Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Патология околоносовых пазух при муковисцидозе у детей

САГАТЕЛЯН Маргарита Ованесовна

ПАТОЛОГИЯ ОКОЛОНОСОВЫХ ПАЗУХ ПРИ МУКОВИСЦИДОЗЕ У

ДЕТЕЙ

14.01.03 - Болезни уха, горла и носа

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

111111111111111111

( 003492865

Москва-2010

Работа выполнена на кафедре оториноларингологии педиатрического факультета ГУ ВПО «Российский Государственный Медицинский Университет Росздрава».

Научные руководители:

член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор

Богомильский М.Р.

Капранов Н.И.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук доктор медицинских наук, профессор

Мирошниченко Н.А. Карпова Е.П.

Ведущая организация - Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского

Защита диссертации состоится 20 Юг. в /^час. на заседании

Диссертационного Совета Д 850.003.01 при ГУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы, по адресу: 117152, Москва, Загородное шоссе, д. 18а, стр. 2. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке «Московского научно-практического Центра оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы.

Автореферат разослан

Ученый секретарь Диссертационного совета /'/

Кандидат медицинских наук

/ ,/

—^у|Лучшева Ю.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность.

Муковисцидоз (МВ), являясь важной медико-социальной проблемой, привлекает все большее внимание ученых и практических врачей. В 2006 году Правительством Российской Федерации принято решение включить МВ в перечень наследственных заболеваний, подлежащих обязательному скринингу новорожденных, что, безусловно, будет способствовать ранней диагностике и назначению адекватной терапии, улучшению качества жизни и увеличению ее продолжительности у данного контингента больных (приказ Министерства Здравоохранения и Социального Развития РФ № 185).

МВ является наиболее распространенным аутосомно-рецессивным наследственным заболеванием среди европейцев, приводящим к летальному исходу. По данным Медико-генетического научного центра РАМН частота МВ в ряде регионов России достигает 1:2500 - 1:4000, а в Москве этот показатель близок к 1:10000.

Прогноз заболевания в значительной степени зависит от хронической инфекции и воспаления дыхательных путей, являющегося ключевым синдромом МВ. Причиной более 90% летальных исходов при МВ является легочно-сердечная недостаточность как следствие неуклонного ухудшения функции легких и хронической инфекции дыхательных путей. Хроническое инфицирование синегнойной палочкой дыхательных путей приводит к ежегодному ухудшению легочной функции на 2% и существенно снижает качество и продолжительность жизни данного контингента больных.

В течение последнего десятилетия разработаны консенсусы по лечебно-реабилитационным режимам, включая рациональную антибактериальную терапию, которые определенно улучшают течение и прогноз заболевания. Медиана продолжительности жизни больных МВ в развитых странах увеличилась с 14 лет в 1969г. до более 38 лет в 2008г. По

\

3\ 1

данным Kerem Е. (2006г.), вероятность продолжительности жизни больного MB до 40 лет в настоящее время составляет более 80% .

На фоне все возрастающего внимания к этому тяжелому заболеванию, усовершенствования жизненно-необходимой терапии пациентов, повышения качества психологической помощи в специализированных центрах, до сих пор остается практически неизученной в России проблема осложнений и/или проявлений заболевания со стороны JIOP-органов у детей. Нет единых стандартов диагностики и терапии ЛОР-осложнений MB.

MB обусловлен мутацией гена муковисцидозного трансмембранного регулятора (МВТР). Так как оба родителя гетерозиготны по аномальному гену, вероятность рождения ребенка с MB равна 25%. Клинические проявления MB развиваются только у гомозигот по аномальному гену и характеризуются поражением экзокринных желез жизненно важных органов и систем (включая ЛОР-органы). Мутации МВТР влияют на эпителиальный транспорт ионов хлора и воды, преимущественно в клетках респираторного, желудочно-кишечного, гепатобилиарного и репродуктивного трактов. В дыхательных путях больных MB снижение уровня секреции воды и ионов хлора приводит к образованию вязкого клейкого секрета и нарушению мукоцилиарного клиренса. Это способствует росту патогенной флоры и развитию воспаления. Воспаление приводит, в свою очередь, к отеку слизистой, вторичному бронхоспазму и уменьшению просвета бронхов, а также к увеличению продукции вязкого бронхиального секрета, который накапливается вследствие замедленного оттока и вызывает закупорку бронхов слизисто-гнойными пробками. Мукоцилиарный клиренс прогрессивно ухудшается и возникает «порочный круг» бронхиальной обструкции (Капранов Н.И., 2003, Власова А.В., 2003, Желенина Л.А. 2006, Armstrong DS, 1997, Khan TZ, 1995).

ЛОР - патология относится к осложнениям и/или проявлениям MB, которая значительно ухудшает течение и без того тяжелого заболевания, а

также качество жизни пациентов. Наиболее часто при MB встречаются хронический синусит и полипозное поражение полости носа и околоносовых пазух (в 6 - 100% случаев по данным разных авторов), что объясняется основными патогенетическими процессами при MB (гипертрофия слизистых желез, образование вязкого секрета и, как следствие, нарушение мукоцилиарного клиренса с развитием хронического воспаления) (Eggesto НВ, 2002, Madonna D, 1997, Nishioka GJ, 1996, Ramsey BW, 1992, Sermet-Gaudelus 1,2005).

Наш опыт показывает, что недостаточная осведомленность врачей-отоларингологов в регионах Российской федерации приводит к несвоевременности комплексного (хирургического и консервативного) лечения заболевания. Хронические гиперпластические процессы в околоносовых пазухах у данного контингента больных обширны по распространенности, могут приводить к значительным деструкциям костных стенок пазух, перегородки носа, при этом плохо поддаются консервативной терапии и часто рецидивируют при хирургических вмешательствах. Вышесказанное лишний раз подтверждает необходимость разработки алгоритма обследования и лечения этой патологии у больных MB с учетом особенностей патогенеза и клинической картины с целью повышения эффективности терапии основного заболевания и улучшения качества жизни детей с MB.

Целью нашего исследования явилось повышение эффективности диагностики и комплексного лечения патологии околоносовых пазух у детей, страдающих муковисцидозом.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи.

1. Выявить частоту встречаемости и особенности течения JIOP-патологии, характерной для больных муковисцидозом.

