитию сероуглеродной кардио- и ангиопа-тии.

Изменения в. системе энергообеспечения следует считать одним из важнейших патогенетических механизмов хронической интоксикации сероуглеродом. Изучение энергетического обмена в различных органах (сердце, печень, мозг, желудок) и при разных уровнях воздействия сероуглерода позволило оценить как общую направленность изменений, так и особенности нарушений в системе генерации энергии на уровне отдельных эффекторных органов, в частности миокарда. Было установлено, что длительное воздействие токсического вещества вызывало во всех изученных органах нарушения в системе энергообеспечения, общий характер которых выражался в виде угнетения аэробных и активации анаэробных путей генерации энергии. Выраженность расстройств энергетического обмена зависела от уровня воздействия сероуглерода. Нарушение координации двух основных механизмов синтеза макроэргических соединений в сторону преобладания менее эффективных и выгодных для организма анаэробных путей.энергообеспечения обусловливает низкоэнергетический сдвиг и в конечном итоге дефицит энергоресурсов. Последний, оказывая отрицательное влияние на пластические процессы, является одной из важнейших причин структурно-функциональных повреждений различных органов. Результа-

Рис. i. Цитохимические сульфгидрильные эрнтрограммы здоровых рабочих при различном

стаже работы в контакте с сероуглеродом А - содерлшние SH -групп на единицу клеточной поверхности, Б •- содержание 2Н -групп на клетку в целом;сплошная линия'- контроль; пунктирная - стая работы до 3-х лет;штрнх-пунктирная - от 3 до 10 лет; точечная - свыше 10 лет.

Рис. 2. Цитохимические сульфгидрнльньте эритрограммы рабочих с неврологическими расст-

• ройствами,обусловленными хроническим воздействием сероуглерода А - содержание ¿Н -групп на единицу клеточной поверхности , Б - содержание &Н -групп на клетку в целом; сплошная, линия - контроль; точечная - токсическая энцефалопатия; штрих-пунктирная - функциональные расстройства нервной системы; пунктирная - доклиническая стадия воздействия сероуглерода.

ты исследования позволяют рассматривать угнетение •активности СДГ й разобщающий эффект, сероуглерода в качестве механизмов повреждающего действия яда на систему окислительного фосфорилирова-ния. Кэ вызывает сомнения, что важное значение в нарушении энергообеспечения клеток'имеет детерминированный сероуглеродом дисбаланс катехоламинов. Повышение уровня последних является пусковым механизмом з сложной патогенетической цепи адренергического повреждения тканей, среди которых сердечная мышца обладает, повышенной чувствительностью к избытку катехоламинов. Чрезмерная активация симпатико-адреналовой системы во .много:,: предопределяет происхождение'энергетического дефицита (Комаров Ф.И. к др., 1934; Василенко В.Х. я др., 1989). •

При сопоставлении показателей клеточного энергообеспечения в сердце, печени и желудке установлено, что сердечная мышца является наиболее чувствительной к воздействию сероуглерода. Указанное положение подтверждалось обнаруженными в миокарде, в отличие от других внутренних органов-, нарушениями митохондркального окисления в сочетании с угнетением активности сукцлнатдегидроге-казы при затравке животных как большими, так и малыми дозами промышленного яда. Наличие подобных изменений в мозговой ткани свидетельствует о высокой степени избирательности действия сероуглерода на сердечно-сосудистую и нервную системы (рис.З), а расстройства з системе энергообеспечения, как это показано в наших исследованиях, являются важным критерием, аргументирующим преимущественный кардио- и нейротоксический эффект сероуглерода.

Из результатов проведенного исследования вытекает, что кар-диозазотоксическое действие сероуглерода осуществляется различными путями. Во-первых, сероуглерод оказызает прямое (непосредст-. венное) токсическое влияние на сердце: Указанный эффект реализуется, согласно полученным нами данным, блокадой клеточных сульф-гндрильных групп, нарушениями на уровне миокарда активности ферментных систем, участвующих з окислительно-восстановительных процессах л в инактивации биогенных моноаминоз. Во-зторых, при интоксикации сероуглеродом Создаются услозня для опосредованного (экстракардиального) воздействия яда на сердце и сосуды. Последнее реализуется по нескольким направлении.!. Экстракардиалъное воздействие сероуглерода на аппарат кровообращения через нервную •систему осуществляется в связи с вовлечением з патологический

о.

04

м к

О) ю

с\) о

™ 2.