2. Систематизировать критерии отбора больных муковисцидозом в группу риска по развитию хронической патологии носа и околоносовых пазух.

3. Определить взаимосвязь между частотой встречаемости хронических синуситов и генетического профиля пациентов, тяжести течения муковисцидоза.

4. Разработать адекватный алгоритм диагностики патологии околоносовых пазух у больных муковисцидозом.

5. Разработать эффективные методы комплексной терапии хронических синуситов с учетом патогенеза и особенностей клинического течения данного заболевания у детей с муковисцидозом.

Научная новизна. Впервые в отечественной оториноларингологии на большом материале изучены особенности патологии околоносовых пазух у детей с муковисцидозом. Впервые проанализирована частота ее встречаемости при муковисцидозе у детей в возрастном аспекте и в зависимости от генетического профиля пациентов, влияние хронического синусита на основные показатели тяжести течения муковисцидоза - функцию внешнего дыхания и состав микрофлоры дыхательных путей пациентов. Разработан лечебно-диагностический алгоритм хронического синусита при муковисцидозе, учитывающий особенности патогенетических изменений в околоносовых пазухах, и оценена эффективность различных методов хирургического вмешательства на околоносовых пазухах у детей с муковисцидозом, методов консервативной терапии с целью предупреждения раннего рецидива хронического полипозного синусита.

Практическая значимость. Проведенные комплексные исследования выявили особенности ЛОР-патологии при муковисцидозе у детей, доказали приоритетность эндоскопического и КТ-исследования полости носа и околоносовых пазух в выявлении патологии последних, что

способствовало более ранней диагностике хронического синусита при муковисцидозе. Доказана необходимости исключения кариозного процесса в стенках глазницы и основания черепа вследствие длительного давления на кость полипозными массами с развитием трофических изменений. Полученные результаты позволяли выбрать адекватную оперативную тактику с учетом детского возраста больных, частого рецидивирования заболевания и особенностей течения хронического полипозного синусита при муковисцидозе (большая распространенность процесса, нередко с обширными участками деструкции костных стенок околоносовых пазух).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В патогенезе хронического полипозного риносинусита при муковисцидозе основную роль играют инфекционные воспалительные процессы.

2. В диагностике хронического синусита при муковисцидозе основную роль играет компьютерная томография носа и околоносовых пазух (а не стандартная рентгенография), которая обязательно должна проводиться перед оперативным вмешательством с целью разработки адекватной хирургической тактики с учетом возможности обширных костных деструктивных процессов.

3. При частых рецидивах распространенного полипозного процесса в околоносовых пазухах при муковисцидозе, особенно сопровождающегося костными деструкциями, предпочтение отдается радикальным методам хирургии (радикальная операция на верхнечелюстных и решетчатых пазухах) с целью предотвращения внутриорбитальных и внутричерепных осложнений.

4. Все больные муковисцидозом вне зависимости от течения основного заболевания и наличия жалоб со стороны ЛОР-органов подлежат обязательному диспансерному наблюдению врачом-отоларингологом.

Внедрение результатов исследования. Разработанные в результате исследования практические рекомендации внедрены в работу оториноларингологического отделения ГУ РДКБ Росздрава, консультативных отделений Российского и Московского центров муковисцидоза.

Апробация диссертации. Материалы диссертации доложены на заседании детской секции Московского научно-практического общества оториноларингологов (г. Москва, 2009), научно-практической конференции сотрудников ГУЗ МНПЦО ДЗМ (г. Москва, 2010). Апробация работы прошла на совместном заседании сотрудников кафедры оториноларингологии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, отделения оториноларингологии МДГКБ№1, Российского и Московского центров муковисцидоза 25 июня 2009 года (протокол № 40/56).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 печатные работы, из них 1 - в центральной печати.

Структура и объем работы. Текст диссертации изложен на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 147 источников, из них 32 -отечественных и 115 - зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 11 таблицами и 10 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

С 2003 по 2008 гг. в клинике кафедры оториноларингологии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (зав. кафедрой -заслуженный деятель науки РФ, член.-корр. РАМН, дмн, профессор

Богомильский М.Р.) на базе оториноларингологического отделения ГУ РДКБ Росздрава (главный врач - профессор Ваганов H.H.), в отделении медицинской генетики ГУ РДКБ Росздрава (база НКО MB ГУ МГНЦ РАМН, Российского центра мукивисцидоза, руководитель - заслуженный деятель науки РФ, дмн, профессор Капранов Н.И) находились на обследовании и лечении 95 детей с диагнозом муковисцидоз в возрасте от 1 года до 17 лет (средний возраст 9,5 ± 5,05 лет), из них мальчиков - 46 человек (48,4%), девочек - 49 человек (51,6%). Со смешанной формой MB наблюдались 93 человека (97,9% от общего числа обследованных), 2-е легочной формой, тяжелое течение MB диагностировано у 86 пациентов (90,5% от общего числа), средне-тяжелое течение - у 9. Выборка пациентов была случайна и не зависела от возраста, пола, тяжести и формы основного заболевания, а также наличия или отсутствия жалоб со стороны JIOP-органов. Интервал наблюдения составил от 6 месяцев до 5 лет.

Всем больным проводилось комплексное обследование.

1. Тщательный сбор анамнеза, в том числе аллергологического.

2. Выяснение жалоб больного и родителей на нарушение носового дыхания, ринофонию, головную боль, отделяемое из полости носа, нарушение обоняния.

3. клинический осмотр ЛОР-органов. в том числе с применением эндоскопической техники. Исследование проводилось в положении пациента лежа жесткими эндоскопами фирмы Karl Storz с 0° и 30° углами наблюдения диаметром 2,7 или 4 мм (в зависимости от возраста пациента и анатомических особенностей полости носа) с целью более детального осмотра анатомических структур полости носа, оценки распространенности полипов, определения возможных костных деструкций стенок полости носа, деформаций перегородки носа.

В зависимости от риноскопической и клинической картины с целью облегчения определения дальнейшей тактики ведения больного мы

воспользовались классификацией распространенности полипозного процесса в полости носа по категориям, предложенной Johansen LV с соавторами в 1993 году:

• категория 0 - отсутствие полипов;

• категория 1 - единичные мелкие полипы в области среднего носового хода, располагающиеся не ниже нижней границы средней носовой раковины;

• категория 2 - единичные полипы в среднем и общем носовом ходе, располагающиеся до нижней границы нижней носовой раковины, незначительно или умеренно нарушающие функцию дыхания;

• категория 3 - крупные и многочисленные полипы, обтурирующие полость носа, располагающиеся ниже нижнего края нижней носовой раковины и значительно ухудшающие носовое дыхание.