о <и

I

8

м

ы

м

ы

н

в

ы

м

м

я

ы

»

ы

ы

(2

ы

н

ы

ы

5 н

О)

О.

3 -

2 •

з I

го

о

Поглощение кислорода

Убыль фосфата

Рис. 3. Интенсивность дыхания и фосфорнлированил в г.омогенатах ткш!ей экспериментальных животных при хроническом воздействии сероуглерода в концентрации 12,2+2,2 нг/м3.

'ДййЦ

I - сердце, 2 - печень, 3- мозг, 4 - желудок. ■.■.■.... - контроль,.___„^ - опыт.

процесс гипоталамической области, являющейся высшим центром интеграции в функционировании сердечно-сосудистой системы. Сероуглерод обусловливает, как это было показано нашими клиническими и экспериментальными исследованиями, напряжение регулирующих систем, в частности сшшатико-адреналовой и гипоталамо-гипофизарно-нэдпочечниковой. Указанные приспособительные реакции сочетались с несостоятельностью самоограничиваэдих систем, что способствовало трансформации компенсаторных механизмов в ва-хное звено патогенеза кардиоваскулярных нарушений, являющихся следствием экстра-кардиальнкх патологических воздействий. Опосредованные эффекты сероуглерода на сердечно-сосудистую систему связаны также с нарушением обмена биогенных моноампнов и со снижением- з связи с блокадой клеточных тиоловых групп транспортной функции эритроцитов. Как прямое, так и опосредованное влияние сероуглерода на сердце приводит к нарушению метаболизма в миокарде, при этом ведущим метаболическим расстройством следует считать изменения в системе энергообеспечения, являющиеся патобиохлыпческой основой миокэрди-одистрофаи.

Разработка диагностической концепции хронической сероуглеродной интоксикации является актуальной. Диагностика начальной стадии заболевания может быть успешно решена только при условии комплексного и строго индивидуального подхода. 1.-1ы полностью согласны с мнением Д.Н.Зислина (1984) о целесообразности выявления синдрома начальной стадии профессиональных хронических интоксикаций, который складывается из совокупности нозологических форм и отдельных признаков, присущих конкретному яду. Такой подход, как указывает автор, придает начальной стадии интоксикации черты специфичности - токсической индивидуальности.

Результаты проведенного исследования позволяют нам рекомендовать следующие критерии диагностики хронической интоксикации сероуглеродом, ^о-первых, необходимо учитывать конкретные санитарно-гигиенические условия труда, концентрацию токсического вещества з воздухе рабочей зоны п сгак работы, ¿о-вторых, выявленные полиморфные клинические проявления следует подвергнуть тщательному анализу. Ддя интоксикации*сероуглеродом характерна совокупность неспецифлческйх проявлений со стороны нервной системы (в начальных стадиях функциональные расстройства нервной системы в сочетании с явлениями вегетативно-сенсорной полшзевропатии) и не-специфкческих признаков поражения внутренних органов, в первую

очередь сердечно-сосудистой системы. При оценке состояния нервной системы целесообразно иметь в виду вовлечение в патологический процесс гипотала\4о-диэнцефальных структур головного мозга с формированием синдрома,гипоталамической дисфункции. Со стороны сердечно-сосудистой системы надо обращать внимание на наличие дистрофии миокарда, артериальной гипертензии и церебральных и периферических ангиодистонических расстройств. При воздействии сероуглерода часто наблюдаются признаки, свидетельствующие о повышении тонуса симпа-тико-адреналовой системы (артериальная гипертензия, гипердинамический тип царкуляций, вегетативно-сосудистые кризы симпатико-ад-реналового характера и др.). Нередко при интоксикации сероуглеродом поражается желудок в виде хронического гастрита. В-третьих, необходимо исключить непрофессиональные причины имеющейся патологий, а также учитывать отсутствие проявлений заболевания до поступления на предприятие, а при появлении признаков воздействия сероуглерода их медленно прогрессирующее нарастание. И, наконец, для подтверждения диагноза сероуглеродной интоксикации целесообразно определять в биосубстратах содержание биогенных моноаминов (катехслачинов, серотонина, -триптамика), в эритроцитах крови -уровень тноловых групп, оценивать активность некоторых ферментов (МАО, КОМТ и др.). Следует подчеркнуть, что только совокупность указанных критериев позволяет решить вопрос з пользу профессионального геяеза заболевания.

Представленный диагностический алгоритм сероуглеродной интоксикации предусматривает совместную целенаправленную работу невропатолога и терапевта на периодических медосмотрах и при обращении рабочих за медицинской помощью. При наличии признаков патологии внутренних органов целесообразно провести инструментальное и лабораторное обследование с-целью уточнения характера, выраженности соматических расстройств и патогенетических звеньев их развития. Полученная информация будет весьма полесаой при разработке индивидуализированной терапевтической тактики и для решения экспертных вопросов. Выделенный ведущий синдром сердечно-сосудистых расстройств, обнаруженную другую патологи» внутренних органов необходимо включать в развернутый клинический диагноз. Дальнейшее диспансерное наблюдение выязленных больных также должно проводиться невропатологом и терапевтом. Нами'разработаны принципы диспансеризации рабочих с кардиоваскулярными нарушениями, включающие" в себя комплекс лечебно-оздоровительных и реабилитационных мероприятий.

Рекомендуемые нами подходы имеют важное значение для ранней диагностики как самой интоксикации, так и связанных с нею сердечнососудистых расстройств, они предусматривают своевременное проведение превентивных мероприятий, предупреждающих не только про-грессирование указанных нарушений, но и являющихся важны;,1 звеном первичной профилактики ИБС и зссенциальной гипертонии. Мы считаем, что реализация наших рекомендаций сыграет существенную роль в предусмотренном программой ежегодной диспансеризации всего населения повышении качества периодических медосмотров трудящихся, контактирующих в процессе производства с сероуглеродом.

Лечение хронической интоксикации сероуглеродом и. сердечнососудистых расстройств при ней является трудной задачей. Успех может быть достигнут при условии знания патогенетических звеньев патологического процесса. В свете полученных данных, раскрывающих механизмы токсического действия сероуглерода, патогенетически обоснованным при сероуглеродной интоксикации следует считать назначение блокаторов £ -адренергических рецепторов, антисеротони-новых препаратов, донаторов сульфгидрильных групп и средств, улучшающих обменные процессы, - препаратов трофического обеспечения и предшественников ЛТФ.

Правильная организация и проведение предварительных при поступления на работу медицинских осмотров трудящихся, научно обоснованная разработка медицинских противопоказаний, исключающих контакт с производственными вредностями, являются неотъемлемым фактором профилактики профессиональных заболеваний. Из результатов наших исследований вытекает целесообразность включения в список медицинских противопоказаний для работы в контакте с сероуглеродом следующих заболеваний: пограничной гипертонии по 1303, гипертонической болезни всех стадий, ишемической болезни сердца, церебральной ангиодистонии различного генеза, хронического часто " рецидивирующего гастрита.

втекающая из наших клинических исследований возможность возникновения признаков воздействия сероуглерода при средних концентрациях токсического вещества в воздухе рабочей зоны 8-15 мг/ы3, а также обнаруженные при затравке животных малыми дозами яда патологические сдвига подтверждают целесообразность проведенного в-СССР пересмотра ЦЦК сероуглерода в сторону снижения.

ВЫВОДЫ

1. Воздействие сероуглерода на сердечно-сосудистую систему, наряду с нервной, характеризуется высокой избирательностью. Кар-диоваскулярные нарушения по своей распространенности стоят на втором месте после неврологических расстройств, а их формирование, как и самой интоксикации сероуглеродом, проходит при сложном сочетании защитно-приспособительных и патологических реакций.

2. При хронической интоксикации сероуглеродом развиваются разнообразные неспецифические сердечно-сосудистые расстройства в виде неустойчивости артериального давления с преобладанием гипер-тензивных реакций, развития в сердечной мышце дистрофического процесса, изменения сократительной функции миокарда и центральной гемодинамики, нарушения регионарного кровотока в сосудах головного мозга и конечностей. Кардиоваскулярные нарушения, выявляемые в доклинической стадии уже у практически здоровых рабочих, характеризуются динамизмом параллельно с прогредиентным течением нейроток-сикоза. При прогрессировании интоксикации возрастает частота и изменяется характер сердечно-сосудистых расстройств - стабилизируются показатели повышенного артериального давления, гиперкянетичес-кий тип гемодинамики сменяется эукинетяческим и гиподинамическим состоянием, прогрессирует дистрофия миокарда, приводящая к скрытой сердечной недостаточности, ухудшаются условия регионарного кроЕо-тока в сосудах головного мозга и конечностей за счет нарастания частоты и выраженности спастического компонента.