4. Лучевые методы диагностики. Рентгенография ОНП выполнялась в стандартной подбородочной и носо-подбородочной проекции в положении пациента стоя, что позволяло нам наблюдать уровни жидкости на снимках. Компьютерная томография (КТ) ОНП выполнялась перед оперативным вмешательством с целью уточнения локализации, характера и распространенности патологического процесса в пазухах, деструктивных изменений костных стенок пазух, что определяло хирургическую тактику. Исследование проводилось в положении пациента лежа в коронарной и аксиальной проекциях. Магнитно-резонансная томография ("MPD в нашем исследовании выполнялась в крайних случаях при невозможности выполнить КТ, так как известно, что МРТ при хронических синуситах дает большой процент ложно-положительных результатов.

5. Сравнительный анализ генетического профиля больных MB в основной и контрольной группах. ДНК-исследование проводилось в Медико-генетическом Научном Центре РАМН с применением полимеразной цепной реакции (ПЦР).

6. Анализ состава микрофлоры дыхательных путей и основных показателей функции внешнего дыхания (ФВД)- объем форсированного выдоха на 1 секунде (ОФВ1), форсированная жизненной емкость легких (ФЖЕЛ). Это важные показатели в определении тяжести течения муковисцидоза. Забор бронхиального секрета для бактериологического исследования осуществлялся при откашливании мокроты в стерильную посуду или путем забора мазка с задней стенки глотки. Исследование ФВД проводилось на аппарате Spiroanalyzer ST-95 (фирмы Fukuda Sangyo).

7. После оперативного вмешательства по поводу хронического полипозного риносинусита обязательным было гистологическое исследование удаленного материала.

Статистическую обработку полученных данных осуществляли при помощи таблиц программы Microsoft Excel и пакета программ Statistics for Windows.

Результаты исследования и их обсуждение.

В результате комплексного обследования детей с MB патология со стороны ЛОР-органов диагностирована у 60 человек (63,2% от общего числа обследованных) (см. рис. 1). У 40 пациентов (42,1% от общего числа обследованных) отмечалась патология со стороны околоносовых пазух: хронический гнойный синусит в анамнезе с обострениями не менее 2-х раз в год (у 2 детей), хронический гиперпластический (полипозный) синусит (у 38 человек, 40% от общего числа обследованных). Дети с хроническим синуситом (40 человек) составили 1-ю (основную) группу в нашем исследовании. Из 40 детей основной группы в 9 случаях диагноз хронического синусита был поставлен по месту жительства. 2-ая группа (контрольная) включила 55 пациентов (57,9% от общего числа обследованных) с диагнозом муковисцидоз, у которых отсутствовали жалобы и клинические проявления хронического синусита, как в анамнезе, так и за период наблюдения.

Другая сопутствующая ЛОР-патология не была характерная именно для МВ и встречалась не чаще, чем в общей популяции (см. рис.1).

Рисунок!.

Патология ЛОР-органов у обследованных детей

с муковисцидозом (% ).

ЕЗ хронический синусит

0 гипертрофия аденоидов

36 8 / \ / - ■" / О!"!: - -Г / ' \ - N.42.1 ; ■.... - \ V \ К О тугоухость □ вазомоторный ринит

\Ч,:Л. / » аллергический ринит

ЕР средние отиты

4'2 ¿г^ -^ 8,5 5,3 о хронический тонзиллит □ нет клинических проявлений ЛОР-патологии

Патология со стороны тех или иных органов и систем организма присутствовала у всех пациентов, часто коррелировала с тяжестью основного заболевания и не зависела от наличия или отсутствия хронического риносинусита (рис. 2).

Рисунок 2.

Пол и возраст детей основной и контрольной групп представлены в таблице 1. Из таблицы следует, что в основной группе мальчиков большее

количество, чем в контрольной (р<0,005). В большинстве случаев первые проявления хронического риносинусита отмечались в младшем школьном возрасте (8,3 ± 4,21 год). Таким образом, младший школьный возраст, мужской пол больных, наличие жалоб на длительное нарушение носового дыхания, ринофонию можно считать критериями риска развития хронического риносинусита при муковисцидозе.

Таблица 1.

Распределение пациентов в группах по полу и возрасту.

Кол-во мальчиков Кол-во девочек 1г-Згода и 3-6 лет 7-12 лет 13-18 лет Ср. возраст, лет

1-я групп а челов ек 22 18 15 12 13 9,7 ± 4,68

% 55 45 37,5 30 32,5

2-я групп а челов ек 24 31 18 17 20 9,4 ± 5,35

% 44 56 33 31 36

Всего челов ек 46 49 33 29 33 9,5 ± 5,05

% 48,4 51,6 35 30 35

Поскольку в нашем исследовании преимущественно наблюдались дети со смешанной формой заболевания, сравнить вероятность ЛОР-осложнений в зависимости от формы МВ нам не удалось.

В основной группе в нашем исследовании наиболее часто (17 человек) встречалась 1-я категория полипов в полости носа. Следует учесть отсутствие или незначительность жалоб у таких детей. Реже (у 15 человек) была диагностирована 3-я категория полипов, при этом были наиболее

выражены жалобы на резкое затруднение носового дыхания, головные боли, ринофонию, имели место значительные внешние проявления - одутловатость лица, постоянно открытый рот, расширение переносицы. С 2-й категорией полипов наблюдалось 6 пациентов.

У 2 детей из основной группы, наблюдаемых нами по поводу хронического гаойного синусита, вышеперечисленные жалобы были выражены при обострении процесса. В анамнезе имели место обострения хронического синусита около 2-3 раз в год после перенесенного ОРВИ с обострением бронхо-легочного процесса.

При регулярном (1 раз в З-б мес.) аллергологическом обследовании по месту жительства сезонный и круглогодичный ринит был выявлен у 4 детей контрольной группы. У одного мальчика из основной группы с лекарственной аллергией диагностировано средне-тяжелое течение бронхиальной астмы; еще у 2 - атопический дерматит в анамнезе.