3. Полиморфные сердечно-сосудистые расстройства, диагностируемые при комплексном клинико-электрофизиологическом обследовании, укладываются в рамки отдельных синдромов, среди которых ведущими являются синдромы артериальной гипертензии и гипотензии, дистрофии миокарда, регионарных ангиодистонических расстройств и субклинических кардиоваскулярных нарушений. Разработанные дифференциально-диагностические критерии указанных синдромов, принципы их патогенетической коррекции и диспансерного наблюдения позволяют своевременно диагностировать ведущий сиддром кардиоваскулярных нарушений и проводить .с положительным результатом у большинства больных лечебно-оздоровительные мероприятия, что имеет существенное значение не только в предупреждении прогрессирования сердечно-сосудистых расстройств при сероуглеродной интоксикации, но а в первичной профилактике таких распространенных заболеваний, как эссенциальная гипертония и ишемическая болезнь сердца.

35 /

4. Хроническое воздействие сероуглерода приводит к дисбалансу в сторону повышения в крови и тканях уровня биогенных моноаминов (катехоламинов, триптамина, серотонина), в развитии которого важная роль принадлежит депрессии ферментативной инактивации катехоламинов и индолллалкиламинов, в частности торможение активности катехол-О-метилтрансферазы и моноаминооксидазы. Нарушения метаболизма биогенных моноаминов, среди которых особое значение

в реализации адренергического компонента повреждения имеет избыток катехоламинов, вносят существенный вклад в формирование при сероуглеродной интоксикации ангиодистонических расстройств, артериальной гшертензии и дистрофии миокарда.

5. Производственный контакт с сероуглеродом вызывает блокаду эритроцитарных тиоловых групп, что является одним из клеточных механизмов токсического действия промышленного яда. Снижение уровня сульфгидрильных групп в эритроцитах крови имеет место как у здоровых рабочих, так и у больных с сероуглеродной интоксикаци-г ей. С прогрессированнем последней отмечается падение в эритроцитах крови тиоловых групп. У здоровых рабочих с увеличением про- • должителъностп контакта с сероуглеродом наблюдается тенденция к накоплению в эритроцитах сульфгидрильных групп, что отражает эффективность адаптивно-компенсаторных механизмов. Правомерность экстраполяции результатов исследования с одних клеточных систем

на другие позволяет рассматривать дефицит тиоловых групп в кардио-миоцитах как одну из причин нарушения метаболизма в миокарде, а снижение транспортной функции эритроцитов в силу повреждения тио-ловой системы последних как фактор,•способствующий возникновению сероуглеродной кардио- и ангиопатии.

6. Изменения в системе энергообеспечения являются одним из главных патогенетических звеньев хронической интоксикации сероуглеродом, ответственных за структурно-функциональные повреждения эффекторных органов. Общая направленность нарушений в системе генерации энергии на уровне исполнительных органов характеризуется угнетением аэробных и' активацией анаэробных путей Синтеза макро-эргических субстратов, ■ что создает условия для развития низкот-энергетического сдвига. Торможение активности сукцпнатдегидроге-назы и разобщающий эффект сероуглерода следует рассматривать в качестве механизмов повреждающего действия яда на систему окислительного фосфорилирования. ¿Цраженность расстройств в энергетическом обмене зависит от уровня воздействия сероуглерода. В серд-

це, в отличие от других внутренних органов, нарушения митохонд-риального окисления возникают при воздействии как высоких, так и низких концентраций сероуглерода, что свидетельствует о повышенной избирательности действия яда на сердечную мышцу.

7. Влияние сероуглерода на сердечно-сосудистую систему осуществляется как в виде его прямого токсического воздействия, гак и опосредованным (экстракардиальным) путем, реализуемым через нервную систему вследствие разбалансировки высших регуляторных механизмов, а также в результате нарушений обмена биогенных моноаминов, снижения транспортной функции эритроцитов и др. Как прямое, так и опосредованное влияние сероуглерода на сердце приводит к нарушениям метаболизма в миокарде, из которых ведущими следует считать изменения в системе энергообеспечения, являющиеся патобиохимической основой миокардиодистрофии.