У всех детей основной группы при передней риноскопии отмечался отек слизистой оболочки, густое слизистое или слизисто-гнойное замаскообразное отделяемое в среднем и общем носовом ходе, гипертрофия средних носовых раковин. Полипозно-измененные и деформированные нижние и средние носовые раковины у детей с 3-ей категорией полипов и после неоднократных оперативных вмешательств (из них у 3 - носовые раковины определялись фрагментарно или отсутствовали). У 6 детей с 3-й категорией полипов выявлено наличие хоанальных полипов, смещение носовой перегородки в сторону меньшего поражения.

Эндоскопическое исследование полости носа выполнено нами 13 детям из основной группы перед проведением оперативного, а также детям с жалобами на периодическое нарушение носового дыхания - с 2-ой категорией полипов. Оценка состояния внутриносовых структур у большинства обследованных детей была сопряжена с рядом трудностей - наличие многочисленных крупных полипов, полипозно-измененной слизистой

оболочки, деформаций носовых раковин, нередко выраженное смещение носовой перегородки (у 6 детей с хоанальными полипами) создает технические сложности для выполнения самой манипуляции, визуализации всех анатомических структур латеральной стенки полости носа. Признаков инфильтративного интраорбитального или интракраниального распространения процесса не было выявлено ни у одного больного.

При анализе микробного пейзажа мокроты дыхательных путей мы оценивали наличие этиологически значимых в воспалительном процессе возбудителей.

У детей с МВ, осложненным хроническим синуситом, комбинации патогенных микроорганизмов встречаются в 2,5 раза чаще, чем микроорганизмы одного вида, в то время как это соотношение в контрольной группе составляет 1:1,2 (рис.3). Т.е. с высокой степенью достоверности можно говорить о более высокой обсемененности дыхательных путей комбинациями патогенных микроорганизмов пациентов с МВ, осложненном патологией околоносовых пазух, по сравнению с контрольной группой (р<0,005).

Рисунок 3.

Количество одного этиологически значимого возбудителя и комбинаций возбудителей в группах.

1 2 основная (1) и контрольная (2) группы

Pseudomonas aeruginosa высевалась в основной группе почти в 1,5 раза чаще, чем в контрольной - в 82,5 и 60%, соответственно. Та же тенденция наблюдалась в отношении другого этиологически значимого для МВ

микроорганизма - Burkholderia cepacia, которая в основной группе высевалась в 25% раза, в контрольной - в 11%. Т.е. для больных с MB, осложненным хроническим риносинуситом была характерна более частая обсемененность дыхательных путей Pseudomonas aeruginosa (р<0,001) и Burkholderia cepacia (р<0,005). На втором месте по частоте после синегнойной инфекции наблюдалась стафилококковая инфекция, которая встречалась с одинаковой вероятностью в обеих группах.

Следует отметить, что хроническая синегнойная инфекция отмечалась чаще в основной группе, чем в контрольной - в 27 случаях (67,5%) и в 22 (40%), соответственно. Хроническая инфекция Burkholderia cepacia наблюдалась всего у 8 человек (по 4 из каждой группы). Хроническая синегнойная инфекция также наблюдалась у 2 пациентов основной группы с хроническим гнойным синуситом.

Также мы оценили частоту встречаемости синегнойной палочки в мокроте пациентов основной группы в зависимости от распространенности полипозного процесса. Однако статистически значимого различия этого показателя в трех подгруппах мы не выявили.

Из 95 наблюдаемых нами детей у 57 была диагностирована генетическая мутация (23 человека из основной группы и 34 человека из контрольной). При подробном анализе этих данных мы выявили отсутствие особенностей генетического профиля пациентов с MB, осложненным хроническим синуситом. Самая частая мутация - F508del (88% из общего числа), которая встречалась с одинаковой вероятностью в основной и контрольной группах - в 87 и 88% случаев соответственно. Хотя в основной группе 12 детей (52%) являлись гомозиготами по F508del, а в контрольной -14 (41%), эти различия не являются достоверными. Следует отметить, что по данным Капранова Н.И. с сотрудниками (2006г.), именно эта мутация самая частая в России (более 60% случаев) и отличается наибольшим клиническим полиморфизмом. Мутация F508del принадлежит к II классу и относится к

«тяжелым» по фенотипическим проявлениям (Tsui, 1992, Welsh and Smith, 1993, Kerem, 1996). Остальные виды мутаций наблюдались в единичных случаях.

Исследование функции внешнего дыхания проводилось пациентам с MB каждые 3 месяца, а при обострении процесса дополнительно. Мы сравнивали средние величины ОФВ1 и ФЖЕЛ в основной и контрольной группах, а также отдельно в основной группе в зависимости от категории полипов, до и после оперативного вмешательства на ОНП (таб.2).

Таблица 2

Средние величины показателей ФВД в основной (п=40) и контрольной (п=55) группах; в основной группе (п=40) в зависимости от категории полипов.

Показат е-ли ФВД Основная группа Контро льная группа

ОФВ1 (%Д, ср. знач.) категория полипов1 Категория полипов 2 Категория полипов 3 82,5± 17,50 79± 25,64

До операци и После операции До операции После операции

81±23,5 89±13,15 85±11,55

73±7,2 6 94±9,74 83±9,50 89±11,6 0

ЖЕЛ (%Д,ср. знач.) 86,5± 17,6 89,5± 10,08 85±10,46 85± 13,54 82,5± 22,65

82±7,3 9 91,5±9,4 9 83,5±9,2 5 89±10,6 3

Как следует из представленной таблицы, мы не выявили достоверного снижения показателей ОФВ1 и ФЖЕЛ в основной группе, по сравнению с таковыми в контрольной. На данные показатели влияли тяжесть патологических процессов при МВ, а также эффективность терапии основного заболевания. Следует отметить некоторое увеличение средних показателей ОФВ1 и ФЖЕЛ у пациентов после проведения оперативного вмешательства. Однако, полученная разница величин не достоверна(р>0,05) .

Стандартное рентгенологическое исследование ОНП при МВ в сочетании с хроническим синуситом несет ограниченную диагностическую ценность. Рентгенологическая картина практически идентична в основной и контрольной группах: тотальное или субтотальное интенсивное или умеренной интенсивности гомогенное затемнение верхнечелюстных пазух, клеток решетчатого лабиринта, лобные пазухи во всех случаях недоразвиты, либо развитие их неравномерное.