8. Впекающая из результатов исследования диагностическая концепция начальных стадий хронической интоксикации сероуглерода предусматривает необходимость учета изменений не только со стороны нервной системы, но и сердечно-сосудистых расстройств и патологии органов пищеварения, а также клинических признаков повышения тонусасшиатико-адреналовой системы. Диагностический алгоритм диктует целесообразность определения в биосубстратах содержания биогенных моноаминов, в эритроцитах крови - тиоловых групп, оценивать активность некоторых ферментов (МАО, КОМТ и др.). Клинические проявления и лабораторные показатели не являются специфическими, тем не менее, обнаружение их совокупности или же различных сочетаний, отражающих определенную особенность воздействия сероуглерода, имеет важное значение для решения вопроса о связи заболевания с профессией.

9. В ходе периодических медицинских осмотров, при проведении диспансеризации больных с сероуглеродной интоксикацией и реализации лечебно-оздоровительных и реабилитационных мероприятий необходим комплексный анализ (с участием невропатолога и терапевта) состояния здоровья рабочих. Такой подход, вытекающий из полиморфизма клинических проявлений нейротоксикоза и особой значимости обусловленных воздействием сероуглерода кардиоваскулярных нарушений, является существенным звеном предусмотренного программой ежегодной диспансеризации воего населения повышения качества периодических медосмотров и уровня здоровья рабочих вискозного производства.

10. Пограничную гипертонию, гипертоническую болезнь всех

. стадий (по ВОЗ), церебральную ангиодисгонию различного генеза, часто рецидивирующий хронический гастрит следует считать противопоказанием для приема на работу в производства и профессии, где тлеется контакт с.сероуглеродом.

11. Распространенность и тяжесть вызванных сероуглеродом неврологических расстройств и тесно связанных с ними кардиоваску-лярных нарушений зависит от концентрации токсического вещества в воздухе рабочей зоны и стажа работы. Обнаружение как среди рабочих вискозного производства, так и в условиях эксперимента признаков воздействия сероуглерода при средних его концентрациях, составляющих 8-15 ыг/м3, подтверждает целесообразность проведенного в СССР снижения ЦЦК сероуглерода в воздухе рабочих помещений.

Сражаю глубокую благодарность академику АШ ССОР, профессору К.Р.Седову и кандидату медицинских наук, старшему научному сотруднику НИИ гигиены труда и профессиональных заболеваний АМН СССР Л.Е.Милкову за консультативную помощь, оказанную в процессе выполнения и оформления настоящей работы.

»

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

1. По результатам исследования разработаны, утверждены Министерством здравоохранения РСФСР 30 мая 1980 г. и изданы методические рекомендации "Клиника, диагностика, лечение и профилактика сердечно-сосудистых расстройств при хронических профессиональных нейроинтоксикациях". Указанные методические рекомендации разосланы в краевые, областные отделы здравоохранения РСФСР и в медико- - ■ санитарные части предприятий вискозной промышленности всей страны.

2. Практические рекомендации профилактического и лечебно-диагностического характера использованы в комплексном плане мероприятий по улучшению условий труда и качества медицинского обслуживания трудящихся производственного объединения "Химволокно" г.Красноярска, реализация которого привела к снижению трудопотерь, что дало экономический эффект в среднем за год в суше более 150 тысяч рублей.

3. Разработанные рекомендации по клинике, диагностике, лечению и профилактике, сердечно-сосудистых расстройств при хронических профессиональных нейроинтоксикациях и по улучшению качества

j проведения медицинских осмотров трудящихся внедрены в практику лечебно-профилактических учреждений г.Красноярска: медико-санитарной части № I, Краевой клинической больницы Я I, а также в научно-

практическую деятельность Свердловского и Тбилисского научно-исследовательских институтов гигиены труда и профзаболеваний, Новосибирского научно-исследовательского института гигиены и Белорусского ордена• Трудового Красного Знамени института усовершенствования врачей.

4. Установленные патогенетические механизмы соматических расстройств при хроническом воздействии сероуглерода, а такзе предложения по их диагностике, лечению и профилактике используются в педагогическом процессе на кафедра внутренних болезней Л 2

с курсом профпатологии Красноярского медицинского института, на кафедре профпатологии Белорусского института усовершенствования врачей, на кафедре гигиены труда и профзаболеваний Тбилисского медицинского института д в Свердловском НШ гигиены труда и профзаболеваний при чтении лекций и на научно-практических семинарах для врачей-стажеров.

5. По результатам исследования разработаны и внедрены три рационализаторских предложения: й 427 "Классификация сердечно-сосудистых синдромов и их дифференциально-диагностические критерии при хронической интоксикации сероуглеродом", 1976 г.; ]с 428 "Дифференцированная терапия сердечно-сосудистых расстройств у больных с хронической интоксикацией -сероуглеродом", 1976 г.; -К 799 "Определение содержания сульфгвдрильных групп в эритроцитах крови больных с целью диагностики хронической интоксикации сероуглеродом" , 1979 г.

6. Результаты научных исследований учтены при пересмотре максимально разовой величины ПДК сероуглерода в Еоздухе рабочей зоны (ГОСТ 12.1.005-88, ССБТ "Общие санитарно-гигиенические требования к воздуху рабочей зоны"), а также использованы при обосновании ПДК сероуглерода в воздухе рабочей зоны для стран - членов

СЗВ (утверждена постоянной комиссией СЭВ по здравоохранению, 1986 г.),

7. Результаты исследования, касающиеся медицинских противопоказаний, препятствующих приему на работу в производства и профессии, где имеется контакт с сероуглеродом, использованы в приказе Министерства здравоохранения СССР # 700 от 19.06.84 г. "О проведении обязательных предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров трудящихся, подвергающихся воздействию вредных и неблагоприятных условий труда".

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Оценка состояния миокарда по клпнико-электрокардиографическим данным у рабочих, контактирующих с сероуглеродом //Вопросы экспериментальной и клинической медицины: Тез. докл. итоговой науч. конф. - Красноярск, 1973. - Вш.4. - С. 190-193 (в со-авт. с Ю.С.Деревянкиным, А.Г.Штегманом).

2. Содержание катехоламинов в плазме крови больных с хронической интоксикацией сероуглеродом, протекающей с вегетативно-сосудистыми кризами //Гиг. труда. - 1976. - гё'2; - С.23-27.

(в соавт. с Е.Л;Тарловым, Ю.С.Деревянкиным, Л.Н.Тимофеевой, Г.З.Харламовой).

3. Содержание сульфгидрильных групп в эритроцитах крови рабочих, контактирующих в процессе производства■с сероуглеродом //Гиг. труда. - 1976. - J* 7. - С.54-55 (в соавт. с Е.Л.Тарловым, Л.Н.Тимофеевой, В.Я.Роыановой).

4. Возможности развития скрытой сердечной недостаточности . на отдаленных этапах хронической интоксикации сероуглеродом //Актуальные проблемы клинической медицины в Кузбассе. - Л., 1976. - С.85-87 (в соавт. с Е.Л.Тарловым, Ю.С.Деревянкиным).

5. Изучение концентрации в плазме крови некоторых биогенных аминов при хронической интоксикации сероуглеродом //Обмен и регу-ляторные•эффекты моноаминов. - Красноярск, 1977. - С.139-142

(в соавт. с Ю.С.Деревянкиным).

6. Структура слизистой оболочки и секреторная функция желудка при хронической интоксикации сероуглеродом //Гиг. труда. -1977. - J« 2. - С.21-24 (в соавт. с Е.Л.Тарловым, В.Н.Медведевым, А.Н.Удинцевой).

7. Характер и частота кардиальных нарушений'при хронической сероуглеродной интоксикации //Гиг. труда. - 1977. - Я8. - С.34-38 (в соавт. с Е.Л.Тарловым, Ю.С.Деревянкиным, Г.В.Харлаыовой).

8. Распространенность и клиническое течение хронической интоксикации сероуглеродом при различных его концентрациях //Гиг. труда. - 1977. ^ ü 10. - С. 17-21 (в соавт. с Е.Л.Тарловым, Ю.С.Деревянкиным, Л.Н.Тимофеевой, З.Я.Романовой, Г.В.Харламовой).

9. Оценка электрокардиографических изменений, обусловленных хроническим воздействием сероуглерода //Воесоюзн. симпоз. по клинике, диагностике и лечению заболеваний химической этиологии, 2-й: Тез. докл. - Киев, 1977. - С.70-71 (в соавт. с Е.Л.Тарловым, Ю.С.Деревянкиным).

.10. Развитие и патогенез доклинической сердечной недостаточности у больных с профингожсикацией сероуглеродом //Этиология, патогенез и-лечение сердечной'недостаточности: Тез.докл; республ. научн. конф. - Оренбург, 1978« - С.203-205 (в соавт. с Е.Л.Тарло-выы., Ю.С.Деревянкиным).