Следует отметить, что при диагностике МВ рентгенография ОНП выполняется всем детям старше 4-х лет. Указанные изменения обусловлены нарушением мукоцилиарного клиренса слизистой дыхательных путей, приводящего к отеку, гипертрофии слизистой оболочки в ОНП, развитию экссудативных процессов, что при отсутствии клинических признаков хронического риносинусита оценивается как патогномоничный признак МВ.

При наличии полипозного процесса в ОНП у больных с МВ мы рекомендуем выполнять КТ, особенно перед оперативным вмешательством с целью оценки объема, характера патологического субстрата и распространенности процесса, состояния костных структур. В нашем исследовании КТ ОНП выполнена 13 детям из основной группы перед оперативным вмешательством (9 - с 3-й категорией, 4 - с 2-ой категорией полипов), из них 3 с частыми рецидивами после оперативных вмешательств исследование выполнялось неоднократно для оценки распространенности процесса и наличия костных деструкций в динамике.

При оценке КТ ОНП детей основной группы мы выявляли тотальное или субтотальное снижение пневматизации ОНП за счет негомогенного изоплотного с гиперденсивными включениями субстрата, плотностью от 17-18 до 60 Ни (мягкотканое образование с участками воспалительного отека слизистой оболочки и местами возможной оссификации) с четкими неровными контурами без признаков инфильтративного роста - у всех пациентов основной группы. Образование из верхнечелюстной и решетчатой пазух пролабировало в полость носа через естественное соустье в среднем носовом ходе (у 4 детей) или за счет деструктивных изменений медиальной стенки пазухи в области нижнего носового хода, носоглотку (хоанальные полипы), вызывая смещение перегородки носа в сторону меньшего поражения (у 6 детей). Медиальные стенки гайморовых и решетчатых пазух были истончены и смещены в полость носа (у всех 13 детей), выявлялись участки деструкции последних (у 6 детей). Ни в одном из наших наблюдений мы не отмечали распространения воспалительного и полипозного процесса из ОНП в орбиту или полость черепа.

Следует отметить, что оценка состояния внутриносовых структур у таких больных представляет немалые сложности ввиду обширности патологических изменений.

При анализе компьютерных томограмм 5 детей контрольной группы выявлено снижение пневматизации верхнечелюстных и решетчатых пазух за счет гомогенного субстрата с плотностью +5-15 Ни (экссудативный процесс на фоне отека слизистой) без распространения процесса из пазух и костных изменений. При условии отсутствия клинической картины воспаления в ОНП описанные изменения по данным КТ (как и рентгенографии) обусловлены патогенетическими механизмами при МВ и служат дополнительным диагностическим критерием тяжелого заболевания.

После проведенного оперативного вмешательства 17 детям основной группы удаленный патологический материал направлялся на гистологическое

исследование (в том числе, при повторных вмешательствах, всего 24 исследования).

Во всех случаях выявлены фиброзно-отечные полипы, покрытые респираторным, местами плоским эпителием, отмечалась гиперплазия слизистых желез с их кистозным расширением и содержанием большого количества слизи. В строме - воспалительные и склеротические изменения, явления фиброза и миксоматоза, встречались ретенционные кисты, выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация с примесью гранулоцитов, отсутствие эозинофилов, что при отсутствии у детей основной группы аллергических реакций свидетельствует о том, что основную роль в развитии хронического полипозного синусита у детей с муковисцидозом играет инфекционный воспалительный процесс.

Лечение детей с муковисцидозом, осложненным хроническим риносинуситом, и его результаты.

Лечение хронического полипозного синусита при MB довольно сложная задача, что связано не только с техническими трудностями выполнения оперативного вмешательства в связи с большой распространенностью процесса, опасностью внутричерепных и орбитальных осложнений, но и с малой эффективностью противорецидивной терапии в послеоперационном периоде, наличием атрофических процессов в полости носа, усугубляющихся при каждом повторном оперативном вмешательстве. При наличии единичных мелких полипов в полости носа и отсутствии симптоматики (нарушение носового дыхания, головные боли, ринофония) мы назначали консервативную терапию, в чем мы согласились с мнениями зарубежных авторов, рекомендующих хирургическое вмешательство у таких больных только при наличии симптоматики или перед трансплантацией легкого (Ramsey BW, 1992, Brihaye Р, 1997, Schulte DL, 1998, Watelet JB, 2000, Fuchsmann C, 2008), так как при условии 100% рецидива полипозного процесса

в ОНП при МВ каждое повторное оперативное вмешательство усугубляет атрофические процессы слизистой оболочки полости носа и ОНП.

При условии отсутствия в полости носа анатомических ориентиров (деструктивный процесс) для выполнения эндоскопических вмешательств на пазухах (особенно решетчатой кости) повышается риск орбитальных и внутричерепных послеоперационных осложнений, поэтому такого рода хирургические вмешательства должны выполняться при условии хорошего технического оснащения учреждения опытными хирургами.

Объем оперативного вмешательства в нашем исследовании определялся возрастом больных (так как у детей идет активное формирование костей черепа), длительностью заболевания, выраженностью симптоматики, локализацией и распространенностью процесса, наличием деструктивных костных изменений, данными анамнеза - количество и варианты предшествующих оперативных вмешательств, частота рецидивов.

Радикальная операция на верхнечелюстных и решетчатых пазухах у детей с МВ мы выполняли детям старше 5 лет по показаниям: наличие полипов в полости носа, обтурирующих общий носовой ход; выраженное затруднение носового дыхания, наличие затемнения в околоносовых пазухах мягкотканой плотности и хоанальных полипов по данным КТ, смещение медиальной стенки верхнечелюстных пазух в полость носа, смещение носовой перегородки, участки деструкций костных стенок верхнечелюстных и решетчатых пазух по данным КТ и эндоскопического исследования, наличие оперативного вмешательства в анамнезе.

Полипотомию полости носа детям основной группы мы проводили при наличии клинической симптоматики (затруднение носового дыхания, головная боль) по следующим показаниям: возраст младше 5 лет, отсутствие костных деструкций стенок верхнечелюстных и решетчатых пазух, хоанальных полипов по данным КТ и эндоскопии полости носа, отсутствие в анамнезе оперативных вмешательств.

Операции проводились в условиях общей анестезии с целью более тщательного удаления патологических тканей на фоне обязательной антибактериальной и гемостатической терапии при отсутствии противопоказаний к наркозу со стороны основного заболевания.