11. К вопросу профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы у рабочих вискозного производства //Профилактика заболеваний внутренних органов и диспансеризация больных: Тез. докл. ' пленума правления Всесоюзн. научн. об-ва терапевтов. - М., 1978.

- С.100-101 (в соавт. с Е.Л.Тарловым, Ю.СДеревянкиным).

12. Обмен трипташша и серотонина при хронической интоксикации сероуглеродом //Гиг. труда. - 1979. - Л II. - С.39-42.

13. К вопросу о состоянии симпатико-адреналовой системы у рабочих вискозного производства //Регуляторные эффекты и'обмен моноаминов и циклонуклеотидов. - Красноярск, 1979. - йш.2. -С.136-140 (в соавт. с Е.Л.Тарловым, Ю.С.Деревянкиным).

14. Метаболизм триптофана при хронической интоксикации сероуглеродом //Регуляторные эффекты и обмен моноаминов и циклонуклеотидов. - Красноярск, 1979. - Вып.2. - С.141-144.

15. функциональное состояние аппарата внешнего дыхания при хронической интоксикации сероуглеродом //Современные методы диагностики, лечения и профилактики острых и хронических неспецифических заболеваний легких: Тез. докл. Всероссийской научно-практ. конф. - Красноярск, 1979. - С.119—120.

16. Клиника, диагностика, лечение и профилактика сердечнососудистых расстройств при хронических'профессиональных нейроин-токсикациях: Методические рекомендации. - Красноярск, 1980. - 25 с. (в соавт. с Е.Л.Тарловым, Ю.С.Деревянкиным). -- - ■

17. Распространенность и клиническое течение сердечно-сосудистых расстройств у рабочих вискозного производства //Гиг. труда.

- 1980. - Я 9. - С.13-17 (в соавт. с Е.Л.Тарловым, Ю.С.Деревянкиным).

18. Комплексное исследование аппарата кровообращения в диагностике и лечении функциональных сердечно-сосудистых расстройств //Функциональная диагностика в пульмонологии и кардиологии: Тез. докл^6-й Ловолгокой конф; терапевтов; - Казань, 1981. - ч.П. -; С.169-170 (в соавт. с Е.Л.Тарловым, Ю.С.Деревянкиным). ,.„

. 19. Вазомоторные нарушения в структуре синдрома вегето-сосу- • диетой дисфункции, обусловленного воздействием производственных •;,

факторов малой интенсивности //Сосудистые дистояия з экологических условиях Крайнего Севера и Сибири'среда-коренного и пришлого населения и их предупреждение: Тез. докл; Всесоюзк. сиг/лоз. -Красноярск, 1582. - С.119-121 (в соазт. с Э.С.Деревякккным, ■ А.ФДолпаковой).

20. Метаболические и структурные аспекты токсического действия сероуглерода на сердечную мышцу //Метаболические аспекты действия на организм индустриальных химических соединений. - Красноярск,-1982. - С.ПС-ПЗ (в соазт. с С.А.Серго, А.Г.Гятликой).

21. Первичная профилактика эссенциальной гипертонии на предприятиях вискозной промышленности //Ранняя диагностика и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний: Тез.докл.Всесоюзк. конф. - Новосибирск, 1983. - Ч. I - С.269-270.

22. К вопросу о лечении сердечно-сосудистых расстройстз при хронической интоксикации сероуглеродом //Методы снижения заболеваемости рабочих на промышленных предприятиях. - Красноярск, 1984. - С.93-95.

23. Пути позкшенпя качества периодических медицински;: осмотров рабочих вискозного производства //Сошгалько-глгненлчэск^е проблемы охраны здоровья рабочих промышленных предприятий: Тзз. докл. Бсесоюзн. каучн. конф. - Новосибирск, 1985. - Т.о. -

С.65-66.

24. Изучение патогенеза повреждений желудка прп хроническом воздействии сероуглерода //Метаболические аспекты действия на организм индустриальных химических соединений. - Красноярск, 1988. - С'. 86-91.

25. Система энергообеспечения прп хроническом воздействии сероуглерода //рук. депонирована з ВИНИТИ 'с 7328-3: Реферат а .турн. Гиг. труда. - 1989. - И 5. - С.60.

26. Распространенность хронического гастрита среди рабочих вискозного производства //Эпидемиология заболеваний органов пп-. щезарения- з Сибири-я на Дальнем Востоке: Тез. докл. каучно-практ. конф. - Красноярск, 1989. - С.21-22.