Из 40 детей основной группы хирургическое лечение полипозного синусита нами проведено 17 пациентам, из них в 11 случаях - радикальная операция на верхнечелюстных пазухах по Колдуэлл-Люку в сочетании с санацией кариозной полости в области клеток решетчатого лабиринта, в 6 -полипотомия полости носа. Оперативные вмешательства на фронтальных или основных пазухах нами не были выполнены ни разу в виду отсутствия соответствующей симптоматики.

Из 40 детей основной группы в катамнезе наблюдались 36 в сроки от 6 месяцев до 5 лет. Четверо детей в послеоперационном периоде наблюдаются по месту жительства.

Осложнений во время оперативного вмешательства не было. В послеоперационном периоде у 1-го больного на 7-е сутки после радикальной операции на верхнечелюстной пазухе и этмоидотомии возникло носовое кровотечение из передних отделов полости носа. В связи с недостаточной эффективностью тампонады полости носа и послеоперационной полости, гемостатической терапии в течение 2-х суток, выполнена рентгенэндоваскулярная окклюзия верхнечелюстной артерии с соответствующей стороны, после чего кровотечение было остановлено.

Всем детям в послеоперационном периоде назначалась антибактериальная терапия внутривенно, в ингаляциях. Выбор препарата зависел от состава микрофлоры дыхательных путей пациента, тяжести течения МВ и осуществлялся по рекомендации врача профильного отделения. При наличии синегнойной инфекции применялись такие группы препаратов, как антибиотики цефалоспоринового ряда 3 и 4 поколений, аминогликозиды (в том числе в комбинациях). Субтерапевтические дозы макролидов подавляют

продукцию алгината, а также разрушают биофильм, защищающий микроколонии синегнойной палочки. Также могут использоваться антибиотики других групп (карбопенемы, пенициллины, активные по отношению к синегнойной палочке). В комбинации с антибактериальной терапией применяются топические кортикостероиды интраназально длительно (по 1 дозе 1 раз в день детям до 12 лет, по 2 дозы в каждую половину носа 1 раз в день детям старше 12 лет продолжительностью от 3 до 6 месяцев).

Длительность периода ремиссии в зависимости от вида проведенного оперативного вмешательства представлено в таблице 4.

Таблица 4.

Длительность ремиссии после проведения оперативного вмешательства (п=14).

Длительность ремиссии Вид 3-6 мес 6 мес 1 год 1-2 года Более 2 лет

Полипотомия полости носа 3 детей 3 детей 1 ребенок 1 ребенок

Радикальная операция на в\ч пазухах в сочетании с санацией деструктивной полости решетчатой кости 2 детей 2 детей 1 ребенок 1 ребенок

Как видно из таблицы 4, длительность периода ремиссии не зависит от вида оперативного вмешательства, однако следует отметить, что из 10 детей, рецидив у которых был отмечен в течение года после оперативного вмешательства, у 8 диагностирован 3-я категория полипов, т.е период ремиссии сокращался при распространенном процессе. 3 детей после проведенного оперативного лечения наблюдались по месту жительства.

2 детям с хроническим гнойным синуситом проводилась консервативная терапия при обострении воспалительного процесса (системная

антибактериальная и муколитическая терапия, местно - сосудосуживающие, муколитические и антисептические препараты).

Результаты комплексного лечения детей с хроническим полипозным риносинуситом (основная группа): • хороший - наличие полипозного синусита с бессимптомным течением, не требующего оперативного вмешательства за время наблюдения - 17 детей с 1-ой и 3 - с 2-ой категорией полипов (всего 20 детей); • удовлетворительный - период ремиссии более года или менее при условии отсутствия необходимости в повторном хирургическом вмешательстве за период наблюдения - 3 детей с 2-ой и 5 - с 3-ей категорией полипов (всего 8 детей); • неудовлетворительный - периоды ремиссии до 6 мес или до 1 года при условии наличия повторных хирургических вмешательств, отмечался только у детей с 3-ей категорией полипов (7 человека), т.е. с распространенным процессом. 3 из них неоднократно проводилась радикальная операция на верхнечелюстных и решетчатых пазухах в сочетании с описанной выше консервативной терапией.

ВЫВОДЫ.

1. При обследовании 95 детей с муковисцидозом патология ЛОР-органов диагностирована в 63,2%, причем наиболее характерно для таких больных поражение околоносовых пазух (40 человек, 42,1% от общего числа), из них у 38 диагностирован хронический полипозный риносинусит.

2. В большинстве случаев первые проявления хронического риносинусита для детей с муковисцидозом характерны для младшего школьного возраста (8,3±4,21 год), причем можно говорить о большей частоте встречаемости патологии у лиц мужского пола.

3. Частота и характер патологии околоносовых пазух при муковисцидозе в наших исследованиях не зависела от типа генетической мутации. Самая частая мутация - Р508с1е1, которая составила 88% от общего числа

обследованных детей и встречалась с одинаковой вероятностью в основной (87%) и контрольной (88%) группах.

4. Для больных с муковисцидозом, осложненным хроническим риносинуситом характерна достоверно более частая колонизация Pseudomonas aeruginosa (в 82,5%) и Burkholderia cepacia (в 25%), чем в контрольной группе (в 60 и 11% случаев, соответственно), что ухудшает течение воспалительных процессов в дыхательных путях.

5. Сравнительный анализ рентгенологических методов исследования околоносовых пазух выявил ограниченную диагностическую ценность рентгенографии околоносовых пазух в виду наличия идентичных изменений на снимках у детей основной и контрольной групп. У больных муковисцидозом большую диагностическую ценность имеет компьютерная томография околоносовых пазух.

6. В патогенезе хронического полипозного риносинусита при муковисцидозе основную роль играет нарушение мукоцилиарного клиренса с развитием хронического воспалительного процесса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для детей с муковисцидозом обязательным является обследование у ЛОР-врача 2 раза в год для исключения патологии околоносовых пазух.

2. Диагностика хронического риносинусита при муковисцидозе должна базироваться на клинической симптоматике с применением современных методов исследования (компьютерная томография околоносовых пазух, эндоскопическое исследование полости носа, носоглотки).

3. С целью определения оперативной тактики, визуализации изменений костных структур показано проведение компьютерной томографии околоносовых пазух, эндоскопического исследования полости носа в предоперационном периоде.

4. При наличии распространенного полипозного процесса в околоносовых пазухах показано проведение радикальной операции детям старше 5 лет с целью предотвращения развития орбитальных и внутричерепных осложнений.

5. В послеоперационном периоде необходимо применять противорецидивную терапию, включающую интраназальные топические стероиды в сочетании с адекватной составу и чувствительности микрофлоры дыхательных путей пациентов антибактериальной терапией.

Список публикаций.

1. Богомильский М.Р., Сагателян М.О. Оториноларингологические аспекты муковисцидоза.// Вестник Оториноларингологии, 2007;1:53-56.

2. Сагателян М.О. Хронический риносинусит у больных муковисцидозом//. VIII Национальный конгресс «Муковисцидоз у детей и взрослых», сборник статей и тезисов, 2007:135-136.

3. Сагателян М.О. Особенности поражения околоносовых пазух при муковисцидозе у детей.// Российская оториноларингология, приложение №2, 2008:109-113.

Подписано в печать 08.02.2010 г.

Формат 60/84 1x16. Бумага офсетная. Печать офсетная. Усл. п. л. 1,65. Тираж 100 экз. Заказ № П-27

Типография «Телер» 125130, Москва, ул. Клары Цеткин д.ЗЗ кор.50 Тел.: (495) 937-8664

АКТУАЛЬНОСТЬ.

Муковисцидоз (MB), являясь важной медико-социальной проблемой, привлекает все большее внимание ученых и органов практического здравоохранения. В 2006 году Правительством Российской Федерации принято решение включить MB в перечень наследственных заболеваний, подлежащих обязательному скринингу новорожденных, что, безусловно, будет способствовать ранней адекватной его терапии, улучшению качества жизни и увеличению ее продолжительности у данного контингента (приказ Министерства Здравоохранения и Социального Развития РФ № 185) .

Муковисцидоз является наиболее распространенным аутосомно-рецессивным летальным наследственным заболеванием среди европейцев. Прогноз заболевания в значительной степени зависит от хронической инфекции и воспаления дыхательных путей, являющегося ключевым синдромом MB. Причиной более 90% летальных исходов при муковисцидозе является легочно-сердечная недостаточность,4 как следствие неуклонного ухудшения функции легких и хронической инфекции дыхательных путей.

С течением времени у больных MB обычно начинает доминировать Pseudomonas aeruginosa, вызывающая наибольшее поражение тканей и инактивирующая антипротеазы организма. Хроническая синегнойная инфекция добавляет к ежегодному снижению легочной функции 2% и существенно снижает качество и продолжительность жизни данного контингента больных (Hodson ME, 2005).

В течение последнего десятилетия разработаны консенсусы по лечебно-реабилитационным режимам, включая рациональную антибактериальную терапию, которые определенно улучшают течение и прогноз заболевания.

Около 100 лет назад единичные описания этого состояния связаны со смертью детей в период новорожденности. В 1938 году больше половины детей погибало в течение первого года жизни. Медиана продолжительности жизни больных MB в развитых странах увеличилась с 14 лет в 1969г. до более 38 лет в 2008г. По данным Kerem Е. (2006), вероятность дожить до 40 лет новорожденному с муковисцидозом в настоящее время составляет более 80%.

На фоне все возрастающего внимания к этому тяжелому заболеванию, усовершенствования жизненно-необходимой терапии пациентов, повышения качества психологической помощи в специализированных центрах, до сих пор остается практически неизученной в России проблема осложнений и/или проявлений заболевания со стороны JIOP-органов у детей. Нет единых стандартов диагностики и терапии JIOP-осложнений MB.

Ошибочно считать так же, что с этой патологией очень редко сталкивается врач-отоларинголог в стационаре общего профиля или поликлинике. По данным Медико-генетического научного центра РАМН частота MB в ряде регионов России достигает 1:2500 - 1:4000, а в Москве этот показатель близок к 1:10000.

Муковисцидоз обусловлен мутацией гена муковисцидозного трансмембранного регулятора (МВТР) и характеризуется поражением экзокринных желез жизненно важных органов и систем. Основные клинические проявления при MB обусловлены патологией дыхательных путей, развитием тяжелого хронического бронхо-легочного воспалительного процесса, часто сопровождающегося патологией желудочно-кишечного тракта и осложнениями со стороны других органов.

ЛОР - патология относится к осложнениям и/или проявлениям муковисцидоза, которая значительно ухудшает течение и без того тяжелого заболевания. Наиболее часто встречаются хронический синусит и полипозное поражение полости носа и околоносовых пазух (в 6 — 100% случаев по данным разных авторов), что объясняется основными патогенетическими процессами при MB (гипертрофия слизистых желез, образование вязкого секрета и, как следствие, нарушение мукоцилиарного клиренса с развитием хронического воспаления). Именно этой патологии в настоящей работе будет уделено особое внимание, так как, по мнению многих зарубежных авторов, она приводит к ухудшению легочной функции, увеличению обсемененности дыхательных путей патогенной флорой (прежде всего, золотистым стафилококком и синегнойной палочкой) (Cimmino М., 2003 г.). В отечественной литературе до сих пор нет данных о частоте встречаемости патологии околоносовых пазух при муковисцидозе, влиянии данной патологии на течение основного заболевания.

Наш опыт показывает, что недостаточная осведомленность врачей-отоларингологов в регионах Российской федерации приводит к несвоевременности комплексного (хирургического и консервативного) лечения заболевания. Хронические гиперпластические процессы в околоносовых пазухах у данного контингента больных обширны по распространенности, могут приводить к значительным деструкциям костных стенок пазух, перегородки носа, при этом плохо поддаются консервативной терапии и часто рецидивируют при хирургических вмешательствах. Вышесказанное лишний раз подтверждает необходимость разработки алгоритма обследования и лечения (хирургического и консервативного) этой патологии у больных муковисцидозом с учетом особенностей патогенеза и клинической картины с целью повышения эффективности терапии основного заболевания и улучшения качества жизни детей с MB.

Целью нашего исследования явилось повышение эффективности диагностики и комплексного лечения патологии околоносовых пазух у детей, страдающих муковисцидозом.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Выявить частоту встречаемости и особенности течения JIOP-патологии, характерной для больных муковисцидозом.

2. Систематизировать критерии отбора больных муковисцидозом в группу риска по развитию хронической патологии носа и околоносовых пазух.

3. Определить взаимосвязь между частотой встречаемости хронических синуситов и генетического профиля пациентов, тяжести течения муковисцидоза.

4. Разработать адекватный алгоритм диагностики патологии околоносовых пазух у больных муковисцидозом.

5. Разработать эффективные методы комплексной терапии хронических синуситов с учетом патогенеза и особенностей клинического течения данного заболевания у детей с муковисцидозом.

Научная новизна.

Впервые в отечественной оториноларингологии на большом материале изучены особенности патологии околоносовых пазух у детей с муковисцидозом. Впервые проанализирована частота ее встречаемости при муковисцидозе у детей в возрастном аспекте и в зависимости от генетического профиля пациентов, влияние хронического синусита на основные показатели тяжести течения муковисцидоза - функцию внешнего дыхания и состав микрофлоры дыхательных путей пациентов. Разработан лечебно-диагностический алгоритм хронического синусита при муковисцидозе, учитывающий особенности патогенетических изменений в околоносовых пазухах, и оценена эффективность различных методов хирургического вмешательства на околоносовых пазухах у детей с муковисцидозом, методов консервативной терапии с целью предупреждения раннего рецидива хронического полипозного синусита.

Практическая значимость.

Проведенные комплексные исследования выявили особенности JIOP-патологии при муковисцидозе у детей, доказали приоритетность эндоскопического и КТ-исследования полости носа и околоносовых пазух в выявлении патологии последних, что способствовало более ранней диагностике хронического синусита при муковисцидозе. Доказана необходимости исключения кариозного процесса в стенках глазницы и основания черепа вследствие длительного давления на кость полипозными массами с развитием трофических изменений. Полученные результаты позволяли выбрать адекватную оперативную тактику с учетом детского возраста больных, частого рецидивирования заболевания и особенностей течения хронического полипозного синусита при муковисцидозе (большая распространенность процесса, нередко с обширными участками деструкции костных стенок околоносовых пазух).

Формы реализации полученных результатов.

По теме диссертации опубликовано 3 научные работы, из них 1 в центральной печати. Результаты проведенных исследований доложены на VIII Национальном конгрессе «Муковисцидоз у детей и взрослых» (Ярославль, 2007г.), на заседании детской секции Московского научно-практического общества оториноларингологов (г. Москва, 2009), научно-практической конференции сотрудников ГУЗ МНПЦО ДЗМ (г. Москва, 2010). Апробация работы прошла на совместном заседании сотрудников кафедры оториноларингологии педиатрического факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, отделения оториноларингологии МДГКБ№1, Российского и Московского центров муковисцидоза 25 июня 2009 года (протокол № 40/56).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В патогенезе хронического полипозного риносинусита при муковисцидозе основную роль играют инфекционные воспалительные процессы.

2. В диагностике хронического синусита при муковисцидозе основную роль играет компьютерная томография носа и околоносовых пазух (а не стандартная рентгенография), которая обязательно должна проводиться перед оперативным вмешательством с целью разработки адекватной хирургической тактики с учетом возможности обширных костных деструктивных процессов.

3. При частых рецидивах распространенного полипозного процесса в околоносовых пазухах при муковисцидозе, особенно сопровождающегося костными деструкциями, предпочтение отдается радикальным методам хирургии (радикальная операция на верхнечелюстных и решетчатых пазухах) с целью предотвращения внутриорбитальных и внутричерепных осложнений.

4. Все больные муковисцидозом вне зависимости от течения основного заболевания и наличия жалоб со стороны JIOP-органов подлежат обязательному диспансерному наблюдению врачом-отоларингологом.

Внедрение результатов исследования.

Разработанные в результате исследования практические рекомендации внедрены в работу оториноларингологического отделения ГУ РДКБ Росздрава, консультативных отделений Российского и Московского центров муковисцидоза.

ВЫВОДЫ.

1. При обследовании 95 детей с муковисцидозом патология JIOP-органов диагностирована в 63,2%, причем наиболее характерно для таких больных поражение околоносовых пазух (40человек, 42,1% от общего числа), из них у 38 диагностирован хронический полипозный риносинусит.

2. В большинстве случаев первые проявления хронического риносинусита для детей с муковисцидозом характерны для младшего школьного возраста (8,3±4,21 год), причем можно говорить о большей частоте встречаемости патологии у лиц мужского пола.

3. Частота и характер патологии околоносовых пазух при муковисцидозе в наших исследованиях не зависела от типа генетической мутации. Самая частая мутация — F508del, которая составила 88% от общего числа обследованных детей и встречалась с одинаковой вероятностью в основной (87%) и контрольной (88%) группах.

4. Для больных с муковисцидозом, осложненным хроническим риносинуситом характерна достоверно более частая колонизация Pseudomonas aeruginosa (в 82,5%) и Burkholderia cepacia (в 25%), чем в контрольной группе (в 60 и 11% случаев, соответственно), что ухудшает течение воспалительных процессов в дыхательных путях.

5. Сравнительный анализ рентгенологических методов исследования околоносовых пазух выявил ограниченную диагностическую ценность рентгенографии околоносовых пазух в виду наличия идентичных изменений на снимках у детей основной и контрольной групп. У больных муковисцидозом большую диагностическую ценность имеет компьютерная томография околоносовых пазух.

6. В патогенезе хронического полипозного риносинусита при муковисцидозе основную роль играет нарушение мукоцилиарного клиренса с развитием хронического воспалительного процесса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для детей с муковисцидозом обязательным является обследование у ЛОР-врача 2 раза в год для исключения патологии околоносовых пазух.

2. Диагностика хронического риносинусита при муковисцидозе должна базироваться на клинической симптоматике с применением современных методов исследования (компьютерная томография околоносовых пазух, эндоскопическое исследование полости носа, носоглотки).

3. С целью определения оперативной тактики, визуализации изменений костных структур показано проведение компьютерной томографии околоносовых пазух, эндоскопического исследования полости носа в предоперационном периоде.

4. При наличии распространенного полипозного процесса в околоносовых пазухах показано проведение радикальной операции детям старше 5 лет с целью предотвращения развития орбитальных и внутричерепных осложнений.

5. В послеоперационном периоде необходимо применять противорецидивную терапию, включающую интраназальные топические стероиды в сочетании с адекватной составу и чувствительности микрофлоры дыхательных путей пациентов антибактериальной терапией.